PERMISSO DE TRABALHO

Nmero da PT

PERMISSO DE TRABALHO
NOME DA EMPRESA:

Construtora JRN

N 12

Cdigo
1/10/2013

RESPONSVEL:

SERVIO A SER EXECUTADO: ESCAVAO E CONCRETAGEM DE ESTACAS COM HLICE CONTNUA MONITORADA.
Equipamentos , mquinas, veculos e ferramentas envolvidas na atividade; Hlice continua, Bomba de concreto, caminho betoneira, retroescavadeira,
carrinho de mo, p, enchada

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VALIDADE: DATA
REQUISITANTE
(Encarregado/Mestre de Obras)

GESTOR
(Engenheiro)

TEC. SEG. TRAB (CONTRATADA)

TEC. SEG. TRAB. (GERENCIADORA)

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NOME:

Carlos Roberto Faeda

VISTO:

NOME:

Antnio Piere

VISTO:

NOME:

Roseli e Leonardo

VISTO:

NOME:

HORA:

VISTO:

AT DATA

HORA:

REQUISITANTE

NOME:

Carlos Roberto Faeda

VISTO:

GESTOR

NOME:

Antnio Piere

VISTO:

EMITENTE

NOME:

Roseli e Leonardo

VISTO:

SEGURANA TRAB

NOME:

Roseli e Leonardo

VISTO:

TRABALHO A QUENTE

TRABALHO COM EXPLOSIVOS

TRABALHO COM LIGA DE MAGNSIO

TRABALHO A FRIO

TRABALHO COM ESCAVAES

TRAB. NOTUR. / ILUMIN. INSUFICIENTE

TRABALHO EM LOCAL CONFINADO

TRABALHO EM ELETRICIDADE

TRAB. MOVIMENT. CARGA SUSPENSA

TRABALHO EM ALTURA

TRABALHO COMBUSTIVIS LIQ. / INFL.

REAS TRFEGO PESSOAL / EQUIPAMEN.

TRABALHO COM FONTE RADIOATIVA

TRABALHO COM P DE ALUMNIO

TRAB. EQUIP. / SIST. PRESSURIZADO

TRABALHO SILCIO METLICO

IDENTIFICADOS OU POTENCIAIS: DESCREVER ; TOMBAMENTO DA HLICE, ATROPELAMENTO, QUEDA DE MATERIAL, RUDO, PROJEO DE
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PARTICULAS, CARGA SUSPENSA, ESMAGAMENTO, PRENSAMENTO DE MEMBROS, CORTE E PERFURAO, QUEDA HUMANA COM OU SEM
DIFERENA DE NVEL

SLIDO RECICLAVEL

SLIDO NO RECICLAVEL

LQUIDO RECICLAVL

LQUIDO NO RECICLAVEL

E.P.I's

ATERRAMENTO ELTRICO

HIDRANTE DE INCNDIO

LINHA DRENADA

E.P.C's

AR COMPRIMIDO

CABOS GUIA

ACESSO ADEQUADO

ISOLAO ELTRICA

EQUIP. RESPIR. AUTNOMO

ESCADAS FIXAS

REA LIMPA E LIBERADA

SINALIZAO DO LOCAL

EQUIP/LINHA PRESSURIZADO

ANDAIME ADEQUADO

SISTEMA DE EXAUSTO

ESCORAMENTO

FERRAM. ISOLADA ELETR.

PONTE ROLANTE

GUARDA - CORPO

TRABALHO EM DUPLA

TRAVA - QUEDAS

VERIFICAR A EXISTNCIA DE
TUBULAO OU DUTOS
ENTERRADOS

ETIQUETAS / BLOQUEIO

VENTILAO FORADA

RDIO PORTTIL

EQUIP/LINHA ENERGIZADO

ILUMINAO ADICIONAL

REDE RAQUETEADA

ISOLAMENTO DA REA

EXTINTOR DE INCNDIO

MONITOR DE GS

DESCREVER

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DESTINAO:

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Fazer o pr-uso de mquinas, equipamentos, veculos e ferramentas; Isolar e sinalizar a rea; no manobrar a hlice em terreno acidentado; retirar
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toda a sobra de material do estrado; uso obrigatrio de culos, luva e protetor auricular; transportar a armao de maneira segura; no ficar , transitar e nem expor partes do corpo sob carga suspensa; inspecionar acessrios de guindar(cabos , cintas , manilhas e estropos); ateno a movimentao de mquinas e equipamentos; posicionar-se de maneira segura.

LISTA DE VERIFICAO
TRABALHO CONCLUDO

EQUIPAMENTO REMOVIDO

REA LIBERADA

AMBIENTE SEGURO

BLOQUEIOS E ETIQUETAS RETIRADOS

OPERAO NORMAL PODE SER RESTABELECIDA

FERRAMENTAS REMOVIDAS

PESSOAL REMOVIDO

EQUIPAMENTO DESLIGADO

SUPERVISOR INFORMADO
NOME:

Carlos Roberto Faeda

ASSINATURA:

DATA:

NOME:

Antnio Piere

ASSINATURA:

DATA:

EMITENTE

NOME:

Roseli e Leonardo

ASSINATURA:

DATA:

SEGURANA DO TRABALHO

NOME:

Roseli e Leonardo

ASSINATURA:

DATA:

REQUISITANTE

NOME:

Carlos Roberto Faeda

ASSINATURA:

DATA:

NOME:

Antnio Piere

ASSINATURA:

DATA:

TEC. SEG. TRAB (CONTRATADA)

NOME:

Roseli e Leonardo

ASSINATURA:

DATA:

TEC. SEG. TRAB. (GERENCIADORA)

NOME:

ASSINATURA:

DATA:

REQUISITANTE
(Encarregado/Mestre de Obras)

GESTOR
(Engenheiro)

(Encarregado/Mestre de Obras)

GESTOR
(Engenheiro)

1 VIA - LOCAL DA ATIVIDADE / 2 VIA - CONTRATADA/ 3 VIA - GERENCIADORA / 4 VIA - UFMG

Declaro que tomei conhecimento da natureza do trabalho, dos riscos associados, dos E.P.I's, E.P.C's, da
destinao dos resduos, das recomendaes identificadas e dos procedimentos de controle descritos no
anverso, comprometendo-me a observ-los.
NOME

EMPREGADOS ENVOLVIDOS NO SERVIO OU TAREFA

MATRICULA
ASSINATURA
EMPRESA

Jos Roberto Vieira

CGL

Danilo Lage Santos

CGL

Welington Geraldo Rosa

CGL

Alex da Silva Ferreira

CGL

Lucas Alves Ferreira

CGL

Jos Renato Dos Santos

CGL

Carlos Roberto Faeda

JRN

Warley Lemos Faeda

JRN

Edjaci Francisco

JRN

Marcelo Alves Silva

JRN

Silvio Sanches Brando

JRN

Walisson Wagner Santos

JRN

Domingos Savio Emdio

JRN

Jos Raimundo Martins

JRN

Orlando Honorato de Menezes

JRN

Cesar Antonio dos Santos

JRN

Geraldo Vasconcelos Rocha

JRN

Albertino Ambrosio Ferreira

JRN

Wilton Moreira de Souza

JRN

Reginaldo Leoncio Moreira

JRN

Edson Pereira da Silva

JRN

Guilherme Henrique Dias Souza

JRN

Emerson da Rocha

JRN

Vinicius Amaral

JRN

Geraldo Neves Nunes

JRN

Daniel Otoni

CONEC

DATA

do trabalho, dos riscos associados, dos E.P.I's, E.P.C's, da

identificadas e dos procedimentos de controle descritos no

OLVIDOS NO SERVIO OU TAREFA

DATA