FUNDAO HOSPITALAR DO

ESTADO DE MINAS GERAIS SUS

UNIDADE: HOSPITAL REGIONAL

ANTONIO DIAS
PRONTURIO:

FOLHA DE ROSTO DE PRONTURIO

IDENTIFICAO DO PACIENTE
NOME:

MARIA CAROLINA GONCALVES DOS SANTOS

DATA DE NASCIMENTO:

16/10/2005

SEXO: FEMININO
COR/RAA:

CNS:

IDADE: 9 ano(s)

ESTADO CIVIL:

SOLTEIRO(A)

Branca

TIPO DOCUMENTO:

NMERO DOCUMENTO:

NATURALIDADE:

GOIOERE

NOME DA ME:

FABIANA FERREIRA GONCALVES

NOME DO PAI:

AILTON APARECIDO DOS SANTOS

PROFISSO / OCUPAO:
SITUAO / VNCULO:

ENDEREO DO PACIENTE
CEP:

ESTADO:

MUNICPIO:
BAIRRO:

MG

GUARDA-MOR
ZONA RURAL

REGIONAL:
TIPO LOGRADOURO:
LOGRADOURO:

FAZENDA CAMPO ALEGRE

NMERO:

COMPLEMENTO:
ESTRANGEIRO / SEM ENDEREO FIXO FORMAL

PAS:

MUNICPIO:

DADOS ADICIONAIS:

CONTATO DO PACIENTE
TIPO TELEFONE

NMERO

TIPO CONTATO

Celular

COMENTRIO CONTATO INDIRETO

DIRETO

Residencial

(34) 9985-5041

DIRETO

Comercial

DIRETO

DADOS DO ATENDIMENTO

A identificao, o endereo e o contato do paciente so os informados no seguinte atendimento.

NMERO DO
REGISTRO
20090113000172

DATA/HORA ADMISSO

LOCAL DA ADMISSO

NMERO DA SENHA

NOME DO ACOMPANHANTE

TELEFONE DO
ACOMPANHANTE

13/01/2009 / 17:34

MOTIVO DO ATENDIMENTO