Pedido de Reembolso

Generali - Companhia de Seguros, S.p.A.

Apartado 2216
1102-001 Lisboa
Linha Azul 808 20 20 00

Aplice:
Tomador Seguro:

Identificao da Pessoa Segura (seleccione sff)

N CARTO: __________________________________________________
NOME: __________________________________________________________
N CARTO: __________________________________________________
NOME: __________________________________________________________
N CARTO: __________________________________________________
NOME: __________________________________________________________
N CARTO: __________________________________________________
NOME: __________________________________________________________

Identificao do Mdico/Clnica/Hospital (preencha sff)

Nome

N Contribuinte

Tel/Contacto

Morada

Cdigo Postal

Especialidade

Local
Consultrio
Hosp. - Ambulatrio
Hosp. - Internamento
Domiclio

Localidade

Indique os dentes
submetidos a
tratamento com "X"

Causa Doena ICD-9 (Cdigo de Diagnstico)

Cdigo
Descritivo
Trabalho
Acidente
Outra

Consultas, Tratamentos e Outros Actos Clnicos

Data

Cdigo
Nomenclatura

Descritivo

Dente

Face

Quad.

Valor ()
,
,
,
,
,
,

Autorizo o meu Mdico a facultar estas e todas as informaes necessrias minha Seguradora e AdvanceCare,
incluindo informaes referentes a toda e qualquer facturao relacionada com os servios acima descritos. Todos
estes dados sero tratados confidencialmente e no podero ser alvo de uma utilizao fora do mbito do seguro de
sade.

Assinatura e Autorizao da Pessoa Segura

Total ()

Nmero de documentos em anexo:

Assinatura do Prestador

NOTA: S utilizvel para membros da famlia pr-impressos

SUGESTO: Fotocopie este documento para futuras utilizaes

1.0 jan/03