simptico e a teraputica

da hipertenso arterial
Autor:

TERAPUTICA
O sistema nervoso

Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.

Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia da

UNIFESP/EPM Escola Paulista de Medicina
O importante papel desempenhado pelo sistema nervoso simptico no controle de funes cardiovasculares, especialmente
no controle da presso arterial, de longa data reconhecido.
Tal importncia facilmente identificvel, uma vez que
esse sistema exerce influncias sobre os dois parmetros
hemodinmicos responsveis pelos nveis da presso arterial,
isto , o dbito cardaco e a resistncia perifrica.
Assim, reconhece-se a importncia do sistema nervoso simptico na manuteno do tnus arterial, nos ajustes reflexos agudos e crnicos da presso arterial sinalizados pelos pressorreceptores, quimiorreceptores e receptores cardacos, no controle da
freqncia cardaca e sobre a contratilidade do miocrdio.
Ao lado desses efeitos prprios sobre os parmetros que
regulam a presso arterial, sabemos que o sistema nervoso simptico pode influenciar as funes cardiovasculares atravs de
sua interao com vrios sistemas hormonais vasoativos, tais
como o sistema renina-angiotensina-aldosterona, a vasopressina, as prostaglandinas, o sistema das calicrenas-cininas, da
endotelina e xido ntrico e da serotonina, entre outros. Est
tambm envolvido em mecanismos que regulam o metabolismo de ons como o sdio, potssio e clcio, ao mesmo tempo
que sua atividade influenciada por estes ons.
Advm, em decorrncia dessa multiplicidade de efeitos
sobre a fisiologia das funes cardiovasculares, a importncia
do sistema nervoso simptico na fisiopatogenia da hipertenso
arterial e de suas complicaes cardiovasculares.
Desse modo, tem sido amplamente demonstrada a participao fisiopatolgica do sistema nervoso simptico na manuteno de nveis tensionais elevados, no desenvolvimento da
hipertrofia cardaca e vascular, no processo acelerado de arteriosclerose do paciente hipertenso e na leso dos rgos-alvo
da hipertenso arterial.
Mais ainda, vrias comorbidades e alteraes metablico-hormonais que freqentemente se associam hipertenso
Endereo para correspondncia:
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arterial, tais como a obesidade, resistncia insulina, diabete,

dislipidemias e arteriosclerose, so influenciadas pela atividade do sistema nervoso simptico.
Em conseqncia desse mltiplo envolvimento do sistema
nervoso simptico na fisiopatologia do estado hipertensivo, torna-se lgico e apropriado a monitorizao da atividade desse
sistema e quando indicado o bloqueio do mesmo no tratamento
do paciente hipertenso com e sem comorbidades associadas.

Drogas simpatolticas
Foram desenvolvidos inmeros frmacos que atuam em
diferentes nveis do sistema nervoso simptico, sendo empregados no tratamento do paciente hipertenso.
As drogas simpatolticas atualmente disponveis para o
tratamento do paciente hipertenso so classificadas em:

Simpatolticos de Ao Central
n Agonistas do receptor alfa-2-adrenrgico: alfametildopa, clonidina e guanabenzo.
n Antagonistas imidazolidnicos: moxonidina e rilmenidina.
Esses dois grupos de drogas, agindo em diferentes estruturas do sistema nervoso central, determinam uma importante reduo no efluxo simptico e, portanto, na atividade desse sistema na periferia e, conseqentemente, da presso arterial. Determinam tambm aumento na atividade do sistema nervoso parassimptico, com conseqente reduo na freqncia cardaca.
Os antagonistas imidazolidnicos, por terem ao mais
seletiva, especialmente a rilmenidina, apresentam menos efeitos adversos. Alis, o fator limitante para o emprego dessas
drogas no tratamento crnico do paciente hipertenso o perfil
de tolerabilidade no to adequado, especialmente dos agonistas do receptor alfa-2-adrenrgico. Uma das limitaes importantes dos agonistas alfa-2-adrenrgicos a possibilidade de
efeito rebote na presso arterial (crise hipertensiva) por suspenso brusca na ingesto do medicamento.

Bloqueadores de Receptores Adrenrgicos

n Bloqueadores alfa-1: Esto disponveis no mercado
brasileiro prazosina e doxazosina. Em outros pases
podem ser encontrados mais dois representantes da
classe: a terazosina e a trimazosina. Seu mecanismo
de ao o bloqueio especfico e de forma competitiva do receptor adrenrgico alfa-1 ps-sinptico, dificultando conseqentemente a ao das catecolaminas
liberadas na fenda sinptica.

HIPERTENSO

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A doxazosina tambm tem sido empregada para o tratamento sintomtico do paciente prosttico, uma vez que determina melhora da urodinmica.
Essa classe de hipotensores apresenta impacto benfico
sobre o metabolismo lipdico e glicdico, freqentemente alterado no paciente hipertenso. Assim, podem ajudar a reduzir os
nveis sricos dos lpides, ao mesmo tempo que melhoram a
sensibilidade perifrica insulina.
As limitaes para o uso crnico dessas drogas no tratamento do paciente hipertenso so alguns efeitos adversos, como
taquifilaxia, observada com a prazosina. O perfil de reao adversa, especialmente o efeito de primeira passagem, que se traduz
por hipotenso postural s vezes severa, torna necessrio o emprego inicial de doses muito baixas, com progressiva titulao para
doses mais elevadas. Alm disso, em um estudo de desfecho recentemente realizado (ALLHAT), foi questionado o benefcio do
tratamento de pacientes hipertensos idosos com doxazosina, visto
que no foi observada reduo de eventos cardiovasculares quando comparados doxazosina com um diurtico.
n Betabloqueadores: Foram desenvolvidos inmeros compostos que bloqueiam os receptores betaadrenrgicos,
com diferentes caractersticas fsico-qumicas, tais como
lipossolubilidade, efeito simpatomimtico intrnseco, seletividade para o receptor beta-1 etc. Entretanto, independentemente dessas caractersticas, esses compostos
determinam reduo da presso arterial por uma
multiplicidade de efeitos, como a reduo da liberao
de catecolaminas na fenda sinptica, reduo no dbito
cardaco, menor liberao de renina pelo aparelho
justaglomerular renal, reduo do efluxo simptico central e readaptao dos pressorreceptores.
Atualmente, os betabloqueadores podem ser divididos em
dois grupos:
n Bloqueadores exclusivos de beta-receptores: propranolol, atenolol, metoprolol, nadolol e pindolol.
n Bloqueadores de receptores beta e alfa-adrenrgicos:
carvedilol, labetalol e celiprolol. Os dois ltimos no
esto disponveis no mercado brasileiro.
Os betabloqueadores so drogas de alta eficcia no tratamento do paciente hipertenso e so teis na preveno secundria do infarto miocrdio.

limitao para seu uso o perfil de tolerabilidade e seus

efeitos deletrios tanto no metabolismo lipdico quanto glicdico, tendo sido, em estudos de desfecho, recentemente implicados em facilitar o desenvolvimento de intolerncia glicose
e de diabete. Alguns estudos tm demonstrado que o tratamento do paciente hipertenso com betabloqueador, apesar do bom
controle pressrico que acarreta, no se acompanha de reverso das alteraes trficas vasculares. Deste modo, no restabelece a arquitetura e funo normal da vasculatura e, conseqentemente, determina menor grau de proteo dos rgosalvo da hipertenso arterial.
Portanto, o emprego dos simpatolticos de ao central ou
dos bloqueadores de receptores adrenrgicos nos permite reduzir a atividade do sistema nervoso simptico e, portanto, ajudar no controle da presso arterial do paciente hipertenso.
Entretanto, devemos estar atentos ao fato de que determinadas condutas empregadas no tratamento do paciente hipertenso
tambm podem modificar a atividade do sistema nervoso simptico, influenciando assim no grau de controle da presso arterial.
Desse modo, o combate ingesto exagerada de sdio e obesidade pode diminuir a atividade do sistema nervoso simptico, facilitando o controle da presso arterial. Por outro lado, o emprego
de determinados agentes hipotensores pode acarretar secundariamente aumento da atividade simptica, dificultando o controle
pressrico ou minimizando o efeito hipotensor do prprio agente.
Assim, devemos lembrar que diurticos, principalmente se
em doses um pouco mais elevadas, antagonistas de clcio, especialmente os de ao de curta durao, e vasodilatadores arteriais, como a hidralazina e o minoxidil, podem determinar aumento na atividade do sistema nervoso simptico e, conseqentemente,
um certo grau de refratariedade no tratamento do paciente.
Em resumo, o sistema nervoso simptico est altamente
envolvido na fisiopatogenia e fisiopatologia do estado hipertensivo, devendo sua atividade ser monitorizada para o tratamento do paciente hipertenso e, uma vez indicado, deve-se
empregar drogas que reduzam esta atividade, visando facilitar
o controle da presso arterial. Deve-se lembrar que algumas
condutas teraputicas empregadas no tratamento do paciente
hipertenso podem modificar tanto para mais quanto para menos a atividade desse sistema e, assim, influenciar a obteno
da normalizao da presso arterial.

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Volume 3 / Nmero 3 / 2000

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