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RADIOLOGIA VASCULAR E INTERVENCIONISTA NA
URGNCIA
Guilherme Pitta

INTRODUO
A partir da dcada de 60 o diagnstico atravs da angiografia foi
acrescido de procedimentos radiolgicos intervencionistas, que permitiram
atravs de acesso por cateterismo percutneo transluminal, o tratamento
de hemorragias em rgos e partes do corpo, atravs de embolizaes
teraputicas ou de estenoses arteriais atravs da angioplastia1. Na ltima
dcada estes procedimentos tm tido um desenvolvimento extraordinrio
sobre a rvore arterial, ocluindo, dilatando, infundindo e introduzindo
endoprteses vasculares2, nas mais diversas condutas, tornando no mais
um procedimento secundrio ou de excesso, mas como tratamento
principal, tendo como vantagens: ser pouco invasivo para o paciente, pois
realizado atravs de cateterismo percutneo com pequena inciso; ser
realizado com anestesia local e sedao; perodo curto de internao
hospitalar e baixo custo quando comparado com o procedimento cirrgico
convencional3.
As grandes limitaes para realizao destes procedimentos so devidas
ao custo dos aparelhos de angiografia com fluroscopia, e de recursos
humanos, pois necessitamos de indivduos com treinamento especfico
para a realizao dos mesmos.
Neste captulo abordaremos as tcnicas de cateterismo e materiais
utilizados nestes procedimentos, e nos deteremos nas condutas de
urgncia nos sangramentos, nos traumas vasculares e nos aneurismas da
aorta abdominal.

Tcnicas de cateterismo
Para a introduo de cateter no sistema vascular, existem regies de
melhor acesso, como no membro superior atravs da artria braquial no
tero distal, na face medial do brao e dos vasos axilares na fossa axilar.
No membro inferior atravs dos vasos femorais no trgono femoral. No
pescoo atravs da veia jugular interna na regio cervical anterior.
Acesso percutneo
A tcnica mais usada de acesso do cateter no sistema vascular (artria
e/ou veia) a puno percuntnea transluminal, descrita por Seldinger4
em 1953(fig. 13-1), sendo de preferncia os vasos femorais, seguido dos
vasos axilares e veia jugular interna. A artria braquial mais utilizada
como acesso atravs da disseco.
ENTRA FIG. 13-1
Tcnica de Seldinger
Preparo da regio e monitorizao do paciente
Coloca-se o paciente em decbito dorsal, puno de uma veia perifrica,
monitorizao cardaca, oximetria de pulso e sedao. Sendo os vasos
femorais os mais utilizados para cateterizao realiza-se tricotomia
pubiana e inguinal prvia, antissepsia e colocao de campos cirrgicos
estreis.
Anestesia local, puno e introduo do fio guia
Palpa-se o pulso arterial femoral a 2 cm do ligamento inguinal, realizase anestesia local com 10 a 15 ml de soluo de lidocana a 1% sem
vasoconstrictor, na face anterior, laterais e posterior arterial. A agulha de
puno colocada em posio paralela com inclinao em torno de 30
graus em relao a artria e realizada a puno. A seguir retira-se o
mandril da agulha e recua-se a agulha at o aparecimento do fluxo livre de
sangue, introduzindo-se o fio guia atravs da agulha, sem que haja
nenhuma resistncia. Havendo a necessidade de puno venosa a tcnica
utilizada a mesma modificando apenas o local da puno sendo
imediatamente medial ao pulso arterial.
Cateterizao percutnea

Retira-se a agulha de puno atravs do fio guia, e introduz-se o cateter

sobre o mesmo. Na maioria das vezes realiza-se heparinizao sistmica
com 5.000ui/ml (01 ml EV).
Aps a cateterizao seletiva do vaso a ser estudado, realiza-se a
angiografia diagnstica com a injeo de contraste iodado.
Disseco
Quando no conseguimos a cateterizao atravs da puno, podemos
realizar a disseco arterial ou venosa, atravs de uma arteriotomia e/ou
flebotomia introduzindo-se o cateter. Este tipo de procedimento
extremamente raro pois na maioria das vezes conseguimos a cateterizao
percutnea.
Materiais de cateterismo, de embolizao, endoprteses vasculares,
trombolticos, bales de angioplastia e cateteres de arterectomia.
Com

as

mais

diversos

vasos

serem

cateterizados

vrios

procedimentos a serem realizados necessitamos de mltiplos tipos de

materiais.
Materiais de cateterismo
Sempre precisamos a utilizao de mais de um tipo de cateteres e fios
guias na realizao destes procedimentos, por isto colocamos no local de
puno, aps a introduo do fio guia, um introdutor, que tem uma
vlvula anti-refluxo, evitando o refluxo sanguneo e permitindo atravs
deste a passagens e trocas dos mais diversos tipos de cateteres e fios
guias.
Para cada vaso a ser cateterizado temos os mais diversos tipos de
cateter, seja na sua forma, tamanho, dimentro e nmero de orifcios,
permitindo que o nosso procedimento seja bastante facilitado.
Quando encontramos dificuldade de introduzirmos o cateter em
determindos vasos, recoremos aos fios guias, que introduzidos por dentro
dos cateteres, facilitam com as mais diversas formas de pontas, retas e
curvas, a introduo nos vasos, e deslizando atravs deste fio guia, o
cateter possa ser introduzido na luz do vaso a ser cateterizado.
Materiais de embolizao

Para ocluirmos os vasos, necessitamos de materias de embolizao que

possam ser de fcil introduo atravs dos cateteres e sejam eficientes na
ocluso do vaso, com resultados eficientes no tratamento das hemorragias.
Diagnosticado o sangramento, identificando-se a artria e o rgo a ser
tratado podemos escolher o material de embolizao a ser utilizado5.
Geolfoam
Esponja hemosttica pode ser usada das mais diversas formas, de
acordo com o tamanho e quantidade necessitada, cortando-se com lmina
de bisturi e colocando-se em meio de constraste tornando o mesmo
radiopaco. Pela sua disponibilidade e baixo custo, continua sendo usado
com grande frequncia. A dvida persiste se o geolfoam no absorvido
sendo um material de mdia durao6.
Dura-mter e pericrdio bovino
Materiais que podem fucionar como hemostticos, da mesma forma do
geolfoam, podem ser cortados e adaptados aos mais diversos tamanhos.
Estes materiais so de longa durao para embolizao.
Fragmentos de fio guia
Quando necessitamos de pequenos fragmentos de material de ocluso
permanente e de baixo custo podemos utilizar parte do fio guia utilizado
nas angiografias por cateterismo, retirando-se a parte mais interna a
"alma" e seccionando em pequenos fragmentos.
Mola de Gianturco
Espiral composta de fio de ao com fios de ls amarrados em seu
trajeto7, podemos encontrar nos mais diversos

tamanhos, material de

ocluso permanente introduzida atravs do cateter e empurradas com fio

guia at o local a ser ocludo.
Bales destacavis
So cateteres com bales inflveis na sua extremidade que podem ser
insuflados e destacveis em determinados locais para a ocluso temporria
ou definitiva de um vaso. So mais utilizados em neurorradiologia com
emprego em fstulas artrio-venosas cartido-cavernosas. Esto sendo

substituidos

gradativamente

pelas

endoprteses

vasculares,

com

vantagem de corrigir o defeito vascular, sem obstruir totalmente o vaso.

Endoprteses vasculares
So

tubos

intravasculares

introduzidos

atravs

de

cateterismo

percutneo transluminal, pela via femoral, sendo balo-dilatveis, stents

de Palmaz8 e de Strecker9 e auto-dilatveis, Wallstent. As endoprteses
vasculares propocionam um meio mecnico para superar o recuo elstico
e comprimir a placa e as disseces da ntima contra a parede do vaso10
produzindo recanalizao arterial.
Temos tambm o stent de Covered18

e o enxerto endovascular de

Corvita19, que so recobertos com enxertos, utilizados no tratamento de

leses vasculares, pseudoaneurismas e fstulas artrio-venosas, corrigindo
a leso e mantendo a perviedade do vaso. Existe tambm a combinao de
prtese vascular de dacron suturada a stents, para o tratamento do
aneurisma da aorta abdominal infra-renal11.
Trombolticos
So substncias capazes de dissolver o cogulo sanguneo (tromblise)
sendo mais eficazes quando introduzidos por via percutnea intra-arterial
diretamente

no

cogulo.

estreptoquinase12,

derivada

As
do

principais
estreptococus

substncias
hemoltico,

so;
que

ativa

indiretamente o plasminognio atravs da formao de um cofator

estreptoquinase-plasminognio,

transformando

plasminognio

em

plasmina, que dissolve a fibrina e o fibrinognio. A uroquinase12 derivada

da urina normal, tendo a vantagem em relao a estreptoquinase, pois no
sendo uma protena estranha, no ocorre a produo de anticorpos,
portanto pode ser utilizada vrias vezes no mesmo paciente, sem ocorrer
sensibilizao. Age diretamente no plasminognio a fim de produzir
plasmina. O ativador do plasminognio tecidual (Atp)12, age diretamente no
cogulo, com risco menor de sangramento.
Bales de angioplastia
O primeiro procedimento de dilatao arterial atravs de um cateterismo
transluminal percuntneo com cateteres foi realizado por Dotter e

Jundinks1 em 1964, com sucesso, iniciando e dando impulso para

radioliogia vascular intervencionista. Atualmente temos o cateter de
Grntzig13 o mais utilizado nas dilataes do territrio aorto-ilaco-femoral.
Cateteres de arterectomia (artertomos)
Arterectomia significa a recanalizao arterial, atravs da resseco da
placa de ateroma, sendo usada principalmente em leses arteriais mais
graves, mais extensas e praticamente ocludas onde a angioplastia no tem
indicao. Os principais tipos de artertomos so: rotoablator de Auth14 e
aterocateter de Simpson.

Complicaes
As complicaes decorrentes do cateterismo podem ser divididas em
complicaes graves e leves14. As graves aquelas que provocam seqelas
nos pacientes e as leves as que provocam desconforto transitrio, sem
causar seqelas. Barros Jr.17 em estudo de 772 cateterismos realizados,
ocorreram 74 complicaes (9,6%), sendo 16 graves (2,1%) e 58 leves
(7,5%). Das 16 complicaes graves, 15 foram vasculares (1,9%), sendo 13
isqumicas (1,7%) (09 tromboses no local da puno e 03 embolias distais
de trombos), 01 hemorrgica (0,1%) e 01 perfurao arterial (0,1%), todas
tratadas cirurgicamente e 01 complicao sistmica grave, ocorreu em 01
caso (0,1%), de acidente vascular cerebral, com hemiplegia direita com
predomnio braquial, tratada clinicamente e com fisioterapia. Das 58
complicaes leves, 55 foram vasculares (7,1%), sendo 02 isqumicas
(0,3%) (vasoespasmo), 28 hemorrgicas (3,6%) (pequenos hematomas), 04
perfuraes arteriais (0,5%) e 21 disseco intimal (2,7%), no sendo
necessrio tratamento cirrgico e 03 pacientes (0,4%) complicaes
sistmicas leves de ataque isqumico transitrio durante a realizao de
cateterismo de artria cartida comum.

CONDUTA NAS HEMORRAGIAS

As principais causas de sangramentos em rgos e partes do nosso
corpo esto relacionadas principalmente com: tumores maligno e benigno,
angiodisplasias, ulceraes, traumatismos, distrbios de coagulao e

sequelas de tuberculose, colagenoses, hipertenso porta dentre outras,

que podem ser tratadas atravs de cateterismo percutneo transluminal
com ocluses vasculares por embolizaes e descompresso porta, pelos
mais diversos materiais, interrompendo os vrios tipos de sangramento
(Quadro 13-1).

ENTRA QUADRO 13-1

Epistaxe
Os sangramentos da nasofaringe so decorrentes de angiodisplasias,
tumores, traumatismos, hipertenso arterial sistmica e distrbios da
coagulao. Podem ser tratados atravs da embolizao de artria maxilar
interna unilateral ou bilateral, atravs de acesso percutneo transluminal
de artria femoral comum, com cateterizao seletiva de artria cartida
externa e superseletiva de artria maxilar interna, com ocluso definitiva
com fragmentos de geolfoam e/ou pericrdio bovino, mola de Gianturco ou
balo destacveis.

Hemoptise
As

hemorragias

bronquiectasias

do

pulmo

decorrentes

da

so

causadas

tuberculose,

principalmente

tumores

malignos

por
e

angiodisplasias (hemangiomas e fstulas artrio-venosas artria brnquicaartria pulmonar). O tratamento realizado a ocluso das artrias
brnquicas

(figuras 13-2.A, 13-2.B e 13-2.C) atravs de fragmentos de

geolfoam e/ou fragmentos de fio guia e/ou mola de Gianturco, com

cateterismo superseletivo de artria brnquica, com introduo percutnea
do cateter atravs da artria femoral, aorta abdominal, torcica e acesso as
artrias brnquicas na parede lateral direita e/ou esquerda do tero
proximal e mdio da aorta torcica descendente, a frequncia de controle
do sangramento imediato ocorreu em torno de 88,9%5. Nos sangramentos
decorrentes das f'stulas artria brnquica-artria pulmonar, nos casos
que a embolizao de artria brnquica no seja suficiente, teremos que

ocluir com mola de Gianturco e fragmentos de fio guia, tambm o ramo da

artria pulmonar, sendo o cateterismo seletivo de artria pulmonar
realizado atravs de acesso percutneo transluminal na veia femoral ou
da veia jugular interna, introduzindo-se o cateter pela veia cava, trio
direito, ventrculo direito e artria pulmonar.

ENTRAM FIGS. 13-2.A, 13-2.B e 13-2.C

Digestivo
As principais causas de sangramento digestivo so as gastrites, lceras
gstrica e duodenais, tumores benignos e malignos do trato digestivo,
angiodisplasias, varizes de esfago e gstricas decorrentes de hipertenso
porta. Nos sangramentos das gastrites, lceras gstricas e duodenais,
tumores benigno e maligno, e angiodisplasias, teremos que realizar
embolizao superseletiva com ocluso do ramo arterial do segmento do
trato digestivo sangrante, com fragmentos de geolfoam, atravs de
cateterismo seletivo de tronco celaco e/ou artria mesentrica superior
e/ou inferior.
Nos casos de sangramentos de roturas de varizes de esfago por
hipertenso porta em cirrticos graves e rebeldes escleroterapia
endoscpica,

podemos

criar

shunt

porto-sistmico

percutneo

transjugular (TIPS), atravs de acesso percutneo transluminal de veia

jugular interna direita, introduo de cateter com agulha de puno em
veia supra-hepticas, puno intra-heptica em direo ao ramo direito da
veia porta, passagem de fio guia, dilatao com balo no trajeto intraheptico, comunicao entre as veia supra-heptica-veia porta, colocao
de endoprtese vascular (stent) para evitar reestenose no trajeto intraheptico, construindo o shunt porto-sistmico (intra-heptico) percutneo
transjugular17 (TIPS), diminuindo a hipertenso porta e controlando o
sangramento atravs das varizes esofagianas e gstricas.

Metrorragia

So decorrentes de tumores malignos de tero, principalmente de colo,

aps cirurgia de histerectomia parcial com sangramento no colo do tero e
leses de tero por radioterapia. Realiza-se embolizao superseletiva de
artria uterina, com ocluso atravs de mola de Gianturco, com
cateterizao seletiva de artria ilaca interna, com acesso transluminal
percutneo atravs de artria femoral comum.

Hematria
Os

sangramentos

renais

com

manifestao

de

hematria

so

decorrentes de tumores malignos, traumatismos e angiodisplasias. Nos

casos de sangamentos por tumores malignos realiza-se embolizao
seletiva de artria renal com mola de Gianturco e fragmentos de fio guia,
com objetivos de controle da hemorragia e diminuio do tamanho do
tumor, e do rim para maior facilidade posterior de cirurgia de nefrectomia
total. Em casos de hematria por angiodisplasia, ps-trauma e psbipsia, realiza-se embolizao superseletiva com ocluso de

ramo da

artria renal, correspondente ao segmento renal sangrante, atravs de

fragmentos de geolfoam, com cateterismo seletivo de artria renal e acesso
percutneo transluminal de artria femoral comum.

Retroperitoneal
As

principias

hemorragias

retroperitoneais

so

causadas

por

traumatismos fechados de abdomem, pelve e regio lombar, com fraturas

graves de ossos da pelve. So tratadas com embolizao seletiva de artria
ilaca interna unilateral ou bilateral; no homem em casos de necessidade
de embolizao bilateral de artria ilaca interna, preserva-se a artria
pudenda interna, com embolizao superseletiva para ocluso de ramos da
artria ilaca interna. Estes procedimentos so realizados com fragmentos
de geolfoam e/ou de fio guia, molas de Gianturco, atravs de cateterismo
seletivo de artria ilaca interna, com acesso transluminal percutneo de
artria femoral comum.

10

Hematomas de parede
Em pacientes com distrbios de coagulao principalmente por
insuficincia heptica, podemos ter hematomas de parede torcica,
abdominal e/ou lombar. Realiza-se embolizao seletiva de artrias do
segmento sangrante, com fragmentos de geolfoam e/ou fragmentos de
pericrdio bovino e de dura mter, atravs de cateterismo por acesso
atravs de puno de artria femoral ou disseco de artria braquial.

Conduta no trauma vascular

Com a utilizao da angiografia no diagnstico do traumatismo
vascular,

vrias

cirurgicamente.

leses

Com

puderam

ser

desenvolvimento

identificadas

da

vascular

radiologia

tratadas
e

intervencionista passamos a tratar tambm estas leses vasculares atravs

de cateterismo, colocao de endoprteses vasculares e/ou ocluso
arterial.
Leso arterial, pseudo-aneurismas e fstulas artrio-venosas.
Leses arteriais parciais, pseudo-aneurismas e fstulas artrio-venosas,
principalmente em extremidades, com estabilidade hemodinmica do
paciente podemos tratar atravs da radiologia vascular e intervencionista
com acesso percutneo transluminal antergrado de artria femoral
comum, para artrias do membro inferior e com acesso percutneo
transluminal retrgrado de artria femoral comum, para artrias do
tronco supra-artico e do membro superior. Realiza-se cateterismo seletivo
da artria a ser tratada, e atravs de introdutores coloca-se endoprteses
vasculares, tipo stent de Covered18 ou enxerto endovascular de Corvita19,
corrigindo o defeito vascular e mantendo a perviedade do vaso, em artrias
principais dos membros ou ocluindo ramos secundrios com embolizao
atravs de mola de Gianturco e/ou fragmentos de fio guia.
Conduta na obstruo arterial aguda
A obstruo arterial aguda, decorrente principalmente das alteraes de
aterosclerose, levam com grande frequncia trombose arterial aguda, tendo
como consequncia a isquemia arterial aguda com risco de perda do

11

membro, necessitando de procedimentos de desobstruo e recanalizao

arterial relatadas a seguir (Quadro 13-2).

ENTRA QUADRO 13-2

Tromblise, arterectomia, angioplastia e colocao de stent.

Com as tcnicas de cateterismo percutneo transluminal descritas no
tpico anterior podemos ter acesso as artrias obstrudas e trata-las
adequadamente sem a realizao de grandes cirurgias, atravs da
trmbolise (dissolver o cogulo), realizando-se arterectomia (recanalizao
arterial), angioplastia (dilatao do vaso) e colocao de stent de Palmaz ou
Strecker (figuras 13-3.A, 13-3.B e 13-3.C) retornando a

perviedade do

vaso.

ENTRAM FIGS. 13-3.A, 13-3.B e 13-3.C

Conduta no aneurisma artico abdominal infra-renal.

Nos pacientes com aneurisma artico abdominal infra-renal, sem
comprometimento de artrias ilacas, Parodi11 desenvolveu tcnica de
correo de aneurisma da aorta abdominal infra-renal, atravs da
colocao de endoprtese vascular, dissecando-se a artria femoral
comum, arteriotomia, heparinizao sistmica e introduo de prtese de
dacron suturada a stent de Palmaz, nas extremidades proximal e distal.
Dilatao com balo de angioplastia, do stent proximal, imediatamente
abaixo das artrias renais, com fixao da extremidade proximal da
prtese de dacron, e logo aps dilatao do stent distal, com fixao da
extremidade distal, ao nvel da aorta terminal, corrigindo a dilatao
aneurismtica e mantendo a perviedade da aorta .
.

PERSPECTIVAS
INTERVENCIONISTA

DA

RADIOLOGIA

VASCULAR

12

Com o desenvolvimento dos mais diversos procedimentos realizados

atravs da radiologia vascular e intervencionista, e grande interesse
despertado nos cirurgies vasculares para atuar nesta rea, pelo acesso
cada vez maior de pacientes, estes procedimentos passaram a ser
chamados de cirurgia endovascular, que traro grandes pespectivas de
tratamento das doenas vasculares, atravs de acessos percutneos, sem
grandes incises, menos invasivos, com menor custo, menor morbidade e
mortalidade.

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14
QUADRO 13-1 - TIPOS DE SANGRAMENTOS.

EPISTAXE
HEMOPTISE
DIGESTIVO
METRORRAGIA
HEMATRIA
RETROPERITONEAL
HEMATOMAS DE PAREDE

QUADRO 13-2 - PROCEDIMENTOS DE DESOBSTRUO E RECANALIZAO ARTERIAL.

TROMBLISE
ARTERECTOMIA
ANGIOPLASTIA
COLOCAO DE STENT

15

FIG. 13-1- Tcnica de cateterismo de Seldinger. A- Puno arterial. B- Guia metlico

introduzido atravs da agulha de puno. C- Retirada da agulha, com manuteno do
guia metlico e compresso da artria. D- Colocao do cateter orientado pelo guia
metlico. E- O cateter colocado na artria. F- O guia metlico foi retirado.

16

FIG. 13-2.A-Angiografia seletiva de artria brnquica superior direita, em paciente com

sangramento pulmonar de bronquiectasias por tuberculose pulmonar.

FIG. 13-2.B- Angiografia seletiva de artria brnquica mdia direita, do caso 14-1.A.

17

FIG. 13-2.C- Angiografia de controle de aorta torcica, ps-embolizao de artrias

brnquicas superior e mdia direitas, com obstruo total com molas de Gianturco e
fragmentos de fio guia.

18

FIG. 13-3.A- Angiografia femoral superficial direita pr-angioplastia(estenose crtica no

tero mdio de artria femoral superficial direita).

19

FIG. 13-3.B- Angiografia femoral direita ps-angioplastia e colocao de stent de Strecker

em artria femoral superficial direita.

FIG. 13-3.C- Stent de Strecker em artria femoral superficial direita.