A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

KEMP, A. e EDLER, F. C.: A reforma mdica

no Brasil e nos Estados Unidos: uma
comparao entre duas retricas.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos,
vol. 11(3): 569-85, set.-dez. 2004.

A reforma mdica no
Brasil e nos Estados
Unidos: uma
comparao entre
duas retricas
Medical reform in
Brazil and the US: a
comparison of two
rhetorics

Amy Kemp
The Center for Evaluation and Education Policy
509 E. Third Street
Bloomington, IN 47401 USA
(812)855-1074
amkemp@indiana.edu

Discute-se, aqui, a gnese do modelo de

educao mdica proposto por A. Flexner
nos Estados Unidos, comparando-o com a
proposta de aplicao do modelo
universitrio germnico educao mdica
brasileira, na dcada de 1930, por Antonio
da Silva Mello. Argumentamos que o ncleo
das reformas mdicas que almejavam a
introduo do ensino da biomedicina e a
valorizao da carreira cientfica no
dependia somente da perfeita compreenso,
por parte dos dois reformadores, dos
fundamentos do novo modelo. Cada retrica
expressava um arranjo poltico no qual as
expectativas de mudana no sistema
educacional consolidado dependiam de sua
estrutura de poder e das expectativas de
carreira consagradas pela tradio.
PALAVRAS-CHAVE: educao mdica,
histria, histria da medicina, reforma
Flexner, cultura cientfica.
KEMP, A. e EDLER, F. C.: Medical reform
in Brazil and the US: a comparison of two
rhetorics.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos,
vol. 11(3): 569-85, Sept.-Dec. 2004.
The article examines the genesis of the medical
education model proposed by A. Flexner in the
United States and compares it with Antonio da
Silva Mellos 1930s proposal to apply the
German university model to Brazilian medical
teaching. The heart of these medical reforms
which sought to introduce the teaching of
biomedicine and to boost the esteem of the
scientific careerdid not depend solely on
these two reformers perfect understanding of
the bases of the new model. Each rhetoric
expressed a political arrangement wherein any
expectations for change in the consolidated
educational system depended upon its power
structure and upon traditional career
expectations.
KEYWORDS: medical education, history,
history of medicine, Flexner reform, scientific
culture.

Flavio Coelho Edler

Pesquisador da COC/Fiocruz
edler@coc.fiocruz.br

vol. 11(3):569-85, set.-dez. 2004 vol. 11(3):569-85, set.-dez. 2004

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AMY KEMP E FLAVIO COELHO EDLER

Introduo

Por exemplo, ver:

Lacaz, 1999; Marinho,
1993, 1999, 2001;
Marsiglia, 1995.

Ver, por exemplo:

Benchimol, 1990a,
1990b; Edler, 1992,
1996, 1999; Ferreira,
1989, 1996; Teixeira,
1995, 2001.

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passagem da medicina para a biomedicina moderna foi feita

pelas reformas de Flexner. Esta uma assero comum na
histria da medicina brasileira.1 De fato, a declarao pode ser
verdadeira, no sentido mais geral de que Flexner foi, por um tempo
curto, nos Estados Unidos, o lder autoproclamado de um movimento
de reforma do ensino mdico que mais tarde o tornaria publicamente
reconhecido. Flexner, que no era mdico, no teve idias originais
sobre o ensino mdico (ver Starr, 1982, pp. 118-20; Wheatley, 1988,
p. xii). Suas reformas se aproveitaram de foras e idias que j
existiam no ensino mdico dos EUA e da Alemanha, mas no foram
muitas vezes postas em prtica da forma como ele esperava (Starr,
op. cit., pp. 121 e 355; Wheatley, op. cit., pp. 197-9). Por outro lado,
Flexner era um administrador hbil, ou seja, um competente manipulador do poder organizado. As reformas mdicas nos EUA poderiam
prover um modelo ou um ideal para outros pases, porm os
elementos cruciais das aes, a saber, a consolidao das opinies
em favor dessas idias e a implementao dos objetivos almejados,
precisariam ser negociados de novo em cada contexto nacional.
Este foi o caso, por exemplo, do Brasil, quando a Fundao
Rockefeller se disps a financiar a construo da Faculdade de
Medicina de So Paulo (Kemp, 2004).
A situao no Brasil no era menos complexa do que aquela em
que Flexner trabalhava, nos EUA. O ensino mdico brasileiro mudava, no comeo do sculo XX, para um padro indiscutivelmente
mais prximo daquele da universidade e do laboratrio. No
difcil portanto encontrar aqui personagens que, tal como Flexner
nos EUA, lutavam por idias semelhantes.
Qualquer anlise da mudana brasileira em questo precisa levar
em conta o fato de que o Brasil tinha, no comeo do sculo XX e
mesmo antes, uma tradio mdica complexa e rica que no poderia
mudar com facilidade ao capricho das foras de fora.2 Os trabalhos
que exageram as diretrizes ditadas pelos centros inovadores por seu
papel modelar como foi o caso das instituies mdicas francesas,
germnicas e estadunidenses, sucessivamente acabam por
minimizar o papel das coletividades mdicas locais na sua interpretao, seleo e adequao.
Por isso argumentamos que o ncleo das reformas mdicas no
dependia somente da mudana das concepes dos mdicos sobre
o que seria a boa medicina, mas sim de uma transformao no
sistema educacional consolidado; portanto, na sua estrutura de poder
e nas expectativas de carreira consagradas pela tradio. Precisamos
assim investigar que idias eram implementadas nas faculdades
mdicas brasileiras, levando em conta os conflitos gerados em cada
contexto.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

Muitas das inovaes e

tendncias que parecem
ser originrias das
universidades alems
depois de 1870 j
estavam presentes na
tradio cientfica psrevolucionria francesa.
Inclusive o carter
secularizado do ensino e
a orientao profissional
da carreira cientfica j
apareciam nas primeiras
dcadas do sculo XIX,
quando a Frana
representava o centro
de cincia. Por volta dos
anos 1860, entretanto,
consolidaram-se as fortes
queixas sobre a as
instituies cientficas
francesas, aliadas a uma
crescente admirao
pelos avanos que as
escolas de pesquisa das
universidades alems
tinham realizado.
Qualquer interpretao
da histria mdica
brasileira incompleta
sem a compreenso da
influncia francesa. A
esse respeito, ver BenDavid, 1984; Crosland,
1975; Edler, 1992, 1999;
Maulitz, 1993.

Uma anlise completa das mudanas na medicina brasileira, no

incio do sculo XX, est fora do escopo deste artigo. Pretendemos
somente mostrar os argumentos de dois reformadores: Abraham
Flexner, nos EUA, e Antonio da Silva Mello, mdico e professor
brasileiro. No se trata de demonstrar que Silva Mello foi o Flexner
do Brasil; ao contrrio, o foco deste artigo esclarecer que os
mdicos brasileiros conheciam as correntes da medicina mundial e
alem e, do mesmo modo que Flexner, buscavam incorporar, seletivamente, muitos de seus aspectos.
Muitos dos argumentos de Silva Mello e de Flexner so extraordinariamente similares. Entretanto, devemos afirmar desde j que o
primeiro, tal como outras lideranas mdicas brasileiras que o antecederam, era to crtico da liberalidade e ausncia de regulamentao da educao mdica norte-americana quanto Flexner. Silva
Mello representa, portanto, uma corrente da medicina brasileira
preocupada em atualizar e adequar as idias contemporneas sobre
formao mdica. Ele no foi um marionete das idias de Flexner.
Era um mdico que havia estudado na Alemanha, assim como
Flexner, e voltara apaixonado pelas formas e pelos preceitos daquele
pas. Silva Mello, tambm como Flexner, tinha um conhecimento
detalhado do contexto no qual se inseria, bem como das foras que
se lhe opunham. Por meio de uma comparao da retrica dos dois
reformadores poderemos ver, em primeiro lugar, que as reformas
mdicas alems propagavam-se por todo o mundo sem a ajuda de
Flexner; e, em seguida, o quo diferentes estas idias se tornavam
nos vrios pases por onde se espraiaram.
Modelos europeus da medicina e da educao
Na primeira metade do sculo XIX, o estado da arte em educao
mdica seguia o modelo francs3, enquanto que j na ltima metade
do mesmo sculo a influncia da tradio da medicina e educao
alems estava aumentando. O modelo anatomoclnico francs pressupunha um ensino realizado por meio de trabalho e pesquisa no
hospital, especializado na observao tcnica do corpo humano.
Sem dvida, pesquisa e observao fina eram partes integrantes do
modelo francs, mas neste pesquisa e prtica estavam unidos de
maneira diferente do modelo alemo. Como diz Bonner (1995, p.
144):
Os estudos franceses de anatomia e das condies patolgicas,
auxiliados pela nova tecnologia de monitoramento de sintomas
internos, progrediram rapidamente na clnica ps-napolenica, ao
passo que as cincias que dependem de um estudo acurado dos
organismos sadios e do uso de experincias com animais, sobretudo
a fisiologia, prosseguiram de maneira independente em institutos
cientficos especficos, que muitas vezes pouca ou nenhuma ligao
vol. 11(3):569-85, set.-dez. 2004

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AMY KEMP E FLAVIO COELHO EDLER

tinham com uma clnica ou uma escola de medicina; a clivagem

ps-revolucionria (1792) do hospital e da autoridade acadmica
parecia, assim, tornar inevitvel uma separao crescente, na Frana,
entre a cincia terica e a prtica.

Para unir a prtica mdica e as reas emergentes de pesquisa

experimental sob a nova orientao, era necessria uma tambm
nova organizao da educao mdica; enfim, desde o final do
sculo XIX modelos de pesquisa no podiam ser separados dos
sistemas da educao superior dos quais eram parte integrante.
Assim, o modelo de educao anatomoclnico era facilitado pela
estreita relao entre duas instituies: os hospitais e as escolas
mdicas. Os primeiros ofereciam um amplo campo de pesquisa
junto aos leitos dos pacientes, alm dos anfiteatros anatmicos. As
faculdades podiam treinar seus alunos nas diferentes tcnicas diagnsticas e teraputicas e dispor de um variado campo de pesquisa
clnica para seus docentes. O xito alcanado por esse padro tornou
difcil a implementao do modelo de pesquisa mdica alem, com
sua propenso para o laboratrio, a hierarquia, a especializao
nas reas emergentes das disciplinas experimentais e a unio das
muitas reas de pesquisa para formar um mdico.
Assim como muitas das inovaes francesas da primeira metade
do sculo XIX, as inovaes alems em educao mdica e sua
organizao no eram importadas ou exportadas por inteiro. Algumas
das idias e tcnicas que estavam em voga eram: tornar possvel a
pesquisa como uma carreira, sem depender da riqueza pessoal ou
de patronos ricos; o correspondente desejo de possuir status e reconhecimento a partir da prpria carreira cientfica, e no pelas
profisses tradicionais; a autonomia do sistema educacional, a fim
de incorporar novos caminhos de pesquisa; a importncia central
da investigao em laboratrio (Ben-David, op. cit., pp. 111-24).
O que a literatura no tem salientado, contudo, que houve
tantos problemas com o sistema de educao mdica alem quanto
com o francs. Ben-David mostrou algumas dessas tenses que
afloraram em fins do sculo XIX. Ele chamou a ateno para um
aspecto importante para o nosso argumento. Trata-se de uma das
contradies que comprometiam o treinamento de estudantes tanto
vocacionados para o exerccio da medicina quanto orientados para
a carreira cientfica. Segundo este autor (idem, ibidem, p. 140),
... os que se destinavam a tornar-se pesquisadores adquiriam
informalmente seus conhecimentos especializados e sua percia
na qualidade de assistentes, trabalhando com professores em
institutos de pesquisa, usualmente vinculados s suas ctedras,
nos quais eles tinham o benefcio de uma pesquisa sria e do
contato com uma srie de assistentes mais adiantados. O grau de
descompasso [entre as pesquisas realizadas nos institutos e] o curso

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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

de graduao [punha a formao no instituto] acima daquela que

um estudante que no pretendesse entrar para a pesquisa podia
assimilar com proveito, porm era insuficiente para os que
pretendessem entrar para uma carreira profissional de pesquisadores. O treinamento destes continuava sendo informal. Sua
principal falha era que tornava difcil para um estudante adquirir
uma formao completa em seu campo, porque ele trabalhava
apenas com um professor. Este sistema criava tambm uma situao
de dependncia em relao a um professor que muitas vezes se
conduzia de maneira extremamente arbitrria e autoritria, gerando
a insegurana naqueles que aspiravam a uma carreira em pesquisa.
No sendo designado para uma ctedra na universidade, o estudante permanecia estacionrio, mesmo quando era um pesquisador
de alto nvel, realizando tarefas importantes em pesquisa bem como
no treinamento de iniciantes. Mas todas essas deficincias no eram
bvias para os estudantes americanos e ingleses (ou, por vezes,
de outros pases) que iam para a Alemanha.

E aduzia (idem, ibidem, p. 140):

Uma das resultantes desta errnea concepo era que, quando
estudiosos voltavam a seus pases advogando a adoo do padro
germnico, eles no conseguiam estabelecer qualquer diferena entre
a ctedra e o instituto. Embora conscientes de que os professores
alemes agiam, individualmente, de forma bastante hierrquica, eles
no se davam conta da contrapartida estrutural. No conseguiam
ver quo diferentes eram a estrutura departamental e a combinao
de ctedra e instituto que eles tinham admirado e que pensavam
estar implantando em suas prprias universidades. Contudo, a
estrutura departamental eliminava a anomalia existente, na qual um
nico professor representava todo um campo, ao passo que todas
as especializaes dentro deste campo eram praticadas apenas pelos
membros dos institutos de pesquisa, que eram meros assistentes do
professor.

Neste artigo partimos da premissa de que os modelos mdicos

educacionais que orientam as condutas dos reformadores so
expresses de determinados arranjos polticos, quer no contexto em
que se originaram, quer naqueles por onde se expandiram posteriormente. Tais modelos, to recorrentes na retrica dos reformadores,
so idealizaes que precisam ser reinterpretadas quando aplicadas
a casos concretos, alcanando novos significados e contedos
especficos ao interagirem com cada estrutura institucional.
Em seu trabalho que analisa a importncia e implementao dos
modelos mdicos europeus no contexto dos EUA no sculo XIX,
Warner (1992) mostra como diferentes aspetos do modelo anatomoclnico francs eram construdos e mobilizados pelas elites
mdicas para apoiar as estruturas j estabelecidas contra o assalto
promovido pelas reformas do perodo jacksoniano, que se opunham
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aos privilgios profissionais. O autor salienta que, em fins do sculo

XIX, com o surgimento do modelo alemo, os mdicos prticos, em
aliana com aqueles que haviam contribudo para a construo de
suas carreiras ancorados nos preceitos e prticas franceses, passaram
a resistir aos ataques da nova gerao. Os novos adeptos da medicina
experimental, impregnados pelo esprito de confiana na renovao
e pelo interesse na especializao, procuravam usar o conhecimento
laboratorial alemo para apoiar a sua entrada na elite mdica.
Nessa direo, em sua anlise sobre a importao do modelo
universitrio alemo para os EUA, Veysey (1965) mostra o mesmo
conflito epistemolgico e generacional que Warner apontara para a
educao mdica. E argumenta (idem, ibidem, p. 439):
J com dificuldades, sua criao [a do novo modelo universitrio]
tinha se tornado a meta de sonhos inspirados do exterior particularmente na Alemanha quando seus primeiros lderes comearam,
quase que intuitivamente, a encaminhar a instituio nascente para
caminhos mais familiares. ... Mas o padro bsico da universidade,
que se revelaria claramente a partir de 1890, era o de um empreendimento que pretendia pleno xito e cujas possibilidades menos
populares eram deliberadamente conspurcadas nas palavras e aes
dos porta-vozes oficiais. medida que maior nmero de americanos
comearam a aceitar a nova instituio, tornaram-se cada vez mais
raras as oportunidades de uma avaliao depreciativa do
movimento no sentido da padronizao e assimilao.

Assim, Veysey sugere que na luta para legitimar e estabelecer

essas novas formas freqentemente as sutilezas perdiam-se em meio
retrica. Um bom exemplo da situao foram as categorizaes e
iluses criadas por Abraham Flexner em sua luta para estabelecer o
estilo alemo na educao mdica e o correlato estilo da Johns
Hopkins para o ensino superior nos EUA. Foi esta a mensagem que
dizem ter sido propagada pelo mundo. Se examinarmos, entretanto,
a evoluo de suas idias, veremos que elas no se deram de forma
linear.
A retrica da reforma
Algumas das primeiras declaraes de Flexner sobre reforma do
ensino eram contra o college, mas propunham um modelo de educao universitria bem distinto daquele que ele mesmo abraaria
depois. Flexner declarou em The american college: a criticism, de
1908:
O currculo clssico cindiu-se em pedaos, porque tinha desde
longa data servido a um nico objetivo. Ele no pode ser novamente
refeito: a prpria sugesto se evidencia intil. Uma disciplina arbitrria
de tipo clssico s se mostra efetiva quando aceita socialmente e

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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

encontra apoio na organizao social. As pessoas tm que lhe dar

crdito; e algo deve depender dela (Flexner, 1969, p. 18).

Aqui ele sugere que o sistema de educao superior norteamericano, dominante antes do advento da universidade, era antiquado principalmente porque no preparava os estudantes para carreiras
viveis. Como sada para essa situao ele props um modelo novo
de escola moderna, o qual, em seus escritos posteriores, transformouse no modelo da Johns Hopkins University.
Atualmente, em evidente contraste, a faculdade moderna imparcial,
catlica, democrtica. Preocupa-se com um campo total; sua responsabilidade e seu dever so para com a sociedade como um todo, e
no apenas para com esta ou aquela de suas partes. Abrange, por
isso, todo tipo de capacitao intelectual, todos os processos e
atividades caractersticos da expresso e do desenvolvimento social:
cincia, indstria, comrcio, leis, instituies so seus objetos e
tm importncia idntica da arte, literatura e filosofia (idem, ibidem,
p. 36).

Em seus primeiros escritos, Flexner de fato no clamava pelo

modelo alemo. Como foi mostrado por Ben-David, a universidade
alem no serviu para apoiar a educao tcnica ou estabelecer
novas carreiras. Houve efetivamente a profissionalizao da pesquisa
pura, mas s para o avano intelectual por si mesmo.
Assim, em seus discursos de incio de carreira, Flexner no foi
um proponente da educao especializada, como seria mais tarde.
Freqentemente discutia e advogava mudanas no ensino superior,
porque isso poderia ajudar no desenvolvimento dos estudantes. Por
exemplo, o college para desenvolver o poder do jovem, endurecer
sua fibra, fortalecer seus propsitos e inculcar um princpio til no
seu conhecimento bsico (idem, ibidem, p. 161). Tambm no
aceitava que o sistema educacional precisasse abandonar o ideal de
formao de bons indivduos em prol da produo de conhecimento.
Ele dizia (idem, ibidem, p. 179):
inevitvel que os departamentos mais recentes, mais atuantes e
de maior visibilidade venham a extrapolar seus limites. O college
no tem total confiana em si, e o departamento de graduao
sabe exatamente o que ele quer. Com isso interesses, idias e
mtodos da graduao tendem a prevalecer; e os recursos acumulados em primeiro lugar para o prosaico fim de treinar os rapazes
foram desviados, por meio de mtodos pouco ortodoxos, para
estranhos propsitos. ... as universidades em geral presumiram que
tudo aquilo que fomentava os interesses dos departamentos fomentava, em igual medida, os interesses dos estudantes. Uma pressuposio bastante perigosa.

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AMY KEMP E FLAVIO COELHO EDLER

Seu argumento, na fase inicial de sua carreira, era que o college,

embora fosse uma nova forma de organizao escolar, deveria ser
mais combativo contra os poderes da universidade. Flexner acreditava
que a formao de jovens para carreiras teis no college no deveria
perder-se na busca desenfreada por novas pesquisas e educao
universitria. Sugeria que a pesquisa tinha levado uma poro injusta
dos recursos do sistema educacional e os alocara no ensino especializado, distante dos interesses da maior parte dos estudantes. Ele
escreveu (idem, ibidem, pp. 216-7):
A sada se d, a meu ver, por meio da vigorosa reafirmao da
prioridade do college como tal. A nfase deve ser redirecionada
para um ponto anterior. este o cerne de toda a questo. Historicamente, Yale, Columbia, Harvard, Princeton so colleges. O bacharel,
e no o doutor, , e sempre foi, o homem do college. O college tem
tido ricas dotaes. igualmente do college, onde um rapaz pode
ser instrudo com seriedade de interesses e controle de seu poder,
que uma nao necessita acima de tudo. O nvel universitrio
representa um desenvolvimento posterior: um beneficirio
apropriado do excedente do college, se houver, e no um usurpador
legtimo da parte do leo de seus rendimentos.

Em uma clara antecipao de sua futura posio, ele j no

aprovava a criao de novos colleges com baixos padres de
ingresso, mais preocupados com ganhos comerciais (idem, ibidem,
pp. 228-31). Esta mensagem reiterada em uma conferncia pronunciada na Faculdade de Educao de Harvard, em 1927. Naquela
ocasio, ele, afrontando a platia, criticou a expanso do ensino de
carter meramente ornamental, que afastava a juventude de um
aprendizado voltado a desenvolver a capacidade e o esforo
intelectuais (idem, 1927, p. 10).
Quase vinte anos aps s primeiras crticas aos colleges, notavase uma inflexo em seus discursos. Agora havia escassas
referncias expanso das possibilidades individuais dos jovens
norte-america-nos; pelo contrrio, enfatizava-se a necessidade
de profissionalizao da carreira cientfica. Flexner lamentava
que nos EUA, em oposio a outros pases, os professores das
faculdades e dos cursos secundrios fossem tratados como
subalternos, e no com a honra que mereciam em outros lugares
(idem, ibidem, p. 12). Alm disso, afirmava que, nos EUA,
advogados, mdicos e mesmo administradores de empresa eram
valorizados e muito bem pagos, ao contrrio do que acontecia
com aqueles voltados para as carreiras universitrias (idem,
ibidem, p. 16). A soluo por ele proposta inclua o emprego
em tempo integral, altos salrios, adicionais por mrito e elevados
padres para todos:

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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

A grande maioria dos professores acadmicos do pas mais rico da

Terra no consegue viver de seus salrios, mesmo quando j atingiu
o cume da carreira; eles trabalham em tempo parcial (part-time).
No uma afirmao demasiado enftica: os professores do college
e da universidade so, em sua maior parte, trabalhadores de tempo
parcial (part-timers) e para suas prprias necessidades de ensino,
e para a paixo pela pesquisa que inspira os melhores entre eles,
podem dedicar apenas o tempo que lhes resta depois que cumprem
sua rotina acadmica ou que ganham, por meio de palestras, trabalho
na poca das frias, escritos de divulgao, tradues e trabalhos
especializados, as quantias de que precisam para equilibrar o
oramento familiar e, o que pior, para levar avante sua pesquisa
disciplinar e cientfica (idem, p. 32).

Essas questes de salrio e status, longe de serem apenas dos

acadmicos norte-americanos em princpios do sculo XX, eram
comuns a grupos de todo o mundo que se encaminhavam para a
profissionalizao. Na realidade, muitos desses argumentos foram
igualmente levantados por Silva Mello em sua obra Problemas do
ensino mdico e de educao, publicada em 1937.
Depois de ter completado sua formao no Rio de Janeiro, na
dcada de 1910, Silva Mello aprofundou seus estudos na Alemanha.
Voltou dessa experincia com grande entusiasmo pelo significado e
pela importncia daquela medicina, preocupada com uma educao
dirigida para os problemas concretos, uma prtica real. Para ele
(Silva Mello, 1937, pp. 17-22), a formao do mdico brasileiro estava
desconectada da realidade e centrada na memorizao de mincias.
Afirma ele, alm disso, que,
... a nossa Faculdade de Medicina, pela sua erudio rebarbativa,
chegou ao absurdo de criar dentro da carreira mdica, de todas a
mais prtica e objetiva, um tipo terico, doutoral, de puro bacharel,
que fabricado em sries imensas para viver aos trancos, no raro
quase como um miservel, e que, mesmo tendo estudado muito,
ignora o que tem necessidade de saber. O estudante que trabalha
com o fito nico de passar no exame, e que no deveria ter direito
de existncia, uma criao dessa pssima organizao. Mas, equivalente ao doutor terico, e ainda pior que ele porque responsvel
pela sua m formao, o mestre, infelizmente to freqente entre
ns, que ignora o seu papel no ensino e a verdadeira finalidade
dos seus cursos. So tais mestres que inventam os programas
absurdos, que perdem a noo de relatividade das disciplinas que
lecionam, que parecem ignorar a sua finalidade, o lugar que devem
ocupar na aprendizagem do estudante (idem, ibidem, pp. 33-4).

Silva Mello no estava, no entanto, em busca de mdicos que

no tivessem interesses outros alm da medicina, como se dava
com Flexner em seus primeiros escritos. Combatia o que considerava
vol. 11(3):569-85, set.-dez. 2004

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AMY KEMP E FLAVIO COELHO EDLER

anacrnicas foras de morte o conhecimento clssico,

desconectado , porm se preocupava igualmente com a educao
secundria, com o nvel cultural da juventude de sua nao e,
diferena de Flexner, afirmava a importncia de uma melhor
formao cultural na educao do mdico.
O mdico no deve somente adquirir conhecimentos cientficos,
cogitar unicamente de sua cultura. Ele tem necessidade de conhecer
tambm os problemas humanos, de compreender os sofrimentos
e as necessidades do indivduo, de senti-las com amor e simpatia,
de estar altura do respeito e da confiana que nele podem
depositar e que um dos segredos de sua eficincia (idem, ibidem,
p. 25).

Silva Mello no queria formar mdicos que fossem dicionrios

ambulantes (idem, ibidem, p. 26), sem qualquer interesse musical
ou lite-rrio. Contudo, empenhava-se em dar argumentos contra o
que considerava uma falha na educao mdica brasileira de sua
poca: o fato de a educao mdica ser somente literria ou exibio
de retrica. Depois de comentar quo desejvel seria encontrar em
um mdico interesses mais amplos e dotes culturais, ele afirmava
(idem, ibidem, p. 248):
Quando tal acontece, o indivduo executa ambas as tarefas com
igual dedicao, obedecendo a um imperativo interno, ao qual
dificilmente se pode furtar. Isso bem diferente dessa tendncia
to difundida entre ns, pela qual o indivduo parece estar sempre
e unicamente trabalhando para a galeria. De regra o que lhe falta
so as qualidades de mdico, no sendo tambm nem pelas letras
nem pelas artes que se poder salvar. Esse tipo de anfbio, que
pulula entre ns, constitui um dos maiores males da nossa medicina
e talvez das nossas letras. Enquanto as universidades e as academias
forem manobradas por tais lobisomens, natural que andemos
mergulhados no mais crasso cabotinismo.

Como j vimos, Silva Mello no era um seguidor ou um apologista

do ensino mdico norte-americano anterior reforma Flexner.
Preocupado com a proliferao das faculdades de medicina,
assegurada pela liberdade de ensino e pelo princpio federativo, ele
afirmava que onde a liberdade de ensino levou s maiores monstruosidades foi na Amrica do Norte, onde pulularam as mais variadas
e inacreditveis escolas de medicina (idem, ibidem, p. 35). Nesse
sentido, estava plenamente de acordo com Flexner quanto ao estado
da educao mdica nos Estados Unidos antes das reformas
flexnerianas. Eram ambos ardentes defensores da elite uma nova
forma de elite em seus respectivos pases. Declarava Silva Mello
(idem, ibidem, p. 77):

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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

O nmero de indivduos que se lanam hoje s carreiras acadmicas

por demais excessivo, embora faltem grande maioria as
indispensveis aptides intelectuais. O resultado dessa invaso
coletiva tem sido uma necessidade de nivelamento para baixo,
que conduziu a uma formao de doutores e diplomados surpreendentemente ignorantes. Entre ns a maioria deles, ao sair formada,
revela-se incapaz de, por exemplo, escrever uma carta sem erros
de portugus, apesar de ser da mais simples evidncia que todo
indivduo portador de um diploma universitrio deve ter obrigao
de, pelo menos, se servir correta ou decentemente da lngua
materna. Tambm nada ou quase nada sabem de arte ou literatura;
no lem seno notcias de jornais dirios e de peridicos ilustrados;
no sabem conversar seno sobre fitas de cinemas e divertimentos;
no se preocupam seno com a indumentria, com o rdio, as
danas, os esportes. natural que tais indivduos, to vazios e to
pouco interessantes sob o ponto de vista intelectual, reclamem e
considerem os mais simples estudos como excessivos e extraordinariamente difceis.

E adiante (idem, ibidem, pp. 64-5):

A tarefa das universidades no de aproveitar os indivduos incapazes e inferiores, de educ-los quase compulsoriamente custa
dos dinheiros da nao, de fornecer-lhes um diploma que lhes
concede vantagens e regalias na vida prtica. A populao, que
no tem necessidade de homens ornados com ttulos ou diplomas,
tem o direito de exigir que seus dinheiros sejam aplicados de uma
maneira mais justa e econmica. Os doutores esto longe de estudar
custa prpria, pois que cada um deles custa elevada soma ao
pas. nesse particular que se tem tambm o direito de exigir
melhor aplicao dos dinheiros pblicos: em vez da distribuio
de ttulos e diplomas a incapazes e inferiores, cuja formatura j
em parte paga pela nao e que necessitam depois quase sempre
viver ainda custa dos poderes pblicos, ocupando sinecuras
cmodas e em geral bem remuneradas, em vez disso o que h
necessidade de aproveitamento dos mais capazes, dos mais inteligentes, dos mais aplicados, dos mais dignos, que devem encontrar
possibilidades para a realizao dos seus estudos, sempre de acordo
com suas tendncias naturais (idem, pp. 64-5).

Os dois reformadores
A carreira de Flexner na reforma mdica comeou com seu
comissionamento, por Henry S. Pritchett, para escrever, para a
Carnegie Foundation, o Medical education in the United States and
Canada (A educao mdica nos Estados Unidos e no Canad).
Wheatley diz que o objetivo de Pritchett em relao a esse relatrio
de Flexner era reformular a formao mdica. Mas Flexner no
parou a: ele queria esboar novas estruturas para a educao
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AMY KEMP E FLAVIO COELHO EDLER

Sobre o contexto
histrico ver: Bomeny,
1999; Fonseca et al.,
2000; Oliveira et alii,
1982; Pandolfi, 1999.

5
Maulitz, op. cit; Edler,
1999; Warner, op. cit.

580

profissional. Assim, Wheatley (op. cit., p. 46) afirma: Flexner estava

mais preocupado com a criao de condies que tornassem possvel
o desenvolvimento das disciplinas especializadas na medicina. A
supremacia da forma universitria era, portanto, fundamental.
Flexner fez planos e mapas nos quais estabeleceu o nmero, a
alocao e a distribuio das escolas de medicina no Canad e nos
EUA. Suas novas propostas consistiam mais em cortar escolas do
que em aumentar seu nmero. Ele tinha especial preocupao com
o fechamento de escolas que considerava desnecessrias e inadequadas, e afirmava abertamente que mdicos, especialmente os
praticantes, no tinham o esprito cientfico para administrar a
educao mdica. No trabalho de reformar o sistema e construir um
novo, ele preconizava claramente uma elite gerencial, personificada
nele prprio (idem, ibidem, pp. 47-56).
A oportunidade de Flexner tornar-se parte dessa elite gerencial
veio com a oferta de um cargo permanente no General Education
Board, subvencionado por Rockfeller, em 1912. Nessa posio, ele
ampliou sua influncia e seu controle sobre as instituies educacionais dos EUA, com o apoio de fundos da Rockfeller. Wheatley
(op. cit., p. 57) declara que o ponto central que Flexner manteve
a filantropia na vanguarda da revoluo organizacional americana,
ajudando a transferir seu foco do desenvolvimento e apoio a instituies para o gerenciamento de redes transinstitucionais. O
conjunto da obra de Wheatley demonstra a dificultosa realidade da
suposta autopropagao de idias de Flexner. Como ele sugere, nos
primeiros anos da reforma universitria nos EUA, uma pequena
minoria dirigiu as mudanas, inicialmente subvencionadas pela
Fundao Rockefeller, sem necessitar de uma aprovao societria
ou governamental mais ampla (idem, ibidem; Veysey, op. cit.). Esta
foi uma situao bem diversa da encontrada por Silva Mello no
Brasil, na dcada de 1930.4
Alm disso, embora a comparao seja difcil, pode-se argumentar
que as estruturas da medicina francesa, embora parcialmente adotadas
no contexto norte-americano, foram a coluna vertebral das tradies
e do poderio mdico brasileiros montados no perodo do Imprio.
O modelo anatomoclnico, que, por volta de 1830, se irradiou de
Paris para o resto do mundo5, orientou o conjunto de instituies
mdicas brasileiras at a dcada de 1880. Com seus preceitos epistemolgicos oriundos do sensualismo dos idologues e sua prtica
clnica amparada em instrumentos e tcnicas de inspeo que
incluam o exame fsico de palpao e auscultao, o estetoscpio,
as estatsticas mdicas, o ensino sistemtico cabeceira do paciente,
a anatomia patolgica e o exame anatmico aps a morte , ergueuse todo um sistema de autoridade profissional amparado por algumas
instituies: a Academia Imperial de Medicina, duas faculdades de
medicina e a Junta Central de Higiene Pblica. No entanto, por
Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

volta de 1870 esse modelo passou a ser questionado pelas principais

autoridades mdicas do Imprio como obsoleto, gerando a
Reforma Sabia, em 1882, de inspirao germnica. Os laboratrios
ento implantados (fisiologia, patologia experimental, histologia,
parasitologia), a bancada, o microscpio e o cadinho davam materialidade, juntamente com a inaugurao das novas enfermarias de
subespecialidades clnicas, ao novo ideal de ensino prtico e livre
bandeira dos reformadores (Edler, 1992; Sodr, 1929; Magalhes,
1932).
Tal como nos EUA, batalhas comeadas mais cedo na Europa
chegaram posteriormente no Brasil. Entretanto, ao contrrio da situao descrita por Warner nos EUA, sobre o modo fraco e parcial
com que ali foram implementadas as idias francesas, no Brasil
elas se plasmaram nas instituies de ensino. Esse legado pesaria
necessariamente mais aqui do que nos EUA.
Ao serem publicadas as concluses de Silva Mello a respeito da
medicina e da educao, em 1937, as reformas que tinham em mira
o modelo de ensino mdico alemo j estavam em curso no Brasil
havia pelo menos 57 anos. Entretanto, enquanto as idias de muitos
pesquisadores e mdicos estavam mudando no que concernia ao
melhor modelo de cincia, as mudanas na estrutura das instituies,
profundamente marcadas pela tradio anatomoclnica, revelavamse difceis. Esta era uma misso que Silva Mello colocava para si
mesmo; ele era um professor catedrtico, com contatos polticos
com governantes, os quais acionou quando procurou reformar a
mais prestigiosa faculdade de medicina do pas, vinculada
Universidade do Brasil. A situao era muito diferente daquela
enfrentada por Flexner, que era apoiado pela Fundao Rockefeller
e conduziu as reformas sem precisar negociar com o Parlamento.
A retrica da universidade
Como se evidencia pelo trabalho dos autores citados e pelas
referncias, essas mudanas na medicina da Europa e do Novo
Mundo estavam longe de ser simples questes de fato ou de cincia,
pois incidiam diretamente sobre as fronteiras do mundo acadmico,
questionando as disciplinas existentes, suas jurisdies, critrios de
demarcao, bem como as autoridades cientficas e seus privilgios.
No entanto, na maior parte das vezes, na retrica empregada nesses
embates as distines eram aplainadas, deixando as posies
bipolares, como a medicina francesa versus a alem, ou a medicina
experimental (com foco no laboratrio) versus tradio clnica (com
foco na enfermaria hospitalar). Tanto para Silva Mello quanto para
Flexner, todas as questes relativas ao futuro e ao progresso da
educao mdica apresentavam-se em uma formulao precisa; e a
resposta estaria na reforma completa do sistema escolar como um
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AMY KEMP E FLAVIO COELHO EDLER

todo. Tanto para o primeiro quanto para o segundo, essa reforma

global recebia o ttulo mgico de universidade. Silva Mello, por
exemplo, veio bem cedo, em defesa de seu ideal de universidade
na discusso acerca da educao mdica:
Abusamos hoje da palavra Universidade e at a escrevemos com
U grande, como certas solteironas abusam da palavra Amor, como
certos estetas abusam da palavra Arte: precisamente porque nos
falta universidade a realidade nossa vida, como amor
vida da solteirona, como arte vida do falso requintado cheio de
quadros caros na sala de visitas. Uma forma de compensao.
Um grande abuso e um uso mstico da palavra e uma falta quase
absoluta de realidade, de experincia, de substncia universitria
em nossa vida e em nossa cultura (Silva Mello, op. cit., p. 6).

Flexner tambm se transformou depois de seu interesse inicial

pelo college e sua confiana nele em ardoroso promotor da
universidade dirigida para a pesquisa, com que se tornou famoso.
Em trs palestras sobre universidades dadas em Oxford, em 1928,
repetiu seguidamente a classificao das universidades, especificamente ao falar das de tipo alemo, ingls e norte-americano. Nesse
discurso sua beligerncia se revela ao desconsiderar Oxford e
Cambridge (bem como Yale e Harvard) como grandes instituies
de ensino. Posteriormente, sua transformao de defensor (em 1908)
do modelo dos college em advogado de uma formao mais
especializada de seus estudantes, completa-se com a seguinte
assero (Flexner, 1930, p. 24):
Eu no tenho em mente o treinamento de homens prticos que,
confrontados com a responsabilidade de agir, faro o melhor
que puderem. No esta a tarefa da universidade. ... uma universidade moderna deveria, pois, encaminhar-se com o maior
empenho e sem reservas ao avano do conhecimento, ao estudo
dos problemas, seja qual for a sua origem, e ao treinamento de
homens tudo isso no mais elevado nvel de esforo possvel.

Tambm para Silva Mello o ideal de universidade germnica era

usado como uma arma contra a mediocridade, que ele percebia do
seguinte modo:
J estamos fartos de ouvir que o problema universitrio um
problema de cultura, que visa o desenvolvimento de inteligncia,
o aperfeioamento das faculdades mentais, o preparo para o estudo
e a compreenso de todas as questes referentes ao homem e
natureza. O esprito universitrio deve ser caracterizado pelas
qualidades superiores do esprito humano no terreno intelectual e
moral. Foi bem essa, por exemplo, a sensao deixada
recentemente pelos discursos trocados entre Francisco Campos e
Affonso Penna Junior, por ocasio de posse do novo reitor da

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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

Universidade do Distrito Federal. Criar a Universidade entre ns!

Mas isso tem se tornado uma verdadeira obsesso, que vai se alastrando
violentamente por todo o pas. o que h talvez a apenas a
doce ingenuidade da ignorncia. Com freqncia, somos vtimas
de palavras, de iluses, de supersties. Nos ltimos tempos
andamos dominados por essa idia de universidade e acreditamos
que sua custa poderemos resolver todos os nossos problemas.
No percebemos que os rtulos e as etiquetas no podem criar
magicamente contedos, e que as nossas tentativas mal podem ir
alm da simples fraseologia. No alis transplantando artificialmente
para o nosso meio instituies vetustas do velho mundo que poderemos encontrar o exato caminho para solucionar nossas dificuldades.
O que nos falta, em primeiro lugar, so elites, mas elites reais,
capazes, superiores (Silva Mello, op. cit., p. 187).

Como assinalou Ben-David, o modelo alemo de educao

mdica e de pesquisa, tal como proposto por reformadores como
Silva Mello e Flexner, dificilmente se assemelhava ao estado real da
educao superior na Alemanha. As afirmaes de Flexner a respeito
da educao alem eram generalizantes e davam poucos exemplos
especficos. Silva Mello oferecia um quadro com nuanas mais amplas
da educao mdica francesa, inglesa e alem. Mas em ambos as
realidades dos sistemas europeus foram transformadas e mescladas
com as necessidades (polticas e educacionais) dos prprios pases.
As afirmaes dos dois reformadores a respeito da educao
mdica dentro e fora de seus respectivos pases devem ser lidas
como declaraes polticas ou ardorosos gritos em favor de reformas.
Ambos tinham aproveitado bem o seu tempo na Alemanha e haviam
celebrado o clima intelectual que experimentaram como estudiosos
visitantes que eram. Ambos perceberam que o mundo estava mudando e sentiram que podiam prover a viso que tornaria suas
respectivas naes alinhadas com as novas tendncias.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Benchimol, Jaime
Larry
1990a

Manguinhos do sonho vida: a cincia na Belle poque.

Rio de Janeiro, Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz.

Benchimol, Jaime
Larry
1990b

Pereira Passos: um Haussmann tropical. A renovao urbana da cidade do

Rio de Janeiro no incio do sculo XX. Rio de Janeiro, Biblioteca Carioca.

Ben-David, Jospeh
1984

The scientists role in society: a comparative study.

Chicago, University of Chicago Press.

Bomeny, Helena M. B.
1999

Trs decretos e um Ministrio: a propsito da educao no Estado Novo.

Em Dulce Pandolfi (org.). Repensando o Estado Novo.
Rio de Janeiro, Editora FGV.
vol. 11(3):569-85, set.-dez. 2004

583

AMY KEMP E FLAVIO COELHO EDLER

Bonner, Thomas Neville

1995

Becoming a physician: medical education in Britain, France, Germany, and the

United States, 1750-1945. Baltimore, The Johns Hopkins University Press.

Crosland, Maurice
1975

The development of a professional career in science in France.

Minerva, 15, pp. 38-57.

Cunningham, Andrew
1992

The laboratory and the identity of infectious disease. Em Andrew and Williams
Cunningham. The laboratory revolution in medicine.
Cambridge, Cambridge University Press.

Edler, Flavio Coelho

1999

A constituio da medicina tropical no Brasil oitocentista: da climatologia

parasitologia mdica. Tese de douroramento, Instituto de Medicina Social/UERJ,
Rio de Janeiro. (mimeo.)

Edler, Flavio Coelho

1996

O debate em torno da medicina experimental no Segundo Reinado.

Histria, Cincias, Sade Manguinhos, vol. 3(2), pp. 284-99.

Edler, Flavio Coelho

1992

As reformas do ensino mdico e a profissionalizao da medicina na Corte do

Rio de Janeiro, 1854-1884. Dissetao de mestrado, USP, So Paulo. (mimeo.)

Ferreira, Luiz Otvio

1996

O nascimento de uma instituio cientfica: o peridico mdico brasileiro na

primeira metade do sculo XIX. Tese de doutoramento, FFLCH-USP, So Paulo.
(mimeo.)

Ferreira, Luiz Otvio

1989

Os politcnicos: cincia e reorganizao social segundo o pensamento

positivista da Escola Politcnica do Rio de Janeiro 1862-1922. Dissertao de
mestrado, IFCS/UFRJ, Rio de Janeiro. (mimeo.)

Flexner, Abraham
1969

The American college: a criticism.

Lawrence A. Cremin (org.). Nova York, Arno Press.

Flexner, Abraham
1930

Universities: american, english, german.

Nova York, Oxford University Press.

Flexner, Abraham
1927

Do Americans really value education?.

Cambridge, Harvard University Press.

Fonseca, Gilberto
Hochman et al.
2000

A I Conferncia Nacional de Sade: reformas, polticas e sade pblica em

debate no Estado Novo. Em Angela de Castro Gomes (org.)
Capanema: o ministro e seu Ministrio. Rio de Janeiro, Editora FGV.

Fonseca, Gilberto
1999

O que h de novo? Polticas de sade pblica e Previdncia, 1937-1945.

Em Dulce Pandolfi (org.) Repensando o Estado Novo.
Rio de Janeiro, Editora FGV.

Kemp, Amy
2004

The Rockefeller Foundation and the Faculdade de Medicina de So Paulo:

a case study in philanthropy as policy, Tese de doutoramento, School
of Education, Indiana University, Bloomington. (mimeo.)

Lacaz, Carlos da Silva

1999

Histria da Faculdade de Medicina, USP.

So Paulo, Atheneu.

Magalhes, Fernando de
1932

O centenrio da Escola de Medicina do Rio de Janeiro.

Rio de Janeiro, Imprensa Nacional.

Marinho, Maria Gabriela

S. M. C.
2001

Norte-americanos no Brasil: uma histria da Fundao Rockefeller na

Universidade de So Paulo (1934-1952).
So Paulo, Autores Associados.

Marinho, Maria Gabriela

S. M. C.
1999

A filantropia cientfica e a implantao da cincia profissional em So Paulo.

Tese de doutoramento, USP, So Paulo. (mimeo.)

Marinho, Maria Gabriela

S. M. C.
1993

O papel da Fundao Rockefeller na organizio do ensino e da pesquisa na

Faculdade de Medicina de So Paulo (1916-1931). Dissertao de mestrado,
Unicamp. Campinas. (mimeo.)

584

Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

A REFORMA MDICA NO BRASIL E NOS ESTADOS UNIDOS

Marsiglia, Regina Giffoni

1995

Relao ensino/servios: dez anos de Integrao Docente Assistencial (IDA)

no Brasil. So Paulo, Hucitec.

Maulitz, Russell C.
1993

Patology: ancient and modern. Em Roy Porter Bynum et al. (org.).

Companion encyclopedia of the history of Medicine. Londres, Routledge.

Oliveira, Lcia Lippi de

et alii
1982

Estado Novo: ideologia e poder.

Rio de Janeiro, Zahar.

Pandolfi, Dulce
1999

Apresentao. Em Dulce Pandolfi (org.), Repensando o Estado Novo.

Rio de Janeiro, Editora FGV.

Silva Mello, A. da
1937

Problemas do ensino mdico e de educao.

Rio de Janeiro, Editora Limitada.

Sodr, Azevedo
1929

Assuntos de atualidade.
Brazil Mdico, pp. 22-6 e 28-9.

Starr, Paul
1982

The social transformation of American medicine: the rise of a sovereign

profession and the making of a vast industry. Nova York, Basic Books.

Teixeira, Luiz Antonio

2001

A Sociedade de Medicina em ao: controvrsias cientficas e

institucionalizao da medicina em So Paulo. Tese de doutoramento, USP,
So Paulo. (mimeo.)

Teixeira, Luiz Antonio

1995

Cincia e sade na terra dos bandeirantes: a trajetria do Instituto Pasteur de

So Paulo no perodo de 1903-1916. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz.

Veysey, Laurence R.
1965

The emergence of the American university.

Chicago, The University of Chicago Press.

Warner, John Harley

1992

The fall and rise of professional mystery: epistemology, authority, and the
emergence of laboratory medicine in Nineteenth-Century America.
Em Andrew and Williams Cunningham (org.). The laboratory revolution in
medicine. Cambridge, Cambridge University Press.

Wheatley, Steven C.
1988

The politics of philanthropy: Abraham Flexner and medical education.

Madison, Wisconsin, University of Wisconsin Press.
Recebido para publicao em maro de 2003
Aprovado para publicao em setembro de 2003.

vol. 11(3):569-85, set.-dez. 2004

585