CADERNOS DE

ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE

HIV/Aids, hepatites e outras DST

Cadernos de Ateno Bsica - n. 18

Braslia - DF
2006

CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica

HIV/Aids, hepatites e outras DST

Cadernos de Ateno Bsica - n. 18

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia - DF
2006

 2006 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim
comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Cadernos de Ateno Bsica, n. 18
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio - 2006 - 20.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
SEPN 511, bloco C, Edifcio Bittar IV, 4. andar
CEP: 70058-900, Braslia - DF
Tels.: (61) 3448-8040
Fax.: (61) 3448-8248
Homepage: www.saude.gov.br/nutricao
Superviso Geral:
Luis Fernando Rolim Sampaio e Antonio Dercy Silveira Filho
Equipe de elaborao:
Relao p. 197
Reviso tcnica:
Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos (Coordenao Tcnica)
Bernardo Augusto Nunan
Fernanda Nogueira
Maria do Perptuo Socorro Albuquerque Matos
Mie Okamura

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
_____________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
HIV/Aids, hepatites e outras DST / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.
197 p. il. - (Cadernos de Ateno Bsica, n. 18) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1107-3
1. Vigilncia epidemiolgica. 2. Sade pblica. 3. Doenas sexualmente transmissveis.
4. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 140
____________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte - Editora MS - OS 2006/0263
Ttulos para indexao:
Em ingls: HIV/Sida, Hepatitis and others STD
Em espanhol: VIH/Sida, Hepatitis y otras EST

S U M R I O

Apresentao ..................................................................................................................................... 6
Prefcio .............................................................................................................................................. 7
I

A Unidade Bsica de Sade e o manejo do HIV, Hepatites e Outras DST .................................. 9

Atribuies da equipe de Ateno Bsica ................................................................................. 13

II

Aes de preveno ao HIV e Outras DST na Ateno Bsica Sade ................................... 18

III

Doenas sexualmente transmissveis e Outras infeces prevalentes ....................................... 42

do trato genital inferior

IV

Transmisso Vertical da sfilis ................................................................................................... 75

Transmisso Vertical do HIV .................................................................................................... 99

VI

Infeco pelo HIV ................................................................................................................... 119

VII Hepatites virais ...................................................................................................................... 148

VIII Infeco pelo HTLV I e II ........................................................................................................ 168
IX

Diagnstico laboratorial coleta de sangue .......................................................................... 175

Biossegurana ........................................................................................................................ 179

XI

Critrios para armazenamento e dispensao de medicamentos e preservativos ................. 191

Bibliografia ..................................................................................................................................... 195

Equipe de elaborao ..................................................................................................................... 196

A P R E S E N T A O

ATENO BSICA

CADERNOS DE

experincia brasileira com o modelo de ateno voltado para a

Sade da Famlia tem proporcionado mudanas positivas na relao entre
os profissionais de sade e a populao, na estruturao dos servios
e no padro de assistncia oferecida populao pelo sistema pblico de sade.

Em face da progressiva expanso do processo de organizao dos servios de

sade nos municpios, os profissionais das equipes de Sade da Famlia e da Ateno
Bsica como um todo necessitam de programas e contedos para desempenhar suas
atribuies, de forma a atender, cada vez mais, s necessidades de sade da populao.
O Ministrio da Sade vem ampliando sua parceria com as Secretarias Estaduais
e Municipais de Sade para o desenvolvimento da estratgia Sade da Famlia, de modo
a intensificar o processo de qualificao em servio dos profissionais que compem as
equipes. A publicao da srie Cadernos de Ateno Bsica representa, assim, um
complemento a este trabalho. Seu objetivo reunir contedos e informaes tcnicas
pertinentes aos protocolos e rotinas para o trabalho das equipes de Ateno Bsica. A
elaborao de cada caderno conta com a participao da respectiva rea tcnica do
Ministrio da Sade, caracterizando uma importante articulao.
Os Cadernos de Ateno Bsica possuem tambm a tarefa de indicar, em linhas
gerais, os limites de responsabilidade da ateno bsica no sistema de sade, delimitando
o apoio diagnstico e teraputico necessrios e sua articulao com as unidades de
referncia especficas.

Jos Gomes Temporo

Secretrio de Ateno Sade

Jarbas Barbosa da Silva Jnior

Secretrio de Vigilncia em Sade

P R E F C I O

Tambm, as hepatites virais, constituem-se em um grave problema de sade

pblica no Brasil e no mundo. A maioria das pessoas infectadas desconhece seu estado
de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso do vrus da hepatite B
(HBV) ou do vrus da hepatite C (HCV), o que ajuda a perpetuar o ciclo de transmisso
dessas infeces.
Embora no haja ainda a cura para a infeco pelo HIV, possvel controlar essa
infeco por meio de aes que promovem a preveno primria e pelo diagnstico
precoce e terapia adequada da pessoa portadora. As tendncias recentemente
apresentadas pela epidemia do HIV neste pas heterossexualizao, feminizao,
juvenilizao, pauperizao e interiorizao colocam a sociedade contempornea diante
do grande desafio: em um contexto socioeconmico de extraordinrio acmulo e
concentrao de bens e oportunidades, como promover os servios de Sade Pblica
com vistas reduo das desigualdades, especialmente quanto qualidade da sade
da populao? Conflitos de poder e violncia nas relaes entre gneros, intolerncia
entre as geraes e seus valores culturais, explorao econmica e marginalizao de
contingentes majoritrios, em extensas regies do pas, certamente contribuem para
explicar as tendncias epidemiolgicas apresentadas.
Entretanto, e para nossa sorte, justamente essa constatao vem confirmar a
importncia de fazer: da preveno e da assistncia preventiva ao paciente, um princpio;
do competente profissional em sade, um cidado; do cidado, um agente em defesa
da sua prpria vida.
Garantindo a ateno com o respeito e a confiana que merece um ser integral,
inteligente, sensvel, considerando sua individualidade, estaremos contribuindo para
que se constituam pessoas e membros de uma comunidade atuante, que sabe utilizar
os servios pblicos sua disposio com critrio e discernimento e que tem
responsabilidade pela promoo e proteo da sade, avanando para o exerccio
pleno da cidadania.

ATENO BSICA

As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade

pblica mais comuns no Brasil e em todo o mundo, sendo atualmente consideradas o
principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV. Algumas DST quando no
diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at mesmo
para o bito.

CADERNOS DE

Ateno Bsica Sade, como o nome preconiza, deve ser o ponto de partida de
um atendimento Sade Pblica eficiente e eficaz. Cabe a esse nvel de ateno
o papel de informar a populao quanto s aes de preveno de doenas e de
promoo sade, assisti-la de forma continua e resolutiva, e encaminhar os
doentes, quando necessrio, aos servios de referncia, com agilidade e preciso.

A dimenso dos servios oferecidos pelas unidades bsicas de sade, portanto,

muito mais ampla, oportuna e urgente. Supe o compromisso maior com os princpios
do Sistema nico de Sade, cuja implementao o objetivo e a preocupao de todos
os profissionais cientes da sua misso social. O presente Caderno de Ateno Bsica,
que temos a honra de apresentar, foi elaborado com o intuito de dar instrumentos s
equipes de sade para uma abordagem tcnica, humanitria e social aos portadores de
DST, HIV/aids, hepatites e HTLV, ampliando-lhes a viso para o controle desses agravos.
Sem preconceito ou discriminao. Com solidariedade.
ATENO BSICA

CADERNOS DE

Maringela Simo
Programa Nacional de DST e Aids

Gerusa Maria Figueiredo

Programa Nacional de Hepatites Virais

Luis Fernando Rolim Sampaio

Departamento de Ateno Bsica

I.

A UNIDADE BSICA DE SADE E O MANEJO

DO HIV, HEPATITES E OUTRAS DST

OBJETIVOS ESPERADOS

Reconhecer a importncia dos servios de Ateno Bsica na preveno,

diagnstico e assistncia ao HIV, hepatites e outras DST.

2.

Conhecer os fluxogramas de organizao dos servios para diagnstico e assistncia

ao HIV, hepatites e outras DST.

3.

Elencar as atribuies da equipe de Ateno Bsica no atendimento ao HIV,

hepatites e outras DST.

4.

Conhecer estratgias que possibilitem o desenvolvimento das aes de promoo

sade, preveno, diagnstico e assistncia a portadores de HIV, hepatites e
outras DST.

5.

Conhecer a importncia da Vigilncia Epidemiolgica, os princpios e aes a serem

desenvolvidas no nvel local.

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

Ao final deste captulo voc dever:

10

I.

A UNIDADE BSICA DE SADE E O MANEJO

DO HIV, HEPATITES E OUTRAS DST

ATENO BSICA

CADERNOS DE

INTRODUO

onsiderando os princpios bsicos do Sistema nico de Sade SUS (Constituio

Federal de 1988) de universalizao, integralidade, descentralizao, hierarquizao
e participao popular, os servios de Ateno Bsica devem ser estruturados para
possibilitar acolhimento, diagnstico precoce, assistncia e, quando necessrio,
encaminhamento dos portadores de DST, HIV/aids, hepatites e HTLV s unidades de
referncia.
So muito amplas as possibilidades de ao, no mbito dos servios de Ateno
Bsica, no que se refere ao manejo desse grupo de agravos.
As aes da Ateno Bsica devem incluir:
a)

Atividades educativas para promoo sade e preveno.

b)

Aconselhamento para os testes diagnsticos e para adeso terapia instituda e

s recomendaes da assistncia.

c)

Diagnstico precoce das DST, infeco pelo HIV, hepatites e HTLV.

d)

Tratamento adequado da grande maioria das DST.

e)

Encaminhamento dos casos que no competem a esse nvel de ateno, realizando

acompanhamento conjunto.

f)

Preveno da sfilis congnita e da transmisso vertical do HIV.

g)

Manejo adequado dos indivduos em uso indevido de drogas.

A ateno integral a esse grupo de agravos necessita no apenas da implementao de

aes bsicas de preveno e assistncia, mas tambm o fortalecimento da integrao entre os
diferentes nveis de ateno sade existentes no municpio/regio, cuja resolubilidade varia
de acordo com os recursos financeiros, tcnicos, humanos e de infra-estrutura do servio.
fundamental que a organizao dos servios de sade promovam um melhor
acesso queles que buscam o servio e que cada profissional incorpore em sua rotina a
preocupao de identificar os pacientes em situao de maior vulnerabilidade, garantindolhes atendimento humanizado e resolutivo.
Tambm se faz necessrio o desenvolvimento de aes na comunidade que
promovam o aumento da percepo de risco para esses agravos, alm de estimular a
adoo de prticas seguras para a sade.
UBS resolutivas e de fcil acesso so capazes de promover um forte impacto na
epidemia do HIV/aids e na incidncia das DST no pas.

A Ateno Bsica, por meio das aes

informativas/educativas desenvolvidas na
comunidade e nas UBS, promover maior
conscientizao da populao com relao s DST.
Conseqentemente, haver uma busca mais
precoce dos servios de sade pelos indivduos
com suspeita de DST e seus parceiros, tornando
as UBS porta de entrada para esses pacientes,
reduzindo assim a automedicao e a procura da
resoluo do problema em farmcias.
A abordagem sindrmica das DST, detalhada neste caderno, instrumentaliza as
UBS, permitindo realizar durante a primeira consulta do indivduo nesse nvel de ateno,
aconselhamento, diagnstico e tratamento adequados para cerca de 90-92% das DST.
Os casos persistentes (8-10%) devero ser encaminhados aos servios de referncia
em DST.
A utilizao do nvel tercirio de atendimento (1%, ou menos, dos casos) se reserva
s complicaes, como por exemplo, doena inflamatria plvica (DIP), o que deve se
tornar exceo com a instituio do manejo adequado das DST nas UBS.

O ATENDIMENTO AO PORTADOR DE HIV/AIDS NO SUS

As atividades informativo-educativas,
desenvolvidas pelos agentes comunitrios
de sade (ACS) nas comunidades e pelos
profissionais das UBS, devero despertar
os indivduos para a realizao do teste
anti-HIV.

Pessoas com sintomas sugestivos de

infeco pelo HIV chegaro as UBS para
esclarecimento de seu quadro clinico.
Portanto, as UBS devem se estruturar para
responder a essa demanda, proporcionando oportunidade de diagnstico ao primeiro
contato, e encaminhamento aos servios especializados disponveis no SUS.
Os servios especializados para ateno s pessoas vivendo com HIV/aids so:
Servio de Assistncia Especializado (SAE), Hospital Dia (HD), Hospital Convencional
(HC) e Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT).

11

ATENO BSICA

O ATENDIMENTO AO PORTADOR DE DST NO SUS

CADERNOS DE

12

4
O ATENDIMENTO AOS USURIOS DE DROGAS INJETVEIS
(UDI) NO SUS
Entre as pessoas HIV positivas encontram-se aquelas que adquiriram a infeco
praticando sexo desprotegido com parceiro(s) UDI ou por serem usurios(as) de drogas
injetveis, compartilhando agulhas e seringas.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O manejo dessas pessoas requer ao conjunta da Ateno Bsica com outros

servios especializados. Ver captulo II, pp.19-25.

5
O ATENDIMENTO AO PORTADOR DE HEPATITE VIRAL E DE
HTLV NO SUS
Consultar os captulos especficos VII-Hepatites Virais pp. 148-167 e VIII-HTLV
pp. 168-174.

6
A ORGANIZAO DA ATENO BSICA PARA O MANEJO
DO HIV E OUTRAS DST
Os servios de Ateno Bsica Sade devem realizar uma abordagem
multidisciplinar integrada, de forma a desenvolver aes adequadas de promoo
sade e preveno, diagnstico e assistncia, para os pacientes, seus familiares e a
comunidade.
A integralidade da ateno prestada pelas unidades bsicas e pelos servios
especializados deve incluir aes de promoo sade, preveno e assistncia,
garantindo o acesso a aconselhamento, abordagem clnico-diagnstica, cuidados de
enfermagem, apoio emocional e suporte social. Deve incorporar aes, para os indivduos
afetados e seus familiares, que promovam a insero social, alm de assegurar a eles
melhor qualidade de vida.
Para isso se faz necessrio:
Definir papis e funes para cada nvel de atendimento.
Estabelecer os fluxos de referncia e contra-referncia.
Disponibilizar os insumos necessrios para preveno, diagnstico e tratamento.
Garantir a qualificao dos profissionais para identificar e atender s necessidades da
populao.
Os fluxogramas apresentados na p.11 demonstram que para estabelecer o manejo
do HIV, e outras DST, os servios de Ateno Bsica devem atuar em conjunto com os

profissionais das diversas reas do conhecimento (servios especializados), sade mental

e servios de apoio comunitrio.

13

ATRIBUIES DA EQUIPE DE ATENO BSICA

Contribuir para a superao do preconceito e discriminao que envolvem as

questes relacionadas sexualidade, ao uso de drogas etc.

2.

Promover a insero social das pessoas vivendo com HIV/aids.

3.

Aumentar a conscientizao da populao com relao promoo, preveno,

diagnstico e assistncia a esses agravos.

4.

Garantir acesso e atendimento s populaes mais vulnerveis para essas infeces.

5.

Atuar de forma integrada com os profissionais dos servios especializados no

tratamento de pessoas com esses agravos.

6.

Identificar e desenvolver aes em parceria com os servios existentes na

comunidade (Casas de Apoio, Casas de Passagem etc.).

Tendo por base o exposto, podemos definir as seguintes atribuies para a equipe
de Ateno Bsica:
7.1

NA COMUNIDADE

1.

Desenvolver atividades informativo-educativas, com o objetivo de conscientizar a

populao quanto preveno e controle desses agravos e ao uso indevido de
drogas.

2.

Estabelecer uma relao de confiana com o portador de DST, HIV/aids, e UD.

3.

Verificar se as gestantes esto sendo acompanhadas no pr-natal e se foram

realizados testes para HIV, Hepatite B e sfilis, conforme recomendado.

4.

Verificar tambm se foram realizados os testes no momento da internao

hospitalar, seja para o parto, seja por curetagem uterina por abortamento ou
outra intercorrncia na gestao.

5.

Identificar as pessoas com queixa sugestiva de DST e encaminhar para avaliao

na Unidade Bsica de Sade.
Realizar o processo de programao e planejamento das aes de promoo
sade e preveno s DST/HIV/aids e UD envolvendo a comunidade.

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

As atribuies da equipe de Ateno Bsica no atendimento aos portadores de

HIV/aids e outras DST se apiam nas seguintes diretrizes:

Observao:

14

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Para suporte tcnico das aes de informao/educao delegadas aos ACS, consultar
as publicaes do Ministrio da Sade: Preveno e controle das DST/aids na comunidade:
Manual do Agente Comunitrio de Sade, 1999; Aprendendo sobre aids e doenas
sexualmente transmissveis: o livro da famlia, 1999; O que precisamos saber sobre DST:
mini-lbum; O vdeo de n 18 com livreto, da srie "Agentes em Ao", 1998.
7.2

NA UNIDADE BSICA DE SADE

1.

Estabelecer uma relao de confiana, com o portador de DST, HIV/aids, hepatites

e HTLV, que busque a UBS.

2.

Desenvolver atividades informativo-educativas de preveno e controle desses

agravos.

3.

Garantir acolhimento a todas as pessoas que busquem as UBS.

4.

Organizar o processo de trabalho da unidade para atendimento da demanda

identificada na comunidade.

5.

Realizar aconselhamento e oferecer o teste anti-HIV aos portadores de DST, s

pessoas vulnerveis e aos que buscam o servio com clnica sugestiva de DST,
HIV/aids ou histria de risco para esses agravos.

6.

Promover a adeso das gestantes ao pr-natal e oferecer o teste para sfilis, para
Hepatite B e para o HIV, a todas as gestantes da rea de abrangncia da unidade,
realizando aconselhamento pr e ps-teste.

7.

Inserir a abordagem de risco para as DST e infeco pelo HIV nas diferentes
atividades realizadas (acolhimento, atividades em grupo, planejamento familiar,
pr-natal etc.).

8.

Utilizar a abordagem sindrmica na assistncia ao portador de DST, levando

em conta o contexto pessoal, familiar e social em que a doena se desenvolve.

9.

Desencadear aes de aconselhamento/testagem e tratamento voltadas aos

parceiros sexuais dos portadores desses agravos.

10.

Realizar a coleta de sangue para encaminhamento ao laboratrio de referncia

na medida em que a unidade esteja organizada para essa atividade.

11.

Garantir a observncia das normas de precauo universal, a fim de evitar exposio

ocupacional a material biolgico.

12.

Realizar as aes, de vigilncia epidemiolgica, pertinentes a cada caso.

13.

Encaminhar as pessoas vivendo com HIV/aids e/ou hepatites virais aos servios
de referncia, e realizar acompanhamento que contribua com esses servios para
melhorar a adeso s recomendaes a ao tratamento.

15.

Realizar assistncia domiciliar aos pacientes portadores de aids, buscando atuar

de forma integrada com a equipe de assistncia domiciliar teraputica (ADT/aids).

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de atividades que permitem reunir

informaes indispensveis para conhecer, a cada momento, o comportamento ou a
histria natural de um agravo. A partir desse conhecimento, detectar ou prever mudanas
que possam ocorrer nos fatores que o condicionam, com a finalidade de recomendar
medidas oportunas que levem preveno e ao controle do agravo.
A vigilncia epidemiolgica s ser eficiente se puder proporcionar informaes
fidedignas. Caso contrrio, corre-se um grande risco de desenvolver aes de forma
emprica, sem que se obtenha o impacto esperado.
As aes de vigilncia somente sero eficazes a partir do momento que o
profissional de sade esteja capacitado para conhecer e executar as medidas
recomendadas.
8.1

PRINCIPAIS ATRIBUIES

Gerar, de forma atualizada, toda a informao necessria.

Processar, analisar e interpretar os dados.

Recomendar a implantao e/ou implementao das atividades pertinentes

ao controle imediato ou em longo prazo do agravo.

A contribuio que o profissional da Ateno Bsica pode dar ao Sistema de

Vigilncia Epidemiolgica das DST/HIV/Aids fundamental. Ela compreende no s o
preenchimento adequado dos dados que compem a ficha de notificao compulsria
de doenas, como tambm a participao na investigao epidemiolgica e anlise
dos dados que permitir conhecer as caractersticas da doena no nvel local e ainda o
acompanhamento do fluxo de referncia e contra-referncia desses pacientes.
As informaes tcnicas e os fluxos de notificao de casos sero apresentados em
cada captulo, de forma a permitir que a equipe de Ateno Bsica participe desse processo.
A atividade de vigilncia epidemiolgica pode ser definida como a produo de
informao para a ao.

15

ATENO BSICA

Atuar em conjunto com os servios especializados no tratamento da dependncia

qumica e na assistncia aos usurios de drogas portadores do HIV e/ou hepatites
virais.

CADERNOS DE

14.

16

8.2

PRINCPIOS E USOS NA ATENO BSICA

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A vigilncia epidemiolgica vai permitir equipe da Ateno Bsica conhecer

melhor o perfil epidemiolgico da populao na sua rea de atuao. Um exemplo
disso a epidemia do HIV/aids, que em alguns locais assume caractersticas prprias,
apresentando-se predominantemente em determinados grupos populacionais, como
usurios de drogas, homossexuais, populao carcerria etc, e em outros apresenta-se
de forma generalizada, atingindo heterossexuais e mulheres.
Observa-se ainda que em algumas localidades a introduo do HIV recente e
a velocidade de crescimento grande, enquanto em outras que convivem com o
vrus h mais tempo, a velocidade de crescimento se desacelera, dando sinais de
estabilizao. Essas diferentes situaes precisam ser identificadas, pois exigem
estratgias diferenciadas.
Saber quem adoece, do que adoece e quando adoece de fundamental
importncia para a definio de prioridades e para uma ao estratgica gil e eficiente,
e a avaliao das aes locais com bases mais consistentes.
Para que isso acontea, importante que o profissional da Ateno Bsica, alm
da notificao dos casos, realize a consolidao e a anlise dos dados relativos s pessoas
de sua rea de atuao.
importante destacar que as pessoas residentes em uma determinada rea podem
procurar tanto uma unidade de sade dessa rea como outros servios. Portanto,
fundamental que o nvel municipal realize a consolidao dos dados por rea de
abrangncia, devolvendo a informao para que a equipe tome conhecimento e possa
planejar e desenvolver as aes pertinentes.
8.3

SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAO - SINAN

Esse sistema facilita o processo de coleta, registro e transferncia de dados de

doenas de notificao compulsria. Ele foi concebido para ser trabalhado a partir do
nvel local, devendo, portanto, ser operacionalizado na unidade da Ateno Bsica.
O formulrio de entrada de dados no SINAN foi elaborado em duas partes:

Ficha Individual de Notificao, que deve ser encaminhada a partir da suspeita clnica.

Ficha Individual de Investigao, que constitui um roteiro de investigao distinto

para cada agravo, cujo preenchimento desencadeado a partir da notificao.
Observao:

Para as DST, exceto nos casos de sfilis materna/sfilis congnita, no h uma

investigao especfica, devendo ser encaminhada apenas a Ficha Individual de
Notificao.

No caso da aids, como a notificao se d a partir do caso confirmado, a notificao

e investigao so realizadas no mesmo momento pelo servio especializado.

17

Como a equipe da Ateno Bsica pode organizar adequadamente a preveno

e a assistncia as DST/HIV/aids.

2.

Como a equipe de Ateno Bsica construir um elo de confiana com a populao

para desenvolver as aes relativas as DST,HIV/aids, hepatites e HTLV.

3.

Existe um sistema de referncia/contra-referncia? Em caso de resposta negativa,

como estabelecer esse sistema para garantir a integralidade da ateno as DST,HIV/
aids, hepatites e HTLV?

4.

Qual a contribuio da equipe da Ateno Bsica para melhorar a vigilncia

epidemiolgica na sua rea de abrangncia?

5.

Como a equipe da Ateno Bsica pode usar a vigilncia epidemiolgica para

melhorar a sua atuao?

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

PONTOS PARA REFLEXO

18

II.

AES DE PREVENO AO HIV E OUTRAS

DST NA ATENO BSICA SADE
OBJETIVOS ESPERADOS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Ao final deste captulo voc dever:

Fomentar o repasse de informaes sobre preveno em DST/HIV/Aids, visando
incorporar as aes preventivas na rotina dos servios da ateno bsica. Ao final da
leitura deste texto a equipe estar informada para:
1.

Reconhecer a importncia da incluso das aes de preveno ao HIV e outras

DST na ateno bsica sade, implementando as atividades na rotina dos servios.

2.

Compreender as vulnerabilidades, a que podem estar sujeitas as pessoas, para o

HIV e outras DST e, conseqentemente, orientar melhor a comunidade sobre a
adoo de prticas que minimizem ou eliminem essas vulnerabilidades.

3.

Estimular a testagem para o diagnstico precoce da infeco pelo HIV e da sfilis.

4.

Identificar os grupos populacionais mais vulnerveis para o HIV e outras DST de

sua comunidade, considerando-os prioritrios para as aes de preveno e
controle desses agravos e promover aes que tanto facilitem o acesso desses
grupos aos servios de sade, quanto possibilitem aos profissionais de sade a
superao de preconceitos e discriminao.

5.

Promover, nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), aes educativas e acesso aos
insumos de preveno (preservativos masculino e/ou feminino, gel lubrificante e
kit de reduo de danos).

6.

Estabelecer estratgias de busca ativa, respeitando os princpios da tica, sigilo e

cidadania, que garantam a convocao dos(as) parceiros(as) de pessoas portadoras
do HIV e/ou outras DST, prevenindo, assim, infeces e reinfeces.

7.

Encaminhar aos servios de referncia os casos que necessitem de atendimento

especializado.

8.

Promover o envolvimento da comunidade e de lideranas locais na discusso e

execuo das aes de promoo, preveno, diagnstico e assistncia referentes
s DST/HIV/aids e temas correlacionados.

II.

AES DE PREVENO AO HIV E OUTRAS

19

DST NA ATENO BSICA SADE

Muitos esforos tm sido feitos para a incorporao efetiva das aes de preveno
ao HIV e outras DST no mbito da ateno sade, Ateno Bsica de fundamental
importncia para a promoo dessas aes, uma vez que possui uma rede de servios
capilarizada em todo o territrio nacional e suas equipes trabalham com enfoque na
promoo da sade, tendo uma grande insero na comunidade.

AES DE PREVENO
As aes de preveno ao HIV e outras DST so norteadas por:

Respeito diversidade de orientao sexual e estilos de vida.

Dilogo objetivo sobre sexualidade e uso de drogas.

Concepo sobre reduo de danos na abordagem/atendimento aos usurios de drogas.

Considerao singularidade de cada usurio.

Articulao com a sociedade civil organizada.

Acolhimento e estmulo testagem para o HIV.

Atitudes de solidariedade e antidiscriminatrias e garantia dos direitos individuais

e sociais das pessoas vivendo com HIV/aids.

O trabalho de equipe tem sido proposto com base na realidade da comunidade

e orientado a partir dos conceitos-chave de risco e vulnerabilidade.
O que risco?
a exposio de indivduos ou grupo de pessoas a situaes que os tornam
suscetveis s infeces e ao adoecimento.
O conceito de risco, historicamente centrado no indivduo, tornou-se insuficiente
para explicar os determinantes da epidemia do HIV. Considerando a natureza dinmica

ATENO BSICA

A epidemia da aids trouxe para os profissionais da sade o desafio de aprender a

lidar com o ser humano nas suas questes mais ntimas. Ela exige a reflexo do modelo de
ateno sade e a definio de aes de preveno nos diferentes nveis de gesto do
SUS, considerando o contexto de desigualdade social e de acesso aos servios de sade.

CADERNOS DE

ASPECTOS GERAIS

20

dos comportamentos individuais e sua interao com dimenses socioeconmicas e

culturais, incorporou-se o conceito de vulnerabilidade, favorecendo estratgias mais
efetivas de preveno a esse agravo.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O que vulnerabilidade?
o conjunto de fatores de natureza biolgica, epidemiolgica, social, cultural,
econmica e poltica cuja interao amplia ou reduz o risco ou a proteo de um
grupo populacional, diante de uma determinada doena, condio ou dano.
A transmisso do HIV e dos agentes causais de outras DST no se d aleatoriamente.
Ela est relacionada aos modos de interao e crenas de diferentes grupos populacionais.
Alm dos fatores individuais, locais e pessoais, a vulnerabilidade ao HIV/aids e a outras
DST determinada por um contexto geral de desenvolvimento do pas, que inclui o nvel
de renda da populao, o respeito aos direitos humanos fundamentais, o acesso aos
servios sociais, de sade e de educao, assim como suas circunstncias.
Trs dimenses principais de vulnerabilidade devem ser consideradas:

A individual, que est relacionada, principalmente com os comportamentos

adotados pelo indivduo e que podem favorecer sua infeco. Por exemplo, a falta
de informao de medidas educativas sobre as formas de transmisso e preveno
das DST/HIV, a pouca motivao ou sensibilizao pessoal para aceitar que se
encontra em situao(es) de risco de infeco e o baixo poder de confiana ou
estima para adotar medidas preventivas, como o uso sistemtico de preservativos
nas relaes sexuais.

A social, que diz respeito incidncia de fatores sociais e econmicos na exposio

ao risco de infeco pelo HIV de determinados segmentos populacionais. As
situaes de pobreza, o desemprego, a falta de moradia, a baixa escolaridade, a
violncia, o preconceito e a discriminao expem alguns grupos a situaes de
risco muito mais freqentemente do que outros.

A institucional, que se relaciona ausncia de polticas pblicas que tenham por

objetivo o controle da epidemia em grupos populacionais e/ou localidades,
envolvendo instituies governamentais, no-governamentais e sociedade civil,
buscando a integrao desses servios na promoo da sade do indivduo.
Exemplos de vulnerabilidade institucional so servios de sade que no
disponibilizam preservativo e a descentralizao insuficiente da testagem antiHIV para os servios de ateno bsica.

Considerando essas dimenses, existem grupos populacionais que so fortemente

estigmatizados e historicamente excludos dos servios de sade, vivendo, portanto,
situaes de maior vulnerabilidade. Entre eles esto: transgneros, pessoas que usam

Um aspecto fundamental a ser considerado na anlise tanto da vulnerabilidade

individual quanto da social so as relaes desiguais de gnero, isto , as relaes de
poder existentes entre homens e mulheres. Em todas as sociedades, ser homem ou
ser mulher significa ter cdigos e valores diferenciados perante o grupo. Na sociedade
em que vivemos, essa diferena se expressa de forma desfavorvel s mulheres, que
freqentemente se encontram numa posio em que se evidencia a dominao
masculina. Nas prticas sexuais, essa desigualdade de poder se traduz em situaes de
explorao sexual de mulheres e meninas, dificuldades de negociao do uso do
preservativo e muitas outras situaes em que o desejo do homem se sobrepe ao
desejo e possibilidade de se proteger da mulher. Com isso, elas se encontram em
situao de maior vulnerabilidade ao HIV/aids e outras DST. Falar de preveno, em
tempos de HIV/aids, exige que se fale da sexualidade, da dicotomia existente nas relaes
de gnero e de como as prticas sexuais se expressam nesse universo.

2
O QUE IMPORTANTE ENTENDER PARA ABORDAR
MELHOR AS PRINCIPAIS SITUAES DE VULNERABILIDADE
2.1

AS PRTICAS SEXUAIS SEM PRESERVATIVO

Na maioria das vezes, as prticas sexuais sem preservativo esto relacionadas

com situaes especficas, como as desigualdades nas relaes de gnero, condies
sociais, mitos, fatores morais e religiosos, prtica do sexo comercial, uso de drogas,
orientao sexual e situaes de excluses decorrentes, adolescncia, viver com HIV/
aids, ter parceria fixa, acesso ao insumo, entre outras.

Condies sociais: baixo poder aquisitivo, significando dificuldade de acesso ao

insumo (preservativo); baixa escolaridade, que influi diretamente no acesso de
informaes e na negociao do uso do preservativo.

ATENO BSICA

A populao em geral, tambm, pode viver em situaes de ausncia de proteo.

Ou seja, (a) na medida em que no use de modo efetivo o preservativo (masculino ou
feminino) nas relaes sexuais, seja isto por falta de informao, pelo efeito do uso de
substncias que reduzem sua percepo de risco, ou ainda pelas desigualdades nas
relaes entre mulheres e homens. (b) quando tem seu direito individual ou social
violado, seu acesso aos servios de sade bloqueado e, portanto, no disponha de
forma efetiva de informaes/conhecimentos e meios que possam assegurar decises
sobre sua situao de risco. Portanto, essas condies a que esto sujeitas a pessoa e/
ou a populao so fatores determinantes de vulnerabilidade.

21

CADERNOS DE

drogas, gays e outros homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e
jovens em situao de rua. Esses grupos podem variar regionalmente, por isso
fundamental que as equipes de sade identifiquem quais so os grupos mais vulnerveis
as DST e ao HIV/aids na sua comunidade.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

22

Relaes de gnero: as mulheres encontram-se em situao de maior

vulnerabilidade pela dificuldade de negociao do uso de preservativo, em razo
da situao de desigualdade em que prevalece a dominao masculina,
principalmente nas parcerias fixas.

Mitos: diminuio do prazer quando se usa preservativo, diminuio do teso,

falta de credibilidade no uso de preservativo como forma de preveno, diminuio
da potncia.

Fatores morais e religiosos: Como as questes religiosas so de foro pessoal,

compete ao profissional ou agente de sade adotar sempre que possvel uma
posio pr-ativa de respeito aos aspectos culturais. Ou seja, os fatores morais e
religiosos devem ser considerados e avaliados, identificando se as prticas religiosas
da pessoa incluem rituais que utilizam objetos cortantes, se h adoo de indicaes
contrrias ao uso do preservativo, se h prticas favorveis preveno, entre
outros fatores, identificando assim que aes devem ser colocadas em prtica.

Prtica do sexo comercial:

No caso de profissionais do sexo feminino:
Estigma da profisso, na medida em que as prostitutas se sentem fragilizadas
pelo forte preconceito vivido.
Cliente j ser conhecido (j ser considerado como um amigo).
Oferta de maior pagamento por parte de alguns clientes.
Idade e/ou tempo na profisso, que acarreta maior dificuldade em conseguir
clientes, comprometendo assim a negociao/uso do preservativo.
Uso de lcool e/ou outras drogas.

No caso de profissionais do sexo masculino (michs ou garotos de programa),

alm dos motivos acima relatados (estigma, baixo poder de negociao, imposio do
cliente, uso de drogas, etc.) o no uso do preservativo tambm se associa ao fato de
esse grupo, freqentemente, no se reconhecer como profissionais do sexo, fato que
gera dificuldades no acesso, na abordagem e na adoo de prticas preventivas;

Uso de drogas: Outro grupo populacional que exige um entendimento de suas

especificidades em funo de seu estilo de vida e das prticas que o caracterizam o
de usurios de drogas. A alterao da capacidade crtica, ocasionada pelo efeito do
consumo de substncias psicoativas faz com que as pessoas que usam drogas
apresentem maior dificuldade no uso consistente de preservativos. As mulheres que
usam drogas podem ter maior dificuldade ainda na negociao do uso do preservativo,
j que ao uso de drogas tambm podem ser associadas as desigualdades nas relaes
de gnero e a comercializao do sexo para obteno de drogas.

Transexualidade: para o segmento populacional de transgneros, o no-uso est

relacionado excluso social, ao preconceito da sociedade e decorrente da baixa
auto-estima, falta de acesso informao, aos insumos e aos servios de sade.

Adolescncia: comum os adolescentes dispensarem o uso do preservativo

quando consideram uma relao como estvel. A noo de relao estvel entre
os jovens pode ser, muitas vezes, concebida como aquela que continua aps o
segundo encontro ou depois de uma semana, ou seja, que se desenvolve em
um curto espao de tempo. Para os adolescentes em situao de rua, somam-se
as dificuldades de acesso aos insumos de preveno e aos servios de sade,
alm de situaes comuns de violncia. Tambm observamos nesse contexto
que as experincias so marcadas pelas vivncias de grupo, inclusive as referentes
sexualidade.

Pessoas vivendo com HIV/aids: para as pessoas soropositivas, o no-uso do

preservativo envolve diferentes e complexas questes, entre as quais se destaca
a dificuldade em revelar sua condio sorolgica ao(s) parceiro(s). Nas relaes
fixas entre pessoas soropositivas, o no-uso do preservativo ocasionado, muitas
vezes, pelo desconhecimento sobre a grande possibilidade de reinfeco entre
os parceiros.

Acesso ao preservativo: no ter renda para compra desse insumo, ou no ter

acesso aos servios de sade e/ou organizaes da sociedade civil que
disponibilizem o preservativo gratuitamente so fatores que impedem a adoo
sistemtica de prticas sexuais seguras.

O uso consistente do preservativo, com parceiros fixos e eventuais, deve ser sempre
discutido.
2.2

O COMPARTILHAMENTO E UTILIZAO DE MATERIAL

PERFUROCORTANTE OU MATERIAL NO-ESTRIL (SERINGAS,
AGULHAS OU OUTROS OBJETOS)
Compartilhamento de materiais para injeo:

O uso compartilhado de seringas e agulhas entre pessoas que fazem o uso de

drogas pela via injetvel pode ocorrer tanto por dificuldade de acesso a informao,
quanto pela dificuldade de acesso a material estril. Muitas vezes, h persistncia no
uso compartilhado desses materiais por razes ritualsticas. A via sangnea uma forma
de transmisso importante, pois direta. Visando diminuir o risco a que esto expostos
os usurios de drogas, so desenvolvidas, junto a esse grupo populacional, as chamadas
aes de reduo de danos.

23

ATENO BSICA

Homossexualidade: o uso do preservativo entre esse segmento populacional

est condicionado aos contextos de excluso e discriminao. Alm disso, nas
relaes entre parceiros fixos, comum o abandono do preservativo. Outro ponto
comum entre gays e que deve ser considerado a efetividade das pactuaes
sobre uso e no-uso de preservativos entre parceiros.

CADERNOS DE

24

O que reduo de danos no contexto do HIV e outras DST?

ATENO BSICA

CADERNOS DE

o conjunto de aes que visam a diminuir os prejuzos biolgicos, econmicos

e sociais trazidos pelo uso e abuso de drogas, sem necessariamente implicar no
abandono do consumo, considerando que, naquele momento, algumas pessoas
no querem ou no conseguem parar de usar drogas.
No incio da epidemia de aids, esse conceito esteve vinculado aos usurios de
drogas injetveis; depois ele se estendeu a qualquer forma de consumo de substncias
psicoativas, mesmo as legalmente permitidas, como o lcool, tabaco e medicamentos,
considerando que qualquer substncia psicoativa que altere a capacidade de
discernimento ou a percepo do indivduo pode coloc-lo em situao de maior
vulnerabilidade.
As aes de reduo de danos incluem a oferta de informao adequada a usurios
de drogas e sua rede social e a disponibilizao de material estril - os chamados kits
de reduo de danos, compostos por seringas, agulhas, potes para dissoluo, leno de
desinfeco para o local da aplicao, preservativo e material educativo.
O compartilhamento de seringas e agulhas tambm fator importante a ser
considerado entre transgneros e adolescentes, por razes distintas. Entre transgneros,
o desejo de transformar seu corpo, tornando-o mais feminino, pode implicar, muitas
vezes, em correr graves riscos, sobretudo em funo da aplicao de silicone (industrial
ou mdico). Na maioria das vezes, essa aplicao ocorre sem orientao de profissionais
de sade e realizada por bombadeiras (nome comumente dado s mulheres que
realizam a aplicao do silicone injetvel) que nem sempre possuem noes de
biossegurana, higiene e conhecimento sobre efeitos colaterais da aplicao do silicone
lquido e nem mesmo material descartvel ou estril disponvel. Poucos profissionais de
sade e mdicos desenvolvem trabalhos de orientao sobre o uso seguro de hormnios
e sobre a aplicao do silicone com esses grupos.
Para os jovens, o uso de anabolizantes e esterides na forma injetvel,
particularmente sem orientao mdica, representa um alto risco. Essa prtica tem
implicado o compartilhamento do material de injeo e o uso de medicao noapropriada (na maioria das vezes de uso veterinrio), que pode gerar problemas de
sade importantes, que vo da cirrose heptica ao bito.
Material perfurocortante
Outro ponto importante so as medidas de biossegurana que devem ser adotadas
pelo profissional da sade ao manusear material perfurocortante. Devemos lembrar
que todo material perfurocortante pode estar potencialmente contaminado, devendo,
portanto, estar localizado em reas de difcil acesso s crianas e populao como um
todo, e ser recolhido nos postos de sade para que sejam descartados adequadamente
como lixo hospitalar, a fim de evitar a exposio das pessoas a fatores contaminantes. A

adoo universal de normas-padro de biossegurana, prtica de todo servio de sade,

deve ser orientada comunidade.

25

2.3

TRANSMISSO VERTICAL (GESTAO, PARTO E PS-PARTO)

No pr-natal, a gestante orientada a realizar exames para proteger sua sade e

prevenir a transmisso de doenas para seu beb. E entre essas doenas esto a sfilis,
o HIV, a Hepatite B e o HTLV.
A transmisso do HIV de me para filho transmisso vertical pode se dar
durante a gestao, durante o trabalho de parto e no parto, e pela amamentao. A
realizao do pr-natal, com oferecimento da testagem para o HIV e do aconselhamento
pr e ps-teste, amplia as chances da gestante ter um beb saudvel, por possibilitar
diagnstico precoce e tratamento adequado da gestante soropositiva para o HIV e de
seu recm-nascido. O teste anti-HIV deve ser realizado com o consentimento da
gestante, e ela tem direito ao sigilo quanto ao resultado.
As gestantes que no realizaram o pr-natal, ou que apesar de terem realizado
no tenham sido testadas para o HIV, ou que embora testadas para o HIV no tenham
recebido o resultado sobre sua condio sorolgica, devero ter ao final da gestao (3o
trimestre) ou na hora do parto a oportunidade de realizar esse diagnstico com testes
rpidos anti-HIV. Essa testagem, porm, dever ser realizada aps seu consentimento.
Essa medida possibilitar a instituio de intervenes que visam reduo da transmisso
vertical do HIV, ou seja, a cirurgia cesariana, o uso do AZT quimioprofiltico na parturiente
HIV+ e em seu recm-nascido, e a no-amamentao, conforme as recomendaes
do PN-DST/AIDS/SVS/MS.
O diagnstico e tratamento adequado da sfilis materna durante a gestao
previne a sfilis congnita. Os testes para diagnstico da sfilis materna, de triagem
(VDRL) e confirmatrio (MHATP ou outros testes treponmicos) devero ser realizados
tambm na maternidade, visando, nessa ocasio, reduo da morbi-mortalidade
por sfilis congnita.
O HTLV pode ser transmitido durante a gestao, no parto, e principalmente
pela amamentao esse risco se situa entre 13% a 22%, e se renova a cada exposio
da criana ao seio materno. Por esse motivo essas crianas no podem ser
amamentadas.

ATENO BSICA

Na doao de sangue, deve ser observada e exigida pelo doador a utilizao de

materiais, agulhas e seringas descartveis.

CADERNOS DE

Outro contexto em que, tambm, importante considerar a utilizao de materiais

perfurocortantes no desenvolvimento de determinados rituais de algumas religies,
como, por exemplo, o candombl (que se utiliza, com freqncia, de lminas, navalhas,
pedaos de ramos de rvores, etc.).

26

Para maiores informaes consultar os captulos IV pp.75-98, V, pp.99-118, e VIII,

pp.168-174.
A realizao do teste anti-HIV deve ser autorizada pela gestante aps aconselhamento
feito pelo profissional de sade capacitado para essa atividade.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Os testes para diagnstico de sfilis materna fazem parte da rotina de exames do pr-natal.
Nas maternidades, a estratgia de ampliao das aes de preveno da
transmisso vertical do HIV e de reduo da morbi-mortalidade por sfilis congnita,
vem sendo implantada progressivamente no pas pelo Projeto NascerMaternidades.
2.4

DST, TUBERCULOSE e HEPATITES

Ter tido uma DST significa que a pessoa pode ter se exposto tambm ao HIV, ou
a outra DST, pelo no-uso do preservativo. Alm disso, a ocorrncia de doena
sexualmente transmissvel facilitadora para infeco pelo HIV % a presena de
DST aumenta em at 18 vezes o risco de infeco pelo HIV, caso haja relao
sexual desprotegida com uma pessoa portadora. Por outro lado, a presena de
uma DST em pessoa infectada pelo HIV, aumenta o grau de transmissibilidade
desse vrus para outra pessoa.

A tuberculose tem se apresentado de forma preocupante entre as pessoas

que fazem uso de drogas, especialmente entre aqueles que fazem uso de
crack. Vale dizer, que o uso dessa droga, na maioria das vezes, se d em
grupo e com compartilhamento do equipamento (cachimbo). Os ambientes
escolhidos para uso so, geralmente, insalubres, sem ventilao, midos e
sem condies adequadas de higiene. H que se considerar, ainda, o aumento
da suscetibilidade para tuberculose e outras infeces em pessoas que fazem
uso compulsivo de crack, em razo do emagrecimento rpido e alteraes no
sistema imunolgico.

A hepatite B apresenta uma prevalncia alta na populao, particularmente

naqueles grupos que chamamos de mais vulnerveis (homossexuais, usurios
de drogas e jovens). Entretanto, a maioria das pessoas no sabe sobre sua
condio sorolgica e, embora exista vacinao indicada para os grupos mais
vulnerveis, a demanda inferior esperada. Lembrando que a hepatite B
pode ser transmitida pela via sexual e sangnea, os cuidados recomendados
so os mesmos que os indicados para o HIV: uso de preservativos nas relaes
sexuais e o no-compartilhamento de material perfurocortante (seringas e
agulhas).

As aes de preveno quando realizadas pelos profissionais da ateno bsica,

seja na comunidade ou na unidade de sade, impactam na preveno e controle dessas
doenas, uma vez que esses profissionais de sade estaro promovendo maior acesso
e adeso das pessoas aos servios de sade e aos insumos de preveno, bem como
possibilitando diagnstico precoce e acompanhamento adequado dos casos.
3.1

INTERVENO NA COMUNIDADE

A viso crtica dos profissionais de sade subsidiar a definio das melhores

estratgias para identificao/abordagem e encaminhamento de segmentos populacionais
mais vulnerveis, a partir de sua experincia no trabalho com a comunidade. Assim, o
trabalho proposto pela equipe de sade ter uma maior sintonia com a demanda do
usurio/comunidade.
Rotina de Trabalho

Realizao de mapeamento/identificao da(s) rea(s) de maior vulnerabilidade

importante considerar estabelecimentos e locais tradicionalmente no reconhecidos
(bares, pontos de prostituio, casas ou locais de uso de drogas, entre outros), pois
neles podemos desenvolver aes preventivas importantes, facilitando o acesso
aos insumos de preveno e o encaminhamento aos servios de sade.

Cadastro de famlias e atualizao das informaes o cadastro normalmente

segue a regra de notificar as casas residenciais, mas tambm importante o cadastro
de estabelecimentos de referncia da comunidade.

Identificao das pessoas e famlias em situao de maior vulnerabilidade

devemos lembrar que alguns grupos populacionais mais vulnerveis tm
dificuldade em fornecer dados tais como endereo/nome/documento e outros
que facilitem sua identificao. Portanto, necessrio criar mecanismos que
permitam que esses grupos sejam acessados e as aes contabilizadas, respeitando
o direito de privacidade e facilitando o vnculo com o servio de sade.

ATENO BSICA

As aes na rea da preveno ao HIV e outras DST, entendidas como estratgias

para o enfrentamento e controle desses agravos, prevem a ampliao do acesso da
populao informao qualificada e aos insumos de preveno. Sabendo que no
possvel transformar comportamentos e prticas em curto espao de tempo,
fundamental estabelecer um processo de educao permanente que ajude as pessoas
a se reconhecerem como responsveis pela promoo de sua sade. No campo das
DST/HIV/aids aprendemos que a discusso de temas como cidadania, relao de gnero,
sexualidade, uso de drogas, etnia e direitos humanos favorecem a construo de valores
e atitudes saudveis, promovendo o desenvolvimento da autonomia e do senso de
responsabilidade individual e coletivo.

27

CADERNOS DE

3
AS AES DE PREVENO NA ROTINA DE TRABAHO DA
ATENO BSICA

ATENO BSICA

CADERNOS DE

28

Orientao s famlias para utilizao dos servios de sade, facilitando o

encaminhamento e agendamento de consultas e exames quando necessrio.
Esse trabalho poder ser imprescindvel, especialmente com os grupos mais
vulnerveis identificados na comunidade. preciso lembrar do estigma associado
a esses grupos e das atitudes discriminatrias s quais esto sujeitos
cotidianamente. Alterar esse quadro um compromisso e parte do trabalho.

Encaminhamento e vacinao contra hepatite B de pessoas de grupos prioritrios

(menores de 21 anos, portadores de HIV e outros grupos vulnerveis), assim
como o acompanhamento de gestantes.

Orientao, durante as visitas familiares e no acompanhamento mensal de todas

as famlias, sobre os insumos de preveno. Essa orientao deve ser realizada
de modo simples, sempre observando o limite que dado pelo usurio do servio,
pois nem todas as pessoas se sentem vontade para falar de assuntos ntimos,
como sexo e uso de drogas.

Conhecimento e repasse de informaes para os demais membros da equipe

sobre a situao das famlias acompanhadas, particularmente daquelas em situao
de vulnerabilidade quem trabalha junto comunidade consegue perceber seu
dinamismo, acompanhar as mudanas e adequar as informaes de modo a atender
s necessidades reais da populao.

Promoo da educao e da mobilizao comunitria, visando a desenvolver aes

coletivas de preveno. Existem vrias formas de interveno. Uma delas a
utilizao de espaos e/ou realizao de atividades culturais (teatros, grupos de
msica, jornais locais, programas de rdios comunitrias) para a veiculao de
informaes preventivas, ajudando no esclarecimento de dvidas e na
sensibilizao da comunidade.
Esses so apenas alguns exemplos para melhor compreenso das aes de
preveno, de como possvel inseri-las na rotina de trabalho da comunidade,
considerando as atividades j executadas pelo agente.

3.2

INTERVENO NA UNIDADE DE SADE

No momento em que os profissionais das unidades de sade estabelecerem

estratgias de identificao, preveno e acolhimento da populao, importante que
incluam os grupos de maior vulnerabilidade para o HIV e outras DST na UBS, com
aceitao dos estilos de vida da populao, inclusive do o uso de drogas.
Inserir aes sobre DST/HIV/aids na rotina do servio demanda uma reflexo sobre
confidencialidade, tica, sigilo das informaes obtidas e o abandono de atitudes preconceituosas
por parte da equipe. Muitas vezes surgem situaes adversas, surpreendentes, que impactam
os procedimentos corriqueiros e exigem reformulaes de valores, de atitudes e de protocolos
instalados. A atuao profissional deve ir alm de um repasse de informao.

ACOLHIMENTO: o servio de sade deve garantir confidencialidade e acesso

humanizado para o usurio que deseja realizar o teste para o HIV e para o portador
de DST e/ou de HIV/aids. Essa considerao deve envolver trabalhadores de
todos os setores da unidade. O usurio deve se sentir acolhido, sem discriminao,
independentemente de sua atividade profissional, orientao sexual ou estilo de
vida. Grupos populacionais considerados mais vulnerveis, como, por exemplo,
profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, homossexuais, travestis, sempre
estiveram submetidos a julgamento moral. importante e necessrio reforar o
acolhimento desses segmentos populacionais no servio, como um direito de
cidadania.

SALA DE ESPERA: esse espao deve ser valorizado com a incluso de aes
para educao em sade. A troca de informaes sobre o HIV/aids e outras DST,
e o esclarecimento de dvidas favorecem a autopercepo dos riscos para essas
infeces. Aconselhamento coletivo, demonstrao do uso do preservativo e
exibio de vdeos educativos seguidos de debates so estratgias eficientes para
abordagem de temas associados preveno das DST/HIV/aids e do uso de
drogas, tais como: sexualidade, gnero, reduo de danos, vulnerabilidade,
cidadania e diagnstico precoce. Ver consideraes referidas no item 3.1, ltimo
pargrafo do item rotina de trabalho, p.28.

CONSULTA: esse momento deve ser marcado pelo estabelecimento de dilogo

aberto, estimulando a expresso de situaes relacionadas s DST/HIV/aids,
prticas sexuais e uso de drogas, que impliquem vulnerabilidade para a infeco.
Isso possibilita a compreenso da necessidade de oferta da testagem para o HIV
e orientao sobre medidas preventivas, considerando a singularidade de cada
usurio.

ACONSELHAMENTO: toda a equipe da Ateno Bsica deve compreender o

processo de aconselhamento, de forma que ele no se reduza a um nico encontro
entre o profissional de sade e o usurio(a). O aconselhamento dever ser
desenvolvido em vrios momentos, e ser estendido a grupos. Tanto a dinmica
grupal quanto a individual devem favorecer a percepo pela pessoa de sua
vulnerabilidade, a partir do reconhecimento do que sabe e sente e do estmulo
sua participao nos atendimentos subseqentes. Observa-se que a avaliao da
prpria vulnerabilidade, em que so explorados aspectos ntimos da sexualidade
e do uso de drogas, mais bem trabalhada em atendimento individual. Porm,
nos atendimentos em grupo, a escuta das falas dos participantes propicia a reflexo
e lembra ao usurio(a) aspectos importantes que devero ser tratados no
atendimento individual.

Para a efetividade dessa ao, o profissional deve ter conhecimentos atualizados

em DST/HIV/aids e uso de drogas. importante que toda a pessoa atendida nas UBS

29

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Rotina de Trabalho

ATENO BSICA

CADERNOS DE

30

tenha oportunidade de receber informaes e esclarecer dvidas sobre as DST,

reconhecer e avaliar sua prpria vulnerabilidade, receber apoio emocional (quando
necessrio) e realizar o teste quando reconhecer e entender, a importncia e o impacto,
dessa atitude para sua vida.
Toda testagem para o HIV deve ser acompanhada de aconselhamento pr e psteste, sempre com o consentimento do(a) usurio(a). A comunicao do resultado um
momento que exige bastante do profissional de sade e do usurio. A equipe deve
estar apta para reduzir o impacto do diagnstico, se o resultado for positivo, e ter bons
argumentos para reforar prticas preventivas no caso de resultado negativo.

COMUNICAO AOS PARCEIROS SEXUAIS: os usurios devem ser

esclarecidos sobre a importncia de comunicar seus parceiros sexuais sobre o
quadro de infeco existente, trazendo-os para o aconselhamento, diagnstico e
tratamento adequados. A comunicao dos parceiros obedecer aos princpios
da confidencialidade, ausncia de coero e proteo contra a discriminao.

Sero considerados parceiros, para fins de comunicao ou convocao, aquelas

pessoas com quem o usurio relacionou-se ou relaciona-se sexualmente e/ou
compartilha ou compartilhou equipamentos durante o consumo de drogas injetveis.

A convocao do(s) parceiro(s) poder ser realizada das seguintes formas: pelo
paciente-ndice, por comunicao por correspondncia (aerograma) ou por busca
ativa pelo profissional de sade. Em caso do no-comparecimento dos parceiros,
o uso de cartes para comunicao recomendado. Caso os parceiros no atendam
comunicao por carto, ou o paciente-ndice no queira entregar os cartes,
mas concorde em fornecer dados de identificao do(s) parceiro(s), pode-se realizar
as comunicaes por meio de aerogramas. Na eventualidade do nocomparecimento do(s) parceiro(s) convidado(s) por aerograma ou outro
instrumento de comunicao, pode-se proceder busca ativa por meio de
profissionais qualificados (ACS ou outro da equipe). O profissional realizar no
apenas a comunicao, mas tambm informar e orientar sobre aspectos
relacionados preveno da infeco pelo HIV e de outras DST.

Em especial, fundamental que se garanta a testagem e aconselhamento de

parceiros de gestantes com sfilis, parceiros de pessoas com outra DST e parceiros
de pessoas vivendo com o HIV. importante lembrar que essa ao deve sempre
ser realizada observando os princpios da tica e do sigilo. Cada caso um caso,
e requer da equipe a formulao de estratgia especfica de enfrentamento.

Informao ao cnjuge/responsvel trata-se de situao especial no terreno do sigilo

profissional, em que se aceita a existncia de direito e dever do mdico em revelar,
mesmo sem a concordncia do paciente, a existncia de infeco pelo HIV.
Certamente, incluem-se nesse grupo tanto o cnjuge quanto os parceiros sexuais
conhecidos, futuro cnjuge e membros de grupo de uso de drogas endovenosas. A
ruptura do sigilo est amparada no dever de proteo sade de terceiros.

EDUCAO CONTINUADA DOS PROFISSIONAIS DE SADE: a promoo de

discusses de casos com a equipe, debates e grupos de trabalho sobre temas especficos,
favorece o estabelecimento de uma dinmica de trabalho que possa contemplar as
necessidades da comunidade e dos prprios profissionais da unidade de sade.

O ACONSELHAMENTO EM DST/HIV/AIDS NA ATENO BSICA

Aconselhamento um dilogo baseado em uma relao de confiana que visa a

proporcionar pessoa condies para que avalie seus prprios riscos, tome decises e
encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados s DST/HIV/Aids.
No contexto da epidemia do HIV, a prtica de aconselhamento tem se configurado
como uma estratgia de preveno de suma importncia, sendo parte essencial do
processo de diagnstico do HIV. Para orientar a realizao dessa prtica, foram
sistematizados procedimentos pr e ps-teste com contedos bem definidos, que
auxiliam o profissional/servio a incorporar uma concepo de trabalho e a lgica da
promoo sade com aes de preveno do HIV, hepatites e outras DST.
4.1

QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO

Todos os profissionais da equipe de sade, aps capacitao especfica, podero

realizar o aconselhamento, respeitando as atribuies estabelecidas por sua categoria
profissional. Para isso, fundamental que os profissionais:

Tenham informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre o HIV e aids, e

outras DST.

Reconheam suas prprias limitaes e potencialidades.

Percebam as necessidades da pessoa em atendimento, dando sempre que possvel

respostas a essas demandas e respeitando a indiviualidade da pessoa.

Adotem uma postura de acolhimento, valorizando o que a pessoa sabe, pensa e

sente a respeito de si mesma.

31

ATENO BSICA

preciso entender, no entanto, que essa revelao deve ser feita, em princpio,
com a concordncia e a colaborao do usurio(a). A iniciativa do mdico deve ser
precedida de todos os esforos possveis para que o prprio usurio informe ao(s)
parceiro(s) sobre sua condio. Sendo infrutferos esses esforos, a comunicao
dever ser feita pelo mdico. importante lembrar que essa atitude poder
romper a relao de confiana da pessoa-ndice com a equipe, embora configure
justa causa, prevista no artigo 102 do Cdigo de tica Mdica (CFM n 14/88). A
definio de um profissional responsvel pelo sistema de comunicao de parceiros
em cada UBS colabora para o desenvolvimento dessa atividade.

CADERNOS DE

Agindo dessa forma, estabelece-se o vnculo de confiana, essencial nesse processo.

32

Cabe equipe de sade funcionar de maneira harmnica e integrada e organizarse da forma mais conveniente, para que o aconselhamento seja desenvolvido durante
o processo de atendimento dos usurios.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Para que o aconselhamento seja vivel, os profissionais devem reconhecer os prprios

limites, rever seus conceitos e preconceitos, e saber que no podem responder a tudo.
4.2

PROCESSO DE ACONSELHAMENTO

O processo de aconselhamento inclui componentes educativos, de avaliao de

risco e de apoio emocional.

No momento educativo, h a troca de informaes sobre HIV/aids e outras DST,

o esclarecimento de dvidas, orientao e demonstrao do uso correto do
preservativo (masculino e feminino), esclarecimento sobre o teste anti-HIV e
informao sobre a disponibilizao de insumos de preveno.

A avaliao de risco consiste num dilogo objetivo sobre estilo de vida,

exposies a situaes de risco relacionadas a prticas sexuais e uso de drogas,
levando o(a) usurio(a) a perceber suas prticas de risco e suas possibilidades
de proteo.

O apoio emocional implica no estabelecimento de uma relao de confiana com

o(a) usurio(a) para que este(a) se sinta acolhido(a) e atendido(a) nas suas
necessidades especficas.
Para a realizao do processo de aconselhamento necessrio:

Reafirmar o carter confidencial e o sigilo das informaes.

Identificar com clareza as necessidades do(a) usurio(a) ou do grupo.

Facilitar a expresso de sentimentos e prestar apoio emocional.

Explorar as situaes de risco do(a) usurio(a) ou grupo (prticas sexuais de risco,

uso de drogas, histrico de DST) e medidas de preveno especficas.

Trocar informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste e o impacto

na vida de cada usurio(a).

Considerar as possveis reaes emocionais que venham a ocorrer durante o perodo

de espera do resultado do teste e reforar medidas de preveno neste perodo.

Enfatizar a relao entre DST e HIV.

Reforar a necessidade do atendimento do(s) parceiro(s) sexual(is) e/ou daquele(s)

que compartilha(m) os materiais para uso de drogas.

Ajudar a pessoa a reconhecer suas responsabilidades e identificar dificuldades

para a adoo de prticas mais seguras, reforando sua auto-estima e autoconfiana.

Oferecer o teste anti-HIV e solicit-lo, com o consentimento do(a) usurio(a).

Informar sobre a disponibilizao de insumos de preveno no servio e em outros

locais.

Encaminhar o(a) paciente para outros servios, quando necessrio, incluindo

atendimento psicoterpico e/ou grupos comunitrios de apoio.

Para gestantes, alm das informaes referidas acima, explicar os benefcios do

diagnstico precoce na gravidez, tanto para o controle da infeco materna, quanto
para a preveno da transmisso vertical.
No caso de profissional de sade envolvido em acidente ocupacional com risco de
infeco para o HIV e outras DST:
Considerar a especificidade do acidente.
Encaminhar ao servio de referncia para avaliao de risco e inicio de terapia
anti-retroviral (TARV) quando indicado.
Afirmar a necessidade de retorno para a busca do resultado do teste.
Para maiores esclarecimentos, consultar o captulo X - Biossegurana pp.179-190.
4.3

ACONSELHAMENTO PS-TESTE ANTI-HIV:

4.3.1 diante de resultado negativo

Informar que um resultado negativo pode significar duas situaes: a pessoa no

est infectada, ou foi infectada to recentemente que seu organismo no produziu
anticorpos numa quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado ("janela
imunolgica").

Na hiptese de "janela imunolgica", orientar sobre a necessidade de um novo teste, e

reforar a necessidade de no-exposio ao risco de infeco para o HIV e outras DST.

Lembrar que um resultado negativo no significa imunidade.

Discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero,

vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas.

Com os usurios de drogas, reforar os benefcios do uso exclusivo de materiais

para o consumo de drogas injetveis e disponibilizar o kit de reduo de
danos.

Lembrar que o uso de algumas drogas, mesmo lcitas, podem alterar a percepo
de risco, prejudicando a adoo de prticas seguras.

33

ATENO BSICA

Identificar a rede de apoio disponvel (famlia, parceiros, amigos, trabalho, outros).

CADERNOS DE

ATENO BSICA

CADERNOS DE

34

4.3.2 diante de resultado positivo

Reafirmar o carter confidencial e voluntrio da testagem anti-HIV.

Garantir pessoa o tempo necessrio para que ela assimile o impacto do diagnstico
e expresse dvidas, sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo, negao, etc).

Lembrar que o resultado positivo no significa morte, ressaltando que a infeco

controlada.

Ressaltando a importncia de acompanhamento mdico e psicossocial para o

controle da infeco.

Encaminhar o paciente para o servio especializado, com atendimento

multidisciplinar e grupos comunitrios de apoio.

Discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero,

vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas.

Reforar a necessidade do uso de preservativo (masculino ou feminino) em

todas as relaes sexuais, e no caso de usurios de drogas injetveis, reforar a
necessidade do no compartilhamento de seringas e agulhas, lembrando a
necessidade de reduo dos riscos de reinfeco e transmisso desse vrus
para outras pessoas.

Para gestante, alm das informaes acima, informar que:

A transmisso vertical do HIV (transmisso do HIV de me para filho) pode ocorrer

durante a gestao, o trabalho de parto, no parto e pela amamentao.

A transmisso vertical do HIV pode ser reduzida com a instituio de intervenes

profilticas - via de parto e uso de terapia anti-retroviral (TARV), indicada aps
avaliao clnica e laboratorial (avaliao de sua situao imunolgica, pela contagem
de clulas T-CD4+ e de sua carga viral circulante) e no amamentao.

Em caso de carga viral alta por ocasio do parto, para prevenir a transmisso da
infeco para o beb, a cirurgia cesariana eletiva* a via de parto de escolha.
Esse fato refora a importncia da adeso da gestante a TARV indicada pelo servio
especializado, e o monitoramento do adequado cumprimento dessa
recomendao pela equipe de ateno bsica.

Para o recm-nascido estar indicado o uso do AZT em soluo oral logo aps
seu nascimento, que dever ser mantido durante as primeiras seis semanas de
vida (42 dias).

Existe o risco de transmisso do HIV (e do HTLV) pela amamentao, tanto pela

me quanto por outra mulher (amamentao pela ama de leite). Por esse motivo a
amamentao contra-indicada, bem como o aleitamento cruzado, devendo essas
mulheres ser orientadas quanto a obteno e o preparo do leite artificial (frmula
infantil). E no caso de bebs prematuros e/ou de baixo peso, que necessitam do

Toda criana exposta ao HIV ter, ao nascer, o resultado do teste anti-HIV positivo,
pela presena de anticorpos maternos. Portanto, ser necessrio o
acompanhamento da criana, em servio especializado, at definio de seu
diagnstico.

necessrio que o(s) parceiro(s) realize(m) o teste anti-HIV.

importante o uso correto do preservativo (masculino ou feminino) durante todas

as relaes sexuais, com vistas preveno de transmisso e/ou reinfeco pelo
HIV e de outras DST.

Aps avaliao do caso, o profissional de sade poder concluir da necessidade

de realizar o teste de todos os filhos do casal.
Operao cesariana eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de
parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras.

O profissional de sade deve garantir o tempo necessrio para que a pessoa, e

somente ela, decida com quem e quando dever compartilhar esse diagnstico,
prestando-lhe o suporte psicolgico necessrio nesse processo.
Havendo a impossibilidade, ou dificuldades de acesso da gestante a servio
especializado, o mdico da equipe de ateno bsica dever proceder conforme descrito
no captulo V (Transmisso Vertical do HIV) pp.99-118. Para maiores informaes consultar
o documento de consenso de TARV em gestantes "Recomendaes para profilaxia da
transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes", em www.aids.gov.br
O profissional de sade dever apoiar a portadora de HIV quanto recomendao
de no amamentar, colaborando para o fortalecimento do vnculo afetivo com seu filho.
Dever orientar quanto ao preparo e administrao da frmula infantil e sobre a introduo
gradativa de outros alimentos (consultar o "Guia prtico de preparo de alimentos para crianas
menores de 12 meses que no podem ser amamentadas" e o "Manual Normativo para
profissionais de sade de maternidades - referncia para mulheres que no podem amamentar"
do MS, em www.aids.gov.br. O profissional de sade dever, ainda, subsidiar a mulher
com argumentos lgicos que lhe possibilitem explicar para familiares e outras pessoas, o
fato de no estar amamentando, possibilitando-lhe assim, atender a sua vontade de manter
em sigilo seu estado sorolgico de portadora do HIV.
4.3.3 diante de resultado indeterminado

Explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo ou um

verdadeiro positivo de uma infeco recente, cujos anticorpos anti-HIV circulantes
no esto ainda em quantidade suficiente para serem detectados pelos testes
diagnsticos utilizados (janela imunolgica).

ATENO BSICA

35

CADERNOS DE

leite humano, serem orientadas de como obter esse leite pasteurizado de um Banco
de Leite Humano reconhecido pelo Ministrio da Sade.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

36

Orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo de 30 dias da

emisso do resultado da primeira amostra, para verificar se houve soroconverso.

Discutir as possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do

teste, e referir a sua disponibilidade para o atendimento sem agendamento prvio;
se necessrio, encaminhar o(a) usurio(a) para atendimento psicoterpico.

Reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo

HIV, hepatites e outras DST.
Observao:

No caso de gestantes, essa condio se constitui situao na qual a realizao de

exames como a carga viral deve ser considerada para auxiliar na definio da necessidade
de uso de terapia anti-retroviral para reduo da transmisso vertical. Para isso, a gestante
dever ser encaminhada para um servio de referencia que possa utilizar estratgias
adequadas na confirmao do seu estado sorolgico.
O profissional de sade dever se colocar disposio da mulher, tantas vezes
quantas forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante
o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem.
A mulher, e seu parceiro, devero ser orientados para o uso de preservativo
(masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Reforar as medidas para preveno
do HIV e outras DST em todas as oportunidades com a mulher.

INSUMOS DE PREVENO

Considerando as formas de transmisso sangnea e sexual do HIV, e de outras

DST, foi definida uma poltica especfica sobre insumos de preveno. Alm do
preservativo masculino e feminino, so considerados insumos de preveno, o gel
lubrificante e o kit de reduo de danos.
5.1

PRESERVATIVOS

O ato de ofertar o preservativo pode facilitar o acesso e o estabelecimento de

vnculo entre a equipe de sade e a populao, promovendo maior receptividade s
aes de educao para a sade.
A transmisso sexual a principal responsvel pela maioria dos casos notificados
de aids, e o preservativo (masculino/feminino), quando usado de maneira correta e
sistemtica, se constitui como principal insumo de preveno, reduzindo o risco de
transmisso do HIV e outras DST, alm de quando usado de forma combinada com
outro mtodo contraceptivo, ser altamente eficaz tambm para essa finalidade (confere
dupla-proteo).

A disponibilizao do preservativo feminino de suma importncia, pois vem ao

encontro da necessidade de ampliar os insumos de preveno para as mulheres,
considerando a feminizao da epidemia de aids no pas e as dificuldades existentes na
negociao do uso do preservativo masculino com o parceiro.

37

Profissionais do sexo.

2.

Mulheres HIV+ e/ou parceiras de homens HIV+.

4.

Mulheres usurias de drogas e/ou parceiras de usurios de drogas injetveis.

5.

Mulheres com DST e/ou parceiras de homens com DST.

6.

Mulheres com histrico de DST.

O preservativo feminino pode ser distribudo juntamente com o masculino,

fortalecendo a idia de co-responsabilidade no cuidado da sade sexual e reprodutiva
por parte de homens e mulheres. No entanto, preciso sempre reforar que os dois
tipos de preservativos no devem ser utilizados ao mesmo tempo, pois isso aumenta a
possibilidade de rompimento pelo atrito.
Note: o uso de preservativos o nico mtodo que oferece dupla proteo.
Ou seja, eficaz tanto para a reduo do risco de transmisso do HIV e
outras DST, quanto para contracepo. Sua segurana, no entanto, depende
do uso correto e sistemtico em todas as relaes sexuais.

1.

Aps verificar o prazo de validade do preservativo e o selo de qualidade, abrir a

embalagem com as mos, no utilizando quaisquer objetos cortantes que possam
rasgar ou furar o preservativo (facas, tesouras, canivetes).

2.

Deve ser colocado antes da penetrao, durante a ereo peniana. O reservatrio

existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocao,
retirando-se todo o ar do seu interior.

3.

Ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis.

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

O limitado nmero de preservativos femininos disponveis determina, porm,

critrios de priorizao de acesso desse insumo para as mulheres que se encontram
em situaes de maior vulnerabilidade:

38

4.

Aps a ejaculao, retirar o preservativo com o pnis ainda ereto.

5.

Retirar o preservativo, segurando-o pela base para que no haja vazamento de

esperma.

6.

O preservativo no deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo aps o

uso, nunca no vaso sanitrio.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Observaes:
Os preservativos devem ser utilizados apenas com lubrificantes base de
gua, pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares)
danifica o ltex, aumentando o risco de ruptura.
Em caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente.
No devem ser mantidos em porta-luvas de carros, bolsas e carteiras por
tempo prolongado pois, a exposio ao calor poder danificar o ltex.O
Programa Nacional de DST/Aids disponibiliza preservativos masculinos em dois
tamanhos: 49 mm e 52 mm.
Os fatores de risco para ruptura ou escape do preservativos masculinos so:

Ms condies de armazenamento.

No-observao do prazo de validade.

Abertura inadequada da embalagem (com dentes, tesouras etc.).

Lubrificao vaginal insuficiente.

Sexo anal sem lubrificao adequada.

Uso de lubrificantes base de leo.

Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade

do preservativo.

Tamanho inadequado do preservativo em relao ao pnis.

Perda de ereo durante o ato sexual.

Retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo.

Uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles).

Quanto ao armazenamento e estocagem, reportar ao captulo XI sobre Critrios de

armazenamento e dispensao de medicamentos e preservativos pp.192-195.

5.1.2 Uso correto do PRESERVATIVO FEMININO

1.

O anel mvel interno deve ser apertado, para introduo

na vagina;

2.

Para coloc-lo, corretamente, a mulher deve encontrar uma

posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma
cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada);

3.

Com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais

profundamente possvel para alcanar o colo do tero;

4.

A argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm

para fora da vagina;Para iniciar a penetrao, deve-se segurar
o anel externos e guiar o pnis para seu centro, de modo a
evitar que o pnis entre pela lateral do preservativo;

5.

Deve ser retirado com tranqilidade aps a relao, antes

que a mulher se levante, para evitar que o esperma escorra
do interior do preservativo. Deve ser dado um n e
desprezado no lixo e no em vaso sanitrio.
Observao:
Assim como o preservativo
masculino, o feminino descartvel,
devendo ser utilizado um novo
preservativo a cada nova relao sexual.
O uso regular de preservativos
pode levar ao aperfeioamento na tcnica
de utilizao, reduzindo a freqncia de
ruptura e escape e, conseqentemente,
aumentando sua eficcia e prazer no uso.
Note: Os preservativos masculino e
feminino - no devem ser usados ao
mesmo tempo, porque o atrito aumenta o
risco de rompimento.

ATENO BSICA

O preservativo feminino pode ser colocado bem antes da

relao sexual e j vem lubrificado. No entanto, se for preciso,
podem ser usados lubrificantes de base aquosa;

CADERNOS DE

39

Durante sua disponibilizao, o profissional de sade deve reforar:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

40

A qualidade do preservativo oferecido no servio pblico.

Que no h interferncia no prazer sexual.

Questes de gnero e possibilidades de negociao do uso do preservativo.

A necessidade de conhecer e lidar com o prprio corpo.

O uso no sexo oral.

A aquisio em unidades pblicas de sade de forma gratuita ou em farmcias.

5.2

GEL LUBRIFICANTE

Somente o gel lubrificante base de gua considerado como um insumo de

preveno, uma vez que no oferece qualquer risco ao ltex do preservativo masculino.
Outras frmulas de gel lubrificante - ou produtos utilizados com o mesmo objetivo,
como a vaselina podem ocasionar o rompimento do preservativo e, portanto, no so
recomendadas.
O uso do gel lubrificante associado ao preservativo masculino indicado, sobretudo,
para as relaes sexuais anais, por proporcionar maior conforto e por reduzir
significativamente o risco de rompimento do preservativo durante essas relaes.
Considerando as atuais restries na disponibilizao desse insumo por parte das
esferas governamentais, sua distribuio gratuita como insumo de preveno ao HIV e
outras DST feita, prioritariamente, para homossexuais e travestis.
5.3

KIT DE REDUO DE DANOS

O kit de reduo de danos composto por: agulhas, seringas, algodo para

higienizao, gua destilada, preservativo, copo para diluio e material informativo sobre
preveno do HIV e outras DST. A quantidade deve ser adaptada realidade da
populao usuria.
A oferta desse insumo no simples, pois exige dos profissionais maior
familiaridade e capacidade em lidar com os preconceitos sobre o tema drogas e reduo
de danos.
Para a disponibilizao desse insumo na unidade, necessria ampla discusso
com a equipe para que os profissionais compreendam a importncia da oferta como
ao de sade pblica. Essa discusso precisa tambm ser realizada com os usurios do
servio de sade, para que a entendam e a aceitem.
Para as pessoas que usam drogas, uma boa estratgia deixar em locais
apropriados mostra kits de reduo de danos (vitrine em espaos coletivos e individuais
do servio), pois essa experincia comprova que os usurios de drogas so bem

acolhidos na instituio promovendo conseqentemente a motivao desses usurios

para questionar sobre o kit. Esse pode ser um bom ponto de partida para estabelecimento
de vnculo de confiana com essa populao.

41

1.

O papel da equipe de Ateno Bsica nas prticas de preveno, diagnstico

(aconselhamento e testagem) e assistncia das pessoas com HIV ou outras DST.

2.

A importncia da prtica do acolhimento e aconselhamento na rotina da UBS.

3.

As relaes de gnero e o exerccio da sexualidade influenciando na vulnerabilidade

dos indivduos.

4.

Atuao do profissional da Ateno Bsica na interrupo da cadeia de transmisso

do HIV e outras DST.

5.

Quais as estratgias da equipe para a identificao e a busca de parceiros sexuais

e/ou que compartilham agulhas e seringas, no controle do HIV e outras DST.

6.

A importncia da percepo de risco e vulnerabilidade da pessoa nas aes de

preveno e o impacto disso na epidemia de aids na comunidade.

7.

Quais as populaes em situao de maior vulnerabilidade e risco existentes em

sua comunidade?

8.

Como a equipe poder colaborar para que os portadores de HIV/aids tenham

garantidos os direitos ao trabalho, socializao comunitria, ao lazer e cultura?

9.

A implantao da estratgia de reduo de danos deve garantir aos usurios de

drogas injetveis e no injetveis seu direito sade e o acesso aos insumos de
preveno ao HIV e outras DST.

10.

A importncia de parcerias intersetoriais (sociedade civil e setores governamentais)

para a ampliao das aes de controle do HIV e outras DST. Como a equipe de
ateno bsica pode atuar no estabelecimento dessas parcerias.

11.

Qual a importncia da disponibilizao dos insumos de preveno na interrupo

da cadeia de transmisso do HIV e outras DST. A equipe tem critrios para
distribuio de preservativos?

ATENO BSICA

PONTOS PARA REFLEXO:

CADERNOS DE

A adoo de prticas preventivas pela populao, especialmente o uso correto e

sistemtico dos insumos de preveno, um dos maiores desafios, e para que isso
se concretize a participao dos profissionais da Ateno Bsica fundamental.

42

III.

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

E OUTRAS INFECES PREVALENTES DO
TRATO GENITAL INFERIOR

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ABORDAGEM SINDRMICA
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1.

Identificar a importncia da abordagem sindrmica de casos de DST e outras

infeces prevalentes do trato genital inferior.

2.

Identificar as principais caractersticas da abordagem sindrmica.

3.

Conhecer a lgica dos fluxogramas propostos para cada sndrome.

4.

Conhecer os esquemas teraputicos propostos para os casos de DST e outras

infeces prevalentes do trato genital inferior.

5.

Compreender a importncia e as atribuies da vigilncia epidemiolgica das DST.

6.

Conhecer os objetivos especficos da vigilncia das DST.

7.

Conhecer a atuao da equipe da Ateno Bsica na vigilncia desses agravos.

8.

Conhecer a definio de caso de DST, para fins de vigilncia epidemiolgica,

baseando-se na abordagem sindrmica/etiolgica.

9.

Conhecer o fluxo da notificao do SINAN (Sistema de Informaes de Agravos

de Notificao) para os casos de DST.

III.

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

43

E OUTRAS INFECES PREVALENTES DO

TRATO GENITAL INFERIOR

INTRODUO

Estimativas recentes apontam para a ocorrncia de mais de 10 milhes de novas

infeces de transmisso sexual que podem permanecer assintomticas ou evoluir para
doenas sintomticas como uretrites, cervicites, lceras e verrugas genitais1. Isso,
associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos
dos casos no recebem orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos,
permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de
transmisso das infeces. Se, por um lado no possvel conhecer a real magnitude
das DST no Brasil, a sua transcendncia por demais conhecida2:

So consideradas atualmente o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV.

Algumas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para

complicaes graves e at mesmo o bito.

Durante a gestao, algumas podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe

importantes leses ou mesmo provocando o abortamento.

Podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores, levando-os muitas

vezes a tomar iniciativas equivocadas, como procurar assistncia com pessoas
sem a devida formao para tal (balconistas de farmcia, curandeiros etc.), e a
prtica inadequada da automedicao.

Causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a
economia do pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das
internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes,
elevam os custos totais.

Apesar disso, as DST so agravos que podem ser evitados com aes de preveno
primria como, por exemplo, o uso adequado de preservativos em todas as relaes

Ministrio da Sade. Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Para publicao.
Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Coordenao de Doenas
Sexualmente Transmissveis e Aids. 1999 - 3 edio.
2

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ABORDAGEM SINDRMICA

ATENO BSICA

CADERNOS DE

44

sexuais. Com exceo das DST causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para
todas elas. Portanto, na medida em que se consiga conscientizar o portador da
necessidade de procurar rapidamente um servio de sade para receber orientao e
tratamento adequados, lograr-se- romper a cadeia de transmisso dessas doenas e,
conseqentemente, da infeco pelo HIV.
Assim, o controle das DST possvel, desde que existam programas de preveno
e uma rede de servios resolutivos. Para isso as unidades de sade devem ser acessveis
para pronto atendimento e ter profissionais preparados para realizar acolhimento,
aconselhamento, diagnstico e tratamento imediatos aos portadores de DST e de seus
parceiros sexuais. necessrio tambm que tenham a garantia de um fluxo contnuo de
medicamentos e preservativos.
Por outro lado, essas aes demandam e dependem da implementao de um sistema
de vigilncia epidemiolgica simples, factvel, gil e consistente, e que no dependa de
demorados procedimentos diagnsticos e investigativos para que a notificao seja realizada.
Esse sistema deve atentar para a heterogeneidade da epidemiologia dessas doenas e
empregar metodologias complementares para traar um panorama da ocorrncia das DST.
O atendimento de pacientes com DST tem os seguintes objetivos:
1.

Interromper a cadeia de transmisso da forma mais efetiva e imediata possvel.

2.

Evitar as complicaes advindas das DST assim como a transmisso do HIV.

3.

A regresso imediata dos sintomas.

O objetivo desse atendimento tentar prover na primeira consulta o diagnstico,

o tratamento e o aconselhamento adequados. Instrumentos especficos j desenvolvidos
e testados, os fluxogramas auxiliaro o profissional que realiza o atendimento na tomada
de decises para o diagnstico das DST. Seguindo os passos dos fluxogramas, o
profissional estar habilitado a:
1.

Fazer o diagnstico sindrmico.

2.

Iniciar o tratamento imediatamente.

3.

Realizar aconselhamento para:

a) A testagem para o HIV (anti-HIV) e sfilis (VDRL).
b) A adeso ao tratamento.
c) A promoo do uso de preservativos (masculino ou feminino) com vistas
reduo de riscos de reinfeco e transmisso para o(s) parceiros(s) sexual(is).
d) A convocao do(s) parceiro(s) para o diagnstico e o tratamento de DST e
infeco pelo HIV.

Pelo exposto, podemos concluir que o atendimento e tratamento imediatos dos

portadores de DST, pela abordagem sindrmica, no apenas uma ao curativa,
antes de tudo uma ao preventiva.

Informaes mais detalhadas esto disponveis no Manual de Controle das DST

(publicao do Ministrio da Sade disponvel em www.aids.gov.br).
A figura abaixo exemplifica a situao atual das DST, da infeco cura. Essa
situao poder ser revertida com a universalizao da assistncia s DST no SUS,
propiciada pela abordagem sindrmica.

Fonte: Organizao Mundial de Sade

ABORDAGEM SINDRMICA DAS DST

Os fluxogramas especficos foram desenvolvidos a partir da queixa principal que

motivou o(a) paciente a buscar o atendimento, e pelos achados etiolgicos mais
prevalentes em cada sndrome e ajustados a partir de um estudo de validao nacional.
2.1

DIAGNSTICO CLNICO

A anamnese e o exame fsico do(a) paciente constituem-se nos principais

elementos diagnsticos das DST, mesmo quando disponveis os recursos de laboratrio.
O profissional de sade, conhecendo os principais aspectos anatmicos e funcionais,
tanto do organismo masculino quanto do feminino, poder associar os dados da anamnese
e fazer um diagnstico de presuno das principais sndromes (abordagem sindrmica).

ATENO BSICA

Observao:

45

CADERNOS DE

Os fluxogramas para o diagnstico sindrmico constituem-se em uma srie de

quadros de ao e deciso que contm as informaes bsicas necessrias ao manejo
dos pacientes. Aps a identificao do problema clnico, que se encontra no topo do
fluxograma, o profissional deve seguir passo a passo, tomando as decises necessrias,
de acordo com os achados clnicos. Ao final de cada fluxograma so apresentadas as
informaes correspondentes a cada quadro de deciso e ao (notas de esclarecimento).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

46

Como falar em DST implica lidar com questes de foro ntimo, decorrentes do
exerccio da sexualidade, uma anamnese consistente e precisa implica a construo de
uma relao de confiana entre o profissional de sade e o(a) paciente em atendimento.
Dessa forma, atitudes de preconceito, juzos de valor e imposio de condutas devero
ser evitadas, garantindo o dilogo, apesar das diferenas.
As equipes da Ateno Bsica tm permanentemente a oportunidade de conversar
sobre aspectos da intimidade da vida do(a) paciente e, portanto, precisam ter clareza de
que questes sobre sexualidade, fidelidade, prazer, violncia, conceito de risco, de
vulnerabilidade e outros, so apresentados das mais variadas formas, de acordo com a
histria de vida e os valores do profissional e do paciente. Caso essas condies no
sejam garantidas, podero ocorrer: a omisso de informaes necessrias para a
realizao do diagnstico; despreocupao ou superdimensionamento quanto gravidade
da doena causando, dessa forma, angstias desnecessrias e, at mesmo, desajustes
nos relacionamentos.
Nesse sentido, o(a) paciente dever ser visto(a) como um todo, com sentimentos,
crenas e valores determinantes das prticas de risco e atitudes diante do tratamento
prescrito. importante lembrar que outras doenas (diabetes, dermatoses,
imunodeficincias etc.), o estado nutricional, as associaes entre as diferentes DST (coinfeces) e o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnstico como no
tratamento da DST que motivou a consulta.
Sendo assim, dever ser realizado o exame clnico-genital minucioso, que
contemple a busca de outros agravos por meio de inspeo geral, controle de presso
arterial, toque retal etc. Nas mulheres, realizar a palpao das mamas e, quando houver
indicao, a citologia onctica do colo do tero.
Lembre-se que:
Uma queixa de corrimento vaginal pode no significar DST.
Diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica na mulher, durante
perodo varivel de tempo, aumentando o risco de complicaes graves.
Exame Fsico: Observar pele e mucosas, particularmente couro cabeludo,
orofaringe, palma das mos, plantas dos ps e genitais. Palpar os gnglios de todos os
segmentos corporais. Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto-relevo,
hipermica, hipercrmica, circular, irregular, circinada etc.) devero ser anotadas e
correlacionadas com a histria em questo.
A sfilis uma doena sistmica, manifestando-se nos genitais e em outros locais,
tais como orofaringe, couro cabeludo, sistema nervoso central etc. A gonorria pode
apresentar formas diferentes da enfermidade, abrangendo regies no-genitais (faringite,
osteoartrite, conjuntivite, periepatite etc.). O eritema multiforme e a cefalia podem
acompanhar o linfogranuloma venreo.

Assim sendo, as DST no devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por
um conjunto de informaes e de dados clnicos que possam sugerir o diagnstico.

47

Para o exame dinmico, utilizar luvas de procedimento descartveis. Deve-se

colocar os dedos indicador e mdio no intrito vaginal, na regio que corresponde s
glndulas de Bartholin (correspondendo posio aproximada das 5 e 7 horas), e
tracion-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficar
completamente exposta, solicitando-se paciente para aumentar a presso intraabdominal, facilitando a introduo do especulo.
O exame especular dever ser feito aps breve explicao paciente sobre o
procedimento, na seguinte ordem:
1.

Colocar o especulo sempre com uma inclinao de 75o, pressionando a parede

posterior da vagina, evitando o traumatismo de uretra e bexiga, exercendo rotao
do especulo para a posio horizontal e abrindo-o at a exposio do colo do tero.

2.

Observar a colorao e o pregueamento vaginal, alm do aspecto do colo do

tero, principalmente da secreo cervical.

3.

No havendo secreo vaginal ou cervical anormal, ou aps o tratamento das secrees

ou leses, coletar material para colpocitologia onctica, quando houver indicao.

4.

Quando em presena de secreo anormal ou friabilidade do colo, leses

vegetantes ou ulceradas, efetuar a coleta do material com tcnica adequada para
anlise laboratorial, quando disponvel na Unidade Bsica de Sade. As pacientes
devem ser tratadas imediatamente, de acordo com a abordagem sindrmica
descrita neste Caderno. Se por ocasio do retorno da paciente para o controle de
cura o problema persistir, encaminhar a paciente para o servio de referncia
mais prximo, ou medicar segundo o resultado da anlise laboratorial quando
esta tiver sido realizada na Unidade Bsica de Sade.

5.

Quando houver indicao a coleta da citologia onctica cervical deve ser realizada
aps o tratamento das DST.

6.

Quando o profissional suspeitar da impossibilidade de retorno da usuria para a

realizao do exame preventivo do cncer de colo do tero, a coleta pode ser
feita imediatamente.

ATENO BSICA

No exame esttico, deve-se observar a disposio dos plos, conformaes

anatmicas (grandes e pequenos lbios, clitris, hmen, Monte de Vnus, perneo, borda
anal), distrofias, discromias, tumoraes, ulceraes etc.

CADERNOS DE

Exame genital feminino: Para a adequada realizao do exame, o profissional

necessitar contar com a cooperao da paciente. Para tanto, dever captar sua confiana,
descrevendo todos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que o
exame no doloroso, mas depende do relaxamento da mulher, e que o material a ser
utilizado esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posio ginecolgica.

48

As aes de controle do cncer do colo do tero esto disponveis no Caderno

de Ateno Bsica Conrole dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, do Ministrio
da Sade, 2006.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitandose prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente
aberto, o que poder causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e
cuidadosa, observar as paredes vaginais.
Nota: as coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubrificao
ou limpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocao de vaselina no
especulo.

O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e

realizado com luva previamente lubrificada. Deve-se usar inicialmente o dedo
indicador para deprimir o perneo posterior, o que contribuir para o relaxamento
da musculatura. So introduzidos ento o dedo mdio e o indicador, procurando
sentir a elasticidade vaginal, presena de tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia
e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado
e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo, podendo evidenciar-se a presena
de dor, sugerindo processos inflamatrios, o que fundamental para o diagnstico
de DIP (doena inflamatria plvica).
Somente aps todas essas manobras que se deve tocar com a outra mo a
parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratrios e
aproveitando a expirao para a palpao profunda. A mo vaginal empurra o colo e o
tero para cima, de modo que o fundo possa ser palpado entre a mo abdominal e a
vaginal. Durante a palpao, notar seu tamanho, a consistncia, a mobilidade, a
regularidade de sua forma, o ngulo em relao ao colo e vagina e a possvel
sensibilidade da paciente.
As regies anexas so palpadas inserindo os dedos na vagina lateralmente ao
colo, at o fundo do frnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mo abdominal.
As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovrio) so palpadas entre as duas
mos. Essas estruturas podem no ser palpveis, principalmente em mulheres aps a
menopausa ou obesas. Geralmente as trompas no so palpveis, a menos que
estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alteraes da sensibilidade. O
tamanho, a forma, a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm devem
ser determinados.
O toque retal, quando indicado, dever ser explicado para a paciente, e
realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora
abdominal (Manobra de Valsalva) durante a insero do dedo examinador. Palpa-se
o canal anal procura de massas. Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as
estruturas plvicas so novamente palpadas. Deve-se prestar ateno especial ao

Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes,

ulceraes, fstulas, fissuras etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas
anmalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatrio da bolsa escrotal.
O toque retal, quando indicado, dever ser previamente explicado ao
paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir ao paciente
para fazer fora abdominal (Manobra de Valsalva) durante a insero do dedo
examinador. Palpa-se o canal anal procura de tumoraes e salincias, alm de
alteraes da prstata.
2.2

DIAGNSTICO LABORATORIAL/TRATAMENTO

A utilizao dos fluxogramas abaixo especificados, desenvolvidos, testados e

validados para a realidade brasileira, prov a possibilidade de diagnstico e
tratamento adequados e imediatos para cada sndrome, e assim a ruptura imediata
da cadeia de transmisso. Quando, durante a leitura dos pargrafos relativos ao
tratamento houver o sinal + entre as colunas ou linhas deve-se interpretar como
a associao de uma das opes de antibiticos da primeira com uma das opes da
segunda coluna ou linha.
A coleta de materiais para exames laboratoriais dever ser realizada, sempre
que possvel, na ocasio da primeira consulta. Isso possibilitar a complementao
teraputica, quando se fizer necessrio, por ocasio do retorno do paciente (para
avaliao de cura ou quando da persistncia dos sintomas), contribuindo, tambm,
para o conhecimento da prevalncia dos agentes etiolgicos na rea de abrangncia.
Para maiores detalhes quanto correta tcnica de coleta desses materiais, consultar
os manuais tcnicos do TELELAB, sistema de treinamento distncia para profissionais
de laboratrio ou os responsveis diretos pela coleta dos espcimes (na pgina do
Programa Nacional de DST e Aids - www.aids.gov.br, ou por meio do endereo
eletrnico telelab@aids.gov.br).

ATENO BSICA

Exame genital masculino: Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal
quanto dos rgos genitais externos, o paciente dever estar em p, com as pernas
afastadas, e o clnico sentado sua frente. Para a regio anorretal, o paciente dever
curvar-se para a frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor
ainda, deitado em decbito lateral com leve anteflexo do tronco e da coxa no
encostada na maca.

49

CADERNOS DE

septo retovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco de Douglas e ao

fundo uterino posterior. durante esse exame que melhor se encontram massas
do fundo de saco.

50

2.3

FLUXOGRAMAS

Os fluxogramas so a base de consulta e orientao do profissional de sade na

tomada de decises. O quadro abaixo resume os fluxogramas que sero vistos a seguir:
LCERA GENITAL

ATENO BSICA

CADERNOS DE

FLUXOGRAMAS

CORRIMENTO URETRAL E CORRIMENTO CERVICAL

CORRIMENTO VAGINAL
DOR PLVICA

Lembrar que no atendimento de pessoa com DST, o profissional de sade dever incluir:
1. Exame clnico-genital minucioso, visando busca de outras DST coexistentes.
2. Aconselhamento que permita a percepo e a adoo de prticas para a reduo de
risco como, por exemplo, o uso de preservativos.
3. Oferecimento do teste anti-HIV e de sfilis.
4. Orientaes para adeso ao tratamento institudo e s outras recomendaes.
5. Diagnstico e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).
6. Notificao do caso.

LCERAS GENITAIS

NOTAS DO FLUXOGRAMA DE LCERA GENITAL

51

PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL

O quadro representa a principal queixa da pessoa ao se apresentar no servio de

sade.

Quadro de ao que indica a necessidade de avaliar as caractersticas da lcera

genital e a existncia de outro sinal de DST.

Deve-se examinar a genitlia externa e interna (na mulher), inspecionar perneo

e regio anorretal, observar e palpar a regio inguinal e cadeias ganglionares.
Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico.

HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS?

Quadro de deciso que mostra a necessidade de se investigar a possibilidade de

ser um episdio de herpes genital. suficiente para o diagnstico a evidncia ou
histria de vesculas agrupadas em cacho, sobre base eritematosa, cujo
aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ardncia, prurido ou
sintomas uretrais, especialmente com histria de recorrncia das leses.

TRATAR HERPES GENITAL

No primeiro episdio de herpes genital, o tratamento
deve ser iniciado o mais precocemente possvel com:

Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado

de preferncia quando aparecerem os primeiros prdromos (dores
articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com:

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 dias, ou aciclovir

200mg, VO, 4/4 hors por 7 dias; ou

Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias, ou

Valaciclovir 1 g, VO, 12/12 horas por 7 a 10 dias; ou

Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por5 dias; ou

Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias.

Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por5 dias.

No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve

ser injetvel:
Aciclovir 5 a 10 mg por kg de peso, IV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias ou at resoluo
clnica do caso.
Gestantes: evitar tratar as recidivas. Tratar o primeiro episdio com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANAMNESE E EXAME FSICO

52

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est

disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera
genital, a sfilis primria e o cancro mole, respectivamente:
SFILIS PRIMRIA

CANCRO MOLE

Penicilina G Benzatina, 2,4 milhes UI, via IM,

em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega); ou

Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou

Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, + Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado
para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
VO, 6/6 horas por 15 dias (menos eficaz que a penicilina).
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,
por 7 dias; ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica.

Gestantes: tratar sfilis e cancro mole respectivamente com:

Penicilina G Benzatina, 2,4
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de
+
milhes UI, via IM, em dose nica.
6/6 horas, por 7 dias, ou at a cura clnica.
Observao:
Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas (ver
captulo IV, item 8 pp.87-88). Na impossibilidade, podem ser tratadas com Eritromicina
(estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis com at 1 ano de evoluo,
ou recente) ou 30 dias (sfilis com mais de 1 ano de evoluo, ou tardia). Entretanto, essa
gestante no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo
obrigatria investigao e tratamento adequados da criana ainda na maternidade (ver
captulo IV, Anexo 1, pp.94-96). A equipe de Ateno Bsica deve encaminhar a criana
ao servio especializado caso essas recomendaes no tenham sido cumpridas.
LESES COM MAIS DE QUATRO SEMANAS?
Leses com mais de quatro semanas podem significar quadro crnico compatvel
com donovanose, neoplasias ou outras patologias.
REFERENCIAR PARA A REALIZAO DE BIPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA
DONOVANOSE
Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar
neoplasias e outras patologias. Tratar sfilis e cancro mole (conforme esquema referido
acima) e, simultaneamente, iniciar o tratamento para donovanose com:
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes, nutrizes e crianas
menores de 10 anos); ou
Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por no mnimo 3 semanas, ou at a cura clnica.

Sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou

53

Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semans ou at a cura clnica; ou Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, seguido por
500 mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses.

Conversar com a pessoa sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis

e para o HIV, uma vez que muito freqente a presena de mais de uma DST.

Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham

desaparecido.

Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o

desaparecimento dos sintomas. Caso no seja possvel, fazer uso do preservativo.

Oferecer e estimular o uso de preservativos em todas as relaes sexuais,

orientando quanto tcnica de uso.

Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is), dos ltimos trs meses,
para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pessoa carto(es) de
convocao de parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para interromper a cadeia de transmisso e evitar a reinfeco.

Notificar o caso no formulrio apropriado (SINAN).

Agendar o retorno da pessoa para o controle de cura e entrega de resultados dos

exames laboratoriais, quando realizados.

No caso de donovanose, alertar para a longa durao do tratamento e solicitar

retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do
quadro, encaminhar para servio especializado.

Recomendar o retorno ao servio de sade sempre que suspeitar de DST.

Deve-se aproveitar essa oportunidade para a coleta de material para a citologia onctica
(Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do programa
de preveno do cncer de colo do tero.

ATENO BSICA

Esse quadro de ao apia-se nas seguintes recomendaes:

CADERNOS DE

REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR A

ADESO S RECOMENDAES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E
TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO.

CORRIMENTO URETRAL

ATENO BSICA

CADERNOS DE

54

NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO URETRAL

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
Esse quadro representa a principal queixa da pessoa ao se apresentar no servio
de sade.
ANAMNESE E EXAME FSICO
Quadro de ao que indica a necessidade de avaliar as caractersticas do corrimento
uretral e a existncia de outro sinal de DST. Ao exame fsico, com o prepcio retrado,
verificar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento
visvel, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande.
Se mesmo assim no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, siga o
fluxograma considerando a queixa principal.
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?
Esse quadro de deciso indica que a bacterioscopia auxilia na conduta a ser seguida.
Deve-se questionar o paciente sobre a utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma
eventual mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer
sua qualidade.

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES3 PRESENTES?

SIM: diagnostica-se gonorria. Nesse caso trata-se gonorria e clamdia, em virtude de no haver a possibilidade de descartar a co-infeco pela clamdia.

55

NO: tratar apenas a infeco por clamdia.

TRATAR CLAMDIA E GONORRIA

GONORRIA

Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou

Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contraindicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes); ou

Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e crianas menores de 10 anos).

Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6

horas, durante 7 dias.

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou

Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado
em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes).

TRATAR CLAMDIA
Esse quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos, deve-se
tratar apenas a clamdia, segundo o esquema acima.
ATENO: em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina 500 mg, VO, 6/6 horas,
por 7 dias.

Metronidazol 2 g, VO, dose nica.

REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR A

ADESO S RECOMENDAES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E
TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO.
Esse quadro de ao apia-se nas seguintes recomendaes:

Conversar com a pessoa sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis

e para o HIV, uma vez que muito freqente a presena de mais de uma DST.

Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido.

Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o

desaparecimento dos sintomas. Caso no seja possvel, fazer uso do preservativo.

A presena de diplococos exclusivamente extracelulares tambm define o diagnostico de gonorria.

ATENO BSICA

CLAMDIA

CADERNOS DE

Esse quadro de ao orienta o tratamento simultneo para infeco por clamdia e

gonorria, respectivamente com:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

56

Oferecer e estimular o uso de preservativos em todas as relaes sexuais,

orientando quanto tcnica de uso.

Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is) dos ltimos trs meses,
para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pessoa carto(es) de
convocao de parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para interromper a cadeia de transmisso e evitar a reinfeco.

Notificar o caso no formulrio apropriado (SINAN).

Agendar o retorno da pessoa para o controle de cura e entrega de resultados dos

exames laboratoriais, quando realizados.

Recomendar o retorno ao servio de sade sempre que suspeitar de DST.

Quando houver indicao, deve-se aproveitar a oportunidade para a coleta de material

para a citologia onctica (Papanicolaou). A indicao para realizao desse exame est
norteada nas normas e diretrizes do programa de preveno do cncer de colo do tero.

CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

SEM MICROSCOPIA
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL
parceiro com sintoma
paciente com mltiplos parceiros sem proteo
paciente pensa ter sido exposta a uma DST
paciente proveniente de regio de lata
prevalncia de gonococo e clamdia

ANAMNESE E AVALIAO DE RISCO + EXAME GINECOLGICO

CRITRIOS DE RISCO POSITIVO E/OU SINAIS DE CERVICITE COM
MUCOPUS/TESTE DO COTONETE/FRIABILIDADE/SANGRAMENTO DO COLO
NO

SIM

Tratar Gonorria e Clamdia

pH Vaginal teste de KOH a 10%
pH > 4,5 e/ou KOH (+)

pH > 4,5 e/ou KOH ( )

Tratar Vaginose Bacteriana

e Tricomonase

Aspectos de corrimento
grumoso ou eritema vulvar
SIM

NO

Tratar Candidase

Causa fisilogica

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B,

enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE

57

COM MICROSCOPIA
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO
ANMNESE E AVALIAO DE RISCO +
E EXAME GINECOLGICO

SIM

NO

Coleta de material para microscopia

Tratar Gonorria
e Clamdia

Presena de hifas Presena de clue cels Presena de tricomonas

Tratar candidase

Tratar vaginose

Tratar tricomonise

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se

disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso
ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e
agendar retorno

NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS VAGINAIS

PACIENTES COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL, OU PRESENA DE
CORRIMENTO DETECTADA PELO PROFISSIONAL DE SADE.
Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrito o corrimento vaginal
como a principal queixa da mulher ao se apresentar no servio de sade, ou como
achado clnico ao exame ginecolgico.
ANAMNESE (DETERMINAO DOS CRITRIOS DE RISCO)
Em mulheres com queixa espontnea de corrimento vaginal, realizar anamnese
incluindo os critrios de risco para identificao daquelas com maior possibilidade de
infeco cervical por gonococo ou clamdia. Nestes casos, mesmo na ausncia dos sinais
clnicos para cervicite, a paciente ser considerada como portadora assintomtica e deve
receber o tratamento concomitante, como descrito adiante. A presena de qualquer
critrio suficiente para indicar tratamento.
Critrios de risco para infeco cervical (WHO. RTI 2004):

Parceiro com sintomas.

Paciente com mltiplos parceiros, sem proteo.

Paciente acredita ter se exposto a DST.

Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (>10%) e clamdia (>20%).

ATENO BSICA

CRITRIOS DE RISCO POSITIVO E/OU SINAIS DE CERVICITE COM

MUCOPUS/TESTE DO COTONETE/FRIABILIDADE/SANGRAMENTO DO COLO

CADERNOS DE

parceiro com sintoma

paciente com mltiplos parceiros sem proteo
paciente pensa ter sido exposta a uma DST
paciente proveniente de regio de lata
prevalncia de gonococo e clamdia

58

EXAME CLNICO-GINECOLGICO

ATENO BSICA

CADERNOS DE

parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado segundo os

passos abaixo:

Examinar a genitlia externa e regio anal.

Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito vaginal integralmente.

Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo
uterino.

Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador

na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo).

Colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro = lmina
com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal, sendo positivo
se cheiro de peixe podre) e para realizao da bacterioscopia, quando disponvel.

Fazer teste do cotonete do contedo cervical (colher swab endocervical com

cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel branco).

Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material

para cultura de gonococos, pesquisa de clamdia.

(I) MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU DOR MOBILIZAO

DO COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?
sim
Se a paciente apresentar os sinais clnicos de cervicite (mucopus ou colo frivel)
ou apresentar escore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se o tratamento
simultneo para as causas mais comuns e importantes de cervicite, que so gonorria
e clamdia.
TRATAR INFECO POR CLAMDIA E GONORRIA
CLAMDIA

GONORRIA

Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou

Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes,

nutrizes e menores de 18 anos); ou

Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias

(contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de
10 anos); ou
Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de
06/06 horas, por 7 dias.

Ciprofloxacino 500 mg, VO, dose nica (contra-indicado em

+ gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ouCefixima 400 mg,
VO, dose nica; ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
Tianfenicol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

GESTANTES E NUTRIZES

59

CLAMDIA

GONORRIA

Amoxicilina 500 mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou

Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou + Oflaxacina 400 mg, VO, dose nica; ou
Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias
(casos de intolerncia gstrica); ou

Espectinomicina 2 g IM, dose nica.

Tratar conforme preconizado para o caso ndice.

PORTADORAS DO HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
(II) CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?
no
No havendo evidncias de corrimento vaginal nem sinais de cervicite, e sendo
avaliado os critrios de risco, deve-se pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas.
As causas fisiolgicas e/ou no infecciosas podem ser assim investigadas:

A vagina apresenta normalmente secrees fisiolgicas que podem aumentar em

volume no perodo perimenstrual, no perodo ovulatrio e quando a mulher est
excitada sexualmente.

As secrees tambm podem ser de origem alrgica (sabonete, desodorante, roupa

ntima de material sinttico) ou irritativa (produtos qumicos, absorvente interno).

A paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para retorno
quando indicado.
Devem ser oferecidos os testes para sfilis e anti-HIV aps o aconselhamento.
A citologia onctica deve ser realizada quando houver indicao, segundo as
diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-Uterino.
(II) CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?
sim
Havendo evidncias de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possvel
proceder anlise microscpica que , na prtica, o mtodo definitivo para o diagnstico
etiolgico do corrimento vaginal, seguindo as etapas do fluxograma.

ATENO BSICA

PARCEIROS

CADERNOS DE

Azitromicina 1 g, VO, dose nica.

60

MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA?

sim

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Diferentes tcnicas podem ser utilizadas para preparar o contedo vaginal para
anlise microscpica: a fresco, com KOH a 10%, ou pelo mtodo de Gram. A seguir
alguns possveis achados e respectivos diagnsticos:

Clue-cells (clulas-chave) e/ou a ausncia de lactobacilos = vaginose bacteriana.

Microorganismos flagelados mveis = tricomonase.

Hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras =

candidase (ver tratamentos sugeridos adiante).

MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA?

no
No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar a
medida do pH vaginal e o teste das aminas (do cheiro), que auxiliam a realizao de
um diagnstico mais preciso que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento
(diagnstico clnico), enganoso na maioria das vezes.
TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL?
no
No estando disponveis no momento da consulta o teste para a medida do pH
vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame
especular, a paciente deve ser tratada para todas as possveis patologias que causam,
mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e
candidase (ver tratamentos sugeridos adiante).
TESTE DO PH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL?
sim
O teste do pH vaginal e o teste das aminas (do KOH ou do cheiro) so testes
fceis, baratos e rpidos (ver procedimentos acima em Exame Clnico-Ginecolgoco).
O valor do pH vaginal normal varia de 4 a 4,5. Estando, portanto, nessa faixa, deve-se
pensar em causas fisiolgicas ou no-infecciosas.
Ph MENOR QUE 4?
sim, sugere a presena de candidase.
Ph MAIOR QUE 4,5?
sim, sugere tricomonase e/ou vaginose bacteriana.

O teste das aminas positivo fornece o diagnstico de vaginose bacteriana e, em

alguns casos, da tricomonase.

61

SE O TESTE DE PH FOR NORMAL (entre 4 e 4,5) E O TESTE DAS AMINAS

FOR NEGATIVO:

Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica.

EM GESTANTES
Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias.Observao:
Tratar somente aps o fim do primeiro trimestre de gravidez.

EM NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ouMetronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao:
suspender o aleitamento por 24 horas.
A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o
beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.

PARCEIROS
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.

PORTADORAS DO HIV:
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observaes:

Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose e a candidase so

infeces endgenas.

O tratamento tpico isolado indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos

via oral, e nos casos de alcoolatria.

Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente
interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por malestar, nuseas, tonturas, prurido ou rash cutneo e gosto metlico na boca).

A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos
casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar

ATENO BSICA

TRATAR TRICOMONASE

CADERNOS DE

preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no-infecciosa, conforme

descrito anteriormente.

associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir

a citologia aps 2 ou 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.

62

Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais. Na impossibilidade,

usar o preservativo.

Recomendar paciente manter o tratamento quando menstruar.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

TRATAR VAGINOSE BACTERIANA

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes pois aumenta o risco de aminiorexe prematura).

GESTANTES
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps o final do primeiro trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

NUTRIZES
Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Observao: suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para
retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.

PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.

PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao
de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nuseas,
tonturas, prurido e/ou rash cutneo, gosto metlico na boca)
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via
oral e nos casos de alcoolatria.
TRATAR SIMULTANEAMENTE TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica.

EM GESTANTES
Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias.
Observao: Tratar somente aps o fim do primeiro trimestre de gravidez.

63

EM NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ou

Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.

PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observaes:

Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose e a candidase so

infeces endgenas.

O tratamento tpico isolado indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos

via oral, e nos casos de alcoolatria.

Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente
interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por malestar, nuseas, tonturas, prurido ou rash cutneo e gosto metlico na boca).

A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos
casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar
associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir
a citologia aps 2 ou 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.

Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais. Na impossibilidade,

usar o preservativo.

Recomendar paciente manter o tratamento quando menstruar.

TRATAR VAGINOSE BACTERIANA

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes pois aumenta o risco de aminiorexe prematura).

ATENO BSICA

PARCEIROS

CADERNOS DE

Metronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas.

A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.

64

GESTANTES
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps o final do primeiro trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou

NUTRIZES
Metronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas.A nutriz dever ser orientada para
retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para
os casos recidivantes.

PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao
de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nuseas,
tonturas, prurido e/ou rash cutneo, gosto metlico na boca)
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via
oral e nos casos de alcoolatria.
TRATAR SIMULTANEAMENTE TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica.

GESTANTES
tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.

PARCEIROS
Metronidazol 2 g, VO dose nica.

Portadoras do HIV
devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.

TRATAR CANDIDASE
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300 mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou
Fluconazol de 150 mg, VO em dose nica ou Itraconazol 200 mg, VO, 12/12 horas em 24 horas; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite, ao deitar-se, por 14 dias.

O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de

difcil controle. Nesses casos, investigar causas sistmicas predisponentes (diabetes,
imunodeficincia etc.). Tratar com:

65

Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12 horas, s duas doses; ou

Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou
Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.

PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisam ser tratados, exceto os
sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas
para os casos recidivantes.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes

Em mulheres que apresentam quatro ou mais episdios por ano, devem ser
investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive
a infeco pelo HIV, uso de corticides etc.

Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.

REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR A

ADESO S RECOMENDAES E AO TRATAMENTO, DIAGNOSTICAR E
TRATAR PARCEIRO(S) NOS CASOS DE CERVICITE E TRICOMONASE,
NOTIFICAR OS CASOS DE CERVICITE E AGENDAR RETORNO.
Esse quadro de ao indica:

A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente

sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis.

Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Realizar

aconselhamento e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV.

Como orientao mnima para a paciente:

ATENO BSICA

A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo

apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse
perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado
em gestantes. Deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol,
por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico.

CADERNOS DE

GESTANTES

ATENO BSICA

CADERNOS DE

66

Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido.

Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o

desaparecimento dos sintomas. Na impossibilidade, usar preservativos.

Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, ou adotar outras

formas de sexo seguro.

Oferecer preservativos paciente, orientando-a sobre a tcnica de uso.

Recomendar retorno ao servio de sade na reincidncia de problemas genitais.

A comunicao ao(s) parceiro(s) sexual(is) indicada apenas nos casos em que a cervicite
ou a tricomonase forem a causa do corrimento vaginal. Nesses casos, fornecer paciente
carto de convocao para parceiro(s) sexual(is) do ltimo ms, devidamente preenchido(s)
para que possa(m) ser atendido(s) e tratado(s). Essa atividade fundamental para se
interromper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte.

Notificar o caso no formulrio apropriado.

Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames

laboratoriais, controle de cura e para a coleta de material para a citologia onctica
(Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do
programa de Preveno do Cncer de colo do tero.

Vaginose bacteriana e candidase no so consideradas DST. So infeces do

trato genital inferior muito prevalentes e requerem tratamento oportuno e
adequado. Sua presena aumenta o risco de infeco pelo HIV e outras DST.
DOR PLVICA
PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PLVICA
ANMNESE E EXAME CLNICO-GINECOLGICO
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?

SIM

NO
SIM

Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre > 37,5 C?
NO
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo ao toque vaginal?

NO

SIM

Investigar
outras causas

Iniciar tratamento para DIP

Agendar retorno para avaliao aps 3 dias ou antes se necessrio
Encaminhar para servio
de referncia hospitalar
Aps alta: encaminhar para
seguimento ambulatorial

NO

Houve melhora?

SIM

Manter conduta
Enfatizar adeso ao tratamento

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B,

enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

NOTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PLVICA

67

ANAMNESE (DETERMINAR CRITRIOS DE RISCO)

Deve seguir os mesmos passos j descritos no fluxograma de corrimento vaginal.

Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para
realizao de bacterioscopia, e fazer o teste do pH e o teste das aminas; em seguida,
limpe o colo uterino e observe se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou
friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo uterino e contedo vaginal,
realizar o exame plvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do
fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees.
SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO
RECENTE?
sim
Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, perda de sangue pela
vagina podem ter um quadro grave instalado, ou por se instalar, e, portanto, devem ser
encaminhadas imediatamente para um servio de referncia.
QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR DESCOMPRESSO
OU FEBRE>37,5C?
sim
Se a paciente apresenta febre maior que 37,5C ou, ao exame abdominal, defesa
muscular ou dor forte ou moderada descompresso sbita, estaremos diante de um
quadro abdominal grave. A paciente dever ser encaminhada para servio de referncia
para a definio do diagnstico, tratamento e seguimento de forma imediata e
adequada.
SUSPEITA DE DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP): DOR MOBILIZAO
DO COLO E DOR PALPAO DE ANEXOS?
sim
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver defesa muscular, dor
descompresso ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP.
Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e seguimento da paciente

ATENO BSICA

EXAME CLNICO GINECOLGICO

CADERNOS DE

Realizar anamnese determinando, neste momento, os critrios de risco, a fim de

identificar as mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite assintomtica,
como demonstrado no fluxograma de corrimento vaginal. Se algum critrio de risco for
positivo, a paciente considerada como portadora assintomtica e deve receber o
tratamento concomitante para Gonococo e Clamdia.

68

em nvel ambulatorial, este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir.
Caso contrrio, a paciente deve ser encaminhada imediatamente ao servio de
referncia.
MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU CRITRIOS DE RISCO?

ATENO BSICA

CADERNOS DE

sim
Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou
friabilidade, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados
esses dois sinais, mas os critrios de risco positivo, conforme orientado acima, estabelecese o diagnstico presuntivo de endocervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o
fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com o objetivo de
preservar a sade reprodutiva da paciente.
no
Outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas:
infeces do trato urinrio, endometriose, aderncias, tumores ou varizes plvicas,
alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, colecistopatia). Algumas
destas hipteses diagnsticas s podero ser investigadas em servios de maior
complexidade.
INICIAR TRATAMENTO PARA DIP E MARCAR RETORNO PARA AVALIAO
APS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSRIO
O quadro de ao indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP na UBS, devese recomendar paciente o retorno para avaliao aps 3 dias. Se no houver melhora
em vinte e quatro horas, ou se houver piora do quadro, voltar imediatamente.
Em usurias de DIU, esse dispositivo deve ser retirado to logo se verifique
resposta ao tratamento institudo (normalizao da temperatura corporal, melhora do
estado geral etc.).
Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso,
abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais.
Os esquemas recomendados para antibioticoterapia de pacientes com DIP leve,
sem sinais de peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial) so :
Esquema 1

Ceftriaxona 250 mg,

IM, dose nica

Esquema 2 Ofloxacina 400 mg, VO

de 12/12 horas, por 14 dias

+ Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12

horas, por + 14 dias; ou
+ Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12
horas, por 14 dias

Metronidazol 500 mg, VO,

de 12/12 horas, por 14 dias; ou
+ Metronidazol 500 mg VO de 12/
12 horas, por 14 dias; ou

HOUVE MELHORA DO QUADRO?

sim

69

O tratamento institudo deve ser mantido, enfatizando a importncia de ser

concludo mesmo que j tenha havido grande melhora.
sim

O quadro de ao indica:

A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente

sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis.

Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Realizar

aconselhamento e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV.

Como orientao mnima para a paciente:

Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham

desaparecido.

Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o

desaparecimento dos sintomas.

Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras

formas de sexo seguro.

Oferecer preservativos paciente, orientando-a sobre a tcnica de uso.

Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.

Quando a queixa que motiva a consulta de dor plvica, a paciente deve ser
encorajada a comunicar sobre a sua doena o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is) do
ltimo ms, para que possa(m) ser atendido(s) e tratado(s). Fornecer paciente
carto de convocao para parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente
se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite,
essa recomendao no se aplica.

Notificar o caso no formulrio apropriado.

Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames

laboratoriais, controle de cura e para coleta de material para a citologia onctica
(Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do
programa de Preveno do Cncer de colo do tero.

ATENO BSICA

REALIZAR ACONSELHAMENTO, OFERECER VDRL E ANTI-HIV,

DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR E AGENDAR
RETORNO.

CADERNOS DE

Encaminhar para tratamento hospitalar.

70

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Pesquisa de outras DST: as associaes entre diferentes DST so freqentes.

Destaca-se, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de
infeco pelo HIV. Para isso, o cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame
fsico e da coleta de secrees e de material para a realizao do diagnstico etiolgico,
o oferecimento dos testes sorolgico para sfilis e anti-HIV e o aconselhamento, devem
fazer parte da rotina.
Associao com o cncer cervical: a prevalncia da infeco pelo HPV, entre
as mulheres portadoras do HIV, aumenta com o declnio de sua imunidade (declnio
no numero de clulas T-CD4+) e com a progresso clnica da doena (aumento de
carga viral).
O Exame de Papanicolau se mostra anormal em aproximadamente 25 a 40% das
mulheres HIV positivas, o que significa taxas aumentadas de 10 a 11 vezes quando
comparadas com as HIV negativas. A frequncia e severidade das anormalidades
aumentam com o comprometimento do estado clnico-laboratorial de sua infeco. Para
maiores informaes sobre o tema, consultar a publicao do Ministrio da Sade
Diagnstico e Manejo Clnico da Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) - Norma
Tcnica, Srie Manuais n. 48, 2003, tambm acessvel na pgina do Programa Nacional
de DST e Aids, www.aids.gov.br.

INFECO PELO PAPILOMAVRUS HUMANO (HPV)

4.1

CONCEITO

Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida

como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
4.2

AGENTE ETIOLGICO

O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo

papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar
o trato genital.
Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade.
Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao
com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino,
da vulva, da vagina e da regio anal.

Classificao

Tipos de HPV

Associao com leses cervicais

Baixo risco: Esto associados s infeces benignas do % 6, 11, 42, 43 e 44.

% 20,2% em NIC de baixo grau,
trato genital como o condiloma acuminado ou plano e
praticamente inexistentes em
neoplasias intraepiteliais de baixo grau. Esto presentes na
carcinomas invasores
maioria das infeces clinicamente aparentes (verrugas
genitais visveis) e podem aparecer na vulva, no colo uterino,
na vagina, no pnis, no escroto, na uretra e no nus.
Alto risco: Possuem uma alta correlao com as
% 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 59 e 68. % 23,8% em NIC de alto grau, mas em
neoplasias intraepiteliais de alto grau e carcinomas do % 16.
apenas 10,5% dos carcinomas invasores.
colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro)
% 47,1% em NIC de alto grau ou
% 18, 45, 46, 56.
carcinoma invasor.
% 6,5% em NIC de alto grau e 26,8
em Ca invasor.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DST

5.1

OBJETIVOS

A vigilncia das DST tem como objetivo fundamental oferecer subsdios para o
planejamento, gerenciamento e avaliao das medidas de preveno e controle dessas doenas.
5.2

OPERACIONALIZAO

A vigilncia das DST tem como base a notificao imediata de determinadas

doenas especficas e sndromes. Essa vigilncia se completa com estudos de prevalncia
em diferentes populaes que fornecem as estimativas e tendncias nacionais.
5.3

O QUE SE NOTIFICA

J se encontra inserida no SINAN uma lista de seis DST, sendo trs sndromes e
trs doenas especficas (ver quadro abaixo), que ser utilizada para notificao simplificada.
Essas doenas e sndromes (ver definies de casos ao final) so consideradas
estratgicas do ponto de vista epidemiolgico por: serem altamente incidentes e/ou
prevalentes; por permitirem a identificao de uma populao de alto risco para a aquisio
do HIV (a dos portadores de DST); e pelo fato de seu monitoramento permitir aes
concretas para o seu controle e para o controle da transmisso do HIV.
DST
SNDROME DA LCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL)
SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL
SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL
SFILIS EM ADULTOS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA)
HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO)
CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS ANOGENITAIS)

CODIGO CID 10 (SINAN WINDOWS)

N485
R36
N72
A53
A60
A630

71

ATENO BSICA

Associao de subtipos HPV e doenas neoplsicas e seus precursores.

CADERNOS DE

4.3

ATENO BSICA

CADERNOS DE

72

A utilizao da notificao baseada em sndromes aumenta a sensibilidade e a

agilidade do sistema4 e se apia no fato de que os diagnsticos clnicos especficos de
DST tm uma sensibilidade muito baixa5, j que diagnsticos etiolgicos dependem de
procedimentos laboratoriais demorados.
5.4

DEFINIES DE CASOS

SNDROME DA LCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL):

presena de leso anogenital ulcerada, de origem no-traumtica, excluda a evidncia
clnica ou antecedente de pequenas leses vesiculosas, em homem ou mulher,
associada ou no bacterioscopia pelo Gram (com presena de estreptobacilos
Gram negativos sugestivos de H. ducreyi), associada ou no pesquisa de Treponema
pallidum em campo escuro positiva, ou sorologia reagente para sfilis.

SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM:

presena de corrimento uretral verificado com o prepcio retrado e, se necessrio,
pela compresso da base do pnis em direo glande (ordenha), associado ou
no bacterioscopia com diplococos Gram negativos intracelulares ou cultura
positiva para Neisseria gonorrhoeae, associado ou no presena de ELISA ou IMF
Direta reagente para clamdia.

SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL:

presena de mucopus cervical associado ou no hiperemia, friabilidade, ectopia
ou colpite, verificados obrigatoriamente ao exame especular.

SFILIS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA):

presena de siflides papulosas disseminadas (principalmente palmo-plantares),
e/ou condiloma plano, acompanhados ou no por poliadenomegalia, e sorologia
positiva (sfilis secundria); ou sorologia positiva em portador assintomtico de
sfilis (sfilis latente); ou presena de leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas),
neurolgicas (demncia), cardiovasculares (aneurismas) ou articulares (artropatia
de Charcot) e sorologia positiva (sfilis terciria).

HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO):

evidncia de pequenas leses ulcerativas na regio anogenital, que foram precedidas
por leses vesiculosas isoladas ou agrupadas em cacho, sobre base eritematosa,
cujo aparecimento, por sua vez, foi precedido de ardor ou prurido, associado ou no
com presena de clulas gigantes com incluses intranucleares (de Tzank) ao exame
microscpico direto do lquido vesiculoso ou sorologia positiva para HSV 1 ou 2.

WORLD HEALTH ORGANIZATION / UNAIDS Guidelines for Sexually Transmitted Diseases Surveillance,
WHO / UNAIDS, 1999
5
MOHERDAUI, F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: results from a multicentre
study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38-S43

5.5

INSTRUMENTO DE NOTIFICAO

O formulrio a ser utilizado para a notificao de casos de DST a Ficha Individual de

Notificao do SINAN j utilizada em todo o territrio nacional para a notificao de agravos.
No h uma ficha especifica de notificao para as DST. As informaes devero contemplar:

Agravo.

rea geogrfica (urbana/rua, bairro e rural/ stio, chcara com referncia).

Gnero.

Grupo etrio.

Grau de instruo.

Unidade notificante.

Data do incio dos sintomas (lcera genital, herpes genital, corrimento uretral) ou
data do diagnstico (corrimento cervical, sfilis e condiloma acuminado).

5.6

FLUXOGRAMA DE NOTIFICAO DE DST

Este fluxo proposto o mesmo seguido pelas demais notificaes feitas no SINAN.

5.7

CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS

A consolidao e anlise dos dados so feitas em todos os nveis. Como j foi

apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local.

73

ATENO BSICA

CONDILOMA ACUMINADO / HPV:

presena de leso vegetante caracterstica ou subclnica na regio anogenital, nica
ou mltipla, localizada ou difusa e de tamanho e visibilidade variveis, alm do
encontro de alteraes citopatolgicas compatveis com a infeco pelo HPV.

CADERNOS DE

PONTOS PARA REFLEXO:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

74
1.

Que estratgias operacionais sero necessrias para que sua UBS estabelea o
atendimento do(a) portador(a) de DST, observando os princpios da
confidencialidade e do pronto atendimento para casos e parceiros?

2.

Como as atividades educativas e de aconselhamento para casos de DST podero

ser includas na rotina de sua UBS?

3.

Que recursos de laboratrio podero estar disponveis, no momento da consulta

de um(a) portador(a) de DST, em sua UBS?

4.

Que estratgias sero utilizadas para garantir o acesso ao tratamento dos casos
de DST?

5.

Qual a contribuio da equipe de ateno bsica para melhorar a Vigilncia

epidemiolgica das DST na sua rea de atuao?

6.

Quais so as principais caractersticas desses agravos no nvel local?

7.

Como a equipe de ateno bsica usa a VE dessas doenas para melhorar a sua
atuao?

8.

Quais as dificuldades para a implantao de um modelo que contemple a realidade

local?

9.

Quais as dificuldades locais para o desenvolvimento do fluxo de informao

adequado?

IV.

TRANSMISSO VERTICAL DA SFILIS

75

OBJETIVOS ESPERADOS

Conhecer a etiopatogenia da transmisso vertical (transmisso materno-fetal) da sfilis.

2.

Conhecer as principais medidas para preveno da sfilis materna.

3.

Conhecer as principais medidas para preveno da sfilis congnita.

4.

Saber realizar o diagnstico e tratamento da sfilis materna.

5.

Compreender como se realizam o diagnstico e tratamento da sfilis congnita.

6.

Conhecer o instrumento de vigilncia epidemiolgica de casos de gestantes com

sfilis e crianas com sfilis congnita.

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

Ao final deste captulo voc dever:

76

IV.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

TRANSMISSO VERTICAL DA SFILIS

INTRODUO

A sfilis uma doena infecciosa de transmisso sexual ou materno-fetal, sistmica,

de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia clnica de
menor ou maior tempo de durao. A preveno da sfilis congnita pode ser feita com
medidas simples, de baixo custo e altamente eficazes, traduzidas no diagnstico da sfilis
materna e no tratamento adequado da me e de seu(s) parceiro(s) sexual(is), resultando
no tratamento simultneo do concepto. A ocorrncia de casos de sfilis congnita revela
falhas graves no sistema de sade. A sfilis congnita considerada, portanto, um
indicador para avaliao da qualidade da assistncia gestante.

AGENTE ETIOLGICO

O agente etiolgico o Treponema pallidum, uma bactria espiroqueta, podendo

produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.

ETIOPATOGENIA DA TRANSMISSO VERTICAL DA SFILIS

O Treponema pallidum, quando presente na corrente sangnea da gestante, atravessa

a barreira placentria atingindo o feto. Acreditava-se que a infeco fetal no ocorresse antes
do 4 ms de gestao, entretanto j se constatou a presena de T. pallidum em fetos abortados
desde com menos de 10 semanas de gestao. Isso aponta para o fato de que a infeco do
feto pode ocorrer em qualquer fase da gestao. O risco de transmisso ao feto varia de
acordo com o estgio da doena na gestante. Assim, a taxa de transmisso vertical da sfilis
nas fases primria e secundria da doena (com elevada carga treponmica circulante), em
mulheres no tratadas, de 70 a 100%, reduzindo para 30% nas fases latentes (recente e
tardia) ou terciria (reduo da carga treponmica causada pela resposta imunolgica).
O desfecho da infeco treponmica na gestao pode ser a prematuridade,
abortamento espontneo, bito fetal (em at 40% dos casos de sfilis na gestao poder
ocorrer morte do feto ou do neonato); recm-nascidos sintomticos (com as
manifestaes clssicas) e recm-nascidos assintomticos. A ausncia de sinais clnicos
em recm-nascidos freqente (65 a 70% dos casos). Essas crianas aparentemente
saudveis apresentaro, se no tratadas, as manifestaes tardias da doena, muitas
vezes irreversveis. A sfilis congnita apresenta, da mesma forma que a sfilis adquirida,
dois estgios: o precoce, quando as manifestaes clnicas so diagnosticadas at o
segundo ano de vida; e o tardio, aps esse perodo.

As alteraes patolgicas ocasionadas pela sfilis, observadas na mulher grvida,

so as mesmas que ocorrem naquela no-grvida.

77

Lembrando:
A transmisso para o feto pode ocorrer em qualquer estgio da gestao;

O objetivo maior identificar e tratar as gestantes com sfilis e seu(s) parceiro(s), a fim
de se evitar a transmisso para o feto.

QUADRO CLNICO - CLASSIFICAO

Sfilis Adquirida

Recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente.

Tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria.

Sfilis Congnita

Recente (diagnosticados at o 2 ano de vida).

Tardia (diagnosticados aps o 2 ano de vida).

SFILIS PRIMRIA OU CANCRO DURO

O cancro duro, classicamente, caracteriza-se pela presena de leso erosada ou
ulcerada, geralmente nica, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e
pouca secreo serosa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21 dias), aps o
contato sexual infectante. acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel,
indolor e mltipla. No homem, o cancro aparece com maior freqncia na glande e sulco
blano-prepucial. Na mulher, mais comum nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo
uterino. Eventualmente as leses de inoculao surgem em outras reas que no a genital.
SFILIS SECUNDRIA
Geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-mucosas, de 6 a 8
semanas aps o aparecimento do cancro duro. As leses so geralmente acompanhadas
de poliadenopatia generalizada e, ocasionalmente, h artralgias, febrcula, cefalia e
adinamia. Mais raramente, observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete.
Dentre essas leses, so comuns:

Manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar

exantema morbiliforme.

Ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio, e, posteriormente,

escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A localizao dessas leses nas
superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis secundria.

ATENO BSICA

At 40% das gestaes que cursam com sfilis resultam em morte do concepto.

CADERNOS DE

A apresentao assintomtica a mais freqente;

78

Alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas.

Leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas).

Leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito (condiloma plano).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

As leses das fases primria e secundria so altamente infectantes; a manipulao

dessas leses pelo profissional de sade deve ser cuidadosa, com o uso de luvas.
SFILIS LATENTE (RECENTE E TARDIA)
a forma da sfilis adquirida na qual no se observam sinais e sintomas clnicos e,
portanto, tem o seu diagnstico feito apenas por meio de testes sorolgicos. Sua
durao varivel e seu curso poder ser interrompido com sinais e sintomas da forma
secundria (pode haver recorrncia em aproximadamente 25% dos casos) ou terciria.
SFILIS TERCIRIA
Os sinais e sintomas geralmente aparecem de 3 a 12 anos ou mais aps o incio
da infeco, principalmente por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas);
neurolgicas (tabes dorsalis, demncia, goma cerebral); cardiovasculares (aneurisma
artico) e osteo-articulares (gomas, artropatia de Charcot).
No se observam, usualmente, treponemas nas leses da fase terciria e as sorologias
apresentam, usualmente, ttulos baixos.
SFILIS CONGNITA PRECOCE
Quando os sinais e sintomas surgem at o 2(segundo) ano de vida. Os principais so:

Prematuridade.

Baixo peso.

Choro ao manuseio.

Hepatomegalia e esplenomegalia.

Rinite serosanguinolenta.

Obstruo nasal.

Osteocondrite.

Periostite ou ostete.

Alteraes respiratrias/pneumonia.

Ictercia.

Anemia severa.

Hidropsia.

Pseudoparalisia dos membros.

Fissuras periorificiais (olhos, boca, nus).

Condiloma plano, pnfigo palmo-plantar e outras leses cutneas.

79

Sfilis congnita tardia

Tbia em lmina de sabre.

Fronte olmpica.

Nariz em sela.

Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson).

Mandbula curta.

Arco palatino elevado.

Ceratite intersticial.

Surdez (leso do 8 par craniano).

Dificuldade no aprendizado.

BITO FETAL (NATIMORTO) POR SFILIS

Considera-se o natimorto como caso de sfilis congnita, quando, diante da me
portadora de sfilis no-tratada ou inadequadamente tratada (ver item 6.2 p.85
Tratamento Inadequado da Sfilis Materna), temos um feto morto com idade igual ou
superior a 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500 gramas.
ABORTO POR SFILIS
Considera-se o aborto como caso de sfilis congnita, quando, diante da me
portadora de sfilis no-tratada ou inadequadamente tratada (ver item 6.2 p.85
Tratamento Inadequado da Sfilis Materna), temos um feto morto com idade inferior a 22
semanas de gestao ou com peso menor que 500 gramas.

EXAMES COMPLEMENTARES

5.1

NA SFILIS ADQUIRIDA

Pesquisa direta
a pesquisa do Treponema palIidum em microscopia de campo escuro, prata
(Fontana-Tribondeau), imunofluorescncia direta ou Giemsa, em material proveniente
de leso ulcerada suspeita, ou do condiloma plano e placas mucosas da fase secundria

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Quando os sinais e sintomas surgem a partir do 2 (segundo) ano de vida. Os

principais so:

80

da doena. Esse exame, apesar de relativamente simples, exige tcnica cuidadosa de

coleta e nem sempre est disponvel.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Sorologia no treponmica
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) so exames
qualitativos e quantitativos, sendo utilizados para o diagnstico e o seguimento psteraputico. Deve ser solicitado para todas as gestantes no mnimo duas vezes no prnatal (na primeira consulta e no terceiro trimestre) e na internao para o parto, abortamento
ou qualquer outra intercorrncia durante a gestao. Todos os portadores de DST ou pessoas
que se expuseram a risco de adquirir uma DST e para qualquer pessoa sempre que se
suspeitar do diagnstico de sfilis, em qualquer uma de suas fases, deve se solicitar o teste.
O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento
do cancro (sfilis primria), ou em torno de 50 dias do contgio, e sofre uma elevao ao
longo do tempo; via de regra, a titulao est mais elevada na fase secundria da doena.
Observa-se reduo dos ttulos a partir do primeiro ano de evoluo da doena, mesmo
sem tratamento. Havendo o tratamento correto, observa-se a queda dos ttulos aps
algumas semanas. A negativao geralmente ocorre entre 9 e 12 meses, podendo, no
entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo, ou at por toda
a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica.
Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga,
tratada ou no. As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, exame fsico e
repetio peridica dos testes no-treponmicos (sorologia quantitativa) e/ou testes
treponmicos (sorologia qualitativa). Dois ttulos baixos, em um teste no treponmico,
com intervalo de 30 dias ou mais, excluem sfilis recente. Um teste treponmico negativo
exclui o diagnstico de sfilis em atividade, observado o perodo de janela imunolgica.
Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/4), com intervalo superior
a 30 dias, sem qualquer indcio de reinfeco, indicativo de memria sorolgica. O
paciente poder receber alta e dever ser esclarecido sobre o fato de que, por muito
tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia no-treponmica reativa.
Idealmente, todos os exames com resultados reagentes devero ser submetidos
a testes confirmatrios, preferencialmente na mesma amostra. Um VDRL reagente com
um teste treponmico no reagente representa um falso positivo.
Resultados de VDRL falso positivos podem ocorrer em vrias situaes, como
por exemplo: hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso
sistmico e artrite reumatide.
Sorologia Treponmica
realizada por meio da imunofluorescncia com o Fluorescent Treponemal AntibodyAbsorption (FTA-Abs), ou o Treponema Pallidum Microhemaglutination (MHATP), ou
Treponema Pallidum Hemaglutination (TPHA) ou o Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

(ELISA). So testes qualitativos, mais especficos, que, em geral, tendem a tornar-se

reativos a partir do 15 dia da infeco, sendo portanto teis para a confirmao da
infeco e para a excluso de resultados de VDRL falso-positivos.

81

NA SFILIS CONGNITA

SOROLOGIA NO-TREPONMICA
VDRL ou RPR: esto indicados para o diagnstico inicial (triagem) e para o
seguimento teraputico.
Recm-nascidos tratados podem apresentar sorologias reagentes por longos
perodos, mesmo aps a cura da infeco, evoluindo, porm, com queda progressiva
nas titulaes, at que se tornam no-reagentes. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao
contrrio, os ttulos se mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Por
isso, o VDRL recomendvel para seguimento teraputico.
Recm-nascidos no-infectados podem apresentar anticorpos maternos
transferidos por via placentria. Nesses casos, em geral, o teste ser reagente nos
primeiros seis meses de vida. Por esse motivo, o diagnstico de sfilis congnita exige a
realizao de um elenco de exames que permitam a classificao clnica do caso
(diagnstico e estadiamento), para que a terapia adequada seja instituda.
SOROLOGIA TREPONMICA
O FTA-Abs/IgG, quando reagente em material do recm-nascido, significa
transferncia materna de anticorpos via placentria. O FTA-Abs/IgM, por sua baixa
sensibilidade em recm nascidos, pode apresentar desempenho inadequado para a
definio do diagnstico. Assim, no recomendvel a realizao de exames
treponmicos para a confirmao de sfilis congnita em recm-nascidos. No entanto,
se reagentes aps o 18 ms de vida, confirma o diagnstico da infeco.
RX de Ossos LONGOS
O envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero),
causando osteocondrite, ostete e periostite, achado comum da sfilis congnita sintomtica,
pois, em 70% a 90% desses casos, as radiografias de ossos longos revelam anormalidades
metafisrias, patognomnicas da infeco (bandas translcidas). A sensibilidade do exame
radiolgico, para identificao dessas alteraes, no diagnstico de sfilis congnita em
crianas assintomticas, desconhecida. Estima-se que, entre 4% a 20% dos recmnascidos infectados assintomticos, a nica alterao seja o achado radiogrfico, o que
justifica a realizao desse exame nos casos suspeitos de sfilis congnita.

ATENO BSICA

5.2

CADERNOS DE

Os testes treponmicos no so indicados para o seguimento ps-teraputico

(controle de cura), pois, na maior parte dos casos, permanecem reagentes por toda a
vida, mesmo aps o tratamento.

82

Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR)

Recomenda-se realizar LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem
na definio de caso de sfilis congnita, mesmo quando o diagnstico realizado fora
do perodo neonatal (> 28 dias de vida). Deve-se avaliar a celularidade, a protenorraquia
e o VDRL liquricos.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Exame de fundo de olho

Recomenda-se a realizao do exame de fundo de olho em todas as crianas com
diagnstico de sfilis congnita. Nas crianas com sintoma(s) essa avaliao mandatria.
LEMBRANDO:
Todo recm-nascido com sfilis congnita dever ser investigado quanto presena
de neurossfilis.

MEDIDAS DE PREVENO, CONTROLE E TRATAMENTO

A medida de controle da sfilis congnita mais efetiva consiste em oferecer a toda

gestante uma assistncia pr-natal adequada. A sfilis congnita uma das doenas de
mais fcil preveno, bastando que a gestante infectada seja detectada, e prontamente
tratada, assim como o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is).
Em virtude da possibilidade da mulher com vida sexual ativa infectar-se/reinfectarse a qualquer momento, e, estando infectada, transmitir a doena, quando gestante, para
o seu filho, as medidas de controle devem abranger outros momentos em que a mulher
procura a unidade de sade (UBS ou ambulatrios de especialidade), ou seja, antes da
gravidez (consulta para o planejamento familiar, para a preveno do cncer, etc), na gestao
(incio do pr-natal e no 7 ms) e na admisso maternidade, seja para a realizao do
parto, para curetagem por abortamento ou por qualquer outra intercorrncia na gravidez.
LEMBRANDO:
E necessrio testar, sistematicamente, todas as gestantes duas vezes na gestao, no
mnimo, e no momento da admisso para o parto ou de qualquer internao hospitalar
durante a gestao.
ANTES DA GRAVIDEZ

Preveno da sfilis na populao feminina em geral

Tratamento da sfilis adquirida (mulher e parceiro[s]).

DURANTE A GRAVIDEZ

Diagnstico e tratamento precoce de sfilis materna, e do(s) parceiro(s),

durante o pr-natal (VDRL no incio e no 7 ms).

NA MATERNIDADE

Diagnstico e tratamento da sfilis materna, e do(s) parceiro(s), na admisso para parto,

curetagem por abortamento, ou outra intercorrncia na gravidez.
Investigao diagnstica e tratamento da sfilis congnita prevenindo a morbi-mortalidade da doena.

6.1

ANTES DA GRAVIDEZ

83

Informar sobre as DST e infeco pelo HIV/aids.

Aconselhar/testar para a sfilis (VDRL) as mulheres em idade reprodutiva e seus

parceiros.

Aconselhar/testar para a sfilis, e para o HIV (com seu consentimento), as mulheres

que manifestem inteno de engravidar (o planejamento familiar o momento
oportuno para essa ao).

Realizar tratamento adequado e imediato dos casos diagnosticados em mulheres,

e seus parceiros.

TRATAMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA:

Sfilis primria (cancro duro)

Penicilina G. Benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular, em dose nica (1.2

milho U.I., em cada glteo).

Sfilis recente (secundria

e latente)

Penicilina G. Benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular (1.2 milho U.I., em cada
glteo), repetida aps 1 semana (dose total de 4.800.000 UI).

Sfilis tardia (latente e terciria)

ou com durao ignorada

Penicilina G. Benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular (1.2 milho U.I., em cada glteo),
semanal, por 3 semanas (dose total de 7.200.000 UI).

RECOMENDAES PARA O SEGUIMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA

(TRATAMENTO ANTES DA GRAVIDEZ):
1.

Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por

meio da transmisso sexual para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s)
tenham prticas sexuais seguras durante o tratamento, recomendando o uso regular
do preservativo (masculino e feminino), durante e aps o tratamento.

2.

Realizar controle de cura trimestral por meio do VDRL durante o primeiro ano
(seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses, para detectar falhas
teraputicas e reinfeces). Testes treponmicos no so indicados para
seguimento.

3.

Orientar os indivduos com sfilis e seu(s) parceiro(s) sobre a importncia de no

se candidatar(em) doao de sangue e rgos.
Observao:

Considera-se resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos at a

negativao em um perodo de 6 a 12 meses. Se aps esse perodo ainda houver
reatividade, porm em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento
de 6 em 6 meses por um perodo de 12 meses.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

PREVENO DA SFILIS NA POPULAO FEMININA EM GERAL:

Elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo

tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Nessa situao deve ser considerada a
possibilidade de reinfeco.
1.

No caso de interrupo, ou se houver quadruplicao dos ttulos do VDRL (ex.:

de 1:2 para 1:8), ou mais, o tratamento deve ser reiniciado ou refeito.

2.

Mulheres com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro) ver

item 8 p.87-88, Alergia Penicilina podem ser tratadas com eritromicina
(estearato/estolato), 500 mg, V.O., de 6/6 horas, por 15 dias, para a sfilis recente;
e, por 30 dias, para a sfilis tardia. Podem ser tambm usadas, a tetraciclina que
indicada na mesma dosagem e a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15
dias, na sfilis recente; e por 30 dias, na sfilis tardia.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

84

Observao:
a. Quando do uso dessas drogas em qualquer situao o diagnstico de gravidez
deve ser afastado, tendo em vista que estes medicamentos, com exceo da
eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes.
b. Estudos recentes tem apontado a azitromicina como uma opo teraputica
na impossibilidade de uso da penicilina.
c. Todas essas drogas exigem, no entanto, estreita vigilncia (seguimento dos
casos e parceiros), por apresentarem menor eficcia que a penicilina.
3.

Em alguns casos de sfilis secundria, aps a dose teraputica inicial, poder surgir
a reao febril de Jarisch - Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas,
febre artralgias e cefalia, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos (ocorre
involuo espontnea em 12 a 48 horas). Essa reao no significa
hipersensibilidade droga, no se justificando a interrupo do esquema
teraputico, e no voltar a ocorrer nas prximas aplicaes. Ao iniciar o
tratamento o paciente deve ser alertado sobre a possibilidade de desenvolver
essa reao. Medicaes sintomticas podem ser necessrias.

4.

Pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser

hospitalizada(o)s para receber tratamento com penicilina cristalina.

5.

Pacientes com diagnstico de sfilis com tempo de evoluo desconhecido devem

ser tratada(o)s como sfilis latente tardia (dose total de 7.200.000 U.I.).

6.

No h dados consistentes que demonstrem a necessidade de esquemas

diferenciados de tratamento da sfilis em portadores do HIV (MMWR, 2002).

7.

O estudo do lquido cfalo-raquidiano est indicado para os pacientes HIV+ com

diagnstico de sfilis latente tardia, sfilis de durao desconhecida e/ou falha do
tratamento (MMWR, 1998).

DIAGNSTICO PRECOCE DE SFILIS MATERNA NO PR-NATAL:

O Ministrio da Sade recomenda a realizao do teste de triagem para sfilis (VDRL
ou RPR), na primeira consulta do pr-natal, que idealmente dever ocorrer no primeiro
trimestre da gravidez, repetindo a testagem no incio do terceiro trimestre (7 ms) para
detectar infeces/reinfeces. Na ausncia de teste confirmatrio (FTA-Abs ou TPHA), ou
se o perodo de tempo entre a disponibilidade do confirmatrio e a data provvel do parto
for inferior ao menos a 7 semanas, considerar para tratamento todas as gestantes com VDRL,
ou RPR, reagente desde que no tratadas anteriormente ou tratadas de forma inadequada.
TRATAMENTO INADEQUADO DA SFILIS MATERNA
assim considerado:
1.

Todo aquele realizado com qualquer medicamento que no seja penicilina.

2.

Tratamento incompleto, mesmo tendo sido realizado com penicilina.

3.

Tratamento realizado ou finalizado no perodo menor que 30 dias antes do parto.

4.

Quando o parceiro no foi tratado, ou foi tratado inadequadamente, e manteve

contato sexual com a gestante aps seu tratamento, sem usar o preservativo
(masculino ou feminino).

Todo tratamento inadequado de sfilis materna resulta em caso de sfilis congnita.

TRATAMENTO IMEDIATO DA SFILIS MATERNA, E DE SEU(S) PARCEIRO(S)
EVITANDO A TRANSMISSO PARA O FETO:
O tratamento dever ser feito com penicilina, nas doses especificadas (ver esquema
teraputico - tratamento da sfilis adquirida item 6.1 p.83).
Observaes:
a)

Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas

e tratadas com a penicilina, em ambiente hospitalar, referncia para esse
procedimento (ver item 8 p.87-88 - Alergia Penicilina), tendo em vista ser a
penicilina o nico tratamento que trata a me e seu concepto.

b)

Na impossibilidade de execuo da dessensibilizao, a sfilis materna poder ser tratada

com a eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente)
e 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente
tratada para fins de transmisso fetal, sendo mandatria a investigao e o tratamento
adequado da criana logo aps seu nascimento (ver tambm Definio de Caso de
sfilis congnita para fins de vigilncia epidemiolgica).

85

ATENO BSICA

DURANTE A GRAVIDEZ

CADERNOS DE

6.2

86

Registrar no carto da gestante quando o tratamento for realizado com drogas

alternativas (eritromicina, azitromicina ou ceftriaxona).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

c)

O OFERECIMENTO DO TESTE ANTI-HIV para todas as gestantes/

parturientes/purperas com aconselhamento pr e ps-teste, fica reforada nas
portadoras de sfilis, tendo em vista que se trata de uma DST e a co-infeco com
o Treponema pallidum pode facilitar a transmisso vertical do HIV.

RECOMENDAES PARA O SEGUIMENTO DA SFILIS MATERNA

(TRATAMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA DURANTE A GRAVIDEZ):
1.

Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por

meio da transmisso sexual para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s)
tenham prticas sexuais seguras durante o tratamento, recomendando o uso regular
do preservativo (masculino e feminino), durante e aps o tratamento.

2.

Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada
ao tratamento o declnio dos ttulos duas titulaes em at 6 meses. No entanto, muitas
mulheres chegaro ao parto sem ter alcanado essa queda dos ttulos (MMWR, vol.51,
n. RR-6). Recomenda-se, ento, avaliar o tratamento realizado, tratamento do parceiro
e a presena de co-infeco pelo HIV para a definio de condutas.

3.

Reiniciar o tratamento em caso de interrupo, ou se houver quadruplicao dos

ttulos (ex.: de 1:2 para 1:8);

PORTADORAS DO HIV

Nas gestantes infectadas pelo HIV, a histria natural da doena pode ser alterada,
bem como o seu quadro clnico.

A neurossfilis e a falha de tratamento podem ser mais freqentes nessas mulheres.

A queda dos ttulos, aps o tratamento adequado, pode se dar em velocidade

diferente da no-infectada.

6.3

NA MATERNIDADE

TRIAGEM DA SFILIS MATERNA NA MATERNIDADE:

1.

Realizar o VDRL em toda mulher admitida para o parto, ou admitida para curetagem
por abortamento ou outras intercorrncias na gravidez (Portarias 2104/02 e 766/04).

2.

Nos casos de VDRL reagente na maternidade, as mulheres devem ser submetidas

confirmao pelo TPHA (Portarias 2104/02 e 822/03), desde que no
diagnosticadas e tratadas anteriormente (verificar o carto da gestante).

3.

Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis materna, e seu(s) parceiro(s),

conforme referido (ver tratamento de sfilis adquirida item 6.1 p.83).

MANEJO ADEQUADO DO RECM-NASCIDO COM SFILIS CONGNITA.

Realizar VDRL em amostra de sangue perifrico de todos os recm-nascidos,

cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao e no tenham recebido
tratamento adequado ou apresentaram VDRL reagente no momento do parto.

87

Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita (ver adiante, no

item 9 pp.88-89 e Anexo 1. pp.94-96).

Notificao e investigao dos casos de sfilis congnita, incluindo os natimortos

(ver item 10 pp.91-93).

A equipe de ateno bsica deve verificar se foram realizadas as aes de

diagnstico, tratamento e vigilncia epidemiolgica, pela maternidade.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

SFILIS PRIMRIA

cancro mole; herpes genital; donovanose; linfogranuloma venreo, trauma.

SFILIS SECUNDRIA farmacodermias; doenas exantemticas no vesiculosas; hansenase; colagenoses.

ALERGIA PENICILINA

8.1

INTRODUO

No existem alternativas, comprovadamente eficazes e disponveis, penicilina

para o tratamento da neurossfilis, da sfilis congnita e da sfilis em gestantes. O diagnstico
de alergia penicilina deve ser, ento, adequadamente estabelecido antes de se indicar
o uso de outro medicamento para o tratamento da sfilis nessas circunstncias. O
tratamento da sfilis com outro medicamento que no a penicilina durante a gestao
determinar o nascimento de uma criana com sfilis congnita.
A histria de alergia penicilina s pode ser confirmada com a realizao de
testes de sensibilidade adequados. Essa avaliao compreende, em primeiro lugar, uma
anamnese dirigida eficiente, que oriente para a real indicao da realizao dos testes
de sensibilidade penicilina que, na grande maioria dos casos, no so necessrios. Por
ser incomum, muitos autores defendem a no-realizao dos testes de sensibilidade
para todas as gestantes, sendo entretanto obrigatrio quando houver histria de alergia
penicilina, colhida por meio da anamnese.

ATENO BSICA

o sangue de cordo umbilical no adequado para o diagnstico de sfilis no

recm-nato, pois podem ocorrer resultados falsos.

CADERNOS DE

Observao:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

88

muito comum a prescrio de penicilina com a recomendao de aplicar

aps teste negativo, que na maioria dos casos so realizados de forma
completamente incorreta, expondo a pessoa ao mesmo risco de reao a que
seria submetida caso recebesse a injeo de penicilina prescrita, sendo alrgica.
Felizmente esse um evento raro, apresentando a maioria das reaes s
penicilinas uma natureza relativamente benigna. As reaes anafilticas ocorrem
em 10 a 40 em 100.000 injees aplicadas, com aproximadamente dois bitos em
100.000 injees.
Observao:
Os efeitos secundrios das drogas podem ser incorretamente considerados como
reaes alrgicas. O uso da penicilina ou seus derivados em pessoas com
mononucleose infecciosa, uma infeco viral, pode desencadear um rash que pode
ser confundido com alergia; o tratamento da sfilis secundria, com penicilina, pode
causar a reao de Jarish-Herxheimer, por liberao de antgenos dos espiroquetas
mortos, uma a duas horas aps o tratamento, simulando reaes alrgicas do tipo
imediato. H intensificao do rash cutneo (rosolas sifilticas), elevao de
temperatura, calafrios, cefalia e, raramente, hipotenso. No primeiro exemplo, no
h indicao do uso do medicamento e, no segundo exemplo, no h indicao de
suspenso do tratamento com penicilina.
8.2

DESSENSIBILIZAO

Esse procedimento no deve ser realizado na Unidade Bsica de Sade, pois

podem ocorrer reaes que necessitam de intervenes imediatas e de maior
complexidade, no disponveis nesse nvel de ateno. Sendo assim, a dessensibilizao
dever ser realizada em ambiente hospitalar, ou onde se possa assegurar atendimento
de emergncia e medidas de cuidados intensivos, caso ocorram manifestaes de alergia.
Havendo reao alrgica, o procedimento dever ser interrompido e instituir-se
tratamento alternativo para a sfilis.
Para maiores informaes ver Manual de testes de sensibilidade penicilina, em
www.aids.gov.br/Documentos e Publicaes.

MANEJO CLNICO DA SFILIS CONGNITA

9.1

CONSIDERAES:

O manejo da sfilis congnita exige cuidados especiais, tanto de diagnstico

quanto de tratamento, ou seja, os recm-nascidos de mes com diagnstico de
sfilis durante a gestao, tratadas ou no, ou ainda aquelas inadequadamente

NO PERODO PS NEONATAL (aps 28 dia de vida)

Toda criana nascida de me inadequadamente tratada ou com quadro clnico

sugestivo de sfilis congnita (ver item 4 pp.78-79 Quadro Clnico da Sfilis Congnita
Precoce) deve ser cuidadosamente investigada, como referimos acima, em referncia
hospitalar. Confirmando-se o diagnstico, o tratamento ser institudo obedecendo-se
rotina referida no anexo 1 desse captulo.
9.3

SEGUIMENTO PS TRATAMENTO PARA SFILIS CONGNITA:

1.

Garantir controle clnico mensal, na UBS, at o 6 ms de vida, e bimensais do 6

ao 12 ms.

2.

Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo com dois exames

consecutivos de VDRL negativos.

3.

Realizar TPHA ou FTA-abs aps os 18 meses de idade para a confirmao do caso.

4.

Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica

congnita, deve-se proceder a repetio dos exames sorolgicos.

5.

Reinvestigar a criana, diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua nonegativao at os 18 meses (consultar item 5.2 pp.81-82).

6.

Recomenda-se realizar acompanhamento oftalmolgico e audiolgico

semestralmente por dois anos.

1
Tratamento inadequado para sfilis materna:
todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou
ausncia de documentao de tratamento anterior; ou
ausncia de queda dos ttulos ( sorologia no treponmica ) aps tratamento adequado; ou
parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem a informao disponvel sobre o seu
tratamento.

ATENO BSICA

9.2

89

CADERNOS DE

tratadas 1, devero realizar, independentemente do resultado de seu VDRL (de

sangue perifrico): raio X de ossos longos; puno lombar; hemograma e outros
exames, quando clinicamente indicados. A terapia ser realizada de acordo com os
resultados desses testes e a anlise clnico-epidemiolgica da infeco materna,
com penicilina cristalina, procana ou benzatina (consultar o Anexo 1 pp.94-96 para
detalhes). No sendo a administrao de penicilina cristalina atividade possvel na
UBS, faz-se necessrio estabelecer junto ao gestor local qual a referncia para o
encaminhamento dos casos, quando necessrio.

90

7.

Encaminhar a criana que apresentou alterao do LCR, a cada 6 meses, para a

reavaliao liqurica, at a normalizao do mesmo.

8.

Encaminhar as crianas tratadas de forma inadequada (na dose e/ou tempo do

tratamento), para reavaliao clnico-laboratorial:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Se houver alteraes, a criana dever ser tratada novamente, obedecendo

aos esquemas descritos no anexo 1.
Se normal, seguir ambulatorialmente (UBS).

10 VIGILNCIA DA SFILIS EM GESTANTES E DA SFILIS

CONGNITA
No Brasil, as DST no so eventos de notificao compulsria, exceo feita
sfilis em gestantes, recm incorporada ao rol dos agravos notificveis (portaria
n 33, de 14 de julho de 2005). A sfilis congnita, ao contrrio, tem sua notificao
compulsria estabelecida desde 1986. Ambos agravos contam com fichas de
notificao prprias.
A sfilis congnita representa um agravo prioritrio na poltica do Ministrio da
Sade do Brasil. A vigilncia epidemiolgica insere-se, portanto, como estratgia para o
planejamento, monitoramento e avaliao das aes de controle.
10.1 VIGILNCIA DA SFILIS EM GESTANTES
10.1.1 OBJETIVOS

Controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum.

Acompanhar o comportamento da infeco nas gestantes e parturientes,

para planejamento e avaliao das medidas de tratamento, de preveno
e controle.

10.1.2 DEFINIO DE CASO DE SFILIS EM GESTANTES PARA FINS DE

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Sero notificadas todas as gestantes, ou parturientes, com evidncia clnica de
sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo
na ausncia de resultado de teste treponmico confirmatrio, realizada no pr-natal ou
no momento do parto ou curetagem.
10.1.3 QUE AES DE SADE DEVEM SER EXECUTADAS PARA GERAR IMPACTO?

Testar todas as gestantes para a infeco pelo Treponema pallidum (VDRL).

Tratar adequadamente todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum.

Tratar adequadamente todos os parceiros das gestantes identificadas.

91

10.1.4 SISTEMA DE INFORMAO SINAN GESTANTE COM SFILIS

Instrumento de notificao/investigao: ficha de notificao padronizada.
Locais de notificao

Fluxo de informao

Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.

10.1.5 CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS

A consolidao e anlise dos dados devem ser feitas em todos os nveis. Como j
foi apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local. Nesse
nvel importante conhecer:

As gestantes da rea que foram testadas (n de gestantes da rea testadas / n de

gestantes da rea x 100).

Prevalncia de gestantes com sfilis (n de gestantes da rea com teste reagente /

n de gestantes testadas da rea x 100).

Taxa de gestantes tratadas (n de gestantes tratadas adequadamente / n de

gestantes com exames reagentes x 100).

Taxa de parceiros tratados (n de parceiros tratados adequadamente / n de

parceiros de gestantes com exames reagentes x 100).

Esses indicadores permitem avaliar a cobertura da testagem para sfilis em gestantes

da rea de abrangncia e avaliar as aes de diagnstico e tratamento da sfilis no prnatal e a conseqente reduo da sua transmisso vertical.
10.2 VIGILNCIA DA SFILIS CONGNITA
10.2.1 OBJETIVOS

Controlar a transmisso vertical do Treponema pallidum.

Acompanhar o comportamento da infeco congnita para o planejamento e

avaliao das medidas de tratamento, de preveno e controle.

Avaliar a qualidade da ateno prestada s gestantes e parturientes.

ATENO BSICA

Servios de pr-natal e UBS.

CADERNOS DE

92

10.2.2 DEFINIO DE CASO DE SFILIS CONGNITA PARA FINS DE

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Quatro critrios compem a definio de caso de sfilis congnita vigente:

1 Critrio Toda criana, produto de abortamento ou natimorto de me com
evidncia clnica para sfilis e/ou com sorologia no treponmica reagente para sfilis com
qualquer titulao, na ausncia de teste confirmatrio treponmico realizada no prnatal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha
recebido tratamento inadequado.
2 Critrio Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes
evidncias sorolgicas: titulaes ascendentes (testes no treponmicos); e/ou testes
no treponmicos reagentes aps seis meses de idade (exceto em situao de
seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses de
idade; e/ou ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me.
Em todos os casos acima descritos, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.
3 Critrio Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no treponmico
reagente e: evidncia clnica ou liqurica2 ou radiolgica3 de sfilis congnita.
4 Critrio Toda situao de evidncia de infeco pelo T. pallidum na
placenta ou no cordo umbilical e/ou em amostras da leso, bipsia ou necropsia
de criana, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiolgicos.
10.2.3 POPULAO SOB VIGILNCIA

Todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial),

diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio.

Todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica
de sfilis congnita.

10.2.4 QUE AES DE SADE DEVEM SER EXECUTADAS PARA GERAR IMPACTO?

Captao da gestante e o incio precoce do pr-natal.

Realizao do VDRL na primeira consulta (primeiro trimestre da gestao) e um

segundo teste na 28a semana.

Instituio do tratamento adequado da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s).

2
Critrios liquricos: acima de 25 leuccitos/mm3 e/ou protenas acima de 150 mg/dl associado a VDRL reagente ou
no. Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossfilis, independentemente
de haver alteraes na celularidade e/ou no contedo protico no lquor. A ocorrncia de alteraes no LCR muito
mais freqente nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar
de infectadas. Aps o perodo neonatal (aps 28 dias de vida), as alteraes liquricas incluem: VDRL positivo e/ou
leucocitose de mais de 05 leuccitos/mm3 e/ou nvel de protenas maior do que 40 mg/dl..
3
Alteraes de ossos longos (tbia, fmur e mero): osteocondrite, ostete e periostite.

Realizao de VDRL na admisso para o parto/curetagem.

Tratamento de todos os casos de sfilis congnita identificados.

Notificao dos casos de sfilis congnita.

93

10.2.5 SISTEMA DE INFORMAO SINAN GESTANTE COM SFILIS

Servios de parto, pediatria e UBS.

Fluxo de informao

Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.

10.2.6 CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS

A consolidao e anlise dos dados devem ser feitas em todos os nveis. Como j
foi apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local. Nesse
nvel importante conhecer:

Taxa de incidncia de sfilis congnita (n de casos de sfilis congnita / n de

nascidos vivos x 1000)
PONTOS PARA REFLEXO:

1.

Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todas as
gestantes sejam testadas e acompanhadas adequadamente, visando a eliminao
da sfilis congnita como problema de sade publica em sua comunidade?

2.

Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todos os
parceiros de gestantes com sfilis sejam abordados quanto ao diagnstico e
tratamento, visando a eliminao da sfilis congnita como problema de sade
publica em sua comunidade?

3.

A sua equipe conhece e utiliza as informaes geradas no SISPRENATAL, referentes

ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), para
implementao de aes?

4.

Que servio de pediatria servir como referncia para diagnstico, tratamento e

seguimento dos casos de sfilis congnita?

5.

Qual a contribuio da equipe de ateno bsica para melhorar a Vigilncia

epidemiolgica (VE) da sfilis em gestantes e da sfilis congnita na sua rea de atuao?

6.

Como a equipe de ateno bsica usa a VE da sfilis em gestantes e da sfilis

congnita para melhorar a sua atuao.

ATENO BSICA

Locais de notificao

CADERNOS DE

Instrumento de notificao/investigao: ficha de notificao padronizada.

94

ANEXO 1
TRATAMENTO DA SFILIS CONGNITA
MANEJO CLNICO DA CRIANA COM SFILIS CONGNITA

ATENO BSICA

CADERNOS DE

NO PERODO NEONATAL
A.

Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada,

independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: hemograma,
radiografia de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este
exame, tratar o caso como neurossfilis), e outros exames, quando clinicamente
indicados. De acordo com a avaliao clnica e de exames complementares:
A1. Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou
hematolgicas, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina na
dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros
7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias;ou
penicilina G procana 50.000 UI/Kg, dose nica diria, IM, durante 10 dias.
A2. Se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina4,
na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros
7 dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias.
A3. Se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas,
e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G
benzatina5 por via intramuscular na dose nica de 50.000 UI/Kg.

O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico aps

concluso do tratamento (ver seguimento, adiante). Sendo impossvel garantir o
acompanhamento, o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1.
B.

Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em

amostra de sangue perifrico do recm-nascido; se este for reagente com titulao
maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar
hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do LCR:
B1. Se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou hematolgica sem
alteraes liquricas, o tratamento dever ser feito como em A1.
B2. Se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2.

Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a penicilina
procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
5
O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames complementares
normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.

C.

Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em

amostra de sangue perifrico do recm-nascido:

95

NO PERODO PS-NEONATAL (APS 28 DIA DE VIDA)

Crianas com quadros clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita devem ser
cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida. Confirmando-se o
diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das
aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G
procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses preconizados.
SEGUIMENTO:

Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do 6 ao 12 ms.

Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o

seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos.

Realizar teste treponmico (TPHA, FTA-Abs ou ELISA) para sfilis aps os 18 meses
de idade para a confirmao do caso.

Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica

congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no
esteja no momento previsto acima.

Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18

meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento.

Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico

semestral por dois anos.

Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao
liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes
indicam avaliao clnico-laboratorial completa e re-tratamento;

6
O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais clnicos. O
pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da criana caso ela tenha sfilis
(seqelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo
irreversvel, no futuro).

ATENO BSICA

C.2 Se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que
o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade
do seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem alteraes de LCR)
ou A2 (se houver alteraes no LCR).

CADERNOS DE

C.1 Se for assintomtico e o VDRL no for reagente proceder apenas ao

seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento6
deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose
nica de 50.000 UI/Kg.

96

Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do

tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnicolaboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas
anteriormente descritos.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Observaes:

No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, ele dever ser reiniciado
segundo o esquema preconizado.

Em relao s aes de biossegurana, so recomendadas as precaues-padro

de contato para todos os casos de sfilis congnita por at 24 horas aps o incio
do tratamento com a penicilina, especialmente se houver leso cutneo-mucosa.

Os dados da literatura cientfica nacional e internacional disponveis at o momento

no permitem a recomendao de uso de outro antimicrobiano. Assim, o
tratamento com penicilina por via parenteral deve ser realizado, mesmo quando
a ampicilina inicialmente prescrita para o tratamento de sepse neonatal.

Em todas as crianas includas como caso de sfilis congnita devero ser realizados
exames neurolgico, oftalmolgico (fundo de olho) e audiolgico.

ANEXO 2

97

ATENO BSICA

CADERNOS DE

(Instrumento de Notificao Sfilis Congnita) - frente

ATENO BSICA

CADERNOS DE

98

(Instrumento de Notificao Sfilis Congnita) - verso

V.

TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

99

OBJETIVOS ESPERADOS

Conhecer a etiopatogenia da transmisso vertical do HIV.

2.

Conhecer as principais medidas para reduo da transmisso vertical do HIV.

3.

Compreender como se realiza o acompanhamento da gestante HIV positiva

durante a gestao, no parto e no puerprio.

4.

Compreender como se realiza o acompanhamento clnico da criana que esteve

verticalmente exposta ao HIV.

5.

Identificar a importncia das aes desenvolvidas pela equipe de Ateno Bsica

para a preveno da transmisso vertical do HIV.

6.

Conhecer os instrumentos para a vigilncia epidemiolgica de gestantes HIV

positivas e crianas expostas verticalmente ao HIV.

7.

Conhecer os objetivos especficos da Vigilncia do HIV em gestantes HIV+ e

crianas expostas.

8.

Conhecer as atribuies da equipe de Ateno Bsica na Vigilncia do HIV.

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

Ao final deste captulo voc dever:

100

V.
1

TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

INTRODUO

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A patognese da transmisso vertical do HIV est relacionada a mltiplos fatores.

Dentre eles destacam-se:
a)

Fatores virais, tais como a carga viral, genotipo e fenotipo viral.

b)

Fatores maternos, incluindo estado clnico e imunolgico, presena de DST e

outras co-infeces, e o estado nutricional materno.

c)

Fatores comportamentais, como o uso de drogas e prtica sexual desprotegida.

d)

Fatores obsttricos, tais como a durao da ruptura das membranas amniticas, a

via de parto e a presena de hemorragia intra-parto.

e)

Fatores inerentes ao recm-nascido, tais como prematuridade e baixo peso ao nascer.

f)

A prtica do aleitamento materno.

A carga viral elevada e o tempo prolongado de ruptura das membranas amniticas

so reconhecidas como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A
carga viral nas secrees cervicovaginais e no leite materno tm se mostrado,
respectivamente, importante determinante de risco de transmisso intra-parto e pela
amamentao; bolsa rota por mais de 4 horas aumenta progressivamente a taxa de
transmisso (cerca de 2% a cada hora, at 24 horas).
H evidncias de que a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de
65%) ocorrem tardiamente na gestao, e principalmente durante o trabalho de parto e no
parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intra-tero principalmente nas ltimas
semanas de gestao. O aleitamento materno representa risco adicional de transmisso,
que se renova a cada exposio da criana ao peito (mamada), de 7% a 22%.
Em 1994, os resultados do Paediatric Aids Clinical Trial Group (PACTG), protocolo 076,
evidenciaram pela primeira vez a possibilidade de reduzir a transmisso vertical do HIV em
67,5%, com o uso do AZT durante a gestao, no trabalho de parto e no parto propriamente
dito, e pelos recm-nascidos por 42 dias, sendo essas crianas alimentadas exclusivamente
com frmula infantil. A partir de ento, o resultado desse estudo constituiu-se num dos mais
relevantes avanos do conhecimento sobre o HIV. Demonstrou-se nesse estudo que a taxa
de transmisso foi de 8,3% no grupo tratado com o AZT e de 25,5% nas crianas nascidas
de mes infectadas pelo HIV que no receberam esse tratamento (grupo sem interveno).
Aps a publicao dos resultados desse estudo, vrios outros vm comprovando
que intervenes com anti-retrovirais, mesmo que realizadas tardiamente, e at como

Aes combinadas (administrao de TARV + adequada assistncia para a me e seu

beb) podem reduzir as taxas de transmisso vertical para cifras menores que 1%.
Pelo exposto, fica evidente que o manejo das gestantes portadoras do HIV exige
cuidados especiais, relativos a:

Acompanhamento clnico-obsttrico e laboratorial.

Instituio da terapia anti-retroviral, e avaliao de sua eficcia e efeitos adversos.

Adeso ao tratamento e outras recomendaes.

Apoio psicolgico e social.

Exige, portanto, referncia constituda por equipe multidisciplinar. Assim, faz se

necessrio que as UBS tenham estabelecidas as referncias: os SAE (Servios de
Assistncia Especializados para portadoras do HIV) e os Servios de Pr-natal e Parto
(referncia para gestantes/parturientes com risco acrescido, e entre essas, as portadoras
de HIV), para o encaminhamento dos casos.
A identificao de gestantes soropositivas para o HIV possibilitar o acompanhamento
adequado da mulher (durante todo o ciclo gravdico-puerperal) e de seu beb at
definio do diagnstico.

DIAGNSTICO

O diagnstico do HIV no incio da gestao constitui-se em interveno muito

eficaz para a reduo da transmisso vertical e controle da doena materna.

ATENO BSICA

Est amplamente comprovado que o uso de terapia anti-retrovirais (TARV) combinada

(AZT e dois outros ARV) capaz de reduzir significativamente a carga viral plasmtica do HIV
para nveis indetectveis. Por esse motivo, a realizao precoce do diagnstico materno
(antes da gestao ou no incio desse perodo) possibilitar os melhores resultados de controle
da infeco materna, com conseqente reduo da transmisso para a criana. Com base
nisso, o Ministrio da Sade recomenda que a gestante receba TARV de acordo com sua
avaliao clnica e laboratorial (avaliao dos nveis de T-CD4+ e Carga Viral). As diretrizes
para o uso de TARV em gestantes e profilaxia da transmisso desse vrus para a criana so
revisadas e publicadas, geralmente, a cada ano, no documento de consenso Recomendaes
para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes (para maiores
informaes consultar, a ltima edio, em http://www.aids.gov.br).

101

CADERNOS DE

interveno isolada (monoterapia com AZT na parturiente e no recm- nascido, por 42

dias, ou apenas no recm-nascido), podem reduzir a transmisso vertical do HIV,
demonstrando assim, que todo e qualquer momento com a gestante, parturiente ou
purpera se constitui em oportunidade para a reduo da transmisso vertical do HIV.

102

Para aumentar o nmero de gestantes testadas para o HIV, fundamental que

haja maior adeso (dos profissionais de sade e das usurias) s aes voltadas para a
deteco dessa infeco.
Nesse sentido, a incorporao dessas aes pela UBS promover grande impacto
no controle da epidemia, em nvel nacional.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Para que as aes de reduo da transmisso vertical do HIV possam acontecer,

todo e qualquer servio que realiza pr-natal dever:
Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e psteste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. A
realizao do teste, porm, dever ser sempre voluntria e confidencial.
Para isso, cada UBS necessita ter um laboratrio definido para a realizao do
teste de triagem anti-HIV, possibilitando o encaminhamento das gestantes, ou,
idealmente, das amostras de sangue.
Observao:
A deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 18 meses,
realiza-se conforme demonstra o Fluxograma/Notas do Fluxograma, pp.144-147 Portaria de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, D.O da Unio, Seo 1, Edio
22 de 30.01.2003 (Essa Portaria ser republicada, em virtude da alterao quanto a
idade para a realizao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar
a idade acima de 18 meses ao invs de 2 anos j alterada nesta publicao).
A Poltica Brasileira tem diretrizes bem estabelecidas, pautadas em aes que
reduzem os riscos de transmisso intra-tero/intraparto e eliminam o risco de
transmisso pela amamentao.
As dificuldades da rede em realizar um pr-natal de qualidade e prover
diagnstico laboratorial do HIV resultam em identificao insuficiente de gestantes
portadoras do HIV, encontrando-se a cobertura especialmente baixa naquelas
provenientes de camadas populacionais sabidamente de maior vulnerabilidade/risco
para o HIV e outras DST. Dessa maneira, o acesso s intervenes estabelecidas
para as gestantes infectadas pelo HIV e seus recm-nascidos no esto sendo
garantidas para essa populao.
O uso de testes rpidos anti-HIV tem indicao, principalmente, em ocasies nas
quais existe a necessidade de se avaliar e decidir rapidamente sobre a utilizao de
profilaxia medicamentosa, tais como:

Gestantes no ltimo trimestre da gestao, parturientes e purperas no-testadas

anteriormente, ou sem o resultado do teste que realizou previamente.

Profissionais de sade envolvidos em acidente ocupacional com risco de exposio ao

HIV (o teste rpido realizado no paciente-fonte mediante seu consentimento verbal).

Observao:
O algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos foi
desenvolvido a partir de uma avaliao do desempenho de diferentes marcas desses
insumos. Nesse estudo, onde foram utilizadas amostras de gestantes, no foi observada a
ocorrncia de resultados falso-positivos quando da utilizao de dois testes rpidos, apesar
de saber-se que essa populao tem uma baixa prevalncia para a infeco pelo HIV.
Nessa avaliao, os resultados dos testes rpidos foram comparados com os Elisa (EIA) e
western blot (WB). Os testes rpidos selecionados para a composio do algoritmo para o
diagnstico apresentaram desempenho equivalente ao EIA e WB, razo pela qual no h
necessidade de se fazer qualquer teste confirmatrio aps a realizao dos testes rpidos
propostos no algoritmo, disposto na Portaria N 34, de 28 de julho de 2005 (vide, no
Anexo 1, Fluxograma/Notas do fluxograma da Portaria N 34/SVS/MS pp.114 e 115).

FIGURA 2
A figura 2 demonstra,
claramente, que as aes voltadas para
a reduo da transmisso vertical do
HIV, iniciadas no Brasil em 1995-1996,
vm causando diminuio do nmero
de casos de aids em crianas, por
transmisso vertical, apesar da baixa
cobertura (menos de 60%), do total
de mes HIV+ estimadas,
diagnosticadas. Em termos
proporcionais, a queda da transmisso
vertical observada passa de 5%, em
1996, para 1,6% em 2001.

ATENO BSICA

O uso de testes rpidos anti-HIV se aplica, principalmente, nos casos de gestantes

prestes a entrar em trabalho de parto, ou j em trabalho de parto (parturientes), e no
paciente-fonte quando do envolvimento do profissional de sade em acidente
ocupacional com risco de exposio ao HIV.

103

CADERNOS DE

Pode ser indicado, ainda, para a triagem de mulheres no terceiro trimestre de

gestao (34a a 36a semana) que tenham tido diagnstico negativo anteriormente, mas
que a avaliao epidemiolgica (sua e/ou de seu parceiro) aponte a necessidade de
reavaliao do diagnstico de infeco pelo HIV critrios de vulnerabilidade/risco
acrescido para o HIV e outras DST (usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis,
portadora de alguma DST em pratica de sexo inseguro etc.).

104

3
CONDUTA CLNICA E TERAPUTICA PARA REDUO DA
TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A abordagem deste item no se destina a habilitar as equipes da Ateno Bsica

para o manejo teraputico de gestantes HIV+ e criana expostas transmisso vertical.
Contempla informaes para a atuao conjunta com os servios especializados (SAE).
Nos locais onde seja necessrio que a equipe de ateno bsica atue como refrencia,
os profissionais devero receber capacitao especfica.
3.1

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL NA GESTANTE

Por se constituir em assunto cuja dinmica dos conhecimentos cientficos resulta

em constantes descobertas, alterando as diretrizes do manejo clnico/teraputico dessa
populao, o Ministrio da Sade, por meio do PN-DST/AIDS, rene anualmente ou a
cada dois anos, experts para revisar as diretrizes definidas no consenso Recomendaes
para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes
que, em linhas gerais, faz as seguintes recomendaes:

Coletar sangue da gestante, sempre que possvel, para a realizao da contagem

de linfcitos T-CD4+ e medida da carga viral, antes de iniciar o uso de terapia
anti-retroviral. Esses testes possibilitaro uma melhor avaliao do esquema
teraputico a ser institudo, da necessidade de quimioprofilaxia para infeces
oportunistas, seguimento teraputico e definio da via de parto.

O esquema teraputico a ser institudo por critrio mdico especializado (avaliao

clnica e laboratorial da gestante) poder incluir, esquema anti-retroviral na gestante
com o objetivo de prevenir a transmisso vertical profilaxia com TARV, ou a
instituio dessa terapia por haver indicao pelo estado clnico e/ou imunolgico
comprometido da mulher TARV-tratamento, de acordo com as recomendaes
de uso de TARV em gestantes, do documento de consenso do ano vigente.
1. O acompanhamento da gestante HIV+ inclui, dentre outros exames, o
monitoramento da situao imunolgica (contagem do n de linfcitos T- CD4+)
e virolgica (quantificao da carga viral). Esses exames devero, idealmente,
ser realizados a cada trs meses. Na impossibilidade, devero ser realizados
no incio do pr-natal, realizando pelo menos a carga viral no perodo prximo
ao parto (34 semana), com o objetivo de definir a via de parto.
2. Estabelecer, durante todo o pr-natal e no ps-parto, o acompanhamento
conjunto da mulher por mdicos capacitados no manejo de mulheres
infectadas pelo HIV (servios especializados, de pr-natal e SAE). Essa ao
conjunta possibilitar que o esquema anti-retroviral seja institudo e ajustado
a partir da avaliao conjunta desses especialistas e sempre aps discusso
com a paciente sobre os riscos/benefcios, efeitos adversos e adeso.

6.

7.

8.

9.

3.2

QUIMIOPROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV, NA

PARTURIENTE

1.

Administrar a Zidovudina (o AZT) por via intravenosa durante todo o trabalho de

parto e parto, at a ligadura do cordo umbilical (ver no Anexo 2, p.116 Esquema
teraputico preconizado pelo PACTG 076).

2.

Toda mulher tem o direito de ter uma referncia formalizada para a realizao de
seu parto. Todavia, em funo das dificuldades enfrentadas pelas mulheres nesse
momento, e com o objetivo de minimizar os riscos de transmisso do vrus para o
recm-nascido, se faz necessrio que s gestantes HIV+ durante seu pr-natal

105

ATENO BSICA

5.

O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado para o HIV.

O uso do preservativo deve ser sempre estimulado, mesmo sendo os dois
parceiros portadores da infeco pelo HIV, para evitar infeco cruzada e
risco de transmisso de cepas virais resistentes.
O objetivo de reduzir a transmisso vertical faz com que toda gestante
infectada pelo HIV seja medicada com anti-retroviral independentemente
de seu estado imunolgico ou virolgico, sendo, todavia, a orientao de
uso da terapia anti-retroviral definida caso a caso.
O AZT, preferencialmente, deve fazer parte de qualquer esquema
teraputico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV, j
que esse medicamento anti-retroviral apresenta eficcia comprovada na
reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar efeitos
adversos que contra-indiquem seu uso no recm-nascido.
Quando a oportunidade de iniciar a terapia anti-retroviral no incio da gestao
(logo aps a 14 semana, nas assintomticas) for perdida, o tratamento com
ARV dever ser iniciado em qualquer idade gestacional, e o AZT dever ser
institudo na parturiente e no recm-nascido (ver no Anexo 2, p.116
Esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076).
As mulheres HIV+, em uso de anti-retroviral previamente gestao, sero
informadas, nos servios especializados, sobre os potenciais riscos/benefcios da
manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante evoluo da
sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os potenciais efeitos
adversos da teraputica anti-retroviral sobre a criana. As condutas sero decididas,
caso a caso, pelo obstetra e o clnico especializado, em conjunto com a gestante.
A gestante dever ser monitorada com hemograma e transaminases, no
incio do tratamento com ARV e, a seguir, a cada ms. Diante da ocorrncia
de efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas e vmitos
entre outros) a conduta tomada dever ser reavaliada conjuntamente por
clnico e obstetra experientes que acompanham a paciente.

CADERNOS DE

3.
4.

sejam orientadas quanto ao uso do esquema alternativo com o AZT oral para
o momento do parto, iniciando-o se necessrio (ver no Anexo 2, p.116
Esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076).

106

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Mesmo as mulheres que no receberam o AZT oral durante a gestao devem

receber o AZT injetvel durante o trabalho de parto, e no parto, at o
clampeamento do cordo umbilical.

3.3

QUIMIOPROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV, NO RECMNASCIDO

Com relao ao manejo dos recm-nascidos expostos ao HIV o consenso

Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral
em Gestantes faz as seguintes recomendaes:
1.

A quimioprofilaxia da transmisso vertical do HIV, no recm-nascido, baseia-se na

administrao do AZT em soluo oral (xarope). Essa terapia deve iniciar-se o
mais breve possvel, idealmente ainda na sala de parto para todos os recmnascidos (ou nas primeiras duas horas aps o nascimento).

2.

As crianas cujas mes receberam o esquema completo do AZT intravenoso

(durante o trabalho de parto/parto % mnimo de trs horas de AZT) podem iniciar
essa terapia at a 8 (oitava) hora ps-parto.

3.

Os bebs cujas mes no receberam o AZT intravenoso ou o receberam de

forma incompleta (dose de ataque, sem/com a dose de manuteno iniciada)
obrigatoriamente devem receber a zidovudina soluo oral o mais cedo possvel
(nas 2 (duas) primeiras horas aps seu nascimento).

4.

Em ambos os casos o AZT dever ser mantido at a 6 semana de vida (42 dias).

5.

At o momento, no h comprovao de eficcia quando o tratamento

quimioprofiltico com o AZT iniciado 48 horas aps o nascimento. A indicao
da profilaxia aps esse perodo fica a critrio mdico.
Os filhos de gestantes infectadas pelo HIV devem receber o AZT em soluo
oral, mesmo que suas mes no tenham recebido o AZT durante a gestao e
no parto (diagnstico de infeco pelo HIV no puerprio). Nesses casos, o
AZT dever ser iniciado imediatamente aps esse diagnstico.

6.

Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento

por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na mesma dose do esquema
teraputico preconizado pelo PACTG 076 (ver no Anexo 2, em Observao, p.116).

7.

O recm-nascido dever ser lavado com gua e sabo, imediatamente aps o parto.

8.

As vias areas do recm-nascido, quando necessrio, devem ser aspiradas

delicadamente, evitando traumatismos em mucosas.

10.

No amamentar. Alimentar o neonato com frmula infantil (consultar o Guia

prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no
podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade, em www.aids.gov.br).
contra-indicado o aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra
mulher % a ama de leite).
Observao:

Se a criana exposta for prematura ou de baixo peso, e por esse motivo no

puder ser alimentada com frmula infantil, dever, por esse critrio, ser alimentada com
leite humano pasteurizado fornecido por um Banco de Leite Humano.
11.

A criana dever ficar com sua me em alojamento conjunto.

12.

Assegurar o acompanhamento da criana por pediatra capacitado para o

atendimento de crianas verticalmente expostas ao HIV. A criana deve receber
quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocysts jiroveci, com sulfametoxazol
(SMX) + trimetoprima (TMP), a partir da quarta semana de vida at a definio
de seu estado sorolgico para o HIV, na dosagem de 750 mg de SMX/m2/dia,
divididos em 2 doses dirias, 3 vezes por semana, em dias consecutivos.

NO PARTO

A via de parto definida segundo os nveis de carga viral materna aferida prximo
ao parto (na 34 semana ou mais). Em linhas gerais, o consenso Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes faz as
seguintes recomendaes:
1.

Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestao, o

trabalho de parto e o parto (amniocentese, amniotomia).

2.

Evitar a episiotomia, sempre que possvel, no parto vaginal.

3.

Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos (usar

o Partograma).

4.

Evitar que as mulheres portadoras do HIV permaneam com bolsa rota por mais
de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado.

5.

Estando o parto cesreo indicado, a reduo da transmisso vertical do HIV se

dar, principalmente, se este for realizado de forma eletiva - membranas amniticas
ntegras, e antes do incio do trabalho de parto.

107

ATENO BSICA

Recomenda-se a realizao de hemograma completo, pela ocorrncia de anemia

no recm-nascido em uso de AZT, possibilitando o monitoramento da criana no
incio do tratamento e aps 6 e 12 semanas.

CADERNOS DE

9.

Ateno: Se optar pela operao cesariana eletiva, as seguintes consideraes

devem ser observadas:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

108

6.

A confirmao da idade gestacional deve ser cuidadosamente estabelecida,

para prevenir a prematuridade iatrognica. Para tanto, a avaliao deve ser
feita utilizando-se parmetros clnico-obsttricos (data da ltima menstruao,
altura de fundo uterino) e do ultra-som, realizado idealmente antes da 20
semana (1 metade da gestao). Esses critrios auxiliam no estabelecimento
do dia do parto operatrio, que dever ser planejado entre a 38 a 39 semana,
a fim de evitar o nascimento de crianas prematuras.
Cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condies
adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal. Para isso,
os servios de pr-natal devem atuar em conjunto com a maternidade de
referncia estabelecendo, previamente, o dia e a hora para admisso da mulher.
O horrio da internao deve prever o tempo necessrio para a administrao do
AZT injetvel (dose de ataque seguida da dose de manuteno) que deve ser iniciada
3 (trs) horas antes do incio da cesariana e mantido at a ligadura do cordo umbilical,
uma vez que a meia-vida intra-celular do medicamento de 3 horas.
Como h a possibilidade de mulheres com indicao de parto cesreo iniciarem o
trabalho de parto em data anterior prevista, a mulher dever ser alertada para:
a) Iniciar o esquema alternativo com AZT oral to logo inicie o trabalho de parto
(ver Anexo 2, p.116).
Observao:
Essa recomendao se aplica tambm para as mulheres com indicao do
parto por via vaginal que por qualquer motivo encontrem dificuldade de acesso
maternidade.
b) Dirigir-se maternidade de referncia to logo se inicie o trabalho de parto.
Observao:
As equipes das maternidades de referncia devem ser alertadas a prestar pronto
atendimento a esses casos, visto que a indicao de parto cesariano s ser mantido
estando as membranas amniticas ntegras e a dilatao cervical em at 3 a 4 cm.

7.

As mulheres portadoras do HIV e seu recm-nascido no devero ser isoladas

das outras mulheres.

RECOMENDAES NO PUERPRIO

1.

Informar as mulheres infectadas pelo HIV sobre os riscos de transmisso do HIV

pela amamentao, e orient-las sobre como obter a frmula infantil e quanto ao

Orientar a purpera para iniciar a inibio mecnica da lactao, logo aps o parto.
A inibio mecnica da lactao se consegue enfaixando as mamas com atadura,
imediatamente aps o parto, sem causar desconforto materno (sem restringir os
movimentos respiratrios e sem apertar). O enfaixamento recomendado por
perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas. Essa
medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos.
A utilizao de inibidor de lactao deve ser considerada, quando houver indicao
(dificuldades na manuteno do enfaixamento durante perodo prolongado no
purprio, dificuldades de manter a recomendao da no amamentao perante
a famlia e/ou comunidade, falha da inibio mecnica), devendo ser realizada
mediante o consentimento livre e esclarecido da mulher e respeitando-se as
contra-indicaes de uso desses medicamentos.

3.

Orientar a purpera quanto importncia do acompanhamento ginecolgico e clnico

especializado, e tambm de sua criana at a definio da situao sorolgica para o HIV.
muito comum aps o parto haver diminuio da adeso da mulher ao
acompanhamento mdico. O comparecimento s consultas deve ser estimulado
e monitorado, realizando busca ativa, se necessrio.O seguimento obsttrico
da mulher portadora do HIV no puerprio, salvo em situaes especiais de
complicaes, igual rotina preconizada para outras mulheres, ou seja, deve
prever seu retorno entre o 5 - 8 dia e no 42 dia ps-parto.

4.

Orientar quanto ao uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as

relaes sexuais para preveno de DST e reinfeco pelo HIV (infeco cruzada,
com aquisio ou transmisso de cepas virais resistentes).

5.

Realizar o aconselhamento e testagem do parceiro com situao sorolgica

desconhecida, respeitando o momento da mulher que dever sinalizar a
oportunidade para isso.

6.

Orientar a mulher, e seu parceiro, sobre contracepo, encaminhando-a (os) para

um servio de planejamento familiar % geralmente na UBS.

7.

Levantar a situao no que se refere a suporte familiar, oferecendo a mulher

apoio psicolgico e social, principalmente quando o diagnstico foi realizado no
momento do parto.
Ateno: Na presena de sinais clnicos de imunodeficincia (febre inexplicada
com durao > 2 semanas e candidase oral, leucoplasia pilosa oral, tuberculose
pulmonar no ltimo ano, herpes zoster, dispnia, infeces recorrentes do trato

ATENO BSICA

2.

109

CADERNOS DE

seu uso (consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores
de 12 meses que no podem ser amamentadas, do M.S.). importante que a
mulher infectada pelo HIV receba suporte da equipe de sade para no se sentir
discriminada por no estar amamentando.

respiratrio, candidase vaginal recorrente, herpes simples, perda de peso e 10%

do peso corporal e diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais
de um ms), impe-se a realizao imediata, pela equipe da Ateno Bsica, de
quimioprofilaxia primria para pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci, com
sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), VO, na dose de 800 mg e 160 mg
respectivamente, ou 5 mg/kg (TMP), uma vez ao dia, com complementao de
cido flico. Esses casos devem ser encaminhados imediatamente ao servio
especializado para pacientes com HIV/aids, para avaliao clnica e laboratorial e
incio ou ajuste da TARV. Essa recomendao particularmente importante para
as mulheres que tiveram o diagnstico da infeco pelo HIV durante o parto.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

110

PRECAUES BSICAS E UNIVERSAIS

As Precaues Bsicas e Universais so medidas de preveno que devem ser

adotadas com qualquer paciente, independentemente do diagnstico definido ou
presumido de doenas infecciosas; na manipulao de sangue, secrees, excrees,
mucosas ou pele no-ntegra.
Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual - EPI
(luvas, mscara, culos de proteo, capote e avental), com a finalidade de reduzir a
exposio da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos
de qualquer paciente.
Os profissionais de sade, ao manipular sangue e secrees, devem adotar
cuidados especiais para se prevenir contra acidentes com materiais perfurocortantes.
Para maiores informaes, consultar o captulo X.% Biossegurana, pp.179-190.

VIGILNCIA DO HIV EM GESTANTES E CRIANAS EXPOSTAS

No Brasil, a infeco pelo HIV no evento de notificao compulsria, a menos

que esteja associado a critrios de definio de casos de aids estabelecidos pelo Ministrio
da Sade1. Entretanto, torna-se cada vez mais importante o estabelecimento de
estratgias de vigilncia da infeco assintomtica do HIV e da dinmica da infeco nos
diversos grupos populacionais.
Buscando suprir essas necessidades, o Ministrio da Sade tornou compulsria
a notificao de gestantes HIV+ e de crianas expostas ao HIV. A notificao deve ser
realizada pelo servio de referencia que acompanha o caso. Cabe Ateno Bsica
acompanhar, em conjunto com esse servio, as pessoas de sua rea de abrangncia.
1

Critrios de definio de casos de aids em adultos e crianas, Brasil-2004.

Alm disso, a vigilncia do HIV inclui o monitoramento dos resultados dos testes de
indivduos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e estudos de
prevalncia anuais (estudos-sentinela), coordenados pelo Programa Nacional de DST/AIDS,
em determinadas populaes como parturientes, conscritos do exercito e profissionais do sexo.

111

O documento de consenso Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical

do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes distribudo aos profissionais da rea,
podendo tambm ser obtido nas Coordenaes Estaduais e Municipais de DST/
AIDS ou pela internet no site www.aids.gov.br
OBJETIVOS DESSA VIGILNCIA
1.

Identificar gestantes/parturientes/purperas HIV+ e crianas expostas.

2.

Monitorar a incidncia da infeco pelo HIV entre gestantes e parturientes para

subsdio do planejamento, oramento e agilizao do desenvolvimento das aes
de preveno da transmisso vertical.

Avaliar a execuo dos protocolos de profilaxia da transmisso vertical no prnatal, parto e acompanhamento do recm-nascido para deteco de situaes de
entrave no desenvolvimento das aes preconizadas.

OPERACIONALIZAO
Sero notificadas e investigadas todas as gestantes/parturientes/ purperas cujo
resultado laboratorial de pesquisa para o HIV for positivo (segundo a Portaria de N 59/
GM/MS, de 28/01/2003 ou a Portaria de N 34/SVS/MS, de 28/07/2005).
Observao:
Quando na maternidade for usado um nico teste rpido anti-HIV, considerar o
primeiro resultado reagente, ou seja, no-precisa para a notificao, dos resultados
do(s) teste(s) confirmatrio(s). No se confirmando, o caso ser descartado pela
equipe de vigilncia epidemiolgica.
Sero consideradas expostas todas as crianas filhas de mes soropositivas para o
HIV ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV.
A notificao compulsria de gestantes/parturientes/purperas HIV+ e crianas
expostas est prevista na Portaria n 993/GM/MS, de 04/09/2000. O caso encerrado

ATENO BSICA

Para maiores informaes consultar o INSTRUMENTO de NOTIFICAO: Ficha

de Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas Expostas utilizada para a notificao
padronizada, no Anexo 3., pp.117 e 118.

CADERNOS DE

Crianas expostas ao HIV so aquelas nascidas de mes infectadas pelo HIV ou

que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV (aleitamento cruzado).

112

com o conhecimento do status sorolgico da criana, que ser definido quando a criana
completar 18 meses (teste anti-HIV), ou antes, por testes moleculares (PCR).
CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A consolidao e anlise dos dados so feitas em todos os nveis. Como j foi

apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local. Nesse nvel
importante conhecer:

As gestantes da rea que foram testadas (n de gestantes da rea testadas / n de

gestantes da rea x 100).

Prevalncia de gestantes HIV+ da rea (n de gestantes da rea com teste

reagentes/n de gestantes testadas da rea x 100).

Taxa de transmisso vertical do HIV entre as crianas da rea expostas ao HIV (n

de crianas da rea expostas ao HIV que se tornaram infectadas / n de crianas
da rea expostas infeco pelo HIV x 100).

Esses indicadores permitem avaliar a cobertura da testagem do HIV em gestantes

da rea de abrangncia e avaliar a qualidade das aes de profilaxia da transmisso
vertical no pr-natal, parto e ps-parto.
FLUXOGRAMA DE NOTIFICAO DE GESTANTES/ PARTURIENTES/
PURPERAS HIV+ E CRIANAS EXPOSTAS

O fluxo proposto o mesmo seguido pelas demais notificaes feitas no Sistema

Nacional de Agravos de Notificao - SINAN.

Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todas as
gestantes sejam aconselhadas e testadas para a infeco pelo HIV?

2.

Que medidas devero ser adotadas para que as gestantes de sua comunidade,
identificadas como portadoras do HIV, recebam a TARV indicada?

3.

Que servios especializados para gestantes infectadas pelo HIV (servios de prnatal e SAE/HD) podero servir de referncia para acompanhamento conjunto
por sua equipe?

4.

Que maternidade poder ser estabelecida como referncia para encaminhamento

das gestantes portadoras do HIV de sua comunidade?

5.

Que servio especializado servir como referncia para o acompanhamento das

crianas de sua comunidade expostas ao HIV?

6.

A sua equipe conhece e utiliza as informaes geradas no SISPRENATAL, referentes

ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), para
implementao de aes?

7.

Qual a contribuio da equipe de Ateno Bsica para melhorar a vigilncia

epidemiolgica do HIV na sua rea de atuao?

8.

Como a equipe de Ateno Bsica usa a vigilncia epidemiolgica do HIV para

melhorar a sua atuao?

113

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

PONTOS PARA REFLEXO

ANEXO 1

ATENO BSICA

CADERNOS DE

114

Notas do fluxograma da Portaria de No 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005.

Diagnstico da Infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos
O Ministrio da Sade, por meio da Portaria de No 34, de 28 de julho de 2005,
estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados que tem
por objetivo a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV em indivduos com idade
acima de dezoito meses, em reas de difcil acesso e em maternidades.
Ao chegar ao servio de sade, o indivduo tem uma amostra de sangue coletada
preferencialmente por puno digital, podendo tambm ser coletada por meio de puno venosa.
Essa amostra deve inicialmente ser utilizada para a realizao de dois testes rpidos
em paralelo para toda e qualquer amostra. Esses testes rpidos sero distribudos
exclusivamente pelo Ministrio da Sade.
Aps a realizao dos dois testes rpidos podemos observar os seguintes resultados:
A.

As amostras que apresentarem resultados negativos nos dois testes rpidos, tero
seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV.

B.

As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos, tero
seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV. Nesse caso, no
necessria a coleta de uma nova amostra para a realizao dos testes confirmatrios
anti-HIV (imunofluorescncia indireta, imunoblot ou western blot).

C.

As amostras que apresentarem resultados discordantes nos dois testes rpidos,

devero ser submetidas a um terceiro teste rpido denominado de tiebreaker.

C.1 Se o terceiro teste rpido apresentar resultado negativo, a amostra ser

considerada Negativa para HIV. Nesse caso, recomenda-se proceder
coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do resultado da
primeira amostra e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados, para
investigao de soroconverso.

115

A definio da utilizao dos testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo

HIV somente foi possvel aps uma avaliao do desempenho desses insumos promovida
pelo Ministrio da Sade, razo pela qual somente podero ser utilizadas as marcas de
produtos definidas por esse rgo governamental.
Os resultados dessa avaliao permitiram a elaborao de um algoritmo utilizandose somente os testes rpidos, sem que haja necessidade de coletar-se uma nova amostra
para a realizao dos testes Elisa e confirmatrios, uma vez que os insumos utilizados j
foram avaliados frente aos testes convencionais realizados em laboratrios. Por isso
importante pontuar que toda estratgia de realizao dos testes rpidos para o diagnstico
da infeco pelo HIV em servios de sade ser totalmente coordenada pelo Ministrio
da Sade, cabendo a este a aquisio e distribuio dos insumos, a seleo dos servios
e a capacitao dos profissionais de sade.
Finalizando, importante ressaltar que todos os laboratrios pblicos, privados e
conveniados que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir,
obrigatoriamente o disposto na Portaria N 59, de 28 de janeiro de 2003. (vide
Fluxograma e Notas do Fluxograma pp.144 a 147).

ATENO BSICA

Cabe ressaltar que a deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade

inferior a dezoito meses no caracteriza infeco devido transferncia dos anticorpos
maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria realizao de outros testes
complementares para a confirmao do diagnstico.

CADERNOS DE

C.2 Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser

consideradaPositiva para HIV.

116

ANEXO 2
ESQUEMA TERAPUTICO DO PACTG 076
ESQUEMA POSOLGICO DO AZT NA GESTANTE

ATENO BSICA

CADERNOS DE

AZT - cpsulas de 100 mg, via oral - a partir da 14 semana at o parto.

Dose diria 600 mg, divididos em 3 doses dirias de 200 mg, ou
600 mg, divididos em 2 doses dirias de 300 mg (esse esquema facilita a adeso teraputica).

ESQUEMA POSOLGICO DO AZT NA PARTURIENTE

AZT injetvel frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml) A parturiente deve receber AZT endovenoso, desde
o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical.
Dose: Iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2 mg/kg na primeira hora, seguindo infuso contnua com 1 mg/kg/hora, at o
clampeamento do cordo umbilical. Diludo em soro glicosado a 5%, a concentrao no deve exceder 4 mg/ml (ver esquema abaixo).
Observao: Essa recomendao se refere a todo tipo de parto, incluindo cesrea eletiva, sendo que neste caso, o AZT IV deve ser iniciado 3
horas antes da interveno cirrgica.
Esquema alternativo com AZT oral para uso em situaes de no disponibilidade do AZT injetvel durante o trabalho de parto / parto.
Dose: 300 mg no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300 mg a cada 3 horas, at o clampeamento do cordo umbilical.

PREPARAO DO AZT PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 100 ML DE SORO

GLICOSADO A 5%
ATAQUE
Peso da paciente 40 kg
(2 mg/kg)
Quantidade de AZT 8 ml
Correr na primeira hora
Nmero de gotas/min
MANUTENO
(1mg/kg/hora)
Em infuso contnua

50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

10 ml

12 ml

14 ml

16 ml

18 ml

37 gts/min

38 gts/min 39 gts/min

39gts/min

6 ml

7 ml

9 ml

36 gts/min 37 gts/min

Quantidade de AZT 4 ml

5 ml

Nmero de gotas/min

35 gts/min 35 gts/min

35gts/min

8 ml

36 gts/min 36 gts/min

36 gts/min

ESQUEMA POSOLGICO DO AZT NO RECM-NASCIDO:

AZT soluo oral, 10 mg/ml iniciar preferencialmente at a 2 hora ps-parto. Quando a me recebe o esquema completo do AZT IV
(dose de ataque e manuteno) o AZT no recm-nascido pode ser iniciado at a 8 hora ps-parto. Quando a me no receber o AZT IV, a
recomendao de iniciar o AZT logo aps o parto (at a 2 hora) obrigatria.
Dose diria: 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas (42 dias).

Observao:
Em crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao, a dose de AZT
apropriada ainda no est definida. Entretanto, o protocolo 331 do Pediatric AIDS Clnical
Trials Group (PACTG 331) sugere 1,5 mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas, nas primeiras duas
semanas e 2 mg/kg a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Nas crianas acima de 34 semanas,
a farmacocintica do medicamento semelhante das crianas a termo.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANEXO 3
117

ATENO BSICA

CADERNOS DE
118

VI.

INFECO PELO HIV

119

OBJETIVOS ESPERADOS

Conhecer o perfil epidemiolgico da aids no Brasil.

2.

Conhecer as formas de transmisso da infeco pelo HIV.

3.

Conhecer as formas de preveno e controle da infeco pelo HIV.

4.

Conhecer o ciclo vital do HIV na clula humana.

5.

Conhecer os aspectos clnicos da infeco pelo HIV, identificando seus sinais e sintomas.

6.

Identificar as diferenas entre a infeco pelo HIV e a aids.

7.

Conhecer os princpios bsicos dos testes diagnsticos da infeco pelo HIV.

8.

Conhecer os princpios bsicos para profilaxia das infeces oportunistas.

9.

Conhecer os princpios bsicos sobre opes de tratamento para a infeco pelo HIV.

10.

Conhecer as estratgias para auxiliar o portador do HIV, em uso de terapia antiretroviral, com o objetivo de melhor adeso ao tratamento.

11.

Compreender o papel da equipe de Ateno Bsica no acompanhamento conjunto

com a equipe de ADT ao paciente com aids.

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

Ao final deste captulo voc dever:

120

VI.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

INFECO PELO HIV

INTRODUO

Neste captulo, a equipe de Ateno Bsica obter conhecimentos que lhe

permitir atuar, de forma conjunta, com o servio especializado no atendimento de
portadores do HIV/aids. Objetiva-se ainda, subsidiar esses profissionais com informaes
sobre os meios de preveno e controle da infeco pelo HIV.
Para atender a esses objetivos, propem-se as seguintes competncias para a
equipe de Ateno Bsica:
1.

Identificar o risco de infeco pelo HIV das pessoas residentes na rea de

abrangncia da UBS, promovendo a reduo do risco e, realizar o aconselhamento
para o teste anti-HIV.

2.

Identificar o conjunto de sintomas e sinais que sugerem a infeco pelo HIV durante
a fase de latncia clnica, e o desenvolvimento de infeces oportunistas (IO)
relacionadas ao HIV.

3.

Adotar as providncias para a confirmao do diagnstico e encaminhamento para

o servio especializado (SAE/HD).

4.

Realizar acompanhamento conjunto, com o servio especializado, contribuindo

para que as pessoas HIV+ em uso de terapia anti-retroviral, tenham uma melhor
adeso ao tratamento.

5.

Contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas com HIV/aids de sua
rea de abrangncia.
Observao:

Na inexistncia de servio especializado para atendimento de pessoas com HIV/

aids, o mdico da equipe de Ateno Bsica estar autorizado a prescrever terapia antiretroviral (TARV), aps capacitao especializada e com atualizao peridica, sendo,
para isso, cadastrado como clnico capacitado para o atendimento desses pacientes.

EPIDEMIOLOGIA

A aids foi reconhecida em 1981, nos EUA, a partir da identificao de um nmero

elevado de pacientes adultos do sexo masculino com comprometimento do sistema imune,
o que levou concluso de que se tratava de uma nova doena. Posteriormente, alguns
casos, ocorridos nos ltimos anos da dcada 70, foram identificados como tendo sido aids.

Em sua primeira fase, de 1980 a 1986, caracterizava-se pela transmisso homo/

bissexual masculino, de escolaridade elevada.

Em seguida, de 1987 a 1991, caracterizava-se pela transmisso sangunea e pela

participao de usurios de drogas injetveis UDI, dando incio nessa fase a um
processo mais ou menos simultneo de pauperizao e interiorizao da epidemia.

Nos ltimos anos, de 1992 at os dias atuais, um grande aumento de casos por
exposio heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior
importncia o nmero de casos em mulheres (feminizao da epidemia).

Hoje, a principal via de transmisso em crescimento a heterossexual (em 1991,

15,7%; em 1997, j se atinge a cifra de 36,3%; em 2003, 58,3%, mantendo-se
essa tendncia at os dias atuais).

AGENTE ETIOLGICO

FIGURA 1
O HIV um retrovrus com genoma RNA,
da famlia Retroviridae e subfamlia Lentivirinae.
Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e
no-oncognicos. O HIV utiliza para multiplicarse uma enzima denominada transcriptase reversa,
responsvel pela transcro RNA viral para uma
cpia DNA, integrando-se ao genoma do
hospedeiro.
O HIV-1 foi isolado em 1983 de pacientes
com aids pelos pesquisadores Luc Montaigner,
na Frana e Robert Gallo, nos EUA. Em 1986, foi identificado um segundo agente
etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado
HIV-2. O termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vrus da Imunodeficincia
Humana) foi recomendado por um comit internacional, reunido nesse mesmo ano,
reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos.

ATENO BSICA

121

CADERNOS DE

No Brasil, a aids foi identificada pela primeira vez em 1982, quando do diagnstico
em pacientes homo ou bissexuais. Um caso foi reconhecido retrospectivamente, no
Estado de So Paulo, como tendo ocorrido em 1980. Importantes mudanas em seu
perfil epidemiolgico vm ocorrendo:

122

CICLO VITAL DO HIV NA CLULA HUMANA

6
7

1.

Ligao de glicoprotenas virais (gp120)

ao receptor especfico da superfcie
celular (principalmente CD4).

2.

Fuso do envelope do vrus com a

membrana da clula hospedeira.

3.

Liberao do core do vrus para o

citoplasma da clula hospedeira.

4.

Transcrio do RNA viral em DNA

complementar (funo da enzima
transcriptase reversa).

5.

Transporte do DNA complementar para o

ncleo da clula, onde pode haver integrao
no genoma celular (provrus), dependente
da enzima integrase, ou permanecer em
forma circular isoladamente.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

FIGURA 2

3
4
5

8
9

6.

O provrus reativado e produz RNA mensageiro viral indo ento para o

citoplasma da clula.

7.

Protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades por meio das enzimas

proteases.

8.

As protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais e formam

a estrutura externa de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira.

9.

O vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira,

podendo permanecer no fludo extracelular ou infectar novas clulas.

A interferncia em qualquer um desses passos do ciclo vital do vrus impede a

multiplicao e/ou liberao de novos vrus. As drogas anti-retrovirais (ARV) interferem
nas fases desse ciclo (p.ex: o ARV que interfere na fase 4 inibidores da transcriptase
reversa - e o que interfere na fase 7 inibidores da protease).

TRANSMISSO, PREVENO E CONTROLE

As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, sangnea e vertical.

Alm dessas trs formas mais freqentes, pode ocorrer tambm a transmisso
ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais de sade.

Algumas consideraes sobre essas formas de transmisso, preveno e controle permitir

s equipes de Ateno Bsica identificar o risco dessa infeco nos usurios da UBS.
5.1

123

TRANSMISSO SEXUAL

a)

Alta viremia (durante a fase da infeco primria e na imunodeficincia avanada).

b)

Relao anal receptiva.

c)

Relao sexual durante a menstruao.

d)

Presena de outra DST - ver na Figura 3 os riscos relativos de infeco por HIV
segundo o tipo de DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as lceras
resultantes de infeces por agentes sexualmente transmissveis, como cancro
mole, sfilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmisso do HIV.

FIGURA 3

Outro importante aspecto a ser considerado, quando se pensa em transmisso

sexual, o da vulnerabilidade de cada pessoa. A vulnerabilidade existe quando esto
presentes circunstncias desfavorveis para a percepo de risco e/ou para adoo de
medidas preventivas (ver captulo II, pp.18-41. deste caderno).
PREVENO E CONTROLE
Preservativos os preservativos, masculinos ou femininos, so as nicas barreiras
comprovadamente efetivas contra o HIV e outras DST, quando usados de forma correta

ATENO BSICA

Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV numa relao

heterossexual so:

CADERNOS DE

essa a principal forma de transmisso do HIV no Brasil e no Mundo, sendo a transmisso

heterossexual considerada pela OMS, como a mais freqente do ponto de vista global.

124

e sistemtica. Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode

reduzir o risco de transmisso do HIV e de outras DST em at 95%.
O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento da tcnica de
utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente,
aumentando sua eficcia (ver captulo II, pp.36-40).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Vale ressaltar a eficcia comprovada do uso do preservativo na preveno da

transmisso do HIV em casais sorodiferentes.
Espermicidas so substncias qumicas que so utilizadas para recobrir a vagina
e colo do tero, com o objetivo de impedir a penetrao dos espermatozides no canal
cervical e, bioquimicamente, imobilizar ou destruir os espermatozides.
O produto espermicida base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% o mais amplamente
utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns mtodos contraceptivos contendo
N-9 podem aumentar o risco de transmisso sexual do HIV e outras DST. Isso foi demonstrado
em um ensaio clinico que observou risco acrescido entre usurias/os desse produto. A razo
desse risco acrescido reside no fato de o N-9 provocar leses (fissuras/microfissuras) na
mucosa vaginal e retal, dependendo da freqncia de uso e do volume aplicado.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) orienta, ento, que as pessoas que estejam
sob risco acrescido para a infeco pelo HIV e outras DST, especialmente as que tm muitas
relaes sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que contenham o N-9.
Assim, somente uma boa avaliao de risco, obtida no momento do aconselhamento, poder
fornecer ao profissional de sade condies de uma perfeita indicao do mtodo.
A preveno e o tratamento adequado da(s) DST, alm de quebrar a cadeia de
transmisso, dificulta a transmisso do HIV e auxilia no prognstico do portador de HIV,
dificultando a progresso para doena clnica, conforme demonstra a Figura 4, abaixo.

FIGURA 4

A transmisso, por meio da transfuso de sangue e derivados, tem apresentado

importncia decrescente nos pases industrializados e naqueles que adotaram medidas
de controle de qualidade do sangue utilizado, como o caso do Brasil.
O uso de drogas injetveis, associado ao compartilhamento de seringas e agulhas,
apresenta alta probabilidade de transmisso sangnea do HIV. Esse tipo de transmisso
vem crescendo em vrias partes do mundo, como sia, Amrica Latina e Caribe. No
Brasil, essa transmisso vem aumentando nas reas da rota do trfico de drogas,
principalmente nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
PREVENO E CONTROLE
A transmisso pela transfuso de sangue e derivados deve ser prevenida por
meio do controle da qualidade pelos bancos de sangue.
Os profissionais de sade devem estar atentos, e denunciar as irregularidades s
autoridades sanitrias. Estaro, dessa forma, desempenhando papel de grande relevncia
na preveno e controle da transmisso do HIV/HTLV/Hepatites e outras doenas que
podem ser transmitidas pelo sangue.
Outra importante ao dos profissionais de sade solicitar o teste anti-HIV, aps
aconselhamento, na prpria UBS, desestimulando, com isso, a procura dos bancos de
sangue para a realizao desse teste.
Preveno em usurios de drogas injetveis (UDI) Os UDI representam uma
populao particularmente importante, em virtude da alta prevalncia do HIV nesse
grupo. Conseqentemente, representam risco de transmisso para os parceiros sexuais
e para os que compartilham agulhas e seringas. Ressalta-se, tambm, o risco da
transmisso vertical quando ocorre a infeco da parceira.
A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em vrios pases levantou
importantes questes sobre a natureza de seu comportamento e sobre a
possibilidade de modific-lo por meio de intervenes preventivas, reduzindo o
risco de transmisso do HIV. Em locais onde a poltica de reduo de danos foi
implantada observou-se a reduo da incidncia de transmisso do HIV nessa
populao.
A vulnerabilidade dos(as) UDI para o HIV, aliada excluso social vivenciada por
eles(elas), apontam para a necessidade da realizao de aes de preveno na UBS,
destinadas a essa populao, tais como:
1.

Acolhimento do(a) UDI na UBS: a) facilitar o acesso dessas pessoas na UBS e aos
servios de tratamento da dependncia de drogas, quando indicado; b) realizar o
acompanhamento clnico dessa populao, na prpria UBS, e na sua comunidade;
c) disponibilizar a testagem sorolgica, com aconselhamento.

125

ATENO BSICA

TRANSMISSO SANGNEA

CADERNOS DE

5.2

ATENO BSICA

CADERNOS DE

126

2)

Articulao com programas de reduo de danos, incluindo aes de reduo de

danos com os usurios de drogas: orientao para uso seguro de drogas injetveis
(troca de seringas e agulhas) e para a prtica de sexo seguro.

5.3

TRANSMISSO VERTICAL

Entre os exames essenciais do pr-natal inclui-se a obrigatoriedade da oferta do

teste anti-HIV a todas s gestantes, com aconselhamento pr e ps-teste. O diagnstico
precoce permite o controle da doena materna e a preveno da transmisso vertical
do HIV.
PREVENO E CONTROLE

TARV instituda de acordo com criteriosa avaliao clnica e laboratorial da gestante.

Via de parto indicada de acordo com os nveis da carga viral materna, aferida no
final da gestao (34 semana).

Quimioprofilaxia instituda com o AZT injetvel na parturiente, no incio do trabalho

de parto, permanecendo at o clampeamento do cordo umbilical.

Quimioprofilaxia instituda com o AZT em soluo oral no recm-nascido, logo

aps seu nascimento, permanecendo em uso por 42 dias.

Criana alimentada, exclusivamente, com a frmula infantil.

Para maiores informaes ver captulo V, pp.99-118.

5.4

TRANSMISSO OCUPACIONAL

A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade se ferem

acidentalmente com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue de
pacientes portadores do HIV.
Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV, aps uma exposio percutnea
ao sangue contaminado, seja de aproximadamente 0,03%, aumentando esse risco para
aproximadamente 0,1% no caso de exposio de mucosas.
Os fatores de risco identificados como favorecedores deste tipo de transmisso, so:
a)

A profundidade e extenso do ferimento.

b)

A presena de sangue visvel no instrumento que produziu o ferimento.

c)

A exposio envolvendo agulha inserida diretamente na veia ou artria de paciente

portador de HIV.

d)

O paciente, fonte da infeco, ter evidncias de imunodeficincia avanada (sinais

clnicos da doena, carga viral elevada, T-CD4+ baixo).

Boa parte dos acidentes ocorre ao se manusear sangue e secrees em pacientes

com sorologia desconhecida. Ocorrendo o acidente, aliado aos esforos de diagnstico
do paciente-fonte, recomenda-se observar manejo idntico ao realizado nos casos
sabidamente em portadores do HIV.

127

PREVENO E CONTROLE

Na utilizao sistemtica das normas de biossegurana.

Na determinao dos fatores de risco associados, e na sua eliminao.

Na implantao de novas tecnologias da instrumentao, usadas na rotina de

procedimentos invasivos.

O profissional de sade acidentado com risco de infeco pelo HIV, dever ser
encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas), aps o acidente,
para a quimioprofilaxia com anti-retrovirais. A durao da quimioprofilaxia de 4 semanas.
Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada
de 24 a 36 horas aps o acidente.
Para maiores informaes ver captulo X pp.179-190.
5.5

CONSIDERAES FINAIS

Embora o HIV tenha sido isolado de vrios fluidos corporais que contenha
clulas inflamatrias, somente o contato com sangue, smen, secrees vaginais
e leite materno contaminados tm sido implicados como fontes de infeco
desse vrus.
Conclui-se, pela experincia cumulativa e suficientemente ampla, que no h
qualquer justificativa para restringir o convvio de indivduos infectados pelo HIV de
seus ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais.

ASPECTOS CLNICOS DA INFECO PELO HIV

A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas:

1.

Infeco aguda.

2.

Fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica.

3.

Fase sintomtica inicial ou precoce.

4.

Aids.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmisso profissional-paciente

quanto a pacienteprofissional baseia-se:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

128

FIGURA 5

6.1

INFECO AGUDA

A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou

infeco primria, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnstico
pouco realizado, em razo do baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria,
retrospectivo.
O tempo entre a exposio e os sintomas, de 5 a 30 dias. A histria natural da
infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada quanto por resposta imune
intensa. Nessa fase da infeco, existem evidncias de que a imunidade celular
desempenha papel fundamental no controle da viremia.
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As
manifestaes clnicas podem variar desde quadro gripal at uma sndrome, que se
assemelha mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infeco
viral, como: febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutneo maculopapular
eritematoso; ulceraes mucocutneas, envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia;
adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos.
Alguns pacientes ainda podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica,
meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr.
Os achados laboratoriais inespecficos so transitrios e incluem: linfopenia seguida
de linfocitose; presena de linfcitos atpicos; plaquetopenia e elevao srica das enzimas
hepticas. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado.
Janela imunolgica: tambm chamada de janela biolgica, o tempo
compreendido entre a aquisio da infeco e a soroconverso.
O tempo decorrido para que a sorologia anti-HIV torne-se positiva de 6 a 12
semanas aps a aquisio do vrus, com o perodo mdio de aproximadamente 2 meses.
Os testes utilizados apresentam geralmente nveis de at 95% de soroconverso nos
primeiros 6 meses aps a transmisso.

6.2

FASE ASSINTOMTICA (LATNCIA CLNICA)

Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o

estado clnico bsico mnimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar
uma linfoadenopatia generalizada persistente, flutuante e indolor.

A abordagem clnica nessa fase deve-se prender desde o incio, a uma histria
clnica prvia, investigando-se condies de base como: hipertenso arterial
sistmica; diabetes; doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); doenas
hepticas; renais; pulmonares; intestinais; doenas sexualmente transmissveis;
tuberculose e outras doenas endmicas; doenas psiquitricas; uso prvio ou
atual de medicamentos; enfim, situaes que podem complicar ou ser agravantes
em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV.

So extremamente importantes: a histria familiar; os hbitos de vida; uma avaliao

do perfil emocional e psicossocial do paciente; como tambm uma avaliao do
seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena.

No que diz respeito ao monitoramento laboratorial, a avaliao dos nveis de carga viral
e T-CD4+ sero realizadas, idealmente, a cada trs meses, pelo servio especializado.

Pelo exposto, fica evidente o papel importante que desempenham os profissionais que
atuam nas Unidades Bsicas de Sade, e em especial nas Equipes Sade da Famlia, pois tm
a oportunidade mpar de acompanhar as pessoas no contexto familiar, cultural e social.
6.3

FASE SINTOMTICA INICIAL (OU PRECOCE)

Nesta fase, o portador de HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos

de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade,
principalmente na pele e nas mucosas. As alteraes mais freqentes so:
6.3.1 Sinais e Sintomas Inespecficos

Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os

pacientes com infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e vir

ATENO BSICA

Aps a resoluo da fase aguda, ocorre a estabilizao da viremia em nveis

variveis. A queda progressiva da contagem de linfcitos T-CD4+ est diretamente
relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a aids.

129

CADERNOS DE

Soroconverso: a positivao da sorologia para o HIV. A soroconverso

acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga viral),
seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T-CD4+ no sangue perifrico. Essa
recuperao devida tanto resposta imune celular quanto humoral. Nessa fase
observa-se o seqestro das partculas virais e das clulas infectadas (linfcitos T- D4+)
pelos rgos linfides responsveis pela imunidade, particularmente os linfonodos.

acompanhada ou no de febre. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade

de infeco oportunista, devendo-se lanar mo de investigao clnica e
laboratorial especficas.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

130

Fadiga: freqente manifestao da infeco sintomtica inicial pelo HIV. Geralmente

sentida no final de tarde ou aps atividade fsica. Fadiga progressiva e debilitante
deve alertar para a presena de infeco oportunista, devendo ser sempre
pesquisada.

Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados

infeco pelo HIV, estando presente em 95-100% dos pacientes com doena em
progresso. Geralmente encontra-se associado a outros sintomas, como anorexia.
A associao com diarria aquosa faz com que esse sinal seja mais intenso.

Trombocitopenia: na maioria das vezes, uma anormalidade hematolgica isolada,

com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e
nveis elevados de imunoglobulinas, associadas a plaquetas sndrome clnica
chamada prpura trombocitopnica imune. Clinicamente, os pacientes podem
apresentar somente sangramentos mnimos como petquias, equimoses e,
ocasionalmente, epistaxes. Laboratorialmente, considera-se nesse caso, o nmero
de plaquetas menor que 100.000 clulas/mm3.

6.3.2 Processos Oportunistas de menor gravidade

Candidase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente) incluem as seguintes espcies

patognicas: Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e outras menos
comumente isoladas.
A candidase oral a mais comum infeco fngica em pessoas portadoras do
HIV. Apresenta-se com sintomas e aparncia macroscpica caractersticas,
descritas a seguir:
Forma Pseudomembranosa: consiste em placas esbranquiadas, removveis
da lngua e mucosas, que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas.
Forma Eritematosa: vista como placas avermelhadas em mucosa, palato
mole e duro, ou superfcie dorsal da lngua.
Queilite Angular: tambm freqente, produz eritema e fissuras nos ngulos
da boca.

As mulheres infectadas pelo HIV+ podem apresentar como manifestao precoce

de imunodeficincia pelo HIV, bem como nas fases mais avanadas da doena, formas
extensas ou recorrentes de candidase vulvovaginal, com ou sem acometimento oral.

Leucoplasia Pilosa Oral: um espessamento epitelial benigno, causado

provavelmente pelo vrus Epstein-Barr. Clinicamente apresenta-se como leses
brancas, no facilmente removveis, que variam em tamanho e aparncia, podendo
ser planas, ou em forma de pregas, vilosidades ou projees. Ocorre mais

Gengivite: a gengivite e outras doenas periodontais podem manifestar-se de

forma leve ou agressiva em pacientes com infeco pelo HIV. Em estgios mais
avanados da doena pelo HIV, observa-se freqentemente uma evoluo
rapidamente progressiva levando a um processo necrotizante acompanhado de
dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro sseo.

lceras Aftosas: em indivduos infectados pelo HIV, comum a presena de

lceras extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras, em cavidade
oral e faringe, de carter recorrente, e etiologia no definida. Resultam em grande
incmodo, produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral, com
sintomas constitucionais tais como emagrecimento, astenia, febre prolongada etc,
acompanhando o quadro.

Diarria: a infeco pelo HIV, desde sua fase inicial, tm a diarria como
manifestao freqente. Determinar a causa da diarria pode ser difcil, portanto,
faz-se necessrio o exame das fezes para agentes especficos.

Na infeco precoce pelo HIV, os patgenos entricos mais comuns so: Salmonella
sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides
stercoralis, adenovrus, astrovrus, rotavrus.
Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos
em fase mais avanada da doena causada pelo HIV, podem apresentar-se como
expresso clnica autolimitada e/ou recorrente.

Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre

os pacientes com infeco pelo HIV.
A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena pelo HIV, incluindo os
mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes, como S. aureus,
P. aeruginosa, e fungos, tm sido achados em sinusite aguda, porm, seu
comprometimento em sinusites crnicas maior. Fazem parte do quadro: febre,
cefalia, sintomas locais e drenagem mucopurulenta nasal.

Herpes Simples Recorrente: a maioria das pessoas infectadas pelo HIV so coinfectadas com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples (HSV 1 e 2), sendo
mais comum a recorrncia do que a infeco primria. Embora o HSV-1 seja
responsvel por leses orolabiais, e o HSV-2, por leses genitais, os dois tipos
podem causar infeco em qualquer stio. A sintomatologia clssica pode manifestarse independentemente do estgio da doena pelo HIV. Todavia, a apresentao
clnica dos quadros de recorrncia geralmente atpica, ao comparar-se aos
quadros em indivduos imunocompetentes.

ATENO BSICA

131

CADERNOS DE

freqentemente nas margens laterais da lngua, mas podem ocupar localizaes

da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

132

Herpes Zoster: a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela
zoster, e, de modo similar ao HSV, pacientes com doena pelo HIV desenvolvem
pelo menos algum episdio de herpes zoster. O quadro inicia com dor radicular
intensa, rash localizado ou segmentar, comprometendo um a trs dermtomos,
seguido de surgimento de maculoppulas dolorosas, que evoluem para vesculas
com contedo infectante, e para crostas, havendo leses concomitantes com todas
essas fases. Pode tambm apresentar-se com disseminao cutnea extensa.

6.4 AIDS: DOENAS OPORTUNISTAS

Uma vez instalada a aids, as pessoas portadoras do HIV apresentam sinais e sintomas
de processos oportunistas, representados principalmente pelas seguintes doenas:

Infeces oportunistas (pneumonias, meningites e enterites).

Tumores (sarcoma de Kaposi e linfomas).

Alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV.

Doenas oportunistas so, portanto, as que se desenvolvem em decorrncia de

uma alterao imunitria do hospedeiro.
6.4.1 INFECES OPORTUNISTAS (IO)
So infeces que podem ser causadas por microrganismos no considerados
usualmente patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas
com sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos
tambm podem, eventualmente, ser causadores de IO. Nessa situao, porm, as
infeces assumem necessariamente, um carter de maior gravidade ou agressividade,
para serem consideradas oportunistas.
As infeces oportunistas associadas aids so vrias, podendo ser causadas por
vrus, bactrias, protozorios e fungos. Entre as mais freqentes temos:

Vrus: citomegalovirose, herpes simplex, herpes zoster, leucoencefalopatia

multifocal progressiva.

Bactrias: micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium aviumintracellulare), pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose.

Fungos: pneumocistose, candidase, criptococose, histoplasmose.

Protozorios: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporase.

6.4.2 OS TUMORES
Certas neoplasias so mais freqentes, entre elas: sarcoma de Kaposi, linfomas
no-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical.

 importante assinalar que o cncer de colo do tero compe, em vrios pases inclusive
no Brasil, o elenco de doenas que pontuam a definio de caso de aids em mulher.

133

Entre as manifestaes neurolgicas mais freqentes esto: um quadro de atrofia cerebral

e demncia progressiva; neuropatias perifricas; e a mielopatia vacuolar (todas relacionadas
com a ao do HIV, e do prprio sistema imune, no tecido nervoso central e perifrico).
A Figura 6 sumariza a evoluo da doena pelo HIV, a qual foi graficamente demonstrada
na Figura 5 p.128, pontuando as condutas no manejo adequado desses pacientes.

FIGURA 6

AVALIAO DIAGNSTICA NAS UBS

7.1

ANAMNESE

Uma histria detalhada permite ao profissional informaes indicativas do

comportamento de risco para as DST e para a infeco pelo HIV. Com base nas informaes
adquiridas, o profissional poder, em conjunto com o paciente, construir processos que
minimizem ou eliminem os riscos de uma reinfeco e/ou transmisso para outras pessoas.
Febre prolongada, de baixa intensidade, freqentemente a primeira manifestao
de infeces como pneumonia pelo Pneumocystis carinii (pneumocistose), tuberculose,
criptococose, ou neoplasias, especialmente os linfomas.

ATENO BSICA

Alm da ao primria sobre linfcitos e macrfagos, o HIV apresenta tambm

um neurotropismo bastante acentuado, cuja intensidade pode variar conforme a cepa
viral, mas que, freqentemente, leva ao aparecimento de sndromes neurolgicas
especficas, particularmente nas fases mais avanadas da infeco.

CADERNOS DE

6.4.3 ALTERAES NEUROLGICAS INDUZIDAS PELO HIV

ATENO BSICA

CADERNOS DE

134

Diarria pode resultar de doenas oportunistas no trato gastrointestinal, ou por

toxicidade s drogas utilizadas no tratamento do HIV e suas complicaes.
Pessoas infectadas pelo HIV apresentam risco significativamente maior de desenvolver
tuberculose ativa que a populao em geral. A doena, quando presente, manifesta-se de
forma mais grave, sendo importante causa de mortalidade nessa populao. A co-infeco
Tb/HIV representa, hoje, mais de 50% entre as doenas oportunistas que acometem o
portador de HIV. Portanto, imprescindvel investigar a histria clnica pregressa e contatos
recentes com pessoas com tuberculose ativa (bacilfera).
importante pesquisar a histria pregressa das DST, especialmente a sfilis, uma
vez que associada infeco pelo HIV aumenta o risco de envolvimento clnico do
sistema nervoso central (SNC).
Histria de verrugas genitais ou coito anal receptivo, em mulheres e homens,
deve ser cuidadosamente pesquisado. A co-infeco HIV e Papilomavrus Humano (HPV)
podem predispor s displasias e ao cncer cervical, bem como ao carcinoma de clulas
escamosas na regio perianal.
Pacientes com histria prvia de infeco pelo vrus das hepatites B e C podem
experimentar reativao viral durante o curso da infeco crnica pelo HIV, levando
progresso para estados de hepatite clinicamente ativa. Vale ressaltar que a hepatite C
apresenta uma progresso mais acelerada em indivduos co-infectados pelo HIV.
7.2

EXAME FSICO

A pesquisa de sinais sugestivos de infeco pelo HIV, assinalados no item 6, pp.127133, deve fazer parte da preocupao dos profissionais de sade das UBS.
Ateno especial deve ser dada ao examinar os locais onde os processos
oportunistas caractersticos de infeco pelo HIV so freqentes, tais como: a) pele; b)
cavidade oral; c) fundo de olho; d) regio genital e perianal.
Muitas condies comuns de pele, incluindo-se eczema, dermatite seborrica,
psorase, verrugas comuns, molusco contagioso e infeco pelo vrus herpes simples, podem
ser exacerbadas ou apresentar-se de forma atpica quando em co-infeco com o HIV.
As manifestaes oportunistas, indicativas de imunodeficincia mais grave,
geralmente se manifestam por meio de sndromes respiratrias, digestivas e/ou
neurolgicas. Portanto, esses sistemas devem ser sempre bem examinados.
Como referido no item 6, o HIV pode penetrar no SNC, resultando numa
variedade de sndromes neurolgicas, incluindo meningite assptica, encefalopatia,
mielites, como tambm neuropatias perifricas e autonmicas. Cefalias persistentes,
mudanas de comportamento, perda de memria e inabilidade de concentrao podem
significar manifestaes da infeco pelo HIV, de uma das doenas oportunistas ou tumor
envolvendo o SNC.

Envolvimento de nervos perifricos pelo HIV pode manifestar-se por parestesia

dolorosa, fraqueza e dormncia. importante enfatizar que as pessoas portadoras do
HIV, particularmente nas fases mais avanadas da doena, fazem uso de diversos tipos
de medicamentos, cujos efeitos colaterais podem ser de natureza neurolgica.

Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos, basicamente,
em quatro grupos: a) testes de deteco de anticorpos; b) testes de deteco de
antgenos; c) testes de amplificao do genoma do vrus; e d) tcnicas de cultura viral.
As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so
as baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus, os chamados testes anti-HIV.
Essas tcnicas apresentam excelentes resultados. Alm de serem menos dispendiosas,
so de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro
contra o vrus (os anticorpos) e no o prprio vrus.
As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus, ou suas partculas, e so
utilizadas em situaes especficas, tais como: esclarecimento de exames sorolgicos
indeterminados, acompanhamento laboratorial de pacientes e mensurao da carga
viral para controle de tratamento.
Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no soro ou plasma de
indivduos infectados, numa mdia de 6 a 12 semanas aps a infeco.
Em crianas menores de 2 anos, o resultado dos testes sorolgicos de difcil
interpretao, em virtude da presena de anticorpos maternos transferidos passivamente
atravs da placenta. Nesses casos, em virtude dos testes imunolgicos anti-HIV no
permitirem a caracterizao da infeco, recomenda-se que a avaliao inicial de
diagnstico seja realizada por testes de biologia molecular para deteco direta do vrus
(PCR, NASBA, bDNA1 exames de deteco da carga viral).
TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS

ELISA (ensaio imunoenzimtico): essa tcnica vem sendo amplamente utilizada

na triagem de anticorpos contra o vrus, pela sua facilidade de automao, custo
relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade.

Imunofluorescncia indireta: um teste utilizado na etapa de confirmao

sorolgica.

Western-blot: esse teste considerado padro ouro para confirmao do

resultado reagente na etapa de triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade,
mas, comparado aos demais testes sorolgicos, tem um elevado custo.

Representam tcnicas de mensurao de carga viral realizadas por diferentes laboratrios no pas.

ATENO BSICA

TESTES DIAGNSTICOS

CADERNOS DE

7.3

135

136

Para maiores informaes, ver no Anexo 1, pp.144-147, o fluxograma estabelecido

pela Portaria No 59/GM/MS de 18.01.2003.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Testes rpidos: dispensam em geral a utilizao de equipamentos para a sua

realizao, sendo de fcil execuo e leitura visual. Sua aplicao voltada para
situaes emergenciais que requerem o uso profiltico com ARV, ou seja, em
centros obsttricos, e no paciente-fonte aps acidente ocupacional. Esse teste
tem aplicao, ainda, em locais onde a avaliao de custo-beneficio justifica seu
uso. Os testes rpidos so executados em tempo inferior a 30 minutos.

Para maiores informaes, ver no Captulo V, Anexo 1. pp.114 e 115, o fluxograma

estabelecido pela Portaria No 34/SVS/MS de 28.07.2005.
7.4

ACOMPANHAMENTO DE USO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL/ADESO

7.4.1 CONSIDERAES INICIAIS

A indicao de uso de terapia anti-retroviral um tema complexo, sujeito a
constantes mudanas e incorporao de novos conhecimentos, e por isso definida e
revisada anualmente por um grupo tcnico assessor de experts, nomeado em portaria
do Ministrio da Sade.
Por essa razo, a terapia anti-retroviral para o HIV deve ser prescrita por
infectologista, ou outro mdico capacitado, que definir, baseado nas recomendaes
do consenso vigente, o momento de incio e qual a melhor combinao a ser instituda.
Como referido no item 1, p.120 espera-se que os profissionais da Ateno Bsica: a)
realizem o diagnstico o mais precocemente possvel das pessoas que vivem na rea de
abrangncia da unidade de sade; b) encaminhem o portador ao servio especializado; e c)
realizem o acompanhamento do paciente, conjuntamente com o especialista, no que se refere:

Ao monitoramento do comparecimento, ao servio especializado, periodicamente,

conforme recomendao.

Ao acompanhamento de sua adeso TARV prescrita.

Ao estmulo e monitoramento de sua adeso s prticas preventivas, evitando

sua reinfeco e a transmisso do vrus para outras pessoas.

Ao apoio psicossocial para o portador e a famlia, visando melhora de sua qualidade

de vida.

Temos trs classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV, os Inibidores

da Transcriptase Reversa, os Inibidores da Protease e o inibidor de fuso (o T20). Temos
a seguir breves informaes sobre os anti-retrovirais de maior uso:
Inibidores da Transcriptase Reversa so drogas que inibem a replicao do
HIV, bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa, que age convertendo o RNA

viral em DNA. Atualmente temos disponveis substncias Nucleosdeas (AZT; 3TC;

d4T; ddI; Abacavir) e No-Nucleosdeas (Nevirapina; Delavirdina; e Efavirenz).

137

QUADRO 1
Anti-Retroviral classificao/agente teraputico Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade
Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosdeos (ITRNs)
Zidovudina (AZT)
Anemia, neutropenia, nusea, cefalia, insnia, dores musculares e astenia.
Lamivudina (3TC)
Dores abdominais, nusea, diarria, exantema e pancreatite.
Estavudina (d4T)
Neuropatia perifrica, cefalia, diarria, nusea, insnia, anorexia, pancreatite,
provas de funo heptica alteradas, anemia e neutropenia.
Didanosina (ddI)
Pancreatite, acidose ltica, neuropatia, diarria, dores abdominais e nusea.
Abacavir (ABC)
Nusea, diarria, anorexia, dores abdominais, fadiga, cefalia, insnia e reaes
de hipersensibilidade.
Tenofovir (TDF)
Nefrotoxicidade, nuseas, vmitos e diarria. Reduo de peso e tamanho,
osteopenia e reduo do fator de crescimento insulina-smile em fetos de
macacos expostos. H poucos dados em humanos.
Inibidores da Transcriptase Reversa No-Nucleosdeos (ITRNNs)
- Nevirapina (NVP)
Exantema (incluindo casos da Sndrome de Stevens-Johnson), febre, nuseas,
cefalia, hepatite, e provas de funo heptica alteradas.
- Efavirenz (EFV)
Exantema (incluindo casos da Sndrome de Stevens-Johnson), insnia,
sonolncia, tontura, distrbio de concentrao e anormalidades do sono.
Inibidores de Protease (IP)
Indinavir (IDV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Amprenavir (AMP)
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Atazanavir (ATV)
Inibidores de Fuso
Enfuvirtida (ENF ou T20)

Nuseas, dores abdominais, nefrolitase e hiperbilirrubinemia indireta, lipodistrofia.

Diarria, nuseas, dores abdominais, astenia e exantema, lipodistrofia.
Astenia, diarria, nuseas, parestesia circumoral, alteraes do apetite e
aumento do colesterol e dos triglicerdeos, lipodistrofia.
Diarria, dores abdominais, nuseas, hiperglicemia e provas de funo heptica,
alteradas.
Nuseas, diarria, exantema, parestesia circumoral, alteraes do apetite e depresso;
Diarria, fadiga, cefalia, nuseas e aumento do colesterol e dos triglicerdeos.
Hiperbilirrubinemia indireta, hematria microscpica.
H poucos dados, sendo admitido o seu uso somente nos casos com
multiresistencia.

Terapia combinada o tratamento anti-retroviral, com associao de pelo menos trs

drogas da mesma classe farmacolgica (p ex., trs inibidores da transcriptase reversa), ou de
classes diferentes (p ex., dois inibidores da transcriptase reversa e um inibidor de protease).

ATENO BSICA

Ver no Quadro 1 abaixo, a descrio dos anti-retrovirais atualmente disponveis,

seus efeitos colaterais primrios e toxicidade.

CADERNOS DE

Inibidores da Protease essas drogas agem no ltimo estgio da formao do

HIV, impedindo a ao da enzima protease. Essa enzima fundamental para a clivagem
das cadeias proticas, produzidas pela clula infectada, em protenas virais estruturais e
enzimas que formaro cada partcula do HIV. Atualmente temos disposio: Indinavir;
Nelfinavir , Ritonavir; Saquinavir; Amprenavir, Lopinavir/Ritonavir.

138

As recomendaes de TARV no Brasil tm por base evidncias cientificas de que

a associao de drogas, promove a reduo da replicao viral e a reduo na emergncia
de cepas multirresistentes.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Define-se falha teraputica em pacientes fazendo uso de terapia anti-retroviral,

analisando-se trs parmetros:

Clnico: surgimento de sintomas relacionados com aids ou manifestaes oportunistas.

Imunolgico: queda > 25% da contagem de linfcitos T-CD4+.

Virolgico: elevao da carga viral superior a 0,5 log.

Alm da terapia anti-HIV, para alguns pacientes, o servio especializado poder

prescrever quimioprofilaxia e imunizao para certos processos oportunistas mais
prevalentes, cuja relao custo-benefcio tem se mostrado amplamente favorvel.
Para maiores detalhes, consultar o Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo
HIV em crianas, e Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes
Infectados pelo HIV do ano em vigncia.
7.4.2 ADESO TERAPIA ANTI-RETROVIRAL COMO MELHORAR
O termo adeso ao tratamento deve ser visto como o resultado de um processo
em que o paciente no apenas cumpre a prescrio estabelecida pelo servio
especializado, mas tambm entende, concorda e segue as orientaes advindas, inclusive,
da equipe de Ateno Bsica. Significa que deve existir uma parceria entre as equipes
de sade e o paciente, na qual so reconhecidas no apenas a responsabilidade especfica
de cada um no processo, mas tambm de todos que esto envolvidos no tratamento,
seja no prprio sistema de sade, no trabalho, em casa e na comunidade.
No caso especfico da terapia anti-retroviral, est demonstrado que a mnima falha
na adeso ao tratamento pode resultar em uma supresso inadequada da carga viral.
Como conseqncia, ocorrer a emergncia de cepas virais resistentes, a elevao da
carga viral plasmtica, a repopulao dos tecidos linfides e o recrudescimento da doena.
A terapia anti-retroviral para o HIV ainda muito complexa, dificulta a adeso
teraputica a longo prazo. So geralmente, duas a trs doses ao dia, com um grande
nmero de comprimidos ou cpsulas (freqentemente 20-25 unidades por dia),
interferindo no regime alimentar e hbitos de vida da pessoa.
Considerando-se os fatores que afetam a adeso teraputica, as seguintes
estratgias so recomendadas para se estabelecer e manter uma boa adeso ao
tratamento anti-retroviral:
1.

A terapia no deve ser iniciada at que os objetivos e a necessidade de adeso

ao tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente Para isso, os profissionais
da Ateno Bsica devem tomar conhecimento das orientaes do regime teraputico
institudo, e refor-las de forma mais simples, clara e precisa possvel, com orientaes

 importante adequar o regime teraputico ao estilo de vida do paciente e

no o contrrio Esta provavelmente a medida mais simples e efetiva para
melhorar a adeso ao tratamento.
O profissional de Ateno Bsica poder atuar auxiliando o(a) paciente a identificar
na rotina de sua vida diria as ocasies que so facilmente seguidas, para que
coincidam com os horrios, adequados para a ingesto dos medicamentos (ex:
escovar os dentes, ler um jornal, fazer exerccios etc.). Ou seja, esses eventos
rotineiros podem ser utilizados como lembretes para se tomar os medicamentos.
Para reduzir a possibilidade de esquecimento e omisso da dose, recomenda-se
que os pacientes tomem a medicao antes da atividade de rotina selecionada.
Observao:
As refeies, apesar de serem situaes com horrios geralmente bem definidos,
nem sempre funcionam como bons eventos, seja por restries ou exigncias
alimentares especficas para o esquema proposto, seja por hbitos alimentares
variveis entre as pessoas.

3.

O uso de dispositivos para lembrar das tomadas dos medicamentos, deve ser
sugerido: Oriente o paciente a utilizar dispositivos do tipo alarmes portteis,
despertadores ou beepers, para lembr-lo dos horrios das doses dos medicamentos.
Lembre-se de que alguns medicamentos devem ser tomados em intervalos de
horrio relativamente rgidos, em razo de suas propriedades farmacocinticas.

4.

Escala ou quadro de horrios para tomada dos medicamentos: Auxilie o(a) paciente
no entendimento da escala diria de tomada dos medicamentos, definindo os
horrios e as atividades relacionadas com as tomadas, orientando-o para anot-las
em um dirio, agenda pessoal ou calendrio. Para pacientes com menor grau de
instruo, prefervel fazer as orientaes teraputicas por meio de desenhos e
cores, ao invs de linguagem escrita.

5.

Mantenha o paciente sempre bem informado. importante que o paciente

conhea todos os progressos do seu tratamento, dos resultados de seus exames
laboratoriais e seu significado. Durante cada visita de controle, reveja com o
paciente todo o esquema teraputico, esclarea qualquer dvida com relao ao
tratamento ou atividades relacionadas.

ATENO BSICA

2.

139

CADERNOS DE

verbais, e por escrito, identificando os medicamentos pela cor, formato e nome. As

indicaes devem ser enfatizadas quanto: a) ao nmero de comprimidos e doses
dirias; b) s restries ou exigncias alimentares, adaptadas realidade do paciente;
c) necessidade de hidratao vigorosa; d) aos efeitos colaterais; e e) s interaes
medicamentosas. Certificar sempre, em todas as oportunidades com o(a) paciente,
de que ele(ela) realmente sabe como tomar a medicao, e compreende as
conseqncias da no-adeso para o sucesso do seu tratamento.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

140

6.

Oriente algum prximo ao paciente sobre o tratamento. No intuito de ajudar

o paciente a no esquecer, ou omitir doses da medicao, sempre que possvel,
e com a concordncia do paciente, explique o esquema teraputico proposto a
alguma pessoa em quem o paciente confia, e que o acompanhe cotidianamente
(ex.: familiares, parceiros, amigos, grupos de auto-ajuda em ONG).

7.

Oriente o paciente a fazer um controle peridico das doses a serem tomadas.

recomendado que o paciente faa um inventrio dirio ou semanal do nmero de
comprimidos a serem ingeridos. A dose diria pode ser acondicionada em frascos menores
(ex: frascos de filmes fotogrficos vazios), ou mesmo em caixas especialmente desenhadas
para este fim (devem apresentar compartimentos para separar as diversas doses).
importante lembrar que alguns ARV (SQV, RTV, LPV/r) necessitam de
acondicionamento em geladeira, o que dificulta seu uso em certos locais (por
exemplo: na construo civil) e ocasies.

8.

Tome alguns cuidados em caso de viagens, frias e finais de semana. Em caso de

mudanas na rotina do paciente, mesmo que temporrias, devem ser planejadas
pelo servio especializado, antecipadamente, as modificaes necessrias nos
horrios e na escala de tomada dos medicamentos, de forma a no prejudicar o
efeito global do tratamento. Em caso de viagens, importante orientar o paciente
quanto s condies de acondicionamento, necessidade de suprimentos extras de
medicamentos e ajustes de horrios, em caso de diferenas de fuso.
Diversos estudos demonstraram que uma taxa de adeso precoce um importante
fator preditivo de uma boa adeso em longo prazo. Da ser importante fazer um maior
investimento nas estratgias visando ao desenvolvimento de uma boa adeso ao
tratamento, principalmente nas primeiras semanas aps seu incio. Recomenda-se que
os retornos sejam mais freqentes nas primeiras semanas aps o incio do tratamento.
Uma orientao diettica, com um nutricionista, e a organizao de grupos de
suporte para pacientes que fazem uso de terapia anti-retroviral so outras
estratgias que podem ter sucesso em alguns casos.
Observao:
Em conseqncia das diversidades culturais e socioeconmicas existentes no pas,
as estratgias acima mencionadas podem no ser eficiente para todos os pacientes.
importante que o profissional de sade tenha essa percepo, para ajudar ao
paciente de forma mais apropriada.
Independentemente das estratgias adotadas, porm, a forma mais efetiva de se
conseguir a adeso ao tratamento de qualquer doena de natureza crnica , em
ltima instncia, motivar o paciente para o prprio tratamento, utilizando-se
medidas prticas, de baixo custo e de fcil execuo, e ajustveis s necessidades
individuais em longo prazo.

A Ateno Domiciliar no setor pblico justifica-se pelo grau de humanizao que

essa ateno traz para o atendimento ao usurio/famlia, pela possibilidade de
desospitalizao, com liberao de leitos para doentes que realmente deles necessitam
e tambm pela reduo de complicaes decorrentes de longas internaes hospitalares
com reduo dos custos envolvidos em todo o processo de hospitalizao.
A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a internao
domiciliar e a assistncia domiciliar.
8.1

INTERNAO DOMICILIAR

A Internao Domiciliar no mbito do SUS, pactuada na Comisso Intergestores

Tripartite CIT em 23/03/06, o conjunto de atividades prestadas no domiclio a pessoas,
clinicamente estveis, que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades
ambulatoriais, mas que possam ser mantidos em casa, por equipe exclusiva para esse fim.
8.2

ASSISTNCIA DOMICILIAR

Assistncia Domiciliar pode ser realizada por profissionais da Ateno Bsica /

Sade da Famlia ou da ateno especializada.
O Ministrio da Sade define que a Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica /
Sade da Famlia2 uma modalidade da Ateno Domiciliar, inerente ao processo de
trabalho das equipes desse nvel de ateno. Destina-se a responder s necessidades
de sade de um determinado segmento da populao com perdas funcionais e
dependncia para a realizao das atividades da vida diria (AVD)3. Para mais informaes
sobre a Assistncia Domiciliar na Ateno Bsica/Sade da Famlia consultar o captulo
10 do Caderno de Ateno Bsica/Sade da Famlia Controle dos Cnceres do Colo
do tero e da Mama, Ministrio da Sade, 2006.
2
No momento o registro no Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB da assistncia domiciliar realizado no
campo internao domiciliar, porm com a reviso dos procedimentos da Tabela SIA-SUS, a nomenclatura adotada
para o registro dessa atividade na Ateno Bsica passa a ser assistncia domiciliar na ateno bsica.
3
Atividade de Vida Diria (AVD) termo utilizado para descrever os cuidados essenciais e elementares manuteno
do bem-estar do indivduo, que compreende cinco atividades bsicas: banho, vestimenta, higiene pessoal, transporte
e alimentao (Vieira, 1996, p.20)

ATENO BSICA

Ateno Domiciliar um conjunto de aes realizadas por uma equipe

interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em
que est inserido, de seus potenciais e limitaes. Articulam promoo, preveno,
diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo assim, o desenvolvimento e adaptao
de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a preservao de sua
autonomia (Duarte & Diogo apud, Rehem, 2003).

141

CADERNOS DE

8
ATENO DOMICILIAR AOS PACIENTES PORTADORES DE
HIV E COM AIDS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

142

A Assistncia Domiciliar Teraputica/aids ADT/aids, realizada por profissionais da

ateno especializada, foi instituda a partir de 1995, no contexto do Programa das Alternativas
Assistenciais as pessoas que vivem com aids, com a finalidade de prestar assistncia a esses
pacientes, na rede pblica de sade. A Portaria de no 166 de 31 de dezembro de 1997 inclui
na Tabela do SUS o pagamento de procedimentos referentes ao ADT/aids.
Para seu funcionamento faz-se obrigatria a presena de uma equipe
multidisciplinar capacitada, vinculada ao servio especializado, composta por: mdicos,
enfermeiros, auxiliares ou tcnicos de enfermagem, assistentes sociais, psiclogos e,
eventualmente nutricionista, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e odontlogos. As
ADT/aids esto inseridas em hospitais, hospitais dia/aids (HD/aids) e servios de
assistncia especializada (SAE).
De um modo geral, os pacientes que se beneficiam com essa modalidade de
assistncia, so aqueles que apresentam um importante grau de comprometimento do
estado de sade, necessitando de ateno constante, como por exemplo, os egressos
hospitalares que j superaram a fase aguda do processo infeccioso e os portadores de
doenas crnicas que necessitam de cuidados especficos de baixa complexidade ou
em carter paliativo.
8.3

INTERFACE ENTRE A EQUIPE DA ATENO BSICA/SADE DA

FAMLIA E A EQUIPE DE ASSISTNCIA DOMICILIAR TERAPUTICA/
AIDS ADT/AIDS

Com base no princpio da territorializao, a Ateno Bsica/Sade da Famlia

deve ser responsvel pela ateno sade de todas as pessoas que esto na rea de
abrangncia, inclusive aquelas que esto, num determinado momento, sendo atendidas
em outro nvel de complexidade do sistema. Um paciente em Assistncia Domiciliar
Teraputica/aids no deixar de ser acompanhado tambm pela equipe da Ateno
Bsica/Sade da Famlia.
Deve haver a integrao das atividades entre a equipe de Ateno Bsica/Sade
da Famlia e a equipe de ADT/aids, visando otimizar esforos e evitando duplicidade de
aes. Relacionam-se algumas atividades:

A equipe de ADT, ao atuar no domiclio do paciente, deve informar a equipe da

Ateno Bsica/Sade da Famlia e estabelecer a assistncia em conjunto.

Essas equipes devero trocar informaes sobre cada paciente, quanto situao
de sade e scio-familiar, cuidados especiais em HIV/aids, entre outros.

Discutir o seguimento clnico e as condutas adotadas, relativos ao paciente com

HIV e aids e sua famlia.

A equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia deve dar assistncia s eventuais

intercorrncias que exijam interveno rpida, evitando agravos por ausncia de
condutas, at que a equipe de ADT se faa presente.

O manejo dos antiretrovirais, seus efeitos adversos e tratamento de infeces

oportunistas, devero ser discutidos entre a equipe de ADT/aids a equipe de
Ateno Bsica/Sade da Famlia.

Cabe a equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia assistir famlia do paciente com

HIV/Aids, com apoio da equipe de ADT/aids para a ateno psicossocial dessa famlia.

A equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia dever orientar o cuidador, utilizando

como instrumento o Guia Prtico do Cuidador, do Ministrio da Sade, 2006.

Uma atribuio importante da equipe da Ateno Bsica / Sade da Famlia a educao

em sade populao sobre a preveno e controle das DST/ aids.
Para maiores informaes consultar os manuais do Ministrio da Sade/PN-DST/
AIDS, Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica em HIV/aids para Profissionais de
Sade que trabalham com HIV/aids e o Manual para Cuidadores de Pessoas Vivendo
com o HIV, em www.aids.gov.br

PONTOS PARA REFLEXO:

1.

A epidemia da aids no Brasil- Progresso e Caractersticas.

2.

Formas de transmisso, preveno e controle da infeco por HIV.

3.

Interaes entre as DST e o HIV.

4.

Riscos relativos da infeco por HIV segundo o tipo de DST.

5.

A evoluo da doena pelo HIV.

6.

Aspectos inerentes ao diagnstico e tratamento do indivduo com HIV ou aids.

7.

Como pode a equipe de Ateno Bsica trabalhar efetivamente na preveno e

controle da infeco pelo HIV.

143

ATENO BSICA

Os profissionais da ADT/aids e da Ateno Bsica/Sade da Famlia devero

observar os aspectos ticos, o limite e as potencialidades entre essas equipes.

CADERNOS DE

144

ANEXO 1

ATENO BSICA

CADERNOS DE

FIGURA 3: FLUXOGRAMA PARA DETECO E ANTICOR POS ANTI-HIV EM

INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 MESES

Notas do fluxograma (Portaria de No 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003)*

Note: Esta Portaria ser republicada, em virtude da alterao quanto a idade para
aplicao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar a
idade acima de 18 meses (j modificada nesta publicao) ao invs de 2 anos.

145

Ao chegar ao laboratrio com uma solicitao do teste anti-HIV, o indivduo tem

uma amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada para a
obteno de soro ou plasma que ser utilizado nos testes.
A amostra deve inicialmente ser submetida primeira etapa do conjunto de
procedimentos seqenciados, denominada de triagem sorolgica (Etapa I).
Nessa etapa, a amostra deve ser submetida a um imunoensaio, como por
exemplo, o Elisa (ensaio imunoenzimtico). importante ressaltar que o imunoensaio a
ser utilizado no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de
detectar anticorpos denominados anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos
de diagnsticos (kits) utilizados, devem estar obrigatoriamente registrados no Ministrio
da Sade.
Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar as seguintes
situaes:
1.

A amostra que apresentar resultado no reagente no teste realizado, ter seu

resultado definido como Amostra negativa para HIV . Nesse caso, o resultado
liberado para o paciente acompanhado do aconselhamento ps-teste.

2.

A amostra que apresentar resultado reagente ou inconclusivo no teste, dever

ser submetida etapa de confirmao sorolgica.
A etapa de confirmao sorolgica pode ser realizada de duas maneiras:

1.

Por meio de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia

Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot (IB) para o HIV (etapa II).
importante ressaltar que o segundo imunoensaio dever ter princpio metodolgico
e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado.

2.

Por meio do teste de western blot (WB) etapa III.

*Verso Comentada pela Assessora Tcnica Cristine Ferreira ULAB - PN-DST/AIDS

ATENO BSICA

Com o objetivo da realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos

laboratrios pblicos e privados, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria de No 59,
de 28 de janeiro de 2003, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de
procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em
indivduos com idade acima de 18 meses.

CADERNOS DE

Diagnstico Sorolgico da Infeco pelo HIV

ATENO BSICA

CADERNOS DE

146

Caso o laboratrio adote prioritariamente a realizao da etapa de confirmao

com um segundo imunoensaio acompanhando da IFI ou IB, podemos encontrar as
seguintes situaes:
1.

Amostra no reagente no segundo imunoensaio e negativa no teste de IFI ou IB,

ter seu resultado definido como Amostra negativa para HIV-1, ou Amostra
negativa para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.

2.

Amostra reagente no segundo imunoensaio e positiva no teste de IFI ou IB, ter

seu resultado definido como Amostra positiva para HIV-1 , ou Amostra positiva
para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. obrigatria a
coleta de uma segunda amostra para repetir somente a etapa de triagem sorolgica,
visando confirmar a positividade da primeira amostra.

3.

Amostra no reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e positiva ou indeterminada

no teste de IFI ou IB dever ser submetida ao teste western blot (etapa III).

4.

Amostra reagente ou inconclusiva no segundo imunoensaio e negativa ou indeterminada

no teste de IFI ou IB, dever ser submetida ao teste western blot (etapa III).
Aps a realizao do teste western blot, podemos encontrar as seguintes situaes:

1.

Amostra negativa neste teste ter seu resultado definido como Amostra negativa
para HIV-1 .Neste caso, a mesma poder ser submetida investigao de
soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.

2.

Amostra positiva neste teste ter seu resultado definido como Amostra positiva
para HIV-1 . Neste caso, obrigatria a coleta de uma segunda amostra para
repetir somente a etapa de triagem sorolgica, visando confirmar a positividade
da primeira amostra.

3.

Amostra indeterminada neste teste ter seu resultado definido como Amostra
indeterminada para HIV-1. Neste caso, a mesma poder ser submetida
investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.

Para a investigao de soroconverso por meio da deteco de anticorpos,

recomenda-se proceder coleta de uma segunda amostra 30 dias aps a emisso do
resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados.
Podem-se tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido
nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso completa.
Recomenda-se realizar a investigao do HIV-2 em amostras com resultados
indeterminados para o HIV-1, quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de
infeco pelo HIV-2 ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/aids.
Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra e a repetio
da etapa de triagem sorolgica (Etapa I) sempre que uma amostra apresentar resultado
definido como positivo aps a etapa de confirmao sorolgica (Etapas II ou III),

preferencialmente em um intervalo de 30 dias aps a emisso do resultado referente

primeira amostra.

147

Sempre que os resultados confirmatrios da segunda amostra forem diferentes

dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido
troca de amostra ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes.
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no
procedimento do exame ou alteraes biolgicas no indivduo, que determinam
reatividade, independente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica
podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros vizinhos
positivos, troca de amostras, pipetagens de baixa acurcia e transporte ou armazenamento
inadequado das amostras ou dos kits.
As semelhanas antignicas entre microrganismos, as doenas auto-imunes, as
infeces por outros vrus, e a aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (da me para o
filho), tambm podem ser consideradas como possveis causas de resultados falso-positivos.
Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade
do conjunto de diagnstico utilizado, a ocorrncia do perodo de janela imunolgica, ou
problemas tcnicos durante a realizao do ensaio. Entre estes podemos citar a troca
de amostras, o uso de reagentes fora do prazo de validade, a utilizao de equipamentos
desajustados, a pipetagem incorreta e o transporte ou armazenamento inadequado das
amostras ou dos kits.
Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento adequado
das amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao
sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento antes e
depois do teste seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do mesmo seja
corretamente interpretado, tanto pelo profissional de sade como pelo paciente, gerando
atitudes que visem promoo da sade e/ou preveno da infeco pelo HIV nos
indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e
laboratorial do paciente.Verso Comentada pela Assessora Tcnica Cristine Ferreira

ATENO BSICA

Caso o resultado do teste (Etapa I) na segunda amostra seja no reagente ou

inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos
seqenciados. Se aps a realizao da etapa de confirmao sorolgica, os resultados
da primeira e segunda amostra forem discordantes, dever ser coletada uma terceira
amostra e realizadas todas as etapas para concluso do diagnstico.

CADERNOS DE

As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira
amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que
somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra.

148

VII.

HEPATITES VIRAIS
OBJETIVOS ESPERADOS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Ao final deste captulo a equipe estar informada para:

1.

Conhecer qual o mbito de aes das equipes de ateno bsica referente s

hepatites virais.

2.

Reconhecer a importncia do desenvolvimento de aes referentes as hepatites virais

na ateno bsica de sade, implementando as atividades na rotina dos servios.

3.

Utilizar e interpretar os fluxogramas de ateno s hepatites virais.

4.

Realizar acompanhamento clnico dos pacientes sintomticos e assintomticos da

rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade e das equipes da estratgia de
Sade da Famlia.

5.

Identificar e encaminhar os casos que necessitam tratamento em servios

especializados, realizando acompanhamento conjunto.

INTRODUO

As hepatites virais constituem-se em um grave problema de Sade Pblica no mundo e

no Brasil. As equipes de ateno bsica tm papel relevante na preveno, no diagnstico e no
acompanhamento das pessoas portadoras sintomticas ou no de hepatites. Para que
possam exercer esse papel, necessrio que as equipes estejam aptas a informar/orientar,
oferecer aconselhamento e testagem, identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais
adequados e realizar encaminhamento dos casos indicados a servios especializados.

149

EPIDEMIOLOGIA

A Organizao Mundial de Sade estima que, no mundo, 325 milhes de pessoas

so portadores crnicos do vrus da hepatite B e 170 milhes so portadores crnicos
do vrus da hepatite C. No Brasil, devem existir cerca de 2 milhes de portadores
crnicos de hepatite B e 3 milhes de portadores da hepatite C. A maioria das pessoas
desconhece seu estado de portador e constitui elo importante na cadeia de transmisso
do vrus da hepatite B (HBV) ou do vrus da hepatite C (HCV), o que ajuda a perpetuar
o ciclo de transmisso destas infeces.
As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com
tropismo primrio pelo tecido heptico, que podem apresentar caractersticas epidemiolgicas,
clnicas e laboratoriais semelhantes, porm, com importantes particularidades.
As hepatites virais tm grande importncia, pelo nmero de indivduos atingidos
e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. A distribuio das
hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regio
para regio. No Brasil, tambm h grande variao regional na prevalncia de cada um
dos agentes etiolgicos.
A principal via de contgio do vrus da hepatite A a fecal-oral; por contato interhumano ou atravs de gua e alimentos contaminados. Contribui para a transmisso a
estabilidade do vrus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de
vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A transmisso parenteral rara, mas
pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do perodo de incubao. A
disseminao est relacionada com o nvel socioeconmico da populao, existindo
variaes regionais de endemicidade de acordo com o grau de saneamento bsico, de
educao sanitria e condies de higiene da populao. Em regies menos desenvolvidas
as pessoas so expostas ao HAV em idades precoces, apresentando formas subclnicas
ou anictricas. A doena autolimitada e de carter benigno. Menos de 0,1% dos casos

ATENO BSICA

HEPATITES VIRAIS

CADERNOS DE

VII.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

150

pode evoluir para hepatite fulminante, sendo que este percentual aumenta em idades
mais avanadas. Pacientes que j tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse
vrus, mas permanecem susceptveis s outras hepatites.
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela
via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (maternoinfantil) tambm pode ocorrer. De maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas
pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma
ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos
infectados cronificam. Porm, a chance de cronificao de cerca de 70 a 90% na transmisso
vertical em gestantes que possuem evidncias de replicao viral (HBeAg reagente) e, 10% a
40% naquelas sem replicao do vrus. Cerca de 20% a 25% dos casos crnicos e com
evidncias de replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose).
O vrus da hepatite C (HCV) foi identificado em 1989. O HCV o principal agente
etiolgico da hepatite crnica anteriormente denominada no-A no-B. Sua transmisso ocorre
principalmente por via parenteral e em um percentual significativo de casos no possvel
identificar como ela ocorreu. importante ressaltar que em percentual significativo de casos
no possvel identificar a via de transmisso. Possuem risco acrescido para a infeco pelo
HCV por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados
antes de 1993, usurios de drogas intravenosas ou usurios de drogas inaladas e aspiradas
que compartilham os equipamentos de uso, pessoas que fizeram tatuagens, aplicaram piercings
ou que apresentam outras formas de exposio percutnea (p. ex: clientes de consultrios
odontolgicos, podlogos, manicures, etc.) sem cuidados com as normas de biossegurana. A
transmisso sexual pouco freqente (risco menor que 2% para parceiros estveis) e ocorre
principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de
preservativo), sendo que a co-existncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se em
um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso vertical rara quando comparada
hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou coinfectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso vertical. A cronificao ocorre em
70% a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero deles evolui com padro
de acometimento histolgico moderado e grave, necessitando de tratamento. O restante evolui
de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. importante destacar que o
HCV j o maior responsvel por cirrose e transplante heptico no Mundo Ocidental.
A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), e semelhana das
outras hepatites virais pode apresentar-se como infeco assintomtica, sintomtica ou
at com formas graves. O HDV um vrus defectivo, satlite do HBV, que precisa do
HBsAg para realizar sua replicao. A infeco delta crnica a principal causa de cirrose
heptica em crianas e adultos jovens em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e Brasil
(regio amaznica). Em razo da sua dependncia funcional do vrus da hepatite B, o
vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do HBV. Dessa forma, pode
ser transmitida atravs de relaes sexuais desprotegidas, via parenteral
(compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos

A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal

e passivo, baseado na notificao dos casos suspeitos, dos casos confirmados e dos
surtos de hepatites virais.

ATENDIMENTO S HEPATITES VIRAIS NO SUS

A rede de assistncia s hepatites virais est dividida em trs nveis: ateno

bsica, mdia e alta complexidade. De acordo com a orientao da NOAS-SUS 01/
2002, o planejamento regional da ateno deve ser feito de modo integrado, para que
os servios no fiquem restritos ao mbito municipal, garantindo o acesso do paciente
aos recursos necessrios para resoluo de seu problema.
A rede de servios formada pelas Unidades Bsicas de Sade, pelas equipes do
Programa de Sade da Famlia, pelos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e
pelos servios da mdia e alta complexidade, conforme definido na Tabela 1.
Tabela 1 Competncias nos nveis de atendimento das hepatites virais no SUS
Unidades
(Unidade Bsica de Sade,
PSF, CTA)

Competncias
Ateno Bsica
Promoo da sade
Preveno
Aconselhamento e triagem sorolgica
Acompanhamento de pacientes

Servios Especializados
(Mdia Complexidade)

Todas as atividades descritas para a Ateno Bsica para a populao da sua rea de abrangncia
Exames confirmatrios
Bipsia heptica (local ou referenciada)
Definio da necessidade de tratamento
Tratamento e manejo clnico de pacientes

Centro de Referncia(Alta
complexidade - por ex.:
Hospitais Universitrios)

Todas as atividades descritas para os nveis anteriores para a populao da sua rea de abrangncia.
Protocolos de pesquisa
Acompanhamento de pacientes em situaes especiais (falha teraputica, co-infeco com HIV etc.)

ATENO BSICA

O vrus da hepatite E (HEV) de transmisso fecal-oral. Essa via de transmisso

favorece a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento onde a contaminao
dos reservatrios de gua perpetua a doena. A transmisso interpessoal no comum.
Em alguns casos os fatores de risco no so identificados. A doena autolimitada e
pode apresentar formas clnicas graves, principalmente em gestantes.

151

CADERNOS DE

odontolgicos ou cirrgicos, etc.). A transmisso vertical pode ocorrer e depende da

replicao do HBV. Outros lquidos orgnicos (smen, secreo vaginal, leite materno,
etc.), tambm podem conter o vrus e podem constituir-se como fonte de infeco. Os
portadores crnicos constituem-se importante reservatrio para a disseminao do
vrus da hepatite delta em reas de alta endemicidade de infeco pelo HBV.

152

3.1

Aconselhamento e testagem

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Atualmente a maioria das pessoas infectadas pelos vrus das hepatites B e C desconhece
seu estado de portador, o que ajuda a perpetuar o ciclo de transmisso destas infeces.
Ampliar a testagem sorolgica para esses tipos de hepatites estratgia
fundamental para equacionar esta situao; permite que aqueles que avaliem terem
estado expostos aos vrus possam conhecer seu status sorolgico. Se o resultado for
positivo, a deteco precoce permitir um acompanhamento da doena, com tratamento
adequado quando necessrio, evitando assim que o portador chegue ao servio de
sade apenas quando os sintomas forem manifestos, com quadro heptico mais grave;
permitir tambm o aconselhamento para a adoo de cuidados que possam reduzir a
possibilidade de transmisso para outras pessoas. Se o resultado for negativo, haver a
oportunidade de trabalhar as questes relativas vulnerabilidade do indivduo infeco.
A insero do aconselhamento e testagem das hepatites virais na ateno bsica requer
conhecimento prvio de contedos sobre esses agravos, como tambm das principais
vulnerabilidades para essas infeces e das necessidades particulares dos usurios. H grupos
que historicamente so excludos dos servios de sade, seja por estilo de vida, hbitos de
consumo e orientao sexual, tais como usurios de drogas, travestis, prostitutas e moradores
de rua. Tambm por essas condies tornam-se mais vulnerveis s hepatites, sendo
importante ampliar o acesso desses grupos aos servios, respeitando suas especificidades.
A testagem das hepatites B e C poder ser estimulada por meio de aes educativas,
quando sero informados os seus modos de transmisso, o que possibilitar s pessoas a
percepo de sua exposio ao risco de infeco. J existe, de fato, uma demanda reprimida,
representada por pessoas que receberam transfuso sangnea antes de 1993, quando ainda
no era realizada a triagem sorolgica da hepatite C nos bancos de sangue, pela falta de testes
comerciais disponveis. Outras maneiras de aquisio dos vrus, como compartilhamento de
materiais perfurocortantes, como seringas e agulhas, e todas aquelas que pela plausibilidade
biolgica propiciam passagem de sangue de uma pessoa a outra, devem ser investigadas.
O aconselhamento consiste em um processo educativo e pode se desenvolver
atravs de um dilogo interativo, baseado em uma relao de confiana. Tem um papel
importante na promoo da sade, pois visa proporcionar pessoa condies para que
avalie seus prprios riscos e tome decises realistas quanto sua preveno e aos
problemas que possam estar relacionados s DST/HIV/Aids e s hepatites virais, levando
o indivduo a reconhecer-se como sujeito na preveno e manuteno da sua sade.
Este processo precisa ser desenvolvido levando-se em considerao o contexto de vida
e os aspectos scio-culturais nos quais os sujeitos esto inseridos.
Assim, o profissional que o desenvolve tem um papel diferenciado e deve possuir
algumas habilidades e caractersticas, entre as quais se destacam: habilidade de
comunicao, especialmente relacionada capacidade de escuta, sensibilidade s
demandas do indivduo, conhecimento tcnico e compromisso tico. Essas habilidades
podem ser construdas ao longo do exerccio profissional.

O aconselhamento transcende, portanto, o mbito da testagem e pode se

desenvolver em vrios momentos, quer de forma coletiva ou individual; um momento
de interao, quando so favorecidas a participao e as trocas intersubjetivas. Nele,
pode-se desenvolver o processo de orientao/informao, apoio emocional e avaliao
dos riscos pessoais (auto-avaliao), componentes desse processo de aconselhamento.

153

Componentes do processo de Aconselhamento:

Educativo (orientao/informao) recomenda-se que as informaes e

esclarecimentos sobre as dvidas do usurio sejam realizados de forma interativa.
Isto requer sensibilidade e perspiccia do profissional para compreender a situao
do usurio e o quanto este est receptivo s informaes. necessrio evitar o
repasse de contedo em demasia e descontextualizado da vida da pessoa.
A informao/orientao, embora por si s no favorea a mudana de
comportamento, inquestionavelmente representa a primeira etapa do processo,
sensibilizando o indivduo para a necessidade de mudana.

Apoio emocional - este um momento bastante delicado em que a equipe precisa

auxiliar o usurio para que ele se sinta de fato acolhido pelo profissional de sade.
Para oferecer apoio emocional necessrio estabelecer uma relao de confiana;
dessa forma, propicia-se ao usurio a possibilidade de explicitar as prticas que o
deixam vulnervel transmisso/infeco das hepatites virais, de avaliar as possibilidades
de resultados dos testes (reagente ou no reagente para as hepatites B e C), de
aceitar a revelao do diagnstico, de comunicar aos parceiros sexuais, ou ao menos,
ser incentivado para faz-lo. O sigilo das informaes precisa aqui ser garantido.

Avaliao de riscos - durante o aconselhamento deve-se evitar exposies pessoais e

favorecer a auto-avaliao. O profissional de sade deve estar atento a seus
preconceitos e possibilitar ao usurio que se expresse livremente, sem juzo de valor.
Conversar sobre situaes de risco para as infeces por hepatites B e C, relacionadas
s prticas sexuais e ao uso de drogas, ajuda o usurio a perceber seus comportamentos
e sua vulnerabilidade infeco. Neste sentido, a pessoa poder avaliar sua exposio
a riscos e a necessidade de submeter-se ou no testagem.
Nesta etapa tambm necessrio incluir o planejamento de estratgias (baseado
no contexto de vida do usurio) para reduo de riscos, adoo de prticas sexuais
mais seguras, apoio social e emocional disponvel (famlia, amigos, parceiros e
outros) frente a um resultado reagente. O profissional precisa evitar as atitudes

ATENO BSICA

Portanto, no existe um momento especfico determinado em cada

aconselhamento para se educar, prestar apoio emocional ou avaliar riscos. O diferencial
do profissional consiste em estar atento e perceptivo s necessidades do usurio, dando
nfase ao componente que seja mais pertinente durante o processo.

CADERNOS DE

Estes componentes devem ocorrer de forma dinmica e integrada, interagindo

entre si, podendo em determinadas situaes prevalecer um e/ou outro.

prescritivas e impositivas e, ao invs disto, interagir com o usurio e sensibiliz-lo

sobre o processo de cuidar-se. importante compreend-lo como sujeito de seu
processo de sade e doena e juntos, profissional de sade e usurio,
implementarem uma estratgia singular de preveno.

154

ATENO BSICA

CADERNOS DE

CASOS SUSPEITOS

As seguintes situaes clnicas devem ser consideradas como suspeitas de

hepatite viral:

Ictercia aguda e colria.

Elevao de aminotransferases.

Histria de exposio percutnea ou de mucosa a sangue e/ou secrees de

pessoas portadoras ou com suspeita de infeco pelo HBV ou HCV.

Histria de contato sexual ou domiciliar com indivduo sabidamente HBsAg

reagente e/ou anti-HBc reagente;.

Exames sorolgicos de triagem reagentes para hepatites (doadores de sangue e/

ou rgos, usurios de hemodilise e ambulatrios de DST).

A histria pregressa detalhada do paciente com suspeita de hepatite pode auxiliar

bastante na orientao do diagnstico etiolgico. importante avaliar o passado de
histria de hepatite ou ictercia aguda, uso de drogas injetveis ou aspiradas, prtica
sexual de risco (sem preservativo) e transfuso de sangue ou hemoderivados antes de
1993. Ao exame fsico, deve-se pesquisar a presena de leses sugestivas de uso de
drogas injetveis, tatuagens e piercings. A condio de saneamento bsico e o local de
residncia/procedncia tambm devem ser pesquisados.
Em funo da alta circulao do vrus da hepatite A em crianas e adultos jovens,
esta deve ser a primeira a ser pesquisada em casos de suspeita de hepatite aguda,
salvo se o paciente apresenta algum vnculo epidemiolgico ou risco especfico para
outro tipo de hepatite. As hepatites B e C devem ser pesquisadas antes da A se o
paciente j apresentar diagnstico sorolgico prvio de hepatite A, se for encaminhado
por algum servio de triagem (p.ex: banco de sangue) com sorologia reagente para
hepatite B ou C, ou se apresentar risco especfico, como contato sexual com portador
de hepatite B ou exposio profissional a sangue (p. ex: pessoal da rea da Sade).
Considerando a sobreposio das vias de infeco das hepatites B e C, elas sempre
devem ser pesquisadas em conjunto. Apesar do risco de transmisso por via sexual da
hepatite C ser bem menor do que a hepatite B, pessoas com mltiplos parceiros e com
prtica sexual de risco apresentam maior chance de infeco.
Todos os pacientes portadores crnicos de hepatite B, procedentes ou residentes
na regio amaznica, devem realizar sorologia para hepatite delta (anti-delta IgG).

DIAGNSTICO CLNICO

Os quadros clnicos agudos das hepatites virais so muito diversificados, variando

desde formas subclnicas ou oligossintomticas at formas fulminantes. A maioria dos casos
cursa com predominncia de fadiga, anorexia, nuseas, mal-estar geral e adinamia. Nos
pacientes sintomticos, o perodo de doena aguda se caracteriza pela presena de colria,
hipocolia fecal e ictercia. As aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) so marcadores
sensveis de leso do parnquima heptico, porm no so especficas para nenhum tipo
de hepatite. A elevao da ALT/TGP geralmente maior que da AST/TGO e j encontrada
durante o perodo prodrmico. Nveis mais elevados de ALT/TGP quando presentes no
guardam correlao direta com a gravidade da doena. As aminotransferases, na fase mais
aguda da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade.
Tambm so encontradas outras alteraes inespecficas como elevao de bilirrubinas,
fosfatase alcalina e discreta linfocitose eventualmente com atipia linfocitria.
A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande maioria dos casos.
De modo geral, as manifestaes clnicas aparecem apenas em fases adiantadas de
acometimento heptico. Muitas vezes o diagnstico feito ao acaso, a partir de alteraes
espordicas de exames de avaliao de rotina ou da triagem em bancos de sangue.
No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patognomnicos dos
diferentes agentes. O diagnstico etiolgico s possvel por meio de exames sorolgicos
e/ou de biologia molecular.
Tabela 2 Caractersticas importantes das hepatites virais
Agente etiolgico

Perodo de incubao

Forma ictrica

Cronificao

HAV

15 a 50 dias (mdia de 30 dias)

5% a 10% em menores de 6 anos

70% a 80% nos adultos

No existem relatos de formas

crnicas

HBV

15 a 180 dias

30%

90% em recm-nascidos
5% a 10% aps 5 anos

HCV

21 a 140 dias (mdia de 49 dias)

Cerca de 20%

70 a 85%

HDV

semelhante ao da hepatite B, porm

menor na superinfeco: 14 a 56 dias.

Varivel

Varivel

HEV

15 a 60 dias (mdia de 40 dias)

Varivel

No existem relatos de formas

crnicas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenas que tambm
apresentam manifestaes clnicas semelhantes, sejam elas infecciosas ou no. Algumas
doenas que devem ser lembradas no diagnstico diferencial das hepatites virais esto
listadas na Tabela 3.

ATENO BSICA

155

CADERNOS DE

ATENO BSICA

CADERNOS DE

156

Tabela 3 Diagnstico diferencial das hepatites virais.

Esteatose heptica no alcolica

Exposio a produtos da indstria petroqumica

Colangite esclerosante

Doena Alcolica do Fgado

Colelitase/colecistite

Herpes simples

Colestase reacional

Neoplasia (primria ou metasttica) do fgado

CMV

Mononucleose

Dengue hemorrgico

Leptospirose

Febre tifide

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Os testes de funo heptica, especialmente os nveis sricos da ALT/TGP e AST/TGO,

apesar de serem indicadores sensveis do dano do parnquima heptico, no so especficos
para hepatites.
Os exames especficos para o diagnstico do tipo de infeco so os sorolgicos e
os de biologia molecular.
7.1

Exames sorolgicos

Hepatite A: Interpretao dos resultados sorolgicos.

Anti-HAV Total*

Anti-HAV IgM

Interpretao

(+)

(+)

Infeco recente pelo vrus da hepatite A.

(+)

(-)

Infeco passada pelo vrus da hepatite A ou individuo vacinado.

(-)

(-)

Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A, no imune.

* Ver Figura 1 fluxograma

Hepatite B aguda: Significado dos marcadores sorolgicos.

Marcador

Significado

HBsAg

o primeiro marcador que aparece no curso da infeco pelo HBV

Na hepatite aguda, ele declina a nveis indetectveis rapidamente.

Anti-HBc IgM

marcador de infeco recente, encontrado no soro at seis meses aps a infeco.

Anti-HBc IgG

marcador de longa durao, presente nas infeces agudas e crnicas.

Representa contato prvio com o vrus.

HBeAg

marcador de replicao viral.

Sua positividade indica alta infecciosidade

Anti-HBe

Surge aps o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa.

Anti-HBs

o nico anticorpo que confere imunidade ao HBV.

Est presente no soro aps o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade.
Est presente isoladamente em pessoas vacinadas.

Hepatite B crnica: Significado dos marcadores sorolgicos.

HBsAg

Sua presena por mais de seis meses indicativa de hepatite crnica

HBeAg

Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer replicao viral, exceto nas cepas com
mutao pr-core (no produtoras da protena e).

Anti-HBe

Sua presena sugere reduo ou ausncia de replicao viral.

157

Hepatite B: Interpretao dos resultados sorolgicos*

Interpretao
Susceptvel
Incubao
Fase aguda
Fase aguda final ou
hepatite crnica
Incio fase convalescente
Imunidade, infeco
passada recente.
Imunidade, infeco passada
Imunidade, resposta vacinal

HBsAg
()
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
()
()

HBeAg
()
()
(+)
(+)
()
()
()
()

Anti-HBc IgM
()
()
(+)
()
()
()
(+)
()

Anti-HBc IgG**
()
()
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Anti-HBe
()
()
()
()
(+)
()
()
(+)

Anti-HBs
()
()
()
()
()
()
()
(+)

()
()

()
()

()
()

(+)
()

()
()

(+)
(+)

*Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista
(hepatologista ou infectologista).
**Devido pequena disponibilidade comercial deste marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar.

Hepatite C: Significado do marcador sorolgico.

Marcador

Significado

Anti-HCV

Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define se recente ou tardio.
O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada.

Hepatite Delta: Significado dos marcadores sorolgicos.

Marcador

Interpretao

HDVAg

Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite delta. Segundo alguns autores, a
antigenemia permite o diagnstico em amostras de soro obtidas durante a primeira semana da doena. Para
outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente na superinfeco.

Anti-delta IgM

Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem para o
diagnstico e para monitorar os pacientes submetidos terapia com interferon, uma vez que desaparecem
quando a doena erradicada. Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes que o antidelta IgG. Existe forte correlao entre o anti-delta IgM, a presena de HDV-RNA no soro e de HDVAg no
ncleo dos hepatcitos.

Anti-delta IgG

Este anticorpo marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas.
um anticorpo instvel.

ATENO BSICA

Significado

CADERNOS DE

Marcador

ATENO BSICA

CADERNOS DE

158

Hepatite delta: Interpretao dos resultados sorolgicos.

Interpretao

HBsAg

Anti-HBc IgM

HDVAg

Anti-delta IgM

Anti-delta IgG

Co-infeco* ou superinfeco**
recente

(+)

()

(+)

()

()

Co-infeco recente

(+)

(+)

()

(+)

()

Superinfeco recente

(+)
(+)

()
()

(+)
()

(+)
(+)

()
()

Superinfeco antiga

(+)

()

()

()

(+)

Imunidade

()

()

()

()

(+)

*Co-infeco: Infeco aguda simultnea pelos vrus B e delta da hepatite.

**Superinfeco: Infeco pelo vrus delta da hepatite em paciente portador crnico do vrus B da hepatite.

Interpretao dos marcadores sorolgicos de hepatite E

Anti-HEV Total

Anti-HEV IgM

Interpretao

(+)/()

(+)

Infeco recente pelo vrus da hepatite E

(+)

()

Exposio prvia pelo vrus da hepatite E

()

()

Nunca teve contato com o vrus da hepatite E

7.2

Exames de biologia molecular

Os testes de biologia molecular so utilizados para detectar a presena do acido

nuclico do vrus (DNA para o vrus da hepatite B e RNA para os demais vrus da
hepatite). Os testes podem ser: qualitativo (indicam a presena ou ausncia do vrus na
amostra pesquisada), quantitativo (indicam a carga viral presente na amostra) ou de
genotipagem (indicam o gentipo do vrus).
Para realizao dos testes de biologia molecular existem varias tcnicas (Polimerase
Chain Reaction ou PCR, hibridizao, branched-DNA ou b-DNA, seqenciamento,
Transcription-Mediated Amplification ou TMA). A definio da tcnica a ser utilizada
depende da informao clnica que se quer obter presena ou ausncia do vrus,
replicao viral, gentipo do vrus, pesquisa de mutaes no genoma viral, etc.
Os testes de biologia molecular tm elevado custo e, por vezes, difcil interpretao.
Sua utilizao, portanto, reservada aos profissionais que atuam na mdia e/ou alta
complexidade.

FLUXOGRAMAS LABORATORAIS DAS HEPATITES VIRAIS

As Figuras de 1 a 4 apresentam os fluxogramas para diagnstico sorolgico da
hepatite A, B e C.

159

Figura 1. Fluxograma diagnstico para hepatite A.

Anti-HAV IgM (+)

Anti-HAV IgM (-)

*Iniciar a investigao pela sorologia para hepatite A em crianas, adolescentes e

adultos jovens, salvo se existe j o diagnstico prvio de hepatite A, se h vinculo
epidemiolgico com outras hepatites ou se existe histria de fatores de risco especficos
para outras hepatites.
**O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda deve compreender
consultas mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo
do quadro (ver pp. 14). Estes intervalos podem e devem ser reduzidos caso o
profissional julgue necessrio um acompanhamento mais intenso em funo das
alteraes clnicas e laboratoriais. Do ponto de vista laboratorial, necessrio dosar
aminotransferases, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina a cada consulta
mdica. Em todas as consultas deve-se checar a presena de critrios de gravidade.
Caso apresente algum critrio de gravidade, encaminhar com urgncia para Nvel III
(Servios Especializados).
Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada,
hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia
e/ou agitao psicomotora, flapping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-se
avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em
relao ao controle ou INR > 1.5), que no responde ao uso de vitamina K por via
parenteral. De modo geral, o quadro clnico de hepatite A benigna se resolve em um
perodo inferior a seis meses (freqentemente inferior a 3 meses).

ATENO BSICA

Nvel I
Ateno Bsica

Solicitar anti-HAV IgM*

CADERNOS DE

Suspeita de hepatite A

Figura 2 - Fluxograma diagnstico para hepatite B

ATENO BSICA

CADERNOS DE

160

* O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda, independente do

resultado de exame laboratorial estar ou no disponvel, deve compreender consultas
mdicas quinzenais no primeiro ms e consultas mensais at a resoluo do quadro
estes intervalos podem e devem ser reduzidos, caso o profissional julgue necessrio
um acompanhamento mais intenso em funo das alteraes clnicas e laboratoriais.
Do ponto de vista laboratorial, necessrio dosar aminotransferases, bilirrubinas,
albumina e tempo de protrombina a cada consulta mdica. Em todas as visitas devese checar a presena de critrios de gravidade. Caso presente algum critrio de
gravidade, encaminhar com urgncia para Servios Especializados de Alta
Complexidade. Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos,
febre prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia
heptica (sonolncia e/ou agitao psicomotora, flapping, torpor e coma).
Laboratorialmente pode-se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina
(TP > 4 segundos em relao ao controle ou INR > 1.5, que no responde ao uso
de vitamina K por via parenteral). De modo geral, o quadro clnico de uma hepatite B
benigna se resolve em um perodo inferior a 3 meses. Pacientes que persistem com
evidncias de replicao viral aps o terceiro ms tem maior probabilidade de
desenvolverem formas crnicas de hepatite B e devem ser encaminhados ao servio
de referncia.
** As indicaes de vacinao contra hepatite B devero contemplar as normas do
Programa Nacional de Imunizaes, contidas na seo sobre imunizaes deste
Manual.

Ateno Bsica

Figura 4 Fluxograma diagnstico de hepatite C

Suspeita de hepatite C

HCV-RNA (+)

HCV-RNA (-)

Cura

Se exposio previa:
Repetir anti-HCV e/ ou HCV-RNA em 90 dias.

Anti-HCV (+) e/ou HCVRNA (+)

Anti-HCV (+) e HCV-RNA (

em 90 dias
Infeco aguda resolvida
(cura)

Infeco
Aguda*

Infeco crnica

Anti-HCV (-) e/ ou
HCV-RNA (-)

Ausncia de infeco

Avaliao clnico-laboratorial e deciso da

indicao de tratamento no Servio Especializado

*O acompanhamento clnico de pacientes com hepatite aguda, deve ser realizado em

centros de referncia. O encaminhamento para o centro de referncia deve ser o mais
breve possvel, com vistas instituio de tratamento em tempo inferior a seis meses.
Nos casos agudos, os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre
prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica
(sonolncia e/ou agitao psicomotora, flapping, torpor e coma). Laboratorialmente podese avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao
ao controle ou INR > 1.5, que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral).

ATENO BSICA

Solicitar HCV-RNA
Qualitativo

Anti-HCV (-)

CADERNOS DE

Solicitar anti-HCV

Anti-HCV (+)
Encaminhar para Centro de
Referncia (mdia complexidade)

Mdia Complexidade

161

Figura 4 Fluxograma diagnstico de hepatite Delta

ATENO BSICA

CADERNOS DE

162

TRATAMENTO

8.1

Hepatite aguda

No existe tratamento especfico para as formas agudas das hepatites virais. O

prognstico muito bom para as causadas pelos vrus HAV e HEV e a evoluo resulta
em recuperao completa. O uso de medicaes sintomticas para vmitos e febre
deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se necessria a mxima ateno
quanto s medicaes utilizadas, j que se deve evitar o emprego de drogas que tenham
potencial hepatotxico. O repouso considerado medida adequada. A sua durao e
intensidade, se absoluto ou no, so questes muito discutidas. Como norma geral,
recomenda-se repouso relativo at praticamente a normalizao das aminotransferases,
liberando-se progressivamente o paciente para atividades fsicas. Dieta pobre em gordura
e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser mais agradvel
para o paciente anortico. De forma prtica, deve ser recomendado que o prprio
paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica
restrio est relacionada ingesto de lcool, que deve ser suspensa por seis meses

Remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos

vagos.

Normalizao das bilirrubinas.

Normalizao do tempo de protrombina.

Normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais

com intervalo de quatro semanas devido possibilidade de recrudescncia.

8.2

Hepatite crnica

importante que no nvel de ateno bsica o atendimento seja, desde o incio,

voltado para aes simples que reduzam a chance de progresso para cirrose ou cncer
de fgado, modificando ou desacelerando a histria natural da doena. Nesse sentido, a
orientao para no consumir bebidas alcolicas, medidas de preveno da co-infeco
com HIV, controle de distrbios metablicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes
so essenciais. Cabe diagnstico precoce, adequado encaminhamento (quando existir
alteraes clnicas e/ou laboratoriais) e orientao para evitar a transmisso domiciliar
no compartilhamento de utenslios e objetos de higiene contaminados com sangue
(escovas de dentes, barbeadores).
Uma parcela dos casos de hepatite crnica necessitar de tratamento. A elevao
das aminotransferases em pelo menos duas datas distintas, com no mnimo 30 dias de
diferena, no intervalo de seis meses, pode ser indicativo de leso heptica. Para hepatite
B consideram-se significativas as elevaes iguais ou superiores a duas vezes o limite
superior da normalidade e para hepatite C 1,5 vezes o limite superior da normalidade.
Nesta situao, necessria a realizao de bipsia heptica para avaliar a indicao de
tratamento especfico. A bipsia transcutnea dispensa anestesia geral e reduz o custo
do procedimento. O procedimento deve ser realizado com agulhas descartveis

ATENO BSICA

A duas primeiras consultas tero um intervalo de duas semanas para

acompanhamento clnico, independente de resultado de exames. As consultas
subseqentes devem ser realizadas a intervalos de quatro semanas, acompanhadas de
seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, TP, bilirrubinas e albumina
com o mesmo intervalo, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de
quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente dosagem
de gama-GT, fosfatase alcalina e protenas totais e fraes. Estes testes so repetidos a
cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clnico do
paciente. O critrio de alta inclui:

163

CADERNOS DE

no mnimo e, preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas hepatoprotetoras,

associadas ou no a complexos vitamnicos, no tem nenhum valor teraputico. A
administrao de vitamina K durante um a trs dias pode ser recomendada nos casos
de queda da atividade de protrombina devido absoro intestinal inadequada da
vitamina. A administrao de corticosteride totalmente contra-indicada.

164

apropriadas. O exame antomo-patolgico avalia o grau de atividade necro-inflamatria

e fibrose do tecido heptico por meio de classificaes padronizadas (METAVIR e
Sociedade Brasileira de Patologia) que determinam quais os candidatos terapia. A
evoluo da hepatite lenta e nem todos desenvolvem doena grave. Por essa razo a
bipsia fundamental para estadiamento pr-tratamento.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Tabela 4. Esquemas teraputicos para hepatite viral crnica*

Situao

Droga

Dose

Via

Durao

Hepatite B
crnica

IFNc ou

5 MUI/dia ou 10 MUI 3x/sem

SC

16 a 24 semanas

LMV

100 mg UID

VO

48 semanas

Hepatite C
crnica (gentipo 1)

Peg +RBV

Alfa-2a 180 mg/sem ou alfa-2b 1,5 mg/kg/sem

11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas)

SCVO

48 semanas

Hepatite C
crnica (gentipo 2 ou 3)

IFNc +RBV

3 MUI 3x/sem11-15 mg/kg/dia (800-1.200 mg em 2 tomadas)

SCVO

24 semanas

IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; LMV - lamivudina; RBV - ribavirina
* Para maiores detalhes consultar protocolos em vigncia no SUS no site do Ministrio da Sade.
* Os casos de mutao pelo vrus B ou de retratamento para hepatite C devero ser encaminhados para Servios Especializados.

CO-INFECO COM O HIV

Estudos recentes indicam importante impacto das hepatites virais crnicas em

pacientes infectados pelo HIV / aids. Estima-se que 10 a 40% deles apresentam coinfeco com o vrus da hepatite B e/ou C. Nos ltimos anos, estudos realizados nos
Estados Unidos e na Europa tm mostrado que as hepatopatias (insuficincia heptica
crnica, cirrose e hepatocarcinoma) esto se tornando importante causa de hospitalizao
e de bito entre estes pacientes, sendo hoje a maior causa de morte entre os infectados
pelo HIV segundo alguns centros. Ao contrrio de outras doenas oportunistas clssicas,
tem-se observado aumento da incidncia das complicaes crnicas das hepatites virais
nessa populao. Isso se explica pelo aumento da sobrevida dos infectados pelo HIV a
partir da utilizao dos anti-retrovirais. Tal fato propiciou tempo para que o HCV
desenvolvesse todo seu potencial letal entre os co-infectados. No foram observadas
interaes significativas entre o HIV e o HAV. Apesar disso, pacientes portadores de
hepatite crnica B ou C, ou com acometimento heptico prvio apresentam quadros
mais graves de hepatite A. A interao entre o HIV e a hepatite B ou C bem clara e,
alm da acelerao do acometimento heptico, observa-se piores taxas de resposta ao
tratamento das hepatites e interaes entre os medicamentos para o HIV e o HCV
potencialmente graves, alm de ndices maiores de recidiva. Outro fato de preocupao
o risco de toxicidade heptica dos anti-retrovirais nos co-infectados. O tratamento das
hepatites crnicas virais em pacientes infectados pelo HIV complexo e deve ser

realizado, preferencialmente, em centros de referncia e por profissionais que tenham

experincia com as duas doenas (alta complexidade). Pacientes com HIV s podem
ser tratados se estiverem em bom estado clnico e imunolgico. Uma alternativa
preconizada nessa populao tratar, sempre que possvel, inicialmente o VHC, evitando
os riscos de interaes medicamentosas e hepato-toxicidade futuras.

Existem vacinas contra hepatite A e B. No existe vacina ou imunoglobulina contra

hepatite C, o que refora a necessidade de um controle adequado da cadeia de
transmisso no domiclio e na comunidade, bem como entre populaes de risco
acrescido, atravs de polticas de reduo de danos.
10.1 Vacina contra hepatite A
A vacina de vrus inativado contra a hepatite A est disponvel nos Centros de
Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE)/SUS para as seguintes situaes:

Pessoas com hepatopatia crnica, suscetveis hepatite A.

Receptores de transplantes alognicos ou autlogos, aps transplante de medula ssea.

Candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e

doadores de transplante alognico de medula ssea.

Doenas que indicam esplenectomia.

A imunizao contra a hepatite A realizada em duas doses, com intervalo de 30

dias entre elas.
10.2 Vacina contra hepatite B
A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes situaes:
Faixas etrias especficas:
Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas
primeiras 12 horas aps o parto.
Crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade.

Para todas as faixas etrias:

Doadores regulares de sangue.
Populaes indgenas.
Comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B.
Portadores de hepatite C.

ATENO BSICA

IMUNIZAO

CADERNOS DE

10

165

Usurios de hemodilise.
Politransfundidos.
Hemoflicos.
Talassmicos.
Portadores de anemia falciforme.
Portadores de neoplasias.
Portadores de HIV (sintomticos e assintomticos).
Usurios de drogas.
Pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras
armadas, etc).
Carcereiros de delegacias e penitencirias.
Homens que fazem sexo com homens.
Profissionais do sexo.
Profissionais de sade.
Coletadores de lixo hospitalar e domiciliar.
Bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

166

Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo aps o

nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical. Caso isso no
tenha sido possvel, iniciar o esquema o mais precocemente possvel, na unidade neonatal
ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada
em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico.
A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um
ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira
dose (0, 1 e 6 meses).
10.3 Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B
A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB), disponvel nos Centros
de Referncia em Imunobiolgicos Especiais - CRIE, indicada para pessoas no
vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes:

Vtimas de abuso sexual.

Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B.

Vtimas de exposio sangnea (acidente prfuro-cortante ou exposio de

mucosas), quando o caso fonte for portador do HBV ou de alto risco.

Recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV.

Pacientes que receberam a IGHAHB devem iniciar ou completar o esquema de

imunizao contra a hepatite B.

11

AMAMENTAO

167

12

PONTOS PARA REFLEXO

1.

Como as atividades educativas e de aconselhamento para casos de hepatites,

podero ser includas na rotina de seu servio?

2.

Que estratgias operacionais sero necessrias para que seu servio estabelea
o atendimento de pessoas com hepatites B, C e D, observando os princpios da
confidencialidade e do pronto atendimento para casos e parceiros?

3.

Como seu servio se organizar para acompanhar os casos de hepatites virais, na

sua rea de abrangncia?

4.

Qual o papel da equipe na garantia de acesso ao tratamento dos casos de hepatites

(B, C e D)?

ATENO BSICA

A transmisso do vrus da hepatite C atravs do aleitamento materno no est

comprovada. Dessa forma, a amamentao no est contra-indicada quando a me
infectada pelo vrus da hepatite C, desde que no existam fissuras no mamilo que
propiciem a passagem de sangue.

CADERNOS DE

Apesar do vrus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento

em crianas filhas de mes portadoras do vrus B, est indicado logo aps a aplicao da
primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana hiperimune.

168

VIII.

INFECO PELO HTLV I e II

OBJETIVOS ESPERADOS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Ao final deste captulo voc dever:

1.

Conhecer o perfil epidemiolgico da infeco pelo HTLV no Brasil.

2.

Conhecer as formas de transmisso da infeco pelo HTLV.

3.

Conhecer as formas de preveno e controle da infeco pelo HTLV.

4.

Conhecer os aspectos clnicos da infeco pelo HTLV, identificando seus sinais e

sintomas.

6.

Identificar as diferenas entre a infeco pelo HTLV e a aids.

7.

Conhecer os princpios bsicos dos testes diagnsticos da infeco pelo HTLV.

8.

Conhecer aspectos de co-infeco do HTLV e outros agentes patognicos.

9.

Conhecer os princpios bsicos sobre o tratamento da infeco pelo HTLV.

10.

Conhecer as atribuies da equipe de Ateno Bsica no seguimento de portadores

do HTLV.

VIII.

169

Neste captulo, a equipe de Ateno Bsica obter conhecimentos que lhe

permitiro atuar, de forma conjunta, com o servio especializado no atendimento de
portadores do HTLV. Objetiva-se, ainda, subsidiar esses profissionais com informaes
sobre os meios de preveno e controle da infeco pelo HTLV.
Para atender a esses objetivos, propem-se as seguintes competncias para a
equipe de Ateno Bsica:
1.

Identificar o risco de infeco pelo HTLV das pessoas residentes na rea de

abrangncia da UBS.

2.

Identificar o conjunto de sintomas e sinais que sugerem a infeco pelo HTLV.

3.

Adotar as providncias para a confirmao do diagnstico e encaminhamento para

o servio especializado.

4.

Contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas com HTLV de sua rea
de abrangncia.

EPIDEMIOLOGIA

Os vrus linfotrpicos de clulas T humanas tipo I e II (HTLV I e II) so endmicos

em vrias regies do globo. As mais altas prevalncias ocorrem em populaes de
usurios de drogas injetveis e receptores de sangue ou hemoderivados. As taxas mais
altas ocorrem no sudoeste do Japo, onde 30% da populao adulta de portadores
do HTLV I. Uma outra regio do mundo considerada de alta prevalncia o Caribe,
onde 2% a 5% dos adultos negros so soropositivos para o HTLV I. Taxas elevadas
tambm so encontradas na Amrica do Sul, Amrica Central e frica subsaariana. A
larga distribuio de HTLV no mundo, e o fato da infeco pelo HTLV estar difundida
em populaes que aparentemente no tm nenhuma inter-relao, fizeram com que
alguns epidemiologistas conclussem que esse vrus est infectando seres humanos h
muito mais tempo que o HIV.
No Brasil, o HTLV I o subtipo predominante em regies urbanas, enquanto o
HTLV II encontrado primariamente em populaes indgenas, no norte do pas. A
prevalncia da infeco pelo HTLV I nos centros urbanos tem sido estimada em menos
de 1% da populao geral, podendo ser mais elevada onde h maior concentrao de
populao afrodescendente, como por exemplo, no Estado da Bahia, onde o ndice
mais elevado (1,8%).

ATENO BSICA

INTRODUO

CADERNOS DE

INFECO PELO HTLV I e II

ATENO BSICA

CADERNOS DE

170

AGENTE ETIOLGICO

O HTLV pertence famlia dos retrovrus (a mesma do HIV). Apesar de ambos

serem retrovrus, o HTLV tem caractersticas biolgicas opostas s do HIV: enquanto
este vrus induz a doena clnica na totalidade dos indivduos infectados, o HTLV s leva
ao aparecimento de sintomatologia clnica em uma minoria dos pacientes (3% a 5% dos
infectados). Retrovrus so vrus RNA que contm a enzima transcriptase reversa, com
a qual produz uma cpia de DNA a partir do seu genoma RNA e, assim, ao se incorporar
ao genoma da clula produz, ento, as protenas virais estruturais.

PATOGNESE

A relao do HTLV com doenas em seres humanos permaneceu obscura at

1980, quando um novo retrovrus, chamado vrus T-linfotrpico humano tipo 1 (ou, em
ingls, human T-lymphotrophic viruses 1, HTLV I) foi identificado em um paciente com
linfoma cutneo. Alguns estudos conduzidos no Japo levaram concluso que a maioria
dos pacientes adultos portadores de leucemia, ou linfoma, tinha sido exposta ao HTLV
I; ou seja, pensou-se naquela poca, que esse novo retrovrus, alm de estar associado
a leucemia e linfomas, poderia tambm ser a causa de uma nova doena, a aids.
Aps a identificao do HIV, em 1983, e depois de uma srie de estudos sobre o
HTLV-1, concluiu-se que ambos, alm das mesmas formas de transmisso (sexual,
sangnea e vertical) tinham tambm como caracterstica comum o tropismo pelos linfcitos
T, causando destruio dessas clulas, linfopenia e inverso da relao CD4/CD8. A
infeco pelo HIV, na maioria dos casos, depois de um perodo de incubao de 5 a 10
anos, resulta em imunodeficincia e manifestaes clnicas da aids. Em contrapartida, o
HTLV I, alm da destruio, causa transformaes nos linfcitos T, resultando no
desenvolvimento, dentre outras, de leucemia ou linfoma, depois de um perodo de
incubao, em mdia, de 20 a 30 anos, numa minoria dos pacientes infectados.
Posteriormente, estudos moleculares detalhados realizados em pacientes com
leucemia identificaram um outro retrovrus, com algumas caractersticas diferentes do
HTLV I, que veio a ser chamado de HTLV II.

TRANSMISSO, PREVENO E CONTROLE

O HTLV transmitido da mesma forma que o HIV, ou seja, por meio dos fluidos
corpreos, como o esperma, secrees vaginais, sangue, da gestante para o feto e da
me criana durante a amamentao.
Existem, no entanto, algumas caractersticas diferenciais: enquanto o HIV em nosso
meio transmitido majoritariamente pela via sexual, o HTLV no apresenta a mesma
eficcia de transmisso por essa via.

PREVENO E CONTROLE
As medidas de preveno e controle da infeco pelo HTLV no diferem das
medidas para o HIV. Para maiores detalhes ver o captulo VI Infeco pelo HIV, item 5,
pp.123-127.
Em resumo, as principais medidas de preveno e controle da infeco pelo HTLV so:

Controle do sangue e derivados.

Preveno da transmisso vertical pela amamentao.

Quebra da cadeia de transmisso - Diagnostico dos infectados, e orientao para

o sexo seguro e no compartilhamento de seringas e agulhas por ocasio de uso
de drogas endovenosas.

ASPECTOS CLNICOS DA INFECO PELO HTLV

As patologias conclusivamente associadas ao HTLV-I so a paraparesia espstica

tropical ou mielopatia associada ao HTLV (PET/MAH) e a leucemia-linfoma de clulas T
do adulto (LLCTA).
Paraparesia espstica tropical ou mielopatia associada ao HTLV (PET/MAH):
doena caracterizada por alteraes sensoriais progressivas e espasticidade de membros
inferiores, acompanhadas por disfuno de esfncteres (principalmente vesical), que evolui
para dificuldade de deambular, incontinncia urinria franca, e restrio a cadeira de
rodas, nos casos mais avanados. Alm disso, os pacientes frequentemente apresentam
dor lombar e parestesias em MMII. Esta patologia ocorre em 0,3 a 0,5% dos pacientes
infectados pelo HTLV-I.
Leucemia-linfoma de clulas T do adulto (LLCTA): pode se manifestar como
leses cutneas hiperemiadas, geralmente elevadas, com aspecto de placas, ulceraes
ou ndulos, mas sem acometimento visceral. Nas formas mais avanadas, o paciente
apresenta nveis elevados de leuccitos no sangue perifrico (por vezes superando
200.000 cels/mm3), assim como aumento dos nveis sricos de dehidrogenase ltica

ATENO BSICA

O HTLV apresenta maior facilidade de transmisso da me infectada para seu

filho pelo aleitamento, estando diretamente relacionada com o tempo de amamentao
(risco, que se renova a cada exposio da criana ao seio materno, de 13% a 22%). O
HTLV tambm menos facilmente transmitido atravs da placenta, ou pelo canal de
parto, quando comparado ao HIV. A criana nascida de me com HTLV deve ser
alimentada, exclusivamente, com a frmula infantil.

171

CADERNOS DE

Semelhante ao HIV, a transmisso por sangue contaminado (transfuses ou uso

de drogas endovenosas, com compartilhamento de seringas e agulhas) eficiente meio
de contaminao.

172

(DHL), e hipercalcemia, alm de acometimento visceral. O paciente com LLTA pode

apresentar infeces oportunistas secundrias imunodeficincia decorrente da leucemia.
Outras patologias associadas ao HTLV-I incluem:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A dermatite infecciosa, que geralmente acomente crianas com idade inferior

a 15 anos, e caracteriza-se por quadro eczematoso de pavilhes auriculares
e regio circundante, corrimento nasal, e infeces secundrias por
estreptococos e/ou estafilococos. O processo recorrente, e na maioria dos
casos, desaparece com o passar do tempo, sendo raramente relatado em
maiores de 15 anos de idade.
Artropatia (grandes articulaes).
Uvete.
Sndrome de Sjgren, em associao com a infeco pelo HTLV-I.

Essas manifestaes caracterizam o que autores internacionais definem como a

induo de processos inflamatrios e reaes auto-imunes.
Vrios autores demonstraram ainda, uma estreita associao entre infeco pelo
HTLV I e infestao por Strongyloides stercoralis, assim como uma maior dificuldade de
erradicar esse parasita com os tratamentos convencionais, nesses pacientes.
Recentemente, foi demonstrado que infestao por Schistosoma mansoni tambm mais
freqente em pacientes portadores do HTLV-I, e novamente observou-se a mesma
dificuldade para o tratamento da parasitose.
Uma vez que o HTLV compartilha as mesmas vias de infeco que o HIV, no
incomum a co-infeco por esses dois vrus. Nesse caso, existem evidncias que sugerem
um efeito acelerador de uma infeco sobre a outra, contribuindo para aumentar a
mortalidade, e modificar a apresentao clnica das duas infeces. Ocorre maior risco de
formas graves de escabiose nos co-infectados, e tambm um maior risco de
desenvolvimento de manifestaes neurolgicas nesses pacientes. Alm disso, pode ocorrer
uma elevao artificial da contagem de clulas CD4+, sem qualquer benefcio imunolgico
resultante, dificultando o julgamento clnico e a definio do melhor momento para
introduo da terapia anti-retroviral e de profilaxias especficas.
Embora existam evidncias de que o HTLV II tambm est associado a
manifestaes clnicas semelhantes quelas encontradas para o HTLV I, os dados
existentes ainda no so suficientes para implicar definitivamente esse vrus na etiologia
dos processos a ele associados.
Reveste-se de fundamental importncia identificao precoce de sinais e sintomas
sugestivos da infeco pelo HTLV. e o encaminhamento do portador para definio
do diagnstico.

AVALIAO DIAGNSTICA NAS UBS

173

7.3 TESTES DIAGNSTICOS Havendo a suspeita clnica, recomenda-se a

realizao de sorologia para HTLV, para comprovao diagnstica. Assim como para o
HIV, o teste usual para essa finalidade baseado em reaes imunoenzimticas (ELISA),
e tambm necessita confirmao por Western blot, j que no so incomuns resultados
falso-positivos pelo teste de triagem (ELISA). Por vezes, testes moleculares (PCR) podem
ser necessrios para confirmao diagnstica e diferenciao entre os HTLV-I e II.
7.4 CONDUO DO CASO Uma vez suspeitada a infeco, e confirmada
sorologicamente, devem-se avaliar as condies clnicas dos pacientes:

Indivduos assintomticos no necessitam qualquer abordagem teraputica. Nesses

casos, preconiza-se aconselhamento sobre a infeco e suas conseqncias,
ressaltando o baixo potencial de adoecimento e a clara diferenciao entre o
HTLV e o HIV, fator de ansiedade para muitos pacientes. Casais sorodiferentes
devem ser aconselhados a usar preservativos nas relaes sexuais, e mes
soropositivas devem ser desencorajadas a amamentar seus filhos. A frmula infantil
deve ser assegurada para essas crianas, durante os seus primeiros seis meses
de idade. Os portadores assintomticos devem ser reavaliados anualmente, e
recomenda-se a realizao de exames bsicos, incluindo-se pelo menos,
hemograma, dosagem de clcio srico e parasitolgico de fezes com pesquisa de
larvas (Baermann).

Em pacientes sintomticos, devem-se afastar outras patologias que porventura

apresentem quadros clnicos semelhantes. Caso ocorram sintomas neurolgicos
deve-se encaminhar o paciente para avaliao clnico-laboratorial, em centros
especializados. O mesmo procedimento deve ser seguido para alteraes
dermatolgicas, oculares e outras que possam ser atribudas ao vrus.

7.5 TRATAMENTO At o momento, no h tratamento especfico para a infeco

pelo HTLV. Pacientes sintomticos so tratados com drogas que visam reduzir ou eliminar
os sintomas clnicos, mas sem efeito sobre o agente causal. Assim, o tratamento da
mielopatia basicamente realizado com corticosterides, drogas imunossupressoras, e

ATENO BSICA

7.2 EXAME FSICO A pesquisa de sinais sugestivos de infeco pelo HTLV,

assinalados no item 6, deve fazer parte da preocupao dos profissionais de sade
das UBS.

CADERNOS DE

7.1 ANAMNESE O diagnstico clnico est relacionado ao aparecimento dos

sinais e sintomas sugestivos das patologias associadas ao vrus. Uma histria detalhada
permite ao profissional informaes indicativas do comportamento de risco para a infeco
pelo HTLV. Com base nas informaes adquiridas, o profissional poder, em conjunto
com o paciente, construir processos que minimizem ou eliminem os riscos de uma reinfeco e/ou transmisso para outras pessoas.

174

drogas relaxantes musculares, com vistas ao controle das alteraes secundrias

infeco. O tratamento da LLCTA ainda problemtico, e esta patologia apresenta
elevada letalidade em curto espao de tempo, devendo sempre ser considerada como
de extrema gravidade.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O papel da Ateno Bsica no tratamento desses pacientes o de acompanhar a

adeso deles s propostas teraputicas preconizadas pelos servios de referncia.
PONTOS PARA REFLEXO
1.

Formas de transmisso, preveno e controle da infeco por HTLV.

2.

Interaes entre o HIV e o HTLV.

3.

A evoluo da doena pelo HTLV.

4.

Aspectos inerentes ao diagnstico e tratamento do indivduo com HTLV.

5.

Como pode a equipe de Ateno Bsica trabalhar efetivamente na preveno,

controle e tratamento da infeco pelo HTLV.

IX.

DIAGNSTICO LABORATORIAL: COLETA

175

DE SANGUE
OBJETIVOS ESPERADOS

Conhecer os procedimentos e tcnicas recomendadas para a identificao,

coleta, armazenamento e transporte de amostras de sangue para testes
sorolgicos.

INTRODUO

A necessidade, crescente e constante, de se quebrar a cadeia de transmisso,

de controlar a infeco pelo HIV, a infeco pelos vrus das Hepatites Virais (B e C),
e a infeco pelos agentes causais de outras DST, promovendo assim a preveno
e/ou a diminuio de complicaes e de efeitos psicossociais dessas patologias,
demanda o empenho de gestores e profissionais de sade quanto ao aumento de
cobertura de pessoas diagnosticadas e tratadas para essas patologias. Nessa
perspectiva, o envolvimento dos profissionais de laboratrio, oferece contribuio
indispensvel.
Para a confiabilidade do resultado do diagnstico laboratorial, o profissional que
realiza a coleta de sangue deve seguir, passo a passo, os procedimentos e tcnicas
recomendadas, identificao, preparo, armazenamento e transporte de amostras. Ao
mesmo tempo, os cuidados de biossegurana indispensveis para o desempenho seguro
dessa tarefa devem ser observados.

2
TCNICAS PARA COLETA DE SANGUE PARA TESTES
SOROLGICOS
indispensvel lembrar que o(a) paciente dever ser recebido(a) com simpatia
e cordialidade. Deve ser explicada, em cada etapa, os procedimentos aos quais ele(a)
vai ser submetido(a), de modo a transmitir-lhe tranqilidade e conquistar a sua
colaborao.
Em geral, a coleta de amostras de sangue para testes sorolgicos deve ser realizada
preferencialmente com o paciente em jejum. Entretanto, nos testes sorolgicos para o
diagnstico das DST, o fato de o paciente no estar em jejum no impede a coleta, a
menos que ele tenha ingerido alimentos gordurosos, nas ltimas trs horas.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Ao final deste captulo voc dever:

176

2.1 CONDIES NECESSRIAS PARA COLETA DE SANGUE

Sala: bem iluminada e ventilada

Insumos:

pia
cadeira reta com braadeira regulvel ou maca
garrote
estante para tubos

tubos de ensaio com tampa

algodo hidrfilo- lcool etlico a 70%
agulha descartvel
seringa descartvel
sistema a vcuo: suporte, tubo e agulha descartvel
luvas descartveis
etiquetas para identificao de amostras
recipiente com boca larga, com paredes rgidas para
desprezar material descartvel.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

pina

2.2

TCNICAS PARA COLETA DE SANGUE

Antes da coleta da amostra de sangue, identifique os tubos para colocao da

amostra. Escreva na etiqueta os dados do paciente: nome, nmero do registro, data de
nascimento, sexo, data da coleta, nmero ou cdigo de registro da amostra e o nome
da instituio solicitante.
Fig. 1 Coleta de sangue com seringa e agulha descartveis

Fig. 2 Coleta de sangue com sistema a vcuo

1) Coloque a agulha na seringa sem retirar a capa protetora. No toque na parte inferior
da agulha; 2) movimente o mbolo e pressione-o para retirar o ar; 3) ajuste o garrote e escolha
a veia; 4) faa a antissepsia do local da coleta com algodo umedecido em lcool a 70%, e no
toque mais nesse local; 5) retire a capa da agulha e faa a puno; 6) solte o garrote assim que
terminar a puno; 7) colete aproximadamente 10 ml de sangue. Em crianas, colete de 2 a 5
ml; 8) proteja o local da puno com algodo, enquanto retira a agulha, e pressione a seguir; 9)
no reencape e nem desconecte a agulha da seringa aps o uso; 10) Descarte todo o material
em recipiente recomendado para material perfurocortante; 11) oriente o paciente a pressionar
com algodo a parte puncionada, mantendo o brao estendido, sem dobr-lo; 12) transfira o
sangue para um tubo de ensaio sem anticoagulante. Escorra delicadamente o sangue pela
parede do tubo. Esse procedimento evita a hemlise da amostra.
2.4

COMO FAZER A COLETA DE SANGUE COM SISTEMA A VCUO E

COLETA MLTIPLA:

1) Rosqueie a agulha no adaptador (canho). No remova a capa protetora de plstico

da agulha; 2) ajuste o garrote e escolha a veia; 3) faa a antissepsia do local da coleta com
algodo umedecido em lcool a 70% e no toque mais nesse local; 4) remova o protetor de
plstico da agulha e faa a puno; 5) introduza o tubo no suporte, pressionando-o at o
limite; 6) solte o garrote assim que terminar a puno; 7) colete aproximadamente 10 ml de
sangue. Em crianas, colete de 2 a 5 ml; 8) separe a agulha do suporte com o auxlio de uma
pina. 9) no reencape a agulha aps o uso; 10) descarte a agulha em recipiente recomendado
para material perfurocortante; 11) oriente o paciente a pressionar com algodo a parte
puncionada, mantendo o brao estendido, sem dobr-lo.
Para se fazer uma coleta mltipla, utiliza-se o sistema a vcuo, trocando-se os
tubos medida que se for colhendo as amostras desejadas. Todos os demais
procedimentos so iguais aos do sistema a vcuo.
ATENO:
jamais reencape agulhas
2.5

DESCARTE DE AGULHAS, SERINGAS, ALGODO E COGULOS.

O descarte de rejeitos (agulhas, seringas, algodo e cogulos), produzidos na coleta,

deve ser feito de acordo com as normas estabelecidas para o trato do lixo hospitalar.
Todos os objetos perfuro-cortantes devem ser descartados em um recipiente de
boca larga, paredes rgidas e tampa.
O algodo e os cogulos devem ser colocados em sacos plsticos e identificados como
material potencialmente infectante. Todo esse material deve ser encaminhado ao lixo hospitalar.

177

ATENO BSICA

COMO FAZER A COLETA DE SANGUE COM SERINGA E AGULHA

DESCARTVEIS

CADERNOS DE

2.3

178

3
ACONDICIONAMENTO DAS AMOSTRAS PARA
TRANSPORTE
MATERIAIS NECESSRIOS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Sacos plsticos

fita adesiva

caixa trmica

envelope e caneta

etiqueta

gelo reciclvel ou comum

3.1

CUIDADOS AO TRANSPORTAR MATERIAL BIOLGICO

1.

Comunique o envio das amostras ao destinatrio, com a data e o horrio de

chegada previsto.

2.

Acondicione as amostras em saco plstico, transparente, bem vedado.

3.

Para transporte, coloque o saco com amostras em caixa trmica contendo gelo
reciclvel. Caso voc no disponha de gelo reciclvel, coloque cubos de gelo
dentro de um saco plstico bem vedado, evitando o vazamento da gua quando
o gelo descongelar. A quantidade de gelo utilizada deve corresponder a, no mnimo,
1/3 do volume (cubagem) da embalagem.

4.

Em um envelope protegido por um saco plstico, coloque as informaes

devidamente conferidas, relativas amostra.

5.

Prenda, com fita adesiva, esse envelope na parte interna da tampa da caixa trmica.

6.

Cole, na parte externa da tampa, uma etiqueta com o nome da instituio

destinatria, endereo, nome do responsvel pelo recebimento; nome da instituio
remetente, endereo, telefone, fax, horrio de envio e validade da embalagem.

ATENO:
o prazo de validade da embalagem depende do tipo de gelo utilizado:

Gelo reciclvel at 30 horas de validade.

Gelo comum at 15 horas de validade.

Esses prazos de conservao valem somente para embalagens transportadas em

temperaturas de, no mximo, 28C.
ATENO:
no envie amostras s sextas-feiras, sbados, domingos ou vspera de feriados, a
menos que a instituio destinatria autorize.
PONTOS PARA REFLEXO

Em que situaes no se justifica a coleta de sangue ser efetuada pela equipe da UBS?

Que cuidados devem ser observados para evitar acidentes, ao manipular materiais biolgicos?

X.

BIOSSEGURANA

179

OBJETIVOS ESPERADOS

Conhecer os principais agentes biolgicos que podem ser transmitidos por

exposio ocupacional.

2.

Conhecer as principais normas de biossegurana e equipamentos de proteo

individual (EPI) a serem utilizadas pelos profissionais de sade na assistncia e no
manuseio de material biolgico de pacientes.

3.

Conhecer os principais procedimentos recomendados em situaes de exposio

a material biolgico.

4.

Conhecer as principais informaes a serem obtidas sobre o acidente de trabalho

com exposio ao material biolgico, e as orientaes gerais quanto legislao
trabalhista.

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

Ao final deste captulo voc dever:

180

X.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

BIOSSEGURANA
INTRODUO

Os acidentes de trabalho, com sangue ou outros fluidos potencialmente

contaminados, devem ser tratados como casos de emergncia mdica, uma vez
que as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV e hepatite B necessitam,
para a sua maior eficcia, serem iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente, apesar
da eficcia destas medidas no estarem totalmente comprovada.
Deve-se destacar a necessidade de implementar aes educativas permanentes,
que familiarizem os profissionais de sade com as precaues universais e os conscientizem
da necessidade de empreg-las adequadamente, como a medida mais eficaz para a reduo
do risco de infeco pelo HIV ou pelas hepatites em ambiente ocupacional.
Sero aqui apresentados os cuidados a serem adotados para evitar a infeco por
exposio ocupacional a agentes biolgicos com nfase em HIV e Hepatites B e C.
Sero descritas as precaues universais, bem como os procedimentos que devem
ser seguidos aps exposio ocupacional ao material biolgico potencialmente contaminado.

TIPOS DE EXPOSIO
As exposies que podem trazer risco de transmisso ocupacional so definidas como:

Exposies percutneas leses provocadas por instrumentos perfuro-cortantes

(agulhas, bisturi, vidrarias).

Exposies em mucosas quando h respingos na face envolvendo olho, nariz ou

boca.

Exposies cutneas pele no integra, p.ex: contato com pele com dermatite
ou feridas abertas e mordeduras humanas que so consideradas como
exposio de risco quando envolvem a presena de sangue, devendo ser
avaliadas tanto para o individuo que provocou a leso quanto para aquele
que tenha sido lesado.

A.

Vrus da Imunodeficincia Humana

Em situaes de exposio ao sangue, o risco mdio de adquirir o HIV de

aproximadamente 0,3% aps exposio percutnea, e de 0,09 % aps exposio de
mucosas ou de superfcie da pele com leso.
Pesquisas demonstraram que o uso profiltico do AZT (zidovudina), logo aps exposio
ocupacional, esteve associado reduo de 81% do risco de soroconverso aps exposio

ocupacional. Atualmente, o uso combinado de anti-retrovirais recomendado pela sua

possibilidade de maior eficcia na reduo do risco de transmisso do HIV.

A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B, aps exposio percutnea,

significativamente maior do que a probabilidade de infeco pelo HIV. Em exposies percutneas
envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presena de HbeAg (o que
reflete uma alta taxa de replicao viral e, portanto, uma maior quantidade de vrus circulante),
o risco de hepatite clinica varia entre 22% a 31%, e o da evidencia sorolgica de infeco de
37% a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presena de HbsAg (HbeAg
negativo), o risco de hepatite clinica varia de 1% a 6%, e o de soroconverso, 23% a 37%.
No Brasil, a utilizao da vacina contra hepatite B recomendada para todos os
profissionais de sade.
Aps exposio ocupacional ao material biolgico, para profissionais no
imunizados, o uso da vacina, associado imunoglobulina hiperimune para hepatite B
(IGHAHB), uma medida que, comprovadamente, reduz o risco de infeco.
Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de 1,8%. importante ressaltar que
no existe interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite C
aps exposio ocupacional.

NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS

Precaues Universais, atualmente denominadas Precaues Bsicas, so medidas

de preveno que devem ser utilizadas pelos profissionais de sade na assistncia a
todos os pacientes; na manipulao de sangue, secrees e excrees, e contato com
mucosas e pele no-ntegra. Isso independe do diagnstico, definido ou presumido, de
doena infecciosa (HIV, hepatites B e C).
Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual
(E.P.I.), cuja finalidade reduzir a exposio do profissional ao sangue ou fluidos
corpreos, bem como recomendaes quanto aos cuidados especficos ao manipular e
descartar materiais prfuro-cortantes contaminados por material orgnico.
A.

Equipamentos de Proteo Individual (EPI)

Os equipamentos de proteo individual so: luvas, mscaras, gorros, culos de

proteo, capotes (aventais) e botas, e atendem s seguintes indicaes:

Luvas - sempre que houver possibilidade de contato com sangue, secrees e

excrees, com mucosas ou com reas de pele no ntegra (ferimentos, escaras,
feridas cirrgicas e outros).

ATENO BSICA

Vrus das Hepatites B e C

CADERNOS DE

B.

181

ATENO BSICA

CADERNOS DE

182

Mscaras, gorros e culos de proteo - durante a realizao de procedimentos

em que haja possibilidade de respingo de sangue e outros fluidos corpreos nas
mucosas da boca, nariz e olhos do profissional.

Capotes (aventais) - devem ser utilizados durante os procedimentos com

possibilidade de contato com material biolgico, inclusive em superfcies contaminadas.

Botas - proteo dos ps em locais midos ou com quantidade significativa de

material infectante (centros cirrgicos, reas de necrpsia e outros).

Quadro 1 Recomendaes para utilizao de Equipamentos de Proteo Individual

(EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana
Procedimento

Lavar as mos

Luvas****

Capote (avental)

Mscara e culos de proteo

Exame de paciente sem contato

com: sangue, fluidos corporais,
mucosas ou pele no-ntegra

Exame de paciente, incluindo

contato com: sangue, fluidos
corporais, mucosas ou pele no-ntegra

Coleta de exames de sangue, urina

e fezes

Realizao de curativos

**

Aplicaes parenterais de medicaes

***

Puno ou disseco venosa profunda

Aspirao de vias areas e entubao

traqueal

Endoscopias, broncoscopias

Procedimentos dentrios

Procedimentos com possibilidade de

respingos de sangue e secrees (parto
normal/cirrgico, cirurgia em geral)

*A utilizao de capotes (aventais) indicada para os procedimentos com possibilidade de maior contato do profissional com material biolgico, como por
exemplo, na realizao de curativos de grande porte, tais como em grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito.
** O uso de culos de proteo recomendado somente durante os procedimentos com possibilidade de respingo.
*** O uso de culos de proteo tambm recomendado para aplicao de medicamentos quimioterpicos.
**** O profissional dever sempre lavar as mos imediatamente antes e aps o uso das luvas.

B.

Cuidados com materiais prfuro-cortantes

Recomendaes especficas devem ser seguidas durante a realizao de

procedimentos que envolvam a manipulao de material prfuro-cortante:

Mxima ateno durante a realizao dos procedimentos.

Jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realizao de procedimentos

que envolvam materiais prfuro-cortantes.

As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da

seringa com as mos.

Todo material prfuro-cortante (agulhas, scalp, lminas de bisturi, vidrarias, entre

outros), deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes perfurao.

Os recipientes especficos para descarte de material no devem ser preenchidos

acima do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre
no local onde realizado o procedimento.

Todo lixo proveniente de servios de sade deve, preferencialmente, ser recolhido

para ser incinerado. No dispondo o municpio deste servio, proceder conforme
orientao da vigilncia sanitria do municpio.

C.

Recomendaes especficas para imunizao

C.1. Ttano
Proceder conforme as orientaes do Programa Nacional de Imunizao-PNI
((Manual de Normas de Vacinao SVS/MS).
C.2. Hepatite B
Umas das principais medidas de preveno a vacinao de rotina contra hepatite B,
indicada para todos os profissionais da rea de sade, idealmente antes de sua
admisso.
A vacina contra hepatite B extremamente eficaz e segura, induz ttulos protetores
em mais de 90% dos receptores adultos imunocompetentes. Os eventos adversos so
raros e, usualmente, pouco importantes, tais como: dor discreta no local da aplicao (3
a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6 %); mais raramente,
fenmenos alrgicos relacionados a alguns componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa
de 1:600.000 doses). A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao
da vacina.
As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto utilizado (de
10 a 20 mcg de HBsAg/ml para adultos, de acordo com o fabricante). A utilizao de
doses maiores recomendada para os profissionais de sade que apresentem
imunodeficincia e naqueles que se encontram em programas de dilise.
A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intramuscular, em regio
de msculo deltide ou no vasto-lateral. Isto porque a aplicao em glteos,
comprovadamente, tem menor eficcia em adultos.
A agenda das doses preconizada pelo Ministrio da Sade, independente da
gravidade do acidente, dever ser: 0 (primeira dose), 30 e 180 dias.

183

ATENO BSICA

No utilizar agulhas para fixar papis.

CADERNOS DE

184

Para profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal:

Aps a 1 dose - devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose com
um intervalo de pelo menos dois meses da dose anterior.

Aps a 2 dose - devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Para conhecimento do seu status sorologico, todo profissional de sade deve realizar
a pesquisa do anti-HBs, aps um a dois meses do termino do esquema vacinal.
Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao,
grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma srie adicional de 3
doses. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao.
Uma alternativa que deve ser considerada antes do incio da segunda srie do
esquema vacinal, ou depois da comprovao de falta de soroconverso com 6 doses
da vacina (no respondedor), a solicitao de HBsAg, para descartar a possibilidade
desses profissionais terem infeco crnica pelo VHB e que, portanto, no estariam
apresentando resposta vacinal. O profissional de sade no respondedor (sem
resposta vacinal a 2 sries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptvel
infeco pelo VHB.
Caso ocorra uma exposio a materiais biolgicos com risco conhecido, ou
provvel, de infeco pelo HBV, o no respondedor deve utilizar a imunoglobulina
hiperimune contra hepatite B.
A imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) tambm deve ser
aplicada por via IM. Ela fornece imunidade provisria por um perodo de 3 a 6 meses
aps a administrao.
A MELHOR PREVENO NO SE ACIDENTAR !

EXPOSIO AO MATERIAL BIOLGICO

PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS
Os procedimentos recomendados em caso de exposio ao material biolgico incluem:

Cuidados locais na rea exposta.

Recomendaes especficas para imunizao contra o ttano.

Medidas de quimioprofilaxia para hepatite B e HIV.

Acompanhamento sorolgico para o HIV, e para o vrus das hepatites B e C.

A.

Cuidados locais na rea exposta

Aps exposio a material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem
ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exaustiva com gua e sabo, em
caso de exposio percutnea.

185

Evitar o contato com solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo, na

pele, pois promove aumento da rea exposta. Hipoclorito ou glutaraldedo so
substncias que devem ser utilizadas exclusivamente para desinfeco de material e
superfcie, sendo obrigatrio o uso de luvas.
B.

Quimioprofilaxia para o VHB

Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose ou 2

dose devero completar o esquema vacinal (vide Normas de Precaues Universais,
sub-item C.2)
Caso ocorra uma exposio a materiais biolgicos com risco conhecido, ou
provvel, de infeco pelo VHB, o no respondedor (anti HBs negativo) deve utilizar a
imunoglobulina hiper-imune contra hepatite B (Quadro 2 a seguir).
A imunoglobulina hiper-imune contra hepatite B (IGHAHB) deve ser aplicada
por via IM, na dose de 0,06ml/kg de peso. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml,
deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHB
podem ser administradas simultaneamente, sendo indicada a aplicao em locais
diferentes.
A aplicao da IGHAHB resulta em imunidade provisria por um perodo de 3 a
6 meses aps a administrao.
Existe maior eficcia na profilaxia ps-exposio quando a imunoglobulina
utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas aps o acidente. Tanto a vacina
quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o
acidente.
Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes re-infeco e no necessitam
de profilaxia ps-exposio.
A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da IGHAHB.

ATENO BSICA

Aps exposio em mucosas, recomendado a lavagem exaustiva com gua ou

soro fisiolgico a 0,9%.

CADERNOS DE

O uso de soluo antissptica degermante (PVP-Iodo ou clorexidina) pode tambm

ser utilizado, embora no haja nenhuma evidncia objetiva de vantagem em relao ao
uso do sabo.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

186

Quadro 2 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional

a material biolgico* (Recomendaes conjuntas do PNHV e PNI. Estas
recomendaes ampliam as recomendaes definidas previamente pelo PNI, pois
inclui a necessidade de testagem para conhecimento do status sorolgico dos
profissionais que j foram vacinados, uma vez que at 10% dos vacinados podem
no responder com anti-HBs positivo aps o esquema vacinal completo).

PROFISSIONAL DE SADE
EXPOSTO: (situaes vacinal e
sorolgica )

HBsAg positivo

HBsAg negativo

HBsAg desconhecido ou no testado

No Vacinado

IGHAHB + iniciar vacinao

Iniciar vacinao

Iniciar vacinao (1)

Com vacinao incompleta

IGHAHB + completar vacinao

Completar vacinao

Completar vacinao(1)

Com resposta vacinal conhecida

e adequada ( 10mUI/ml)
Sem resposta vacinal aps a 1a
srie (3 doses)

Nenhuma medida especfica

Nenhuma medida especfica

Nenhuma medida especfica

IGHAHB + 1 dose da vacina

contra hepatite B

Iniciar nova srie de vacina

(3 doses)

Iniciar nova srie de vacina (3

doses)(2)

Sem resposta vacinal aps 2a

srie (6 doses)

Duas doses de IGHAHB (2)

Nenhuma medida especfica

Duas doses de IGHAHB (2)

Resposta vacinal desconhecida

Testar o profissional de sade:

Se resposta vacinal adequada:
nenhuma medida especfica
Se resposta vacinal inadequada:
IGHAHB + 1 dose da vacina
contra hepatite

Testar o profissional de sade:

Se resposta vacinal adequada:
nenhuma medida especfica
Se resposta vacinal
inadequada: fazer nova srie
de vacinao

Testar o profissional de sade:

PACIENTE-FONTE:

Previamente vacinado

Se resposta vacinal adequada:

nenhuma medida especfica
Se resposta vacinal inadequada:
fazer nova srie de vacinao

(*)

Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a
imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente.
(1)
Uso associado de gamaglobulina hiper-imune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo VHB como: usurios de drogas injetveis,
pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais
com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de
alta endemicidade para hepatite B (Regio Amaznica), pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
(2)
IGHAHB - 2 doses de gamaglobulina hiper-imune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que
j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentem alergia grave vacina.

C.

Medidas relacionadas ao VHC

No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de

transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. Os estudos no
comprovaram benefcio profiltico com o uso de imunoglobulinas e nenhum trabalho foi
realizado para avaliar o uso de antivirais (p.ex. interferon com ou sem ribavirina). Dados
atualmente disponveis sugerem que o interferon s atua efetivamente quando a infeco
pelo VHC est estabelecida.
A NICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO VRUS
DA HEPATITE C POR MEIO DA PREVENO DA OCORRNCIA DO ACIDENTE.

Acompanhamento sorolgico

187

D.

Medidas especficas e acompanhamento sorolgico de quimioprofilaxia para o HIV

A exposio ocupacional ao HIV deve ser tratada como emergncia mdica, uma
vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possvel, idealmente
at duas horas aps o acidente e no mximo 72 horas.
D.1. Indicaes de Anti-retrovirais ps-exposio
A indicao do uso de anti-retrovirais deve ser realizada no servio de referncia
para acidente ocupacional, a partir de uma avaliao criteriosa do risco de transmisso do
HIV (ver quadro abaixo), baseada nas caractersticas do acidente ocorrido. Ser considerado
com o acidentado os riscos e benefcios do uso da medicao, que quando indicada,
realizada com terapia combinada. A durao da quimioprofilaxia de quatro semanas.
Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em alguns estudos,
fundamental o monitoramento da toxicidade e da adeso teraputica,
independentemente do esquema escolhido.
A MEDIDA MAIS EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO
HIV O RESPEITO S NORMAS DE BIOSSEGURANA.
Avaliao de Risco: critrios de gravidade do acidente
ACIDENTES GRAVES
Leses profundas produzidas por instrumento prfuro-cortante.
A) Envolvendo maior volume de sangue

Presena de sangue visvel no dispositivo (lminas, etc).

Acidentes com agulhas comuns, utilizadas em veias ou artrias do paciente-fonte.
Acidentes com agulhas de grosso calibre;

B) Envolvendo maior inculo viral

Pacientes-fonte com aids (em estgios avanados da doena).

Pacientes-fonte com infeco aguda pelo HIV (viremias elevadas).

ATENO BSICA

No caso de resultado de anti- HCV positivo, encaminhar o profissional exposto para

um centro de referncia para realizao de exames especializados.

CADERNOS DE

A sorologia anti-HCV(EIA/ELISA) do profissional exposto deve ser realizada quando

a sorologia do paciente-fonte for desconhecida ou positiva. Deve-se realizar a sorologia
anti-HCV: no momento do acidente, 3, 6 e 12 meses aps o acidente. Os testes
sorolgicos imunoenzimticos permitem a deteco de anti-HCV a partir da 6 a 12
semana aps a exposio.

LEMBRE-SE: NOS ACIDENTES GRAVES, A REFERNCIA PODER OPTAR POR

COMEAR (1) A QUIMIOPROFILAXIA E POSTERIORMENTE REAVALIAR A
MANUTENO OU MUDANA DO ESQUEMA INICIADO.

188

1)

Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Profissionais que estejam amamentando devem ser orientadas a suspender o

aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral.
No caso de mulheres em idade frtil, atentar para a possibilidade de gravidez e
para a indicao do Beta-HCG. A gravidez deve ser evitada at a definio da condio
sorolgica para o HIV.
D.2 Sorologia do Paciente-Fonte
O paciente-fonte deve ser orientado sobre a importncia da realizao do teste,
ressaltando as implicaes para o profissional de sade envolvido no acidente. A solicitao
de teste anti-HIV (teste rpido) dever ser feita com aconselhamento pr e ps-teste,
ressaltando que quando se utiliza apenas um teste rpido no se define o diagnstico.
A confirmao dever ser realizada conforme o fluxograma do Ministrio da Sade (Portaria
de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 pp.144-147).
O achado de um resultado negativo pode evitar o incio da quimioprofilaxia antiretroviral pelo profissional de sade, dependendo da condio epidemiolgica do
paciente-fonte (considerar a possibilidade de janela imunolgica).
D.3 Acompanhamento do Profissional de Sade
A realizao do teste anti-HIV no momento do acidente (segundo as diretrizes da
Portaria de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003), aps aconselhamento pr e psteste, importante para posterior caracterizao de infeco pelo HIV em decorrncia
do acidente profissional. Dever ser garantido ao profissional exposto a confidencialidade
do resultado.
Um profissional de sade com teste anti-HIV reativo, no momento do acidente, dever
ser esclarecido que este resultado no se deve ao acidente e, ento, encaminhado
para acompanhamento em servio ambulatorial especializado (SAE).
O profissional de sade com teste anti-HIV no reativo dever ser acompanhado
em servio de referncia pelo perodo de seis meses, quando o acidente envolver
material infectado pelo HIV ou com paciente-fonte desconhecido.
Em exposies com paciente-fonte anti-HIV negativo, o acompanhamento do
profissional acidentado somente indicado caso haja possibilidade do paciente-fonte
estar em janela imunolgica (exposio ao HIV nos ltimos trs a seis meses).

Acidentes em que a quimioprofilaxia anti-retroviral foi iniciada, o acompanhamento clnico

dever ser realizado semanalmente para avaliao de sinais de intolerncia medicamentosa.
Alm disso, exames laboratoriais (hemograma completo, transaminases, provas de funo
renal) devero ser realizados para avaliao de efeitos adversos. Esses exames devero ser
colhidos no momento do acidente e para o seguimento, na segunda semana da quimioprofilaxia.

189

O profissional de sade exposto deve ser orientado a respeitar rigorosamente as

doses, os intervalos de uso e a durao do tratamento.
O acompanhamento sorolgico anti-HIV (ELISA) dever ser realizado no
momento do acidente, sendo repetido aps 6 e 12 semanas e no 6 ms.
O profissional de sade acidentado, at que seja definitivamente liberado, dever
ser orientado a:

Usar preservativos durante as relaes sexuais.

Evitar o contato direto com sangue.

Evitar a doao de sangue/rgos.

Evitar a gravidez e aleitamento materno.

5
REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO COM MATERIAL
BIOLGICO
O formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser
preenchido para devido encaminhamento, iniciando-se no local do acidente - at o item
III. 4) a seguir.
O registro de acidentes de trabalho devem conter as seguintes informaes:
I.

Condies do acidente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Data e hora da ocorrncia.

Avaliao do tipo de exposio e gravidade.
rea corporal do profissional atingida no acidente.
Tipo, quantidade de material biolgico e tempo de contato envolvido na exposio.
Utilizao ou no de EPI, pelo profissional de sade, no momento do acidente.
Causa e descrio do acidente.
Local do servio de sade de ocorrncia do acidente.
Detalhe do procedimento realizado no momento da exposio, incluindo tipo
e marca do artigo mdico-hospitalar utilizado.

ATENO BSICA

Na presena de intolerncia medicamentosa, o profissional deve ser reavaliado

para adequao do esquema teraputico, e a utilizao de medicaes sintomticas.

CADERNOS DE

Os efeitos colaterais da utilizao das medicaes anti-retrovirais so freqentes,

mas usualmente leves e transitrios.

190

II.

Dados do paciente-fonte:
1. Histria clnica e epidemiolgica.
2. Resultados de exames sorolgicos e ou virolgicos.
3. Infeco pelo HIV/Aids (estgio da infeco, histrico de tratamento antiretroviral, carga viral e teste de resistncia).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

I.

Dados do profissional de sade:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

identificao;
ocupao;
idade;
datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais;
uso ou no de profilaxia anti-retroviral;
reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retrovirais;
uso ou no de imunoglobulina hiperimune e vacina para hepatite B e possveis
efeitos adversos;
8. uso de medicao imunossupressora ou histria de doena imunossupressora
9. histrico da imunizaes hepatite B, resposta vacinal;
10. Condutas indicadas aps o acidente, acompanhamento clnico-epidemiolgico
planejado;
11. Identificao do profissional responsvel pela conduo do caso;
12. Aconselhamento, manejo ps-exposio.

A recusa do profissional para a realizao do teste sorolgico, ou para o uso da

quimioprofilaxia especfica, deve ser registrada e atestada pelo profissional responsvel
pela conduo do caso.
Orientaes gerais quanto Legislao Trabalhista
Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados, que regem a categoria dos
trabalhadores pblicos e privados, em ambas as codificaes, h a necessidade de ser
feita a comunicao do acidente de trabalho.
No caso da legislao privada essa comunicao dever ser feita em 24 horas,
por meio do formulrio denominado CAT - Comunicao de Acidente de Trabalho.
Para o Regime Jurdico nico (RJU) dos funcionrios da Unio, Lei n. 8.112/90,
que regula o acidente de trabalho nos arts. 211 a 214, o fato classificado como acidente
de trabalho dever ser comunicado at 10 (dez) dias aps ter ocorrido.
Em se tratando de funcionrios dos Estados e dos Municpios, os Regimes Jurdicos
nicos que lhes so especficos devem ser observados.
Os locais de trabalho pblicos ou privados devem dispor de referncia para a
quimioprofilaxia do HIV, a vacina para hepatite B e a gamaglobulina hiperimune para

hepatite B. Essa uma exigncia amparada pela Legislao Trabalhistas Brasileira no

mbito da iniciativa privada (Consolidao das Leis Trabalhistas e suas Normas
Regulamentadoras), assim como pelo art. 213 do RJU da Unio.

191

As unidades hospitalares do setor privado devero ter os medicamentos de

quimioprofilaxia e a vacina para hepatite B adquiridos sob suas expensas.

Quais seriam as principais dificuldades e as aes necessrias para garantir a

utilizao das normas de precaues universais na rotina de servio de sua equipe?

2.

Em casos de acidentes ocupacionais, com exposio ao material biolgico, ocorridos

dentro ou prximo a rea de atuao de sua equipe, quais seriam as medidas
imediatas, e para onde esses casos devem ser encaminhados?

3.

Em relao ao manuseio e destino adequados do lixo gerado na UBS, que medidas

devem ser adotadas para se evitar acidentes ocupacionais ou de terceiros?

ATENO BSICA

1.

CADERNOS DE

PONTOS PARA REFLEXO:

192

XI.

CRITRIOS PARA ARMAZENAMENTO E

DISPENSAO DE MEDICAMENTOS E
PRESERVATIVOS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:

Compreender a importncia dos critrios para um adequado armazenamento de

medicamentos e preservativos.

CONCEITOS

MEDICAMENTO toda substncia ou associao de substncias, utilizadas para

modificar ou explorar sistemas fisiolgicos ou estado patolgico, para o benefcio do receptor.
ESTOCAGEM Conservao racional e segura de medicamentos.
EMBALAGEM Invlucro, recipiente ou qualquer forma de acondicionamento,
removvel ou no, destinado a cobrir, empacotar, envasar, proteger ou manter
especificamente ou no, os produtos.
NMERO DO LOTE Designao impressa no rtulo e na embalagem do
produto, que permita identificar a partida, srie ou lote a que pertencem, para em caso
de necessidade, localizar e rever todas as operaes de fabricao e inspeo praticadas
durante a produo.
RTULO Identificao impressa ou litografada, bem como dizeres pintados ou
gravados a fogo, presso, ou decalco, aplicada diretamente sobre o recipiente, vasilhames,
invlucros, envoltrios ou qualquer outro protetor de embalagem.
DISPENSAO o ato de proporcionar um ou mais medicamentos,
preservativos, frmula infantil ou outro produto a um paciente, como resposta
apresentao de uma receita elaborada por profissional autorizado.

ARMAZENAMENTO ADEQUADO DE MEDICAMENTOS

Toda e qualquer rea destinada a estocagem de medicamentos deve ter condies

que permitam preservar suas propriedades, ou seja, a manuteno de sua estabilidade:

Qumica: conservao da integridade das molculas de cada ingrediente ativo

declarado no rtulo, dentro dos limites especificados.

Microbiolgica: manuteno da esterilidade, ou seja, no haver crescimento

microbiolgico de acordo com os requisitos especficos.

Teraputica: o efeito teraputico e a eficcia devem permanecer inalterados.

Toxicolgica: no ocorrer aumento da toxicidade.

Para estocagem dos medicamentos, os seguintes critrios devero ser observados:

1.

Os medicamentos devem ser mantidos em locais seguros, protegidos de roubos

ou desvios, com acesso restrito ao pessoal autorizado.

2.

A estocagem em estantes, armrios, prateleiras ou estrados, deve permitir a fcil

visualizao dos nomes dos produtos e seu prazo de validade.

3.

Ao estocar os medicamentos, devem-se colocar frente aqueles com menor

prazos de validade garantindo que os lotes mais antigos sejam liberados antes
dos mais novos.

4.

Os medicamentos no devem ser estocados diretamente em contato com o solo,

expostos a luz solar direta ou a danos mecnicos.

5.

As reas de estocagem devem ser livres de p, lixo, roedores, aves, insetos e

quaisquer animais.

6.

Os medicamentos devem ser estocados de acordo com as instrues do fabricante,

com especial ateno para as temperaturas de estocagem.
Nota:
O termo local fresco refere-se a ambientes cuja temperatura est
compreendida entre 8C e 15C.
O termo temperatura ambiente refere-se a temperaturas compreendidas
entre 15C e 25C.
O termo Refrigerado refere-se ao controle de temperatura entre 2C e 8C.

Observao:
Na ausncia de recomendaes especficas de conservao, aplicar o conceito
condies normais de estocagem da Organizao Mundial de Sade, definido
como: local seco, bem ventilado, com temperaturas entre 15C e 25C
permitindo, no mximo, at 30C segundo condies climticas.
7.

No empilhar caixas de medicamentos acima do volume estabelecido na

embalagem.

8.

No armazenar medicamentos em locais que contenham produtos qumicos como

desinfetantes ou solventes (por exemplo: lcool, ter, benzeno etc.).

193

ATENO BSICA

Fsica: conservao das propriedades fsicas originais, incluindo aparncia, sabor,

uniformidade, dissoluo e capacidade de se manter em suspenso.

CADERNOS DE

ATENO BSICA

CADERNOS DE

194

9.

Embalagens parcialmente utilizadas devem ser fechadas para prevenir perdas e/

ou danos, registrando a nova quantidade no lado externo da embalagem.

10.

Os medicamentos devem ser inspecionados com freqncia para verificar

aparecimento de alteraes visveis, como mudana de cor ou presena de
partculas estranhas.

11.

Medicamentos deteriorados ou com prazo de validade vencidos devem ser

separados do estoque.

12.

Os estoques devem ser inventariados periodicamente e qualquer discrepncia

(desacordo entre o controle e a prateleira) devidamente esclarecida.

ARMAZENAMENTO ADEQUADO DE PRESERVATIVOS

A eficcia dos preservativos depender tambm das condies de armazenamento

a que so submetidos. Os critrios abaixo relacionados devero ser observados como
guia para se alcanar esse objetivo:
1.

Limpar o almoxarifado com regularidade.

2.

Armazenar os preservativos em locais secos, iluminados, ventilados, protegidos

da luz solar direta, calor, umidade e danos mecnicos. A temperatura de
estocagem deve sempre estar < 40C, preferencialmente < 25C.

3.

Assegurar a disponibilidade e acessibilidade a equipamentos de incndio.

4.

Armazenar as caixas de preservativos a, no mnimo, trs metros de distncia de

motores eltricos e lmpadas fluorescentes.

5.

Empilhar as caixas de preservativos a uma distncia de pelo menos 10 centmetros

do piso, a 30 centmetros da parede ou de outras pilhas, e no mximo a 2,5
metros de altura.

6.

Ordenar as caixas de modo que as etiquetas de identificao, data de fabricao

e prazo de validade estejam visveis.

7.

Armazenar os preservativos de modo a facilitar o funcionamento do sistema

primeiros a expirar, primeiros a fornecer ou seja, sadas por ordem de vencimento.
Se possvel, separar os preservativos por lote.

8.

No armazenar os preservativos em lugares contendo inseticidas, produtos

qumicos, arquivos antigos, materiais de oficina e outros materiais.

9.

Remover as caixas internas das caixas de transporte somente para a distribuio

do produto. A caixa externa ajuda a proteger os preservativos.

10.

Separar do estoque os preservativos danificados ou com prazo de validade

expirado.

DISPENSAO

195

No ato da dispensao de medicamentos, a pessoa deve ser informada e orientada

sobre o uso adequado do produto.

O cumprimento da posologia.

b)

A influncia dos alimentos.

c)

A interao com outros medicamentos.

d)

O reconhecimento de reaes adversas.

e)

As condies de conservao do produto.

Uma correta dispensao deve garantir a entrega do medicamento na dosagem e

quantidade prescrita, com instrues claras e numa embalagem que assegure a
conservao do medicamento.
PONTO PARA REFLEXO
1.

Como est organizado o servio em sua UBS para armazenamento e dispensao

de medicamentos e preservativos?

2.

Como est estruturada em sua UBS a rea fsica para armazenamento e

dispensao de medicamentos e preservativos?

ATENO BSICA

a)

CADERNOS DE

So elementos importantes dessa orientao:

196

BIBLIOGRAFIA
1. Berg D. Primary Care Medicine. Philadelphia, J. B.
Lippincott,1993, pp.321-342.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de

Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Tcnicas para
coleta de sangue. Braslia: Ministrio da Sade, 1997. 63 p.
II. (srie TELELAB).
3. Brasil. Secretaria do Estado da Sade de So Paulo.
Programa Estadual de DST e Aids. Manual de Vigilncia
Epidemiolgica Sfilis Congnita. So Paulo:Secretaria do
Estado da Sade de So Paulo, 1998.
4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia
Sade. Manual para a organizao de Ateno Bsica.
Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de
Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Manual de
Condutas Exposio Ocupacional a Material Biolgico:
Hepatite e HIV. Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
6. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de
Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Manual de
Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis - DST.
Braslia: Ministrio da Sade, 3 edio, 1999.
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de
Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Manual
Testes de Sensibilidade Penicilina. Braslia: Ministrio da
Sade, 1999.
8. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de
Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids.
Aconselhamento em DST, HIV e Aids: diretrizes e
procedimentos bsicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes
para terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes
Infectados pelo HIV - 2004. Braslia: Ministrio da Sade,
2004. 140p.: - (Srie Manuais; n. 2)
10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes
para Atendimento e Acompanhamento de Exposio
Ocupacional a Material Biolgico: HIV e Hepatites B e C.
Braslia: Ministrio da Sade, 2004. (disponvel em
www.aids.gov.br)
11. Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de
DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita.
Braslia: Ministrio da Sade, 2005.
12. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Ateno Bsica. Caderno de
Ateno Bsica Controle dos Cnceres do Colo do tero
e da Mama. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
13. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Guia Prtico do Cuidador. Braslia: Ministrio da Sade,
2006. no prelo.
14.Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Manual para
Cuidadores de Pessoas Vivendo com o HIV. Braslia: Ministrio
da Sade, 2006. no prelo.

15. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em

Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Rotinas de
Assistncia Domiciliar Teraputica em HIV/aids para
Profissionais de Sade que trabalham com HIV/aids. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006. no prelo.
16. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes
para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
(Srie Manuais; n. 46) no prelo. (disponvel em
www.aids.gov.br)
17. Ebrahem,G.J. e Ranken, J.P.: Primary Health Care.
London,1988.
18. Ferreira,J e Gerbase,A: AIDS/SIDA in Medicina
Ambulatorial. - Condutas Clnicas em Ateno Primria. 3
ed. pp.368-374. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
19. Fuller, JD e Libmcen,H: Ambulatory Management of
HIV Infection in A Primary Care Manual. 3ed pp.481- 522.
USA,1996.
20. Vilella,W e Diniz, S: Epidemia de aids entre as mulheres.
So Paulo:NEPAIDS/CFSS,1998
21. Weller,I: The Role of Primary Care in the Managemente
of HIV Infection: International Seminar Series. Munich,1990.
22. WHO. Guidelines for the manegement of sexually
transmitted infections. World Health Organization. Geneve,
2001.
23. Wood,C.H; Vaughan,J.P e Glanville, H.: Community
Health. Nairobi/Kenya. African Medical and Research
Foundation, 1981.
24. MMWR. Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
USA, 2002.

EQUIPE DE ELABORAO
Aline Azevdo da Silva DAB/SAS/MS

Maria do Perpetuo Socorro Albuquerque Matos consultora

Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos PN-DST/AIDS/SVS/MS

Mario Ferreira Peixoto consultor

Ana Paula Prado PN-DST/AIDS/SVS/MS

Mie Okamura PN-DST/AIDS/SVS/MS

Andra Santos Rafael Alves consultora

Milson lvares da Fonseca consultor

Berardo Augusto Nunan DAB/SAS/MS

Orival da Silva Silveira - PN-DST/AIDS/SVS/MS

Bianca Bicca Franco consultora

Carlos Mello de Capitani consultor

Rejane F.Dantas de Macedo consultora

Carmem de Barros Correia Dhlia PN-DST/AIDS/SVS/MS

Rozidaili dos Santos Santana consultora

Claudia Simone Costa da Cunha consultora

Sandra Filgueiras consultora

Cledy Eliana dos Santos PN-DST/AIDS/SVS/MS

Valdila G. Veloso dos Santos consultora

Cristina Alvin Castello Branco consultora

Valria Kaina da Rosa consultora

Cristine Ferreira PN-DST/AIDS/SVS/MS

Vera Lucia de Vasconcelos Chaves consultora

Denise Serafim PN-DST/AIDS/SVS/MS

Dulce Ferraz consultora
Edenice Reis da Silveira DAB/SAS/MS
Eduardo Campos de Oliveira PN-DST/AIDS/SVS/MS
Edvaldo Stanislau consultor
Eliana Maria Frederes de Mattos consultora
Elisa Cazue Sudo consultora
Ellen Zita Ayer PN-DST/AIDS/SVS/MS
Fbio Moherdau PN-DST/AIDS/SVS/MS
Fbio Tomas consultor
Felipe Anselmi Corra consultor
Fernanda Nogueira PN-Hepatites Virais/DEVEP/SVS/MS
Geralda Bauer Pereira Rigotti consultora
Gerusa Figueiredo PN-Hepatites Virais/DEVEP/SVS/MS
Giani Silvana Schwengber Cezimbra ATSM/DAPE/SAS/MS
Helena Andrade Brigido consultora
Henriette Ahrens consultora
Jeanete M. Silva Bueno consultora
Joo Eduardo Pereira PN-Hepatites Virais/DEVEP/SVS/MS
Jos Antnio Ferreira consultor
Jos Fernando Assoni PN-DST/AIDS/SVS/MS
Joselito Pedrosa CGMCA/SAS/MS
Josu N. de Lima consultor
Karin Sakita PN-DST/AIDS/SVS/MS
Larissa Polejack Brambatti consultora
Laura Souza PN-Hepatites Virais/DEVEP/SVS/MS
Luciana Teodoro de Resende Lara PN-Hepatites Virais/
DEVEP/SVS/MS
Luiza H. Matida consultora
Mrcio Tadeu Ribeiro Francisco consultor
Marco Antnio de vila Vitria consultor
Maria Anglica Cerveira consultora
Maria do Carmo Gomes Kelle consultora

ATENO BSICA

Dnis Ribeiro PN-DST/AIDS/SVS/MS

Orlando Matchula Junior consultor

CADERNOS DE

Danusa Fernandes Benjamin consultora

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