Ictiose Congnita

Congenital Ichthyoses
Maria Esther R. Jurfest Ceccon1; Edna Maria de Albuquerque Diniz2; Rubens Feferbaum3;
Vera Lcia Jornada Krebs3; Chong A.E. Kim4; Flvio Adolfo Costa Vaz5; Jos Lauro Arajo Ramos6;
Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcntara do HC da FMUSP
Departamento de Pediatria da FMUSP
Unitermos: Ictiose Congnita
Key Words: Congenital Ichthyoses

RESUMO:

Os autores apresentam quatro pacientes portadores de ictiose congnita, dois classificados

Introduo
Ictiose deriva da palavra grega ICTHYS que significa "peixe" e se refere ao aspecto escamoso da pele
dos pacientes portadores desta entidade.(1)
Frost e Van Scott (2) classificam as ictioses em quatro grupos, fundamentados em observaes genticas,
histolgicas e clnicas:
ICTIOSE VULGAR
Afeta aproximadamente 1% da populao, devida
a gene autossmico dominante, podendo estar associada com atopia; a forma mais leve, inicia-se aos 3 ou
4 anos de idade, diminui de intensidade com o tempo.
Histolgicamente exibe um padro caracterstico de
hiperqueratose densa com camada granulosa epidrmica diminuda ou ausente. O trnsito celular epidrmico desde a camada basal at o extrato crneo de
14 dias, igual aos controles normais. Clinicamente
ocorre descamao branda no tronco e em extremidades extensoras, poupando reas flexoras, e, piora
no inverno.
ICTIOSE LIGADA AO CROMOSSOMO X
Forma mais grave do que a vulgar, de incio mais

como forma lamelar e dois como feto arlequim;

analisam os aspectos clnicos e genticos e a
abordagem teraputica.

precoce podendo estar presente ao nascimento. Incide

em 1:6000 e devida a gene recessivo ligado ao cromossomo X, limita-se ao sexo masculino, ocasionalmente heterozigotos femininos os quais podem ser
identificados por manifestaes mnimas em membros
inferiores. Histolgicamente encontramos apenas
hiperqueratose e o trnsito celular epidrmico de 14
dias ou seja, normal. Clinicamente ocorre descamao
moderada predominantemente no abdome, dorso,
face posterior das pernas e ps, em reas flexoras. A
camada epidrmica normal.
HIPERQUERATOSE EPIDERMOLITICA
(ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGNITA
BOLHOSA)
Denominada epidermoltica devido s alteraes
lticas na epiderme, est presente ao nascimento,
devida a gene autossmico dominante e histolgicamente mostra hiperqueratose acentuada, camada granulosa espessa onde se encontram granulos querato
hialinos basfilos grosseiros e a epiderme espessada
e papilomatosa. O trnsito celular epidrmico de 4
dias. Clinicamente o recm-nascido tem aspecto diferente do beb coldio e grandes reas da epiderme
so destacadas deixando superfcie cruenta exsudativa

1 - Mestre em Pediatria pela FMUSP. Mdica Assistente do I. Cr. Unidade de Recm-Nascidos Externos.
2 - Professor Livre-Docente de Pediatria Neonatal pela FMUSP. Mdica Assistente do I. Cr. Responsvel pela Unidade de Recm-Nascidos Externos.
3 - Doutor em Pediatria FMUSP. Encarregado de Setor da U.R.N. Externos do I. C. de H.C. FMUSP
4 - Mestre em Pediatria pela FMUSP. Mdica Assistente do I. Cr. Responsvel pela Unidade de
Gentica.
5 - Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP. Diretor do Servio de Pediatria Neonatal do I. Cr. Prof. Livre-Docente de Pediatria Neonatal pela FMUSP.
6 - Professor Titular de Pediatria - FMUSP.

e dolorosa. Quando a camada crnea se constitui

novamente naquelas reas destacadas, formam-se
escamas grandes que se tornam verrucosas, principalmente em reas flexoras e sobre os ossos dos joelhos
e cotovelos.
Desenvolvem-se tambm vesculas e bolhas de cujo
material so isoladas bactrias como Staphylococcus
aureus e Streptococcus beta hemoltico.
ICTIOSE LAMELAR
(ERITRODERMIA ICTIOSIFORME CONGNITA
NO BOLHOSA)

Forma muito grave, presente ao nascimento,

incidncia 1:300.000 devida a gene autossmico
recessivo de expressividade varivel e que histolgicamente mostra hiperqueratose de moderada a intensa, camada granulosa espessada, estando o trnsito
celular epidrmico reduzido a 4 dias.
Clinicamente o recm-nascido apresenta eritema
generalizado e est envolto por revestimento de extrato crneo espesso que se assemelha ao coldio, causando everso das plpebras e, s vezes dos lbios; as
reas flexoras so acometidas, ocorrendo espessamento e descamao de palmas de mos e plantas de ps.
As escamas so grandes, quadrangulares, de cor
amarelada ou castanha, aderentes no centro e com
bordas soltas que destacam-se logo aps o nascimento, deixando uma pele avermelhada.

Apresentao dos casos

Caso I - K.P.S. RG: 6014987B, feminina, branca,
nascida em Ol/OUT/85, parto normal, de termo, em
boas condies, pesou 2950 gramas, mediu 50 cm de
comprimento e 33 cm de permetro ceflico. Na internao encontrava-se ictrica moderada, hidratada,
pletrica, .com edema de membros inferiores; descamao do couro cabeludo, everso bilateral das plpebras, nariz e boca cobertos por pele endurecida dificultando a permeabilidade das narinas e descamao
lamelar por todo o corpo. (Foto 1)
Me tinha 46 anos de idade, XIV gestaes, XII
paridades, II abortos; pai 50 anos de idade, ambos primos em l- grau. O 2Q filho do casal teve o mesmo
quadro clnico ao nascimento.
A paciente apresentou melhora progressiva, com
descamao lamelar da pele e no 7Q dia de internao
no mais havia everso das plpebras, j tendo ocorrido descamao da pele, melhora da ictericia,
recebendo alta. Atualmente com 8 anos mantendo
apenas pele resecada que melhora no vero e desenvolvimento neuropsicomotor normal, (foto 2)

CASO 2 - P.J.R.C. RG: 6015168A, feminina, branca,

nascida em 25/OUT/85, parto normal, prematuro, ja
apresentando leses de pele com descamao.
Internada em 27/OUT/85. Pesou 2140 e mediu 45 cm
de comprimento e 30 cm de permetro ceflico. Na
internao encontrava-se hidratada, eupneica, ictrica
moderada e corada.
Apresentava placas lamelares descamativas, generalizadas, mais acentuadas em mos e ps, estras perioral. Dedos das mos e as unhas eram hipoplsicos
com estrias profundas, interdigitais e as pregas palmares; os artelhos e as unhas eram hipoplsicos ocorrendo necrose nas falanges distais do 4 e 5 dedo do
p direito.
Me tinha 16 anos I gesta I para, pai 21 anos de
idade, ambos saudveis, negam patologia semelhante
na famlia.
Criana evolui com descamao lamelar principalmente no abdome e membros. No 5Q dia de internao
houve melhora dos dedos do p direito aps semidebridamento cirrgico e no 12Q dia j apresentava boa perfuso nos dedos sem reas necrticas, recebendo alta.
CASO 3 - C.A.M. RG: 6025494K, masculino, branco,
nascido em 19/MAIO/89 e internado no dia seguinte,
parto normal, peso ao nascimento 2570 gramas, comprimento: 49 cm e leses importantes de pele.
Encontrava-se anictrico, corado, taquipnico e
hidratado; descamao em todo o corpo, pele endurecida com rachaduras deixando reas avermelhadas
com exposio da derme. Evefso palpebral bilateral,
pele recobindo os dedos como se fosse uma luva
apertada levando a deformidades dos" dedos e artelhos. (Fotos 3 e 4)
Me tinha 31 anos de idade, V gestaes, V paridades (2 filhos no primeiro casamento normais) e pai
com 36 anos de idade, saudvel (2 filhos no primeiro
casamento normais) referem que primeiro filho em
comum nasceu com a mesma doena do paciente e
faleceu logo aps o nascimento..
Evolui com descamao progressiva da pele com
desprendimento das placas de queratina, deixando
reas avermelhadas e pele lisa. (fotos 5 e 6). No 7Q dia
de internao j havia melhora do ectrpio e do
eclbio e no 10s- dia a abertura ocular era completa.
Nas mos e nos ps apresentava deformidades de dedos e artelhos principalmente no p esquerdo, visveis
por baixo da carapaa de hiperqueratose. (fotos 3 e 4)
Na alta que foi com um ms de vida, havia melhora
acentuada da pele, descamao fina e boa perfuso dos
membros que j se. visualizavam perfeitamente, (foto 7)

parcialmente obstrudas por pele; os ps e as mos

recobertos por pele levando a deformidades importantes dos membros.
Me tinha 30 anos, II gestaes II paridades; pai 32
anos, ambos primos em primeiro grau. O primeiro
filho nasceu com a mesma doena e faleceu com 2
meses de idade.
Evolui com descamao da pele, deixando sempre
reas avermelhadas de pele lisa. o 10Q dia havia melhora do eclbio o que a permitia sugar por boca
porm o ectrpio se manteve durante toda a internao sendo necessrio o uso freqente de colrio de
metilcelulose. As mos e os ps que inicialmente eram
deformados pela pele apertada foram ficando visveis
a medida que houve descamao da pele.
Como intercorrncias apresentou quadro de sepse
com hemoculturas positivas para Klebsiella e
Staphylococcus aureus, tendo recebido antibioticoterapia por 21 dias.
Alm do quadro infeccioso evoluiu com sangramentos repetidos atribudos a plaquetopenia persistente mesmo na melhora do quadro sptico, sendo
necessrio administrao de nove unidades de plaqueta. Este quadro reverteu espontaneamente no 31Q
dia de internao. Alta no 41Q dia de internao, ainda
com descamao da pele porm lmelas bem finas
pelo corpo, boa perfuso em membros com aparecimento dos dedos, melhora importante do eclbio e
presena do ectrpio.

Comentrios

CASO 4 - M.B.F. RG: 6043445H, feminina, branca,

nascida em 1/MARO/93, parto cesrea. Peso ao
nascimento 2780g, 37 semanas de idade gestacional.
Ao nascimento j apresentava descamao lamelar
generalizada. Na internao encontrava-se hidratado,
discreta taquipnia, descamao lamelar importante
com fissuras profundas deixando reas com exposio
da derme. Apresentava ectrpio e eclbio e narinas

A ictiose congnita uma doena cutnea com a

qual o pediatra e principalmente o neonatologista devem estar familiarizados, j que est presente ao nascimento. Estes Recm-Nascidos devem ser cuidados em
unidades de terapia intensiva neonatal devido a complicaes que podem ter nos primeiros dias de vida,
desde alteraes hidroeletrolticas devido a importante
perda de gua com desidratao hipefnatrmica,
infeco de pele, at sepse devida a germes gram positivos e gram negativos. (3,8)
Os quatro casos apresentados tinham ao nascimento a pele endurecida com aspecto de plstico que se
assemelha ao coldio, sendo denominadas na literatura de "bebe coldio". Esta pele causa evers da
plpebras (ectrpio) levando ulcerao da crnea,
por isto a necessidade freqente do uso de colrio de
metilcelulose para evitar esta grave complicao. (6)
A everso do lbio (eclbio) dificulta bastante a ali-

mentao por via oral sendo necessrio a administrao de lquidos por via endovenosa e/ou sonda
nasogstrica. Os RN apresentaram progressivamente
uma descamao lamelar generalizada da pele com
acometimento de reas flexoras, as escamas eram
grandes de cor acastanhada e ao se destacar deixavam
reas de pele avermelhada como pode ser observado
as fotografas.
Para podermos entender melhor a patogenia desta
doena devemos conhecer as funes da pele que
recobre a superfcie do corpo (4). Ela constituda de
uma poro epitelial de origem ectodrmica epiderme, e uma poro conjuntiva de origem mesodrmica, a derme.
A epiderme dividida em 4 camadas a partir da
derme para sua superfcie:
camada basal: germinativa com intensa atividade
mittica, responsvel pela constante renovao da epiderme.
camada espinhosa: responsvel pela coeso das
clulas da epiderme e sua resistncia ao atrito.
camada granulosa: responsvel pela queratinizao dos epitelios.
camada crnea: com clulas cujo citoplasma contm uma substncia crnea que uma escleroproteina
birrefringente chamada queratina, constituda por
cadeias proteicas ricas em ligao dissulfeto (S-S). Esta
substncia responsvel pela relativa impermeabilidade da pele o que a protege contra a perda de gua
por evaporao e contra o atrito.
A renovao da epiderme ou seja o trnsito celular
desde a cama basal at a crnea de 14 dias. A atividade mittica segue um ritmo dirio e d-se devido a
mitoses que se observam nas clulas das camadas
mais profundas. Nas ictioses podem ser observados 3
mecanismos: l - um aumento do ritmo das clulas
procedentes da camada basal para a superfcie da
pele, determinado pela atividade mittica e tempo de
trnsito celular. 2 - diminuio do ritmo de remoo
das clulas com aumento da adesividade do extrato
crneo. 3 - perda de gua transepidrmica anormal.
(3)
Em todos os tipos de ictiose se observa o terceiro
mecanismo o que leva a desidratao e perdas de
substncias tegumentares. O segundo mecanismo
observado na ictiose vulgar e ligada ao x, com trnsito celular normal. O primeiro mecanismo observado
na ictiose lamelar e na hiperqueratose epidermoltica,
onde o aumento da espessura do estrato crneo est
relacionado cintica celular, com diminuio do
tempo de trnsito celular da camada basal at o estra-

to crneo (4 dias sendo que o normal de 14 dias) o

que mostra um estado hiperproliferativo. (3,8)
Os quatro casos apresentados foram classificados
pelo padro histolgico (biopsia de pele) como ictiose
lamelar. Clinicamente o caso I e II eram coldio ao
nascimento e tiveram uma evoluo compatvel,
porm os casos III e IV clinicamente seriam classificados como "feto arlequim" os quais na literatura so
considerados como um forma grave e dramtica de
ictiose congnita. Embora formas leves ou moderadas
de ictiose sejam relativamente freqentes, esta forma
rara com menos de 100 casos relatados na literatura.
Por causa da raridade e da pouca sobrevida, na maior
parte das vezes o bito ainda acontece dentro do
perodo neonatal, h ainda vrias controvrsias. (1,3,6)
A presena de consaguinidade entre os pais (caso
IV) e outros irmos afetados (casos III e IV) sugere
que o tipo de herana seja autossmica recessiva,
semelhante a herana da ictiose lamelar (casos I e II).
Alguns autores consideram o feto "arlequim" uma
forma mais grave da ictiose lamelar se manifestando
como nestes dois casos, por camada grossa de hiperqueratose com fissuras que dividem reas de pele
cinza ou amareladas em formas poligonais ou triangulares que simulam o tradicional traje do ARLEQUIM.
Esta pele dura e grossa parece a casca de um tronco,
e a rigidez da pele periocular e perioral leva a everso
de ambos. As orelhas e as narinas so cobertas por
pele endurecida o que d um aspecto grotesco aos
bebs. As unhas so hipoplsicas como eram nestes
dois casos e a pele recobre as extremidades como se

fosse uma luva levando a deformidades de flexo das

articulaes e dos membros. A rigidez da pele
restringe os movimentos respiratrios levando inclusive hipoventilao e parada respiratria, por isto
tambm a necessidade de terapia intensiva neonatal.
(6)
A pele uma porta de entrada para infeco localizada e generalizada principalmente pelo Staphyloccus aureus como aconteceu no caso IV.
Na literatura referido que histologiamente alm
do descrito para a forma lamelar, com tcnica especfica foi possvel encontrar uma proteina fibrosa, sugerindo um defeito ria queratina epidrmica, com
aumento da protena beta em relao a protena alfa,
alm de um defeito no metaboliso lipdico epidrmico
(1,3). Estes exames no foram realizados nos casos III
e IV apresentados por no dispormos destas tcnicas,
porm clinicamente se trata do chamado "feto arlequim".
A conduta realizada nos quatro pacientes foi:
Controles hidroeletrolticos; Colrio de metil-celulose
em ambos olhos l gota de 2 em 2 horas; Cold-cream

ou creme lanette com uria a 10% nas leses de pele

alternando os locais de colocao; Banho dirio com
sabonete de glicerina; Dermatologia - para biopsia de
pele;
Gentica para estudo e aconselhamento.
O derivado da vitamina A, etretinato (tigason) l a 2
mg/kg dia em dose nica diria (frascos com 100 cpsulas de 10 a 25 mg) est sendo utilizado tanto na
ictiose lamelar como no feto arlequim, (5) mesmo no
perodo neonatal com bons resultados, como relatado
por WARD e Jones, (7). Esta droga melhora a queratinizao dos epitelios; seus efeitos colaterais so
doses dependentes e devem ser feitos controles de
bilirrubinas, fosfatase alcalina, transaminases, colesterol e triglicrides.
Dos quatro casos apresentados, o caso I faz uso s
de emolientes (creme lanette e uria), o caso II recebe
ainda tigason na dose de l mg/kilo/dia e ambas crianas esto com 8 anos de idade. O caso III recebeu
Tigason na mesma dose com boa evoluo da ictiose
porm com 6 meses faleceu de pneumonia e o caso
quatro teve alta com tigason, com boa evoluo da
doena de base porm faleceu tambm de pneumonia
aos quatro meses de idade.
Do ponto de vista de aconselhamento gentico a
presena de consaguinidade entre os pais (casos I e
IV) e outros irmos afetados (casos I, III e IV) apresentam risco de recorrncia de 25% para futuras gestaes.
O caso II foi considerado um caso espordico de
pais normais e no consaguneos. Apesar disso, em se
tratando de patologia de herana autossmica recessiva foi dado o mesmo risco de recorrncia de 25%. A
genealogia dos quatro pacientes pode ser observadas
nas figuras 1,2,3,4.

SUMMARY:
Congenital Ichthyoses
5
The authors report four patients with congenital
ichthyoses, two of them with lamelar form and
the others two were harlequin fetus; the clinical
aspects, genetics features and therapeutics
approaches were analyzed.

Referncias Bibliogrficas
8
1 - BUXBAUM, M.M.; GOODKIN, RE.; FAHRENBACH,

W.H.: Harlequin ichthyosis with epidermal lipid

anormality. Arch. Dermatol. 115:189-193, 1979.
2 - FROST, P. VAN SCOTT, E.J. - The ichthyosiform dermatoses. Classification based on anatomical
and cellular kinetic observations. Arch.
Dermatol. 94:113-115, 1968.
3 - HURWITZ, S.: Hereditary Skin Disorders - the genodermatoses In: HURWITZ, S. Clinicai Pediatric
Dermatology - A textbook of skin disorders of
childhood and adolescence. W.B. Saunders
Company, Philadelphia, London, Toronto,
Sydney, pg. 129-158, 1981.
4 -JUNQUEIRA, L..; CARNEIRO, J. - Pele e Anexos In:
JUNQUEIRA & CARNEIRO - Histologa Bsica,

2- ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, pg.

311-324, 1971.
- LAWLOR, F.; PEIRIS, S. - Harlequin fetus successfully treated with etretinate. Br. J. Dermatol.
112:585-590, 1985.
- MALDONADO, R.R. - Icthyosis and ichthyosiform
dermatoses In: textbook of pediatric dermatology. Grue & Stratton, pg 103-116, 1989.
- WARD, P.S.; JONES, R.D.: Successful treatment of
harlequin fetus. Arch, Dis. Chilhood 64: 13091310, 1989.
- WATHSON WILLIAM: Genodermatoses selecionadas. Clin. Pediat. Am. Norte, pag. 263-284,
1978.

Recebido para Publicao: 02/03/1994

Aceito para Publicao: 10/03/1994

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:

Dra. Maria Esther R. Jurfest Ceccon

Inst. da Criana Prof. P. de Alcntara - HC - FMUSP
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647
CEP 05403-000 - So Paulo - SP