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sexualmente transmissveis em
pessoas vivendo com HIV
Centro de Referncia e
Treinamento DST/Aids-SP
SO PAULO SP
2011
SO PAULO SP
2011
ndice
Apresentao ......................................................................................................
Introduo ...........................................................................................................
Objetivos ............................................................................................................
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Epididimite ....................................................................................................
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Proctites........................................................................................................
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Sfilis ..............................................................................................................
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Hepatites ......................................................................................................
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Gravidez........................................................................................................
89
105
Violncia sexual...........................................................................................
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134
Apresentao
Este Manual resultado de propostas originalmente elaboradas por tcnicos da
Coordenao Estadual DST/Aids-SP, com objetivo de ofertar um cuidado diferenciado
s pessoas vivendo com o vrus da imunodeficincia humana (HIV) e ou a sndrome
da imunodeficincia humana (Aids). Essas propostas foram apresentadas e discutidas
durante o I Encontro Paulista de Preveno e Controle das DST e Aids, realizado em
So Paulo, de 4 a 6 novembro de 2009.
Em 2010, a Coordenao do Programa Estadual de DST/Aids-SP constituiu um
grupo de trabalho multiprofissional e multidisciplinar, em parceria com os Programas
Nacional e Municipal DST/Aids, Sociedade Brasileira de DST, em especial a Regional de
So Paulo, universidades e servios especializados em DST/HIV/Aids do Estado, com o
propsito de elaborar este Manual. Esses profissionais organizaram-se em subgrupos
conforme sua rea de atuao, o que possibilitou discusso profunda e detalhada das
propostas formuladas e a elaborao dos captulos especficos. Todo material foi discutido intensamente em reunies plenrias e em subgrupos. Com isso obteve-se uma
viso global de todos os especialistas do grupo, em relao ao contedo do documento
construdo coletivamente. As discusses em plenrias foram fundamentais para a adequao tcnica e cientfica deste material. Esperamos que este Manual possa auxiliar os
tcnicos que trabalham em servios de DST/HIV/Aids no melhor manejo possvel das
principais DST que acometem pessoas vivendo com HIV (PVHIV).
Dra. Maria Clara Gianna
Coordenadora do Programa Estadual DST/Aids-SP
Rosa Alencar
Coordenadora Adjunta do Programa Estadual DST/Aids-SP
Introduo
H inmeras evidncias cientficas de que as relaes entre a infeco pelo vrus
da imunodeficincia humana (HIV) e as outras infeces sexualmente transmissveis
podem atuar de forma sinrgica, facilitando a transmisso e influenciando o comportamento clnico e epidemiolgico de ambas. Mesmo que haja divergncias entre os
autores que trabalham em diferentes cenrios de prevalncia da infeco pelo HIV,
recentes revises sistemticas indicam que o controle das doenas sexualmente transmissveis (DST) no consegue impedir a ocorrncia da infeco retroviral, mas auxilia
objetivamente na reduo do risco de ocorrncia1,2.
Na prtica dos servios de assistncia especializada (SAE) que atendem pessoas
vivendo com HIV, tem sido cada vez mais frequente o aparecimento de pacientes portadores de outras DST trazendo mais um desafio para os profissionais de sade no manejo
das coinfeces com o HIV. Essa constatao no apenas justifica, mas impe a publicao de um Manual que oriente e respalde tecnicamente os profissionais de sade para
o manejo adequado de pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e padecendo de outras DST.
O manejo sindrmico das DST proposto pela Organizao Mundial de Sade,
validado no Brasil pelo Ministrio da Sade e adotado pelo Programa de DST/Aids da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, serviu como referncia e ponto de partida
para as discusses e a elaborao do presente Manual.
Das infeces/doenas especficas, a sfilis, as hepatites e a infeco por HTLV-I/II
foram abordadas de modo mais amplo por serem temas que transcendem ao manejo
sindrmico. Por sua vez, a infeco por HPV tambm ser abordada separadamente
em decorrncia da maior associao dessa doena com neoplasias malignas nas PVHIV,
especialmente naquelas com baixa contagem de CD43.
Objetivos
Os objetivos deste Manual convergem para uma orientao muldisciplinar objetiva na abordagem das doenas sexualmente transmissveis (DST) em pessoas vivendo
com o vrus da imunodeficincia humana (PVHIV), contribuindo para a melhoria dos
cuidados de sade a esses pacientes e, consequentemente, na qualidade de vida dessas
pessoas. Esses objetivos podem ser hierarquizados como a seguir:
Istrumentalizar, tcnica e humanisticamente, os profissionais e equipes de sade
para o manejo das DST nas PVHIV;
Definir os princpios para a ateno integral sade das PVHIV, quando acometidas por uma infeco/DST no relacionada ao HIV; e
Padronizar condutas teraputicas para as DST mais usuais que acometem as PVHIV.
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Autores
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Ivone Aparecida de Paula
ngela Tayra
Maria Lcia Rocha de Mello
Maria Filomena Cernicchiaro
Ricardo Barbosa Martins
Catalina Riera Costa
Rosa de Alencar Souza
Ana Cssia dos Reis
Sayonara Scota
Elucir Gir
12
Acolhimento
Para efeito prtico o acolhimento deve ser entendido como um modo de operar os
processos de trabalho em sade de forma que atenda a todos que procuram os servios.
14
Deve ouvir os seus pedidos e assumir uma postura capaz de acolher, escutar, criar e manter vnculos e dar respostas mais adequadas s expectativas e necessidades do usurio.
Acolhimento de qualidade pressupe atendimento com resolubilidade e responsabilizao, orientando o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade
para dar continuidade ao atendimento e, para tanto, estabelecer articulaes com esses servios de forma que garanta a eficcia dos encaminhamentos. Diz respeito, portanto, escuta dos problemas de sade do usurio de forma qualificada, visando obter
respostas positivas e afirmar corresponsabilidade pela resoluo do seu problema.
Acolhimento no triagem, visto que deve ocorrer em todos os locais e em todos
os momentos da prestao do servio de sade, envolvendo todos os membros da equipe, no distinguindo pacientes atendidos pela primeira vez daqueles j em acompanhamento e at aqueles sem agendamento prvio6,7.
Postura acolhedora
No pressupe hora, local ou profissional especfico;
Abertura diversidade cultural, racial e tnica;
Identificao de riscos e vulnerabilidades;
Compatibilizar as necessidades dos usurios com a disponibilidade de servios; e
Fazer encaminhamentos responsveis e resolutivos.
Postura tcnica
Trabalho em equipe, por profissionais capacitados com incorporao de tecnologias, saberes e prticas;
Reorientao de servios;
Porta aberta para demanda espontnea;
Fluxo flexvel de atendimento; e
Avaliao de risco8.
Aconselhamento
O aconselhamento, alm de fornecer informaes, deve propiciar reflexo conjunta entre o profissional e o paciente, visando proporcionar-lhe condies para que
avalie seus prprios riscos, estimulando-o a se expressar e a opinar sobre as informaes e sugestes para, com esse conjunto, estabelecer estratgias para a preveno9.
Entende-se o aconselhamento como um processo de escuta ativa, individualizada e
centrada no usurio, baseando-se em uma relao de confiana10.
Deve-se fornecer ao usurio apoio emocional, educativo e avaliao de risco.
Esses componentes nem sempre so atingidos em um nico momento ou encontro e
podem ser trabalhados tanto em grupo quanto individualmente9. O aconselhamento
15
deve ser uma atividade inerente a todos os profissionais da sade que trabalham com
DST/HIV/Aids.
Tempo de
contato sexual
Corrimento uretral
ou cervical
90 dias
60 dias
DIPA
Sfilis
Tricomonase
60 dias
Secundria
6 meses
Latente
1 ano
Parceiro atual
Atendimento mdico
Obter a histria clnica e sexual e realizar exame sistemtico da pele e mucosas,
especialmente das reas menos visveis, como nus, crvice, vagina, uretra e orofaringe,
como parte da propedutica na primeira consulta e nos exames anuais de rotina. No
entanto, deve ser obrigatrio em qualquer consulta se houver suspeita de outra DST
ou na presena de fatores de risco persistente, entre eles a prtica de sexo no seguro,
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parceiro annimo ou mltiplos parceiros, histria recente de qualquer DST, alta prevalncia de DST na regio de origem ou no seu estrato populacional, mudanas de vida que
possam levar a um comportamento de risco, a exemplo da separao, nova parceria,
uso compartilhado de drogas e prticas sexuais desprotegidas com profissionais do sexo.
Na rotina do atendimento mdico deve ser incorporada a discusso sobre as
prticas sexuais do paciente, informando e reforando que o sexo oral desprotegido
uma prtica de elevado risco para outras DST, em particular para a sfilis12,13.
O rastreio sorolgico com VDRL ou RPR (confirmando-se os casos positivos com
TPHA ou FTA-Abs) est indicado na primeira consulta e pelo menos uma vez por ano,
ou a cada 3 a 6 meses em pacientes expostos aos riscos persistentes referidos anteriormente. Para a hepatite B e hepatite C o rastreio sorolgico deve ser efetivado na
primeira consulta e anualmente para os susceptveis.
Atendimento de enfermagem
O enfermeiro desenvolve atividades que visam promoo da assistncia integral,
individual e coletiva. um profissional que facilita a articulao entre os outros membros da equipe da sade, no somente com o objetivo de apontar questes multidisciplinares, mas tambm desenvolver e participar de aes interdisciplinares.
Coleta de dados
A coleta de dados permite ao enfermeiro obter dados objetivos e subjetivos por
meio da entrevista e do exame fsico, lembrando que nessa etapa, pode-se utilizar o
pronturio e/ou os sistemas de informao para obter resultados de exames laboratoriais e outras informaes necessrias.
Esse processo de coleta de dados realizada pelo enfermeiro compreende a anamnese e o exame fsico. A anamnese ou entrevista consiste na captao de informaes
que daro subsdio para a identificao do problema visando planejar, implementar e
avaliar o cuidado necessrio prestado ao indivduo. Para a coleta de dados, o enfermeiro deve utilizar um instrumento que pode ser na forma de check list, porm deve
preferencialmente ser embasado em alguma teoria de enfermagem.
Nessa coleta de dados com a anamnese orienta-se que sejam abordados: histrico pessoal, ocupao/profisso, dados comportamentais, queixas, dados sociais, uso
de antirretrovirais (ARV), uso de outras medicaes, resultado da carga viral, resultado
da contagem do CD4, mtodo contraceptivo, situao conjugal, nmero de parcerias
sexuais nos ltimos 6 meses, orientao sexual, prtica sexual, uso de preservativo,
tempo de infeco pelo HIV, comorbidades, DST pregressa, implante de silicone/regio, vacinao (hepatite B), alergia e adeso.
Ressalta-se que o exame fsico de extrema relevncia na avaliao do paciente e
na definio do diagnstico de enfermagem, fornecendo subsdio para um planejamento
da assistncia de acordo com as necessidades e anormalidades encontradas17. Apresenta como objetivo confirmar sinais e ou sintomas de DST. O profissional deve garantir
privacidade e confidencialidade, propiciar empatia e confiana entre o profissional e o
cliente, explicar a importncia do exame fsico, utilizar devidamente o tempo disponvel
para examinar o paciente e atuar com segurana18.
18
Diagnstico de enfermagem
O enfermeiro, aps analisar os dados coletados, identificar os problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e o grau de dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia e da comunidade. Para estabelecimento dos diagnsticos de enfermagem podem-se utilizar diferentes taxonomias,
dentre elas a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a Classificao
Internacional para as Prticas de Enfermagem (CIPE), ou a Classificao Internacional
das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva (CIPESC). No presente texto optouse por incluir a taxonomia de Carpenito-Moyet (2009)19 e da NANDA (2009)20.
Dos diversos diagnsticos de enfermagem apontados por esses autores, seguem
alguns que podem ser estabelecidos para o indivduo com DST/HIV/Aids:
Alterao da mucosa oral;
Ansiedade;
Conhecimento deficiente;
Dficit no autocuidado para higiene ntima;
Disfuno sexual;
Dor aguda;
Dor crnica;
Enfrentamento ineficaz;
Integridade da pele prejudicada;
Integridade tissular prejudicada;
19
Isolamento social;
Manuteno da sade alterada;
Padro de sexualidade alterada;
Risco da integridade da pele prejudicada;
Risco de baixa autoestima situacional;
Risco de infeco; e
Risco de transmisso de infeco.
Planejamento da assistncia
As etapas do plano de cuidado renem a identificao das necessidades prioritrias, a determinao dos objetivos que se pretende atingir e a seleo das aes de
enfermagem para alcanar esses objetivos. Dos vrios aspectos a serem abordados,
cita-se o aconselhamento para PVHIV quando acometida por uma nova DST (ver pgina 16) e a comunicao s parcerias sexuais.
O manejo da parceria sexual representa parte integral da assistncia pessoa com
DST21, uma vez que o tratamento rpido e adequado das DST diminui a incidncia e
a propagao do HIV. Deve-se considerar tambm a transmissibilidade do HIV, englobando o tempo de diagnstico, tratamento e adeso, entre outros. A convocao
dever ser feita de acordo com a diretriz adotada pelo servio (carto, telefone, telegrama, utilizando ou no o caso ndice). Nesses casos fundamental que seja realizada
a busca ativa consentida dos parceiros4.
Dentro do planejamento da assistncia, lembrar sempre de realizar abordagem
sindrmica, identificar caractersticas definidoras, identificar fatores relacionados, vigilncia epidemiolgica e educao em sade.
Implementao
Essa etapa significa colocar o plano de cuidados em ao. Nesse componente do
processo envolve-se a aplicao de habilidades necessrias para implementar as intervenes de enfermagem. Deve-se lembrar de orientar sobre o uso de preservativo masculino e/ou do feminino, identificar causas de no adeso aos medicamentos, identificar
causas de no adeso s consultas, orientar coleta de material, realizar coleta de material,
orientar higiene corporal, orientar higiene bucal, orientar higiene ntima, orientar vesturio adequado (ex: roupa de algodo), orientar sobre os medicamentos prescritos, verificar adeso ao tratamento medicamentoso, verificar adeso ao seguimento, informar
sobre direitos reprodutivos, discutir sobre planejamento familiar, realizar busca ativa de
parcerias sexuais, verificar comparecimento da parceria sexual, realizar rastreamento de
gestante, encaminhar a grvida para o grupo de gestantes, reduo de danos, notificar
caso vigilncia epidemiolgica, encaminhar os usurios para profissionais especficos,
agendar retorno e fazer o aconselhamento.
20
Avaliao
Essa etapa consiste em avaliar o estado do paciente e seu progresso em relao
meta e objetivo, avaliando o plano de cuidados, o qual pode ser mantido, modificado ou concludo.
Vale ressaltar que o registro deve ser feito pelo enfermeiro em todas as etapas do
processo, contemplando um resumo sucinto dos resultados obtidos com os cuidados
previamente prescritos, eventuais novos problemas identificados, alm das aes de
enfermagem a serem realizadas. Lembrar que deve sempre ser abordada a evoluo
clnica do quadro, comparecimento ao retorno, adeso aos medicamentos, verificar
comparecimento e grupos de gestantes e reduo das recidivas.
Consideraes finais
Durante a consulta de enfermagem, o enfermeiro tem a oportunidade de estabelecer os diagnsticos de enfermagem e as intervenes necessrias. Constitui-se ainda
em oportunidade mpar para promover aes educativas, orientaes e informaes referentes a risco da gravidez em presena de DST; medicamentos prescritos (indicao e
durao do tratamento); preservativo (importncia do uso, armazenamento, uso correto
e quantidade suficiente at o retorno) e cuidados com a leso decorrente das DST22. Na
consulta de PVHIV, devem-se buscar informaes sobre antecedentes de DST, bem como
sinais e sintomas de outras DST, independentemente de a pessoa referi-los. Deve-se ainda
proceder coleta de material das secrees e leses para exame laboratorial (se houver).
A abordagem sindrmica uma estratgia de sade pblica e contribui para o tratamento imediato e eficiente das DST visando preveno de complicaes, sequelas
e a quebra da cadeia de transmisso4. Essa estratgia utiliza fluxogramas que ajudam o
profissional no manejo das DST na presena de manifestaes clnicas e a prescrio
do tratamento de acordo com os agentes etiolgicos mais frequentemente associados
sndrome em questo. Inclui ateno s parcerias sexuais, aconselhamento, educao
sobre reduo de risco, adeso ao tratamento, fornecimento e orientao para utilizao adequada de preservativos, alm da oferta de sorologia para sfilis, hepatites B e
C e HIV, extensiva s parcerias sexuais. A utilizao da sistematizao do atendimento
de enfermagem na abordagem sindrmica pode favorecer a identificao de DST em
PVHIV, agregar resolubilidade dos problemas, aumentar a qualidade da assistncia prestada e possibilitar a avaliao. No parecer da COREN-SP (2010)23 esto as orientaes
sobre as atividades de enfermagem atuando no contexto da abordagem sindrmica.
Com base na Lei do Exerccio Profissional no 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e
regulamentada pelo Decreto no 94.406, de 8 de junho de 198724, ficou estabelecido
que os enfermeiros podem prescrever e administrar medicamentos de acordo com os
protocolos pactuados e aprovados em programas de sade pblica.
21
As orientaes sobre o ato de prescrever medicamentos ou solicitar exames laboratoriais foram divulgadas na Resoluo COFEN 317/2007 (COFEN, 2007)25, devendo ser realizado mediante a elaborao efetiva da sistematizao da assistncia de
enfermagem prevista na Resoluo COFEN 358/2009 (COFEN, 2009)15.
Atendimento odontolgico
As diretrizes do Programa de Sade bucal contemplam a organizao de servios
da seguinte maneira: os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) esto preparados para realizar procedimentos de diagnstico bucal, onde so realizadas bipsias
para elucidao diagnstica de manifestaes bucais de condies sistmicas, independentemente da etiologia das mesmas.
O cirurgio dentista importante como um profissional de apoio diagnstico,
realizando bipsias para a elaborao de diagnstico diferencial e diagnstico definitivo
de manifestaes bucais de origem infecciosa, inflamatria ou neoplsica.
pecializada em DST/AIDS (SAE DST/AIDS), com unidades especializadas para essa finalidade, que contam com equipes multiprofissionais que incluem o cirurgio-dentista.
Essas unidades tambm podero ser referncia para os profissionais da rede bsica e
dos CEO no que diz respeito a capacitaes em DST/AIDS.Deve-se salientar, todavia,
que a Unidade Bsica de Sade (UBS) no poder negar o atendimento a pessoas portadoras de DST/AIDS.
Na cavidade oral o Human papillomavirus (HPV) associa-se com o papiloma de
clulas escamosas, hiperplasia epitelial focal, carcinoma de clulas escamosas e verruga
vulgar. Nem sempre as infeces pelo HPV so visveis macroscopicamente. Assim, a
infeco pelo HPV pode ser classificada em:
t Latente: Nesse tipo de infeco a alterao s pode ser diagnosticada por mtodos de biologia molecular;
t Subclnica: Geralmente, nessas leses no h sintomas clnicos, mas h alteraes
sutis que podem ser detectadas por mtodos diagnsticos auxiliares de amplificao de imagens in vivo com lentes e lupas ou em amostras biolgicas (citologia e
cortes histolgicos de bipsias ou peas cirrgicas);
t Clnica: Nessa forma de infeco as leses so evidentes ao exame clnico.
Dentre os diferentes tipos de HPV, 24 deles j foram encontrados nas leses
orais (tipos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 31, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57, 58, 59,
69, 72 e 73).
A prevalncia de HPV oral em mucosa aparentemente normal varivel, dependendo da tcnica utilizada para diagnstico. Reviso publicada por Kreimer et al.
(2010)26, indicou que ela varia de 3,6% em populao de pases desenvolvidos a 7,3%
em populao de pases em desenvolvimento. Por sua vez, em casos de leses bucais,
a presena do HPV pode chegar a 81,1%. Tendo em vista a importncia do HPV como
DST, sua alta prevalncia na populao e seu forte envolvimento como agente do cncer de colo de tero, torna-se fundamental pesquisar outras regies mucosas que
possam alojar esse vrus, como a cavidade oral.
As manifestaes clnicas do HPV ocorrem na forma de leses exofticas, com
uma grande diversidade de tamanho, podendo ocorrer em vrias reas da mucosa
bucal. Essas leses requerem tratamentos por parte do cirurgio dentista, que pode
recorrer s seguintes abordagens:
Tratamento qumico
cido tricloroactico (ATA): O ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo proteico e pode
ser utilizado em concentraes que variam de 70% a 90%. A aplicao pode
ser feita com uso de cotonete embebida na soluo de ATA, recomendando-se
23
o isolamento regional para evitar que o excesso de lquido possa lesar o tecido
sadio subjacente. Caso ocorra contato do cido com reas de tecido normal, o p
de bicarbonato pode ser utilizado para neutraliz-lo e a aplicao de pomada de
triamcinolona em orabase garantir reparao rpida e indolor.
Tratamento fsico
Vaporizao ou eletrocauterizao com aparelho de ondas de radiofrequncia: Essa modalidade de tratamento utiliza aparelho de cirurgia de radiofrequncia, mais conhecido por cirurgia de ondas de alta frequncia. Esse mtodo
utiliza um eletrodo ativo por onde passa uma corrente alternada de alta frequncia e tem uma boa relao custo/benefcio. Em casos de grandes leses exofticas,
visto que esse aparelho mistura corte e coagulao, utilizando-se um eletrodo em
ala, pode ser realizada a exciso das verrugas, a critrio do profissional de sade.
Tanto a vaporizao das leses quanto a exciso so precedidas de anestesia local.
Vaporizao a laser: A vaporizao a laser um mtodo que apresenta excelentes resultados em leses frequentemente queratinizadas e que muitas vezes
no respondem adequadamente a agentes qumicos. Essa modalidade teraputica
deve ser precedida de anestesia local. A necessidade de treinamento especial do
profissional e o alto custo do equipamento limitam o seu uso.
Crioterapia: A crioterapia um mtodo que promove a destruio trmica por
dispositivos metlicos resfriados por CO2 ou N2O (criocautrios) ou pela aplicao direta de nitrognio lquido promovendo citlise trmica. O contato da ponta
metlica resfriada com a leso por poucos segundos, devendo durar at se observar a colorao branca. Na sequncia a leso deve ser enxaguada, repetindose o procedimento por trs vezes consecutivas. As sesses devem ser repetidas
semanalmente at o desaparecimento das leses.
Tratamento cirrgico
Exrese cirrgica com ala diatrmica ou bisturi de lmina fria: A exrese
cirrgica com bisturi eltrico ou de lmina fria o mtodo mais apropriado quando se desejvel a coleta de material para exame anatomopatolgico. Esse procedimento deixa rea cruenta, muitas vezes demandando a realizao de sutura.
Atendimento psicolgico
Ao contrarem nova DST, os PVHIV devem ser acolhidos, atentando-se para os
seguintes aspectos da subjetividade:
Como o paciente integra o diagnstico da infeco por HIV, isso pode ter relao
com os riscos atuais para outras infeces sexualmente transmissveis;
24
Atendimento farmacutico
Garantir a padronizao dos medicamentos e outros insumos pactuados entre o
Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade;
Fortalecer adeso ao tratamento;
Efetuar controle logstico para manuteno do estoque de medicamentos e outros insumos; e
Reforar as orientaes da assistncia integral, especialmente quanto ao uso do
preservativo e s prescries de medicamentos.
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Autores
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Catalina Riera Costa
Elisabete Onaga Grecco
Valdir Monteiro Pinto
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27
Acolhimento
com avaliao
e classificao
de risco
Situao de elevado
risco para DST
Vtima de abuso sexual
Relao sexual anal,
oral ou vaginal
sem proteo
Provvel DST
&RUULPHQWRXUHWUDO
&RUULPHQWRRXVDQJUDPHQWR
anal;
&RUULPHQWRYDJLQDO
OFHUDJHQLWDODQDORXRUDO
(UXSo}HVGHSHOH
$GHQRSDWLDLQJXLQDOGRORURVD
'HVFRQIRUWRHRXGRUSpOYLFD
'RURXDUGRUQDPLFomR
'RUQDUHODomRVH[XDO
5HODomRVH[XDOGHVSURWHJLGD
com indivduos com os
sinais e sintomas descritos
(parcerias sexuais)
Acolhimento
(Recepo tcnica
com escuta qualificada)
Atendimento individual por
profissionais capacitados
para avaliao de risco
e vulnerabilidade
Oportunizar aes
de preveno e
diagnstico precoce
Fazer os
encaminhamentos
adequados internos
e/ou externos
Retaguarda para
atendimento imediato
Se necessrio
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Parte 3. Manejo de
sndromes especficas
Contedo
lcera genital
Corrimento uretral (Uretrites)
Corrimento vaginal
Endocervicite mucopurulenta
Desconforto e dor plvica
Epididimite
Proctites
Verrugas anogenitais
Autores
Luis Srgio dOliveira Rocha
Mylva Fonsi
Homero Gustavo de Campos Guidi
Julio Jos Mximo Carvalho
Roberto Jos Carvalho da Silva
Iara Linhares
Valdir Monteiro Pinto
Geraldo Duarte
Miriam Piratininga Jatob
Sidney Roberto Nadal
Silvana Quintana
Herculano Duarte Ramos de Alencar
30
lcera genital
As lceras genitais em PVHIV ocorrem frequentemente como manifestao de DST
e as causas mais comuns so o herpes genital, sfilis e cancro mole27-29. Nesse grupo de
pacientes, essas doenas podem ter uma apresentao atpica, com leses muitas vezes
mais exuberantes e com evoluo incaracterstica ou mais agressiva em relao s formas
de apresentao em pacientes no portadores do HIV30-32.
O herpes genital nas PVHIV costuma ser mais recorrente podendo ter durao
mais prolongada, episdios mais severos e dolorosos. As leses herpticas com mais
de um ms de evoluo so definidoras de Aids33,34.
A sfilis uma doena que deve ter uma ateno especial nas PVHIV devido sua
morbidade. A doena parece progredir mais rapidamente e ter uma evoluo atpica
que pode dificultar o diagnstico33,35.
Considerando-se as lceras genitais nas PVHIV, lembra-se que tambm podem
ter etiologia neoplsica (neoplasia anal, vulvar e vaginal e peniana relacionadas ao HPV)
ou infecciosa com agentes incomuns (Chlamydia trachomatis cepas L1, L2 e L3, Donovanose, micobactrias, citomegalovrus, histoplasma e paracoccidioidomicose, entre
outras mais raras). Essas complicaes surgem especialmente se a contagem de CD4
for menor que 100 clulas/mm3, indicando comprometimento objetivo da sade imunolgica do paciente36,37.
A teraputica imediata das lceras anogenitais fundamental para diminuir o risco
de transmisso do HIV e das complicaes decorrentes delas34. Na figura 2 encontrase um fluxograma para a abordagem e manejo da lcera genital em PVHIV.
Figura 2. Fluxograma para a abordagem de lcera genital
Queixa de lcera genital
Anamnese e exame fsico
Histria ou evidncia de leses vesiculosas?
Sim
No
Tratar
herpes genital
Tratar herpes,
sfilis e cancroide
Tratar herpes,*
sfilis e cancroide,
fazer bipsia na
falha teraputica**
e iniciar tratamento
para donovanose***
31
32
pode ser utilizado o estearato de eritromicina (500 mg, VO, de 6/6 horas por 3 semanas ou at a cura clnica) ou a associao sulfametoxazol/trimetoprim (800mg/160mg,
VO, 12/12 horas por 3 semanas ou at a cura clnica).
A eritromicina deve ser usada com cautela em pacientes em uso de amprenavir
e ritonavir.
Lembrar que a doxiciclina contraindicada em gestantes e a associao sulfametoxazol/trimetroprim deve ser evitada no primeiro e terceiro trimestres gestacionais.
Em gestantes a escolha recai sobre a eritromicina, contraindicando o uso do estolato.
33
$1$01(6(((;$0()6,&2
%$&7(5,26&23,$',63219(/
12020(172'$&2168/7$"
NO
6,0
',3/2&2&26*5$01(*$7,926
,175$&(/8/$5(635(6(17(6"
6,0
75$7$5&/$0',$
(*21255(,$
NO
TRATAR S
&/$0',$
Aconselhamento, sorologia para sfilis, hepatite B e C (se ainda no investigadas) e vacina contra a
KHSDWLWH%VHDLQGDQmRYDFLQDGR(QIDWL]DUDGHVmRDRWUDWDPHQWRSDXVDVH[XDOGXUDQWHHVWHDOpP
de evitar a ordenha constante da uretra (trauma mecnico). Notificar compulsoriamente segundo deILQLomRGR0LQLVWpULRGD6D~GHHFRQYRFDUSDUFHLURVSDUDWUDWDPHQWRDWHQGLPHQWR5HWRUQR
1 opo
2 opo
Outras situaes
Azitromicina 1g, VO, em (ULWURPLFLQDHVWHDUDWRPJ
(PPHQRUHVGH
VO, de 6/6 h, durante 7 dias;
dose nica;
18 anos est
RXWHWUDFLFOLQDPJ92[
ou
Clamdia
contraindicado
dia por 7 dias; ou ofloxacina
Doxicilina 100mg, VO de
ofloxacina
400mg VO, 2x dia, 7 dias.
12/12 h, durante 7 dias;
+
(PPHQRUHVGH
&LSURIOR[DFLQDPJ
18 anos est conVO dose nica;
Ofloxacina 400mg, VO,
traindicado o uso
ou
Gonorreia
dose nica
de ciprofloxacina e
&HIWULD[RQDPJ,0
ofloxacina
dose nica
No ordenhar a uretra durante ou aps o tratamento.
Se houver opo por uso de ofloxacina para ambas, lembrar que deve ser usado 400mg
por 7 dias.
No retorno (7 a 10 dias), em caso de existncia do corrimento ou recidiva, se o tratamento
para gonorreia e clamdia do paciente e de seus parceiros foi adequado, dever ser
oferecido tratamento para agentes menos frequentes (micoplasma, ureaplasma,
Trichomonas vaginalis).
Teraputica para agentes menos frequentes de corrimentos uretrais
0HWURQLGD]ROJ
(ULWURPLFLQDHVWHDUDWRPJ92
+
VO, dose nica
6/6 h por 7 dias
Corrimento vaginal
Segundo os CDC (2010)33, a queixa de corrimento vaginal, acompanhada ou no
de prurido ou odor, embora possa ser manifestao de infeco cervical (cervicite)
uma caracterstica clnica associada, na maioria dos casos, infeco ou infestao
vaginal. As trs doenas mais comumente associadas com corrimento vaginal so a
vaginose bacteriana, a tricomonase e a candidase.
A vaginose bateriana causada por um desequilbrio do ecossistema vaginal com
reduo ou desaparecimento dos Lactobacillus e aumento nas concentraes de bactrias anaerbias facultativas ou estritas (Gardnerella vaginalis, Micoplasma, Mobilluncus, Peptoestreptococcus, entre outras). Sua importncia em relao infeco HIV
prende-se sua associao com a disperso maior da infeco viral entre as portadores
da vaginose bacteriana, seja infectando ou sendo infectada44,45. Alm dos sintomas desagradveis (corrimento, odor ftido durante as relaes sexuais), pode se associar a
complicaes como doena inflamatria plvica, infeces ps-cirrgicas e parto prtermo. O tratamento das DST em PVHIV utilizando base populacional ampliada reduz
a transmissibilidade do HIV46,47, visto que at as DST no erosivas so fatores predisponentes da disseminao do HIV48.
Outra causa de corrimento vaginal a tricomonase, infeco causada por Trichomonas vaginalis, agente etiolgico de vaginite e tambm de cervicites e uretrites
em mulheres. A importncia dessa infestao em relao s PVHIV prende-se ao fato
de ser um importante cofator na amplificao populacional da infeco pelo HIV49. A
tricomonase vaginal associa-se tambm com dor plvica crnica, doena inflamatria
plvica (DIP) e infertilidade. Durante a gestao, associa-se com taxas elevadas de corioamniorrexe prematura e baixo peso fetal50.
A candidase vulvovaginal causada, na maioria das vezes, pela Candida albicans,
mas pode ser causada por outras espcies do gnero Candida, entre eles as espcies
glabrata e paratropicalis32.
Endocervicite mucopurulenta
Endocervicite mucopurulenta (ou simplesmente endocervicite) a expresso clnica da inflamao do epitlio colunar do colo uterino. Estudos tm demonstrado que,
na maioria absoluta das vezes, a etiologia das endocervicites est relacionada com infeco por Chlamydia trachomatis e ou por Neisseria gonorrhoeae4.
Embora a infeco seja assintomtica em 70%-80% dos casos, a mulher portadora de
endocervicite poder desenvolver graves complicaes se no for tratada adequadamente.
Endocervicites prolongadas, sem a abordagem correta podem se estender ao endomtrio
e s trompas, causando DIP, sendo a esterilidade, a gravidez ectpica e a dor plvica crnica
36
as suas principais sequelas. Por isso importante, como rotina, a avaliao de critrios de
riscos utilizando a anamnese e sinais observveis pelo exame ginecolgico. Algumas manifestaes clnicas aparentemente sem gravidade, como corrimento vaginal, dispareunia ou
disria, podem ocorrer na presena de endocervicite (mucopurulenta ou no).
Nos casos de inflamao do epitlio endocervical que invade o ectocrvice, este
sangra facilmente ao toque da esptula, do espculo ou mesmo de um cotonete. Tambm pode ser verificada a presena de mucopus no orifcio externo do colo4. Como no
possvel excluir endocervicite apenas pelo histrico e exame clnico, uma vez que
frequentemente assintomtica, incluram-se critrios de risco de infeco endocervical,
com a finalidade de melhorar a sensibilidade e especificidade do manejo sindrmico. No
entanto, quando ela sintomtica, manifesta-se como corrimento vaginal e, de acordo
com os preceitos da abordagem sindrmica, avaliada dentro dos mesmos fluxogramas do corrimento vaginal. No fluxograma da figura 4 est orientado o algoritmo para
um servio no qual no se dispe de exame microscpico. No fluxograma da figura 5
considera-se a existncia do recurso (microscpio).
Figura 4. Fluxograma para a abordagem do corrimento vaginal em servios
que no disponham de exame microscpico no momento da consulta
3DUFHLURFRPVLQWRPD
3DFLHQWHFRPP~OWLSORV
parceiros sem proteo
3DFLHQWHSHQVDWHUVLGR
exposta a uma DST
3DFLHQWHSURYHQLHQWHGH
regio de alta prevalncia
de gonococo e clamdia
Sim
Tratar gonorreia e clamdia
S+H.2+
Aspecto do corrimento:
grumoso ou eritema vulvar
Sim
Tratar candidase
No
Causa fisiolgica
Aconselhar; oferecer VDRL e sorologia para hepatites B e C, se disponvel; vacinar contra hepatite B;
enfatizar a adeso ao tratamento, notificar a sndrome; convocar parceiros para aconselhamento
e para avaliar e tratar clamdia e gonococo nos casos de cervicite e agendar retorno.
Nota: Resultados de pesquisas demonstraram que a resposta teraputica, as falhas ou
recorrncia das vaginites por candida e vaginose bacteriana no esto relacionadas com o
tratamento dos parceiros sexuais. Portanto, no se recomenda o tratamento rotineiro do
parceiro quando a abordagem foi exclusivamente para vaginite32.
No
Coleta de material para microscopia
Presena de hifas
Presena de tricomonas
Tratar candidase
Tratar vaginose
Tratar tricomonase
Aconselhar; oferecer VDRL e sorologia para hepatites B e C, se disponvel; vacinar contra hepatite
B; enfatizar a adeso ao tratamento, notificar a sndrome; convocar parceiros para aconselhamento e para avaliar e tratar clamdia e gonococo nos casos de cervicite e agendar retorno.
Nota: Resultados de pesquisas demonstraram que a resposta teraputica, as falhas ou recorrncia das vaginites no esto relacionadas com o tratamento dos parceiros sexuais,
portanto no se recomenda o tratamento rotineiro do parceiro quando a abordagem foi
exclusivamente para vaginite32.
No quadro 2, encontra-se uma sinopse do tratamento de todas as vaginites, considerando-se a abordagem sindrmica, os principais agentes etiolgicos envolvidos e
os tratamentos de primeira e segunda opes.
38
Agente
1 opo
Vaginose
bacteriana
Candidase
MetronidazolPJ
12/12h VO 7 dias
2 opo
Outras opes
(gestantes aps o 1
trimestre e durante a
amamentao)
Secnidazol 2g,
VO, dose nica; ou
tinidazol 2g, VO,
dose nica
Metronidazol 2g,
VO, dose nica; ou
metronidazol 400mg,
12/12h, VO, 7 dias ou
PJ92YH]HVDR
dia por 7 dias
Metronidazol, 2g,
VO, dose nica; ou
metronidazol gel
XPDDSOLFDomR
YDJLQDOJYH]HV
DRGLDSRUGLDV
ou clindamicina
300mg, VO, de 12/12
horas, por 7 dias; ou
clindamicina creme
2%, uma aplicao
noite, por 7 dias
MetronidazolPJ, 3
vezes ao dia, durante 7
dias; ou metronidazol
400mg, 12/12h, VO, 7
dias; ou clindamicina
300mg, VO, de 12/12
horas, por 7 dias
39
e que o tratamento reduz a transmissibilidade do HIV para o parceiro no infectado, portanto recomendvel o rastreio para tricomonas nessas mulheres na
primeira consulta e pelo menos 1 vez por ano nas consultas subsequentes32;
Lembrar que mulheres que fazem sexo com mulheres tambm precisam de cuidados e ateno referente ao desenvolvimento de vaginites51;e
Na candidase vulvovaginal recorrente (4 ou mais episdios sintomticos em 1 ano)
indicada a profilaxia de longo prazo com fluconazol, na dose de 150mg por semana32.
No quadro 3 encontra-se uma sinopse do tratamento de todas as endocervicites,
considerando a abordagem sindrmica, os principais agentes etiolgicos envolvidos e
os tratamentos de primeira e segunda opes.
Quadro 3. Tratamento das endocervicites
Agente
Clamdia
1 opo
2 opo
Outras situaes
(PPHQRUHVGHDQRVH
Eritromicina (estearato)
Azitromicina 1g,
gestantes, contraindicar
PJ92GH
VO, em dose nica;
ofloxacina. Indicar
horas, durante 7 dias; ou
ou doxicilina
tetraciclinaPJVO, 4x/ azitromicina, eritromicina ou
100mg, VO,de 12/12
dia, 7dias; ou ofloxacina DPR[DFLOLQDPJ92, de
horas, durante 7 dias
8/8 horas, por 7 dias)
400mg, VO, 2x/dia, 7 dias
+
(PPHQRUHVGH
anos e gestantes, est
contraindicado o uso de
ciprofloxacina, ofloxacina
No
Sim
Investigar
outras causas
No
Houve
melhora?
Sim
0DQWHUFRQGXWD
(QIDWL]DUDGHVmR
ao tratamento
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular e/ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o
tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e
acompanhamento da paciente em nvel ambulatorial, poder ser realizado conforme
os esquemas teraputicos do quadro 4.
Outras causas de dor ou desconforto plvicos devem sempre ser investigadas,
tais como: infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias, tumores, alteraes gastrointestinais (parasitoses, obstipao intestinal, doenas da vescula biliar, entre outras). Nesses casos, encaminhar ao especialista.
Ao iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o
retorno para avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do
quadro. Se a paciente for usuria de dispositivo intrauterino, esse deve ser retirado.
CeftriaxonaPJ,0
dose nica
Doxiciclina 100mg,
VO, 12/12 horas,
por 14 dias
Metronidazol
PJ92
horas, por 14 dias
Metronidazol
PJ92
horas, por 14 dias
42
Consideraes especiais
No tm sido demonstradas diferenas nas manifestaes clnicas de DIP nas mulheres vivendo com HIV, exceto que elas apresentam taxas mais altas de anormalidades
citolgicas relacionadas ao HPV. Tambm no tem sido demonstrado que mulheres vivendo com HIV, quando contraem DIP, requerem intervenes mais agressivas, como
internao hospitalar ou tratamento parenteral32.
Epididimite
A epididimite aguda uma sndrome clnica caracterizada por dor, edema e inflamao do epiddimo com durao menor que 6 semanas, habitualmente acompanhada
de uretrite52. Em homens sexualmente ativos que praticam sexo anal insertivo, com
idade menor que 35 mais frequentemente causada por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, mas pode ser causada tambm por Escherichia coli, Mycobacterium
tuberculosis e bactrias do gnero Pseudomonas.
Outros agentes tm sido implicados na epididimite aguda nas PVHIV: citomegalovrus,Salmonella,Ureaplasmaurealyticum,Mycoplasmasp,Coryneobacteriumsp,alm
de fungos e protozorios53.
A epididimite crnica caracterizada por histria de desconforto e/ou dor escrotal, testicular ou no epiddimo com 6 ou mais semanas de durao.
Diagnstico
A avaliao de homem com epididimite inclui:
Exame direto da secreo uretral com colorao pelo Gram demonstrando a
presena de mais de 5 leuccitos por campo de imerso em leo;
Teste de esterase do primeiro jato urinrio positivo ou exame do sedimento urinrio demonstrando a presena de 10 ou mais leuccitos por campo; e
Cultura e testes de biologia molecular (se disponveis).
Tratamento
O tratamento da epididimite aguda emprico baseado na elevada frequncia
com que a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis se associam a esse proces43
so. Por isto, o tratamento deve iniciar antes do resultado dos exames laboratoriais (ver
tratamento de uretrites, pgina 35).
Com base nas orientaes de Horner (2001)54 e do CDC (2010)32, o esquema recomendado para tratamento da epididimite aguda com ceftriaxone (250mg IM em dose
nica + doxiciclina 100mg VO, 2 vezes ao dia por 10 dias). Para homens que praticam
sexo anal insertivo (cobertura para organismos entricos) utilizando levofloxacina (500mg,
VO diariamente, por 10 dias) ou ofloxacina (300mg VO, 2 vezes ao dia, por 10 dias).
Proctites
Proctite a inflamao do reto que acomete predominantemente indivduos com
prtica de sexo anal receptivo e pode estar associada com dor anorretal, tenesmo ou
corrimento retal (figura 7). Os agentes etiolgicos mais frequentes so a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (incluindo os serotipos do linfogranuloma venreo),
Treponema pallidum e Vrus Herpes Simplex. O citomegalovrus (CMV) ou outros agentes oportunistas podem estar envolvidos na etiologia das proctites das PVHIV.
Figura 7: Fluxograma para o manejo de proctite
Paciente com prtica sexo anal passivo < 6 meses e/ou sintomas anais.*
Realizar anuscopia e coletar swab anal para Gram e teste para gonococo e clamdia.
Sinal de proctite
'LSORFRFR*UDPLQWUDFHOXODUWUDWDPHQWRVLQGU{PLFRSDUD
gonoco e clamdia enquanto aguarda resultado de exames.
Leso ulcerativa de mucosa e/ou perianal: colher material para
pesquisa de Treponema pallidum, e HSV e tratar sindromicamente
para Herpes enquanto aguarda resultado de exames.
!301SRUFDPSRGH[HDXVrQFLDGHGLSORFRFR*UDP
(-) intracelular: tratar sindromicamente para clamdia enquanto
aguarda resultado de exames confirmatrios.
Teste + para clamdia: considerar LGV (especialmente se
o teste para gonococo for negativo) e tratar.
Teste + para gonococo: tratar.
* Fezes com muco purulento, sangramento retal, dor anal, obstipao ou diarreia, uma
sensao de plenitude retal ou de defecao incompleta, tenesmo.
Diagnstico
Exame clnico e anuscopia
No diagnstico de proctite encontra-se muco purulento na luz do reto, perda do padro vascular normal, edema da mucosa, sangramento de contato e, s vezes, ulcerao.
Quando existir massa inflamatria pensar em sfilis e/ou linfogranuloma venreo (LGV).
Exame laboratorial
Gonorreia retal
Colher material para cultura de Neisseria gonorrhoeae utilizando swab no canal
anal ou reto distal sob viso direta ou atravs do anuscpio.
Sfilis anorretal
Para o diagnstico da sfilis retal pode ser utilizada a microscopia de campo escuro
para detectar o Treponema pallidum. Sondas de DNA do material de bipsia ou exsudato da leso ulcerada tambm podem ser utilizadas. Testes sorolgicos especficos so
adequados para o diagnstico mas, sendo negativos, no invalidam a possibilidade do
diagnstico de sfilis. Se a leso proctolgica for uma leso primria da sfilis a sorologia
ainda no ser positiva. No entanto, aps 7 semanas (em mdia) da infeco a sorologia para detectar sfilis j estar positiva e ajudar sobremaneira no diagnstico.
Amebase
O exame microscpico para identificar trofozotos ou cistos de Entamoeba histolytica pode ser feito utilizando-se amostras de fezes diarreicas, exsudato retal ou
raspado de lcera retal. Alm da possibilidade de ser encontrado em fezes diarreicas,
os cistos do protozorios tambm podem ser encontrados em fezes formadas.
Criptosporidiose
As amostras de fezes para o diagnstico do Cryptosporidium so examinadas aps
colorao para o oocisto deste protozorio. O diagnstico feito identificando-se diferentes fases do ciclo de vida do parasita nos entercitos em exame histolgico de bipsias de clon ou reto. Testes imunoenzimticos e de imunofluorescncia direta para a
deteco de antgenos da criptosporidiose tm alta sensibilidade e podem ser utilizados.
Tratamento e seguimento
Em todos os casos de proctite (sintomticos ou assintomticos) causada por patgeno sexualmente transmissvel (DST) devem ser dadas orientaes com nfase sobre as implicaes de longo prazo sobre a sade do paciente e de sua(s) parceria(s)
sexual(is), preferencialmente por escrito. O paciente deve ser aconselhado a evitar a
relao sexual desprotegida at que ele e sua(s) parceria(s) concluam o tratamento e
o controle da doena.
Para a preveno da proctite causada por DST deve ser estimulada utilizao do
preservativo para o coito anal e proporcionar o controle regular da sade sexual aos
indivduos que tm alteraes frequentes de parcerias sexuais.
recomendada pelo menos quatro semanas aps a concluso da terapia antimicrobiana, utilizando-se tcnicas de biologia molecular.
Tratamento da amebase
Para o tratamento da amebase est indicado o metronidazol (800mg, VO, trs
vezes ao dia por 5-8 dias), ou o tinidazol (2,0g em dose nica, VO, de 5-8 dias). Est
indicado o uso simultneo com o diloxanide furoato (500mg, VO, trs vezes ao dia por
10 dias) visando eliminar todas as infeces do intestino. Notificao de todos os parceiros de 3 a 4 meses antes da infeco com avaliao a norma indicada. As amostras
de fezes devem ser examinadas aps o tratamento e em intervalos mensais durante
trs meses, as quais devem permanecer negativas para esse parasita.
Tratamento do citomegalovrus
Por ser uma doena oportunista em PVHIV, antes do tratamento especfico verificar carga viral e contagem do CD4. A droga de eleio o ganciclovir (5mg/Kg, EV,
12/12 horas, de 14 a 21 dias, dose que pode chegar a 7,5mg/Kg). Na impossibilidade de
uso do ganciclovir pode ser utilizado o foscarnet (60mg/Kg/dose, EV de 8/8 horas, por
14 a 21 dias). O segundo esquema preconiza dose de 90mg/Kg, EV, de 12/12 horas,
utilizado por igual perodo de tempo).
Tratamento da criptosporidiose
Com o incio da terapia antirretroviral a tendncia da criptosporidase retal em
PVHIV a melhora. Necessitando-se de terapia deve ser utilizada a azitromicina
(10mg/Kg/, VO no primeiro dia, seguindo-se pelo uso de 5mg/Kg, VO diariamente,
no ultrapassando 600mg/dia).
Verrugas anogenitais
Tambm conhecidas por verrugas genitais ou condilomas acuminados, so leses
proliferativas benignas, de transmisso sexual (taxa de transmisso entre parceiros
48
~60%) causadas pelo papilomavrus humano (HPV) tipos 6 e 11, os quais so encontrados em mais de 95% das leses, embora possa haver coinfeco com outros tipos
de HPV de alto risco oncognico como, por exemplo, o tipo 1632,57.
Habitualmente, as leses so assintomticas mas podem ser dolorosas, friveis e pruriginosas, dependendo do tamanho e localizao. So mais frequentes nas reas genitais
mais traumatizadas durante a relao sexual, podendo ser solitria ou mltiplas (frequentemente entre 5 a 15 leses de 1 a 5mm de dimetro), isoladas ou coalescentes formando
placas de colorao variada (de branco-acinzentadas at acastanhadas ou negras). Podem
ocorrer tambm na uretra (especialmente da fossa navicular), perneo, regio perianal, canal anal (independentemente da prtica de sexo anal), introito vaginal, vagina e ectocervice.
As infeces e leses HPV induzidas so mais frequentes em pacientes com algum
grau de imunossupresso como PVHIV, transplantados renais, uso de quimioterpicos,
entre outras condies clnicas58.
Diagnstico do condiloma
Exame com boa iluminao, a olho nu. A lupa ou o colpocspio podem ser teis
para visualizar leses pequenas;
Sempre examinar a boca, o meato uretral e o canal anal. Na mulher, realizar exame especular;
O diagnstico clnico na grande maioria dos casos, porm deve ser realizada
bipsia nos casos de dvidas ou suspeita de malignidade como: sangramento; pigmentao anormal; ulcerao e infiltrao palpvel na base da leso; no resposta
ou agravamento ao tratamento; condiloma gigante (tumor de Buschke-Lowenstein) que um carcinoma verrucoso associado ao HPV 6 e 11),
Estar atento para variantes anatmicas normais da regio anogenital, que podem
ser confundidas com verrugas e tratadas sem necessidade (hirsuta corona pnis,
grnulos de Fordyce);
A tipagem do HPV, por tcnicas de biologia molecular, no acrescenta informao
para o manejo clnico, portanto no recomendada rotineiramente; e
O uso do teste de cido actico 3% a 5% para identificar leses subclnicas,
continua controverso. A despeito de ser uma boa opo em locais sem recursos,
no pode substituir a citologia e a colposcopia quando necessria. Lembrar que as
leses acetobrancas so inespecficas e a sua ausncia no impede que a PVHIV
tenha a infeco HPV na forma subclnica32,57.
Manejo
Explicar detalhadamente (de preferncia utilizando material escrito) sobre a natureza das leses, os modos de transmisso, sexual (na maioria), transmisso ver49
tical, autoinoculao a partir de outros stios; a evoluo; as possibilidades de tratamento (custo/benefcio) e decidir em conjunto a melhor opo para cada caso32,57.
No fluxograma da figura 8 encontram-se as informaes necessrias para o manejo das verrugas genitais.
Sabe-se que por meio da imunidade celular o sistema imunolgico erradicar a
maioria das infeces pelo HPV nos adolescentes e adultos jovens. Por isso, antes da
escolha do mtodo teraputico alguns preceitos devem ser considerados, como a seguir:
Nenhuma terapia garante a erradicao do HPV;
As verrugas apresentam elevadas taxas de persistncia e recorrncia, porm os
pacientes as eliminam no perodo de dois anos em 90%, com ou sem tratamento;
No entanto, devido elevada carga viral nas leses condilomatosas, o tratamento
estar sempre indicado em PVHIV;
A terapia deve ser planejada sob o aspecto individualizado, levando-se em conta o nmero, localizao, extenso e gravidade das leses, as caractersticas do
paciente (responsabilidade, nvel cognitivo e intelectual, previso de aderncia,
habilidade manual, equilbrio emocional), a disponibilidade dos tratamentos, no
local e a habilitao e experincia clnica dos profissionais de sade; e
Evitar iniciar qualquer tratamento na presena de processo inflamatrio ativo
associado.
Figura 8: Fluxograma para manejo de verrugas genitais
0pGLFRHSDFLHQWHGHFLGHPRWUDWDPHQWRDSyVDQiOLVH
de custo/benefcio, com base na morfologia, tamanho, distribuio
das leses e mtodos teraputicos disponveis.
Teraputica
autoadministrada
Podofilotoxina
Imiquimod
Teraputica aplicada
no servio de sade
Sesso nica
com anestesia
Sesses mltiplas
sem anestesia
Circunstncias especiais:
Leses muito volumosas,
leses disseminadas,
neoplasias intraepiteliais,
gestante e criana
(OHWURFLUXUJLD
exciso/curetagem,
laser
Crioterapia,
ATA 80%
Referenciar para
especialista
Teraputica autoadministrada
Podofilotoxina 0,15% creme
Aplicar duas vezes ao dia, somente sobre as leses, por trs dias, por no mximo
quatro ciclos com intervalo de quatro dias de repouso. O volume do medicamento no deve ultrapassar 0,5ml por dia. Irritao no local da aplicao poder
50
Imiquimod creme 5%
Aplicar nas regies genitais afetadas (vulva, perneo, pnis, uretra) noite, ao se
deitar, trs vezes por semana, em dias alternados, por 16 semanas no mximo. A
rea de tratamento deve ser lavada com gua e sabo neutro 6 a 10 horas depois
da aplicao. Aps o uso, reaes inflamatrias locais so comuns, porm variam
de leves a moderadas; e
No se recomenda o uso em gestantes ou em crianas.
Criocauterizao
Mtodo que promove destruio trmica utilizando dispositivos metlicos resfriados
por CO2 ou N2O (criocautrios) ou pela aplicao direta de nitrognio lquido. Elimina
as verrugas por induzir a citlise trmica, sendo mais til quando h poucas leses;
Podem ser necessrias vrias sesses teraputicas, respeitando o intervalo de uma
a duas semanas. A profundidade atingida de 5mm, mas ocasiona ampla necrose
com demora na cicatrizao, podendo causar fibrose; e
Geralmente precedida de anestesia.
52
Orientaes ps-tratamento
Higiene com gua e sabo cinco a seis vezes ao dia e aps urinar e evacuar, mantendo a regio genital seca;
Medicamentos tpicos no perodo de cicatrizao so facultativos e geralmente
utilizados apenas em casos especficos; e
Abstinncia sexual recomendada para uma recuperao mais rpida.
Consideraes especiais
As verrugas anogenitais nas PVHIV tendem a serem mais numerosas, com falhas
teraputicas mais frequentes;
Carcinoma escamoso, lembrando verruga anogenital, ocorre com mais frequncia nas PVHIV; e
Devido ao aumento da incidncia de cncer anal nos HSH vivendo com HIV deve
ser considerada a possibilidade de rastreio por citologia onctica para neoplasia
intraepitelial anal nesta subpopulao (CDC, 2010)32.
53
Autores
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Luiz Srgio DOliveira Rocha
Maria Cssia MendesCorra
Silvana Quintana
Jorge Casseb
Augusto Cesar Penalva de Oliveira
Jos Ernesto Vidal Bermudez
Geraldo Duarte
Mariliza Henrique da Silva
54
Sfilis
A sfilis uma doena bacteriana sistmica, crnica, causada pelo Treponema pallidum.
Quando no tratada adequadamente evolui para estgios de gravidade variada, podendo
acometer vrios rgos como os olhos, o sistema cardiovascular, o fgado, os rins e o sistema nervoso. Com base nos recursos tecnolgicos disponveis e nas avaliaes clnicas,
no se confirma que a histria natural da sfilis seja modificada substancialmente pelo HIV.
Nos ltimos anos tem sido observada frequncia crescente de sfilis entre homens
que fazem sexo com outros homens59-61.
Classificao
Para efeito de tratamento e de vigilncia epidemiolgica, a doena classificada
como segue:
Sfilis recente (com menos de 1 ano de evoluo), inclui a sfilis primria, secundria e latente (assintomtica) recente; e
Sfilis tardia (com mais de 1 ano de evoluo), inclui a sfilis latente (assintomtica)
tardia e a sfilis terciria cutnea benigna e visceral.
Embora na maioria dos pacientes coinfectados a apresentao, a evoluo e o
manejo da sfilis sejam similares aos de pessoas no portadoras do HIV, potencialmente
ocorrem apresentaes clnicas atpicas, incluindo progresso mais rpida para os estgios mais graves (sfilis terciria), falhas teraputicas e casos de neurossfilis com maior
frequncia12,62,63.
Recomendaes preventivas
Incorporar na rotina do atendimento a discusso sobre as prticas sexuais do
paciente, informando e reforando que o sexo oral desprotegido tambm uma
prtica de elevado risco para sfilis;
Quando o paciente for diagnosticado com sfilis, particularmente na presena de lcera genital, deve receber orientao sobre o risco aumentado de transmitir sfilis e HIV;
Realizar exame neurolgico de todas as PVHIV diagnosticadas para sfilis e orientar sobre os sinais e sintomas de neurossfilis; e
Incluir a sfilis no diagnstico diferencial das leses orais, genitais, cervicais, anais,
tegumentares, doenas dos olhos e neurolgicas em PVHIV.
Diagnstico
Do mesmo modo que ocorre com pessoas no infectadas pelo HIV, o diagnstico
da sfilis nas PVHIV realizado com base na histria clnica, na histria sexual, no exame fsico e nos exames laboratoriais.
55
Durante a fase sintomtica da sfilis os exames sorolgicos que subsidiam o diagnstico o VDRL ou o RPR (exames no treponmicos utilizados como triagem) confirmados por um teste treponmico (TPHA, FTA-abs ou ELISA). Lembrar que nas
PVHIV os exames sorolgicos utilizados para o diagnstico da sfilis podem sofrer ligeiro retardamento de sua positivao. No caso do paciente assintomtico, a sorologia
positiva indica apenas presuno de diagnstico, necessitando de avaliao criteriosa
para no deixar passar um diagnstico de sfilis com titulao baixa (sfilis de longa durao pode apresentar ttulos baixos do VDRL ou do RPR). De forma geral, ttulos de
WHVWHVQmRWUHSRQrPLFRVLQGLFDPGRHQoDDWLYD5HVVDOWDVHTXHRGLDJQyVWLFR
sorolgico da sfilis em pacientes assintomticos sempre um desafio.
De modo geral os estgios da doena permanecem inalterados na coinfeco com
o HIV (quadro 5). No entanto, deve-se estar atento para a possibilidade de leses atpicas, evoluo, sorologia e resposta teraputica alteradas pela coinfeco com o HIV.
Quadro 5. Principais diferenas na apresentao clnica da sfilis em PVHIV
Estgio da
sfilis
Primria
Todos os pacientes
56
Reportados em pacientes
coinfectados com HIV
Terciria
Cutnea
benigna
Cardiovascular
2FRUUHDSyVDDQRVGHODWrQFLD
Trata-se de uma endoarterite
obliterante da vasa-vasorum da aorta; Raros casos de desenvolvimento
rpido de aortite.
Pode resultar em aneurisma, estenose
de coronrias ou refluxo artico (raro
na era antibitica).
0HQLQJLWHVLQWRPiWLFDRX
assintomtica benigna, aps a
infeco;
Sfilis meningo-vascular;
Neurolgica
Sfilis parenquimatosa, manifesta
como paralisia geral (aps 20 anos da
infeco) ou tabes dorsalis D
anos aps a infeco).
Sfilis latente
O reconhecimento da sfilis latente constitui um diagnstico de excluso, portanto
necessrio um exame clnico minucioso de todos os pacientes com exame srico reagente para sfilis em busca de leses cutneas e mucosas (que podem mimetizar outras
dermatoses) e do envolvimento de rgos internos.
Se houver histria clnica e/ou sexual compatveis com sfilis recomendvel a
realizao de ultrassom da aorta, para excluir o envolvimento cardiovascular e exame
GR/&5QRFDVRGHVLQDLVRXVLQWRPDVQHXUROyJLFRVSUHVHQWHVWtWXORVGH9'5/
HRX&'FpOXODVPOYHUPDQHMRGDQHXURVVtILOLVQDSiJLQD
58
Tratamento da sfilis
Sfilis recente
Sfilis recente primria
Penicilina benzatina (2,4 milhes UI, IM, em dose nica, fazendo 1,2 milhes
UI em cada glteo); ou
Doxiciclina (100mg, VO de 12/12 horas, por 15 dias ou at a cura clnica). Essa
medicao contraindicada para gestantes e nutrizes; ou
Estearato ou estolato eritromicina (500mg, VO, 6/6 horas por 15 dias). Indicada em casos de alergia penicilina para no gestantes.
Nota: Os resultados favorveis com a utilizao de azitromicina para tratamento de
sfilis recente primria foram descritos apenas para pessoas no infectadas pelo HIV66.
Doxiciclina (100mg, VO de 12/12 horas, por 30 dias). Essa medicao contraindicada para gestantes e nutrizes;
Estearato ou estolato eritromicina (500mg, VO, 6/6 horas por 21 dias). Indicada
em casos de alergia penicilina em no gestantes.
Consideraes especiais
A terapia antirretroviral melhora a resposta teraputica da sfilis32. Portanto, deve
ser avaliado positivamente o custo benifcio de introduzir terapia antirretroviral
quando um indivduo infectado pelo HIV contrai sfilis; e
PVHIV comprovadamente alrgicos penicilina para os quais no h segurana
de controle do tratamento para sfilis (dificuldades de seguimento), devem ser
dessensibilizadas penicilina. Isso deve ocorrer em ambiente hospitalar e serem
tratadas com penicilina, pois a eficcia dos tratamentos alternativos no foi devidamente estudada nessa populao.
Neurossfilis
Classicamente, o termo neurossfilis tem sido referido como sfilis terciria,
levando ao conceito errado que uma complicao tardia da sfilis. Na verdade, a
neurossfilis pode ocorrer em qualquer momento ou fase da infeco, incluindo sfilis
recente (primria e secundria). O Treponema pallidum pode atingir o lquor e meninges precocemente, antes das manifestaes clnicas da sfilis primria. Esse processo
denominado de neuroinvaso.
60
Usualmente, existe o clearance da infeco pelo treponema e a neuroinvaso passa despercebida. Entretanto, pacientes infectados pelo HIV e, particularmente, aqueles
com Aids, apresentam maior dificuldade para o clearance da infeco quando comparados a indivduos imunocompetentes. Em outros casos, pode ocorrer doena sintomtica (por exemplo, meningite, alterao da acuidade auditiva ou uveite), semanas ou
meses aps a infeco inicial.
A neurossfilis pode ser classificada clinicamente em recente e tardia. As formas recentes afetam as meninges, lquor e vasos sanguneos e aparecem semanas,
meses ou poucos anos aps a infeco inicial. As formas tardias afetam o parnquima cerebral e a medula espinhal, geralmente ocorrendo de anos a dcadas aps
a infeco inicial. Em pacientes infectados pelo HIV, as formas recentes so muito
mais prevalentes que as tardias. A neurossfilis recente inclui a neuroinvaso, neurossfilis assintomtica, meningite sifiltica e sfilis meningovascular. Entretanto, as
formas tardias incluem a demncia paraltica e o tabes dorsalis. Alguns relatos tm
chamado a ateno de uma apresentao clinicorradiolgica de neurossfilis imitando a encefalite herptica, portanto, a sfilis deve ser lembrada no diagnstico
diferencial dessa doena.
61
1, 2, Latente recente
Avaliao
neurolgica
([DPHQHXUROyJLFR
+
([DPHGR/&5
-
Tratamento
padronizado
Seguimento:
Sorologia/LCR
VDRL 3, 6, 9, 12
e 24 meses
Falha teraputica
(a menos que
haja reinfeco)
+
Para neurossfilis
VDRL 3, 6, 9, 12 e 24 meses e
LCR 6, 12 e 24 meses
3HUVLVWrQFLDUHFRUUrQFLD
de sinais e sintomas
$XPHQWRWtWXORV[
1mRUHGXomRWtWXORV[
em 6-12 meses
3HUVLVWrQFLDUHFRUUrQFLDVLQDLVHVLQWRPDV
$XPHQWRGHWtWXORV[
1mRUHGXomRWtWXORV[HPPHVHV
1mRUHGXomROHXFyFLWRVQR/&5PHVHV
1mRQRUPDOL]DomRGH/&5PHVHV
([DPHGR/&5
-
([DPHQHXUROyJLFRH/&5
+
Tratamento
padronizado
Seguimento:
Sorologia/LCR
VDRL 6, 12, 18 e
24 meses
Falha teraputica
(a menos que
haja reinfeco)
Para neurossfilis
VDRL 3, 6, 9, 12 e 24 meses e
LCR em 6, 12 e 24 meses
$SDUHFLPHQWRGHVLQDLV
e sintomas
$XPHQWRGHWtWXORV[
1mRUHGXomRWtWXORV[
em 6-12 meses
$SDUHFLPHQWRGHVLQDLVHVLQWRPDV
$XPHQWRGHWtWXORV[
1mRUHGXomRWtWXORV[HPPHVHV
1mRUHGXomROHXFyFLWRVQR/&5PHVHV
1mRQRUPDOL]DomRGH/&5PHVHV
([DPHGR/&5
Tratamento para sfilis tardia
62
+
Tratamento para neurossfilis
Realizar
puno
lombar
Diagnstico
Os critrios diagnsticos de neurossfilis em pacientes infectados pelo HIV incluem:
Presena de VDRL reagente no lquor;
Paciente com sfilis comprovada sorologicamente, sem sintomas neurolgicos,
presena de pleocitose linfomononuclear superior a 20 clulas/PL (na tentativa
de evitar a pleocitose discreta que pode ser causada pelo prprio HIV) e teste
treponmico reagente no lquor; e
Paciente com sfilis comprovada sorologicamente e presena de alteraes neurolgicas compatveis com neurossfilis (excluindo outras potenciais explicaes)
em pacientes com ou sem alteraes liquricas, incluindo teste treponmico no
reagente no liquor.
Consideraes especiais
Os ttulos de protenas liquricas no so relevantes no diagnstico de neurossfilis; e
Usualmente os pacientes com neurossfilis sintomtica apresentam anormalidades liquricas mais graves e contagens de linfcitos T CD4+ mais baixas quando
comparados aos pacientes com neurossfilis assintomtica.
Tratamento
Recomendado: Penicilina cristalina (3-4 milhes, EV, cada 4 horas, ou em infuso
contnua, durante 10-14 dias);
Alternativa 1: Penicilina procana (2.4 milhes, IM/dia mais probenecide, 500mg
VO cada 4 horas, durante 10-14 dias); e
Alternativa 2: Ceftriaxona (2g, EV ou IM/dia durante 10-14 dias).
Consideraes
O padro-ouro teraputico da neurossfilis o uso de penicilina cristalina, mesmo
que os ndices de falhas teraputicas sejam maiores em PVHIV;
63
Seguimento
A puno liqurica deve ser repetida trs meses depois do tratamento. Se a celularidade normalizou e o VDRL do lquor tornou-se no reagente, no sero necessrias mais punes. No caso de persistir com alteraes liquricas (exceto aumento de
protenas), nova puno dever ser realizada seis meses depois do tratamento e depois
a intervalos de seis meses at normalizar a celularidade e obter VDRL no reagente.
Lembrar que os nveis de protenas podem permanecer anormais depois do tratamento, inclusive quando todas as outras alteraes foram normalizadas. A ausncia
de reduo da celularidade seis meses depois do tratamento ou queda dos ttulos de
VDRL inferior a quatro vezes, um ou dois anos depois do tratamento, indicam necessidade de retratamento. O VDRL liqurico pode normalizar mais lentamente depois do
tratamento em pacientes infectados pelo HIV e esse achado mais comum quando a
contagem de linfcitos T CD4+ mais baixa.
Hepatites
As coinfeces do HIV com as hepatites virais B (VHB) e C (VHC) so frequentemente observadas em virtude de esses vrus apresentarem similaridade em suas formas de transmisso. Em relao ao vrus da hepatite A (VHA) a transmisso ocorre
provavelmente durante a atividade sexual, devido ao contato fecal-oral.
A prevalncia de anticorpos da hepatite A (VHA) em pacientes coinfectados varia
de 74% a 78%67. Estudo realizado no Estado do Rio de Janeiro em 2004 detectou que
a prevalncia mdia de pacientes portadores do HIV que tambm so positivos para o
VHA foi de 79,8%68.
64
De acordo com a regio geogrfica do mundo e segundo os fatores de risco envolvidos, a prevalncia da coinfeco HIV e hepatite B crnica varia entre 5 a 19,7%69,70.
No Brasil, a prevalncia dessa coinfeco varia de 3,4% a 8,5%71-77.
Sobre a coinfeco do HIV com HCV, estima-se que nos Estados Unidos e na Europa, aproximadamente 30% dos indivduos com HIV sejam tambm portadores do
HCV78. No Brasil, essa associao depende da rea geogrfica considerada, variando
de 8,9% a 54%74,79-82.
Recomendaes
Considerar medidas preventivas para a transmisso parenteral e sexual, incluindo o uso de preservativos para evitar possvel reinfeco HIV e contgio com
outros vrus;
indicado realizar provas sorolgicas para hepatite A (HAV IgM e HAV IgG),
hepatite B (HBsAg, anti-HBsAg, anti-HBcAg, HBeAg, anti-HBeAg) e hepatite C
(anti-HCV) no incio do seguimento e anualmente83;
Nos casos de hepatite aguda no h evidncias para a suspenso do tratamento
antirretroviral;
Pacientes com ausncia de marcadores sorolgicos sugestivos de infeco prvia
pelo VHB devem ser vacinados para essa infeco;
Se HBeAg e anti-HBeAg no reagentes, deve-se realizar teste confirmatrio de
replicao ativa desse vrus, utilizando-se tcnica de biologia molecular para aferio da carga viral (DNA-VHB);
Pacientes HBsAg reagentes usurios de drogas endovenosas ou procedentes de
regies onde a presena do vrus da hepatite delta seja descrita devem realizar
pesquisa de anti-VHD;
Toda PVHIV deve realizar exame sorolgico para deteco do anticorpo antiVHC e aqueles pacientes que apresentarem presena do anti-VHC devem realizar teste confirmatrio de replicao ativa desse vrus, visto que uma porcentagem desses indivduos pode apresentar clareamento espontneo dessa infeco.
Eventualmente, pacientes infectados pelo HIV, com doena avanada pelo HIV e
com ausncia do anti-VHC devem ser testados para a presena do RNA-VHC,
pois em situaes de importante imunossupresso (geralmente em pacientes com
contagem de clulas CD4 abaixo de 100 clulas), podem ter replicao ativa pelo
VHC, na ausncia de anti-VHC; e
Pacientes cirrticos devem ser avaliados a cada 6-12 meses para realizao de
exame de imagem de abdmen e endoscopia digestiva alta, no sentido de ser
avaliado quanto a sinais ou sintomas de evoluo da doena heptica crnica e de
sinais de descompensao heptica ou hepatocarcinoma.
65
HBV e, se tiver presena de atividade, pode-se considerar como evidncia de infeco pelo HBV.
> 2000 UI
Bipsia heptica
se: ALT elevada
ou HBeAg +
0RQLWRUDUDFDGD
6-12 meses
ALT normal
ALT elevada
Bipsia Heptica
7UDWDUVH0HWDYLU!$
e/ou F > 2
Tratar
'HILQHVHLQIHFomRFU{QLFDSHOR9+%FRPRSUHVHQoDGR+%V$JSRUSHUtRGRVXSHULRUDVHLVPHVHV
(PJHUDOTXDQGRVHFRQYHUWH8,POHPFySLDVGHYHVHPXOWLSODUSRU([HPSOR 8,
PO FySLDV
Nota: Alguns pacientes com enzimas normais ou com carga viral < 2000 UI/ml podem apresentar
doena heptica avanada. Dessa forma, pode-se considerar realizao de bipsia em pacientes
HBsAg reagentes/HIV+/ carga viral < 2000 UI/ml, em casos particulares.
pelo HIV, a emtricitabina, utilizada no tratamento da infeco pelo HIV, tambm tem
sido utilizado no tratamento da infeco pelo VHB. No Brasil, com exceo da emtricitabina, todos os medicamentos acima citados so disponveis comercialmente para o
tratamento de ambas as infeces.
A infeco pelo HIV pode facilitar a transmisso parenteral e sexual do VHC, aumentando a infecciosidade em decorrncia de cargas virais mais elevadas do HCV no
sangue e smen97.
Deve-se aconselhar os pacientes sobre as medidas preventivas da transmisso
parenteral e sexual do VHC (cuidados parenterais e uso sistemtico de preservativos),
mesmo em pacientes anti-VHC reagentes, para se evitar a possvel reinfeco.
A coinfeco HIV/VHC est associada com menores taxas de clearance viral espontneo, progresso acelerada da doena heptica e piores resultados teraputicos98,99.
plaquetas > 75.000/ml e contagem absoluta de neutrfilos > 1500/ml antes do incio
do tratamento. O uso de didadosina (ddI) e de zidovudina (AZT) deve ser evitado em
associao ao tratamento da hepatite C. O uso de ddI nessa situao poderia levar a
quadros de pancreatite decorrente de toxicidade mitocondrial e o uso de AZT aumenta o risco de anemia associada ao uso da ribavirina.
Pacientes com doena psiquitrica prvia podem ser tratados desde que sejam
avaliados e acompanhados por psiquiatras, possibilitando que eventuais distrbios mais
graves possam ser devidamente diagnosticados e tratados. O uso de antidepressivos
antes do incio de tratamento da hepatite C em pacientes com antecedentes psiquitricos e a assistncia de equipe multidisciplinar auxiliam o controle e seguimento de
pacientes em condies psiquitricas especficas.
72
Tempo de tratamento
O tempo de tratamento da hepatite C em PVHIV deve levar em considerao
gentipo viral envolvido, o grau de fibrose heptica encontrado, a carga viral do VHC
ao incio do tratamento (se alta ou baixa), a presena ou ausncia de respostas virais
rpidas e precoces, alm da presena ou ausncia de outras comorbidades, como a
presena de distrbios metablicos (diabetes ou esteatose heptica).
Pacientes com gentipos 1 ou 4 so considerados de menor probabilidade ou
chance para a obteno de RVS. Dessa forma, para eles se recomenda tratamentos
geralmente mais prolongados do que para pacientes com gentipo 2 ou 3.
Para pacientes que no apresentam resposta viral rpida, mas que negativam o RNA
posteriormente, pode ser recomendada a extenso do tratamento para 72 semanas (no
caso de gentipo 1 ou 4) ou 48 semanas (no caso de gentipo 2 ou 3). Essa orientao se
baseia no que observado e recomendado para pacientes monoinfectados pelo VHC ou
coinfectados pelo HIV/VHC. Nesse mesmo raciocnio, pacientes com gentipos 2 ou 3,
que apresentam resposta viral rpida, carga viral baixa do VHC no incio do tratamento,
ausncia de fibrose significativa bipsia heptica, recebendo doses adequadas de ribavirina e sem outras comorbidades poderiam receber 24 semanas de tratamento104-106.
73
sintomas relativos depresso ou outros distrbios de comportamento. Tambm podem ser observados distrbios funcionais da glndula tireoide, perda de peso e alteraes hematolgicas.
A perda de peso bastante comum no tratamento da hepatite pelo vrus C, mas
na maioria das vezes discreta. O manejo de algumas das anormalidades clnicas e laboratoriais, particularmente anemia e neutropenia, eventualmente podem constituir uma
dificuldade ao tratamento desses pacientes. Fatores estimuladores de granulcitos e eritropoietina tm sido utilizados nessa situao. Durante esse tratamento pode-se observar tambm queda significativa na contagem de clulas CD4. De forma geral, a contagem
dessas clulas volta ao normal aps a interrupo do tratamento. Apesar dessa queda das
clulas CD4, a porcentagem total dessas clulas no se altera e o surgimento de infeces oportunistas nessa situao, parece ser um evento clnico incomum.
Alguns pacientes coinfectados pelo HIV/VHC apresentam acidose lctica ou descompensao heptica durante o tratamento da hepatite C107. Os fatores mais frequentemente associados a esses eventos so o uso concomitante de ddI e a presena
de doena heptica avanada.
tes, seis (16%) desenvolveram HAM/TSP, todos eles com critrios para diagnstico de
Aids. Em cinco deles a primeira manifestao clnica foi decorrente da infeco pelo
HTLV-1. Assim, pode-se considerar que a HAM/TSP seja uma caracterstica relativamente comum da epidemia do HIV/Aids em pases como o Brasil, onde a infeco pelo
HTLV-1 endmica113.
Herpes genital
Estudos sorolgicos tm mostrado soropositividade do HSV na esmagadora maioria dos pacientes infectados pelo HIV (> 95% em algumas sries).
A doena causada pelos vrus do grupo herpes simples em PVHIV manifesta-se
com maior frequncia na regio orolabial (mais prevalente o herpes vrus tipo 1) e
anogenital (maioria dos casos causada pelo HSV-2). As manifestaes clnicas dessa
infeco em PVHIV pode variar em relao aos no infectados, seja em relao
gravidade da infeco herptica inicial, seja da gravidade e da frequncia das recidivas. Outra diferena que a resistncia ao aciclovir, raramente encontrada em indivduos no infectados pelo HIV, apresenta uma frequncia bem maior nas PVHIV120.
Na maioria das vezes as manifestaes clnicas do herpes genital em PVHIV
apresentam-se de forma semelhante ao dos pacientes no infectados pelo HIV, embora, apresentaes incomuns tenham sido descritas com grande frequncia38.
77
Diagnstico
Em PVHIV, o diagnstico de herpes genital tpico, primrio ou recorrente, geralmente feito com base no exame clnico. A confirmao do diagnstico por mtodos
de deteco de HSV (cultura, PCR ou exame anatomopatolgico) pode ser til, mas
no necessria, exceto nos casos de leses atpicas ou ulceradas de evoluo crnica.
A citologia do esfregao obtido de leses iniciais do herpes simples (vesculas e lcera
na fase inicial) pode identificar clulas sinciciais decorrentes da toxicidade viral ao ncleo celular provocando estas alteraes.
Os testes sorolgicos especficos so de utilidade limitada, pois a grande maioria
dos pacientes infectados pelo HIV tem anticorpos para HSV-1 e HSV-24.
Tratamento
O tratamento oral para pacientes portadores do HIV coinfectados pelo vrus herpes tipo 2 bem tolerado e eficaz. A terapia tpica com antiviral para herpes genital
tem uma eficcia mnima, sendo indicada somente em casos de portadores crnicos
nas fases iniciais das recidivas com prurido, dor e vesculas (quadro 7).
A terapia intravenosa est indicada para doena mucocutnea grave, progressiva,
com envolvimento visceral (por exemplo, de esfago ou heptico), ou na constatao
de resistncia ao tratamento.
Nos casos de persistncia ou recorrncia de leses durante a terapia antiviral,
deve-se afastar a no aderncia ao esquema, solicitar avaliao para a m absoro do
antiviral em uso ou do desenvolvimento de resistncia32.
78
Regime
Comentrios
Leso
primria no
complicada
Aciclovir 200mg,
VO, 4/4h tem pouca
aderncia e deve ser
evitado.
Recorrncia
Tratamento precoce
(iniciado at um dia do
Aciclovir 400mg, VO, 12/12h; ou 800mg, VO, dose nica diria;
incio dos sintomas) pode
OU
abortar o desenvolvimen)DPFLFORYLUPJ92KRXPJ92GRVH
to de leses.
nica diria;
OU
7UDWDUSRUDGLDVFRP
9DODFLFORYLUPJDJ92GRVH~QLFDGLiULD
base na resposta clnica.
2XVRGHLPLTXLPRGFUHPHXVRGLiULRSRUGLDV
consecutivos vem sendo utilizado em estudos isolados.
No entanto, esses resultados ainda no apresentam
consistncia necessria para indicao em protocolos
assistenciais, apesar de ser orientada pelos CDC (2010)
como uma terapia alternativa nessa situao.
A toxicidade do foscarnet
inclui (Alice, retirei dois
pontos) insuficincia
renal e distrbios
eletrolticos.
Consideraes importantes
Outras teraputicas no disponveis comercialmente, mas que podem ser manipuladas por
IDUPDFrXWLFRVH[SHULHQWHVFLGRIRYLUJHOXVRWySLFRGRVH~QLFDGLiULDGXUDQWHGLDVRX
DWpDFXUDWULIOXULGLQDWySLFDVROXomRRIWiOPLFDXVRWySLFRKDWpDFXUDFLGRIRYLUPJNJ
uma dose a cada 2 semanas, porm com pouca experincia).
mero de tipos virais sofre contnuo incremento. Considerando que em 2004 havia 118
tipos descritos122, esse nmero chega a 189 na atualidade, dos quais aproximadamente
40 acometem o trato genital123.
De acordo com a associao do HPV com o cncer do colo uterino, os HPV so
classificados como de baixo risco (HPV-BR) ou de alto risco oncognico (HPV-AR). De
acordo com Trottier & Franco (2006)124, os HPV-BR, como os tipos 6 e 11 frequentemente esto presentes em leses condilomatosas, na papilomatose larngea recorrente e em parte das leses intraepiteliais de baixo potencial oncognico. No quadro
8 esto distribudos graficamente a associao dos principais gentipos do HPV com a
oncognese e os quadros clnicos mais frequentes.
Quadro 8: Distribuio dos gentipos de HPV de acordo com a associao
com cncer de colo uterino e quadro clnico mais frequente
ASSOCIAO COM
CNCER CERVICAL
GENTIPOS DE HPV
Baixo risco
H
70, 72, 81 e CP6108.
Condiloma acuminado
H
Alto risco
H
H
80
81
Persistncia do HPV
Em relao persistncia do HPV, observa-se que PVHIV apresentam maior persistncia da infeco pelo HPV, isto , positividade para o mesmo tipo viral em mais
de dois testes. A infeco persistente pode ser observada em 24% das mulheres portadoras do HIV e em 4% das no infectadas por esse vrus. No h dvidas de que a
positividade para o HIV e a contagem de linfcitos CD4 abaixo de 200 clulas/mm3
constituam reais fatores de risco identificados para a persistncia do HPV141,142. Por sua
vez, homens infectados PVHIV tambm apresentam maior tendncia a desenvolverem
persistncia do HPV e suas complicaes pr-neoplsicas e neoplsicas58,143.
Entre mulheres sem comorbidades, a prevalncia estimada para a infeco pelo HPV
variou de 11,4 a 20,3% na Amrica Latina127. No Brasil, a coorte Ludwig-McGill identificou
prevalncia do HPV-DNA de 14% no incio do estudo144. Outros autores relataram percentuais maiores, variando de 23,7%145 a 58,4%146. Com o advento da terapia antirretroviral altamente ativa (TARV), cresceu a expectativa de que ocorressem mudanas significativas na histria natural do HPV e das doenas HPV-induzidas em PVHIV. A literatura atual
no tem demonstrado isso, pois nenhum estudo mostrou efeito da TARV na positividade
para o HPV cervical, mesmo naquelas mulheres em que houve aumento dos nveis de
CD4. Em relao aos efeitos da TARV na histria natural das leses intraepiteliais cervicais
(LIE), os dados so controversos e inconsistentes. No entanto, a prevalncia e incidncia
das LIE so maiores nas mulheres portadoras do HIV do que nas no portadoras139.
Infeco subclnica
As infeces subclnicas do HPV s podem ser diagnosticadas utilizando-se exames complementares de amplificao das imagens. Esse tipo de infeco tambm
82
Infeco latente
A infeco latente no apresenta nenhum tipo de leso, sendo detectada somente
por meio de tcnicas de biologia molecular (PCR ou captura hbrida). Essa forma de infeco apresenta transmissibilidade prxima de zero e no acarreta transformao celular,
portanto, para evoluir para leso invasora precisar tornar-se uma infeco subclnica154.
Infeco subclnica
Para o tratamento dessas leses fundamental que seja precedido por exame
anatomopatolgico. A bipsia poder confirmar a no invaso ao mesmo tempo que
84
Infeco latente
No h indicao de tratamento.
Infeco subclnica
As NIVA de graus I, II, III apresentam-se de forma multifocal e papilar, na maioria
das vezes localizadas no tero superior da parede vaginal.
NIVA I: Pode ser destruda com ATA 80%, criocautrio, a cirurgia de alta frequncia, eletrocirurgia ou laser de CO2; e
NIVA II e III: So de difcil manejo pelos mtodos convencionais, sendo a vaporizao com laser de CO2 a principal opo teraputica. A segunda opo
o tratamento destrutivo com ATA 80%, com cuidado para no lesar reas extensas do epitlio vaginal que levar a cicatrizao com fibrose e, consequente,
estenose vaginal. A eletrocauterizao com o CAF tambm pode ser realizada,
preferencialmente sob visualizao colposcpica e em pequenas regies para
no predispor fibrose e aderncia das paredes vaginais.
Tanto no tratamento das leses verrucosas quanto das leses subclnicas da vagina, as leses do tero inferior e mdio devem ser anestesiadas previamente ao procedimento, salvo nos casos de aplicao de ATA. J nas leses no tero superior, em
geral, no h necessidade de anestesia.
Vulva
Infeco clnica
O tratamento destrutivo das leses vulvares deve respeitar os planos epiteliais,
visto que se os limites histolgicos forem ultrapassados ocorrero complicaes como
queimaduras, hipocromias, alopecias e retraes. Ao destruir as leses condiloma85
tosas, o mtodo escolhido deve atingir todo o epitlio e a derme papilar, pois caso
restem reas de condiloma, a cicatrizao se far com nova leso. Podem ser usados:
ATA 80%, podofilotoxina, imiquimod, criocautrio, cirurgia de alta frequncia, eletrocautrio ou laser de CO2.
Infeces subclnicas
Nas NIV a destruio atingir o epitlio, a derme papilar e a poro superior da
derme reticular.
NIV I: O tratamento semelhante ao descrito para as leses condilomatosas; e
NIV II e III: O tratamento clssico deste tipo de leso excisional, mas devido ao fato de pacientes cada vez mais jovens apresentarem leses de alto
grau em vulva o tratamento destrutivo tem sido proposto nos servios que
utilizam laser de CO2. As pacientes submetidas ao tratamento destrutivo de
NIV II e III devem ser criteriosamente selecionadas, considerando-se a idade
(pacientes jovens) e a possibilidade de retornar ao servio nas datas agendadas. Essas pacientes devem ser orientadas no sentido de que poder ser
necessrio o tratamento excisional.
Tanto no tratamento das leses verrucosas quanto das leses subclnicas da vulva,
as leses devem ser anestesiadas previamente ao procedimento, salvo nos casos de
aplicao de ATA e podofilina ou da autoaplicao da podofilotoxina e de imiquimod.
J nas leses compatveis com NIV II e III h necessidade de anestesia pr-tratamento
destrutivo ou excisional.
Colo uterino
Infeco clnica
O tratamento das leses condilomatosas cervicais poder ser destrutivo ou excisional conforme volume e/ou extenso assim como do mtodo teraputico disponvel na unidade de sade. Pode ser utilizado ATA 80%, criocautrio, cirurgia de alta
frequncia, eletrocirurgia ou o laser de CO2.
Infeco subclnica
NIC I: Podero receber tratamento destrutivo ou excisional. Os critrios para
realizao de tratamento destrutivo do NIC I so:
Trip diagnstico: citologia/genitoscopia e anatomopatolgico concordantes;
Zona de transformao anormal totalmente definida na colposcopia (leso
e JEC visveis);
86
Regio perianal
Em todo o atendimento ginecolgico, urolgico e proctolgico, ao atender uma
PVHIV pelo menos a inspeo dessa regio procurando leses clnicas ou alteraes
epiteliais sugestivas de infeco pelo HPV mandatria. Recomenda-se que toda
PVHIV e que apresente leso genital HPV induzida deve realizar a coleta de citologia
anal e anuscopia32.
Infeco clnica
O tratamento das leses condilomatosas anais poder ser destrutivo ou excisional conforme volume e/ou extenso assim como do mtodo teraputico disponvel
na unidade de sade. Pode ser utilizado ATA, imiquimod, criocautrio, cirurgia de alta
frequncia, a eletrocirurgia ou o laser de CO2.
Infeco subclnica
NIA I: O tratamento semelhante ao descrito para as leses condilomatosas; e
NIA II e III: A terapia clssica o tratamento excisional, porm a vaporizao
com laser de CO2 tem sido utilizada com bons resultados.
87
Autores
Geraldo Duarte
Luiza Harunari Matida
Maria Ivete Castro Boulos
Silvana Maria Quintana
88
Gravidez
Aqui ser abordado o cuidado com a mulher portadora da infeco causada pelo
HIV durante a gravidez, alinhando as estratgias que visam reduzir tanto os agravos
maternos quanto os riscos de transmisso vertical. Sabe-se que nesse perodo existe
relativa e seletiva depresso imunolgica, agravando-se ainda mais essa condio j
existente em graus variados entre as gestantes portadoras do HIV. Essa possibilidade
aumenta a vulnerabilidade dessa gestante s formas mais graves das outras infeces
e as taxas de transmisso vertical dos microrganismos envolvidos. Algumas das adaptaes orgnicas genitais prprias do processo gestacional tambm podem acarretar
desequilbrio da microbiota cervicovaginal, fragilizando as defesas naturais desse ecossistema aumentando o risco de infeces maternas e perinatais164,165.
Em relao gravidez, deve sempre ser lembrado que a gestante continua com
vida sexual ativa e, consequentemente, a teraputica das infeces genitais deve envolver o(s) parceiro(s) sexual(is). Outro detalhe relevante que a vigilncia sobre essas
infeces no deve se ater apenas primeira consulta pr-natal, mas, de modo dinmico, deve ser exercida at o parto. No se observando esses preceitos com a gestante portadora do HIV-1, os resultados invariavelmente tendem ao insucesso. Nesse
contexto, a incluso do parceiro na assistncia pr-natal uma estratgia de sucesso
para controle dessas infeces em gestantes e reduo da transmiso vertical desses
microrganismos166,167.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana reconhecida como uma situao resultante da substituio dos lactobacilos vaginais produtores de H2O2 decorrente de modificaes que
reduzem sua concentrao no meio vaginal, permitindo a colonizao predominante
de germes anaerbios (Prevotella sp., Mobilluncus sp, Gardnerella vaginalis e Mycoplasma hominis, entre outros) e de lactobacilos no produtores de H2O2. Todos os grupos
bacterianos arrolados nessa alterao podem ser isolados em mulheres sem manifestaes clnicas ou exames subsidirios que configurem vaginose bacteriana. Por essa
razo, atualmente a vaginose bacteriana considerada mais como um desequilbrio
da microbiota vaginal do que uma doena causada por uma espcie bacteriana nica.
Hoje, acredita-se que a Gardnerella vaginalis possa estar presente em at 50% das mulheres consideradas normais do ponto de vista de colonizao bacteriana vaginal. Essa
moderna conceituao da vaginose bacteriana faz com que ela no seja mais considerada como doena sexualmente transmissvel168.
89
Diagnstico
Entre os critrios clnicos e laboratoriais utilizados para o diagnstico sindrmico
da vaginose bacteriana so utilizados os Critrios de Amsel172, listados a seguir:
Caractersticas fsicas do contedo vaginal;
pH vaginal tendendo a alcalino;
Eliminao de bioaminas volteis (odor desagradvel); e
Presena de clue-cells no exame a fresco;
Do ponto de vista da abordagem sindrmica, a presena de pelo menos trs
desses critrios indica o diagnstico de vaginose bacteriana172. Apesar da acuracidade
limitada dos critrios de Amsel para este diagnstico, ele ainda muito utilizado em
todo o mundo.
Durante o exame ectoscpico vaginal, detecta-se uma dissociao entre as manifestaes do contedo vaginal (homogneo, leitoso e baixa viscosidade) e a ausncia
de sinais inflamatrios correspondentes nas paredes vaginais e no colo. Ademais, algumas pacientes portadoras de vaginose bacteriana so assintomticas168.
O pH vaginal observado na vaginose bacteriana situa-se acima de 4,5. Na grande
maioria dos casos o teste de liberao de bioaminas com o KOH a 10% positivo (tese
do cheiro). Se existem bioaminas na amostra avaliada, elas so liberadas em decorrncia do pH alcalino propiciado pelo KOH, exalando forte odor de peixe em decomposio. A citologia a fresco, detectando clue-cells e ausncia de polimorfomonucleares
no esfregao, indica presena macia de bactrias na superfcie da clula, mas, isoladamente, no suficiente para o diagnstico de vaginose bacteriana
Sem dvida, o melhor mtodo diagnstico para identificar vaginose bacteriana a
identificao e quantificao relativa dos diferentes morfotipos bacterianos utilizando a
colorao de Gram, exame pouco divulgado em nosso meio173. O cultivo do contedo
vaginal no tem indicao e no deve ser utilizado para esse diagnstico, pois induz
mais a erros que acertos168.
90
Tratamento
O tratamento da vaginose bacteriana em gestante portadora do HIV no difere da
gestante no portadora desse vrus32. O metronidazol via oral considerado o tratamento de escolha para vaginose bacteriana durante a gravidez174. As diferenas na distribuio das doses dirias desse medicamento (tornando os esquemas mais simples e
aumentando as taxas de aderncia) no interferem na sua efetividade, pois a dose diria no muda. Boas taxas de adeso e cura so obtidos com metronidazol (500mg VO
de 12/12 horas ou 250mg VO de 8/8 horas, por um perodo de sete dias). Igualmente
efetivo o uso desse medicamento na dose de 400mg VO, de 12/12 horas175. Para
gestantes com intolerncia ao metronidazol pode ser utilizada a clindamicina (300mg
VO, de 12/12 horas, por sete dias). Como a vaginose bacteriana no considerada de
transmisso sexual, no est indicado o tratamento do parceiro168,176.
Lembrar que a dose nica do metronidazol no indicada durante a gravidez (efetividade teraputica inferior), assim como a clindamicina na forma de creme vaginal,
por sua incapacidade de reduzir as taxas de trabalho de parto pr-termo32,177.
Por vrios anos, os obstetras evitaram o uso do metronidazol no tratamento da
vaginose bacteriana em gestantes, temendo seus efeitos mutagnicos. Entretanto, nos
ltimos 20 anos as pesquisas trouxeram importantes informaes demonstrando que
o uso desse medicamento era seguro em gestantes32,178,179.
Tricomonase
A tricomonase vulvovaginal causada pelo Trichomonas vaginalis, protozorio que
acomete com maior frequncia mulheres de baixo poder aquisitivo, com precrios
hbitos higinicos e/ou mltiplos parceiros sexuais31,50.
Diagnstico
Entre as manifestaes clnicas da tricomonase, destaca-se a volumosa descarga
vaginal amarelo-esverdeada, bolhosa e de odor desagradvel, que varia na dependn91
cia da flora anaerbia associada. O pH geralmente superior a 4,5. A imagem colposcpica mostra inmeros pontos avermelhados decorrentes da ao flagelar sobre a
parede vaginal e superfcie do colo, traduzidas como colpocervicite4.
O exame a fresco do esfregao vaginal o recurso que apresenta a melhor
relao custo/benefcio para o diagnstico da tricomonase em gestantes de pases
em desenvolvimento. Alm de identificar morfologicamente o protozorio, o nmero
elevado de leuccitos no esfregao bastante sugestivo desse diagnstico4,50. Utilizar
a colorao de hematoxilina-eosina pode ser uma alternativa, mas a sensibilidade no
boa. As tcnicas de biologia molecular apresentam sensibilidade e especificidade elevadas, mas o custo ainda limitante para o nosso sistema de sade.
Tratamento
O tratamento da tricomonase em gestante portadora do HIV no difere da gestante no portadora desse vrus32. Durante o tratamento da tricomonase em gestantes, importante lembrar as medidas gerais, como banho dirio, roupas ntimas que
permitam aerao dos genitais, vestes folgadas e controle dos possveis contaminantes.
Para o tratamento especfico, indicam-se cremes ou vulos vaginais base de imidazlicos, duas vezes ao dia por sete dias. No se observando boa resposta clnica ou
em casos de recidiva, est indicado o tratamento sistmico com metronidazol via oral
por 7 dias (400mg de 12/12 horas; ou 250mg de 8/8 horas; ou ainda 500mg de 12/12
horas), aguardando findar o primeiro trimestre gestacional. Os esquemas em dose
nica devem ser evitados durante a gravidez, mas so preferidos para tratar o parceiro
por apresentarem taxas de adeso mais elevadas. No tratamento sistmico, orienta-se
abstinncia alcolica, tanto para a gestante quanto para o parceiro4.
92
rhoeae fenmeno raro, mas no deve ser esquecida principalmente entre pessoas
imunodeprimidas32.
O papel da Neisseria gonorrhoeae como causa de aborto foi amplamente divulgado
no passado185, mas ainda carece de estudos que possam dar a resposta definitiva186.
No entanto, so relatados casos de infeco das membranas corioamniticas, ruptura
prolongada dessas membranas, prematuridade e oftalmite, complicaes temidas e
relativamente frequentes50.
Diagnstico
Para as manifestaes clnicas genitais, aceita-se que o perodo de incubao para
a Neisseria gonorrhoeae seja de 2 a 10 dias, verificando-se que, em algumas mulheres,
esse perodo pode ser mais prolongado. Considerando-se apenas as manifestaes urinrias, 85% das pacientes apresentam sinais/sintomas entre 2 e 5 dias187. Sem acometimento uretral, o diagnstico clnico da gonorreia em gestantes no to simples como
parece, visto que o corrimento amarelado decorrente da invaso do epitlio cilndrico,
nesse perodo, sofre influncias que reduzem sua sensibilidade como fator indicativo
de diagnstico. Apesar de o quadro clnico da ecto/endocervicite ser geralmente frusto, ele pode manter o germe em pacientes oligo/assintomticas. Por outro lado, se a
gestante apresenta acometimento uretral, as manifestaes clnicas so exuberantes,
lideradas por disria e piria4.
Diante das dificuldades com o diagnstico clnico da gonorreia e suas potenciais
complicaes durante o perodo gestacional sugerido que se utilizem exames complementares para confirmao. A forma mais prtica e simples de identificar a Neisseria gonorrhoeae em casos sintomticos utilizar a colorao de Gram (o gonococo
Gram-negativo) em esfregaos uretrais, de fundo de saco vaginal e do endocrvix (obtido com prudncia para se evitar corioamniorrexe). Em casos assintomticos,
prefere-se a identificao do gonococo utilizando-se cultivos (meio de Thayer-Martin
ou New York City), mtodos imunoenzimticos (ELISA) ou utilizando mtodos de
biologia molecular a exemplo da reao em cadeia da polimerase (PCR) ou da captura
de hbridos II. Os mtodos de biologia molecular apresentam inmeras vantagens, tais
como rapidez e confiabilidade, mas o custo talvez ainda esteja elevado para aplicao
clnica rotineira em pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil175. Se a anamnese detecta que a gestante mantm relacionamento anal, esse stio tambm deve ser
pesquisado para a infeco gonoccica.
Tratamento
Em relao ao tratamento da gonorreia para grvidas portadoras do HIV, opta-se
pelos medicamentos injetveis e administrados em dose nica, baseando a escolha nos
93
Clamidase genital
Para a infeco genital da Chlamydia trachomatis em gestantes portadoras do HIV,
interessam os sorotipos que vo de D at K. Os sorotipos A, B e C causam o tracoma
ocular e os sorotipos L1, L2 e L3 causam o linfogranuloma venreo. Apesar de possurem
cidos nucleicos e alguns sistemas enzimticos, esses microrganismos no conseguem
produzir energia para seu metabolismo120. Acredita-se que essa dependncia metablica
tem implicaes negativas sobre a capacidade da clamdia de promover resposta imune
eficiente, praticamente inviabilizando o diagnstico sorolgico da infeco189.
tanto, existe unanimidade de que o diagnstico e o tratamento anteparto podem efetivamente reduzir indiscutveis complicaes maternas (endometrite ps-parto) e perinatais, como a conjuntivite, pneumonia intersticial atpica, bronquite e otite mdia4,32.
Tambm foi demonstrado que o sorotipo D da Chlamydia trachomatis aumenta
a velocidade de replicao do HIV in vitro176, dando sustentao aos estudos epidemiolgicos que apontam a infeco genital clamidiana como fator de incremento da
transmisso sexual do HIV194, dentre outras infeces genitais195.
Diagnstico
As manifestaes clnicas da clamidase genital variam desde quadros assintomticos
at pelviperitonite. Devido inespecificidade de seus sinais e sintomas, o diagnstico clnico
dificultado. No exame especular, a presena de ectocervicite sangrante (clamdia fragiliza
o epitlio) apresenta boa associao com o diagnstico dessa infeco. No entanto, somente os exames laboratoriais podem confirmar o diagnstico. A citologia crvico-vaginal,
quando positiva, confivel, mas o resultado negativo no invalida a possibilidade diagnstica. A sorologia inconstante e no oferece a especificidade necessria para este diagnstico
em gestantes. Atualmente, com um preo mais acessvel, as tcnicas de biologia molecular
vem paulatinamente substituindo tanto a cultura em clulas de McCoy como a utilizao de
anticorpos monoclonais para o diagnstico laboratorial desse microrganismo50.
A despeito de as relaes de custo/benefcio serem favorveis ao rastreamento de
gestantes portadoras de infeco clamidiana, sua implantao de forma ampliada na rede
pr-natal brasileira ainda no uma realidade, principalmente porque o custo das tcnicas de biologia molecular ainda elevado em nosso meio. No entanto, havendo condies, deve ser implementado, principalmente entre gestantes portadoras do HIV175.
Tratamento
Para o tratamento da infeco genital por Chlamydia trachomatis durante a gravidez no h nenhuma diferena se a gestante ou no portadora do HIV e recomendase a utilizao de azitromicina (um grama/dia, via oral, dose nica)4. A eritromicina
(dois gramas/dia, via oral, por 7 dias) ou a amoxicilina (dois gramas/dia, via oral, por 7
dias) tambm podem ser utilizados como alternativas. Para o recm-nascido de me
infectada, o uso do colrio de eritromicina est formalmente indicado, lembrando que
no previne pneumonia. Em alguns servios, esse colrio usado de forma ampliada
em recm-nascidos, evitando-se a oftalmite clamidiana e gonoccica.
Sfilis
Apesar da ampla disponibilidade dos testes subsidirios que se prestam ao diagnstico da sfilis, da existncia de melhor controle epidemiolgico na atualidade e seu
95
Droga
Posologia
Penicilina G benzatina
Penicilina G benzatina
entanto, nas Unidades Bsicas de Sade do nosso Pas ainda no existem condies
para assumir a dessensibilizao penicilnica de forma ampliada, devendo ser feita em
ambiente hospitalar50,211.
O esquema de desensibilizao preconizado pelo CDC baseado no trabalho de
Wendel et al. (1985)212, utilizando-se fenoximetil-penicilina por via oral nas doses descritas na tabela 1. Esse procedimento s deve ser realizado em mulheres cujos testes
cutneos que revelam alergia sejam confiveis, pois o nmero de casos mal interpretados elevado.
Tabela 1. Protocolo de dessensibilizao penicilina, segundo Wendel et al.
(1985)212
Dose Administrada por via
oral a cada 15 minutos
Fenoximetil-penicilina em
Unidades
Dose Acumulada em
Unidades
100
100
200
300
400
700
800
1.600
3.100
3.200
6.300
6.400
12.700
12.000
24.700
24.000
48.700
10
48.000
96.700
11
80.000
176.700
12
160.00
336.700
13
320.00
14
640.00
1.296.000
Candidase vulvovaginal
Atualmente se questiona a infestao vulvovaginal causada por fungos do gnero
Candida como de transmisso sexual. Apesar de haver casos de transmisso inequvoca
por essa via, parece que essas infestaes dependem mais das condies do hospedeiro para se manifestarem, do que da atividade sexual contaminante186. Independentemente desses aspectos, observa-se que essa doena bastante frequente durante a
gravidez e em mulheres portadoras do HIV-1, trazendo incmodos para as pacientes e
dificuldades adicionais ao obstetra.
Considera-se que a candidase genital seja uma vulvovaginite causada pela Candida
albicans, visto que essa espcie responde por mais de 90% de todas as vulvovaginites
98
Diagnstico
As manifestaes clnicas da candidase vulvovaginal em gestantes geralmente
tpica, caracterizando-se por prurido genital e leucorreia espessa sem odor. Ao
exame genital detecta-se genitlia avermelhada, sinais de coagem e comprova-se
a queixa de corrimento, observando-se leucorreia, algumas vezes formando placas
esbranquiadas na superfcie vaginal e no colo. Ao exame colposcpio possvel
confirmar intensa cervicocolpite50.
Para demonstrao do fungo, o exame mais prtico, de menor custo e rpido o
exame a fresco do contedo vaginal (KOH a 10%), evidenciando tanto os esporos
como os miclios do fungo. Colorao de hematoxilina-eosina tambm pode evidenciar o fungo, mas a sensibilidade mais baixa.
A cultura do contedo vaginal tem indicao apenas em casos de falha teraputica. Utiliza-se o meio de cultura de Sabouraud ou de Nickerson, possibilitando
identificar outras espcies de Candida, como, por exemplo, a Candida glabrata e a
Candida tropicalis4.
Tratamento
Especial nfase dada ao controle das alteraes que predispem candidase
genital durante a gestao. Roupas ntimas de algodo, tecido que permite uma maior
aerao dos genitais, assim como o uso de roupas largas tambm ajudam no processo
de recuperao. A correo dos desvios do metabolismo glicdico (diabetes) de fundamental e particular importncia no controle da candidase.
Para o tratamento fungicida especfico durante a gravidez, preferem-se os cremes
ou vulos vaginais de compostos azlicos. Por questes metablicas, nesse perodo
prefere-se o nitrato de isoconazol (creme vaginal por 7 dias ou vulo em aplicao
nica). A no ser em situaes especiais, no se indicam os azlicos sistmicos para
tratamento da candidase genital em gestantes4.
Um dos grandes problemas sobre a candidase na gravidez a recidiva. Recomenda-se o exaustivo controle de todos os fatores predisponentes (entre eles coito anal
e vaginal sequencial e o diabetes) e aferio de adeso ao tratamento. Aps esgotar
todas essas medidas, tenta-se a correo do pH vaginal com banhos de assento (1,0
grama de bicarbonato de sdio para cada litro de gua) e aplicao de violeta de gen99
ciana186. Reafirma-se que essa uma medida de exceo, requerendo total anuncia da
paciente, explicando ser essa medida opcional ao tratamento sistmico com fluconazol
ou itraconazol, a princpio frmacos contraindicados para uso em gestantes.
Herpes genital
Aproximadamente 95% dos casos de infeco herptica genital so causados pelo
Herpes simplex vrus tipo 2 (HSV-2). O percentual restante atribuido ao HSV-1213.
A transmisso do HSV-2 se faz pelo ato sexual e por transmisso vertical (transplacentria e contaminao no canal de parto). A possibilidade de haver a infeco
primria do HSV-2 de forma assintomtica dificulta precisar o perodo de incubao
desse microrganismo nas leses genitais214. Com essa ressalva, refere-se que, para as
contaminaes horizontais que resultam em casos sintomticos, o perodo de incubao de seis dias em mdia. Por no haver metodologia disponvel em nosso meio para
detectar esses casos, de forma prtica, considera-se como primoinfeco o primeiro
episdio clinicamente evidenciado, com diagnstico mdico ou referido pela paciente.
Como recorrncia, consideram-se os episdios posteriores.
Diagnstico
De forma prtica, na maioria das vezes, o diagnstico de herpes genital clnico,
visto que a cronologia e o tipo das leses bastante sugestivo. Em gestantes hgidas do
ponto de vista imunolgico, existe uma cronologia para o aparecimento das leses herpticas: prurido, dor, vescula, eroso/lcera e formao de crosta. As leses genitais
decorrentes da primoinfeco costumam ser acompanhadas de febrcula, mal-estar e
sintomas urinrios. Em pacientes imunodeprimidas, a evoluo para ulceraes extensas nos genitais rpida e a paciente pode nem perceber os estgios iniciais das leses.
Os exames laboratoriais so importantes para o auxlio no diagnstico diferencial
das lceras genitais. O exame citolgico corado para evidenciar as clulas de Tzank
100
Tratamento
Na melhor das hipteses, as terapias vigentes para o controle do HSV-2 reduzem o perodo sintomtico da doena e conseguem aumentar o intervalo entre as
crises, visto que a cura definitiva no existe. Na crise, frequente a necessidade de
analgsicos/anti-inflamatrios sistmicos. Na gravidez, se os fenmenos inflamatrios no so intensos, prefere-se a analgesia com paracetamol. Havendo pronunciada reao inflamatria, esto liberados os anti-inflamatrios sistmicos no hormonais. Nas grandes ulceraes, orienta-se limpeza com permanganato de potssio a
1/20.000, duas vezes ao dia.
Durante a gravidez, o antiviral indicado para controle do HSV-2 o aciclovir.
Embora os resultados obtidos at o momento com o uso de famciclovir e valaciclovir
durante a gravidez no tenham detectado nenhum problema, ainda no existem dados suficientes para indic-los formalmente nesse perodo. Nas leses iniciais isoladas
ou em pequeno nmero, o creme de aciclovir utilizado duas a trs vezes ao dia. O
resultado teraputico incerto, mas tanto melhor quanto mais precoce seu incio. Em
leses mais extensas, utiliza-se o tratamento sistmico (via oral ou endovenoso). Para
o aciclovir via oral, por questes de tolerncia, prefere-se a dose de 200mg cinco vezes
ao dia, por sete a 10 dias. Outro esquema usar essa substncia na dose de 400mg,
trs vezes ao dia, por igual perodo de tempo. Para o tratamento endovenoso, a dose
indicada 5-10mg/kg de peso, trs vezes ao dia, geralmente por sete a 10 dias32.
Os dados disponveis sobre terapia supressiva ainda no permitem indic-la amplamente durante a gravidez, visto que as pesquisas ainda no conseguiram mostrar
seu real benefcio. Alguns autores defendem amplamente sua utilizao217, enquanto
outros a defendem apenas nos casos em que a paciente apresenta infeces recorrentes durante a gravidez218. Recente avaliao da Cochrane Library (Hollier &
Wendel, 2009), apontou que gestantes com herpes genital recorrente devem ser
informadas que o risco de transmisso vertical do herpes vrus baixo e no h evidncia de que a profilaxia com o antiviral reduza o risco de herpes neonatal219. Na
realidade o uso profiltico de antiviral durante a gravidez reduz a taxa de cesreas
cuja indicao seja a presena de herpes genital. Adicionalmente, informam que no
h suficientes dados sobre a segurana do uso profiltico desses antivirais. Concluindo, sugerem que os riscos, benefcios e as alternativas sobre a profilaxia do herpes
101
neonatal devem ser discutidos com as mes com histria de herpes recorrente e que
desejam esse tipo de interveno.
Resoluo da gravidez
Para pacientes sem leses herpticas genitais ativas, a conduta atual a via vaginal.
Entretanto, na presena de leses ativas, as opinies so discordantes. Resumindo,
existem os defensores do parto operatrio independentemente de qualquer varivel e
os defensores da cesrea na dependncia se a leso de primoinfeco e se as membranas esto ntegras ou rotas (menos de 4 horas). Essa indefinio e a falta de exames
que possam afirmar com segurana se a leso primria ou no, resultam em discordncia quanto conduta obsttrica na presena de leses ativas do HSV-2 (podem no
significar leso primria).
Como todas as condutas conhecidas at o momento derivam de experincias
pessoais, limitadas e no controladas devidamente, no possvel traar um plano
teraputico isento de crticas. Um princpio lgico no expor o feto/recm-nascido
a riscos de infeco, nem impor me uma cesrea que definitivamente no beneficia
seu filho, desde que obstetricamente desnecessria50. No entanto, na prtica, verificase uma grande presso dos mdicos em se indicar cesrea na presena de leses ativas,
independentemente da integridade das membranas corioamniticas.
Diagnstico
Dados de anamnese como parceria sexual mltipla, soropositividade para o HIV,
hbitos higinicos deficitrios, outras infeces genitais e passado de leses condilomatosas so valiosas para a hiptese diagnstica de infeco pelo HPV. O relato de leso
verrucosa nos genitais, associada ou no a prurido, corrimento ou ulcerao esto
fortemente ligados ao diagnstico dessa virose.
Leses exofticas do HPV manifestam-se com aspecto papilar, com aparncia de
couve-flor, nicas ou mltiplas, localizando-se na vulva, perneo, vagina, colo do tero,
nus e meato uretral.
A citologia cervicovaginal e a colposcopia so imprescindveis nesse atendimento
pr-natal, pois do ponto de vista prtico, diagnosticam quase a totalidade dos casos
dessa infeco, reservando a bipsia para as leses planas e endofticas. Na citologia,
os aspectos mais caractersticos da infeco HPV so a coilocitose (principal), a disceratose e a binucleao32.
103
Mesmo detectando antgenos virais, o exame imuno-histoqumico (imunofluorescncia ou imunoperoxidase) considerado limitado, visto que no diferencia os
diversos subtipos do HPV. Por sua vez, as tcnicas de biologia molecular possibilitam
identificar os vrios subtipos do HPV, alm de apresentarem boa sensibilidade e especificidade. Entre essas tcnicas, as mais utilizadas so a PCR e a hibridizao pelo mtodo
da captura do antgeno228-230. Entretanto, sua utilizao durante a gravidez no contribui para mudana da conduta teraputica nesse perodo especfico, sendo, portanto,
dispensvel nesse perodo.
Tratamento
Antes de qualquer medida teraputica para destruir as leses provocadas pelo
HPV durante a gestao de mulheres portadoras do HIV, orienta-se o controle das
infeces associadas, com o objetivo de evitar as infeces secundrias.
Como regra bsica, durante a gravidez, preferem-se os tratamentos fsicos que
destroem a leso. Entre eles, podem ser utilizados a eletrocauterizao, criocauterizao, laser de CO2 e mtodos cirrgicos4,32. A exciso cirrgica pode complicar com
perda sangunea excessiva (recomenda-se sua execuo em sala cirrgica) e permite a
implantao viral no tecido perilesional, mas no contraindicada nesse perodo.
Em leses extensas, cuja teraputica pode resultar em mutilaes vulvares,
prudente aguardar o perodo puerperal para tratamento. Nesse perodo, observa-se
notvel reduo das leses, facilitando-se a abordagem e reduzindo-se as taxas de deformidades genitais decorrentes dessa interveno.
Os mtodos qumicos, quimioterpicos e imunoterpicos so contraindicados durante a gravidez, pois so embriotxicos (podofilina, podofilotoxina e o 5-fluoruracil).
Por interferirem nas funes do fgado, da medula ssea e do sistema imune materno
e fetal, as medicaes imunoestimulantes tambm no so indicadas no perodo gestacional. A limitao do cido tricloroactico se prende ao fato de no ser conhecido
seu padro de absoro pela pele e o risco de provocar vasoconstrio dos vasos
umbilicais, consequentemente hipxia fetal. Utilizar concentraes menores que 80%
prolonga a teraputica, incrementando as taxas de evaso ao tratamento50.
O embasamento derivado da observao sistematizada tornou majoritria a
orientao de parto normal para resolver as gestaes de mulheres portadoras do
HPV, conduta orientada tambm pelo CDC (2010)32. Entretanto, a cesrea ser indicada nos casos em que as leses obstruam o canal de parto. Alm do quadro distcico
em questo, as taxas de lacerao aumentam, consequentemente, elevando o risco de
catastrficas hemorragias.
Encerrando este captulo sobre as infeces genitais e suas influncias sobre o
prognstico gestacional de mulheres portadoras do HIV, parece que a lio mais im104
Sfilis congnita
A efetiva preveno e deteco da sfilis congnita depende da identificao da sfilis
na mulher gestante e, na pesquisa sistemtica de 100% das gestantes na sua primeira
consulta de pr-natal233, assim como no incio do terceiro trimestre e tambm no momento do parto206. A princpio, a possibilidade de tambm ter pelo menos uma consulta
para oferecer informaes e, se possvel, a pesquisa sorolgica de doenas que possam
afetar seu filho deveria ser oferecida a todos os parceiros sexuais das gestantes166.
No estado de So Paulo, foi publicada uma Nota Tcnica (SES-SP, 2007)167 que
recomenda o devido acompanhamento do parceiro sexual da gestante diagnosticada
como portadora do Treponema pallidum. A nota tcnica supracitada teve como principais justificativas os seguintes parmetros:
A coinfeco entre as DST ocorre frequentemente;
Crianas expostas ao T. pallidum durante a gestao tm maior risco de adquirir o
HIV de origem materna;
105
soropositivas para sfilis realize alguns exames relacionados ao controle da sfilis congnita32,206. So eles: o VDRL srico, o hemograma completo (considerar alterado diante
de hematcrito inferior a 35%, nmero de plaquetas abaixo de 150.000/mm3 e/ou
leucopenia ou leucocitose de acordo com as curvas de normalidade para as horas de
vida), Raios-X de ossos longos e o exame de lquor (considerar alterado at 28 dias de
vida se nmero de clulas for superior a 25/mm3 e/ou protenas acima de 150mg/dL
e VDRL, no se recomenda o uso do RPR). Apesar dessas recomendaes a puno
liqurica de todos os recm-nascidos na condio citada ainda encontra muita resistncia por parte da equipe de sade.
No caso de natimorto ou bito fetal, o diagnstico de sfilis congnita deve ser
estabelecido considerando-se a histria clinicoepidemiolgica da me e o diagnstico clnico presuntivo quando a criana apresentar sinais206. O ideal seria o exame
necroscpico, mas esse no est disponvel para toda a rede de sade com a facilidade desejada.
Os testes sorolgicos permanecem como sendo a principal forma de se estabelecer o diagnstico da sfilis. So divididos em testes no treponmicos (VDRL, RPR) e
treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA).
Torna-se imperativo lembrar que a cintica dos anticorpos no perodo neonatal
apresenta algumas particularidades, h passagem transplacentria de IgG materna durante toda a gestao, especialmente no terceiro trimestre, e esta IgG s desaparece
por volta do oitavo ms de vida ps-natal. A presena de IgM no soro do recmnascido representa, em geral, produo prpria, enquanto a IgG pode ser somente de
origem materna ou ser um pool proveniente tanto da me quanto do feto. Toda interpretao de resultados sorolgicos, baseados na dosagem de IgG no perodo neonatal,
necessita de comparao dos ttulos obtidos no recm-nascido com aqueles obtidos na
me, alm do acompanhamento longitudinal do exame na prpria criana197.
Na sfilis congnita, a utilizao dos testes treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA), a pesquisa de anticorpos IgM no soro do recm-nascido pode resultar em aproximadamente 10% de resultados falso-positivos e de 20%-40% de falso-negativos
(mesmo considerando que anticorpos IgM maternos no atravessam a barreira placentria). Alm disso, a passagem transplacentria de anticorpos IgG maternos dificulta tambm a interpretao dos resultados. Um melhor desempenho pode ser obtido
com a realizao da sorologia com o FTA-Abs 19s IgM, porm, esse exame ainda no
disponvel comercialmente, tornando-o no recomendvel na prtica clnica. Sendo
assim, a utilizao dos testes usuais disponveis no auxilia na confirmao especfica
dos casos em recm-nascidos, recomendando-se a concomitante anlise clinicoepidemiolgica de cada caso, especialmente o histrico da doena materna para a aplicao de condutas clnicas.
108
Recomenda-se a puno lombar para coleta de lquor de todos os pacientes suspeitos de sfilis congnita, com o objetivo de pesquisar a neurossfilis. No lquor
primordial a avaliao da celularidade, do perfil proteico e o VDRL, no sendo recomendvel a realizao do RPR no lquor.
As alteraes mais frequentes so a hipercelularidade custa de linfcitos e a
hiperproteinorraquia, sendo esses encontros considerados como evidncias adicionais
para o diagnstico de neurossfilis. A partir do VDRL positivo no lquor podemos concluir o diagnstico de neurossfilis, independentemente de haver alteraes na celularidade e/ou na proteinorraquia. A diminuio na taxa de glicose ocasional.
Mais recentemente, testes para amplificao de cidos nucleicos, como a reao em
cadeia polimerase (PCR), vm sendo desenvolvidos e avaliados com resultados que indicam aumento da sensibilidade (91%) para o diagnstico da infeco pelo Treponema pallidum. Entretanto, esses testes, alm do elevado custo e da complexidade de realizao,
ainda no esto disponveis comercialmente, estando limitados a centros de pesquisa.
Ressalta-se que nas situaes em que essas avaliaes complementares no forem
possveis, em funo da grande importncia epidemiolgica dessa condio, o recmnascido deve necessariamente ser tratado e acompanhado clinicamente, baseado na
histria clinicoepidemiolgica da me e no diagnstico presuntivo quando a criana
apresentar sinais e/ou sintomas de sfilis congnita.
Nenhuma criana ou purpera deve ter alta hospitalar antes do conhecimento do
seu resultado sorolgico, tanto do HIV como do Treponema pallidum206.
So includos nas indicaes para o tratamento de sfilis todos os recm-nascidos
diagnosticados como sfilis confirmada ou provvel, ou seja, inclui os neonatos com
VDRL/RPR positivo e com achados clnicos e/ou laboratoriais e/ou radiolgicos da doena e aqueles assintomticos cujo tratamento materno no foi feito ou adequadamento206 documentado. Tambm inclui tratamento incompleto, tratamento que no tenha
utilizado penicilina, se foi realizado nas ltimas quatro semanas anteriores ao parto e
se o(s) parceiro(s) sexual(is) da gestante com sfilis, no foi(ram) tratado(s) adequadamente206. Deve-se ainda tratar a criana assintomtica quando os ttulos maternos
no caram aps tratamento adequado na gestao, se a me apresenta evidncias de
reinfeco ou caso o seguimento da criana no possa ser assegurado. Diante de mes
com sfilis primria no terceiro trimestre da gestao e ainda soronegativas, tambm
devem ter seus recm-nascidos igualmente tratados.
Apesar da raridade de estudos controlados e randomizados na literatura, a experincia mostrou que a penicilina continua sendo a droga de escolha, mostrando a
absoluta superioridade em relao a outros antibiticos tanto para o tratamento da
sfilis adquirida quanto da sfilis congnita. A penicilina tem ao bactericida desde que
usada com doses e intervalos corretos. Cabe lembrar que a teraputica realizada na
110
C1. Se o recm-nascido for assintomtico e o VDRL no for reagente, proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina (50.000 UI/
Kg, IM, dose nica); e
C2. Se o recm-nascido for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual
ou menor que o materno, acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar e tratar como A1 (sem alteraes de LCR) ou A2 (se
houver alteraes no LCR).
quirida materna para seu concepto, deve ser antecipada para o perodo gestacional,
possibilitando o diagnstico, o tratamento e inclusive a notificao dessa gestante ao
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica197,206. Deve ser ressaltada no s a importncia do
tratamento adequado da gestante infectada, mas tambm de seu parceiro durante o
pr-natal166,167. Observa-se que em muitos casos a gestante recebe o tratamento adequado, o mesmo no acontecendo com o seu parceiro sexual. Como consequncia, a
gestante pode ser infectada novamente, e, consequentemente, o seu filho, mantendo
a cadeia de transmisso.
Violncia sexual
A violncia sexual um grave problema de sade pblica, com ocorrncia em
todo o mundo, atingindo pessoas de ambos os sexos em qualquer faixa etria.
Sabe-se que a infeco por HIV associada com discriminao e estigma, como
tambm com riscos de desordens psiquitricas e abuso sexual. So escassas as contribuies na literatura sobre essas associaes, embora esse trio (HIV, distrbio psiquitrico e abuso sexual) seja comum237,238.
Relatos da 4 Conferncia Africana de Aspectos Sociais na Pesquisa de HIV/AIDS
referem que a violncia sexual contra mulheres portadoras do HIV perpetrada por
parceiros (21%), e tambm por familiares e amigos239. Adicionalmente, pesquisas do
NIMH Multisite HIV/STD Prevention Trial for African American Couples Group (NIHM,
2010)240 indicaram que existe elevada vulnerabilidade emocional futura em pessoas
vtimas de abuso sexual.
Definio
Segundo Bechtel (2010)241, a definio de violncia sexual inclui trs componentes: 1) Uso de ameaa, fora fsica ou intimidao; 2) Contato sexual; e, 3) O no consentimento da vtima.
Diagnstico laboratorial
Para o diagnstico laboratorial das DST na infncia, com exceo dos mtodos
sorolgicos, devem ser realizados com testes de alta especificidade, a fim de no
resultarem em falsos positivos e, consequentemente, notificao equivocada com
elevado potencial de provocar graves danos ao ncleo familiar. No entanto, em
crianas sexualmente abusadas as tcnicas precisam ser tambm de elevada sensibilidade, haja vista o grande nmero de resultados falsos negativos quando se prioriza
apenas a especificidade246.
Tratamento
O tratamento das DST em crianas deve seguir as mesmas indicaes do adulto,
j referidas neste manual, com exceo do uso das quinolonas e a observao da dosagem adequada por Kg/peso235.
Sfilis primria: Penicilina benzatina (50.000UI/kg, IM, dose nica, sendo a dose
mxima: 2.400.000 UI, 1.200.000 UI em cada glteo);
Sfilis secundria e latente: Penicilina benzatina (50.000UI/kg, IM, repetir aps
uma semana, sendo a dose semanal mxima de 2.400.000UI. Dose total do tratamento ser de 4.800.00 UI);
Sfilis tardia (latente tardia ou terciria): Penicilina benzatina (50.000UI/kg,
IM semanal, durando trs semanas. A dose semanal mxima 2.400.000UI e a
dose total ser de 7.200.000 UI);
Gonorreia: Ceftriaxona (250mg, IM, dose nica); e
Clamdia: Azitromicina (20mg/kg, VO, dose nica, sendo a dose mxima de 1,0g).
a dosagem de gonadotrofina corinica para adolescentes e mulheres em fase de atividade sexual e reprodutiva. Todos os dados da histria e exame fsico devem ser anotados no pronturio detalhadamente, posto que podem ser requeridos pela justia para
fazerem parte do processo.
Consideraes especiais
O prazo para a quimioprofilaxia das DST no virais ainda no bem estabelecido, considerando-se o tempo de multiplicao dos diversos agentes infecciosos,
porm recomenda-se o mais precoce possvel. Sabe-se que doena inflamatria
plvica (DIP) em mulheres violentadas ocorre com frequncia trs vezes maior;
No se indica PEP em situaes de abuso crnico e uso de preservativo pelo
agressor; e
117
Lembrar que a vacina para Hepatite B pertence ao calendrio do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), para a faixa etria de 0-24 anos e para adultos suscetveis que vivem com HIV;
Em relao ao agressor, quando identificado, recomenda-se colher sorologias
(sob consentimento) para HIV, VHB, VHC e sfilis; e
Caso o agressor no seja sororeativo para o HIV e a vtima sabidamente portadora
do HIV, deve ser oferecido a ele a profilaxia com antirretrovirais (dois inibidores
da transcriptase reversa analgos de nucleosdeos associado a dois inibidores da
protease), administrados por VO, de 12/12 horas, por um perodo de quatro semanas. Indica-se a zidovudina (300mg) associada lamivudina (150mg), que existe
em formulao disponvel no mercado, junto com o lopinavir (200mg) associado
ao ritonavir (50mg), em formulao tambm existente no mercado brasileiro.
Anticoncepo de emergncia
A anticoncepo de emergncia (ACE) deve ser oferecida para adolescentes e
mulheres expostas gravidez como preconizado pela Norma Tcnica-2010 do Ministrio da Sade (MS, 2010b)247, at 5 dias, com taxa significantemente menor de evitar a
gravidez quanto mais tardia esta interveno for implementada. Ela pode ser realizada
com progestgeno (levonorgestrel) ou com anticonceptivos hormonais orais combinados (AHOC), conhecido como Mtodo de Yuzpe.
A primeira escolha a utilizao do levonorgestrel 1,5mg, VO, em dose nica,
tomar os dois comprimidos de uma vez). Se a paciente preferir, pode ingerir um comprimido, VO, de 12/12 horas. O mais seguro a dose nica, com ingesto assistida.
A segunda escolha a utilizao de plulas anticoncepcionais, configurando o que se
denomina de Mtodo de Yuzpe. Nessas plulas encontra-se o levonorgestrel-0,25mg
associado a etinilestradiol- 0,05mg, orientando-se a ingesto de 2 plulas, VO de 12/12
horas ou as 4 plulas em dose nica se a paciente preferir. O nmero de plulas preconizadas quando se utilizam associaes contendo levonorgestrel-0,15mg e etinilestradiol- 0,03mg de 4 plulas, VO, de 12/12 horas ou 8 plulas, VO, em dose nica se a
paciente preferir. A despeito das disponibilidades vrias, na prtica prefere-se a administrao do levonorgestrel isolado.
Seguimento
O seguimento deve ser realizado tambm com equipe multiprofissional especializada, com acompanhamento clnico e psicossocial.
As sorologias devem ser repetidas em 45 dias, 3 e 6 meses, enfatizando-se a preveno de DST neste perodo.
118
Uma srie de questes j surgiu acerca do possvel aumento do risco de transmisso ou aquisio do HIV para as pessoas em uso de contraceptivos hormonais. Existem
evidncias que, tanto os contraceptivos orais combinados quanto aqueles contendo
somente progestgenos, podem aumentar a liberao genital de HIV. Dados provenientes de estudos epidemiolgicos so conflitantes e at o momento os resultados
so inconclusivos no que diz respeito relao entre esses mtodos contraceptivos e
as taxas de transmisso do HIV. Dessa forma, dada a sua eficcia, praticidade e segurana os mtodos contraceptivos hormonais permanecem como uma opo adequada
para mulheres infectadas pelo HIV, as quais devem ser orientadas que esses contraceptivos no protegem da transmisso do HIV e o uso consistente de preservativos
masculinos ou femininos deve ser enfatizado4,248.
Sobre o uso do dispositivo intrauterino (DIU) sabe-se que alm de aumentar as
taxas de DIP, aumenta tambm o volume do fluxo menstrual e o perodo de sangramento, eventos que podem aumentar a vulnerabilidade infeco caso no se utilize
o preservativo concomitantemente. No entanto, as pesquisas sobre essa possibilidade
do DIU associar-se maior susceptibilidade para a transmisso do HIV tm demonstrado resultados discordantes. Em recente avaliao meta-analtica da Cochrane Library
sobre a efetividade e risco do DIU de cobre facilitando a disperso do HIV, Hofmeyr et
al. (2010)249 concluram que a resposta definitiva sobre essas dvidas ainda depende da
realizao de estudos controlados e especialmente desenhados para essas perguntas,
no havendo corpo de evidncias suficientes para indic-los ou contraindic-los nessa
populao. Alguns atenuantes para o seu uso nessas mulheres repousam na disponibilidade dos DIU com progesterona (reduzem o volume de sangramento), no utilizar em
mulheres com risco de outras DST e serem utilizados em associao com o preservativo. Com essas prerrogativas, o DIU uma vivel e segura opo contraceptiva para
essas mulheres. De outra forma, sem essas garantias a melhor estratgia talvez seja a
opo por outros mtodos contraceptivos.
Sendo o uso de preservativos preconizado tanto para preveno de outras DST
quanto para preveno da gravidez, sua utilizao deve ser reforada em mulheres em
uso concomitante de outro mtodo contraceptivo e tambm para mulheres na psmenopausa ou j submetidas laqueadura tubria250.
Alm das orientaes anticoncepcionais e uso de preservativo, devem ser enfatizadas as prticas de sexo seguro, orientao para cessar uso de drogas ilcitas, bem
como a problemas como a violncia domstica e o abuso sexual, para que as necessidades do paciente possam ser mais bem especificadas. Mulheres sob risco de violncia
domstica enfrentam maiores dificuldades na revelao para o parceiro do resultado
de um teste com resultado positivo, e muitas vezes no conseguem negociar o uso do
120
preservativo nas relaes sexuais. Essa situao pode ter tambm um impacto negativo na adeso da paciente ao tratamento antirretroviral.
Em sntese (quadro 9), para a anticoncepo de PVHIV recomenda-se que sejam
obedecidas as orientaes sobre os critrios mdicos de elegibilidade dos mtodos
anticoncepcionais orientados pela World Health Organization (WHO, 2009)251, categorizados da seguinte forma:
Categoria 1: O mtodo PODE ser usado sem restries;
Categoria 2: O mtodo PODE ser usado. As vantagens geralmente superam
riscos possveis ou comprovados;
Categoria 3: O mtodo NO DEVE ser usado, a menos que o profissional de
sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana; e
Categoria 4: O mtodo NO PODE ser usado, pois o risco inaceitvel.
Quadro 9. Sinopse das orientaes da WHO (2009)251 para uso de medidas
anticonceptivas em mulheres infectadas pelo HIV
Mtodo
Aids
Levonorgestrel ou etonogestrel
Levonorgestrel
Anticoncepo emergncia
Preservativo
Laqueadura tubria*
Vasectomia do parceiro*
121
Autores
Regina Gomes de Almeida
Carmen Lcia Soares
Elcio Gazizi
Herculano Duarte Ramos de Alencar
122
Princpios gerais
O paciente deve ser acolhido e devidamente orientado sobre cada uma das etapas do processo desde o preparo at a entrega dos resultados de exames, o que pressupe uma boa articulao entre as equipes de assistncia e de laboratrio.
Local da coleta
Fazer a higienizao das mos antes e aps a coleta; e
A amostra deve ser coletada do stio da infeco, devendo-se ter cuidado para
no contamin-la com os tecidos adjacentes, rgos ou secrees.
Requisio de exames
As requisies devem ser preenchidas adequadamente, com letra legvel, e devem conter: nome, nmero do pronturio, data de nascimento, data da coleta,
unidade requisitante, tipo de amostra, exame solicitado, suspeita clnica, se faz
uso de antibitico e nome do profissional que coletou o material, de forma que
garanta a segurana e qualidade do exame.
Biossegurana
Antes de se realizar qualquer procedimento que envolva material biolgico devem ser cumpridas as normas de biossegurana.
123
Notas
As amostras do colo do tero no devem ser tomadas de meninas pr-pberes,
pois as DST nessa faixa etria envolvem a vagina no o colo do tero;
Obteno de vrios espcimes de colo do tero no costuma produzir desconforto e podem ser necessrios para realizar vrios testes; e
Em mulheres que sofreram histerectomia, coletar urina do primeiro jato.
Leses cutneo-mucosas
Vesculas
O fluido pode ser obtido por raspagem da base da vescula; e
Um mtodo alternativo limpar a vescula com um degermante e, aps secagem,
aspirar com uma seringa. Aps a coleta, tampar e selar o mbolo antes de transportar para o laboratrio.
lceras
Avisar ao paciente que a coleta da amostra pode ser dolorosa;
t Swab da base da leso para cultura, reao em cadeia da polimerase (PCR) ou
exame direto para o HSV;
Para o exame direto, obteno de material por raspagem suave a partir da base
da leso;
Para cultura, o uso do cotonete e o meio de transporte viral fornecido com o
kit de coleta;
124
Faringe
t Swab da faringe posterior e das criptas tonsilares;
Use o cotonete para inocular diretamente no meio de cultura apropriado, ou
coloc-la em um meio de transporte; e
Para crianas, obter aspirado nasofarngeo.
Nota
Esfregaos farngeos no tm valor na deteco de Neisseria gonorrhoeae da faringe por microscopia e no so recomendados.
Reto
Inserir 2cm a 3cm do swab no canal anal, pressionar lateralmente para evitar material fecal. Para a identificao de Chlamydia trachomatis importante obter clulas epiteliais colunares;
Para identificao de Neisseria gonorrhoeae utilizando cultura ou Gram no necessrio a obteno de clulas epiteliais retais;
Se houver contaminao fecal visvel, elimine o cotonete e obtenha outra
amostra; e
Com anuscopia no lubrificada, utilizando apenas gua, a contaminao fecal pode
ser evitada e as amostras podem ser coletadas sob viso direta.
125
Nota
As amostras retais podem ser obtidas s cegas ou utilizando-se um anuscpio.
Este ltimo o preferido para pacientes sintomticos.
Uretra
Avisar ao paciente que a coleta da amostra pode ser dolorosa; que a mico
seguinte pode ser dolorosa e que o aumento da ingesto de lquidos ps-coleta
pode reduzir a concentrao da urina e, portanto, o desconforto;
Idealmente, o paciente no deveria ter urinado por pelo menos duas horas, visto
que h reduo da quantidade de exsudato, reduzindo a capacidade de deteco
de microrganismos;
Utilizar cotonete fino e seco com haste flexvel. Umedecer o algodo com gua
antes da insero pode ajudar a reduzir o desconforto;
Introduzir o swab lentamente (3-4cm nos homens; 1-2 cm nas mulheres), girar e
retirar lenta e suavemente; e
O cotonete pode ser usado para preparar um esfregao desenrolando-se lentamente as secrees para uma lmina e, ento, inocular diretamente no meio
apropriado de cultura ou colocar o swab no meio de transporte.
Notas:
Ordenhar o pnis de trs ou quatro vezes desde a base at a glande aumenta a
capacidade de detectar corrimento uretral inaparente; e
Em meninos pr-pberes e meninas, a coleta de amostra intrauretral no recomendada. Deve-se obter amostra do primeiro jato de urina para identificao de
microrganismos utilizando-se tcnicas de Nucleic Acid AmplificationTests (NAATs).
Nota:
A maioria dos NAATs comercialmente disponveis para o diagnstico da Chlamydia trachomatis e da Neisseria gonorrhoeae so aprovados para o teste de urina
e recomendados para a deteco destes organismos em homens assintomticos
ou mulheres, sem colo (histerectomizadas) ou aquelas que desejam evitar exame
plvico. O primeiro jato pode ser colhido a qualquer hora;
126
Vagina
Recolher amostras de contedo vaginal (se houver);
Quando o volume excasso do contedo vaginal no permitir a coleta de amostra,
colher swab das paredes vaginais, no frnice posterior e preparar um esfregao
ou colocar o swab no meio de transporte;
Exame a fresco e colorao pelo Gram so teis no diagnstico de vulvovaginites
microbianas, candidase, vaginose bacteriana, tricomonase ou vaginite inflamatria descamativa;
Coleta de material da vagina de jovens e adultos geralmente feita como parte
do exame especular;
Em meninas pr-pberes, as amostras de lavado-vaginal so mais preferidas pelas
pacientes. Se no for possvel, devem-se usar compressas umedecidas com gua; e
Para pesquisa especfica de HPV vaginal raspar a ectocervix e a parede vaginal
para coletar clulas epiteliais superficiais.
Neisseria gonorrhoeae
A presena de diplococos Gram-negativo no interior de leuccitos polimorfonucleares (PMN) diagnstica, mas sua presena no exterior do PMN necessita
confirmao por cultura;
A sensibilidade e a especificidade do Gram depende do tipo de amostra: amostras uretrais de homens adultos jovens tm uma sensibilidade e especificidade
de 95%; espcimes endocervical de mulheres adultas tm uma sensibilidade de
45%-65% e especificidade de 90%;
Cultura para a Neisseria gonorrhoeae necessria para a determinao da susceptibilidade aos antimicrobianos em casos de abuso sexual ou agresso, bem como
nos casos de falha no tratamento;
Sucesso na cultura requer coleta e meio de transporte adequados;
NAATs so aprovados para teste na urina, material cervical e uretral e, alguns,
para contedo vaginal;
Urina e contedo vaginal so espcimes convenientes para mulheres sem o colo
do tero sendo que a urina pode ser mais conveniente para quem no pode submeter-se prontamente a um exame plvico;
Para fins mdico-legais, um resultado positivo obtido de NAAT deve ser confirmado por um conjunto diferente de primers ou por tcnicas de sequenciamento de DNA.
A urina a amostra de eleio para os homens, se um NASC executada;
A NASC no recomendada como teste de cura; e
NASC pode ser usado para detectar a reinfeco, somente aps pelo menos 3
semanas da concluso da terapia.
Haemophilus ducreyi
Para a coleta das amostras deve-se utilizar swabs com algodo alginatado de clcio
a partir da base da lcera;
Os bubes, quando presentes, podem ser aspirados e seu contedo enviado para exame;
No h testes sorolgicos utilizados para o diagnstico Haemophilus ducreyi; e
Colorao pelo Gram identificando cocobacilos Gram-negativos em cardume
ou colar pode ser til para o diagnstico; e
128
Treponema pallidum
Nas leses das fase primria, secundria ou de sfilis congnita precoce (a maioria
ricas em Treponema pallidum) permitem a coleta de amostras que devero ser analisadas por microscopia de campo escuro (no confivel para leses orais ou retais);
Outros mtodos sorolgicos envolvem imunofluorescncia direta ou NAATs (estes ltimos altamente sensveis e especficos);
Testes de imunofluorescncia direta/indireta (DFA/IFA) no so confiveis para
leses orais/retais, visto que pode haver reao cruzada com treponemas no
patognicos nestas amostras. O PCR pode ser uma opo para estes espcimes;
Diagnstico sorolgico envolve triagem inicial dos soros atravs de testes no treponmicos, como o Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ou Rapid Plasma
Reagin (RPR);
A introduo de testes treponmicos para deteco de anticorpos IgG/IgM, tais
comoa EnzymeTreponemalImmunosassay (ELISA-Treponemapallidum), pode fornecer um teste mais sensvel para a sfilis;
Soropositivos em testes no treponmicos so testados novamente por testes
treponmicos tais como o ensaio de absoro de anticorpos fluorescentes treponmicos (FTA-Abs); teste de microaglutinao para Treponema pallidum (MHATP) e o ELISA;
Vrios imunoensaios enzimticos (EIA) foram desenvolvidos comercialmente para
detectar anticorpos IgG ou IgM para antgenos especficos de Treponema pallidum
e so teis para PVHIV; e
129
Papilomavrus humano
Citologia em meio lquido aumenta a acurcia do teste de Papanicolau;
Genotipagem linear do HPV e sorologia so recursos utilizados apenas para fins
epidemiolgicos no momento presente;
Apesar de suas limitaes a citologia onctica tradicional ainda tem lugar de
destaque na assistncia mdica para identificao das leses HPV induzidas em
nosso meio.
Para identificar o HPV utilizando tcnicas de biologia molecular (PCR ou captura
hbrida) deve-se raspar a regio a ser avaliada (boca, anogenital, vagina e ectocvix) para coletar clulas epiteliais superficiais;
t Cito-escovas ou outros dispositivos de coleta podem ser usadas para coletar clulas da juno escamo-colunar do colo uterino; e
Atualmente, kits comerciais com dispositivos de coleta especfica esto disponveis para a deteco do DNA do HPV.
Vrus da hepatite B
Pacientes com infeco aguda pelo VHB ter resultados positivos do ELISA. Os
primeiros exames a serem solicitados na suspeita de hepatite pelo VHB so: antgeno de superfcie (HBsAg); anti-core do VHB (anti-HBcAg) IgM e IgG; antgeno
de replicao e seu anticorpo (HBeAg e anti-HBeAg), assim como o anti-HBsAg.
Todos so realizados em soro;
A maioria dos pacientes (90%) desenvolve imunidade contra o VHB dentro de 6
meses de infeco. Negativam o HBsAg e positivam o anti-HBsAg;
130
Vrus da hepatite A
A presena de anticorpos IgM contra o vrus da hepatite A (VHA) faz o diagnstico de infeco aguda por este vrus;
O anticorpo IgM pode ficar positivo por at 3 meses; e
Testes demonstrando IgG contra o VHA demonstram imunidade, no fazendo
diferena se a resposta foi vacinal ou pela doena.
Trichomonas vaginalis
pH vaginal > 4,5;
Teste do cheiro (aminas biovolteis) geralmente negativo;
Apesar de sua sensibilidade limitada, o exame a fresco o exame de eleio para
o diagnstico da tricomonase; e
A cultura, quando disponvel, pode ser usada para isolar o agente em esfregaos
uretrais, sedimentos da urina, lquido prosttico e amostras vaginais. Na prtica a
cultura no utilizada.
Candida albicans
pH vaginal baixo (<4,5) e o teste do cheiro negativo; e
Preparao fresco com KOH 10% mostra levedura e/ou pseudo-hifas.
Vaginose bacteriana
PH vaginal > 4,5 e o teste do cheiro positivo; e
Colorao pelo Gram demonstra mudana na flora vaginal, com reduo de
grandes bacilos Gram-positivos (lactobacilos) e aumento da flora anaerbia representada por pequenos cocobacilos Gram-variveis. A presena de clulas
epiteliais recobertas por numerosos cocobacilos so considerados como indicativo do diagnstico. O critrio de Nugent auxilia sobremaneira neste diagnstico (Nugent et al., 1991).
131
ANTIRRETROVIRAIS
ITRN
Didanosina: Diminuio do efeito do cetoconazol (tomar com 2h de intervalo)
ITRNN
1HYLUDSLQD$XPHQWRGRVQtYHLVVpULFRVGHQHYLUDSLQDHPDHGLPLQXLomR
dos nveis de cetoconazol em 63%. A associao no recomendada.
(IDYLUHQ]QmRDVVRFLDU
IP
Inibidores da protease em geral: Aumento dos nveis sricos
GRV,3HYLWDUDVVRFLDomR
Cetoconazol
132
ITRN
Zidovudina (AZT): Aumento da toxicidade do AZT com 400mg/dia de fluconazol
ITRNN
(IDYLUHQ]HRXWUDVGURJDVKHSDWRWy[LFDVDXPHQWRGDWR[LFLGDGH
Fluconazol
IP
Darunavir: Precauo com uso prolongado e dose >200mg/dia
Nelfinavir: Aumento dos nveis sricos de NFV. Precauo na
administrao concomitante.
Saquinavir: Aumento dos nveis sricos de saquinavir.
ITRN
Didanosina: Diminuio da absoro do itraconazol (intervalo mnimo de 2h)
ITRNN
(IDYLUHQ]1mRFRDGPLQLVWUDU
Itraconazol
IP
Amprenavir e Fosamprenavir: Aumento dos nveis sricos de ambos.
(YLWDUXVRSURORQJDGR1mRH[FHGHUGRVHGHPJGLD
Darunavir: Precauo com uso prolongado e dose >200mg/dia
Indinavir: Reduzir dose do indinavir para 600mg de 8/8h
Lopinavir, saquinavir: evitar associao. Considerar reduo
de dose do itraconazol
Nelfinavir: Aumento dos nveis sricos de NFV
Ciprofloxacina (e
outras quinolonas)
Clindamicina
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Aciclovir,
valaciclovir,
ganciclovir e
valganciclovir
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