AGÊNCIA DE DEFESA AGROPECUÁRIA DO PARANÁ - ADAPAR

GERÊNCIA DE APOIO TÉCNICO - GAT

Requerimento para Registro de Pessoas Jurídicas Comerciantes de

Agrotóxicos, seus Componentes e Afins

ALTERAÇÃO de: INCLUSÃO de:

( x ) REGISTRO INICIAL ( ) Razão Social ( X) Razão Social
( ) RENOVAÇÃO ( ) Endereço ( ) Endereço
( ) 2a VIA ( ) Resp. Técnico ( ) Resp. Técnico
( ) CANCELAMENTO ( ) Local de Armazenamento ( ) Local de Armazenamento

Requerimento junto à Gerência de Apoio Técnico (GAT) da Agencia de Defesa Agropecuária do Paraná
(ADAPAR), com base nos termos do Decreto n o 4.074, de 4 de janeiro de 2002, seu registro na categoria de
COMERCIANTE DE AGROTÓXICOS E/OU _____FERTILIZANTES_______________________________
________________________________seus componentes e afins, apresentando para tanto as seguintes informações e
documentação:

SÍNTESE DAS INFORMAÇÕES DE CADASTRO

Razão Social: AGRO C A LTDA

CNPJ/CPF: 50.667.454/0001-99 Insc. Estadual: 91003878-80

Endereço: ROD ENGENHEIRO ARGUS THA Município: PARANAGUA UF: PR

HEYN 1915 JARDIM OURO FINO

CEP: 83.218-860 Telefone: (41) 9768-6253 Fax:

Responsável Técnico: CLARINDO HENRIQUE DE ALBUQUERQUE JUNIOR

Responsável Administrativo no Paraná: CLARINDO HENRIQUE DE ALBUQUERQUE JR

e-mail (Responsável Administrativo):agroca.pgua@gmail.com

LAT 25° 34’ 32.8” LONG 48° 34’ 23.1”

OBS: AS COORDENADAS GEOGRÁFICAS DEVEM ESTAR EM GRAUS, MINUTOS E SEGUNDOS (EX: 00º00’ 00.0"), PODENDO SER OBTIDAS
ATRAVÉS DE GPS, OUTROS DISPOSITIVOS MÓVEIS (CELULARES, TABLETS) OU PELO GOOGLE MAPS

CLASSIFICAÇÃO TRIBUTÁRIA DA REQUERENTE

( ) MATRIZ / FILIAL / EPP ( x ) ME / MEI *

* ANEXAR AO FORMULÁRIO DOCUMENTO COMPROBATÓRIO DE TAL CLASSIFICAÇÃO – Ex: Extrato ou Certidão da Junta Comercial

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2. Local de Armazenamento:

( ) No mesmo endereço da requerente;

( ) No endereço abaixo (deposito pertencente a requerente)

Endereço
Rua ou Avenida Bairro

Cidade UF CEP

Caixa Postal Telefone Fax

( ) Armazenamento Terceirizado , conforme os dados abaixo:

Razão Social / Nome:

CNPJ: CPF: Insc. Estadual:

Endereço: Município: UF:

CEP: Telefone: Fax:

Responsável Administrativo no Paraná:

e-mail de contato:

Responsável Técnico:

Conselho Profissional / Região: N° do CREA Nacional:

Coordenadas Geográficas – Datum WGS 84 S ° ' “ ; W ° ' “

O REQUERENTE COMPROMETE-SE A COMUNICAR QUALQUER MODIFICAÇÃO REFERENTE
ÀS INFORMAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO.

Anexo

- Anexar LICENÇA AMBIENTAL, expedida pelo órgão estadual competente,

conforme Decreto Federal n° 4074/2002.

__________________________,___________________ de 20____.

Assinatura do requerente:__________________________________

Nome:
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CPF :

Dados do Responsável Administrativo

CPF 084.923.679-70 RG 9.508.376-5

Data de 02/05/1997 UF RG pr
Nascimento

Nome CLARINDO HENRIQUE DE ALBUQUERQUE JUNIOR

Completo

Sexo: ( X ) Masculino ( ) Feminino

Endereço: R. ODALICIO FREITAS GABRIEL 541

Bairro SÃO VICENTE CEP 83209-190

Município PARANAGUA Estado PARANA

Telefone: 4199768-6253 Celular: 41 99768-6253

E-mail: CLARINDOALBUQUERQUE@GMAIL.COM

Declaro a veracidade das informações a cima fornecidas, e assumo total responsabilidade

pelas mesmas, e quaisquer outras consequências que venham a ocorrer em decorrência destas.

Local ___________________________, em ____/___/______

_____________________________________
Assinatura do RESPONSÁVEL ADMINISTRATIVO
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