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Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica
PaCO 55 mmHg
2
Fibrose Cstica
de repouso
Paciente feminina com rpida piora clnica (pacientes femininas
tem pior prognstico)
Paciente sintomtico com doena em progresso apesar de
Fibrose Pulmonar
Idioptica
tratamento adequado
Perda funcional progressiva, hipertenso pulmonar
Capacidade vital <60% do previsto
D CO (corrigida) <50% do previsto
L
doses maiores do que 20 mg/dia no freqente, pelo menos a partir do momento em que
se admite a falncia do tratamento clnico e se cogita de transplante.
-Coronariopatia : muitos pacientes candidatos ao transplante apresentam doena
coronariana relacionada com a idade, tabagismo ou outros fatores de risco.
No nosso protocolo todos os candidatos ao transplante com mais de 45 anos so submetidos
a coronariografia, ainda que o rendimento seja baixo nos pacientes assintomticos. Um
estudo demonstrou atravs de coronariografia a presena de leses graves em apenas dois
de 46 pacientes assintomticos (Thaik,1995) Em funo desses dados, alguns centros
preferem selecionar os pacientes para a coronariografia usando a cintilografia miocrdica
com estimulao. Nos pacientes com cintilografia normal, a coronariografia dispensada.
Em todas as grandes sries h casos de colocao de stents coronarianos pr-transplante, e
alguns relatos de revascularizao miocrdica realizada contemporaneamente com o
transplante
-Osteoporose sintomtica ou assintomtica pode se agravar com a manuteno da
corticoterapia. Muitas vezes o retorno a uma atividade fsica normal ps-transplante
escancara a pssima condio osteoarticular desses pacientes que eram assintomticos
enquanto sedentrios. A densitometria ssea deve fazer parte da avaliao dos pacientes em
uso crnico de corticide, e o tratamento, ou a preveno iniciados precocemente.
-Ventilao mecnica (VM): Existem muitos relatos na literatura de paciente exitosamente
transplantados
sob
VM
(Low,1992,
Massard,
1993,
Flume,
1994),
mas
inevitvel colonizao bacteriana da via area, muitas vezes por flora resistente, tem sido
responsabilizada pela maior mortalidade no grupo de pacientes transplantados sob
ventilao mecnica.
Mais recentemente foi considerado importante que se faa a distino entre os pacientes
estveis cronicamente dependentes do ventilador e os pacientes em ventilao mecnica por
uma insuficincia ventilatria aguda. Na analise de 21 pacientes transplantados sob VM,
ocorrem trs mortes entre os cinco pacientes transplantados em condio instvel, enquanto
que nenhuma morte ocorreu entre os 16 pacientes estveis transplantados sob VM crnica.
(Meyers, 2000)
Por outro lado o seguimento desses pacientes mostra que a expectativa de vida a longo
prazo dos pacientes transplantados sob VM no diferente da populao geral.
O enfisema difuso tem sido tratado em muitos casos com transplante unilateral, mas
a maior durabilidade do enxerto e o previsvel melhor desempenho funcional do transplante
duplo, tem estimulado sua indicao em pacientes mais jovens.
Por outro lado a presena de enfisema com bolhas grandes tambm torna
recomendvel o transplante duplo, evitando-se os riscos de hiper-insuflao do pulmo
nativo no ps-operatrio.
Na hipertenso pulmonar, a experincia inicial foi com transplante unilateral, que j
demonstrou sua efetividade na reverso do cor pulmonale e na boa qualidade de vida do
transplantado, mas as complicaes ps-operatrias decorrentes da extraordinria
resistncia ao fluxo no pulmo nativo que transfere praticamente toda a perfuso para o
pulmo transplantado e acarreta dessaturao severa se ocorre qualquer disfuno no rgo
recm transplantado, tem apontado para o transplante duplo em hipertenso pulmonar.
Nas doenas supurativas, nenhuma discusso, o transplante bilateral obrigatrio,
pois no seria possvel deixar um foco de supurao grosseiro que fatalmente acarretaria na
morte por sepse, em paciente que a partir do transplante ser um imunodeprimido.
TRANSPLANTE CARDIO-PULMONAR
A substituio simultnea dos pulmes e do corao em bloco foi considerada, no
incio dos anos 80, a tcnica mais adequada para tratar pneumopatias terminais, muitas
vezes associadas a algum grau de disfuno cardaca. Por outro lado, a tcnica de bipsia
miocrdica recm desenvolvida se apresentava como uma modalidade segura de
reconhecimento precoce de rejeio do enxerto. A experincia, no entanto, demonstrou que
se estava partindo de premissas falsas: as rejeies raramente eram sincrnicas, sendo
muito mais freqentes no pulmo do que no corao, e a morbimortalidade no transplante
cardiopulmonar era maior do que a observada no transplante pulmonar isolado.
Estas observaes, somadas constatao de que as eventuais alteraes cardacas
presentes no pr-transplante eram reversveis a curto prazo, se somaram a escassez de
doadores de rgos, para mudar a orientao inicial. No parecia coerente desperdiar os
escassos coraes disponveis em receptores nos quais a substituio do corao fosse
desnecessria.
a considerar o transplante bi-lobar com doadores vivos, o transplante ideal para crianas e
adolescentes.
A grande ameaa que paira sobre o programa de transplantes com doadores vivos
a morbimortalidade dos doadores. Ainda que no tenha sido relatado nenhum caso de morte
em mais de 500 lobectomias realizadas para este fim, algumas complicaes importantes
tem sido descritas. (Battafarano, 2000)
AS INDICACOES DO TRANSPLANTE POR ENFERMIDADES:
a. ENFISEMA PULMONAR :
O momento mais adequado da indicao do transplante em doenas obstrutivas
uma questo difcil e ainda submetida a algumas controvrsias. A sobrevida no primeiro
ano aps o transplante pulmonar, segundo o Registro da International Society of Heart and
Lung Transplantation, de 74% para receptores com DPOC.
Por outro lado se sabe que a sobrevida em 3 anos de pacientes com enfisema difuso
ou com deficincia de alfa-1 antitripsina varia de 60-70% com o FEV1 entre 25 e 30%. Por
esta razo para que se indique o transplante pulmonar, a probabilidade do paciente estar
vivo no ano seguinte sem o transplante, dever ser menor que a probabilidade de estar vivo
no primeiro ano aps o transplante.
U um paciente com menos de 20% de VEF1 significa uma expectativa de vida
menor do que 18 meses. Outro parmetro til na avaliao de risco o achado de
hipercapnia: quando um paciente apresenta PaCO2 > 51 mmHg, sua expectativa de vida em
dois anos de apenas 50%.
So os seguintes os critrios atualizados para incluso de pacientes com DPOC em lista de
espera:
VEF1 < 20% previsto, ps-broncodilatador
DLCO < 20% do previsto
Hipoxemia de repouso (PaO2 < 55 - 60 mmHg)
Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg)
Hipertenso pulmonar secundria importante (PMAP > 35 mmHg ou PSist.AP >
45 mmHg)
Declnio importante do VEF1
Internaes freqentes, sugerindo perda de controle da doena.
Alguns servios rejeitam pacientes com B. cepacia, enquanto que outros consideram
que os riscos, inequivocamente maiores, no justificam a excluso. A presena de
Aspergillus no receptor tambm uma questo controversa, mas a maioria dos centros no
considera este tipo de colonizao como fator de risco significativo.
H consenso de que a preparao pr-operatria fundamental, e neste sentido
crtica a reabilitao muscular e, muito especialmente, a nutricional, mesmo que para isso
se empreguem tcnicas invasivas como gastrostomia e jejunostomia.
Tambm importante o controle prvio da infeco da via area superior, e muitas vezes a
realizao de sinusostomias amplas indispensvel no tratamento efetivo da sinusite. Cabe
considerar o risco inerente anestesia geral indispensvel neste tipo de procedimento.
FIBROSE PULMONAR IDIOPTICA
Ainda que o tratamento adequado da fibrose pulmonar idioptica com agentes citotxicos e
antifibrticos, possa estabilizar ou retardar o curso da doena, a sobrevida mdia a partir do
diagnstico oscila em torno de 6,5 anos, com indicao de transplante na maioria dos casos,
a menos que existam co-morbidades impeditivas.
So considerados indicadores de mau prognstico a pneumonite intersticial usual
(comparada com a pneumonite descamativa ou a pneumonite intersticial inespecfica),
achados histolgicos de mais fibrose e menos celularidade, sexo masculino, perda funcional
progressiva e falta de resposta ao tratamento clnico.
Como regra os encaminhamentos para o transplante tem sido tardios, e os ndices de
morte em lista de espera tm sido mais altos neste do que em qualquer outro grupo de
pacientes.(Thabut, 2003)
Como impossvel prever a ritmo da doena em um determinado paciente, a
tendncia moderna que ele comece a ser acompanhado pelo grupo de transplante a partir
do diagnstico (Steinman, 2001), e que a falta de resposta ao tratamento medicamentoso, a
- Estudo com 46 pacientes do Japo e Coria apenas 38% estavam vivos depois de 8,5 anos
(Kitaichi, 1995).
Alternativas Teraputicas:- Tratamento clnico com hormnios: o uso de progesterona no
parecer retardar a progresso da doena (Taveira da Silva, 2004)
-Ooforectomia, cogitvel em pacientes jovens, com resultados inconstantes
-Transplante de pulmo em formas avanadas (FEV1 < 25-30%), quando comeam as
limitaes funcionais significativas.-Tx Unilateral ou Bilateral ?
Transplante Unilateral: funo pulmonar adequada, tecnicamente mais simples,
mais fcil obteno de doador, menor reserva funcional se ocorrer BO
Transplante Bilateral : tecnicamente mais complexo, apenas 1/3 dos doadores de pulmo
so doadores dos dois pulmes, sobrevida mais longa e melhor qualidade de vida
-Em uma srie grande, de 37 pacientes transplantados, em 27 o transplante foi
unilateral. (Boehler, 2004).O transplante deve ser bilateral quando h histria de
broncorria.
Existe o risco, baixo mas no desprezvel, de recidiva da doena no pulmo
transplantado ( Bittmann, 1997), e uma publicao recente, demonstrou que a mesma
mutao gentica identificada na paciente com LAM, foi encontrada depois no rgo
transplantado quando ocorreu a recidiva. Estes dados revelam que as clulas benignas da
LAM podem migrar para o rgo transplantado determinando recorrncia da doena.
(Karbowniczek, 2003)
Sarcoidose:
- uma doena sistmica, com o desenvolvimento de granulomas sem necrose nos rgos
afetados.
-O envolvimento pulmonar freqente, casos fatais so raros, mas em 75% destes, a morte
decorre de insuficincia respiratria.
-Em muitos casos a doena involui sem tratamento, mas quando necessrio, o uso de
corticide representa a terapia mais importante, responsvel pela estabilizao ou regresso
na maioria dos casos. Um pequeno percentual apresenta progresso apesar do tratamento e
pode caracterizar uma indicao de transplante na fase avanada da doena.
Estes exames devem ser enviados ao centro de transplantes para anlise e agendamento
da primeira consulta desse muito provvel candidato ao transplante de pulmo.
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