INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL

Qualificao de Acidente de Trajeto, nos termos das alneas d e e, Inciso IV e

Pargrafo 1 do Regulamento
aprovado pelo Decreto N. 611, de 21 de Julho de 1992. ( Texto no verso ) Lei 8213/91.
QUESTIONRIO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADOR
I QUALIFICAO

Empregador:
C.G.C. ou Matrcula / IAPAS:
Estabelecido na:

Av

Acidentado:
Residente na:
Local de Trabalho (endereo) :
II DESCRIO

O acidente ocorreu no percurso:

a) da residncia para o
trabalho................................................................................................................................
.........................................
b) do trabalho para a
residncia.............................................................................................................................
............................................
c) de ida para o local de refeio ou intervalo do
trabalho................................................................................................................................
.
d) de volta do local de refeio ou intervalo do
trabalho................................................................................................................................
....
Data da ocorrncia:
Horrio de sada do local acima assinalado:
Horrio de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia

Hora:
Hrs.

Hrs
.

do acidente:
Sai de sua residncias
a Rua Baro de
Geraldo de Resende,
194, em Pers,

Trajeto usual do segurado:

dirigindo-se at o ponto de nibus, localizado na mesma rua, onde

toma o nibus da linha Pers - Terminal Princesa Isabel no. 819R,
o qual faz seu itinerrio normal at Rua Nossa de Senhora da
Lapa s/n, na Lapa, onde desce, seguindo a p pela Praa Melvin
Jones at o ponto de nibus, localizado na rua John Harrison, s/n
onde toma o nibus da linha Jaguar City Jaragu no. 847J, o
qual faz seu itinerrio normal at Av. Imperatriz Leopoldina, na
Vila Leopoldina, onde desce e dirige-se at o no.426 onde se
localiza a empresa.
Meio de locomoo utilizado pelo segurado quando do acidente:
Local em que ocorreu o acidente:
Distncia aproximada entre o local de sada do segurado e o do acidente:
Houve alterao do trajeto ?

SIM

NO

Por que?
A autoridade Policial tomou conhecimento da ocorrncia?

SIM NO

( Em caso de resposta afirmativa, juntar certido do registro da ocorrncia )

Admite o empregador o enquadramento do acidente nos dispositivos legais transcritos
no verso ?
III- OUTRAS CONSIDERAES

IV HORRIO DE TRABALHO DO SEGURADO

de Segunda Quinta Sexta-feira

Sexta-feira
aos sbados e domingos

MANH

TARDE

NOITE

NOTA: A INEXATIDO DAS DECLARAES CONSTANTES DESTE

DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO NOS ARTIGOS 171 E 299 DO
CDIGO PENAL.
LOCALIDADE:

DATA:

Assinatura e carimbo do empregador

REGULAMENTO APROVADO PELO DECRETO N. 611, DE 21 DE JUNHO DE 1992

Art. 141 So tambm considerados como acidente do trabalho:

..............................................................................................................................
IV O acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horrio de trabalho:
.............................................................................................................................................
.........
d) no percurso da residncia para o trabalho ou deste para aquele;
e) no percurso da ida ou volta para o local da refeio em intervalo de trabalho.
V
.............................................................................................................................
4 - O disposto no item IV , letras d e e, no se aplica ao acidente sofrido pelo
segurado que por interesse pessoal tiver interrompido ou alterado o percurso.
5 - Entende-se como percurso o trajeto usual da residncia ou do local de refeio
para o trabalho, ou deste para aquele.
CROQUI DESCRITIVO do local do acidente relacionado com o local de trabalho-residncia ou trabalho-local de refeio e viceversa