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Clioterapia e Termoterapia
Clioterapia e Termoterapia
Anselmo Tozi
SecreTrIo de eSTado da Sade
Anselmo Dantas
GerenTe de reGulao aSSISTencIal
vITrIa, 2008.
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DIRETRIZES DA
SADE MENTAL
1 Edio
SECRETARIA DE ESTADO
DA SADE DO ESPRITO SANTO
Vitria, 2008.
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SUMRIO
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APRESENTAO
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Acreditamos que, ao fortalecermos a Ateno Primria como eixo estruturante da rede de ateno, estaremos avanando no propsito de consolidao e
aprimoramento do sistema estadual de sade, possibilitando maior acesso do
usurio e melhorando a integralidade da ateno almejada pela populao..
Anselmo Tozi
Secretrio de Estado da Sade
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Sistema nico de Sade (SUS), fruto do Movimento da Reforma Sanitria iniciado na dcada de 80, tem em seus princpios e diretrizes
buscando construir a ateno integral sade da populao brasileira. Nesse processo, expresso em Normas Operacionais Bsicas e da Assistncia, portarias e construo de consensos entre gestores e a sociedade brasileira, que se busca a reorientao do modelo assistencial e a estruturao de
sistemas de servios de sade.
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noo de territrio;
intersetorialidade;
reabilitao psicossocial;
multiprofissionalidade / interdisciplinaridade;
desinstitucionalizao;
promoo da cidadania;
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dos sintomas, na anlise singular de cada caso. Assim, riscos1 como os sociais
e outros se incorporam avaliao clnica (BRASIL, 2005).
O texto a seguir foi produzido pela rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio
da Sade (2001) e foi reproduzido na ntegra, tendo em vista sua relevncia e
contribuio. So apresentadas as aes que devem ser compartilhadas entre
as equipes:
a) Desenvolver aes conjuntas, priorizando casos de transtornos mentais severos e persistentes, uso abusivo de lcool e outras drogas, egressos de
internaes psiquitricas, pacientes atendidos nos CAPS, tentativas de suicdio, vtimas de violncia domstica intradomiciliar;
b) Discutir casos identificados pelas equipes da ateno bsica que necessitem de uma ampliao da clnica em relao s questes subjetivas;
c) Criar estratgias comuns para abordagem de problemas vinculados violncia, ao abuso de lcool e outras drogas, s estratgias de reduo de
danos, etc. nos grupos de risco e nas populaes em geral;
Excluso social (pacientes egressos de hospital psiquitrico, em priso domiciliar, em situao de rua,
idoso em abandono, crianas e adolescentes em risco pessoal e social etc.);
Transtornos mentais severos e persistentes (graves);
Suicdios e tentativas de suicdio em adolescentes e adultos jovens;
Violncia intrafamiliar;
Problemas clnicos relacionados ao uso e abuso de lcool e outras drogas;
Abuso e dependncia de benzodiazepnicos.
Fonte: Oficina de trabalho para discusso do Plano Nacional de Incluso das Aes de Sade Mental na
Ateno Bsica. Braslia, maro de 2001.
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Trabalhar o vnculo com as famlias, tomando-a como parceira no tratamento, e buscar constituir redes de apoio e integrao.
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Poltica de Sade Mental no Brasil, at a dcada de 70, era essencialmente privatizante, hospitalocntrica e cronificadora do sofrimento
psquico. Essa forma de assistncia acentuava a deteriorao psquica e dificultava a participao do paciente na vida coletiva. Os extensos perodos de internao traziam, como conseqncia, a perda dos vnculos sociais e
familiares, chegando a uma situao em que uma imensa populao passou a
residir nos hospitais psiquitricos.
Em conseqncia de tal situao, os profissionais de sade mental passaram
a questionar essa realidade assistencial, numa srie de eventos do campo da
sade mental que se sucederam nos anos 70 e 80, consolidando o movimento
da reforma psiquitrica e influenciando a definio de uma nova Poltica de Sade Mental em implantao no pas.
Uma das discusses importantes ocorreu em 1987, na I Conferncia Nacional
de Sade Mental, com o estabelecimento do consenso sobre a necessidade
de mudana do modelo assistencial e de que o melhor modo de tratamento era
o realizado em servios extra-hospitalares de base comunitria.
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Vrias discusses sucederam-se na dcada de 90, sendo que as decises polticas mais importantes foram:
a divulgao, na sociedade, do diagnstico da assistncia em que os indicadores demonstravam e justificavam a necessidade premente de mudana do modelo assistencial;
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referia-se proporo de leitos por habitantes que era de 0,56 por mil habitantes, superior ao recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS).
Por fim, o gasto com a internao psiquitrica era o segundo maior do SUS, s
superado pelas de clnica mdica, fato que demonstrava a utilizao de apenas
um tipo de recurso para a assistncia psiquitrica.
Essa situao da assistncia auxiliou a sensibilizao dos gestores para o tema
sade mental, na medida em que era impossvel a um gestor no se comprometer diante de indicadores to claros da m qualidade. Permitiu, tambm,
trazer a sociedade para o debate desse grave problema de sade pblica.
Outra contribuio importante para a implantao da Poltica Nacional de Sade Mental a partir da dcada de 90 foi o investimento do Ministrio da Sade
(MS) em normatizaes, que permitiram avanos visveis e conquistas concretas para essa poltica pblica, possibilitando aos municpios a implantao de
aes e servios de sade mental.
Sabemos que essencial, para a consolidao de uma poltica pblica, estar
munida dos recursos financeiros para a sua efetivao. Nessa direo, o Ministrio da Sade tem trabalhado na instituio de normatizaes que viabilizem
o incentivo financeiro adequado estruturao de servios e re-alocao dos
recursos centralizados nos hospitais, para a implantao das moradias e a criao de bolsas de incentivo, tendo em vista a ressocializao da clientela de
longa permanncia.
O estabelecimento inicial das portarias SNAS/MS189/1991 e SAS/MS224/1992
permitiram respectivamente a remunerao dos procedimentos necessrios
implantao das aes de sade mental e o estabelecimento do padro mnimo necessrio ao funcionamento dos servios ambulatoriais e hospitalares de
sade mental no pas.
A discusso sobre a implantao da poltica pblica especfica para a rea de
sade mental, a definio do norte a ser seguido e a pactuao das diretrizes da
poltica encontraram, na dcada de 90, o contexto necessrio ao seu desenvolvimento e consolidao. As normatizaes lanadas nessa poca e as experi-
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ncias pioneiras que se concretizaram no Brasil ainda nos anos 80 provaram ser
possvel a efetivao de aes para a converso do modelo hospitalocntrico.
Em 2001, a aprovao da Lei Federal da Reforma Psiquitrica1 traz o processo
para um novo estgio, colocando-o definitivamente na luz do debate sobre a
cidadania e as polticas pblicas e selando com isso uma das mais importantes
conquistas polticas da reforma psiquitrica.
Podemos dizer que a implantao da Poltica de Sade Mental foi possvel porque se apoiou essencialmente nas normatizaes do Ministrio da Sade, no
consenso estabelecido entre gestores tcnicos e sociedade e no sucesso das
experincias nos novos servios.
Progressivamente, as novas prticas foram se expandindo pelo pas, passando
a serem respaldadas por legislaes especficas de iniciativas estadual, federal
e municipal, que trouxeram o respaldo legal e viabilizaram a sua consolidao.
Hoje, a incluso da sade mental nos cuidados prestados pela Ateno Bsica
tem sido discutida no sentido de se conquistar a integralidade no cuidado e
levando-se em conta tambm a abrangncia do cuidado prestado pela rede
de Ateno Bsica. Segundo dados da Organizao Pan-americana de Sade
(OPAS) de 2001, os transtornos mentais tm alta prevalncia na populao geral, estando situados dentre as dez principais causas de incapacitao.2. O Ministrio da Sade estima que 1/5 das pessoas so de alguma forma afetadas,
ao longo de sua vida, por problemas mentais, psicolgicos ou neurolgicos, e
que 10% da populao geral necessitam de alguma forma de acompanhamento, mesmo que eventual.
Um outro motivo para que a ateno s pessoas em situao de sofrimento
1 Lei 10.216, de 4 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
2 Segundo dado apresentado no Relatrio Sobre a Sade Mental no Mundo da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade, de 2001, os transtornos mentais j representam
quatro das dez principais causas de incapacitao em todo o mundo.
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onsideramos que a rede de ateno sade mental constituda pelas Unidades Bsicas de Sade com a equipe de sade mental, pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Ambulatrios de Sade
Mental, Pronto-socorro Psiquitrico, Leitos Psiquitricos em Hospitais Gerais,
Servio Hospitalar de Referncia em Ateno Integral a Usurios de lcool e
Outras Drogas (SHR-ad), Hospital Especializado em Psiquiatria e Servios Residenciais Teraputicos (SRT).
As caractersticas gerais dos servios so fundamentadas no documento
PRINCPIOS PARA A PROTEO DE PESSOAS COM PROBLEMAS MENTAIS
E PARA MELHORIA DA ASSISTNCIA SADE MENTAL1.
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os dispositiVos dE cuidado
Consideramos que a rede de ateno sade mental constituda pelas Unidades Bsicas de Sade com equipe de sade mental, CAPS, Ambulatrios
de Sade Mental, Pronto-socorro Psiquitrico, leitos psiquitricos em Hospital
Geral, SRT, Servio Hospitalar de Referncia para Ateno Integral aos Usurios
de lcool e outras drogas (SHR-ad), Hospital Especializado em Psiquiatria.
So Unidades de Sade onde esto localizadas equipes de sade mental constitudas por mdico psiquiatra ou clnico e dois outros profissionais de nvel
superior, cuja funo implantar as aes dos Programas Municipais de Sade
Mental.
O Estado possui atualmente 39 municpios com equipes de sade mental e 44
com algum servio de sade mental em funcionamento.
Em 2000, a definio do indicador estadual na Programao Pactuada Integrada da Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD), pela Sesa, criou a
possibilidade para a composio das equipes de sade mental nos municpios
independente de sua base populacional3.
Considerando a caracterstica dos municpios do Estado, onde 74,3% so de pequeno porte (abaixo
de 30 mil habitantes), a previso de uma equipe mnima por municpio, sem o requisito do tamanho da
populao, uma conquista da poltica local.
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So servios abertos de base comunitria e caracterizam-se por ofertar cuidado intensivo clientela com transtornos mentais graves.
Desenvolvem atividades de grupos, oficinas, atendimento famlia, e atendimento mdico e psicolgico, atravs de equipe multidisciplinar.
Devem estar inseridos na comunidade e trabalhar em parceria com a ateno
primria e recursos comunitrios.
As formas de insero no servio devero ser definidas de acordo com o perfil
de cada usurio e podero se dar em regime intensivo, semi-intensivo e nointensivo.
Funcionam de segunda a sextas-feiras em horrio integral4.
pronto-socorro psiquitrico
A Portaria GM n336/2002 prev a criao dos CAPS III. Trata-se de servio de maior complexidade,
com funcionamento 24 horas e leitos para internao. No Estado ainda no houve a criao desses servios, embora esteja previsto no planejamento da Poltica Estadual de Sade Mental.
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Constitudo por equipe com psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros e outros profissionais necessrios ao desenvolvimento das atividades.
Deve possuir leitos de apoio para internao que so de observao de at 72
horas como suporte para estabilizao das crises, reduzindo o fluxo para as
internaes em hospital psiquitrico.
regido pela Portaria SNAS n 224/1992, que prev o padro mnimo para o
funcionamento desses servios.
lEitos psiquitricos Em hospital GEral
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Psiquiatra:
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Clinico Geral:
Psiclogo:
Realizar atendimento psicoteraputico individual, grupal e educativo, seguindo prioridade estabelecida neste protocolo;
Realizar grupos teraputicos e de ateno psicossocial com os demais profissionais da equipe, de acordo com a necessidade e perfil da clientela;
Assistente Social:
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Realizar atendimento social individual, grupal e de educao em sade, seguindo prioridade estabelecida neste protocolo;
Realizar atendimento grupal, participar de grupos teraputicos e de ateno psicossocial com os demais profissionais da equipe, de acordo com a
necessidade e perfil da clientela;
Orientar e viabilizar o acesso aos recursos sociais e comunitrios necessrios, visando a promover a incluso social;
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Terapeuta Ocupacional
Promover orientao sobre os cuidados geral e integral sade e atividades da vida diria aos pacientes e familiares;
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Farmacutico:
Utilizar e atualizar o cadastro dos pacientes em acompanhamento para controle da medicao em uso, sua dispensao e o retorno;
Auxiliar administrativo:
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Agendar e marcar retorno s consultas dos pacientes ou reforar a necessidade do reagendamento no setor especfico;
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Acolher a demanda;
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V. A REDE DE SADE
NO ATENDIMENTO AOS
TRANSTORNOS MENTAIS
s pessoas com transtornos mentais devero ter acesso ao atendimento em todos os pontos de ateno da rede de sade, ou seja, nas
Unidades Bsicas de Sade, Centros de Ateno Psicossocial, Pronto
Atendimentos, Pronto-socorros e leitos em Hospital Geral.
Para tanto, os profissionais desses servios devero ser capacitados e amparados por recursos materiais e humanos dos servios de referncia em sade
mental municipal e microrregional.
Os servios da rede de sade, por exemplo, os Hospitais Gerais e os Prontosocorros, podero tambm investir na contratao de recurso humano especializado (psiquiatras, psiclogos) ou capacitar a equipe de clnicos, enfermeiros e
assistentes sociais etc. para o atendimento da populao.
EVEntos aGudos
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Aps, os usurios devero ser referenciados para os pontos de ateno adequados a cada situao, estabelecidos neste protocolo, ou permanecer no servio caso seja indicado1.
Os municpios que possuem equipes de sade mental (matriciais ou no), localizadas em Unidades Bsicas de Sade, ou ento, servios especficos da rede
de sade mental, podero acionar essas equipes para apoio e orientao.
Caso necessrio poder ser acionado o Servio Mvel de Urgncia (SAMU) ou a
interveno das Centrais de Regulao de Vagas. Nos casos de necessidade de
internao, essa dever ser feita preferencialmente em leitos de hospital geral.
EVEntos crnicos
O acompanhamento dos casos estabilizados poder ser feito pela equipe das
US/USF capacitadas e com a superviso e o apoio das Equipes de Sade Mental localizadas em UBS e/ou pelas equipes dos CAPS.
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PRD
PSF
UBS/USF
PERMANECE EM USB/USF
SIM
NO
UBS/USF
EMERGNCIA?
UBS/US
NO
SIM
CAPS
SAMU
CRE
P. A./
PRONTO-SOCORRO
INTERNAO?
NO
SIM
UBS/US
CENTRAL DE
AGENDAMENTO
LEITO EM
HG/HP
SRT
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Estados de embriaguez;
Situaes de risco psicossocial sem quadro agudo (pessoa incapaz de cuidar de si mesma, desestruturao familiar, recusa do tratamento, populao de rua, deambulao);
Crise de ansiedade;
6.2 PRONTO-ATENDIMENTO
Trata-se de unidade no-hospitalar de atendimento s urgncias e emergncias.
Essas devero funcionar 24 horas por dia, todos os dias da semana, oferecendo
assistncia e dispondo de leitos de observao de at 24 horas.
Dever dispor minimamente de equipe de sade composta por mdico e enfermeiro nas 24 horas, para atendimento contnuo de clnica mdica e clnica peditrica.
Os agravos da rea de sade mental que devero ser atendidos nessas Unidades esto discriminados abaixo:
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6.3 PRONTO-SOCORRO
So servios que funcionam exclusivamente para a assistncia s urgncias.
Abertos nas 24 horas do dia, acabam por funcionar como porta de entrada do
sistema de sade, acolhendo as urgncias propriamente dita, quadros percebidos como urgncias, pacientes desgarrados da ateno primria e especializada e urgncias sociais.
Essas unidades devem estar habilitadas a prestar assistncia correspondente
ao primeiro nvel de assistncia da mdia complexidade.
Devem estar aptas a prestar atendimento resolutivo aos pacientes acometidos
por quadros agudos ou crnicos agudizados. So estruturas de complexidade
intermediria entre as unidades bsicas de sade e de sade da famlia e as
Unidades Hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias (Portaria
GM n 2.048).
2
Os trs ltimos agravos descritos (relacionados ao uso prejudicial de lcool e outras drogas) devero
ser atendidos preferencialmente nos Centros de Ateno Psicossocial onde houver a presena desses
servios. Lembramos que os servios especficos para essa clientela so os CAPSad e os CAPS I. Nas
microrregies com menor capacidade instalada em sade (inclusive sade mental) e sem a presena dos
CAPS dever ser adotado como ponto de ateno de referncia o PA ou o PS.
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Essas unidades devem contar, no mnimo, com equipe de sade composta por
mdico e enfermeiro nas 24 horas para atendimento contnuo de clnica mdica
e peditrica. Essa equipe dever ser capacitada para o atendimento dos agravos em sade mental.
No caso dos transtornos mentais agudos, essas unidades devero possuir profissional treinado ou especializado com o objetivo de interromper o fluxo de
internao em leitos psiquitricos.
Devem ainda possuir retaguarda de maior complexidade previamente pactuada, com fluxo e mecanismos de transferncia claros, mediados pela Central de
Regulao, a fim de garantir o encaminhamento dos casos que extrapolem sua
complexidade (Portaria GM n 2.048).
Dentre os agravos da sade mental, os abaixo discriminados devero ser referenciados para esse ponto de ateno:
Overdose;
Risco de suicdio;
Conforme definido no Protocolo Clnico da Sade Mental. Caso necessrio a equipe da ES dever referenciar para servio de urgncia de maior complexidade ou para leito psiquitrico (Micro ou Macrorregional).
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7.1 PATOLOGIAS
As psicoses se definem, geralmente, pelo carter grave dos distrbios psquicos (e, sobretudo, pelo Delrio ou pelos Distrbios do Humor) e pelas circunstncias de seu aparecimento, tanto endgenas quanto exgenas.
Designam-se por:
Neuroses, as doenas mentais que desorganizam menos profundamente a
conscincia e a personalidade;
Demncias, as que acarretam uma deteriorizao profunda da atividade psquica;
Estados de retardo mental ou oligofrenias, as formas congnitas de insuficincia do desenvolvimento intelectual.
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7.2 PSICOSES
A descrio a seguir tem como finalidade instrumentar o clnico para o diagnstico sindrmico desse transtorno.
O clnico dever estar atento para a possibilidade de causas orgnicas que justifiquem os sintomas e tambm para a existncia de doenas clnicas associadas. Dessa forma, os transtornos psicticos caracterizam-se pela presena de
alucinaes e/ou delrios:
Alucinaes: so alteraes do senso-percepo, nas quais o paciente apresenta percepes falsas (na ausncia de um estmulo real), que podem ocorrer nas diferentes modalidades sensoriais (auditiva, gustativa, visual e ttil).
Delrios: so alteraes do contedo do pensamento, geralmente envolvendo interpretao incorreta dos fatos.
acolhimEnto
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Discutir com a famlia sobre o encaminhamento para outro servio de referncia mais adequado situao, inclusive, a possibilidade de internao
hospitalar.
EVEnto aGudo
Avaliao:
Agitao psicomotora;
Risco de suicdio;
Risco psicossocial (pessoa incapaz de cuidar de si mesma, desestruturao familiar, recusa de tratamento);
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Procedimentos:
H necessidade de diferenciar quadros orgnicos cerebrais e outras doenas, como intoxicaes medicamentosas, que podem cursar com sintomas
de psicose.
Conteno fsica:
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tcnica da contEno
1. O paciente dever ser deitado sobre uma cama, maca ou colcho e trs ou
mais pessoas devem segurar os membros do paciente, estendidos (nos
ossos longos; no fazer presso sobre as articulaes);
2. Retirar do paciente: cinto, pulseiras, relgios, anis, colares, objetos nos
bolsos, chaves ou outros que possam machuc-lo;
3. Desenrolar cerca de 1 metro da faixa, juntar as duas partes fazendo uma
ala e colocar a mo direita pelo espao da ala (figura 2);
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4. Dobrar a laada que ficou sobre a mo, colocando-a por cima da juno das
faixas (figura3);
6. Cada uma das quatro faixas dever ser colocada em um dos punhos e tornozelos do paciente (por um dos quatro profissionais envolvidos), utilizandose a mesma laada (figura 5);
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7.
Introduzir, a seguir, a ponta mais curta da faixa dentro da laada, o que evita que ela aperte o paciente que est sendo contido, mantendo sempre a
mesma tenso (pode-se verificar se a tenso est adequada introduzindo os
dedos indicador e mdio entre a faixa e o corpo do paciente);
8.
9.
Com a parte da faixa que estava enrolada envolver por trs vezes o membro
que j est imobilizado pela laada, sempre no sentido distal-proximal1, de
forma a envolver joelhos e cotovelos;
10. A seguir, quatro pessoas, duas de cada lado da cama, faro a conteno
propriamente dita, passando as faixas (duas pessoas para superiores e duas
para inferiores) sobre o paciente e por baixo da cama (figura 6);
11. As faixas que prendem os membros superiores devem vir dos ombros at
o abdome e as que prendem os membros inferiores dos tornozelos at a
cintura (figura 7);
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13. fundamental que as faixas fiquem bem esticadas. Para tanto, sempre que
uma volta for concluda puxar a faixa para dar a tenso necessria (nem
muito apertada nem frouxa), e firmar os membros estendidos (nos ossos
longos; no fazer presso sobre as articulaes);
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14. No caso de pacientes que necessitem soroterapia ou medicao endovenosa, aps a imobilizao dos braos com a laada, as faixas so passadas
por cima de um dos braos, do ombro at a cintura, e por baixo do outro, de
modo a deixar livre parte do mesmo, permitido o acesso venoso (figura IV.9).
Nunca deix-lo sozinho a presena de cuidadores junto ao paciente contribui para acalmar;
Observ-lo constantemente em relao segurana e ao conforto da conteno (observar a presso da faixa sobre a regio contida);
Monitorar sinais vitais e o nvel de conscincia, a cada 15 minutos e anotlos na ficha de conteno (anexo 3);
Caso a conteno seja mantida por mais de 1 hora, o paciente dever ser
reavaliado pelo mdico de hora em hora (ou com maior freqncia);
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conTeno MedIcaMenToSa
PSICOFRMACOS UTILIZADOS NA CONTENO QUMICA:
PRINCIPAIS INDICAES E INCONVENIENTES
PSICOFRMACO POSOLOGIA
HALOPERIDOL
(Antipsictico de
alta potncia)
Primeira escolha:
5 mg, IM, cada
30 minutos, at 9 Quadros psictia diminuio dos
cos;
sintomas
9 Episdios manaMximo: 6 doses
cos.
CLORPROMAZINA
(Antipsictico de
baixa potncia)
INDICAES
INCONVENIENTES
9 Sintomas extrapiramidais;
9 Contra-indicado em intoxicaes por inalantes.
Segunda escolha:
9 Quadros Psicticos.
9 Risco aumentado de
formao de abscessos e
reaes granulomatosas;
25 mg, IM
DIAZEPAM
(Ansioltico)
10 a 20 mg, VO
Dose mxima,
VO: 120 mg ao
dia
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9 Delirium
9 Febre
9 Hipertenso
arterial
9 Rigidez muscular
9 Sudorese
9 Fatal em cerca
de 20% dos
casos
9 Antipsicticos
de alta potncia,
especialmente
na forma depot
Manejo da
Crise
Substituir o
antipsictico em
Emergncia clnica
uso, ou reduzir a transferir para UTI
dose pela metade
(suspender o uso
Propanolol 40 mg 2 de antipsicticos)
a 3 vezes ao dia
Manuteno
Quadro Clnico
Encaminhar para o
ambulatrio.
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EncaminhamEntos:
Seguimento em servio extra-hospitalar (CAPS), caso necessrio, municipal ou microrregional, por indicao da Equipe de Sade Mental (ESM);
3
O atendimento em Pronto-socorro psiquitrico dever ser feito nos casos em que a rede no conseguir
a remisso do quadro de pacientes da regio metropolitana.
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Utilizao de recursos comunitrios e intersetoriais como parte do PTI (projetos de diferentes reas que possam auxiliar na reinsero social).
EVEnto crnico
Avaliao:
Aceita medicao;
Procedimentos:
Encaminhamentos:
Caso no haja no municpio profissional especializado ou capacitado, o paciente dever primeiramente ser avaliado em servio/equipe especializada,
micro ou macrorregional, para diagnstico e orientao sobre a continuidade do tratamento, com revises peridicas por esse servio/equipe;
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7.3 DEPRESSO
dEfinio, tipos E sintomas mais caractErsticos
A distimia um transtorno com sintomas menos intensos, porm com durao de pelo menos dois anos, quando ocorrem episdios de elevao do
humor, ou mania (perodo com aumento da atividade, gastos excessivos,
aumento da libido, euforia ou irritabilidade). Em geral, associados a outros
de humor depressivo, temos os transtornos bipolares;
Cerca de 15% dos indivduos com transtorno depressivo maior morrem por
suicdio;
EVEnto aGudo
Avaliao:
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Risco psicossocial (pessoa incapaz de cuidar de si mesma, desestruturao familiar, recusa de tratamento);
Efeitos colaterais graves da medicao (vide quadro de sintomatologia decorrente da intoxicao por medicamentos antidepressivos).
Procedimentos:
Encaminhamentos:
Aps avaliao, a ESM dever encaminhar, caso necessrio, para atendimento no PA/Urgncia em Hospital Geral local, micro ou macrorregional;
Seguimento em servio extra-hospitalar (CAPS), caso necessrio, municipal ou microrregional, por indicao da Equipe de Sade Mental (ESM);
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EVEnto crnico
Avaliao:
Aceita medicao;
Procedimentos:
5
O atendimento em pronto-socorro psiquitrico dever ser feito nos casos em que a rede no conseguir
a remisso do quadro de pacientes da regio metropolitana.
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Encaminhamentos:
Caso no haja no municpio profissional especializado ou capacitado, o paciente dever primeiramente ser avaliado em servio/equipe especializada, micro
ou macrorregional, para diagnstico e orientao sobre a continuidade do tratamento, com revises peridicas determinadas por esse servio/equipe;
Antidepressivos
tricclicos
Estabilizadores
do humor
Droga
Apresentao
Dose diria
Cloridrato de
Amitriptilina
25 mg cpsula
50-300 mg
25 mg cpsula
Nortriptilina
50 mg compr
50 300 mg
Carbamazepina
200 mg compr
400-1600 mg
Carbonato de Ltio1
300 mg compr
900-2100 mg*
cido Valprico
250 mg cpsula
400-1600 mg
Clonazepam
ISRS
10 mg cpsula
Cloridrato de
Clomipramina
Cloridrato de
Fluoxetina
0,5 mg compr
2 mg compr
20 mg cpsula
50-300 mg
0,5 6 mg
20 80 mg
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Das internaes psiquitricas no ES de 2002 a 2006, 13.444 foram por lcool e outras drogas;
Com relao s outras drogas (exceto lcool e tabaco), o uso entre estudantes de 1 e 2 graus, em dez capitais brasileiras, variou de 18 a 23%;
65
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8.2 O ACOLhIMENTO
Orienta-se aos profissionais de sade uma constante postura de acolhida ao
receber usurios de lcool e outras drogas em servios de sade. Sendo assim,
importante:
66
Abordar as perdas sofridas, os recursos internos e externos que podem auxiliar no tratamento, entre outros, para podermos melhor traar seu plano
de tratamento;
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Estados de intoxicao;
Estados de abstinncia;
Psicose alcolica;
Avaliao:
Principais sinais e sintomas:
Taquicardia
Hipertenso Arterial
Nuseas/Vmitos
Tremores
Sudorese
Inquietao
Insnia
Ansiedade
Depresso
Confuso mental
Alucinaes
Convulses
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Procedimentos:
Avaliao laboratorial:
Hemograma
Enzimas hepticas
Tratamento no-farmacolgico:
68
Ambiente tranqilo
Hidratao
Tratamento farmacolgico:
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pam no primeiro dia, com retirada de 20% da dose diariamente, terminando seu uso em cerca de sete dias.
O que no fazer:
No aplicar Diazepam endovenoso sem os recursos para reverter uma possvel parada cardaca;
No hidratar indiscriminadamente;
No utilizar a clorpromazina e outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle de agitao, uma vez que podem induzir convulses. O
haloperidol a indicao mais adequada;
8.4
Uma dimenso muito importante quando se discute o uso de drogas (ver anexo
IV) o problema da overdose, entendendo essa como situao na qual o uso
agudo produziu conseqncias graves, requerendo cuidados mdicos e no
raro levando morte.
Sob esse aspecto, o risco grande tanto para a herona como para a cocana:
ambas desencadeiam alteraes profundas do sistema nervoso central que podem matar.
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Avaliao:
Conhea os sintomas:
Lbios roxos;
Procedimentos:
Chame o resgate ou ajuda mdica para emergncias, imediatamente;
Se a pessoa estiver tendo uma convulso segure a sua cabea com cuidado para no bater no cho ou em algum mvel.
Encaminhamentos:
Sero feitos de acordo com a avaliao do nvel de comprometimento e com o
diagnstico clnico e psiquitrico:
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COMPROMETIMENTOS
PONTOS DE ATENO
8.5
EVENTO CRTICO
Avaliao:
Diretrizes diagnsticas da dependncia:
Tolerncia;
Procedimentos:
Levando em considerao a complexidade do diagnstico, possvel classificar o comprometimento do usurio crnico de lcool em trs nveis:
leve, moderado e grave (vide classificao a seguir);
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O paciente deve ser informado com clareza sobre o diagnstico, recebendo orientaes sobre a dependncia e a sndrome de abstinncia, alm
de tratamento especfico para a fase de privao aguda de acordo com a
necessidade. O encaminhamento ser direcionado para o tratamento ambulatorial;
Buscar a vinculao e o engajamento do paciente no tratamento da dependncia, prevenindo as sndromes de abstinncia mais graves no futuro;
Encaminhamentos:
Sero feitos de acordo com a avaliao do nvel de comprometimento e com o
diagnstico clnico e psiquitrico:
COMPROMETIMENTOS
PONTOS DE ATENO
Leve
Moderado/Grave
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no existem na realidade) e delrios (crenas incompatveis com a nossa realidade), resultando numa perturbao mais ampla do sistema nervoso central.
Diversos alucingenos so extrados de plantas e cogumelos (naturais). Outras
substncias desse grupo so produzidas sinteticamente em laboratrio.
Principais produtos
Naturais: cogumelos Psilocybe cubensis e Paneoulus (psilocibina), vinho de Jurema preparado base da planta Mimosa hostilis (dimetiltriptamina DMT),
cacto Mescal (mescalina), Ayahuasca preparada base das plantas Caapi e
Chacrona e utilizada nos rituais do Santo Daime (DMT) e a Trombeteira ou Ch
de Lrio (anticolinrgico atropina e escopolamina);
Sintticos: LSD 25 (dietilamina do cido lisrgico), ecstasy (MDMA metilenodioximetanfetamina, Artane (Triexifenidila), Akineton (Biperideno) e Bentyl (Diciclomina).
Efeitos psquicos
J foi assinalado que os alucingenos induzem a alucinaes e delrios. importante ressaltar que esses efeitos variam de acordo com a substncia e a
dose utilizadas, a sensibilidade e personalidade de cada indivduo, a expectativa
que a pessoa tem sobre os efeitos, o ambiente, a presena de outras pessoas
e associao com outras drogas. As reaes psquicas podem ser agradveis
(boa viagem) e a pessoa experimentar uma sensao prazeroza, sentindose recompensada pelas alteraes da percepo vivenciadas (cores brilhantes,
alucinaes visuais e melhor sonoridade). Em outras ocasies, so desagradveis (m viagem), como vises terrificantes, sensaes de deformao do
prprio corpo, distores da realidade, delrios persecutrios, sensao iminente de morte etc.
anfEtaminas
As anfetaminas so substncias sintticas que aumentam a atividade do sistema nervoso central, fazendo com que o crebro trabalhe mais rapidamente.
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Dessa forma, inibem a sensao de fome, cansao e sono. Por esse motivo, so
muito usadas para o emagrecimento e para aumentar a capacidade de trabalho. As pessoas obesas so as que mais freqentemente fazem uso, buscando
perder peso bem como os motoristas de caminhes e nibus, que necessitam
dirigir durante varias horas ininterruptas.
Principais produtos
Dietilpropiona (Anfepramona), Fenproporex, Manindol, Metanfetamina e Metilfenidato.
Efeitos fsicos
Pupilas dilatadas, aumento da freqncia cardaca (taquicardia) e da presso
sangunea. Com doses muito altas, pode-se observar aumento da temperatura
(hipertermia), palidez cutnea e convulses. Alguns casos evoluem para complicaes cardio-circulatrias (derrame cerebral e infarto do miocrdio).
Efeitos psquicos
Insnia, perda do apetite, aumento da disposio e do nimo, hiperatividade, loquacidade (tagarelice) e sensao de euforia. Em alguns casos, ocorre aumento da ansiedade, irritabilidade fcil e comportamentos agressivos. Doses altas
podem determinar os delrios paranides (psicose anfetamnica), caracterizados
por excessiva desconfiana e idia persistente de perseguio.
Uso crnico
O principal problema relacionado ao consumo crnico a sndrome de dependncia. Quanto maior o tempo de uso, maior ser a possibilidade de desenvolvimento da tolerncia, motivo pelos quais alguns indivduos consomem uma
enorme quantidade de comprimidos por dia.
Estudos em laboratrio mostram que o uso de anfetaminas pode levar a degenerao irreversvel de determinadas clulas do crebro.
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Abstinncia
Existem dvidas sobre a ocorrncia de uma sndrome de abstinncia para estas substncias. Entretanto, alguns indivduos apresentam, aps a interrupo,
quadro caracterizado por intensa ansiedade, tristeza, desnimo e forte compulso, difcil de ser suportada.
bEnzodiazEpnicos
podem causar excitao e estados de agitao (reao paradoxal), principalmente em crianas e idosos.
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Intoxicao
Pode ocorrer sedao acentuada, alm de arritmias cardacas e depresso respiratria.
Abstinncia
Aps a reduo ou retirada dos benzodiazepnicos, pode ocorrer intenso desejo pela droga, ansiedade, insnia, tremores, fraqueza, nuseas, vmitos, cimbras, hipotenso e hiperreflexia; aps 24 horas, pode haver convulses e delrio
(confuso mental).
Complicaes psiquitricas
Alteraes da memria de fixao, reduo da capacidade de julgamento e raciocnio, comportamento agressivo, estado depressivo, alm da diminuio da
performance motora por sedao.
cocana
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Efeitos psquicos
Sensao de bem-estar, euforia, poder, excitao e hiperatividade, inibio da
sensao de fome, cansao e sono. Com doses mais altas, observa-se ansiedade, irritabilidade, desconfiana e apreenso, que podem aumentar at o aparecimento da parania (idia de perseguio) e alucinaes; pode ainda provocar
ataques de pnico.
Abstinncia
Observa-se em usurios crnicos, aps episdios de uso compulsivo continuado por varias horas. Caracteriza-se por apatia, sonolncia excessiva, aumento
do apetite, irritabilidade e humor depressivo. Durante a abstinncia, nota-se
presena de irresistvel compulso pelo uso da droga, o que aumenta o risco
de recada.
Complicaes psquicas
Os principais problemas relacionados ao uso freqente de cocana so a dependncia propriamente dita e os estados psicticos induzidos pelo seu uso.
J existem evidncias de alteraes na irrigao sangunea cerebral, o que determinaria, progressivamente, modificaes do seu funcionamento.
Complicaes clnicas
Arritmias cardacas, acidente vascular enceflico, convulses, perfuraes do
septo nasal, rabdomilise (degenerao irreversvel dos msculos esquelticos)
e infeces das vias respiratrias. No uso por via endovenosa, observam-se
flebites, abscessos subcutneos, endocardites bacterianas, hepatites virais (B
e C em particular), sfilis e infeco pelo HIV (SIDA/AIDS).
EstEridEs anabolizantEs
Embora no sejam consideradas substncias psicoativas, essas drogas tem assumido uma importncia muito grande em nossa cultura, em virtude do uso abusivo, sem orientao mdica, feito por esportistas, para melhorar o desempenho
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fsico, e por adolescentes, para melhorar a aparncia visual (esttica), com o aumento da massa muscular. Algumas causas relacionadas com o abuso incluem
insatisfao com a aparncia fsica, baixa auto-estima, presso social e culto pelo
corpo que a sociedade contempornea tanto valoriza.
Principais produtos
Durateston, Androxon e Deca-Durabolin.
Efeitos fsicos
Em razo do uso abusivo de esterides: tremores, acne grave, dores nas articulaes, aumento da presso sangnea e risco de doenas coronarianas,
alteraes da funo heptica (hepatites instantneas), deficincia imunolgica
e tumores no fgado.
Outros efeitos
No homem: diminuio ou atrofia do volume testicular, reduo da quantidade de espermatozides, impotncia, infertilidade, calvcie, desenvolvimento de
mamas, dificuldade ou dor para urinar, aumento da prstata e ginecomastia
(desenvolvimento da glndula mamria no homem), nem sempre reversvel;
Na mulher: crescimento de plos com distribuio masculina, alteraes ou
ausncia do ciclo menstrual, voz grossa, aumento do clitris e diminuio dos
seios;
No adolescente: amadurecimento esqueltico precoce com baixa estatura e
puberdade acelerada.
Efeitos psquicos
O abuso de anabolizantes pode determinar alteraes do humor, resultando em
agressividade e raiva incontrolveis, o que leva a comportamentos violentos,
como suicdios e homicdios. Observa-se, ainda, com maior freqncia de sintomas depressivos, aumento da irritabilidade, distores do julgamento (sentimentos de invencibilidade), confuso mental e esquecimentos.
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inalantEs
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Abstinncia
No h sndrome de abstinncia descrita para esse grupo.
Complicaes clnicas
Arritmias cardacas, hepatite, insuficincia renal, anemia, miastenia, perturbaes gastrointestinais e doenas dos nervos perifricos.
Prejuzos pelo uso crnico
Dficit de memria, menor destreza manual, cansao, cefalia, confuso mental, descoordenao motora, fraqueza muscular e paralisia dos membros inferiores (degenerao dos nervos perifricos). O uso continuado pode resultar em
leso irreversvel do SNC, com tremor grosseiro, ataxia (perda da coordenao
dos movimentos) e distrbio do pensamento.
maconha
Denominao dada s folhas e flores da Cannabis sativa. As substncias psicotrpicas encontradas na maconha so os canabinides, das quais a principal
o delta-9-tetrahidrocabinol (THC). A concentrao de THC presente na maconha
pode variar de acordo com o tipo de solo, clima, estao do ano, poca da colheita, e o tempo decorrido entre a colheita e o consumo. Os efeitos em cada
pessoa dependem de sua experincia pessoal e de outros fatores, tais como:
a concentrao de THC (potencia da maconha), a expectativa que a pessoa
tem quando usa, o ambiente onde usada, a forma de uso e a associao com
outras substncias psicoativas. Das drogas ilcitas a que apresenta a maior
prevalncia de consumo.
Principais produtos
Maconha, tambm conhecida como erva, beck, marijuana, baseado etc., o haxixe, o leo de haxixe, o skank e a sinsemilla (sem semente) so variaes mais
potentes da Cannabis sativa.
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Efeitos fsicos
Taquicardia, hiperemia das conjuntivas (olhos vermelhos), boca seca, tremores
nas mos, prejuzo da coordenao motora e diminuio da fora muscular e
aumento do apetite.
Efeitos psquicos
Em geral, promovem sensao de relaxamento, diminuio da ansiedade, euforia, vontade de rir e alterao da percepo do tempo e do espao. Com
doses mais altas, podem ocorrer alteraes da memria, ateno e pensamento, medo, ansiedade, sensao de estar sendo perseguido, alucinaes e malestar difuso (m viagem).
Abstinncia
No h sndrome de abstinncia descrita para esse grupo.
Complicaes clnicas
Maior incidncia de infeco nas vias pulmonares e de bronquite crnica; diminuio da capacidade pulmonar (a maconha contm um teor de alcatro maior
que o cigarro comum). Discute-se muito sobre o aumento na incidncia de cncer pulmonar. Outro efeito indesejvel a diminuio da fertilidade masculina,
por diminuio da produo de espermatozides.
Complicaes psiquitricas
Pelo uso crnico, entre os prejuzos destaca-se o dficit da memria de fixao (para fatos recentes). Sabe-se, ainda, que o uso freqente compromete a
capacidade de aprendizagem e pode induzir a um estado de desmotivao e
desinteresse para as atividades do cotidiano sndrome amotivacional.
opicEos ou opiidEs
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Efeitos fsicos
Provocam significativa diminuio na freqncia cardaca (bradicardia), na freqncia respiratria (bradipnia), e na presso sangnea (hipotenso); obstipao intestinal, supresso da tosse, miose (fechamento das pupilas) e tremores.
Efeitos psquicos
Produzem uma sensao rpida e intensa de prazer, seguida de bem-estar e
sonolncia, alm de determinarem um potente efeito analgsico. Ainda podem
ocorrer alteraes de humor, sensao de estar flutuando, euforia e estados
confusionais.
Intoxicao
Em doses mais altas, ocorrem reaes txicas e srios problemas clnicos, podendo resultar, inclusive, em morte. Tais reaes variam de acordo com a droga
utilizada, o estado geral do paciente e o tempo de uso. Tais sintomas incluem
depresso respiratria, edema pulmonar e cerebral, cianose (extremidades roxas), arritmias cardacas e convulses.
Abstinncia
A retirada abrupta dessas substncias provoca uma sndrome de abstinncia grave e dolorosa, com nuseas e vmitos, diarria, cimbras musculares, clicas
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tabaco (nicotina)
A nicotina a segunda substncia mais consumida em todo mundo. provavelmente a maior (embora no seja a nica) produtora de reforo no consumo
do tabaco. Alm da nicotina, os principais componentes do tabaco so o alcatro, que contm aminas aromticas possivelmente causadoras de cncer, e o
monxido de carbono, responsvel pela reduo na capacidade do sangue em
transportar oxignio e pelo desenvolvimento de doena cardaca.
A nicotina rapidamente absorvida atravs dos pulmes e do trato digestivo;
uma tragada de fumaa resulta em nveis detectveis de nicotina no crebro,
dentro de segundos. Constitui-se, hoje, num grave problema de sade pblica,
sendo responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade.
Principais produtos
Cigarros, charutos, fumo de rolo (de mascar), rap e chicletes (gomas de mascar).
Efeitos fsicos
A nicotina produz aumento da freqncia cardaca, na presso sangnea, na
freqncia respiratria e na atividade motora. No sistema digestivo reduz as
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contraes estomacais, o que dificulta a digesto. Podem ocorrer, ainda, nuseas, vmitos, dores abdominais e diarria. Os efeitos sobre o aparelho respiratrio incluem irritao local, depsito de substncia carcinogncicas e diminuio da capacidade vital pulmonar.
Efeitos psquicos
No sistema nervoso central observa-se um estado de alerta aumentado, junto
com uma sensao de estmulo inicial, que pode ser seguido por uma sensao
de calma, elevao leve no humor e diminuio do apetite.
Abstinncia
Os sintomas de abstinncia tendem a se iniciar aps as primeiras horas da
interrupo do uso, aumentando durante as primeiras 12 horas. Os sintomas
mais prevalentes so: compulso, irritabilidade, ansiedade, agitao, dificuldade de concentrao e ateno. Reaes adicionais incluem uma sensao de
sonolncia ou embotamento, sentimentos de hostilidade, cefalia e problemas
no sono.
Problemas clnicos
Com exceo do lcool, o tabaco possui o mais alto custo social dentre as substncias psicoativas. O uso intenso e constante aumenta a probabilidade da ocorrncia de algumas doenas, como, a pneumonia, cncer, infarto do miocrdio,
bronquite crnica, efisema pulmonar, derrames cerebrais, lceras digestivas etc.
O consumo, durante a gravidez pode resultar em significativa reduo do peso
do recm-nascido, menor estatura, alm de alteraes neurolgicas importantes. Est relacionado tambm a um maior risco de abortamento espontneo.
Vale lembrar que, durante a amamentao, as substncias txicas do tabaco so
transmitidas tambm atravs do leite materno.
Xantinas (cafEna)
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IX. CRIANAS E
ADOLESCENTES
istoricamente no Brasil, a partir do movimento da Reforma Psiquitrica, as polticas pblicas relacionadas ateno s pessoas com
sofrimentos psquicos esto progressivamente redirecionando a assistncia. A construo de uma poltica de ateno em sade mental inclusiva
para a criana e o adolescente segue as determinaes da lei n. 10.216, o
relatrio final da III Conferncia Nacional de Sade Mental e as concluses do
Frum Nacional de Sade Mental Infanto-juvenil de 2005.
Esses orientam sua implementao em base territorial, inter e intra-setorial,
com ateno integral e garantia da equidade, que reverta tendncia institucionalizante e agregue na sua operacionalizao os esforos coletivos de profissionais das mltiplas reas: sade, direito, educao, assistncia social, esporte,
cultura e familiares.
A constituio dessa poltica tem o Estatuto da Criana e do Adolescente como
princpio e considera os sujeitos com direitos e responsabilidades. A singulari-
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Neuroses graves
Psicoses
Autismo
Tentativas de auto-extermnio
aValiao clnica:
Na avaliao clnica, levando-se em conta sua histria pessoal, familiar e o exame da criana e do adolescente, devem ser considerados os impactos do sofrimento psquico em sua subjetividade.
A anamnese deve conter o maior nmero de dados que contribuam na identificao do problema. Devem ser levantados tambm aspectos relacionados
socializao da criana e do adolescente, bem como fatores que indiquem sua
exposio a riscos e sua vulnerabilidade social.
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Ressalta-se observar:
Dificuldades no sono;
Dificuldades alimentares;
Incio e durao;
Freqncia;
Intensidade;
Manejo familiar;
Tratamentos anteriores;
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Intercorrncias orgnicas;
Doenas crnicas.
Do Adolescente:
Alm do descrito acima, considerar especialmente:
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Crianas vtimas de violncia podem apresentar sinais de sofrimento psquico que exijam cuidados em sade mental;
Crianas e adolescentes com problemas na escola - dificuldades de aprendizagem, comportamento e ateno - no devem ser encaminhadas de forma imediata para a Equipe de Sade Mental das Unidades de Sade, e sim,
quando esses problemas forem realmente significativos de um sofrimento
psquico;
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Crianas e adolescentes em situaes de crise devem ser acolhidos imediatamente em qualquer nvel de organizao do servio de Sade Mental
mais prximo, mobilizando-se os recursos necessrios e disponveis como:
Clnica Mdica, Urgncia Psiquitrica, Servio Hospitalar de Referncia para
Ateno a Crianas e Adolescentes Usurios de lcool e Outras Drogas
SHR ad, recursos comunitrios, familiares, de acordo com o que requerer
cada situao apresentada.
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X. PESSOA IDOSA
aumento da populao idosa verificada nas ltimas dcadas em nmeros relativos e absolutos, sobretudo nos pases em desenvolvimento, aponta para a necessidade de se organizar a ateno ao idoso e inclu-la em planos geral e especfico.
A dilatao do tempo de vida do idoso oferece oportunidades de realizao e
bem-estar, mas ao mesmo tempo potencializa condies que afetam a sade e
a adaptao da pessoa s vrias condies de sua vida em contnua mudana.
As mudanas, muitas vezes rpidas, que ocorrem na vida do idoso e que podem
levar inadaptao e doena, podem de maneira simplificada (superficial e
artificial) ser classificadas em dois grupos.
fatorEs psicossociais:
So aqueles relacionados dinmica da pessoa, seu modo de vida e de enfrentar os problemas, seus mecanismos de defesa, sua viso de mundo; a forma
como o ambiente, as situaes e conhecimentos afetam a sua vida, etc.
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fatorEs biolGicos:
O idoso est sujeito a fatores biolgicos gerais associados s doenas e condies comuns e, portanto deve estar includo nas medidas gerais preventivas e
curativas destinadas populao. No entanto, est tambm submetido atuao de fatores biolgicos associados ao envelhecimento, que podem determinar patologias mais tpicas, como demncias no podemos dizer que so
determinadas pelo envelhecimento, mais so mais comuns nessa faixa etria).
claro que a considerao de distinguir e classificar os fatores que contribuem
para a produo da doena ou condio de incapacidade no idoso s tem sentido
se servir para ajudar a compreender a sua situao, e atuar de forma resolutiva no
seu problema e no ser meramente uma informao racionalizante da questo.
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aspEcto GEral:
O idoso deve usufruir das atenes, programas e planos oferecidos populao geral quando a sua situao, condio geral ou patologia no exigir procedimentos ou planejamentos especficos.
Nesse caso, deve se beneficiar de qualquer aperfeioamento tecnolgico, tcnico ou estratgico que beneficie a populao geral. Esse aspecto da ateno
ao idoso aplica-se s condies bem-sucedidas do envelhecimento.
aspEcto EspEcfico:
Nas Unidades Bsicas e/ou de Sade da Famlia, com equipe capacitada para
acolher o idoso, avali-lo e promover planejamento e tratamento para a maioria das condies consideradas nas complicaes (agudas e crnicas).
Referenciar o idoso, que, em razo de suas complicaes ou da complexidade do seu estado, no pode ser atendido integralmente na unidade bsica.
Unidades de referncia municipal: unidades de sade e de referncia estratgica, sanitria e epidemiolgica com equipe capaz de acolher, avaliar
,prover tratamento e referenciar o idoso, que, em razo de suas complica-
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Auxilia
Cuidados
na ESF / US
Encaminhamento a
outros profissionais da
equipe necessrios
No
Sim
No
ESF/US
CAPS/ESM
CRE/CRAI
Sim
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Idade 80 anos;
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Polipatologia (5 diagnsticos);
Polifarmcia (5 medicaes/dia);
Presena de Gigante da Geriatria: imobilidade parcial ou total, incontinncia urinria ou fecal, instabilidade de marcha ou incapacidade cognitiva;
Avaliao neurolgica;
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Exame psiquitrico;
Equipes de acolhimento/avaliao;
Sistema de acompanhamento.
Obs: o idoso com transtorno mental prvio, que apresenta alteraes em seu
estado mental, sobretudo com sobreposio de sintomas confusionais, deve
passar por nova avaliao criteriosa como aquele sem transtorno prvio.
Ateno especfica estado mental complexo, complicaes comportamentais, evidncia ou forte suspeita de organicidade e complicaes clnicas, fragilidade constitucional etc.
Ateno geral bom estado geral; alteraes mentais simples ou expectativas
de serem reativas ou transitrias; sem complicaes orgnicas; boa disposio
constitucional.
Avaliao multidisciplinar:
Avaliar em conjunto, ouvir as impresses dos participantes da equipe e tentar
formular uma avaliao consensual aps discutir o caso do paciente:
100
Anamnese;
Exames complementares;
Avaliaes complementares/pareceres;
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Acompanhamento e reavaliao.
Plano teraputico:
Inserir o paciente nos servios comunitrios de ateno local;
Contactar com o conselho da pessoa idosa do municpio a fim de orientaes
sobre questes legais, de direito e assistncia;
Incluir nos grupos de pessoa idosa na tentativa de ampliar o crculo de amizade;
Realizar intervenes nos ambientes familiar e social no sentido de mudana na
cultura de aceitao da pessoa idosa para ampliar o crculo de relacionamentos
e amizade com pessoas de outras faixas etrias.
101
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Resolutividade a unidade de assistncia deve resolver a maior parte dos problemas de sua alada; fazer de tudo para no transferir para outra unidade o
que for de sua competncia.
102
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Homem;
Desempregado;
103
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Usurio de drogas.
Diagnstico:
Ao nos depararmos numa emergncia com um paciente que apresentou ameaa
ou est com um comportamento agressivo, devemos avaliar concomitantemente:
Alterao do nvel de conscincia:
Um paciente de olhos abertos no significa estar lcido; ele pode estar sonolento, com obnubilao da conscincia, em estado crepuscular ou com
dissociao da conscincia;
104
Nas psicoses devemos avaliar alteraes do pensamento, senso, percepo, afeto e humor;
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Epilepsia;
Hipxia;
Abstinncia.
o diaGnstico difErEncial
feito por uma boa anamnese e exame fsico, sucedido por exames complementares que ajudaro no diagnstico e facilitaro o estabelecimento de uma
teraputica adequada. Na avaliao clnica, o sintoma mais proeminente a
obnubilao da conscincia, acompanhada de iluses e alucinoses mal-estruturadas que vo desaparecendo com medidas teraputicas sintomticas.
105
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11.3 PSICOSES
Os pacientes violentos desse grupo geralmente so esquizofrnicos ou manacos e dificilmente so influenciados por intervenes verbais. O diagnstico
diferencial entre agitao esquizofrnica e manaca pode ser difcil, mas, normalmente, os manacos experimentam uma inefvel sensao de bem-estar,
enquanto os esquizofrnicos se sentem atingidos por mal-estar vago e indefinido.
Deve haver uma avaliao cuidadosa dos riscos de se permanecer sozinho prximo a um paciente em franca agitao psicomotora.
O comportamento do paciente durante a entrevista o preditor mais importante de violncia iminente.
Ateno especial deve ser dada:
106
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Musculatura tensa;
Inquieto;
Conduta:
Manejo verbal:
Independente do diagnstico, a violncia representa, muitas vezes, um movimento defensivo contra sentimentos intolerveis de fragilidade e desproteo.
Assim, o tratamento mais efetivo a interveno verbal.
O mdico deve ter atitude calma, respeitosa e direta, tratando o paciente com
honestidade e dignidade. A comunicao deve transmitir um desejo consistente de auxiliar.
O paciente violento deve ser estimulado a falar de seus sentimentos, mas deve
estar esclarecido de que seus atos agressivos no sero aceitos e de que o entrevistador tem meios de cont-los. extremamente importante que isso no
seja dito em tom desafiador.
Se a interveno verbal no for suficiente, adotam-se outras formas de conduta.
Conteno mecnica:
No deve ser encarada como um procedimento isolado, apenas para se livrar
do paciente. Sua maior importncia propiciar segurana equipe mdica e ao
prprio paciente. Alm disso, com a conteno mais fcil obter-se dados da
histria e estado mental que permitam uma conduta mais adequada.
107
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Durante todo o procedimento, o paciente sempre deve ser esclarecido sobre o que est sendo feito, o motivo e o carter no-punitivo (mesmo que
esteja psictico). O mdico a pessoa mais indicada para inform-lo e
pode dizer, por exemplo: Voc est sendo contido para no causar danos
aos outros e nem a si prprio;
O paciente deve ser observado, tanto em relao segurana e ao conforto da conteno quanto a outros parmetros, como sinais vitais e nvel de
conscincia.
Tranqilizao rpida:
Seria o tratamento farmacolgico com o intuito de diminuir a tenso, a hiperatividade, a agitao e/ou a agressividade.
importante salientar que a avaliao causal do paciente violento precede qualquer forma de tratamento e, portanto, uma tranqilizao medicamentosa em
um indivduo com transtorno orgnico subjacente s ir prejudic-lo, retardando suas reais necessidades teraputicas.
mEdicaEs dE Escolha
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A via EV tem efeito mais rpido, mas impe problemas prticos evidentes.
Caso sejam utilizados em pacientes alcoolistas ou usurios de outras drogas e portadores de doena fsica podem piorar a agitao, precipitar crises convulsivas e piorar arritmias cardacas preexistentes.
Benzodiazepnicos:
Os inconvenientes seriam o efeito sedativo, depresso respiratria (sobretudo em pacientes intoxicados por outras drogas e com doenas pulmonares), e o eventual efeito paradoxal apresentado por algumas pessoas;
Principalmente idosos e pacientes com transtornos mentais orgnicos podem ter piora da agitao;
109
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11.4 SUICDIO
prEVEno
O suicdio hoje compreendido como um transtorno multidimensional, que resulta de uma interao complexa entre fatores ambientais, sociais, fisiolgicos,
genticos e biolgicos.
Estima-se que o risco de suicdio ao longo da vida em pessoas com transtornos
do humor (principalmente depresso) de 6 a 15%; com alcoolismo, de 7 a
15%; e com esquizofrenia, de 4 a 10%.
Assim, a melhora na deteco, referenciamento e manejo dos transtornos psiquitricos na ateno primria so passos importantes na preveno.
Um achado comum naqueles que cometem o suicdio a presena de transtornos comrbidos.
transtornos do humor
110
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Cansao;
Tristeza;
Perda de concentrao;
Ansiedade;
Irritabilidade;
Distrbios do sono;
Insnia persistente;
Dficit de memria;
Agitao;
Ataques de pnico.
111
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Abuso de lcool;
Mania psictica.
112
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alcoolismo
Histria crnica;
Humor depressivo;
Histria familiar;
EsquizofrEnia
Recadas recorrentes;
Sintomas depressivos.
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Recada precoce;
Recuperao precoce.
transtornos dE pErsonalidadE
transtornos dE ansiEdadE
Entre os transtornos de ansiedade, o do pnico tem sido o mais freqentemente associado com suicdio, seguido do obsessivo-compulsivo (TOC). O transtorno somatoforme e os alimentares (anorexia nervosa e bulimia) tambm se
relacionam aos comportamentos suicidas.
hiV/aids
A infeco pelo HIV e a AIDS representam um risco maior para suicdio em indivduos jovens. O risco maior no momento da confirmao do diagnstico e
nos estgios precoces. Usurios de drogas endovenosas esto em risco ainda
mais alto.
Como identificar pacientes em alto risco de comportamento suicida:
114
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Tentativas anteriores;
Desemprego ou aposentadoria;
Luto na infncia.
Alm disso, fatores de vida estressores recentes que foram associados com
um risco aumentado para suicdio incluem:
Separao marital;
Luto;
Problemas familiares;
Existem vrias escalas que avaliam o risco de suicdio, como uma boa entrevista
clnica na identificao dos indivduos que esto em risco imediato de cometer
115
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suicdio, tempo em tratamento para depresso, que mora sozinho, com histria
de tentativas de suicdio anteriores.
Quando os profissionais de sade tm indicativos razoveis de que o paciente pode ser um suicida, encontram o dilema de como proceder. importante
para os mdicos estarem conscientes desse sentimento e procurarem ajuda de
colegas e possivelmente de profissionais de sade mental, quando confrontados com esse tipo de paciente. essencial no ignorar ou negar o risco. Se o
mdico decide realizar algum procedimento, o passo mais imediato reservar
mentalmente um tempo adequado para o paciente, mesmo que muitos outros
possam estar aguardando na sala de espera.
Mostrando a vontade de compreender, o mdico comea a estabelecer um
relacionamento positivo. Questes fechadas e diretas no comeo da entrevistas no so muito teis. Comentrios do tipo Voc parece muito incomodado,
fale-me mais sobre isso, podem ser teis. Escuta com empatia , em si, o passo mais importante na reduo do nvel do desespero suicida.
mitos /rEalidadE
como pErGuntar?
No fcil perguntar aos pacientes sobre suas idias suicidas. til chegar ao tpico de maneira gradual. Uma seqncia til de questes pode ser a seguinte:
116
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quando pErGuntar?
prEcauEs
117
26/5/2008 20:18:34
Avaliao do suporte: o mdico deve avaliar os sistemas de suporte disponveis, identificar um parente, amigo, conhecido, ou outra pessoa que
possa oferecer suporte ao paciente, e solicitar a ajuda.
118
Doena fsica;
26/5/2008 20:18:35
Como encaminhar:
Depois de optar pelo encaminhamento, o profissional de sade deve:
Agitao ou pnico;
Providenciar hospitalizao;
119
26/5/2008 20:18:35
120
Explorar as possibilidades
Identificar apoio
Explorar as possibilidades
Identificar suporte
Estabelecer um contrato
Hospitalizar
26/5/2008 20:18:35
121
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122
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123
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26/5/2008 20:18:36
ANEXOS
PRINCPIO 1:
libErdadEs fundamEntais E dirEitos bsicos:
1. Todas as pessoas tm direito melhor assistncia disponvel sade mental, que dever ser parte do sistema de cuidados sociais e de sade.
2. Todas as pessoas com transtornos mentais, ou que estejam sendo tratadas
como tal, tm direito proteo contra explorao econmica, sexual, ou
de qualquer outro tipo, abusos fsicos ou de outra natureza, e tratamento
degradante.
3. No haver discriminao sob alegao de transtorno mental.
4.
125
26/5/2008 20:18:36
5.
6.
Nos casos em que uma corte ou outro tribunal competente julgar que uma
pessoa com transtornos mentais esteja incapacitada para gerir seus prprios assuntos, deve-se tomar medidas no sentido de garantir a proteo
dos interesses da pessoa, adequadas s suas condies e necessidades.
PRINCPIO 2:
Vida Em comunidadE:
Toda pessoa com transtornos mentais dever ter o direito de viver e trabalhar,
tanto quanto possvel, na comunidade.
PRINCPIO 3:
dEtErminao dE transtorno mEntal:
126
1.
2.
3.
26/5/2008 20:18:36
PRINCPIO 4:
EXamE mdico:
Nenhuma pessoa ser compelida a submeter-se a exame mdico com o objetivo de determinar se apresenta ou no transtorno mental, que no esteja de
acordo com procedimentos autorizados pela legislao nacional.
PRINCPIO 5:
confidEncialidadE:
Deve-se respeitar o direito de todas as pessoas s quais se aplicam esses princpios confidencialidade das informaes que lhes concernem.
PRINCPIO 6:
o papEl da comunidadE E da cultura:
1. Todo usurio ter o direito de ser tratado e cuidado, tanto quanto possvel,
na comunidade onde vive.
2. Nos casos em que o tratamento for realizado em um estabelecimento de
sade mental, o usurio ter o direito, sempre que possvel, de ser tratado
prximo sua residncia ou de seus parentes ou amigos e ter o direito
de retornar comunidade o mais breve possvel.
3. Todo usurio ter o direito de receber tratamento adequado sua tradio
cultural.
PRINCPIO 7:
tratamEnto:
127
26/5/2008 20:18:36
PRINCPIO 8:
mEdicao:
1.
2.
PRINCPIO 9:
consEntimEnto para o tratamEnto:
128
26/5/2008 20:18:36
PRINCPIO 10:
informao sobrE os dirEitos:
129
26/5/2008 20:18:36
PRINCPIO 11:
dirEitos E condiEs dE Vida:
PRINCPIO 12:
rEcursos disponVEis nos EstabElEcimEntos dE sadE
mEntal:
130
26/5/2008 20:18:37
PRINCPIO 13:
princpios para a admisso:
1. Nos casos em que uma pessoa necessitar de tratamento em um estabelecimento de sade mental, todo esforo ser feito para se evitar uma admisso involuntria.
2. O acesso a um estabelecimento de sade mental ser oferecido da mesma
forma que em qualquer outro frente a outro problema de sade qualquer.
3. Todo usurio que no tenha sido admitido involuntariamente ter o direito
de deixar o estabelecimento a qualquer momento, a menos que se aplique
o critrio para sua reteno como paciente involuntrio, conforme o Princpio 15, devendo-se informar esse direito ao usurio.
PRINCPIO 14:
admisso inVoluntria:
1. Uma pessoa pode ser admitida involuntariamente como usurio em um estabelecimento de sade mental; ou tendo sido admitida voluntariamente
como usurio, ser retida como paciente involuntrio no estabelecimento de
sade mental se, e apenas se, um profissional de sade mental qualificado
e autorizado por lei para esse fim.
2. A admisso ou reteno involuntrias devero inicialmente ocorrer por um
perodo curto, conforme especificado pela legislao nacional.
3. Um estabelecimento de sade mental s poder receber usurios admitidos involuntariamente se tiver sido designado para isso por uma autoridade
competente prescrita pela legislao nacional.
131
26/5/2008 20:18:37
PRINCPIO 15:
salVaGuarda procEssuais:
1.
O usurio ter o direito de escolher e nomear um advogado para representlo como tal, incluindo a representao em qualquer procedimento de queixa
e apelao. Se o usurio no puder garantir tais servios, colocar-se- um
advogado sua disposio, gratuitamente, enquanto perdurar sua carncia
de meios de pagamento.
2. O usurio e seu advogado podem requerer e produzir, em qualquer audincia, um relatrio de sade mental independente e quaisquer outros relatrios e provas orais, escritas e outras evidncias que sejam relevantes e
admissveis.
3. Cpias dos registros do usurio e quaisquer relatrios e documentos a serem
apresentados devero ser fornecidos ao usurio e a seu advogado, exceto em
casos especiais quando for determinado que a revelao de uma informao
especfica ao usurio poder causar dano grave sua sade ou pr em risco
a segurana de outros, conforme prescrio da legislao nacional.
4. Qualquer deciso a respeito do carter pblico ou privado de uma audincia
ou parte dela, e da possibilidade de uso pblico de seus atos e relatrios,
dever levar em considerao o desejo do usurio, a necessidade de respeito sua privacidade e de outras pessoas, e a necessidade de evitar danos
srios sade do usurio ou colocar em risco a segurana de outros.
PRINCPIO 16:
acEsso informao:
1. O usurio (esse termo, nesse princpio, inclui um ex-usurio) dever ter direito de acesso informao concernente a ele, sua sade e aos registros
pessoais mantidos por um estabelecimento de sade mental. Esse direito
poder estar sujeito a restries com o fim de evitar danos srios sade
do usurio e colocar em risco a segurana de outros.
132
26/5/2008 20:18:37
2. Qualquer comentrio feito por escrito pelo usurio, seu representante pessoal ou advogado dever, se assim for requerido, ser inserido no pronturio
do usurio.
PRINCPIO 17:
dos infratorEs da lEi:
1. Esse princpio se aplica as pessoas cumprindo sentenas de priso por crimes, tenham sido determinada presena de transtorno mental, ou a possibilidade de sua existncia.
2. Todas essas pessoas devem receber a melhor assistncia sade mental disponvel. Esses princpios sero aplicados a elas na maior extenso possvel.
3. A legislao nacional poder autorizar um tribunal ou outra autoridade competente a determinar, baseando-se em opinio mdica competente e independente, que tais pessoas sejam admitidas em um estabelecimento de
sade mental.
PRINCPIO 18:
quEiXas:
PRINCPIO 19:
monitoramEnto E mEcanismos dE intErVEno:
133
26/5/2008 20:18:37
PRINCPIO 20:
implEmEntao:
Os Estados devem implementar esses princpios por meios de medidas apropriadas de carter legislativo, judicial, administrativo, educacional e outras, que
devero ser revistas periodicamente.
Os Estados devem tornar esses princpios amplamente conhecidos, por meios
apropriados e dinmicos.
PRINCPIO 21:
alcancE dos princpios rElacionados aos
EstabElEcimEntos dE sadE mEntal:
PRINCPIO 22:
protEo dos dirEitos EXistEntEs:
No haver restrio ou diminuio de qualquer direito j existente dos usurios, incluindo os reconhecidos em legislao internacional ou nacional aplicvel, sob o pretexto de que esses princpios no os reconhecem ou que os
reconhecem parcialmente.
134
26/5/2008 20:18:37
AS LEIS FEDERAIS
As novas legislaes em Sade Mental aqui referidas encontram sustentao
na Constituio Federal de 1988, que elenca em seu Ttulo II, Captulo I, o rol
dos direitos e garantias fundamentais de todos os residentes no pas, conforme
dispe o art. 5 caput: Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros, e aos estrangeiros residentes no
pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e a
propriedade (...)
No que diz respeito sade, o direito do cidado garantido pelo poder pblico
nas esferas federal, estadual e municipal atravs de polticas voltadas para diminuir o risco de doenas e que possibilitem a implementao de aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, constituindo o Sistema
nico de Sade, criado pela Constituio Federal em vigor.
O Sistema nico de Sade foi regulamentado pela lei n 8.080, conhecida como
Lei Orgnica da Sade, e pela Lei 8.142/90, que trata da participao da comunidade na gesto do SUS e das transferncias intergovernamentais de recursos
financeiros. O SUS possui, ainda, normas e regulamentos que disciplinam as
polticas de aes em cada esfera governamental.
A legislao sanitria brasileira reconhecida internacionalmente como uma
das mais avanadas nesse campo.
Na rea especfica da Sade Mental, a Lei Federal n 10.216 de 06/04/01 (tambm conhecida como Lei Paulo Delgado, ou Lei da Reforma Psiquitrica), aps
doze anos de tramitao no Congresso Nacional, foi enfim aprovada.
135
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Garante a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, sem qualquer discriminao; preconiza cuidado especial com a clientela
internada por longos anos; prev a possibilidade de punio para a internao
involuntria arbitrria e/ou desnecessria; e redireciona o modelo assistencial
para servios abertos e inseridos na comunidade, que substituiro gradativamente o tratamento em regime fechado.
Tem como base o projeto do deputado mineiro Paulo Delgado, elaborado a partir
de discusso do movimento da luta antimanicomial, aprovado com algumas modificaes. Constitui um dos atuais respaldos legais da Reforma Psiquitrica.
A Lei n 10.708 de 31/7/2003, aprovada em curto prazo pelo Congresso Nacional, instituiu o Programa De Volta para Casa. Essa nova lei possibilita a alta
e reinsero social de pessoas internadas h mais de dois anos em hospitais
psiquitricos. Recebendo uma bolsa-auxlio reabilitao, essas pessoas podem
retornar para o prprio lares substitutos, ou moradias protegidas. A cada alta
hospitalar, sucede-se o fechamento do respectivo leito.
As diretrizes dessa nova lei foram, na verdade, gestadas desde 1993: um Grupo de
Trabalho, convocado pelo Ministrio da Sade, produziu a proposta do Programa de
Apoio Desospitalizao (PAD), cuja diretriz bsica de redirecionar os recursos gastos com a internao para viabilizar a reinsero social retomada na lei 10 708.
CDIGO PENAL
O Cdigo Penal Brasileiro, modificado pela lei n 7.209, de 11 de julho de 1984,
contm nos artigos 26,27e 28; art.83 e artigos 96, 97,98 e 99 disposies a respeito dos atos infracionais praticados por pessoas portadoras de transtornos
mentais.
136
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Vide O louco infrator: ateno ao portador de sofrimento mental autor de ato infracional.
137
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Alm do mais, certos auxlios-doena, como o Benefcio de Prestao Continuada da Lei Orgnica de Assistncia Social (LOAS), so, lamentavelmente,
atrelados interdio prvia do paciente.
PORTARIAS ESTADUAIS
Destacamos as seguintes:
PORTARIA N 083-R DE 29/10/2004 que desvincula tcnica e administrativamente o CAPS Moxuara do Hospital Adauto Botelho.
PORTARIA N 284-5 DE 11 DE DEZEMBRO DE 2003 que institui a Comisso
para Criao e implantao de Servios Residenciais Teraputicos.
LEIS E PORTARIAS MINISTERIAIS
Existem vrias Portarias Ministeriais, que so normas legais reguladoras da
rede de ateno Sade Mental, emitidas pelo Poder Executivo. Dentre elas,
destacamos:
A Lei N 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo
assistencial em sade mental.
A Lei N 10.708, DE 31 DE JULHO DE 2003 que institui o auxlio-reabilitao
psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de
internaes.
A Portaria n 336, resultado de um longo e coletivo processo de reviso da histrica portaria n 224, que estabeleceu a tipologia dos CAPS, distinguindo os
CAPS pelo porte (I, II, III) e pela finalidade (atendimento a transtornos mentais
graves e persistentes em clientela adulta, infanto-juvenil e usurios de lcool e
outras drogas). Nessa portaria, importa ressaltar tambm a criao das modalidades de cuidado intensivo, semi-intensivo e no-intensivo, introduzindo
uma dimenso clnica ainda no abordada em ato normativo.
138
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1. INTRODUO
Alcoolistas quando diminuem o consumo ou se abstm completamente deste
podem apresentar um conjunto de sintomas e sinais, denominados Sndrome
de Abstinncia do lcool (SAA).
Os sinais e sintomas mais comuns so: agitao, ansiedade, alteraes de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como alucinaes, Delirium
Tremens (DT) e convulses.
Esse consenso visa a orientar o profissional de sade na avaliao, diagnstico
e tratamento da SAA e tambm nas complicaes clnicas e psiquitricas associadas.
139
26/5/2008 20:18:38
2. BASES BIOLGICAS
O que se conhece dos sintomas da SAA tem sido explicado pelo fenmeno de
neuroadaptao que ocorre no SNC, quando h exposio crnica ao etanol.
140
piloereo;
midrase;
26/5/2008 20:18:38
141
26/5/2008 20:18:39
3. DIAGNSTICO
O quadro de SAA se inicia aps seis horas da diminuio ou da interrupo
do uso do lcool, representados por tremores, ansiedade, insnia, nuseas e
inquietao.
Outros sintomas: febre baixa, taquipnia, tremores e sudorese profusa. Convulses podem se desenvolver em 5% dos casos.
Outra complicao grave o Delirium Tremens (DT), caracterizado por alucinaes, alterao do nvel da conscincia e desorientao.
A mortalidade nos pacientes que apresentam DT de 5 a 25%.
O aparecimento dos sintomas em relao ao tempo aps interrompido o uso de
bebida alcolica e a porcentagem dos pacientes que apresentam sintomas da
SAA esto ilustrados na Figura 2.
Figura 2 - relao entre a interrupo do uso de bebida alcolica e o
aparecimento de sintomas como tremores, alucinaes e delirium tremens
142
26/5/2008 20:18:40
143
26/5/2008 20:18:41
Psicolgicos: o contato com o profissional de sade est ntegro; o paciente encontra-se orientado temporo-espacialmente; o juzo crtico da realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; sem relato de episdio de
violncia auto ou heterodirigida.
Para os pacientes classificados como nvel I a interveno dever ser psicoeducacional e clnica, isto , o paciente deve ser informado com clareza sobre
o diagnstico, recebendo orientaes sobre a dependncia do lcool e a sndrome de abstinncia, alm de tratamento especfico para a fase de privao
aguda de acordo com a necessidade. O encaminhamento ser direcionado para
o tratamento ambulatorial.
144
26/5/2008 20:18:41
Nvel II Quando o comprometimento grave e, portanto, apresenta uma sndrome de abstinncia grave com os seguintes aspectos:
Biolgicos: agitao psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profusa; cefalia; nuseas com vmitos; sensibilidade visual intensa;
quadros epiletiformes agudos ou relatados na histria pregressa.
Co-mrbidos: com complicaes e/ou co-morbidades clnicas e/ou psiquitricas graves detectadas ao exame geral.
Para os pacientes nvel II, o paciente ser encaminhado para tratamento hospitalar, sendo que a famlia dever receber uma interveno psicoeducacional
sobre o transtorno. A Figura 4 sintetiza os nveis de gravidade da SAA.
145
26/5/2008 20:18:42
BIO
PSICO
NVEL 1 LEVE/MODERADA
REGULAR
DOMICILIAR
CO-MRBIDOS SOCIAL
AMBULATRIO
BIO
PSICO
SOCIAL
CO-MRBIDOS
NIVEL II GRAVE
HOSPITAL
DIA
INTEGRAL
146
26/5/2008 20:18:43
5. co-morbidadEs
Tabela 1- principais complicaes e/ou co-morbidades clnicas associadas a Saa
Sistema nervoso central
Apagamentos (amnsia lacunar);
Convulso;
Diminuio da habilidade motora e transtornos motores;
Diminuio da capacidade cognitiva;
Neuropatia sensrio-motora perifrica;
Sndrome de Wernicke-Korsakoff: oftalmoplegia + alaxia + confuso
mental + alteraes de memria;
Degenerao cerebelar;
Encefalopatia heptica;
Demncia relacionada ao lcool;
Transtornos neuropsicolgicos relacionados ao lcool;
Traumatismo crnio enceflico.
Sistema gastrintestinal
Pancreatite crnica;
Esteatose hoptica;
Hepatite alcolica;
Hemorragia digestiva;
Cirrose heptica com ou sem hepatite alcolica;
Gastrite;
Esofagite de refluxo;
Tumores.
Sistema steo-muscular
Fraqueza muscular proximal;
Miopatia generalizada;
Osteopenia;
Quedas freqentes e fraturas.
Anormalidades hematolgicas
Distrbios de coagulao;
Anemias por deficincia nutricional.
Sistema cardiovascular
Holiday Heart Syndrome, episdios de arritmia supraventricular aps
grande ingesto alcolica;
147
26/5/2008 20:18:43
148
26/5/2008 20:18:43
7. AVALIAO LABORATORIAL
Exames indicados: o volume corpuscular mdio (VCM); os nveis das enzimas
hepticas (TGO,TGP,GGT); e eletrlitos, como o magnsio, o sdio e o potssio.
149
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8. TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da sndrome de abstinncia do lcool so:
1. Alvio dos sintomas existentes;
2. Preveno do agravamento do quadro com convulses e delirium;
3. Vinculao e engajamento do paciente no tratamento da dependncia;
4. Prevenir sndromes de abstinncia mais graves no futuro.
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tratamEnto hospitalar:
Essa modalidade reservada aos casos mais graves, que requerem cuidados
mais intensivos. Doses mais elevadas de BZDs so geralmente necessrias e
sua prescrio deve ser baseada em sintomas avaliados de hora em hora. Deve
ser dada ateno especial hidratao e correo de distrbios metablicos
(eletrlitos, glicemia, reposio vitamnica).
contEno fsica:
Os pacientes agitados que ameaam violncia devem ser contidos. A conteno deve ser feita por pessoas treinadas.
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A administrao de glicose, indiscriminadamente, por risco de ser precipitada a Sndrome de Wernicke. A glicose s deve ser aplicada parenteralmente aps a administrao de tiamina;
A administrao de clorpromazina e outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle de agitao, uma vez que podem induzir convulses. O haloperidol a indicao mais adequada;
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S E R V I OS AS S IS T E NC IAIS E M S ADE ME NT AL
Municpios do Esprito Santo - 2006
BA
MONTANHA
MUCURICI
PONTO
BELO
LEGENDA
LEGENDA
PEDRO
CANRIO
ECOPORANGA
PINHEIROS
GUA
DOCE
DO
NORTE
BOA ESPERANA
CONCEIO
DA BARRA
NOVA VENCIA
VILA PAVO
BARRA DE
SO FRANCISCO
SO MATEUS
MANTENPOLIS
GUIA
BRANCA
JAGUAR
SO GABRIEL
DA PALHA
ALTO
RIO
NOVO
VILA
VALRIO
SO DOMINGOS
DO NORTE
PANCAS
SOORETAMA
GOVERNADOR
LINDENBERG
RIO BANANAL
LINHARES
MARILNDIA
BAIXO
GUANDU
MG
COLATINA
ITAGUAU
JOO
NEIVA
SO ROQUE
DO CANA
ARACRUZ
LARANJA
DA TERRA
SANTA
TERESA
ITARANA
IBIRAU
FUNDO
IBATIBA
IRUPI
INA
DOMINGOS
MARTINS
CONCEIO
DO CASTELOVENDA
NOVA
DO IMIGRANTE
MARECHAL
FLORIANO
IBITIRAMA
VARGEM
ALTA
CACHOEIRO
DE
ITAPEMIRIM
GUAU
ALEGRE
ICONHA
ATILIO
VIVACQUA
KENNEDY
APIAC
MIMOSO
DO SUL
VITRIA
ANCHIETA
PIMA
MUQUI
SO
JOS
DO
CALADO
BOM
JESUS
DO NORTE
GUARAPAR
RIO NOVO
DO SUL
JERNIMO
MONTEIRO
VIANA
ALFREDO
CHAVES
CASTELO
DORES DO
RIO PRETO
CARIACICA
SERRA
VILA VELHA
MUNIZ
FREIRE
DIVINO DE
SO
LOURENO
SANTA
LEOPOLDINA
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AFONSO
CLUDIO
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BREJETUBA
SANTA MARIA
DE JETIB
ITAPEMIRIM
MARATAZES
PRESIDENTE
KENNEDY
RJ
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adital -
A todos os usurios deve ser garantido o direito a uma vida plena em suas dimenses psicolgica, existencial, social e poltica;
A assistncia sade mental um direito de todo cidado, independente de
sua situao social, familiar e racial, e essa assistncia no poder, em hiptese
alguma, justificar a violao de quaisquer direitos de cidadania;
Todo usurio tem direito liberdade, dignidade e a ser tratado e ouvido como
pessoa humana, com direitos civis, polticos e sociais como qualquer cidado;
No haver discriminao ou preconceito em relao ao usurio de servios de
sade mental, inclusive no mercado de trabalho e em seus direitos trabalhistas
e instituies sociais em geral;
Todo usurio tem direito de expresso, de ser respeitado em seus credos religiosos, manifestaes culturais e sexualidade;
Nenhum usurio pode ser submetido a explorao econmica, sexual, abuso
fsico e moral, ou comportamento degradante.
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OBSERVAO:
Utilizamos a expresso usurio, assim como a expresso tcnicos para designar situaes especficas. Na verdade, ns, usurios entre aspas, somos pessoas, seres humanos totais e integrais, acima das condies apenas circunstanciais da comunidade dos servios de sade mental. Queremos ser autores
do nosso prprio destino. Desejamos a verdadeira integrao na sociedade,
com os chamados normais. Entretanto, as pessoas nesse movimento no se
chamam umas s outra de usurios, mas de companheiros, participantes e
amigos.
II.
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III.
Todo servio de triagem em sade mental deve incluir uma avaliao psiquitrica, psicolgica, mdico clnica e social que garanta uma viso ampla e integrada do usurio e que respeite a sua fragilidade e dignidade de pessoa humana;
Devero ser proibidas as formas de tortura e violncia pretensamente teraputicas:
Camisa de fora,
Psicocirurgia,
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Insulinoterapia,
Esterilizao involuntria,
Cela forte,
ECT,
Amarrar,
IV.
Todo usurio tem direito expresso responsvel de sua afetividade e sexualidade nos servios de sade mental, bem como orientao, educao sexual
e ao acesso aos meios de contracepo;
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privacidade e individualidade,
participar das decises nos servios, nos conselhos populares, conferncias e encontros de sade,
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Que a coordenao do movimento e a Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica faam uma campanha na mdia, a nvel nacional, para esclarecimento da
populao sobre o que vem a ser sade mental, e no doena mental;
Que se tomem medidas contra a discriminao do usurio com relao a empregos e vida pblica. Sugerir ao governo que se facilite apoio ao usurio atravs de abertura do campo de trabalho, por exemplo, atravs de leis que estabeleam que firmas com mais de cem empregados tenham de oferecer vagas,
numa proporo ainda a ser definida, para usurios dos servios de sade mental, que essa mesma medida se estenda ao poder pblico de maneira geral e
tambm, de forma especfica, aos equipamentos de sade mental, tais como
centros de convivncia, cooperativas, hospitais-dia, lares abrigados, etc. Que
haja incentivos fiscais para as firmas que contratarem usurios e para aquelas
que colaborem em programas de reabilitao e treinamento de usurios para o
mercado de trabalho;
Que a fala em qualquer encontro da luta antimanicomial seja simplificada para
entendimento de todo usurio;
Que o movimento procure sensibilizar os candidatos a cargos polticos a integrarem em suas plataformas os objetivos da luta antimanicomial;
Que em todos os municpios sejam implantados, na prtica, os conselhos municipais e distritais de sade, bem como os municipais da pessoa deficiente,
com incluso dos representantes dos movimentos de sade mental nesses
conselhos;
Que sejam denunciados os municpios que no cumprirem a legislao do Sistema nico de Sade;
Que os municpios e servios de sade mental invistam na formao e treinamento dos trabalhadores de sade mental, com nfase na abordagem dos
objetivos da luta antimanicomial;
Estimular a criao e o desenvolvimento das organizaes no-governamentais
especializadas em questes jurdicas para defender a cidadania dos portadores
de transtorno mental;
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Estabelecer uma instncia de reviso obrigatria para todos os casos de interdio civil, com a participao de todos os seguimentos da sociedade civil. Que
essas instncias contemplem tambm os caos das pessoas com sofrimento
psquico presas em medida de segurana;
Exigir do Estado uma ateno integral e um programa de ressocializao especfica para aquele usurio de longa permanncia nos asilos;
Exigir do judicirio uma reviso das polticas de manicmios judicirios com o
desenvolvimento de programas alternativos;
Exigir que ensaios clnicos e experimentais em sade mental no sejam aplicados sem o consentimento informado dos usurios;
Que as leis existentes e as em tramitao sejam revistas, considerando as propostas aprovadas e as diretrizes da II Conferncia Nacional de Sade Mental
(dezembro, 1992) e do I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial de Salvador,
e basear-se na Carta dos Direitos dos Usurios, produzida no III Encontro Nacional de Entidades de Usurios e Familiares, realizado em Santos;
Que se incentive o desenvolvimento de associaes populares e organizaes nogovernamentais na prestao de servios alternativos e inovadores em sade
mental, com amplo suporte tcnico e financeiro dos governos e do Sistema
nico de Sade;
Que se encaminhe uma reviso e ampliao da discusso do projeto de lei
estadual de Poltica de Sade Mental, em discusso na Assemblia Legislativa
do Rio de Janeiro, tendo como base a Carta de Direitos dos Usurios e Familiares;
Que seja criado pelo poder pblico um sistema especial de atendimento aberto
aos portadores de transtorno mental que vivem nas ruas das cidades em nosso
pas.
1. Essa plenria manifesta o seu repdio poltica deliberada da destruio da
rede de servios alternativos em sade mental pela atual Prefeitura de So
Paulo;
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LISTA DE SIGLAS E
ABREVIATURAS
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26/5/2008 20:18:47
REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS
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167
26/5/2008 20:18:47
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AGRADECIMENTOS
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EqUIPE RESPONSVEL
Antnio Schirmer
coordenao:
Antonio Schirmer
Claudia Gomes Rossoni
Inz Maria Antunes Paes Torres
Jacqueline Silvestri
Lilia Emilia Almeida Ferreira
Luiz Manoel d`Almeida Flores
conSulTorIa:
EqUIPE RESPONSVEL
Maria Emi Shimazaki
colaboradoreS:
Andra Romanholi
Psicloga
Antonio Dimas Majeviski
Mdico Psiquiatra
Fernanda de Souza Jureves
Enfermeira
Francielle Bosi Rodrigues
Enfermeira
Lvia Maria Fernandes Arajo
Terapeuta Ocupacional
Luiza Helena Victal e Bastos
Psicloga
Nadia Almeida Carpanedo
Psicloga
Rosane Cremasco
Psicloga
Zenith Marta Gagno Azolin
Psicloga
valIdadoreS
Alexandre Cardoso da Cunha
Associao Beneficente Santa Rita de Cssia
caTeGorIa ProFISSIonal
Terapeuta Ocupacional e Professor Universitrio
So Gabriel da Palha
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CAPS Anchieta
CAPS Cidade
CAPS i Vitria
Psiquiatra do Hospital So Lucas
CREFITO 2
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