Enfermeira:Marlia Nataly

- Nvel de conscincia (sonolento, confuso);

- Locomoo (acamado, deambulando);
- PA (elevada, anotar valores SSVV);
- Mantendo jejum (sim ou no/24hs, se no, porque?);
- Sono ou repouso (sim ou no/24hs, se no, porque?);
- Inciso cirrgica (dreno, catter);
- Inciso cirrgica abdominal (aspecto da secreo drenada);
- Sondas (fechada ou aberta);
- Venclise e dispositivo de infuso (onde, tipo, perifrica: IC
ou SCVD);
- Eliminaes urinrias e fecais (ausente, presente, quantos
dias);
- Queixas (nuseas, dor, etc.)

Exemplo 1 dia: Paciente no 1 dia de internao por DM

descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo,
consciente, contactuando, deambulando sob superviso,
corado, hidratado, afebril, normocrdico, eupnico, hipertenso
com presso variando de 150x90-100mmHg, dextro variando
entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem mese.
Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual
diminuda. Ausculta pulmonar com presena de murmrios
vesiculares s/ rudos adventcios. Ausculta cardaca BRNF.
Abdmen flcido, indolor a palpao com presena de rudos
hidroareos, perfuso perifrica normal. Mantm venclise
em MSE. Eliminaes fisiolgicas presentes. (seu nome).

- Exemplo 2 dia: paciente no 2 dia de internao por

DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo,
consciente, orientado em tempo e espao, contactuando,
deambula com auxlio, apresenta equimoses em MMSS e
MMII, pele ressecada e escamaes em dorso e palma
das mos. Refere prurido em panturrilha,
esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta
sudorese intensa, mantm scalp salinizado em MSD,
SSVV apresentando hipotermia (35.5C) no perodo da
manh. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere
ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, nuseas
ou vmitos. Eliminaes fisiolgicas presentes (refere ter
evacuado s 22 horas de ontem). (seu nome).

Diagnstico:
Deve abranger:- Controles (eliminaes,
SSVV, peso e altura); Alimentao;
Hidratao; Higiene; Conforto; Sinais e
sintomas; Tratamentos; Orientaes;
Assistncia psicossocial e espiritual;
Encaminhamentos; Deixar claro o grau
de dependncia (FAOSE); O verbo deve
iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve
ser consico, claro e especfico; No
prescrever cuidados considerados
rotinas.