VI Board Review 2012

Curso de Reviso em Hematologia e

Hemoterapia

Anemias hemolticas
Paulo Augusto Achucarro Silveira
Mdico Hematologista-HIAE

Principais causas de anemia

9%

17,5%

Outras
Hemlise

29%

Deficincia
de ferro

Sangramento
agudo

17,5%

Doena crnica

27,5%
Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684-86

Anemias Hemolticas
Destruio
eritrocitria aumentada
Hemoglobina
Reticulcitos
Bilirrubinas sricas
Desidrogenase ltica (DHL)
Haptoglobina srica

Reticulcitos

Porcentagem normal: 1-1,5%

Importante: Valor absoluto
Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/Ht ideal

Anemias Hemolticas

Ictercia
Hipertenso
pulmonar
Colelitase
Anormalidades
esquelticas
Osteoporose

Palidez
Crise aplstica
Crise megaloblstica
Esplenomegalia
Dores
lceras cutneas

Roteiro Diagnstico das Anemias

Anamnese

Nveis de hemoglobina

% e nmero absoluto de reticulcitos

ndices hematimtricos

Observar a morfologia das hemcias

Exames especficos

Anemia
Defeitos do
eritrcito

Agresso ao
eritrcito

Excesso de destruio

Doenas da membrana
Eritroenzimopatias
Hemoglobinopatias
Talassemias
HPN

Parasitas: malria
Venenos e toxinas
Trauma: microangiopticas
Imunes: anticorpos

Reticulcitos aumentados

Doenas da membrana
eritrocitria

Membrana Eritrocitria
(Modificado de Lux e Palek, 1995)

Glicoforina A

Glicoforina C

Glicoforina A

Banda 3

3
p53
Tropomiosina
4.2

Espectrina

4.9

Aducina

Anquirina

Espectrina
Local de
Auto-Associao
Auto-

4.1
Actina

Tropomodulina

Doenas da Membrana Eritrocitria

Anormalidades nas interaes entre as
protenas da membrana

Esferocitose Hereditria

Eliptocitose Hereditria
Piropoiquilocitose Hereditria

Doenas da Membrana Eritrocitria

Membrana Eritrocitria
Transporte Inico
Permeabilidade
ativada por voltagem
Bomba
Na+
Na+-K+
K+
Ca++
Canal de
Grdos

Leak
passivo
K+

3Na+

K+

2K+

Troca
Na+-H+

Troca
Na+-Na+
Na+

H+

Na+

Na+

CI-/HCO3 Trocador
Anions 1
CI-/HCO (Banda 3)

K+

K+

CI-

Na+
Cotransporte
K+-CILeak Passivo
Na+

H+

Ca++

Bomba
Ca++

CI- Na+-K+
Cotransporte
Na+-K+-CI-

Doenas da Membrana Eritrocitria

Anormalidades nos mecanismos de
regulao do volume celular

Estomatocitose Hereditria
Forma hiperhidratada - Hidrocitose
Forma desidratada - Xerocitose

Hemcia Normal
Intracelular Extracelular
K+

Na+
Ca+

K+

Na+
Ca++

Hiperhidratao

Aumento do Leak Passivo Na+

estimula

Na+
K+
H2 O

Na+ + K+
H2 O
VCM
Na+

Desidratao

Aumento do Leak Passivo K+

bomba Na / K
3 Na+
ATP
K+

Hidrocitose hereditria

+
H2 O
Na+

K+

K+

Na+
H2 O

Xerocitose hereditria

Esferocitose Hereditria

Eliptocitose Hereditria

Estomatocitose
Hereditria
A. Xerocitose

B. Hidrocitose

Eliptocitose Hereditria

Curva de Fragilidade Osmtica (imediata)

% de hemlise

110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
NaCl (g/dl)
normal imediata

normal imediata

paciente

Hemceas ou Ghosts
Padro de Difrao
A

Foto
multiplicador

Processador
de sinal

Motor

Padres de
difrao
ndice de Deformabilidade
(A-B)
(A+B)

Hemceas
em repouso

ndice de Deformabilidade

Ectacitometria
0.9

0.6

0.3
HPP

0
Hemceas sob
"shear stress"

Normal
E.H Comum

Tempo (minutos)

Normal x Esferocitose e Eliptocitose

Deformabilidade dos Glbulos
Vermelhos

Xerocitose - Famlia FS
Ectacitometria
Shear stress = 16,86 Pa

0,7
0,6
0,5
IE

0,4
0,3
0,2
0,1
0
150

180

NORMAL

210
RoFS

300
ReFS

400
GFS

mOsm

AFS

Hidrocitose
Ectacitometria
0,7

Shear stress = 16,86 Pa

0,6
0,5

IE

0,4
0,3
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2

150

180
normal

210

300

400
VMGT

500

mOsm

Densitometria
Protenas da Membrana Eritrocitria

Normal

Esferocitose

Eliptocitose Hereditria
Digesto Trptica da Espectrina
Paciente Me

aI/80

Controle

PM
kDa

205
116
97,4
66

aI/46
aV/41

45

29

Eliptocitose Hereditria
Mutao 46/260
1

1. Marcador
2. Controle -/3. Paciente
4. Me
5. Pai
6. Irmo
7. Controle

Doenas da Membrana Eritrocitria

Tratamento
Esferocitose Hereditria
Suporte
cido Flico (1mg/dia, VO)
Transfuses de sangue
Eritropoetina (1000u/Kg/semana, sc)- 1 ano
Esplenectomia
Tradicional, laparoscpica, parcial
Indicaes: hemlise grave, crises, colecistopatia calculosa
Complicaes
Infecciosas, trombticas
Eliptocitose esplenectomia: formas graves (Piropoiq)
Estomatocitose contraindicada esplenectomia

Eritroenzimopatias

Enzimas eritrocitrias
Abordagem prtica para o diagnstico
Princpios gerais

enzimopatias so raras

necessidade de estudo familiar completo

paciente, famlia, grupo controle - estudo simultneo

avaliao hematolgica bsica em todos os casos

a pressa inimiga do diagnstico

Via glicoltica
Embdem-Meyerhof

ATP

Glicose
HK

ADP

Gliclise oxidativa

Glicose-6-P
GPI

ATP
ADP

Frutose-6-P
PFK

Frutose-1,6-DP
TPI

Hb
Meta Hb

NAD
NADH
ADP
ATP

Aldolase

Gliceraldedo-3P
G3PD

1,3 DPG
PGK

Mutase

2,3-DPG
Fosfatase

3-PG
PGM

2-PG
Enolase
ADP

P-enolpiruvato
PK

ATP

Piruvato
DHL

Lactato

Def. enz. associadas a

doenas hemolticas

Deficincia de Piruvato quinase

Ponteado basfilo

Hemoglobinopatias
e
Talassemias

Anemia Falciforme

S = 6 glu-val
Doena gentica mais importante do Brasil
pela freqncia e morbidade

Anemia Falciforme

Hemoglobinopatia SC

Hemoglobinopatias
Eletroforese Hb

Hemoglobina instvel

Teste do isopropanol

Corpsculos de Heinz -Azul cresil brilhante

Talassemias

Grupo heterogneo de doenas hereditrias

Diminuio ou ausncia de sntese de 1 ou mais
cadeias globnicas da molcula da hemoglobina

 Talassemia Major

Talassemia Intermdia
Hematopoese Extramedular

Talassemia major

Anemia hipocrmica microctica

 Talassemia Minor

a mais comum na prtica clnica

Hemoglobina > 10 g/dl

Eletroforese de hemoglobina
HbA2
Hb Fetal geralmente aumentada

Principal diagnstico diferencial
Anemia ferropriva

 - Talassemias

Normal

Portador silencioso -tal minor/ -talassemia minor/

asitico,africano
asitico
mediterrneo

Doena de HbH

Hidropisia fetal
Hb Barts

-Talassemia - Doena da HbH

Delees mais comuns nas - talassemias

Hemoglobinria Paroxstica Noturna

Definio

Doena clonal adquirida

Hemlise intravascular

Trombose

Insuficincia medular
Incidncia 1:100 000 a 1:1000 000
Todas as idades (mdia = 30 anos)
homens = mulheres

Hemoglobinria Paroxstica Noturna

Hemoglobinemia
e
Hemoglobinria

Hemoglobinria Paroxstica Noturna

Imunofenotipagem
CD55 e CD59 dos eritrcitos (A) e granulcitos (B)

II
I

II
I

II
I

II
I

Clone HPN negativo (setas) coexiste com populao normal

Hemoglobinria Paroxstica Noturna

Tratamento

Suporte
Transfuses de sangue
Corticosterides
Anticoagulao(?)
Eculizumab
Transplante de medula ssea

Agresso ao eritrcito

Parasitas: Malria

Venenos e toxinas

Agentes fsicos:calor e radiaes

Trauma:microangiopticas

Imunes: autoanticorpos

Malria sangue perifrico

Babesia sp

Anemias Hemolticas Microangiopticas

Esquizcitos = Clulas fragmentadas

Valor normal < 0,5% (Bessis)

Anormalidades do Corao
e dos Grandes Vasos

Prteses valvares

Valvoplastias

Ruptura de cordoalha tendinosa

Enxertos intracardacos

Doena valvar no operada

Coarctao da aorta

Anemias Hemolticas Microangiopticas

Sndrome hemoltico urmico

Prpura Trombocitopnica Trombtica

Carcinoma Disseminado
Estmago, mama, pulmo, pncreas, outros

Quimioterapia
Mitomicina C,Cisplatina,Bleomicina, outras

Hemoglobinria da marcha

Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)

Doena Grave, Potencialmente Fatal
Caracterizada por
Plaquetopenia
Anemia hemoltica microangioptica
Alteraes neurolgicas
Alteraes renais
Febre

Fisiopatologia da PTT

Moake,, 2002
Moake

Anemias Hemolticas Microangiopticas

Tratamento

Prpura Trombocitopnica Trombtica/SHU
Doenas graves. Retardo no tratamento pode ser fatal.

Plasmafrese
Diariamente (at normalizao de plaquetas e melhora da hemlise)

Infuso de plasma

Corticosterides

Casos refratrios ou recorrentes
Rituximab, ciclosporina, plasmafreses 2x/dia

Anemias Hemolticas Autoimunes

Anticorpos quentes

Anticorpos frios

Primrias ou secundrias

Anemia hemoltica com esfercitos

Teste da Antiglobulina Direto positivo

Anemia Hemoltica Autoimune

Y
Y

Anticorpo
Anti--IgG
Anti
Anti--IgM
Anti
Anti--C3d
Anti

Y Y

Y
Y

Hemcia do paciente

Y
Y

Y Y

Teste da antiglobulina direto (Coombs) = positivo

Anemias Hemolticas Autoimunes

 Anticorpos frios
Doena de crioaglutininas
primria ou idioptica
secundria: d.linfoproliferativas, autoimunes, infeces

Hemoglobinria paroxstica ao frio

 Anticorpos quentes
Idioptica
Secundria: d.linfoproliferativas, d.autoimunes e malignas,
infeces virais, estados de imunodeficincia
Induzida por drogas: tipo adsoro (penicilina), tipo
neoantgeno(quinidina/estibofen), tipo autoimune (alfa(alfametildopa)

 Mista (anticorpos frios e quentes)

Crioaglutinina

Anemias Hemolticas Autoimunes

Tratamento
Anticorpos quentes
Reduo na produo de anticorpos
 Corticosterides
 Agentes imunossupressores e citotxicos
Azatioprina (100(100-150 mg/dia VO)
Ciclofosfamida (100 mg/dia VO ou 500500-700 mg
EV a cada 33-4 semanas
Ciclosporina (5(5-10 mg/Kg/dia VO)
Micofenolato de mofetil (500(500-1000mg/dia)
Anticorpos monoclonais (anti CD20 - Rituximab)
Danazol

Anemias Hemolticas Autoimunes

Tratamento
Anticorpos quentes
Reduo da eficcia dos anticorpos
Esplenectomia
Gamaglobulina intravenosa
(400--1000mg/Kg/dia EV por 5 dias)
(400
Transfuso de sangue
Investigar aloanticorpos

Anemias Hemolticas Autoimunes

Tratamento
Anticorpos frios
 Evitar o frio
 Agentes citotxicos
Ciclofosfamida, Clorambucil
 Corticosterides
 Rituximab
 Plasmafrese
 Outros
Imunoglobulina EV
Interferon alfa
 Esplenectomia (em geral no funciona)

Anemias Hemolticas
Afastando condies confundidas com hemlise
Anemia e ictercia

Eritropoese ineficaz
Anemia megaloblstica
Anemia diseritropotica congnita

Absoro de hemorragia
Anemia e
reticulocitose
Ictercia sem anemia
Outras

Hemorragia
Recuperao de def nutricional
Recuperao medular
Deficincia na conjugao de BR
(Gilbert e Cliger-Najjar)
Mielofibrose
Mioglobinria

OBRIGADO!

paasilveira@uol.com.br