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Caderno 18 DST S Aids
Caderno 18 DST S Aids
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Braslia - DF
2006
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia - DF
2006
S U M R I O
Apresentao ..................................................................................................................................... 6
Prefcio .............................................................................................................................................. 7
I
II
III
IV
VI
XI
A P R E S E N T A O
ATENO BSICA
CADERNOS DE
P R E F C I O
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Ateno Bsica Sade, como o nome preconiza, deve ser o ponto de partida de
um atendimento Sade Pblica eficiente e eficaz. Cabe a esse nvel de ateno
o papel de informar a populao quanto s aes de preveno de doenas e de
promoo sade, assisti-la de forma continua e resolutiva, e encaminhar os
doentes, quando necessrio, aos servios de referncia, com agilidade e preciso.
CADERNOS DE
Maringela Simo
Programa Nacional de DST e Aids
I.
2.
3.
4.
5.
ATENO BSICA
1.
CADERNOS DE
10
I.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
INTRODUO
b)
c)
d)
e)
f)
g)
11
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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4
O ATENDIMENTO AOS USURIOS DE DROGAS INJETVEIS
(UDI) NO SUS
Entre as pessoas HIV positivas encontram-se aquelas que adquiriram a infeco
praticando sexo desprotegido com parceiro(s) UDI ou por serem usurios(as) de drogas
injetveis, compartilhando agulhas e seringas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
5
O ATENDIMENTO AO PORTADOR DE HEPATITE VIRAL E DE
HTLV NO SUS
Consultar os captulos especficos VII-Hepatites Virais pp. 149-168 e VIII-HTLV
pp. 169-175.
6
A ORGANIZAO DA ATENO BSICA PARA O MANEJO
DO HIV E OUTRAS DST
Os servios de Ateno Bsica Sade devem realizar uma abordagem
multidisciplinar integrada, de forma a desenvolver aes adequadas de promoo
sade e preveno, diagnstico e assistncia, para os pacientes, seus familiares e a
comunidade.
A integralidade da ateno prestada pelas unidades bsicas e pelos servios
especializados deve incluir aes de promoo sade, preveno e assistncia,
garantindo o acesso a aconselhamento, abordagem clnico-diagnstica, cuidados de
enfermagem, apoio emocional e suporte social. Deve incorporar aes, para os indivduos
afetados e seus familiares, que promovam a insero social, alm de assegurar a eles
melhor qualidade de vida.
Para isso se faz necessrio:
Definir papis e funes para cada nvel de atendimento.
Estabelecer os fluxos de referncia e contra-referncia.
Disponibilizar os insumos necessrios para preveno, diagnstico e tratamento.
Garantir a qualificao dos profissionais para identificar e atender s necessidades da
populao.
Os fluxogramas apresentados na p.7 demonstram que para estabelecer o manejo
do HIV, e outras DST, os servios de Ateno Bsica devem atuar em conjunto com os
13
2.
3.
4.
5.
6.
Tendo por base o exposto, podemos definir as seguintes atribuies para a equipe
de Ateno Bsica:
7.1
NA COMUNIDADE
1.
2.
3.
4.
5.
ATENO BSICA
1.
CADERNOS DE
Observao:
14
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Para suporte tcnico das aes de informao/educao delegadas aos ACS, consultar
as publicaes do Ministrio da Sade: Preveno e controle das DST/aids na comunidade:
Manual do Agente Comunitrio de Sade, 1999; Aprendendo sobre aids e doenas
sexualmente transmissveis: o livro da famlia, 1999; O que precisamos saber sobre DST:
mini-lbum; O vdeo de n 18 com livreto, da srie "Agentes em Ao", 1998.
7.2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Promover a adeso das gestantes ao pr-natal e oferecer o teste para sfilis, para
Hepatite B e para o HIV, a todas as gestantes da rea de abrangncia da unidade,
realizando aconselhamento pr e ps-teste.
7.
Inserir a abordagem de risco para as DST e infeco pelo HIV nas diferentes
atividades realizadas (acolhimento, atividades em grupo, planejamento familiar,
pr-natal etc.).
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Encaminhar as pessoas vivendo com HIV/aids e/ou hepatites virais aos servios
de referncia, e realizar acompanhamento que contribua com esses servios para
melhorar a adeso s recomendaes a ao tratamento.
15.
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
PRINCIPAIS ATRIBUIES
15
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CADERNOS DE
14.
16
8.2
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Ficha Individual de Notificao, que deve ser encaminhada a partir da suspeita clnica.
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2.
3.
4.
5.
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1.
CADERNOS DE
18
II.
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CADERNOS DE
2.
3.
4.
5.
Promover, nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), aes educativas e acesso aos
insumos de preveno (preservativos masculino e/ou feminino, gel lubrificante e
kit de reduo de danos).
6.
7.
8.
II.
19
Muitos esforos tm sido feitos para a incorporao efetiva das aes de preveno
ao HIV e outras DST no mbito da ateno sade, Ateno Bsica de fundamental
importncia para a promoo dessas aes, uma vez que possui uma rede de servios
capilarizada em todo o territrio nacional e suas equipes trabalham com enfoque na
promoo da sade, tendo uma grande insero na comunidade.
AES DE PREVENO
As aes de preveno ao HIV e outras DST so norteadas por:
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CADERNOS DE
ASPECTOS GERAIS
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CADERNOS DE
O que vulnerabilidade?
o conjunto de fatores de natureza biolgica, epidemiolgica, social, cultural,
econmica e poltica cuja interao amplia ou reduz o risco ou a proteo de um
grupo populacional, diante de uma determinada doena, condio ou dano.
A transmisso do HIV e dos agentes causais de outras DST no se d aleatoriamente.
Ela est relacionada aos modos de interao e crenas de diferentes grupos populacionais.
Alm dos fatores individuais, locais e pessoais, a vulnerabilidade ao HIV/aids e a outras
DST determinada por um contexto geral de desenvolvimento do pas, que inclui o nvel
de renda da populao, o respeito aos direitos humanos fundamentais, o acesso aos
servios sociais, de sade e de educao, assim como suas circunstncias.
Trs dimenses principais de vulnerabilidade devem ser consideradas:
2
O QUE IMPORTANTE ENTENDER PARA ABORDAR
MELHOR AS PRINCIPAIS SITUAES DE VULNERABILIDADE
2.1
ATENO BSICA
21
CADERNOS DE
drogas, gays e outros homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e
jovens em situao de rua. Esses grupos podem variar regionalmente, por isso
fundamental que as equipes de sade identifiquem quais so os grupos mais vulnerveis
as DST e ao HIV/aids na sua comunidade.
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CADERNOS DE
22
O uso consistente do preservativo, com parceiros fixos e eventuais, deve ser sempre
discutido.
2.2
23
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CADERNOS DE
24
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CADERNOS DE
25
2.3
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
Os testes para diagnstico de sfilis materna fazem parte da rotina de exames do pr-natal.
Nas maternidades, a estratgia de ampliao das aes de preveno da
transmisso vertical do HIV e de reduo da morbi-mortalidade por sfilis congnita,
vem sendo implantada progressivamente no pas pelo Projeto NascerMaternidades.
2.4
Ter tido uma DST significa que a pessoa pode ter se exposto tambm ao HIV, ou
a outra DST, pelo no-uso do preservativo. Alm disso, a ocorrncia de doena
sexualmente transmissvel facilitadora para infeco pelo HIV % a presena de
DST aumenta em at 18 vezes o risco de infeco pelo HIV, caso haja relao
sexual desprotegida com uma pessoa portadora. Por outro lado, a presena de
uma DST em pessoa infectada pelo HIV, aumenta o grau de transmissibilidade
desse vrus para outra pessoa.
INTERVENO NA COMUNIDADE
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CADERNOS DE
3
AS AES DE PREVENO NA ROTINA DE TRABAHO DA
ATENO BSICA
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CADERNOS DE
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3.2
SALA DE ESPERA: esse espao deve ser valorizado com a incluso de aes
para educao em sade. A troca de informaes sobre o HIV/aids e outras DST,
e o esclarecimento de dvidas favorecem a autopercepo dos riscos para essas
infeces. Aconselhamento coletivo, demonstrao do uso do preservativo e
exibio de vdeos educativos seguidos de debates so estratgias eficientes para
abordagem de temas associados preveno das DST/HIV/aids e do uso de
drogas, tais como: sexualidade, gnero, reduo de danos, vulnerabilidade,
cidadania e diagnstico precoce. Ver consideraes referidas no item 3.1, ltimo
pargrafo do item rotina de trabalho, p.24.
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CADERNOS DE
Rotina de Trabalho
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CADERNOS DE
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A convocao do(s) parceiro(s) poder ser realizada das seguintes formas: pelo
paciente-ndice, por comunicao por correspondncia (aerograma) ou por busca
ativa pelo profissional de sade. Em caso do no-comparecimento dos parceiros,
o uso de cartes para comunicao recomendado. Caso os parceiros no atendam
comunicao por carto, ou o paciente-ndice no queira entregar os cartes,
mas concorde em fornecer dados de identificao do(s) parceiro(s), pode-se realizar
as comunicaes por meio de aerogramas. Na eventualidade do nocomparecimento do(s) parceiro(s) convidado(s) por aerograma ou outro
instrumento de comunicao, pode-se proceder busca ativa por meio de
profissionais qualificados (ACS ou outro da equipe). O profissional realizar no
apenas a comunicao, mas tambm informar e orientar sobre aspectos
relacionados preveno da infeco pelo HIV e de outras DST.
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ATENO BSICA
preciso entender, no entanto, que essa revelao deve ser feita, em princpio,
com a concordncia e a colaborao do usurio(a). A iniciativa do mdico deve ser
precedida de todos os esforos possveis para que o prprio usurio informe ao(s)
parceiro(s) sobre sua condio. Sendo infrutferos esses esforos, a comunicao
dever ser feita pelo mdico. importante lembrar que essa atitude poder
romper a relao de confiana da pessoa-ndice com a equipe, embora configure
justa causa, prevista no artigo 102 do Cdigo de tica Mdica (CFM n 14/88). A
definio de um profissional responsvel pelo sistema de comunicao de parceiros
em cada UBS colabora para o desenvolvimento dessa atividade.
CADERNOS DE
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Cabe equipe de sade funcionar de maneira harmnica e integrada e organizarse da forma mais conveniente, para que o aconselhamento seja desenvolvido durante
o processo de atendimento dos usurios.
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CADERNOS DE
PROCESSO DE ACONSELHAMENTO
Lembrar que o uso de algumas drogas, mesmo lcitas, podem alterar a percepo
de risco, prejudicando a adoo de prticas seguras.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Garantir pessoa o tempo necessrio para que ela assimile o impacto do diagnstico
e expresse dvidas, sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo, negao, etc).
Em caso de carga viral alta por ocasio do parto, para prevenir a transmisso da
infeco para o beb, a cirurgia cesariana eletiva* a via de parto de escolha.
Esse fato refora a importncia da adeso da gestante a TARV indicada pelo servio
especializado, e o monitoramento do adequado cumprimento dessa
recomendao pela equipe de ateno bsica.
Para o recm-nascido estar indicado o uso do AZT em soluo oral logo aps
seu nascimento, que dever ser mantido durante as primeiras seis semanas de
vida (42 dias).
Toda criana exposta ao HIV ter, ao nascer, o resultado do teste anti-HIV positivo,
pela presena de anticorpos maternos. Portanto, ser necessrio o
acompanhamento da criana, em servio especializado, at definio de seu
diagnstico.
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CADERNOS DE
leite humano, serem orientadas de como obter esse leite pasteurizado de um Banco
de Leite Humano reconhecido pelo Ministrio da Sade.
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CADERNOS DE
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INSUMOS DE PREVENO
PRESERVATIVOS
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Profissionais do sexo.
2.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
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1.
CADERNOS DE
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4.
5.
6.
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CADERNOS DE
Observaes:
Os preservativos devem ser utilizados apenas com lubrificantes base de
gua, pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares)
danifica o ltex, aumentando o risco de ruptura.
Em caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente.
No devem ser mantidos em porta-luvas de carros, bolsas e carteiras por
tempo prolongado pois, a exposio ao calor poder danificar o ltex.O
Programa Nacional de DST/Aids disponibiliza preservativos masculinos em dois
tamanhos: 49 mm e 52 mm.
Os fatores de risco para ruptura ou escape do preservativos masculinos so:
Ms condies de armazenamento.
1.
2.
3.
4.
5.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
40
5.2
GEL LUBRIFICANTE
41
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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CADERNOS DE
42
III.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ABORDAGEM SINDRMICA
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
III.
43
INTRODUO
Causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a
economia do pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das
internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes,
elevam os custos totais.
Apesar disso, as DST so agravos que podem ser evitados com aes de preveno
primria como, por exemplo, o uso adequado de preservativos em todas as relaes
Ministrio da Sade. Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Para publicao.
Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Coordenao de Doenas
Sexualmente Transmissveis e Aids. 1999 - 3 edio.
2
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CADERNOS DE
ABORDAGEM SINDRMICA
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CADERNOS DE
44
sexuais. Com exceo das DST causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para
todas elas. Portanto, na medida em que se consiga conscientizar o portador da
necessidade de procurar rapidamente um servio de sade para receber orientao e
tratamento adequados, lograr-se- romper a cadeia de transmisso dessas doenas e,
conseqentemente, da infeco pelo HIV.
Assim, o controle das DST possvel, desde que existam programas de preveno
e uma rede de servios resolutivos. Para isso as unidades de sade devem ser acessveis
para pronto atendimento e ter profissionais preparados para realizar acolhimento,
aconselhamento, diagnstico e tratamento imediatos aos portadores de DST e de seus
parceiros sexuais. necessrio tambm que tenham a garantia de um fluxo contnuo de
medicamentos e preservativos.
Por outro lado, essas aes demandam e dependem da implementao de um sistema
de vigilncia epidemiolgica simples, factvel, gil e consistente, e que no dependa de
demorados procedimentos diagnsticos e investigativos para que a notificao seja realizada.
Esse sistema deve atentar para a heterogeneidade da epidemiologia dessas doenas e
empregar metodologias complementares para traar um panorama da ocorrncia das DST.
O atendimento de pacientes com DST tem os seguintes objetivos:
1.
2.
3.
2.
3.
DIAGNSTICO CLNICO
ATENO BSICA
Observao:
45
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
46
Como falar em DST implica lidar com questes de foro ntimo, decorrentes do
exerccio da sexualidade, uma anamnese consistente e precisa implica a construo de
uma relao de confiana entre o profissional de sade e o(a) paciente em atendimento.
Dessa forma, atitudes de preconceito, juzos de valor e imposio de condutas devero
ser evitadas, garantindo o dilogo, apesar das diferenas.
As equipes da Ateno Bsica tm permanentemente a oportunidade de conversar
sobre aspectos da intimidade da vida do(a) paciente e, portanto, precisam ter clareza de
que questes sobre sexualidade, fidelidade, prazer, violncia, conceito de risco, de
vulnerabilidade e outros, so apresentados das mais variadas formas, de acordo com a
histria de vida e os valores do profissional e do paciente. Caso essas condies no
sejam garantidas, podero ocorrer: a omisso de informaes necessrias para a
realizao do diagnstico; despreocupao ou superdimensionamento quanto gravidade
da doena causando, dessa forma, angstias desnecessrias e, at mesmo, desajustes
nos relacionamentos.
Nesse sentido, o(a) paciente dever ser visto(a) como um todo, com sentimentos,
crenas e valores determinantes das prticas de risco e atitudes diante do tratamento
prescrito. importante lembrar que outras doenas (diabetes, dermatoses,
imunodeficincias etc.), o estado nutricional, as associaes entre as diferentes DST (coinfeces) e o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnstico como no
tratamento da DST que motivou a consulta.
Sendo assim, dever ser realizado o exame clnico-genital minucioso, que
contemple a busca de outros agravos por meio de inspeo geral, controle de presso
arterial, toque retal etc. Nas mulheres, realizar a palpao das mamas e, quando houver
indicao, a citologia onctica do colo do tero.
Lembre-se que:
Uma queixa de corrimento vaginal pode no significar DST.
Diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica na mulher, durante
perodo varivel de tempo, aumentando o risco de complicaes graves.
Exame Fsico: Observar pele e mucosas, particularmente couro cabeludo,
orofaringe, palma das mos, plantas dos ps e genitais. Palpar os gnglios de todos os
segmentos corporais. Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto-relevo,
hipermica, hipercrmica, circular, irregular, circinada etc.) devero ser anotadas e
correlacionadas com a histria em questo.
A sfilis uma doena sistmica, manifestando-se nos genitais e em outros locais,
tais como orofaringe, couro cabeludo, sistema nervoso central etc. A gonorria pode
apresentar formas diferentes da enfermidade, abrangendo regies no-genitais (faringite,
osteoartrite, conjuntivite, periepatite etc.). O eritema multiforme e a cefalia podem
acompanhar o linfogranuloma venreo.
Assim sendo, as DST no devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por
um conjunto de informaes e de dados clnicos que possam sugerir o diagnstico.
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2.
3.
4.
5.
Quando houver indicao a coleta da citologia onctica cervical deve ser realizada
aps o tratamento das DST.
6.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitandose prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente
aberto, o que poder causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e
cuidadosa, observar as paredes vaginais.
Nota: as coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubrificao
ou limpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocao de vaselina no
especulo.
DIAGNSTICO LABORATORIAL/TRATAMENTO
ATENO BSICA
Exame genital masculino: Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal
quanto dos rgos genitais externos, o paciente dever estar em p, com as pernas
afastadas, e o clnico sentado sua frente. Para a regio anorretal, o paciente dever
curvar-se para a frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor
ainda, deitado em decbito lateral com leve anteflexo do tronco e da coxa no
encostada na maca.
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CADERNOS DE
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2.3
FLUXOGRAMAS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
FLUXOGRAMAS
Lembrar que no atendimento de pessoa com DST, o profissional de sade dever incluir:
1. Exame clnico-genital minucioso, visando busca de outras DST coexistentes.
2. Aconselhamento que permita a percepo e a adoo de prticas para a reduo de
risco como, por exemplo, o uso de preservativos.
3. Oferecimento do teste anti-HIV e de sfilis.
4. Orientaes para adeso ao tratamento institudo e s outras recomendaes.
5. Diagnstico e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).
6. Notificao do caso.
LCERAS GENITAIS
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
CANCRO MOLE
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, + Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado
para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
VO, 6/6 horas por 15 dias (menos eficaz que a penicilina).
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,
por 7 dias; ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica.
Sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou
53
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semans ou at a cura clnica; ou Azitromicina 1 g, VO, em dose nica, seguido por
500 mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses.
Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is), dos ltimos trs meses,
para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pessoa carto(es) de
convocao de parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para interromper a cadeia de transmisso e evitar a reinfeco.
Deve-se aproveitar essa oportunidade para a coleta de material para a citologia onctica
(Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do programa
de preveno do cncer de colo do tero.
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CADERNOS DE
CORRIMENTO URETRAL
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CADERNOS DE
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GONORRIA
Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contraindicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes); ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e crianas menores de 10 anos).
TRATAR CLAMDIA
Esse quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos, deve-se
tratar apenas a clamdia, segundo o esquema acima.
ATENO: em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina 500 mg, VO, 6/6 horas,
por 7 dias.
ATENO BSICA
CLAMDIA
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is) dos ltimos trs meses,
para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pessoa carto(es) de
convocao de parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para interromper a cadeia de transmisso e evitar a reinfeco.
SIM
Aspectos de corrimento
grumoso ou eritema vulvar
SIM
NO
Tratar Candidase
Causa fisilogica
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COM MICROSCOPIA
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO
ANMNESE E AVALIAO DE RISCO +
E EXAME GINECOLGICO
SIM
NO
Tratar Gonorria
e Clamdia
Tratar vaginose
Tratar tricomonise
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CADERNOS DE
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EXAME CLNICO-GINECOLGICO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo
uterino.
Colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro = lmina
com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal, sendo positivo
se cheiro de peixe podre) e para realizao da bacterioscopia, quando disponvel.
GONORRIA
GESTANTES E NUTRIZES
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CLAMDIA
GONORRIA
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou + Oflaxacina 400 mg, VO, dose nica; ou
Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias
(casos de intolerncia gstrica); ou
A paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para retorno
quando indicado.
Devem ser oferecidos os testes para sfilis e anti-HIV aps o aconselhamento.
A citologia onctica deve ser realizada quando houver indicao, segundo as
diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-Uterino.
(II) CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?
sim
Havendo evidncias de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possvel
proceder anlise microscpica que , na prtica, o mtodo definitivo para o diagnstico
etiolgico do corrimento vaginal, seguindo as etapas do fluxograma.
ATENO BSICA
PARCEIROS
CADERNOS DE
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
Diferentes tcnicas podem ser utilizadas para preparar o contedo vaginal para
anlise microscpica: a fresco, com KOH a 10%, ou pelo mtodo de Gram. A seguir
alguns possveis achados e respectivos diagnsticos:
61
EM GESTANTES
Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias.Observao:
Tratar somente aps o fim do primeiro trimestre de gravidez.
EM NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ouMetronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao:
suspender o aleitamento por 24 horas.
A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o
beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
PARCEIROS
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.
PORTADORAS DO HIV:
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente
interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por malestar, nuseas, tonturas, prurido ou rash cutneo e gosto metlico na boca).
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos
casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar
ATENO BSICA
TRATAR TRICOMONASE
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
GESTANTES
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps o final do primeiro trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
NUTRIZES
Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Observao: suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para
retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao
de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nuseas,
tonturas, prurido e/ou rash cutneo, gosto metlico na boca)
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via
oral e nos casos de alcoolatria.
TRATAR SIMULTANEAMENTE TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica.
EM GESTANTES
Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias.
Observao: Tratar somente aps o fim do primeiro trimestre de gravidez.
63
EM NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ou
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente
interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por malestar, nuseas, tonturas, prurido ou rash cutneo e gosto metlico na boca).
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos
casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar
associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir
a citologia aps 2 ou 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.
ATENO BSICA
PARCEIROS
CADERNOS DE
64
GESTANTES
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps o final do primeiro trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
NUTRIZES
Metronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas.A nutriz dever ser orientada para
retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para
os casos recidivantes.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, devese evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao
de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nuseas,
tonturas, prurido e/ou rash cutneo, gosto metlico na boca)
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via
oral e nos casos de alcoolatria.
TRATAR SIMULTANEAMENTE TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica.
GESTANTES
tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.
PARCEIROS
Metronidazol 2 g, VO dose nica.
Portadoras do HIV
devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
TRATAR CANDIDASE
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300 mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou
Fluconazol de 150 mg, VO em dose nica ou Itraconazol 200 mg, VO, 12/12 horas em 24 horas; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite, ao deitar-se, por 14 dias.
65
PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisam ser tratados, exceto os
sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas
para os casos recidivantes.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes
Em mulheres que apresentam quatro ou mais episdios por ano, devem ser
investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive
a infeco pelo HIV, uso de corticides etc.
Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
GESTANTES
ATENO BSICA
CADERNOS DE
66
A comunicao ao(s) parceiro(s) sexual(is) indicada apenas nos casos em que a cervicite
ou a tricomonase forem a causa do corrimento vaginal. Nesses casos, fornecer paciente
carto de convocao para parceiro(s) sexual(is) do ltimo ms, devidamente preenchido(s)
para que possa(m) ser atendido(s) e tratado(s). Essa atividade fundamental para se
interromper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte.
SIM
NO
SIM
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre > 37,5 C?
NO
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo ao toque vaginal?
NO
SIM
Investigar
outras causas
NO
Houve melhora?
SIM
Manter conduta
Enfatizar adeso ao tratamento
67
ATENO BSICA
CADERNOS DE
68
em nvel ambulatorial, este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir.
Caso contrrio, a paciente deve ser encaminhada imediatamente ao servio de
referncia.
MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU CRITRIOS DE RISCO?
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sim
Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou
friabilidade, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados
esses dois sinais, mas os critrios de risco positivo, conforme orientado acima, estabelecese o diagnstico presuntivo de endocervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o
fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com o objetivo de
preservar a sade reprodutiva da paciente.
no
Outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas:
infeces do trato urinrio, endometriose, aderncias, tumores ou varizes plvicas,
alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, colecistopatia). Algumas
destas hipteses diagnsticas s podero ser investigadas em servios de maior
complexidade.
INICIAR TRATAMENTO PARA DIP E MARCAR RETORNO PARA AVALIAO
APS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSRIO
O quadro de ao indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP na UBS, devese recomendar paciente o retorno para avaliao aps 3 dias. Se no houver melhora
em vinte e quatro horas, ou se houver piora do quadro, voltar imediatamente.
Em usurias de DIU, esse dispositivo deve ser retirado to logo se verifique
resposta ao tratamento institudo (normalizao da temperatura corporal, melhora do
estado geral etc.).
Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso,
abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais.
Os esquemas recomendados para antibioticoterapia de pacientes com DIP leve,
sem sinais de peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial) so :
Esquema 1
69
O quadro de ao indica:
Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.
Quando a queixa que motiva a consulta de dor plvica, a paciente deve ser
encorajada a comunicar sobre a sua doena o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is) do
ltimo ms, para que possa(m) ser atendido(s) e tratado(s). Fornecer paciente
carto de convocao para parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente
se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite,
essa recomendao no se aplica.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
70
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ATENO BSICA
CADERNOS DE
4.1
CONCEITO
AGENTE ETIOLGICO
Classificao
Tipos de HPV
5.1
OBJETIVOS
A vigilncia das DST tem como objetivo fundamental oferecer subsdios para o
planejamento, gerenciamento e avaliao das medidas de preveno e controle dessas doenas.
5.2
OPERACIONALIZAO
O QUE SE NOTIFICA
J se encontra inserida no SINAN uma lista de seis DST, sendo trs sndromes e
trs doenas especficas (ver quadro abaixo), que ser utilizada para notificao simplificada.
Essas doenas e sndromes (ver definies de casos ao final) so consideradas
estratgicas do ponto de vista epidemiolgico por: serem altamente incidentes e/ou
prevalentes; por permitirem a identificao de uma populao de alto risco para a aquisio
do HIV (a dos portadores de DST); e pelo fato de seu monitoramento permitir aes
concretas para o seu controle e para o controle da transmisso do HIV.
DST
SNDROME DA LCERA GENITAL (EXCLUDO HERPES GENITAL)
SNDROME DO CORRIMENTO URETRAL
SNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL
SFILIS EM ADULTOS (EXCLUDA A FORMA PRIMRIA)
HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISDIO)
CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS ANOGENITAIS)
71
ATENO BSICA
CADERNOS DE
4.3
ATENO BSICA
CADERNOS DE
72
DEFINIES DE CASOS
WORLD HEALTH ORGANIZATION / UNAIDS Guidelines for Sexually Transmitted Diseases Surveillance,
WHO / UNAIDS, 1999
5
MOHERDAUI, F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: results from a multicentre
study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38-S43
5.5
INSTRUMENTO DE NOTIFICAO
Agravo.
Gnero.
Grupo etrio.
Grau de instruo.
Unidade notificante.
Data do incio dos sintomas (lcera genital, herpes genital, corrimento uretral) ou
data do diagnstico (corrimento cervical, sfilis e condiloma acuminado).
5.6
5.7
73
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
74
1.
Que estratgias operacionais sero necessrias para que sua UBS estabelea o
atendimento do(a) portador(a) de DST, observando os princpios da
confidencialidade e do pronto atendimento para casos e parceiros?
2.
3.
4.
Que estratgias sero utilizadas para garantir o acesso ao tratamento dos casos
de DST?
5.
6.
7.
Como a equipe de ateno bsica usa a VE dessas doenas para melhorar a sua
atuao?
8.
9.
IV.
75
OBJETIVOS ESPERADOS
2.
3.
4.
5.
6.
ATENO BSICA
1.
CADERNOS DE
76
IV.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
AGENTE ETIOLGICO
77
Lembrando:
A transmisso para o feto pode ocorrer em qualquer estgio da gestao;
O objetivo maior identificar e tratar as gestantes com sfilis e seu(s) parceiro(s), a fim
de se evitar a transmisso para o feto.
Sfilis Adquirida
Sfilis Congnita
ATENO BSICA
At 40% das gestaes que cursam com sfilis resultam em morte do concepto.
CADERNOS DE
78
Alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Prematuridade.
Baixo peso.
Choro ao manuseio.
Hepatomegalia e esplenomegalia.
Rinite serosanguinolenta.
Obstruo nasal.
Osteocondrite.
Periostite ou ostete.
Alteraes respiratrias/pneumonia.
Ictercia.
Anemia severa.
Hidropsia.
79
Fronte olmpica.
Nariz em sela.
Mandbula curta.
Ceratite intersticial.
Dificuldade no aprendizado.
EXAMES COMPLEMENTARES
5.1
NA SFILIS ADQUIRIDA
Pesquisa direta
a pesquisa do Treponema palIidum em microscopia de campo escuro, prata
(Fontana-Tribondeau), imunofluorescncia direta ou Giemsa, em material proveniente
de leso ulcerada suspeita, ou do condiloma plano e placas mucosas da fase secundria
ATENO BSICA
CADERNOS DE
80
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sorologia no treponmica
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) so exames
qualitativos e quantitativos, sendo utilizados para o diagnstico e o seguimento psteraputico. Deve ser solicitado para todas as gestantes no mnimo duas vezes no prnatal (na primeira consulta e no terceiro trimestre) e na internao para o parto, abortamento
ou qualquer outra intercorrncia durante a gestao. Todos os portadores de DST ou pessoas
que se expuseram a risco de adquirir uma DST e para qualquer pessoa sempre que se
suspeitar do diagnstico de sfilis, em qualquer uma de suas fases, deve se solicitar o teste.
O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento
do cancro (sfilis primria), ou em torno de 50 dias do contgio, e sofre uma elevao ao
longo do tempo; via de regra, a titulao est mais elevada na fase secundria da doena.
Observa-se reduo dos ttulos a partir do primeiro ano de evoluo da doena, mesmo
sem tratamento. Havendo o tratamento correto, observa-se a queda dos ttulos aps
algumas semanas. A negativao geralmente ocorre entre 9 e 12 meses, podendo, no
entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo, ou at por toda
a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica.
Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga,
tratada ou no. As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, exame fsico e
repetio peridica dos testes no-treponmicos (sorologia quantitativa) e/ou testes
treponmicos (sorologia qualitativa). Dois ttulos baixos, em um teste no treponmico,
com intervalo de 30 dias ou mais, excluem sfilis recente. Um teste treponmico negativo
exclui o diagnstico de sfilis em atividade, observado o perodo de janela imunolgica.
Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/4), com intervalo superior
a 30 dias, sem qualquer indcio de reinfeco, indicativo de memria sorolgica. O
paciente poder receber alta e dever ser esclarecido sobre o fato de que, por muito
tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia no-treponmica reativa.
Idealmente, todos os exames com resultados reagentes devero ser submetidos
a testes confirmatrios, preferencialmente na mesma amostra. Um VDRL reagente com
um teste treponmico no reagente representa um falso positivo.
Resultados de VDRL falso positivos podem ocorrer em vrias situaes, como
por exemplo: hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso
sistmico e artrite reumatide.
Sorologia Treponmica
realizada por meio da imunofluorescncia com o Fluorescent Treponemal AntibodyAbsorption (FTA-Abs), ou o Treponema Pallidum Microhemaglutination (MHATP), ou
Treponema Pallidum Hemaglutination (TPHA) ou o Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
81
NA SFILIS CONGNITA
SOROLOGIA NO-TREPONMICA
VDRL ou RPR: esto indicados para o diagnstico inicial (triagem) e para o
seguimento teraputico.
Recm-nascidos tratados podem apresentar sorologias reagentes por longos
perodos, mesmo aps a cura da infeco, evoluindo, porm, com queda progressiva
nas titulaes, at que se tornam no-reagentes. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao
contrrio, os ttulos se mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Por
isso, o VDRL recomendvel para seguimento teraputico.
Recm-nascidos no-infectados podem apresentar anticorpos maternos
transferidos por via placentria. Nesses casos, em geral, o teste ser reagente nos
primeiros seis meses de vida. Por esse motivo, o diagnstico de sfilis congnita exige a
realizao de um elenco de exames que permitam a classificao clnica do caso
(diagnstico e estadiamento), para que a terapia adequada seja instituda.
SOROLOGIA TREPONMICA
O FTA-Abs/IgG, quando reagente em material do recm-nascido, significa
transferncia materna de anticorpos via placentria. O FTA-Abs/IgM, por sua baixa
sensibilidade em recm nascidos, pode apresentar desempenho inadequado para a
definio do diagnstico. Assim, no recomendvel a realizao de exames
treponmicos para a confirmao de sfilis congnita em recm-nascidos. No entanto,
se reagentes aps o 18 ms de vida, confirma o diagnstico da infeco.
RX de Ossos LONGOS
O envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero),
causando osteocondrite, ostete e periostite, achado comum da sfilis congnita sintomtica,
pois, em 70% a 90% desses casos, as radiografias de ossos longos revelam anormalidades
metafisrias, patognomnicas da infeco (bandas translcidas). A sensibilidade do exame
radiolgico, para identificao dessas alteraes, no diagnstico de sfilis congnita em
crianas assintomticas, desconhecida. Estima-se que, entre 4% a 20% dos recmnascidos infectados assintomticos, a nica alterao seja o achado radiogrfico, o que
justifica a realizao desse exame nos casos suspeitos de sfilis congnita.
ATENO BSICA
5.2
CADERNOS DE
82
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DURANTE A GRAVIDEZ
NA MATERNIDADE
6.1
ANTES DA GRAVIDEZ
83
Penicilina G. Benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular (1.2 milho U.I., em cada
glteo), repetida aps 1 semana (dose total de 4.800.000 UI).
Penicilina G. Benzatina 2.400.000 UI, via intramuscular (1.2 milho U.I., em cada glteo),
semanal, por 3 semanas (dose total de 7.200.000 UI).
2.
Realizar controle de cura trimestral por meio do VDRL durante o primeiro ano
(seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses, para detectar falhas
teraputicas e reinfeces). Testes treponmicos no so indicados para
seguimento.
3.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
84
Observao:
a. Quando do uso dessas drogas em qualquer situao o diagnstico de gravidez
deve ser afastado, tendo em vista que estes medicamentos, com exceo da
eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes.
b. Estudos recentes tem apontado a azitromicina como uma opo teraputica
na impossibilidade de uso da penicilina.
c. Todas essas drogas exigem, no entanto, estreita vigilncia (seguimento dos
casos e parceiros), por apresentarem menor eficcia que a penicilina.
3.
Em alguns casos de sfilis secundria, aps a dose teraputica inicial, poder surgir
a reao febril de Jarisch - Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas,
febre artralgias e cefalia, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos (ocorre
involuo espontnea em 12 a 48 horas). Essa reao no significa
hipersensibilidade droga, no se justificando a interrupo do esquema
teraputico, e no voltar a ocorrer nas prximas aplicaes. Ao iniciar o
tratamento o paciente deve ser alertado sobre a possibilidade de desenvolver
essa reao. Medicaes sintomticas podem ser necessrias.
4.
5.
6.
7.
2.
3.
4.
b)
85
ATENO BSICA
DURANTE A GRAVIDEZ
CADERNOS DE
6.2
86
ATENO BSICA
CADERNOS DE
c)
2.
Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada
ao tratamento o declnio dos ttulos duas titulaes em at 6 meses. No entanto, muitas
mulheres chegaro ao parto sem ter alcanado essa queda dos ttulos (MMWR, vol.51,
n. RR-6). Recomenda-se, ento, avaliar o tratamento realizado, tratamento do parceiro
e a presena de co-infeco pelo HIV para a definio de condutas.
3.
PORTADORAS DO HIV
Nas gestantes infectadas pelo HIV, a histria natural da doena pode ser alterada,
bem como o seu quadro clnico.
6.3
NA MATERNIDADE
Realizar o VDRL em toda mulher admitida para o parto, ou admitida para curetagem
por abortamento ou outras intercorrncias na gravidez (Portarias 2104/02 e 766/04).
2.
3.
87
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SFILIS PRIMRIA
ALERGIA PENICILINA
8.1
INTRODUO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Observao:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
88
DESSENSIBILIZAO
9.1
CONSIDERAES:
1.
2.
3.
4.
5.
Reinvestigar a criana, diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua nonegativao at os 18 meses (consultar item 5.2 pp.78-79).
6.
7.
8.
ATENO BSICA
9.2
89
CADERNOS DE
90
ATENO BSICA
CADERNOS DE
91
ATENO BSICA
A consolidao e anlise dos dados devem ser feitas em todos os nveis. Como j
foi apontado anteriormente, destaca-se a importncia da anlise no nvel local. Nesse
nvel importante conhecer:
CADERNOS DE
92
Em todos os casos acima descritos, deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida.
3 Critrio Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no treponmico
reagente e: evidncia clnica ou liqurica2 ou radiolgica3 de sfilis congnita.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica
de sfilis congnita.
10.2.4 QUE AES DE SADE DEVEM SER EXECUTADAS PARA GERAR IMPACTO?
2
Critrios liquricos: acima de 25 leuccitos/mm3 e/ou protenas acima de 150 mg/dl associado a VDRL reagente ou
no. Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossfilis, independentemente
de haver alteraes na celularidade e/ou no contedo protico no lquor. A ocorrncia de alteraes no LCR muito
mais freqente nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar
de infectadas. Aps o perodo neonatal (aps 28 dias de vida), as alteraes liquricas incluem: VDRL positivo e/ou
leucocitose de mais de 05 leuccitos/mm3 e/ou nvel de protenas maior do que 40 mg/dl..
3
Alteraes de ossos longos (tbia, fmur e mero): osteocondrite, ostete e periostite.
Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todas as
gestantes sejam testadas e acompanhadas adequadamente, visando a eliminao
da sfilis congnita como problema de sade publica em sua comunidade?
2.
Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todos os
parceiros de gestantes com sfilis sejam abordados quanto ao diagnstico e
tratamento, visando a eliminao da sfilis congnita como problema de sade
publica em sua comunidade?
3.
4.
5.
6.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
93
94
ANEXO 1
TRATAMENTO DA SFILIS CONGNITA
MANEJO CLNICO DA CRIANA COM SFILIS CONGNITA NO PERODO
NEONATAL
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A.
Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a penicilina
procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
5
O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames complementares
normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
C.
95
Realizar teste treponmico (TPHA, FTA-Abs ou ELISA) para sfilis aps os 18 meses
de idade para a confirmao do caso.
Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao
liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes
indicam avaliao clnico-laboratorial completa e re-tratamento;
6
O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais clnicos. O
pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da criana caso ela tenha sfilis
(seqelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo
irreversvel, no futuro).
ATENO BSICA
C.2 Se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que
o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade
do seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem alteraes de LCR)
ou A2 (se houver alteraes no LCR).
CADERNOS DE
96
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Observaes:
No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, ele dever ser reiniciado
segundo o esquema preconizado.
Em todas as crianas includas como caso de sfilis congnita devero ser realizados
exames neurolgico, oftalmolgico (fundo de olho) e audiolgico.
ANEXO 2
97
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
98
V.
99
OBJETIVOS ESPERADOS
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ATENO BSICA
1.
CADERNOS DE
100
V.
1
ATENO BSICA
CADERNOS DE
b)
c)
d)
e)
f)
DIAGNSTICO
ATENO BSICA
101
CADERNOS DE
102
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Observao:
O algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos foi
desenvolvido a partir de uma avaliao do desempenho de diferentes marcas desses
insumos. Nesse estudo, onde foram utilizadas amostras de gestantes, no foi observada a
ocorrncia de resultados falso-positivos quando da utilizao de dois testes rpidos, apesar
de saber-se que essa populao tem uma baixa prevalncia para a infeco pelo HIV.
Nessa avaliao, os resultados dos testes rpidos foram comparados com os Elisa (EIA) e
western blot (WB). Os testes rpidos selecionados para a composio do algoritmo para o
diagnstico apresentaram desempenho equivalente ao EIA e WB, razo pela qual no h
necessidade de se fazer qualquer teste confirmatrio aps a realizao dos testes rpidos
propostos no algoritmo, disposto na Portaria N 34, de 28 de julho de 2005 (vide, no
Anexo 1, Fluxograma/Notas do fluxograma da Portaria N 34/SVS/MS pp.113 e 114).
FIGURA 2
A figura 2 demonstra,
claramente, que as aes voltadas para
a reduo da transmisso vertical do
HIV, iniciadas no Brasil em 1995-1996,
vm causando diminuio do nmero
de casos de aids em crianas, por
transmisso vertical, apesar da baixa
cobertura (menos de 60%), do total
de mes HIV+ estimadas,
diagnosticadas. Em termos
proporcionais, a queda da transmisso
vertical observada passa de 5%, em
1996, para 1,6% em 2001.
ATENO BSICA
103
CADERNOS DE
104
3
CONDUTA CLNICA E TERAPUTICA PARA REDUO DA
TRANSMISSO VERTICAL DO HIV
ATENO BSICA
CADERNOS DE
6.
7.
8.
9.
3.2
1.
2.
Toda mulher tem o direito de ter uma referncia formalizada para a realizao de
seu parto. Todavia, em funo das dificuldades enfrentadas pelas mulheres nesse
momento, e com o objetivo de minimizar os riscos de transmisso do vrus para o
recm-nascido, se faz necessrio que s gestantes HIV+ durante seu pr-natal
105
ATENO BSICA
5.
CADERNOS DE
3.
4.
sejam orientadas quanto ao uso do esquema alternativo com o AZT oral para
o momento do parto, iniciando-o se necessrio (ver no Anexo 2, p.115
Esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076).
106
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3.3
2.
3.
4.
Em ambos os casos o AZT dever ser mantido at a 6 semana de vida (42 dias).
5.
6.
7.
O recm-nascido dever ser lavado com gua e sabo, imediatamente aps o parto.
8.
10.
12.
NO PARTO
A via de parto definida segundo os nveis de carga viral materna aferida prximo
ao parto (na 34 semana ou mais). Em linhas gerais, o consenso Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes faz as
seguintes recomendaes:
1.
2.
3.
4.
Evitar que as mulheres portadoras do HIV permaneam com bolsa rota por mais
de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado.
5.
107
ATENO BSICA
CADERNOS DE
9.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
108
6.
7.
RECOMENDAES NO PUERPRIO
1.
Orientar a purpera para iniciar a inibio mecnica da lactao, logo aps o parto.
A inibio mecnica da lactao se consegue enfaixando as mamas com atadura,
imediatamente aps o parto, sem causar desconforto materno (sem restringir os
movimentos respiratrios e sem apertar). O enfaixamento recomendado por
perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas. Essa
medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos.
A utilizao de inibidor de lactao deve ser considerada, quando houver indicao
(dificuldades na manuteno do enfaixamento durante perodo prolongado no
purprio, dificuldades de manter a recomendao da no amamentao perante
a famlia e/ou comunidade, falha da inibio mecnica), devendo ser realizada
mediante o consentimento livre e esclarecido da mulher e respeitando-se as
contra-indicaes de uso desses medicamentos.
3.
4.
5.
6.
7.
ATENO BSICA
2.
109
CADERNOS DE
seu uso (consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores
de 12 meses que no podem ser amamentadas, do M.S.). importante que a
mulher infectada pelo HIV receba suporte da equipe de sade para no se sentir
discriminada por no estar amamentando.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
110
Alm disso, a vigilncia do HIV inclui o monitoramento dos resultados dos testes de
indivduos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e estudos de
prevalncia anuais (estudos-sentinela), coordenados pelo Programa Nacional de DST/AIDS,
em determinadas populaes como parturientes, conscritos do exercito e profissionais do sexo.
111
2.
Avaliar a execuo dos protocolos de profilaxia da transmisso vertical no prnatal, parto e acompanhamento do recm-nascido para deteco de situaes de
entrave no desenvolvimento das aes preconizadas.
OPERACIONALIZAO
Sero notificadas e investigadas todas as gestantes/parturientes/ purperas cujo
resultado laboratorial de pesquisa para o HIV for positivo (segundo a Portaria de N 59/
GM/MS, de 28/01/2003 ou a Portaria de N 34/SVS/MS, de 28/07/2005).
Observao:
Quando na maternidade for usado um nico teste rpido anti-HIV, considerar o
primeiro resultado reagente, ou seja, no-precisa para a notificao, dos resultados
do(s) teste(s) confirmatrio(s). No se confirmando, o caso ser descartado pela
equipe de vigilncia epidemiolgica.
Sero consideradas expostas todas as crianas filhas de mes soropositivas para o
HIV ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV.
A notificao compulsria de gestantes/parturientes/purperas HIV+ e crianas
expostas est prevista na Portaria n 993/GM/MS, de 04/09/2000. O caso encerrado
ATENO BSICA
CADERNOS DE
112
com o conhecimento do status sorolgico da criana, que ser definido quando a criana
completar 18 meses (teste anti-HIV), ou antes, por testes moleculares (PCR).
CONSOLIDAO E ANLISE DOS DADOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Que medidas devero ser adotadas na rotina de sua equipe para que todas as
gestantes sejam aconselhadas e testadas para a infeco pelo HIV?
2.
Que medidas devero ser adotadas para que as gestantes de sua comunidade,
identificadas como portadoras do HIV, recebam a TARV indicada?
3.
Que servios especializados para gestantes infectadas pelo HIV (servios de prnatal e SAE/HD) podero servir de referncia para acompanhamento conjunto
por sua equipe?
4.
5.
6.
7.
8.
113
ATENO BSICA
1.
CADERNOS DE
114
ANEXO 1
Notas do fluxograma da Portaria de No 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
As amostras que apresentarem resultados negativos nos dois testes rpidos, tero
seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV.
B.
As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos, tero
seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV. Nesse caso, no
necessria a coleta de uma nova amostra para a realizao dos testes confirmatrios
anti-HIV (imunofluorescncia indireta, imunoblot ou western blot).
C.
ATENO BSICA
Os resultados dessa avaliao permitiram a elaborao de um algoritmo utilizandose somente os testes rpidos, sem que haja necessidade de coletar-se uma nova amostra
para a realizao dos testes Elisa e confirmatrios, uma vez que os insumos utilizados j
foram avaliados frente aos testes convencionais realizados em laboratrios. Por isso
importante pontuar que toda estratgia de realizao dos testes rpidos para o diagnstico
da infeco pelo HIV em servios de sade ser totalmente coordenada pelo Ministrio
da Sade, cabendo a este a aquisio e distribuio dos insumos, a seleo dos servios
e a capacitao dos profissionais de sade.
115
CADERNOS DE
pelo Ministrio da Sade, razo pela qual somente podero ser utilizadas as marcas de
produtos definidas por esse rgo governamental.
116
ANEXO 2
ESQUEMA TERAPUTICO DO PACTG 076
ESQUEMA POSOLGICO DO AZT NA GESTANTE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
10 ml
12 ml
14 ml
16 ml
18 ml
37 gts/min
38 gts/min 39 gts/min
39gts/min
6 ml
7 ml
9 ml
36 gts/min 37 gts/min
Quantidade de AZT 4 ml
5 ml
Nmero de gotas/min
35 gts/min 35 gts/min
35gts/min
8 ml
36 gts/min 36 gts/min
36 gts/min
Observao:
Em crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao, a dose de AZT
apropriada ainda no est definida. Entretanto, o protocolo 331 do Pediatric AIDS Clnical
Trials Group (PACTG 331) sugere 1,5 mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas, nas primeiras duas
semanas e 2 mg/kg a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Nas crianas acima de 34 semanas,
a farmacocintica do medicamento semelhante das crianas a termo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ANEXO 3
117
ATENO BSICA
CADERNOS DE
118
VI.
119
OBJETIVOS ESPERADOS
2.
3.
4.
5.
Conhecer os aspectos clnicos da infeco pelo HIV, identificando seus sinais e sintomas.
6.
7.
8.
9.
Conhecer os princpios bsicos sobre opes de tratamento para a infeco pelo HIV.
10.
Conhecer as estratgias para auxiliar o portador do HIV, em uso de terapia antiretroviral, com o objetivo de melhor adeso ao tratamento.
11.
ATENO BSICA
1.
CADERNOS DE
120
VI.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.
Identificar o conjunto de sintomas e sinais que sugerem a infeco pelo HIV durante
a fase de latncia clnica, e o desenvolvimento de infeces oportunistas (IO)
relacionadas ao HIV.
3.
4.
5.
Contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas com HIV/aids de sua
rea de abrangncia.
Observao:
EPIDEMIOLOGIA
Nos ltimos anos, de 1992 at os dias atuais, um grande aumento de casos por
exposio heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior
importncia o nmero de casos em mulheres (feminizao da epidemia).
AGENTE ETIOLGICO
FIGURA 1
O HIV um retrovrus com genoma RNA,
da famlia Retroviridae e subfamlia Lentivirinae.
Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e
no-oncognicos. O HIV utiliza para multiplicarse uma enzima denominada transcriptase reversa,
responsvel pela transcro RNA viral para uma
cpia DNA, integrando-se ao genoma do
hospedeiro.
O HIV-1 foi isolado em 1983 de pacientes
com aids pelos pesquisadores Luc Montaigner,
na Frana e Robert Gallo, nos EUA. Em 1986, foi identificado um segundo agente
etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado
HIV-2. O termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vrus da Imunodeficincia
Humana) foi recomendado por um comit internacional, reunido nesse mesmo ano,
reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos.
ATENO BSICA
121
CADERNOS DE
No Brasil, a aids foi identificada pela primeira vez em 1982, quando do diagnstico
em pacientes homo ou bissexuais. Um caso foi reconhecido retrospectivamente, no
Estado de So Paulo, como tendo ocorrido em 1980. Importantes mudanas em seu
perfil epidemiolgico vm ocorrendo:
122
ATENO BSICA
CADERNOS DE
FIGURA 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Alm dessas trs formas mais freqentes, pode ocorrer tambm a transmisso
ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais de sade.
123
TRANSMISSO SEXUAL
a)
b)
c)
d)
Presena de outra DST - ver na Figura 3 os riscos relativos de infeco por HIV
segundo o tipo de DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as lceras
resultantes de infeces por agentes sexualmente transmissveis, como cancro
mole, sfilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmisso do HIV.
FIGURA 3
ATENO BSICA
CADERNOS DE
124
ATENO BSICA
CADERNOS DE
FIGURA 4
Acolhimento do(a) UDI na UBS: a) facilitar o acesso dessas pessoas na UBS e aos
servios de tratamento da dependncia de drogas, quando indicado; b) realizar o
acompanhamento clnico dessa populao, na prpria UBS, e na sua comunidade;
c) disponibilizar a testagem sorolgica, com aconselhamento.
125
ATENO BSICA
TRANSMISSO SANGNEA
CADERNOS DE
5.2
ATENO BSICA
CADERNOS DE
126
2)
5.3
TRANSMISSO VERTICAL
Via de parto indicada de acordo com os nveis da carga viral materna, aferida no
final da gestao (34 semana).
5.4
TRANSMISSO OCUPACIONAL
b)
c)
d)
127
PREVENO E CONTROLE
O profissional de sade acidentado com risco de infeco pelo HIV, dever ser
encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas), aps o acidente,
para a quimioprofilaxia com anti-retrovirais. A durao da quimioprofilaxia de 4 semanas.
Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada
de 24 a 36 horas aps o acidente.
Para maiores informaes ver captulo X pp.181-193.
5.5
CONSIDERAES FINAIS
Embora o HIV tenha sido isolado de vrios fluidos corporais que contenha
clulas inflamatrias, somente o contato com sangue, smen, secrees vaginais
e leite materno contaminados tm sido implicados como fontes de infeco
desse vrus.
Conclui-se, pela experincia cumulativa e suficientemente ampla, que no h
qualquer justificativa para restringir o convvio de indivduos infectados pelo HIV de
seus ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais.
1.
Infeco aguda.
2.
3.
4.
Aids.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
128
FIGURA 5
6.1
INFECO AGUDA
6.2
A abordagem clnica nessa fase deve-se prender desde o incio, a uma histria
clnica prvia, investigando-se condies de base como: hipertenso arterial
sistmica; diabetes; doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); doenas
hepticas; renais; pulmonares; intestinais; doenas sexualmente transmissveis;
tuberculose e outras doenas endmicas; doenas psiquitricas; uso prvio ou
atual de medicamentos; enfim, situaes que podem complicar ou ser agravantes
em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV.
No que diz respeito ao monitoramento laboratorial, a avaliao dos nveis de carga viral
e T-CD4+ sero realizadas, idealmente, a cada trs meses, pelo servio especializado.
Pelo exposto, fica evidente o papel importante que desempenham os profissionais que
atuam nas Unidades Bsicas de Sade, e em especial nas Equipes Sade da Famlia, pois tm
a oportunidade mpar de acompanhar as pessoas no contexto familiar, cultural e social.
6.3
ATENO BSICA
129
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
130
Diarria: a infeco pelo HIV, desde sua fase inicial, tm a diarria como
manifestao freqente. Determinar a causa da diarria pode ser difcil, portanto,
faz-se necessrio o exame das fezes para agentes especficos.
Na infeco precoce pelo HIV, os patgenos entricos mais comuns so: Salmonella
sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides
stercoralis, adenovrus, astrovrus, rotavrus.
Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos
em fase mais avanada da doena causada pelo HIV, podem apresentar-se como
expresso clnica autolimitada e/ou recorrente.
Herpes Simples Recorrente: a maioria das pessoas infectadas pelo HIV so coinfectadas com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples (HSV 1 e 2), sendo
mais comum a recorrncia do que a infeco primria. Embora o HSV-1 seja
responsvel por leses orolabiais, e o HSV-2, por leses genitais, os dois tipos
podem causar infeco em qualquer stio. A sintomatologia clssica pode manifestarse independentemente do estgio da doena pelo HIV. Todavia, a apresentao
clnica dos quadros de recorrncia geralmente atpica, ao comparar-se aos
quadros em indivduos imunocompetentes.
ATENO BSICA
131
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
132
Herpes Zoster: a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela
zoster, e, de modo similar ao HSV, pacientes com doena pelo HIV desenvolvem
pelo menos algum episdio de herpes zoster. O quadro inicia com dor radicular
intensa, rash localizado ou segmentar, comprometendo um a trs dermtomos,
seguido de surgimento de maculoppulas dolorosas, que evoluem para vesculas
com contedo infectante, e para crostas, havendo leses concomitantes com todas
essas fases. Pode tambm apresentar-se com disseminao cutnea extensa.
Bactrias: micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium aviumintracellulare), pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose.
6.4.2 OS TUMORES
Certas neoplasias so mais freqentes, entre elas: sarcoma de Kaposi, linfomas
no-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical.
importante assinalar que o cncer de colo do tero compe, em vrios pases inclusive
no Brasil, o elenco de doenas que pontuam a definio de caso de aids em mulher.
133
FIGURA 6
7.1
ANAMNESE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
134
EXAME FSICO
A pesquisa de sinais sugestivos de infeco pelo HIV, assinalados no item 6, pp.127132, deve fazer parte da preocupao dos profissionais de sade das UBS.
Ateno especial deve ser dada ao examinar os locais onde os processos
oportunistas caractersticos de infeco pelo HIV so freqentes, tais como: a) pele; b)
cavidade oral; c) fundo de olho; d) regio genital e perianal.
Muitas condies comuns de pele, incluindo-se eczema, dermatite seborrica,
psorase, verrugas comuns, molusco contagioso e infeco pelo vrus herpes simples, podem
ser exacerbadas ou apresentar-se de forma atpica quando em co-infeco com o HIV.
As manifestaes oportunistas, indicativas de imunodeficincia mais grave,
geralmente se manifestam por meio de sndromes respiratrias, digestivas e/ou
neurolgicas. Portanto, esses sistemas devem ser sempre bem examinados.
Como referido no item 6, o HIV pode penetrar no SNC, resultando numa
variedade de sndromes neurolgicas, incluindo meningite assptica, encefalopatia,
mielites, como tambm neuropatias perifricas e autonmicas. Cefalias persistentes,
mudanas de comportamento, perda de memria e inabilidade de concentrao podem
significar manifestaes da infeco pelo HIV, de uma das doenas oportunistas ou tumor
envolvendo o SNC.
Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos, basicamente,
em quatro grupos: a) testes de deteco de anticorpos; b) testes de deteco de
antgenos; c) testes de amplificao do genoma do vrus; e d) tcnicas de cultura viral.
As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so
as baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus, os chamados testes anti-HIV.
Essas tcnicas apresentam excelentes resultados. Alm de serem menos dispendiosas,
so de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro
contra o vrus (os anticorpos) e no o prprio vrus.
As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus, ou suas partculas, e so
utilizadas em situaes especficas, tais como: esclarecimento de exames sorolgicos
indeterminados, acompanhamento laboratorial de pacientes e mensurao da carga
viral para controle de tratamento.
Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no soro ou plasma de
indivduos infectados, numa mdia de 6 a 12 semanas aps a infeco.
Em crianas menores de 2 anos, o resultado dos testes sorolgicos de difcil
interpretao, em virtude da presena de anticorpos maternos transferidos passivamente
atravs da placenta. Nesses casos, em virtude dos testes imunolgicos anti-HIV no
permitirem a caracterizao da infeco, recomenda-se que a avaliao inicial de
diagnstico seja realizada por testes de biologia molecular para deteco direta do vrus
(PCR, NASBA, bDNA1 exames de deteco da carga viral).
TESTES DE DETECO DE ANTICORPOS
Representam tcnicas de mensurao de carga viral realizadas por diferentes laboratrios no pas.
ATENO BSICA
TESTES DIAGNSTICOS
CADERNOS DE
7.3
135
136
ATENO BSICA
CADERNOS DE
137
QUADRO 1
Anti-Retroviral classificao/agente teraputico Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade
Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosdeos (ITRNs)
Zidovudina (AZT)
Anemia, neutropenia, nusea, cefalia, insnia, dores musculares e astenia.
Lamivudina (3TC)
Dores abdominais, nusea, diarria, exantema e pancreatite.
Estavudina (d4T)
Neuropatia perifrica, cefalia, diarria, nusea, insnia, anorexia, pancreatite,
provas de funo heptica alteradas, anemia e neutropenia.
Didanosina (ddI)
Pancreatite, acidose ltica, neuropatia, diarria, dores abdominais e nusea.
Abacavir (ABC)
Nusea, diarria, anorexia, dores abdominais, fadiga, cefalia, insnia e reaes
de hipersensibilidade.
Tenofovir (TDF)
Nefrotoxicidade, nuseas, vmitos e diarria. Reduo de peso e tamanho,
osteopenia e reduo do fator de crescimento insulina-smile em fetos de
macacos expostos. H poucos dados em humanos.
Inibidores da Transcriptase Reversa No-Nucleosdeos (ITRNNs)
- Nevirapina (NVP)
Exantema (incluindo casos da Sndrome de Stevens-Johnson), febre, nuseas,
cefalia, hepatite, e provas de funo heptica alteradas.
- Efavirenz (EFV)
Exantema (incluindo casos da Sndrome de Stevens-Johnson), insnia,
sonolncia, tontura, distrbio de concentrao e anormalidades do sono.
Inibidores de Protease (IP)
Indinavir (IDV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Amprenavir (AMP)
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)
Atazanavir (ATV)
Inibidores de Fuso
Enfuvirtida (ENF ou T20)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
138
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3.
O uso de dispositivos para lembrar das tomadas dos medicamentos, deve ser
sugerido: Oriente o paciente a utilizar dispositivos do tipo alarmes portteis,
despertadores ou beepers, para lembr-lo dos horrios das doses dos medicamentos.
Lembre-se de que alguns medicamentos devem ser tomados em intervalos de
horrio relativamente rgidos, em razo de suas propriedades farmacocinticas.
4.
Escala ou quadro de horrios para tomada dos medicamentos: Auxilie o(a) paciente
no entendimento da escala diria de tomada dos medicamentos, definindo os
horrios e as atividades relacionadas com as tomadas, orientando-o para anot-las
em um dirio, agenda pessoal ou calendrio. Para pacientes com menor grau de
instruo, prefervel fazer as orientaes teraputicas por meio de desenhos e
cores, ao invs de linguagem escrita.
5.
ATENO BSICA
2.
139
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
140
6.
7.
8.
INTERNAO DOMICILIAR
ASSISTNCIA DOMICILIAR
ATENO BSICA
141
CADERNOS DE
8
ATENO DOMICILIAR AOS PACIENTES PORTADORES DE
HIV E COM AIDS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
142
Essas equipes devero trocar informaes sobre cada paciente, quanto situao
de sade e scio-familiar, cuidados especiais em HIV/aids, entre outros.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
143
ATENO BSICA
CADERNOS DE
144
ANEXO 1
ATENO BSICA
CADERNOS DE
145
2.
1.
2.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
146
2.
3.
4.
1.
Amostra negativa neste teste ter seu resultado definido como Amostra negativa
para HIV-1 .Neste caso, a mesma poder ser submetida investigao de
soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
2.
Amostra positiva neste teste ter seu resultado definido como Amostra positiva
para HIV-1 . Neste caso, obrigatria a coleta de uma segunda amostra para
repetir somente a etapa de triagem sorolgica, visando confirmar a positividade
da primeira amostra.
3.
Amostra indeterminada neste teste ter seu resultado definido como Amostra
indeterminada para HIV-1. Neste caso, a mesma poder ser submetida
investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
147
ATENO BSICA
CADERNOS DE
As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira
amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que
somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra.
148
VII.
HEPATITES VIRAIS
OBJETIVOS ESPERADOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.
3.
4.
5.
INTRODUO
149
EPIDEMIOLOGIA
ATENO BSICA
HEPATITES VIRAIS
CADERNOS DE
VII.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
150
pode evoluir para hepatite fulminante, sendo que este percentual aumenta em idades
mais avanadas. Pacientes que j tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse
vrus, mas permanecem susceptveis s outras hepatites.
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela
via sexual, sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (maternoinfantil) tambm pode ocorrer. De maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas
pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma
ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos
infectados cronificam. Porm, a chance de cronificao de cerca de 70 a 90% na transmisso
vertical em gestantes que possuem evidncias de replicao viral (HBeAg reagente) e, 10% a
40% naquelas sem replicao do vrus. Cerca de 20% a 25% dos casos crnicos e com
evidncias de replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose).
O vrus da hepatite C (HCV) foi identificado em 1989. O HCV o principal agente
etiolgico da hepatite crnica anteriormente denominada no-A no-B. Sua transmisso ocorre
principalmente por via parenteral e em um percentual significativo de casos no possvel
identificar como ela ocorreu. importante ressaltar que em percentual significativo de casos
no possvel identificar a via de transmisso. Possuem risco acrescido para a infeco pelo
HCV por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados
antes de 1993, usurios de drogas intravenosas ou usurios de drogas inaladas e aspiradas
que compartilham os equipamentos de uso, pessoas que fizeram tatuagens, aplicaram piercings
ou que apresentam outras formas de exposio percutnea (p. ex: clientes de consultrios
odontolgicos, podlogos, manicures, etc.) sem cuidados com as normas de biossegurana. A
transmisso sexual pouco freqente (risco menor que 2% para parceiros estveis) e ocorre
principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de
preservativo), sendo que a co-existncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se em
um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso vertical rara quando comparada
hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou coinfectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso vertical. A cronificao ocorre em
70% a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero deles evolui com padro
de acometimento histolgico moderado e grave, necessitando de tratamento. O restante evolui
de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. importante destacar que o
HCV j o maior responsvel por cirrose e transplante heptico no Mundo Ocidental.
A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), e semelhana das
outras hepatites virais pode apresentar-se como infeco assintomtica, sintomtica ou
at com formas graves. O HDV um vrus defectivo, satlite do HBV, que precisa do
HBsAg para realizar sua replicao. A infeco delta crnica a principal causa de cirrose
heptica em crianas e adultos jovens em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e Brasil
(regio amaznica). Em razo da sua dependncia funcional do vrus da hepatite B, o
vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do HBV. Dessa forma, pode
ser transmitida atravs de relaes sexuais desprotegidas, via parenteral
(compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos
Competncias
Ateno Bsica
Promoo da sade
Preveno
Aconselhamento e triagem sorolgica
Acompanhamento de pacientes
Servios Especializados
(Mdia Complexidade)
Todas as atividades descritas para a Ateno Bsica para a populao da sua rea de abrangncia
Exames confirmatrios
Bipsia heptica (local ou referenciada)
Definio da necessidade de tratamento
Tratamento e manejo clnico de pacientes
Centro de Referncia(Alta
complexidade - por ex.:
Hospitais Universitrios)
Todas as atividades descritas para os nveis anteriores para a populao da sua rea de abrangncia.
Protocolos de pesquisa
Acompanhamento de pacientes em situaes especiais (falha teraputica, co-infeco com HIV etc.)
ATENO BSICA
151
CADERNOS DE
152
3.1
Aconselhamento e testagem
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Atualmente a maioria das pessoas infectadas pelos vrus das hepatites B e C desconhece
seu estado de portador, o que ajuda a perpetuar o ciclo de transmisso destas infeces.
Ampliar a testagem sorolgica para esses tipos de hepatites estratgia
fundamental para equacionar esta situao; permite que aqueles que avaliem terem
estado expostos aos vrus possam conhecer seu status sorolgico. Se o resultado for
positivo, a deteco precoce permitir um acompanhamento da doena, com tratamento
adequado quando necessrio, evitando assim que o portador chegue ao servio de
sade apenas quando os sintomas forem manifestos, com quadro heptico mais grave;
permitir tambm o aconselhamento para a adoo de cuidados que possam reduzir a
possibilidade de transmisso para outras pessoas. Se o resultado for negativo, haver a
oportunidade de trabalhar as questes relativas vulnerabilidade do indivduo infeco.
A insero do aconselhamento e testagem das hepatites virais na ateno bsica requer
conhecimento prvio de contedos sobre esses agravos, como tambm das principais
vulnerabilidades para essas infeces e das necessidades particulares dos usurios. H grupos
que historicamente so excludos dos servios de sade, seja por estilo de vida, hbitos de
consumo e orientao sexual, tais como usurios de drogas, travestis, prostitutas e moradores
de rua. Tambm por essas condies tornam-se mais vulnerveis s hepatites, sendo
importante ampliar o acesso desses grupos aos servios, respeitando suas especificidades.
A testagem das hepatites B e C poder ser estimulada por meio de aes educativas,
quando sero informados os seus modos de transmisso, o que possibilitar s pessoas a
percepo de sua exposio ao risco de infeco. J existe, de fato, uma demanda reprimida,
representada por pessoas que receberam transfuso sangnea antes de 1993, quando ainda
no era realizada a triagem sorolgica da hepatite C nos bancos de sangue, pela falta de testes
comerciais disponveis. Outras maneiras de aquisio dos vrus, como compartilhamento de
materiais perfurocortantes, como seringas e agulhas, e todas aquelas que pela plausibilidade
biolgica propiciam passagem de sangue de uma pessoa a outra, devem ser investigadas.
O aconselhamento consiste em um processo educativo e pode se desenvolver
atravs de um dilogo interativo, baseado em uma relao de confiana. Tem um papel
importante na promoo da sade, pois visa proporcionar pessoa condies para que
avalie seus prprios riscos e tome decises realistas quanto sua preveno e aos
problemas que possam estar relacionados s DST/HIV/Aids e s hepatites virais, levando
o indivduo a reconhecer-se como sujeito na preveno e manuteno da sua sade.
Este processo precisa ser desenvolvido levando-se em considerao o contexto de vida
e os aspectos scio-culturais nos quais os sujeitos esto inseridos.
Assim, o profissional que o desenvolve tem um papel diferenciado e deve possuir
algumas habilidades e caractersticas, entre as quais se destacam: habilidade de
comunicao, especialmente relacionada capacidade de escuta, sensibilidade s
demandas do indivduo, conhecimento tcnico e compromisso tico. Essas habilidades
podem ser construdas ao longo do exerccio profissional.
153
ATENO BSICA
CADERNOS DE
154
ATENO BSICA
CADERNOS DE
CASOS SUSPEITOS
Elevao de aminotransferases.
DIAGNSTICO CLNICO
Perodo de incubao
Forma ictrica
Cronificao
HAV
HBV
15 a 180 dias
30%
90% em recm-nascidos
5% a 10% aps 5 anos
HCV
Cerca de 20%
70 a 85%
HDV
Varivel
Varivel
HEV
Varivel
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenas que tambm
apresentam manifestaes clnicas semelhantes, sejam elas infecciosas ou no. Algumas
doenas que devem ser lembradas no diagnstico diferencial das hepatites virais esto
listadas na Tabela 3.
ATENO BSICA
155
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
156
Colangite esclerosante
Colelitase/colecistite
Herpes simples
Colestase reacional
CMV
Mononucleose
Dengue hemorrgico
Leptospirose
Febre tifide
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Exames sorolgicos
Anti-HAV IgM
Interpretao
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
Significado
HBsAg
Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG
HBeAg
Anti-HBe
Anti-HBs
HBeAg
Na infeco crnica est presente enquanto ocorrer replicao viral, exceto nas cepas com
mutao pr-core (no produtoras da protena e).
Anti-HBe
157
HBsAg
()
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
()
()
HBeAg
()
()
(+)
(+)
()
()
()
()
Anti-HBc IgM
()
()
(+)
()
()
()
(+)
()
Anti-HBc IgG**
()
()
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Anti-HBe
()
()
()
()
(+)
()
()
(+)
Anti-HBs
()
()
()
()
()
()
()
(+)
()
()
()
()
()
()
(+)
()
()
()
(+)
(+)
*Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista
(hepatologista ou infectologista).
**Devido pequena disponibilidade comercial deste marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar.
Significado
Anti-HCV
Indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no define se recente ou tardio.
O diagnstico de infeco aguda s pode ser feito com a viragem sorolgica documentada.
Interpretao
HDVAg
Existe controvrsia sobre a utilidade deste marcador na deteco de hepatite delta. Segundo alguns autores, a
antigenemia permite o diagnstico em amostras de soro obtidas durante a primeira semana da doena. Para
outros, o HDVAg marcador inconstantemente detectado no soro, especialmente na superinfeco.
Anti-delta IgM
Estes anticorpos aparecem com os sintomas agudos da doena e, quando disponveis, servem para o
diagnstico e para monitorar os pacientes submetidos terapia com interferon, uma vez que desaparecem
quando a doena erradicada. Constituem os marcadores mais estveis e so detectados antes que o antidelta IgG. Existe forte correlao entre o anti-delta IgM, a presena de HDV-RNA no soro e de HDVAg no
ncleo dos hepatcitos.
Anti-delta IgG
Este anticorpo marcador de infeco passada e imunidade, que aparece no soro em torno de 12 semanas.
um anticorpo instvel.
ATENO BSICA
Significado
CADERNOS DE
Marcador
ATENO BSICA
CADERNOS DE
158
HBsAg
Anti-HBc IgM
HDVAg
Anti-delta IgM
Anti-delta IgG
Co-infeco* ou superinfeco**
recente
(+)
()
(+)
()
()
Co-infeco recente
(+)
(+)
()
(+)
()
Superinfeco recente
(+)
(+)
()
()
(+)
()
(+)
(+)
()
()
Superinfeco antiga
(+)
()
()
()
(+)
Imunidade
()
()
()
()
(+)
Anti-HEV IgM
Interpretao
(+)/()
(+)
(+)
()
()
()
7.2
159
ATENO BSICA
Nvel I
Ateno Bsica
CADERNOS DE
Suspeita de hepatite A
ATENO BSICA
CADERNOS DE
160
Ateno Bsica
Suspeita de hepatite C
HCV-RNA (+)
HCV-RNA (-)
Cura
Se exposio previa:
Repetir anti-HCV e/ ou HCV-RNA em 90 dias.
Infeco
Aguda*
Infeco crnica
Anti-HCV (-) e/ ou
HCV-RNA (-)
Ausncia de infeco
ATENO BSICA
Solicitar HCV-RNA
Qualitativo
Anti-HCV (-)
CADERNOS DE
Solicitar anti-HCV
Anti-HCV (+)
Encaminhar para Centro de
Referncia (mdia complexidade)
Mdia Complexidade
161
ATENO BSICA
CADERNOS DE
162
TRATAMENTO
8.1
Hepatite aguda
8.2
Hepatite crnica
ATENO BSICA
163
CADERNOS DE
164
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Droga
Dose
Via
Durao
Hepatite B
crnica
IFNc ou
SC
16 a 24 semanas
LMV
100 mg UID
VO
48 semanas
Hepatite C
crnica (gentipo 1)
Peg +RBV
SCVO
48 semanas
Hepatite C
crnica (gentipo 2 ou 3)
IFNc +RBV
SCVO
24 semanas
IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; LMV - lamivudina; RBV - ribavirina
* Para maiores detalhes consultar protocolos em vigncia no SUS no site do Ministrio da Sade.
* Os casos de mutao pelo vrus B ou de retratamento para hepatite C devero ser encaminhados para Servios Especializados.
ATENO BSICA
IMUNIZAO
CADERNOS DE
10
165
Usurios de hemodilise.
Politransfundidos.
Hemoflicos.
Talassmicos.
Portadores de anemia falciforme.
Portadores de neoplasias.
Portadores de HIV (sintomticos e assintomticos).
Usurios de drogas.
Pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras
armadas, etc).
Carcereiros de delegacias e penitencirias.
Homens que fazem sexo com homens.
Profissionais do sexo.
Profissionais de sade.
Coletadores de lixo hospitalar e domiciliar.
Bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
166
11
AMAMENTAO
167
12
1.
2.
Que estratgias operacionais sero necessrias para que seu servio estabelea
o atendimento de pessoas com hepatites B, C e D, observando os princpios da
confidencialidade e do pronto atendimento para casos e parceiros?
3.
4.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
168
VIII.
OBJETIVOS ESPERADOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.
3.
4.
6.
7.
8.
9.
10.
VIII.
169
2.
3.
4.
Contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas com HTLV de sua rea
de abrangncia.
EPIDEMIOLOGIA
ATENO BSICA
INTRODUO
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
170
AGENTE ETIOLGICO
PATOGNESE
O HTLV transmitido da mesma forma que o HIV, ou seja, por meio dos fluidos
corpreos, como o esperma, secrees vaginais, sangue, da gestante para o feto e da
me criana durante a amamentao.
Existem, no entanto, algumas caractersticas diferenciais: enquanto o HIV em nosso
meio transmitido majoritariamente pela via sexual, o HTLV no apresenta a mesma
eficcia de transmisso por essa via.
PREVENO E CONTROLE
As medidas de preveno e controle da infeco pelo HTLV no diferem das
medidas para o HIV. Para maiores detalhes ver o captulo VI Infeco pelo HIV, item 5,
pp.123-127.
Em resumo, as principais medidas de preveno e controle da infeco pelo HTLV so:
ATENO BSICA
171
CADERNOS DE
172
ATENO BSICA
CADERNOS DE
173
ATENO BSICA
CADERNOS DE
174
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.
3.
4.
5.
IX.
175
DE SANGUE
OBJETIVOS ESPERADOS
INTRODUO
2
TCNICAS PARA COLETA DE SANGUE PARA TESTES
SOROLGICOS
indispensvel lembrar que o(a) paciente dever ser recebido(a) com simpatia
e cordialidade. Deve ser explicada, em cada etapa, os procedimentos aos quais ele(a)
vai ser submetido(a), de modo a transmitir-lhe tranqilidade e conquistar a sua
colaborao.
Em geral, a coleta de amostras de sangue para testes sorolgicos deve ser realizada
preferencialmente com o paciente em jejum. Entretanto, nos testes sorolgicos para o
diagnstico das DST, o fato de o paciente no estar em jejum no impede a coleta, a
menos que ele tenha ingerido alimentos gordurosos, nas ltimas trs horas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
176
Insumos:
pia
cadeira reta com braadeira regulvel ou maca
garrote
estante para tubos
ATENO BSICA
CADERNOS DE
pina
2.2
1) Coloque a agulha na seringa sem retirar a capa protetora. No toque na parte inferior
da agulha; 2) movimente o mbolo e pressione-o para retirar o ar; 3) ajuste o garrote e escolha
a veia; 4) faa a antissepsia do local da coleta com algodo umedecido em lcool a 70%, e no
toque mais nesse local; 5) retire a capa da agulha e faa a puno; 6) solte o garrote assim que
terminar a puno; 7) colete aproximadamente 10 ml de sangue. Em crianas, colete de 2 a 5
ml; 8) proteja o local da puno com algodo, enquanto retira a agulha, e pressione a seguir; 9)
no reencape e nem desconecte a agulha da seringa aps o uso; 10) Descarte todo o material
em recipiente recomendado para material perfurocortante; 11) oriente o paciente a pressionar
com algodo a parte puncionada, mantendo o brao estendido, sem dobr-lo; 12) transfira o
sangue para um tubo de ensaio sem anticoagulante. Escorra delicadamente o sangue pela
parede do tubo. Esse procedimento evita a hemlise da amostra.
2.4
177
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.3
178
3
ACONDICIONAMENTO DAS AMOSTRAS PARA
TRANSPORTE
MATERIAIS NECESSRIOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Sacos plsticos
fita adesiva
caixa trmica
envelope e caneta
etiqueta
3.1
1.
2.
3.
Para transporte, coloque o saco com amostras em caixa trmica contendo gelo
reciclvel. Caso voc no disponha de gelo reciclvel, coloque cubos de gelo
dentro de um saco plstico bem vedado, evitando o vazamento da gua quando
o gelo descongelar. A quantidade de gelo utilizada deve corresponder a, no mnimo,
1/3 do volume (cubagem) da embalagem.
4.
5.
Prenda, com fita adesiva, esse envelope na parte interna da tampa da caixa trmica.
6.
ATENO:
o prazo de validade da embalagem depende do tipo de gelo utilizado:
Em que situaes no se justifica a coleta de sangue ser efetuada pela equipe da UBS?
Que cuidados devem ser observados para evitar acidentes, ao manipular materiais biolgicos?
X.
BIOSSEGURANA
179
OBJETIVOS ESPERADOS
2.
3.
4.
ATENO BSICA
1.
CADERNOS DE
180
X.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
BIOSSEGURANA
INTRODUO
TIPOS DE EXPOSIO
As exposies que podem trazer risco de transmisso ocupacional so definidas como:
Exposies cutneas pele no integra, p.ex: contato com pele com dermatite
ou feridas abertas e mordeduras humanas que so consideradas como
exposio de risco quando envolvem a presena de sangue, devendo ser
avaliadas tanto para o individuo que provocou a leso quanto para aquele
que tenha sido lesado.
A.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
B.
181
ATENO BSICA
CADERNOS DE
182
Lavar as mos
Luvas****
Capote (avental)
Realizao de curativos
**
***
Endoscopias, broncoscopias
Procedimentos dentrios
*A utilizao de capotes (aventais) indicada para os procedimentos com possibilidade de maior contato do profissional com material biolgico, como por
exemplo, na realizao de curativos de grande porte, tais como em grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito.
** O uso de culos de proteo recomendado somente durante os procedimentos com possibilidade de respingo.
*** O uso de culos de proteo tambm recomendado para aplicao de medicamentos quimioterpicos.
**** O profissional dever sempre lavar as mos imediatamente antes e aps o uso das luvas.
B.
C.
C.1. Ttano
Proceder conforme as orientaes do Programa Nacional de Imunizao-PNI
((Manual de Normas de Vacinao SVS/MS).
C.2. Hepatite B
Umas das principais medidas de preveno a vacinao de rotina contra hepatite B,
indicada para todos os profissionais da rea de sade, idealmente antes de sua
admisso.
A vacina contra hepatite B extremamente eficaz e segura, induz ttulos protetores
em mais de 90% dos receptores adultos imunocompetentes. Os eventos adversos so
raros e, usualmente, pouco importantes, tais como: dor discreta no local da aplicao (3
a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6 %); mais raramente,
fenmenos alrgicos relacionados a alguns componentes da vacina; e anafilaxia (estimativa
de 1:600.000 doses). A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao
da vacina.
As doses recomendadas variam conforme o fabricante do produto utilizado (de
10 a 20 mcg de HBsAg/ml para adultos, de acordo com o fabricante). A utilizao de
doses maiores recomendada para os profissionais de sade que apresentem
imunodeficincia e naqueles que se encontram em programas de dilise.
A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intramuscular, em regio
de msculo deltide ou no vasto-lateral. Isto porque a aplicao em glteos,
comprovadamente, tem menor eficcia em adultos.
A agenda das doses preconizada pelo Ministrio da Sade, independente da
gravidade do acidente, dever ser: 0 (primeira dose), 30 e 180 dias.
183
ATENO BSICA
CADERNOS DE
184
Aps a 1 dose - devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose com
um intervalo de pelo menos dois meses da dose anterior.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Para conhecimento do seu status sorologico, todo profissional de sade deve realizar
a pesquisa do anti-HBs, aps um a dois meses do termino do esquema vacinal.
Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao,
grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma srie adicional de 3
doses. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao.
Uma alternativa que deve ser considerada antes do incio da segunda srie do
esquema vacinal, ou depois da comprovao de falta de soroconverso com 6 doses
da vacina (no respondedor), a solicitao de HBsAg, para descartar a possibilidade
desses profissionais terem infeco crnica pelo VHB e que, portanto, no estariam
apresentando resposta vacinal. O profissional de sade no respondedor (sem
resposta vacinal a 2 sries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptvel
infeco pelo VHB.
Caso ocorra uma exposio a materiais biolgicos com risco conhecido, ou
provvel, de infeco pelo HBV, o no respondedor deve utilizar a imunoglobulina
hiperimune contra hepatite B.
A imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB) tambm deve ser
aplicada por via IM. Ela fornece imunidade provisria por um perodo de 3 a 6 meses
aps a administrao.
A MELHOR PREVENO NO SE ACIDENTAR !
A.
Aps exposio a material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem
ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exaustiva com gua e sabo, em
caso de exposio percutnea.
185
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
186
PROFISSIONAL DE SADE
EXPOSTO: (situaes vacinal e
sorolgica )
HBsAg positivo
HBsAg negativo
No Vacinado
Iniciar vacinao
Completar vacinao
Completar vacinao(1)
PACIENTE-FONTE:
Previamente vacinado
(*)
Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a
imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente.
(1)
Uso associado de gamaglobulina hiper-imune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo VHB como: usurios de drogas injetveis,
pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais
com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de
alta endemicidade para hepatite B (Regio Amaznica), pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
(2)
IGHAHB - 2 doses de gamaglobulina hiper-imune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que
j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentem alergia grave vacina.
C.
Acompanhamento sorolgico
187
D.
A exposio ocupacional ao HIV deve ser tratada como emergncia mdica, uma
vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possvel, idealmente
at duas horas aps o acidente e no mximo 72 horas.
D.1. Indicaes de Anti-retrovirais ps-exposio
A indicao do uso de anti-retrovirais deve ser realizada no servio de referncia
para acidente ocupacional, a partir de uma avaliao criteriosa do risco de transmisso do
HIV (ver quadro abaixo), baseada nas caractersticas do acidente ocorrido. Ser considerado
com o acidentado os riscos e benefcios do uso da medicao, que quando indicada,
realizada com terapia combinada. A durao da quimioprofilaxia de quatro semanas.
Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em alguns estudos,
fundamental o monitoramento da toxicidade e da adeso teraputica,
independentemente do esquema escolhido.
A MEDIDA MAIS EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO
HIV O RESPEITO S NORMAS DE BIOSSEGURANA.
Avaliao de Risco: critrios de gravidade do acidente
ACIDENTES GRAVES
Leses profundas produzidas por instrumento prfuro-cortante.
A) Envolvendo maior volume de sangue
ATENO BSICA
CADERNOS DE
188
1)
Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
189
5
REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO COM MATERIAL
BIOLGICO
O formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser
preenchido para devido encaminhamento, iniciando-se no local do acidente - at o item
III. 4) a seguir.
O registro de acidentes de trabalho devem conter as seguintes informaes:
I.
Condies do acidente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
190
II.
Dados do paciente-fonte:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
2.
3.
XI.
191
DISPENSAO DE MEDICAMENTOS E
PRESERVATIVOS
CONCEITOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
OBJETIVOS ESPERADOS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
192
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Observao:
Na ausncia de recomendaes especficas de conservao, aplicar o conceito
condies normais de estocagem da Organizao Mundial de Sade, definido
como: local seco, bem ventilado, com temperaturas entre 15C e 25C
permitindo, no mximo, at 30C segundo condies climticas.
7.
8.
10.
11.
12.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
193
ATENO BSICA
CADERNOS DE
9.
194
DISPENSAO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O cumprimento da posologia.
b)
c)
d)
e)
2.
BIBLIOGRAFIA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
195
ATENO BSICA
CADERNOS DE
196
EQUIPE DE ELABORAO
Aline Azevdo da Silva DAB/SAS/MS