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Mensagens para Pessoal Operacional

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Persistncia Isso Bom ou Ruim?

Julho de 2014

Em alguns acidentes de segurana de processo, o pessoal de operao

falhou em reconhecer que o processo no estava respondendo como esperado.
Eles tentaram manter o processo em operao desviando-se de procedimentos
padro, ou colocando-se em perigo ao tentar corrigir uma condio de
processo fora de controle, ao invs de evacuar o local. Alguns exemplos:
Abril de 1995 Lodi, New Jersey, exploso de blender, 5 fatalidades: A
unidade fazia o blending de produtos qumicos que reagiam com gua. A
operao continuou por 24 vezes mais tempo que o normal, houve gerao
no esperada de gs e calor. Durante a tentativa de esvaziar o vaso ele
explodiu.
Abril de 2004 Illiopolis, Illinois, exploso em planta de cloreto de
polivinila , 5 fatalidades [1]: Uma vlvula foi aberta inadvertidamente em
um reator pressurizado, ocasionando uma nuvem de vapores inflamveis
num ambiente fechado. Operadores permaneceram no local tentando parar
o vazamento e houve a ignio dos vapores.
Maro de 2005 Texas City, Texas, exploso em refinaria, 15 fatalidades
[2], e Dezembro de 2005 Buncefield, Inglaterra, exploso em terminal,
43 feridos e elevados danos materiais [3]: Operadores continuaram a
receber produto em coluna/tanque mesmo sem a indicao de nvel
crescente, o que resultou em liberao de produto que inflamou.
Janeiro de 2010 Charleston, West Virginia, vazamento de fosgnio, 1
fatalidade: Um problema no processo reduziu a vazo de fosgnio de um
cilindro. A fonte de fosgnio foi comutada entre cilindros para manter o
processo operando. Procedimentos padro para purga de fosgnio lquido
no foram seguidos. Uma mangueira se rompeu liberando fosgnio por
causa da presso exercida pela expanso trmica do lquido, expondo um
trabalhador ao fosgnio.

[1]

[2]

[3]

O que saiu errado?

O que voc pode fazer?

Muitas coisas contribuiram para os acidentes

acima. No entanto, h lies que podem ajud-lo a
evitar fatalidades e pessoas feridas em sua planta:
Um processo no respondeu como esperado a
uma mudana conhecida. Ningum reconheceu
o problema ou pediu ajuda sobre o que estava
acontecendo. Por exemplo, no enchimento de
um vaso, espera-se que o nvel aumente e voc
deve investigar caso isso no acontea.
Operadores utilizam procedimentos nopadronizados na tentativa de manter o processo
em operao sem reconhecer os perigos
envolvidos.
Pessoas tentam aes hericas para a remoo
de materiais reativos de um vaso que excedeu os
limites operacionais de segurana, ou na
tentativa de parar um vazamento. Os
trabalhadores se colocam em situaes de perigo
na tentativa de corrigir um problema.

A persistncia admirvel, mas saiba quando parar e obter ajuda

e que limites no podem ser ultrapassados.
Quando tiver dificuldades durante a operao ou a manuteno,
no tente forar caminho. Pare e obtenha ajuda, pergunte se voc
deve continuar e esteja disposto a parar se voc no estiver
entendendo o que est acontecendo.
Reveja os planos de partida e re-comissionamento para possveis
falhas e planeje o que fazer para evitar ou mitigar problemas.
Certifique-se se os instrumentos esto precisos e use essas
informaes para tomar decises. Se uma leitura de um
instrumento no parece correta, no assuma que o instrumento
est com defeito! Pense sobre o que isso poderia significar se ele
estiver correto e pergunte se a atividade deve continuar.
Saiba quando evacuar a rea quando o processo estiver fora de
controle, ou se houver um vazamento de material perigoso.
Se voc no tem critrios estabelecidos para quando fazer uso de
procedimentos de emergncia ou de evacuao, pergunte
liderana de sua rea para obter orientao.

Saiba quando parar e quando obter ajuda!

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