AGNCIA NACIONAL DE

VIGILNCIA SANITRIA

Curso Bsico de Controle

de Infeco Hospitalar
Caderno D
Microbiologia Aplicada ao Controle de
Infeco Hospitalar

AGNCIA NACIONAL DE
VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente
Gonzalo Vecina Neto
Diretores
Luiz Carlos Wanderley Lima
Luiz Felipe Moreira Lima
Luiz Milton Veloso Costa
Ricardo Oliva

Adjunto:
Claudio Maierovitch P. Henriques
Gerente-Geral de Tecnologia em Servios de Sade
Lucila Pedroso da Cruz

Chefe da Unidade de Controle de Infeco em Servios de Sade

Glria Maria Andrade
2

Equipe Tcnica:

Eni Rosa Borba Mesiano

Maria do Carmo Freitas da Costa
Maria do Carmo Ramalho Rodrigues de Almeida
Coordenao geral:
Consultor em Controle de Infeco Hospitalar
Antonio Tadeu Fernandes
Colaboradores:
Adolfo Edison Manrique
Ana Paola Castagnari
Anna Sara Levyn
Carlos Emlio Levy
Esperana Santos de Abreu
Fernando Aurlio Calligaris Galvanese
Kazuko Uchikawa Graziano
Lara Gurgel Fernandes Tavora
Lgia Bueno Assumpo
Luis Carlos Barradas Barata
Maria Cristina Gabrielloni
Maria Olivia Vaz Fernandes
Martha Oliveira Ramalho
Mnica Velhote
Rbia Aparecida Lacerda
Talib Moyss Moussallem

Edio de Design Grfico

Gerncia de Comunicao Multimdia
E-mail: infovisa@anvisa.gov.br
Site: www.anvisa.gov.br
Copyright@ ANVISA, 2000

Apresentao
Historicamente, no Brasil, o Controle das Infeces Hospitalares

teve seu marco

referencial com a Portaria MS n 196, de 24 de junho de 1993, que instituiu a implantao de

Comisses de Controle de Infeces Hospitalares em todos os hospitais do pas,
independente de sua natureza jurdica .
Na ocasio, o Ministrio da Sade optou por treinar os profissionais de sade
credenciando

Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introduo ao

Controle de Infeco Hospitalar.

Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infeces em Servios de Sade
so delineadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), na Gerncia Geral
de Tecnologia em Servios de Sade , atravs da Unidade de Controle de Infeces em
Servios de Sade (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de enfrentar a
problemtica das infeces relacionadas assistncia .
Com a finalidade de capacitar profissionais de sade para o controle das infeces em
servios de sade, a Anvisa est apresentando o Curso Bsico de Controle de Infeco
Hospitalar, elaborado conforme orientaes das legislaes pertinentes matria.
O curso composto de uma srie de 5 cadernos e um manual do monitor, constando
de uma parte terica e

outra de exerccios de reforo, com carga horria total de 40

horas/aula.
O objetivo oferecer subsdios aos profissionais da rea da sade que garantam o
desenvolvimento das atividades voltadas para o Controle das Infeces

Hospitalares,

beneficiando a sociedade atravs do uso de medidas de proteo e promoo sade.

Sugerimos que os temas desenvolvidos sejam aprofundados, complementados e
adequados a cada realidade local. Esse constitui nosso maior esforo.
importante que nessa trajetria, em busca do avano nos conhecimentos sobre o
assunto,

sejam

estabelecidas

parcerias

visando

uma

cooperao

tcnica

interdisciplinaridade nas aes.

Gonzalo Vecina Neto

Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infeco Hospitalar
Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares
Caderno A 2: Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares
Caderno A 3: Controle e Investigao de Surtos de Infeco Hospitalar
Caderno A 4: Conceitos e Critrios Diagnsticos das Infeces Hospitalares

Caderno B: Principais Sndromes Infecciosas Hospitalares

Caderno B 1: Infeco do trato urinrio, stio cirrgico e pneumonia

Caderno B 2: Infeco do acesso vascular, corrente sangnea. Infeco em pacientes
especiais (queimados, renais crnicos e neonatos)

Caderno C: Mtodos de Proteo Anti-infecciosa

Caderno C 1: Limpeza, Esterilizao e Desinfeco de Artigos e Anti-sepsia

Caderno C 2: Precaues Padro, Isolamento e Sade Ocupacional

Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infeco

Caderno D 2: Laboratrio de Microbiologia

Caderno E: Programa do Controle de Infeco Hospitalar

Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infeco Hospitalar

Caderno E 2: Organizao do Controle de Infeco Hospitalar

Manual do Monitor
Pr teste de Avaliao/Gabarito
5

Sumrio
Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeco Hospitalar

Caderno D 1
Antimicrobianos e o controle de infeco
Caderno de Respostas
Caderno D 2:
Laboratrio de Microbiologia
Caderno de Respostas
Bibliografia

07
44
47
62
66

Caderno D1
Antimicrobianos e o Controle de Infeco

Antimicrobianos
Princpios Gerais
Com o incio do uso clnico dos antimicrobianos, no final da dcada de 40, estes
agentes tm uma participao cada vez maior na prescrio mdica. inegvel a
importncia do desenvolvimento de drogas antimicrobianas na melhoria da qualidade de
assistncia sade na humanidade. Entretanto, os recursos utilizados com antibiticos em
todo o mundo atingem propores vultuosas e sua parcela nos custos da assistncia sade
tende a aumentar. Somente nos Estados Unidos, estima-se que mais de 2 bilhes de dlares
sejam gastos atualmente com pacientes internados. O custo dos antimicrobianos representa
de 30 a 50% do total gasto pelos hospitais com medicamentos.

Princpios Bsicos
Ao antimicrobiana - a ao antimicrobiana acontece a partir da ligao do antibitico
a um stio alvo na bactria, interrompendo uma funo bacteriana essencial. O mecanismo
especfico mediante o qual os antibiticos provocam a morte celular pode variar para cada
grupo de antimicrobianos. O antimicrobiano para agir dever atingir uma concentrao ideal
no local de infeco, ser capaz de atravessar, de forma passiva ou ativa, a parede celular,
apresentar afinidade pelo seu stio de ligao no interior da bactria e permanecer um tempo
suficiente para exercer seu efeito inibitrio.

Farmacocintica - analisa o comportamento do organismo em relao aos medicamentos.

Para sua ao, os frmacos necessitam estar em concentraes satisfatrias no seu local de
ao. Em geral, a farmacocintica estuda a maneira como os medicamentos se dispem no
organismo, a partir do conhecimento dos parmetros da extenso e velocidade de absoro,
distribuio e eliminao deles e tambm de seus metablitos pelo organismo, e envolvem o
entendimento de como ocorre a passagem atravs de membranas celulares.
Volume de distribuio - uma medida fictcia, que indica o volume em que uma
quantidade especfica do medicamento administrada parece se distribuir. e extremamente
dependente das propriedades fsico-qumicas do agente, em especial do grau de ligao s
protenas.

Biodisponibilidade - define a quantidade do medicamento que chega a corrente circulatria,

na forma ativa, com efeito biolgico. Pode haver, por exemplo absoro completa da droga
administrada por via oral, mas sendo destruda quase totalmente no fgado, com pequena
biodisponibilidade. Uma droga que pouco absorvida apresenta pequena biodisponibilidade.
Ligao s protenas - os antibiticos ligam-se de maneira variada s protenas presentes
no plasma, tais como a albumina, alfa-1-glicoprotena cida e lipoprotenas. O laboratrio
clnico refere-se concentrao do medicamento como sendo a concentrao total da droga,
tanto a parte ligada protena, quanto aquela livre no plasma. A parte livre ou no ligada s
protenas a farmacologicamente ativa, responsvel pela atividade microbiolgica do
antibitico.
Meia-vida O termo meia-vida em geral se refere ao tempo necessrio para a eliminao
de 50% da dose da droga pelo organismo. um parmetro que depende fundamentalmente
das modificaes do volume de distribuio ou de depurao, sendo til quando h
necessidade de se determinar questes referentes ao grau de equilbrio ou qual o tempo
necessrio para a retirada de toda a medicao do organismo. Tambm tem importncia
para determinar os intervalos das doses dos antibiticos.
Depurao (ou clearance) - este parmetro farmacocintico definido como o volume de
lquido depurado do medicamento por unidade de tempo, geralmente ocorrendo de forma
constante e no dependente da sua concentrao. Alguns fatores, como metabolismo e
secreo tubular renal, podem modificar essa relao. A eliminao das drogas no
organismo realizada principalmente atravs dos rins e do fgado, embora algumas possam
ser eliminadas pelo pulmo, trato gastrointestinal ou pele.
Farmacodinmica - as propriedades farmacodinmicas ou a correlao entre a
concentrao do agente e efeito antimicrobiano de determinado grupo de antibiticos
depende da integrao de duas reas relacionadas: sua atividade microbiolgica e a
farmacocintica. J que no possvel determinar as concentraes dos medicamentos no
local onde atuam, utilizamos trs variveis, para poder avaliar a atividade antimicrobiana da
droga:
- Concentrao Inibitria Mnima (CIM), que representa a menor concentrao de um
composto capaz de inibir atividade de um microrganismo sob condies conhecidas.

- Concentrao Bactericida Mnima (CBM), traduzida pela concentrao mnima de um

medicamento, que reduz em quase 100% a contagem bacteriana inicial, sob condies
prprias de incubao e de tempo.
- Efeito ps-antibitico (EPA), que se refere capacidade de uma droga, aps exposio
limitada do microrganismo concentrao inibitria, manter a supresso persistente e
significativa do seu crescimento, mesmo havendo uma concentrao subinibitria no local da
infeco, isto , o tempo necessrio para que uma bactria sobrevivente a uma breve
exposio a um antibitico retome seu crescimento. Este efeito bem descrito para os
aminoglicosdeos e as quinolonas.
- Efeito colateral dos antibiticos - a utilizao dos antibiticos em medicina, apesar dos
extraordinrios efeitos curativos, pode causar efeitos indesejveis, que por vezes colocam a
vida do paciente em risco ou determinam seqelas orgnicas. A iatrogenia decorrente da
antibioticoterapia com freqncia inevitvel, j que resulta das aes txicas ou irritantes
inerentes ao medicamento ou de manifestaes de hipersensibilidade do hospedeiro, ou
ainda alteraes metablicas e biolgicas que se operam no paciente devidas a ao do
antibitico em uso.
- Efeitos colaterais de natureza irritativa - Praticamente todos os antibiticos podem provocar
reaes indesejveis no local da administrao da droga em uso, em funo da
apresentao farmacutica, da dose, do tempo de uso e do indivduo. Estes efeitos so
divididos em trs grupos, de acordo com a via de administrao:
- Efeitos irritativos gastrointestinais: O emprego de antibiticos por via oral pode provocar
efeitos irritantes primrios na mucosa gastrointestinal, que se manifestam por dor abdominal,
sensao de queimao gstrica, nuseas, vmitos, flatulncia, hipxia e diarria. Estes
efeitos so particularmente observados com o uso de eritromicina, penicilina V, tetraciclina,
lincomicinas, ampicilina e cloranfenicol.
- Efeitos irritativos para o msculo: A administrao de antibiticos intramuscular provoca dor
e indurao local da injeo e at mesmo a formao de necrose e abscessos frios. Entre os
antibiticos que causam fenmenos dolorosos esto a penicilina G benzatina, fosfomicina,
kanamicina, cefalosporinas e eritromicina.
- Efeitos irritativos para a veia: A administrao intravenosa de certos antibiticos provoca
dor e flebites, devido ao efeito custico sobre o endotlio. Entre eles citam-se a anfotericina
B, vancomicina, tetraciclina, penicilina G cristalina e as penicilinas semi-sintticas.
10

- Efeitos colaterais de natureza alrgica- Como toda substncia para uso teraputico, os
antibiticos so capazes tambm de provocar o aparecimento de reaes de
hipersensibilidade das mais variada natureza e gravidade, s vezes fatais. Estas reaes
pode ser imediatas ou tardias. As reaes imediatas, aquelas que se manifestam em seguida
ou algumas horas aps a exposio ao antgeno, tm no choque anafiltico a expresso
mais severa. Entre os efeitos tardios, que aparecem horas ou dias aps a exposio
podemos citar as erupes urticariformes e sndrome de Stevens-Johnson.
- Efeitos colaterais de natureza txica - Assim como os antibiticos agem sobre a clula
bacteriana, podem agir tambm sobre a clula humana e provocar leses. A toxicidade
depende da substncia, da dose utilizada e da durao do tratamento, ocorrendo certa
variao individual no que concerne ao tempo de aparecimento e intensidade da
manifestao txica. Tal variao est relacionada idade e estado de funcionamento das
vias de metabolizao e eliminao das drogas. So exemplos de reaes de natureza
txica:
Reaes neurotxicas:
Bloqueio neuromuscular: Foram descritos com o uso de aminoglicosdeos intratecais e
intraperitoneais, seguido do uso de anestsicos volteis. Efeito colateral infreqente.
Ototoxicidade: Classicamente descrito com o uso de aminoglicosdeos, este efeito ocorre
mais frequentemente em situaes de uso de doses elevadas, longa durao do tratamento,
uso de diurticos de ala, desidratao, insuficincia renal preexistente e associao com
outras drogas nefro e ototxicas.
Reaes nefrotxicas: So freqentes com determinados antibiticos e seu aparecimento
depende muitas vezes da dose administrada e do tempo de utilizao, quando os nefrons
so expostos a elevadas concentraes. Entre as alteraes especficas que podem ser
provocadas pelos antibiticos, destacam-se como principais: necrose tubular proximal,
sndrome de Fanconi e nefrite intersticial. Neste grupo esto includos os aminoglicosdeos,
anfotericina B e as tetraciclinas.
Reaes gastrointestinais: Ocorre com mais freqncia secundariamente s alteraes da
ecologia bacteriana, relacionadas rotura do equilbrio entre germe e hospedeiro. A
manifestao mais grave deste fato representada pela colite pseudomembranosa,
ocasionada pelo crescimento do Clostridium difficile, ligado ao uso de qualquer antibitico,
principalmente

cefalosporinas

de

terceira

gerao,

penicilinas,

clindamicina

e
11

vancomicina.Os antibiticos so capazes, ainda, de comprometer o fgado. Reaes

hepticas tm sido citadas constantemente, principalmente com uso de macroldeos,
tetraciclinas,

anfotericina

B,

novobiocina,

rifampicina,

penicilinas

semi-sintticas

cefalosporinas.
Reaes hematolgicas: Entre as vrias drogas de ao txica para a hematopoese,
destacam-se o cloranfenicol, a anfotericina B e o ganciclovir.
Reaes metablicas: Os antibiticos podem interferir com o metabolismo do hospedeiro,
inibindo a sntese protica, bloqueando parcialmente a produo de anticorpos, a funo
fagocitria e a quimiotxica dos leuccitos. Destacam-se as tetraciclinas, que levam a efeitos
deletrios para o feto durante o perodo de gestao.

Pergunta 1
Relacione

os

principais

efeitos

adversos

relacionados

administrao

de

antimicrobianos. Estabelea uma correlao entre a via de administrao e o tipo de

efeito adverso que pode ser encontrado.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________

Resistncia bacteriana aos antibiticos

Como resultado dos mecanismos de resistncia desenvolvidos por praticamente todos
os germes, muitos antibiticos, que facilmente inibiam microrganismos, esto tornando-se
inefetivos. O reconhecimento de que microrganismos so capazes de resistir a agentes
fsicos e qumicos data do incio da era antimicrobiana. Inicialmente o problema da
resistncia foi parcialmente resolvido com a descoberta e lanamento de novas drogas e
modificao das j existentes, porm a capacidade de adquirir resistncia e transmiti-la
superior velocidade de lanamento de novas formulaes. Tambm preocupante a quase
ausncia de antibiticos com novos mecanismos de ao, que poderiam dificultar o
surgimento de resistncia, sendo que os novos lanamentos quase que exclusivamente
compreendem pequenas modificaes em grupos de antibiticos j amplamente utilizados. O
12

alto custo para o desenvolvimento e comercializao de um nico produto, calculado nos

EUA ser de US$100 a US$ 350 milhes um fator limitante fundamental para o
desenvolvimento de novas drogas. O entendimento de como a bactria desenvolve
resistncia e sua epidemiologia da maior importncia para a sntese de novas drogas e
para o desenvolvimento de outras formas de combate aos agentes infecciosos.
Existem descritos seis mecanismos para aparecimento e disseminao de bactrias
resistentes:
- atravs da introduo, por pacientes, por profissionais ou por produtos comerciais
contaminados, de alguns organismos resistentes, procedentes da comunidade ou de outra
instituio;
- atravs da aquisio de resistncia por mutao gentica por cepas previamente
susceptveis;
- atravs da aquisio de resistncia por material gentico transfervel;
- atravs da emergncia de resistncia induzvel j presente em algumas cepas na
populao;
- atravs da seleo de subpopulaes resistentes;
- atravs da disseminao de organismos inerentemente resistentes.

Vrios so os mecanismos que as bactrias apresentam para desenvolver resistncia

s drogas. . Uma bactria pode tornar-se resistente por um ou por uma associao destes
mecanismos. A resistncia de germes gram negativos a antibiticos -lactmicos, por
exemplo, uma combinao de diminuio da entrada, produo de -lactamase e
diminuio de afinidade pelos stios de ligao. Os principais mecanismos de resistncia so:
- alterao no stio de ligao;
- inativao ou destruio enzimtica;
- diminuio da entrada ou aumento retirada do antibitico

Estratgias preventivas na disseminao de resistncia

so fundamentais e devem ser

aplicadas em todos os hospitais. Entre elas, destacam-se:

- Medidas de vigilncia e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes: A adoo de
medidas visando identificao precoce de pacientes portadores ou infectados com cepas de
germes multirresistentes, adotando os procedimentos apropriados para o seu isolamento
13

capaz de minimizar a transferncia para outros pacientes, assim como a colonizao de

pessoal de atendimento com esta cepas.
- Medidas para diminuir a mutao e a transferncia gentica: Quando h uma grande
concentrao de microrganismos, existe um risco aumentado de surgimento de resistncia
por mutao ou por transferncia de material gentico. A erradicao de reservatrios de
microrganismos com grande capacidade de apresentar resistncia pode ser uma estratgia
para o controle de sua disseminao.
- Medidas para diminuir a presso seletiva atravs do uso correto de antimicrobianos: Dentre
as vrias condies que alteram o ambiente determinando uma seleo dos germes mais
aptos a sobreviver e proliferar, destaca-se o uso de antimicrobianos. Vrias evidncias
demonstram uma relao direta entre o uso de antimicrobianos e o aumento de resistncia,
particularmente com compostos mais recentes e com maior espectro de ao

Pergunta 2
Quais os principais mecanismos de aparecimento e disseminao de bactrias
resistentes em um hospital?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________

Uso Profiltico de Antibiticos em Clnica e Cirurgia

Quimioprofilaxia para doenas infecciosas refere-se ao uso de uma droga por um
paciente com risco aumentado para o desenvolvimento de infeco, tendo por objetivo
reduzir a incidncia de doena e morte. O clculo deste risco deve ser baseado,
especialmente, em levantamentos epidemiolgicos e decorre de exposio no rotineira a
um agente infeccioso, a uma diminuio das defesas naturais ou doena de base do
paciente. Profilaxia, portanto, no se aplica a situaes em que j existe uma doena
infecciosa instalada.

14

Para sucesso da quimioprofilaxia, algumas condies bsicas devem ser observados os

seguintes aspectos:
-o antimicrobiano utilizado deve agir contra o(s) agente(s) responsvel ou mais
freqentemente responsvel pelo tipo de infeco em questo, de forma a impedir ou abortar
a manifestao de doena;
-o risco de infeco deve ser significante, tanto em relao sua incidncia quanto sua
gravidade;
-a segurana da utilizao do antimicrobiano, com relao aos seus efeitos colaterais, deve
superar as complicaes esperadas ou supostas da infeco;
-as concentraes teciduais do antimicrobiano devem ser adequadas no momento e durante
todo o perodo de risco.
Pode-se, portanto, estabelecer previamente quais as condies que so aptas para a
quimioprofilaxia e padronizar quais as drogas que devem ser empregadas. Mudanas podem
ocorrer, baseadas no avano dos conhecimentos, em alteraes na etiologia e na
susceptibilidade aos agentes antimicrobianos. A escolha do melhor esquema deve ser
amparada em trabalhos publicados e em dados fornecidos pelo laboratrio de microbiologia
local.
Faz-se necessrio pontuar que no h consenso em relao aos protocolos, com
diferenas de orientao entre diversas insttituies, devendo a escolha ser feita, sempre
que possvel, aps ampla discusso com os profissionais responsveis pela sua indicao.

Antibioticoprofilaxia clnica
Sero listadas as principais situaes e as drogas mais freqentemente indicadas,
apesar de haver inmeras dvidas em relao eficcia.
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b, Corynebacterium diphtheriea e
Mycobacterium tuberculosis - a quimioprofilaxia contra estas bactrias de grande
importncia em sade pblica. Suas indicaes devero seguir as normas emanadas dos
servios pblicos de sade.
Streptococcus do grupo A - Casos de erisipela ou celulite recorrentes, causadas por
Streptococcus pyogenes em pacientes com linfedema, podem ser prevenidos com o uso
mensal de penicilina benzatina.

15

Streptococcus do grupo B - Pode-se prevenir a colonizao e a doena neonatal pelo S.

agalactiae atravs da administrao no perodo intraparto de penicilina ou ampicilina
mulher de risco aumentado de transmisso (trabalho de parto prematuro, ruptura prematura
de membrana, febre intraparto, multpara, ruptura de membrana maior que 18 horas) ou para
com colonizao reconhecida.
Streptococcus ?-hemoltico do grupo A Pacientes com histria de febre reumtica
apresentam maior risco de recorrncia se desenvolverem infeco estreptoccica
sintomtica ou assintomtica, estando indicada profilaxia contnua.
Endocardite bacteriana - Em geral, recomenda-se a profilaxia para endocardite nas seguintes
situaes: vlvulas cardacas prostticas; endocardite bacteriana prvia, mesmo na ausncia
de doena cardaca; a maioria das malformaes cardacas congnitas; disfuno valvar
adquirida, reumtica ou de outra etiologia, mesmo aps cirurgia valvar; cardiomiopatia
hipertrfica; e prolapso de valva mitral com regurgitao valvular. A profilaxia est indicada
para aqueles procedimentos que causem bacteremia que mais freqentemente determinem
endocardite (procedimentos odontolgicos que causem sangramento gengival ou de mucosa,
incluindo limpeza; tonsilectomia e adenoidectomia; procedimentos ou cirurgias que envolvam
mucosa intestinal e respiratria; broncoscopia com broncoscpio rgido, entre outros).
Oftalmia neonatal - A oftalmia neonatal, freqentemente causada por clamdea ou por
gonococo, acomete crianas nas primeiras 2 semanas de vida. O uso tpico de nitrato de
prata, tetraciclina ou eritromicina diminui a ocorrncia de infeco pela N. gonorrheae, mas
altera pouco a infeco por clamdea.

Pergunta 3
Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F):
(

) Os hospitais devem desenvolver polticas internas independentes para

quimioprofilaxia contra Neisseria meningitidis.

( ) A oftalmia neonatal um problema do passado, no havendo vantagens atuais na
aplicao de colrios nos RN.
( ) Pacientes com endocardite prvia se beneficiam de antibioticoprofilaxia quando
submetidos a procedimentos que geram bacteremia.

16

Antibioticoprofilaxia cirrgica

A antibioticoprofilaxia permanece sendo uma das principais responsveis pelo uso

incorreto de antimicrobianos no hospital e a sua realizao de forma discutida e padronizada
um dos pontos mais importantes do programa de controle de antibiticos.
A preveno da infeco de stio cirrgico (ISC) constituda por medidas muitas vezes
complexas e de difcil aplicao, envolvendo mltiplos profissionais, reviso de rotinas e
mudanas de atitude e comportamento. Por esta razo, uma simplificao, atravs de uma
abordagem farmacolgica para preveno de ISC bastante atrativa. Entretanto, depositar
toda a responsabilidade da preveno de infeces no uso de um frmaco, embora possa
ser uma conduta simples e prtica para o cirurgio, pode se tornar um risco, caso as demais
atitudes de preveno forem negligenciadas.
Para se obter um efeito benfico com o emprego da antibioticoprofilaxia na preveno
da ISC, alguns conceitos devem ser previamente estabelecidos:
Os princpios farmacodinmicos e farmacocinticos especficos das drogas devem ser
respeitados.
A indicao e a escolha de antimicrobianos deve ser baseada na literatura e em dados
laboratoriais locais.
A profilaxia visa a preveno de ISC, no tendo eficcia comprovada na preveno de
outras complicaes infecciosas, como pneumonia, infeco do trato urinrio e infeco de
cateteres.
Por ser de eficcia limitada, a profilaxia com antimicrobianos no substitui as demais
medidas de preveno.
A eficcia ou ineficcia de um esquema profiltico no perceptvel na prtica diria.
Assim, torna-se necessria uma vigilncia sistemtica e a observao de grande nmero de
casos para se avaliar o real valor do esquema. Portanto, casos isolados de ISC ou mesmo
taxas elevadas de infeco no podem justificar o uso de profilaxia ou ser controladas com a
mesma, a no ser que tenha sido realizada uma avaliao metodologicamente rigorosa.

Princpios farmacodinmicos e farmacocinticos:

Incio da profilaxia antimicrobiana: Um dos mais importantes princpios para a prescrio
de profilaxia antimicrobiana o momento em que a primeira dose indicada. A
17

contaminao da ferida operatria ocorre quando h exposio de rgos e tecidos internos.

Portanto, importante ressaltar que o antimicrobiano deve estar presente em concentraes
teraputicas nos tecidos manipulados, no momento em que h exposio aos
microrganismos. Por dcadas, os antibiticos utilizados para profilaxia eram administrados
na sala de recuperao anestsica e mantidos por perodos de 7 a 10 dias, prtica que
infelizmente alguns mdicos insistem em manter. De uma maneira prtica, recomenda-se
que aplicao seja feita no momento da induo anestsica. A dose do antimicrobiano a ser
utilizada deve ser a habitual.
Repetio do antibitico no intra-operatrio: Um parmetro importante a concentrao
tecidual do antimicrobiano. Durante a cirurgia, devido ao traumatismo, ocorrem diversas
alteraes hemodinmicas na regio do stio operatrio. Por esta razo, o antimicrobiano
pode ainda estar presente no soro, mas no nos tecidos manipulados.

Sugere-se

administrao de uma nova dose do antimicrobiano em perodos fixos ou em caso de perda

macia de sangue.
Durao da profilaxia: Aps o trmino da cirurgia, a contaminao do stio operatrio tornase rara, embora no impossvel. Muitos sustentam a efetividade de dose nica para a
profilaxia. Existem, entretanto, algumas excees. Por exemplo, cirurgias nas quais baixos
inculos bacterianos so suficientes para o desenvolvimento de ISC merecem administrao
de antimicrobianos por um perodo total de 48 a 72 horas. o caso do implante de prteses
de grande porte. A aderncia de bactrias superfcie de materiais inertes, como prteses
ou shunts, o ponto crtico para o desenvolvimento de infeco.
Critrios gerais para a escolha do antimicrobiano:A seleo de antibiticos para profilaxia
cirrgica depende de sua eficcia e segurana. O antibitico deve:
- ter apresentao parenteral;
- possuir mnima toxicidade;
- ter baixo custo;
-ser fraco indutor de resistncia;
- possuir farmacocintica adequada;
- ser dotado de atividade contra a maior parte dos patgenos causadores de ISC na
instituio
- no ser usado no tratamento de infeces nosocomiais graves.

18

O benefcio deve ser avaliado comparativamente aos danos possveis de causar. Por
esta razo, drogas de baixa toxicidade como as cefalosporinas e as penicilinas so, muitas
vezes, as drogas de primeira escolha.
Critrios para indicao da profilaxia:No momento da confeco de rotinas para um
servio ou instituio, reviso bibliogrfica cuidadosa deve ser realizada. H literatura
disponvel indicando quais os principais critrios de utilizao e adequao de profilaxia
cirrgica.
Indicao baseada no potencial de contaminao: Tradicionalmente, a profilaxia tem
sido indicada de acordo com a classificao da ferida operatria. A principal indicao inclui
o grupo das cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas. A profilaxia pode ser,
ento, indicada nas seguintes condies:
- Risco de desenvolvimento de ISC alto, como nas cirurgias de clon.
- Risco de desenvolvimento de ISC baixo, mas se a infeco ocorre, suas conseqncias
so potencialmente desastrosas. o caso de implante de prteses e de cirurgia cardaca.
Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propenso infeco.
Os critrios para se determinar a propenso no esto bem definidos, embora possam ser
citados o diabetes descompensado, o uso prolongado de corticosterides, a desnutrio ou
obesidade extremos.
Baseada na operao: Na impossibilidade da discusso da indicao da profilaxia em
todos os procedimentos, exemplificamos o uso de antibiticos no anexo 1.

Riscos da profilaxia
A administrao de um antimicrobiano no desprovida de riscos, embora muitos
cirurgies desconheam ou no levem em considerao estes potenciais danos. Os
prejuzos causados pelos antimicrobianos podem ser divididos em trs tipos:
Prejuzos individuais: o paciente pode desenvolver reaes adversas aos antimicrobianos,
as quais geralmente so dose-dependentes; no entanto, reaes de hipersensibilidade
tambm podem ocorrer; h, ainda, possibilidade de mudana da microbiota normal do
paciente.
Prejuzos ecolgicos: o uso de antimicrobianos pode estar associado a um aumento do
nvel de resistncia de toda a instituio, podendo haver transmisso de bactrias resistentes
para pacientes que no fizeram uso dos antibiticos.
19

Prejuzos institucionais: o uso de antibiticos profilticos oneroso e s ser custo-eficaz

se utilizada alternativa barata por perodos curtos.

Pergunta 4
Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):
( ) O incio da administrao do quimioprofilaxia deve ocorrer no momento da induo
anestsica e a dose pode ser repetida a intervalos regulares, conforme padronizao
do servio.
( ) Em poucas situaes h benefcio da extenso da antibioticoprofilaxia por perodo
superior a 24 horas.
( ) Quanto maior for o espectro do antimicrobiano escolhido para profilaxia cirrgica,
tanto menores sero as taxas de infeco de stio cirrgico.

Controle do uso de antimicrobianos

Os antimicrobianos constituem uma categoria nica de medicamentos, pois afetam no
somente o paciente que faz uso, mas tambm, de maneira mais ampla, o ambiente
microbiolgico, interferindo com a flora de outros pacientes e das pessoas que direta ou
indiretamente entram em contato. Um grande nmero de trabalhos documentam a relao
entre a emergncia de resistncia de bactrias e o uso de antimicrobianos. Os mdicos, de
uma maneira geral, colocam o foco de atendimento no paciente individualmente, sem pesar
as conseqncias ecolgicas, sobre outros pacientes, para o hospital, para a comunidade.
O aumento de resistncia dos germes aos antimicrobianos e a maior prevalncia destas
cepas no hospital, resultando em prolongamento na permanncia, maior consumo de
antimicrobianos, aumento na morbidade, mortalidade e custo, tem acarretado um problema
para os mdicos assistentes, para o pessoal de controle de infeco nosocomial e para os
administradores hospitalares. A presena de um nmero cada vez maior de pacientes com
diminuio de suas defesas, o uso de novos procedimentos invasivos e de instrumentao, o
reconhecimento de novos organismos responsveis por infeco, so algumas das razes
para que os germes multirresistentes tornem-se cada vez mais importantes. O controle ou a
erradicao de germes resistentes aps tornarem-se endmicos pode ser bastante difcil.
O controle do uso de antimicrobianos, por tudo isso, no uma opo, mas uma
necessidade de toda a comunidade que usufrui ou que trabalha nas instituies de sade e
20

que no deveria permanecer restrita a estas, mas ser realizado em todos os locais,
impedindo ou limitando o consumo e uso incorreto e sem indicao, como a venda sem
prescrio, o uso para tratamento de infeces virais, a utilizao de subdoses, a promoo
abusiva do produto por companhias inescrupulosas, impedindo a prescrio por mdicos
ansiosos visando a cobertura de todos os agentes possveis. Em poucas palavras,
necessria educao.

Princpios do uso correto de antimicrobianos

O critrio de uso correto de antimicrobianos nem sempre fcil de ser estabelecido,
podendo sofrer grandes alteraes em ambientes com realidades diferentes ou mesmo para
um mesmo lugar no decorrer do tempo.
Todo profissional deveria estabelecer uma conduta para o tratamento das situaes
infecciosas mais freqentes, se possvel baseado no perfil de sensibilidade conhecido, com
alteraes e ajustes regulares conforme seja notada alguma mudana. O clnico deveria
trabalhar de forma estreita com o laboratrio de microbiologia, para a identificao dos
agentes etiolgicos e escolha adequada da droga. As novas formulaes devem ser
reservadas para situaes especficas, nas quais se demonstre serem realmente superiores
s mais antigas e principalmente no tratamento de germes resistentes. A dose do
antimicrobiano deve ser ajustada intensidade da infeco, topografia da doena, ao peso
do paciente e s funes renal e heptica, evitando-se subdoses ou doses excessivas, que
facilitam resistncia e aumentam chance de efeitos colaterais.
Desde que possvel, deve-se escolher a droga com menor espectro de ao,
idealmente, que atue somente naquele tecido e contra aquele germe especfico. A via de
administrao deve ser a mais fcil, com preferncia da oral sobre a parenteral. O tempo
de tratamento dever ser determinado pela evoluo clnica e laboratorial e pela
experincia com casos semelhantes. Deve-se escolher a preparao que apresentar, com os
mesmos resultados, o menor custo . Todo hospital deveria ter uma poltica de uso de
antimicrobianos, visando facilitar a prescrio, maior racionalidade do uso, assegurando
alguns agentes para o tratamento de infeces potencialmente fatais, diminuindo custos.

21

Mtodos para o uso racional de antimicrobianos e sua poltica de implantao

Vrios so os mtodos possveis de serem utilizados para alcanar um uso racional de
antimicrobianos, mas todos necessitam da participao de vrios setores, com aes que
envolvem, alm do servio de controle de infeco hospitalar, o laboratrio de microbiologia,
a farmcia hospitalar e a equipe de atendimento sade (Anexo 2). Muitas vezes, a melhor
proposta no a utilizao de um nico mtodo, mas sim o uso concomitante de mais de um
deles, sempre aps uma ampla discusso com todos os profissionais envolvidos. O
programa deve apresentar uma continuidade e estar sempre sendo discutido e reformulado,
j que pode ocorrer uma perda de qualidade quando as medidas so relaxadas ou quando
h descontinuidade do programa.
Divulgao de taxas de resistncia e sensibilidade dos microrganismos aos
antimicrobianos periodicamente: O servio de controle de infeco hospitalar, em conjunto
com o laboratrio de microbiologia, deve elaborar o perfil de sensibilidade dos germes da
instituio, separando, quando possvel, aqueles responsveis por infeces comunitrias
daqueles causadores de doena hospitalar. A ampla divulgao dos achados colabora para
uma melhor prescrio por parte do corpo clnico, pois permite uma melhor escolha, tanto no
uso teraputico quanto no emprico. Os dados devem ser idealmente consolidados
periodicamente, sendo possvel estabelecer um perfil da evoluo da resistncia,
comparando-se os diversos perodos verificados. O SCIH deve elaborar relatrios
simplificados com os germes mais freqentes e os principais antimicrobianos testados e
estabelecer as melhores estratgias para a sua divulgao.
Formulrio de prescrio de antibiticos com justificativa do seu emprego: Esta forma
de controle baseia-se na obrigatoriedade de preenchimento de um formulrio pelo mdico
quando da prescrio de um antimicrobiano. Os hospitais podem optar por incluir todos os
antimicrobianos ou apenas alguns deles (baseando-se em espectro, custos, tempo de
existncia no mercado etc.) no seu formulrio de prescrio.
Liberao de antimicrobiano pela farmcia somente aps autorizao por um membro
da CCIH: A farmcia hospitalar somente dispensa o antimicrobiano aps anlise do caso por
um mdico membro da CCIH. Alguns hospitais optam pela elaborao de uma lista na qual
os antimicrobianos so classificados, quanto ao seu uso, em: liberados, controlados e
restritos, sendo estes dois ltimos supervisionados diretamente pela CCIH. Resoluo do

22

Conselho Federal de Medicina considera tica a liberao de antimicrobianos pela CCIH, em

hospitais que tm programa de uso racional de antimicrobianos.
Promover rodzio de antibiticos disponveis no hospital: Esta forma de controle est
baseada em trabalhos, no amplamente aceitos, de que pode haver uma melhora da
sensibilidade de germes a alguns antimicrobianos se estes no forem utilizados durante um
determinado perodo.
Estabelecimento de um programa de utilizao de antimicrobianos: Em conjunto com o
corpo clnico do hospital, a CCIH deve elaborar rotinas para uso teraputico e profiltico de
antimicrobianos, antecipando e padronizando a utilizao destas drogas, pelo menos, para
as situaes mais freqentes. Deve-se divulgar amplamente a todas as equipes, antes de
iniciar o programa de controle. A padronizao deve permanecer em local de fcil acesso
para consulta pelos profissionais, sempre que necessrio. A forma escolhida para o controle,
sua execuo e os resultados obtidos devem ser periodicamente avaliados e criticados, no
intuito de melhorar o programa. A padronizao porm, uma vez instituda, deve permanecer
durante algum tempo sem sofrer alteraes, ou com muito poucas mudanas. A intervalos
maiores, 2 ou 3 anos, em geral, deve-se realizar uma reviso completa da padronizao
instituda.
Avaliao do consumo de antimicrobianos: Deve-se estudar da maneira mais ampla
possvel as caractersticas de consumo na instituio, visando estabelecer as prioridades de
atuao. Os dados apurados serviro como padro inicial para comparao posterior da
evoluo do programa de controle de consumo de antimicrobianos na instituio.
Discusso com a gerncia mdica sobre a estratgia de implantao da padronizao:
Um programa de controle de antimicrobianos somente poder ter bons resultados se houver
um efetivo apoio da administrao hospitalar, com clareza das propostas e cientes das
possibilidades de resultados esperados.

Avaliao do programa de uso correto de antimicrobianos

Como j previamente comentado, o programa deve ser periodicamente reavaliado, de
uma maneira mais ampla, no somente em relao a diminuio dos custos, mas tambm
em relao aos ganhos indiretos, como na susceptibilidade dos germes.

23

Pergunta 5
No Hospital Geral da Beira-Mar, o Diretor Clnico, Dr. Miguel, solicitou CCIH que
trabalhasse sobre a reduo de custos com uso de antimicrobianos, preservando o
bom relacionamento com o Corpo Clnico. Quais as estratgias que devem ser
adotadas na implantao deste plano de trabalho?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________

24

Anexo 1 EXEMPLO DE PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia
Cardaca

Torcica

Gastrointestinal

Cirurgia
Prtese valvar
Revascularizao
Cardiotomia
Implante:
marca passo
desfibrilador
Observao:
no indicado em
cateterismo
cardaco, exceto
em crianas
abaixo de 1 ano
Lobectomia
Pneumectomia

Patgenos
S. epidermidis
S. aureus
Corynebacterium
Enterobactrias

Escolha (1)
Cefazolina
2,0 g
40,0 mg/kg

S. aureus
S. epidermidis
Estreptococos
Enterobactrias

Cefazolina
2g
40 mg/kg

Esofgica
Gastrodoudenal
Gastrostomia
endoscpica
percutnea

Enterobactrias
Cocos Gram +

Cefazolina
2,0 g
40,0 mg/kg

Alternativa (1)
Vancomicina
500 mg
15 mg/kg
Indicao:
alergia a
cefalosporinas
alta resistncia
s
cefalosporinas
associar a
cefazolina se
inciso inguinal
Vancomicina
500 mg
15 mg/kg
Indicao:
alergia ou alta
resistncia s
cefalosporinasl

Ps operatrio (2)
Cefazolina (48 hs)
1,0 g 8/8 hs
20 mg/kg/dose 8/8 hs
(cada 12 hs em
crianaa at 7 anos)
Vancomicina (24hs)
500 mg 6/6
15 mg/kg/dose 6/6 hs

Cefazolina (48 hs)

1,0 g 8/8 hs
20 mg/kg/dose 8/8 hs
(cada 12 hs em
crianaa at 7 anos)
Vancomicina (24hs)
500 mg 6/6
15 mg/kg/dose 6/6 hs
Cefazolina (48 hs)
Cefoxitina
1,0 g 8/8
2,0 g
20 mg/kg/dose 8/8 hs
40,0 mg/kg
(cada 12 hs em
Indicao:
intestino delgado crianaa at 7 anos)
Cefoxitina (48 hs)
1,0 g 8/8 hs
20 mg/kg/dose 8/8 hs

Comentrios (3)
Reforo intraoperatrio a
cada 3 horas de cirurgia
Discutvel necessidade de
reforo ao final da CEC

No indicado em insero
de drenos torcicos
Esquema teraputico se
empiema ou pneumonia

Indicao: obesidade
mrbida diminuio acidez
gstrica (obstruo,
bloqueador H2, inibidor da
bomba de prtons)
Hemorragia neoplasias
lcera gstrica

25

PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia
Gastrointestinal

Cirurgia
Trato biliar

Patgenos
Enterobactrias
Clostrdios
Enterococos

Escolha (1)
Cefazolina
2,0 g
40,0 mg/kg

Alternativa (1)
Cefoxitina
2,0 g
40,0 mg/kg

Coloretal

Enterobactrias

Eletivas: ( Dia

Metronidazol

Cefoxitina (48 hs)

Comentrios (3)
1. Indicao:
idade > 70 anos
colecistite aguda
clculo em ducto
comum
vescula no
funcionante
ictercia obstrutiva
Observao:
com colangite,
utiliza-se esquema
teraputico:
ticarcilina
clavulanato
3,1 g EV 4/4 hs)
ampicilina
subactam
3,0 gr EV 4/4 hs
Utilizar esquema

Apendicite no

Anaerbios

anterior)

500 mg

1,0 g 8/8 hs

teraputico:

perfurativa

Enterococos

Preparo

7,5 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8 ruptura de vsceras

mecnico

Cefazolina

hs

necrose

Neomicina VO

2,0 g

Metronidazol (48

secreo purulenta

1,0 g 3x dia

40,0 mg/kg

hs)

Obs: Ampliar

500 mg EV 8/8 hs

esquema para no

Eritromicina VO

Ps operatrio (2)
Cefazolina (48 hs)
1,0 g 8/8
20 mg/kg/dose 8/8
hs (cada 12 hs em
Observao:
crianaa at 7
Colangiopancreat anos)
ografia
Cefoxitina (48 hs)
retrgrada
1,0 g 8/8 hs
endoscpica
20 mg/kg/dose 8/8
(ERCP) sem
hs
obstruo:
Ciprofloxacina
1,0 g VO 2 horas
antes do
procedimento

26

1,0 g 3x dia

7,5 mg/kg/dose

mnimo 5 dias

Todas:

12/12 hs

Alternativas:

Cefoxitina

Cefazolina (48 hs)

cefoxitina

2,0 g

1,0 g 8/8

metronidazol +

40,0 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8 cefazolina

hs (cada 12 hs em clindamicina +
crianaa at 7

aminoglicosdeo

anos)

ampliar cobertura
para enterococo

27

PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia

Cirurgia

Patgenos

Escolha (1)

Ps operatrio (2)

Comentrios (3)

Oftlmica

Todas

S. epidermidis

Colrios:

Cefazolina (24 hs)

Discutvel

S. aureus

pre a 24 hs ps)

2,0 g

1,0 g 8/8

necessidade de uso

Estreptococos

Gentamicina

40,0 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8 sistmico

Enterobactrias

OU

ASSOCIAR

Pseudomonas

Tobramicina OU

ESQUEMA

crianaa

Neomicina +

TPICO

anos)

Cefazolina

Clindamicina

Cefazolina (24 hs)

Estreptococo

2,0 g

600 mg

1,0 g 8/8

Anaerbios orais

40,0 mg/kg

7,5 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8

Gentamicina

hs (cada 12 hs em

80 mg

crianaa

(2

Alternativa (1)
hs Cefazolina

AO hs (cada 12 hs em
at

Polimixina B
ASSOCIAR A:
Cefazolina
100mg
subconjuntival
(final

do

procedimento)

Cabea
pescoo

e Cavidade oral ou S. aureus

paranasal

at

28

2,0 mg/kg

anos)
Clindamicina

(24

ha)
600 mg 6/6 hs
7,5 mg/kg/dose 6/6
hs
Gentamicina

(24

hs)
80 mg 8/8 hs
1,7 mg/kg/dose 8/8
hs

29

PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia

Cirurgia

Patgenos

Escolha (1)

Alternativa (1)

Neurocirurgia

Derivao

S. aureus

Vancomicina:

ventricular

S epidermidis

10mg

Enterobactrias

ventricular

Difterides (raro)

Gentamicina:

P. acnes (raro)

3mg

Ps operatrio (2)

Comentrios (3)

No indicado

Dose nica

No indicado

Dose nica

No indicado

Questionvel,

intra-

intra-

ventricular
Craniotomia

S. aureus

Cefazolina

Vancomicina

S epidermidis

2g

500 mg

40 mg/kg

15 mg/kg
Indicao:
alergia

ou

alta

resistncia

cefalosporinasl
Laminectomia

S. aureus

Cefazolina

Vancomicina

S. epidermidis

2g

500 mg

indicado

15 mg/kg

implantes

Indicao:

prteses,

Bacilos
negativos

Gram 40 mg/kg

alergia

ou

resistncia

alta
s

artrodeses

s
para
de

cirurgia com tempo

30

cefalosporinasl

prolongado (acima
de 2 horas)

Cirurgia
esfenoidal

trans S. pneumoniae

Cefazolina

Clindamicina

Cefazolina (24 hs)

Cefuroxima

2,0 g

900 mg

1,0 g 8/8

1,5 gr EV

40,0 mg/kg

7,5 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8 40 mg/kg

S. aureus

OU

hs (cada 12 hs em ASSOCIADO A

M. catharralis

Amoxa/clavulanat crianaa

Viroses

anos)

1,2 gr EV

Clindamicina

20 mg/kg

ha)

PS

OU

600 mg 6/6 hs

OPERATRIO

(via H. influenzae

nasofarngea ou Anaerbios
sinusal)

at

7 Metronidazol
500 mg
(24 7,5 mg/kg

Vide comentrios 7,5 mg/kg/dose 6/6 Cefuroxima (24 hs)

hs

1,5 gr EV

Amoxa/clavulanato 40

mg/kg/

(24 hs)

12/12 hs

500 mg 8/8 hs

ASSOCIADO A

10 mg/kg/dose 8/8 Metronidazol

hs

dose

(24

hs)
500 mg
10 mg/kg/dose
8/8 hs

31

PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia

Cirurgia

Ortopedia

Artroplastia
quadril

Patgenos
de S. aureus
S. epidermidis

Fuso espinal

Escolha (1)

Alternativa (1)

Ps operatrio (2)

Comentrios (3)

Cefazolina

Vancomicina

Cefazolina (48 hs)

Dicutvel

2g

500 mg

1,0 g 8/8 hs

indicao

40 mg/kg

15 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8 artroscopia

Indicao:

hs (cada 12 hs em Prteses

alergia

ou

alta crianaa

resistncia

at

em

com

7 cimento

s anos)

cefalosporinasl

impregnado

com

Vancomicina

gentamicina

em

(24hs)

fuso espinal

500 mg 6/6
15 mg/kg/dose 6/6
hs
Prtese total de S. aureus

Cefazolina

Vancomicina

Cefazolina (48 hs)

articulao

2g

500 mg

1,0 g 8/8 hs

40 mg/kg

15 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8

Indicao:

hs (cada 12 hs em

S. epidermidis

alergia

ou

alta crianaa

resistncia
cefalosporinasl

at

s anos)
Vancomicina
(24hs)

32

500 mg 6/6
15 mg/kg/dose 6/6
hs

Fratura exposta

S. aureus

Cefazolina

Vancomicina

Cefazolina (10 d)

Esquema

Tipo I

S. epidermidis

2g

500 mg

1,0 g 8/8 hs

teraputico

Enterobactrias

40 mg/kg

15 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8

Indicao:

hs (cada 12 hs em

Pseudomonas

alergia

ou

alta crianaa

resistncia
cefalosporinasl

at

s anos)
Vancomicina

(10

d)
500 mg 6/6
15 mg/kg/dose 6/6
hs
Fratura exposta

S. aureus

Clindamicina

Clindamicina

Tipos II e III

S. epidermidis

600 mg

d)

Enterobactrias

7,5 mg/kg

600 mg 6/6 hs

Pseudomonas

Amicacina

40 mg/kg /dia

500 mg
7,5 mg/kg

(14 Esquema
teraputico

6/6 hs
Amicacina (14 d)

33

500 mg 12/12 hs
15 mg/kg/dia 12/12
hs

Fraturas

S. aureus

Ceftriaxona

Lancet

fechadas

S. epidermidis

2,0 gr EV

1996

347:1133,

100 mg/kg

34

PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Gineco-

Cirurgia

Patgenos

Escolha (1)

Alternativa (1)

Ps operatrio (2)

Histerectomia

Enterobactrias

Cefazolina

Cefoxitina

Cefazolina (48 hs)

Anaerbios

2,0 g

2,0 g

1,0 g 8/8

Estrepto grupo B

40,0 mg/kg

40,0 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8

obstetrcia

Enterococo

Comentrios (3)

hs (cada 12 hs em
crianaa

at

anos)
Cefoxitina (48 hs)
1,0 g 8/8 hs
20 mg/kg/dose 8/8
hs
Cesarianas

Enterobactrias

Cefazolina

Cefazolina (48 hs)

Indicao:

Anaerbios

2,0 g

1,0 g 8/8

trabalho parto

Estrepto grupo B

Clampeamento

rutura prematura de

Enterococo

de cordo

membrana
emergncia

Aborto

Enterobactrias

Doxiclina

Penicilina G

Indicao:

complicado

Anaerbios

100 mg (pr)

2 milhes U (30

Doena

primeiro trimestre Estrepto grupo B

200

mg

(30 min pr)

inflamatria

plvica

35

Enterococo

Vascular

minutos aps)

2 milhes U (3 hs

Parceiros mltiplos

aps)

DST anterior

Aborto

Enterobactrias

Cefazolina

Cefazolina (48 hs)

complicado

Anaerbios

2,0 g

1,0 g 8/8

segundo

Estrepto grupo B

trimestre

Enterococo

Arta abdominal

S. aureus

Cefazolina

Vancomicina

Cefazolina (48 hs)

Inciso de virilha

S. epidermidis

2g

500 mg

1,0 g 8/8 hs

Enterobactrias

40 mg/kg

15 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8

Indicao:

hs (cada 12 hs em

alergia

ou

alta crianaa

resistncia
cefalosporinasl

at

s anos)
Vancomicina
(24hs)
500 mg 6/6
15 mg/kg/dose 6/6
hs

Amputao
extremidades
inferiores

de S. aureus
S. epidermidis
por Enterobactrias

Cefazolina

Vancomicina

Cefazolina (48 hs)

Anaerbios:

discutir

2g

500 mg

1,0 g 8/8 hs

associao

40 mg/kg

15 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8 Clindamicina (intra)

36

isquemia

Clostrdeo

Indicao:
alergia

ou

hs (cada 12 hs em 600 mg
alta crianaa

resistncia
cefalosporinasl

at

7 7,5 mg/kg

s anos)

Clindamicina (48 hs)

Vancomicina

600 mg 6/6 hs

(24hs)

7,5 mg/kg/dose 6/6

500 mg 6/6

hs

15 mg/kg/dose 6/6
hs

37

PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia

Cirurgia

Patgenos

Escolha (1)

Alternativa (1)

Ps operatrio (2)

Comentrios (3)

Cirurgia

Rotura

de Enterobactrias

Gentamicina

Cefoxitina

Gentamicina (5 d)

Discutir

contaminada

vsceras

Anaerbios

80 mg

2,0 g

80 mg 8/8 hs

da cobertura para

Enterococo

2,0 mg/kg

40,0 mg/kg

1,7 mg/kg/dose 8/8 enterococo

ASSOCIADO

A OU

ALTERNATIVAS

hs

ampliao

(ampicilina)

Clindamicina

Cefoxitina (5 d)

600 mg

2,0 g 8/8 hs

7,5 mg/kg

40 mg/kg/dose 8/8
hs
Clindamicina (5 d)
600 mg 6/6 hs
40 mg/kg /dia
6/6 hs

Ferida traumtica

S. aureus

Cefazolina

Ceftriaxona

Cefazolina (5 d)

Estreptococo

2g

2,0 gr EV

1,0 g 8/8 hs

grupo A

40 mg/kg

100 mg/kg

20 mg/kg/dose 8/8

Clostrdeo

hs (cada 12 hs em
crianaa

at

38

anos)
Ceftriaxona (5 d)
2,0 g/ dia
50 mg/kg/dia

Mordedura

Anaerbios orais

Amoxa/clavulanat Amp./subactan

Amoxa/clavulanato

Eikinella

2,0 gr EV

(24 hs)

corrodens

1,2 gr EV

30 mg/kg (amp)

500 mg 8/8 hs

Pasteurella

20 mg/kg

multocida

10 mg/kg/dose 8/8
hs
Amp./subactan
(24 hs)
2,0 gr cada 8 hs
100 mg/kg /dia
(amp) 8/8 hs

39

PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Topografia

Cirurgia

Patgenos

Escolha (1)

Alternativa (1)

Ps operatrio (2)

Comentrios (3)

Gnito-urinrio

Prtese peniana

Enterobactrias

Cefazolina

Apenas na induo

Enterococo

2,0 gr EV

anestsica

Gentamicina
80 mg EV
Bipsia

de Enterobactrias

prstata

Enterococo

transretal

Cipro

Outras

Cipro

500 mg VO 12 quinolonas

500 mg VO 12

horas antes da

horas

bipsia

bipsia

aps

Outras cirurgias Enterobactrias

De acordo com

Sempre colher urina

urolgicas :

Enterococo

resultado

de

I e urocultura antes

Candida

urina

da cirurgia e seguir

Urocultura

Microrganismo

Antibiograma

positiva

isolado

Antibiograma

Esquema

Esquema

teraputico

teraputico,
possvel,

se

prvio

cirurgia

40

Sedimento
normal,

No indicado

No indicado

Se

sem

receber

resultado

de

sonda prvia

urocultura positiva,

ver

urocultura

negatica ou no

esquema

correspondente

disponvel
Sedimento

Cefazolina

Ciprofloxacina

Cefazolina (48 hs)

Se

1,0 gr EV

200 mg EV

1 g EV 8/8 hs

resultado

sonda prvia e

ou

urocultura positiva,

urocultura

Ciprofloxacina (48 ver

negatica ou no

hs)

disponvel

200 mg EV 12/12

normal

com

receber
de

esquema

correspondente

hs
250 mg VO 12/12
hs

41

Sedimento
alterado

Ciprofloxacina

Ceftriaxona

Ciprofloxacina (48 Se

200 mg EV

1,0 g EV

hs)

receber

resultado

de

urocultura

200 mg EV 12/12 urocultura positiva,

negativa ou no

hs

disponvel

250 mg VO 12/12 correspondente

ver

esquema

hs
ou
Ceftriaxona (48 hs)
1,0 g EV 12/12 hs

42

Anexo 2 : Aes desenvolvidas pelos setores visando a utilizao racional de

antimicrobianos
Padronizaes
Nacional
Internacional
Sociedade especial
Laboratrio de microbiologia
Aumentar a capacitao do laboratrio
Cuidadosa escolha dos antibiticos utilizados nos testes de sensibilidade
Divulgao dos resultados do perfil de sensibilidade
Anlise de mudanas na sensibilidade e investigao de germes
multirresistentes
Farmcia
Seleo dos agentes do formulrio
Eliminao de agentes redundantes
Avaliao

de

dados

de

custo

comparativo

(agente,

preparao,

administrao, reao adversa)

Anlise da tendncia de uso de antimicrobianos por servio
Auditoria de antimicrobianos
Seleo de agentes para uso restrito (necessitando de aprovao pelo
servio de doenas infecciosas)
Reviso sistemtica do uso de antimicrobianos
Servio de Controle de Infeco Hospitalar
Implementar poltica de uso de antimicrobianos
Otimizar o uso de antimicrobianos
Selecionar agentes para utilizao
Educao dos profissionais no uso de agentes antimicrobianos

Equipe de atendimento
Participao na elaborao e modificaes de padronizao de uso de
antimicrobianos

Caderno de Respostas D1
Antimicrobianos e o Controle de Infeco

Pergunta 1:
Os principais efeitos edversos relacionados ao uso de antimicrobianos so os de efeito
irritativo [para o trato gastrintestinais (TGI), para o msculo ou para a veia], de efeito
alrgico (precoces ou tardios) e os de natureza txica (nefro, oto, hepato, neuro ou
hematotoxicidades).
Os antibiticos administrados por via oral estaro mais relacionados a efeitos colaterais
sobre TGI, cujas manifestaes clnicas incluiro nuseas, vmitos, diarria, entre outros.
Raramente se observa, por exemplo, reaes tipo anafilaxia com emprego de
antimicrobianos por via oral. J com a administrao de medicaes intravenosas,
verifica-se uma maior incidncia de flebites (qumicas, mecnicas ou infecciosas) e h a
possibilidade de reaes alrgicas do tipo imediato (p.e., choque anafiltico).

Pergunta 2:
So eles:
atravs da introduo, por pacientes, por profissionais ou por produtos comerciais
contaminados, de alguns organismos resistentes, procedentes da comunidade ou de
outra instituio;
atravs da aquisio de resistncia por mutao gentica por cepas previamente
susceptveis;
atravs da aquisio de resistncia por material gentico transfervel;
atravs da emergncia de resistncia induzvel j presente em algumas cepas na
populao;
atravs da seleo de subpopulaes resistentes;
atravs da disseminao de organismos inerentemente resistentes.

Pergunta 3
Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F):
(F) Os hospitais devem desenvolver polticas internas independentes para quimioprofilaxia
contra Neisseria meningitidis.
(F) A oftalmia neonatal um problema do passado, no havendo vantagens atuais na
aplicao de colrios nos RN.
(V) Pacientes com endocardite prvia se beneficiam de antibioticoprofilaxia quando
submetidos a procedimentos que geram bacteremia.

Pergunta 4
(V) O incio da administrao do quimioprofilaxia deve ocorrer no momento da induo
anestsica e a dose pode ser repetida a intervalos regulares, conforme padronizao do
servio.
(V) Em poucas situaes h benefcio da extenso da antibioticoprofilaxia por perodo
superior a 24 horas.
(F) Quanto maior for o espectro do antimicrobiano escolhido para profilaxia cirrgica, tanto
menores sero as taxas de infeco de stio cirrgico.

Pergunta 5
Resposta aberta. O monitor dever estimular o treinando a montar um programa, de
acordo com as realidades locais, que aborde necessaria, porm, no exclusivamente, os
seguintes pontos: citao da resoluo do Conselho Federal de Medicina, discusso da
convenincia de se iniciar o programa abrangendo a normatizao de quimioprofilaxia
cirrgica, necessidade de contatos com as equipes clnicas e cirrgicas para elaborao
das normatizaes e avaliao peridica do programa quanto a custos e eficcia.

Caderno D2
Laboratrio de Microbiologia

A - A IMPORTNCIA DO LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA

O laboratrio de microbiologia considerado suporte fundamental para importantes
aes de controle de infeco hospitalar. Na prtica diria de um hospital impossvel
imaginar que o corpo clnico possa dispensar o diagnstico microbiolgico, o respaldo do
antibiograma, bem como a CCIH atuar sem as informaes do Laboratrio de
Microbiologia. Por outro lado, o que adianta contar com recursos de automao para
agilizar o resultado microbiolgico, se no so observadas normas padronizadas de
coleta, podendo-se isolar ou valorizar agentes considerados contaminantes? Um
antibiograma realizado sem controle de qualidade pode ser pior que o uso emprico de
antimicrobianos. Um simples exame bacterioscpico realizado por tcnico experiente
pode ser de grande valia para orientar uma conduta teraputica.
No possvel determinar o diagnstico etiolgico de um processo infeccioso sem
contar com o recurso do Laboratrio de Microbiologia.
No possvel fazer uma teraputica racional sem o antibiograma confivel.
difcil fazer uma mudana de antibitico sem conhecer o agente (pode ser Gram
positivo, negativo, fungo, etc.) e sem seu padro de resistncia.
Uma CCIH ou SCIH no consegue fazer um efetivo controle do uso de
antimicrobianos sem contar com um banco de dados de resistncia bacteriana.
Sem a participao do Laboratrio de Microbiologia no possvel fazer Vigilncia
Epidemiolgica das infeces hospitalares.
No se pode imaginar uma investigao epidemiolgica de surto de infeco
hospitalar sem contar

com o Laboratrio de Microbiologia na investigao de fontes

potenciais, na reviso de resultados de cultura de pacientes infectados e colonizados, etc.

B. RECURSOS PARA O LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA

Inicialmente os equipamentos necessrios so apenas uma estufa, autoclave,
microscpio, geladeira, bico de Bunsen e um microbiologista.
Automao: equipamentos de automao no so fundamentais, mas podem oferecer
vantagens como:
1.-agilidade,
2.-realizao de exames em grande escala,
3.-padronizao de reagentes,
4.-padronizao do antibiograma

5.-determinao de biotipos pelo emprego de uma srie grande de testes

6.-conexo com programas de controle de resistncia bacteriana, controle de
infeco hospitalar, etc.,
Podem apresentar desvantagens:
- custo significativo de implantao,
-dependncia de kits e reagentes,
-exigem preparo do pessoal na anlise e interpretao dos resultados pois existem
deficincias a nvel de identificao e do teste de susceptibilidade a algumas bactrias.
-no elimina passos fundamentais como adequada seleo do material a ser colhido,
transporte e conservao , bem como isolamento prvio empregando as tcnicas
tradicionais, antes de se colocar a suspenso bacteriana no equipamento.

Pergunta 1. A automao no laboratrio de microbiologia fundamental?

Justifique.

C. ATIVIDADES BSICAS DO LABORATRIO DE MICROBIOLOGIA

1- Normas de colheita, conservao e transporte.

Estas normas so fundamentais para respaldar a credibilidade do Laboratrio, pois
falhas numa destas etapas certamente iro comprometer o resultado final, com
isolamento de contaminantes, perda do agente etiolgico, antibiograma que poder
indicar conduta teraputica errada, servio intil, etc.
Erros comuns:
- colheita de secreo purulenta em ferimentos - colheita com swab da superfcie, quando
o ideal remover a secreo superficial lavando com soro fisiolgico e colher material em
profundidade.
- urina com isolamento de dois ou mais bactrias, evidenciando falhas na tcnica de antisepsia.

-hemoculturas que revelam a presena de contaminantes por falha na tcnica de colheita.

-culturas de lquor sem isolamento de agente etiolgico com evidncia de bactria no
Gram , cuja falha poder (entre outros) ser falha de transporte ou conservao, ou meio
de cultura inadequado.
-envio de swabs diversos para cultura de anaerbios, quando estes devem ser colhidos
em meio de transporte.
-conservar lquor na geladeira,
-materiais no colhidos em meio de transporte e que permanecem o final de semana na
geladeira ou estufa.

2 - Fazer e interpretar uma colorao de Gram

considerado um recurso bsico e fundamental em microbiologia (orientao de
meningites, diagnstico presuntivo da gonorria, informao primria em hemoculturas
positivas, etc.) uma colorao de Ziehl-Neelsen para micobactrias (tuberculose, lepra e
micobacterioses), colorao de Albert Laybourn ou similar para diagnstico presuntivo da
difteria .

3 - Cultivar e identificar os principais fungos de importncia mdica.

4 - Alm da colorao de Ziehl para investigao de micobactrias e Nocardia, deve

pelo menos dispor de meios para cultivar a M. tuberculosis e outras micobactrias
para posteriormente encaminhar para laboratrios especializados

5-Testes de susceptibilidade aos antimicrobianos .

O antibiograma utilizando discos de papel impregnados com antibiticos (mtodo de
Kirby-Bauer) considerada a tcnica padro por ser rpida e reprodutvel, desde que se
faa o controle de qualidade testando bactrias padronizadas (cepas padro), para as
quais existe uma tabela de resultados esperados.
A tcnica do E-test (AB Biodisk Sweden) vem sendo considerada padro para
determinao da concentrao inibitria mnima (CIM) de vrias bactrias aerbias e
anaerbias e com aplicao tambm para fungos leveduriformes. Pela facilidade tcnica e
de padronizao um teste a ser considerado para situaes que seja necessrio a
determinao da CIM (p.ex. para o pneumococo resistente penicilina).

Pergunta 2. Na sua opinio, quais as atividades mais importantes do laboratrio?

D. EXAME MICROSCPICO

indicado para todos os materiais enviados para cultura, exceto para hemocultura e
raramente para fezes e urina.
Pode revelar o agente rapidamente:
- se bactria, fungo, protozorio
- se Gram positivo, negativo, coco, bacilo, etc.
Pode identificar presuntivamente o fungo (P. brasiliensis, H. capsulatum,
Cryptococcus, Candida), bactrias em lquidos nobres (meningococo, pneumococo),
Trichomonas vaginalis, etc.

Principais tipos de exame microscpico:

- exame a fresco (fungos)
- pesquisa direta em campo escuro (treponema e leptospira)
- colorao de Gram (bacterias e fungos em geral )
-colorao de Ziehl Neelsen (micobactrias)
-colorao de Albert-Layburn (corynebacterias/difteria)
- Giemsa/Grocott ou Azul de toluidina O (fungos [P. carinii, P. brasiliensis, Cryptococcus] e
protozorios

Principais materiais:
Aspirados/punes em geral, abscessos, aspirado de cavidade abdominal, gnglios,
intra-ocular, lquidos articular, amnitico, asctico, dilise, LCR, pleural, pericrdico, swab
de mucosas, etc.

Como fazer um esfregao para GRAM?:

- Colher swab quando no for possvel bipsia, puno, etc.
-Usar swab umedecido em salina estril, removendo secreo superficial e colhendo da
regio cruenta.
-Usar lmina nova e desengordurada.
-Rolar o swab sobre a superfcie da lmina, distribuindo o material no centro da lmina.
-No esfregar o swab pois ir destruir a morfologia celular.
-Fixar no ar ou rapidamente em uma chama.

Pergunta 3. O exame microscpico um importante recurso microbiolgico. Cite

alguns pontos positivos do mtodo e suas limitaes.

E. COLETA E INTERPRETAO DE CULTURAS:

E1. HEMOCULTURAS :
colher antes da antibioticoterapia
colher na ascenso do pico febril ou durante.
Coletar o mximo volume permitido para cada frasco, cada ml a mais representa cerca
de 3% de chance de isolamento.
Recomenda-se colher entre

2 e 3

amostras de sangue

para aumentar a

positividade e facilitar a interpretao dos resultados.

No caso de sepsis, pneumonia, meningite, paciente neutropnico, colher em seguida 2 a
3 hemoculturas, em 2 locais diferentes e iniciar antibioticoterapia.
No recomendada a tcnica de coleta atravs de cateteres para diagnstico de infeco
sistmica.
Os mtodos automatizados costumam revelar as amostras positivas em 70 a 80% dos
casos nas primeiras 24 horas.
colher hemocultura em frasco anaerbio quando houver suspeita de infeco envolvendo
trato digestivo, infeco uterina/ plvica.

Staphylococcus epidermidis e outros coagulase-negativos

para uma amostra colhida e positiva: em apenas 15% dos casos representa infeco.
quando h clinica de bacteremia a positividade nas duas amostras de pelo menos 66%.

Reimer, LG & cols. Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin Microbiol Rev
1997, 10:445-65.

E2. PONTA DE CATETER INTRAVASCULAR CENTRAL

Cateteres intravenosos so importantes fontes de:
bacteremia
fungemia,
complicaes infecciosas no local da insero.

Secrees do local de insero e partes do cateter podem ser cultivados:

Cultura semi-quantitativa (Mtodo de Maki): A cultura semi-quantitativa (Mtodo de
Maki) da ponta de cateter o mtodo mais utilizado para determinar a relao entre
colonizao do cateter e infeco. Esse exame feito rolando os 5 cm finais do cateter
sobre uma placa de gar-sangue.
Interpretao: A presena de um nmero maior ou igual a 15 colnias de um nico tipo
de microorganismo sugere que a ponta de cateter pode ser fonte de infeco (critrio de
Maki). Com uma contagem menor, o cateter tem baixa probabilidade de ser fonte de
infeco.
Siegman-Ygra & cols. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection: a
meta-analysis. J Clin Microbiol 1997, 35:928-36

E3. BOLSA DE SANGUE/ALIMENTAO PARENTERAL/SOROS

Quando houver suspeita de contaminao de bolsas de sangue, concentrado de
plaquetas ou hemoderivados ou qualquer fluido de uso parenteral atravs de cateter
proceder da seguinte forma:
Remover todo o conjunto (frasco/bolsa + equipo de infuso, de maneira assptica).
Anotar lote, contedo e outras informaes que identifiquem o produto, fonte, etc.
Observar macroscopicamente o contedo, fazendo anotaes quando detectadas.
Comunicar a CCIH sobre o ocorrido, para providncias, caso necessrio.
Encaminhar o conjunto o mais rpido possvel ao Laboratrio de Microbiologia.

Fazer pedido de exame microbiolgico e informar

se paciente apresentou alguma manifestao clnica relacionada infuso do material em
investigao.
se paciente faz uso de cateter, qual tipo e suas condies (sinais de infeco?)

E4.TRATO RESPIRATRIO

Pacientes internados com

pneumonia

colher pelo menos duas amostras de

hemocultura antes do incio da antibioticoterapia, de preferncia de locais diferentes.

Escarro no considerado adequado para avaliao microbiolgica do trato respiratrio,
exceto para Tuberculose.
Lavado broncoalveolar e cultura quantitativa esto indicados em:
graves,

que

necessitam

suporte

ventilatrio,

de

evoluo

pneumonias

rpida

em

imunocomprometidos ou quando h falha da teraputica emprica. Para a cultura

quantitativa, considerando-se a diluio inicial de 100ml de salina introduzidas durante a
coleta, a contagem final significativa quando forem encontradas 10.000 bactrias por
ml.
Infiltrado pulmonar focal e refratrio aos antimicrobianos em imunocomprometidos,
considerar a possibilidade de: Tuberculose, outras micobacterioses, P. carinii, fungos,
vrus herpes simplex , Citomegalovrus, helmintos, etc.
A cultura de secreo traqueal (aspirado traqueal) pode apenas revelar colonizao,
sendo difcil a interpretao.

E5. UROCULTURA
Cuidados na coleta de urina:
A coleta de amostras das mulheres deve ser supervisionada pessoalmente por uma
enfermeira ou auxiliar treinada.
No caso de objeo por parte da paciente , alertar quanto as conseqncias de uma m
coleta (necessidade de retornar para nova amostra, dificuldade do mdico interpretar, ou
mesmo interpretao errada, etc.)
mdico dever informar no pedido:
idade, sexo, uso de antimicrobianos, suspeita clnica (cistite, pielonefrite, controle pstratamento, etc.)
internado ou ambulatorial,

gravidez, corrimento vaginal, ps-operatrio de trato urinrio,

imunossupresso,

granulocitopenia, oligria ou IRC, etc.

urina obtida de jato expontneo, sonda, puno supra-pbica,
qualquer informao que julgar importante para interpretao.

processamento laboratorial deve ser feito dentro de 20 minutos ou, se no for possvel, as
amostras devero ser conservadas a temperatura de 4C (geladeira), at o momento da
semeadura.
Coleta de urina para pacientes que no tem controle da mico
como no caso das crianas, fazer uso de saco coletor, masculino ou feminino. Deve-se
fazer higienizao prvia do perneo, coxas e ndegas com gua e sabo neutro. Caso
no haja mico, o saco coletor deve ser trocado a cada 30 minutos, repetindo-se a
higienizao da rea perneal e genital.
Para pacientes cateterizados com sistema de drenagem fechada, pode-se colher a urina
clampeando-se o cateter e puncionando-o na proximidade da juno com o tubo de
drenagem. No se deve colher a urina da bolsa coletora.

Parmetros considerados na interpretao de uma urocultura:

Contagem total de colnias (UFC/ml)

Metodologia deve considerar semeadura com 1 ou 10 microlitros
Nmero de agentes encontrados e sua contagem
Tipo de bactrias (Gram+ ou --) ou fungos
Contagem de leuccitos e hemcias
Presena de sintomas ou outras informaes relevantes(gravidez, cirurgia urolgica,
insuficincia renal crnica, uso de sonda vesical, uso de antibiticos, etc.

CONTAGEM RELEVANTE

DADOS

10 ufc/ml de coliformes

mulheres sintomticas

105 ufc/ml de no coliformes

mulheres sintomticas

103 ufc/ml de coliformes ou no

homens sintomticos

102 ufc/ml de coliformes ou no

pacientes cateterizados sintomticos

105 ufc/ml de coliformes ou no

bacteriria assintomtica

Pergunta 4. Quais so os principais fatores que interferem na positividade das

hemoculturas?

Pergunta 5. Qual o significado clnico de cultura da ponta de cateter venoso central

(pela tcnica de Maki) com isolamento de 30 unidades formadoras de colnia de S.
aureus ?

Pergunta 6. Em que situao valoriza-se com certeza, o resultado de cultura de

escarro ou secreo traqueal como agente etiolgico de infeco pulmonar?

Pergunta 7. Um paciente com pneumonia hospitalar sob ventilao mecnica,

comea tratamento antimicrobiano emprico. Evolui ao longo dos prximos 3 dias,
com reduo da febre e melhora dos parmetros ventilatrios. Neste momento,
colhida uma cultura de secreo traqueal que revela Pseudomonas aeruginosa
resistente ao tratamento em uso. Como voc interpreta este resultado? Voc
modificaria o tratamento?

Pergunta 8. Uma mulher assintomtica colhe urina para "check-up". O resultado

revela uma contagem de 104 ufc/ml com E. coli e Staphylococcus spp. O sedimento
urinrio apresenta leuccitos aumentados. Quais interpretaes podem ser dadas
para estes achados?

F. O ANTIBIOGRAMA:
O controle de qualidade em anlises clnicas fundamental para garantia da
credibilidade dos exames realizados, envolvendo controle dos equipamentos, reagentes e
procedimentos. Em microbiologia necessrio controlar diariamente a temperatura das
estufas, geladeiras, usar cepas padro para controlar meios de cultura, discos de
sensibilidade, testes e provas bioqumicas, corantes, etc.

Um dos exemplos, que o rgo norte-americano normalizador de tcnicas

laboratoriais (NCCLS) recomenda, testar drogas para as quais existe correlao de
atividade in vitro e in vivo pela tcnica de antibiograma de Kirby-Bauer:
para estafilococos:
oxacilina, penicilina, vancomicina, eritromicina, clindamicina, sulfatrim, cloranfenicol,
ciprofloxacina ou ofloxacina ou

levofloxacina, gentamicina, rifampicina, tetraciclina e

nitrofurantoina(urina).
O meio de cultura deve ser Mueller-Hinton, a temperatura 35oC durante 16-18 horas e 24
horas para oxacilina e vancomicina.
para enterococos:
penicilina ou ampicilina e vancomicina.
cefalosporinas, aminoglicosdeos, clindamicina e sulfatrim podem ter atividade in vitro mas
no so agem clinicamente.
para infeces graves com sepsis, meningite, etc, a atividade sinrgica de
aminoglicosdeos verificada testando discos com 120 mcg de gentamicina ou 300 mcg
de estreptomicina.
cepas isoladas na urina podem ser testadas para quinolonas, nitrofurantoina e tetraciclina
meio Mueller-Hinton, a temperatura de incubao 35oC por 16 a 18 horas e para
vancomicina 24 horas.
para pneumococos:
testar a atividade da penicilina com discos de 1mcg de oxacilina. Cepas Penicilinasensveis apresentam halo>=20mm.
cepas com halo <ou= a 19mm para oxacilina 1mcg devem ser testadas em laboratrios
de referencia pela tcnica da concentrao inibitria mnima (CIM).
outras drogas padronizadas: eritromicina, sulfatrim, ofloxacina ou novas quinolonas,
tetraciclina, cloranfenicol e vancomicina.
o meio de cultura deve ser agar Mueller-Hinton sangue, a temperatura de 35oC durante
20 a 24 horas em 5% de CO2.
NCCLS- M100-S10 - Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing,
January 2000.

Pergunta 9. Observe os antibiogramas abaixo e assinale aqueles que so

compatveis
e aqueles que apresentam incoerncias inaceitveis:

9a. Staphylococcus aureus

penicilina =sensvel __________________________________________
oxacilina =resistente __________________________________________
ceftriaxona =sensvel _________________________________________
imipenem=sensvel ___________________________________________
vancomicina=sensvel _________________________________________

9b. Escherichia coli

ampicilina resistente _________________________________________
cefalotina =resistente _________________________________________
ampicilina/sulbactam=sensvel __________________________________
cefoxitina=sensvel ___________________________________________
ceftriaxona=resistente _________________________________________
ceftazidima=resistente _________________________________________
cefotaxima=sensvel ___________________________________________
aztreonam=resistente __________________________________________
imipenem=sensvel ____________________________________________

9c. Enterobacter cloacae

ampicilina=resistente ___________________________________________
cefalotina=resistente ___________________________________________
amicacina=resistente ___________________________________________
cefoxitina=resistente ___________________________________________
ceftriaxona=sensvel ___________________________________________
ceftazidima= resistente _________________________________________
cefotaxima=resistente __________________________________________
imipenem=sensvel _____________________________________________

9d. Enterococcus faecalis

penicilina =resistente _____________________________________________
ampicilina=sensvel _______________________________________________
sulfametoxazol/trimetoprim= sensvel ________________________________
cefalotina= sensvel _______________________________________________
ceftriaxone=sensvel ______________________________________________
vancomicina=sensvel _____________________________________________
teicoplanina=resistente ____________________________________________

9e. Streptococcus pneumoniae

penicilina= sensvel ________________________________________________
oxacilina=resistente ________________________________________________
cefalotina=sensvel _________________________________________________
vancomicina=sensvel ___________________________________________

Pergunta 10. Os antibiogramas abaixo sugerem quais bactrias:

10 a. Coco-bacilo Gram negativo, isolado em cateter: ________________________

cefoxitina=resistente
cefriaxona =resistente
ceftazidima=sensvel
aztreonam=resistente
ampicilina/sulbactam=sensvel
imipenem=sensvel

10 b. Bacilo Gram negativo no fermentador isolado em BAL de paciente

da UTI: _____________________________________________________________
sulfametoxazol/trimetoprim=sensvel
cloranfenicol=sensvel
cefalotina=resistente
imipenem=resistente

cefoxitina=resistente
ceftriaxona=resistente
ceftazidima=sensvel

A MICROBIOLOGIA NA INVESTIGAO DE SURTOS

Uma boa investigao epidemiolgica de surtos de infeco hospitalar envolve

informaes bsicas como:
a.- distribuio dos casos pelas enfermarias, servios, faixa etria, sexo, etc.,
b.- agente(s) etiolgico(s) envolvido(s),
c.- fatores de risco, associao com procedimentos invasivos, etc,
que podem sugerir como possveis fontes:
fontes inanimadas (respiradores, medicamentos, gua, que envolvem em geral bacterias
no fermentadoras do gnero Pseudomonas, Acinetobacter, Flavobacterium sp.A gua
pode estar relacionada tambm com Legionella sp, alimentos com enterobactrias,
Pseudomonas sp, Aeromonas sp, etc)
portadores no staff (S. aureus no nariz ou leses cutneas, Streptococcus beta hemoltico
em abscessos, Salmonella em manipuladores de alimentos, viroses (gripe, resfriado,
hepatite A,etc.)
falhas tcnicas (cuidados com curativos, com traqueostomias, sondagem vesical, lavagem
das mos, tcnica cirrgica, etc. e que em geral envolvem a flora endgena ou
colonizante).

Caderno de Respostas D2
Laboratrio de Microbiologia

Pergunta 1
Resposta 1. A automao no Laboratrio de Microbiologia oferece uma srie de
vantagens como padronizao da tcnica, controle de qualidade, agilidade de resultados,
entre outras, mas representa um investimento em equipamentos e aumenta o custo do
teste.
Pergunta 2
. Identificao do agente etiolgico.
Avaliao da sua susceptibilidade aos antimicrobianos.
Oferecer um banco de dados sob resistncia bacteriana para orientar a teraputica
emprica das infeces hospitalares.

Pergunta 3
. Alm do que j foi citado no texto, pode-se salientar que o exame microbiolgico
rpido, com baixo custo, de fcil realizao; porm depende de profissional qualificado
para melhor interpretao e depende tambm da qualidade do material, adequada coleta
e transporte.

Pergunta 4
Podem interferir na positividade da hemocultura o uso de antibitico prvio e seu nvel
srico, volume inadequado, presena de bacteremia no momento da coleta, tcnica de
coleta e transporte, processamento do material e recursos laboratoriais disponveis.

Pergunta 5
Pelo critrio de Maki, o isolamento de 30 UFC de S. aureus sugestivo de colonizao do
cateter por este agente, no necessariamente indicando o uso de antibioticoterapia, visto
que, habitualmente o foco foi eliminado com a retirada do cateter.

Pergunta 6
. No caso de tuberculose.

Pergunta 7
. Devemos considerar a evoluo clnica para manter a teraputica instituda previamente
e considerar a P. aeruginosa como colonizao.

Pergunta 8
Devemos rever as condies de coleta e transporte, pois comum a contaminao da
coleta em pacientes que no fazem a assepsia correta, ocorrncia de corrimento vaginal
ou pelo fato de no desprezar o jato inicial, tempo para o transporte e contaminao do
material no laboratrio. A contagem de < 100.000 UFC com 2 agentes em pacientes
assintomticos sugestivo de contaminao. Uma nova coleta deve ser feita.

Pergunta 9a
S. aureus no pode ser sensvel penicilina e resistente oxacilina. Todo S. aureus
resistente oxacilina resistente a todas penicilinas e cefalosporinas de todas geraes,
incluindo aztreonam, carbapenens (imipenem e meropenem ) e inibidores de betalactamases.
No existe S. aureus resistente Vancomicina. Pela CIM foram detectados S. aureus com
resistncia intermediaria vancomicina VISA (CIM> ou = a 8), detectado aps uso
prolongado de vancomicina, podendo resultar em falha teraputica

Pergunta 9b
Uma E. coli ou Klebsiella apresentando sensibilidade varivel s cefalosporinas de 3a.
gerao (neste caso resistncia a ceftazidima) e sensibilidade cefoxitina e inibidores de
beta-lactamase sulbactam ou cido clavulnico, podem ser cepas produtoras de beta
lactamase de espectro estendido (ESBL) existindo testes para a deteco

Pergunta 9c
Cepas de Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, podem ser produtoras
de beta-lactamases induzveis, apresentando resultados variveis de sensibilidade s
cefalosporinas de 3a. gerao , que significam resistncia a todos os beta-lactamicos,
exceto os carbapenens.

Pergunta 9d
O antibiograma do Enterococo tem que ser concordante entre penicilina e ampicilina, ou
os dois so sensveis ou resistentes. Falhas de conservao dos discos (penicilinas e
cefalosporinas devem ser estocadas em freezer - 30oC.) podem ser responsveis por
estes resultados, ou falha de interpretao. Recomenda-se testar apenas um dos dois
discos e no ambos.

No se testa cefalosporinas para enterococos, pois no tem atividade in vivo, mesmo

mostrando sensibilidade in vitro, o mesmo ocorrendo com a sulfa. Enterococos resistentes
`a vancomicina so raros no Brasil e teicoplanina no detectados. Encaminhar cepas
suspeitas a centros de investigao, certificando-se antes tratar de enterococos.

Pergunta 9e
No se testa a penicilina diretamente com discos, mas se avalia a atividade da penicilina
com discos de oxacilina. Quando o halo oxacilina for menor que 19, deve-se alertar o
mdico para possvel falha da penicilina e encaminhar a cepa para fazer CIM

Pergunta 10a
O coco-bacilo oxidase negativo, no fermentador e colonizante do trato respiratrio, pele
comumente encontrado em aspirados traqueais, cateteres venosos e urinrios, que
apresenta crescimento a 42oC e tem padro de resistncia maioria dos antibiticos,
sendo sensvel ao sulbactam e imipenem o Acinetobacter baumannii.

Pergunta 10b
Esta bactria no fermentadora, que apresenta um padro de sensibilidade bem peculiar,
de resistncia ao imipenem e sensibilidade ceftazidima, ciprofloxacina, sulfatrim e
cloranfenicol, comumente encontrada no trato respiratrio ou digestivo de pacientes
submetidos antibioticoterapia de largo espectro a Stenotrophomonas maltophilia.

Bibliografia Bsica Utilizada

1) Fernandes AT (ed). Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. So
Paulo, 2001p. Atheneu, 2000.
2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p.
Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott
Raven, 1998.
4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p.
Williams & Wilkins, 1997.
5) Monografias da APECIH - Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco
Hospitalar
6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J
Infect Control 16:128-140, 1988.