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PR-NATAL E PUERPRIO
ATENO QUALIFICADA E HUMANIZADA
MANUAL TCNICO
Braslia - DF
2005
SUMRIO
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1. PRINCPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENO OBSTTRICA E NEONATAL . . . . . . . . . . . .7
2. ACOLHIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
3. AVALIAO PR-CONCEPCIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
4. DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
5. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
6. ATENO PR-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
6.1
6.2
6.3
6.4
1.
2.
3.
4.
APRESENTAO
Uma ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental
para a sade materna e neonatal. A ateno mulher na gravidez e no ps-parto deve
incluir aes de preveno e promoo da sade, alm de diagnstico e tratamento
adequado dos problemas que ocorrem neste perodo.
No Brasil, vem-se registrando aumento do nmero de consultas de pr-natal por
mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para
5,1 consultas por parto em 2003 (SIA-Datasus e AIH-Datasus, 2004).
Apesar da ampliao na cobertura do pr-natal, a anlise dos dados disponveis
demonstra comprometimento da qualidade dessa ateno. Isso pode ser evidenciado
pela incidncia de sfilis congnita, estimada em 12 casos/1000 nascidos vivos no SUS
(PN-DST/Aids, 2002); pelo fato de a hipertenso arterial ser a causa mais freqente de
morte materna no Brasil e tambm porque somente pequena parcela das gestantes
inscritas no Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) consegue
realizar o elenco mnimo de aes preconizadas pelo Programa (SISPRENATAL).
Os dados tambm evidenciam que a ateno no puerprio no est consolidada
nos servios de sade. A grande maioria das mulheres retorna ao servio de sade no
primeiro ms aps o parto. Entretanto, sua principal preocupao, assim como a dos
profissionais de sade, com a avaliao e a vacinao do recm-nascido. Isso pode
indicar que as mulheres no esto suficientemente informadas para compreenderem a
importncia da consulta puerperal.
Diante desta situao, est clara a necessidade de esforo coletivo, de setores
governamentais e no-governamentais, para a melhoria da qualidade da ateno prnatal e puerperal em todo Pas. Reiteramos aqui a importncia da participao social
neste processo.
O Ministrio da Sade publica esta quarta edio revisada e ampliada do Manual
Tcnico de ateno ao pr-natal e ao puerprio, com a finalidade de oferecer referncia
para a organizao da rede assistencial, a capacitao profissional e a normatizao das
prticas de sade. A reviso e ampliao deste Manual foram realizadas por tcnicos e
consultores dos vrios setores do Ministrio da Sade relacionados com a ateno
obsttrica e neonatal, considerando as evidncias cientficas atuais e as recomendaes
da Organizao Mundial da Sade (OMS).
As secretarias estaduais e municipais de sade devem adaptar, colocar em
prtica e avaliar a aplicao dessas normas, visando a garantir o atendimento integral
e os requisitos bsicos para promoo de atitudes e condutas favorveis ao
desenvolvimento adequado da gravidez, do parto e do puerprio, em um contexto de
humanizao da ateno.
HUMBERTO COSTA
Ministro da Sade
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INDICADORES DE IMPACTO
Coeficiente de incidncia de sfilis congnita no municpio, comparado com o
do ano anterior;
Coeficiente de incidncia de ttano neonatal no municpio, comparado com o
do ano anterior;
Razo de mortalidade materna no municpio, comparada com a do ano
anterior;
Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no municpio, comparado com o
do ano anterior;
Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no municpio, comparado com o
do ano anterior;
Coeficiente de mortalidade neonatal total no municpio, comparado com o do
ano anterior.
A interpretao dos indicadores de processo do Programa de Humanizao no Prnatal e Nascimento (PHPN) importante instrumento para organizao da assistncia.
RECOMENDAES DA ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS)
Recentemente, a Organizao Mundial da Sade (OMS) divulgou
recomendaes essenciais para a ateno pr-natal, perinatal e puerperal. Tais
recomendaes basearam-se em reviso sistemtica de estudos controlados e da
aplicao dos conceitos da Medicina Baseada em Evidncias. Os dez princpios
fundamentais da ateno perinatal, assinalados pela OMS, indicam que o cuidado na
gestao e no parto normais deve:
1. No ser medicalizado, o que significa que o cuidado fundamental deve ser
previsto, utilizando conjunto mnimo de intervenes que sejam realmente
necessrias;
2. Ser baseado no uso de tecnologia apropriada, o que se define como conjunto
de aes que inclui mtodos, procedimentos, tecnologia, equipamento e
outras ferramentas, todas aplicadas para resolver um problema especfico.
Este princpio direcionado a reduzir o uso excessivo de tecnologia, ou a
aplicao de tecnologia sofisticada, ou complexa, quando procedimentos
mais simples podem ser suficientes, ou ainda ser superiores;
3. Ser baseado em evidncias, o que significa ser embasado pela melhor
evidncia cientfica disponvel, e por estudos controlados aleatorizados,
quando seja possvel, e apropriado;
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ACOLHIMENTO
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AVALIAO PR-CONCEPCIONAL
DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
Atraso menstrual em
mulheres maiores de 10 anos
com atividade sexual
Solicitar teste
imunolgico de gravidez
Resultado
positivo
Gravidez
confirmada
Iniciar
acompanhamento
da gestante
Resultado
negativo
Repetir TIG
aps 15 dias
Resultado
negativo
Persistindo
amenorria
Encaminhar
para avaliao
clnico-ginecolgica
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Infeco urinria;
Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo
HIV, sfilis e outras DST);
Doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico, outras colagenoses);
Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).
4. Doena obsttrica na gravidez atual:
Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de
lquido amnitico;
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
Ganho ponderal inadequado;
Pr-eclmpsia/eclmpsia;
Amniorrexe prematura;
Hemorragias da gestao;
Isoimunizao;
bito fetal.
Identificando-se um ou mais destes fatores, a gestante dever ser tratada na
unidade bsica de sade (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministrio da
Sade. Os casos no previstos para tratamento na UBS devero ser encaminhados para
a ateno especializada que, aps avaliao, dever devolver a gestante para a ateno
bsica com as recomendaes para o seguimento da gravidez ou dever manter o
acompanhamento pr-natal nos servios de referncia para gestao de alto risco.
Nesse caso, a equipe da ateno bsica dever manter o acompanhamento da
gestante, observando a realizao das orientaes prescritas pelo servio de referncia.
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ATENO PR-NATAL
CONSULTAS
Na primeira consulta de pr-natal deve ser realizada anamnese, abordando
aspectos epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e
obsttricos e a situao da gravidez atual. O exame fsico dever ser completo,
constando avaliao de cabea e pescoo, trax, abdmen, membros e inspeo de
pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obsttrico. Nas consultas seguintes,
a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal.
Inicialmente, devero ser ouvidas dvidas e ansiedades da mulher, alm de perguntas
sobre alimentao, hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal e interrogatrio
sobre a presena de corrimentos ou outras perdas vaginais.
As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade, quanto
no carto da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obsttrico e
perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminao dos fatores
de risco no carto de pr-natal, identificados pela cor amarela. A presena dessas
anotaes dever ser interpretada pelo profissional de sade como sinal de alerta.
6.1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
I. Histria clnica (observar carto da gestante)
Identificao:
nome;
nmero do SISPRENATAL;
idade;
cor;
naturalidade;
procedncia;
endereo atual;
unidade de referncia.
Dados socioeconmicos;
Grau de instruo;
Profisso/ocupao;
Estado civil/unio;
Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho
domstico);
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Renda familiar;
Pessoas da famlia com renda;
Condies de moradia (tipo, n de cmodos);
Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
Distncia da residncia at a unidade de sade;
Antecedentes familiares:
hipertenso arterial;
diabetes mellitus;
doenas congnitas;
gemelaridade;
cncer de mama e/ou do colo uterino;
hansenase;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau de
parentesco);
doena de Chagas;
parceiro sexual portador de infeco pelo HIV.
Antecedentes pessoais:
hipertenso arterial crnica;
cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
diabetes mellitus;
doenas renais crnicas;
anemias;
distrbios nutricionais (desnutrio, sobrepeso, obesidade);
epilepsia;
doenas da tireide e outras endocrinopatias;
malria;
viroses (rubola, hepatite);
alergias;
hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
infeco do trato urinrio;
doenas neurolgicas e psiquitricas;
cirurgia (tipo e data);
transfuses de sangue.
Antecedentes ginecolgicos:
ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e
motivo do abandono);
infertilidade e esterilidade (tratamento);
doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive
pelo parceiro);
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Sexualidade:
incio da atividade sexual (idade da primeira relao);
dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
prtica sexual nesta gestao ou em gestaes anteriores;
nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente
ou pregressa;
uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
Antecedentes obsttricos:
nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola
hidatiforme);
nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos,
frceps, cesreas indicaes);
nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST,
complicados por infeces, curetagem ps-abortamento);
nmero de filhos vivos;
idade na primeira gestao;
intervalo entre as gestaes (em meses);
isoimunizao Rh;
nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de
gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao);
nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com
mais de 4.000g;
mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos
bitos);
mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo
dos bitos);
natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que ocorreu);
recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, exsangineotransfuses;
intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);
complicaes nos puerprios (descrever);
histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame).
Gestao atual:
data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar
certeza ou dvida);
peso prvio e altura;
sinais e sintomas na gestao em curso;
hbitos alimentares;
medicamentos usados na gestao;
internao durante esta gestao;
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INVESTIGAO DE HIV/AIDS
O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo pr-concepcional ou no incio da
gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados na
profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, este teste deve ser
oferecido, com aconselhamento pr e ps-teste, para todas as gestantes, na primeira
consulta do pr-natal, independentemente de sua aparente situao de risco para o HIV.
ACONSELHAMENTO PR-TESTE
O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo
HIV/Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente
acerca de seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena entre
ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida (Aids), sobre os conceitos vulnerabilidade e situaes de risco
acrescido, e sua importncia na exposio ao risco para a infeco pelo HIV,
em ocasio recente ou pregressa;
Explicar o que o teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes,
explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver
item 9.6);
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a me,
quanto para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical
pelo acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a
gestao, no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna;
Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo
esse processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos
e dvidas em relao a essas informaes.
IV. Condutas:
clculo da idade gestacional e data provvel do parto;
avaliao nutricional;
fornecimento de informaes necessrias e respostas s indagaes da
mulher ou da famlia;
orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso;
referncia para atendimento odontolgico;
encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando
a gestante no estiver imunizada;
referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de
maior complexidade, quando indicado (mesmo com referncia para servio
especializado, a mulher dever continuar sendo acompanhada,
conjuntamente, na unidade bsica);
referncia para atendimento odontolgico.
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ASPECTOS EMOCIONAIS DA
GRAVIDEZ E DO PUERPRIO
Segundo trimestre:
Introspeco e passividade;
Alterao do desejo e do desempenho sexual;
Alterao da estrutura corporal, que para a adolescente tem uma
repercusso ainda mais intensa;
Percepo dos movimentos fetais e seu impacto (presena do filho
concretamente sentida).
Terceiro trimestre:
As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto;
Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte);
Aumentam as queixas fsicas.
importante que o profissional:
Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, tambm, para essas
caractersticas comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condies
para escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer;
Observe e respeite a diferena de significado da ecografia para a me e para
o mdico. Os mdicos relacionam a ecografia com embriologia do feto e os
pais com as caractersticas e a personalidade do filho. Eles necessitam ser
guiados e esclarecidos, durante o exame, pelo especialista e pelo obstetra;
Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes antecipatrias
sobre a evoluo da gestao e do parto: contraes, dilatao, perda do
tampo mucoso, rompimento da bolsa. Devem-se, no entanto, evitar
informaes excessivas, procurando transmitir orientaes simples e claras
e observar o seu impacto em cada mulher, na sua individualidade;
Prepare a gestante para os procedimentos mdicos do pr-parto, para aliviar
as vivncias negativas que causam mais impacto.
Puerprio:
Estado de alterao emocional essencial, provisrio, em que existe maior
vulnerabilidade psquica, tal como no beb, e que, por certo grau de
identificao, permite s mes ligarem-se intensamente ao recm-nascido,
adaptando-se ao contacto com ele e atendendo s suas necessidades
bsicas. A purpera adolescente mais vulnervel ainda, portanto,
necessita de ateno especial nesta etapa;
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PROCEDIMENTOS TCNICOS
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41
Peso (kg)
Estatura (m)
2
O valor do IMC tambm pode ser obtido utilizando-se o DISCO para IMC. Esse
instrumento formado por dois planos circulares sobrepostos. O plano maior (inferior)
possui, em suas bordas, valores de peso em quilogramas na parte externa e, na parte
interna, os valores do IMC, que permitem a classificao nutricional. O plano menor
(superior) possui valores da estatura em centmetros, uma seta e um visor. Faz-se a
leitura do disco emparelhando os valores do peso e da estatura da gestante e lendo o
valor de IMC na janelinha.
II. Realize o diagnstico nutricional, utilizando o Quadro 1:
1. Calcule a semana gestacional;
Obs.: Quando necessrio, arredonde a semana gestacional da seguinte forma:
1, 2, 3 dias considere o nmero de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a
semana seguinte.
Exemplo:
Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
2. Localize, na primeira coluna do Quadro 1, a semana gestacional calculada e
identifique, nas colunas seguintes, em que faixa est situado o IMC da
gestante, calculado conforme descrito no item (I);
3. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana
gestacional, da seguinte forma:
Baixo Peso: quando o valor do IMC for igual ou menor aos valores
apresentados na coluna correspondente a baixo peso;
Adequado: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de
valores apresentada na coluna correspondente a adequado;
Sobrepeso: quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de
valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso;
Obesidade: quando o valor do IMC for igual ou maior do que os valores
apresentados na coluna correspondente a obesidade.
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Baixo peso
IMC
6
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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23
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30
31
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33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
19,9
20,1
20,2
20,3
20,4
20,6
20,7
20,8
21,0
21,1
21,2
21,4
21,5
21,7
21,8
22,0
22,2
22,4
22,6
22,7
22,9
23,1
23,3
23,4
23,6
23,8
23,9
24,1
24,2
24,4
24,5
24,7
24,9
25,0
25,0
Adequado
IMC entre
Sobrepeso
IMC entre
20,0
20,2
20,3
20,4
20,5
20,7
20,8
20,9
21,1
21,2
21,3
21,5
21,6
21,8
21,9
22,1
22,3
22,5
22,7
22,8
23,0
23,2
23,4
23,5
23,7
23,9
24,0
24,2
24,3
24,5
24,6
24,8
25,0
25,1
25,1
25,0
25,1
25,3
25,4
25,5
25,7
25,8
25,9
26,0
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26,4
26,5
26,7
26,9
27,0
27,1
27,3
27,4
27,6
27,7
27,9
28,0
28,1
28,2
28,4
28,5
28,6
28,8
28,9
29,0
29,2
29,3
29,3
24,9
25,0
25,2
25,3
25,4
25,6
25,7
25,8
25,9
26,0
26,1
26,2
26,3
26,4
26,6
26,8
26,9
27,0
27,2
27,3
27,5
27,6
27,8
27,9
28,0
28,1
28,3
28,4
28,5
28,7
28,8
28,9
29,1
29,2
29,2
30,0
30,1
30,2
30,3
30,3
30,4
30,5
30,6
30,7
30,8
30,9
30,9
31,0
31,1
31,2
31,3
31,5
31,6
31,7
31,8
31,9
32,0
32,1
32,2
32,3
32,4
32,5
32,6
32,7
32,8
32,9
33,0
33,1
33,2
33,2
Obesidade
IMC
30,1
30,2
30,3
30,4
30,4
30,5
30,6
30,7
30,8
30,9
31,0
31,0
31,1
31,2
31,3
31,4
31,6
31,7
31,8
31,9
32,0
32,1
32,2
32,3
32,4
32,5
32,6
32,7
32,8
32,9
33,0
33,1
33,2
33,3
33,3
43
Ganho de
peso
total (kg)
Baixo Peso
2,3
0,5
12,5 - 18,0
Adequado
1,6
0,4
11,5 - 16,0
Sobrepeso
0,9
0,3
7,0 - 11,5
Obesidade
0,3
7,0
Fonte: IOM, 1992, adaptado.
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Para realizar o diagnstico a cada consulta, deve-se proceder conforme descrito a seguir:
1. Calcule a semana gestacional;
2. Calcule o IMC conforme descrito no item (I) do tpico anterior;
3. Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no
eixo vertical, o IMC da gestante;
4. Marque um ponto na interseo dos valores de IMC e da semana gestacional;
5. Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional,
conforme legenda do grfico: BP, A, S, O;
6. A marcao de dois ou mais pontos no grfico (primeira consulta e
subseqentes) possibilita construir o traado da curva por semana
gestacional. Ligue os pontos obtidos e observe o traado resultante;
7. Em linhas gerais, considere traado ascendente como ganho de peso
adequado e traado horizontal ou descendente como ganho de peso
inadequado (gestante de risco).
Vale ressaltar que a inclinao recomendada para o traado ascendente ir variar
de acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme quadro abaixo:
Inclinao da curva
Exemplo
Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante
ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
IMC
Adequado (A)
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
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Obesidade (O)
IMC
Sobrepeso (S)
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
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Conduta
Paciente de risco:
Referir ao pr-natal de alto risco
50
2 tempo
51
3 tempo
4 tempo
Situao:
Longitudinal
Transversa
52
Apresentao
ceflica
Apresentao
plvica
Condutas:
Registrar a medida da altura uterina encontrada no grfico de AU/semanas
de gestao;
Realizar interpretao do traado obtido;
A situao transversa e a apresentao plvica em fim de gestao podem
significar risco no momento do parto. Nessas condies, a mulher deve ser,
sempre, referida para unidade hospitalar com condies de atender
distocia.
MEDIDA DA ALTURA UTERINA
Objetivo:
Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina
com o nmero de semanas de gestao.
P10 29
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
54
Ponto
Conduta
Entre as curvas
inferiores e superiores
Seguir calendrio de
atendimento de rotina
35
35
33
33
P90
31
31
29
P10
29
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
9
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
35
35
33
P90
33
31
31
P10
29
29
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
9
7
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
35
35
ALTURA UTERINA (cm)
Acima da curva
superior
33
33
P90
31
31
29
P10 29
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
Abaixo da curva
inferior
9
7
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
55
35
35
33
33
P90
31
31
29
P10 29
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
35
35
33
33
P90
31
31
29
P10 29
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
35
ALTURA UTERINA (cm)
Conduta
Seguir
calendrio
bsico
Encaminhar
gestante
consulta
mdica para:
confirmar tipo
de curva
confirmar a IG,
se possvel com
ultra-sonografia
referir ao prnatal de alto
risco, na
suspeita de
desvio do
crescimento
fetal
Evoluindo acima da
curva superior e com
a mesma inclinao
desta; ou
possvel que
a IG seja maior
que a estimada
Evoluindo abaixo da
curva inferior e com a
mesma inclinao
desta
possvel que a
IG seja menor
que a estimada
Evoluindo acima da
curva superior e com
inclinao maior que
esta
possvel tratar-se
de gestao
mltipla,
polidrmnio,
macrossomia ou
outra situao
Evoluindo com
inclinao
persistentemente
menor que a curva
inferior
35
33
33
P90
31
31
29
29
P10
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
35
ALTURA UTERINA (cm)
Interpretao
Crescimento
normal
35
33
33
P90
31
31
29
29
P10
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
9
9
7
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
Conduta
Alerta:
Verificar erro de estimativa de idade
gestacional
Afastar condies que prejudiquem
boa ausculta: obesidade materna,
dificuldade de identificar o dorso fetal
Em se mantendo a condio, recorrer
ao sonar doppler e, em caso de persistir
inaudvel, solicitar ultra-sonografia ou
referir para servio de maior
complexidade
Bradicardia e taquicardia
Sinal de alerta:
Afastar febre e/ou uso de
medicamentos pela me
Deve-se suspeitar de sofrimento fetal
O mdico da unidade deve avaliar a
gestante e o feto. Na persistncia do
sinal, encaminhar a gestante para
servio de maior complexidade ou
pronto-atendimento obsttrico
59
Horrio incio
1
Movimentos fetais
3
4
5
Horrio trmino
6
2. Tcnica:
Colocar a mulher em decbito dorsal com a cabeceira elevada (posio de
Fowler);
Palpar o plo ceflico;
Auscultar os BCF por quatro perodos de 15 segundos e calcular a mdia
(Obs.: no deve estar com contrao uterina);
Realizar o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o plo ceflico fetal
com ligeira compresso sobre o abdmen materno (aplicar o estmulo
durante trs a cinco segundos ininterruptos). Durante a realizao do
estmulo, deve-se observar o abdmen materno, procurando identificar
movimentos fetais visveis;
Imediatamente aps o estmulo, repetir a ausculta dos BCF por novos
quatro perodos de 15 segundos e refazer a mdia dos batimentos.
3. Interpretao do resultado:
TESTE POSITIVO: presena de aumento mnimo de 15 batimentos em
relao medida inicial ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos
na observao do abdmen materno, durante a realizao do estmulo;
TESTE NEGATIVO: ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de
aumento dos BCF, quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste
dever ser realizado duas vezes com intervalo de pelo menos dez minutos
para se considerar negativo.
Na presena de teste simplificado negativo e/ou desacelerao da freqncia
cardaca fetal, est indicada a utilizao de mtodo mais apurado para avaliao da
vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou prontoatendimento obsttrico.
8.6 VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA
Objetivo: detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.
DETECO DE EDEMA
Nos membros inferiores:
Posicionar a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias;
Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna,
no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial).
61
Na regio sacra:
Posicionar a gestante de decbito lateral ou sentada;
Pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo
polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de depresso
duradoura no local pressionado.
62
Anote
Edema ausente
Edema generalizado
(face, tronco e membros),
ou que j se manifesta ao
acordar acompanhado ou
no de hipertenso ou
aumento sbito de peso
++
+++
Conduta
Acompanhar a gestante seguindo o
calendrio de rotina
Pensando que a mulher passa por longo perodo de gestao at que possa
concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao
deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez. importante no caso de adolescente
gestante que a abordagem seja sistemtica e diferenciada, por estar em etapa evolutiva
de grandes modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes gravidez
e que podem dificultar a aceitao da amamentao.
Durante os cuidados no pr-natal, importante conversar sobre as vantagens da
amamentao para a mulher, criana, famlia e comunidade, alm de garantir
orientaes sobre o manejo da amamentao.
ALGUMAS VANTAGENS DA AMAMENTAO
Para a mulher:
Fortalece o vnculo afetivo;
Favorece a involuo uterina e reduo do risco de hemorragia;
Contribui para o retorno ao peso normal;
Contribui para o aumento do intervalo entre partos;
Previne osteoporose.
Para a criana:
um alimento completo, no necessitando de nenhum acrscimo at os
seis meses de idade;
Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia;
Protege contra infeces;
Aumenta o vnculo afetivo;
Diminui as chances de desenvolvimento de alergias.
Para a famlia e a sociedade:
limpo, pronto e na temperatura adequada;
Diminui as internaes e seus custos;
gratuito.
64
MANEJO DA AMAMENTAO
O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento
quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar.
POSIO
importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel
e relaxada. Desse modo, a amamentao pode acontecer nas posies sentada,
deitada ou em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de
garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo
da me e, assim, facilitar a coordenao da respirao, suco e deglutio.
PEGA
A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que
a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio
mamilo areolar. Desse modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito
capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e
desenvolvimento da criana.
PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO
Avaliar as mamas na consulta de pr-natal;
Orientar a gestante a usar suti durante a gestao;
Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, at dez horas da
manh ou aps s 16 horas, durante a gravidez, ou banhos de luz com
lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distncia;
Esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser
evitado;
Orientar que a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao
para a retirada do colostro est contra-indicada.
importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a
gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia possui, ou se j
vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso, importante tambm oferecer s
gestantes oportunidades de troca de experincias, por meio de reunies de grupo que
objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao.
65
66
Glicemia de jejum
1 consulta
* 85(90) mg/dl
Glicemia de jejum
aps a 20
semana
Rastreamento
positivo
* 85 (90) mg/dl
Rastreamento
negativo*
Rastreamento
positivo
68
70
10
Conduta
Menos de 3 doses
No necessrio vacinar
71
QUADRO 7 - CONTINUAO
3 doses ou mais, sendo a ltima dose
h mais de 5 anos
1 dose de reforo
Caso a gestante no complete seu esquema durante a gravidez, este dever ser
completado no puerprio ou em qualquer outra oportunidade (Primeira Semana de
Sade Integral, consulta puerperal, quando levar o recm-nascido para iniciar o
esquema bsico de vacinao, ou em qualquer outro momento).
de extrema importncia que o profissional investigue a histria pregressa de
vacinao para proceder administrao de doses subseqentes, entretanto, a
imunizao somente dever ser considerada com a apresentao do comprovante
carto de vacina. Caso a gestante j tenha tomado alguma dose de vacina, recomendase a continuao do esquema vacinal, aplicando-se as doses que faltam para concluso
deste, independentemente do momento em que foi aplicada a ltima dose.
Fora da gravidez, a dose de reforo deve ser administrada a cada dez anos. Em
caso de nova gestao, dever ser observado o esquema do Quadro 7. O objetivo a
ser atingido a vacinao de 100% das mulheres em idade frtil (gestantes e no
gestantes).
Eventos adversos
Caso ocorram eventos adversos vacina, estes podem-se manifestar na forma
de dor, calor, vermelhido, edema ou endurao local, ou febrcula de durao
passageira, podendo ocasionar mal-estar geral.
A continuidade do esquema de vacinao est contra-indicada quando houver
reao de hipersensibilidade (reao anafiltica) aps a administrao de qualquer
dose.
72
CONDUTAS NAS
QUEIXAS MAIS FREQENTES
11
15. Cimbras
Recomendar gestante:
Massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local;
Aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e vitamina B1;
Evitar excesso de exerccios.
16. Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto):
Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer,
em tempo varivel, aps o parto;
Recomendar a no exposio do rosto diretamente ao sol;
Recomendar o uso de filtro solar tpico, se possvel.
17. Estrias:
Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe
mtodo eficaz de preveno. As estrias, que no incio apresentam cor
arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele;
Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com
substncias oleosas, na tentativa de preveni-las.
77
ATENO NO PUERPRIO
12
78
79
86
INTERCORRNCIAS
CLNICAS MAIS FREQENTES
13
13.1 HIPERMESE
Caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da
gestante, ocasionando desde a desidratao e oligria perda de peso e transtornos
metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro hipocloremia, perda de potssio
e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos). Nos casos graves, pode
chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica. Aspectos emocionais e adaptaes
hormonais so apontados como causadores desse transtorno. Pode, tambm, estar
associada gestao mltipla, mola hidatiforme, pr-eclmpsia, diabetes e
isoimunizao Rh.
H outras coisas que podem levar a vmitos com a mesma gravidade e que
devem ser afastadas, tais como: lcera gstrica, cisto torcido de ovrio, gravidez
ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da gravidez no
devem ser confundidos com hipermese gravdica.
Apoio psicolgico, aes educativas desde o incio da gravidez, bem como
reorientao alimentar, so as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados.
Nas situaes de emese persistente, o profissional de sade deve prescrever drogas
antiemticas, por via oral ou intravenosa, alm de hidratao.
Antiemticos orais:
Metoclopramida - 10mg de 4/4h;
Dimenidrato - 50 mg de 6/6h.
Antiemticos injetveis:
Metoclopramida - 10mg (1amp. = 10ml) de 4/4h;
Dimenidrato - 50 mg (1amp. =1ml) de 6/6h.
Nos casos de hipermese gravdica que no responderam teraputica
inicialmente instituda ou quando a unidade de sade no tiver disponibilidade
para estas medidas, a internao faz-se necessria e o profissional de sade
deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital.
13.2 SNDROMES HEMORRGICAS
As mais importantes situaes hemorrgicas na gravidez so:
Primeira metade: abortamento, descolamento crio-amnitico, gravidez
ectpica, neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme);
Segunda metade: placenta prvia (PP), descolamento prematuro da placenta
(DPP).
87
ABORTAMENTO
a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o
concepto pesa menos de 500g. O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13
semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas.
O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangnea
uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados.
O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a
visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento.
Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina.
Pelo toque, possvel a avaliao da permeabilidade do colo.
O exame ultra-sonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um
aborto evitvel (presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo) e um aborto
incompleto (presena de restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto
ou ausncia de saco embrionrio).
AMEAA DE ABORTO OU ABORTAMENTO EVITVEL
Presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra
modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo
clica ou peso na regio do hipogstrio).
O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente
do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o
colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatvel com a
idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dvida,
solicitar ultra-sonografia.
O tratamento discutvel. Como regra geral, o repouso no leito medida
aconselhvel para todas as situaes. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo o
relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. Preferencialmente, deve ser
domiciliar. A administrao por tempo limitado de antiespasmdicos (hioscina, 1
comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolticos no
eficiente, uma vez que, nessa fase de gestao, os beta-receptores uterinos no esto
adequadamente sensibilizados. Tranqilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas,
podem ser administrados.
A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para
abortamento inevitvel.
Na admisso hospitalar devido a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar
o VDRL para afastar o diagnstico de sfilis. Em caso de resultado reagente, iniciar o
tratamento com antibioticoterapia, conforme esquema descrito no item 13.9.
88
GRAVIDEZ ECTPICA
Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. A mulher,
freqentemente, apresenta histria de atraso menstrual, teste positivo para
gravidez, perda sangnea uterina e dores no baixo ventre. No exame fsico,
avaliam-se condies gerais, sinais de irritao peritoneal etc. O exame especular
pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se
amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino e a palpao das
zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor.
Na suspeita diagnstica, encaminhar a mulher para hospital de referncia
para exame ultra-sonogrfico, definio e tratamento.
MOLA HIDATIFORME
O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento vaginal
intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminao de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina
ou o volume uterino, em geral, so incompatveis com o esperado para a idade
gestacional, sendo maiores previamente a um episdio de sangramento e
menores aps (tero em sanfona). A presena de hipermese mais acentuada,
podendo levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos.
Atentar para a presena de hipertenso arterial precoce, j que esta a nica
condio de pr-eclmpsia previamente 20 semana de gestao.
O diagnstico ultra-sonogrfico e, na suspeita clnica de mola
hidatiforme, os casos devem ser encaminhados ao hospital de referncia.
DESCOLAMENTO CRIO-AMNITICO
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade.
diagnosticado por exame ultra-sonogrfico. A evoluo em geral boa, no
representando quadro de risco materno e/ou ovular.
A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento
gestante.
PLACENTA PRVIA
Corresponde a um processo patolgico da segunda metade da gravidez,
em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento
inferior do tero. As mulheres multparas e com antecedentes de cesreas so
consideradas de maior risco.
89
92
4. Hipertenso gestacional
Trata-se de hipertenso sem proteinria que ocorre aps 20 semanas de gestao.
um diagnstico temporrio e pode representar hipertenso crnica recorrente
nessa fase da gravidez.
Pode evoluir para pr-eclmpsia e, se severa, pode levar a altos ndices de
prematuridade e retardo de crescimento fetal.
5. Hipertenso transitria
De diagnstico retrospectivo, a presso arterial volta ao normal cerca de 12
semanas aps o parto.
Pode ocorrer nas gestaes subseqentes e prediz hipertenso arterial primria futura.
Obs.: importante considerar a presena de outros fatores de risco, leses em
rgos-alvo e outras co-morbidades.
QUADRO 8 - CLASSIFICAO DIAGNSTICA DA HIPERTENSO ARTERIAL
PA Sistlica (mmHg)
PA Diastlica (mmHg)
Classificao
< 120
< 130
130 - 139
< 80
< 85
85 - 89
tima
Normal
Limtrofe
Hipertenso arterial
140 - 159
160 - 179
180
140
90 - 99
100 - 109
110
< 90
Estgio 1 (leve)
Estgio 2 (moderada)
Estgio 3 (grave)
Hipertenso sistlica isolada
Inibidores da ECA devem ser suspensos logo que a gravidez for confirmada.
As mulheres que tm doena renal progressiva devem ser aconselhadas e
encorajadas a ter o nmero de filhos que deseje enquanto sua funo renal estiver
relativamente preservada. Insuficincia renal leve com creatinina srica igual ou menor
que 1,4mg/dl tem efeitos mnimos sobre o feto e funo renal subjacente, geralmente,
no piora durante a gestao.
Todavia, moderada e severa insuficincia renal na gestao pode acelerar a
hipertenso e a doena subjacente e reduz, notadamente, a sobrevida fetal.
TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL DURANTE A LACTAO
Mes hipertensas podem amamentar normalmente com segurana, desde que
se tenham cuidados e condutas especiais.
Todavia, as drogas anti-hipertensivas estudadas so excretadas pelo leite
humano; sendo assim, mulheres hipertensas no estgio 1 e que desejem amamentar
por alguns meses podem suspender a medicao anti-hipertensiva com cuidadoso
monitoramento da presso arterial e reinstituir a medicao logo que suspender o
perodo de amamentao.
Nenhum efeito adverso de curto prazo foi descrito quanto exposio ao
metildopa, hidralazina, propanolol e labetalol, que so os preferidos se houver
indicao de betabloqueadores. Diurticos podem reduzir o volume de leite ou at
suprimir a lactao.
A me hipertensa que amamenta e a criana amamentada no peito devem ser
monitoradas para prevenir potenciais efeitos adversos.
HIPERTENSO RECORRENTE
A hipertenso recorre em larga proporo (20% a 50%) nas gestaes
subseqentes. Os fatores de risco so:
Aparecimento de hipertenso arterial logo na primeira gestao;
Historia de hipertenso arterial crnica;
Hipertenso persistente aps cinco semanas ps-parto;
Elevao precoce da presso na gravidez.
Mulheres que tiveram pr-eclmpsia tm maior tendncia para desenvolver
hipertenso arterial do que as que tiveram gestao como normotensas.
98
99
100
Jejum*
2h aps 75g
de glicose
Glicemia normal
< 110
< 140
Tolerncia glicose
diminuda
126
200
Diabetes
mellitus
Casual**
*O jejum definido como falta de ingesto calrica em perodo mnimo de oito horas.
**Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem
observar o intervalo desde a ltima refeio.
***Os sintomas clssicos de diabetes mellitus (DM) incluem poliria, polidipsia e perda
inexplicvel de peso.
85 (90) - 109mg/dl
* 110mg/dl
TTG 75g 2h
24 a 28 sem.
Repetir glicemia de
jejum prontamente
Jejum 110mg/dl
2h 140mg/dl
100mg/dl
Teste
negativo*
Diabetes
gestacional
Diabetes
gestacional
101
Considerando a alta prevalncia e que a maioria dos expostos ao VHB eliminamno, o principal esforo deve ser destinado proteo do feto que, se infectado no
perodo perinatal, apresentar maior chance (70-90%) de evoluo para cronicidade e
suas complicaes (cirrose e cncer de fgado).
A medida mais eficaz para preveno dessa infeco a vacinao. No Brasil, a
vacina indicada para toda a populao menor de 20 anos e para pessoas de grupos
populacionais com maior vulnerabilidade para a doena.
Com o objetivo de prevenir a transmisso vertical da hepatite B, recomendamos
a triagem sorolgica durante o pr-natal, por meio do HBsAg, que deve ser realizado,
preferencialmente, prximo 30 semana de gestao.
Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve ser encaminhada, aps o parto,
para avaliao em servio de referncia e, nas primeiras 12 horas de vida do recmnascido, deve-se administrar a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIg) e a
imunizao ativa (vacina), com doses subseqentes com um e seis meses. necessrio
que se confirme a imunidade ps-vacinal pela realizao do anti-HBs, na criana, at
um ano de idade.
Fluxo de conduta para hepatite B
Negativo:
Vacinar gestante, se esta
estiver na faixa etria at 19
anos
Vacinar RN
Positivo:
HBIg
1 dose da vacina para o RN
Complementar investigao da me
no ps-parto
Confirmar a imunidade ps-vacinal
do RN pela realizao do anti-HBs at
um ano de idade
104
TOXOPLASMOSE
Infeco causada pelo Toxoplasma gondii (TG), que assume especial relevncia
quando ocorre no perodo gestacional pela possibilidade de acometimento do feto.
A gravidade das manifestaes clnicas no feto ou no recm-nascido inversamente
proporcional idade gestacional de ocorrncia da transmisso transplacentria da infeco.
Achados comuns so prematuridade, baixo peso, coriorretinite, estrabismo, ictercia e
hepatomegalia. A infeco no primeiro trimestre mais grave, embora menos freqente,
acarretando desde abortamento espontneo at a Sndrome da Toxoplasmose Congnita,
caracterizada por: alteraes do SNC (microcefalia, calcificaes cerebrais, retardo mental,
espasticidade, convulses, entre outras), alteraes oculares (coriorretinite, microftalmia),
alteraes auditivas (surdez) e outras. Se a infeco ocorre no ltimo trimestre, o recmnascido pode ser assintomtico ou apresentar, principalmente, ausncia de ganho de peso,
hepatite com ictercia, anemia, plaquetopenia, coriorretinite, miocardite ou pneumonia.
Como a toxoplasmose habitualmente assintomtica e a anamnese pouco
fidedigna para determinar o comprometimento passado, recomendamos que a hiptese
dessa doena seja considerada em todos os processos febris ou adenomeglicos que
acometam a gestante, especialmente se houver histria de contato com felinos, manuseio
de terra ou carne crua (sem proteo com luva).
Alm disso, recomendamos, sempre que possvel, a triagem, por meio da deteco
de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescncia), para todas as gestantes que
iniciam o pr-natal. A deteco de anticorpos IgG, apesar de ser classicamente realizada, no
modifica a tomada de deciso teraputica, no sendo considerada, portanto, como essencial
para o diagnstico laboratorial da toxoplasmose.
Interpretao dos exames e conduta
Na presena de anticorpos IgM positivos, est indicada a utilizao imediata da
espiramicina (1.500.000 UI), na dose de 1g de oito em oito horas, via oral.
Nota: Quando disponvel, realizar testes confirmatrios da infeco aguda (teste de
avidez de IgG). Caso se confirme a infeco aguda (baixa avidez de IgG), a medicao dever
ser mantida at o parto. Se o teste demonstrar alta avidez de IgG, deve-se considerar como
diagnstico de infeco antiga, interromper o uso da espiramicina e continuar o seguimento
pr-natal normal.
Diagnstico de infeco fetal
A gestante com diagnstico de infeco aguda, aps ser informada sobre os riscos da
infeco para o feto/recm-nascido, deve ser encaminhada para acompanhamento conjunto
em servio de referncia para diagnstico da infeco fetal. Esse diagnstico pode ser feito
por meio da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos no lquido amnitico ou no
sangue do cordo umbilical (PCR). A ultra-sonografia fetal s diagnostica as complicaes
tardias dessa afeco (alteraes morfolgicas).
105
Positivo:
infeco recente?
Alta avidez:
infeco antiga
Baixa avidez:
infeco recente
pode ser realizado com as mesmas opes da bacteriria, sendo iniciado mesmo antes
do resultado da urocultura, j que as pacientes so sintomticas.
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias
aps o trmino do tratamento:
Na presena de duas infeces do trato urinrio baixo, a gestante deve
manter profilaxia de nova ITU com nitrofurantona 100mg/dia, ou
sulfametoxazol/trimetropim (800/160mg), 1 comprimido/dia, ou
amoxicilina 250mg/dia at o fim da gestao e realizar uroculturas de
controle a cada seis semanas.
PIELONEFRITE AGUDA
uma das complicaes mais comuns e mais srias durante a gestao,
ocorrendo em 1 a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia evidente, com
febre alta, calafrios e dor na loja renal, alm da referncia pregressa de sintomas
de infeco urinria baixa. A presena de nuseas e vmitos, alm de taquicardia,
dispnia e hipotenso, podem sugerir evoluo para quadro sptico. O tratamento
inicial deve ser hospitalar.
Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de
referncia.
13.9 SFILIS E INFECO POR HIV
SFILIS
Doena infecciosa, de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de
agudizao e perodos de latncia. O agente etiolgico, o Treponema pallidum, uma
espiroqueta de transmisso, predominantemente, sexual ou materno-fetal (vertical),
podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.
A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo
a possibilidade de transmisso vertical.
A sfilis congnita considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade
de assistncia sade materno-fetal, em razo da efetiva reduo do risco de
transmisso transplacentria, devido relativa simplicidade diagnstica e fcil manejo
clnico/teraputico. Os recursos de diagnstico e tratamento so disponveis em toda a
rede de sade.
A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante; ou seja, quanto
mais recente a infeco materna, mais treponemas esto circulantes e, portanto, mais
grave e freqente ser o comprometimento fetal. Nesse caso, o risco de acometimento
fetal varia de 70 a 100%, e as manifestao clnicas podem variar do abortamento
108
Laboratory) e o FTA-abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorbent), MHATp (Microhemoaglutinao para Treponema pallidum) ou Elisa.
O VDRL, teste diagnstico mais utilizado, torna-se reativo a partir da segunda
semana depois do aparecimento do cancro (sfilis primria) e, em geral, est mais
elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem a decrescer gradativamente
at a negativao com a instituio do tratamento a partir do primeiro ano de evoluo
da doena, podendo permanecer baixos por longos perodos ou at por toda a vida
(cicatriz sorolgica). Assim, ttulos baixos (tais como 1:2 ou 1:4) podem representar
doena muito recente em evoluo ou antiga, tratada ou no. Essa dvida pode ser
esclarecida pela anamnese, exame fsico e realizao de provas de sorologia
treponmica especfica, como o FTA-abs. Esse teste importante para a confirmao
da infeco, entretanto, no se presta para seguimento ps-tratamento, pois tende a
se manter positivo pelo resto da vida. Na ausncia de histria de sfilis e/ou
tratamento pregressos, a gestante com VDRL reagente deve ser considerada
como portadora de sfilis de tempo indeterminado.
Tratamento:
Sfilis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, em
dose nica (1,2 milhes, IM, em cada glteo);
Sfilis secundria e latente recente (menos de um ano de evoluo):
penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, repetida aps uma
semana. Dose total de 4,8 milhes UI;
Sfilis latente tardia, terciria ou com evoluo por tempo indeterminado:
penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via intramuscular, semanal, por trs
semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.
Recomendaes:
O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s);
As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo
mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na
ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de,
pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex.: de 1/2
para 1/8);
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser
encaminhadas para centro de referncia para dessensibilizao. Na
impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de
estearato, 500mg, VO, de 6/6h por 15 dias para sfilis recente e por 30 dias
para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor
eficcia, e o feto no deve ser considerado tratado;
Portadoras de HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada,
110
111
112
Tratamento da gestante:
Qualquer um dos tratamentos tpicos pode ser usado em gestantes; deve ser
dada preferncia a miconazol, terconazol ou clotrimazol, por um perodo de
sete dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico. Para vaginose e
tricomonase, tratar somente aps completado o primeiro trimestre, com
metronidazol 2g, VO, dose nica.
3. Sndrome de corrimento cervical: presena de corrimento muco-purulento
proveniente do orifcio externo do colo do tero, acompanhado ou no por
hiperemia, ectopia ou colpite. As causas mais comuns so infeco por
gonococo e clamdia.
Tratamento da gestante
O tratamento da gestante deve ser feito com:
Amoxicilina 500mg, VO, de 8/8h, por sete dias; ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6/6h, por sete dias; ou
Azitromicina 1g, VO, dose nica.
Associado a:
Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou
Espectinomicina 2g, IM, dose nica.
4. Codiloma acuminado: caracterizado por leses verrugosas, isoladas ou
agrupadas, midas ou secas e queratinizadas, geralmente localizadas na
vulva, perneo e regio perianal. Podem ser subclnicas e afetar o colo uterino.
Alguns subtipos do HPV so fortemente associados a neoplasia cervical
(subtipos 16, 18, 31 e 35).
Tratamento da gestante
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja
pelo aumento da vascularizao, sejam pelas alteraes hormonais e imunolgicas que
ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornarse friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nessa fase.
No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana; portanto, essa
no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para
o recm-nascido, j que o risco da infeco naso-farngea do feto muito baixa.
Apenas em raros casos, quando tamanho e localizao das leses esto causando
113
HIV/Aids
As mulheres identificadas como portadoras do HIV no perodo pr-concepcional,
durante a gestao ou no parto/puerprio imediato seguiro a rotina de consultas em
servios especializados para portadoras do HIV (SAE), de acordo com a freqncia
determinada pelo profissional de sade assistente. Lembramos a contra-indicao
amamentao.
13.11 TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP)
Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se
entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Para diagnstico de trabalho de
parto prematuro devem-se considerar a contratilidade uterina e as modificaes
cervicais. importante lembrar que existem contraes uterinas durante a gestao,
denominadas de Braxton-Hicks, que so diferentes daquelas do trabalho de parto, pela
ausncia de ritmo e regularidade.
O trabalho de parto definido pela presena de duas a trs contraes uterinas
a cada dez minutos, com ritmo e freqncia regulares. Podem ser acompanhadas de
modificaes cervicais caracterizadas pela dilatao maior ou igual a 2cm e/ou
esvaecimento maior que 50%.
Condutas:
Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem
modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro.
Esses casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente
se identificada e tratada a causa de base. Na eventualidade de as
contraes persistirem, h necessidade de uso de tocolticos e, portanto, a
mulher dever ser encaminhada para hospital de referncia;
Na presena de TPP com colo modificado, encaminhar a mulher para
hospital de referncia.
O trabalho de parto prematuro constitui situao de risco gestacional. Deve,
portanto, ser encaminhado para centro de referncia. Detalhes especficos relativos
conduta nesta situao encontram-se no Manual Tcnico Gestao de Alto Risco, do
Ministrio da Sade. importante lembrar, para o profissional que faz o
acompanhamento pr-natal, que a histria de prematuridade anterior o fator de risco
que, isoladamente, tem a maior capacidade em prever a prematuridade na atual
gestao. Por isso, nestas situaes, estaria recomendado o rastreamento para a
vaginose bacteriana, por meio do exame de bacterioscopia vaginal, nos lugares onde
ele estiver disponvel. O tratamento desta condio diagnosticada diminui o risco de
prematuridade.
13.12 GESTAO PROLONGADA
Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela
115
Medicamento
Posologia
Ancilostomase
Mebendazol
Ascaridase
Mebendazol
Enterobase
Mebendazol
Esquistossomose
Oxaminiquine
Praziquantel
Ditioletiona
CONTRA-INDICADOS: TRATAR
NO PUERPRIO
Estrongiloidase
Tiabendazol
Himenolepase
Praziquantel
Niclosamida
CONTRA-INDICADOS: TRATAR
NO PUERPRIO
Tenase
Mebendazol
Tricurase
Mebendazol
Protozoose
Medicamento
Posologia
Amebase
Metronidazol
Giardase
Metronidazol
13.15 EPILEPSIA
Por no se tratar de doena ou mesmo de sndrome especfica, no h
definio satisfatria para epilepsia. No entanto, admite-se como epilepsia um
grupo de doenas que tem em comum crises convulsivas que recorrem na
ausncia de condies txico-metablicas ou febris. As crises convulsivas so
eventos clnicos que refletem disfuno temporria de um conjunto de
neurnios de parte do encfalo (crises focais) ou reas mais extensas que
envolvem os dois hemisfrios cerebrais (crises generalizadas).
A prevalncia da epilepsia muito varivel, estimando-se que cerca de
0,5% das gestantes apresentam essa condio. Em apenas cerca de um tero
destes casos, o fator causal ou desencadeante consegue ser identificado.
EPILEPSIA EM MULHERES
A epilepsia afetada pelos hormnios sexuais, o que pode gerar
complicaes para a sade reprodutiva da mulher, especialmente durante a
gestao. Os esterides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a
conectividade sinptica. Os estrgenos aumentam a excitabilidade e diminuem
o limiar para desencadeamento de crises. A progesterona, por sua vez, diminui
a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises. Assim,
existe uma ao pr-convulsivante do estrgeno e anticonvulsivante da
progesterona.
EFEITO DA GRAVIDEZ NAS CRISES CONVULSIVAS
Entre 17% a 37% das mulheres tm aumento da freqncia das crises,
em especial no terceiro trimestre. Isso se deve s alteraes sistmicas prprias
da gravidez, como ganho de peso, alteraes hormonais e aumento do volume
plasmtico que levam a alteraes na absoro das drogas, aumento do
metabolismo e outras alteraes fisiolgicas que culminam com diminuio do
seu nvel srico. Outro fator que comumente leva ao aumento da freqncia de
crises a suspenso da droga pela prpria gestante, por medo de efeitos
deletrios ao feto.
EFEITO DA EPILEPSIA NA GRAVIDEZ
Tem-se associado inmeras complicaes durante a gestao, o parto e o
puerprio de mulheres com epilepsia e uso de anticonvulsivantes. Essas
complicaes incluem abortamentos espontneos, morte perinatal,
prematuridade, anomalias congnitas e anormalidades de crescimento fetal, e
desenvolvimento nas crianas em taxas maiores que a da populao geral. No
entanto, no est, ainda, esclarecido se estes efeitos so secundrios s crises
convulsivas ou s drogas utilizadas para o seu controle.
121
122
Carbamazepina
Clonazepam
Oxcarbazepina
Fenobarbital
Fenitona
Valproato
Dose mdia
(horas)
Meia-vida
(tomadas)
1.000
4
1.500
100
300
1.500
6 - 24
20 - 60
10 - 25
50 - 150
12 - 100
6 - 17
CONDIES ESPECIAIS
14
PRINCPIOS TICOS
Uma das estratgias para que os(as) adolescentes/jovens procurem os servios
torn-los reservados e confiveis, assim como caracteriz-los por atendimento que d
apoio, sem emitir juzo de valor. importante que os profissionais de sade assegurem
servios que ofeream:
Privacidade: para que adolescentes e jovens tenham a oportunidade de ser
entrevistados e examinados, sem a presena de outras pessoas no ambiente
da consulta, se no for estritamente necessrio, ou caso assim o desejem;
Confidencialidade: para que adolescentes e jovens tenham a garantia de
que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas aos seus
pais e/ou responsveis, bem como aos seus pares sem a concordncia
explcita.
A viabilizao desses princpios no atendimento de adolescentes e jovens
contribui para iniciativas interpessoais mais eficientes, colaborando para melhor relao
cliente/profissional, o que favorece a descrio das condies de vida, problemas e
dvidas. Estes princpios tambm ampliam a capacidade do profissional de sade no
encaminhamento das aes necessrias e favorece a possibilidade de retorno de
adolescentes e jovens aos servios. Tambm asseguram a adolescentes e jovens o
direito de serem reconhecidos como sujeitos capazes de tomarem decises de forma
responsvel. Quanto ao atendimento especfico adolescente gestante, os
profissionais devem guiar-se pelas recomendaes do PHPN e pelo Manual de
Organizao de Servios da ASAJ.
A existncia de diversas limitaes para entender os adolescentes enquanto
sujeitos de direitos causam dificuldades para o profissional de sade no atendimento a
esta populao, criando receios do ponto de vista tico e legal.
Para a correta interpretao e aplicao das diversas normas de tutela, deve-se
compreender, primeiramente, a concepo dos direitos que envolve a assistncia
sade do(da) adolescente o direito sade e os direitos da criana e do adolescente.
Art. 6 - Na interpretao desta Lei levar-se-o em conta os fins sociais a que ela se
dirige, as exigncias do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos e a
condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento.
Estatuto da Criana e do Adolescente - Lei n. 8.069/90
129
Diante das implicaes legais que possam surgir nos casos de maior
complexidade, recomenda-se que o servio de sade busque articulao e integrao
com o Conselho Tutelar da regio rgo responsvel pela sociedade de zelar pelo
cumprimento dos direitos da criana e do adolescente e com a Promotoria da Infncia
130
Art. 154 - Revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em
razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir
dano a outrem. Pena: deteno de trs meses a um ano.
Cdigo Penal
vedado ao mdico:
Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor
tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa
acarretar danos ao paciente.
Cdigo de tica Mdica
vedado ao mdico:
Art. 107 - Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o
segredo profissional a que esto obrigados.
Cdigo de tica Medica
131
foram submetidas a alguma forma de violncia fsica, psicolgica ou sexual por parte
de seu companheiro. Taxas igualmente expressivas foram reportadas em Porto Rico
(58%); Nicargua (52%); Bolvia (46%); Qunia (42%); Colmbia (40%); Brasil (38%);
Canad (29%); Chile (26%) e Nova Zelndia (20%).
No entanto, a maior parte dos casos de violncia contra a mulher ainda no
notificada ou registrada, por diferentes motivos, o que invisibiliza o problema. Diversas
propostas de interveno vm sendo implantadas nos ltimos anos, com a finalidade
de reconhecer e manejar a questo. Uma delas, perguntar diretamente a todas as
usurias dos servios de sade se enfrentam ou sofreram algum tipo de violncia.
Ao contrrio do que se espera, a violncia contra a mulher no diminui
necessariamente durante a gravidez. De fato, cerca de 13% das mulheres relata
aumento da freqncia ou severidade da violncia durante esse perodo. A prevalncia
de violncia fsica e sexual durante a gravidez oscila entre 1% e 20%, com ndices
igualmente altos nos primeiros seis meses aps o parto, atingindo 25% das mulheres.
Adolescentes grvidas so particularmente mais vulnerveis violncia, apresentando
risco duas vezes maior de serem estupradas, se comparado ao risco das grvidas adultas.
H indicadores de que grvidas que sofrem violncia sexual no realizam o prnatal ou postergam seu incio. Apresentam maior risco relativo de infeces vaginais e
cervicais, de ganho de peso insuficiente, de trabalho de parto prematuro, de baixo peso
ao nascer e de infeco do trato urinrio. Alm disso, a grvida maltratada desenvolve
quadro de estresse emocional constante que se associa com baixa estima, isolamento
e suicdio, uso excessivo ou abusivo de cigarro, lcool ou drogas.
A violncia contra a mulher constitui uma das mais antigas e amargas expresses
da violncia de gnero, representando inaceitvel violao de direitos humanos, sexuais
e reprodutivos. Mas igualmente necessrio entend-la como grave problema de
sade pblica. Dados do Banco Mundial revelam que a violncia contra a mulher
encontra-se entre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade,
superando os efeitos das guerras contemporneas ou dos acidentes de trnsito. As
conseqncias psicolgicas, embora mais difceis de mensurar, produzem danos
intensos e devastadores, muitas vezes irreparveis. A violncia exerce grande impacto
para a sade da gestante, com conseqncias que podem, tambm, comprometer a
gestao e o recm-nascido.
De toda forma, a violncia pode ser mais comum para a gestante do que a preclmpsia, o diabetes gestacional, ou a placenta prvia e, lamentavelmente, pode-se
afirmar que o ciclo gravdico-puerperal no confere proteo para a mulher. No
entanto, a assistncia pr-natal momento privilegiado para identificar as mulheres
que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica oportunidade de interromper o seu ciclo.
O atendimento apropriado para grvidas que sofrem violncia fsica, sexual ou
psicolgica representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar
o fenmeno da violncia. Entretanto, a oferta de servios permite acesso imediato a
cuidados de sade que podem mudar dramaticamente o destino dessas mulheres.
Destacam-se, a seguir, as principais medidas a serem adotadas no atendimento a
gestantes em situao de violncia.
133
2.400.000 UI
IM
dose nica
Ceftriaxona
Profilaxia da gonorria
500mg
IM
dose nica
Azitromicina
Profilaxia da clamidase
e do cancro mole
1g
VO
dose nica
+/-
Metronidazol*
Profilaxia da tricomonase
2g
VO
dose nica
134
ANTI-HBc
IgM
DIAGNSTICO
CONDUTA
Infeco aguda
(h pelo menos 15 dias)
Realizar em 15 dias
anti-HBc IgM:
(+) infeco aguda. Repetir
HBsAg e anti-HBc IgM em
seis meses
(-) fazer anti-HBc total
se + indica infeco crnica
anti-HBs:
(+) cura
(-) doena crnica
Infeco aguda
Negativo
No produz
anticorpo*
Vacinao e IGHAHB
135
IM
aplicar em deltide
0,1 e 6 meses
Imunoglobulina
humana anti-hepatite B
Imunizao passiva
0,06 ml/kg, IM
aplicar em glteo
dose nica
Importante
a) No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violncia
sexual em que a grvida apresente exposio crnica e repetida com
mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual
domstica;
b) No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B grvidas cujo
agressor seja sabidamente vacinado, ou quando ocorrer uso de
preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual;
c) Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente
tem hepatite B aguda. Devido dificuldade prtica de se comprovar o fato
nas circunstncias de violncia sexual, o PNI e o Programa Nacional de
Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres em
situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema incompleto.
3. Infeco pelo HIV
A infeco pelo HIV representa a principal preocupao para cerca de 70% das
mulheres em situao de violncia sexual. Os poucos estudos existentes indicam que a
possibilidade de contaminao pelo HIV, em casos de violncia sexual, oscila entre 0,8 e
2,7%. Esse risco comparvel e at mesmo superior ao observado em outras formas de
exposio sexual nica, ou em acidentes prfuro-cortantes entre profissionais de sade.
136
Pouco se conhece, at o momento, sobre a profilaxia do HIV com uso de antiretrovirais em situaes de violncia sexual. De fato, no h estudos definitivos que
assegurem proteo. Da mesma forma, no existem investigaes que afastem essa
possibilidade. Entretanto, cabe considerar o xito da profilaxia anti-retroviral na drstica
reduo da transmisso do HIV durante a gravidez e o parto, bem como nos acidentes
entre profissionais de sade. Alm disso, servios especializados no atendimento a
mulheres em situao de violncia sexual tm alcanado indicadores consistentes da
eficcia profiltica dos anti-retrovirais, com expressiva adeso das mulheres ao
tratamento.
Quando o agressor sabidamente HIV+, a profilaxia para o HIV est indicada
nos casos de penetrao vaginal e/ou anal com contato direto do agressor com as
mucosas da gestante. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no
existem subsdios para assegurar a indicao profiltica dos anti-retrovirais at o
momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nestes casos, riscos e
benefcios do uso profiltico dos anti-retrovirais devem ser cuidadosamente
ponderados.
Em casos em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em
tempo elegvel, a profilaxia pode ser indicada em situaes de penetrao vaginal, anal
e/ou oral. Sugere-se que critrios de maior gravidade sejam considerados na tomada
de deciso de indicar a profilaxia (sexo anal, extenso e gravidade das leses mucosas,
nmero de agressores etc.), juntamente com a motivao e o desejo da gestante em
se submeter a esse tipo de tratamento.
Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero
ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral,
pela possibilidade de exposio da criana aos anti-retrovirais (passagem pelo leite
materno) e, tambm, para evitar o risco de transmisso vertical.
No Brasil, desde 2002, a profilaxia anti-retroviral para o HIV est includa na
segunda edio da Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, e a medida tambm pode ser
oferecida para as gestantes. Os medicamentos devem ser introduzidos no menor
prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia, e mantidos, sem
interrupo, por 28 dias consecutivos, conforme Quadro 15.
137
VO
a cada 12 horas
caf e jantar
Lamivudina
150 mg
VO
a cada 12 horas
caf e jantar
Nelfinavir
750 mg
1250 mg
VO
VO
a cada 8 horas
a cada 12 horas
Importante
a) No devero receber a profilaxia para o HIV casos de violncia sexual em
que a grvida apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor,
situao freqente em casos de violncia sexual domstica;
b) No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de
preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
4. Controle laboratorial
QUADRO 16 - CONTROLE LABORATORIAL PARA GESTANTES EM SITUAO
DE VIOLCIA SEXUAL
Admisso
2 Semanas
6 Semanas
3 Meses
6 Meses
Contedo vaginal*
Sfilis (VDRL ou RSS)
Anti-HIV
Hepatite B
Hepatite C
Transaminases
Hemograma
Fonte: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos
Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes. Braslia - DF, 2004.
138
141
ORGANIZAO DA ATENO
PR-NATAL E PUERPERAL
15
FEDERAL
Assessorar estados, municpios e Distrito Federal na organizao de seus
respectivos sistemas de ateno obsttrica e neonatal, com definio das
unidades de referncia e contra-referncia, estruturao das centrais de
regulao e implantao dos sistemas mveis de atendimento;
Alocar recursos destinados ao co-financiamento das aes referentes
ateno obsttrica e neonatal;
Monitorar o desempenho do sistema de ateno obsttrica e neonatal e os
resultados alcanados, mediante o acompanhamento de indicadores de
morbimortalidade materna e neonatal, no mbito federal.
ESTADUAL
Elaborar, em articulao com as respectivas Secretarias Municipais de Sade,
os Planos Regionais, organizando seus sistemas estaduais/regionais de
assistncia obsttrica e neonatal que contemplem todos os nveis de ateno;
Estruturar e garantir o funcionamento das centrais estaduais de regulao
obsttrica e neonatal;
Assessorar municpios na estruturao das centrais municipais de regulao
obsttrica e neonatal e na implantao dos sistemas mveis de
atendimento;
Alocar, complementarmente, recursos financeiros prprios para o
desenvolvimento do Programa de Humanizao no Pr-natal e
Nascimento;
Monitorar o desempenho do sistema de ateno obsttrica e neonatal e os
resultados alcanados, mediante o acompanhamento de indicadores de
morbimortalidade materna e neonatal, no mbito estadual;
Assessorar os municpios no processo de implementao, controle,
avaliao e acompanhamento da ateno ao pr-natal, ao parto e ao
puerprio.
MUNICIPAL
Participar da elaborao dos Planos Regionais para organizao da ateno
obsttrica e neonatal, em conjunto com a Secretaria Estadual de Sade;
Garantir o atendimento de pr-natal e puerprio em seu prprio territrio
e realizar o cadastramento e acompanhamento das gestantes;
143
146
AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Realiza aes educativas para as mulheres e suas famlias;
Verifica o peso, a altura e a presso arterial e anota os dados no carto da
gestante;
Fornece medicao, mediante receita mdica ou medicamentos
padronizados para o programa;
Aplica vacina antitetnica;
Participa das atividades educativas.
ENFERMEIRO(A)
Realiza aes educativas para as mulheres e suas famlias;
Realiza consulta de pr-natal de gestao de baixo risco;
Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do
servio;
Encaminha gestantes identificadas como de risco para o mdico;
Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera etc.;
Realiza visita domiciliar, quando for o caso;
Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
Realiza coleta de exame citopatolgico.
MDICO(A)
Realiza consulta de pr-natal, intercalando com o(a) enfermeiro(a);
Solicita exames e orienta tratamento conforme as Normas Tcnicas e
Operacionais;
Orienta as gestantes quanto aos fatores de risco;
Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de
referncia;
Realiza coleta de exame citopatolgico;
147
148
ANEXOS
ANEXO 1
Carto da gestante*
149
ANEXO 2
Ficha de ateno pr-natal*
150
USO COMPATVEL
COM LACTAO
151
Amiodarona.
Antineoplsicos:
citotxicos/munossupressores.
Substncias radiotivas.
Fenindiona.
MISCELNIA
Hipoglicemiantes orais.
Propiltiuracil, carbamizol, metimazol.
Corticosterides: doses elevadas/uso prolongado.
Ocitocina, ergonovina.
Tamoxifen. Andrgenos.
Bromocriptina, cabergolina.
Misoprostol. Mifepristone.
Esfrgenos: doses elevadas.
HORMNIOS
E ANTAGONISTAS
Sais de Ouro.
USO CONTRA-INDICADO
DURANTE A LACTAO
ANTIBITICOS E
ANTIINFECCIOSOS
ANALGSICOS,
ANTITRMICOS,
ANTIINFLAMATRIOS
E OPICEOS
GRUPOS
DE DROGAS
ANEXO 3
ANEXO 4
Relao de medicamentos essenciais na ateno pr-natal
N
Medicamento
Uso
Apresentao
RENAME
1 cido flico
Anemia; preveno de
Cpr. 5mg
defeitos tubo neural e anemia
megaloblstica
2 Sulfato ferroso
Preveno e tratamento da
anemia
3 Insulina
Diabetes
4 Fenobarbital
Epilepsia
Cpr. 100mg
Gt. oral 40mg/ml
Sol. inj. 100mg/ml
5 Carbamazepina
Epilepsia
Cpr. 200mg
Xarope 20mg/ml
6 Fenitona 250mg
Eclmpsia; convulses do RN
Cpr. 100mg
Sus. oral 25mg/ml
Sol. inj. 100mg/ml
7 Sulfato de magnsio
a 50%
Eclmpsia (convulso e
hipertenso arterial);
hipomagnesemia do RN
9 Alfa-metildopa
Hipertenso arterial
10 Pindolol
Hipertenso arterial
11 Hidralazina 20mg
Hipertenso arterial
12 Verapamil
Hipertenso arterial
Cpr. 40mg
Cpr. 80mg
13 Betametasona
14 Dexametasona
15 Ritodrina
16 Salbutamol
Xarope 0,4mg/ml
Aerosol 100g por dose
Sol. inj. 500g/ml
Trabalho de parto prematuro; Cpr. 2mg
Sol. ina. 5mg/ml
asma
Terbutalina
17 Metoclopramida
Hipermese
Cpr. 10mg
Sol. oral 4mg/ml
Sol. inj. 5mg/ml
18 Ampicilina
19 Cefalosporina 1
gerao
Cps. 500mg
Sus. oral 50mg/ml
20 Nitrofurantona
Cpr. 100mg
Sus. oral 5mg/ml
21 Espiramicina
Toxoplasmose
22 Pirimetamina
Cpr. 25mg
23 Sulfadiazina
Cpr. 500mg
24 cido folnico
Cpr. 15mg
25 Cloroquina base
Malria vivax
Cpr. 150mg
26 Dicloridrato de
quinino
Malria falciparum
Cpr. 500mg
Sol. inj. 300mg/ml
27 Clindamicina
Cps. 150mg
Cps. 75mg
Sol. inj. 150mg/ml
28 Rifampicina
Hansenase; tuberculose
Cps. 300mg
153
29 Dapsona (DDS)
Hansenase
Cpr. 50mg
Cpr. 100mg
30 Clofazimina
Hansenase
Cps. 50mg
Cps. 100mg
31 Minociclina
Hansenase
Cpr. 100mg
32 Ofloxacina
Hansenase
Cpr. 400mg
33 Penicilina benzatina
Sfilis
34 Dipirona
Analgsico; antitrmico
35 Paracetamol
Analgsico; antitrmico
Cpr. 500mg
Sol. oral 100mg/ml
36 Hioscina e
butilescopolamina
Clicas
Cpr. 10mg
37 Dimeticona e
simeticona
Gases
Azia
38 Hidrxido de
alumnio e magnsio
39 Metronidazol
40 Metronidazol (creme
vag.)
Corrimentos; colpite;
abortamento infectado
Creme vag. 5%
42 Eritromicina
Antibioticoterapia
Cps. 500mg
Cpr. rev. 500mg
Sus. oral 25mg/ml
43 Bromocriptina
Hiperprolactinemia
44 Hexahidro-benzoato
de estradiol
Inibio da lactao
154
45 Cabergolina
Inibio da lactao
46 Carbonato de clcio
Deficincia de clcio
47 Aciclovir
Herpes simples
Cpr. 200mg
P para sol. inj. 250mg
48 Isoniazida
Tuberculose
Cpr. 100mg
49 Prednisona
Cpr. 5mg
Cpr. 20mg
50 Aminofilina
Cpr. 100mg
Sol. inj. 24mg/ml
51 Teofilina
Asma
52 Beclometasona
Asma
Aerosol 50g/d
Aerosol 250g/d
53 Cromoglicatos
Asma
Aerosol 500g/d
54 Hidrocortisona
Asma
55 Metilprednisolona
Asma
56 Fenoterol
Asma
Xarope 0,05mg/ml
Xarope 5mmg/ml
Gt. 5mg/ml
Cpr. 2,5 mg
Ina. 0,5mg/2ml
Ina. 1,25mg/ml
Aerosol 4mg/ml
Aerosol 2mg/ml
57 Sulfametoxazol +
trimetoprim
Quimioprofilaxia para
Pneumocistis carinii;
antibioticoterapia
Cpr. 0,5mg
Triancinolona
Flunisolida
155
P
P
P
P
para
para
para
para
sol.
sol.
sol.
sol.
inj.
inj.
inj.
inj.
500mg
1g
1g
250mg
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