BIOÉTICA

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
Iniciao Biotica
Publicao do Conselho Federal de Medicina
SGAS 915 Lote 72
70390-150 Braslia-DF
Fone: (061)346-9800
Fax: (061)346-0231
http://www.cfm.org.br
cfm@rudah.com.br
Organizadores
Srgio Ibiapina Ferreira Costa
Volnei Garrafa
Gabriel Oselka
Equipe Tcnica
Eliane Maria Medeiros Silva
Sulaima Leise da Silva
Projeto Grfico
Tereza Hezim
Capa
Fernando Secchin
Copidesque/revisor
Napoleo Marcos de Aquino
Editorao Eletrnica
CMJ On Line
Tiragem
10.000 exemplares
Copyright @ 1998 Conselho Federal de Medicina
Ficha Catalogrfica
Iniciao biotica / Sergio Ibiapina Ferreira
Costa, Gabriel Oselka, Volnei Garrafa,
coordenadores. Braslia : Conselho
Federal de Medicina, 1998.
pp. 302
ISBN 85-87077-02-3
1 - Biotica. I - Costa, Sergio Ibiapina Fereira.
II - Oselka, Gabriel. III - Garrafa, Volnei.
CDD 174.2
Conselheiros CFM
Gesto 1994/1999
Antnio Henrique Pedrosa Neto (AL)
Arnaldo Pineschi de Azeredo (RJ)
Carlos Alberto de Souza Martins (MA)
Edilberto Parigot de Souza Filho (AC)
Edson de Oliveira Andrade (AM)
Floriano Rodrigues Riva Filho (RO)
Jaci Silvrio de Oliveira (TO)
Jocy Furtado de Oliveira (AP)
Jos Abelardo Garcia de Menezes (BA)
Jos Ricardo de Hollanda Cavalcanti (PB)
Jlio Czar Meirelles Gomes (DF)
Lo Meyer Coutinho (SC)
Lino Antnio Cavalcanti Holanda (CE)
Lcio Mrio da Cruz Bulhes (MS)
Luiz Carlos Sobania (PR)
Marco Antnio Becker (RS)
Maria Hormecinda Almeida de Souza Cruz (RR)
Moacir Soprani (ES)
Nei Moreira da Silva (MT)
Oswaldo de Souza (SE)
Paulo Eduardo Behrens (MG)
Philemon Xavier de Oliveira (GO)
Rubens dos Santos Silva (RN)
Regina Ribeiro Parizi Carvalho (SP)
Srgio Ibiapina Ferreira Costa (PI)
Silo Tadeu Silveira de Holanda Cavalcanti (PE)
Waldir Paiva Mesquita (PA)
Cludio Balduno Souto Franzen (AMB)
Organizadores

Mdico; Professor de tica da Faculdade de Medicina da Universidade do
Piau; Vice-presidente do Conselho Federal de Medicina; Membro do Conselho Editorial do Jornal Medicina Conselho Federal de Medicina; Editor
da revista Biotica Conselho Federal de Medicina
Volnei Garrafa
Cirurgio dentista; Professor Titular do Departamento de Sade Coletiva;
Coordenador do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Biotica da Universidade de Braslia UnB; Ps-doutorado em Biotica pela Universidade de
Roma; Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Biotica; Editor associado da revista Biotica Conselho Federal de Medicina
Gabriel Oselka
Mdico; Professor associado do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo USP; Editor associado da
revista Biotica Conselho Federal de Medicina
Colaboradores
Antnio Henrique Pedrosa Neto

Mdico; Ginecologista e Obstetra; Professor auxiliar do Departamento de
Ginecologia e Obstetrcia da Escola de Cincias Mdicas de Alagoas;
Secretrio-Geral do Conselho Federal de Medicina
Antonio Ozrio Leme de Barros

Mdico e Bacharel em Direito; Promotor de Justia de Acidentes do
Trabalho do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo
Carlos Fernando Francisconi

Mdico; Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS
Christian de Paul Barchifontaine

Enfermeiro; Mestre em Administrao Hospitalar e de Sade; Doutorando em Cincias da Religio; Reitor do Centro Universitrio So Camilo,
So Paulo, SP
Cludio Cohen
Mdico; Professor Livre Docente do Departamento de Medicina Legal,
tica Mdica e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo USP, So Paulo, SP
Corina Bontempo D. Freitas

Mdica; Assessora do Conselho Nacional de Sade; Secretria Executiva da Comisso Nacional de tica em Pesquisa CONEP CNS/MS
Dalmo de Abreu Dallari

Advogado; Professor Titular da Faculdade de Direito da Universidade de
So Paulo USP, So Paulo, SP
Daniel Romero Muoz

Mdico; Professor responsvel pela disciplina de Medicina Legal da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Professor de
Medicina Legal e tica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa/SP e das Faculdades de Medicina do ABC Santo Andr e
da Universidade de Santo Amaro, So Paulo, SP
Dbora Diniz
Antroploga; Pesquisadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em
Biotica, Universidade de Braslia UnB, Braslia, DF
Dlio Jos Kipper

Mdico; Mestre em Pediatria pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio
Grande do Sul PUCRS; Professor de Pediatria na graduao da Faculdade de Medicina PUCRS; Coordenador do Comit de tica em Pesquisa da PUCRS, Porto Alegre, RS
Eliane S. Azevdo
Mdica; Ncleo de Biotica, Departamento de Cincias Biolgicas,
Universidade Estadual de Feira de Santana, Feira de Santana, BA
Fermin Roland Schramm

Filsofo; Mestre em Semitica e doutor em Cincias; Pesquisador
adjunto do Departamento de Cincias Sociais da Escola Nacional de
Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz - ENSP/FIOCRUZ, Rio de
Janeiro, RJ
Franklin Leopoldo e Silva

Filsofo; Professor do Departamento de Filosofia, Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas, Universidade de So Paulo-USP,
So Paulo, SP
Genival Veloso de Frana

Mdico e Advogado; ex-Professor Titular de Medicina Legal da Universidade Federal da Paraba UFPB, Joo Pessoa, PB; Professor convidado
dos cursos de graduao e ps-graduao do Instituto Mdico-Legal de
Coimbra, Portugal
Guido Carlos Levi

Mdico; Diretor Tcnico do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So
Paulo, SP
Joaquim Clotet
Filsofo; Ph. D. (Universidade de Barcelona); Professor de Biotica nos
programas de ps-graduao em Medicina da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul PUCRS, Porto Alegre, RS
Jos Eduardo de Siqueira

Mdico; Doutor em Medicina; Mestre em Biotica; Professor de Clnica
Mdica e Biotica da Universidade Estadual de Londrina, Paran, PR
Jos Gonalves Franco Jnior

Mdico; Diretor do Centro de Reproduo Humana da Fundao Maternidade Sinh Junqueira, Ribeiro Preto, SP
Jos Roberto Goldim

Bilogo do Grupo de Pesquisa e Ps-graduao do Hospital de Clnicas
de Porto Alegre, RS
Jlio Czar Meirelles Gomes

Mdico; Hospital Universitrio de Braslia, Braslia, DF; 1 Secretrio do
Conselho Federal de Medicina
Lo Pessini
Telogo; Ps-graduado em Educao Pastoral Clnica, com especializao em Biotica no St. Lukes Medical Center, Estados Unidos; Vicereitor do Centro Universitrio So Camilo, So Paulo, SP
Leonard M. Martin
Redentorista; Diretor do Instituto Teolgico-Pastoral do Cear; Professor
de Teologia Moral e Biotica no Instituto Teolgico-Pastoral do Cear;
Presidente da Sociedade Brasileira de Teologia Moral, Fortaleza, CE
Marcos de Almeida
Mdico; Professor Titular de Medicina Legal e Biotica da Universidade
Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina - UFSP-EPM; Livredocente em tica Mdica pela Faculdade de Medicina da Universidade
Marco Segre
Mdico; Professor Titular do Departamento de Medicina Legal, tica
Mdica, Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo USP, So Paulo, SP
Nei Moreira da Silva

Mdico; Professor-adjunto de Clnica Neurolgica da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Federal de Mato Grosso; Diretor do
Conselho Federal de Medicina
Paulo Antonio Carvalho Fortes

Mdico; Professor responsvel pelas disciplinas de tica da Sade Pblica e tica Aplicada Administrao do Servio de Sade, Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo USP, So Paulo, SP
Regina Ribeiro Parizi

Mdica Sanitarista do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco
Monteiro de Oliveira - HSPE-FMO, So Paulo, SP; Mestre em
Epidemiologia; Vice-presidente do Conselho Federal de Medicina
Srgio Danilo J. Pena

Mdico; Presidente do Ncleo de Gentica Mdica de Minas Gerais;
Professor Titular do Departamento de Bioqumica e Imunologia, Instituto
de Cincias Biolgicas, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG,
Belo Horizonte, MG
Sueli Gandolfi Dallari

Advogada; Professora Titular da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; Livre-docente em Direito Sanitrio, Universidade
Volnei Garrafa
Cirurgio dentista; Professor Titular do Departamento de Sade Coletiva;
Coordenador do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Biotica da Universidade de Braslia UnB, Braslia,DF; Ps-doutorado em Biotica pela
Universidade de Roma; Vice-presidente da Sociedade Brasileira de
Biotica
William Saad Hossne

Mdico; Professor Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade
Estadual Paulista UNESP, Botucatu, So Paulo, SP; Presidente de
honra da Sociedade Brasileira de Biotica; Coordenador da Comisso
Nacional de tica em Pesquisa CONEP CNS/MS
Sumrio
Prefcio
13
Parte I - Introduo
Apresentando a Biotica
Srgio Ibiapina Ferreira Costa, Volnei Garrafa e Gabriel Oselka
15
Parte II - Conceitos Bsicos

Da tica Filosfica tica em Sade
19
Princpios da Beneficncia e No-maleficncia

Dlio Jos Kipper e Joaquim Clotet
37
O Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido

Daniel Romero Muoz e Paulo Antonio Carvalho Fortes
53
O Princpio da Justia
71
Biotica: do Principialismo Busca de uma Perspectiva

Latino-Americana
Lo Pessini e Christian de Paul Barchifontaine
81
Parte III Temas Especficos

Biotica e Cincia At onde Avanar sem Agredir
Volnei Garrafa
99
Reproduo Assistida
Antnio Henrique Pedrosa Neto e Jos Gonalves Franco Jnior
111
Biotica e Aborto
Dbora Diniz e Marcos de Almeida
125
O Projeto Genoma Humano e a Medicina Preditiva: Avanos

Tcnicos e Dilemas ticos
Srgio Danilo J. Pena e Eliane S. Azevdo
139
Transplantes
Regina Ribeiro Parizi e Nei Moreira da Silva
157
Eutansia e Distansia
Leonard M. Martin
171
Pesquisa com Seres Humanos

Corina Bontempo D. Freitas e William Saad Hossne
193
A Biotica e a Sade Pblica

205
Biotica e Biossegurana
217
Biotica e Direitos Humanos

231
Parte IV Biotica Clnica

Erro Mdico
Jlio Czar Meirelles Gomes e Genival Veloso de Frana
243
Biotica e Medicina Legal

Marco Segre e Cladio Cohen
257
Aspectos Bioticos da Confidencialidade e Privacidade

Carlos Fernando Francisconi e Jos Roberto Goldim
269
tica Clnica: a AIDS como Paradigma

Guido Carlos Levi e Antonio Ozrio Leme de Barros
285
Parte V - Posfcio
A Biotica no Sculo XXI
Srgio Ibiapina Ferreira Costa, Volnei Garrafa e Gabriel Oselka
ndice Remissivo
295
303
12
Prefcio
discusso e o aprofundamento nas questes da Biotica , hoje mais

que nunca, uma necessidade premente para todos os que lidam com os problemas que atingem a sociedade e cada ser humano em particular. Em 1993, o
Conselho Federal de Medicina criou a revista Biotica, de circulao semestral,
com um Conselho Editorial prprio, visando incentivar o debate de questes
doutrinrias, temas emergentes e daqueles considerados pertinentes a essa rea.
O sucesso da publicao deveu-se principalmente ao fato de, nela, todas
as tendncias poderem ser contempladas, admitindo-se como princpio o
pluralismo moral, sinnimo de diversidade na discusso de qualquer tema.
Durante os cinco anos de sua existncia, notou-se a necessidade de tornar a
Biotica compreensvel a um universo maior de mdicos, muitos dos quais no
esto familiarizados com as vrias abordagens dessa disciplina. Com esse sentido, o Conselho Federal de Medicina decidiu elaborar este compndio.
Desde as primeiras reunies que trataram da publicao desta obra, a
preocupao bsica foi a produo de textos acessveis, que analisassem os
fundamentos da Biotica em suas vrias vertentes e permitissem, tanto aos principiantes quanto aos especialistas, despertar e ou aprimorar a ateno para
esse importante tema.
Consideramos que esse objetivo foi atingido. Nos seus captulos, Iniciao
Biotica contempla as diversas reas temticas de grande interesse para o
dia-a-dia do mdico, em linguagem clara e objetiva.
Hoje, o Conselho Federal de Medicina tem o orgulho de apresentar esta
publicao que, temos certeza, vai contribuir sobremaneira e criativamente para
o debate tico de nossa sociedade como um todo e da comunidade mdica em
particular.
Como palavra final, importante lembrar que este livro no seria possvel
sem o zelo, o desprendimento e o entusiasmo dos organizadores, autores, colaboradores, equipe tcnica e corpo de conselheiros e funcionrios do CFM.
A todos, nosso mais sincero agradecimento.
Waldir Paiva Mesquita
Presidente
13
14
Parte I - Introduo
Volnei Garrafa
Gabriel Oselka
Apresentando a Biotica
15
a totalidade do contexto cientfico e tecnolgico poucas reas

evoluram com tanta rapidez quanto a
biotica. Se imaginarmos que apenas
em 1971 o cancerologista norte-americano Van Rensselaer Potter publicou a obra que referenciou historicamente a rea Bioethics: a Bridge
to the Future , os avanos conquistados nestes 27 anos podem ser considerados extraordinrios. Atualmente, enorme o nmero de publicaes peridicas e de novos livros que
surgem diariamente tratando dos
mais variados enfoques sobre o tema,
alm de incontvel a quantidade de
eventos acadmicos oferecidos sobre
biotica em praticamente todas as
partes do mundo, dirigidas as mais
diferentes especialidades interessadas no assunto.
Nem o prprio Potter poderia imaginar a velocidade como as coisas
transcorreriam. oportuno mencionar
que sua viso original da biotica focalizava-a como uma questo ou um
compromisso mais global frente ao
equilbrio e preservao da relao dos
seres humanos com o ecossistema e a

prpria vida do planeta, diferente
daquela que acabou difundindo-se
e sedimentando-se nos meios cientficos a partir da publicao do livro The Principles of Bioethics, escrito por Beauchamp e Childress, em
1979.
A obra destes dois autores praticamente pautou a biotica dos anos
70 e incio dos anos 80, sob uma linha
que, posteriormente, veio a ser cunhada como principialismo, ou seja, o
desenvolvimento da biotica a partir
de quatro princpios bsicos, dois deles de carter deontolgico (nomaleficncia e justia) e os outros dois
de carter teleolgico (beneficncia e
autonomia). Apesar de no serem absolutos sob o prisma filosfico, estes
princpios foram rapidamente assimilados, passando a constituir a ferramenta mais utilizada pelos bioeticistas
na mediao e/ou resoluo dos conflitos morais pertinentes temtica
biotica. importante definir para os
leitores da presente publicao, desde
j, que o principialismo apenas um
dos vrios dialetos (ou formas especficas de expresso) do chamado idioma ou linguagem biotica. Apesar de este ser o dialeto mais utilizado e, hoje, quase hegemnico, deve
haver o cuidado para que o mesmo
no seja confundido com o prprio
idioma (1).
Atualmente, j so mais de dez
diferentes linhas ou dialetos utilizados pela biotica no seu desenvolvimento, como o contextualismo, o feminismo, o contratualismo, o naturalismo,
entre outras (2). Destas, merece destaque, sem dvida, o contextualismo,
que defende a idia de que cada caso
deve ser analisado individualmente,
dentro dos seus especficos contextos
social, econmico e cultural. Esta viso, por exemplo, faz com que a cultura japonesa se defina no como contrria ao princpio da autonomia, princpio este simplesmente inexistente na
cultura oriental. A anlise da questo da autonomia para os ndios
ianomamis ou terenas pode, tambm,
ser enfocada dentro desse mesmo contexto.
Toda essa exposio tem o intuito no de confundir o leitor, mas, pelo
contrrio, deixar claro que hoje nos
encaminhamos em direo busca de
uma biotica mais global, a qual, no
prescindindo dos instrumentos tericos
e prticos que at aqui a caracterizaram (os princpios), dever avanar
em direo a uma viso mais
globalizada, e ao mesmo tempo mais
especfica, do mundo e do contexto
atuais. Ou, no dizer de Campbell: ...a
idia da abertura de uma nova viso
do que possa significar o ser humano,
ouvindo a surpreendente diversidade
de vozes culturais que procuram fazer-
se ouvir, medida que a biotica se

expande do Ocidente para outras culturas (3).
exatamente sob essa tica que
se insere a busca da construo de
uma original biotica brasileira, se
assim podemos dizer, capacitada a
enfrentar, mediar e, se possvel, dar
respostas aos conflitos morais emanados das diferentes questes
bioticas relacionadas com os costumes (mores) vigentes na nossa sociedade.
Nesse sentido, para a elaborao deste livro houve um especial cuidado tanto na seleo dos temas e
seu ordenamento como nos diversos
autores/pesquisadores convidados
para escrever os diferentes captulos.
Assim, em seqncia a esta introduo (parte I), a parte II da obra apresenta os Conceitos bsicos da
biotica. A abertura cabe ao professor de filosofia da Universidade de
So Paulo, Franklin Leopoldo e Silva, que aborda o tema Da tica filosfica tica em sade. Em continuidade, os princpios bsicos da
biotica so apresentados na seguinte
ordem: Princpios da beneficncia e
no-maleficncia (professores Dlio
Jos Kipper e Joaquim Clotet, ambos
da Pontifcia Universidade Catlica
do Rio Grande do Sul); O princpio
da autonomia e o consentimento livre e esclarecido (Daniel Romero
Muoz e Paulo Antonio Carvalho Fortes, ambos da Universidade de So
Paulo); e O princpio da justia
(Jos Eduardo de Siqueira, da Universidade Estadual de Londrina). Os
padres camilianos Lo Pessini e
Christian de Paul Barchifontaine, do
Centro Universitrio So Camilo,
16
So Paulo, fecham esta part e

enfocando Biotica: do principialismo busca de uma perspectiva
latino-americana.
A parte III a mais longa de todas, dando espao a grande diversidade dos temas especficos que dizem respeito biotica. Ela aberta
com o texto Biotica e cincia at
onde avanar sem agredir (Volnei
Garrafa, da Universidade de
Braslia). Entre os temas seguintes,
esto alguns dos mais polmicos enfrentados pela biotica, quais sejam:
Reproduo assistida (Antnio
Henrique Pedrosa Neto, secretriogeral do Conselho Federal de Medicina e Jos Gonalves Franco Jnior,
Diretor do Centro de Reproduo
Humana da Fundao Maternidade
Sinh Junqueira, Ribeiro Preto,
SP); Biotica e aborto (Dbora
Diniz, pesquisadora do Ncleo de
Estudos e Pesquisas em Biotica da
Universidade de Braslia, e Marcos
de Almeida, da Escola Paulista de
Medicina); O projeto genoma humano e a medicina preditiva: avanos
tcnicos e dilemas ticos (do
geneticista mineiro Srgio D. J. Pena
e Eliane S. Azevdo, da Universidade Estadual de Feira de Santana);
Transplantes (Regina Ribeiro Parizi
e Nei Moreira da Silva, diretores do
Conselho Federal de Medicina); Eutansia e distansia (padre Leonard
M. Martin, Diretor do Instituto Teolgico-Pastoral do Cear); Pesquisa
com seres humanos (Corina
Bontempo D. Freitas e William Saad
Hossne, respectivamente, secretria
17
executiva e coordenador da Comisso Nacional de tica em Pesquisa,

do Ministrio da Sade); A Biotica
e a sade pblica (sob a responsabilidade da advogada e professora da
Universidade de So Paulo, Sueli
Gandolfi Dallari); Biotica e
biossegurana (do professor da Escola Nacional de Sade Pblica/
FIOCRUZ, Fermin Roland Schramm);
Biotica e direitos humanos (abordado pelo especialista no assunto e
professor de Direito da Universidade de So Paulo, Dalmo de Abreu
Dallari).
Os captulos subseqentes dizem mais respeito a temas de interesse mdico, embora guardem relao direta com a prpria biotica, de
um modo geral: Erro mdico (Jlio
Czar Meirelles Gomes, diretor do
Conselho Federal de Medicina, e
Genival Veloso de Frana, da Universidade Federal da Paraba); Biotica
e medicina legal (Marco Segre e
Cludio Cohen, da Universidade de
So Paulo); Aspectos bioticos da
confidencialidade e privacidade
(professores Carlos Fer nando
Francisconi e Jos Roberto Goldim,
da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul); e, finalmente, tica clnica: a AIDS como paradigma
(de autoria de Guido Carlos Levi, do
Hospital Emlio Ribas, e Antonio
Ozrio Leme de Barros, do Ministrio Pblico de So Paulo).
Ao final, elaboramos um breve
posfcio (parte IV) onde feita uma
anlise sobre o desafiante tema A
biotica no sculo XXI.
Referncias bibliogrficas
1. Garrafa, V, Diniz D, Guilheem D. The
bioethic language, its dialects and
idiolects. Cadernos de Sade Pblica.
(em publicao).
3. Campbell A. The Presidents Column.

IAB News 1998;(7):1-2.
2. Anjos MF dos. Biotica: abrangncia e

dinamismo. O mundo da sade
1997;21(1):4-12.
18
Parte II - Conceitos Bsicos

Da tica Filosfica tica

em Sade
tica e conhecimento
19
Quando pretendemos situar a tica no contexto das dimenses culturais,

encontramos de pronto um primeiro problema. Como separ-la de outras manifestaes como, por exemplo, o conhecimento e a religio? Ser possvel uma
separao tal que a tica se constitua
como uma instncia autnoma da cultura, claramente definida na sua
especificidade? A relevncia da tica nos
leva naturalmente a assinalar para
ela um campo prprio, a partir do
qual possamos reconhecer um modo
singular de existir, em primeiro lugar
caracterstico do ser humano e, em
seguida, delimitado com nitidez entre as dimenses da existncia. Podemos partir deste pressuposto, mas
quando vamos entender concretamente esta separao e esta
especificidade as dificuldades se multiplicam.
Elas aparecem quando tentamos,

por exemplo, fazer a distino entre
tica e conhecimento. Podemos dizer
que quando descrevemos o mundo e
procuramos compreend-lo efetuamos
juzos que nos permitem assimilar a
verdade dos fatos; para compreender
estes fatos efetuamos outros juzos,
mais abstratos, acerca da ligao entre eles e das razes que sustentam tais
conexes. Conhecer as coisas
descrev-las e apreender racionalmente as relaes que interligam os fenmenos. Dizemos que a encontram-se
juzos porque se trata de uma atividade que inclui no apenas a mera descrio, mas julgamentos acerca da
validade e da necessidade das conexes que pouco a pouco vamos conhecendo. So tais julgamentos que nos
permitem enunciar leis cientficas. Estas no se encontram dadas simplesmente naquilo que percebemos, mas
a partir do que percebemos e observamos que nos julgamos autorizados a
formul-las, atingindo assim conhecimentos que superam os fatos particulares, embora digam respeito a eles.
Isto significa que a observao da realidade com vistas ao conhecimento
nos leva a julgamentos acerca desta
prpria realidade. claro que quando
falamos em julgamentos, nesse sentido, queremos dizer apenas que a observao nos autoriza a avaliar de forma mais ampla e mais geral o comportamento dos fenmenos, o que nos
libera do particular e nos abre o vasto
horizonte da legislao da natureza:
sabemos no apenas como os fenmenos se comportam, mas tambm como
eles devem se comportar, pois as leis
gerais valem para todos os fenmenos
dentro das condies determinadas
pelos critrios da experincia.
evidente que assim alcanamos
regras de generalidade e de universalidade que ultrapassam o mero plano
dos fatos estritamente considerados.
Atribumos natureza um grau de necessidade que nenhuma observao
particular poderia em si mesma justificar. E quando representamos a natureza desta maneira, entendemos que
possuimos acerca dela um conhecimento muito superior quele que nos
forneceria a percepo atomizada de
fatos isolados. Julgamos que o conhecimento progride quando empregamos
procedimentos intelectuais de ordenao, para por meio deles justamente
inferir a ordem dos fatos.
Ora, uma das distines que se
costuma fazer para separar conhecimento e moral considerar que os
juzos que a cincia emite esto na
ordem do ser e os juzos propriamente
morais na ordem do dever ser. Com
isto, se quer dizer que a cincia trata
da realidade como ela , e a moral da

realidade como ela deve ser. A cincia
elaboraria juzos de realidade e a moral juzos dependentes de
normatividade. Mas j vimos que a
cincia atinge justamente os graus
mais elevados de conhecimento quando apreende as regras de conexo responsveis pela produo dos fenmenos. J Aristteles reconhecia que o
saber acerca das coisas inclui necessariamente o conhecimento das causas de seu aparecimento e de seu modo
de ser. E as epistemologias modernas
enfatizam a constncia das relaes
causais como um dos mais importantes requisitos de conhecimento. Remeter desta maneira fatos a outros fatos
para apreender no apenas relaes
especficas mas a estrutura dos fenmenos j , certamente, avaliar a natureza, se no no sentido de qualificla pelo menos na tentativa de compreender na maior generalidade possvel
a trama tecida pelos fatos.
preciso lembrar, ainda, que algumas teorias do conhecimento da
antiguidade como a de Aristteles
e da modernidade como a de Leibniz
incluam na compreenso desta trama no apenas a eficincia causal da
produo fenomnica como tambm
a finalidade a que cada parte est submetida na arquitetnica da totalidade.
No bastaria entender como os fatos
se produzem, mas seria preciso compreender a funo de cada um no conjunto e as razes da ordem estabelecida. Embora muitas vezes
criticada na histria das epistemologias modernas, a causalidade final indica que o esforo de conhecimento solicita, como que naturalmente, completar-se na formulao
20
21
das indagaes relativas ao porqu dos

fenmenos descritos na estrutura da
realidade. E certamente este tipo de
resposta, se fosse possvel, permitiria
um tipo de conhecimento que no seria somente mais abrangente, mas
mais avaliativo, isto , possibilitaria
julgamentos mais seguros acerca da
totalidade, pois nos faria ver talvez
com mais clareza o sentido das partes e do todo, a razo da posio de
cada elemento na articulao geral e
o modo pelo qual convergem, na
sintonia e na diferena. No se poderia dizer a partir da que inferiramos,
ao menos parcialmente, algo como as
normas que governam o real tanto no
sentido do ser quanto no sentido do
dever ser?
E, contudo, estaramos ainda no
plano dos juzos de realidade, no sentido em que os entendemos quando
dizemos que a cincia os produz para
descrever compreensivamente os seus
objetos, articulando as percepes e
sistematizando a experincia. Mas talvez no fiquemos apenas nisto. Por um
misto de ingenuidade e pretenso,
muitas vezes emitimos juzos que qualificam a realidade. Dizemos no apenas que as coisas so desta ou daquela maneira, mas tambm que bom
que sejam assim, ou que mau, ou que
poderiam ser de outra maneira. Talvez,
de maneira implcita, isto ocorra sempre, sendo impossvel olhar as coisas
sem atribuir a elas um valor, embora a
disciplina da atitude cientfica nos leve
a recalcar este modo de julgamento.
Talvez persista na mentalidade do senso comum, e naquilo que o cientista
tem de homem comum, algo do
animismo da relao primitiva com o
mundo, que fazia com que todas as
coisas aparecessem como propcias ou

malficas, extravasando poderes que
interferiam na vida e nas aes humanas. Conhecer, neste caso, era tambm
saber como aproveitar o carter benfico e propiciatrio ou conjurar o mal
que as coisas poderiam causar. A cincia eliminou esta valorao primeiramente pelo conhecimento das causas materiais que regem o comportamento dos seres naturais e, em segundo lugar, estabelecendo leis gerais e necessrias que nos permitem prever este
comportamento para, desta forma,
domin-lo. O mundo deixa de ser enigma quando o conhecimento se torna
sinnimo de determinao necessria.
ritrios ticos
Quando pela primeira vez se tentou ligar conhecimento e tica, o problema que surgiu foi justamente o da
determinao necessria, isto , a dificuldade de estabelecer parmetros de
necessidade para as aes e, principalmente, para os critrios pelos quais
conferimos s aes este ou aquele
valor. possvel estabelecer condies
gerais e necessrias a partir das quais
possamos determinar o valor tico das
aes? Aristteles pensava que no.
Aquele que julga eticamente no o faz
a partir das mesmas condies daquele
que conhece os objetos fsicos. Aquele
que age moralmente no o faz da mesma maneira pela qual avalia a causalidade necessariamente presente na ligao entre os fenmenos. Isto ocorre
porque o universo das aes humanas
no regido pela necessidade. O conhecimento eventualmente presente na
esfera da moral pode, portanto, no ser

tambm necessrio. conhecida a interrogao socrtica acerca da possibilidade de se ensinar a virtude. Ensinar alguma coisa supe saber com
certeza o que esta coisa para poder
transmiti-la com clareza quele que vai
aprender. O homem de bem sabe com
absoluta segurana terica o que o
Bem? A prtica do bem supe este
saber? possvel saber, ensinar e
aprender em moral como sabemos,
aprendemos e ensinamos geometria?
A resposta no, e a razo disto
a diferena que existe entre conhecimento terico e conhecimento prtico.
O conhecimento terico se constitui
como saber acerca do que necessrio. O conhecimento prtico se constitui como saber acerca do que contingente. O saber das coisas humanas
pertence a este segundo tipo. Da as
dificuldades e as oscilaes que caracterizam os juzos morais. Da a interferncia, nestes juzos, de fatores que
no conhecimento terico tm pouca ou
nenhuma influncia. Por que nos julgamentos que envolvem decises morais as pessoas so sensveis persuaso derivada da eloqncia e da habilidade retrica daquele que defende
determinada causa? Por que a influncia das emoes nestes casos pode
ser determinante? e os advogados sabem muito bem utilizar isto, j que se
exercitam em influir nas emoes daqueles que vo dar o veredicto. porque nestes assuntos no possvel a
demonstrao, ao menos no mesmo
sentido em que ela pode ser efetuada
nas cincias tericas. O bem e o mal
no aparecem com a mesma imediatez
e o mesmo carter coercitivo da verdade e do erro; no chego ao que
certo em moral da mesma forma que

chego concluso de um teorema.
E no entanto existe o Bem, assim
como existe a Verdade. So critrios
que em ltima instncia servem de princpios para tudo que bom e para tudo
que verdadeiro. Mas no se passa do
Bem ao bom da mesma forma que se
passa da Verdade ao verdadeiro. Melhor dizendo: no encontramos o Bem
na contingncia dos fatos humanos da
mesma forma que encontramos a Verdade refletida na demonstrao das
conexes necessrias da cincia. Entre o que necessrio e o que contingente a diferena est na impossibilidade de demonstrao; da a aparente relatividade das coisas humanas e
do que se pode conhecer acerca delas. A Poltica, assim como a tica,
participa deste carter. Mas isto no
significa um relativismo total, que resultaria na impossibilidade de critrios que no fossem puramente circunstanciais e subjetivos. A dificuldade da
tica consiste justamente em introduzir normatividade na contingncia,
pois est fora de dvida que quem age
moralmente o faz a partir de normas
que no so apenas relativas pessoa
e ao momento.
Dizer que as coisas humanas so
relativas o mesmo que compar-las
a um absoluto que as transcende. Este
absoluto nunca se far presente no
universo das aes, de maneira direta, mas constituir sempre uma referncia, pois agir bem significa realizar
o bem no plano da contingncia, isto
, agir em vista de um Bem que transcende a desordem humana. O fato de
que no existem regras tericas para
isto no afasta inteiramente a ao do
conhecimento do Bem. Podemos dizer
22
que quem age moralmente conhece de

certa maneira o Bem, pois o traduz,
por assim dizer, na particularidade de
sua conduta. A extraordinria dificuldade que a tica tem que superar o
reconhecimento das mediaes que se
interpem entre o Bem absoluto e as
aes particulares e contingentes. Nesta mediao est contido o
discernimento, que a distino entre
o bem e o mal sem qualquer regra terica de identificao. Pois as aes
humanas acontecem sempre numa
confluncia complexa de circunstncias, no meio das quais preciso
discernir o modo correto de agir. sbio aquele que possui este
discernimento. Trata-se de um saber
bem diferente do saber terico, pois
consiste essencialmente em discernir o
verdadeiro em meio contingncia,
que no a ordem ideal das conexes
necessrias da cincia.
eoria e prtica
23
a este saber que denominamos

prtico. No significa que ele seja uma
aplicao da teoria, mas sim um outro saber que versa sobre um objeto
especfico: a ao. Esta separao entre o terico e o prtico pode dar a
entender que a tica est irremediavelmente relegada a um grau menor de
certeza, sendo portanto um tipo de saber inferior. Na verdade, esta distino
faz aparecer a autonomia e a
especificidade da tica. Pois justamente mostra que ela no uma teoria de
segundo grau, uma cincia incompleta ou um tipo de certeza flutuante. Trata-se de um saber de outra natureza,
com um perfil absolutamente prprio.

Tambm a praxis humana ganha, assim, um estatuto especfico, j que
definida no apenas em relao aos
objetos da cincia terica, como alguma coisa menor ou mais pobre, mas
como um domnio singular, afetado por
extrema complexidade, sendo a contingncia de que se reveste um sinal
desta singularidade complexa. Esta
diferena de objeto e de procedimento
enfatiza de alguma maneira as propriedades singulares do universo humano,
mostrando que ele diferente do mundo natural, muito embora o homem
esteja, por muitos outros aspectos, inserido na natureza. O que distingue
assim to fortemente o universo humano do mundo natural o valor, e por
isto a tica o domnio dos juzos de
valor.
Isto nos leva ao problema da origem e da especificidade destes juzos.
Em geral, pode-se dizer que um juzo
sempre a subordinao de um particular a um universal. Quando dizemos
que a gua uma substncia, estamos
referindo um elemento particular do
mundo fsico a uma categoria que,
enquanto conceito geral, subordina o
particular e o define. O mesmo se poderia tambm dizer da subordinao
da espcie ao gnero (o cavalo um
animal). Tais relaes servem para ordenar o real e agrupar os objetos particulares, ressaltando a estrutura e o
teor sistemtico do conhecimento.
possvel notar que os conceitos gerais
subordinam particulares empricos,
mas relaes do mesmo tipo podem ser
estabelecidas entre entes abstratos, na
matemtica e na lgica, como quando dizemos que seis um nmero par
ou que a substncia uma categoria.
A questo saber se h um procedimento rigorosamente paralelo quando

dizemos que Pedro generoso ou que
a pobreza uma forma de opresso,
ou que a mentira um vcio.
Para que um juzo seja coerente,
deve haver concordncia entre os termos empregados. Esta concordncia
aparece na viso da compatibilidade
entre o sujeito e o predicado, para tomarmos o juzo na sua forma mais simples. Assim, quando dizemos que a
gua uma substncia ou que o cavalo um animal, a relao de subordinao est corretamente estabelecida porque, nestes casos, h uma
relao necessria entre os termos, o
que faz com que o juzo exprima um
conhecimento. Aquele elemento que
liga cavalo a animal ou gua substncia de tal ordem que no permite
a afirmao contrria como expresso
de conhecimento. fcil notar que esta
relao de necessidade no existe entre os termos da proposio Pedro
generoso. Certamente, podemos dizer
que quando a formulamos exprimimos
que o indivduo Pedro pode ser includo no conjunto dos indivduos generosos; mas isto no corresponde exatamente incluso do cavalo no conjunto dos animais. Pois o que faz com
que Pedro seja generoso diverso daquilo que faz com que o cavalo seja
um animal. No podemos entender
que cavalo no seja animal, mas podemos entender que Pedro eventualmente fosse mesquinho, ao invs de
generoso. Isto significa que no necessrio que Pedro seja generoso, da
mesma forma que necessrio que o
cavalo seja um animal.
O que liga Pedro generosidade,
no sendo da ordem da necessidade,
impediria que a afirmao da generosidade de Pedro tivesse um carter

terico. O que faz com que Pedro seja
generoso passa por uma incrvel complexidade de fatores, entre os quais
est um que particularmente importante para avaliarmos o significado do
que atribumos a Pedro. Este fator a
vontade. Ainda que esta vontade esteja mesclada com mil outros fatores, tais
como a educao e a influncia do
meio, os interesses de Pedro e o contexto das suas aes, h sempre um
nvel em que a atribuio do predicado
moral supe que o sujeito quis possulo, decidiu algo a respeito de si, optou
por uma determinada maneira de agir
e de posicionar-se diante de si e dos
outros. Ainda que a vontade esteja
mais ou menos determinada por mltiplos fatores, ela se exerce, e o sujeito
projeta-se diante de si mesmo de uma
certa maneira, a qual depende das escolhas que faz. este elemento, no
submetido a uma necessidade estrita,
que confere generosidade de Pedro
o carter moral atribudo a este
predicado. Suponhamos que Pedro fosse um ser estritamente determinado a
agir generosamente, da mesma forma
que os corpos pesados esto determinados a cair se algo no os sustenta.
No haveria, neste caso, moralidade na
generosidade de Pedro moralidade
supe vontade e escolha.
Mas supe, ento, da mesma
maneira, que possamos apontar o ser
que capaz de escolher a partir da
vontade, isto , o ser no submetido
necessidade. A tendncia a responder imediatamente que os seres humanos so dotados de tal capacidade no , de maneira alguma,
to bvia quanto se poderia pensar.
24
25
O homem no um ser que se defina apenas por um aspecto. A expresso animal racional, a mais antiga
definio terica do homem, mostra
por si mesma a dualidade de aspectos. Enquanto animal, o homem tem
algo que o vincula aos seres puramente naturais. Enquanto racional, tem
algo que o distingue. Se permanecemos no mbito da sensao e da percepo, estamos falando de modalidades de representao que, embora eventualmente mais aperfeioadas
no homem, no diferem essencialmente do que acontece no caso dos
animais, que so capazes no apenas de sentir e perceber como tambm de estabelecer relaes de consecuo, como o co que foge quando seu dono pega um basto, se acaso aconteceu de j ter sido espancado. No entanto, apenas o homem
pode emitir juzos, isto , relacionar
um caso particular com uma idia
geral, por definio no imediatamente presente na situao emprica
dada. A origem destas idias gerais,
mesmo no que se refere ao mundo
natural, problema que foi resolvido
de diversas formas na histria do pensamento. Mesmo assim no h como
explicar o juzo sem este tipo de
vinculao. A questo que se coloca
no caso da tica : a que espcie de
generalidade vinculamos o particular
quando formulamos juzos morais?
Como j sabemos que na tica formulamos juzos de valor, responderamos que a valores que remetemos os termos dos juzos morais.
E dizendo isto abrimos uma outra
questo, que a da generalidade
dos valores e do fundamento desta
universalidade.
questo dos fundamentos

da tica
Assim como os juzos acerca de

fatos, os juzos de valor tambm se remetem generalidade. Quando dizemos que Pedro generoso, e ainda o
admiramos por isto, o que queremos
dizer que Pedro adota, como diretriz
de suas aes, um valor dotado de superioridade em relao aos indivduos
particulares. Ainda mais: assim fazendo, Pedro se coloca como um exemplo
da possibilidade de as aes humanas
particulares encarnarem valores gerais
que as transcendem. Quando julgamos
Pedro por sua generosidade, estamos
implicitamente entendendo que o
mundo seria melhor se todos fossem
como ele. Pois se todos os valores remetem ao Bem, aquele cujas aes
encarnam algum valor est contribuindo para a realizao do Bem no
mundo humano. Pedro seria aquele
sbio, de que se falou antes, que sabe
como situar-se no mundo, discernindo
entre o bem e o mal, e escolhendo
a partir deste conhecimento prtico que seria algo como um senso
moral. O sentido da apreenso de
valores um saber prtico, que
muitos filsofos chamaram de sabedoria.
No se adquire a sabedoria da
mesma forma como se adquire o saber terico. Por vezes se concebeu que
as duas coisas se opem. No incio do
Cristianismo, So Paulo ope a cincia mundana, fruto do orgulho da razo, sabedoria da cruz, fruto da humildade. Por isto, a sabedoria crist
aparece como loucura para os nocristos. Santo Agostinho, em perspec-
tiva semelhante, difere cincia de sapincia para mostrar que a atitude terica, mesmo que atinja alturas elevadas de contemplao da verdade,
como aconteceu com alguns filsofos
gregos, no permite a posse e a fruio
do objeto mais desejado em termos de
um saber absoluto, que seria Deus. Pelo
contrrio, a aceitao da f e do mistrio da mediao de Cristo na relao com Deus que possibilitaria possuir a verdade. A hierarquia que o Cristianismo estabelece entre a alma e o
mundo redunda numa separao das
duas instncias, o que no ocorria
entre os gregos, para quem o homem
e sua alma eram parte do mundo. A
separao crist, propondo o desprezo pelas coisas do mundo, concebe a
alma como peregrina, isto , como no
integrada ao cosmos no qual ela provisoriamente se encontra, j que o seu
destino deve se realizar em outra dimenso. O homem estaria sozinho na
imensido do universo, no fra o contato com Deus, e por isto Deus deve
ser o nico objeto de aspirao. Isto
significa que nada, a no ser Deus,
determina como a alma deve agir no
itinerrio de purificao moral. Determinar-se por qualquer objeto sensvel
ou natural renunciar condio sobrenatural que constitui a natureza da
alma. Portanto, somente valores sobrenaturais so dignos de orientar o homem;
tomar qualquer outro objeto como
valor ou como critrio de ao rebaixar a alma. Com isto, a solido e o
estranhamento da alma num mundo a
que ela no pertence tornam-se ocasio
para a afirmao da autonomia, isto ,
a liberdade da alma perante as coisas.
Assim como a vontade, a autonomia constitui tambm noo central
na tica. A moral propriamente crist

v esta autonomia da vontade como
subordinao a Deus, entendida como
livre aceitao da condio de criatura e dos desgnios de Deus. A
modernidade vai entender a autonomia como autonomia da razo, e isto
certamente repercutir nas teorias ticas. Mesmo assumindo a finitude e as
limitaes humanas, Descartes, no sculo XVII, no admitir como critrio
de verdade em qualquer mbito seno
a demonstrao racional. A autonomia
da razo consuma assim a sua separao da natureza. Esta menos a totalidade na qual o homem est inserido e muito mais algo que ele deve dominar para seu proveito atravs do
poder que lhe confere o pensamento,
traduzido nos procedimentos racionais
da cincia e da tcnica. Por isto, a noo crist de sabedoria modificada:
considera-se agora que sabedoria a
perfeita integrao da teoria e da prtica com a finalidade de conseguir para
o homem a felicidade, isto , o gozo
dos bens que podem advir do saber e
do domnio racional da natureza. Esta
perfeita integrao, numa perpectiva
racionalista, se transforma rapidamente numa subordinao da prtica
teoria, na medida em que se concebe
uma continuidade entre a cincia e a
tecnologia. Neste imprio da razo, a
tica s pode ser concebida a partir
de uma perspectiva terica e
racionalista. Este o motivo pelo qual
a moral aparece em Descartes como
um ramo do saber que depende, para
a sua constituio, das cincias mais
fundamentais que a precederiam,
como a metafsica, a fsica e a matemtica. De direito no haveria diferena, a no ser em termos de grau
26
27
hierrquico, entre a moral e as outras

cincias.
Assim se perde aquela diferena
entre o terico e o prtico, estabelecida
por Aristteles. O prtico passa a ser
concebido como o domnio de aplicao do terico, maneira como ainda
hoje o entendemos. As conseqncias
desta mudana so de largo alcance.
O que a se afirma a unidade de uma
racionalidade que doravante deve governar todas as instncias do mundo
humano. Esta racionalidade tem um
paradigma e uma finalidade. O
paradigma a exatido do saber matemtico, que a razo clssica considera como critrio por excelncia de
conhecimento e de obteno de certeza. A finalidade o domnio racional
que se traduzir concretamente na subordinao da natureza s necessidades humanas e na expanso da tcnica como extenso da cincia, que deve
realizar praticamente o domnio do
homem sobre o mundo. A prerrogativa do sujeito intelectual que desta maneira se estabelece contribuir para
obscurecer a especificidade da praxis,
j que esta deve forosamente se submeter aos critrios da racionalidade
tcnica. De modo que a predominncia de uma perspectiva em princpio
humanista, posto que afirmadora da
autonomia da razo, traz consigo esta
ambigidade, ou pelo menos esta
questo: ter a racionalidade tcnica
alcance suficiente para cobrir todos os
aspectos da vida humana, sobretudo
os aspectos ticos? Submeter a totalidade do mundo e a totalidade da vida
a tais critrios no implicaria em reduzir o mundo humano perspectiva
decorrente dos princpios metafsicos
e metdicos de uma razo auto-sufici-
ente mas talvez confinada a um domnio restrito?

A afirmao da autonomia racional constitui o que ficou conhecido na
histria por Iluminismo. Kant o define
como a maioridade do gnero humano,
isto , a capacidade de utilizao plena
da razo, sem a submisso a dogmas
ou a autoridades; portanto, o exerccio
maduro da liberdade. Mas como definir
a liberdade? Se analisarmos o que ocorre na cincia, verificaremos que a
racionalidade da experincia consiste
justamente em compreender a necessidade que, a partir de princpios lgicos
do entendimento, governa a natureza.
Isto significa que no mbito da experincia de conhecimento, que o domnio da razo terica, no se pode falar
em liberdade pois tudo a que temos
acesso a uma conexo de fenmenos
logicamente sistematizada, mas caracterizada justamente pela inseparabilidade de causa e efeito, condio e
condicionado. Sempre haver, na ordem
da experincia, que a ordem da teoria,
fenmenos condicionados, por mais longe que formos na cadeia dos eventos
naturais. Isto faz parte do determinismo
da natureza e o que possibilita a cincia, no rigor das suas explicaes. Assim, a liberdade ter que ser procurada
fora do campo da experincia e da razo terica. Kant institui, ento, o domnio da razo prtica em que possvel
pensar a liberdade e reivindic-la para
o sujeito moral, mas nunca para um
objeto natural. Esta separao permite
que se fale como que de dois mundos:
um em que as coisas esto estritamente
determinadas, pois no existe efeito sem
causa; outro em que o sujeito moral, no
plano das decises ticas que nada tem
a ver com o plano dos eventos empricos,
pode escolher e optar, atuando assim

como causa livre, isto , como aquele
tipo de causa que nunca se encontra no
universo dos fenmenos. Com isto as
aes humanas podem ser remetidas
liberdade do sujeito, quer dizer, a algo
que no atua determinadamente, mas
que pode iniciar absolutamente uma srie de aes.
A esta liberdade corresponde a
autonomia de que deve ser dotado o
sujeito nas suas decises morais, autonomia que para Kant deve ser absoluta, ou seja, nenhum motivo de qualquer ordem pode interferir na deciso
do sujeito, sob pena de contaminar a
vontade com elementos que a tornariam dependente de outra coisa que no
ela mesma. Mas, ento, qual o critrio
para a deciso moral, se absolutamente
nada pode interferir? O critrio a forma da universalidade que deve orientar a ao. Somente a forma atinge a
pureza que o ato moral deve revestir.
Qualquer contedo, por mais geral que
seja, constituir uma motivao
extrnseca e comprometer a autonomia do ato moral. Quando estamos
diante de uma deciso moral devemos
perguntar: o que ocorreria se esta ao
fosse adotada universalmente? Devemos agir como se o critrio de nossa
ao devesse estender-se universalmente. Qualquer ato que no seja susceptvel de universalizao se
autocontradiz em termos morais. O que
se percebe o esforo de Kant para
encontrar o critrio universal que deveria pautar o juzo moral. A
radicalidade com que ele concebe este
critrio o faz encontr-lo somente na
esfera do formal. Assim, o que Kant
chama de prtico no corresponde
esfera da contingncia, mas a um mun-
do inteligvel no qual a pura

racionalidade da norma universal garante a moralidade do ato. Por isto o
prprio Kant nos diz que, dentro de tais
parmetros, jamais houve um s ato
moral praticado pela humanidade.
Porm isto no o impede de formular
o que o ato moral deve ser, na coerncia lgica que teria de caracteriz-lo,
independentemente das condies concretas de realizao.
undamento e experincia
moral
O que sobretudo impressiona nesta concepo formalista da moral a
separao drstica entre os planos do
ser e o do dever ser. No se trata apenas de separar o conhecimento terico ou cientfico da moral, mas de separar todos os aspectos da vida concreta da realizao tica. Independente da apreciao que possamos fazer
da teoria kantiana, o importante perguntar o que isto significa no processo
histrico da civilizao moderna. No
limiar da contemporaneidade, numa
poca em que a cincia calcada no
modelo newtoniano alcana a plenitude de suas possibilidades, o homem
separado como que em dois sujeitos:
o terico, que realiza o ideal de certeza absoluta no interior dos limites do
conhecimento cientfico, e o moral, que
para compreender-se na esfera de sua
liberdade obrigado a colocar esta liberdade numa altura transcendental
em que ela se situa distante do plano
da experincia. Talvez possamos ver
nesta soluo a que chega a filosofia
crtica uma espcie de consolidao
28
29
do caminho tomado pela modernidade. O que Kant percebe que, na

continuidade do teor unitrio da
racionalidade, institudo por Descartes, no seria possvel dar conta da
moral pois a racionalidade cientfica
no atinge o plano dos requisitos do
ato moral, autonomia e liberdade. Isto
o levou a conceber uma outra esfera
de racionalidade na qual os critrios
de determinao terica no teriam
vigncia. E com isto separou o conhecimento da ao, ao menos naquilo
que a ao comporta de deciso moral. Podemos medir o alcance deste
acontecimento lembrando que, no caso
do saber prtico preconizado por
Aristteles, o sujeito discernia no seio
da contingncia o meio de realizar a
ao que guardasse alguma correspondncia com o Bem absoluto. Em Kant
este um princpio formal, que a razo pensa de maneira isolada do mundo concreto, que vai decidir acerca da
moralidade, isto , da conformidade
da ao moral. Isto significa a tentativa de vincular a universalidade formal ao. Ora, o mundo da contingncia se distingue de um universo
logicamente necessrio como o da
cincia exatamente devido impossibilidade desta vinculao. Por isto a
moralidade kantiana acaba sendo
muito mais um ideal de que devemos
nos aproximar do que um critrio de
discernimento para a experincia moral concreta.
A poca contempornea sentiu
mais de perto o impacto da experincia moral concreta. Talvez a dramaticidade da histria deste sculo tenha
manifestado de forma mais intensa
certas contradies entre elementos da
ao moral, com que antes as teorias
trabalhavam de maneira pacfica. O

Existencialismo seguramente a corrente de pensamento em que estes problemas apareceram de forma mais
aguda. Pois nele, pela primeira vez, a
liberdade vista como o exerccio doloroso da constante inveno de si
mesma. Nas teorias clssicas, a liberdade aparece como uma sbia conformao necessidade. Existe um Deus,
existe um mundo transcendente de
valores, existe uma teleologia histrica, existem referncias que do sentido ao mundo e aos homens. Claro,
existe a insensatez, o erro, o pecado, a
desordem, a contingncia, enfim, mas
tudo isto tem causas e explicaes que
so fornecidas pela razo e mesmo pela
f. H uma ordem previamente dada.
Quando me insiro nela de maneira
harmnica, sintonizo com o universo
e com os seus princpios. Quando se
torna mais difcil descobrir esta origem e esta finalidade, como em Kant,
tenho ainda o recurso da forma, que
tambm um princpio a que posso
tentar conformar minhas aes.
Quando no me ponho em sintonia
com a totalidade, no de todo minha culpa, antes algo derivado da
finitude que afeta irremediavelmente
o ser humano. Enfim, h essncia,
que posso realizar de maneira mais
ou menos completa, mas que constitui referncia prvia minha existncia. Mesmo quando sinto o universo imenso e estranho, e Deus
afastado, posso contar ainda com
a esperana.
Mas quando no h mais Deus
nem valores transcendentes, quando
no h um plano a realizar, que sentido atribuir s contradies, desordem dentro e fora do homem, e
misria histrica? O Existencialismo

coloca da maneira mais crua a questo da imanncia, isto , nada existe
acima do humano com que o homem
possa contar para ordenar o seu mundo e para orientar as suas aes.
apenas diante de si mesmo que ele
dever construir seus critrios e suas
justificaes. A liberdade no uma
forma de Deus testar o homem, a
forma de o homem existir, o dado
primeiro, no h critrios anteriores de
como utiliz-la, ela se faz na continuidade dos atos que a exprimem, cada
vez que o homem se projeta na construo de si mesmo. A liberdade um
fardo, como foi o destino para o homem antigo. isto o que significa dizer que a existncia vem antes da essncia e que o homem est condenado a ser livre. A histria da humanidade e a histria de minha vida me colocam diante de opes. Como enfrentlas sem critrios absolutos de
discernimento e de escolha? Tenho de
inventar, para cada ato, o valor a partir do qual eu o escolho, no encontro
este valor, ainda que outro mo apresente, tenho que torn-lo meu. Cada
um aquilo que se torna, aquilo que
faz de si em cada momento da existncia. Uma tica com um nico critrio, que se confunde com um dado
irredutvel de realidade: a liberdade.
Assumi-la lucidez e autenticidade;
neg-la m-f.
O Existencialismo est na vertente das ticas que partem de uma profunda meditao acerca da situao
humana, tal como a reflexo a apresenta. Procura ento uma maneira de
proporcionar o encontro do homem
consigo prprio e com a histria a partir da conscincia, entendida agora no
mais como essncia, mas como projeto. Mas h uma outra vertente que faz
da exterioridade a matriz do pensamento tico, e nesta linha esto as ticas
utilitaristas. Partem, por exemplo, de
uma concepo da evoluo dos conceitos ticos para estabelecer a origem
prtica e utilitria destes conceitos. O
bom teria sido, na origem, o til, isto
, a ao benfica para o indivduo e,
principalmente, para o grupo. M seria a ao prejudicial. Com o passar
do tempo e com o progresso da civilizao esta utilidade imediata deixou
de aparecer claramente como critrio,
mas se manteve a distino, que foi aos
poucos tornada abstrata e resultou nos
valores Bem e Mal. Esta posio procura buscar a origem dos valores por
meio de uma reflexo histrica e psicolgica acerca da evoluo da humanidade, e utiliza critrios de uma lgica imanente ao desenvolvimento das
necessidades humanas. Em ltima instncia, seria a sobrevivncia do grupo
a origem dos valores, que so ento
estabelecidos para manter obrigaes
morais que assegurem a sociabilidade, a cooperao e a coeso necessrias estabilidade da sociedade. Nesta vertente, a liberdade importa menos
do que a adaptao do indivduo a
esquemas de conduta que ele j encontra prontos e aos quais coagido a
aceitar. A relatividade cultural dos valores aparece, assim, de forma mais
ntida, pois a perspectiva histrico-sociolgica que procura dar conta do estabelecimento e das mudanas dos critrios morais. Existe uma
racionalidade na prescrio dos valores, mas ela est a servio da coeso
social. Trata-se de uma figura da
racionalidade tcnica que se estrutura
30
por parmetros exclusivamente utilitrios.
tica e progresso da razo
31
A modernidade se caracteriza pela

hegemonia da razo, o que se traduz
no triunfo do seu mais eminente produto, a cincia e os seus prolongamentos tcnicos. Na verdade, esta
hegemonia nunca deixou de ser contestada, quase desde o seu aparecimento. Mas o sculo XX assiste a uma
crtica procedente de fundamentos historicamente concretos, que derivam de
uma reflexo acerca da relao entre
meios e fins nas realizaes da razo.
Trata-se de um problema tico, mas de
certa forma colocado de maneira mais
abrangente. O que se questiona se
as promessas de emancipao contidas no iderio iluminista foram cumpridas ou esto efetivamente se realizando. E um olhar crtico sobre a histria da modernidade mostra que no.
A expectativa de que haveria a unio
entre a teoria e a praxis, que deveria
corresponder a uma proporcionalidade
entre o progresso cientfico-tcnico e
o aumento da felicidade, no se confirmou. Isto pode ser constatado de
vrias maneiras no plano do desenvolvimento histrico. O homem da
modernidade no mais se encontra
submetido a injunes que caracterizavam, por exemplo, a ligao do homem medieval com as instncias do
sagrado, concretamente representadas
pela imposio dos dogmas e da autoridade religiosa. Tampouco se encontra submetido s foras naturais, que
a cincia explicou e dominou. Mas o
progresso da razo gerou novas formas

de dominao ideolgica, que se manifestam nos campos social, poltico, econmico e que somente so possveis num
mundo em que domina a produo, essencialmente vinculada ao aperfeioamento dos meios tcnicos de transformao da natureza. O que se questiona
se, num mundo governado pela razo
liberada das amarras que a prendiam em
pocas passadas, o homem pode viver
efetivamente de maneira emancipada,
isto , realizar a autonomia enquanto
condio da vida tica. A profunda reflexo de Marx a propsito das relaes
entre racionalidade e ideologia serviu,
pelo menos, para estabelecer srias dvidas acerca da vinculao iluminista
entre progresso e liberdade.
O que se nota que a emancipao no se realizou porque as exigncias do progresso tcnico fizeram com
que as instncias de controle em todos os aspectos da vida se tornassem
autnomas, o que trouxe como conseqncia a submisso do indivduo a
tais mecanismos num mundo totalmente administrado. Tais instncias de controle no pesam sobre o indivduo
como a fatalidade das foras naturais
ou a autoridade eclesistica. Elas foram estabelecidas como mecanismos
racionais absolutamente necessrios
num mundo regido pelo progresso tcnico. Isto significa que foram
introjetadas na conscincia do homem
moderno como parmetros naturais de
relacionamento com os outros e com
o mundo. Esta autonomizao dos critrios de racionalidade provocou uma
inverso entre os meios e os fins: o que
redundou na dificuldade de se
dimensionar, no mundo contemporneo, a capacidade de discernir os fins
possibilidade de mobilizar os meios.

Nunca se disps de tantos meios, e
nunca eles estiveram to distanciados
dos fins a que deveriam servir. Ora, estabelecer a relao entre meios e fins
problema tico. A caracterstica da
contemporaneidade a incapacidade
de estabelecer esta relao pensando
o prtico, ou seja, o universo da realizao humana, como finalidade do
progresso tcnico. O que se observa,
ento, a constante reposio das condies do progresso tcnico como se
este fosse uma finalidade em si mesmo. A racionalizao do social, do
poltico, do econmico e at da instncia cultural significa a administrao
de todos os aspectos da vida atravs
de parmetros de objetividade tcnica, o que se traduz principalmente na
hegemonia da tecnocracia.
O que evidencia a profundidade da
crise que afeta o mundo contemporneo
que, do ponto de vista tico, a
tecnocracia uma contradio em termos. A tcnica se caracteriza como a
produo de meios. Se ela mesma coordena a aplicao dos meios s finalidades, esta relao acaba se estabelecendo no interior da prpria tcnica. Esta
a razo pela qual a planificao
tecnocrtica no produz efeitos fora do
prprio mbito tcnico. Vistas as coisas
no limite, o que caracteriza uma tal cultura a recusa da tica. Vivemos num
mundo tcnica e administrativamente ordenado, de modo unilateral, pela
alternncia entre progresso tcnico e satisfao de necessidades criadas na prpria esfera da produo. Nesse sentido,
o consumo no a finalidade da produo, mas a sua necessria contrapartida
tecnolgica. O que caracteriza a situao presente e torna difcil a busca de
solues que a crise da tica provm

de um desdobramento de atributos e
conseqncias inerentes prpria
racionalidade tcnica e ao progresso cientfico e tecnolgico ocorrido a partir
dela. Por isto, para aqueles que consideram a inevitabilidade dos rumos da histria da razo na modernidade, a situao que estamos vivendo deve ser aceita como conseqncia necessria, mesmo porque seria insensato pensar em
solues que representassem retrocesso
em relao ao j conquistado pela cincia moderna. A dependncia da civilizao em relao aos produtos da cincia e da tcnica afasta do horizonte histrico este tipo de hiptese.
rise da razo e tica

aplicadas
O surgimento das ticas aplicadas,
entre as quais est a tica da sade, responde a uma dupla necessidade: de um
lado, tenta-se diminuir a distncia que
se abriu, na modernidade, entre tica e
conhecimento; de outro, procura-se instrumentos para recolocar questes pertinentes relao entre cincia e valor,
relao esgarada por conjunturas histricas sobretudo contemporneas, que
contriburam para o aparecimento de
dvidas profundas acerca do significado e alcance do progresso cientfico.
H nisto algo como uma
constatao implcita de que a
hegemonia da racionalidade tcnica j
no permite que o pensamento acerca
da vida prtica, que os antigos denominavam discernimento, realize-se numa
instncia autnoma, gerando parmetros de conduta tais que resultassem
32
33
numa manuteno da densidade do

espao pblico, isto , o plano das relaes sociais e da ao poltica. A
esfera da vida prtica esvaziou-se na
medida em que a liberdade, nas sociedades capitalistas modernas, passou
a ser considerada simples possibilidade de decidir individualmente sobre
assuntos privados. Mas as causas que
contriburam para isto tambm suscitaram um tipo de reao que consiste
em tentativas de adaptar a reflexo tica diversidade dos domnios das especializaes. claro que o pano de
fundo destas tentativas uma reflexo
mais abrangente sobre a relao entre
cincia e valor; mas a impossibilidade
de levar a cabo esta reflexo na sua
generalidade, bem como a urgncia
histrica de restabelecer pelo menos
alguma parcela da dimenso tica do
conhecimento, levaram constituio
de campos delimitados de reflexo,
sobretudo a partir de reas que se
mostraram especialmente problemticas. No se pode deixar de dizer que,
no fundo, trata-se de uma subordinao da tica ao processo de especializao e de fragmentao do saber. A
outra face desta atitude nos mostra, no
entanto, um esforo para recompor,
dentro de certos limites, o interesse
tico que deve fazer parte da atuao
do pesquisador e do profissional, principalmente quando os fatos indicam
que a ausncia de preocupao tica
ocasiona a transgresso das fronteiras
que separam o humano do inumano.
Foi devido a razes como essas
que a Biotica surgiu a partir da presso de fatos histricos, reveladores de
prticas de pesquisa das quais estava
ausente qualquer parmetro de considerao da dignidade do ser humano.
Aps a Segunda Guerra tomou-se conhecimento de prticas experimentais

em seres humanos, conduzidas sob o
nazismo por mdicos e cientistas, que
ultrapassavam qualquer expectativa
imaginvel de degradao. A primeira
manifestao de carter mais sistemtico e normativo a respeito do assunto
consta do Cdigo de Nuremberg, que
estabelece regras a serem observadas
quanto experimentao com seres
humanos. Dentre os preceitos formulados destacam-se: a necessidade de
consentimento daqueles que sero submetidos ao experimento; o consentimento deve ser dado livremente, por
pessoas que estejam em plena capacidade de deciso e s quais devem ser
explicadas com absoluta clareza todas
as condies do experimento, quais sejam, natureza, durao, objetivos, mtodos, riscos, efeitos e inconvenientes.
No se deve optar por experimentos
em seres humanos quando houver outros procedimentos compatveis com os
resultados esperados. Os experimentos
em seres humanos, quando absolutamente essenciais, devem ser precedidos de experincias com animais, de
modo a prover o pesquisador de um
razovel conhecimento acerca do problema estudado. Deve-se reduzir ao mnimo os incmodos decorridos do experimento, e este no deve ser conduzido se houver risco razovel de dano
grave e permanente. O paciente e o
sujeito de pesquisa humana devem ser
protegidos por meio de cuidados especiais, sob a responsabilidade do pesquisador, que deve suspender de imediato os procedimentos se houver situao indicadora de risco grave. O sujeito do experimento deve poder retirar-se dele a qualquer momento, por
livre deciso. Os riscos devem ser proporcionais aos benefcios para o indivduo e para a sociedade.
O que estes preceitos indicam
um esforo para estabelecer uma relao adequada entre meios e fins. Supe-se que h uma medida humana
para avaliar-se os custos do progresso
cientfico, e isto, por sua vez, pressupe que o destinatrio deste progresso
o homem, o que torna contraditrio
que ele seja visto nica e exclusivamente como meio. Um dos preceitos fundamentais da tica kantiana diz que
nenhum ser humano ser visto como
meio para a obteno de qualquer finalidade, porque a dignidade humana impe que o homem seja considerado somente como fim. Nesse sentido a Declarao de Helsinque bem
mais explcita, mormente na sua segunda formulao, ao dizer claramente
que os interesses do indivduo devem
prevalecer sobre os interesses da cincia e da sociedade. Uma maneira de
compatibilizar esta hierarquia com a
necessidade de experincias com seres humanos uma avaliao cuidadosa da relao entre riscos e benefcios, bem como uma antecipao
criteriosa dos possveis efeitos resultantes. Tudo isto decorre de uma concepo bsica: h direitos humanos, que
se situam acima de qualquer outro interesse. Nada justifica a exposio de
qualquer ser humano a situaes que
possam configurar crueldade ou degradao. Este restabelecimento da preocupao tica no planejamento e desenvolvimento do experimento cientfico responde urgncia histrica de
coibir os abusos cometidos pelos nazistas em nome da cincia. Apesar de
tratar-se de cdigos, isto , de conjun-
tos de normas que disciplinam procedimentos, os mesmos devem ser vistos

a partir de uma questo mais
abrangente, que apenas se explicitou
em conseqncias assustadoras.
Na verdade, e por mais que nos
seja difcil reconhec-lo, planejar politicamente o extermnio de pessoas em
grande escala, organizar os meios racionais, isto , administrativos e cientficos
para que o extermnio seja eficiente, aplicar tais mtodos de forma sistemtica
e calculada, utilizar pessoas como cobaias, tudo isto est em continuidade
com o predomnio da racionalidade tcnica desde que esta seja concebida como
absolutamente hegemnica, quer dizer,
sem qualquer parmetro externo com o
qual tenha de se confrontar. No contexto de tal situao no h incoerncia no
fato de que seres humanos sejam vistos
como simples cobaias, mormente se se
trata de um determinado grupo que se
quer excluir da categoria da humanidade. Certamente estamos, neste caso, diante de uma anomalia, caracterizada
pela situao de barbrie a que os indivduos so conduzidos sob um regime
totalitrio. A tendncia recuar ante o
horror, mas considerar que foi apenas
um episdio, terrivelmente incompreensvel, na escalada histrica em que
afinal predomina o progresso da civilizao. Mas possvel pensar, tambm,
que os totalitarismos, com tudo o que
trazem de violncia e desumanidade, no
so interregnos malignos que uma compreenso abrangente poderia ajustar
totalidade da histria. So, em grande
parte, conseqncias de virtualidades regressivas que o progresso traz entranhadas em seu percurso.
Esta viso, que pode parecer pessimista, auxilia-nos a compreender as
34
35
ambigidades do progresso e a prevenir

as monstruosidades que ele pode dar
luz. nesta direo que podemos entender as preocupaes ticas que se expressam nos cdigos de conduta e em
outros conjuntos de normas aplicadas s
pesquisas e s profisses. A Biotica
a tica da vida, quer dizer, de todas as
cincias e derivaes tcnicas que
pesquisam, manipulam e curam os seres vivos. A tica da sade ocupa lugar
proeminente neste conjunto, uma vez
que se ocupa de questes que tm a ver
com a manuteno da vida no caso dos
seres humanos. Sendo a vida o primeiro
de todos os direitos, a tica da sade
enraza-se profundamente no solo dos
direitos humanos, e no seu estudo vamos encontrar, como regras de
normatizao, alguns dos grandes princpios que vimos aparecer no percurso
da tica filosfica. A autonomia, quer
dizer, o direito liberdade, o respeito ao
ser humano considerado como fim (que
em Biotica recebe o nome de beneficncia) e a justia, isto , a eqidade de
todos os indivduos inscritos no reino da
humanidade. Considerados como princpios absolutos no se pode dizer que
qualquer um deles tenha sido plenamente realizado em qualquer poca ou circunstncia histrica. Ou so proposies
da tica filosfica ou so ideais presentes nas grandes transformaes polticas,
por exemplo, nas grandes revolues da
era moderna, que entretanto os traram
no prprio ato de tentar realiz-los,
como ocorreu na Revoluo Americana, na Revoluo Francesa e na Revoluo Russa. Dir-se-ia que no esto dentro das possibilidades humanas,
embora sejam o motor do progresso
civilizatrio e das transformaes histricas.
Talvez por isto, na contemporaneidade, tentamos realiz-los na escala reduzida de certos aspectos importantes da vida humana, e a sade
certamente est entre eles, quando considerada com suficiente abrangncia.
Na verdade, esta reduo de princpios absolutos visa traduzi-los nas condies concretas da vida histrica e
das determinaes sociopolticas e
econmicas. Exemplo deste objetivo
a definio de sade que consta do
Relatrio Final da VIII Conferncia
Nacional de Sade, realizada em 1986:
Em seu sentido mais abrangente, a
sade a resultante das condies de
alimentao, habitao, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da
terra e acesso a servios de sade.
Esta enumerao de condies sociais implica na recusa de um conceito
abstrato de sade e na afirmao das
responsabilidades, em todos os nveis,
inerentes consecuo de um estado de sade, em conformidade com
a Declarao de Alma-Ata, que define
a sade como estado de completo
bem-estar fsico, mental e social e no
apenas a ausncia de doena ou enfermidade, enfatizando o seu carter
de direito fundamental.
Assim, tambm, a tica da sade
deve guiar-se por princpios concretos.
Isto significa que a preservao dos ideais ticos propostos historicamente pelas filosofias implica menos na proclamao de idias do que no compromisso com a realizao histrica de valores
que encarnem nas condies determinadas de situaes sociais e polticas diferenciadas o direito de que todo ser humano deveria primordialmente usufruir. Este compromisso se fundamenta
principalmente no estado de carncia de

grande parte da humanidade. Nesse sentido, a atitude justificacionista, isto , a
tentativa de simplesmente explicar e compreender as desigualdades que resultam
na carncia da sade, profundamente
antitica, mesmo e sobretudo quando
assumida por filsofos e eticistas. preciso conhecer a realidade e as situaes
sobre as quais se vai exercer o juzo tico; mas fazer com que este juzo traduza
uma mera justificao do que existe
propriamente renunciar tica.
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36
Dlio Jos Kipper

Joaquim Clotet
Princpios da Beneficncia e
No-maleficncia
aso
37
Este caso parte do relato de dois

mdicos sobre suas interaes com um
paciente e sua famlia e servir para
ilustrar o presente tema.
Em meados de 1989 foi-nos encaminhado o menino E.M., ento com
um ano e dois meses de vida e histria
de infeces de repetio. O casal tinha, tambm, uma filha saudvel de
trs anos. O pai era engenheiro, inventor de novos utilitrios domsticos. A
me, professora, aparentava ter como
objetivo maior dedicar-se aos filhos e
ao marido. Durante a gestao, nascimento e primeiros dois meses de vida
de E.M. no houve quaisquer anormalidades. A partir de ento, comeou a
apresentar infeces de repetio. Foi
alimentado no seio at os nove meses,
quando teve que ser desmamado porque a me submeteu-se mastectomia
por tumor mamrio maligno.
Nesta poca, afastamos AIDS e

constatamos nveis sricos baixos de
imunoglobulinas IgA e IgG e normais
de IgM e IgE. Nesta primeira internao
percebemos muito claramente a preocupao da me com a possibilidade
de haver alguma relao entre a doena do filho e o fato de este haver mamado no seu seio, j com cncer. Tentamos, de todas as maneiras, demover
essas idias de sua cabea e a estimulamos a continuar o acompanhamento com seu mdico assistente, apesar
dos problemas com seu filho.
A partir de ento, vivemos uma
intensa relao mdico-paciente-famlia, com altos e baixos, que culminou
com a morte de E.M., nas vsperas do
Natal de 1994.
Em novembro de 1989, fechamos
o diagnstico de hipogamaglobulinemia, doena congnita que evolui com infeces de repetio. O desfecho natural dessa doena, naquele
momento, era o bito por infeco ou
neoplasia. No havia tratamento

curativo disponvel, mas as infeces
poderiam ser atenuadas com a infuso de imunoglobulinas (ainda muito caras e raramente disponveis
poca).
O pai viabilizou a vinda das
imunoglobulinas, bem como o acesso
rede internacional de informaes
mdicas, onde encontramos a possibilidade do uso de colostro de vaca,
que foi conseguido; a roxitromicina
para o tratamento de infestao por
criptosporidium; as viagens para avaliao com especialistas em So Paulo; os medicamentos experimentais do
exterior; tudo sem resultados satisfatrios, exceto, talvez, o transplante de
mdula ssea.
Eis que neste nterim a me
engravida e aparecem novos dramas:
esta doena tem carter gentico ou
familiar? Os pais, aps muito bem informados, decidiram ter o filho, alis
uma filha, sadia. Ainda estimulados
com a possibilidade de transplante de
mdula ssea, fizemos os testes de
histocompatibilidade: as meninas
eram compatveis entre si, mas no
com o irmo.
Por longo perodo E.M. ficou com
cateter semi-implantado para alimentao parenteral domiciliar e sonda
nasogstrica, que ficava permanentemente em seu nariz. Nunca aceitou
gastrostomia e o respeitamos. Gostava
muito de roupas coloridas, de passear
pelo ptio do hospital e de fazer compras em sua lojinha. Fazamos tudo para
que pudesse desfrutar destes prazeres.
Quando possvel, suas irms estavam
com ele e tentvamos no fazer procedimentos ou intern-lo quando o time do
seu corao jogava.
Mas, de repente, E.M. desapareceu. Seus pais no entravam mais em

contato conosco e, aparentemente, no
estavam em acompanhamento com
outro mdico. Preocupado com os
melhores interesses do paciente, por
meio de um amigo comum contactamos a famlia. Eis a surpresa: os
pais, sentindo-se cansados e
desesperanados, haviam decidido
entregar o filho nas mos de Deus e
no fazer mais nada. Eram muito religiosos, rezavam muito e tinham f de que
Deus faria o melhor por seu filho. Aps
vrias tentativas e com muito constrangimento tivemos que amea-los com a
possibilidade de denncia ao Conselho
Tutelar por maus-tratos, caso no voltassem a procurar ajuda para seu filho.
E.M. voltou desnutrido, com infeco severa na perna direita, trombose, arterite e necrose do p. Aps todas as tentativas, constatamos que no
havia condies de manter aquele p
necrosado, porque estava trazendo
grande risco de morte para E.M. Propomos, ento, a amputao. Foi penoso para ns e para os pais, mas era a
nica chance, e os pais concordaram
com a amputao.
As infeces se repetiam. Em dezembro de 1994, sobreveio a falncia
de mltiplos rgos. No dia 20 de dezembro, pela manh, constatamos que
o quadro era irreversvel. Mesmo com
a ventilao mecnica, a gasometria
era pssima. No urinava mais. Estava muito ictrico. As arritmias eram
freqentes, seu pulso dbil e a perfuso
perifrica comprometida. As pupilas
estavam midriticas e no reagiam luz.
Ao aspirar suas vias areas, junto com
as secrees veio parte de sua mucosa,
necrosada. Os pais, segurando as mos
38
de seu filho, olharam para ns. Foram

momentos de silncio, de reflexo e de
reavaliao que no esqueceremos.
Aps alguns segundos, que pareciam
sculos, perguntamo-lhes: Chega? A
resposta veio rpida e segura: chega. Nos vinte minutos seguintes foram suspensas as medicaes e a
ventilao mecnica. Os pais, com
um choro suave e abraados, acompanharam os ltimos batimentos cardacos de seu filho.
ntroduo
39
Jean Bernard, hematologista, presidente da Academia de Cincias e

tambm do Comit Nacional Consultivo de tica para as Cincias da Vida
e da Sade, da Frana, afirma que a
pessoa uma individualidade biolgica, um ser de relaes psicossociais,
um indivduo para os juristas. Contudo, ela transcende essas definies
analticas. Ela aparece como um valor. (...) Nos problemas ticos decorrentes do processo das pesquisas biolgicas e mdicas devem ser respeitados todos os homens e o homem todo
(1). O ser humano, na apreciao desse eminente cientista, merece respeito.
Este um tema relevante na histria
do pensamento tico. No sculo XVIII,
Immanuel Kant, destacado filsofo da
moral, fez uma afirmao parecida:
Os seres racionais so chamados de
pessoas porque a sua natureza os diferencia como fins em si mesmos, quer
dizer, como algo que no pode ser usado somente como meio e, portanto, limita nesse sentido todo capricho e
um objeto de respeito (2). O mesmo
autor fala na pessoa como possuidora

de dignidade e valor interno (3).
J nos primrdios da civilizao
e do pensamento ocidental h sinais
desse interesse pelo valor do ser humano e pelo respeito a ele devido. Contudo, as excees a essa constatao,
ao longo da histria da humanidade,
foram e continuam sendo, infelizmente, muitas. No Corpus Hippocraticum
denominao dada ao conjunto dos
escritos da tradio hipocrtica, j que
hoje se sabe que Hipcrates no foi o
nico autor dos mesmos manifesto
o interesse por no lesar ou danificar
as pessoas, de forma geral, e as pessoas enfermas, de modo particular. No
causar prejuzo ou dano foi a primeira
grande norma da conduta eticamente
correta dos profissionais de medicina
e do cuidado da sade.
O interesse em conhecer o que
bom, o bem, e os seus opostos, o que
mau e o mal, com os princpios e argumentos que os fundamentam, justificam e diferenciam, o contedo geral da tica terica. Com toda razo,
George Edward Moore afirma na sua
obra Principia Ethica: O que bom?
E o que mau? Dou o nome de tica
discusso dessa questo (4) e a pergunta sobre como deve definir-se bom
a questo mais importante de toda a
tica (5).
O estudo que se ocupa das aes
das pessoas, se o seu agir pode ser
qualificado de bom ou de mau, o
contedo da tica prtica. A esse respeito, diz Aristteles na tica a
Nicmaco: No pesquisamos para
saber o que a virtude, mas para sermos bons (6). Essa afirmao esclarece que o interesse de Aristteles nessa obra basicamente prtico.
As teorias ticas ou as escolas ticas que apresentam a sua doutrina

como uma srie de normas para agir
bem ou de modo correto so chamadas de ticas normativas. Dentre os
diversos tipos de ticas normativas
cabe destacar a teoria do dever vinculado ao imperativo categrico de
Immanuel Kant, e a teoria dos deveres
num primeiro momento ou deveres
numa primeira considerao (prima
facie duties), de William David Ross.
Essa ltima teoria tem grande influncia na teoria conhecida como o
principialismo, a qual aludiremos posteriormente.
No seu dia-a-dia, muitos profissionais, includos os do cuidado sade, pautam o seu agir profissional por
normas ou regras provenientes dos
chamados cdigos deontolgicos de
uma determinada profisso ou, tambm, embora no seja a melhor denominao, cdigos de tica ou cdigos
de tica profissional. O interesse pelos
aspectos que concernem boa conduta ou m conduta no exerccio de
uma profisso foi expresso, ao longo
da histria, sob a forma de oraes,
juramentos e cdigos. Convm observar que a maioria dos cdigos
deontolgicos profissionais pretendiam, originariamente, manter e proteger o prestgio dos seus profissionais
perante a sociedade. Da a convenincia de punir e excluir aqueles que,
na sua conduta, desprestigiavam a
imagem da profisso. Ora, expresses
como punir, disciplinar, fiscalizar, fazer denncia, freqentes nos cdigos
profissionais, tm pouco a ver com o
linguajar da tica propriamente dita, e
muito a ver com assuntos do Cdigo
Penal. Por outro lado, no exerccio pro-
fissional da medicina, da odontologia,

da enfermagem e da psicologia tornase impossvel pautar a conduta apenas pelas normas do cdigo profissional, pois alguns dos problemas que
podem se apresentar sequer foram contemplados nos mesmos. A reflexo sobre um conflito moral no exerccio da
profisso, realizada apenas sob o
referencial do cdigo deontolgico,
ser, provavelmente, uma viso mope e muito restrita da problemtica tica nele contida.
Como foi colocado, a tica
normativa e a tica deontolgica tm
a ver com a tica prtica. Devido aos
avanos da tecnologia nos mais diversos campos, faz-se necessria a discusso sobre a convenincia, uso adequado, riscos e ameaas da mesma
para a humanidade, tanto de forma
geral como para o indivduo em particular. Hans Jonas situa muito bem esse
problema ao afirmar que estamos precisando de um tratado tecnolgico-tico
(tractatus technologico-ethicus) para
nossa civilizao (7). Os princpios da
tica sobre a conduta boa ou m, certa ou errada, justa ou injusta aplicamse, na poca atual, a problemas novos
decorrentes do progresso tecnolgico
e da nova sensibilidade tica da civilizao e cultura contemporneas. Assim, por exemplo, podemos nos perguntar: recomendaramos a fecundao
assistida para uma senhora de 60 anos
ou mais? Podem os animais ser usados indiscrimina-damente para qualquer tipo de experimentao? Devem
ser colocados limites ao uso de materiais que poluem as guas, as florestas
e a atmosfera, ameaando a sade das
geraes futuras? Essas e outras perguntas semelhantes so prprias da
40
41
tica aplicada, que tem uma pluralidade

de formas, por exemplo, entre outras muitas, a Biotica e a Ecotica.
Peter Singer caracteriza esses tipos
de ticas como o raciocnio tico
aplicado a problemas concretos do
dia-a-dia (8).
Conforme afirmamos, a biotica
integraliza ou completa a tica prtica
que se ocupa do agir correto ou
bem-fazer, por oposio tica terica ocupada em conhecer, definir e
explicitar e abrange os problemas relacionados com a vida e a sade, configurando-se, portanto, como uma tica aplicada. Esse seria o significado
aqui dado ao vocbulo biotica, que
presentemente o de maior uso e aceitao, estreitamente relacionado com
as cincias da sade. O mesmo termo
poderia ser usado num sentido bem
mais amplo, a conotao da palavra
vida, de forma geral, que estender-seia aos reinos mineral, vegetal e animal;
contudo, no esse o significado utilizado no presente captulo.
A biotica, como reflexo de carter transdisciplinar, focalizada
prioritariamente no fenmeno vida
humana ligada aos grandes avanos
da tecnologia, das cincias biomdicas
e do cuidado sade de todas as pessoas que dela precisam, independentemente de sua condio social, ,
hoje, objeto de ateno e dilogo nos
mais diversos mbitos. O pluralismo
tico ou a diversidade de valores morais dominantes, inclusive nas pessoas de um mesmo pas e o Brasil
exemplo tpico de diversidade
axiolgica , torna difcil a busca de
solues harmnicas e generalizadas
no que se refere a problemas sobre
doao de rgos, transplantes,
laqueadura de trompas, aborto, decises sobre o momento oportuno da

morte e tantos outros. O pluralismo
tico dominante e a necessidade de
uma teoria acessvel e prtica para a
soluo de conflitos de carter tico fez
desabrochar o principialismo como
ensinamento e mtodo mais difundido e aceito para o estudo e soluo
dos problemas ticos de carter
biomdico. O principialismo, de acordo com a verso mais conhecida que
a de Beauchamp e Childress, em sua
obra Principles of Biomedical Ethics (9)
apresenta quatro princpios ou modelos basilares: o princpio do respeito
autonomia, o princpio da nomaleficncia, o princpio da beneficncia e o princpio da justia. Ocuparnos-emos a seguir dos princpios da
beneficncia e do princpio da nomaleficncia.
Convm relembrar que bem e bom,
mal e mau so conceitos pivotais da tica terica. Alm disso, agir bem, agir de
forma correta ou, usando as palavras de
Aristteles acima mencionadas, ser
bons tarefa da tica prtica. Ser um
bom profissional significa, antes de mais
nada, saber interagir com o paciente,
quer dizer, trat-lo dignamente no seu
corpo e respeitar os seus valores, crenas e desejos, o que torna o exerccio
profissional do cuidado sade uma tarefa difcil e s vezes conflitante. O profissional de sade faz juzos prognsticos, juzos diagnsticos, juzos
teraputicos e no pode tambm se eximir de fazer juzos morais. Os problemas
humanos no so nunca exclusivamente biolgicos, mas tambm morais.
Quando o mdico que relatou o caso
recomendou me que continuasse o
tratamento para seu cncer de mama,
alm de isto ser necessrio e bom para

ela, o fez porque, prevendo a evoluo
da doena de seu paciente, o considerou na sua totalidade e sabia que a presena de sua me, com sade, seria
muito importante, e fez isto porque seria
bom, o que nessa situao o tema da
tica. Ao estimular o uso de suas roupas
coloridas, suas idas lojinha e ao ptio
do hospital, ao no intern-lo durante jogos do seu time e ao se preocupar com o
desconforto perante os colegas pela presena visvel da sonda nasogstrica, o
fez considerando-o uma pessoa doente. Assim, o dentista, o mdico, a enfermeira e a psicloga no tratam apenas
de uma doena, mas sim de uma pessoa adoentada, com as suas crenas e
valores, que no podem ser ignorados.
Este o significado e referencial de homem todo, citado por Jean Bernard no
incio desta seo, e tambm do respeito mencionado por Immanuel Kant. No
exerccio correto ou adequado da medicina, odontologia, enfermagem e psicologia, portanto, indispensvel a dimenso tica. Como veremos em continuao, a beneficincia e a no-maleficncia esto na base da mesma.
eneficncia e nomaleficncia como princpios
Beneficncia, no seu significado

filosfico moral, quer dizer fazer o bem.
A beneficncia, conforme alguns dos
autores representativos da filosofia
moral que usaram o termo, uma manifestao da benevolncia. Benevolncia tem sido, porm, um conceito bem
mais utilizado. Os moralistas britnicos dos sculos XVIII e XIX debrua-
ram-se especialmente sobre o mesmo,

entre eles cabe mencionar Shaftesbury,
Joseph Butler, Francis Hutcheson,
David Hume e Jeremy Bentham.
Butler, por exemplo, diz que existe no
homem, de forma prioritria, um princpio natural de benevolncia ou da
procura e realizao do bem dos outros e que, do mesmo modo, temos propenso a cuidar da nossa prpria vida,
sade e bens particulares (10). O
posicionamento desses autores uma
crtica teoria de Thomas Hobbes,
que apresentava a natureza humana
dominada pelas foras do egosmo, da
autoconservao e da competio
(11). Ora, o egosmo no o nico
dinamismo natural do ser humano,
pois toda pessoa normal tem sentimentos para com os outros seres que com
ela convivem, por exemplo, simpatia,
gratido, generosidade e benevolncia,
que impulsionam a prtica do que
bom para os outros e para o bem pblico. Essa teoria denominada por
Shaftesbury como senso moral ou sentido moral. Plato, Aristteles e Kant
outorgam um papel secundrio benevolncia, pois eles priorizam nas respectivas teorias ticas o papel da razo; a benevolncia, vinculada ao sentimento e s paixes, tem para todos
eles um protagonismo menor. Hume
estuda, com as caractersticas que lhe
so peculiares, a virtude natural da benevolncia nas suas obras morais. Para
ele, trata-se de uma tendncia que promove os interesses dos homens e procura a felicidade da sociedade (12). De
forma geral, a benevolncia, forma
genrica da beneficncia, de acordo
com os autores citados, tem as seguintes caractersticas: 1) uma disposio emotiva que tenta fazer bem aos
42
43
outros; 2) uma qualidade boa do

carter das pessoas, uma virtude; 3)
uma disposio para agir de forma
correta; 4) de forma geral, todos os
seres humanos normais a possuem.
William David Ross, nas trs primeiras dcadas do sculo XX, desenvolve uma tica normativa conhecida
como a tica dos deveres num primeiro momento ou numa primeira considerao (prima facie duties). A tica
normativa de Ross traz uma lista de
deveres que tm a particularidade de
serem independentes uns dos outros.
So os deveres da fidelidade, reparao, gratido, justia, beneficncia,
aperfeioamento pessoal, nomaleficncia (13). O mesmo autor afirma que usa a palavra beneficncia
preferindo-a a benevolncia, pois, em
sua opinio, aquela exprime melhor o
carter de dever. O dever num primeiro momento ou numa primeira considerao no um dever absoluto, mas
sim condicional. Trata-se de um dever
evidente e incontestvel. Entretanto,
pode algum, de repente, encontrar-se
diante de dois deveres num primeiro
momento ou numa primeira considerao ao mesmo tempo. Diante do dilema, ter que decidir-se por um dos
dois. Por esse motivo pode-se afirmar
que o dever num primeiro momento ou
numa primeira considerao, ainda
que muito importante ou incontestvel, no tem o carter de absoluto. Esse
dever refere-se a uma situao moral
determinada, um dever que deve ser
cumprido, a no ser que entre em conflito com um dever igual ou mais forte.
O mesmo caso ou problema em questo poderia ser tambm considerado
sob a influncia ou condicionamento
de um outro tipo de dever. Assim, quan-
do os pais do menino no procuraram

mais o mdico, este, mesmo reconhecendo que a autonomia do paciente,
representada neste caso pelos pais,
deveria ser respeitada, priorizou a beneficncia, que considerou seu dever
primeiro, mesmo tendo que ameaar
com a fora da lei. Outra situao
descrita no momento da amputao.
Sempre devemos, numa primeira considerao, no causar mal ao paciente, como mutil-lo. Mas, nesta situao, o dever mais importante foi manter a vida, mesmo que com qualidade
inferior.
William K. Frankena, destacado filsofo da moral desde o fim da
Segunda Guerra Mundial at a dcada dos anos 80, representante do
normativismo e da metatica, o
que no muito comum (14), sustenta que h pelo menos dois princpios de moralidade, bsicos e independentes: o da beneficncia e
o da justia (15).
Depois de todo o exposto, podemos afirmar que temos os elementos
constitutivos para a compreenso do
principialismo, de forma geral, e dos
seus princpios de beneficncia e nomaleficncia. Sintetizando, vale a pena
destacar: a beneficncia, sob o nome
de benevolncia, um dos elementos exponenciais da filosofia moral
britnica dos sculos XVIII e XIX e
de grande repercusso na biotica
principialista. Beneficncia e nomaleficncia so deveres independentes e condicionais (ou no-absolutos),
conforme a classificao de Ross. Beneficncia e justia so princpios da
tica, fundamentais e independentes,
de acordo com a exposio de
Frankena.
Todas estas teorias entram na gestao do denominado principialismo.

Passemos agora ao seu nascimento. Os
anos de 1978 e 1979 so inesquecveis no tema que nos ocupa. Neles so
publicados o Relatrio Belmont
(Belmont Report) e o livro de
Beauchamp e Childress (Principles of
Biomedical Ethics). O Relatrio
Belmont apresenta os princpios bsicos que podem ajudar na soluo dos
problemas ticos surgidos na pesquisa com seres humanos. Esse relatrio
foi elaborado por onze profissionais de
reas e disciplinas diversas, que na
poca, nos Estados Unidos, eram membros da Comisso Nacional para a
Proteo dos Sujeitos Humanos da
Pesquisa Biomdica. Os princpios
elencados so: 1) o princpio do respeito s pessoas; 2) o princpio da beneficncia; 3) o princpio da justia.
Por outro lado, Beauchamp e Childress
tentam apresentar uma teoria de princpios bsicos da moral alicerada no:
1) princpio do respeito da autonomia;
2) princpio da no-maleficncia; 3)
princpio da beneficncia; 4) princpio da justia. A obra tem como pano
de fundo as teorias apresentadas anteriormente, s quais devem acrescentar-se o utilitarismo e o deontologismo
moral kantiano. O principialismo ou
biotica dos princpios tenta buscar
solues para os dilemas ticos a partir de uma perspectiva aceitvel pelo
conjunto das pessoas envolvidas no
processo por meio dos princpios selecionados. O principialismo uma tica que no vai se adaptar a todas as
teorias ticas nem ao modo de apreciar o que bom e ruim de cada uma
das pessoas de nossa sociedade. Todo
princpio apresenta uma perspectiva
vlida, porm parcial, das responsabilidades das pessoas que o utilizam.

Cabe destacar que o principialismo foi
pensado e desenvolvido numa sociedade caracterizada pelo pluralismo
moral e para a soluo de problemas
concretos. No h, portanto, uma
metafsica ou ontologia especficas
permeando todos os princpios dessa
teoria. Essa tem sido uma das crticas
mais comuns feitas teoria
principialista. No principialismo as teorias e regras formuladas tm o carter de normas num primeiro momento
ou numa primeira considerao, o que
abre espao para outros princpios e
solues, omitindo o termo dever usado por Ross e substituindo-o por obrigao. O principialismo poder fornecer razes e normas para agir que facilmente iro alm dos sentimentos
morais individuais do profissional de
sade. Nenhum dos princpios, porm,
tem o peso suficiente para decidir
prioritariamente em todos os conflitos
morais.
O princpio da beneficncia tem
como regra norteadora da prtica mdica, odontolgica, psicolgica e da
enfermagem, entre outras, o bem do
paciente, o seu bem-estar e os seus
interesses, de acordo com os critrios
do bem fornecidos pela medicina,
odontologia, psicologia e enfermagem.
Fundamenta-se nesse princpio a imagem que perdurou do mdico ao longo da histria, e que est fundada na
tradio hipocrtica j aludida: usarei o tratamento para o bem dos enfermos, segundo minha capacidade e
juzo, mas nunca para fazer o mal e a
injustia (16). Num contexto diferente, Epicuro, filsofo da moral dos sculos IV e III a.C., afirma: no presta
44
45
a palavra do filsofo que no serve

para curar as doenas da alma (17).
Cabe esclarecer que o termo filsofo
refere-se aqui ao homem culto ou sbio. A frase poderia, hoje, aplicar-se,
de forma restrita, aos profissionais que
utilizam a palavra como arte e instrumento de terapia e, de forma ampla, a
toda pessoa medianamente educada
cuja palavra, no seu relacionamento
com pessoas afetadas por um problema psquico ou somtico, deveria minimamente aliviar ou suavizar os transtornos que facilmente traumatizam ou
desequilibram no dia-a-dia. A histria
da tica, que tem acompanhado a prtica mdica ao longo dos sculos, em
alguma medida exerccio da beneficncia. Edmund Pellegrino e David
Thomasma no ocultam essa marca
nem sequer na medicina contempornea e identificam, portanto, a prtica
mdica e o princpio da beneficncia:
a medicina como atividade humana
por necessidade uma forma de beneficncia (18). O princpio da beneficncia tenta, num primeiro momento, a promoo da sade e a preveno da doena e, em segundo lugar,
pesa os bens e os males buscando a
prevalncia dos primeiros. O exerccio
profissional das pessoas aqui j nomeadas tem uma finalidade moral, implcita em todo o seu agir, entendida principalmente em termos de beneficncia.
Esses profissionais procuram o bem do
paciente conforme o que a medicina,
a odontologia, a enfermagem e a psicologia entendem que pode ser bom no
caso ou situao apresentada.
Bernard ratifica esse posicionamento
dizendo: todo ato teraputico, toda
deciso, tem como nico alvo proporcionar um auxlio eficaz a uma pessoa
enferma em perigo (19). Isso confirma mais uma vez, no exerccio das profisses em questo, a afirmao de
Francis Bacon sobre a disposio ou
esforo ativo para promover a felicidade e bem-estar daqueles que nos
rodeiam (20), caracterstica geral de
todo ser humano normal.
A beneficncia no seu sentido estrito deve ser entendida, conforme o
Relatrio Belmont, como uma dupla
obrigao, primeiramente a de no
causar danos e, em segundo lugar, a
de maximizar o nmero de possveis
benefcios e minimizar os prejuzos
(21). No que diz respeito primeira
obrigao, o tema ser tratado mais
adiante. importante frisar, aqui, uma
divergncia no principialismo. No Relatrio Belmont, no causar danos integra o princpio da beneficncia, enquanto que para Beauchamp e
Childress, seguindo o modelo de Ross,
no causar danos um princpio diferente do princpio da beneficncia.
Cabe observar a influncia da tica
utilitarista, tambm chamada de aritmtica moral, na exposio da segunda obrigao. No Relatrio Belmont,
focalizado na proteo dos seres humanos na pesquisa mdica e na pesquisa sobre a conduta, as obrigaes
de beneficncia so prprias dos pesquisadores em particular e da sociedade de forma geral, pois esta deve
zelar sobre os riscos e benefcios decorrentes das pesquisas sobre a humanidade.
evidente que o mdico e demais
profissionais de sade no podem
exercer o princpio da beneficncia de
modo absoluto. A beneficncia tem
tambm os seus limites o primeiro
dos quais seria a dignidade individual
intrnseca a todo ser humano. Nos momentos finais do caso relatado, o mdico e os pais, vendo que inexistiam
quaisquer possibilidades de recuperao ou manuteno da vida do paciente, por inteis e fteis, decidiram por
suspend-las. Assim, a deciso ferrenha de manter viva uma pessoa por
todos os meios cabveis, quando os
seus parmetros vitais demonstram a
inutilidade e futilidade do tratamento,
pois no existem possibilidades de
melhora ou de recuperao, mostrouse correta. Da mesma forma, o bem
geral da humanidade no deveria ser
aduzido como justificativa de uma pesquisa que desrespeitasse ou abusasse
de uma vida humana, como poderia
acontecer num paciente terminal ou
num feto. O transplante de medula para
E.M., que vinha se encaminhando ao
estado de paciente terminal, mesmo
com poucas possibilidades teraputicas e curativas, poderia ter sido considerado pelos pais, pelo mdico, sempre procura de novos recursos, como
uma contribuio sociedade, oferecendo o menino como sujeito de pesquisa. Entretanto, no o fizeram porque, para ele, os riscos seriam muito
maiores do que os possveis benefcios,
com custos muito elevados para a famlia, e decidiram respeit-lo como
pessoa humana e no apenas como
objeto de pesquisa. difcil poder
mostrar onde fica o limite entre a beneficncia como obrigao ou dever e
a beneficincia como ideal tico que
deve animar a conscincia moral de
qualquer profissional. Alm disso, ainda que o princpio da beneficncia seja
importantssimo, ele prprio torna-se
incapaz de demonstrar que a deciso
do mdico ou do profissional de sa-
de deva sempre anular a deciso do

paciente, sendo essa uma das caractersticas dos deveres num primeiro
momento ou deveres numa primeira
considerao. Essa uma das razes
pelas quais foi afirmado que eles no
so absolutos, mas sim condicionais
ou dependentes da situao ou ponto
de vista com que so afirmados.
No foi fcil para o mdico decidir o que deveria ser feito em cada
uma das situaes apresentadas.
E.M. nunca ouviu de seu mdico que
iria morrer logo; se o tivesse ouvido,
isso no lhe traria nenhum benefcio,
nem a ele nem sua famlia, e certamente isto o teria deixado muito triste. preciso aprender a tomar decises de carter profissional e moral
em situaes de incerteza. H uma
srie de situaes na prtica mdica
nas quais o princpio da beneficncia deve ser aplicado com cautela
para no prejudicar o paciente ou as
pessoas com ele relacionadas. Assim:
no caso de um tratamento paliativo,
quando e como dizer a verdade? At
quando aliviar o sofrimento? Em que
medida a autonomia do paciente est
sendo respeitada? No caso da recusa
do tratamento pelo paciente, deve o
mdico intervir quando as conseqncias sero mortais para o paciente, como na necessidade de transfuso de uma Testemunha de Jeov?
O que fazer perante um paciente
adulto e incapaz? E no caso de um
menor acompanhado pelos pais? A
beneficncia, nesses casos, deveria
tentar esgotar todos os recursos, entre outros a troca de mdico e o uso
de outras medidas teraputicas; no
caso de terapias gnicas seria aconselhvel o uso de uma terapia que
46
comporta riscos desconhecidos e provavelmente desproporcionados com

respeito aos benefcios esperados?
Qual seria a responsabilidade com as
geraes futuras? Deveriam ser assumidos os riscos no caso do tratamento de uma doena grave? Cabe
observar, porm, que o princpio da
beneficncia pode motivar e justificar o uso do screening gentico em
benefcio de uma determinada comunidade, ou de pessoas de uma determinada regio ou pas. Dizer a verdade ao
paciente ou aos seus familiares constitui
uma ameaa ou uma ajuda autonomia do paciente? Sob o aspecto da beneficncia, de forma geral, dizer a verdade contribuiria para uma tomada de
decises devidamente fundamentada no
que se refere ao tratamento, administrao dos bens, s relaes humanas,
ao sentido da vida e possveis crenas
religiosas. G. Hottois e M. H. Parizeau,
na sua obra Les Mots de la Biothique
(22), so mais prolixos na exemplificao
de casos e situaes sobre esse tema que
poderia prolongar-se quase indefinidamente.
princpio da nomaleficncia
47
As origens desse princpio remontam tambm tradio hipocrtica:

cria o hbito de duas coisas: socorrer ou, ao menos, no causar danos
(23). Esse texto no diz: primeiramente ou acima de tudo no causar danos
(primum non nocere), que a traduo da forma latina posterior. Segundo Frankena, o princpio da beneficncia requer no causar danos, prevenir
danos e retirar os danos ocasionados.

Beauchamp e Childress adotam os elementos de Frankena e os reclassificam
na forma a seguir: no-maleficncia ou
a obrigao de no causar danos, e
beneficncia ou a obrigao de prevenir danos, retirar danos e promover o
bem. As exigncias mais comuns da
lei e da moralidade no consistem na
prestao de servios seno em restries, expressas geralmente de forma negativa, por exemplo, no roubar. No
mais das vezes, o princpio de nomaleficncia envolve absteno, enquanto o princpio da beneficncia requer
ao. O princpio de no-maleficncia
devido a todas as pessoas, enquanto que
o princpio da beneficncia, na prtica,
menos abrangente.
Nem sempre o princpio da nomaleficncia entendido corretamente pois a sua prioridade pode ser
questionada. Conforme Raanan
Gillon (24), a prtica da medicina
pode, s vezes, causar danos para a
obteno de um benefcio maior. Os
prprios pacientes seriam os primeiros a questionar a prioridade moral
da beneficncia. E.M. teve o p amputado para salvar-lhe a vida. Um
paciente com melanoma numa das
mos poder perder o brao para
salvar a vida. Uma paciente com
doena de Hodgkin dever submeter-se a diversos riscos, incluindo
possivelmente a esterilidade, para ter
uma chance razovel de sobrevivncia. evidente que o interesse principal no nem cortar o brao nem
a esterilidade, mas a sade geral.
Esses so casos tpicos da denominada teoria moral do duplo efeito.
Recomenda-se, portanto, nos diversos casos, examinar conjuntamente
os princpios da beneficncia e da
no-maleficncia. No sendo assim,
os mdicos recusar-se-iam a intervir
sempre que houvesse um risco ameaador grave. O nosso objetivo no
minimizar a importncia do princpio da no-maleficncia. Apenas,
como j foi observado quando da
exposio do princpio da beneficncia, indicar que o princpio da nomaleficncia no tem carter absoluto e que, conseqentemente, nem
sempre ter prioridade em todos os
conflitos.
No caso de ter que tirar dvidas
ou ter que esclarecer o princpio de
no-maleficncia, seria bom considerar o princpio do respeito devido a
todo ser humano, como sublinhvamos
no incio deste captulo. A dor ou dano
causado a uma vida humana s poderia ser justificado, pelo profissional de
sade, no caso de ser o prprio paciente
a primeira pessoa a ser beneficiada.
Devem passar a segundo ou terceiro
lugar os benefcios para outros, como
a famlia, outros pacientes ou a sociedade de forma geral.
Convm observar que o princpio
no causar danos nem sempre tem sido
interpretado da mesma forma, mudando de acordo com as circunstncias histricas e as instituies. Tem acontecido, s vezes, que o interesse primeiro dos
profissionais de sade tem sido no causar danos profisso para manter a boa
imagem da mesma perante a sociedade, conforme citado anteriormente, ao
falarmos dos cdigos deontolgicos ou
cdigos de tica de uma determinada
profisso (25). Alm disso, no desprezvel a indicao do Cdigo de tica
Mdica de 1847, da Associao Mdica
Americana, que proibia criticar o traba-
lho de colegas inferiores ou incompetentes, mesmo que o bem-estar dos possveis pacientes o exigisse.
paternalismo
Tratando do princpio da beneficncia e dos seus limites, afirmvamos

que o profissional de sade no deveria exercer o princpio da beneficncia de modo absoluto, pois esse tipo
de conduta aniquilaria a manifestao
da vontade, dos desejos e dos sentimentos do paciente. Como tambm foi
colocado, o verdadeiro ato mdico
resultado da interao entre o mdico
e o paciente. Ora, a tica mdica tradicional tem pautado seu agir pelos trilhos da beneficncia e com alguma freqncia tem sido chamada de
paternalista. O paternalismo no uma
exclusividade da medicina. possvel
falar tambm de um paternalismo econmico, governamental, jurdico,
laboralista, familiar e pedaggico, entre outros. Evitando aqui qualquer comentrio sobre a propriedade ou impropriedade do termo em questo sob
o aspecto do gnero, devemos convir
que o paternalismo manifesta em todos esses tipos mencionados algumas
caractersticas comuns: superproteo,
autoritarismo, inibio, infantilismo,
conduzindo todas elas a uma situao
anormal. Franklin Leopoldo e Silva (26)
fala no paternalismo como resultado
do carter assimtrico da relao mdico-paciente, caracterizada pela fragilidade do paciente e pela fora do
mdico. Nessa relao desproporcionada, o cuidado prestado anula a pessoa que objeto do mesmo, dando-se
48
49
uma passagem desapercebida do saber ao poder, de conseqncias lamentveis, pois a pessoa chega a ser apagada como individualidade singular.
Conforme Beauchamp e Childress,
possvel distinguir entre um
paternalismo forte exercido sobre pessoas autnomas, passando por cima
de sua autonomia e, conseqentemente, desconsiderando-as, e um
paternalismo fraco exercido sobre pessoas incapazes sob o ponto de vista
jurdico ou pessoas incompetentes sob
o ponto de vista moral. A verdade
que difcil traar uma linha divisria
entre os dois tipos mencionados. A
sociedade brasileira, devido ao considervel nmero de pessoas com nvel
de educao insuficiente ou baixo, facilita e at certo ponto justifica a prtica do paternalismo no cuidado sade. Eliane Azevdo diz acertadamente
nesse sentido: Como levar a idia de
autonomia e de integridade a quem
nunca teve a oportunidade de sentirse um ser com autonomia para admitir sequer sua prpria fome? (27).
H casos em que o paternalismo
justificvel e, por incrvel que parea, a nica forma de atendimento, prprio ou caracterstico de uma sociedade em vias de desenvolvimento.
O paternalismo deve ser contemplado e avaliado por meio da luz irradiada pelos princpios da beneficncia
e da autonomia; aceitar um s desses
princpios produz ofuscao.
Friedrich Nietzsche diz que toda
ajuda um insulto. No concordamos
com o enunciado desse filsofo. O insulto dar-se-ia no caso de ajudar ou
assistir um paciente autnomo, contrariando sua vontade e desejos. Conforme a teoria moral kantiana, no pos-
so favorecer ningum, excetuando as

crianas e os incompetentes, de acordo com o meu conceito de felicidade,
mas de acordo com o conceito de felicidade daquele a quem tento beneficiar. O problema, na nossa sociedade
brasileira, como vamos h pouco,
que h pessoas com enorme dificuldade para poder discernir sobre o seu
bem e a sua sade. Sem interesses
paternalistas, mas sim de solidariedade, o verdadeiro profissional de sade
no pode deixar de ajudar as pessoas
menos favorecidas, contribuindo assim
para o bom exerccio da cidadania e
da profisso.
oncluso
Se a pessoa est inclinada a fazer o que bom e a promover o bemestar dos outros, ela mesma deveria
tentar garantir essa sua capacidade de
agir corretamente. Fazer uma boa opo pressupe conhecer o que certo
e realiz-lo. Saber o que certo e agir
de acordo com esse princpio um ideal
para todo ser humano. Ter essa disposio de saber o que bom e lev-lo
prtica possuir a virtude que
Aristteles chama de Phronesis (28) e
que os autores latinos traduziram por
Prudncia. A Prudncia, no seu significado verdadeiro e originrio, a virtude que facilita a escolha dos meios
certos para um bom resultado. A
Phronesis ou Prudncia pauta o agir
pelo princpio da busca do que bom
e pela recusa do que mau. Fazer
juzos de carter moral uma tarefa
que no escapa ao profissional de sade. Um juzo clnico , antes de mais
nada, um exerccio da Phronesis (29),

quer dizer, o modo eticamente correto
de exercer a profisso buscando o bem
do paciente. Isso requer o respeito da
sua dignidade, o reconhecimento dos
seus valores e sentimentos morais e religiosos. Beneficncia e no-maleficncia so dois princpios que podem
pautar a conduta do profissional de
sade e ajud-lo em situaes de conflito. Contudo, nenhum desses princpios tem carter absoluto. A aplicao
eticamente correta dos princpios da
beneficncia e da no-maleficncia
o resultado do exerccio da Phronesis
ou Prudncia, que sempre deveria
acompanhar toda atividade e deciso
do profissional de sade.
O princpio da beneficncia
numa sociedade em vias de desenvolvimento ser, provavelmente, o princpio que vai orientar as atividades e
decises do profissional de sade como
cidado ciente do seu papel e realizao pessoal e social.
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52
Daniel Romero Muoz

Paulo Antonio Carvalho Fortes
O Princpio da Autonomia
e o Consentimento Livre
e Esclarecido
uem deve decidir?
53
Um problema fundamental na relao mdico-paciente o da tomada

de deciso, principalmente no que se
refere aos procedimentos diagnsticos
e teraputicos a serem adotados. O dilema que geralmente se impe nas vrias situaes : a deciso deve ser do
mdico, preparado na arte de curar e
que melhor conhece os convenientes e
os inconvenientes de cada conduta, ou
seja, aquele que sabe mais? Ou do paciente, porque o dono do seu prprio
destino e, portanto, deve decidir o que
quer para si ?
Este ponto crucial das discusses
bioticas implica na formulao de outras questes: qual deve ser a postura
do mdico no que tange ao esclarecimento do paciente? Deve contar-lhe,
com detalhes, o diagnstico e o prog-
nstico, bem como as condutas

diagnsticas e teraputicas? Deve,
sempre, obter dele o consentimento
para realizar essas condutas?
postura tradicional do
mdico na relao mdicopaciente
O Juramento de Hipcrates, primorosa obra do saber humano, fornece-nos a postura tradicional do mdico na relao mdico-paciente. uma
postura virtuosa, daquele que busca o
bem-estar do prximo, s vezes s custas do seu prprio, ou seja, coloca
como regra bsica o princpio da beneficncia. Esse juramento continua,
ainda hoje, a ser a expresso dos ideais da Medicina e o alicerce da postura tica do mdico.
H nele, entretanto, uma lacuna

no que se refere ao livre arbtrio do
paciente para decidir. O texto no contempla, em momento algum, os direitos da contraparte nesse relacionamento: a vontade do paciente no mencionada.
Pode parecer estranho, primeira vista, que essa obra grega, to bela
e profunda surgida em uma poca e
em uma civilizao cujo povo uniu-se
na defesa de ideais de liberdade e democracia (1) contivesse um vazio to
gritante.
Ocorre que o Juramento espelha
a moral mdica no apogeu do perodo
clssico da cultura grega na Antiguidade (final do sculo V e sculo IV
a.C.), tendo sido feito por mdicos e
para os mdicos.
Herana da medicina sacerdotal,
devendo ser prestado por todos que
desejassem ingressar na Irmandade,
ele continha, entre outras, a obrigao
solene de guardar segredo da doutrina. Simboliza a idia religiosa de duas
sries distintas de homens, separadas
pela divisria rigorosa de uma cincia
oculta e acessvel apenas a alguns. Essa
distino entre o profissional e o leigo,
o iniciado e o no-iniciado est expressa nas formosas palavras finais do
Nomos hipocrtico: As coisas consagradas s devem ser reveladas aos
homens consagrados; vedado revellas aos profanos, uma vez que no esto
iniciados nos mistrios do saber (2).
Nessa poca, porm, um novo
tipo de mdico estava surgindo na
Grcia: o profissional que exercia a
medicina-cincia em contraposio
aos que se dedicavam de cunho religioso . Na verdade, a nova cincia mdica que sob a ao da filosofia
jnica da Natureza converteu a medicina grega em uma arte consciente e

metdica, na qual as hipteses eram
construdas a partir de fatos e no de
concepes religiosas ou filosficas
apriorsticas sentia como um problema a posio isolada, ainda que
elevadssima, que ocupava na comunidade. Esse novo mdico, apesar de
basear-se em um saber especial que o
diferenciava do profano, se esfora
conscientemente para comunicar seus
conhecimentos e encontrar os meios e
os caminhos necessrios para tornarse inteligvel. Seguindo as pistas dos
sofistas, expe em pblico seus problemas, por meio de conferncias ou de
discursos escritos. Surge assim uma
literatura mdica destinada s pessoas
estranhas a essa profisso. Com essa
divulgao do conhecimento mdico
nasce tambm um novo tipo de intelectual, o homem culto em Medicina,
isto , o homem que consagrava aos
problemas desta cincia um interesse
especial ainda que no profissional e
cujos juzos em matria mdica se distinguiam da ignorncia da grande
massa (2).
A melhor ocasio para transmitir
ao leigo o pensamento mdico era,
certamente, durante o relacionamento
com o paciente. Plato (nas leis) nos
mostra que essa relao era muito
diversa no que tange ao esclarecimento do paciente, dependendo do
tipo de mdico: o mdico dos escravos ou o mdico dedicado a essa
medicina-cincia que tratava dos homens livres. O primeiro tratava seus
pacientes sem falar, sua conduta era a
de um verdadeiro tirano; o segundo,
expunha detalhadamente ao paciente a enfermidade e as concepes
54
55
que tinha sobre sua origem, apoiando-se no que se pensava sobre a natureza de todos os corpos. Plato comenta que se um destes mdicos (de escravos) ouvisse um mdico livre falar
com pacientes livres, em termos muitos
semelhantes aos das conferncias cientficas (...), certamente se poria a rir e
diria o que a maioria dos mdicos diz
nesse caso: O que fazes, nscio, no
curar teu paciente, mas ensin-lo, como
se a tua misso no fosse a de devolverlhe a sade mas a de convert-lo em mdico. Ele (Plato), porm, v nessa conduta mdica, baseada no esclarecimento detalhado do paciente, o ideal da teraputica cientfica (2).
Os relatos supracitados indicam
que o profissional dedicado recmcriada cincia mdica, no perodo clssico da cultura grega, j buscava uma
relao mais harmoniosa com o paciente atravs do esclarecimento deste,
apesar da tica hipocrtica ainda no
ter se libertado da influncia do
autoritarismo da medicina sacerdotal.
Frise-se, entretanto, que essa postura do mdico no era a norma geral
e no se dirigia grande massa, mas
apenas aos homens livres, isto ,
parcela da populao grega que se
constitua na classe social de maior
discernimento e que detinha o poder.
Destaque-se ainda que o esclarecimento visava aproximar o mdico do seu
paciente, harmonizando esse relacionamento; no era uma conduta adotada porque o paciente tinha direito
informao. Na Grcia Clssica a
idia de democracia no inclua o que,
mais tarde, veio a ser denominado direitos humanos (3).
Esses ideais da cincia mdica
grega, mergulhados no absolutismo que
se seguiu democracia grega e no

obscurantismo da Idade Mdia, feneceram no seu nascedouro e a conduta
autoritria e paternalista do mdico
para com o paciente continuou a preponderar na relao. Pior, durante o
perodo medieval a filosofia grega da
ordem natural foi cristianizada pelos
telogos e a tica mdica passou a ser
formulada pelos moralistas e aplicada
pelos confessores; ao mdico era dado
tudo pronto, pedindo-se ou exigindose que a cumprisse (4).
Revoluo Francesa chega

medicina
Com o Renascimento, a
redescoberta do esprito da Grcia
Clssica traz novas luzes ao conhecimento humano. A arte a primeira a
ressurgir, seguida pela filosofia e pela
cincia. O pensamento humano comea a ressuscitar os ideais da cultura
grega e os anseios de liberdade e democracia renascem.
Nesse ressurgimento, porm, o
grande adicional trazido a essas idias
na modernidade foram os direitos humanos. Os gregos no pensavam os
direitos humanos como pertencentes
democracia. Eles pensavam a democracia como pertencente ao povo. No
sculo XVIII, quando a democracia
ressurge, ela no apenas o poder do
povo, mas tambm uma srie de direitos de cada um. O direito ao voto, o
direito livre expresso, o direito
propriedade e outros (3).
Na verdade, basta acompanhar
as declaraes fundamentais de direitos da humanidade para que se
verifique como foram se definindo e

concretizando, desde a Magna Carta
outorgada pelo Rei Joo Sem Terra, em
1215, passando pela Grande Carta de
Henrique III, de 11/2/1225, pelo Bill of
Rights, de 1689, pela Declarao de
Direitos da Virgnia, de 12/6/1776,
pela Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, de 2/10/1789,
pela Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, de 1793, at a
Declarao Universal dos Direitos
do Homem, aprovada pela ONU
em 10/12/1948 (5).
Todas as revolues democrticas
ocorridas no mundo ocidental a partir
do sculo XVIII tiveram por base defender estes princpios. O mais curioso que este movimento pluralista e
democrtico, que se instalou na vida
civil das sociedades ocidentais, s chegou medicina recentemente. Na relao mdico-paciente, este (paciente)
continuou a ser considerado no s
como incompetente fsico mas tambm
moral; por isso, devia ser conduzido em
ambos os campos por seu mdico.
Desse modo, a relao mdico-paciente tem sido tradicionalmente
paternalista e absolutista (6).
Em 1969, nos Estados Unidos,
por um acordo entre um grupo de associaes de consumidores e usurios
e a Comisso Americana de Credenciamento de Hospitais (JCAH), surgiu
um documento que considerado a
primeira carta de Direitos do Paciente,
da perspectiva do usurio de hospitais.
Em 1973, o Departamento de Sade,
Educao e Bem-Estar recomenda aos
hospitais e outras entidades de sade
que adotassem e distribussem declaraes de direitos dos pacientes. Nesse mesmo ano, a Associao Ameri-
cana dos Hospitais (AHA) aprovou

uma Carta de Direitos do Paciente.
Outros pases passaram a adotar a
mesma medida (7).
Note-se que o movimento pelos direitos do paciente, nos Estados Unidos,
no se originou de uma luta social pela
liberdade, mas pelos direitos do consumidor, isto , quem paga pelo servio tem
direito sobre a qualidade do atendimento. Entretanto, medida que essa idia
se divulgou, o seu carter sofreu alteraes e os seus limites se ampliaram.
Concomitantemente, ocorreu um outro fenmeno: os avanos tecnolgicos
criaram grandes dilemas morais, propiciando o nascimento da Biotica ou
melhor, da reflexo biotica, que proporciona um marco filosfico e moral para
resolver estas questes de forma ordenada e justa, respeitando e tolerando a tica e
as diversas crenas profissionais e pessoais (8).
Visualizando-se, atualmente, esses
fenmenos dentro da perspectiva histrica, as Declaraes de Direitos do
Paciente, somadas aos questionamentos de ordem tica surgidos com
os avanos tecnolgicos e ao aparecimento da Biotica, provocaram ou
esto provocando, na tica dos profissionais de sade, uma verdadeira revoluo que poderia ser enfocada
como a chegada da Revoluo Francesa na Medicina, ou melhor dito, nas
cincias da sade.
Apesar de transcorridos dois sculos da convulso social ocorrida na
Frana para consagrar os seus ideais,
o processo de sua implantao continua sendo o foco das principais lutas
na sociedade atual. Pouco a pouco,
porm, eles esto sendo assimilados
pelas pessoas, integrando-se cultura.
56
A medicina e as demais cincias da

sade esto agora sentindo o seu impacto e incorporando-os subcultura
mdica.
A Revoluo Francesa estabeleceu trs princpios bsicos para a existncia de uma sociedade humana justa, onde os homens possam viver com
dignidade: liberdade, igualdade e
fraternidade.
Em biotica, a relao mdicopaciente pode reduzir-se a trs tipos
de agentes: o mdico, o paciente e a
sociedade. Cada um com um significado moral especfico: o paciente atua
guiado pelo princpio da autonomia, o
mdico pelo da beneficncia e a sociedade pelo da justia.
A autonomia corresponde, nesse
sentido, ao princpio de liberdade, a
beneficncia ao de fraternidade e a
justia ao de igualdade.
onceito de autonomia
57
Autonomia um termo derivado

do grego auto (prprio) e nomos
(lei, regra, norma). Significa
autogoverno, autodeterminao da
pessoa de tomar decises que afetem
sua vida, sua sade, sua integridade
fsico-psquica, suas relaes sociais.
Refere-se capacidade de o ser humano decidir o que bom, ou o que
seu bem-estar.
A pessoa autnoma aquela que
tem liberdade de pensamento, livre
de coaes internas ou externas para
escolher entre as alternativas que lhe
so apresentadas. Para que exista uma
ao autnoma (liberdade de decidir,
de optar) tambm necessria a exis-
tncia de alternativas de ao ou que

seja possvel que o agente as crie, pois
se existe apenas um nico caminho a
ser seguido, uma nica forma de algo
ser realizado, no h propriamente o
exerccio da autonomia. Alm da liberdade de opo, o ato autnomo tambm pressupe haver liberdade de
ao, requer que a pessoa seja capaz
de agir conforme as escolhas feitas e
as decises tomadas.
Logo, quando no h liberdade
de pensamento, nem de opes, quando se tem apenas uma alternativa de
escolha, ou ainda quando no exista
liberdade de agir conforme a alternativa ou opo desejada, a ao empreendida no pode ser julgada autnoma (9).
voluo histrica do respeito

autonomia
A conquista do respeito autonomia um fenmeno histrico bastante

recente, que vem deslocando pouco a
pouco os princpios da beneficncia e
da no-maleficncia como prevalentes
nas aes de assistncia sade. A partir dos anos 60, movimentos de defesa
dos direitos fundamentais da cidadania e, especificamente, dos reivindicativos do direito sade e
humanizao dos servios de sade
vm ampliando a conscincia dos indivduos acerca de sua condio de agentes autnomos (6,10)
No Brasil, desde a dcada de 80,
cdigos de tica profissional vm tentando estabelecer uma relao dos profissionais com seus pacientes, na qual
o princpio da autonomia tenda a ser
ampliado. Em nosso pas, cresce a discusso e a elaborao de normas

deontolgicas sobre as questes que
envolvem as relaes da assistncia
sade, contendo os direitos fundamentais que devem reger a vida do ser humano. Tal compreenso encontrada
no artigo 46 do Cdigo de tica Mdica, que veda ao mdico efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios
do paciente ou de seu representante
legal, salvo em iminente perigo de
vida. Por sua vez, os artigos 56 e 59
reforam o direito de o paciente decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas e teraputicas, e o
seu direito informao sobre o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento. Os profissionais
so, ainda, interditados de limitar o
direito dos pacientes decidirem livremente sobre sua pessoa ou sobre seu
bem-estar (art.48), princpio que, com
relao s pesquisas mdicas, reforado pelos artigos 123 e 124.
undamentos da autonomia
O princpio da autonomia no
deve ser confundido com o princpio
do respeito da autonomia de outra
pessoa. Respeitar a autonomia reconhecer que ao indivduo cabe possuir certos pontos de vista e que ele
quem deve deliberar e tomar decises
segundo seu prprio plano de vida e
ao, embasado em crenas, aspiraes e valores prprios, mesmo quando divirjam daqueles dominantes na
sociedade ou daqueles aceitos pelos
profissionais de sade. O respeito
autonomia requer que se tolerem crenas inusuais e escolhas das pessoas

desde que no constituam ameaa a
outras pessoas ou coletividade. Afinal, cabe sempre lembrar que o corpo,
a dor, o sofrimento, a doena so da
prpria pessoa.
O respeito pela autonomia da
pessoa conjuga-se com o princpio da
dignidade da natureza humana, aceitando que o ser humano um fim em
si mesmo, no somente um meio de
satisfao de interesses de terceiros,
comerciais, industriais, ou dos prprios
profissionais e servios de sade. Respeitar a pessoa autnoma pressupe
a aceitao do pluralismo tico-social, caracterstico de nosso tempo.
A autonomia expressa-se como
princpio de liberdade moral, que pode
ser assim formulado: todo ser humano
agente moral autnomo e como tal
deve ser respeitado por todos os que
mantm posies morais distintas (...)
nenhuma moral pode impor-se aos seres humanos contra os ditames de sua
conscincia (4).
Certamente que no se espera que
a autonomia individual seja total, completa. Autonomia completa um ideal.
Longe de se imaginar que a liberdade
individual possa ser total, que no existam nas relaes sociais forte grau de
controle, de condicionantes e restries ao individual. Mas, se o
homem no um ser totalmente autnomo isto necessariamente no significa que sua vida esteja totalmente
determinada por emoes, fatores
econmicos e sociais ou influncias
religiosas. Apesar de todos os
condicionantes, o ser humano pode
se mover dentro de uma margem prpria de deciso e ao.
58
59
Como afirma Chaui (11), a deliberao, no campo da tica, se faz

dentro do possvel. Se, por vezes,
no podemos escolher o que nos
acontece, podemos escolher o que
fazer diante da situao que nos foi
apresentada.
Enquanto Immanuel Kant aceita
a autonomia como manifestao da
vontade, John Stuart Mill, um dos pais
da corrente tica utilitarista, preferia
consider-la como ao e pensamento. Argumentava que o controle social
e poltico sobre as pessoas seria permissvel e defensvel quando fosse necessrio prevenir danos a outros indivduos ou coletividade. Aos cidados permitido que desenvolvam seu
potencial de acordo com as suas convices, desde que no interfiram com
a liberdade dos outros.
O ser humano no nasce autnomo, torna-se autnomo, e para isto
contribuem variveis estruturais biolgicas, psquicas e socioculturais. Porm, existem pessoas que, de forma
transitria ou permanente, tm sua
autonomia reduzida, como as crianas,
os deficientes mentais, as pessoas em
estado de agudizao de transtornos
mentais, indivduos sob intoxicao
exgena, sob efeito de drogas, em estado de coma, etc.
Uma pessoa autnoma pode agir
no-autonomamente em determinadas
circunstncias. Por isso, a avaliao de
sua livre manifestao decisria uma
das mais complexas questes ticas
impostas aos profissionais de sade.
Desordens emocionais ou mentais, e
mesmo alteraes fsicas, podem reduzir a autonomia do paciente, podendo
comprometer a apreciao e a
racionalidade das decises a serem
tomadas. Nas situaes de autonomia

reduzida cabe a terceiros, familiares ou
mesmo aos profissionais de sade decidirem pela pessoa no-autnoma.
O conceito legal de competncia
intimamente relacionado ao conceito de autonomia. No costumamos
questionar a competncia de deciso
de um paciente quando sua deciso
concorda com nossas escolhas. Ao
contrrio, somente quando a sua deciso conflita com a nossa, como no
caso de recusa a se submeter a um
procedimento que indicamos, que a
questo da validade da deciso questionada. O julgamento de competncia-incompetncia de uma pessoa
deve ser dirigido a cada ao particular e no a todas as decises que a
pessoa deva tomar em sua vida, mesmo com aqueles indivduos legalmente
considerados como incompetentes.
Concordamos com Culver (12), ao afirmar que todos os pacientes devem ser
julgados capazes at prova de sua incompetncia, de que sua autonomia
est reduzida.
A pessoa acometida por transtornos mentais, assim como os indivduos retidos em estabelecimentos hospitalares ou de custdia, no devem ser
vistos como totalmente afetados em
sua capacidade decisional. O simples
fato da existncia do diagnstico de
uma doena mental no implica que
ocorra incapacidade do indivduo
para todas as decises a serem tomadas com respeito sua sade ou vida.
No mbito legal, presume-se que um
adulto competente at que o Poder
Judicirio o considere incompetente
e restrinja seus direitos civis, mas no
campo da tica raramente se julga uma
pessoa incompetente com respeito a
todas as esferas de sua vida. Mesmo

os indivduos considerados incapazes para certas decises ou campos
de atuao, so competentes para decidir em outras situaes (13).
Os grupos socioeconomicamente
vulnerveis, os mais desprovidos de recursos, tm menos alternativas de escolha em suas vidas, o que afeta o desenvolvimento de seu potencial de ampla
autonomia mas no significa que devam
ser vistos como pessoas que no podem
decidir autonomamente, que os mdicos
devam decidir por eles.
Cabe particularizar a situao da
autonomia dos adolescentes. O Cdigo de tica dos mdicos incorporou a
noo da maioridade sanitria, sem
pronunci-la expressamente, pois possibilita aos profissionais ocultarem
informaes a respeito de pacientes
menores de idade, a seus pais ou responsveis legais, quando julgarem que
os adolescentes tenham competncia
para decidir a partir de uma avaliao adequada de seus problemas de
sade. Diz o art. 103 do CEM: vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios
meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar
danos ao paciente.
imites autonomia
H um temor que a absolutizao da autonomia individual gere

um culto ao privativismo moral, um
incentivo ao individualismo que seja

insensvel aos outros seres humanos,
dificultando a existncia de solidariedade entre as pessoas. Autonomia
no significa individualismo, pois o
homem vive em sociedade e a prpria tica um dos mecanismos de
regulao das relaes entre os seres
humanos que visa garantir a coeso
social e harmonizar interesses individuais e coletivos. A socializao do
homem, desde a infncia, lhe d
condicionantes morais, mas uma sociedade livre estimula que as autonomias individuais sejam desenvolvidas, que se possa escolher entre as
diversas morais existentes em cada
momento histrico vivido.
A autonomia no deve ser convertida em direito absoluto; seus limites devem ser dados pelo respeito
dignidade e liberdade dos outros e
da coletividade. A deciso ou ao de
pessoa, mesmo que autnoma, que
possa causar dano a outra(s) pessoa(s)
ou sade pblica poder no ser
validada eticamente.
Se a garantia do princpio da autonomia requer o respeito a padres
morais que no sejam convencionais,
padres que no so majoritrios na
sociedade, isto no significa a defesa
de uma tica sem limites. A opo tica para ser validada deve, segundo
Singer (14), ter justificativas que demonstrem que ela no exclusivamente pessoal. necessrio que os princpios defendidos estejam em conformidade com princpios mais amplos, que
tendam a ser universalizveis. Se a tica que defendemos fundamenta-se no
indivduo, sua liberdade deve ter como
fronteiras a dignidade e a liberdade
dos outros seres humanos.
60
Deve-se ainda salientar que a

autonomia do paciente, no sendo um
direito moral absoluto, poder vir a se
confrontar com a do profissional de
sade. Este pode, por razes ticas, a
denominada clusula de conscincia,
se opor aos desejos do paciente de
realizar certos procedimentos, tais
como tcnicas de reproduo assistida, eutansia ou aborto, mesmo que
haja amparo legal ou deontolgico
para tais aes.
A Constituio brasileira assegura o direito autonomia a todos
os cidados ao incluir a determinao de que ningum pode ser obrigado a fazer ou a deixar de fazer alguma coisa seno em virtude de lei.
E o Cdigo Penal Brasileiro exige o
respeito a esse direito ao punir, em
seu artigo 146, aquele que constranger outrem a fazer o que a lei no
manda ou a deixar de fazer o que a
lei manda. Essa nossa legislao penal coloca, porm, uma exceo
autonomia: quando se tratar de caso
de iminente perigo de vida ou para
evitar suicdio, o constrangimento da
vtima deixa de ser crime. Em outras
palavras, a nossa legislao garante
ao cidado o direito vida, mas no
sobre a vida; ele tem plena autonomia para viver, mas no para morrer.
aternalismo
61
Pode-se conceituar paternalismo

como a interferncia do profissional de
sade sobre a vontade de pessoa autnoma, mediante ao justificada por
razes referidas, exclusivamente, ao
bem-estar, alegria, necessidades, interesses ou valores da pessoa que est

sendo tratada. O paternalismo existente na interao mdico-paciente concebido como sendo uma caracterstica relacional bsica, que alis distingue o contrato mdico de outras relaes contratuais. Por vezes, o
paternalismo mdico reconhecido
sob a denominao de privilgio
teraputico.
As condutas paternalistas na prtica mdica originam-se dos fundamentos hipocrticos, para quem o mdico
deveria aplicar os regimes para o bem
dos doentes, segundo seu saber e razo (...), no concedendo lugar autonomia da pessoa que tratava. A
ao seria feita com base na opinio
exclusiva do mdico e no da vontade
autnoma do paciente. Fundamentase na tese do predomnio, em determinadas circunstncias, avaliadas e consideradas pelo prprio mdico, do princpio de no causar dano, que em casos especficos sobrepuja e pode mesmo se opor ao princpio da autonomia
do indivduo.
Segundo Culver & Gert (15), para
que um comportamento seja adequado noo de privilgio teraputico
necessrio que se guie por certas premissas, que se evidenciam no relacionamento mdico-paciente. O mdico
deve acreditar que sua ao benfica a outra pessoa e no a ele prprio
ou terceiros e que sua ao no envolva uma violao de regra moral.
Dever, tambm, no ter no passado,
no presente ou mesmo em futuro prximo o consentimento da outra pessoa
que deve ser competente para tomar
decises. Esta forma de ver a relao
profissional de sade-paciente legiti-
ma, por exemplo, que se maneje qualitativa ou quantitativamente as informaes a serem dadas ao doente sobre seu diagnstico e prognstico, por
vezes isentando-o da obrigao de
revel-las quando considere que possam conduzir a uma deteriorao do
estado fsico ou psquico do paciente.
O paternalismo defendido como
ao necessria empreendida pelo
mdico no interesse daquele a quem
trata. Konrad (16) considera que a
conduta paternalista acabaria por ter
um fim restaurador da autonomia individual, de condies adequadas de
compreenso, deliberao e tomada
de deciso. Logo, o ato paternalista
seria uma resposta a incapacidades,
e no uma negao dos direitos das
pessoas.
O Cdigo de tica Mdica brasileiro, apesar de dispor sobre a
obrigatoriedade do recolhimento do
consentimento para validar o ato mdico, de certa maneira aceita atos
paternalistas pois permite que, em algumas circustncias, sejam ocultadas
informaes que possam provocar danos psicolgicos ao paciente, apesar
de observar ser mandatrio que seja
comunicado seu responsvel legal
(CEM, art.59).
Temos posio contrria preponderncia, em nosso meio, da utilizao de condutas paternalistas que
muitas vezes no tm nada de
paternalistas, no ocorrem no interesse da pessoa assistida, mas so fruto
do autoritarismo de nossa sociedade,
expresso nas relaes do sistema de
sade. Entendemos que em situaes
em que a autonomia est reduzida
devam prevalecer os princpios da beneficncia e da no-maleficncia, pois
a pessoa no tem condies de manifestar livre e esclarecidamente sua vontade autnoma. Porm, somos contrrios a que os mdicos decidam, diante
de uma pessoa autnoma, o que bom
para ela, o que dever ser seu bemestar, sua qualidade de vida, fundamentados em seus prprios valores (dos
profissionais). preciso no esquecer
que, muitas vezes, mdicos e pacientes provm de classes sociais distintas,
com distintos valores socioculturais,
valores esses que podem entrar em
choque nas relaes estabelecidas entre as duas partes.
medicina compartilhada
A postura do mdico na relao

com o paciente, dentro dos princpios
bioticos, a de consultor, conselheiro, parceiro, companheiro e amigo,
com maior ou menor predomnio de
um desses papis na dependncia das
caractersticas de personalidade do
paciente e do prprio mdico. um
relacionamento muito similar ao do
advogado e seu cliente: o mdico o
profissional que eu chamo, para estar
ao meu lado e me defender, quando
me sinto ameaado em minha sade.
Como consultor, pelos seus conhecimentos pode esclarecer-me sobre as
ameaas minha sade, sobre os
modos possveis de combat-las, os
riscos e benefcios esperados. Como
conselheiro e profissional capaz, sei
que indicar e aplicar os recursos e
tcnicas mais adequados e, como conhecedor que dos avanos da cincia mdica, poder instruir-me sobre
a melhor estratgia que, em sua opi-
62
63
nio, deveria ser adotada. Como parceiro, se dispor a agir (por exemplo,
realizar uma cirurgia ou outro procedimento) ou a indicar o profissional ou
servio capaz de faz-lo. Como companheiro, sei que posso contar com seu
auxlio sempre que precisar. Mas, como
herdeiro da cultura latina, gostaria
mesmo era de ter nele um amigo! Um
amigo que desse o melhor de seu conhecimento, experincia e dedicao
ao assistir-me nas decises a serem
tomadas, mas respeitasse minha autonomia para decidir o que melhor
para mim; o papel do amigo de estar
junto e no de abandonar o paciente,
na solido do seu sofrimento, para que
decida sozinho. E l no fundo de meu
ser ainda esperaria dele algo mais: que,
no momento da minha aflio, quando a dor turvar meu pensamento e a
desesperana me furtar o desejo de
agir, no tivesse de seus lbios apenas
uma sentena fria a massacrar meu
anseio de vida, mas encontrasse um
artista sensvel, experiente na arte de
curar, que saberia sedar meu sofrimento com aquele remedinho verde, da
cor da Medicina, que s o mdico
com todas as letras maisculas sabe
aplicar (17).
H ainda um detalhe importante
a ser lembrado: alguns profissionais
aderem to intensamente ao princpio
da autonomia que no aceitam que o
paciente diga: Doutor, eu fao o que
o senhor achar melhor! E acabam impondo a ele, tiranicamente, a autonomia que ele no deseja, isto , as
decises que ele se recusa a tomar.
A nosso ver, se o paciente foi esclarecido pelo mdico e opta pela postura de no escolher nenhuma das alternativas propostas, mas sim a de
adotar aquela que o mdico achar

mais adequada, ele j decidiu e portanto est exercendo sua autonomia;
for-lo a tomar qualquer deciso diferente da que escolheu significa
constrang-lo e agir com autoritarismo.
Em outras palavras, renunciar autonomia tambm exercer seu direito
autonomia e impor a autonomia ao
paciente autoritarismo.
onsentimento livre e
esclarecido
A pessoa autnoma tem o direito
de consentir ou recusar propostas de
carter preventivo, diagnstico ou
teraputico que afetem ou venham a
afetar sua integridade fsico-psquica
ou social.
A noo do consentimento na
atividade mdica fruto de posies
filosficas relativas autonomia do
ser humano quando de decises tomadas em tribunais. Na esfera jurdica, a primeira deciso que tratou
da questo parece ter sido o caso
Slater versus Baker & Staplenton,
julgado em 1767 na Inglaterra: dois
mdicos foram considerados culpados por no terem obtido o consentimento do paciente quando da realizao de cirurgia de membro inferior que resultou em amputao. Devese lembrar que naquela poca o consentimento j era demandado no s
por motivos ticos e legais mas tambm pela necessidade da cooperao
do paciente na realizao do ato cirrgico, pois ainda no eram suficientemente desenvolvidas as prticas
anestsicas.
O processo Schloendorff versus

Society of New York Hospitals, do incio deste sculo, foi o responsvel pelo
desenvolvimento da reflexo doutrinria nos meios jurdicos norte-americanos. Refere-se senhora que, em 1908,
dirigindo-se ao New York Hospital,
com queixas abdominais, foi examinada por mdico que diagnosticou a existncia de tumor benigno instalado no
tero, para o qual indicou ser necessria a realizao de procedimento cirrgico. A paciente submeteu-se cirurgia, tendo seu tero extirpado. Mas
pouco tempo aps a realizao do ato,
acusa o mdico e o hospital perante
os tribunais alegando ter sido enganada e operada sem que houvesse dado
seu consentimento. Afirmava somente
ter autorizado ser anestesiada para
procedimentos diagnsticos, e no cirrgicos. O caso chegou Corte Suprema do Estado de New York, que
sentenciou favoravelmente queixosa.
Ocasio em que o juiz Cardozo se expressa: Todo ser humano na vida
adulta e com a mente s tem o direito
de determinar o que deve ser feito com
seu prprio corpo.
Porm, somente em 1957, que
aparece a expresso informed consent,
cunhada pela corte californiana
julgadora do caso Salgo versus Leland
Stanford Jr., University of Trustees.
Este caso se referia a um homem que
fra submetido a uma aortografia
transtorcica realizada devido suspeita de obstruo da aorta abdominal; posteriormente ao procedimento,
o paciente sofrera paralisia dos membros inferiores, complicao dada
como rara para a tcnica utilizada na
poca. Os magistrados do caso julgaram que houve conduta culposa por
parte dos operadores, porque no haviam revelado ao enfermo as possibilidades de riscos da tcnica empregada, e por isso cabia a sano
indenizatria (18).
Porm, deve-se ressaltar que do
ponto de vista tico a noo do consentimento esclarecido pode diferir da
forma adotada pelos tribunais. No Brasil, o no recolhimento do consentimento da pessoa tipificado como ilcito
penal apenas quando for ocasionado
por uma conduta dolosa, de acordo
com o art.146, 3, I, do Cdigo Penal. A norma penal requer somente um
consentimento simples, significando o
direito recusa. O atendimento do
princpio tico do respeito autonomia da pessoa requer mais, no se limita ao simples direito recusa ou ao
consentimento simples, requer um consentimento livre, esclarecido, renovvel
e revogvel. O consentimento deve ser
dado livremente, conscientemente, sem
ser obtido mediante prticas de coao fsica, psquica ou moral ou por
meio de simulao ou prticas enganosas, ou quaisquer outras formas de
manipulao impeditivas da livre manifestao da vontade pessoal. Livre
de restries internas, causadas por
distrbios psicolgicos, e livre de coeres externas, por presso de familiares, amigos e principalmente dos
profissionais de sade. O consentimento livre requer que o paciente seja estimulado a perguntar, a manifestar suas
expectativas e preferncias aos profissionais de sade (19).
Aceita-se que o profissional exera ao persuasiva, mas no a coao ou a manipulao de fatos ou dados. A persuaso entendida como a
tentativa de induzir a deciso de outra
64
65
pessoa por meio de apelos razo

validada eticamente. Porm, a manipulao, tentativa de fazer com que a
pessoa realize o que o manipulador
pretende, sem que o manipulado saiba o que ele intenta, deve ser eticamente rejeitada.
Para Hewlett, o consentimento s
moralmente aceitvel quando est
fundamentado em quatro elementos:
informao, competncia, entendimento e voluntariedade (20).
A informao a base das decises autnomas do paciente, necessria para que ele possa consentir ou recusar as medidas ou procedimentos de
sade que lhe foram propostos. O consentimento esclarecido requer adequadas informaes, compreendidas pelos pacientes. A pessoa pode ser informada, mas isto no significa que esteja esclarecida, caso ela no compreenda o sentido das informaes
fornecidas, principalmente quando as
informaes no forem adaptadas s
suas circunstncias culturais e psicolgicas. No necessrio que os profissionais de sade apresentem as informaes utilizando linguajar tcnicocientfico. Basta que elas sejam simples, aproximativas, inteligveis, leais
e respeitosas, ou seja, fornecidas dentro de padres acessveis ao nvel intelectual e cultural do paciente, pois
quando indevidas e mal organizadas
resultam em baixo potencial informativo, em desinformao.
O paciente tem o direito moral de
ser esclarecido sobre a natureza e os
objetivos dos procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos; ser
informado de sua invasibilidade, da
durao dos tratamentos, dos benefcios, provveis desconfortos, inconve-
nientes e possveis riscos fsicos, psquicos, econmicos e sociais que possa ter. O mdico deve esclarecer, quando for o caso, sobre as controvrsias
quanto as possveis alternativas teraputicas existentes. A pessoa deve ser
informada da eficcia presumida das
medidas propostas, sobre as probabilidades de alterao das condies de
dor, sofrimento e de suas condies
patolgicas, ou seja, deve ser esclarecido em tudo aquilo que possa fundamentar suas decises. Quanto aos riscos, devem compreender sua natureza, magnitude, probabilidade e a
iminncia de sua materializao. A
informao a ser fornecida deve conter os riscos normalmente previsveis
em funo da experincia habitual e
dos dados estatsticos, no sendo preciso que sejam informados de riscos
excepcionais ou raros.
Na prtica dos profissionais de
sade comumente se apresentam trs
padres de informao. O primeiro
o padro da prtica profissional,
onde o profissional de sade revela
aquilo que um colega consciencioso e
razovel teria informado em iguais ou
similares circunstncias. Nesta padronizao, a revelao das informaes
a determinada pelas regras habituais e prticas tradicionais de cada profisso. o profissional que estabelece
o balano entre as vantagens e os
inconvenientes da informao, assim
como os tpicos a serem discutidos
e a magnitude de informao a ser
revelada em cada um deles (21).
A nosso ver, este padro de informao negligencia o princpio tico da
autonomia do paciente, pois o profissional se utiliza de parmetros j estabelecidos por sua categoria, no adap-
tando ou individualizando as informaes aos reais interesses de cada indivduo.

O segundo padro encontrado
o da pessoa razovel, que se fundamenta sobre as informaes que uma
hipottica pessoa razovel, mediana,
necessitaria saber sobre determinadas
condies de sade e propostas teraputicas ou preventivas a lhe serem
apresentadas. Esse modelo se baseia
numa abstrao do que seria uma pessoa razovel, um ser considerado como
representao da mdia de uma determinada comunidade e cultura. No
se requer que o profissional se disponha a revelar informaes que julgue
estar fora dos limites traados pela figura hipottica da pessoa razovel. O
profissional, ao utilizar tal modelo, continua a decidir o que ser ou no revelado. Tambm, em nosso entender, o
padro da pessoa razovel tende a
negligenciar o princpio tico da autonomia do paciente.
A utilizao de formulrios padronizados sobre os procedimentos a serem realizados em determinadas patologias, cirurgias e agravos sade segue freqentemente este padro de informaes. Geralmente, essas frmulas padronizadas, se bem que tendo sua
importncia na disseminao de conhecimentos sobre os eventos de sade, no so suficientes para garantir
adequada informao, que deve ser
personalizada para obedecer aos princpios ticos apresentados. Muitas vezes, informaes por escrito consistem
em mero rito legal e administrativo, por
isso no devem ser fontes exclusivas
de esclarecimento da pessoa assistida.
O terceiro padro o denominado orientado ao paciente ou padro
subjetivo. Utilizando-o, o profissional

procura uma abordagem informativa
apropriada a cada pessoa, personalizada, passando as informaes a contemplarem as expectativas, os interesses e valores de cada paciente, observados em sua individualidade. Advogamos a utilizao deste padro de
informaes, pois requer do profissional descobrir, baseado nos conhecimentos e na arte de sua prtica, e observando as condies emocionais do
paciente e fatores sociais e culturais a
ele relacionados, o que realmente cada
indivduo gostaria de conhecer e o
quanto gostaria de participar das decises.
Do ponto de vista tico, a informao a ser transmitida ao paciente
mais ampla do que exigem as normas
legais e as decises dos tribunais que
tendem a acatar a validade dos dois
primeiros padres de informao anteriormente citados (22).
Enfaticamente, devemos discordar dos que consideram que para a
maioria dos pacientes em nosso meio
praticamente impossvel estabelecer
condies para a utilizao cotidiana
do padro subjetivo devido ao baixo nvel intelectual e sociocultural dos
pacientes que freqentam as instituies. Consideramos insatisfatrias as
explicaes que argumentam que boa
parte dos pacientes de instituio hospitalar no compreende as informaes que lhes so reveladas. Tais afirmativas trazem consigo, disfarados ou
inconscientes, preconceitos tnicos ou
de classe social. Muitas vezes, se os
pacientes no compreendem as informaes a causa est na inadequao
da informao e no na pretensa incapacidade de compreenso (23).
66
67
Certamente, no defendemos o
modo norte-americano de informar.
Independentemente do padro de informao utilizado, o profissional de
sade, principalmente os mdicos, informam ao paciente, mesmo sobre
prognsticos graves, quase sempre
imediatamente aps terem se certificado do diagnstico. Isso ocorre pelo receio de promoo de sua responsabilidade jurdica, atravs de vultosas
aes indenizatrias. Este tipo de conduta no atende conjuno dos princpios ticos aqui dispostos, a autonomia, a beneficncia e a no-maleficncia, pois se preocupa apenas com
requisitos legais.
A pessoa autnoma tambm tem
o direito de no ser informada. Ser
informado um direito e no uma obrigao para o paciente. Ele tem o direito de recusar ser informado. Nestes
casos, os profissionais de sade devem
question-lo sobre quais parentes ou
amigos quer que sirvam como canais
das informaes. certo que o indivduo capaz tem o direito de no ser informado, quando assim for sua vontade expressa. O respeito ao princpio
da autonomia orienta que se aceite a
vontade pessoal, impedindo os profissionais de sade de lhe fornecerem informaes desagradveis e autorizando que estes ltimos tomem decises
nas situaes concernentes ao seu estado de sade, ou, ainda, que devam
preliminarmente consultar parentes ou
amigos do paciente.
Para validar-se tal direito, o paciente deve ter clara compreenso que
dever do mdico inform-lo sobre os
procedimentos propostos, que tem o
direito moral e legal de tomar decises
sobre seu prprio tratamento. Deve
tambm compreender que os profissionais no podem iniciar um procedimento sem sua autorizao, exceto nos
casos de iminente perigo de vida. E,
finalmente, que o direito de deciso
inclui o de consentir ou de recusar a
se submeter a determinado procedimento. A partir do preenchimento desses pressupostos, o paciente pode escolher no querer ser informado ou,
alternativamente, que as informaes
sejam dadas a terceiros, ou ainda querer emitir seu consentimento sem receber determinadas informaes.
Alm de livre e esclarecido o consentimento deve ser renovvel quando
ocorram significativas modificaes
no panorama do caso, que se diferenciem daquele em que foi obtido o consentimento inicial. Quando preliminarmente recolhido, o foi dentro de determinada situao, sendo assim, quando ocorrerem alteraes significantes
no estado de sade inicial ou da causa para a qual foi dado, o consentimento dever ser necessariamente renovado. A esse propsito, deve-se ponderar sobre a prtica comum adotada, principalmente nos ambientes hospitalares, a respeito do denominado
termo de responsabilidade. Quando
o consentimento inicial, na entrada ao
ambiente hospitalar, tido como permanente e imutvel, mesmo que ocorram modificaes importantes no estado de sade, pode se estar violando
a vontade autnoma da pessoa.
como comprar algo e assinar, apesar
das letras midas, sem realmente saber com o que se est concordando.
ainda importante salientar que
o consentimento dado anteriormente
no imutvel, pode ser modificado ou
mesmo revogado a qualquer instante,
por deciso livre e esclarecida da pessoa assistida, sem que a ela devam ser
contrapostas objees e sanes morais ou administrativas.
Cabe tambm fazer-se distino
entre o consentimento esclarecido,
que consiste em um processo para
contribuir na tomada de deciso, pelo
paciente, do termo de consentimento, que um documento legal, assinado pelo paciente ou por seus responsveis com o intuito de respaldar
juridicamente a ao dos profissionais e dos estabelecimentos hospitalares. Este ltimo tem pouca validade tica quando no contempla os
fundamentos do processo de manifestao autnoma da vontade do
paciente. As decises envolvendo
procedimentos diagnsticos ou
teraputicos infreqentemente se esgotam em uma nica ocasio, ao
contrrio, ocorrem no transcorrer de
toda a relao mdico-paciente. No
ambiente hospitalar as decises tambm no se restringem somente aos
mdicos, mas envolvem diversos profissionais de sade que participam na
assistncia ao paciente.
No queremos minimizar a evidente limitao ao direito do paciente informao imposta pelas condies de atendimento em prontossocorros e servios de emergncia. O
tempo de contato entre os profissionais e pacientes nessas condies
aqum do desejvel, e isto evidentemente impossibilita o estabelecimento de uma adequada e necessria comunicao.
A ao dos profissionais de sade nas situaes de emergncia, em
que os indivduos no conseguem exprimir suas preferncias ou dar seu
consentimento, fundamentam-se no
princpio da beneficncia, assumindo
o papel de protetor natural do paciente por meio de aes positivas em favor da vida e da sade. Nas situaes
de emergncia aceita-se a noo da
existncia de consentimento presumido ou implcito, pelo qual supe-se que
a pessoa, se estivesse de posse de sua
real autonomia e capacidade, se manifestaria favorvel s tentativas de
resolver causas e/ou conseqncias de
suas condies de sade. Alis, a inao nas circunstncias de grave e iminente perigo de vida contraria o dever
de solidariedade imposto pelo acatamento ao princpio de beneficncia,
podendo consubstanciar situao de
omisso de socorro.
A compreenso jurdica
prevalente e as normas de tica profissional dos mdicos e dos profissionais
de enfermagem apontam que no caso
de iminente perigo de vida o valor da
vida humana possa se sobrepor ao requerimento do consentimento e do esclarecimento do paciente (CEM, arts.
46 e 56). A sonegao de informaes
nessas situaes justificada pragmaticamente pela premncia da necessidade de agir, confrontando-se com as
dificuldades de ser estabelecida adequada comunicao.
Contudo, deve-se realar que o
iminente perigo no pode ser de modo
que resulte em sonegao de informao/esclarecimento/direito de deciso,
em ocasies em que no existem justificativas ticas para desrespeitar a autonomia das pessoas. O Cdigo de tica
Mdica prev que o proceder nas situaes de iminente perigo de vida seja orientado pelos princpios ticos da beneficncia e da no-maleficncia, na
68
proteo do bem-estar do paciente, assumindo o profissional o papel de protetor natural do mesmo. Porm, preciso
observar que nas prprias situaes de
exceo eticamente desejvel que decises verdadeiramente autnomas dos
pacientes ou de seus responsveis sejam respeitadas, e que as normas dos
cdigos de tica profissional no sejam utilizadas, como freqentemente
acontece, contra os valores e objetivos
de vida do paciente.
termo de consentimento
livre e esclarecido
Fornecer um texto padro de consentimento livre e esclarecido para ser
seguido, em nossa opinio, no adequado. Alguns requisitos, entretanto,
so bsicos e no devem ser esquecidos quando da redao desse documento. Esses elementos essenciais de
um termo de consentimento livre e esclarecido poderiam ser assim
sumarizados:
1) Ser feito em linguagem acessvel;
69
2) Conter: a) os procedimentos ou
teraputicas que sero utilizados,
bem como seus objetivos e justificativas; b) desconfortos e riscos
possveis e os benefcios esperados;
c) mtodos alternativos existentes;
d) liberdade do paciente recusar ou
retirar seu consentimento, sem
qualquer penalizao e/ou prejuzo sua assistncia; e) assinatura ou identificao dactiloscpica do paciente ou de seu representante legal.
conduta tica na prtica

mdica atual
A prtica mdica atual exige rupturas com o sistema tico tradicional?

A tica hipocrtica baseia-se, fundamentalmente, nos princpios da
beneficincia, no-maleficincia, respeito vida, privacidade e
confidencialidade.
Como regra geral, esses princpios
tradicionais continuam vlidos e adequados para nortearem a prtica mdica; o que deve, entretanto, ser acrescentado o princpio do respeito
autonomia do paciente.
manifestao autnoma da sua
vontade, devidamente esclarecida pelo
profissional de sade, cabe a deciso
final em cada procedimento. Ressalvese que todos esses princpios no so
absolutos e, portanto, admitem condutas de exceo.
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70
O Princpio da Justia
A distribuio natural dos bens no justa ou injusta; nem
injusto que os homens nasam em algumas condies particulares dentro da sociedade. Estes so simplesmente fatos
naturais. O que justo ou injusto o modo como as instituies sociais tratam destes fatos.
JOHN RAWLS - Theory of Justice
ntroduo
71
Giovanni Berlinguer, em seu ltimo livro tica de la Salud, fala de uma

biotica de justificativa e retoma a
crtica apresentada pela prestigiosa
revista Hastings Center Report. Alerta
Berlinguer que essa nova tendncia
pode ser considerada como o retorno
a um deserto moral. Diz textualmente:
Ontem a tica tratava de Justia, do
acesso aos servios de sade, dos direitos dos enfermos; hoje, fala-se unicamente da racionalizao dos tratamentos mdicos.
Essa nova viso deformada da
biotica pretende legitimar algumas
decises polticas fortemente restritivas
aplicao de recursos na rea da
sade.
Cifras do Banco Mundial mostram

que caso a mortalidade infantil registrada nos pases pobres fosse reduzida ao nvel observado nos pases ricos, onze milhes de crianas poderiam deixar de morrer anualmente.
Esses registros iniciais nos parecem oportunos para introduzir o tema
do princpio da justia, j que a possibilidade do retorno ao deserto
moraldeve no somente nos provocar
indignao como, tambm, o desejo de
resgatar o enunciado kantiano de que
o ser humano h de ter sempre dignidade e no preo, como querem alguns
financistas.
Com freqncia, as autoridades
que estabelecem as polticas de ateno sade amparam-se em diferentes teorias da justia para defender
suas decises. Seria equivocado, porm, pensar que somente proposies

filosficas sobre a justia determinam concretamente medidas governamentais. Entretanto, elas no s as
influenciam como, tambm, do sustentao s argumentaes de seus
formuladores.
Imperioso, portanto, conhecer
um pouco das principais correntes de
pensamento sobre o princpio da justia propostas ao longo da histria da
filosofia poltica.
justia amparada na
metafsica
A teoria da justia formulada pelos pensadores gregos que se manteve vigente no mundo ocidental desde
o sculo VI a.C. at o sculo XVII de
nossa era entendia a justia como
uma propriedade natural das coisas.
Ao ser humano caberia apenas
conhec-las e respeit-las. Havendo
uma lei natural imutvel, tudo teria o
seu lugar no plano csmico ou mesmo
no das relaes humanas. Plato descreve uma sociedade naturalmente ordenada e estabelece, em seu livro A
Repblica, a categoria de homens inferiores, os artesos, ao lado de outros
que naturalmente seriam forjados para
o comando poltico, os governantes. Os
indivduos inferiores prestariam permanente obedincia aos governantes,
a mesma que habitualmente se devotava aos pais. Este o fundamento do
paternalismo deste modelo filosfico.
Assim, na cidade justa descrita por
Plato, da mesma maneira que o sdito devia obedincia ao soberano, tam-
bm o enfermo a deveria aos mdicos.

A medicina era tida como uma espcie de sacerdcio e o mdico, de algum modo, o mediador entre os deuses e os homens. Os servios mdicos
eram considerados de tal maneira superiores que, em realidade, no poderiam ser pagos conforme os preceitos
habituais de troca, seno com a incorporao obrigatria de um tributo de
honra (honor), o que deu origem ao
termo honorrio.
Na cultura grega identificava-se
uma clara superioridade do bem comum sobre o individual. Aristteles, por
exemplo, considerava que a polis seria, por natureza, anterior ao indviduo
porque o todo necessariamente anterior parte e por ser somente ela
(polis) auto-suficiente em si mesma. Na
ordem da justia isto significava que o
bem comum necessariamente anterior ao bem individual. Fundamental,
porm, ter claro o sentido preciso do
que se entendia por bem comum.
Esse enunciado aristotlico ganha em
S. Toms de Aquino os contornos de
doutrina religiosa. Assim, baseado no
livro do Gnesis, toda a espcie humana procederia de um nico homem
Ado. Todos os homens tomariam
parte em uma comunidade natural.
Essa concepo metafsica que unia
os homens a uma entidade atemporal
persiste ainda hoje na doutrina catlica quando aponta para uma Jerusalm Celeste unida a uma Jerusalm Terrestre ou Padecente, esta ltima representada por toda a comunidade de crentes vivos. O mundo sobrenatural unido
ao natural em plena harmonia, tudo regido por uma lei imutvel. Dentro dessa
tica os atos individuais seriam considerados bons se respeitassem essa
72
73
ordem natural. Do mesmo modo, a

perfeio moral s poderia ser
alcanada de maneira completa na figura do governante. Todos deveriam
estar unidos ao soberano pelo vnculo
ilimitado da obedincia. A figura do
mdico, nessa sociedade, apresentavase tal qual a do soberano. Quando
Aristteles e S. Toms de Aquino falavam da perfeio moral do rei, para
quem os sditos deveriam demonstrar
incondicional obedincia, se reconhece de imediato o mesmo modelo na
relao mdico-paciente. O mdico,
tanto quanto o rei e o sacerdote, representava o bem comum e, portanto,
a perfeio moral. Por isso, a nica virtude que se esperava de um enfermo
era a obedincia. S. Antonio de Florena escreveu em 1459: Se um homem enfermo recusa os medicamentos prescritos por um mdico chamado por ele ou por seus parentes, pode
ser tratado contra sua prpria vontade,
do mesmo modo que um homem pode
ser retirado contra sua vontade de uma
casa que est prestes a ruir.
Nessa sociedade cabia aos legisladores implantar leis que expressassem este ideal de justia. A justia
como proporcionalidade natural. O
escravo era atendido por um mdico
escravo, o arteso era sempre impossibilitado de receber tratamentos
dispendiosos, somente o cidado rico
teria completo acesso aos bens da sade. Estas diferentes atenes mdicas
eram consideradas justas, pois eram
consensualmente aceitas como proporcionais e atenderiam aos princpios da
justia distributiva na sociedade regida
por uma lei natural, transcendente e
imutvel. Nesse modelo de justia os
pacientes eram destitudos de autono-
mia e recebiam uma parcela de atendimento mdico proporcional sua

categoria social e todo esse universo
estratificado era justificado por um
princpio metafsico.
justia contemplando o
indivduo
Por um largo perodo da histria

prevaleceu a idia da lei natural como
norma de relaes entre os homens.
Somente na modernidade a justia
deixou de ser concebida como condio natural para transformar-se em
deciso moral. Evoluiu-se no entendimento da justia como valor intrnseco de uma lei natural para um bem
decidido em termos de um contrato
social. Este novo pacto passou a ditar
normas de relao entre o sdito e o
soberano no mais pela submisso,
mas sim por uma deciso livre. O homem comum agora desconsiderava a
lei natural como fonte autntica de
poder e impunha sua deciso moral
como nica e exclusiva norma de justia. No final do sculo XVII, John
Locke descreveu como direitos primrios de todo ser humano o direito
vida, sade, integridade fsica,
liberdade e propriedade.
No incio do renascimento, o tema
da justia foi tratado por Jean Bodino
em seu livro Repblica, onde prope
uma monarquia harmnica na qual os
sditos no seriam tratados como crianas, numa clara referncia ao modelo grego, mas sim como adultos, dotados de liberdade, e condena a idia
dos monarcas abusarem das pessoas
livres, bem como dos escravos e dos
bens dos sditos como se fossem seus.

Disse Bodino: Entendo por justia a
reta distribuio das recompensas e das
penas e do que pertence a cada um de
acordo com o direito (...) Dita distribuio s pode realizar-se pela aplicao conjunta dos princpios da igualdade e da semelhana, o que cabalmente constitui a proporo harmnica(...)
Nenhum autor grego ou latino referiuse justia harmnica seja para sua
distribuio, seja para o governo da Repblica. No obstante, se trata da forma de justia mais divina e mais
excelsa...
Entre Bodino e Locke houve um
pensador muito importante, Espinoza,
que em seu Tratado Teolgico-Poltico
defende a idia de que a soberania
autntica do regime poltico perfeito
deve residir exclusivamente no direito
de todos os homens em uma comunidade democrtica. Condenando o absolutismo, Espinoza considera como
antinatural o poder de um monarca
sobre seus sditos e prope, como mais
ajustado natureza, que cada cidado transfira seus direitos em favor da
maioria da sociedade. Espinoza entendia a justia como obra da razo e
construda dentro de um pacto democrtico.
O Tractatus Theologico-Politicus
de Espinoza de 1670. Em 1690, John
Locke publica Two Treatises on Civil
Government, a carta magna do liberalismo contratualista. O autor categrico em afirmar que quando as leis no
respeitam os direitos de cada cidado
o Estado excede os limites de suas funes e torna-se injusto. Para Locke, a
verdadeira justia erigia-se em um contrato social que obrigatoriamente emanava do exerccio da liberdade indivi-
dual. Segundo o pensamento liberal,

h uma concepo minimalista do Estado que teria simplesmente a misso
de permitir o exerccio dos direitos
naturais de cada cidado: o direito
vida, sade, liberdade e propriedade. Estabelecia-se a prevalncia dos
direitos individuais sobre o poder do
Estado; a plena liberdade do contrato
substitua o velho ajuste natural.
No campo da sade este novo
enfoque trouxe mudanas substanciais.
Se no antigo modelo o indivduo era um
elemento passivo e considerava-se imoral a desobedincia s decises mdicas, no pensamento liberal a justia sanitria incorpora-se nova realidade do
mercado e transacionada segundo as
leis livres do comrcio, sem qualquer interveno de terceiros. Desta corrente de
pensamento surgiram os princpios da
medicina liberal que estabeleceu regras
no relacionamento mdico-paciente acomodadas s leis de mercado, afastado o
Estado de qualquer tipo de interveno.
Qualquer intermediao era considerada prejudicial. As associaes mdicas
emergentes no sculo XIX condenavam
em seus cdigos deontolgicos os profissionais que recebiam salrios. A assistncia mdica era regida por um contrato particular entre mdico e paciente, com regras de comum acordo entre
as partes, sem nenhum tipo de controle externo.
Segundo este modelo, instituiuse no sculo XIX trs tipos bem diferenciados de assistncia mdica. As
famlias ricas, que dispunham de recursos financeiros suficientes para celebrar qualquer contrato, pagavam os
honorrios arbitrados pelos mdicos.
Havia, tambm, um amplo estrato da
populao que se valia de um seguro
74
75
privado para conseguir saldar os compromissos com intervenes mdicas

e internaes hospitalares. Finalmente, estava a maioria das pessoas pobres que no tinham recursos para
acesso ao sistema sanitrio. Para atender a esse enorme contingente de
despossudos foram criadas as entidades beneficentes, que se pautavam pelo
sentimento cristo de misericrdia e
caridade. Assim, surgiram no Ocidente as Santas Casas de Misericrdia,
invariavelmente dirigidas por irmandades de freiras catlicas. Muitos dos
enfermos atendidos nessas entidades
o foram na condio de indigentes. Se
recorrermos ao Dicionrio de Aurlio
Buarque de Holanda vamos encontrar
o termo indigncia como a falta do
necessrio para viver, pobreza extrema, penria, misria. A realidade
destes pacientes bem conhecida de
mdicos formados at a dcada de
sessenta de nosso sculo e que, por
serem recentes, mostram uma outra
face da misericrdia, que a misria
que imperava no atendimento a esses
indivduos. Em alguns hospitais podiase ler, afixados s portas, os
versculos iniciais do Salmo 51, chamado Misere e que diz:Tem piedade de mim, Deus, por teu amor!
Apaga minhas trangresses, por tua
grande compaixo!.
A indigncia roubava dessas pessoas o direito a qualquer reivindicao sobre justia e as tornava protagonistas do que Virglio descrevia como
muta ars. A prtica mdica exercida
como a arte muda de deuses que espalhavam suas benesses a pacientes
que absolutamente obedientes as recebiam com extrema e comovida gratido. A teoria liberal nada tinha a ofe-
recer a essa multido de indigentes que

no podia exercer o que seriam, segundo Locke, os direitos naturais de
qualquer cidado pelo mero fato de ser
pessoa humana. O Estado minimalista
de Locke era muito frgil e destitudo
de poder para intervir em benefcio de
quem quer que fosse. As leis do mercado liberal pressupunham para o pleno exerccio da cidadania o domnio
do poder econmico para celebrar contratos que possibilitassem acesso aos
cuidados de sade. Fora desse mbito, s restava a esmola, a misericrdia. E foi exatamente a bvia injustia
deste Estado minimalista que gerou o
Estado maximalista proposto por
Marx.
justia contemplando o
coletivo
Karl Marx e Friedrich Engels propuseram como alternativa para as injustias da sociedade liberal o regime
socialista como nico caminho para a
construo de uma sociedade humana autenticamente igualitria e justa.
Argumentavam que a justia distributiva jamais poderia prosperar no liberalismo que se prendia a uma bandeira dos direitos civis e polticos sem
considerar os direitos econmicos, sociais e culturais. Ambos ridicularizavam a teoria dos direitos humanos,
dizendo que os liberais a defendiam
como estratgia para se atingir a verdadeira meta dos interesses burgueses,
que era o de controle da propriedade
privada sobre os meios de produo.
Atacava, portanto, o socialismo a tese
central dos regimes liberais que se
apoiavam no respeito irrestrito propriedade privada. Marx dizia que s

se conseguiria a justia social anulando-se qualquer vestgio da propriedade privada, transformando-a em propriedade coletiva. O Estado liberal,
para os socialistas, era uma superestrutura edificada sobre uma infra-estrutura desigual e que apenas fazia
institucionalizar a injustia. Entendia
Marx que o liberalismo apenas transferira de mos o poder dos senhores
feudais para a burguesia. A propriedade privada empregava o proletrio
que na condio de assalariado fazia
crescer o poder da burguesia sem receber em troca qualquer parcela do
poder. S haveria uma maneira de se
construir a sociedade justa, que era
tornando propriedades comuns os bens
de produo. Marx foi mais longe ainda, ao dizer que se o capital permanecesse como patrimnio pessoal de alguns da resultaria que seus proprietrios imporiam suas personalidades e
iniciativas, enquanto os trabalhadores
careceriam de ambas e, conseqentemente, perderiam tambm sua prpria
liberdade. Por considerar essa estrutura injusta, Marx declara que a sociedade humana deveria aspirar a um Estado no qual fossem abolidas a personalidade, a independncia e a liberdade burguesas. Interpretava o homem gerado pelo liberalismo como um
indivduo fechado em si mesmo, em
seus interesses particulares e apartado da comunidade, enfim, um verdadeiro predador dos mais nobres valores da sociedade humana. Os nicos vnculos que o manteria unido
sociedade seriam suas necessidades e
interesses na preservao de sua propriedade, ou seja, de seus interesses
egostas. A injustia, portanto, era vista como intrnseca ao sistema liberal e

capitalista, no cabendo outra alternativa seno a completa transformao
do mesmo. Embora tivesse existido
uma corrente de pensadores socialistas que vislumbravam a possibilidade
de uma humanizao do sistema liberal, contemplando os operrios com
maiores direitos no campo econmico e social, acabaram, finalmente, por
prevalecer as teses de Marx. Para ele,
os filsofos idealistas teriam criado
uma grande falcia ao identificar a
pessoa humana com o conceito de
moral (Kant) ou a uma realidade espiritual (Hegel), esquecendo que o homem real inseparvel de suas condies materiais de vida e de suas relaes de produo. Desconhecer essa
evidncia seria condenar a sociedade
a um idealismo puro, sem propostas
racionais para os problemas da implantao da justia entre os homens.
Na sociedade comunista a sade
teria que ser, portanto, um servio pblico que obrigatoriamente seria oferecido a todos segundo suas necessidades. Advogou Marx a famosa tese
a cada um exigir-se segundo sua capacidade e dar-se segundo sua necessidade. No havendo lugar para a
prtica liberal da medicina, o Estado
passa a oferecer a todo cidado, de
modo integral e gratuito, a assistncia
sanitria segundo suas necessidades.
Dessa maneira se alcanaria a verdadeira justia no campo da sade. Assim foi feito na ex-Unio Sovitica
aps a Revoluo de 1917, e se faz at
hoje em Cuba.
Um problema que permaneceu
sem soluo no socialismo clssico foi o
do tratamento desigual dos diferentes
76
nveis de liberdade humana. A liberdade de e a liberdade para, consideradas pelos socialistas, respectivamente,
como formal e real. Consagrou-se
como essencial as liberdades para trabalhar, formar famlia, educar os filhos,
todas atendidas pelos direitos econmicos, sociais e culturais. Consideradas suprfluas as liberdades de expresso, de culto religioso, de produo
intelectual, o que recentemente motivou os seguintes comentrios do exprimeiro ministro russo Gorbachev,
quando da queda do comunismo na
Unio Sovitica: O que morreu para
sempre foi o modelo criado por Stalin,
que desde o primeiro momento foi uma
aventura, um regime que ignorava por
completo a democracia, os direitos
humanos (...)
m busca da justia
no sculo XX
77
Dois autores marcaram a dcada de setenta de nosso sculo com

novas propostas para a justia: Robert
Nozick e John Rawls. O primeiro publicou, em 1974, Anarchy, State and
Utopia, estabelecendo que somente
poderia ser considerado justo o Estado que se limitasse proteo dos direitos individuais das pessoas. Retoma a tese do Estado Mnimo argumentando que o Estado Maior violava os direitos dos cidados. Na introduo de sua mencionada obra,
assim expe seu conceito de Estado:
Nossa concluso principal a propsito do Estado que est justificado um
Estado mnimo, limitado s estritas funes de proteo contra a violncia, o
furto, a fraude no cumprimento dos

contratos. O Estado no pode usar
seu poder de coao com a finalidade de obrigar alguns cidados a ajudar outros (...)
Mais influente que Nozick foi, sem
dvida, Rawls, que em 1971 publicou
A Theory of Justice, onde procura estabelecer a justia como eqidade.
Muito prximo a algumas idias fundamentais da tica kantiana, Rawls
parte da pessoa como um absoluto
moral. Quer com isto dizer que todo
ser humano, uma vez alcanada a idade da razo, autonmo e tem um
perfeito senso de justia. Estabelece
uma ponte entre os conceitos de pessoa moral e sociedade bem-ordenada. Para que ocorra o perfeito
entrosamento entre as duas variveis,
pessoa e sociedade, estabelece como
imprescindveis alguns direitos individuais e sociais primrios, que seriam:
1) Liberdades bsicas de pensamento e de conscincia que capacitariam o indivduo para tomar decises e buscar a implantao do bem e da justia;
2) Liberdade de movimento e de
livre escolha de ocupaes;
3) Liberdade de rendas e riquezas;
4) Condies sociais para o respeito a todo indviduo como pessoa moral.
Rawls considera que uma sociedade somente ser justa se todos os
valores sociais liberdade e oportunidades, ingressos e riquezas, assim como
as bases sociais e o respeito a si mesmo forem distribudos de maneira
igual, a menos que uma distribuio

desigual de algum ou de todos esses
valores redunde em benefcio para todos, em especial para os mais necessitados.
Partindo do imperativo categrico da razo kantiana, Rawls estabelece uma teoria de justia social
que busca integrar as liberdades civis e polticas com os direitos econmicos, sociais e culturais. Transforma-se em modelo para os projetos
social-democratas que passaram a
imperar no mundo ocidental. Entre
o liberalismo extremo e o socialismo
ortodoxo prope uma tese intermediria que denomina de justia como
eqidade. Talvez seja a teoria que
mais repercusses teve na sociedade ocidental moderna. Mesmo na
medicina sua influncia foi profunda. Assim, inmeros so os autores
que basearam-se em Rawls para elaborar engenhosas propostas para os
temas de justia sanitria, como, por
exemplo, Norman Daniels e Robert
Veatch. Este ltimo publicou em 1986
o livro The Foundations of Justice,
onde, baseado em princpios da moral judaico-crist, formula uma teoria de justia igualitria em que prope igualdade nos valores morais, nas
oportunidades e nas conseqncias
sociais. Outro autor que recebeu influncia de Rawls e fez importantes
contribuies ao tema da justia
sanitria foi Charles Fried, que considera como obrigao do Estado
prestar assistncia aos mais necessitados at um mnimo bastante
elevado e muito acima do proposto por Nozick.
ttulo de concluso e por

uma justia sanitria digna no
Brasil
A receita do Estado Mnimo faz

parte do iderio neoconservador ou
neoliberal que prope um modelo
elitista de democracia frente ao
participativo. Estabelece limites
drsticos ao papel do Estado, que
se ocuparia to-somente de obras e da
ordem pblica, ou seja, garantir a comodidade e a segurana dos cidados,
ao invs de intervir para assegurar a
liberdade e a eqidade. bvio que,
nesse modelo, a aplicao do princpio da justia ficou tributria da tica
utilitarista que responde s leis do mercado. Os que defendem uma democracia participativa entendem a sade
como um bem to fundamental que
para ser eticamente aceitvel deve ser
oferecida para todos, e no para a
maioria. Pretendem substituir o conceito de Jeremy Bentham de o maior
bem para o maior nmero para o mais
equnime um adequado nvel de assistncia sade para todos.
Na dcada de setenta, a Organizao Mundial da Sade (OMS) lanou a campanha Sade para todos
no ano 2000. Esse projeto contava
com o empenho de vrios governos
para que, no final deste milnio, fossem reduzidas as diferenas nos indicadores de sade das populaes pobres e ricas em pelo menos 25%, o que
significaria melhora sensvel em favor
dos pases mais carentes. A dois anos
do ano 2000, o ndice de 25% provavelmente ser atingido, porm em sentido oposto, ou seja, mais se acentuou
a diferena dos indicadores de sade
78
79
do Primeiro para o Terceiro Mundo.

Lamentavelmente, constata-se que o
mote da campanha da OMS est se
transformando em Sade para poucos no ano 2000.
Os pases pobres apresentam
uma expectativa de vida mdia 20 anos
menor que a dos pases ricos, e a mortalidade infantil 10 a 15 vezes maior.
Quando se analisa os indicadores de
sade das classes altas dos pases do
Terceiro Mundo, verifica-se que os
mesmos so comparveis aos observados nos pases do Primeiro Mundo.
Este fato deu margem a que fosse ironicamente proposto um nome mais
apropriado para o nosso pas, que
passaria a ser conhecido como
Belndia. Pequena parte da populao
vivendo nas condies da rica Blgica
e a grande maioria na pobre ndia.
Josu de Castro, em seu livro Geografia da Fome, identificou nesse contraste uma imensa populao de insones.
Alguns que no dormiriam de fome e
outros que no dormiriam com medo
daqueles que tm fome.
No Brasil j passada a hora de
definirmos se desejamos a sade apresentada no balco de negcios e mediada pelas leis de mercado, onde os
detentores dos recursos econmicos
compram a melhor assistncia mdica a qualquer preo, ou a sade oferecida a todos como um direito universal. Nossa Constituio, ao menos,
estabelece no artigo 192 que a Sade um direito de todos e um dever do
Estado.
Infelizmente, vemos o Estado fugir de seu compromisso constitucional
e entregar recursos a hospitais privados, esquecendo as unidades pblicas
de sade. Num artigo publicado na
revista Biotica do Conselho Federal de

Medicina, o deputado federal e ex-secretrio da Sade do Estado de So
Paulo, Jos Aristodemo Pinotti, faz a
seguinte afirmao: A realidade que,
nestes ltimos cinco anos, terceirizouse caoticamente a sade e, hoje, o setor privado contratado, que absorve
cerca de 50% dos recursos da rea,
mal remunerado, mal controlado, frauda com freqncia e atende sem eficincia ou eficcia.
A Biotica, como foro privilegiado por sempre expressar reflexes
oriundas de saberes multidisciplinares,
percebe que a assistncia mdica
centrada no hospital e calcada nos ltimos avanos tecnolgicos extremamente onerosa e pouco eficiente. No
Brasil, gasta-se 30% dos recursos do
Sistema nico de Sade com mtodos
de investigao que envolvem alta
tecnologia para o atendimento da
estreitssima faixa de 3% da populao. Por outro lado, a regio Sudeste,
a mais rica de nosso pas, recebeu em
1990, do Ministrio da Sade, aproximadamente 60% dos recursos para a
prestao de atendimento ambulatorial. Em 1993, o Sistema nico de
Sade gastou, no atendimento
ambulatorial de pacientes, US$ 25,71
por habitante em So Paulo e apenas
US$ 14,43 na Paraba, sabidamente
muito mais carente. Se considerssemos os postulados de Rawls deveramos inverter estas dotaes fazendo,
verdadeiramente, uma discriminao
positiva para a Paraba.
Nossas ltimas linhas, pesarosamente, so para registrar que vivemos
a triste realidade de uma Sade dos
trs i: ineficiente, inqua e injusta.
Resta-nos o alento de saber que h
muito o que fazer e que nossa responsabilidade grande em buscar implantar princpios de justia que transformem nossa sade em uma prtica eficiente, equnime e justa. Afinal, preciso construir o Brasil sobre a Belndia
para que, sem medo, todos possamos
dormir em paz.
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80
Lo Pessini
Christian de Paul de Barchifontaine
Biotica: do Principialismo
Busca de uma Perspectiva
Latino-Americana
ntroduo
81
Nosso trabalho contextualizado

na rememorao histrica dos fatos e
acontecimentos fundamentais, dos documentos e protagonistas que deram
origem reflexo biotica principialista: o Relatrio Belmont, da Comisso Nacional Para a Proteo
dos Seres Humanos da Pesquisa
Biomdica e Comportamental (1978);
uma descrio rpida do contedo dos
princpios apontados pela Comisso e a
obra clssica, Principles of Biomedical
Ethics, de T. L. Beauchamp e J. F.
Childress (parte I). A seguir, nos perguntamos porque a biotica tornou-se
principialista (parte II).
Nossa reflexo apresenta uma
anlise comparativa, tentando traar
o perfil de uma biotica made in

USA e europia (parte III), bem
como a fisionomia de uma biotica
latino-americana (parte IV). Finalizamos apontando, para alm da linguagem dos princpios, a existncia de
outras linguagens alternativas que
ajudam a captar a riqueza da experincia tica, inesgotvel numa determinada viso reducionista.
Alertamos para a necessidade de elaborao de uma biotica latino-americana aderente vida destes povos,
que ao honrar seus valores histricos, culturais, religiosos e sociais,
obrigatoriamente na sua agenda
temtica contextual, ter encontro
marcado com a excluso social e
pontualizar valores tais como comunidade, eqidade, justia e solidariedade.
nese do paradigma
principialista da biotica made
in USA
Para melhor entendermos e fazermos uma avaliao crtica pertinente

do paradigma biotico principialista,
precisamos mergulhar nas origens do
surgimento da reflexo biotica e destacar dois fatos de fundamental importncia, quais sejam, o Relatrio
Belmont e a obra citada de
Beauchamp e Childress, Principles of
Biomedical Ethics.
a) O Relatrio Belmont (1)
importante ressaltar que na origem da reflexo tica principialista
norte-americana est a preocupao
pblica com o controle social da pesquisa em seres humanos. Em particular, trs casos notveis mobilizaram
a opinio pblica e exigiram regulamentao tica. So eles: 1) Em 1963,
no Hospital Israelita de doenas crnicas, em Nova York, foram injetadas
clulas cancerosas vivas em idosos
doentes; 2) Entre 1950 a 1970, no hospital estatal de Willowbrook (NY) injetaram o vrus da hepatite em crianas
retardadas mentais e 3) Desde os anos
30, mas divulgado apenas em 1972,
no caso de Tuskegee study, no estado
do Alabama, 400 negros sifilticos foram deixados sem tratamento para a
realizao de uma pesquisa da histria natural da doena. A pesquisa continuou at 1972, apesar do descobrimento da penicilina. Em 1996, o governo norte-americano pediu desculpas pblicas a esta comunidade negra,
pelo que foi feito.
Reagindo a estes escndalos, o

governo e o Congresso norte-americano constituram, em 1974, a National
Commission for the Protection of
Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research (Comisso Nacional para a Proteo dos Seres Humanos em Pesquisa Biomdica e
Comportamental), com o objetivo de
levar a cabo uma pesquisa e estudo
completo, que identificasse os princpios ticos bsicos que deveriam
nortear a experimentao em seres humanos nas cincias do comportamento e na biomedicina. O Congresso
solicitou, tambm, que a Comisso elaborasse num prazo de quatro meses
um relatrio de pesquisa envolvendo
fetos humanos. Inicialmente, os membros da Comisso deram ateno total para esta questo, considerada mais
urgente, e deixaram a tarefa de identificar os princpios ticos bsicos
para mais tarde. medida que os trabalhos em questes especficas avanavam, tais como pesquisa com crianas, prisioneiros e doentes mentais, filsofos e telogos foram convidados
para prestar ajuda na tarefa e identificar os princpios ticos bsicos na
pesquisa com seres humanos.
Esta Comisso levou quatro anos
para publicar o que ficou conhecido
como o Relatrio Belmont (Belmont
Report), por ter sido realizado no Centro de Convenes Belmont, em
Elkridge, no estado de Maryland. Neste espao de tempo, os membros da
Comisso acharam oportuno publicar
algumas recomendaes a respeito de
como enfocar e resolver os conflitos
ticos levantados pelas cincias
biomdicas. Para eles, os cdigos, no
obstante sua utilidade, no eram
82
83
operativos, pois suas regras so com

freqncia inadequadas em casos de
situaes complexas. Alm disso, os
cdigos apontam para a utilizao de
normas que em casos concretos podem
conflitar, resultando, na prtica, como
difceis de interpretar e de aplicar.
claro que a Comisso dispunha de
documentos tais como o Cdigo de
Nuremberg (1947) e a Declarao de
Helsinque (1964), entre outros, mas
considerou o caminho apontado pelos
cdigos e declaraes de difcil
operacionalizao.
Aps quatro anos de trabalhos, a
Comisso prope um mtodo complementar, baseado na aceitao de que
trs princpios ticos mais globais deveriam prover as bases sobre as quais
formular, criticar e interpretar algumas
regras especficas. A Comisso reconhecia que outros princpios poderiam
tambm ser relevantes, e trs foram
identificados como fundamentais. Segundo Albert R. Jonsen, um dos 12
membros da Comisso, aps muita
discusso fixaram-se em trs princpios por estarem profundamente enraizados nas tradies morais da civilizao ocidental, implicados em muitos
cdigos e normas a respeito de experimentao humana que tinham sido
publicadas anteriormente, e alm disso refletiam as decises dos membros
da Comisso que trabalhavam em
questes particulares de pesquisa com
fetos, crianas, prisioneiros e assim por
diante.
O Relatrio Belmont foi oficialmente divulgado em 1978 e causou
grande impacto. Tornou-se a declarao principialista clssica, no somente
para a tica ligada pesquisa com
seres humanos, j que acabou sendo
tambm utilizada para a reflexo

biotica em geral. Pela sua importncia, vejamos como a Comisso entendia os princpios identificados.
b) Os princpios ticos no entender da comisso governamental
Os trs princpios identificados
pelo Relatrio Belmont foram o respeito pelas pessoas (autonomia), a
beneficncia e a justia. Vejamos rapidamente em que, na viso da Comisso, consistia cada um destes
princpios.
O respeito pelas pessoas incorpora pelo menos duas convices ticas:
1) as pessoas deveriam ser tratadas
com autonomia; 2) as pessoas cuja
autonomia est diminuda devem ser
protegidas. Por pessoa autnoma, o
Relatrio entendia o indivduo capaz
de deliberar sobre seus objetivos pessoais e agir sob a orientao desta
deliberao. A autonomia entendida
num sentido muito concreto, como a
capacidade de atuar com conhecimento de causa e sem coao externa. O
conceito de autonomia da Comisso
no o kantiano, o homem como ser
autolegislador, mas outro muito mais
emprico, segundo o qual uma ao se
torna autnoma quando passou pelo
trmite do consentimento informado.
Deste princpio derivam procedimentos prticos: um a exigncia do consentimento informado e o outro o de
como tomar decises de substituio,
quando uma pessoa incompetente
ou incapaz, isto , quando no tem
autonomia suficiente para realizar a
ao de que se trate.
No princpio da beneficncia, o
Relatrio Belmont rechaa claramente a
idia clssica da beneficncia como

caridade e diz que a considera de uma
forma mais radical, como uma obrigao. Nesse sentido, so formuladas
duas regras como expresses complementares dos atos de beneficncia: a)
no causar dano e b) maximizar os
benefcios e minimizar os possveis riscos. No distingue entre beneficncia
e no-maleficncia, o que ser posteriormente realizado por Beauchamp e
Childress.
No terceiro princpio, o da justia, os membros da Comisso entendem justia como sendo a imparcialidade na distribuio dos riscos e benefcios. Outra maneira de entender
o princpio de justia dizer que os
iguais devem ser tratados igualmente. O problema est em saber quem
so os iguais. Entre os homens existem diferenas de todo tipo e muitas
delas devem ser respeitadas em virtude do princpio de justia, por exemplo, ideal de vida, sistema de valores,
crenas religiosas, etc. No obstante,
existe um outro nvel em que todos
devemos ser considerados iguais, de
tal modo que as diferenas nesse nvel devem ser consideradas injustias neste particular a Comisso no
deixou nada claro.
O Relatrio Belmont, um documento brevssimo por sinal, inaugurou um novo estilo tico de abordagem
metodolgica dos problemas envolvidos na pesquisa em seres humanos.
Desde o mesmo no se analisa mais a
partir da letra dos cdigos e juramentos,
mas a partir destes trs princpios, com
os procedimentos prticos deles conseqentes. Neste contexto, o trabalho de
Beauchamp e Childress, considerados
os pais da reflexo principialista, vai
ter grande impacto, importncia e sucesso nos anos seguintes.

c) A obra clssica de Beauchamp
e Childress (2)
importante notar que o Relatrio Belmont referia-se somente s questes ticas levantadas pela pesquisa
em seres humanos. Estava fora de seu
horizonte de preocupao todo o campo da prtica clnica e assistencial.
Beauchamp e Childress, com sua famosa obra Principles of Biomedical
Ethics, aplicam para a rea clnicoassistencial o sistema de princpios
e procuram, assim, livr-la do velho
enfoque prprio dos cdigos e juramentos. Esta obra transformou-se na
principal fundamentao terica do
novo campo da tica biomdica. Foi
publicada inicialmente em 1979 (em
1994 saiu a quarta edio, revista e
ampliada), um ano aps o Relatrio
Belmont. Um dos autores, Beauchamp,
era membro da Comisso que redigiu
o Relatrio Belmont e se beneficiou de
todo o processo. Beauchamp e
Childress retrabalharam os trs princpios em quatro, distinguindo beneficncia e no-maleficncia. Alm
disso, para sua obra, basearam-se na
teoria de um grande eticista ingls do
incio do sculo, David Ross, que escreveu em 1930 um famoso livro
intitulado The Right and the Good, em
que fala dos deveres atuais e prima
facie (prima facie duties e actual
duties).
Beauchamp e Childress, no prefcio de sua obra, procuram analisar
sistematicamente os princpios morais
que devem ser aplicados na biomedicina. Trata-se pois de um enfoque
84
85
claramente principialista: entendem a

tica biomdica como uma tica aplicada, no sentido de que a sua
especificidade aplicar os princpios
ticos gerais aos problemas da prtica
mdico-assistencial.
conveniente assinalar que
Beauchamp e Childress so pessoas
com convices filosficas e ticas bem
distintas. Beauchamp um utilitarista,
enquanto que Childress claramente
um deontologista. Suas teorias ticas
so portanto distintas e dificilmente
conciliveis na hora de justificar ou
fundamentar os citados princpios.
Mas ao invs de verem-se frente a um
abismo, os autores consideram isso
uma vantagem. As discrepncias tericas no devem impedir o acordo sobre normas, isto , sobre princpios e
procedimentos. Dizem eles que o
utilitarismo e o deontologismo chegam
a formular normas similares ou idnticas. Todos, tanto os teleologistas
como os deontologistas, podem aceitar o sistema de princpios e chegar
a decises idnticas em casos concretos, no obstante suas discrepncias em relao aos aspectos tericos da tica.
Nos ltimos 20 anos, a opinio
de Beauchamp e Childress, a de que
os princpios e as normas so considerados obrigatrios prima facie e esto no mesmo nvel, ganhou aceitao
de renomados bioeticistas e somente
as circunstncias e conseqncias podem orden-los em caso de conflito.
Mas a discusso continua. Por exemplo, na perspectiva de Diego Gracia
deve-se priorizar a no-maleficncia
sobre a beneficncia. Ele divide os
quatro princpios em dois nveis, a saber, o privado (autonomia e beneficn-
cia) e o pblico (no-maleficncia e

justia). Em caso de conflito entre deveres destes dois nveis, os deveres no
nvel pblico sempre tm prioridade
sobre os deveres individuais.
paradigma da biotica
principialista (3)
Os princpios ticos bsicos,
quer sejam os trs do Relatrio
Belmont ou os quatro de Beauchamp
e Childress, propiciaram para os estudiosos de tica algo que sua prpria tradio acadmico-disciplinar
no lhes forneceu: um esquema claro para uma tica normativa que tinha de ser prtica e produtiva.
Segundo Albert Jonsen, um dos
pioneiros da biotica, os princpios
deram destaque para as reflexes mais
abrangentes, vagas e menos operacionais dos filsofos e telogos da poca. Em sua simplicidade e objetividade, forneceram uma linguagem para
falar com um novo pblico, formado
por mdicos, enfermeiros e outros profissionais da rea de sade(4).
A biotica tornou-se ento
principialista, por vrias razes, entre
outras:
1) Os primeiros bioeticistas encontraram na tica normativa de
seu tempo, no estilo dos princpios, a via media entre a terra
rida da metatica ou metafsica
e as riquezas das vises da tica teolgica, geralmente inacessveis;
2) O Relatrio Belmont foi o documento fundamental que respondeu
necessidade dos responsveis

pela elaborao de normas pblicas, uma declarao simples e clara das bases ticas necessrias
para regulamentar a pesquisa;
3) A nova audincia, composta
por mdicos e estudantes de medicina, entre outros profissionais
da rea de sade, foi introduzida
nos dilemas ticos da poca atravs da linguagem dos princpios,
que mais do que tornar complexa
na verdade ajudou a entender,
clarear e chegar a acordos
procedurais em questes extremamente difceis e polmicas
trazidas pela tecnocincia;
4) O sucesso do modelo
principialista devido sua adoo pelos clnicos. Os princpios
deram a eles um vocabulrio, categorias lgicas para percepes
e sentimentos morais no
verbalizados anteriormente, bem
como meios para resolver os dilemas morais num determinado
caso, no processo de compreenso das razes e tomada de deciso.
A fonte de abusos do principialismo est na necessidade humana
de segurana moral e de certezas num
mundo de incertezas. Nesse sentido, o principialismo foi o porto
seguro para os mdicos durante o
perodo de profundas mudanas na
compreenso tica dos cuidados
clnicos assistenciais nos Estados
Unidos.
Tudo isso levou ao fortalecimento
do assim chamado principialismo,
que sem dvida teve grandes mritos
e alcanou muito sucesso. Em grande
parte, o que a biotica nestes poucos anos de existncia (30 anos) resulta principalmente do trabalho de
bioeticistas na perspectiva principialista. Hoje, fala-se que o principialismo est doente, alguns crticos
vo mais longe e at dizem que um
paciente terminal, mas chega-se ao
quase consenso de que no pode ser
visto como um procedimento
dogmtico infalvel na resoluo de
conflitos ticos. No uma ortodoxia,
mas uma abreviao utilitria da filosofia moral e da teologia, que serviu
muito bem aos pioneiros da biotica e
continua, em muitas circunstncias, a
ser til ainda hoje. A biotica no pode
ser reduzida a uma tica da eficincia
aplicada predominantemente em nvel
individual. Nascem vrias perspectivas de abordagem biotica para alm
dos princpios, que somente elencamos
para conhecimento. Temos o modelo
da casustica (Albert Jonsen e Stephen
Toulmin), das virtudes (Edmund
Pellegrino e David Thomasma), do
cuidado (Carol Gilligan), do direito
natural (John Finnis) e apostando no
valor central da autonomia e do indivduo, o modelo liberal autonomista
(Tristam Engelhardt), o modelo
contratualista (Robert Veatch), o modelo antropolgico personalista (E.
Sgreccia, D. Tettamanzi, S. Spinsanti)
e o modelo de libertao (a partir da
Amrica Latina, com a contribuio
da teologia da libertao), s para
mencionar algumas perspectivas mais
em evidncia (5).
bom lembrar que Beauchamp
e Childress, principialistas notrios,
tornam-se casustas quando examinam
os casos. Na quarta edio de sua famosa obra, Principles of Biomedical
86
87
Ethics, aps a argumentao e reflexo sobre os princpios ao longo de sete

captulos, o captulo oitavo (ltimo)
todo dedicado s virtudes e ideais na
vida profissional. Vale a pena registrar o que dizem esses autores na concluso de sua obra: Neste captulo final fomos alm dos princpios, regras,
obrigaes e direitos. Virtudes, ideais
e aspiraes por excelncia moral,
apiam e enriquecem o esquema moral desenvolvido nos captulos anteriores. Os ideais transcendem as obrigaes e direitos e muitas virtudes levam as pessoas a agir de acordo com
princpios e normas bem como seus ideais.(...) Quase todas as grandes teorias
ticas convergem na concluso que o
mais importante ingrediente na vida
moral da pessoa o desenvolvimento de carter que cria a motivao ntima e a fora para fazer o que certo
e bom (6).
Indcio claro de que estes autores,
notrios principialistas, apresentam
um horizonte tico que vai alm do
mero principialismo absolutista, to
duramente criticado hoje pelos
bioeticistas. Fica evidente que nesta
nova verso de sua obra Beauchamp
e Childress incorporaram as inmeras
observaes crticas que receberam ao
longo dos anos desde o surgimento da
mesma.
O bom-senso aconselha ver os
princpios como instrumentos para interpretar determinadas facetas morais
de situaes e como guias para a ao.
Abusos de princpios ocorrem quando
modelamos as circunstncias para
aplicar um princpio preferido e acaba-se caindo no ismo, e no se percebe mais que existem limites no procedimento principialista considerado
como infalvel na resoluo dos conflitos ticos.

Ao fazer uma avaliao dos
princpios na biotica, que surgiram
um pouco como a tbua de salvao dos dez mandamentos, Hubert
Lepargneur aponta entre outras observaes a respeito dos limites dos
princpios que na implementao
sempre est implicada uma casustica
(anlise de casos clnicos). Alm disso, no horizonte biotico, para alm dos
princpios surge como tarefa para a
biotica colocar no seu devido lugar a
prudncia como sabedoria prtica, que
vem desde a tradio aristotlica
tomista e que foi esquecida na reflexo biotica hodierna. A sabedoria
prtica da prudncia phronesis
domina a tica e, portanto, a vivncia
da moralidade, porque vincula, numa
sntese, o agente (com seu condicionamento prprio e inteno), o contexto da ao, a natureza da mesma
ao e o seu resultado previsvel. A figura de proa da tica a phronesis,
que forma as regras da ao e sabe
implement-las (7, 8).
A obra de maior colaborao
inter e multidisciplinar produzida at
o presente momento na rea de
biotica, Encyclopedia of Bioethics, ao
definir o que biotica muda significativamente sua conceituao entre a
primeira (1978) e segunda edio
(1995), justamente na questo ligada
aos princpios. Na primeira edio a
biotica definida como sendo o estudo sistemtico da conduta humana
no campo das cincias da vida e da
sade, enquanto examinada luz dos
valores e princpios morais (o destaque em itlico nosso). Independentemente das diversas teorias ticas que
pudessem estar por trs destes princpios e da interpretao dos mesmos,

eles so o referencial fundamental. Na
segunda edio a definio do que
biotica j no faz mais referncia aos
valores e princpios morais que orientam a conduta humana no estudo
das cincias da vida e do cuidado da
sade, mas s diversas metodologias
ticas e numa perspectiva de abordagem multidisciplinar. A biotica definida como sendo o estudo sistemtico das dimenses morais incluindo
viso, deciso e normas morais das
cincias da vida e do cuidado da sade, utilizando uma variedade de
metodologias ticas num contexto
multidisciplinar (o destaque em itlico nosso). Evita-se os termos valores e princpios num esforo para
se adaptar ao pluralismo tico atual na
rea da biotica. Este um sintoma
evidente de que o panorama biotico,
claramente principialista no incio da
biotica (dcada de 70), j no mais
o mesmo em meados da dcada de 90;
houve uma evoluo (9).
Aps termos delineado alguns aspectos da evoluo da biotica de um
paradigma hegemnico principialista
nas suas origens para uma busca plural multi e interdisciplinar de
paradigmas, vejamos a seguir algumas
caractersticas de duas tradies de
biotica, especificamente a norte-americana e a europia.
iotica made in USA e

biotica europia (10)
Pelo exposto at o momento, percebemos que a biotica principialista
um produto tpico da cultura norteamericana. Existe uma profunda influncia do pragmatismo filosfico anglosaxo em trs aspectos fundamentais:
nos casos, nos procedimentos e no processo de tomada de decises. Os princpios de autonomia, beneficncia,
no-maleficncia e justia so utilizados, porm no geral so considerados
mais como mximas de atuao
prudencial, no como princpios no
sentido estrito. Fala-se mais de procedimentos e estabelecimentos de normas
de regulao. Por exemplo, no h
muita preocupao em definir o conceito de autonomia, mas em estabelecer os procedimentos de anlise da
capacidade ou competncia (consentimento informado). Buscam-se os caminhos de ao mais adequados, isto
, resolver problemas tomando decises a respeito de procedimentos concretos.
Diego Gracia, bioeticista espanhol,
defende a tese de que no possvel resolver os problemas de procedimento
sem abordar as questes de fundamentao. Fundamentos e procedimentos
so, na verdade, duas facetas da mesma moeda, inseparveis. Pobre o procedimento que no est bem fundamentado e pobre o fundamento que no
d como resultado um procedimento gil
e correto (11).
Nada mais til do que uma boa
fundamentao e nada mais fundamental que um bom procedimento, so
convices de grande parte de
bioeticistas europeus. A filosofia na
Europa sempre se preocupou muito
com os temas de fundamentao, talvez at exageradamente, dizem alguns.
Por outro lado, o pragmatismo norteamericano ensinou a cuidar dos pro-
88
89
cedimentos. Nesse sentido, perguntase se a integrao das duas tradies

no seria algo a ser perseguido.
Duas tradies distintas possvel dialogar e integrar?
Numa perspectiva dialogal entre
as tradies da biotica norte-americana e da europia interessante ouvir o bioeticista James Drane, estudioso de tica clnica e que se tem preocupado com a biotica na dimenso
transcultural. Para ele, a tica europia
mais terica e se preocupa com questes de fundamentao ltima e de
consistncia filosfica. Diz: ao estar
na Europa e ao identificar-me com o
horizonte mental e com as preocupaes de meus colegas, observo o carter pragmtico e casustico de nosso
estilo de proceder a partir de vossa
perspectiva. Certamente, nossa forma
de fazer tica no a correta e as outras so erradas. De fato, estou convencido de que todos ns temos de aprender uns com os outros (12).
Existe nos Estados Unidos uma
forte corrente pragmtica, ligada
maneira como os norte-americanos lidam com os dilemas ticos. Tal estilo
influenciado por John Dewey (18591952), considerado o pai do
pragmatismo, que aplicou os mtodos
da cincia na resoluo de problemas
ticos. Pragmatismo que se desenvolve como corolrio do empirismo de
Francis Bacon e do utilitarismo de
Jeremy Bentham e John Stuart Mill
que mais tarde avanar para o
positivismo lgico. Dewey pensava
que a tica e as outras disciplinas
humanistas progrediam muito pouco
porque empregavam metodologias
envelhecidas. Criticou a perspectiva
clssica grega, segundo a qual os ho-
mens so espectadores de um mundo

invarivel em que a verdade absoluta e eterna. Dewey elaborou uma tica objetiva, utilizando o mtodo cientfico na filosofia. Para ele, a determinao do bem ou do mal era uma forma de resolver os problemas prticos
empregando os mtodos prprios das
cincias, para chegar a respostas que
sejam funcionais na prtica. A tendncia de assumir uma perspectiva
conseqencialista com critrio
utilitarista. No podemos esquecer que
como reao a esta orientao dominante surge John Rawls e sua reflexo
sobre a justia como eqidade.
Drane critica a perspectiva da
biotica made in USA, que no leva
em conta o carter, as virtudes, mas
fica pura e simplesmente polarizada
numa reflexo racional sobre as aes
humanas. Sem dvida, este enfoque
parcial. A tica no trata somente de
aes, mas tambm de hbitos (virtudes) e de atitudes (carter). Nesse sentido, o enfoque tico europeu, fortemente marcado pela idia de virtude e carter, pode ser complementar ao norte-americano. A tica mdica dos Estados Unidos se desenvolveu num contexto relativista e pluralista, porm se
inspira na cincia e se apia no postulado cientfico que exige submeter
toda proposta sua operacionalidade
na vida real.
Segundo Drane, por mais importantes sejam as questes crticas sobre fundamentao, no seria imprescindvel resolv-las antes que se possa
progredir. De fato, comear a partir da
vida real (fatos e casos de uma determinada situao clnica) tem muita
vantagem sobre o procedimento no
sentido inverso, no caso o mtodo de-
dutivo baseado em elegantes teorias.

Na viso deste bioeticista norte americano um dos aspectos mais inesperados e gratificantes da experincia
americana em tica mdica ver os inmeros acordos conseguidos em problemas mdicos de grande complexidade,
numa cultura pluralista, quando o processo comea com elementos reais e
trata de encontrar uma soluo prtica
e provvel, mais que uma resposta
certa e teoricamente correta (13).
Outro aspecto importante
enfatizado por Drane quando ele
afirma que a tica mdica salvou a tica, enquanto refletiu seriamente sobre o lcito e o ilcito em contato com
os problemas reais. Colocou novamente a tica em contato com a vida.
Stephen Toulmin fala do renascimento
da filosofia moral em sua obra Como
a tica Mdica Salvou a Vida da Filosofia Moral. A filosofia moral reencontrou o mundo da ao e a teologia
moral libertou-se do moralismo.
A contribuio da tica teolgica
neste contexto foi importante e no
deve ser esquecida. Ela nunca se afastou da realidade e foi capaz de tomar
a iniciativa quando a ateno voltouse para os problemas mdicos. Pouco
a pouco, tambm os especialistas leigos de tica se incorporaram neste
movimento. Muitos dos problemas
com os quais a tica teolgica se
preocupava, por exemplo, as questes
relacionadas com o incio e fim da
vida, procriao e morte, procediam
do campo mdico. A tica foi forada
pela medicina a entrar em contato com
o mundo real.
Anteriormente, os tratados de tica no eram documentrios sobre temas de interesse das pessoas comuns,
mas escritos refinados e ininteligveis

sobre o significado dos conceitos morais. A tica se tornara inacessvel, excetuando-se os refinados especialistas
em lingstica, e praticamente no dizia nada a respeito dos problemas do
dia-a-dia do cidado comum.
A perspectiva anglo-americana
mais individualista do que a europia,
privilegiando a autonomia da pessoa.
Est prioritariamente voltada para
microproblemas, buscando soluo
imediata e decisiva das questes para
um indivduo. A perspectiva europia
privilegia a dimenso social do ser
humano, com prioridade para o sentido da justia e eqidade, preferencialmente aos direitos individuais. A
biotica de tradio filosfica angloamericana desenvolve uma normativa
de ao que, enquanto conjunto de
regras que conduzem a uma boa ao,
caracterizam uma moral. A biotica de
tradio europia avana numa busca sobre o fundamento do agir humano. Para alm da normatividade da
ao, em campo de extrema complexidade, entreve-se a exigncia da sua
fundamentao metafsica (14).
Aps esta exposio, ainda que
introdutria, de duas vises fundamentais de biotica, das quais dependemos
muito e que sem dvida so fontes de
inspirao para uma perspectiva
biotica tpica da Amrica Latina,
necessrio tecer algumas consideraes a respeito de onde nos situamos
frente a todo este cenrio. Considerado como sendo o continente da esperana quando se olha prospectivamente, mas que, infelizmente, no
presente marcado pela excluso, morte e marginalizao crescente em todos
os mbitos da vida, nos perguntamos
90
se a biotica no teria um papel crtico transformador desta realidade.
iotica latino-americana e
biotica made in USA
91
A biotica, no seu incio, defrontou-se com os dilemas ticos criados

pelo desenvolvimento da medicina.
Pesquisa em seres humanos, o uso
humano da tecnologia, perguntas sobre a morte e o morrer so algumas
reas sensveis nos anos 90. As questes originais da biotica se expandiram para problemas relacionados com
os valores nas diversas profisses da
sade, tais como enfermagem, sade
pblica, sade mental, etc. Grande
nmero de temas sociais foram introduzidos na abrangncia temtica da
biotica, tais como sade pblica,
alocao de recursos em sade, sade da mulher, questo populacional e
ecologia, para lembrar alguns.
dito que a tecnologia mdica
impulsiona o desenvolvimento da
biotica clnica. Isto vale tanto na
Amrica Latina como nos Estados
Unidos. No incio, as perguntas que se
faziam com maior freqncia eram em
torno do uso humano de uma nova
tecnologia: o uso ou retirada de aparelhos, a aceitao ou no do consentimento informado.
Em alguns pases da Amrica
Latina, a simples existncia de alta
tecnologia e centros de cuidados mdicos avanados levanta questes em
torno da discriminao e injustia na
assistncia mdica. As interrogaes
mais difceis nesta regio giram em
torno no de como se usa a
tecnologia mdica, mas quem tem

acesso a ela. Um forte saber social
qualifica a biotica latino-americana. Conceitos culturalmente fortes,
como justia, eqidade e solidariedade, devero ocupar na biotica
latino-americana um lugar similar ao
princpio da autonomia nos Estados
Unidos.
Segundo Drane, os latino-americanos no so to individualistas e
certamente esto menos inclinados ao
consumismo em suas relaes com o
pessoal mdico do que os norte-americanos. Seria um erro pensar que o
consentimento informado e tudo o
que com ele se relaciona no fosse
importante para os latino-americanos.
O desafio aprender dos Estados Unidos e dos europeus sem cair no
imitacionismo ingnuo de importar
seus programas (13).
a) Ampliar a reflexo tica do nvel micro para o nvel macro
O grande desafio desenvolver
uma biotica latino-americana que
corrija os exageros das outras perspectivas e resgate e valorize a cultura latina no que lhe nico e singular, uma
viso verdadeiramente alternativa que
possa enriquecer o dilogo
multicultural. No podemos esquecer
que na Amrica-Latina a biotica tem
o encontro obrigatrio com a pobreza
e a excluso social. Elaborar uma
biotica somente em nvel micro de
estudos de casos, de sabor apenas
deontolgico, sem levar em conta esta
realidade, no responderia aos anseios
e necessidades por mais vida digna.
No estamos questionando o valor incomensurvel de toda e qualquer vida
que deve ser salva, cuidada e protegida. Temos, sim, que no perder a viso global da realidade excludente latino-americana na qual a vida se insere (15, 16).
medida que a medicina moderna torna-se para as culturas de hoje o
que a religio era na Idade Mdia, as
questes com as quais a biotica se
defronta tornam-se sempre mais centrais e geram um crescente interesse
pblico. No limiar das controvrsias
bioticas, significados bsicos esto
mudando em todos os quadrantes do
planeta: o significado da vida e morte,
famlia, doena, quem pai ou me.
Maior comunicao e dilogo mtuo
entre os povos com diferentes perspectivas ser imensamente proveitoso no
sentido de trazer uma compreenso
mais profunda de cada cultura e solues melhores para problemas crticos
similares. As pessoas de diferentes regies e culturas podem trabalhar para
integrar as diferenas sociolgicas, histricas e filosficas e, algum dia quem
sabe, gerar um conjunto de padres
bioticos respeitoso e coerente, em que
as pessoas religiosas e seculares podem igualmente partilhar.
No pensamento de J.A. Mainetti,
a Amrica Latina pode oferecer uma
perspectiva biotica distinta e diferente da norte-americana por causa da
tradio mdica humanista e pelas
condies sociais de pases perifricos.
Para este bioeticista argentino, a disciplina europia de filosofia geral
com trs ramos principais (antropologia mdica, epistemologia e axiologia)
pode ser melhor equipada para transformar a medicina cientfica e acadmica num novo paradigma biomdico
humanista. Tal abordagem evitaria
acusaes freqentemente dirigidas

biotica norte-americana e europia,
de que o discurso da biotica somente
surge para humanizar a medicina enquanto esquece ou no aborda a real
desumanizao do sistema. Por exemplo, o discurso biotico da autonomia
pode esconder a despersonalizao dos
cuidados mdicos e seus riscos de
iatrogenia, a explorao do corpo e
alienao da sade. Como resposta ao
desenvolvimento da biomedicina numa
era tecnolgica, a biotica deve ser
menos complacente ou otimista em
relao ao progresso e ser capaz de
exercer um papel crtico frente a este
contexto (17).
A realidade da biotica latinoamericana, da biotica em tempos de
clera, AIDS e sarampo exige uma
perspectiva de tica social com preocupao com o bem comum, justia e
eqidade, antes que em direitos individuais e virtudes pessoais. Uma
macrotica de sade pblica pode
ser proposta como uma alternativa
para a tradio anglo-americana da
microtica ou tica clnica. Nestes
pases pobres, a maior necessidade de eqidade na alocao de
recursos e distribuio de servios
de sade (18,19).
Na perspectiva da biotica na
Amrica Latina, diz Diego Gracia: Os
latinos sentem-se profundamente
inconfortveis com direitos e princpios. Eles acostumaram-se a julgar as
coisas e atos como bons ou ruins, ao
invs de certo ou errado. Eles preferem
a benevolncia justia, a amizade ao
respeito mtuo, a excelncia ao direito. (...) Os latinos buscam a virtude e a
excelncia. No penso que eles rejeitam ou desprezam os princpios (...).
92
93
Uma vez que as culturas latinas tradicionalmente foram orientadas pela tica das virtudes, a abordagem
principialista pode ser de grande ajuda
em evitar alguns defeitos tradicionais
de nossa vida moral, tais como o
paternalismo, a falta de respeito pela
lei e a tolerncia. Na busca da virtude
e excelncia, os pases latinos tradicionalmente tm sido intolerantes. A tolerncia no foi includa como uma virtude no velho catlogo das virtudes latinas. A virtude real era a intolerncia,
a tolerncia era considerada um vcio.
(...) A tolerncia como uma virtude foi
descoberta pelos anglo-saxes no sculo XVII. Esta talvez a mais importante diferena com as outras culturas.
A questo moral mais importante no
a linguagem que usamos para expressar nossos sentimentos morais, mas o
respeito pela diversidade moral, a escolha entre pluralismo ou fanatismo. O
fanatismo afirma que os valores so
completamente absolutos e objetivos e
devem ser impostos aos outros pela
fora, enquanto que a tolerncia defende a autonomia moral e a liberdade de
todos os seres humanos e a busca de
um acordo moral pelo consenso (20).
O desenvolvimento da biotica
mundial vem ultimamente privilegiando preocupaes ticas tpicas de
pases tais como os da Amrica Latina e Caribe. Daniel Wikler, na palestra conclusiva do III Congresso Mundial de Biotica, realizada em So
Francisco, EUA, em 1996, intitulada
Bioethics and social responsibility,
diz que ao olharmos o nascimento e
desenvolvimento da biotica temos j
claramente delineadas quatro fases: a)
primeira fase: temos os cdigos de conduta dos profissionais. A biotica pra-
ticamente entendida como sendo tica mdica; b) segunda fase: entra em

cena o relacionamento mdico-paciente. Questiona-se o paternalismo, comea-se a falar dos direitos dos pacientes
(autonomia, liberdade, verdade, etc.);
c) terceira fase: questionamentos a respeito do sistema de sade, incluindo
organizao e estrutura, financiamento e gesto. Os bioeticistas tm que estudar economia e poltica de sade
(Callahan - 1980) e d) quarta fase: a
que estamos entrando, neste final da
dcada de 90. A biotica, prioritariamente, vai lidar com a sade da populao, com a adio, entre outros
temas candentes, das cincias sociais, humanidades, sade pblica, direitos humanos e a questo da eqidade e alocao de recursos (21). Esta
agenda programtica tem tudo a ver
com o momento tico da Amrica
Latina.
b) O desafio de desenvolver uma
mstica para a biotica
Estaria incompleta nossa reflexo
se no apontssemos a necessidade
desafiante de se desenvolver uma mstica para a biotica. Pode at parecer
estranho para um pensamento marcado pelo pragmatismo e pelo culto da
eficincia sugerir que a biotica necessite de uma mstica. A biotica necessita de um horizonte de sentido, no
importa o quanto estreito ou amplo
seja, para desenvolver suas reflexes e
propostas. Ao mesmo tempo, no podemos fazer biotica sem optar no
mundo das relaes humanas. Isto em
si mesmo uma indicao da necessidade de alguma forma de mstica,
ou de um conjunto de significados
fundamentais que aceitamos e a partir dos quais cultivamos nossos idealismos, fazemos nossas opes e organizamos nossas prticas.
No fcil definir em poucas
palavras uma mstica libertadora para
a biotica. Ela necessariamente incluiria a convico da transcendncia da
vida que rejeita a noo de doena,
sofrimento e morte como absolutos intolerveis. Incluiria a percepo dos
outros como parceiros capazes de viver a vida em solidariedade e
compreend-la e aceit-la como um
dom. Esta mstica seria, sem dvida,
testemunha no sentido de no deixar
os interesses individuais egostas se
sobreporem e calarem a voz dos outros (excludos) e esconderem suas
necessidades. Esta mstica proclamaria, frente a todas as conquistas das
cincias da vida e do cuidado sade, que o imperativo tcnico-cientfico, posso fazer, passa obrigatoriamente pelo discernimento de outro imperativo tico, logo devo fazer? Ainda
mais, encorajaria as pessoas, grupos
dos mais diferentes contextos sciopoltico-econmico-culturais, a unir-se
na empreitada de garantir uma vida
digna para todos, na construo de um
paradigma econmico e tcnico-cientfico que aceita ser guiado pelas exigncias da solidariedade humana (22).
lgumas notas conclusivas
1 - O modelo de anlise terica

(paradigma) principialista iniciado
com o Relatrio Belmont e implementado por Beauchamp e Childress uma
linguagem entre outras linguagens ti-
cas. No a nica exclusiva. A experincia tica pode ser expressa em diferentes linguagens, paradigmas ou
modelos tericos, tais como os da virtudes e excelncia, o casustico, o
contratual, o liberal autonomista, o do
cuidado, o antropolgico humanista,
o de libertao, s para lembrar alguns.
Obviamente, a convivncia com esse
pluralismo de modelos tericos exige
dilogo respeitoso pelas diferenas em
que a tolerncia um dado imprescindvel. Todos esses modelos ou linguagens esto intrinsecamente inter-relacionados, mas cada um em si incompleto e limitado. Um modelo pode
lidar bem com um determinado aspecto
da vida moral, mas ao mesmo tempo
no com os outros. No podemos
consider-los como sendo exclusivos,
mas complementares. As dimenses
morais da experincia humana no
podem ser capturadas numa nica
abordagem. Isto no surpreende, pois
a amplido e a riqueza da profundidade da experincia humana sempre
esto alm do alcance de qualquer sistema filosfico ou teolgico. esta
humildade da sabedoria que nos deixar livres do vrus dos ismos que
so verdades parciais que tomam uma
particularidade de uma realidade
como sendo o todo.
2 - Os problemas bioticos mais
importantes da Amrica Latina e
Caribe so aqueles que se relacionam
com a justia, eqidade e alocao de
recursos na rea da sade. Em amplos
setores da populao ainda no chegou
a alta tecnologia mdica e muito menos
o to almejado processo de emancipao dos doentes. Ainda impera, via beneficncia, o paternalismo. Ao princpio da autonomia, to importante na
94
95
perspectiva anglo-americana, precisamos justapor o princpio da justia,

eqidade e solidariedade (23, 24).
A biotica elaborada no mundo
desenvolvido (Estados Unidos e Europa) na maioria das vezes ignorou as
questes bsicas que milhes de excludos enfrentam neste continente e
enfocou questes que para eles so
marginais ou simplesmente no existem. Por exemplo, fala-se muito de
morrer com dignidade no mundo desenvolvido. Aqui, somos impelidos a
proclamar a dignidade humana que
garante primeiramente um viver com
dignidade e no simplesmente uma
sobrevivncia aviltante, antes que um
morrer digno. Entre ns, a morte precoce e injusta, ceifa milhares de vidas
desde a infncia, enquanto que no Primeiro Mundo se morre depois de se ter
vivido muito e desfrutado a vida com
elegncia at na velhice. Um sobreviver sofrido garantiria a dignidade no
adeus vida?
questes que a biotica ter de enfrentar no futuro: a primeira como resolver

a diversidade de opinies sobre o que
biotica e qual o seu campo!; a segunda como relacionar os vrios modelos
de tica e biotica, uns com os outros; a
terceira justamente o lugar da religio
e a biotica teolgica nos debates pblicos sobre aborto, eutansia, cuidado
gerenciado (managed care) e assim por
diante. At agora, a biotica religiosa ficou na penumbra da biotica filosfica.
medida que nossa conscincia de
diversidade cultural aumenta, prevejo
que os valores religiosos que embasam
o dilogo pblico viro tona. No momento, no existe uma metodologia para
lidar com a crescente polarizao que
convices autnticas trazem para os debates. De alguma forma, devemos ser capazes de viver e trabalhar juntos mesmo
quando nossas convices filosficas e
religiosas a respeito do certo e do errado
estejam freqentemente em conflito e por
vezes at incompatveis (25).
3 - Caracterstica tpica de toda a

regio da Amrica Latina e Caribe a
profunda religiosidade crist catlica,
que hoje sofre um profundo impacto
com seitas fundamentalistas via mdia
eletrnica. O processo de secularizao atingiu a burguesia culta, porm
no a grande massa do povo. A moral
dessa sociedade continua a ser fundamentalmente confessional, religiosa.
Esta sociedade no conheceu o
pluralismo caracterstico da cultura
norte-americana. Nasce aqui, sem
dvida, um desafio de dilogo,
biotica-teologia, entre esta biotica
secular, civil, pluralista, autnoma e
racional com este universo religioso.
Thomasma e Pellegrino, notveis
pioneiros da Biotica, levantam trs
4 - Uma macrobiotica (sociedade) precisa ser proposta como alternativa tradio anglo-americana de
uma microbiotica (soluo de casos
clnicos). Na Amrica Latina, a
biotica sumarizada num bios de alta
tecnologia e num ethos individualista (privacidade, autonomia, consentimento informado) precisa ser
complementada por um bios
humanista e um ethos comunitrio
(solidariedade, eqidade, o outro).
Refletindo prospectivamente com
Alastair V. Campbell, presidente da
Associao Internacional de Biotica
(1996-1998), a respeito da biotica do
futuro, uma questo-chave a ser enfrentada a justia na sade e nos
cuidados de sade. Maior esforo de
pesquisa no sentido de construo da

teoria biotica faz-se necessrio junto
com esta questo. A biotica no pode
tornar-se uma espcie de capelo na
corte real da cincia, perdendo seu
papel crtico em relao ao progresso
tcnico-cientfico (26).
5 - preciso cultivar uma sabedoria que desafie profeticamente o
imperialismo tico daqueles que usam
a fora para impor aos outros, como
nica verdade, sua verdade moral particular, bem como o fundamentalismo
tico daqueles que recusam entrar num
dilogo aberto e sincero com os demais, num contexto sempre mais secular e pluralista. Quem sabe, a intuio pioneira de Potter (1971) ao cunhar a biotica como sendo uma ponte para o futuro da humanidade (27)
necessita ser repensada neste limiar de
um novo milnio, tambm como uma
ponte de dilogo multi e transcultural
(28) entre os diferentes povos e culturas, no qual possamos recuperar no
apenas nossa tradio humanista
como tambm o sentido e o respeito
pela transcendncia da vida na sua
magnitude mxima (csmico-ecolgica) e desfrut-la como dom e conquista, de forma digna e solidria.
Referncias
1. The Belmont Report: ethical principles and
guidelines for the protection of human
subjects of research. National Commission
for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research
1979. In: Reich WT, editors. Encyclopedia
of Bioethics. revised edition. New York:
Macmillan, c1995: 2767-73.
2. Beauchamp TL, Childress JF. Principles

of biomedical ethics. Fourth Edition.
New York: Oxford University Press, 1994.
3. Dubose ER, Hamel RP, OConnell LJ,
editors. A matter of principles? ferment
in U.S. bioethics. Pennsylvania: Trinity
Press International, 1994. Esta a melhor obra disponvel no momento atual
para uma compreenso histrico cultural da gnese dos princpios bioticos bem
como uma profunda anlise crtica e
proposta de alternativas. fruto de um
encontro multidisciplinar (case
conference) realizado em Chicago (Estados Unidos- 1992) sob os auspcios do
Park Ridge Center, do qual participaram especialistas em biotica das mais
diferentes partes do planeta. Representando a perspectiva latino-americana,
Mrcio Fabri dos Anjos, telogo brasileiro, apresentou uma contribuio na
perspectiva da teologia da libertao
que publicada nesta obra com o ttulo Bioethics in a liberationist key.
p.130-47.
4. Jonsen AR. Foreword. In: Dubose ER,
Hamel RP, OConnell LJ, editors. A
matter of principles: ferment in U.S.
bioethics. Pensylvania: Trinity Press
International, 1994: ix-xvii.
5. Para um aprofundamento crtico do
principialismo a partir dos protagonistas norte-americanos da biotica, ver o
nmero monogrfico Theories and
methods in bioethics: principlism and its
critics. Kennedy Institute of Ethics
Journal 1995;5(3). Destacamos:
Beauchamp TL. Principlism and its
alleged competitors. p.181-98; Veatch
RM. Resolving conflicts among principles:
ranking, balancing and specifying, p.199218; Cluser KD. Common morality as
an alternative to principlism, p.219-36;
Jonsen AR. Casuistry: an alternative or
complement to principles?, p.237-51;
Pellegrino EP. Toward a virtue-based
normative ethics for the health
professions, p.253-77.
96
6. Beauchamp TL, Childress JF. Op. Cit.

1994: 502. Ezekiel Emanuel ao fazer seu
comentrio da quarta edio da obra
clssica de Beauchamp e Childress no
prestigioso peridico Hastings Center
Report 1995;25(4):37-8 intitulou seu trabalho The beginning of the end of
principlism. Este autor lembra que a
4 edio muito diferente das anteriores e pode at nem ser mais
principialista, uma vez que os autores,
nesta edio, apelam para um fundamento na moralidade comum e isto,
segundo E. Emanuel, constitui uma
mudana radical e anuncia o fim do
principialismo. Outros crticos da perspectiva principialista merecem ser lembrados: Gert B, Culver CM, Clouser KD.
Bioethics: a return to fundamentals.
Oxford : Oxford University Press, 1997,
especialmente o captulo quatro
intitulado Principlism, p. 71-92. Ver
tambm o trabalho de Closer D, Gert
B. A critique of principlism. J Med Philos
1990;15:219-36.
7. Lepargneur H. Fora e fraqueza dos princpios da biotica. Biotica (CFM)
1996;4:131-43.
8. Lepargneur H. Biotica, novo conceito:
a caminho do consenso. So Paulo:
Loyola/CEDAS, 1996.
9. Reich WT, editors. Encyclopedia of
bioethics. Revised edition. New York:
Macmillan, 1995. Ver especialmente introduo, vol. 1, p. XXI.
10. Pessini L, Barchifontaine CP, organizadores. Fundamentos da biotica. So
Paulo: Paulus, 1996.
11. Gracia D. Procedimientos de decisin en
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19. Leisinger KM. Bioethics in USA and in poor
countries. Cambridge Quarterly of
Healthcare Ethics 1993;2:5-8. Este autor
fala de poltica de sade como uma ramificao da biotica, sendo esta ainda uma
disciplina nascente. Ao constatar o enorme fosso que separa a realidade de sade
norte-americana em comparao com os
outros pases em desenvolvimento, vale
registrar: Enquanto ns comeamos a
enfrentar alguns de nossos complexos problemas de sade com a engenharia gentica, centenas de milhes de pessoas nos
pases em desenvolvimento sofrem de
malria, filariose, esquistossomose, doena de Chagas ou mal de Hansen. Nenhuma dessas doenas que so perfeitamente prevenveis e/ou curveis est sendo
controlada de uma forma satisfatria e,
para algumas delas, a situao est em franca deteriorao. A biotica, na viso deste
autor, deveria considerar a poltica de desenvolvimento nos pases pobres. Um de-
senvolvimento que satisfaa as necessidades humanas mais bsicas da populao.

Conseqentemente, proviso de comida,
educao bsica, gua potvel, educao
e facilidades sanitrias, habitao e cuidados de sade bsicos devem ser
priorizados.
20. Gracia D. Hard times, hard choices:
founding bioethics today. Bioethics
1995;9:192-206.
21. Wikler D. Bioethics and social
responsibility. Bioethics 1997;11:185-6.
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27. Potter VR. Bioethics: bridge to the future.
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28. Esforos nesse sentido j esto em curso. Digna de nota a atuao do Conselho de Organizaes Internacionais de
Cincias Mdicas (CIOMS). Em
1994, esta organizao internacional, em cooperao com a Organizao Mundial da Sade, Unesco e Governo do Mxico, na sua XXVIII Assemblia, realizada em Ixtapa (Mxico, 1720 de abril), abordou a candente problemtica: Pobreza, vulnerabilidade,
valor da vida humana e emergncia da
biotica. Como resultado deste evento, ao propor uma agenda global para a
biotica a declarao de IXTAPA afirma: luz do fato que a biotica se desenvolveu primordialmente, mas no de
forma exclusiva, na maioria dos pases
desenvolvidos, existe a necessidade premente para a elucidao e adoo universal dos princpios bsicos da biotica,
de uma forma que reconhea as diferentes perspectivas em nvel mundial
relacionadas com moral, cultura, prioridades e valores. Um passo significativo em direo a este objetivo seria estabelecer ligaes bilaterais e multilaterais,
tais como cooperao tcnica, intercmbio e informao entre instituies e
sociedades profissionais que trabalham
com biotica nos pases industrializados
e nos pases em desenvolvimento. Tais
associaes seriam mutuamente benficas. Cf. Bankowski Z, Bryant JH,
editors. Poverty, vulnerability, and the
value of human Life: a global agenda
for bioethics. Geneva: CIOMS, 1994.
98
Parte III - Temas Especficos

Volnei Garrafa
Biotica e Cincia - At onde

Avanar sem Agredir
99
s avanos alcanados pelo desenvolvimento cientfico e tecnolgico

nos campos da biologia e da sade,
principalmente nos ltimos trinta anos,
tm colocado a humanidade frente a
situaes at pouco tempo inimaginveis. So praticamente dirias as
notcias provenientes das mais diferentes partes do mundo relatando a utilizao de novos mtodos investigativos
e/ou de tcnicas desconhecidas, a descoberta de medicamentos mais eficazes, o controle de doenas tidas at
agora como fora de controle. Se, por
um lado, todas estas conquistas trazem
na sua esteira renovadas esperanas
de melhoria da qualidade de vida, por
outro criam uma srie de contradies
que necessitam ser analisadas responsavelmente com vistas ao equilbrio e
bem-estar futuro da espcie humana e
da prpria vida no planeta.
Hans Jonas (1) foi um dos pesquisadores que se debruou com mais
propriedade sobre este tema, ressaltan-
do a impotncia da tica e da filosofia

contemporneas frente ao homem
tecnolgico, que possui tantos poderes
no s para desorganizar como tambm para mudar radicalmente os fundamentos da vida, de criar e destruir a
si prprio. Paradoxalmente, ao mesmo
tempo que gera novos seres humanos
atravs do domnio das complexas tcnicas de fecundao assistida, agride
diariamente o meio ambiente do qual
depende a manuteno futura da espcie. O surgimento de novas doenas infectocontagiosas e de diversos
tipos de cncer, assim como a destruio da camada de oznio, a devastao de florestas e a persistncia de velhos problemas relacionados
com a sade dos trabalhadores
(como a silicose) so invenes
deste mesmo homem tecnolgico,
que oscila suas aes entre a criao de novos benefcios extraordinrios e a inslita destruio de si mesmo e da natureza.
Ao contrrio do que muitos pensam, a atual pauta biotica internacional no diz respeito somente s situaes emergentes proporcionadas
por avanos como aqueles alcanados
no campo da engenharia gentica e
seus desdobramentos (projeto genoma
humano, clonagem, etc.), mas tambm
s situaes persistentes, relacionadas principalmente com a falta de
universalidade no acesso das pessoas
aos bens de consumo sanitrio e utilizao eqnime desses benefcios por
todos os cidados indistintamente (2).
Considerando estas duas situaes,
portanto, a humanidade se v atualmente s voltas no apenas com alguns velhos dilemas ticos que persistem teimosamente desde a antigidade como tambm com os novos conflitos decorrentes
da marcha acelerada do progresso. Juntamente com seus inquestionveis benefcios, a biotecnocincia, para utilizar um
neologismo proposto por Schramm (3),
pode, contraditoriamente, proporcionar
a ampliao dos problemas de excluso
social hoje constatados. Como impedir,
por exemplo, que os conhecimentos recentemente alcanados sobre as probabilidades de uma pessoa vir a desenvolver determinada doena no futuro, devida a uma falha em seu cdigo gentico
(como nos casos da doena de
Huntington), no sejam transformados
em novas formas de discriminao por
parte das companhias seguradoras responsveis pelos chamados planos de
sade? (4)
Tudo isso se torna ainda mais dramtico quando se sabe que o perfil
populacional mundial tem sofrido transformaes profundas a partir da elevao da esperana de vida ao nascer (em
anos), aliada ao fenmeno da
globalizao econmica que produz

uma crescente e inslita concentrao
da renda mundial nas mos de poucas
naes, empresas e pessoas privilegiadas. Dentro deste complexo contexto
merecem meno, ainda, o aumento dos
custos sanitrios atravs da criao e
expanso de tecnologias de ponta que
possibilitam novas formas de diagnstico e de tratamento, o recrudescimento
de algumas doenas que j estiveram sob
controle (como a tuberculose, febre amarela, dengue, malria e outras), o
surgimento de novas enfermidades
(como a AIDS).
Segundo o presidente da
International Association of Bioethics,
Alastair Campbell, em visita que fez ao
Brasil em 1998, o maior desafio para a
biotica ser encontrar uma forma mais
adequada de justa distribuio de recursos de sade, numa situao crescente
de competitividade. Para ele, indispensvel fugirmos do debate
reducionista voltado exclusivamente
para os direitos individuais, preocupando-nos, alm do problema mais bsico
da excluso social aos novos benefcios,
com o resgate de conceitos mais abrangentes relacionados dignidade da vida
humana, sua durao, o valor da diversidade na sociedade humana e, especialmente, necessidade de se evitar
formas de determinismo gentico (...) (5).
oral, tica e pesquisa

cientfica
Alguns dos principais bioeticistas

que tm se dedicado a estudar a tica
e a moral, bem como suas relaes
com situaes que envolvem a vida
100
101
no planeta, de uma forma geral procuram consider-las como sinnimos

(6,7,8). Mesmo assim, nas disciplinas
e cursos de biotica que venho ministrando na Universidade de Braslia e
em outras universidades de 1994 para
c, tenho utilizado, para fins didticos,
alguns parmetros diferenciais entre as
duas. Esta diferenciao se revelou til
no sentido de uma melhor compreenso de alguns temas mais conflitivos e
fronteirios da anlise biotica, principalmente quando os interlocutores
so alunos dos cursos de graduao.
Assim sendo, inicialmente indispensvel comentar que o termo tica
vem do grego ethos e quer dizer modo
de ser ou carter, no sentido similar ao do forma(s) de vida(s)
adquirida(s) pelo homem. A palavra
moral, por sua vez, deriva etimologicamente do latim mos ou mores
(costume ou costumes) e quer dizer alguma coisa que seja habitual
para um povo. Ambas, portanto, tm
significado similar. Contudo, foi a partir do latim que estabeleceram-se as
bases do direito romano. Na Roma
Antiga que criou-se, historicamente,
o que se entende hoje por justia, no
seu sentido formal, atravs de leis que
foram sendo adaptadas durante os sculos subseqentes e que at os dias
atuais estabelecem as diferentes formas
de relao e regem os destinos de pessoas, povos e naes.
Como os romanos no encontraram uma traduo que lhes fosse inteiramente satisfatria para o ethos,
passaram a utilizar de forma generalizada o mores, que em portugus traduzido por MORAL. Desta forma, a
boa ou correta normatizao passou a ser entendida como aquela le-
gislao que interpretasse e manifestasse as situaes concretas que aconteciam, de modo mais aproximado aos
costumes ou s formas habituais dos
cidados e das comunidades procederem nas suas vidas societrias quotidianas.
Em resumo, se por um lado o significado etimolgico de tica e moral
similar, por outro existe uma diferena historicamente determinada entre
ambas. Como vimos acima, a moral
romana uma espcie de traduo
latina de tica, mas que acabou adquirindo uma conotao formal e imperativa que direciona ao aspecto jurdico e no ao natural, a partir da
antiga polarizao secularmente
verificada, e especialmente forte naquela poca, entre o bem e o mal,
o certo e o errado, o justo e o
injusto (9). Para os gregos, o ethos
indicava o conjunto de comportamentos e hbitos constitutivos de uma verdadeira segunda natureza do homem. Na tica a Nicmaco, Aristteles
interpretava a tica como a reflexo
filosfica sobre o agir humano e suas
finalidades (10). E a partir da interpretao aristotlica que a tica passou, posteriormente, a ser referida
como uma espcie de cincia da
moral. Na prtica, no entanto, a discusso persiste at hoje. Os cdigos
de tica profissional, por exemplo, consistem em manifestaes maniquestas
e formais (e muito bem estruturadas,
sob o ponto de vista corporativo...)
daquilo que os romanos entendiam
por moral. As legislaes, de modo
geral, tambm obedecem conotao
semelhante.
Dentre as muitas discusses encontradas na literatura sobre as dife-
renas ou semelhanas entre moral e

tica, merecem destaque as posies
de Joseph Fletcher, de acordo com o
qual no deveramos sentir-nos obrigados por qualquer regra moral intangvel: s o contexto e as conseqncias teis ou prejudiciais das nossas
escolhas deveriam determinar-nos
(11). Segundo Lucien Sve (12), que
analisa as posies de Fletcher, numerosos mdicos o apoiaram tomando a
defesa deste repdio dos absolutos
morais em defesa de um
contextualismo de esprito utilitarista,
a partir da expresso tica de situaes. Assim, estabeleceu-se uma distino, que passou a ser corrente em
alguns meios, entre moral e tica, que
recobre o conflito entre a exigibilidade
das condutas prescritas por normas
universais e a flexibilidade das decises
adequadas em cada caso singular.
Transportando o foco da discusso
para o tema das investigaes cientficas, que o objeto do nosso assunto,
indispensvel assinalar que as regras
e as leis que dispem sobre o desenvolvimento cientfico e tecnolgico
devem ser cuidadosamente elaboradas
para, por um lado, prevenir abusos e,
pelo outro, evitar limitaes e proibies descabidas. Segundo o filsofo
italiano Eugenio Lecaldano (13), existe um ncleo de questes que precisam
ser reconduzidas dentro de regras de
carter moral, e no sancionadas juridicamente; e um outro no qual estas
questes devam ser rigidamente sancionadas e, portanto, codificadas. O
primeiro aspecto se refere ao
pluralismo, tolerncia e solidariedade, prevalecendo a idia de legitimidade (moral). O segundo diz mais
respeito ao direito formal e justia,
onde prevalece a idia de legalidade

(tica). Desta forma, dentro do
pluralismo moral constatado nos dias
atuais, parece-nos prefervel confiar
mais no transculturalismo (nas singularidades culturais e nas diferenas de
moralidades verificadas entre pessoas e povos) do que em certas verdades universais e normas jurdicas
inflexveis.
Vou ilustrar a diferenciao que
percebo entre tica e moral com um
exemplo situado na zona de limites (do
que chamo de biotica forte ou
biotica dura) para a tomada de
decises. Uma menina de rua com
apenas doze anos de idade, sem famlia, prostituta desde os oito anos, natural de grande capital de uma regio
pobre do Brasil, procura um mdico
para auxili-la na realizao do aborto. Um detalhe: a menina HIV positiva. Apesar de ser catlico e saber que
no Brasil o aborto, nestes casos, proibido, o mdico decide efetivar o ato,
dizendo, nessa circunstncia, estar
tranqilo por no ter pecado contra seu
Deus nem infringido o cdigo de tica
mdica ou a legislao do pas. Esta
situao pode ser caracterizada entre
aquelas que Adela Cortina denomina
de tica sem moral (14). Ou seja,
apesar de existir formalmente uma
transgresso legal (tica), pela infrao
aos mandamentos catlicos, cdigo
profissional e legislao brasileira, o
mdico tomou partido por uma deciso legtima pautada na sua prpria
moralidade, que o impediu de deixar
uma situao de limites como esta seguir adiante. Neste caso, a essncia da
discusso no deve incidir na deciso
especfica e individual do mdico,
mas na anlise mais globalizada da
102
responsabilidade pblica do Estado

com relao sociedade que o mantm e a quadros dramticos de inadmissvel abandono e injustia social.
manipulao da vida e o
tema dos limites
103
A questo da manipulao da
vida pode ser contemplada a partir de
variados ngulos: biotecnocientfico,
poltico, econmico, social, jurdico,
moral... Em respeito liberdade individual e coletiva conquistada pela humanidade atravs dos tempos, a pluralidade
constatada neste final do sculo XX requer que o estudo biotico do assunto
contemple, na medida do possvel e de
forma multidisciplinar, todas estas possibilidades.
Com relao vida futura do planeta, no devero ser regras rgidas ou
limites exatos que estabelecero at
onde o ser humano poder ou dever
chegar. Para justificar esta posio,
vale a pena levar em considerao alguns argumentos de Morin sobre os
sistemas dinmicos complexos. Para
ele, o paradigma clssico baseado na
suposio de que a complexidade do
mundo dos fenmenos devia ser resolvida a partir de princpios simples e leis
gerais no mais suficiente para considerar, por exemplo, a complexidade
da partcula subatmica, a realidade
csmica ou os progressos tcnicos e
cientficos da rea biolgica (15). Enquanto a cincia clssica dissolvia a
complexidade aparente dos fenmenos
e fixava-se na simplicidade das leis
imutveis da natureza, o pensamento
complexo surgiu para enfrentar a
complexidade do real, confrontandose com os paradoxos da ordem e desordem, do singular e do geral, da

parte e do todo. De certa forma, incorpora o acaso e o particular como
componentes da anlise cientfica e
coloca-se diante do tempo e dos fenmenos.
Segundo Hans Jonas, o tema da
liberdade da cincia ocupa posio
nica no contexto da humanidade,
no limitada pelo possvel conflito com
outros direitos (16). Para ele, no entanto, o observador mais atento percebe uma contradio secreta entre as
duas metades dessa afirmao, porque
a posio especial alcanada no mundo graas liberdade da cincia significa uma posio exterior de poder e
de posse, enquanto a pretenso de
incondicionalidade da liberdade da investigao tem que apoiar-se precisamente em que a atividade de investigar, juntamente com o conhecimento,
esteja separada da esfera da ao. Porque, naturalmente, na hora da ao
toda liberdade tem suas barreiras na
responsabilidade, nas leis e consideraes sociais. De qualquer maneira,
ainda de acordo com Jonas, sendo til
ou intil a liberdade da cincia um
direito supremo em si, inclusive uma
obrigao, estando livre de toda e qualquer barreira.
Abordando o tema da tica para
a era tecnolgica, Casals diz que trata-se de atingir o equilbrio entre o
extremo poder da tecnologia e a
conscincia de cada um, bem como
da sociedade em seu conjunto: Os
avanos tecnolgicos nos remetem
sempre responsabilidade individual,
bem como ao questionamento tico dos
envolvidos no debate, especialmente
aqueles que protagonizam as tomadas

de decises(16).
De acordo com o que j foi colocado anteriormente, para as pessoas
que defendem o desenvolvimento livre
da cincia, embora de forma responsvel e participativa, difcil conviver
pacificamente com expresses que estabeleam ou signifiquem limites
para a mesma. O tema, contudo, de
difcil abordagem e soluo. Por isso,
enquanto no encontrar uma expresso (ou iluminao moral suficiente...)
que se adeque mais s minhas exatas
intenes prefiro utilizar a palavra limites entre aspas, procurando, com
esse artifcio, certamente frgil, expressar minha dificuldade sem abdicar de
minhas posies.
Assim sendo, necessrio que se
passe a discutir sobre princpios mais
amplos que, sem serem quantitativos
ou limtrofes na sua essncia, possam proporcionar contribuies
conceituais e tambm prticas no que
se refere ao respeito ao equilbrio
multicultural e ao bem-estar futuro da
espcie. Nesse sentido, parece-nos indispensvel agregar discusso alguns
temas que tangenciam as fronteiras do
desenvolvimento, sem limit-lo: a
pluralidade e a tolerncia, a participao e a responsabilidade; a eqidade
e a justia distributiva dos benefcios
(18, 19).
Diversos setores da sociedade,
principalmente aqueles religiosos e
mais dogmticos, tm traado uma
viso perturbadora, pessimista e
apocalptica da relao entre a cincia e a vida humana neste final de sculo. Um dos documentos mais respeitveis surgidos nos ltimos anos e que
contempla a discusso biotica a
Encclica Evangelium Vitae, do Papa

Joo Paulo II desenvolve esta linha
de pensamento (20). A relao de temas abordados pela Encclica papal
abrange tudo aquilo que se ope de
forma direta vida, como a fome e as
doenas endmicas, guerras, homicdios, genocdios, aborto, eutansia;
tudo aquilo que viole a integridade da
pessoa, como as mutilaes e torturas;
tudo aquilo que ofenda a dignidade
humana, como as condies subhumanas de vida, prises arbitrrias, escravido, deportao, prostituio, trfico de mulheres e menores, condies
indignas de trabalho. A partir desta
realidade incontestvel o Papa chega
a definir o sculo XX como uma poca de ataques massivos contra a vida,
como o reino do culto morte. A veracidade destes fatos, no entanto,
maculada pela unilateralidade do julgamento sobre o presente e pela escurido apontada para o futuro.
A insistncia nos aspectos negativos da realidade obstaculiza uma viso mais precisa e articulada deste
sculo. Sem cair na posio oposta,
deve-se reconhecer que o sculo XX,
apesar das guerras e crimes e de estar
se encaminhando para seu final em
clima de incerteza, foi tambm o sculo da vida. Foi o sculo no qual
aprofundou-se o conhecimento cientfico sobre a prpria vida que, sem dvida, melhorou em termos de qualidade para a maioria da espcie humana. Foi o sculo no qual, pela primeira
vez na histria, a durao mdia da
vida aproximou-se aos anos indicados
como destino normal da nossa espcie; no qual a sade dos trabalhadores foi defendida e sua dignidade
reconhecida em muitos pases; onde
104
105
vimos emergir os direitos vitais, jurdicos e culturais das mulheres, que nos
sculos anteriores foram sempre desprezados; em que existiu uma substancial valorizao do corpo; onde as cincias biolgicas e a medicina chegaram a descobertas fantsticas, beneficiando indivduos e populaes. O
grande desafio de hoje, portanto,
construir o processo de incluso de
todas as pessoas e povos como
beneficirios deste progresso.
A fora da cincia e da tcnica
est, exatamente, em apresentar-se
como uma lgica utpica de libertao que pode levar-nos a sonhar para
o futuro inclusive com a imortalidade.
Tudo isso deveria, pois, desaconselhar
as tentativas de impor uma tica autoritria, alheia ao progresso tcnico-cientfico. Deveria, alm disso, induzirnos a evitar formulaes de regras jurdicas estabelecidas sobre proibies.
prefervel que os vnculos e os limites das leis sejam declinados positivamente e que seja estimulada uma
moral autgena, no imposta mas inerente. Em outras palavras, necessrio que entre os sujeitos tico-jurdicos
no seja desprezada a contribuio
daqueles que vivem a dinmica prpria da cincia e da tcnica (os cientistas), sem chegar, todavia, a delegar
somente a estes decises que dizem
respeito a todos.
Nesse sentido, necessrio que
ocorram mudanas nos antigos
paradigmas biotecnocientficos, o que
no significa obrigatoriamente a dissoluo dos valores j existentes, mas
sua transformao: deve-se avanar
de uma cincia eticamente livre para
outra eticamente responsvel; de uma
tecnocracia que domine o homem
para uma tecnologia a servio da humanidade do prprio homem (...) de

uma democracia jurdico-formal a
uma democracia real, que concilie liberdade e justia (21). Trata-se, portanto, de estimular o desenvolvimento
da cincia dentro de suas fronteiras
humanas e, ao mesmo tempo, de
desestimul-lo quando essa passa a
avanar na direo de limites desumanos.
ndeusamento versus
demonizao da cincia
Com relao s cincias
biomdicas, as reflexes morais emanadas de diferentes setores da sociedade mostram hoje duas tendncias
antagnicas. De um lado, existe uma
radical biotica racional e justificativa,
atravs da qual tudo aquilo que pode
ser feito, deve ser feito. No extremo
oposto, cresce uma tendncia conservadora baseada no medo de que nosso
futuro seja invadido por tecnologias
ameaadoras, levando seus defensores
procura de um culpado, erroneamente identificado na matriz das novas
tcnicas, na prpria cincia. Neste
quadro complexo, a biotica pode vir
a ser usada por alguns como instrumento para afirmar doutrinas
anticientficas e, por outros, ser considerada como um obstculo impertinente ao trabalho dos cientistas e ao desenvolvimento bioindustrial; ou ainda como um instrumento para negar
o valor da cincia (ou como validao de posies anticientficas) ou,
ento, para justific-la a qualquer
custo (22).
Orientar-se entre estas duas teses

opostas no tarefa fcil. A novidade
e a complexidade so caractersticas
inerentes maioria dos temas bioticos
atuais, dos transplantes s pesquisas
com seres humanos e animais, do projeto genoma reproduo assistida.
Sobre muitos destes problemas ainda
no foram formuladas regulamentaes que em outros campos e em pocas passadas conduziram a comportamentos mais ou menos homogneos
e se constituram no fundamento de leis
cujo objetivo, mais do que evitar ou
punir qualquer conduta censurvel, era
o de manter um certo equilbrio na sociedade. Nos dias atuais, o desenvolvimento da cincia est sujeito a choques com diversas doutrinas e crenas
existentes, ao mesmo tempo em que as
opinies pessoais tambm oscilam
entre sentimentos e orientaes diversas. Por outro lado, linhas de pesquisa
se alargaro no futuro, alcanando resultados ainda imprevisveis, enquanto diversos conhecimentos j adquiridos (como a clonagem) esto hoje apenas na fase inicial de sua aplicao
prtica.
De acordo com esta ordem polarizada de coisas, o mundo moderno
poder desaguar em uma crescente
confuso diablica, ou na resoluo
de todos os problemas da espcie humana atravs do progresso cientfico.
As duas hipteses incorrem no risco
de alimentar na esfera cultural o
dogmatismo, e na esfera prtica a passividade. Se por um lado so inmeros os caminhos a serem escolhidos
para que a terra se transforme num
verdadeiro inferno, so tambm infinitas as possibilidades de utilizao
positiva das descobertas cientficas.
O embate entre valores e interesses sobre cada uma das opes um dado
real, inextinguvel e construtivo sob
muitos aspectos. A adoo de normas
e comportamentos moralmente aceitveis e praticamente teis requer, por
todas as razes j expostas, tanto o
confronto quanto a convergncia das
vrias tendncias e exigncias (23).
luralidade e tolerncia,
participao e responsabilidade,
eqidade e justia distributiva
Enfim, toda esta desorganizao

de idias e prticas comprometem diretamente a prpria espcie humana,
que se tornou interdependente em relao aos fatos, ainda que por sorte se
mantenha diversificada em termos de
histria, leis e cultura. A relao entre
interdependncia, diversidade e liberdade poder tornar-se um fator positivo somente no caso das escolhas prticas e das orientaes bioticas terem
reforadas suas tendncias ao
pluralismo e tolerncia.
A intolerncia e a unilateralidade,
porm, so fenmenos freqentes tanto nos comportamentos relacionados
s situaes persistentes quanto nas
atitudes que se referem aos problemas
emergentes surgidos mais recentemente
e que crescem todos os dias. Quanto
aos comportamentos, no que se refere
aos problemas persistentes, pode-se
citar, por exemplo, o ressurgimento do
racismo na Europa e em outras partes
do mundo e cujas bases culturais esto exatamente em negar o fato de que
as etnias pertencem ao domnio comum
da espcie humana e em confundir o
106
107
conceito de diferena com o de inferioridade. Para as atitudes com relao aos problemas emergentes,
pode-se recordar a deciso do presidente norte-americano Bill Clinton de
proibir as pesquisas de clonagem com
seres humanos e cortar todo possvel
auxlio governamental para as mesmas, contrariando as sugestes da
comisso nacional de biotica por ele
convocada.
O desenvolvimento da cincia
pode percorrer caminhos diversos, utilizar diferentes mtodos. O conhecimento por si s um valor, mas a deciso sobre quais conhecimentos a
sociedade ou os cientistas devem concentrar seus esforos implica na considerao de outros valores. Da mesma forma, no se pode deixar de considerar o papel do cientista ou da atividade que ele exerce. Sua responsabilidade tica deve ser avaliada no s
pelo exerccio das suas pesquisas em
si mas, principalmente, pelas conseqncias sociais decorrentes das mesmas. Enquanto a cincia, no sendo
ideolgica por sua estrutura, pode estar a servio ou dos fins mais nobres
ou dos mais prejudiciais para o gnero humano, o cientista no pode permanecer indiferente aos desdobramentos sociais do seu trabalho. Se a cincia como tal no pode ser tica ou
moralmente qualificada, pode s-la, no
entanto, a utilizao que dela se faa,
os interesses a que serve e as conseqncias sociais de sua aplicao.
Est ainda inserido nessa pauta o
tema da democratizao do acesso
para todas as pessoas, indistinta e
eqanimemente, aos benefcios do
desenvolvimento cientfico e tecnolgico (s descobertas), uma vez que
a espcie humana o nico e real sentido e meta para esse mesmo desenvolvimento.
Dentro ainda do tema da democracia e desenvolvimento da cincia,
no se poder deixar de abordar a questo do controle social sobre qualquer
atividade que seja de interesse coletivo e/ou pblico. Mesmo em temas
complexos como o projeto genoma
humano ou a doao e os transplantes de rgos e tecidos humanos, a
pluriparticipao indispensvel para
a garantia de que os direitos humanos
e a cidadania sejam respeitados. O
controle social, atravs do pluralismo
participativo, dever prevenir o difcil problema de um progresso
biotecnocientfico que reduz o cidado
a sdito ao invs de emancip-lo. O
sdito o vassalo, aquele que est sempre sob as ordens e vontades de outros, seja do rei, seja dos seus
opositores. Esta peculiaridade absolutamente indesejvel em um processo no qual se pretende que a participao consciente da sociedade mundial adquira um papel de relevo. A tica um dos melhores antdotos contra qualquer forma de autoritarismo e
de tentativas esprias de manipulaes.
Ainda no que diz respeito tolerncia, Mary Warnock destacou o princpio segundo o qual a nica razo
vlida para no se tolerar um comportamento que este cause danos a
outras pessoas, alm de quem o adota
(24). O exemplo ao que ela se refere
a legislao sobre embries, que foi
discutida na Inglaterra durante anos.
Com relao ao aborto, oportuno
recordar, na mesma linha de idias j
abordada em tpico anterior, que existe
uma diferena entre seu enfoque legal

e moral. Sobre a legalidade, vrios
pases o reconheceram, objetivando
evitar que ele permanecesse como um
fenmeno clandestino, por isto mesmo
agravado e impossvel de prevenir.
Quanto moralidade, ele , de qualquer modo, um ato interruptivo de um
processo vital, ao qual setores da sociedade atribuem significado negativo
e outros no. De qualquer forma, questes complexas como o aborto no
encontram respostas satisfatrias unicamente no mbito exclusivo do
pluralismo e da tolerncia, devendo ser
integradas a outros conceitos como a
responsabilidade (da mulher, da sociedade e do Estado) e a eqidade no
seu mais amplo sentido.
onsideraes finais
sempre prefervel confiar mais

no progresso e nos avanos culturais e
morais do que em certas normas jurdicas. Existem, de fato, zonas de fronteira nas aplicaes da cincia. Levando em considerao a velocidade do
progresso biotecnocientfico , contudo, impossvel reconstruir rapidamente certas referncias ou valores que
possam vir a ser compartilhados por
todos, a menos que se insista na alternativa da imposio autoritria e unilateral de valores. A soluo est, ento, em verificarmos se possvel trabalhar para a definio de um conjunto de condies de compatibilidade
entre pontos de vista que permanecero diferentes, mas cuja diversidade
no implique necessariamente em um
conflito catastrfico ou em uma radi-
cal incompatibilidade (25). oportuno levantar neste ponto o importante

papel formador desempenhado pela
mdia (virtual, impressa, falada e
televisionada), que deve avanar do
patamar do simples entretenimento em
direo abertura de debates pblicos relacionados e comprometidos
com temas de interesse comum.
O grande n relacionado com a
questo da manipulao da vida humana no est na utilizao em si de novas
tecnologias ainda no assimiladas moralmente pela sociedade, mas no seu
controle. E esse controle deve ocorrer em
patamar diferente ao dos planos cientficos e tecnolgicos: o controle tico.
prudente lembrar que a tica sobrevive
sem a cincia e a tcnica; sua existncia
no depende delas. A cincia e a tcnica, no entanto, no podem prescindir da
tica, sob pena de, unilateralmente, se
transformarem em armas desastrosas
para o futuro da humanidade, nas mos
de ditadores ou de minorias poderosas
e/ou mal-intencionadas.
O xis do problema, portanto,
est no fato de que dentro de uma escala hipottica de valores vitais para a
humanidade a tica ocupa posio
diferenciada em comparao com a
pura cincia e a tcnica. Nem anterior,
nem superior, mas simplesmente diferenciada. Alm de sua importncia
qualitativa no caso, a tica serve como
instrumento preventivo contra abusos
atuais e futuros que venham a trazer
lucros e poderes abusivos para poucos,
em detrimento do alijamento e sofrimento de grande parte da populao
mundial e do prprio equilbrio
biossociopoltico do planeta.
Para que a manipulao da vida
se faa dentro do marco referencial da
108
109
cidadania, com preservao da liberdade da cincia a partir do paradigma

tico da responsabilidade, existem dois
caminhos. O primeiro, por meio de legislaes que devero ser
(re)construdas democraticamente pelos diferentes pases, levando-se em
considerao os indicadores acima
mencionados e no sentido da preservao de referenciais ticos estabelecidos em consonncia com o progresso moral verificado nas respectivas
sociedades. No que diz respeito a esse
tpico, vale a pena recordar o fracasso representado pela nova legislao
brasileira com relao doao presumida de rgos para transplantes.
Aps a promulgao da lei nos ltimos
meses de 1997, a qual em momento
algum foi discutida coletivamente e
muito menos aceita pela sociedade do
pas, o nmero de doadores mortos
passou a diminuir progressivamente,
ms aps ms, at que em agosto de
1998 o Ministrio da Sade decidiu
por solicitar ao Congresso Nacional
novas discusses objetivando sua alterao.
O segundo, por meio da construo democrtica, participativa e solidria pela comunidade internacional de naes de uma verso atualizada da Declarao Universal dos Direitos Humanos, pautada no em proibies, mas na busca afirmativa da
incluso social, de sade, bem-estar e
felicidade. Uma espcie de Estatuto da
Vida, que possa vir a servir de guia
para as questes conflitivas j constatadas atualmente e para aquelas novas situaes que certamente surgiro no transcorrer dos prximos anos
como conseqncia do desenvolvimento.
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110
Antnio Henrique Pedrosa Neto

Jos Gonalves Franco Jnior
Reproduo Assistida
Igreja Catlica e a reproduo assistida
111
Sem dvida, dentre os assuntos

que mais provocam debates situam-se
aqueles referentes reproduo humana, em vista do forte componente religioso, moral e tico que envolve a
questo. O dogmatismo da Igreja Catlica sobre o tema, desde o incio da
era crist, dando uma conotao divina reproduo humana, tornou,
durante quase dois mil anos, essa discusso proibida. Ou, pelo menos, restrita a grupos de pensadores e filsofos que ousaram desafiar os dogmas
estabelecidos. No Novo Testamento,
no Evangelho segundo S. Joo, l-se:
Os quais no nasceram do sangue,
nem da vontade da carne, nem da vontade do varo, mas de Deus por si
s esta assero impe um silncio
sobre a questo da reproduo e no
admite discusso.
A influncia de diversas religies,
principalmente da catlica, impedindo
a livre manifestao do pensamento
sobre o assunto, levou aceitao de

que a reproduo humana era uma
manifestao exclusiva da vontade
de Deus e, portanto, seria inadmissvel sua discusso pelo homem. A
interferncia humana no processo
reprodutivo constitua uma agresso
vontade de Deus. Esse dogma perdurou durante sculos, mantendo a humanidade sob a doutrina de uma religio que impunha seus conceitos a
todos, religiosos ou no, em uma atitude claramente coercitiva que no
reconhecia a diversidade do pensamento humano.
Um dia, a espcie humana decifrou os mistrios da reproduo. Conheceu o poder de trazer uma nova
vida ao mundo, no mais submetendo-se ao simples acaso da natureza.
Corrigindo uma falha desta, permitiu
que o homem e a mulher pudessem
desenvolver o privilgio da reproduo.
Devolveu ao homem e a mulher o direito descendncia. Devolveu mulher sua funo biolgica de conceber
uma nova vida. No quis o homem
tornar-se Criador. As sementes da vida
so Sua criao. O homem apenas

juntou as sementes para que dessem
origem a um novo ser. Sob essa lgica, no se pode falar de desvios religiosos, morais ou ticos.
A respeito da inseminao artificial, Pio XII manifestou-se contrariamente, pois o esperma do marido no
podia ser obtido atravs da
masturbao e a fecundao ser realizada sem qualquer contato sexual.
Sobre a questo, D. Ivo Lorscheider
afirmou: Todas essas experincias de
se fazer nens artificiais, bebs de proveta, so condenveis. Isso vai ter uma
repercusso terrvel sobre a humanidade, porque toda procriao tem
como fundamento o amor entre a esposa e o esposo. Quando o amor no
existe mais, qual o significado dessa
criana?.
Nesse sentido, a Igreja coloca a
questo do amor, do sexo e da reproduo dentro de sua lgica dogmtica:
de que a unio do homem e da mulher, atravs do matrimnio, tem como
objetivo nico a reproduo, no importando os equvocos da natureza e
a satisfao do casal. O cardeal
Joseph Ratzinger, a respeito do documento O pecado maternal, divulgado pela Santa S, ao ser questionado sobre como ficaria o casal que pretendendo ter filhos no os pudesse ter,
por algum problema de esterilidade, respondeu: As pessoas nessas condies
devem se resignar com a sorte.
A respeito da questo, as palavras
do padre Guareschi encerram a polmica quando coloca o amor e a realizao do ser humano, inclusive dentro
dos princpios cristos, acima dos
dogmas estabelecidos pela Sagrada
Congregao para a doutrina da F.
O princpio que d sentido famlia

que ela, semelhana da Trindade
(...), procura a realizao e
complementao mtua de dois ou
mais seres, atravs do amor. (...) Costuma-se dizer que os filhos so fruto
deste amor. Se formos aplicar essas
reflexes ao problema da inseminao
artificial (in vitro) poderamos dizer que
essa ao, quando contm em si esse
princpio fundamental de amor, realizao e complementao mtua, se
coloca muito bem dentro dos princpios cristos. A experincia nos mostra que casais chegam a gastar fortunas, fazem sacrifcios ingentes para
poderem ter um filho que vai ser o
fruto de seu amor. Pode-se reduzir o
amor relao sexual normal? No
poderiam existir outros caminhos
para que eles cheguem realizao e
complementao de suas vidas, atravs do amor?.
Finalmente, a Igreja Protestante
apresenta um pensamento mais liberal a respeito das tcnicas de reproduo assistida (RA). O pastor Andr
Dumas assim manifestou-se sobre o
assunto: Eu sou favorvel a
inseminao artificial humana, mesmo
com esperma de doador, pois uma
possibilidade obtida pela cincia, de
superar a esterilidade, mas ela deve ser
praticada com a concordncia do
marido e da mulher. ( ... ) Atualmente,
intervm-se, cada vez mais, nos processos biolgicos. A natureza um
mito. legtimo para o homem intervir nos processos da natureza. O problema da doao de esperma deve
ser considerado como um problema
de transplante, no plano da doao
de rgos. A semente deve ser
dessacralizada. Evidentemente, a
112
gentica representa um papel na personalidade da criana, mas a cultura

e a educao tambm.
Portanto, o determinismo biolgico da reproduo e a satisfao do
casal com a chegada de um filho justifica plenamente a utilizao das tcnicas de reproduo assistida. A procura do casal em corrigir uma imperfeio da natureza encontra na cincia a soluo dos seus problemas.
justo negar esse direito ao Homem?
No possvel concordar com o cardeal Joseph Ratzinger quando afirma
que as pessoas que no podem conceber um filho devem resignar-se com
a sorte.
Por fim, no seria justificvel o
enorme esforo da humanidade em
desenvolver o conhecimento cientfico
se no fosse para coloc-lo a servio
do Homem. No podemos, por
dogmas ou crenas religiosas, retornar
ao primitivismo da humanidade. Se a
medicina pode intervir sobre a reproduo humana, dentro de princpios
morais e ticos perfeitamente estabelecidos, porque impedir essa interveno? perfeitamente legtima a procura do homem pela sua realizao e
satisfao plenas. E a cincia, colocada sua disposio, deve ser um instrumento dessa realizao.
roblemas ticos envolvidos,

seus conflitos
113
A medicina, desde tempos

imemoriais, sempre exigiu um debate
permanente sobre as questes ticas
que envolvem sua prtica e o desenvolvimento de novos conhecimentos.
O marco inicial, sem dvida, foi fixado quando Hipcrates, em 460 A.C.,
estabeleceu os primeiros postulados
ticos da medicina que atravessaram sculos, chegando ao terceiro
milnio como uma referncia indelvel que tem norteado a medicina at
os dias atuais.
A curiosidade cientfica e a busca incansvel de novas descobertas
nas cincias da sade sempre preocupou a humanidade. Da, a necessidade de estabelecer limites precisos
no desenvolvimento da cincia
biomdica. O conhecimento biomdico, acumulado ao longo do tempo,
buscou essencialmente o benefcio da
espcie humana. No entanto, em nome
desse desenvolvimento, regras bsicas
de comportamento tico foram desrespeitadas. Cabe sociedade, portanto,
controlar a cincia, evitando desvios.
O desenvolvimento do conhecimento baseou-se durante sculos no
empirismo e na observao pura e simples das manifestaes naturais e biolgicas. No havia, poca, conhecimentos suficientes que dessem suporte cientfico para sua comprovao. Da mesma forma, no existia uma reflexo sobre as questes ticas desse desenvolvimento emprico. A partir do momento em
que o desenvolvimento cientfico retirou
a cincia do empirismo, a humanidade
passou a refletir com mais profundidade
sobre as questes ticas que envolvem
seu desenvolvimento e sua aplicabilidade
sobre os seres humanos.
Mesmo nos tempos atuais, onde
a sociedade exerce um papel
controlador mais efetivo, o desenvolvimento cientfico muitas vezes encobre violaes de princpios ticos, e
no raro humanitrios, em nome da
high-tech na cincia biomdica. No

entanto, cada vez mais cresce a discusso sobre a questo e a Biotica
a qual busca estabelecer com a sociedade, em todo o mundo, um dilogo
conseqente propicia uma vigilncia
mais efetiva do rpido e contundente
avano cientfico e tecnolgico.
Desde sua gnese, a humanidade sempre demonstrou grande preocupao com a fecundidade. Envolvendo aspectos religiosos, morais, ticos
e culturais a humanidade debateu-se
durante sculos sobre o problema. Principalmente por encerrar questes delicadas como a sexualidade, o matrimnio e a reproduo esse tema ainda
hoje permanece, e com maior nfase,
como um dos dilemas ticos mais atuais da humanidade. A primordial discusso sobre a sacralidade do incio
da vida e da concepo sempre colocou em permanente debate a questo
da reproduo humana.
Desde as mais remotas pocas
sempre coube mulher a responsabilidade pela concepo inclusive pela
anticoncepo. A ela caberia receber
a semente do homem e procriar. A
infertilidade feminina era vista como
uma grave deformidade biolgica e
tambm considerada uma repreenso
divina, j que a mulher no era merecedora da beno da procriao.
Durante sculos, no admitiu-se
a esterilidade masculina. A esterilidade ou a infertilidade sempre colocou a
mulher em uma condio de inferioridade, submetendo-a a forte discriminao. Ao contrrio, a fertilidade e a
chegada de um filho sempre foi festejada e abenoada. A unio entre um
homem e uma mulher sempre enseja
uma pergunta: quando chega o beb?
a presso da sociedade sobre o casal e principalmente sobre a mulher, a

respeito da funo reprodutiva. A esterilidade ou infertilidade, vista como
um defeito biolgico, leva discriminao que alimenta o sentimento de
inferioridade e de culpa na mulher.
A famlia, como tradicionalmente conceituada, constitui-se da unio
de um homem e de uma mulher e de
sua prole. A ausncia de filhos fragiliza
a estrutura familiar e influi na relao
entre os cnjuges. comum as separaes de casais que no podem conceber. E cada um dos participantes
procura acreditar que o defeito do
outro, em uma busca desesperada para
livrar-se da maldio da esterilidade.
Segundo Cabau e Senarclens,
grande o nmero de fatores subconscientes que determina o desejo por um
filho. O filho sempre existiu, de uma
forma ou de outra, nas fantasias do
homem e da mulher. Por isso mesmo
torna-se insignificante determinar se a
infertilidade causada pelo homem ou
pela mulher; a descoberta atinge a
ambos e afeta o equilbrio do casal.
Ainda segundo os autores: Este o
primeiro sentimento expresso numa
sociedade onde a anticoncepo
ampla, a fertilidade aceita como certa e o nico problema control-la.
Para aqueles que tm o hbito de vencer todos os obstculos, essa situao,
na qual a sua vontade est impedida,
pode parecer intolervel. E esta
intolerabilidade, segundo estudos realizados pelos cientistas com base nas
pesquisas de Menning, se manifesta
em progressiva ascenso que passa
por seis fases consecutivas: recusa,
raiva, sensao de isolamento, culpa,
obsesso, angstia e depresso.
114
115
Sem dvida, o desenvolvimento

das tcnicas de reproduo assistida
trouxe uma possibilidade real aos casais com problemas de infertilidade,
auxiliando-os a realizar um dos mais
primitivos desejos humanos: a reproduo. A partir do conhecimento adquirido com a experimentao animal
e a evoluo do conhecimento cientfico na rea reprodutiva humana, evoluiu-se da inseminao artificial (IA)
s atuais tcnicas de fertilizao in
vitro com transferncia de embrio
(FIV). No entanto, ao lado dos benefcios trazidos com o desenvolvimento
dessas tcnicas, surgiram preocupaes e questionamentos de ordem tcnica, moral, religiosa, jurdica e, principalmente, de natureza tica.
Uma das questes amplamente
discutidas e que encerra um forte componente social diz respeito ao direito
de um casal investir importantes recursos financeiros e submeter-se a riscos,
sua prpria vida e de sua descendncia, para ter um filho. sua volta,
legies de crianas abandonadas ou
vivendo em misria absoluta. No seria mais tica e socialmente mais justa a adoo? A adoo seria mais justa do ponto de vista social, principalmente em um pas como o Brasil. A
convivncia com uma criana, mesmo
que no contenha a carga gentica de
um ou de ambos os cnjuges, quando
integrada ao convvio familiar, desenvolve rapidamente a afetividade.
No entanto, a autodeterminao
de cada indivduo deve ser respeitada, pois cada um tem o direito de ver
satisfeitas as suas aspiraes interiores. E se a cincia dispe dos meios
que permitam essa satisfao, qual o
impedimento de coloca-l disposio
daqueles que a necessitam? Ou seria

um egosmo exacerbado, por parte da
mulher ou do casal, a procura de um
filho que contenha seus componentes
genticos? Ou o desejo de vivenciar a
fantstica experincia da gravidez e do
parto? No acreditamos que seja esse
o sentimento envolvido. O sentimento,
nico que envolve essa procura por um
filho sem dvida o amor, de tal intensidade que o casal renuncia intimidade da concepo e sua privacidade quando admite a participao de
um terceiro, nos casos de fertilizao
heterloga.
No mundo inteiro, os pases que
dominam as tcnicas de reproduo
assistida tm procurado criar protocolos e normas que impeam desvios e
distores no desenvolvimento dessa
nova tecnologia. A velocidade da evoluo do conhecimento na rea da reproduo humana tem exigido das sociedades e dos governos envolvidos
uma permanente vigilncia a respeito
da questo.
Aps o nascimento de Louise
Brown, o primeiro beb de proveta, em
1978, na Inglaterra, o mundo, perplexo, viu-se diante de um dilema tico
at ento s existente na fico cientfica. A realidade, inesperada, provocou uma reao imediata dos pases
desenvolvidos. Os Estados Unidos criaram as Comisses Nacionais Governamentais. A Inglaterra constituiu a
Comisso Warnock. A Sucia criou
comisses especializadas sobre o assunto. A Frana, o Comit Consultivo
Nacional de tica para as Cincias da
Vida e da Sade. Na Itlia, o Comit
Nacional de Biotica, em dezembro de
1994, excluiu das possibilidades de
utilizao das tcnicas de reproduo
assistida a doao de vulos e

espermatozides em mulheres fora da
idade reprodutiva, em casais do mesmo sexo, em mulher solteira, aps morte
de um dos cnjuges e em casais que
no proporcionem garantias adequadas de estabilidade afetiva para criar
e educar uma criana.
No mesmo sentido, o Colgio Mdico Italiano interviu ampliando a proibio de todas as formas de gravidez de
substituio, em mulheres em menopausa no-precoce, sob inspirao racial ou
socioeconmica e a explorao comercial, publicitria ou industrial de gametas,
embries ou tecidos embrionrios. Enfim, os pases industrializados procuraram intervir sobre o problema. No para
impedir o desenvolvimento e o progresso cientfico dessa nova tecnologia
reprodutiva, mas para estabelecer limites ticos e morais para sua utilizao.
Na Amrica Latina e nos pases
em desenvolvimento, praticamente
no h regulamentao ou legislao
sobre o assunto. Porm, com a crescente preocupao mundial a respeito
dessa nova tecnologia, que desenvolve-se numa velocidade espantosa, a
tendncia de todos os pases que j
dominam as tcnicas de RA regulamentar e controlar suas aplicaes sobre o ser humano. Regulamentao
essa que tem como objetivo estabelecer os limites de sua utilizao e nunca obstaculizar ou impedir seu desenvolvimento cientfico. Da mesma forma, busca delimitar seu campo de aplicao para no cair no terreno perigoso da tcnica pela tcnica,
desumanizando e artificializando o
processo da reproduo humana.
No Brasil, o domnio das tcnicas de FIV teve incio em 1984, quan-
do nasceu a primeira criana atravs

de fertilizao in vitro com transferncia embrionria. At o momento, no
h nenhuma regulamentao
legislativa sobre o assunto. Tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei n 3.638, de 1993, de
autoria do deputado Luiz Moreira,
que regulamenta a utilizao das
tcnicas de RA.
O Conselho Federal de Medicina
(CFM), antecipando-se a qualquer iniciativa governamental ou legislativa,
regulamentou, com uma viso mais
atual e liberal, em 1992, a utilizao
das tcnicas de RA atravs da Resoluo CFM n 1.358/92, a qual estabelece os critrios tcnicos e ticos a serem seguidos por todos os mdicos
brasileiros que utilizam o procedimento. importante registrar dois
fatos. Primeiro, o projeto de lei ora
em tramitao no Congresso Nacional contempla, em sua ntegra, a
Resoluo CFM n 1.358/92. Segundo, preocupado com sua atualizao,
aps cinco anos da edio, o CFM
promoveu a sua reviso. No foi necessria nenhuma alterao, visto
manter-se atualizada, cientifica e eticamente, com o desenvolvimento alcanado pelas referidas tcnicas.
rincipais conflitos ticos

envolvidos na Resoluo CFM
n 1.358/92
1. Necessidade de vnculo matrimonial

Em geral, aceita-se o casamento como a instituio que melhor
116
117
representa a famlia. Entretanto, devese reconhecer que o casamento no

constitui aval para a estabilidade conjugal, nem garante a harmonia familiar necessria para o desenvolvimento
de uma criana. Desta forma, deve-se
considerar, para efeito de aplicao
das tcnicas de RA, a estabilidade e a
afetividade do casal, que ser o suporte emocional que permitir o crescimento saudvel da criana, e no a
formalidade dessa unio. At porque
na Amrica Latina, e particularmente
no Brasil, freqente a unio informal
de casais, o que no exclui a existncia de uma famlia. Assim sendo,
deve-se fazer a distino entre famlia e casamento.
No existe impedimento legal
para que casais unidos informalmente venham a constituir sua descendncia. Ao contrrio, a Constituio
Brasileira garante, em seu artigo 226,
pargrafo 3: Para efeito da proteo do Estado, reconhecida a unio
estvel entre o homem e a mulher
como entidade familiar, devendo a lei
facilitar sua converso em casamento. Em seu pargrafo 4 l-se: Entende-se, tambm, como entidade familiar a comunidade formada por
qualquer dos pais e seus descendentes. Neste particular a lei procurou
regular a natureza civil da descendncia, dando-lhe a proteo do
Estado.
Portanto, exigir o vnculo matrimonial para os casais que necessitam
do uso dessa metodologia reprodutiva
constitui, sem dvida, alm de uma
discriminao inaceitvel, uma violao constitucional, muito embora pases como a ustria, Egito, Japo,
Coria, Lbano, Singapura e frica do
Sul exigam a unio formal do casal

para a realizao das tcnicas de reproduo assistida. A Resoluo CFM
n 1.358/92, no entanto, exige para a
sua aplicao a concordncia livre e
consciente em documento de consentimento informado, e a anuncia formal do cnjuge ou companheiro.
H, tambm, o entendimento de
que as tcnicas de RA no devam ser
utilizadas como uma alternativa de
substituio da reproduo natural
atravs do ato sexual. As tcnicas de
RA so aceitveis apenas com o objetivo de corrigir os problemas de
infertilidade ou esterilidade do homem,
da mulher ou do casal. Do mesmo
modo, a referida resoluo probe a
utilizao de tcnicas de RA com o
objetivo de selecionar o sexo ou qualquer outra caracterstica biolgica do
futuro filho, exceto quando se trate de
evitar doenas genticas ligadas ao
sexo. Probe a experimentao sobre os
embries obtidos e a reduo embrionria em casos de gravidez mltipla.
2. Doao de gametas
A doao de gametas est
indicada nos casos em que um ou
ambos os componentes do casal no
possuem gametas, ou nos casos em
que uma doena gentica pode ser
transmitida com alta freqncia para
seus descendentes. A paternidade, a
maternidade e a famlia podem ser
estabelecidas, legal e eticamente, sem
nenhum vnculo gentico. O exemplo
maior para essa afirmao o instituto da adoo, garantida pela lei e pela
Constituio Federal.
A Resoluo CFM n 1.358/92
estabelece a gratuidade da doao e o
anonimato dos doadores e receptores

de gametas e pr-embries. Estabelece, ainda, que em situaes especiais
ditadas por necessidade mdica as informaes clnicas do doador podem
ser fornecidas, resguardando-se, no
entanto, sua identidade. Para tanto, os
centros ou servios responsveis pela
doao devem manter, permanentemente, o registro de dados clnicos de
carter geral, caractersticas fenotpicas e amostragem de material celular
dos doadores. Estabelece, ainda, que
a escolha dos doadores de inteira responsabilidade da unidade prestadora
dos servios, devendo garantir a maior semelhana fenotpica e imunolgica com a receptora.
A manuteno do anonimato entre doadores e receptores de fundamental importncia no sentido de evitar-se, no futuro, complexas situaes
emocionais e legais entre doadores e
receptores, com repercusses no desenvolvimento psicolgico das crianas
nascidas atravs desse procedimento.
Sob essa tica, alguns especialistas
acreditam que a manuteno do anonimato torna possvel aos pais exercerem uma maior influncia de suas identidades sobre os filhos. Entretanto, outros afirmam que as crianas com desconhecimento de sua origem gentica
poderiam apresentar incompleta percepo de sua identidade, com graves
repercusses psicolgicas. Segundo
Wood (1994), isso muito difcil de
provar, estabelecendo uma relao de
causa e efeito.
Por outro lado, em diversos pases onde o anonimato dos doadores
no obrigatrio, persistem dvidas
quanto a revelar ou no a origem gentica das crianas. Na Austrlia,
Munro e cols. (1992) avaliaram 36

casais e as crianas nascidas atravs
de um programa de doao de
ocitos, verificando que 37,5% dos
casais que obtiveram filhos por doao annima e 56% dos casais com
filhos de doadores conhecidos iriam
revelar para os filhos, no futuro, sua
origem. Nessa mesma pesquisa, 37,5%
dos casais com doao annima e
33% com doao conhecida no revelariam sua origem atravs de procedimentos de reproduo assistida.
Apenas 19% dos casais revelariam a
utilizao do procedimento se isso fosse justificvel do ponto de vista mdico. No houve consenso em 6% dos
casais com doao annima e em
11% dos com doao conhecida quanto a revelar ou no a identidade dos
doadores,.
Da mesma forma, h divergncias
entre os especialistas em reproduo
humana sobre o aconselhamento aos
pais em revelar para a criana sua origem, identificando o doador. Na literatura atual, os dados so insuficientes para uma anlise precisa das repercusses sobre o desenvolvimento psicolgico de crianas que conhecem, e
foram criadas, em estreita relao com
seus doadores genticos.
A perda do anonimato preconizada por alguns autores poderia criar
situaes anmalas, onde os doadores de gametas poderiam ser um dos
filhos do casal infrtil (filha doando
vulos para a me, por exemplo), aumentando, sobremaneira, os riscos de
problemas emocionais para os envolvidos. A ocorrncia de complicaes
obsttricas ou o nascimento de crianas com incapacidades fsicas ou mentais, morte da receptora ou do
118
119
concepto, poderiam criar para os doadores importantes problemas psicolgicos, como sentimento de culpa e
de perda. Independentemente da idade cronolgica do doador, como nem
sempre possvel determinar com preciso sua capacidade de suportar ou
superar tenses emocionais, a doao
de gametas por filhos de casal infrtil
deveria ser considerada de alto risco
para o desenvolvimento de problemas
psquicos, sendo fundamental evitar
esse tipo de doao.
A idade da receptora, nos casos
de FIV ps-menopausa, representa um
problema especial que deve ser considerado. Define-se menopausa como
uma parte do ciclo natural da vida da
mulher. Portanto, aquelas que desejam
expressar sua maternidade nessa fase
da vida, poderiam faz-lo desde que
apresentem condies clnicas adequadas. O estabelecimento de um limite etrio para a gravidez na psmenopausa assunto polmico e controverso.
A contaminao da discusso
por conceitos e preconceitos, pessoais
ou coletivos, impede uma definio
mais objetiva da questo. Alm, evidentemente, do perigo de introduzir-se,
camuflado sob mantos diversos, o preconceito contra a mulher. No h nenhuma discusso ou restrio etria
para a reproduo masculina. claro
que antes havia uma restrio natural
para a reproduo feminina: a prpria
menopausa. Hoje, a cincia permite
contornar com relativa segurana esse
obstculo natural. Como, ento, estabelecer limite de idade para a reproduo feminina? Se a cincia deve
estar a servio do ser humano na busca de sua satisfao plena, ela deve
ser um instrumento dessa satisfao,

respeitados os limites da tica, da segurana e do bom-senso.
Finalmente, a doao de
espermatozides no permitida para
sua utilizao nos procedimentos de
FIV na ustria, Egito, Japo, Lbano,
Noruega e Sucia. No mesmo sentido,
a doao de vulos proibida na ustria, Egito, Japo, Alemanha, Noruega e Sucia. No Lbano, a doao de
vulos permitida, desde que usada
pelo prprio marido da doadora para
uma outra esposa, j que a tradio e
a legislao permitem ao homem possuir mais de uma esposa. Entretanto,
a doao de espermatozides proibida em qualquer hiptese.
3. Nmero de embries transferidos
No existe uniformidade entre as
normas existentes nos diversos pases
sobre o nmero ideal de embries a
serem transferidos. Em Singapura, por
exemplo, admite-se a transferncia de
quatro embries em mulheres acima de
35 anos, com dois insucessos em
procedimentos anteriores. O nmero ideal considerado na Itlia de trs
embries transferidos, porm admitese quatro em mulheres acima de 36
anos. Na Coria do Sul, transfere-se
entre quatro e seis pr-embries, enquanto na Grcia o nmero varia entre cinco e sete.
No Brasil, a Resoluo CFM n
1.358/92 limitou a transferncia de at
quatro embries por cada procedimento, com o intuito de impedir a transferncia de um nmero cada vez maior
de embries visando obter sucesso de
gravidez, porm aumentando ainda
mais os riscos existentes de gestaes

mltiplas.
Atualmente, a tendncia mundial
transferir apenas dois embries, fato
que evitaria a obteno de gestaes
triplas ou de nmero superior. Isso
deve-se, com certeza, ao aprimoramento das tcnicas de FIV, com resultados
mais satisfatrios na obteno de gravidez por tentativa de transferncia.
4. Criopreservao de gametas e
embries
O estgio atual do desenvolvimento da criobiologia permite a preservao de clulas por tempo prolongado,
mantendo suas propriedades biolgicas aps o descongelamento. A implantao de um programa de
criopreservao de embries em um
centro de reproduo assistida traz
vantagens, porm alguns problemas
podem resultar da estocagem de embries humanos. Uma das principais
vantagens seria o aumento das possibilidades de gestao por um nico
ciclo de puno folicular, determinada
pela transferncia dos embries excedentes criopreservados, aps transferncia a fresco. Ao mesmo tempo, permite a diminuio do nmero de embries transferidos, minimizando o grave problema das gestaes mltiplas.
Embora a criopreservao de
embries excedentes constitua rotina
em diversos centros ou unidades de
reproduo humana, este procedimento deve ser considerado de risco pelos
problemas ticos, legais e econmicos
que encerra. No Brasil, a Resoluo
CFM n 1.358/92 regulamenta que os
embries excedentes obtidos atravs de
FIV, aps transferncia a fresco, no
podem ser descartados. Autoriza sua

criopreservao, para posterior transferncia em caso de insucesso, desejo
da mulher ou do casal de ter uma nova
gravidez ou mesmo para doao.
Como no possvel determinar
quantos vulos sero fecundados em
cada ciclo de puno folicular, e considerando-se o fato de a transferncia
estar limitada a quatro embries, a
soluo foi a criopreservao, devendo o casal conhecer o nmero de embries a ser congelados e expressar, por
escrito, o destino dos mesmos em caso
de divrcio, doena grave ou morte de
um ou ambos os membros do casal.
O problema agravado por fatores adicionais como o alto ndice de
casais que abandonam o tratamento
devido a diversos problemas, inclusive econmicos, aps uma ou duas falhas no programa de FIV, ou porque
consideram ideal o nmero de filhos
obtidos aps o emprego das tcnicas
de reproduo assistida. Outro fator
agravante para o problema praticamente a ausncia de casais interessados em receber esses embries em
doao, pois no haver nenhum vnculo gentico entre eles. Nesses casos,
a deciso do casal geralmente recai
pela adoo de uma criana.
A mesma resoluo probe a utilizao de embries humanos para
fins de pesquisa, permitindo a interveno com fins de diagnstico ou de tratamento de doenas genticas ou hereditrias quando houver garantias reais de sucesso da interveno, sendo
obrigatrio o consentimento informado do casal sobre todos os procedimentos a serem utilizados.
Por fim, limita a 14 dias aps
a fertilizao o tempo mximo de
120
desenvolvimento embrionrio in vitro.

A referida resoluo adotou a tendncia mundial de no permitir o desenvolvimento in vitro alm desse prazo,
quando comea, ento, a formao do
tubo neural, dando incio formao
do sistema nervoso central.
5. Diagnstico gentico in vitro
121
O diagnstico gentico realizado

durante a fase embrionria in vitro
permite identificar alteraes
cromossmicas nos embries antes de
os mesmos serem transferidos para a
cavidade uterina. O avano
tecnolgico permite a realizao do
procedimento com segurana para o
desenvolvimento da futura criana.
importante destacar que, nesta fase de
desenvolvimento embrionrio, cada
blastmero pode originar um novo
embrio.
Atualmente, em todo o mundo, o
diagnstico gentico pr-implantao
uterina ainda considerado um procedimento experimental. Desta forma,
mesmo constituindo-se uma teraputica gentica, deve ser considerado de
carter experimental, devendo permanecer como um procedimento de investigao.
A Resoluo CFM n 1.358/92
regula que as tcnicas de RA podem
ser utilizadas no diagnstico e tratamento de doenas hereditrias e genticas, quando perfeitamente
indicadas e com suficientes garantias
de sucesso. Fica evidente que a preocupao do legislador foi impedir a
manipulao e a experimentao embrionria sem a necessria objetividade cientfica, evitando-se desvios ticos e bloqueando-se a especulao
cientfica. A nica finalidade admitida a avaliao da viabilidade embrionria ou o diagnstico e tratamento de doenas genticas e/ou hereditrias de alta prevalncia.
6. A gravidez de substituio
O desenvolvimento da medicina
reprodutiva criou uma nova realidade
ao permitir que casais, antes sem possibilidades de constituir sua prole com
seus elementos genticos, pudessem
satisfazer esse desejo natural do ser
humano. A gravidez de substituio, no
entanto, ao permitir essa possibilidade, criou perplexidade e suscitou um
grande debate sobre as fronteiras da
tica e do progresso cientfico. Uma
das questes colocadas nesse debate
diz respeito ao poder, ou ao limite que
deve ser imposto ao homem, de interferir nos processos biolgicos da reproduo humana. A interposio de um
terceiro elemento, visvel e conhecido,
na vida afetiva e familiar do casal introduz na questo, sem dvida, um forte componente emocional, tico e jurdico.
Com o domnio do homem sobre
a reproduo humana e a manipulao gentica atravs da bioengenharia,
assiste-se a uma crescente demanda
por regulamentaes que garantam a
proteo dos valores fundamentais da
pessoa; no entanto, essa proteo tem
se mostrado totalmente inadequada e
insuficiente. No mesmo sentido, surge
uma significativa preocupao, mundial, com os desafios jurdicos que o
tema encerra. So muitas as questes
colocadas aos juristas: desde a definio de um estatuto do embrio at a
proteo de bens essenciais como a
unidade familiar, a salvaguarda do

valor da procriao e a licitude dos
meios e dos fins que caracterizam suas
aplicaes no campo cientfico.
As legislaes de diversos pases,
em um primeiro momento, adquiriram
uma certa uniformidade de orientao
no sentido de considerar de nulidade
absoluta os contratos sobre maternidade de substituio, portanto sem
efeitos jurdicos. A inteno dos legisladores foi a de evitar e prevenir a explorao comercial, inclusive estabelecendo sanes penais publicidade,
incitao e intermediao levada a
cabo por pessoas ou instituies.
A primeira tentativa de estabelecer uma legislao sobre o assunto,
proposta pelos Estados Unidos, adotou como requisito principal a presena de vnculo gentico da criana com
um dos componentes do casal, de tal
maneira que se encontre na famlia
uma referncia gentica segura. Seguindo o mesmo princpio, o Reino
Unido admitiu em sua legislao a
maternidade de substituio, no entanto incorporou a interveno da autoridade judicial para controlar os requisitos do contrato consensual e a
legitimao do recm-nascido.
Na Itlia, a Cmara de Deputados comprometeu o Governo a corroborar, com o necessrio apoio
legislativo, as funes do Comit Nacional para a Biotica, afirmando o
princpio da no-comercializao do
corpo humano e de seus produtos,
excluindo toda forma de apropriao
privada, bem como empreender iniciativas legislativas que considerem a orientao comunitria e o compromisso da Itlia com o Projeto Genoma
Humano, com referncia particular s
novas biotecnologias e mtodos de fecundao humana assistida.

Toda essa preocupao demonstra a importncia e complexidade que
o assunto encerra. Os limites entre a
autodeterminao da pessoa e a sua
plena satisfao, o desenvolvimento
cientfico na rea da reproduo assistida e a tica da interveno nos
processos biolgicos da reproduo
humana, cada vez tornam-se mais estreitos, exigindo uma pronta resposta
social para cont-los.
A interveno do homem nos processos reprodutivos, rompendo com as
relaes biolgicas entre os seres humanos, exige uma permanente e severa vigilncia no sentido de impedir a generalizao e a banalizao da procriao
tecnolgica. A rpida transferncia de
conhecimentos, associada ao fantstico
desenvolvimento da biotecnologia, leva
imperiosa necessidade de elaborao
de legislaes que controlem e contenham esse desenvolvimento, colocandoo dentro de um contexto tico, moral e
jurdico que garanta a autodeterminao do indivduo porm assegurando
o respeito dos valores fundamentais da
pessoa humana, a proteo do embrio
e a garantia de um desenvolvimento saudvel da criana.
No Brasil, a Resoluo CFM n
1.358/92 permite a utilizao da gravidez de substituio, desde que exista
impedimento fsico ou clnico para que
a mulher, doadora gentica, possa levar a termo uma gravidez. Essa condio impede a vulgarizao do procedimento, restringindo sua utilizao a
indicaes mdicas absolutas. Em conformidade com a tendncia internacional, restringe a receptora biolgica ao
ambiente familiar, permitindo que a
122
123
gestao acontea dentro da famlia,

criando os laos de afetividade necessrios para o desenvolvimento saudvel da futura criana. No mesmo sentido, impede qualquer carter lucrativo ou comercial na relao
estabelecida.
Mesmo consciente das possveis
complicaes jurdicas que possam
futuramente advir de utilizao desses
procedimentos, importante que se
estenda o direito da utilizao das referidas tcnicas a todos os casais com
distrbios da reproduo. De outra forma, seria uma imperdovel discriminao mulher portadora de uma incapacidade fsica ou clnica que a impea de desenvolver uma gravidez. A
inviolabilidade da autodeterminao
do indivduo deve ser respeitada, desde que a tecnologia disponvel permita atuar em seu benefcio e que princpios morais e ticos sejam preservados. A preocupao basilar deve ser
focada na preservao dos direitos do
embrio e da criana, garantindo-lhes
um desenvolvimento saudvel dentro
da famlia.
A me gentica, doadora, e a me
biolgica, receptora, devem estar ligadas por laos familiares e de
afetividade para que a criana nascida dessa relao encontre o ambiente
propcio para um desenvolvimento
biopsquico-social desejvel. A participao de um terceiro elemento, no
caso a me biolgica, criando um perigoso tringulo reprodutivo, fica bastante minimizada quando a gravidez
ocorre dentro do ambiente familiar.
Essa relao, quando estabelecida atravs de interesses econmicos, anula a
afetividade e rompe o vnculo familiar,
com graves repercusses para o desen-
volvimento psquico da criana. As

conseqncias jurdicas, psicolgicas
e ticas advindas dessa relao so
perfeitamente previsveis. A afetividade
passa a ser estabelecida entre a me
substituta, biolgica, e o filho que geneticamente no lhe pertence. A relao econmica, fria e impessoal, no
encerra o amor e o sentimento
humanstico da doao.
Finalmente, a interveno na reproduo humana atravs da cincia
e da tecnologia tica e moralmente
admissvel, desde que respeite os valores fundamentais do ser humano, a
unidade familiar, a salvaguarda dos
valores da reproduo, a licitude dos
meios e dos fins e a utilizao tica
desses conhecimentos em benefcio da
humanidade.
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de 1996. A Resoluo CFM n 1358/
92, que adota normas ticas para a utilizao de tcnicas de reproduo assistida, probe o descarte ou destruio de
pr-embrio criopreservado. Porm, necessrio se faz que o CFM promova trabalhos com o objetivo de aprofundar estudos sobre a necessidade de atualizao das referidas normas sobre este e
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124
Dbora Diniz
Marcos de Almeida
Biotica e Aborto
ntroduo
125
O tema do aborto , dentre a totalidade das situaes analisadas pela

Biotica, aquele sobre o qual mais se
tem escrito, debatido e realizado congressos cientficos e discusses pblicas. Isso no significa, no entanto, que
tenham ocorrido avanos substanciais
sobre a questo nestes ltimos anos ou
mesmo que se tenham alcanado alguns consensos morais democrticos,
ainda que temporrios, para o problema. Ao contrrio. A problemtica do
aborto um exemplo ntido tanto da
dificuldade de se estabelecer dilogos
sociais frente a posies morais distintas quanto do obstculo em se criar
um discurso acadmico independente
sobre a questo, uma vez que a paixo argumentativa a tnica dos escritos sobre o mesmo. Para um noiniciado, a maior dificuldade ao ser
apresentado literatura relativa ao
aborto discernir quais so os argumentos filosficos e cientficos consistentes dentre a infinidade de ma-
nipulaes retricas que visam apenas arrebatar multides para o campo de batalha travado sobre o aborto.
Nesse contexto, no tarefa fcil
apresentar um panorama dos estudos
bioticos pertinentes ao assunto. Misturam-se textos acadmicos, polticos
e religiosos, e selecionar quais os mais
significativos para o debate parece ser
sempre uma tarefa injusta. E, em alguma medida, o . Entretanto, no foi
preocupao deste captulo contemplar todos os pesquisadores que escreveram sobre o tema. Selecionamos alguns escritos pontuais que marcaram
o debate contemporneo e, a partir dos
argumentos de seus autores, traamos
um panorama biotico acerca do
aborto.
O captulo est dividido em trs
partes, assim distribudas: na primeira,
esclarecemos a terminologia e os principais tipos de aborto; em seguida, apresentamos dados sobre legislao comparada, para, na terceira parte, nos
centrarmos no debate biotico propriamente dito sobre o tema.
erminologia e tipos de
aborto
Uma avaliao semntica dos

conceitos utilizados pelos pesquisadores que escreveram (e escrevem) sobre o aborto seria de extrema valia para
os estudos bioticos. A variedade
conceitual proporcional ao impacto
social causado pela escolha de cada
termo. Infelizmente, e isso claro para
qualquer pesquisador interessado no
tema, no se escolhem os conceitos
impunemente. Cada categoria possui
sua fora na guerrilha lingstica, algumas vezes sutil, que est por trs das
definies selecionadas. Fala-se de
aborto teraputico como sendo aborto eugnico, deste como aborto seletivo ou racista, numa cadeia de definies interminveis que gera uma confuso semntica aparentemente
intransponvel ao pesquisador. No entanto, ao invs de se deixar abalar pela
diversidade conceitual, o primeiro passo de uma pesquisa sobre o aborto
desvendar quais pressupostos morais
esto por trs das escolhas. H uma
certa regularidade moral na seleo de
cada conceito.
Para este captulo, utilizaremos a
nomenclatura mais prxima do discurso mdico oficial, por consider-la a
que mais justamente representa as prticas a que se refere. Basicamente,
pode-se reduzir as situaes de aborto
a quatro grandes tipos:
1. Interrupo eugnica da gestao (IEG): so os casos de aborto ocorridos em nome de prticas
eugnicas, isto , situaes em
que se interrompe a gestao por
valores racistas, sexistas, tnicos,
etc. Comumente, sugere-se o praticado pela medicina nazista

como exemplo de IEG quando
mulheres foram obrigadas a abortar por serem judias, ciganas ou
negras (1). Regra geral, a IEG processa-se contra a vontade da gestante, sendo esta obrigada a abortar;
2. Interrupo teraputica da gestao (ITG): so os casos de aborto ocorridos em nome da sade
materna, isto , situaes em que
se interrompe a gestao para
salvar a vida da gestante. Hoje em
dia, em face do avano cientfico
e tecnolgico ocorrido na medicina, os casos de ITG so cada
vez em menor nmero, sendo raras as situaes teraputicas que
exigem tal procedimento;
3. Interrupo seletiva da gestao (ISG): so os casos de aborto ocorridos em nome de anomalias fetais, isto , situaes em que
se interrompe a gestao pela
constatao de leses fetais. Em
geral, os casos que justificam as
solicitaes de ISG so de patologias incompatveis com a vida
extra-uterina, sendo o exemplo
clssico o da anencefalia (2);
4. Interrupo voluntria da gestao (IVG): so os casos de
aborto ocorridos em nome da
autonomia reprodutiva da gestante ou do casal, isto , situaes
em que se interrompe a gestao
porque a mulher ou o casal no
mais deseja a gravidez, seja ela
fruto de um estupro ou de uma
relao consensual. Muitas vezes,
126
as legislaes que permitem a IVG

impem limites gestacionais
prtica.
127
Com exceo da IEG, todas as

outras formas de aborto, por princpio,
levam em considerao a vontade da
gestante ou do casal em manter a gravidez. Para a maioria dos bioeticistas,
esta uma diferena fundamental entre as prticas, uma vez que o valorautonomia da paciente um dos pilares da teoria principialista, hoje a mais
difundida na Biotica (3). Assim, no
que concerne terminologia, trataremos mais especificamente dos trs ltimos tipos de aborto, por serem os que
mais diretamente esto em pauta na
discusso biotica.
Em geral, ISG tambm denominada por ITG, sendo esta a justaposio de termos mais comum. Na verdade, muitos pesquisadores utilizam
ITG como um conceito agregador para
o que subdividimos em ISG e ITG.
Esta uma tradio semntica herdada, principalmente, de pases onde a
legislao permite ambos os tipos de
aborto, no sendo necessria, assim,
uma diferenciao entre as prticas.
No entanto, consideramos que, mesmo para estes pases onde o conceito
ITG mais adequado, em alguma medida ele ainda pode gerar confuses,
uma vez que h limites gestacionais
diferenciados para os casos em que se
interrompe a gestao em nome da
sade materna ou de anomalias fetais
Alm disso, o alvo das atenes diferente nos casos de ISG e ITG: no primeiro, a sade do feto a razo do
aborto; no segundo, a sade materna.
O outro motivo que nos fez diferenciar
a sade materna da sade fetal para a
escolha da terminologia a ser adotada

foi o fato de vrios escritores denominarem a ISG de IEG. Este um exemplo interessante do que denominamos
terminologia de guerra. O termo seletivo, para ns, remete diretamente
prtica a que se refere: aquele feto
que, devido a malformao fetal, faz
com que a gestante no deseje o prosseguimento da gestao. Houve, claro, uma seleo, s que em nome da
possibilidade da vida extra-uterina ou
da qualidade de vida do feto aps o
nascimento. Tratar, no entanto, o aborto seletivo como eugnico nitidamente confundir as prticas. Especialmente porque a ideologia eugnica ficou
conhecida por no respeitar a vontade do indivduo. A diferena fundamental entre a prtica do aborto seletivo e
a do aborto eugnico que no h a
obrigatoriedade de se interromper a
gestao em nome de alguma ideologia de extermnio de indesejveis,
como fez a medicina nazista. A ISG
ocorre por opo da paciente.
Muitos autores, especialmente
aqueles vinculados a movimentos sociais, tais como o movimento de mulheres, preferem falar em autonomia
reprodutiva ao invs de IVG (4). Na
verdade, entre ambos os conceitos h
uma relao de dependncia e no
de excluso. Apesar de o valor que
rege a IVG ser o da autonomia
reprodutiva, consideramos que autonomia reprodutiva um conceito
guarda-chuva que abarca no apenas a questo do aborto, mas tudo o
que concerce sade reprodutiva. Na
verdade, como j foi dito, o princpio
do respeito autonomia o pano-defundo de boa parte das discusses contemporneas em Biotica.
Alm da variedade conceitual,

outro ponto interessante, no tocante
ao estilo dos artigos sobre o aborto,
a escolha dos adjetivos utilizados
pelos autores para se referirem a seus
oponentes morais. No raro, encontram-se artigos que chamam os profissionais de sade que executam
aborto como aborteiros, homicidas, assassinos ou carniceiros
(5). Na verdade, h relatos de casos
de clnicas de aborto que foram
incendiadas e os profissionais que
nelas trabalhavam agredidos por grupos contrrios ao aborto grupos
defensores da vida, como se
autodenominam. Fala-se do feto
abortado como vtima inocente ou
mesmo criana inocente. Adjetivos
como hipcrita ou criminoso valem para ambos os lados, sejam os
proponentes ou oponentes da prtica. Nem mesmo sobre o resultado de
um aborto h consenso: as denominaes variam desde embrioe
feto at criana, no-nascido,
pessoa ou indivduo (6,7).
Um exemplo clssico, porm
pontual, desta retrica sedutora e violenta que a tnica do debate sobre
o aborto o vdeo Grito Silencioso,
editado por grupos contrrios prtica do aborto. O filme mostra as reaes de um feto de 12 semanas
(tempo mximo permitido por vrias
legislaes para a IVG) durante um
aborto. Vale a pena conferir um trecho da narrao em que o espectador convidado a identificar-se com
o feto: Esta pequena pessoa, com
12 semanas, um ser humano completamente formado e absolutamente identificvel. Tem apresentado ondas cerebrais desde as seis sema-
nas... (8). No preciso recorrer a

argumentos baseados nas recentes
descobertas da neurofisioembriologia, como fizeram alguns
autores na inteno de provar a impossibilidade de um feto de 12 semanas sentir dor (9,10), para analisar o
objetivo de um vdeo como este. A
idia era provocar, no espectador,
a compaixo pela suposta dor do
feto durante o aborto e, consequentemente, sustentar o princpio
do direito vida desde a fecundao
que, como veremos mais adiante,
um dos pilares da argumentao contrria ao aborto. No entanto, precisamente esse tipo de discurso que
gera uma das maiores dificuldades na
seleo da literatura sobre o aborto:
misturam-se argumentos cientficos e
crenas morais com a mesma facilidade com que se combinam ingredientes em uma receita de bolo. E esta
uma prtica comum tanto entre proponentes quanto oponentes da questo. A dosagem de delrio varia na
intensidade da paixo.
egislao comparada
A Conferncia Internacional sobre

Populao e Desenvolvimento ocorrida no Cairo, em 1994, considerada
um marco para as legislaes e as polticas internacionais e nacionais acerca do aborto. Considera-se que, at
antes da conferncia do Cairo, o tema
do aborto no compunha a agenda de
sade pblica de inmeros pases (11).
Segundo Kulczycki et al, ...em Cairo,
pela primeira vez, um frum
interministerial reconheceu que as
128
129
complicaes do aborto apresentam

ameaas srias sade pblica e recomendam que, onde o acesso ao
aborto no contra a lei, ele deve
ser efetuado em condies seguras...(11).
O aborto, juntamente prtica
do coito interrompido, tem sido durante os sculos XIX e XX o mtodo
de controle de natalidade mais utilizado e difundido (12). Em nome disso, as taxas mundiais de aborto so
bastante elevadas, tendo como recordistas alguns pases da Amrica Latina e frica. Apesar de difcil
mensurao, uma vez que o aborto
considerado crime em inmeros pases, calcula-se que a taxa mundial de
abortos por ano esteja entre 32 e 46
abortos por 1000 mulheres na idade
de 15 a 44 anos, havendo uma enorme variao entre os pases, a depender da prevalncia dos mtodos
anticonceptivos, de sua eficcia e das
leis e polticas relativas ao aborto
(11). Nos pases ocidentais, o pico
etrio do aborto ocorre entre as mulheres de 20 anos, como, por exemplo, na Inglaterra, onde 56% dos
abortos so praticados por mulheres
com menos de 25 anos, ao passo que
nos Estados Unidos este nmero de
61% na mesma faixa etria.
Segundo dados do Instituto Alan
Guttmacher sobre o aborto na Amrica Latina, h uma correlao acentuada entre renda e acesso ao aborto praticado por mdicos. Enquanto
apenas 5% das mulheres pobres rurais tm acesso ao aborto mdico,
este nmero de 19% entre as mulheres pobres urbanas e de 79% entre as mulheres urbanas de renda
superior (13). No Brasil, para o ano

de 1991, estimou-se que o total de
abortos induzidos foi de 1.443.350,
constituindo uma taxa anual, por 100
mulheres de 15 a 49 anos, de 3,65.
Nos Estados Unidos, por exemplo,
esta taxa de 2,73 (13).
Se, por um lado, o levantamento demogrfico acerca do nmero de
abortos praticados no mundo contestvel, uma vez que se lida com estimativas ante a ilegalidade da prtica, o estudo das legislaes comparadas se mostra mais confivel.
O melhor estudo sobre o assunto o
realizado por Rahman et al que vem
fazendo um acompanhamento da legislao mundial desde 1985, ocasio da publicao do primeiro relatrio comparativo, sendo que o ltimo levantamento foi publicado em
junho de 1998, com dados relativos
at janeiro do mesmo ano (14). Segundo dados do relatrio, 61% da
populao mundial vive em pases
onde o aborto induzido (IVG) permitido por algumas razes especficas ou no apresenta restries, ao
passo que 25% da populao reside
em pases onde o aborto radicalmente proibido (14). Os autores do
relatrio argumentam, ainda, que
comparando dados da primeira pesquisa de 1985 com os levantados no ltimo estudo h um direcionamento mundial para a liberalizao do aborto. Dos vinte pases que
modificaram suas legislaes desde o primeiro estudo, 19 o fizeram
para legislaes mais abertas para
a prtica. Vale a pena conferir a
disposio legal mundial acerca do
aborto:
Pases, pela restrio nas leis de aborto, de acordo com a regio - 1997
Restrio ao
Aborto
P a ra sa l va r
a vida da
m ulher
As Amricas
e o Caribe
Asia Central
Mdia Leste
e Norte da
frica
Leste e Sul
da sia e o
Pacfico
Europa
B ra si l - E
A f e g a ni s t o
B a ng l a d e s h
Ir l a n d a
C hi l e - N D
E g i to - S A
C o l mb i a
frica Sub-Saara
A ng o l a
Ma d a g a sca r
In d o n s i a
B e ni n
Ma li
Ir
Laos
Re p .
C e nt r o A f r i c a na
M a ur i t ni a
R e p b l i c a
D o m i ni c a na
L b a n o
Mi e me n
E l S a l va d o r
ND
L b i a - P A
Ne p a l
( B r a zza vi l l e )
Ni g e r
G ua t e m a l a
O m a n S r i a
AS - PA
P a p ua N o va
G ui n
C o s ta d o
Ma rfi m
Ni g ri a
Ha i ti
E mi ra d o s
ra b e s
S A - PA
F i l i p i na s
Re p . D e m
d o C o ng o
F
S e ne g a l
H o nd ur a s
I m e n
S r i L a nk a
C ha d e
M a ur i t i us
C o ng o
Ga b o
S o m li a
M xi c o - E
To g o
S ud o - E
N i c a r g ua
S P - PA
G ui n - B i s s a u
S A - PA
T nza ni a
P a n m a
PA - E - F
Q u ni a
P a r a g ua i
L e s o to
U g a nd a
B ur k i na
Fasso - E
Ma la wi - S A
V e ne zue l a
Sade
F s i c a
A r g e nt i na E (li mi ta d o )
K uw a i t
S A - PA - F
P a q ui s t o
P o l ni a
E - I - F
B o l v i a
E - I
Ma rro co s SA
Re p . d a
C re i a
S A- E - I - F
B ur und i
M o a m b i q ue
C o s ta Ri c a
A ra b i a
S a ud i t a
S A - PA
Ta i l n d i a - E
C a ma r e s
E - I - F
R ua nd a
E q ua d o r
E - I
(li mi ta d o )
E ri tr a
Zi m b b ue
E
P e ru
E ti p i a
G ui n - B i s s a u
U r ug ua i - E
Sade
M e n ta l
Qu e s t e s
Socioeconm icas
A us t r l i a
Ir l a n d a d o
No rte
B o t s ua na
F - E - I
L i b ri a
F - E - I
Ir a q u e
S - F - E - I
H o ng K o ng
F - E - I
P o r t ug a l
PA - F - E
G mb i a
N a m b i a
F - E - I
Is r a e l
F - E - I
Ma l s i a
E s p a nha
F - E
G a na
F - E - I
J o r d ni a
N o va
Ze l nd i a
F - I
S u a
S e rra L e o a
Ja ma i ca
PA
A lg ri a
Tr i n i d a d &
To b a g o
n d i a
PA - E - F
Japo - SA
Ta i w a n
S A-PA-I-F
130
C ub a * - P A
A r m ni a *
C a mb o ji a
Y - PA
A l b ni a *
E s ta d o s
U ni d o s - P V
A ze r b a i s t o *
C hi na
PA - L
A s t r i a - Y
P o rto Ri c o
PV
Ge o rg i a *
M o ng l i a *
B e l a r us - Y
C a na d - L
K a za q ui s t o *
C o r i a d o
No rte - L
B s ni a - H e r ze g o vi na * - P A
Re p .
K yr g yz*
S i ng a p ur a
B ul g r i a *
Ta j i q u i s t o *
V i e t n - L
C r o c i a * - PA
Tu n i s i a *
R e p . Tc h e k a *
PA
Tu r q u i a *
SA - P
D i na m a r c a *
PA
Tur k m e ni s t o *
E s t ni a *
Uzb e q ui s t o *
F r a n a * - P A
f r i c a d o S ul *
A l e m a nha - Y
Gr c i a * - PA
Sem
re s tri e s
d e m o ti v o
H ung r i a - Y
It l i a # - P A
L a t vi a *
L i t u ni a *
M a c e d ni a *
PA
M o l d o vi a *
H o l a nd a - P V
N o r ue g a *
PA
R o m ni a - Y
R s s i a F e d *
S l o v q ui a
Re p * - PA
S l o v ni a *
PA
S u c i a * *
U c r ni a *
Yu g o s l v i a *
PA
131
* - limite gestacional de 12 semanas
ND - defesa de necessidade duvidosa
Y - limite gestacional de 14 semanas
SA - autorizao do marido exigida
y - limite gestacional de 24 semanas
PA - autorizao dos pais exigida
# - limite gestacional de 90 dias
E - aborto permitido em casos de estupro
** - limite gestacional de 18 semanas
I - aborto permitido em casos de incesto
NOTAS: para os limites gestacionais durante a

gravidez, calcula-se a partir da ltima menstruao,
a qual geralmente considera-se ter ocorrido duas
semanas antes da concepo. Por isso, os limites
gestacionais calculados a partir da data da
concepo devem ser estendidos em duas semanas.
F - aborto permitido em casos de anomalia fetal
Fonte: (14)
L - a lei no indica limites gestacionais

PV - a lei no limita previamente o aborto
ebate biotico
Caso fosse possvel estabelecer

uma escala onde os extremos morais
sobre o aborto estivessem nas pontas,

a representao seria algo do tipo:
Heteronomia da vida _____________________
Santidade da vida _____________________
Aborto crime
_____________________
O quadro acima, apesar de ser

uma reduo grosseira da realidade
linguagem grfica, possui o mrito de
facilitar a compreenso e localizao
das idias sobre o aborto. Entre os extremos morais representados, h uma
infinidade de pequenas varincias que,
aparentemente, so incoerentes aos
princpios maiores, sejam eles o da
heteronomia ou o da autonomia. Eis
alguns exemplos: certos grupos defensores da heteronomia da vida so, especificamente no que se refere ao aborto, defensores da tangibilidade da vida.
O exemplo mais conhecido desta combinao o grupo chamado Catlicas Pelo Direito de Decidir. Este movimento composto por catlicas, seguidoras da doutrina crist, que defendem o direito de a mulher decidir sobre a reproduo. Pelo vnculo religioso, estas mulheres encontram-se sob o
ideal da heteronomia (a vida um dom
divino e, portanto, no lhes pertence),
porm, ao mesmo tempo, so adeptas
de um movimento social que defende
a autonomia. Outro exemplo so alguns lderes polticos reconhecidamente defensores da liberdade do indivduo e, conseqentemente, defensores
da autonomia individual, porm adeptos do princpio da heteronomia da
Autonomia reprodutiva
Tangibilidade da vida
Aborto
moralmente neutro
vida no que concerne ao aborto (no

Brasil, h o exemplo de um deputado
federal de esquerda com um projeto de
lei contrrio a qualquer forma de
descriminalizao do aborto). Isto
ocorre basicamente porque, no campo da moral, com raras excees,
as pessoas no se comportam com
a coerncia lgica comum aos tratados de filosofia moral. As escolhas
morais processam-se de inmeras
maneiras com influncias da famlia, do matrimnio, da escola, dos meios de comunicao em massa, etc.
o que acaba por mesclar princpios e
crenas inicialmente inconciliveis. Na
verdade, grande parte da populao
encontra-se confusa entre os extremos
morais acima representados. Poucos
so os grupos ou movimentos sociais
e religiosos que se identificariam com
os mesmos.
No entanto, a eficcia do grfico
est na propriedade de resumir o objeto de conflito entre os bioeticistas.
Grande parte dos escritos sobre o aborto gira em torno dos princpios da
heteronomia e da autonomia. Assim,
para fins deste captulo, chamaremos
os defensores da heteronomia da vida
e os defensores da autonomia
reprodutiva, respectivamente, como
132
133
oponentes e proponentes da questo

do aborto. Esta apenas uma maneira de agregar as diferenas entre os
grupos com o intuito de esclarecer por
onde se conduz, hoje, o debate sobre
o aborto em Biotica. Alm disso, os
extremos morais, exatamente por sua
radicalidade, possuem propriedades
heursticas na anlise da questo.
O argumento principal dos defensores da legalizao ou descriminalizao do aborto o do respeito
autonomia reprodutiva da mulher e/ou
do casal, baseado no princpio da liberdade individual, herdeiro da tradio filosfica anglo-sax cujo pai foi
Stuart Mill (15). Na Biotica, o aborto
no tema exclusivo de mulheres ou
de militantes de movimentos sociais;
a idia de autonomia do indivduo
possui uma penetrao imensa na
Biotica laica, especialmente para os
autores simpatizantes da linha norteamericana. em torno do princpio do
respeito autonomia reprodutiva que
os proponentes da questo do aborto
agregam-se. E, talvez, o que melhor represente a idia de autonomia
reprodutiva para os proponentes seja
a analogia feita em 1971, por
Thomson, no artigo A Defense of
Abortion, entre a mulher que no deseja o prosseguimento da gestao e a
mulher presa, involuntariamente, a um
violinista famoso (16). Vale conferir um
pequeno trecho da fantstica histria
de Thomson:
...Voc acorda no meio da manh e se v, lado a lado, na cama com
um violinista inconsciente. Um famoso violinista inconsciente. Ele descobriu que tinha uma doena renal fatal
e a Sociedade dos Amantes da Msica, aps avaliar todos os recursos
mdicos disponveis, descobriu que

voc era a nica que tinha exatamente o tipo sangneo capaz de socorrlo. Eles tinham, ento, lhe sequestrado
e, na noite anterior, o sistema circulatrio do violinista fora ligado ao seu,
de forma que seus rins poderiam ser
usados para extrair as impurezas do
sangue dele bem como as do seu sangue. Neste momento, o diretor do hospital lhe diz: Entenda, ns nos sentimos mal pelo que a Sociedade dos
Amantes da Msica fizeram com voc
ns jamais permitiramos, se soubssemos antes. Mas agora eles j o
fizeram, e o violinista est ligado a
voc. Para deslig-lo, ele morrer. Mas
no se desespere, ser apenas por nove
meses. Depois disso, ele ir recuperarse com alimentao prpria e poder
ser desligado de voc a salvo...(16).
Esta histria provocou uma verdadeira onda de discusses e debates,
tendo aqueles que argumentavam que
o exemplo de Thomson serviria apenas para casos onde a gestao foi fruto de violncia sexual e outros que sustentavam que o respeito ao princpio
da autonomia era a questo-chave do
relato.
J os oponentes do aborto tm
como n a heteronomia, isto , a idia
de que a vida humana sagrada por
princpio (17). Na Biotica, os oponentes do aborto no so apenas aqueles
vinculados a crenas religiosas, sendo,
ao contrrio, esta uma idia bastante
difundida at mesmo entre os
bioeticistas laicos (esta aceitao da
idia da intocabilidade da vida humana entre os bioeticistas laicos fez com
que Singer falasse em especismo do
Homo sapiens, ou seja, um discurso
religioso baseado nos pressupostos
cientficos da evoluo da espcie e na

superioridade humana) (18). Na verdade, o princpio da heteronomia da
vida est to arraigado na formao
dos profissionais de sade que temas
como a eutansia e a clonagem no
so bem-vindos. A crena em um sentido para a vida humana alm da
organicidade muito difundida no
mundo ocidental cristo (6).
Se, por um lado, os proponentes
da legalizao do aborto encontram
abrigo no princpio da autonomia
reprodutiva e, por outro, os oponentes
no princpio da heteronomia da vida
humana, as diferenas entre os dois
grupos se acentuam ainda mais nos
desdobramentos argumentativos destes princpios. Enquanto os proponentes se unem em torno do valor-autonomia, os oponentes esforam-se por
desdobrar o princpio da heteronomia
em peas de retrica que iro determinar, de uma vez por todas, o debate
sobre o aborto. A partir do instante em
que os desdobramentos argumentativos dos oponentes passaram a fazer parte do discurso biotico em torno do aborto, a discusso tomou rumos jamais imaginados. Desde ento,
os oponentes se fazem presentes com
um discurso ativo, ao passo que os proponentes se caracterizam por ter assumido um posicionamento reativo aos
argumentos contrrios ao aborto. Vejamos o que isto significa.
Uma vez aceito o princpio da
heteronomia da vida humana, os tericos preocupados em sustent-lo partem constantemente ao encontro de
argumentos filosficos, morais ou cientficos para mant-lo. Alguns j se
tornaram clssicos ao debate sobre o
aborto. Iremos analisar dois deles que,
de alguma maneira, encontram-se to

interligados que impossvel sua anlise em separado. O primeiro a crena de que o feto pessoa humana desde a fecundao; o segundo, a defesa
da potencialidade do feto em tornarse pessoa humana.
Sustentar a idia de que o feto
pessoa humana desde a fecundao
transferir para o feto os direitos e conquistas sociais considerados restritos
aos seres humanos, em detrimento dos
outros animais. O principal direito e
o mais alardeado pelos oponentes da
questo do aborto o direito vida.
Todas as implicaes jurdicas e antropolgicas do status de pessoa humana
seriam, com isso, reconhecidas no feto.
E, para os mais extremistas, sendo o
feto uma pessoa humana torna-se impossvel qualquer dispositivo legal que
permita o aborto. Finnis pode ser considerado um exemplo interessante deste
posicionamento extremo, diz ele:
...Sustento que o nico argumento razovel que o no-nascido j
pessoa humana (...) Todo ser humano individual deve ser visto como
uma pessoa (...) Uma lei justa e tica mdica decente que impea a
morte dos no-nascidos no pode
admitir a exceo para salvar a vida
da me(7).
J a segunda idia, a de que o
feto uma pessoa humana em potencial, tem ainda maior nmero de defensores do que a que concede o status
de pessoa ao feto desde a fecundao.
A teoria da potencialidade sugere que
o feto humano representa a possibilidade de uma pessoa humana e,
portanto, no pode ser eliminado.
Para os representantes da teoria da
potencialidade, de feto para pessoa
134
135
humana completa apenas uma questo de tempo e, claro, de evoluo.

Assim, em nome da futura transformao do feto em criana, sendo o grande marco o nascimento, o aborto no
pode ser permitido (7). Tanto para os
defensores da teoria da potencialidade
quanto para os defensores da idia de
que o feto j pessoa humana desde
a fecundao, o aborto possui o significado moral e jurdico de um assassinato e desta maneira que seus
expoentes se referem prtica.
Diante de argumentos como estes os proponentes da legalidade do
aborto assumem, ento, uma argumentao reativa. Com algumas excees,
como os escritos de Singer (18,19), os
bioeticistas defensores do aborto raramente utilizam uma positividade no
discurso. Em geral, quando os argumentos favorveis ao aborto se afastam do princpio da autonomia
reprodutiva, o alvo desconstruir a retrica contrria ao aborto, especialmente as duas teorias acima expostas.
Frente defesa de que o feto pessoa
humana desde a fecundao, os
bioeticistas proponentes argumentam
que a idia de pessoa humana
antes um conceito antropolgico que
jurdico e necessita, portanto, da relao social para fazer sentido. O
status de pessoa no mera concesso, mas sobretudo uma conquista
atravs da interao social. Por outro lado, h escritores que argumentam que, caso o feto seja mesmo pessoa, a me e/ou o casal que deseja a
interrupo da gestao ainda mais
pessoa do que o feto. Por isso, seus
interesses (me/casal) devem prevalecer sobre os supostos interesses do
feto (20).
A teoria da potencialidade, assim

como entre os oponentes, tambm
apresenta maior simpatia dos proponentes do aborto e isso pode ser visto
na enorme discusso quanto aos limites gestacionais em que um aborto seria moralmente aceitvel. Em geral, os
limites estabelecidos baseiam-se em
argumentaes cientficas tais como:
quando o feto comea a sentir dor,
quando iniciam os movimentos fetais,
quando h a possibilidade de vida extra-uterina, etc. No entanto, no so
os dados evolutivos da fisiologia fetal
que decidem quando se pode ou no
abortar, mas sim os valores sociais
concedidos a cada conquista orgnica do feto. Sentir ou no dor, ter ou
no conscincia, assim como a mobilidade, so valores sociais que, transferidos para o feto, estruturam os limites entre o que pode e o que no pode
ser feito. Alguns autores extremistas
consideram que no h diferena moral entre um embrio, um feto ou um
recm-nascido e que qualquer imposio de limites gestacionais (nmero de
meses) para a execuo do aborto faz
parte de um exerccio cabalstico (20).
Vale a pena conferir o que Harris diz
sobre isso:
...Eu espero que tenhamos alcanado o ponto no qual ficar claro que
os recm-nascidos, os bebs, os
neonatos tm, qual seja, o status moral dos fetos, embries e zigotos. Se o
aborto justificvel, tambm o o
infanticdio (...) (20).
Por outro lado, o argumento da
potencialidade pode permitir que se
afirme que as clulas sexuais do ser
humano so potencialmente uma pessoa, o que enfraqueceria seu poder de
convencimento. No entanto, a maioria
dos bioeticistas defensores do aborto

argumentam que necessria a imposio de limites gestacionais, sendo o
nascimento um divisor de guas, estando assim o infanticdio fora das
possibilidades (21).
Apesar das diferenas entre proponentes e oponentes no-extremistas,
h alguns pontos em que o dilogo torna-se possvel. Existe, como sugeriu
Mori, uma maior simpatia tanto do
pensamento cientfico quanto do senso comum na aceitao do aborto
quando fruto de estupro, de riscos
sade materna ou de anomalias fetais
incompatveis com a vida (6). As divergncias entre as partes voltam a
acentuar-se quando preciso definir
os limites gestacionais a cada prtica.
De fato, o grande centro das diferenas est na possibilidade da mulher/
casal decidir sobre a reproduo. O
interessante deste problema que alguns pases, tais como a Rssia, enfrentam dilemas radicalmente opostos.
Em um artigo chamado The Moral
Status of Fetuses in Russia,
Tichtchenko e Yudin, aps apresentarem o que denominam de cultura do
aborto (tamanha a facilidade e a
tranqilidade com que se executam
abortos no pas), clamam pelo reconhecimento de alguma moralidade no
feto (22).
Assim, apesar de bastante difundido, o problema da moralidade do
aborto histrica e contextualmente
localizado e qualquer tentativa de
solucion-lo tem que levar em considerao a diversidade moral e cultural
das populaes atingidas. Como pode
ser constatado, seja pela diversidade
legal acerca da temtica quanto pela
multiplicidade argumentativa do debate
biotico, o aborto uma das questes

paradigmticas da biotica exatamente porque nele reside a essncia trgica dos dilemas morais que, por sua
vez, so o nconflitivo da Biotica.
Para certos dilemas morais no existem solues imediatas. Os dilemaslimite, os teyku, segundo Engelhardt,
dos quais, talvez, o aborto componha
um de seus melhores exemplos, so situaes que desafiam os inimigos morais coexistncia pacfica (23).
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As citaes originalmente escritas em lngua inglesa foram traduzidas pelos autores
137
138
Srgio Danilo J. Pena

Eliane S. Azevdo
O Projeto Genoma Humano

e a Medicina Preditiva:
Avanos Tcnicos e
Dilemas ticos
PGH
139
Projeto Genoma Humano -
Na histria da civilizao ocidental, os avanos tecnolgicos freqente-mente trazem como conseqncia

verdadeiras revolues sociais e econmicas. Isto ocorreu, por exemplo,
com o desenvolvimento da agricultura, que permitiu a sedentarizao das
sociedades nmades; com a inveno
da bssola, que permitiu as grandes
navegaes e, mais recentemente, com
os desenvolvimentos da eletricidade,
fsica nuclear, microeletrnica e
informtica. Sem dvida alguma, a
emergncia da biotecnologia moderna
representa um avano tcnico de igual
magnitude: o potencial de progresso
fantstico e certamente haver impactos mltiplos da nova tecnologia em

nossa vida quotidiana e em nossas
relaes humanas. Para ns, a
biotecnologia inquietante porque
manipula a prpria vida. E torna-se
mais inquietante ainda quando volta
a sua ateno para a prpria pessoa
humana. o caso do Projeto Genoma
Humano PGH.
O genoma humano consiste de 3
bilhes de pares de base de DNA distribudos em 23 pares de cromossomos
e contendo de 70.000 a 100.000 genes.
Cada cromossomo constitudo por
uma nica e muito longa molcula de
DNA, a qual, por sua vez, o constituinte qumico dos genes. O DNA
composto por seqncias de unidades chamadas nucleotdeos ou bases.
H quatro bases diferentes, A

(ademina), T (timina), G (guamina) e
C (citosina). A ordem das quatro bases na fita de DNA determina o contedo informacional de um determinado gene ou segmento. Os genes diferem em tamanho, desde 2.000 bases
at 2 milhes de bases. Fica claro, ento, que os genes estruturais, que contm a mensagem gentica propriamente dita, perfazem apenas aproximadamente 3% do DNA de todo o genoma.
O restante constitudo de seqncias
controladoras e, principalmente, de
regies espaadoras, muitas das quais
geneticamente inertes. O PGH prope
o mapeamento completo de todos os
genes humanos e o seqenciamento
completo das 3 bilhes de bases do
genoma humano. Mapeamento o processo de determinao da posio e
espaamento dos genes nos
cromossomos. Seqenciamento o
processo de determinao da ordem
das bases em uma molcula de DNA.
A projeo que o projeto esteja completo no ano 2005, a um custo total de
trs a cinco bilhes de dlares.
O PGH tem avanado em velocidade surpreendente. Genes expressos
de centenas de tecidos humanos j foram parcialmente seqenciados aps
cpia do RNA mensageiro em bibliotecas de DNA complementar (cDNA).
Mais de 800.000 destas seqncias
parciais, chamadas ESTs (etiquetas de
seqncias transcritas), j esto disponveis em bancos de dados pblicos
(dbEST, 1998) (1), representando cerca de 40.000 a 50.000 genes humanos de um total estimado em 70.000100.000. J temos um mapa gentico.
O mapeamento destes genes e de
marcadores de vrios tipos no genoma
humano j est virtualmente completo

em baixa e mdia resoluo (2,3,4).
O seqenciamento em grande escala
dos trs bilhes de pares de base que
constituem o genoma humano comeou h menos de um ano. Apenas 60
milhes de pares de base j foram analisados at agora. Entretanto, so excelentes as perspectivas de que o
seqenciamento esteja completo em
2005, como planejado originalmente
(5). O PGH tem sido comparado com
o projeto de envio do homem lua.
Porm, como salientado por Sidney
Brenner, aps enviar o homem lua o
mais difcil traz-lo de volta.
Analogamente, completar o
seqenciamento no ser o fim do
PGH, pois teremos, ento, apenas o
conhecimento anatmico. O mais difcil ser o longo processo de entendimento da fisiologia, patologia e farmacologia do genoma.
Por que o tema do PGH relevante para ns, no Brasil? Afinal, no
so os nossos problemas e carncias
to bsicos que tal empreitada parece
alienada da nossa realidade? Mltiplos
argumentos tm de ser aqui analisados. Em primeiro lugar, o genoma humano um patrimnio da humanidade. Assim, o Projeto Genoma revestese de um significado simblico universal muito importante. Em nosso
genoma est registrada toda nossa histria como espcie e projetada a nossa potencialidade evolutiva. Se
visualizarmos a cincia como uma tentativa de compreender o mundo que
nos cerca e de entender o
posicionamento do homem neste universo, o Projeto Genoma vai fundo: o
homem compreendendo-se em seu nvel mais essencial. Em segundo lugar,
140
temos de nos interessar por todo o

enorme ganho prtico e conflitos ticos pertinentes que certamente resultaro do PGH (6). Este ganho ser
mais palpvel na inveno de novas
tcnicas de estudo e no desenvolvimento de novos mtodos diagnsticos e
teraputicos em medicina. Os conflitos ticos, cujo surgimento est interligado aos avanos tcnicos, medida
que surgem vo revelando o quanto a
moral prevalente nas sociedades modernas e pluralistas acata ou questiona determinados avanos. Inquestionavelmente, tm especial importncia
para todos ns os aspectos sociais e
morais do conhecimento gerado pelo
projeto. Na mesma medida em que o
que aprendermos nos permita conquistar novas liberdades, no traro a reboque ameaas s liberdades j existentes? A resposta a essa indagao
exige uma reflexo tica profunda
que deve cercar todo o Projeto
Genoma, e da qual toda a sociedade
deve participar.
141
Biotica e o PGH
Por sua prpria natureza, o PGH

cerca-se de incertezas ticas, legais e
sociais (ELSI). Reconhecendo isto, o
PGH dedicou 10% de seu oramento
total discusso destes temas. Trs
itens se destacam na agenda ELSI: 1)
privacidade da informao gentica;
2) segurana e eficcia da medicina
gentica e 3) justia no uso da informao gentica (7). Subjacentes a estes itens h cinco princpios bsicos
sobre os quais est sendo construdo
o edifcio tico consensual do PGH:
autonomia, privacidade, justia, igualdade e qualidade (8). O princpio da

autonomia estabelece que os testes
devero ser estritamente voluntrios,
aps aconselhamento apropriado, e
que a informao deles resultante
absolutamente pessoal. Reconhece-se,
todavia, que para que haja um
aconselhamento apropriado indispensvel que o mdico tenha conhecimentos suficientes sobre gentica. Lamentavelmente, mesmo nos Estados
Unidos, a falta de uma compreenso
clara e segura sobre o significado dos
percentuais de risco est se constituindo em grave problema tico no dilogo entre a maioria dos mdicos e seus
pacientes (9). O princpio da privacidade determina que os resultados dos
testes genticos de um indivduo no
podero ser comunicados a nenhuma
outra pessoa sem seu consentimento
expresso, exceto talvez a familiares com
elevado risco gentico e, mesmo assim,
aps falha de todos os esforos para
obter a permisso do probando. O
DNA de cada pessoa representa um
tipo especial de propriedade por conter uma informao diferente de todos
os outros tipos de informao pessoal.
Mais que um relatrio de exame clnico de rotina cujos resultados podem
ser transitrios e passveis de variao
com dieta ou medicao, o resultado
do exame de DNA no muda: est presente durante toda a vida da pessoa e
representa sua programao biolgica no passado, no presente e no futuro. O princpio da justia garante proteo aos direitos de populaes vulnerveis, tais como crianas, pessoas
com retardo mental ou problemas psiquitricos e culturais especiais. No
apenas em nvel pessoal mas tambm
populacional, em casos especficos de

populaes indgenas ou similares. O
princpio da igualdade rege o acesso
igual aos testes, independente de origem geogrfica, raa, etnia e classe
socioeconmica. Para ns, brasileiros,
fortemente marcados por tradicionais
desigualdades de acesso aos bens de
sade, o princpio da igualdade constitui uma pgina especial de conflitos
ticos que exige reflexes e aes tambm especiais. Finalmente, o princpio
da qualidade assegura que todos os
testes oferecidos tero especificidade
e sensibilidade adequados e sero realizados em laboratrios capacitados
com adequada monitoragem profissional e tica. A questo importante
que no h maneiras legais de garantir que estes princpios ticos sero
aceitos e provavelmente haver
presses enormes, principalmente
de interesses econmicos, para a
implementao de testes genticos
sem adeso a eles. Compete, pois, aos
bioeticistas e aos cientistas moralmente motivados trazerem estas reflexes
ticas para a sociedade. Aqui, sobremodo, prevalece o reconhecimento
da responsabilidade moral de produzir o conhecimento favorecendo seus
bons efeitos e limitando seus efeitos
perversos (10).
Em ltima anlise, toda a problemtica ELSI vai convergir na interao
social de trs elementos: a comunidade cientfica do PGH, que vai gerar o
novo conhecimento, indiferente ou no
a seus aspectos ticos; a comunidade
empresarial, que vai transformar este
conhecimento em produtos e ofereclos populao e, finalmente, sociedade como um todo, que vai absorver
e incorporar o novo conhecimento em
sua viso de mundo e suas prticas

sociais, alm de consumir os novos
produtos. Que as comunidades cientfica e empresarial esto devidamente
estruturadas para exercer suas funes, ningum tem qualquer dvida.
Mas a quem, afinal, compete a responsabilidade maior de esclarecer os consumidores? Diferentemente de outros
tipos de consumo, as pessoas tero na
oferta destes produtos conseqncias
de ordem pessoal, moral, psicolgica
e afetiva. Alm disso, a interao entre cientistas, empresrios e sociedade
ser transparadigmtica, ou seja, depender fundamentalmente dos diferentes paradigmas especficos que regem a maneira pela qual os trs elementos percebem e expressam a importncia relativa da gentica e do ambiente na determinao do comportamento e da sade humana.
egulamentao biotica
do PGH
Aps o lanamento do PGH nos
Estados Unidos, em 1989, grande
nmero de outros programas
genmicos emergiu em nvel nacional e internacional. H, atualmente,
programas no Reino Unido, Frana,
Itlia, Canad, Japo, Austrlia,
Rssia, Dinamarca, Sucia, Holanda
e Comunidade Europia. Para a coordenao internacional destes esforos foi criada a Organizao do
Genoma Humano (Human Genome
Organization HUGO). A HUGO
tem escritrios em Londres,
Bethesda, Moscou e Tquio. No Brasil, o escritrio da HUGO funciona
142
143
no Ncleo de Gentica Mdica, em

Belo Horizonte. A misso da HUGO
promover a colaborao internacional na iniciativa genmica humana
e assistir na coordenao da pesquisa. A HUGO tem vrios comits, incluindo: mapeamento, bioinformtica, propriedade intelectual e
biotica. Do ponto de vista de propriedade intelectual, a HUGO
tem tido uma posio firme contra o
patenteamento de ESTs que, como j
explicado acima, so fragmentos curtos de DNA seqenciados aleatoriamente de genes codificadores de protenas de funo desconhecida (11).
Por outro lado, a HUGO, embora estimulando a publicao rpida e disponibilidade livre de informao sobre seqncias genmicas, contra
qualquer proibio do patenteamento
de genes completos com funo conhecida (12). O Comit de Biotica
tem estado principalmente preocupado em normatizar a participao de
indivduos e populaes em estudos
genmicos, especialmente com a
questo do consentimento informado. Recentemente, este comit enunciou quatro princpios que devem
nortear toda a pesquisa sobre o
genoma humano (13): (1) reconhecimento de que o genoma humano
parte do patrimnio da humanidade;
(2) aderncia a normas internacionais de direitos humanos; (3) respeito pelos valores, tradies, cultura
e integridade dos participantes nos
estudos; (4) aceitao e defesa da
dignidade humana e da liberdade.
A UNESCO tambm tem tido um
papel importante na coordenao internacional do PGH, principalmente
como mediadora do dilogo Sul-Nor-
te neste contexto (14,15). Mais recentemente, o Comit Internacional de

Biotica da UNESCO aprovou uma
importante Declarao Universal do
Genoma Humano, cuja cpia est
integralmente transcrita no Apndice
anexo.
diagnstico pr-sintomtico e a medicina preditiva

Qual a relao entre o genoma e
as caractersticas fsicas e mentais?
Como vimos acima, o genoma
humano contm aproximadamente
50.000 a 100.000 genes. Um gene
uma unidade funcional que geralmente corresponde a um segmento de
DNA que codifica a seqncia de
aminocidos de uma determinada
protena. Os produtos gnicos as
protenas integram, coordenam e
participam dos processos enormemente complexos do nosso desenvolvimento embrionrio e do nosso metabolismo. O produto final destes processos de desenvolvimento e metabolismo o ser humano. As caractersticas observveis deste ser humano,
ou seja, sua aparncia fsica, seu estado de sade, suas emoes, constituem o seu fentipo. Ao contrrio
do genoma (gentipo) que permanece constante por toda a vida, o
fentipo dinmico e muda constantemente ao longo de toda a existncia do indivduo, registrando, assim,
a sua histria de vida. O gentipo
no determina o fentipo; ele determina uma gama de fentipos possveis, uma norma de reao. A norma
de reao todo o repertrio de vias

alternativas de desenvolvimento e
metabolismo que podem ocorrer nos
portadores de um dado gentipo em
todos os ambientes possveis, favorveis e desfavorveis, naturais ou
artificiais. Em resumo, nosso genoma
no determina um fentipo, mas estabelece uma gama de possibilidades. Qual fentipo se concretizar vai
depender do ambiente e de suas
interaes com o gentipo. Para complicar ainda mais, a maior parte das
caractersticas fenotpicas so complexas e sujeitas ao de vrios
genes em interao com mltiplos
determinantes ambientais. Assim, o
mero conhecimento da seqncia de
bases do genoma humano no pode
ser traduzido diretamente em termos
fenotpicos, exceto os mais simples.
Um conceito fundamental que
emerge da discusso acima que
no existem intrinsecamente genes
bons nem genes maus. O genoma
humano muito varivel se compararmos os genomas de dois indivduos vamos encontrar, em mdia,
uma diferena em cada 500
nucleotdeos, ou seja, h 6 milhes
de posies diferentes em dois
genomas humanos. O que precisamos saber qual o efeito que estas
variaes exercem sobre o fentipo.
Ao nvel apenas do DNA no podemos fazer julgamentos de valor. Para
saber se uma determinada mutao
ter efeito fenotpico temos, em primeiro lugar, de saber se ela est em
um segmento transcrito (em RNA
mensageiro) e traduzido (em protena) do genoma, em outras palavras,
se esta mutao acarretar uma mudana em uma protena. Temos tam-
bm de saber qual o tipo de alterao na protena, o grau de robustez

estrutural da mesma (uma nica troca de aminocidos pode abolir sua
funo?) e o papel fisiolgico da protena ( uma enzima, um canal
inico, um receptor, etc.?). Quando
mutaes em um nico gene so capazes de, sozinhas, causar uma doena gentica, falamos de um gene
de grande efeito e a doena chamada monognica, podendo ter
herana autossmica dominante,
autossmica recessiva ou ligada ao
sexo. Por outro lado, a maioria das
doenas comuns do homem (cncer,
diabetes, arteriosclerose, hipertenso, etc.) so multifatoriais, dependendo de uma interao complexa de
mltiplos genes de pequeno efeito
(doenas polignicas) com o ambiente.
O que se pode conseguir com a
medicina preditiva?
A essncia da medicina
preditiva, como o prprio nome indica, a capacidade de fazer predies quanto possibilidade de que
o paciente venha a desenvolver alguma doena (nvel fenotpico) com
base em testes laboratoriais em DNA
(nvel genotpico). Assim, a capacidade preditiva do teste vai depender
do nvel de relacionamento do gene
testado com a doena. Por exemplo,
imaginemos a situao de um indivduo jovem, filho de uma senhora
na qual foi diagnosticada a coria de
Huntington, uma doena neurodegenerativa autossmica dominante
causada por um gene de grande efeito localizado em 4p16.3 (isto , na
144
145
banda 16.3 do cromossomo n 4). A

deteco neste indivduo jovem de
uma mutao (mutaes neste caso
so causadas por expanses patolgicas de uma regio repetitiva) permitir a afirmao de que inevitavelmente ele vir a desenvolver, no futuro, a mesma doena que sua me,
independente de qualquer medida
que possa tomar (obviamente, se viver por tempo suficiente, j que a doena geralmente manifesta-se na
maturidade). Neste caso, ento, temos um diagnstico pr-sintomtico.
Por outro lado, imaginemos um outro indivduo jovem no qual foi feito
um teste de polimorfismo gentico da
enzima conversora da angiotensina
(ECA). Foi inicialmente relatado na
literatura que o gentipo DD em um
polimorfismo deste gene estaria associado com um risco de infarto do
miocrdio duas vezes maior que o de
indivduos com gentipo II (16), embora estudos posteriores no tenham
podido evidenciar um risco to claro
(17,18). O infarto do miocrdio
causado pela coronariopatia
aterosclertica, uma doena notoriamente multifatorial, na qual fatores genticos polignicos e fatores
ambientais (dieta, fumo, atividade fsica, etc.) interagem. Assim, o
polimorfismo da ECA apenas um
dos inmeros polimorfismos genticos envolvidos no estabelecimento de
um risco, como, por exemplo,
polimorfismos de genes do metabolismo do colesterol, polimorfismos de
genes dos fatores da coagulao e da
fibrinlise, polimorfismos de genes da
superfcie das plaquetas, do
endotlio, do controle de proliferao
da musculatura lisa das artrias, etc.
Portanto, o valor do diagnstico

laboratorial do gentipo DD extremamente limitado como medicina
preditiva (s escolhemos este exemplo porque este teste especfico j
est sendo oferecido em So Paulo
com marketing direto ao consumidor; com a contrapartida de que
seria muito fcil contrabalanar
qualquer aumento de risco gentico por meio de controle ambiental
(ex., parar de fumar, emagrecer,
fazer exerccio aerbico, etc.) (19).
Assim, podemos definir a gama
da medicina preditiva. Por um lado,
temos o diagnstico pr-sintomtico
de doenas gnicas, situao em que
h grande previsibilidade mas baixa
possibilidade de modificao do risco de desenvolvimento da doena.
Por outro, temos doenas multifatoriais polignicas em que um nico
teste gentico tem baixa previsibilidade, mas as chances de se manipular o ambiente para tentar
evitar o desenvolvimento da doena
so grandes (Figura 1).
A maior parte das doenas com
etiologia gentica fica entre estes extremos so raras as doenas
Figura 1 Previsibilidade dos testes genticos
puramente monognicas (na grande

maioria das enfermidades genticas
monognicas h influncia de outros
genes e de fatores ambientais na determinao da penetrncia e do
grau de expressividade da doena)
e tambm so raras as doenas puramente polignicas (na grande maioria

das doenas polignicas h alguns
genes com efeito mais importante que
outros, que so chamados genes maiores). Como exemplo, vamos examinar a situao de algumas sndromes
genticas de cncer.
Exemplo de medicina preditiva:
cncer familial de mama
Aps a clonagem de alguns genes
de predisposio ao cncer na ltima
dcada, testes preditivos tm sido oferecidos a indivduos com risco gentico. Por exemplo, em famlias com mltiplos casos de carcinoma medular da
tireide ou com a sndrome de
neoplasias endcrinas mltiplas tipo
2a, a deteco de mutaes no protooncogene RET em uma criana pode
permitir a tireoidectomia profiltica
eliminando o risco de cncer
tireoidiano que pode ser fatal. Outro
exemplo a polipose familial do colo,
onde mutaes no gene APC determinam elevadssimo risco de desenvolvimento de tumores colorretais malignos.
Testes deste gene indicaro quais indivduos da famlia necessitaro de
monitoragem por exames de retosigmoidoscopia e quais no tero de
se preocupar. A situao mais complexa nos casos de cncer familial de
mama causados por mutaes nos
genes BRCA1 ou BRCA2, porque, infelizmente, no h uma vantagem inequvoca de uma pessoa saber se possui ou no mutaes nesses genes. Examinemos a situao de uma jovem
cuja me teve cncer de mama e tem
uma mutao em BRCA1. Esta jovem
tem 50% de chance de ter herdado o
gene mutante e 50% de ter herdado o

gene normal. Se ela herdou o gene
normal, pode se tranqilizar, j que seu
risco de cncer de mama ser exatamente o mesmo da populao geral,
ou seja, aproximadamente 10%. Por
outro lado, se herdou o gene mutante
ela tem 85% de probabilidade de desenvolver um cncer de mama antes
dos 70 anos de idade e uma probabilidade de 50% de desenvolver um cncer de ovrio. Imaginemos, agora, que
ela fez um teste de BRCA1 e este revelou que ela herdou o gene mutante. O
que ela deve fazer? Um programa de
exames regulares com mamografia ou
uma mastectomia profiltica e/ou uma
ooforectomia profiltica? No h respostas absolutas.
O fato do cncer de mama ser
uma doena comum traz baila a nova
possibilidade de que testes genticos
sejam feitos em indivduos sadios da
populao, sem qualquer histria
familial de cncer de mama. Vrias
complicaes devem ser aqui discutidas com relao a esta triagem
populacional. Para melhor entendimento, ser essencial fazer uma pequena digresso sobre gentica molecular.
Tanto o BRCA1 quanto o BRCA2 so
genes muito grandes e centenas de
mutaes diferentes nos mesmos podem causar anormalidades nas protenas codificadas, que esto envolvidas no reparo de danos causados no
DNA por radiao. A procura de uma
mutao em BRCA1 e BRCA2 um
procedimento complexo e muito
dispendioso, que depende do seqenciamento completo dos genes. Este procedimento justifica-se no caso de uma
famlia com vrios casos de cncer de
mama, pois aps a identificao da
146
147
mutao exata em uma das afetadas

fcil, pela reao em cadeia da
polimerase (PCR), desenhar um exame especfico para esta mutao, que
pode ento, de maneira simples e pouco dispendiosa, ser oferecido a todas
as mulheres com risco gentico na famlia. Por outro lado, na triagem
populacional necessrio testar todas
as mutaes em todas as candidatas,
com vrias conseqncias: (i) a ausncia de mutaes detectveis no garante que nenhuma mutao esteja
presente; (ii) algumas alteraes da
seqncia normal de BRCA1 e BRCA2
so variantes normais (polimorfismos),
ou seja, no representam um risco elevado de cncer; (iii) algumas mutaes, mesmo patolgicas, podem estar associadas com riscos de cncer
muito menores que os 85% at os 70
anos citados acima (por exemplo, a
mutao mais comum em judias
askenazitas confere um risco de 56%
de cncer de mama e 16% de cncer
de ovrio); (iv) a percepo de
inevitabilidade do risco tem um fator
temporal importante, ou seja, embora
os riscos sejam para toda a vida, o
horizonte de preocupao da paciente com os prximos 10 anos; e (v) os
efeitos dos genes de predisposio podem ser modificados por outros genes
polimrficos e por fatores ambientais
e estilos de vida, tais como a idade da
menarca, gravidez, uso de plula anticoncepcional, etc. (20). Certamente, a
avaliao ponderada de todos estes
elementos est muito alm do que poderia ser esperada da maioria das
mulheres da populao e talvez mesmo de seus mdicos. Desta maneira,
a triagem populacional est sempre
cercada de incertezas e sua eficcia
ainda no foi estabelecida; vrias sociedades mdicas e cientficas j se

manifestaram contra o seu uso clnico rotineiro (American Society of
Human Genetics, 1994; National
Advisory Council for Human Genome
Research, 1994; National Action
Plan on Breast Cancer, 1996)
(21,22,23).
A medicina preditiva pode ser
nociva?
A medicina preditiva carrega consigo um potencial iatrognico importante. tico fazer o diagnstico prsintomtico de doenas que no tm
cura? Quo confiveis so os testes
genticos preditivos? Quais so as conseqncias de indivduos sadios ficarem sabendo do seu destino mdico?
A regulamentao de laboratrios que
oferecem testes preditivos suficientemente confivel para evitar erros devastadores? Como podem os indivduos sadios ser protegidos de discriminao por seguradoras e empregadores potenciais? Quais so os verdadeiros prs e contras dos testes preditivos?
As pessoas, em geral, no percebem
com clareza que entre ser portador de
um gene alterado e apresentar a doena relacionada a este gene existe uma
probabilidade e no uma certeza. Sem
esta percepo h a vulnerabilidade
a falsos alarmes ou a fantasiosas euforias. A desinformao gentica poder, s vezes, ter conseqncias mais
malficas do que o prprio gene
mutante. Um tpico importante saber se o conhecimento gerado pelos
testes preditivos pode salvar vidas. Para
doenas neurodegenerativas, a resposta no. Para cnceres familiares, a
resposta ainda no est clara. Temos

de determinar se as medidas preventivas que funcionam para a populao geral (mamografia, retossigmoidoscopia,
etc.) aplicam-se tambm aos cnceres
familiares. Por outro lado, como visto
acima, o valor de um resultado normal inegvel quando o exame foi feito com inquestionvel competncia e
credibilidade.
Para o paciente, haver problemas psicolgicos, porque o diagnstico pr-sintomtico antecipa a passagem do indivduo do estado de sadio
para o de doente. Haver, tambm, o
problema da estigmatizao social e o
do preconceito. Ele poder sofrer discriminao de vrios tipos. possvel
que os empregadores venham a exigir
testes genticos dos candidatos a emprego e recusar a admisso dos afetados. E a companhia de seguros?
Teria ela o direito de pedir testes genticos para o indivduo que tem predisposio para cncer? Ter ela acesso
a ficha mdica dessa pessoa?
Recentemente, no New York Times (24), foi relatado o caso de uma
jovem com forte histria familial de
cncer de mama, cujo teste gentico
mostrou a presena de uma mutao
em BRCA1. Informada do risco de
85% de desenvolvimento de cncer de
mama at os 70 anos, a paciente optou por fazer uma mastectomia preventiva. Para tal, pediu a autorizao do
seu plano de sade, sem revelar o resultado do teste gentico, mas relatando sua forte histria familial. O plano
de sade negou o pedido, argumentando que no pagaria por medicina preventiva. A paciente, ento, apresentou
o resultado do teste de BRCA1. A companhia novamente negou, agora argu-
mentando que a paciente tinha uma

doena preexistente, um defeito gentico, quando ingressou no plano
e que no estaria ento coberta. A
paciente pagou pela cirurgia com
recursos prprios e no estudo
anatomopatolgico foi constatada a
presena de um tumor canceroso que
no havia sido detectado pela
mamografia.
Uma outra problemtica que deve
ser discutida a leitura exagerada do
papel da gentica na determinao de
traos comportamentais e psquicos, o
que tem sido chamado por Rose (25)
de determinismo neurogentico. O
determinismo neurogentico proclama
ser capaz de explicar tudo pela gentica, da violncia urbana orientao
sexual. Por exemplo, em 1994 a revista Time (15/8/1994) publicou uma reportagem de capa intitulada Infidelity
It may be in our genes. Independente da argumentao falha do artigo,
que no vamos nos dar ao trabalho de
discutir, a tentativa de responsabilizar
o genoma pelo comportamento formalmente reprovvel de algumas pessoas bastante sintomtica de uma propenso da nossa sociedade a assumir
paradigmas deterministas para abdicar de responsabilidade social. No
surpreendentemente, no ano passado
a revista brasileira VIP-Exame (julho de
1997) publicou uma reportagem de
capa no mesmo teor: Porque voc trai
No se sinta um canalha. A cincia
diz que a culpa do DNA. A questo
de livre arbtrio versus determinismo
to velha quanto a humanidade. Com
as reformas Luterana e Calvinista firmou-se a teoria determinista da
predestinao, que estabeleceu os alicerces culturais de pases protestantes
148
como os Estados Unidos e grande parte da Europa e que, conseqentemente, tm influncia em todo o pensamento ocidental. Este determinismo tem
contrapartidas igualmente fortes no
hindusmo (conceito do karma) e no
islamismo [a prpria palavra islame
vem do rabe resignao ( vontade de Deus)]. Embora de certo modo
assustador, pela impossibilidade de escape, este determinismo por outro
lado conveniente, pois o peso da responsabilidade criada pelo livre arbtrio
talvez seja mais apavorante ainda. De
qualquer maneira, com a diminuio
da importncia social da religio nas
ltimas dcadas, quem vai determinar
nosso destino? Nada mais tentador que
resignar-nos aos desgnios do nosso
genoma. Assim, tenta-se explicar que
uma pessoa homossexual porque tem
genes de homossexualidade; embriaga-se porque tem genes do alcoolismo;
comete crimes porque tem genes criminosos, etc. Este reducionismo est
profundamente incrustado na cultura
da nossa sociedade e vai influenciar
fundamentalmente a receptividade aos
frutos do PGH (26). Talvez, com um
programa de educao pblica vigoroso, possamos gerar uma desejvel
mudana deste paradigma, que permitiria, ento, a implantao de programas de testes genticos dentro dos altos ideais ticos de autonomia, privacidade, justia, igualdade e qualidade
defendidos pelo PGH.
Qual deve ser a nossa conduta
com relao medicina preditiva?
149
Por um lado, temos o diagnstico

pr-sintomtico de doenas gnicas,
situao em que h grande previ-
sibilidade mas baixa possibilidade de

modificao do risco de desenvolvimento da doena, e por outro temos
doenas multifatoriais polignicas em
que um nico teste gentico tem baixa
previsibilidade, mas grandes chances
de se manipular o ambiente para evitar o desenvolvimento da doena. Estas ltimas incluem as vrias formas
de cncer, diabetes, coronariopatias,
hipertenso, doena de Alzheimer, artrite reumatide, colite ulcerativa,
esclerose lateral amiotrfica, esclerose
mltipla e as grandes psicoses
(esquizofrenia e psicose manacodepressiva). Em conjunto, estas doenas acometem ou viro a acometer
grande parte da populao. Todas elas
tm em sua etiologia componentes genticos importantes e a identificao
dos genes envolvidos abrir novas
oportunidades para a interveno mdica. Assim, poderamos usar testes de
DNA em indivduos sadios, digamos
aos 18 anos, para determinar as suas
propenses genticas para doenas,
estabelecendo, dessa forma, um mapa
individual de predisposies. A partir
deste conhecimento o indivduo poderia, com o aconselhamento e acompanhamento apropriados, fazer as modificaes ambientais necessrias (dieta, estilo de vida, escolha de profisso,
etc.) para evitar o aparecimento das
doenas.
Nem todas as doenas so boas
candidatas para fazer parte da medicina preditiva. As condies que consideramos indispensveis so: (i) um
gene de efeito maior deve estar entre
os que predispem a doena; (ii) deve
haver um teste gentico simples para
estabelecer a presena de mutaes
neste gene; (iii) o teste preditivo deve
gerar conhecimento til para a preveno da doena; e (iv) devem ser bem
conhecidos os efeitos da informao
dos vrios possveis resultados dos testes sobre o bem-estar psicolgico e
social do indivduo testado. Assim, a
nossa conduta com relao medicina preditiva deve ser de um otimismo
cauteloso. Acreditamos que, por enquanto, a prtica dos testes preditivos
ainda deve ser restrita esfera dos centros de pesquisa universitrios. A generalizao da sua prtica deve ser
acompanhada de cuidadosa regulamentao.
Nos Estados Unidos, esta regulamentao j foi iniciada. Criou-se no
seio do PGH um Comit (Task Force) de Testes Genticos para avaliar
o estado da arte dos testes preditivos e
emitir recomendaes quando necessrio para garantir: (i) o desenvolvimento de testes genticos seguros e eficientes; (ii) o controle da qualidade dos
laboratrios que oferecem estes testes;
(iii) o uso apropriado dos testes pela
comunidade mdica e pelos consumidores; e (iv) o estmulo ao desenvolvimento de novos testes (27). Em 1997,
foi aprovada legislao nos Estados
Unidos garantindo que caso um indivduo esteja em um plano de sade h
pelo menos um ano, e caso tenha uma
doena gentica diagnosticada nos ltimos seis meses, esta informao no
pode ser usada para cancelar ou limitar a cobertura do plano. Tambm ilegal, nos Estados Unidos, negar seguro
de vida ou seguro de sade com base
em resultados de testes preditivos. Vinte
dos 50 estados americanos j tm legislao impedindo o aumento do preo de planos de seguro mdico por
causa de presena de mutaes gen-
ticas (24). Alm disso, o governo americano iniciou medidas para impedir
a discriminao com base em testes
genticos na contratao ou promoo
de trabalhadores nas empresas (28).
Efetivamente, a legislao proibir aos
empregadores requisitar um teste gentico ou informao gentica como
condio para o emprego, bem como
utilizar informao gentica para limitar as oportunidades de trabalho, entretanto permitir o uso de testes genticos em algumas situaes, visando garantir a sade e segurana dos
trabalhadores. Paralelamente, temos de
levar em conta que todas estas regulamentaes podem vir a ter efeitos drsticos na estrutura dos seguros de sade e seguros de vida (29).
H dois componentes importantes na medicina preditiva: a comunidade mdico-cientfica, que conhece os testes e quer empreg-los, e a
comunidade do consumidor, que o
paciente em potencial. Infelizmente,
est surgindo um terceiro componente: as empresas de biotecnologia, nas
quais est envolvida a indstria farmacutica. Essas empresas esto investindo pesadamente no PGH. H
a expectativa de que a medicina
preditiva abra mercados potencialmente enormes, de bilhes de dlares, o que tem atrado as empresas
farmacuticas e de biotecnologia
para esta rea de atividade (30). Estima-se que at 1996 estas empresas,
conjuntamente, j haviam investido
mais de um bilho de dlares no
PGH. Assim, vo entrar na relao
mdico-paciente como um coringa.
Elas, certamente, vo querer induzir
o mdico a fazer os testes genticos
que elas mesmas desenvolveram e/ou
150
esto comercializando, e no tero o

prurido tico de tentar distinguir o que
bom, ou no, para o paciente. Teremos o trinmio mdico-paciente-indstria biotecnolgica. Isso j existe, de
certa maneira, com a indstria farmacutica. Portanto, um desafio imediato
fazer com que os profissionais de sade
e o pblico em geral compreendam o que
est em jogo e tornem-se consumidores
bem informados e alertas.
8. Knoppers BM, Chadwick R. The human

genome project: under an international
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Apndice
Comit de Biotica da UNESCO:
Declarao Universal do Genoma Humano e dos Direitos Humanos
O Comit de Especialistas Governamentais, convocado em julho de 1997 para
a concluso de um projeto de declarao
sobre o genoma humano, examinou o esboo preliminar revisto e redigido pelo Comit Internacional de Biotica. Ao trmino
de suas deliberaes, em 25 de julho de
1997, o Comit de Especialistas Governamentais, no qual mais de 80 Estados estiveram representados, adotou por consenso
o projeto de uma Declarao Universal do
Genoma Humano e dos Direitos Humanos,
que foi apresentado para adoo na 29a
sesso da Conferncia Geral da Unesco (de
21 de outubro a 12 de novembro de 1997).
Esta declarao foi publicada pela Folha de
S. Paulo em 15 de novembro de 1997 e
est integralmente transcrita abaixo.
A. Dignidade Humana e o Genoma
Humano
Artigo 1o
O genoma humano subjaz unidade
fundamental de todos os membros da
famlia humana e tambm ao reconhecimento de sua dignidade e diversidade inerentes. Num sentido simblico, a herana da humanidade.
Artigo 2o
a) Todos tm direito ao respeito por
sua dignidade e seus direitos humanos, independentemente de suas caractersticas genticas.
b) Essa dignidade faz com que seja
imperativo no reduzir os indivduos a suas caractersticas genticas
e respeitar sua singularidade e diversidade.
Artigo 3o
O genoma humano, que evolui por sua
prpria natureza, sujeito a mutaes. Ele contm potencialidades que
152
so expressas de maneira diferente

segundo o ambiente natural e social
de cada indivduo, incluindo o estado
de sade do indivduo, suas condies
de vida, nutrio e educao.
Artigo 4o
O genoma humano em seu estado
natural no deve dar lugar a ganhos
financeiros.
B. Direitos das Pessoas Envolvidas
Artigo 5o
a) Pesquisas, tratamentos ou diagnsticos que afetem o genoma de um indivduo devem ser empreendidas somente aps a rigorosa avaliao prvia dos potenciais riscos e benefcios
a serem incorridos, e em conformidade com quaisquer outras exigncias da
legislao nacional.
b) Em todos os casos, obrigatrio o
consentimento prvio, livre e informado da pessoa envolvida. Se esta no
se encontrar em condies de consentir, o consentimento ou autorizao
deve ser obtido na maneira prevista
pela lei, orientada pelo melhor interesse da pessoa.
c) Ser respeitado o direito de cada
indivduo de decidir se ser ou no informado dos resultados de seus exames genticos e das conseqncias
resultantes.
d) No caso de pesquisas, os protocolos sero, alm disso, submetidos a
uma reviso prvia em conformidade
com padres ou diretrizes nacionais e
internacionais relevantes relativos a
pesquisas.
153
e) Se, de acordo com a lei, uma pessoa no tiver a capacidade de consentir, as pesquisas relativas a seu
genoma s podero ser empreendidas
com vistas a beneficiar sua prpria
sade, sujeitas autorizao e s condies protetoras descritas pela lei. As
pesquisas que no previrem um benefcio direto sade somente podero
ser empreendidas a ttulo de exceo,
com restries mximas, expondo a

pessoa apenas a riscos e nus mnimos e se as pesquisas visarem contribuir para o benefcio da sade de outras pessoas que se enquadram na
mesma categoria de idade ou que tenham as mesmas condies genticas, sujeitas s condies previstas em
lei, desde que tais pesquisas sejam
compatveis com a proteo dos direitos humanos do indivduo.
Artigo 6o
Ningum ser sujeito discriminao
baseada em caractersticas genticas
que vise infringir ou exera o efeito de
infringir os direitos humanos, as liberdades fundamentais ou a dignidade
humana.
Artigo 7o
Quaisquer dados genticos associados
a uma pessoa identificvel e armazenados ou processados para fins de
pesquisa ou para qualquer outra finalidade devem ser mantidos em sigilo,
nas condies previstas em lei.
Artigo 8o
Todo indivduo ter o direito, segundo
a lei internacional e nacional, justa
reparao por danos sofridos em conseqncia direta e determinante de
uma interveno que tenha afetado
seu genoma.
Artigo 9o
Com o objetivo de proteger os direitos
humanos e as liberdades fundamentais, as limitaes aos princpios do
consentimento e do sigilo s podero
ser prescritas por lei, por razes de
fora maior, dentro dos limites da legislao pblica internacional e da lei
internacional dos direitos humanos.
C. Pesquisas com o Genoma
Humano
Artigo 10
Nenhuma pesquisa ou aplicao de
pesquisa relativa ao genoma huma-
no, em especial nos campos da biologia, gentica e medicina, deve prevalecer sobre o respeito aos direitos humanos, s liberdades fundamentais e
dignidade humana dos indivduos
ou, quando for o caso, de grupos de
pessoas.
Artigo 11
No sero permitidas prticas contrrias dignidade humana, tais como
a clonagem reprodutiva de seres humanos. Os Estados e as organizaes
internacionais competentes so convidados a cooperar na identificao
de tais prticas e a determinar, nos
nveis nacional ou internacional, as
medidas apropriadas a serem tomadas para assegurar princpios expostos nesta Declarao.
Artigo 12
a) Os benefcios decorrentes dos avanos em biologia, gentica e medicina,
relativos ao genoma humano, devero ser colocados disposio de todos, com a devida ateno para a dignidade e os direitos humanos de cada
indivduo.
b) A liberdade de pesquisa, que necessria para o progresso do conhecimento, faz parte da liberdade de pensamento. As aplicaes das pesquisas
com o genoma humano, incluindo
aquelas em biologia, gentica e medicina, buscaro aliviar o sofrimento e
melhorar a sade dos indivduos e da
humanidade como um todo.
D. Condies para o Exerccio da
Atividade Cientfica
Artigo 13
As responsabilidades inerentes s atividades dos pesquisadores, incluindo
o cuidado, a cautela, a honestidade
intelectual e a integridade na realizao de suas pesquisas e tambm na
apresentao e na utilizao de suas
descobertas, devem ser objeto de ateno especial no quadro das pesquisas
com o genoma humano, devido a suas
implicaes ticas e sociais. Os responsveis pelas polticas cientficas,

em mbito pblico e privado, tambm
incorrem em responsabilidades especiais a esse respeito.
Artigo 14
Os Estados devem tomar medidas
apropriadas para fomentar as condies intelectuais e materiais favorveis liberdade na realizao de pesquisas sobre o genoma humano e para
levar em conta as implicaes ticas,
legais, sociais e econmicas de tais
pesquisas, com base nos princpios expostos nesta Declarao.
Artigo 15
Os Estados devem tomar as medidas
necessrias para prover estruturas para
o livre exerccio das pesquisas com o
genoma humano, levando devidamente em conta os princpios expostos nesta Declarao, para salvaguardar o
respeito aos direitos humanos, s liberdades fundamentais e dignidade
humana e para proteger a sade pblica. Eles devem buscar assegurar que
os resultados das pesquisas no sejam utilizados para fins no-pacficos.
Artigo 16
Os Estados devem reconhecer a importncia de promover, nos diversos
nveis apropriados, a criao de comits de tica independentes,
multidisciplinares e pluralistas, para
avaliar as questes ticas, legais e sociais levantadas pelas pesquisas com
o genoma humano e as aplicaes das
mesmas.
E. Solidariedade e Cooperao
Internacional
Artigo 17
Os Estados devem respeitar e promover a prtica da solidariedade com os
indivduos, as famlias e os grupos
populacionais que so particularmente
vulnerveis a, ou afetados por, doenas ou deficincias de carter genti-
154
co. Eles devem fomentar pesquisas

inter alia sobre a identificao, preveno e tratamento de doenas de
fundo gentico e de influncia gentica, em particular as doenas raras e
as endmicas, que afetam grande
parte da populao mundial.
Artigo 18
Os Estados devem envidar todos os
esforos, levando devidamente em
conta os princpios expostos nesta
Declarao, para continuar fomentando a disseminao internacional do
conhecimento cientfico relativo ao
genoma humano, a diversidade humana e as pesquisas genticas e, a esse
respeito, para fomentar a cooperao
cientfica e cultural especialmente entre os pases industrializados e os pases em desenvolvimento.
Artigo 19
a) No quadro da cooperao internacional com os pases em desenvolvimento, os Estados devem procurar
encorajar:
1. que seja garantida a avaliao dos
riscos e benefcios das pesquisas com
o genoma humano, e que sejam impedidos os abusos;
2. que seja desenvolvida e fortalecida
a capacidade dos pases em desenvolvimento de promover pesquisas
sobre biologia e gentica humana, levando em considerao os problemas
especficos desses pases;
3. que os pases em desenvolvimento possam se beneficiar das conquistas da pesquisa cientfica e
tecnolgica, para que sua utilizao
em favor do progresso econmico e
social possa ser feita de modo a beneficiar todos;
4. que seja promovido o livre intercmbio de conhecimentos e informaes cientficas nas reas de biologia,
gentica e medicina.
155
b) As organizaes internacionais relevantes devem apoiar e promover as
medidas tomadas pelos Estados para

as finalidades acima mencionadas.
F.
Promoo dos Princpios

Expostos na Declarao
Artigo 20
apropriadas para promover os princpios expostos nesta Declarao, por
meios educativos e relevantes, inclusive, inter alia, por meio da realizao de pesquisas e treinamento em
campos interdisciplinares e da promoo da educao em biotica, em todos os nveis, dirigida em especial aos
responsveis pelas polticas cientficas.
Artigo 21
apropriadas para encorajar outras formas de pesquisa, treinamento e disseminao de informaes, meios estes que conduzam conscientizao
da sociedade e de todos os seus membros quanto s suas responsabilidades com relao as questes fundamentais relacionadas defesa da dignidade humana que possam ser levantadas pelas pesquisas em biologia, gentica e medicina e s aplicaes dessas pesquisas. Tambm devem se propor a facilitar a discusso internacional aberta desse tema, assegurando a
livre expresso das diversas opinies
socioculturais, religiosas e filosficas.
G. Implementao da Declarao
Artigo 22
Os Estados devem envidar todos os
esforos para promover os princpios
expostos nesta Declarao e devem
promover sua implementao por
meio de todas as medidas apropriadas.
Artigo 23
Os Estados devem tomar as medidas
apropriadas para promover, por meio
da educao, da formao e da disseminao da informao, o respeito
pelos princpios acima mencionados

e para fomentar seu reconhecimento
e sua aplicao efetiva. Os Estados
tambm devem incentivar os intercmbios e as redes entre comits ticos independentes, medida que forem criados, com vistas a fomentar
uma cooperao integral entre eles.
Artigo 24
O Comit Internacional de Biotica
da Unesco deve contribuir para a disseminao dos princpios expostos
nesta Declarao e para fomentar o
estudo detalhado das questes levantadas por suas aplicaes e pela evoluo das tecnologias em questo.
Deve organizar consultas apropriadas
com as partes envolvidas, tais como
os grupos vulnerveis. Deve fazer re-
comendaes, de acordo com os procedimentos estatutrios da Unesco,

dirigidas Conferncia Geral, e emitir conselhos relativos implementao
desta Declarao, relativos especialmente identificao de prticas que
possam ser contrrias dignidade humana, tais como intervenes nas clulas germinativas.
Artigo 25
Nada do que est contido nesta Declarao pode ser interpretado como
uma possvel justificativa para que
qualquer Estado, grupo ou pessoa se
engaje em qualquer atividade ou realize qualquer ato contrrio aos direitos humanos e s liberdades fundamentais, incluindo, inter alia, os princpios expostos nesta Declarao.
156
Regina Ribeiro Parizi

Nei Moreira da Silva
Transplantes
s transplantes
157
Desde tempos imemoriais, os sonhos de eterna juventude e imortalidade sempre acompanharam a humanidade e alimentaram lendas e mitos.
Assim, quando os primeiros transplantes de rgos obtiveram sucesso, o
imaginrio pareceu tornar-se real. Entretanto, ainda que essa tcnica se
constitua numa das mais admirveis
conquistas da cincia, muitas so ainda as dificuldades a vencer.
Os transplantes de rgos, hoje
corriqueiros, representam o
coroamento de sculos de aperfeioamento da cirurgia especialmente a
partir do desenvolvimento das tcnicas
de anastomoses vasculares, por Carrez
e Gouthrie, em 1902 e da imunologia
com o conhecimento dos mecanismos de rejeio e o desenvolvimento
de drogas imunossupressoras, culminando com a introduo da ciclosporina,
por Borel, em 1976.
Uma das primeiras experincias
ocorreu, em 1954, quando David
Hume, no Peter Brent Brigham Hospital, em Boston, obteve sucesso com

um transplante renal, aps uma fracassada tentativa, 7 anos antes, de transplante heterotpico (fora do stio
anatmico normal) de rim. No entanto, os transplantes somente adquiriram
grande destaque na mdia quando
Barnard, em dezembro de 1967, na
cidade do Cabo, realizou o primeiro
transplante cardaco, feito esse repetido no Brasil seis meses depois, em So
Paulo, por Zerbini. Nessa poca, em
apenas 15 meses foram realizados 118
transplantes e, para decepo geral,
todos os pacientes estavam mortos em
dezembro de 1969. Houve ento uma
significativa reduo de cirurgias at
que critrios mais rgidos de seleo
de pacientes e o avano obtido nas
tcnicas de cuidados ps-operatrios
intensivos permitissem maior segurana nos transplantes.
Hoje, a demanda mundial por
transplantes est muito acima de sua
capacidade de realizao. Para se ter
uma pequena amostra dessa realidade, existem aproximadamente 25 mil
pacientes em hemodilise, dos quais

pelo menos 15 mil tm indicao de
transplante. No Brasil, so cerca de 5
mil aguardando por um rim. Em So
Paulo, so 2.600 aguardando por rims,
419 por fgado e 144 por um corao.
Por outro lado, existem no pas 176
instituies realizando transplantes,
concentradas nas regies Sul e Sudeste. No ano de 1997 (at setembro inclusive) foram realizados 1.456 transplantes de rgos slidos, sendo 1.247
de rim, 49 de corao, 150 de fgado,
1 de pncreas, 8 de pncreas/rim e 1
de pulmo. Quanto aos transplantes de
tecidos, foram 842 no total, sendo 650
de crnea, 185 de medula ssea e 7
de ossos.
Outro fator a ser considerado so
os custos, que j chegaram a at 200
mil dlares para um transplante
cardaco e 400 mil dlares para um
de fgado. Alm disso, no seguimento
aps a cirurgia, os gastos com
ciclosporina podem ficar em torno de
6 mil dlares ano/paciente.
egislao brasileira
A Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de

1997, bem como seu respectivo Decreto
n 2.268, de 30 de junho de 1997, vieram substituir a Lei n 8.489, de 18 de
novembro de 1992 e o Decreto n 879,
de 22 de julho de 1993, introduzindo
modificaes nas normas relativas aos
transplantes, em particular doao presumida a qual tem provocado um intenso debate tanto na esfera da biotica
quanto na sociedade.
Diversos aspectos relacionados
aos transplantes esto contidos na le-
gislao atual; assim, ela disciplina a

gratuidade da doao, o credenciamento das instituies junto ao
Sistema nico de Sade (SUS) e critrios para a seleo do doador, entre
outros.
A doao de tecidos, rgos e
partes do corpo humano passa a ser
realizada post mortem mediante o
diagnstico de morte enceflica regulamentado pela Resoluo n 1.480/
97, do Conselho Federal de Medicina
(CFM), e o Decreto n 2.268/97, o qual
considera doador toda pessoa que no
manifestou em vida vontade contrria,
devendo gravar em sua Carteira de
Identidade ou Carteira Nacional de
Habilitao a expresso No Doador de rgos e Tecidos para garantir efetivamente a sua condio de
no-doador.
A doao em vida, por outro lado,
sofre alteraes na ampliao de seus
critrios pois na legislao anterior (Lei
n 8.489/92) a doao s poderia
ocorrer em caso de parentesco muito
prximo ou com autorizao judicial,
enquanto na lei atualmente em vigor
permitida a qualquer pessoa juridicamente capaz, desde que se trate de rgos duplos ou partes do corpo humano que no coloquem em risco a vida
ou representem grave comprometimento de sua funes vitais.
vedada a publicidade sobre diversos aspectos relacionados aos transplantes de rgos, bem como a promoo de instituies que realizem tal
procedimento, a arrecadao de fundos em benefcio de particulares e o
apelo pblico de doao para determinada pessoa.
As instituies ficam obrigadas
a notificar os casos de morte
158
enceflica s centrais de notificao

existentes em cada unidade da Federao. Por sua vez, o Decreto n
2.268/97, visando desenvolver o processo de captao e distribuio de
tecidos, rgos e partes do corpo
humano, organizando para tanto a
lista nica nacional de receptores,
cria o Sistema Nacional de Transplante SNT, regulamentando as relaes e atribuies do Ministrio da
Sade, secretarias estaduais e municipais de Sade, instituies hospitalares e redes de servios.
Aos infratores a lei prev, de forma minuciosa, sanes penais e administrativas que vo desde o
descredenciamento at a multa e recluso.
Cdigo de tica Mdica e os

transplantes
159
O atual Cdigo de tica Mdica,

vigente desde 1988, j possui um captulo com quatro artigos disciplinando a questo. Tais artigos vedam ao
mdico, quando pertencente equipe
de transplantes, participar da verificao de morte enceflica, bem como
retirar rgos de interditos ou incapazes. Probem, ainda, ao mdico deixar de esclarecer o doador e o receptor acerca dos riscos envolvidos nos
procedimentos, bem como a comercializao de rgos humanos. Garantese, assim, tanto a iseno do processo
de constatao da morte enceflica
como o esclarecimento necessrio para
o consentimento por parte do doador
e receptor, com respeito autonomia
de cada um.
erspectivas futuras
A legislao brasileira referente

aos transplantes pode ser considerada
bastante atualizada, tendo em vista
princpios fundamentais que vm
norteando internacionalmente os pases que realizam tais procedimentos.
No entanto, encerra questes polmicas, tanto do ponto de vista tico como
tcnico.
O principal debate, sem dvida, tem
sido em torno da doao presumida, pois
embora tal medida venha sendo aplicada em diversos pases como Austrlia,
Blgica, Frana, Espanha e outros muitos aspectos tm sido motivo de controvrsias, originadas pelas diferenas culturais e de condies estruturais dos sistemas e servios de sade de cada localidade.
No Brasil, tanto a comunidade
cientfica como a opinio pblica dividem-se em considerar doador uma
pessoa que no manifestou, de maneira expressa, posio contrria em vida.
Defende-se que a doao sobretudo
um ato de solidariedade e como tal
pressupe informao e conscientizao, com a conseqente sensibilizao para ser efetivada verdadeiramente, requisitos esses bastante
questionveis no contexto atual em vista do grande contingente de analfabetos e semi-alfabetizados na populao
brasileira, que sequer tm acesso aos
registros civis do pas.
A perspectiva que vem se delineando quanto doao que dificilmente, sem a anuncia da famlia do
paciente,os profissionais de sade
procedero retirada de rgos e/ou
outros tecidos de pessoa que no se
manifestou contrria, mesmo porque

o Brasil tem uma cultura preponderantemente crist, onde o ncleo familiar
extremamente valorizado e em cuja
opinio normalmente baseada a conduta do profissional, principalmente
diante da falta de autonomia do paciente.
A questo estrutural do sistema de
sade outro fator relevante do debate, uma vez que haver falta de recursos humanos e materiais tanto para o
diagnstico e sustentao da morte
enceflica quanto para a captao,
distribuio e realizao do transplante. Sem dvida, questes estratgicas
vm sendo discutidas: a precariedade
dos servios pblicos e do atendimento de emergncia, a frgil articulao
entre o setor pblico e privado, a baixa remunerao dos honorrios e procedimentos. Todos esses aspectos, conjuntamente, podem ser apontados
como os principais responsveis pelo
baixo nmero de transplantes.
Os dados da Associao Brasileira de Transplantes de rgos
ABTO corroboram a tese de que, hoje,
o maior problema dos transplantes no
Brasil est vinculado a uma rede deficitria de servios.
A maior disponibilidade de rgos,
portanto, no significar necessariamente um incremento no nmero de transplantes, como ocorreu em outros pases,
e pode, inclusive, resultar em maiores
conflitos ticos j que mesmo se dispondo das condies de doador e receptor
no se conseguir efetuar os transplantes porque seu nmero ultrapassa a capacidade operacional dos centros
transplantadores. Assim, para que realmente ocorram mudanas no panorama atual, a aplicao da lei deve ser
efetivada com uma poltica de financiamento e capacitao de novos centros.

J no Decreto n 2.268/97 observamos algumas impropriedades. Inicialmente, restringir a confirmao da
morte enceflica apenas aos neurologistas configura-se flagrantemente ilegal, pois no pode um decreto limitar
o que a lei no limitou. Ademais do
aspecto jurdico, qual a lgica de no
permitir aos neurocirurgies ou neurologistas infantis, intensivistas,
traumatologistas, etc., igualmente habituados a lidar com tais situaes, a
confirmao da morte enceflica? Ressalte-se o fato de que na legislao brasileira um mdico legalmente habilitado para o exerccio da profisso pode
executar qualquer ato mdico, respondendo tica, civil e penalmente pelo
que faz, o que caracteriza ainda mais
a incongruncia de se restringir determinado ato a uma nica especialidade. Observe-se tambm o reduzido
nmero de neurologistas existentes em
nosso pas (apenas 1.893, segundo
pesquisa realizada pelo CFM), 80% dos
quais radicados na regio Sudeste.
Outro ponto negativo a previso de que o receptor poder assumir
os riscos de receber um rgo doente.
Ou seja, a um paciente angustiado pelo
sofrimento, aguardando ansiosamente
por um rgo sadio, ser oferecida a
hiptese de aceitar um rgo de um
doador com doena transmissvel,
como, por exemplo, AIDS, sfilis, doena de Chagas, etc. Com que autonomia este paciente poder decidir?
luz de que liberdade ele escolher entre uma ou outra doena? Com que
conhecimento decidir se melhor
morrer desta ou daquela doena?
160
161
Por outro lado, os mdicos tm seus atos

regidos por princpios bioticos, devendo observar sobremodo os da
beneficincia e da no-maleficincia, ou
seja, seus atos devem produzir o bem e
no o mal aos seus pacientes. Sob tal
enfoque, como poderia um mdico fazer semelhante oferta a seu paciente ?
A maior liberalidade na doao
intervivos tem tambm suscitado polmica, pois se acredita que a
comercializao de rgos tornar-se-
incontrolvel. Hoje, pela Internet, j
possvel verificar organizaes internacionais fazendo apelos aos centros
transplantadores que disponham de rgos para atender aos seus receptores.
Portanto, o cuidado deve ser extremo,
pois estaremos comercializando o direito de vida e morte, embora acreditemos
que essa questo deva ficar dificultada
em funo dos critrios de compatibilidade que sero exigidos, os quais restringiro bastante a condio de doador.
No entanto, h que preponderar
o bom-senso. No futuro, a carncia de
rgos tambm poder ser em parte
sanada pela utilizao de rgos de
origem animal, j havendo promissoras pesquisas com a utilizao de fgados e rins de porcos. Recorde-se a
tentativa da utilizao do corao de
babuno em um recm-nascido (Baby
Fae). Considerando-se os rpidos
avanos da Medicina, dentro em pouco tal discusso pode estar superada
tanto por causa do Projeto Genoma
como pelo desenvolvimento da compatibilidade com rgos provenientes
de animais experincias essas que
sempre trouxeram desafios na rea da
biotica, que por sua vez tem procurado no confrontar e sim compatibilizar
princpios fundamentais como os da

autonomia e da solidariedade. Outra
possibilidade ser o emprego de dispositivos mecnicos tipo corao artificial e/ou equipamentos miniaturizados de hemodilise, os quais seguramente sero aperfeioados nos prximos anos.
ireito comparado
Um nmero considervel de pases dos diversos continentes apresentam legislao, normas e/ou cdigos
referentes aos transplantes de rgos,
tecidos ou partes do corpo humano,
sendo que a maioria possui regulamentao respeitando os princpios fundamentais sobre transplantes humanos,
publicados em 1991 pela Organizao
Mundial da Sade (OMS).
Verifica-se, assim, que grande
parte do continente americano, quase
a totalidade da Europa, parte da frica e as regies do Mediterrneo Oriental, Pacfico Ocidental e sia
Sudoriental adotaram medidas proibindo a comercializao de rgos humanos. Tambm vedada, em boa parte
desses pases, qualquer publicidade
que envolva financiamento, instituies
ou receptores para transplantes, bem
como a participao simultnea de
equipes mdicas no processo de captao, distribuio e realizao de
transplantes.
A doao intervivos tambm
apresenta uma legislao bastante homognea entre os pases que permitem
tal procedimento. Nesses, est prevista a doao preferencial entre parentes prximos ou geneticamente
compatveis, como est se adotando

no Brasil. O doador deve receber, do
mdico, todas as informaes sobre
os riscos e benefcios, dando posteriormente seu consentimento expresso.
Em alguns pases, como a Turquia, o consentimento tambm pode
ser verbal, desde que atestado pela
equipe mdica, mas a regra faz-lo
por escrito, desde que maior de 18
anos. As doaes de rgos de crianas vivas so autorizadas apenas em
situaes excepcionais nos transplantes de tecidos regenerveis.
A doao post mortem apresenta
uma situao diversa entre os pases,
podendo ser dividida em dois grandes
blocos. Num, esto os pases que exigem uma manifestao expressa em
vida, ou de seus familiares, da condio de doador, como os Estados Unidos, Alemanha, Sucia, Portugal e Turquia, entre outros. Noutro, os pases
que adotam o consentimento presumido, ou seja, doador todo aquele que
no manifestou vontade contrria em
vida, fazem parte dos quais a maioria
dos pases membros do Mercado Comum Europeu, Colmbia e, agora, o
Brasil, entre outros.
Existem variaes na legislao
quanto vontade ser expressa ou no,
tanto na condio de doador como na
de no-doador, mas na maioria dos
pases, em ambas as situaes, a manifestao da famlia considerada,
podendo inclusive ser determinante,
como o caso da Irlanda. O que se
verifica que mesmo nos pases onde
a legislao no prev consulta famlia como ustria, Brasil e outros
a tendncia que a equipe mdica a
consulte.
rgos dos vivos ou rgos

dos mortos?
Os transplantes podem ser realizados com rgos de doadores mortos ou vivos, sendo nestes ltimos limitados rgos duplos, sem ameaa
de dano sade do doador. No entanto, as duas situaes so palco para
inmeras discusses.
Idealmente, no deveramos utilizar rgos de pessoas vivas pois, sem
dvida, a retirada de um rgo hgido
de uma pessoa saudvel no lhe traz
nenhum benefcio. Pelo contrrio, deixa-a numa situao vulnervel, de passar a dispor de apenas um rgo, que
se lesado no mais ter seu par para
suprir-lhe a funo, ainda que parcialmente.
A doao intervivos exige informao clara ao doador sobre todos os
riscos imediatos e tardios do processo
de doao, a fim de que ele possa exercer sua autonomia de forma
esclarecida. Dessa forma, livre de qualquer constrangimento, poder prestar
um gesto de solidariedade de valor incalculvel para um seu semelhante, que
no dispe de qualquer outra alternativa para viver. Essas so as duas questes fundamentais em relao ao doador vivo a autonomia e a motivao.
No que diz respeito autonomia, h que se discutir a possibilidade da utilizao de rgos de determinados grupos populacionais com
reduo da sua autonomia, tais
como menores, prisioneiros, incapazes e recm-natos portadores de
malformaes neurolgicas incompatveis com a sobrevida, como o
caso dos anenceflicos.
162
163
A utilizao de rgos de crianas, geralmente em benefcio de irmos

ou outros parentes muito prximos
aceita sem muitas controvrsias pela
sociedade , condicionada ao consentimento dos pais e, em vrios pases, autorizao judicial. No entanto, ser justo que os pais possam dispor dos rgos de um filho em benefcio de outro? A doao de rgos
um ato irreversvel, sem possibilidade
de arrependimentos ou revises, diferentemente, por exemplo, de uma opo religiosa feita pelos pais, que poder mais tarde ser modificada pelo
filho. Ao atingir a capacidade de
discernimento este filho poder repudiar uma religio e converter-se a outra, mas nunca poder pleitear a devoluo do seu rim doado h muitos anos.
Em relao aos prisioneiros de
qualquer natureza, igualmente no
tico e moralmente justificvel a concesso de benefcios de reduo de
pena e abrandamento das condies
carcerrias como recompensa pela
doao de rgos. Recorde-se que
houveram propostas nesse sentido
quando da regulamentao da questo em nosso pas.
Tal possibilidade nos parece tambm inadequada, pois, em tese, a pena
imposta pela sociedade aos criminosos tem carter educativo, objetivando
tornar aquele cidado ajustado ao convvio social. No pode, portanto, ser
trocada por um rgo, pois assim
estaria a sociedade admitindo o retorno ao seu convvio de algum que deveria ter sido reeducado e no o foi.
Outro ponto a discutir quanto
utilizao de rgos de fetos
inviveis como, por exemplo, na
anencefalia, uma malformao congnita do sistema nervoso central em

que no se desenvolvem os hemisfrios cerebrais, mas na qual o paciente permanece com tronco cerebral
funcionante, mantendo, portanto,
suas funes vitais por dias e at semanas. Podemos compar-los a adultos com leso grave dos hemisfrios
cerebrais, sem capacidade de qualquer contato com o meio exterior,
mas capazes de regular sua
homeostasia graas a persistncia do
funcionamento adequado do tronco
cerebral. Ou seja, adultos em que no
se caracterizando a morte enceflica
no podemos dispor de seus rgos
para tranplantes. Dessa forma, no poderamos igualmente dispor dos rgos
dos anenceflicos. Por outro lado, no
tendo se formado nos anenceflicos a
crtex cerebral no teriam eles desenvolvido nenhuma forma de percepo que viesse a propiciar qualquer
atividade consciente? No teriam
tido, em nenhum momento, vida
cerebral? Poderiam, ento, ser
considerados apenas meros bancos
de rgos ?
m gesto de altrusmo pode

ser pago?
No que diz respeito motivao,

ao lado da solidariedade e do altrusmo, h que se discutir a remunerao
ou oferta de vantagens de vrias naturezas aos doadores.
Patel, em 1987, defendeu a remunerao dos doadores como um
incentivo quilo que chamou de
presentes de vida. Em 1989, Daar
props uma classificao das doaes de rgos, incluindo as doaes

remuneradas e as doaes comerciais.
Hoje, em todo o mundo, o comrcio
claro ou velado de rgos uma realidade. Anunciam-se rgos abertamente ou de forma cifrada, num comrcio de partes de seres humanos,
lembrando a escravido onde, porm, as pessoas eram vendidas inteiras e no fragmentadas. Em todo o
mundo os pobres vendem rgos
para os ricos, visando minorar sua
misria.
A maioria dos pases probe rigorosamente a venda de rgos, sendo,
no entanto, relativa a eficcia destas
proibies legais. Pensamos que a
maneira mais eficaz de se evitar tal
prtica seja limit-la a parentes prximos e apenas mediante autorizao
judicial. Poderamos, assim, restringindo-a a pessoas com um envolvimento
afetivo, preservar o altrusmo e reduzir
os riscos de comercializao. A legislao brasileira atual (Lei n 9.434, de
fevereiro de 1997, e o Decreto n
2.268, de junho de 1997) suprimiu esta
exigncia, o que, sem dvidas, far
recrudescer entre ns a compra e venda de rgos.
Devem-se mencionar, tambm, as
denncias de obteno de rgos atravs de prticas criminosas, inclusive de
seqestros de crianas e de adultos,
adoes de menores e, mesmo, da execuo de prisioneiros pr-selecionados.
Tais fatos, dos quais no temos comprovao, assumem caractersticas to
ignominiosas que no podemos imaginar mdicos envolvidos em tais prticas.
Quanto aos transplantes a partir
de doadores cadveres, h que se dis-
cutir os critrios empregados na comprovao da morte e o tipo de consentimento para utilizao dos rgos: se
mediante autorizao prvia do doador, atravs de diversos mecanismos;
se obtida dos familiares, quando da
morte; ou se mediante o consentimento presumido, ou seja, na ausncia em vida de manifestao contrria doao.
morte enceflica
Hoje, o conceito de morte

enceflica mundialmente aceito pela
comunidade cientfica. Ou seja, ao
invs de se aguardar a parada
cardiorrespiratria e a conseqente
autlise dos orgos, deve-se verificar
a ocorrncia de dano enceflico de
natureza irreversvel que impossibilite
a manuteno das funes vitais; e
quanto ao emprego de recursos de terapia intensiva, garantir a perfuso dos
demais rgos durante um perodo que
possibilite sua utilizao em transplantes. Tais critrios, estabelecidos a partir da dcada de 60, envolvem
parmetros clnicos e, em alguns pases, inclusive o Brasil, a realizao de
exames complementares que demonstrem, durante um determinado intervalo de tempo, de forma inequvoca, a
parada da circulao ou da atividade
bioeltrica enceflica, situaes que
caracterizam a irreversibilidade do
quadro. Tal matria disciplinada pela
Resoluo CFM n 1.480/97, conforme determina a Lei n 9.434/97, que
exige a participao de dois mdicos
no pertencentes equipe de transplantes. Tal exigncia fundamental para
164
que no se exera nenhuma forma de

influncia dos transplantadores sobre
os que verificam a condio que propiciar a retirada dos rgos. A ocorrncia de morte enceflica de notificao compulsria e deve ser feita em
carter de urgncia aos rgos competentes, a fim de possibilitar agilidade aos procedimentos, garantindo-se
assim uma maior viabilidade dos rgos utilizados.
doao presumida
realmente uma doao?
165
Quanto ao carter da doao, a

atual legislao brasileira introduziu o
princpio da doao presumida, pelo
qual, no havendo manifestao em
documentos legais da deciso de no
doar, todos os indivduos so doadores. Ou seja, inverte-se o significado
altrusta da doao e passa a vigorar
o princpio da ausncia de negativa
como sinnimo de consentimento. A
doao passa a ser simplesmente a
conseqncia da no renovao de
um documento ou at mesmo do total
desconhecimento da necessidade de
manifestar-se sobre a disponibilidade
ou no dos seus rgos, bem distinta,
portanto, do que vem a ser um gesto
de solidariedade.
Vigente em pases de cultura
anglo-saxnica com viso e costumes diferentes dos nossos, pensamos que o princpio da doao
presumida choca-se com nossa
alma latina, por assemelhar-se
obrigao, o que possivelmente
trar, ao menos de incio, reduo
no nmero de doadores.
A opo pela doao expressa

ou presumida, segundo Veatch e Pitt,
em 1995, est subordinada viso
predominante que a comunidade tem
sobre o direito individual e coletivo e
o papel do Estado. Assim, verifica-se
que nos pases com forte tradio
doutrinria fundamentada no direito propriedade e na individualidade do cidado, como nos Estados
Unidos, a doao (propriedade de
dispor ou no de seu corpo) tem que
ser expressa, para que o Estado possa garantir a vontade ou o direito do
cidado.
Por outro lado, nos pases que
adotaram a doao presumida, europeus principalmente, h predominncia da tese de que os direitos individuais e de propriedade do cidado devem ser preservados desde que no firam os interesses da coletividade, nos
quais o Estado deve intervir para fazer
prevalecer. No entanto, mesmo nesses
pases h a tendncia de buscar conciliar esses interesses quando se observa a preocupao em certificar-se da
opinio da famlia.
A justificativa para a adoo do
princpio da doao presumida foi
exatamente o baixo ndice de doaes,
com conseqente carncia de rgos
para transplantes ocasionando grandes filas de pacientes que aguardam
desesperados por rgos que nunca
chegam, gerando, inclusive, privilegiamento dos pacientes mais ricos.
Pensamos que no so estas nem
as verdadeiras causas da insuficincia
de transplantes em nosso meio nem a
melhor soluo para o problema. Na
verdade, a baixa oferta de transplantes em nosso pas apenas uma particularidade da ineficincia do sistema
de sade em atender s necessidades

da populao, desde os cuidados bsicos at os procedimentos de maior
complexidade e alto custo, como o caso
de quimioterapia para cncer, tratamento da AIDS, exames sofisticados e
os transplantes. Assim, sem que se resolva essa questo estrutural do sistema, nada funcionar adequadamente
na sade no pas, at mesmo a poltica de transplantes, qualquer que seja
a natureza da doao preconizada em
lei. A experincia de outros pases, inclusive de culturas bastante diferentes
da nossa, demonstram que uma
melhoria dos ndices de transplantes
depende mais de uma adequada estrutura do que de uma ilusria
superoferta de rgos almejada pela
doao presumida. Na prtica, continuam os mdicos a procurar obter algum tipo de autorizao familiar para
a retirada dos rgos.
Defendemos o princpio da doao consentida (haver outra maneira de doar algo que no com o consentimento expresso?) associado a
grandes e permanentes campanhas de
divulgao junto populao, ao lado
da reestruturao do sistema de sade, adequando-o s necessidades da
populao brasileira. necessrio que
o governo federal assuma suas responsabilidades de grande financiador da
sade (pois o grande arrecadador de
impostos) e viabilize a efetiva
implementao do SUS dentro dos
princpios constitucionais e das leis
regulamentadoras, vigentes j h quase uma dcada e, na prtica, ignoradas pelos governantes.
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170
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Eutansia e Distansia
ntroduo
171
O compromisso com a defesa da

dignidade da vida humana, na grande
maioria dos casos, parece ser a preocupao comum que une as pessoas
situadas nos diversos lados da discusso sobre eutansia e distansia.
Este fato importante porque indica
que as discordncias ocorrem mais em
relao aos meios a utilizar do que em
relao ao fim desejado. Isto no significa que h consenso sobre o que se
entende por compromisso com a defesa da dignidade da vida humana,
mas possuir clareza sobre a tarefa em
mos seja esclarecimento dos fins almejados, seja esclarecimento dos meios
s pode ajudar na busca de uma tica que respeite a verdade da condio humana e aquilo que bom e correto nos momentos concretos da vida
e da morte.
Neste captulo, portanto, nosso
objetivo modesto. No pretendemos
resolver todos os problemas que a dinmica da tenso entre a eutansia e
a distansia levanta. Pretendemos,

sim, contribuir para um maior esclarecimento sobre o que significa falar
acerca de uma morte digna e sobre os
meios ticos necessrios para alcanar este fim. Nesta busca de compreenso, o grande instrumento a nosso
dispor a linguagem e a identificao
de palavras cujas referncias so apropriadas nos contextos onde so utilizadas. Assim, podemos descobrir com
mais segurana aquilo que bom,
compreender melhor aquilo que fraqueza e desmascarar sem medo aquilo que maldade humana.
A estratgia que propomos seguir
em nossa reflexo , primeiro, tentar
identificar os problemas que a eutansia e a distansia querem resolver. O
sofrimento no fim da vida um dos
grandes desafios, que assume novos
contornos neste fim de milnio diante
da medicalizao da morte e do poder
que as novas tecnologias do profisso mdica para abreviar ou prolongar
o processo de morrer. Qualidade e quantidade de vida na fase terminal da existncia humana assumem conotaes
insuspeitadas h cinqenta ou cem

anos. Esta situao complica-se ainda mais diante das mudanas
verificadas no estilo de praticar a medicina. No Brasil, pode-se detectar pelo
menos trs paradigmas da prtica mdica: o paradigma tecnocientfico, o
paradigma comercial-empresarial e o
paradigma da benignidade humanitria e solidria, cada qual com suas
prioridades e estratgias diante do doente terminal e da problemtica do seu
sofrimento.
O segundo ponto que pretendemos abordar a situao muitas vezes chamada de eutansia social. Sugerimos que este conjunto de situaes
melhor caracterizado pelo termo
mistansia, a morte miservel, fora e
antes da hora. A eutansia, pelo menos em sua inteno, quer ser uma
morte boa, suave, indolor, enquanto a
situao chamada eutansia social
nada tem de boa, suave ou indolor.
Dentro da grande categoria de
mistansia quero focalizar trs situaes: primeiro, a grande massa de doentes e deficientes que, por motivos
polticos, sociais e econmicos, no
chegam a ser pacientes, pois no conseguem ingressar efetivamente no sistema de atendimento mdico; segundo, os doentes que conseguem ser pacientes para, em seguida, se tornar vtimas de erro mdico e, terceiro, os pacientes que acabam sendo vtimas de
m-prtica por motivos econmicos,
cientficos ou sociopolticos. A
mistansia uma categoria que nos
permite levar a srio o fenmeno da
maldade humana.
O terceiro ponto que queremos
aprofundar a eutansia propriamente dita, um ato mdico que tem por fi-
nalidade acabar com a dor e a indignidade na doena crnica e no morrer, eliminando o portador da dor. O
debate sobre o sentido deste termo
gera, s vezes, mais calor que iluminao mas importante que as pessoas percebam com clareza o que esto
aprovando e o que esto condenando.
Nosso quarto ponto um esforo para mostrar que rejeitar a eutansia no significa necessariamente
cair no outro extremo, a distansia,
onde a tecnologia mdica usada
para prolongar penosa e inutilmente
o processo de agonizar e morrer.
Mais uma vez, neste caso, a clareza
terminolgica indispensvel para
fundamentar juzos ticos consistentes.
Nosso quinto ponto, trabalhando
com o conceito de sade como bemestar, procura mostrar que no precisamos apelar nem para a eutansia
nem para a distansia para garantir a
dignidade no morrer. Nossa tese final
ser que a ortotansia, que procura
respeitar o bem-estar global da pessoa,
abre pistas para as pessoas de boa
vontade garantirem, para todos, dignidade no seu viver e no seu morrer.
s problemas que a eutansia

e a distansia querem resolver
A eutansia e a distansia, como
procedimentos mdicos, tm em comum a preocupao com a morte do
ser humano e a maneira mais adequada de lidar com isso. Enquanto a eutansia se preocupa prioritariamente com
a qualidade da vida humana na sua fase
final eliminando o sofrimento , a
172
173
distansia se dedica a prolongar ao mximo a quantidade de vida humana,

combatendo a morte como o grande e
ltimo inimigo.
Estas caracterizaes iniciais da
eutansia e da distansia, apontando
para os valores que querem proteger,
podem servir de ponto de partida para
nossa discusso.
A primeira grande questo para
ambas a morte do ser humano e o
sentido que esta morte apresenta, principalmente quando acompanhada de
fortes dores e sofrimento psquico e
espiritual. At um momento relativamente recente na histria da humanidade, a chamada morte natural por
velhice ou doena simplesmente fazia
parte da vida e, em grande parte, fugia do nosso controle. A morte violenta, por outro lado, vem sendo aperfeioada pela maldade humana durante
sculos e j alcanou requintes de perversidade e capacidade de mortandade em massa jamais sonhados no passado. Muitos dos receios que surgem
na discusso sobre eutansia e
distansia refletem a conscincia que
se tem de tanta violncia e, no contexto da medicalizao da morte, so resultado do crescente poder moderno
sobre os processos ligados com a chamada morte natural e o espectro da
mo curadora do mdico se transformar em mo assassina.
Diante destas ambigidades, para
maior clareza na discusso, parece-me
oportuno distinguir entre a morte
provocada que acontece num contexto teraputico sob a superviso de pessoal mdico devidamente habilitado e
todas as outras formas de morte violenta, sejam acidentais, sejam propositais. Esta distino nos proporciona-
r uma maior preciso terminolgica

e maior segurana nas decises que
precisam ser tomadas, seja como membro da equipe mdica, seja como paciente, familiar ou responsvel legal.
No perodo pr-moderno, o mdico e a sociedade estavam bastante
conscientes de suas limitaes diante
das doenas graves e da morte. Muitas vezes, o papel do mdico no era
curar, mas sim acompanhar o paciente nas fases avanadas de sua enfermidade, aliviando-lhe a dor e tornando o mais confortvel possvel a
vivncia dos seus ltimos dias. De
modo geral, o mdico era uma figura
paterna, um profissional liberal, num
relacionamento personalizado com seu
paciente, muitas vezes um velho conhecido. Os ritos mdicos foram acompanhados de ritos religiosos e tanto o
mdico como o padre tornaram-se
parceiros na tarefa de garantir para a
pessoa uma morte tranqila e feliz.
Com a modernizao da medicina, novos estilos de praticar a cincia
e novas atitudes e abordagens diante
da morte e do doente terminal emergiram. O paradigma tecnocientfico da
medicina se orgulha, com bastante razo, diante dos significativos avanos
obtidos nos ltimos cem anos nas cincias e na tecnologia biomdica. Atualmente, doenas e feridas antigamente letais so curveis desde que tenham
tratamento adequado. O orgulho, porm, facilmente se transforma em arrogncia e a morte, ao invs de ser o
desfecho natural da vida, transformase num inimigo a ser vencido ou numa
presena incmoda a ser escondida.
Outro paradigma da modernidade, bastante ligado aos desenvolvimentos tecnolgico e cientfico, o
paradigma comercial-empresarial. O
advento da tecnologia, novos
frmacos e equipamentos sofisticados tem um preo, e s vezes bem
alto. Este fato deu margem para a
evoluo de um estilo de medicina
onde o mdico deixa de ser um profissional liberal e se torna um funcionrio, nem sempre bem pago, que
atua no contexto de uma empresa
hospitalar. Principalmente no setor
privado, a capacidade do doente terminal pagar a conta, e no o diagnstico, o que determina sua admisso como paciente e o tratamento a ser subseqentemente empregado. J que, nesta perspectiva, o fator
econmico predomina, o poder
aquisitivo do fregus, mais que a sabedoria mdica, que determina o
procedimento teraputico a infiltrao desta mentalidade nota-se mesmo nos grandes centros de atendimento mdico mantidos pelos cofres
pblicos.
Um terceiro paradigma da medicina, o paradigma da benignidade
humanitria e solidria, reconhecendo os benefcios da tecnologia e da
cincia e a necessidade de uma boa
administrao econmica dos servios de sade, procura resistir aos excessos dos outros dois paradigmas e
colocar o ser humano como o valor
fundamental e central na sua viso
da medicina a servio da sade, desde a concepo at a morte. Este
paradigma rejeita a mistansia em
todas as formas, questiona os que
apelam para a eutansia e a
distansia e, num esprito de benignidade humanitria e solidria,
procura promover nas suas prticas junto ao moribundo a
ortotansia, a morte digna e humana na hora certa.

Um outro problema que tem um
grande peso na discusso sobre eutansia e distansia a definio do
momento da morte. Em muitos casos,
no h nenhuma dvida sobre o bito
do paciente e o fato aceito sem contestao tanto pela equipe mdica
como pela famlia. H outros casos,
porm, bastante polmicos. A utilizao de tecnologia sofisticada que permite suporte avanado da vida levanta a questo de quando iniciar e quando interromper o uso de tal recurso. A
crescente aceitao da constatao de
morte enceflica como critrio para
declarar uma pessoa morta decisiva
no somente em casos onde se precisa liberar o corpo para enterro, mas,
tambm, para liber-lo como fonte de
rgos para transplante.
mistansia: a eutansia
social
Uma frase freqentemente utilizada eutansia social. No entanto, considero ser este um uso totalmente
inapropriado da palavra eutansia e,
assim, deve ser substitudo pelo uso do
termo mistansia: a morte miservel
fora e antes do seu tempo. A eutansia, tanto em sua origem etimolgica
(boa morte) como em sua inteno,
quer ser um ato de misericrdia, quer
propiciar ao doente que est sofrendo
uma morte boa, suave e indolor. As
situaes a que se referem os termos
eutansia social e mistansia, porm,
no tm nada de boas, suaves nem
indolores.
174
Mistansia em doentes e deficientes que no chegam a ser pacientes
175
Na Amrica Latina, de modo geral, a forma mais comum de

mistansia a omisso de socorro estrutural que atinge milhes de doentes
durante sua vida inteira e no apenas
nas fases avanadas e terminais de
suas enfermidades. A ausncia ou a
precariedade de servios de atendimento mdico, em muitos lugares, garante que pessoas com deficincias fsicas ou mentais ou com doenas que
poderiam ser tratadas morram antes da
hora, padecendo enquanto vivem dores e sofrimentos em princpio evitveis.
Fatores geogrficos, sociais, polticos e econmicos juntam-se para espalhar pelo nosso continente a morte
miservel e precoce de crianas, jovens, adultos e ancios: a chamada
eutansia social, mais corretamente
denominada mistansia. A fome, condies de moradia precrias, falta de
gua limpa, desemprego ou condies
de trabalho massacrantes, entre outros
fatores, contribuem para espalhar a
falta de sade e uma cultura excludente
e mortfera.
precisamente a complexidade
das causas desta situao que gera na
sociedade um certo sentimento de impotncia propcio propagao da
mentalidade salve-se quem puder.
Planos de sade particulares para
quem tem condies de pagar e o apelo s medicinas alternativas tradicionais e novas por parte do rico e do
pobre, igualmente, so dados sintomticos de um mal-estar na sociedade
diante da ausncia de servios de sade em muitos lugares e do
sucateamento dos servios pblicos e

da elitizao dos servios particulares
em outros. Numa sociedade onde recursos financeiros considerveis no
conseguem garantir qualidade no atendimento, a grande e mais urgente questo tica que se levanta diante do doente pobre na fase avanada de sua
enfermidade no a eutansia, nem a
distansia, destinos reservados para
doentes que conseguem quebrar as
barreiras de excluso e tornar-se pacientes, mas, sim, a mistansia, destino
reservado para os jogados nos quartos escuros e apertados das favelas ou
nos espaos mais arejados, embora
no necessariamente menos poludos,
embaixo das pontes das nossas grandes cidades.
Mistansia por omisso , sem
dvida, a forma de mistansia mais
espalhada no chamado Terceiro Mundo. H, porm, formas de mistansia
ativa que merecem breve comentrio
tanto por causa de sua importncia
histrica como da tendncia de confundi-las com eutansia.
A poltica nazista de purificao
racial, baseada numa cincia
ideologizada, um bom exemplo da
aliana entre a poltica e as cincias
biomdicas a servio da mistansia.
Pessoas consideradas defeituosas ou
indesejveis foram sistematicamente
eliminadas: doentes mentais, homossexuais, ciganos, judeus. Pessoas enquadradas nestas categorias no precisavam ser doentes terminais para
serem consideradas candidatas ao extermnio. Pode-se argumentar, tambm, que o uso de injeo letal em execues nos Estados Unidos, principalmente se a aplicao for feita por pessoal mdico qualificado, um abuso
da cincia mdica que constitui

mistansia e, de fato, um tipo de m
prtica condenado pelo Cdigo [Brasileiro] de tica Mdica (elaborado em
1988), no seu artigo 54.
Os campos de concentrao, com
grande quantidade de cobaias humanas disposio, favoreceram outro tipo
de mistansia ativa. Em nome da cincia, foram realizadas experincias em
seres humanos que em nada respeitavam nem a integridade fsica nem o
direito vida dos participantes. Assim,
seres humanos foram transformados
em cobaias descartveis.
O Brasil no est margem da
forte reao mundial a este tipo de
comportamento. A Resoluo n 196/
96, do Conselho Nacional de Sade,
adota uma srie de medidas para garantir a integridade e a dignidade de
seres humanos que participam em experincias cientficas. A resoluo exige, nesta situao, cuidados especiais
para defender os interesses de grupos
vulnerveis. O Cdigo de tica Mdica comunga com esta mesma preocupao quando, atentando para um
grupo vulnervel especfico, o paciente
crnico ou terminal, probe explicitamente, em seu artigo 130, experincias sem
utilidade para o mesmo, com a inteno
de no lhe impor sofrimentos adicionais.
Mistansia em pacientes vtimas de
erro mdico
Um outro tipo de situao
mistansica que nos preocupa aquela
dos doentes que conseguem ser admitidos como pacientes, seja em consultrios particulares, em postos de sade ou em hospitais, para, em seguida,
se tornarem vtimas de erro mdico.
O Cdigo de tica Mdica (1988)

fala de trs tipos de erro mdico: de
impercia, de imprudncia e de negligncia (artigo 29). Nossa inteno aqui
apenas apontar alguns destes erros
que surgem no caso do paciente crnico ou terminal e que constituem
mistansia.
Um exemplo de mistansia por
impercia quando o mdico deixa de
diagnosticar em tempo uma doena
que poderia ter sido tratada e curada
porque ele descuidou da sua atualizao e da sua formao continuada
(conforme o art. 5 do Cdigo). A impercia do mdico por desatualizao
condena o paciente a uma morte dolorosa e precoce.
Outra forma de mistansia por
impercia a equipe mdica deixar
de tratar adequadamente a dor do
paciente crnico ou terminal por falta de conhecimento dos avanos na
rea de analgesia e cuidado da dor,
principalmente quando este conhecimento for de acesso relativamente
fcil. A falta de habilidade nesta rea
pode significar, para o paciente, uma
morte desfigurada por dor desnecessria.
A mistansia como resultado da
imprudncia mdica pode ser apontada em vrios casos.
Principalmente quando o mdico
for adepto da medicina curativa e no
v muito sentido em perder tempo com
pacientes desenganados, ele pode correr o risco de prescrever tratamento ou
outros procedimentos sem exame direto do paciente (postura condenada
pelo artigo 62 do Cdigo). Esta atitude talvez poupe o tempo do mdico,
mas expe o doente a risco de terapia
paliativa inadequada e sofrimento des-
176
177
necessrio, ambos caractersticas tpicas da mistansia.

Outra forma de imprudncia que
pode levar a resultados mistansicos
o profissional de sade efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente, s porque crnico ou
terminal. Deixando de lado os casos
previstos nos artigos 46 e 56 do Cdigo (apelo ao responsvel legal e iminente perigo de vida), a imprudncia
em desconsiderar a autonomia do paciente crnico e terminal pode provocar um mal-estar mental e espiritual
devido perda sensvel de controle
sobre sua vida, tornando miservel e
mistansico o processo de morrer. O
direito de saber e o direito de decidir
no so direitos absolutos, mas o respeito por eles no contexto de parceria
entre o doente e a equipe mdica certamente elemento fundamental na promoo do bem-estar global do paciente
em fase avanada ou terminal de sua doena.
Mistansia por negligncia tambm surge para ameaar o doente que
consegue se transformar em paciente.
Sem levar em considerao os
casos de mistansia que atingem os
doentes que no tm acesso a servios de atendimento mdico e que morrem antes da hora devido omisso
de socorro estrutural, queremos aqui
apontar a mistansia provocada por
omisso de socorro na relao mdico-paciente j estabelecida ou pelo
abandono do paciente.
verdade que casos de negligncia que provocam danos ao paciente
crnico ou terminal, aumentando seu
sofrimento e tornando mais miservel
sua morte, podem ser fruto de pregui-
a ou desinteresse por parte do mdico e tais casos, certamente, so reprovveis. No seria justo, porm, jogar a
culpa por toda a negligncia nas costas do mdico como indivduo, j que
muitas vezes a negligncia fruto de
cansao e sobrecarga de servios devido s condies de trabalho impostas a muitos profissionais em hospitais
e postos de sade.
Sem desmerecer estas consideraes, importante apontar duas formas de mistansia por negligncia
onde o mdico precisa se responsabilizar e que o atual Cdigo de tica
Mdica procura evitar: a omisso de
tratamento e o abandono do paciente
crnico ou terminal sem motivo justo.
No se contesta que o mdico tem,
at certo ponto, o direito de escolher
seus pacientes e ele no obrigado a
atender a qualquer um, indiscriminadamente (conforme o artigo 7 do
Cdigo). Este direito, porm, como tantos outros, no absoluto. limitado
pela clusula, no mesmo artigo, salvo
na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao
paciente. O princpio de beneficncia
e o apelo solidariedade humana neste
caso pesam mais que o princpio da
autonomia do mdico. O Cdigo refora esta posio no artigo 58 quando veda ao mdico deixar de atender
paciente que procure seus cuidados
profissionais em caso de urgncia,
quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de faz-lo.
O mdico que na ausncia de outro se
omite em casos de urgncia ou que,
pela inrcia, causa danos irreversveis
ao paciente, precipitando uma morte
precoce e/ou dolorosa, responsvel
por uma negligncia que constitui no

apenas um erro culposo mas, tambm,
uma situao mistansica.
Se esta posio vlida para os
pacientes de modo geral, aplica-se de
modo especial ao paciente crnico e
terminal e o Cdigo se esfora para
indicar precisamente isso quando trata especificamente do problema do
abandono do paciente.
Alm dos artigos 36 e 37 que vedam ao mdico abandonar planto e
pacientes de modo geral, h um artigo
que trata especificamente da problemtica do abandono do paciente crnico e terminal, o artigo 61. A posio
fundamental assumida que vedado ao mdico abandonar paciente
sob seus cuidados. As excees so
regulamentadas por dois pargrafos
explicativos. O 1 estabelece o procedimento a seguir quando o mdico
considera que no h mais condies
para continuar dando assistncia:
Ocorrendo fatos que, a seu critrio,
prejudiquem o bom relacionamento
com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou seu responsvel legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao mdico que lhe suceder. O 2 insiste que o fato de o
paciente ser portador de molstia crnica ou incurvel no motivo suficiente para abandon-lo, salvo por justa
causa, comunicada ao paciente ou a
seus familiares, o mdico no pode
abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel, mas deve continuar a assisti-lo ainda que apenas para mitigar o sofrimen-
to fsico ou psquico. interessante

notar que nos cdigos de 1929 e de
1931, em artigos com a mesma numerao, o abandono do paciente
crnico ou terminal categoricamente proibido. De acordo com o artigo
8/1929 (pouco modificado em 1931):
0 mdico no dever abandonar
nunca os casos chronicos ou
incuraveis e nos difficeis e prolongados ser conveniente e ainda necessrio provocar conferencias com outros collegas.
O abandono do paciente crnico
ou terminal que implica na recusa de
continuar a assisti-lo ainda que apenas
para mitigar o sofrimento fsico ou psquico constitui, pois, por causa das suas
conseqncias, uma forma de
mistansia rejeitada pela profisso mdica no Brasil desde os primrdios da
sua tradio codificada.
Mistansia em pacientes vtimas de
m prtica
A grande diferena entre a
mistansia por erro mdico e a
mistansia por m prtica reside na
diferena entre a fraqueza humana e
a maldade. O erro, mesmo culposo por
causa da presena dos fatores impercia, imprudncia ou negligncia, fruto da fragilidade e da fraqueza humana e no de uma inteno proposital
de prejudicar algum. A m prtica,
porm, fruto da maldade e a
mistansia por m prtica ocorre
quando o mdico e/ou seus associados, livremente e de propsito, usam a
medicina para atentar contra os direitos humanos de uma pessoa, em benefcio prprio ou no, prejudicando
direta ou indiretamente o doente ao
178
179
ponto de menosprezar sua dignidade

e provocar uma morte dolorosa e/ou
precoce.
Fundamental para esta anlise
a convico de que o foco de ateno
para a profisso mdica deve ser a
sade do ser humano, convico formulada claramente no artigo 2 do
Cdigo de 1988: O alvo de toda a
ateno do mdico a sade do ser
humano, em beneficio da qual dever
agir com o mximo de zelo e o melhor
de sua capacidade profissional. O
desvio deste alvo levanta srias preocupaes de ordem tica. J grave
quando se usa a medicina para maltratar qualquer pessoa, como, por
exemplo, na prtica de tortura ou na
comercializao de rgos para transplante, principalmente quando retirados de doador pobre, vulnervel por
causa de sua situao econmica.
Quando se usa a medicina para maltratar o paciente, a gravidade mais
complexa ainda por violar um relacionamento especial de confiana e
de vulnerabilidade estabelecido entre
a pessoa doente e o profissional de
sade.
A malcia, aqui, consiste no uso
maldoso da medicina contra o ser humano ou para tirar proveito dele, em
lugar de us-la para promover seu bemestar.
No pretendemos demorar muito
neste ponto, mas vale a pena indicar
algumas situaes tpicas para ilustrar
melhor esta forma de mistansia.
Um primeiro exemplo de
mistansia por m prtica pode surgir
no caso de idosos internados em hospitais ou hospcios onde no se oferecem alimentao e acompanhamento
adequados, provocando assim uma
morte precoce, miservel e sem dignidade. No h dvida que tal situao

constitui mistansia, a nica dvida
de que tipo? preciso distinguir entre
a mistansia que, por exemplo, ocorre
numa cidadezinha pobre do interior,
num abrigo para idosos abandonados
mantido a duras penas por pessoas de
boa vontade e com poucos recursos, e
a mistansia por m prtica que surge
numa empresa hospitalar quando a
verba destinada alimentao e
acompanhamento dos idosos for desviada para beneficiar financeiramente donos, administradores ou funcionrios da instituio, deixando os pacientes numa situao de misria, provocando-lhes uma morte indigna e
antes da hora.
Outro exemplo de mistansia
por m prtica, muitas vezes confundido com eutansia por causa da motivao do responsvel pelo ato,
quando profissionais de sade, muitas vezes enfermeiros que tm dificuldades pessoais em conviver por longos perodos com pacientes terminais, por conta prpria se tornam
anjos da morte, administrando
medicamentos aos seus pacientes
idosos, crnicos ou terminais, visando apressar o bito. O fato de ser
motivado por compaixo no justifica esta atitude autoritria que, alm
de ferir o direito vida dessas pessoas confiadas aos seus cuidados,
fere tambm outros direitos ligados
autonomia do paciente crnico ou
terminal: o direito de saber qual o tratamento proposto pela equipe mdica e o direito de decidir sobre procedimentos teraputicos que o afetam,
ou pessoalmente ou por meio do seu
responsvel legal.
Claro que a m prtica se torna

muito mais grave se procedimentos
para abreviar a vida de pacientes idosos, crnicos ou terminais, especialmente sem sua anuncia, for poltica
assumida pela administrao do hospital ou hospice e no apenas iniciativa de profissionais isolados.
Um ltimo exemplo de mistansia
por m prtica retirar um rgo vital, para transplante, antes de a pessoa ter morrido. O Cdigo de tica
Mdica de 1988 procura evitar esta
prtica proibindo ao mdico que cuida do paciente potencial doador e
responsvel pela declarao de bito
participar da equipe de transplante.
Alm da dimenso tica que pede respeito pelo direito vida da pessoa,
mesmo nos seus ltimos momentos, h
uma dimenso pragmtica ligada com
esta proibio. Se pessoas desconfiam
que possam ser mortas para fornecer
rgos para outros, bem possvel que
o nmero de pessoas recusando ser
doador aumente significativamente.
Resumindo, podemos dizer que as
situaes de mistansia provocada por
erro so graves mas, de modo geral,
so fruto da fraqueza e fragilidade da
condio humana. No devem ser
julgadas com a mesma severidade com
que se julgam situaes mistansicas
onde as pessoas se tornam vtimas de
m prtica por motivos econmicos,
cientficos ou sociopolticos, ou de outra forma de m prtica qualquer fruto
da maldade humana.
Estas distines todas que acabamos de ver so importantes porque nos
permitem distinguir entre situaes de
impotncia devido s macroestruturas
sociais e s situaes de responsabilidade individual ou comunitria
marcadas pela fraqueza e a maldade

humana.
Com esta anlise das diversas formas de mistansia, preparamos o terreno para tentar esclarecer melhor o
sentido dos termos eutansia, distansia
e ortotansia.
eutansia
A detalhada discusso da
mistansia que acabamos de apresentar importante, em primeiro lugar,
para explicar o que se entende por
mistansia e, em segundo lugar, para
ajudar-nos a entender melhor aquilo
que a eutansia no . No meio de
tanta confuso terminolgica, a abordagem do tema pela via negativa facilita o processo de esclarecimento pelo
qual um determinado tipo de comportamento se identifica corretamente
como sendo eutansia, o que indispensvel para poder emitir com serenidade um juzo tico fundamentado.
pouco provvel que os comportamentos que acabamos de caracterizar
como mistansia tenham seus defensores do ponto de vista da tica, mas
a eutansia, para muita gente, continua uma questo aberta. justamente por isso que queremos examinar a
eutansia levando em considerao o
resultado que provoca, a inteno ou
motivao que se tem para praticar o
ato, a natureza do ato e as circunstncias. Tambm, precisamos distinguir
entre o valor moral, considerado objetivamente, que se pode atribuir a um
ato eutansico e a culpa tica ou jurdica que se pode atribuir num determinado caso.
180
181
Uma das grandes diferenas entre a mistansia e a eutansia o resultado. Enquanto a mistansia provoca a morte antes da hora de uma
maneira dolorosa e miservel , a eutansia provoca a morte antes da hora
de uma maneira suave e sem dor.
justamente este resultado que torna a
eutansia to atraente para tantas pessoas.
A grande preocupao dos partidrios da eutansia justamente tirar
da morte o sofrimento e a dor e a grande crtica que eles fazem aos que rejeitam a eutansia que estes so desumanos, dispostos a sacrificar seres
humanos no altar de sistemas morais
autoritrios que valorizam mais princpios frios e restritivos que a autonomia das pessoas e a liberdade que as
dignificam.
No h dvida que, aqui, existem
elementos ticos de peso: o direito do
doente crnico ou terminal ter sua dor
tratada e, quando possvel, aliviada; a
preocupao em salvaguardar, ao
mximo, a autonomia da pessoa e sua
dignidade na presena de enfermidades que provocam dependncia progressiva e a perda de controle sobre a
vida e sobre as funes biolgicas; e o
prprio sentido que se d ao fim da
vida e morte.
Resta, porm, a questo: se a eutansia to desejvel como seus defensores afirmam, por que h tanta
resistncia, durante tanto tempo, por
parte da tica mdica codificada e por
parte da teologia moral?
Pelo menos uma parte da resposta reside no prprio resultado que a
eutansia traz. O grande objetivo
proteger a dignidade da pessoa, eliminando o sofrimento e a dor. A dificul-
dade, do ponto de vista da tica mdica codificada e da teologia moral,

que, na eutansia, se elimina a dor eliminando o portador da dor.
O Cdigo de Deontologia Mdica de 1931 expressa bem este dilema
no seu artigo 16. Primeiro, afirma que
o mdico no aconselhar nem praticar, em caso algum, a eutansia. Em
seguida, afirma que o mdico tem o
direito e o dever de aliviar o sofrimento, mas esse alvio no pode ser levado ao extremo de dar a morte por piedade. A postura adotada sedar, sim;
matar, no. A partir do Cdigo de
Deontologia Mdica de 1945 (artigo 4.
5) os cdigos brasileiros de tica mdica no mais utilizam o termo eutansia, porm a reprovao da morte
proposital por mo de mdico permanece firme.
No atual Cdigo, de 1988, o artigo 6 d continuidade a esta tradio
afirmando claramente a preocupao
com o valor da vida humana quando
diz: O mdico deve guardar absoluto
respeito pela vida humana, atuando
sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimentos para
gerar sofrimento fsico ou moral, para
o extermnio do ser humano ou para
permitir e acobertar tentativa contra
sua dignidade e integridade. Esta formulao vai muito alm de qualquer
concepo biologista do ser humano,
afirmando que o tratamento deve ser
em benefcio do paciente, que no se
deve usar a medicina para gerar sofrimento, nem para ofender a dignidade
e integridade das pessoas e, menos
ainda, para o extermnio do ser humano. Como complemento desta afirmao de princpios, dentro da grande
tradio da benignidade humanitria,
o Cdigo veda ao mdico: Utilizar, em

qualquer caso, meios destinados a
abreviar a vida do paciente, ainda que
a pedido deste ou de seu responsvel
legal (artigo 66).
A moral catlica, nos seus textos
oficiais, adota uma postura semelhante quando declara moralmente reprovvel a eutansia, entendida como
uma ao ou omisso que, por sua
natureza ou nas intenes, provoca a
morte a fim de eliminar toda a dor.
Esta afirmao da Sagrada Congregao para a Doutrina da F reforada
pelas palavras do Papa Joo Paulo II,
na sua Carta Encclica Evangelium
Vitae n 65, quando confirma que a
eutansia uma violao grave da lei
de Deus, enquanto morte deliberada,
moralmente inaceitvel de uma pessoa
humana.
Resumindo, podemos perceber no
resultado da eutansia dois elementos:
a eliminao da dor e a morte do portador da dor como meio para alcanar este fim. A tica mdica codificada e a teologia moral acolhem o primeiro elemento, o tratamento e a eliminao da dor, e recusam o segundo
elemento, a morte direta e proposital
do portador da dor. Quando se condena a eutansia, no o controle da
dor, nem a defesa da dignidade da
pessoa humana doente ou moribunda
que se condena, mas, sim, aquela parte do resultado que acaba matando a
pessoa a fim de matar sua dor. O desafio como defender e promover os
valores positivos da eutansia (quem
no queria uma boa morte, suave e sem
dor?) sem cair no extremo de matar a
pessoa depositria da dignidade humana que fundamenta todos os outros
direitos.
Outra grande diferena entre a

mistansia e a eutansia a inteno
ou motivao que se tem para praticar o ato. Em certas formas de
mistansia, especialmente por m prtica, existe a inteno de usar a medicina para prejudicar o doente crnico
ou terminal, retirando vantagem desta
situao. Para um comportamento se
caracterizar como eutansia, porm,
importante que a motivao e a inteno visem beneficiar o doente.
Apressar o bito de um doente terminal com a inteno de ganhar mais
rapidamente a herana seria
mistansia, se no simplesmente assassinato. Apressar o bito deste mesmo doente terminal, motivado por compaixo e com a inteno de mitigar seu
sofrimento, seria eutansia.
Boas intenes no levam, necessariamente, a bons resultados. Compaixo por aquele que sofre , sem
dvida, um sentimento que enobrece
a pessoa. Quando esta compaixo
tem como resultado o alvio da dor e
a criao de estruturas de apoio que
melhorem o bem-estar do doente terminal, estamos diante de uma postura
eticamente louvvel. Quando, porm,
esta compaixo leva a um ato mdico
que diretamente mata o paciente, acaba-se tirando da pessoa no apenas a
possibilidade de sentir dor mas, tambm, qualquer outra possibilidade existencial.
Na administrao de analgsicos
aos pacientes em fase avanada da sua
doena, a questo de inteno pode
assumir uma importncia muito grande na avaliao tica do procedimento. Quando, por compaixo, se aplica
o analgsico com a finalidade de abreviar a vida, estamos diante de um caso
182
183
de eutansia. Quando, porm, se aplica o analgsico com a finalidade de

aliviar a dor e mitigar o sofrimento, em
doses no-letais, mesmo se com isso
pode haver como efeito colateral um
certo encurtamento da vida, estamos
diante de uma situao diferente. No
primeiro caso, um ato tem como seu
principal efeito algo mau (matar diretamente algum) e um efeito secundrio bom (eliminar a dor), enquanto no
segundo caso o ato tem como seu principal efeito algo bom (eliminar a dor)
e um efeito secundrio mau (indiretamente, apressar a morte de algum).
No segundo caso, pode-se ver que a
diferena reside precisamente na inteno: fazer o bem, aliviando a dor; e na
natureza do ato que tambm bom:
sedar para promover o bem-estar do
paciente. O procedimento se justifica
pelo princpio do duplo efeito pelo qual
se pode fazer algo bom (sedar), com
inteno reta (aliviar a dor), mesmo se
isso tiver um efeito secundrio negativo (apressar o processo de morrer num
caso onde a terminalidade irreversivelmente se instalou).
A distino entre ao direta e
resultados secundrios aqui percebida
no pode ser transformada em critrio
de aplicao mecnica, mas pode ser
de grande utilidade mais adiante, na
discusso sobre a distansia e o sentido de prolongar indefinidamente a vida
humana em certas circunstncias.
Para ajudar na clarificao
terminolgica, nesta fase da discusso,
sugerimos que o termo eutansia seja
reservado apenas para a ao ou omisso que, por compaixo, abrevia diretamente a vida do paciente com a inteno de eliminar a dor e que outros
procedimentos sejam identificados
como sendo expresses de mistansia,

distansia ou ortotansia, conforme
seus resultados, intencionalidade, natureza e circunstncias.
Dentro desta perspectiva que
estamos desenvolvendo, ainda falta
considerar um pouco mais a fundo a
natureza do ato eutansico e as circunstncias em que se realiza.
Uma ambigidade que freqentemente surge em relao natureza
da eutansia se ela exclusivamente
um ato mdico ou no. Se os fatores
decisivos na definio da eutansia
so o resultado (morte provocada, eliminao da dor) e a motivao (compaixo), a palavra pode continuar tendo uma conotao bastante ampla.
Nesta acepo da palavra, o ato de um
marido atirar e matar sua esposa que
est morrendo de cncer, porque no
agenta mais ouvir suas splicas para
acabar com tanto sofrimento, poderia
ser caracterizado como eutansia. Se,
porm, se acrescenta outro fator, a
natureza do ato e a eutansia for definida como ato de natureza mdica, de repente a situao descrita no mais
eutansica.
J que o uso que consagra o
sentido das palavras, minha sugesto
que o ato descrito seja caracterizado
como homicdio por misericrdia ou,
quando muito, suicdio assistido, dependendo da participao da vtima
no processo. Mais ainda, proponho
que se reserve a palavra eutansia exclusivamente para denotar atos mdicos que, motivados por compaixo,
provocam precoce e diretamente a
morte a fim de eliminar a dor.
Acolhida ou no esta sugesto,
importante, na anlise de casos
concretos, notar a diferena entre
um homicdio por misericrdia,

culposo ou no, praticado por um parente ou amigo, e um ato mdico que
mata intencionalmente o doente a fim
de aliviar sua dor.
Independentemente desta discusso sobre a abrangncia do termo, a
eutansia como ato mdico merece ainda um pequeno comentrio. Do ponto
de vista tico, importante distinguir
entre eutansia praticada em pessoas
que esto sofrendo fsica ou psicologicamente, mas cuja condio no tal
que ameace imediatamente a vida (lifethreatening), e pessoas cuja enfermidade j entrou numa fase terminal, com
sinais de comprometimento progressivo
de mltiplos rgos.
Em ambos os casos, seria empobrecer muito a discusso reduzir a problemtica tica simples questo de
autonomia e ao direito da pessoa decidir se quer continuar vivendo ou no.
Mesmo na perspectiva da tica de princpios, alm da autonomia, preciso
levar em conta os princpios da beneficncia, da no-maleficncia e da justia. Se alargarmos mais ainda o horizonte para dialogarmos com as perspectivas da tica baseada num
positivismo jurdico ou da tica da virtude, novas indagaes e novas respostas aparecero. Diante desta realidade do pluralismo tico, um conceito
adequado de sade pode ajudar a
redimensionar a questo de conflito
entre valores e procedimentos e oferecer outras pistas a no ser a morte precoce da pessoa.
Analisando, especificamente, o
caso da pessoa que est sofrendo fsica ou psicologicamente, mas cuja condio no ameaa imediatamente sua
vida, podemos tecer as seguintes con-
sideraes. perfeitamente compreensvel que uma pessoa tetraplgica,

consciente, lcida e angustiada pea
a morte para pr fim ao seu sofrimento. Se a sade significa a ausncia
de doena e de enfermidades
incapacitantes e se a autonomia significa que a pessoa tem liberdade de
morrer quando e como quiser, faltando outros elementos difcil encontrar
argumentos para negar este pedido. Se,
porm, a sade tem outra conotao
e se a autonomia se enquadra numa
rede de sentidos e no um critrio de
ao isolado, opes alternativas podem ser cogitadas.
Na situao onde se define a sade como ausncia de doena ou de
incapacidade psicomotora, no existe
muito sentido falar da sade do doente tetraplgico com pouca perspectiva
de cura. Quando, porm, se entende a
sade como o bem-estar fsico, mental, social e espiritual da pessoa, abrese todo um leque de possibilidades
para falar na sade do doente crnico
e para promover seu bem-estar. O
bem-estar fsico da pessoa tetraplgica
se promove, em primeiro lugar, cuidando de sua higiene, conforto e tratando
infeces ou molstias que possam pr
em risco sua vida. Um quarto limpo,
com cores alegres e temperatura agradvel, onde no apenas o doente mas
tambm os outros que entram se sentem vontade, contribui muito. No
basta, porm, cuidar apenas do bemestar fsico. A promoo do bem-estar
mental de fundamental importncia
para poder descobrir junto com o doente, exercitando justamente uma autonomia co-responsvel, outras sadas
para lidar com sua situao a no ser
a morte precoce. A reconquista de
184
185
autoestima e a descoberta das possibilidades existenciais dentro das novas

limitaes impostas pela sua condio
fsica so todos caminhos para promover no apenas o bem-estar mental do
doente mas, tambm, no sentido amplo do termo, sua sade. A reconquista da auto-estima acontece, de modo
especial, no mundo das relaes humanas e difcil divorciar a promoo do bem-estar mental da promoo
do bem-estar social. Isolamento da
convivncia com pessoas significativas
uma das grandes fontes de misria
para o doente crnico. Reverter este
isolamento, recriando redes de relacionamento e construindo novo sentido para viver um caminho alternativo que leva o doente a esquecer seu
pedido de morte e a investir novamente na vida. Nesta fase de construo
de novos sentidos, a preocupao com
o bem-estar espiritual pode ser um fator decisivo na promoo da sade global da pessoa.
luz desta reflexo, pode-se argumentar que nesta situao onde a
angstia provocada por uma condio que no ameaa diretamente a
vida, a eutansia um procedimento
inapropriado do ponto de vista da tica. O que a situao requer no investimento na morte mas, sim, investimento no resgate da vida e do seu sentido.
No caso onde a terminalidade j
se instalou e o comprometimento
irreversvel do organismo est em fase
avanada, novamente o conceito de
sade com que se trabalha decisivo para poder dialogar com a proposta eutansica. Enquanto no caso
anterior o procedimento apropriado foi
investir na vida, neste caso o procedi-
mento apropriado investir na morte.

A questo , que tipo de morte?
Se a sade significa a ausncia de
doena e se o doente est com dores atrozes e numa situao onde no h mnimas condies de efetuar uma cura,
parece no ter sentido falar da sade do
paciente terminal e a eutansia pode se
apresentar como uma proposta razovel. Se, porm, se entende a sade como
o bem-estar fsico, mental, social e espiritual da pessoa podemos comear a
pensar no apenas na sade do doente
crnico mas, tambm, em termos da
sade do doente em fase avanada da
sua doena e com ndices claros de
terminalidade.
Nesta perspectiva, a promoo do
bem-estar fsico do doente terminal,
claro, no consiste na sua cura, mas
nos cuidados necessrios para assegurar seu conforto e o controle da sua
dor. Garantir este bem-estar fsico um
primeiro passo para manter sua sade enquanto morre. Mas bem-estar fsico apenas no basta. Muitas vezes,
o mal-estar mental que leva o doente
terminal a pedir a morte antes da hora.
Por isso, uma estratgia importante
para permitir a pessoa repensar seu
pedido de eutansia ajud-la a recriar seu equilbrio e bem-estar mental. O sentir-se bem mental e emocionalmente componente fundamental
na sade do doente terminal. Da mesma forma, o bem-estar social e espiritual agregam s outras formas de bemestar uma condio que permita pessoa aguardar com tranqilidade a
morte e viver plenamente dentro de
suas possibilidades enquanto ela no
vem.
Para concluir esta parte da nossa
reflexo sobre a eutansia e os dile-
mas ticos que levanta, precisamos

distinguir entre o valor moral, considerado objetivamente, que se pode atribuir a um ato eutansico e a culpa tica ou jurdica que se pode atribuir num
determinado caso.
Trabalhando com a definio de
eutansia que ns mesmos propomos:
atos mdicos que, motivados por compaixo, provocam precoce e diretamente a morte a fim de eliminar a dor,
precisamos traar alguns parmetros
para a valorao da eutansia em casos concretos.
Na tradio jurdica ocidental e
na tradio da tica mdica codificada e da teologia moral no h dvida
que a eutansia, nos termos traados,
considerada objetivamente como
sendo um mal. Isto no significa, porm, que estas tradies desconsiderem
o elemento subjetivo e tratem uniformemente todos os casos onde h homicdio por misericrdia ou onde h
eutansia no sentido mais restrito por
ns proposto. As distines que existem no direito entre crime e pena e na
teologia moral entre o mal, o pecado e
a culpa podem ajudar nos casos concretos onde a pessoa pratica o que
objetivamente um mal, segundo os critrios dos sistemas jurdicos e ticos,
mas onde ela considera que est procedendo corretamente.
Em relao problemtica jurdica, um sistema de leis pode, perfeitamente, continuar acenando no sentido de que a eutansia um mal objetivo, prejudicial sociedade, caracterizando-a como crime e, ao mesmo
tempo, incorporar na legislao mecanismos pelos quais no se prevem
penas para pessoas que praticam tais
atos movidas por fortes emoes,
como, por exemplo, compaixo diante

de grande sofrimento, ou por retas intenes, como, por exemplo, aliviar a
dor. O ato continua sendo crime, mas
as pessoas que o praticam, em determinadas circunstncias especificadas,
no so punidas, no porque a eutansia em si no seja um mal, mas porque outros fatores entram na elaborao do juzo tico-jurdico.
Na teologia moral, algo semelhante existe na distino que se faz entre
o mal objetivo e o pecado, entre a
maldade praticada e a culpa pessoal.
Para caracterizar um pecado grave
no basta uma pessoa cometer um ato
objetivamente mal, como matar uma
pessoa inocente. Precisa, tambm, ter
conhecimento claro e pleno que aquilo que se faz est errado e ter plena
liberdade para agir. Em relao eutansia, em determinados casos possvel juntar estes trs elementos: matria grave, clara conscincia e plena
liberdade; nesta circunstncia, o ato
eutansico seria um pecado. Porm,
no dia-a-dia dos doentes terminais,
quando se praticam atos eutansicos,
muitas vezes por causa das presses
emocionais, familiares ou sociais, faltam os elementos de clareza de conscincia ou de liberdade. Nestes casos,
o prprio documento do Vaticano que
versa sobre a eutansia (de 1980) reconhece que pode haver diminuio
ou at ausncia total de culpa.
distansia
A mistansia e a eutansia tm
em comum o fato de provocarem a
morte antes da hora. A distansia erra
186
187
por outro lado, no conseguindo

discernir quando intervenes teraputicas so inteis e quando se deve deixar a pessoa abraar em paz a morte
como desfecho natural de sua vida.
Neste comportamento, o grande valor
que se procura proteger a vida humana. Enquanto na eutansia a preocupao maior com a qualidade da
vida remanescente, na distansia a
tendncia de se fixar na quantidade desta vida e de investir todos os
recursos possveis em prolong-la ao
mximo.
A distansia, que tambm caracterizada como encarniamento
teraputico ou obstinao ou futilidade teraputica, uma postura ligada
especialmente aos paradigmas
tecnocientfico e comercial-empresarial
da medicina.
Ajuda-nos a entender melhor a
problemtica da distansia situ-la
na transio da medicina como arte,
nas suas expresses pr-modernas,
para a medicina como tcnica e cincia, na sua expresso mais moderna. Os avanos tecnolgicos e cientficos e os sucessos no tratamento
de tantas doenas e deficincias humanas levaram a medicina a se preocupar cada vez mais com a cura de
patologias e a colocar em segundo
plano as preocupaes mais tradicionais com o cuidado do portador das patologias. A sade se define em termos de ausncia de doena
e o grande inimigo a derrotar a
morte. O importante prolongar ao
mximo a durao da vida humana;
a qualidade desta vida, um conceito
de difcil mediao para a cincia e
a tecnologia, passa para segundo plano.
A questo tcnica, nesta tica,

como prolongar os sinais vitais de uma
pessoa em fase avanada de sua doena e cuja terminalidade se constata
a partir de critrios objetivos como, por
exemplo, a falncia progressiva e mltipla de rgos. A questo tica : at
quando se deve investir neste empreendimento? Que sentido este investimento tem?
No Brasil, na tradio da tica
mdica codificada, durante certo tempo havia uma tendncia a respaldar
um comportamento distansico. O
motivo apresentado pelo Cdigo de
1931 para reprovar a eutansia porque um dos propsitos mais sublimes
da medicina sempre conservar e prolongar a vida (artigo 16). Se aceitarmos que a finalidade da medicina
sempre conservar e prolongar a vida
estamos claramente deitando as razes
da justificao da distansia com seu
conjunto de tratamentos que no deixam o moribundo morrer em paz. No
atual Cdigo de tica Mdica notamos
uma importante mudana de nfase.
O objetivo da medicina no apenas
prolongar ao mximo o tempo de vida
da pessoa. O alvo da ateno do mdico a sade da pessoa e o critrio
para avaliar seus procedimentos se
eles vo benefici-la ou no (artigo 2).
O compromisso com a sade, principalmente se for entendida como bemestar global da pessoa e no apenas
ausncia de doena, abre a possibilidade de se preocupar com questes
outras no tratamento do doente terminal que apenas questes curativas.
Mesmo assim, continua firme a convico, encontrada em cdigos anteriores, de que o mdico deve guardar
absoluto respeito pela vida humana
(artigo 6). Esta tenso entre beneficiar o paciente com tratamentos paliativos que talvez abreviem sua vida mas
que promovem seu bem-estar fsico e
mental e a absolutizao do valor da
vida humana no seu sentido biolgico
gera um dilema que alguns mdicos
preferem resolver a favor do prolongamento da vida.
Dentro da perspectiva do
paradigma tecnocientfico, a justificao do esforo para prolongar indefinidamente os sinais vitais o valor
absoluto que se atribui vida humana. Dentro da tica do paradigma comercial-empresarial da medicina, a
obstinao teraputica segue outra
racionalidade. Aqui, ela tem sentido na
medida em que gera lucro para a empresa hospitalar e os profissionais nela
envolvidos. Havendo um plano de sade ou uma famlia ou instituio dispostos a investir neste procedimento,
os tratamentos continuam enquanto o
paciente no morrer ou os recursos
no acabarem. Dentro de um sistema
de valores capitalistas, onde o lucro
o valor primordial, esta explorao da
fragilidade do doente terminal e dos
seus amigos e familiares tem sua prpria lgica. Uma lgica sedutora porque, alm de garantir lucro para a
empresa, parece defender um dos grandes valores da tica humanitria, o
valor da vida humana. Porm, a precariedade do compromisso com o valor da vida humana, nesta perspectiva, se manifesta logo que comecem a
faltar recursos para pagar as contas.
Uma tecnologia de ponta que parecia
to desejvel de repente retirada e
tratamentos mais em conta, do ponto
de vista financeiro, so sugeridos.
O paradigma mdico da benigni-
dade solidria e humanitria e a teologia moral procuram outras abordagens na tentativa de resolver o dilema
entre tratar em excesso ou deixar de
tratar o suficiente o doente terminal.
Procuram mostrar que atribuir grande
valor vida humana no significa uma
opo por uma frieza cruel diante do
sofrimento e da dor do paciente terminal. A medicina tecnocientfica tende
a resolver o dilema caindo em um dos
dois extremos. Ou escolhe a eutansia
reconhecendo sua impotncia e, neste caso, opta por abreviar o sofrimento, abreviando a vida, alegando que j
que no pode mais curar a pessoa no
h sentido em prolongar a agonia ou
escolhe a distansia ofendida no seu
brio, optando por resistir morte at
as ltimas conseqncias, mostrando
uma obstinao teraputica que vai
alm de qualquer esperana de beneficiar o doente ou promover seu bemestar global. A medicina que atua dentro do paradigma da benignidade humanitria e solidria e que opera com
o conceito de sade como bem-estar
tende a optar por um meio termo que
nem mata nem prolonga exageradamente o processo de morrer, mas
que procura favorecer pessoa uma
morte sem dor, uma morte digna na
hora certa, rodeada de amor.
A teologia moral procura abordar
a questo afirmando que a vida e a
sade so bens fundamentais que permitem a conquista de tantos outros
bens, mas que no so bens absolutos. A vida nesta terra finita e a morte um fenmeno natural que pode ser
domado mas no evitado. O sentido
que se d ao viver e ao morrer que
importante. A tradio crist reconhece que h circunstncias em que a
188
189
pessoa pode, legitimamente, sacrificar

sua sade e sua vida por exemplo,
para salvar a vida de outra pessoa.
Reconhece, tambm, que h momentos quando se deve lutar para afastar
a morte e momentos quando se deve
parar e abra-la.
J em meados do sculo XX, o
papa Pio XII, preocupado em
humanizar a situao do paciente terminal, falou da distino entre meios
ordinrios e meios extraordinrios em
relao ao direito e dever de empregar
os cuidados necessrios para conservar a vida e a sade. Enquanto condenava claramente a eutansia, ele
rechaou a distansia afirmando que
ningum obrigado a usar meios extraordinrios para manter a vida. Ele
estabelece como princpio bsico o
direito e dever de empregar os cuidados necessrios para conservar a vida
e a sade. Somente obrigao, porm, usar meios ordinrios que no
impem nenhum nus extraordinrio
para si mesmo ou para outros. Nesta
perspectiva, determinadas cirurgias ou
tratamentos caros no exterior podem
ser legitimamente recusados. O fato de
no ser obrigado a fazer algo no tira
a liberdade de faz-lo e isto a terceira considerao que Pio XII apresenta. permitido apelar para meios extraordinrios, com a condio de no
faltar com deveres mais graves.
Em 1980, com a Declarao sobre a Eutansia, a posio da Igreja foi
aperfeioada um pouco mais. Diante
das dificuldades de se definir, em casos concretos, quais os meios ordinrios e extraordinrios, a Declarao
adota a terminologia de meios proporcionados e meios no proporcionados.
Por esta distino se entende que h
um dever bsico de cuidar da sade,

mas deve existir uma proporcionalidade entre os meios usados para isto
e os resultados previsveis. Principalmente quando no h mais possibilidade de se recuperar de uma doena
e quando j se iniciou o processo de
morrer lcito, em conscincia, tomar a deciso de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da vida sem,
contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes.
O que abre horizontes para procedimentos ticos que evitam a
distansia a distino entre terapia
e cuidados normais. Cuidar do asseio
do paciente, do seu conforto e de sua
alimentao na medida em que essa
pode ser tolerada por via oral constituem, sem dvida, cuidados normais.
A obrigao tica de recorrer a qualquer outro procedimento que constitui
ato mdico ou teraputico, incluindo,
a meu ver, alimentao artificial, precisa ser avaliada luz da proporcionalidade entre o nus para o paciente e para os responsveis pelo seu
bem-estar e os benefcios que razoavelmente possam ser previstos. No h
nenhuma obrigao de iniciar ou continuar uma interveno teraputica
quando o sofrimento ou o esforo gasto so desproporcionais aos benefcios
reais antecipados. Neste caso, no a
interrupo da terapia que provoca a
morte da pessoa, mas a patologia previamente existente.
Na perspectiva da benignidade
humanitria e solidria, o importante
viver com dignidade e, quando chegar a hora certa, morrer com dignidade tambm.
ortotansia
Estas reflexes nos levam a perceber que, para os que favorecem uma
medicina tecnocientfica ou comercial-empresarial, uma mudana de
paradigma se impe se quiserem evitar os excessos da eutansia e da
distansia. Enquanto o referencial for
a medicina predominantemente curativa, difcil encontrar caminho que
no parea desumano, por um lado, ou
descomprometido com o valor da vida
humana, por outro. Uma luz importante advm da mudana de compreenso do que realmente significa sade,
que vem sendo impulsionada pela
redefinio deste termo pela Organizao Mundial da Sade, para a qual
j chamamos a ateno. Em lugar de
ser entendida como a mera ausncia
de doena, prope-se uma compreenso da sade como bem-estar global
da pessoa: bem-estar fsico, mental e
social. Quando a estes trs elementos
se acrescenta tambm a preocupao
com o bem-estar espiritual, cria-se uma
estrutura de pensamento que permite
uma revoluo em termos da abordagem ao doente crnico ou terminal.
Dentro do horizonte da medicina
curativa que entende a sade, primordialmente, como a ausncia de doena, absurdo falar da sade do doente crnico ou terminal porque, por definio ele no tem nem pode ter sade. Porm, se redimensionamos nosso
conceito de sade para focalizar suas
dimenses positivas, reinterpretandoa como sendo um estado de bem-estar, descobrimos formas de discurso
nas quais existe sentido em se falar da
sade do doente crnico ou terminal,
j que nos referimos a seu bem-estar

fsico, mental, social e espiritual, mesmo quando no h mnima perspectiva de cura, e isto faz sentido.
O compromisso com a promoo
do bem-estar do doente crnico e terminal permite-nos no somente falar
de sua sade mas, tambm, de desenvolver um conceito de ortotansia, a
arte de bem morrer, que rejeita toda
forma de mistansia sem, no entanto,
cair nas ciladas da eutansia nem da
distansia.
A ortotansia permite ao doente
que j entrou na fase final de sua doena, e queles que o cercam, enfrentar seu destino com certa tranqilidade porque, nesta perspectiva, a morte
no uma doena a curar, mas sim
algo que faz parte da vida. Uma vez
aceito este fato que a cultura ocidental
moderna tende a esconder e a negar, abre-se a possibilidade de trabalhar com as pessoas a distino
entre curar e cuidar, entre manter a
vida quando isto for o procedimento
correto e permitir que a pessoa morra quando sua hora chegou.
Neste processo o componente tico to importante quanto o componente tcnico. O ideal realizar a
integrao do conhecimento cientfico,
habilidade tcnica e sensibilidade tica numa nica abordagem. Quando
se entende que a cincia, a tcnica e a
economia tm sua razo de ser no servio pessoa humana individual, comunitria e socialmente, descobre-se
no doente crnico e terminal um valor
at ento escondido ou esquecido.
Respeito pela sua autonomia: ele tem
o direito de saber e o direito de decidir; direito de no ser abandonado;
direito a tratamento paliativo para
190
amenizar seu sofrimento e dor; direito

de no ser tratado como mero objeto
cuja vida pode ser encurtada ou prolongada segundo as convenincias da
famlia ou da equipe mdica so todas exigncias ticas que procuram
promover o bem-estar global do doente terminal e, conseqentemente, sua
sade enquanto no morre. No fundo,
ortotansia morrer saudavelmente,
cercado de amor e carinho, amando e
sendo amado enquanto se prepara
para o mergulho final no Amor que no
tem medida e que no tem fim.
oncluso
191
Em nosso esforo para esclarecer

os termos eutansia e distansia introduzimos na discusso mais dois termos: mistansia e ortotansia. Agindo assim, esperamos tanto ter aperfeioado os instrumentos lingsticos a
nosso dispor como ter permitido um
pequeno avano na promoo do
bem-estar e sade do doente crnico
e terminal.
Uma convico bsica que nos
sustentou nesta reflexo que o rosto do
doente cuja vida chega ao fim no pode
ser escondido em toda esta discusso,
nem seu nome esquecido. quando se
esconde o rosto e se esquece o nome que
mais fcil despersonalizar o caso e tratar o corpo objeto dos nossos cuidados como um objeto desprovido das
complicaes inerentes no trato da me,
do filho ou do av de algum querido.
No h dvida que mais fcil
tratar a morte como um fenmeno puramente biolgico. A dificuldade que
a morte de seres humanos recusa sim-
plificaes desta natureza. Aspectos

jurdicos, sociais, psicolgicos, culturais, religiosos insistem em se intrometer e complicar a situao. O
objeto biolgico constantemente se
transforma num sujeito pessoal reivindicando direitos, dignidade e respeito.
Nesta insistncia do eu em incomodar o objetivo cientfico, surgem os
parmetros ticos e as questes vitais
que procuramos identificar dentro das
categorias de mistansia, eutansia,
distansia e ortotansia.
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192
Corina Bontempo D. Freitas

William Saad Hossne
Pesquisa com Seres Humanos
ntroduo
193
Admite-se que as cincias experimentais, a partir das quais se desenvolveram os outros ramos da cincia,
tm como marco inicial simblico as
contribuies e, sobretudo, a postura
de Galileu no sculo XVI.
Desde ento os avanos cientficos se fizeram de tal forma que, ao final de dois sculos, configurou-se e
consolidou-se a chamada Revoluo
Cientfica.
No sculo XX, a evoluo cientfica e tecnolgica apresentou ritmo to
vertiginoso a ponto de se poder falar
em mais duas revolues, no mesmo
sculo: a revoluo atmica, na primeira metade do sculo, e a revoluo
molecular, a partir da dcada de 50 e
cujo auge est sendo vivenciado nos
dias de hoje.
Por outro lado, desde Galileu o
nmero de cientistas vivos vem duplicando a cada 10 a 15 anos; estima-se
que, hoje, o mundo dispe de um nmero de cientistas maior, talvez, que o
nmero total de cientistas que o mundo j teve e morreram. E, caso a curva

do crescimento no sofra inflexo, daqui a 10 15 anos teremos o dobro de
cientistas em relao aos dias atuais.
Essas duas consideraes, a revoluo cientfica e o nmero de cientistas em ao, merecem pequena reflexo dentro de nosso tema. Ambos
os fatos significam, em ltima anlise,
a gerao constante e crescente de
novos conhecimentos e novas
tecnologias, os quais se destinam ao
homem e iro atingi-lo de modo direto
e indireto. E a primeira aplicao do
conhecimento ou da tecnologia no ser
humano , no fundo, uma experimentao. Assim, lcito assumir o conceito de que, cada vez mais, estar
aumentando o nmero de experimentaes em seres humanos.
Em geral, quando se pensa no
assunto, o foco se concentra nas pesquisas na rea mdica, no mximo na
biomdica ou na sade. Compreendese, at certo ponto, que assim seja. As
pesquisas na rea das profisses da
sade so, em geral, mais visveis, com
conseqncias imediatas; alm do

mais, principalmente na rea mdica,
onde existe uma tradio tica de vinte e cinco sculos, h constante preocupao com esse aspecto.
Contudo, na verdade, a experimentao com seres humanos ocorreu
e vem ocorrendo em muitas outras
reas, muitas vezes sem a devida preocupao com os aspectos ticos.
Faz-se experimentao com seres
humanos no setor da educao, da fisioterapia, da terapia ocupacional, da
educao fsica, da sociologia, etc. e
at na economia (nem sempre com as
devidas premissas cientficas ou bsicas e, no geral, atingindo coletividades).
O ser humano pode tambm estar sendo objeto (e no sujeito) de pesquisa, sem que o saiba; podem ocorrer situaes em que s a posteriori os
cientistas e o ser humano submetido
experimentao tomam conhecimento
de que houve uma experimentao
humana.
Foi o caso dos linfomas detectados em prevalncia maior nas localidades (na Europa) em que as crianas conviveram constantemente com
redes de alta tenso. Foi o caso, tambm, das leucemias diagnosticadas em
operadores (e em seus descendentes)
de radar por longo perodo, durante a
II Guerra.
Vale lembrar que, do ponto de vista biolgico, em animais, est bem demonstrada a ocorrncia de alteraes
sangneas, eletroencefalogrficas,
cromossmicas, oculares e testiculares,
decorrentes da emisso de energias de
alta freqncia. Convm, a propsito,
no esquecer a alta poluio nos grandes centros, ocasionada pela elevada
concentrao de torres de emisso de

energia.
Nos dias de hoje, o ser humano
tem o poder, graas nova biologia,
de interferir e at dominar setores ou
reas de importncia vital (ou mortal):
poder sobre a reproduo (at mesmo
a concepo sem sexo), sobre a hereditariedade (teraputicas gnicas,
transgenicidade), sobre as neurocincias (transplante de clulas nervosas,
condicionamentos psico-farmacolgicos), clonagem.
A possibilidade da aplicao
indevida dos conhecimentos, da cincia e da tecnologia, podendo levar at
destruio da humanidade, foi
um dos fatores que deram origem
ao neologismo proposto h vinte e
cinco anos por Potter Biotica ,
o qual tem, hoje, na verdade, uma outra conotao, mais ampla.
Todas essas consideraes apontam para a oportunidade e necessidade premente de se discutir a questo
da experimentao com seres humanos, de modo a permitir os avanos da
cincia e da tecnologia em benefcio
da humanidade, tendo, contudo, como
centro de preocupao, o respeito pela
dignidade do ser humano.
Quanto pesquisa propriamente
dita, so de estarrecer o nmero, a diversidade e as circunstncias em que
se cometeram abusos, dentro e fora
dos campos de concentrao, durante
a II Grande Guerra. Abusos que, s
vezes, tiveram a participao de pessoas de alto prestgio cientfico e com
amparo de rgos de apoio pesquisa e de outros cuja funo seria a de
cuidar da sade da populao.
Inoculao experimental de sfilis
em adolescentes, o no tratamento
194
195
deliberado de pacientes sifilticos ou de

mulheres com leses pr-cancerosas
do colo do tero, com objetivo de curiosidade cientfica, a inoculao proposital do vrus da febre amarela, da
dengue, da hepatite, sem o devido respaldo tico, so exemplos clssicos
sem falar das experincias realizadas
com prisioneiros de guerra, em estudos sobre congelamento, ao de venenos ou radiaes.
Com este pano de fundo, no deixa de ser surpreendente o fato de que
somente em 1947 a humanidade decidiu estabelecer as primeiras normas
reguladoras da pesquisa em seres humanos. Normas que surgiram quando
do julgamento dos crimes de guerra
dos nazistas, ao se tomar conhecimento
(alis, na verdade, parte j era conhecida) das situaes abusivas da experimentao, que foram denominadas
como crimes contra a humanidade.
Surge, ento, o Cdigo de Nremberg
estabelecendo normas bsicas de pesquisas em seres humanos, prevendo a
indispensabilidade do consentimento
voluntrio, a necessidade de estudos
prvios em laboratrios e em animais,
a anlise de riscos e benefcios da investigao proposta, a liberdade do
sujeito da pesquisa em se retirar do
projeto, a adequada qualificao cientfica do pesquisador, entre outros
pontos.
O princpio da autonomia, reconhecidamente um dos referenciais bsicos da Biotica, se enuncia, assim,
no Cdigo de Nremberg. Vale lembrar,
pois, que esta autonomia (autodeterminao) se firma na regulamentao
da pesquisa e que, somente muitos
anos depois, se incorpora nos Cdigos de tica (melhor dizendo, de
Deontologia) dos profissionais de

sade.
No obstante a dramaticidade do
contexto em que surge o Cdigo de
Nuremberg, os abusos continuaram a
ocorrer. J na dcada de 60, Beecher
chamava a ateno para o grande nmero de pesquisas de experimentao
humana conduzidas de forma eticamente inadequada e publicadas em
revistas mdicas de renome.
Em 1964, na 18 Assemblia da
Associao Mdica Mundial foi revisto o Cdigo de Nremberg e aprovada
a Declarao de Helsinque, introduzindo a necessidade de reviso dos
protocolos por comit independente, a
qual, revista na dcada de 70 (Tquio)
e de 80 (Veneza e Hong Kong) e, por
ltimo, em 1996 na 48 Assemblia
Geral realizada em Somerset West, Repblica da frica do Sul, continuou
porm conhecida com o nome de Declarao de Helsinque. Nesta declarao se estabelecem tambm as normas
para a pesquisa mdica sem fins
teraputicos.
Na dcada de 80, o Council for
International Organizations of Medical
Sciences (CIOMS), juntamente com a
Organizao Mundial da Sade
(OMS), elaboraram um documento
mais detalhado sobre o assunto estipulando as Diretrizes internacionais
para a pesquisa biomdica em seres
humanos, traduzida para a lngua
portuguesa pelo Ministrio da Sade.
O documento foi reavalizado e publicado em nova verso em 1993,
traduzido e publicado pela revista
Biotica, do Conselho Federal de
Medicina (CFM).
Na dcada de 90, o CIOMS lana
o primeiro documento especificamente
voltado para a pesquisa em estudos de

coletividade (estudos epidemiolgicos):
International Guidelines for Ethical
Review of Epidemiological Studies.
ormas no Brasil: a
Resoluo CNS n196/96
No Brasil, merece destaque a Resoluo CNS n 1, de 13 de junho de
1988, do Conselho Nacional de Sade o primeiro documento oficial
brasileiro que procurou regulamentar
as normas da pesquisa em sade.
Todos os documentos at aqui citados levam em conta referenciais (ou
princpios) bsicos da Biotica: a
no-maleficncia, a beneficncia (riscos e benefcios), a justia e, sobretudo, a autonomia (autodeterminao),
respeitando-se o sigilo, a privacidade,
a auto-estima. Vieira e Hossne (1987)
analisam os principais aspectos contidos em tais documentos.
Em 1995, sete anos aps a aplicao da Resoluo CNS n 1/88, o
Conselho Nacional de Sade (CNS)
decidiu pela reviso da mesma, com o
objetivo de atualiz-la e preencher lacunas geradas pelo desenvolvimento
cientfico. Um Grupo Executivo de Trabalho (GET), integrado por representantes de diversas reas sociais e profissionais, contando com o apoio de
mdicos, telogos, juristas, bilogos,
engenheiros biomdicos, empresrios
e representantes de usurios elaborou
uma nova resoluo (CNS n 196/96)
que estabelece as normas de pesquisa
envolvendo seres humanos.
Alguns pontos dessa resoluo
merecem destaque:
a incluso, no prembulo, de
disposies legais que do respaldo resoluo;
a necessidade de reviso peridica das normas;
a incorporao dos referenciais
bsicos da Biotica (nomaleficncia, beneficncia, autonomia, justia, eqidade, sigilo,
privacidade);
a ampla abrangncia, aplicando-se as normas a toda e qualquer pesquisa (todas as reas do
conhecimento e no s a
biomedicina) que, individual ou
coletivamente (estudos de comunidades, pesquisas epidemiolgicas), envolva o ser humano, de
forma direta ou indireta, em sua
totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informaes ou
materiais;
a proibio de qualquer forma de
remunerao, cabendo, porm, o
ressarcimento de despesas e indenizao (direito indeclinvel) aos
sujeitos da pesquisa;
a conceituao de risco como
sendo a possibilidade de danos
dimenso fsica, psquica, moral,
intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano;
a considerao de que todo procedimento (de qualquer natureza)
cuja aceitao no esteja consagrada na literatura ser tido como
pesquisa em ser humano;
o respeito total dignidade do
ser humano e a necessidade de
se obter o consentimento livre e
esclarecido dos indivduos-alvo e
196
a proteo a grupos vulnerveis,

excluindo-se as possibilidades de
dependncia, subordinao, coao ou intimidao;
o respeito vulnerabilidade,
sem, porm, excluso, isto , preservao do direito de deciso;
a exigncia de condies (recursos humanos e materiais) adequadas execuo do projeto;
a proteo imagem, a noestigmatizao, o direito
confidencialidade e privacidade, nas pesquisas em coletividade, bem como o respeito aos valores culturais;
a adequao da metodologia
cientfica s exigncias bsicas
nos casos de randomizao;
a necessidade de justificativa
para a dispensa de obteno do
consentimento;
a necessidade de justificativa
para o uso do placebo;
o planejamento das medidas
para o acompanhamento, tratamento ou orientao, conforme o
caso, nas pesquisas de rastreamento, com a demonstrao da
preponderncia de benefcios sobre os riscos e custos;
o compromisso de retorno de vantagens para o pas, nos casos de
pesquisas conduzidas no exterior;
a utilizao de material biolgico e dos dados obtidos na pesquisa exclusivamente para a finalidade prevista no protocolo;
197
a recomendao quanto participao do pesquisador na fase
de delineamento da pesquisa, nos

estudos multicntricos;
a necessidade de comunicao
aos Comits de tica, nos casos
de descontinuidade do projeto de
pesquisa;
a necessidade de retorno de benefcios coletividade pesquisada,
bem como a obrigatoriedade de
acesso dos sujeitos s vantagens da
pesquisa;
a importncia e a relevncia do
consentimento livre e esclarecido, atestada pela presena de
um captulo (captulo IV) no corpo da resoluo; enfatiza-se a
obrigatoriedade de todos os esclarecimentos ao sujeito da pesquisa (em linguagem acessvel), resguardando-se o direito recusa e
o direito de ter cpia do termo assinado;
a incluso de normas para a
pesquisa em pessoas com diagnstico de morte enceflica e em
comunidades culturalmente diferenciadas;
a obrigatoriedade de anlise de
riscos e benefcios, cuja relevncia mereceu captulo especial (captulo V);
a exigncia de apresentao do
projeto de pesquisa, por parte do
pesquisador responsvel, contendo,
entre outros, os seguintes dados: definies de atribuies, antecedentes cientficos, metodologia, anlise crtica de riscos e benefcios,
durao do projeto, critrios de incluso e de excluso dos sujeitos, o
compromisso de tornar pblicos os
resultados, a previso de riscos, a
qualificao do pesquisador, o oramento detalhado;

a obrigatoriedade de apresentao do projeto ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da instituio, para apreciao;
a caracterstica multidisciplinar
da composio do CEP (no mais
do que a metade dos membros
pertencentes a mesma profisso),
incluindo, obrigatoriamente, um
representante dos usurios;
as atribuies do CEP, prevendo
atividades de carter educativo,
consultivo e deliberativo;
a possibilidade do CEP poder
contar com assessoria especializada, ad hoc;
a competncia para solicitar,
administrao, a instaurao de
sindicncia;
a competncia para interromper
o projeto de pesquisa, quando
julgar indicado;
a obrigatoriedade de acompanhamento da execuo da pesquisa na instituio, mediante relatrios;
a co-responsabilidade do CEP
ao aprovar os projetos a ele submetidos;
a total independncia em relao direo da instituio;
a criao da Comisso Nacional
de tica em Pesquisa (CONEP),
rgo mximo na rea, ligado ao
Conselho Nacional de Sade Ministrio da Sade;
a responsabilidade da Comisso
Nacional na criao (e acompa-
nhamento) de um banco de dados referente s pesquisas em seres humanos, aprovadas pelos

CEPs;
a elaborao, por parte da
CONEP, de normas complementares nas reas temticas: reproduo humana, gentica humana, pesquisas em indgenas, pesquisas que envolvam questes de
biossegurana,
pesquisas
conduzidas do exterior, pesquisas
com novos equipamentos. As normas para pesquisa na rea
temtica de novos frmacos, medicamentos e vacinas j foram
aprovadas (Resoluo CNS n
251/97);
a responsabilidade da CONEP
em instaurar sindicncias e interromper pesquisas em andamento, se necessrio;
a composio da CONEP, constituda por treze membros titulares e respectivos suplentes, escolhidos pelo Conselho Nacional de
Sade dentre nomes indicados
pelos CEPs.
Destaque especial dado, no

momento, aos Comits de tica em
Pesquisa, considerando-se o papel relevante que lhes atribudo pela Resoluo CNS n 196/96.
s Comits de tica em
Pesquisa
A anlise da validade tica das
pesquisas se concretiza nos Comits de
198
199
tica em Pesquisa CEP das instituies.

A clara caracterizao de projetos e estudos como pesquisas e, conseqentemente, a anlise de sua validade e aceitabilidade, embasada em
conhecimentos prvios que apontem
para o benefcio, e o acompanhamento controlado de seus resultados, de
forma sistemtica e universal (cobrindo todos os protocolos), pode trazer
ganhos enormes tais como a diminuio do nmero de pessoas desnecessariamente expostas a procedimentos
inteis ou danosos e, acima de tudo, a
clara compreenso da utilidade (relao risco/benefcio) dos procedimentos.
Dessa forma, toda pesquisa envolvendo seres humanos deve ser submetida a uma reflexo tica no sentido de assegurar o respeito pela identidade, integridade e dignidade da pessoa humana e a prtica da solidariedade e justia social.
A partir de 1975, na reviso da
Declarao de Helsinque, se admitiu
a necessidade de analisar os problemas morais que surgem nas pesquisas,
e se estabeleceu: o desenho e o desenvolvimento de cada procedimento experimental envolvendo o ser humano
devem ser claramente formulados em
um protocolo de pesquisa, o qual dever ser submetido considerao,
discusso e orientao de um comit
especialmente designado, independente do investigador e do patrocinador.
Estes comits desempenham um papel
central, no permitindo que nem pesquisadores nem patrocinadores sejam
os nicos a julgar se seus projetos esto de acordo com as orientaes aceitas. Dessa forma, seu objetivo prote-
ger as pessoas, sujeito das pesquisas,

de possveis danos, preservando seus
direitos e assegurando sociedade que
a pesquisa vem sendo feita de forma
eticamente correta.
Na segunda metade deste sculo,
o grande desenvolvimento das cincias biomdicas tem possibilitado enorme poder de interveno sobre a vida
humana. Alm disso, tem se tornado
mais e mais difcil distinguir a pesquisa
de suas aplicaes, o que coloca a cincia estreitamente ligada indstria e
economia. Inseridas num mundo capitalista, onde os investimentos exigem
retorno rpido, as pesquisas tambm
sofrem as presses de mercado. Tais
fatos, associados expanso do setor
de comunicaes e busca de consolidao dos direitos sociais a partir do
princpio da cidadania plena, trazem
tona dilemas ticos para os envolvidos
com a cincia e, mais ainda, para a
sociedade como um todo.
Torna-se, portanto, cada vez mais
relevante e imprescindvel a avaliao
do projeto de pesquisa por uma terceira parte, independente, considerando-se princpios ticos minimamente
consensuais.
Noelle Lenoir, presidente da Comisso de tica da UNESCO, ressalta
que o movimento de preocupao com
a tica , sem dvida, o maior fenmeno deste fim de sculo e que, equivocadamente, muitas vezes se pede a cientistas (mdicos, bilogos e outros) que ditem os parmetros ticos para a sociedade. Enfatizando que no se pode ser
juiz e parte ao mesmo tempo, remete a
responsabilidade para a sociedade
como um todo.
Assim, os Comits de tica em
Pesquisa no devem se restringir a uma
instncia burocrtica, mas constituir-se

em espaos de reflexo e monitorizao
de condutas ticas, de explicitao de
conflitos e de desenvolvimento da competncia tica da sociedade.
Nas ltimas dcadas, os Comits
de tica Mdica vinham desenvolvendo
um papel importante nesse sentido,
aportando uma experincia e tradio
de reflexo tica desde Hipcrates. Porm, alm da necessidade de afastamento de posies corporativistas, a experimentao com seres humanos, cada vez
maior com o progresso da cincia, vai
alm dos limites de qualquer categoria
profissional, envolvendo novas categorias como fisilogos, bilogos,
geneticistas, socilogos, psiclogos,
nutricionistas, farmacuticos, odontlogos, enfermeiros, fisioterapeutas, alm
de pedagogos, professores, cientistas
sociais, entre outros. A experimentao
em seres humanos deve, portanto, ser
discutida abertamente por esses profissionais e, mais ainda, com profissionais
de outras reas do conhecimento, como
direito, filosofia, cincias polticas, teologia, comunicao, etc. Indo mais
alm, a sociedade precisa assumir este
debate e participar com responsabilidade das decises. O fato que a tcnica, hoje, pode fazer muitas coisas
resta saber o que a sociedade quer que
seja feito.
Os CEPs, alm de frum especfico para avaliao de cada pesquisa,
estaro identificando e ampliando os
debates e contribuindo para a
melhoria da regulamentao sobre o
tema. Daniel Winkler, ex-presidente da
Associao Internacional de Biotica,
colocou como indicador de funcionamento dos Comits a chegada das
discusses s mesas das famlias. Amy
Gutmann, professora de Cincias Polticas da Universidade de Princeton,

autora do livro Democracy and
Disagreement, ressalta que os Comits
de tica em Pesquisa, bem constitudos, transcendem o seu papel especfico
pois contribuem para a efetivao da
democracia deliberativa, concepo
contempornea mais promissora de evoluo democrtica.
A metodologia de trabalho dos
CEPs deve procurar a representao de
todos os interessados, tambm dos indivduos considerados leigos na cincia mdica ou biolgica, isto , dos
pacientes, seus familiares, representantes da opinio pblica. Se no for possvel que todos os interessados estejam
presentes, uma participao mnima
deve ser assegurada para levar a uma
adequada apresentao e considerao dos interesses de todos os envolvidos. Se os critrios para tomada de
decises so realmente ticos, ento os
leigos no so menos capacitados que
os cientistas. A presena de usurios
nos CEPs constitui o elemento novo,
trazendo a perspectiva da alteridade e
propiciando o surgimento do dilogo.
Baseado nessas reflexes, poca
da elaborao da Resoluo CNS
n 196/96 consolidou-se a idia de que
os CEPs deveriam ser constitudos de forma a favorecer o aporte dos pontos de
vista de todos os envolvidos, bem como
permitir a incluso dos diversos interesses, seja de pesquisadores, patrocinadores, sujeitos da pesquisa e da comunidade. Por meio de uma composio
multidisciplinar com contribuio de
vrias reas do conhecimento, de participao de pesquisadores e de usurios, se buscar levar em conta a
considerao de todos os interesses,
200
201
inclusive dos envolvidos mas no participantes, como, por exemplo, dos sujeitos da pesquisa em situao de
vulnerabilidade, como das crianas, incapacitados mentais, dos ainda no
nascidos, entre outros.
Assim, a resoluo cria os Comits
de tica nas instituies e estabelece os
critrios para a sua formao. A caracterstica de independncia deve ser
construda atravs de uma composio
adequada e da adoo de procedimentos transparentes. A disposio ao dilogo e transparncia o que pode levar ao respeito dignidade da pessoa,
prtica consciente dos profissionais e
justia social.
No Brasil, a receptividade da norma foi tal que, a despeito das dificuldades de implantao de procedimentos novos, com um salto para um patamar de organizao social mais
avanado, no primeiro ano de implantao da Resoluo CNS n 196/96 (de
outubro de 1996 a outubro de 1997)
foram criados cerca de 150 CEPs nas
instituies de destaque na pesquisa
no pas. Em mdia, foram constitudos
por 11 membros, destacando-se a participao, alm dos profissionais de
sade, de profissionais do direito, filosofia e teologia. A participao de pelo
menos um membro representante de
usurios da instituio se concretizou
em grande esforo de identificao e
aproximao de representantes de pacientes e de militantes de grupos organizados da sociedade, desde associaes de portadores de patologias a associaes de voluntrios, de representantes em conselhos municipais a vereadores. Evidenciou-se grande avano em relao a 1995 quando se constatou a existncia de to-somente um
CEP constitudo conforme a norma vigente poca (Resoluo CNS n 1/88),

dentre instituies universitrias de
pesquisa em sade.
Cumprida a etapa de criao e
constituio dos CEPs, emerge como
desafio o seu funcionamento de forma
responsvel e eficaz, tanto no que diz
respeito anlise dos projetos de pesquisa e acompanhamento de sua execuo quanto na proposio de alternativas viveis para possveis conflitos ticos encontrados. Alm disso, espera-se adequado desenvolvimento no
sentido de sua funo educativa, resultando em maior sensibilidade dos
pesquisadores e da comunidade aos
problemas ticos.
O trabalho dos Comits de tica em Pesquisa depende de duas
condies essenciais: legitimidade e
infra-estrutura adequada, esta ltima
incluindo equipe preparada, facilidades operacionais, organizacionais (regimento interno, controle de prazos) e
oramento. Tambm devem ser previstos mecanismos de avaliao do impacto das suas aes, com medio da
adeso s normas, da repercusso e
sensibilizao para o tema, como por
exemplo atravs da introduo do tema
em seminrios e nas conversas na organizao, da publicao das recomendaes, da evoluo do nmero de consultas ao Comit, da evoluo da qualidade cientfica e tica dos protocolos, etc.
A credibilidade do grupo vai se
estabelecendo por meio de deliberaes cuidadosas, pronto acesso a consultas e agilidade nas respostas. No
se espera que haja sempre consenso
entre os membros, o que se procura so
deliberaes mais inclusivas no sentido
de considerao dos vrios interesses,
com ampla compreenso das

discordncias e do dilema, com mtuo respeito. Desta forma, certamente
se estar contribuindo para a sade de
nossa sociedade.
Os membros dos Comits esto
geralmente conscientes do seu papel,
mas sabem que andam sobre uma fina
linha entre trabalhar no interesse dos
sujeitos da pesquisa e trabalhar no interesse das instituies e patrocinadores. No resta dvida de que esto sob
enorme presso para no retardar ou
interromper as pesquisas, numa poca em que as instituies esto ansiosas pelos aportes financeiros trazidos
pelas mesmas.
Comisso Nacional de tica

em Pesquisa
A Comisso Nacional de tica em

Pesquisa foi criada pela Resoluo CNS
n 196/96, rgo de controle social, para
desenvolver a regulamentao sobre proteo dos sujeitos da pesquisa e para
constituir um nvel de recursos disponveis a qualquer dos envolvidos em pesquisas com seres humanos. Tem tambm
um papel coordenador da rede de Comits institucionais, alm de se constituir em rgo consultor na rea de tica
em pesquisas. Num primeiro momento,
tem ainda a atribuio de apreciar os
projetos de pesquisa de reas temticas
especiais, enviados pelos CEPs, ou seja,
projetos que contemplam reas com
maiores dilemas ticos e grande repercusso social, at que se acumulem experincias para a elaborao de normas especficas, complementares s
existentes.
lgumas situaes concretas
Nos projetos apresentados para

avaliao dos CEPs, os pontos que
com maior freqncia so considerados eticamente incorretos so os relativos ao consentimento livre e esclarecido, ao uso de placebo e participao de pessoas em situao de
vulnerabilidade.
Consentimento livre e esclarecido os modelos de termo de consentimento tm sido, freqentemente, motivo de no aprovao dos projetos por
conterem informao insuficiente; outras vezes por serem indutores da participao ou por no estarem em linguagem acessvel ao paciente. Por outro lado, termos de consentimentos longos demais, traduzidos que so de outros pases, mais confundem que esclarecem, estando tambm muitas vezes inadequados nossa cultura, por
serem frios e diretos.
A preocupao, muitas vezes expressa, acerca da incapacidade dos
sujeitos da pesquisa compreenderem
do termo pode ser enfrentada com o
interesse e a capacitao dos pesquisadores para informarem adequadamente, num esforo de dilogo com a
sociedade.
Joo de Freitas chama a ateno
para o uso do termo de consentimento
como instrumento de proteo dos pesquisadores e estratgia de permissibilidade de procedimentos que ferem a
dignidade do sujeito da pesquisa, o que
no o esprito da Resoluo CNS n
196/96. Vale, portanto, salientar: o
objetivo fundamental do termo de consentimento a proteo da liberdade
e dignidade dos sujeitos da pesquisa,
202
e no dos pesquisadores ou patrocinadores.

Uso de placebo principalmente
em estudos de novos medicamentos e
visando evitar interferncia psicognica,
em alguns casos justifica-se a comparao entre o tratamento com a nova
droga e o tratamento onde se usa um
placebo (substncia sem efeito
farmacolgico). No entanto, existindo
tratamento minimamente eficaz para
a doena no eticamente correto deixar um grupo de pacientes sem terapia, sendo que o experimento deveria
comparar, ento, o novo tratamento
com o tratamento existente ou padro.
Tm sido identificados problemas nessa rea, pois no interesse de
comercializao de novos produtos,
num mercado de grande concorrncia,
usa-se a demonstrao da eficcia da
droga (frente ao placebo) e no a sua
superioridade sobre o medicamento j
existente. Muitas vezes, esse subterfgio no percebido e colocam-se pessoas em situao de risco sua sade, sem nenhum possvel benefcio, a
no ser para a contabilidade das indstrias.
203
Vulnerabilidade situaes em
que no existem as condies para o
consentimento livre, sem coaes ou
presses, devem ser cuidadosamente
analisadas, como propostas de pesquisas em soldados, servidores, funcionrios de laboratrios e alunos. Por outro lado, preocupante a situao da
maioria dos sujeitos de pesquisa neste
pas, que sem acesso assegurado assistncia sade muitas vezes buscam
a participao na pesquisa como forma de obter acesso a algum tratamento ou a melhor acompanhamento.
Para crianas e pessoas em situao

de discernimento prejudicado, como
portadores de doena mental, deve ser
requisitado o consentimento de seus
responsveis legais; alm disso, devem
ser informadas de acordo com a sua
capacidade e consideradas suas decises.
Exemplos de incorrees ticas
mais graves, se bem que raros, podem
ser enumerados como alertadores para
os participantes de Comits. Uma pesquisa com proposta de induo de problema respiratrio em crianas, seguida
de tratamento para um grupo e de
placebo para outro (controle), no pde
ser aceita, assim como outro projeto em
que se propunha o uso de um novo medicamento, controlado com grupo recebendo placebo, para pacientes com insuficincia cardaca congestiva, doena
grave e com tratamento disponvel. Um
outro estudo tinha como objetivo encontrar formas de superar barreiras ticas
e legais para uso de determinado procedimento! Enfim, estes so casos que
demonstram a relevncia da proposta de
avaliao tica dos projetos de pesquisa e a responsabilidade dos Comits na
apreciao dos projetos e no desempenho de seu papel educativo com relao
aos sujeitos da pesquisa, comunidade
cientfica e sociedade como um todo.
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204
A Biotica e a Sade Pblica
evoluo do conceito
de sade
205
Durante a histria da humanidade, muito j se escreveu a respeito da

conceituao de sade. Entretanto, o
reconhecimento de que a sade de
uma populao est relacionada s
suas condies de vida e de que os
comportamentos humanos podem
constituir-se em ameaa sade do
povo e, conseqentemente, segurana do Estado, presente j no comeo
do sculo XIX, fica claramente estabelecido ao trmino da II Guerra Mundial. Sem dvida, a experincia de uma
guerra apenas vinte anos aps a anterior, provocada pelas mesmas causas
que haviam originado a predecessora
e, especialmente, com capacidade de
destruio vrias vezes multiplicada,
forjou um consenso. Carente de recursos econmicos, destruda sua crena
na forma de organizao social, alijada
de seus lderes, a sociedade que sobreviveu a 1945 sentiu a necessidade
ineludvel de promover um novo pac-
to, personificado na Organizao das

Naes Unidas. Esse organismo incentivou a criao de rgos especiais destinados a promover a garantia de alguns direitos considerados essenciais
aos homens. A sade passou, ento, a
ser objeto da Organizao Mundial da
Sade (OMS), que considerou sua proteo com o primeiro princpio bsico
para a felicidade, as relaes harmoniosas e a segurana de todos os povos (1). No prembulo de sua Constituio, assinada em 26 de julho de
1946, apresentado o conceito de sade adotado: Sade o completo bemestar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena. Observase, portanto, para essa conceituao,
o reconhecimento da essencialidade
do equilbrio interno e do homem com
o ambiente (bem-estar fsico, mental e
social), recuperando a experincia predominante na histria da humanidade, de que so reflexos os trabalhos de
Hipcrates, Paracelso e Engels, por
exemplo.
O conceito de sade acordado em
1946 no teve fcil aceitao. Diz-se
que corresponde definio de felicidade, que tal estado de completo bemestar impossvel de alcanar-se e que,
alm disso, no operacional. Vrios
pesquisadores procuraram, ento,
enunciar de modo diferente o conceito de sade. Assim, apenas como
exemplo, para Seppilli sade a
condio harmoniosa de equilbrio
funcional, fsico e psquico do indivduo integrado dinamicamente no seu
ambiente natural e social (2); para
Last sade um estado de equilbrio
entre o ser humano e seu ambiente,
permitindo o completo funcionamento
da pessoa (3); e para Dejours, convencido de que no existe o estado de
completo bem-estar, a sade deve ser
entendida como a busca constante de
tal estado (4). Essas exemplificaes
parecem evidenciar que, embora se
reconhea sua difcil operacionalizao, qualquer enunciado do conceito de sade que ignore a necessidade
do equilbrio interno do homem e desse com o ambiente o deformar irremediavelmente.
Estado e a sade pblica
interessante notar que a preocupao com a sade nas civilizaes conhecidas contempornea ao
aparecimento da sociedade e do Estado. E mais esclarecedor perceber que
tal preocupao revela-se ao pesquisador hodierno no exame de textos
normativos das mais antigas civilizaes. Para explicar a existncia dessa
contemporaneidade Sieghart (5) constri uma interessante alegoria, que
pode ser assim resumida:
Supondo-se pacfica a afirmao

de que os Estados contemporneos
sejam fundados no consentimento de
seus membros, que concordam sobre
as regras mnimas que devem governar seus prprios comportamentos
para o bem-comum, e supondo-se que
isso sempre foi assim, observa-se a
necessidade do ar, da gua, do alimento e do abrigo para que Ado sobrevivesse. A formao da famlia e da pequena comunidade dela decorrente
Adolndia percebe, ento, que algumas atividades seriam mais bem
realizadas se o fossem em conjunto,
reconhece diferentes habilidades em
diversos indivduos e desenvolve uma
estrutura onde os membros exercem
funes tpicas. Enquanto vivendo no
paraso no havia qualquer conflito.
Entretanto, vindo um perodo de escassez apresentam-se duas opes: competio ou cooperao (6). Supondose que os cidados de Adolndia
tenham decidido cooperar sob o argumento de que dividindo amplamente o sofrimento sua quantidade total
pode ser reduzida e que ao voltar a
prosperidade tenham proposto uma
srie de regras para a distribuio de
qualquer bem que no futuro se tornasse escasso, tais regras seriam
vinculantes para todos os membros da
comunidade. Novos problemas se
apresentam em Adolndia: o crime
de Caim, a chegada de novos habitantes, provocando decises tais como:
fixar uma reparao para o crime e,
no sendo ela realizada, expulsar Caim
da comunidade por no ter respeitado
as leis; reconhecer e respeitar os direitos de todos os recm-chegados desde
que eles se comprometessem a aceitar
as leis de Adolndia.
206
207
Ora, a conquista e a preservao

da sade pressupem limitaes s
condutas nocivas para a vida social.
Isso explica porque documentos da
Antigidade possuem, entremeadas
com preceitos morais e religiosos, regras que implicam o reconhecimento
da sade como indispensvel dignidade humana. Existem, por exemplo,
normas relativas ao zelo exigido do
profissional que cuida da doena no
Cdigo de Hamurabi direito
babilnico , e no Cdigo de Manu
direito hindu (7). Durante a Idade Mdia, com o predomnio da religio, foi
estabelecida a obrigao da caridade.
A Igreja mantinha a responsabilidade
principal de ajuda aos desafortunados
e desempenhava um papel preponderante no desenvolvimento dos estabelecimentos que lhes eram destinados.
Tratava-se, entretanto, de obrigao
moral. Nos ltimos sculos desse longo perodo histrico comea-se a observar uma lenta infiltrao do poder
comunal no funcionamento da assistncia pblica aos desfavorecidos,
que objetiva, tambm, a defesa social,
iniciando o processo de transformao
da obrigao moral em dever legal.
A confluncia dos ideais revolucionrios do liberalismo, em suas vertentes poltica e econmica, com o
racionalismo como fundamento e mtodo, propulsores da Revoluo Industrial, alterou radicalmente o comportamento social em relao sade.
Um olhar sobre esse perodo pode explicar, assim, a construo do direito
sade: a urbanizao, conseqncia
imediata da industrializao no sculo
XIX, foi, juntamente com o prprio
desenvolvimento do processo industrial, causa da assuno, pelo Estado, da
responsabilidade pela sade do povo.

De fato, inestimvel o papel da proximidade espacial na organizao das
reivindicaes operrias. Vivendo nas
cidades, relativamente prximos, portanto, dos industriais, os operrios passam a almejar padro de vida semelhante. Conscientes de sua fora potencial, devida sua quantidade e importncia para a produo, organizamse para reivindicar tal padro. Entretanto, cedo o empresariado percebeu
que precisava manter os operrios
saudveis para que sua linha de montagem no sofresse interrupo. Percebeu, tambm, que devido proximidade espacial das habitaes
operrias ele poderia ser contaminado pelas doenas de seus empregados.
Tais concluses induziram outra: o
Estado deve se responsabilizar pela
sade do povo. claro que para ele
empresrio o povo era apenas os
operrios, uma vez que os cuidados
individuais de sade eram facilmente
financiados pelos industriais. Por outro lado, eles tambm faziam parte do
povo quando exigiam que o Estado
garantisse a ausncia de doenas
contaminantes em seu meio ambiente. E, como o Estado liberal era ostensivamente instrumento do empresariado
nessa fase da sociedade industrial, foi
relativamente fcil, aos empresrios,
transferir para o Estado as reivindicaes operrias de melhores cuidados
sanitrios. O processo contnuo de organizao do operariado promovido a
partir da conscientizao de suas condies de trabalho e facilitado pelo desenvolvimento dos meios de comunicao levou-o a reivindicar que o Estado, idealmente acima dos interesses
dos industriais, se responsabilizasse
pela fiscalizao das condies de sade no trabalho.

Outro olhar pode, contudo, explicar a construo do direito sade,
pela grande influncia das idias revolucionrias do liberalismo poltico
vigente no final do sculo XVIII. Como
afirma Ligneau, os filsofos desse sculo persuadiram os dirigentes revolucionrios que apenas a caridade facultativa para com os infelizes um
sistema humilhante e aleatrio que no
estava mais de acordo com as necessidades e o esprito dos tempos modernos (8). Assim, a discusso na Assemblia Constituinte francesa de 1791
apresentou concluses muito prximas
do conceito hodierno de direito sade.
O individualismo permaneceu a
caracterstica dominante nas sociedades reais ou histricas que sucederam
quelas diretamente forjadas nas revolues burguesas. Nem mesmo o socialismo ou as chamadas sociedades
do bem-estar eliminaram a predominncia do individualismo, uma vez que
so indivduos os titulares dos direitos
coletivos, tais como a sade ou a educao. Justifica-se a reivindicao encetada pelos marginalizados, de seus
direitos humanos frente coletividade, porque os bens por ela acumulados derivaram do trabalho de todos os
seus membros. Os indivduos tm, portanto, direitos de crdito em relao ao
Estado representante jurdico da sociedade poltica. Assim, embora o individualismo permanea como principal caracterstica dos direitos humanos enquanto direitos subjetivos, so
estabelecidos diferentes papis para o
Estado, derivados da opo poltica
pelo liberalismo ou socialismo. De fato,
para a doutrina liberal o poder do Es-
tado deve ser nitidamente limitado, havendo clara separao entre as funes
do Estado e o papel reservado aos indivduos. Tradicionalmente, as funes
tpicas do Estado restringiam-se preservao da ordem, da moralidade e
da sade pblicas (9). J o socialismo, impressionado com os efeitos sociais da implementao do Estado liberal e do egosmo capitalista que
lhe serviu de corolrio , magistralmente apresentados por Dickens (10), por
exemplo, reivindicava para o Estado
papel radicalmente oposto. Com efeito, os socialistas do sculo XIX lutavam para que o Estado interviesse ativamente na sociedade, para terminar
com as injustias econmicas e sociais. Entretanto, nem mesmo os socialistas ignoraram o valor das liberdades
clssicas, do respeito aos direitos individuais declarados na Constituio.
O mundo contemporneo vive
procura do difcil equilbrio entre tais
papis heterogneos, hoje, indubitavelmente, exigncia do Estado democrtico. Todavia, o processo de
internacionalizao da vida social
acrescentou mais uma dificuldade
consecuo dessa estabilidade: os direitos cujo sujeito no mais apenas
um indivduo ou um pequeno conjunto de indivduos, mas todo um grupo
humano ou a prpria humanidade.
Bons exemplos de tais direitos de
titularidade coletiva so o direito ao
desenvolvimento (11) e o direito ao
meioambiente sadio (12). Ora, a possibilidade de conflito entre os direitos
de uma determinada pessoa e os direitos pertencentes ao conjunto da
coletividade pode ser imediatamente evidenciada e, talvez, os totalitarismos do
sculo XX, supostamente privilegiando
208
os direitos de um povo e, nesse nome,

ignorando os direitos dos indivduos,
sejam o melhor exemplo de uma das
faces da moeda. A outra face pode ser
retratada na destruio irreparvel dos
recursos naturais necessrios sadia
qualidade de vida humana, decorrente do predomnio do absoluto direito
individual propriedade.
biotica reintroduzindo a
preocupao tica no comportamento dos sistemas de sade
209
A prevalncia do individualismo
ainda que matizado em poca caracterizada pela rpida e crescente
internacionalizao da vida social provocou a supervalorizao do crescimento econmico, visto como o nico
caminho para a conquista da felicidade humana. De fato, naquele mesmo
cenrio de reconstruo do perodo
imediatamente aps a II Grande Guerra, a ajuda dita humanitria prestada s sociedades mais atingidas pelo
conflito blico visava ao fornecimento, e o estmulo para a produo, dos
bens econmicos que o benfeitor considerava indispensveis para a manuteno de um adequado padro de
vida. Assim, tanto as sociedades que
haviam experimentado a revoluo industrial no sculo anterior quanto
aquelas que sob jugo colonial mantinham uma agricultura de subsistncia adotaram o mesmo modo de produo, procurando objetos semelhantes para a satisfao de suas necessidades. E, apesar das vrias
intercorrncias com reflexos fundamentalmente econmicos, foi clara a cons-
tante tendncia identificao

prioritria de tais necessidades com
bens materiais, menosprezando-se as
necessidades espirituais.
O desenvolvimento cientfico e
tecnolgico, corolrio dessa evoluo,
comea a partir da segunda metade
dos anos sessenta do sculo XX a
introduzir questes que o prprio desenvolvimento no consegue responder. curioso, ento, observar que
para evitar qualquer ameaa ordem
socioeconmica e poltica estabelecida
a liderana poltica e intelectual das
sociedades contemporneas encontra
a resposta na reintroduo da preocupao tica. Com efeito, pode-se encontrar a partir daquele perodo inicialmente nas sociedades de economia
mais avanada, mas em breve atingindo, tambm, os Estados ditos em desenvolvimento movimentos, eventos,
documentos, e publicaes tendo por
tema a tica aplicada ao exerccio profissional, ao comrcio, ao governo, s
relaes internacionais, s situaes
biomdicas, etc.
Pode-se afirmar que a biotica ou
a tica aplicada aos sistemas de sade foi, sem dvida, o ramo da tica
aplicada que mais se desenvolveu, considerando-se o nmero de eventos,
publicaes, documentos internacionais e disciplinas acadmicas a ela
dedicados. importante, mesmo, notar que a propagao do uso do termo
biotica revela, de certo modo, a expanso dessa tica aplicada. De fato,
cunhado para traduzir a importncia
crescente das cincias biolgicas na
determinao da qualidade de vida
(13), o termo tem-se prestado a uma
querela em busca de sua definio, em
diversas sociedades (14). Entretanto,
talvez o nico princpio, j agora tradicionalmente aceito como bsico

para a discusso biotica, que no se
encontra esboado no juramento
hipocrtico, seja aquele da autonomia. E isso pode ser facilmente compreendido quando se percebe que ele
se refere, prioritariamente, autonomia das pessoas, conceito de impossvel estipulao na democracia grega da antigidade, onde a harmonia entre o homem e a totalidade do
cosmos permaneceu como critrio
tico (15).
inegvel, contudo, que a repercusso da biotica provocou uma nova
leitura dos princpios hipocrticos,
adaptando-os s situaes postas pelo
avano da cincia e da tecnologia na
rea da sade. A simples referncia,
por exemplo, justia pelo seu contrrio (16) d origem aplicao da teoria da eqidade na distribuio dos
bens e benefcios decorrentes do conhecimento biomdico no campo da
sade. E, quando se pretende examinar os princpos bioticos luz de sua
implicao com a sade pblica, torna-se evidente a necessidade dessa
nova leitura, uma vez que a
prevalncia do individualismo num
ambiente de contestao vem provocando, inclusive, uma redefinio do
papel do Estado na promoo da sade pblica.
Com efeito, a constatao da relativa ineficincia, seja do setor pblico, seja da poltica regulatria em sade, tem fomentado um ambiente cultural de desvalorizao da sade pblica que vem contaminando os prprios sanitaristas. Muitos deles propem, ento, que as reformas do setor
caminhem no sentido de valorizar op-
es sociais e econmicas que promovam agresses sade pblica. Assim,

o mercado visto como virtualmente
sempre o melhor protetor da sade
(17) e se esquece que muitas vezes a
doena no resulta apenas de um
subproduto mas sim do produto mesmo do mercado, como comprovam
aquelas decorrentes da afluncia (dietas hipergordurosas, carros velozes) ou
da tenso social (drogas, violncia).
Por outro lado, cresce o nmero dos
que acreditam que a doena seja assunto pessoal (deciso de fumar, usar
capacete e cinto de segurana) e mdico (a melhora do estado de sade
depende do acesso aos cuidados mdicos) e que, portanto, as escolhas
efetuadas so responsabilidade individual. Eles procuram ignorar que a sade pblica deve necessariamente
adotar uma postura ecolgica, uma vez
que o prprio conceito de sade envolve aspectos sociais e culturais, alm
dos estritamente fsicos, biolgicos e
geogrficos. Da decorre que a deciso de fumar, por exemplo, no configura uma escolha puramente pessoal
mas, principalmente, um condicionamento cultural. O mesmo ocorre no que
concerne opo individual. H quem
acredite que, por exemplo, a deciso
de fumar ainda que sabidamente
prejudicial sade deva ser sempre respeitada, uma vez que suas conseqncias recaem no prprio indivduo fumante e que, portanto, a liberdade individual no deve ser limitada.
Mais uma vez se esquece que a satisfao pessoal usada como indicador
de sade pblica induz ao aumento de
gastos que resultam apenas na maior
sensao individual de segurana (nos
Estados Unidos da Amrica, 95% de
210
todo o dinheiro que a sociedade gasta

com sade vai para a ateno mdica) (18) e provoca, tambm, o paradoxo preventivo definido por Burris
(19) como uma medida preventiva
que traz grande benefcio para a populao mas oferece pouco para cada
membro individualmente.
Verifica-se, conseqentemente,
que o mesmo raciocnio empregado
para explicar a reintroduo da tica
no mundo atual justifica sobremaneira sua especial valorizao pelos profissionais de sade pblica que vm
aceitando a mudana conceitual imposta pelo individualismo predominante. Essa constatao necessria no
para menosprezar a preocupao tica reinstalada no campo da sade
pblica mas principalmente para
que se tenha claro, na avaliao das
situaes submetidas ao crivo tico,
que as alternativas correntemente
apresentadas representam apenas
uma parte aquela decorrente da
aceitao inquestionada do individualismo do leque das alternativas
possveis.
solidariedade como base da

construo de um sistema de
sade justo
211
Ao reorganizar o Estado, os burgueses revolucionrios do sculo

XVIII decidiram na Frana que a
solidariedade era um valor to importante quanto a igualdade e a liberdade
para fundamentar a nova organizao.
Essa a razo pela qual Liberdade,
Igualdade e Fraternidade so os termos da divisa republicana de 1792.
A incorporao pelo discurso poltico

e jurdico dos conceitos ali expressos
conseqncia do predomnio da filosofia jusnaturalista e do
racionalismo decorreu da noo de
que todos os homens esto, e devem
estar, ligados entre si como irmos.
Portanto, fraternidade, durante o perodo revolucionrio, significava a
fraternidade universal (20). Apresentada como o resultado e a expresso
desse novo elo entre o povo, a noo
de
fraternidade
estava
indissoluvelmente ligada reivindicao da liberdade e da igualdade. Contudo, somente a conquista poltica desses valores permitiu que a noo de
fraternidade passasse a abrigar a elaborao de leis e decretos sobre assistncia social e solidariedade. Com efeito, como j se observou, a partir do
fim do sculo XIX a maioria dos filsofos considera a interveno das autoridades pblicas na assistncia social no apenas necessria mas parte
das funes do Estado. Frente ao crescente aumento da pobreza o Estado
deveria intervir e responsabilizar-se
pela organizao da assistncia social
porque se a assistncia for bem
dirigida, dever-se- contabiliz-la menos como uma despesa para o Tesouro pblico que como um emprstimo
que trar grande benefcio para a Nao (21).
De fato, a idia de fraternidade que
inspirou os revolucionrios do sculo
XVIII foi suplantada pela noo de solidariedade, considerada mais operativa
pelos revolucionrios do sculo seguinte. Recuperava-se, ento, a compreenso de que o pacto social tinha por origem e por conseqncia a solidariedade: a motivao que levava os homens
a associarem-se seria a oportunidade de

se beneficiarem da solidariedade do grupo, justificando a existncia de obrigaes e direitos sociais. Assim, tambm,
reafirmava-se ser a solidariedade traduo de um direito natural (22),
contrapartida do direito de propriedade
(23) ou necessidade da vida em sociedade, para aumentar o rendimento social, preservando o capital produtivo, e
para manter a ordem pblica. O que se
buscava, assim, na segunda metade do
sculo XIX, era construir uma doutrina
que permitisse a imediata operacionalizao de direitos derivados do reconhecimento do princpio da solidariedade. Para tanto, o desenvolvimento da filosofia positiva de Auguste Comte ofereceu um ponto de partida ao declarar ser
seu objeto ressaltar a ligao de cada
um a todos (...) de modo a tornar
involuntariamente familiar o sentimento
ntimo da solidariedade social, convenientemente aplicvel a todos os tempos e
a todos os lugares (24) e sublinhar a
importncia do princpio da diviso do
trabalho como constitutivo da solidariedade. E Renouvier fez decorrer do princpio da solidariedade conseqncias
jurdicas precisas: a instituio de um
imposto progressivo e a criao de um
sistema geral de garantias visando oferecer aos indivduos, alm dos direitos
clssicos (trabalho, educao e assistncia), a previso contra todos os riscos
sociais susceptveis de ameaar sua pessoa ou seus bens, por meio da tcnica
do seguro (25) que precederam a formulao do solidarismo de Bourgeois.
Buscava-se, ento, estabelecer uma
base slida e incontestvel para o dever
de solidariedade, que no mais deveria
repousar sobre a caridade e o amor
sentimentos subjetivos mas sobre um
princpio cientfico e racional que pudesse justificar a interveno do Estado. Ou,

na precisa traduo de Borghetto, o sentido profundo e o ensinamento essencial
da doutrina deve residir, em ltima anlise, nesta nica ambio: alargar o crculo das obrigaes morais susceptveis
de serem sancionadas pelo Direito dando a esse alargamento o carter de uma
necessidade tanto mais confivel e slida quanto apoiada numa lei revelada
pela cincia e num fato observado por
todos: a lei e o fato da interdependncia
e da solidariedade social (26).
O solidarismo no foi implementado como opo poltica; entretanto, a idia de solidariedade transformou o direito pblico positivo, sendo suas principais conseqncias jurdicas a adoo de um sistema de assistncia e de previdncia social e a
implementao de uma poltica de socializao dos riscos. Esse direito pblico definiu uma fase histrica da vida
sociopoltica e econmica que o exsecretrio de planejamento do governo francs, Michel Albert (27), chama
de capitalismo enquadrado pelo Estado, em que o Estado, por meio de leis,
decretos e por convenes coletivas,
sob presso das lutas operrias, se
dedica a humanizar os rigores do capitalismo primitivo. E que ele considera suplantada, aps a vitria dos Estados Unidos na Guerra do Golfo
(1991), pela instaurao da nova fase
chamada do capitalismo no lugar do
Estado. Trata-se, ento, de reduzir o
campo de competncia do Estado a um
mnimo, de substitu-lo pelas foras do
mercado, proposta que vinha configurando a nova ideologia do capitalismo o mercado bom/o Estado ruim;
a fiscalidade desencoraja os mais din-
212
213
micos e arrojados; a previdncia social

estimula a preguia desde os governos Thatcher, na Inglaterra, e Reagan,
nos Estados Unidos e que, somada
ao sucesso econmico estadunidense
aps aquela guerra, passa a parecer
imbatvel. Contudo, o que Rosanvallon
revela com preciso que existe, na
atualidade, uma crise do paradigma
assegurador no Estado-providncia,
pois ao assumir a socializao dos riscos por meio do seguro a sociedade
torna secundria a avaliao das faltas pessoais e das atitudes individuais.
A seguridade instaura a idia de uma
justia puramente contratual (o regime
de indenizaes), deixando de ser necessrio o recurso argumentao jurdica ou moral para fundamentar as
polticas sociais. Assim, o seguro social funciona como a mo invisvel produzindo segurana e solidariedade
sem que intervenha a boa vontade dos
homens (28). E tal resultado, compatvel com uma sociedade poltica e socialmente mais homognea como
aquela do final do sculo XIX, inadequado sociedade contempornea onde, em matria social, o conceito central muito mais o de precariedade ou de vulnerabilidade do
que o de risco.
Com efeito, a organizao social
atual no mais estimula a manuteno
de um sistema de seguridade social
como reflexo da solidariedade que decorre do conceito de justia, que de
acordo com Rawls apenas pode ser
estabelecido sob o vu da ignorncia.
Assim, para que a virtude da justia
opere necessrio que as partes no
saibam como as vrias alternativas
iro afetar seu caso particular e que
elas sejam obrigadas a avaliar os prin-
cpios baseadas somente em consideraes gerais (29). Ora, num contexto de desemprego em massa e de crescimento da excluso social a possibilidade tcnica de se identificar comportamentos individuais que causam prejuzos aos prprios indivduos e sociedade tende a ser empregada sempre que a solidariedade esteja em discusso, rasgando o vu da ignorncia,
que antes havia permitido a instaurao do seguro social.
A mesma inadequao revelada
pelo mecanismo assegurador na sociedade atual parece caracterizar a ordem
jurdica que, para atender a demanda
de regulao de sujeitos complexos e
de setores de funcionamento autnomo, sobrecarrega o legislador. De fato,
no Estado-providncia contemporneo
os problemas de sujeio lei e de segurana jurdica se agudizam. Eles so
assim descritos por Habermas: De um
lado, as normas de preveno definidas pelo legislador so apenas parcialmente capazes de regular
normativamente e incluir no processo
democrtico os programas de ao
complexos, concebidos em funo de
um futuro longnquo e de prognsticos
incertos que requerem uma constante
autocorreo e so, de fato, dinmicos. De outro lado, constata-se a derrota dos meios de regulao imperativos de preveno clssicos, concebidos mais em funo dos riscos materiais que de riscos atingindo potencialmente um nmero importante de
pessoas. (30). Acrescente-se, ainda,
que os direitos sociais concebidos como
direito compensador de uma disfuno
passageira so inadaptados e terminam
por originar uma espiral de autodestruio da solidariedade.
Contudo, apenas com a reintroduo da solidariedade na vida social se poder construir um sistema de sade pblica justo e, portanto, conforme ao
pretendido pela biotica. Trata-se, ento,
de repensar a solidariedade sabendo claramente qual a situao e quais as oportunidades de cada um. Assim, convencidos de que o vu da ignorncia foi irremediavelmente rompido, os homens
do final do sculo XX buscam encontrar
um caminho comum entre as preferncias individuais, as escalas de valores e
os conceitos para construir a solidariedade, valorizando a cidadania social. A
partir da constatao de que o seguro
uma tcnica, enquanto a solidariedade
um valor, eles consideram que o seguro pode ser um modo de produo da
solidariedade mas no evitam a concluso de que o imposto deve ser parte do
financiamento do sistema de solidariedade a ser instalado no Estado contemporneo, lembrando que o imposto de
solidariedade ser tanto melhor aceito
quanto mais esteja indexado a fatores
objetivos: solidariedade entre deficientes
e normais, jovens e velhos, empregados
e desempregados, pois se a solidariedade consiste em organizar a segurana de
todos ela implica compensar as
disparidades de status. Para tanto, vem
desenvolvendo mecanismos de distribuio vertical entre classes no interior
dos sistemas de seguridade social e,
mesmo, criando novos tipos de direito
social, compreendidos entre o direito e
o contrato, tendo por fundamento expresso o princpio da solidariedade (31).
Tem-se claro que o direito pode
assegurar a coeso de sociedades complexas. Entretanto, para que permita a
construo de um sistema de sade justo, conforme aos princpios da biotica
contempornea, indispensvel que as

condies procedimentais do processo
democrtico sejam protegidas. Isto ,
torna-se necessrio garantir que as discusses relativas aplicao do direito
sejam completadas por aquelas referentes aos fundamentos do direito. Assim,
indispensvel a criao de um espao
jurdico pblico, suplantando a cultura
existente dos peritos e suficientemente
sensvel para submeter ao debate pblico as decises sobre princpios como
o da solidariedade social que trazem
os problemas(32). Ainda na lio de
Habermas, a chave para a gnese democrtica do direito encontra-se na
combinao e mediao recproca entre a soberania do povo juridicamente
institucionalizada e a soberania do povo
no institucionalizada. Tal equilbrio implica a preservao de espaos pblicos autnomos, a extenso da participao dos cidados, a domesticao do
poder das media e a funo mediadora dos partidos polticos no estatizados (33). Assim, por exemplo, a participao popular na administrao
deve ser considerada um procedimento eficiente ex ante para legitimar as
decises que apreciadas conforme
seu contedo normativo atuam como
atos legislativos ou judicirios.
Conclui-se que a aplicao da
biotica na sade pblica implica a construo de uma sociedade solidria que,
necessariamente, deve estar refletida no
direito de gnese democrtica. Ora, apenas a produo da solidariedade, agora
sob o sol do conhecimento, e a manuteno do espao jurdico pblico permitem superar a velha oposio entre
direitos formais e reais, direitos polticos
e sociais, e mesmo a diferena entre a
idia de democracia e a de socialismo,
214
uma vez que no seio de uma teoria

ampliada de democracia que os direitos sociais podem ser repensados
e os direitos polticos aprofundados
ao mesmo tempo. E somente uma
sociedade assim constituda pode
gerar um sistema de sade justo,
onde o respeito pela autonomia das
pessoas e a busca constante de seu
maior benefcio integraro o comportamento que o definir como
bioeticamente adequado.
Referncias
1. Constituio da Organizao Mundial
da Sade, adotada pela Conferncia Internacional da Sade, realizada em New
York de 19 a 22 de julho de 1946.
2. Seppilli A. citado por Berlinguer G. A
doena. So Paulo: HUCITEC/CEBES,
1988: 34.
3. Last JM. Health: a dictionary of
epidemiology. New York: Oxford
University Press, 1983.
4. Dejours C. Por um novo conceito de
sade. Rev Bras Sade Ocup
1986;14(54):7-11.
5. Sieghart P. The lawful rights of mankind.
Oxford: Oxford University Press, 1986: 3-11.
6. Questo magistralmente apresentada
por Machado de Assis, em Quincas
Borba, que popularizou a expresso ao
vencedor as batatas.
7. Veja-se os artigos 218 e 219 do Cdigo
de Hamurabi e o artigo 695 do Cdigo
de Manu.
215
8. Ligneau P. Droit de la protection

sanitaire et sociale. Paris: BergerLevrault, 1980: 69.
9. Funes do Estado-polcia, enumeradas

no art.356 da Constituio francesa de
1795 (termidoriana, de 5 frutidor, ano III).
10.Como em Oliver Twist.
11.Objeto da Declarao sobre o direito ao
desenvolvimento, adotada pela Assemblia Geral da ONU em 4 de dezembro
de 1986.
12.Objeto da Declarao do Rio de Janeiro de 1992, da ONU.
13.Portter VR. Bioethics: bridge to the
future. Englewood Cliffs: Prentice-Hall,
1971.
14.Veja-se, por exemplo, a tentativa de consenso representada na elaborao da
Encyclopedia of Bioethics [Reich WT,
editor. New York: Macmillan, 1978]: o
estudo sistemtico da conduta humana
na rea das cincias da vida e dos cuidados de sade, na medida em que essa
conduta examinada luz dos valores
e princpios morais; ou a longa argumentao empregada por Guy
Bourgeault. Lthique et le droit: face aux
nouvelles technologies bio-mdicales.
Bruxelles: De Boeck-Wesmael, 1990,
para justificar seu estudo: um novo
modo de aproximao, orientado pela
tomada de deciso, dos desafios ticos
ligados utilizao crescente de
tecnologias que interferem diretamente
com a vida humana e a sade.
15.Silva FL. Breve panorama histrico da
tica. Biotica (CFM) 1993;1: 7-11.
16.(...) e me absterei de todo o mal e de
toda a injustia (...) Corpus
Hippocratique, Serment. Traduction E.
Litr IV p. 629-43.
17.Burris S. The invisibility of public health:
population-level measures in a politics
of market individualism. Am J Public
Health 1997;87:1607-10.
18.McGinnisJM, FoegeW. Actual causes of
death in the United States. JAMA
1993:270:2207-12.
19.Burris S. Op.cit. 1987:1609.

20.Veja-se, por exemplo, o que demandava o Terceiro Estado da cidade de Vienne
em seu cahier de dolance: Os Franceses tero uma ptria comum, no sero
mais que um s povo, uma grande famlia onde os mais velhos empregaro
a superioridade de sua inteligncia e de
suas foras apenas para a felicidade de
seus irmos (Recueil complet des dbats
lgislatifs et politiques des Chambres
franaises de 1787 1860. Achives Parlamentares, t.2:83).
21.Condorcet. Essai sur la constitution et
les fonctions des assembles provinciales, 2me partie, article IV.
22.Veja-se, j nesse mesmo sentido, o projeto de declarao de direitos apresentado por Robespierre em abril de 1793:
art.1- O objetivo de toda associao poltica a manuteno dos direitos naturais e imprescritveis do homem e o desenvolvimento de todas as suas faculdades.
art.10- A sociedade obrigada a prover a
subsistncia de todos os seus membros,
seja fornecendo-lhes trabalho, seja assegurando os meios de subsistncia
queles que no tm condies de trabalhar (Recueil complet des dbats
lgislatifs et politiques des Chambres
franaises de 1787 1860, seo de 24
de abril de 1793. Archives Parlamentares; t.36:198-9.).
23.Conforme se deduz do projeto apresentado Assemblia Legislativa por
Bernard dAiry, em nome do Comit des
Secours Publics, na seo de 13 de junho de 1792: ... a propriedade do rico
e a existncia do pobre, que sua propriedade, devem ser igualmente colocadas sob a proteo da f pblica
(Recueil complet des dbats lgislatifs et
politiques des Chambres franaises de

1787 1860. Archives Parlamentaires,
t.45: 138).
24.Comte A. Discours sur lesprit positive.
Paris: Vrin, 1983: 118 citado em
Borghetto M. La notion de fraternit en
droit public franais. Paris: L.G.D.J,
1993: 354.
25.Renouvier C. Science de la morale. Paris: Alcan, 1908 citado em Borghetto M.
Op.cit. 1993: 358.
26.Borghetto M. Op.cit. 1993: 378.
27.Albert M. Capitalisme contre
capitalisme. Paris: Seuil, 1991.
28.Rosanvalon P. La nouvelle question
sociale. Paris: Seuil, 1995: 26.
29.Rawls J. A theory of justice. Cambridge:
Harward University Press, 1971: 136-7.
30.Habermas J. Droit et dmocratie: entre
faits et normes. Paris: Gallimar, 1996:
461.
31.Veja-se o exemplo francs, onde, a partir de 1982, os funcionrios pblicos recolhem 1% de seu salrio para financiar o seguro-desemprego, embora no
estejam sujeitos a esse risco; e onde foi
criada por meio de uma lei de 1 de
dezembro de 1988 a renda mnima de
insero social-RMI, que, usando o imposto sobre a fortuna recolhido pelos
mais favorecidos, oferece uma ajuda
financeira para os mais desfavorecidos,
que se engajam pessoalmente a procurar uma insero social.
32.Habermas J.Op.cit. 1996: 469.
33.Habermas J. Op.cit 1996: 471.
216
Biotica e Biossegurana
ntroduo
217
O humano enfrenta seu estado de

necessidade e precariedade de vrias
maneiras, inclusive com o saber-fazer
racional e operacional da tecnocincia.
Ademais, neste sculo adquiriu a competncia biotecnocientfica, que visa
transformar e reprogramar o ambiente natural, os outros seres vivos e a si
mesmo em funo de seus projetos e
desejos, fato que se torna, cada vez
mais, motivo de grandes esperanas e
angstias, consensos e conflitos, em
particular do tipo moral.
Antes da poca Moderna, que viu
surgir a cincia experimental, a cultura dos direitos humanos e o Estado
de direito, as fontes de legitimidade
do agir eram, de regra, de tipo transcendente (mticas, religiosas ou naturais), mas aos poucos foram sendo
desconstrudas at serem substitudas
por princpios seculares, imanentes ao
imaginrio social, s foras polticas,
econmicas e tecnocientficas vigentes
na sociedade.
Hoje, este processo de secularizao da sociedade parece irreversvel,

apesar da persistncia de vrias formas de transcendncia em seu mbito, e o bem-estar humano parece depender, prevalentemente, dos progressos da biotecnocincia. Esta situao
configura uma nova condio antropolgica que no se d sem conflitos e
controvrsias acerca do que bem,
bom e razovel, devido existncia de
uma pluralidade de concepes pertinentes, legtimas, e no necessariamente comensurveis, sobre o Bem, o Justo e o Verdadeiro (1).
Por transformar nossas concepes mais arraigadas acerca da vida e
da morte, sade e doena, bem-estar
e precariedade, assim como dos limites que podemos, ou no, ultrapassar,
a competncia biotecnocientfica
considerada por alguns um progresso; por outros, um perigo. Uma anlise imparcial da moralidade da
biotecnocincia deve, portanto, considerar que esta motivo de fascnio
e espanto (2), mas deve tambm submeter tais sentimentos luz da razo,
analisando a cogncia (cogency) dos

argumentos pr e contra os fatos da
biotecnocincia, evitando seja o
niilismo progressista seja o
fundamentalismo conservador, optando por uma ponderao prudencial de
riscos e benefcios.
Deve-se encarar, por exemplo, os
argumentos de que no existiriam limites a priori ao know how tecnocientfico,
que os limites considerados outrora insuperveis podem tornar-se rapidamente obsoletos e que em cincia nunca
deve-se dizer nunca (3), razo pela
qual doenas, molstias, incapacidades e outros transtornos, que causam
mal-estar, podero um dia ser
minimizados ou vencidos.
Mas existem tambm argumentos
contrrios, como aquele de que existiriam riscos inerentes prtica
tecnocientfica e biotecnocientfica,
tais como: 1) os riscos biolgicos associados biologia molecular e engenharia gentica, s prticas
laboratoriais de manipulao de agentes patognicos e, sobretudo, aos Organismos Geneticamente Modificados
(OGMs), que podem estar na origem,
por exemplo, do surgimento de novas
doenas virais ou do ressurgimento de
antigas doenas infecciosas mais virulentas, por um lado, e 2) os riscos
ecolgicos resultantes da introduo de
OGMs no meio ambiente ou da reduo da biodiversidade, por outro.
Ambos os tipos de argumentos
so pertinentes mas, provavelmente,
no so totalmente novos. Com efeito,
o homem adapta e transforma seu
meio natural h milhares de anos, tendo aprendido a domesticar, selecionar,
cruzar animais e plantas e a utilizar
microorganismos para fabricar alimen-
tos e roupas. Parece, portanto, que hoje

s estaramos continuando prticas
imemoriais que, em si, no deveriam
ser motivo de apreenso particular pois
delas que dependeram as condies
de vida passadas e dependem, ainda,
as presentes. Porm, a praxis do homem contemporneo mudou de escala, atingindo patamares nunca vistos
antes: ela j no se limita reforma
do mundo externo, mas alcana as prprias estruturas da matria e da vida,
inclusive a estrutura da vida humana.
Por isso, o know how biotecnocientfico
atual levanta questes que, para muitos, so inditas, tais como a segurana biolgica e a transmutao dos valores morais.
A biossegurana, enquanto nova
disciplina cientfica, e a biotica, enquanto nova disciplina filosfica, se
preocupam com esta situao (aparentemente) indita, tentando ponderar os
prs e os contras e, se for o caso, propor leis, normas e diretrizes com o intento de minimizar riscos, abusos, conflitos e controvrsias, sem prejudicar,
entretanto, os avanos biotecnocientficos. Nesse sentido, a biossegurana
e a biotica parecem ter o mesmo tipo
de objetivo ou vocao.
Mas cada disciplina opera tambm
a partir de seus pontos de vista especficos e com suas ferramentas prprias e
legtimas, em princpio diferentes. Isto no
impede que, respeitando determinadas
condies, exista uma cooperao inter
e transdisciplinar entre as duas disciplinas, sobretudo se consideramos que
existem preocupaes comuns, tais como
a qualidade do bem-estar presente e
futuro dos seres humanos e no-humanos; o grau de aceitabilidade das vrias formas de risco; a legitimidade de
218
intervir no dinamismo intrnseco dos

processos biolgicos em geral e da vida
humana em particular, etc. Tais problemas so complexos e polmicos e
parece que nenhuma disciplina, sozinha, possa dar conta deles.
Mas, mesmo aceitando esta argumentao no plano dos fins, biotica
e biossegurana devem ter, cada uma,
suas ferramentas especficas, condio
necessria para uma autntica cooperao interdisciplinar. Em suma,
ambas se preocupam com uma srie
de referentes comuns (a probabilidade dos riscos e de degradao da qualidade de vida de indivduos e populaes) e legtimos (a aceitabilidade das
novas prticas), mas a biossegurana
o faz quantificando e ponderando riscos e benefcios, ao passo que a
biotica analisa os argumentos racionais que justificam ou no tais riscos.
Em nossa apresentao abordaremos, de forma introdutria, duas
questes: 1) a emergncia do
paradigma biotecnocientfico e o
surgimento das biotecnologias modernas, responsveis pela evoluo do
conceito de biossegurana; 2) os diferentes papis de biossegurana e
biotica na avaliao de riscos e benefcios da biotecnocincia.
aradigma biotecnocientfico,
biotecnologias e biossegurana
219
O paradigma biotecnocientfico
emerge, progressivamente, a partir da
segunda metade do sculo XX, graas
aos espetaculares avanos na competncia em analisar e manipular a informao gentica de praticamente
todas as espcies de seres vivos, inclusive da espcie humana.

Esta competncia recente e ainda rodeada por incertezas, mas podese razoavelmente supor que veio para
ficar. Por isso, ela hoje objeto de esperanas, temores e controvrsias
morais.
Historicamente, as razes do
paradigma biotecnocientfico se encontram na segunda metade do sculo
XIX, quando surgiram a teoria da evoluo de Darwin (4) e a teoria gentica de Mendel (5). De fato, existem
razes mais antigas: as da cincia experimental ou Moderna do sculo XVII,
nascida da aliana entre o saber racional da epistme e o fazer operacional
da tchne que, dos Gregos at Renascena, haviam sido rigorosamente separadas devido a um profundo
preconceito contra os arteses, considerados com desdm tanto por
Plato e Aristteles quanto pelos
Escolsticos (6).
Entretanto, somente aps a Segunda Revoluo Biolgica, ocorrida
com a descoberta da estrutura do DNA
por Watson e Crick (1953)(7), e a conseqente aplicao prtica operada
pela engenharia gentica dos anos oitenta, que se pode falar em emergncia stricto sensu do paradigma
biotecnocientfico. Com efeito, a partir
deste momento que se criam as condies para que a forma de saber-fazer
racional e tcnico dos engenheiros no
se limitasse mais aos objetos fsicos e
qumicos, mas fosse tambm aplicado
aos organismos biolgicos com o objetivo de reprogram-los de acordo
com projetos de melhoria do bem-estar
humano. Em outros termos, com a Segunda Revoluo Biolgica torna-se
possvel uma aliana entre o saber-fazer dos engenheiros e aquele dos bilogos, e ento que surge o biotecnologista e a biotecnocincia se torna um
paradigma cientfico (8).
A vigncia deste paradigma amplia quantitativa e qualitativamente o
poder humano de atuao, logo tambm a probabilidade dos riscos ligados a suas prticas. Com isso, transforma-se tambm a responsabilidade
humana em pelo menos dois sentidos:
a) porque o saber-fazer do
biotecnologista afeta a prpria identidade do homem, ou sua natureza,
graas interveno programada nos
seus genes ou programa; b) porque
transforma-se a prpria autocompreenso que o humano tem de si, de
suas prticas e de sua posio no mundo. Assim, o novo know how torna-se
objeto das mais variadas especulaes
e motivo de controvrsias morais.
Este o caso, por exemplo, da
engenharia gentica (9), que consiste
na transformao da composio gentica de um organismo, resultante da
introduo direta de material gentico
de um outro organismo, ou construdo
em laboratrio (10) e que torna competente um organismo em fazer artificialmente o que um outro organismo sabe fazer naturalmente (por
exemplo, uma protena como a insulina). Isso objeto de preocupaes tanto por parte de leigos quanto por parte
dos especialistas, sobretudo tendo em
conta que se esta tecnologia foi inicialmente aplicada a microrganismos e
plantas hoje aplicada a animais superiores (como foi o caso recente das
duas ovelhas transgnicas produtoras
do Fator IX, uma protena utilizada no
combate contra a hemofilia) (11) e
pode, em princpio, ser aplicada aos

humanos.
Eis a razo porque crescem os
temores acerca dos novos poderes e de
eventuais abusos que a engenharia
gentica tornaria possveis e que segundo alguns quase certamente se
realizaro, a menos que renunciemos
a ela, por consenso ou por lei.
Em particular, cresce a suspeita
acerca da incapacidade dos humanos
em controlar seus efeitos daninhos,
que seriam cumulativos, irreversveis,
de longo alcance e em escala planetria. Neste caso, utiliza-se o assim chamado argumento do possvel deslize
(slippery slope argument), segundo o
qual deveramos renunciar a fazer algo
mesmo que isso fosse, em determinadas circunstncias, positivo, porque
seria o primeiro passo rumo a um possvel dano futuro.
Preocupao e suspeita so legtimas, pelo menos se considerarmos
em conta aquilo que muitos especialistas consideram um gap crescente
entre a competncia biotecnocientfica
e a competncia moral, sendo que esta
seria incapaz (pelo menos nas suas
formas tradicionais) de dar conta dos
novos desafios. Esta perplexidade foi
sintetizada por Hans Jonas com a expresso vazio tico (ethical
vacuum), resultante do fato de a cincia contempornea ser essencialmente reducionista, mecanicista e
despreocupada com os anseios atuais acerca do futuro da vida sobre a
Terra (12).
Mas porque utilizar o termo
biotecnocincia e no o sinnimo
biotecnologias? O que que os distingue? Afinal de contas, a biotecnologia
a aplicao da biologia para fins
220
221
humanos, que implica em utilizar organismos para prover aos humanos

alimentos roupas, medicamentos, e
outros produtos (13).
De fato, embora sinnimos, os
dois termos tm um sentido tcnico
diferente, sendo que o termo
biotecnocincia indica a vigncia de
um paradigma cientfico, ao passo que
o termo biotecnologias indica o conjunto de prticas e produtos que o
paradigma torna possveis, tais como
a engenharia gentica ou a reproduo artificial, por um lado, e os
OGMs ou clones, por outro. Em
outras palavras, trata-se de conceitos de ordens lgicas diferentes, pois
as biotecnologias e seus produtos so
objetos conceituais de primeira ordem,
ao passo que a biotecnocincia um
objeto de segunda ordem que define o
espao conceitual da anlise
epistemolgica de tais cincias e tcnicas. Os problemas abordados nos
dois casos so diferentes: a descrio
e compreenso dos fenmenos, assim
como seu campo de aplicabilidade, por
um lado; a consistncia e a fidedignidade dos conceitos e mtodos adotados
pelas primeiras, por outro.
Esta distino importante no
s para o filsofo da cincia, que lida
com objetos de segunda ordem, isto ,
com paradigmas, mas tambm para o
filsofo moral, que distingue um objeto de primeira ordem como a moral e
um objeto de segunda ordem como a
tica (ou biotica), sendo que a moral
o conjunto de cdigos de valores e
princpios vigentes num momento histrico determinado, ao passo que a
tica analisa a consistncia dos argumentos morais, quer dizer, objetos de
primeira ordem (14). No caso espec-
fico da anlise biotica, a distino

entre primeira e segunda ordem importante porque evita, por exemplo, a
confuso entre os sentimentos e valores morais intuitivos do senso comum
(que todos ns temos na medida em
que possumos uma moral) e a anlise
racional e imparcial da consistncia
dos argumentos em jogo numa disputa moral (que em princpio s um profissional da anlise moral, filsofo ou
no, possui).
Feita esta distino, consideremos
as biotecnologias. Com este termo
indicam-se tanto as tecnologias biolgicas da engenharia gentica
(tecnologia do DNA recombinante,
clonagem, fertilizao in vitro, dentre
outras) quanto tecnologias biolgicas
mais antigas ou tradicionais (que
remontam a milhares de anos a.C.),
tais como a seleo, a criao e o cruzamento de animais e plantas, a utilizao de microrganismos para produzir po, vinho, cerveja, iogurte e queijo, razo pela qual poder-se-ia afirmar
que a prpria gentica provavelmente uma cincia muito mais antiga do
que se pense (15).
Um argumento a favor desta afirmao que as biotecnologias tradicionais certamente implicaram na
transferncia de genes que alteraram
o patrimnio gentico de determinadas espcies, e que provavelmente no
teria ocorrido naturalmente. Este foi o
caso do trigo que, atualmente, contm
aproximadamente trs vezes mais
genes que o trigo cultivado no Oriente
Mdio h dez mil anos.
Mas, embora a seleo e o cruzamento possam ter sido, em alguns casos, conscientes e racionais, mais
provvel que fossem baseados na
experincia prtica sem uma teoria racional abrangente, que s se tornar

possvel a partir da gentica e da biologia molecular. Por isso, correto fazer a distino entre biotecnologias tradicionais e biotecnologias modernas,
sendo que estas s se tornaram de fato
possveis nas ltimas dcadas, quando surgiram prticas disciplinares tais
como a cultura de clulas, de microrganismos, de tecidos e, em princpio,
de rgos e organismos inteiros; a
transferncia de embries; a engenharia gentica e, recentemente, a
clonagem. Nesse sentido, somente as
biotecnologias modernas seriam,
estritamente falando, biotecnologias
como as entendemos hoje, quer dizer,
resultantes da vigncia do paradigma
biotecnocientfico.
Biotecnologias tradicionais e modernas se distinguem em pelo menos
trs aspectos:
a) o cruzamento efetuado pelas
primeiras acontecia entre espcies prximas, ao passo que as segundas permitem que seja feito
em princpio entre qualquer tipo
de espcie, independentemente
de sua distncia gentica;
b) o tempo necessrio para a atuao das primeiras era muito mais
longo (em geral numa escala de
anos), ao passo que o tempo necessrio s segundas muito menor (podendo chegar a poucas
semanas);
c) o campo de aplicao das primeiras era bastante reduzido, ao
passo que a biotecnologia moderna muito mais ambiciosa
(15), pois pretende controlar a
poluio ambiental, criar novos
frmacos, novos organismos e

reprogramar o prprio patrimnio
gentico humano em vista de uma
melhor adaptao a condies
adversas futuras e da preveno
de doenas e incapacidades de
origem gentica.
A magnitude do know how
biotecnolgico moderno tem, portanto, um significado importante para a
anlise moral, como veremos apresentando os diferentes papis de
biossegurana e biotica.
iossegurana e biotica:
limites e argumentos
Antes de apresentar os diferentes

papis de biossegurana e biotica,
preciso lembrar que os artefatos das
biotecnologias modernas so objeto de
preocupao de ambas as disciplinas,
tanto os artefatos j produzidos, como
OGMs e clones animais, quanto os
ainda no produzidos, mas virtualmente possveis, como os clones humanos.
O carter atual ou virtual de tais
artefatos no relevante para a ponderao de seus riscos e benefcios,
pois estes sempre sero computados
em termos de probabilidades.
Por outro lado, os enfoques de
biossegurana e biotica so diferentes, sendo que a biotica se preocupa
com os argumentos morais a favor ou
contra, e a biossegurana visa estabelecer os padres aceitveis de segurana no manejo de tcnicas e produtos
biolgicos. A biossegurana , portanto, o conjunto de aes voltadas para
a preveno, minimizao ou eliminao de riscos inerentes s atividades
222
223
de pesquisa, produo, ensino, desenvolvimento tecnolgico e prestao de

servios, riscos que podem comprometer a sade do homem, dos animais,
do meio ambiente ou a qualidade dos
trabalhos desenvolvidos (16). Em
suma, seu objeto a segurana, que
deve ser entendida tanto em sentido
objetivo, isto , associada probabilidade aceitvel do risco que pode ser
medida ou inferida, quanto em sentido subjetivo, quer dizer, associada ao
sentimento (feeling) de bem-estar. Os
dois sentidos, embora logicamente distintos, no devem ser dissociados pois
ambos so necessrios para uma poltica de segurana legtima e eficaz.
Em outros termos, biotica e
biossegurana se preocupam com a
legitimidade, ou no, de se utilizar as
novas tecnologias desenvolvidas pela
engenharia gentica para transformar
a qualidade de vida das pessoas. Mas
a natureza e a qualidade dos objetos
e dos argumentos de cada disciplina
so diferentes: a biotica preocupando-se com a anlise imparcial dos
argumentos morais acerca dos fatos
da biotecnocincia; a biossegurana
ocupando-se dos limites e da segurana com relao aos produtos e tcnicas biolgicas.
A nova competncia representada
pela biotecnocincia encarada, muitas vezes, como tendo um poder pelo
menos ambguo, seno daninho, que
precisa portanto ser considerado cautelosamente, ou at rejeitado. O argumento utilizado de que este poder estaria
interferindo na assim chamada ordem
natural das coisas ou na ordem divina das mesmas, como indica a metfora brincar de Deus (playing God),
utilizada desde a Conferncia de
Asilomar (Califrnia, 1975) (17) mas

que, desde ento, deve ser considerada
um mero clich moral, em substituio
a um pensamento moral srio (18).
Em Asilomar discutiu-se a legitimidade da utilizao da tecnologia do
DNA recombinante e foi proposta a
elaborao de normas para o novo
campo de atividades, o que de fato
aconteceu em 1976, quando o
National Institute of Health (NIH) norte-americano promulgou as primeiras
diretrizes de biossegurana. Contudo,
tais diretrizes referiam-se unicamente
segurana laboratorial e a agentes
patognicos para os humanos, e com
esse esprito que a iniciativa norteamericana repercutiu em outros pases como o Reino Unido, Frana, Alemanha e Japo (19,20,21,22). Assim
sendo, a concepo sobre o papel da
biossegurana era bastante limitada,
devido essencialmente ao conceito,
muito restrito, de risco, utilizado para
implementar as normas e polticas de
preveno.
Desde ento, o conceito de risco
tornou-se mais complexo e abrangente,
graas sobretudo s anlises da
epidemiologia e das demais cincias
da Sade, vindo a ser concebido como
uma verdadeira caracterstica estrutural das sociedades ps-industriais (23).
Esta transformao do conceito de risco afetou a prpria concepo do papel da biossegurana, que veio incluir,
inicialmente, a segurana contra outros riscos presentes nas atividades de
laboratrio, tais como riscos fsicos,
qumicos, radioativos, ergonmicos e
outros, e em seguida integrou os riscos ambientais, o desenvolvimento
sustentado, a preservao da biodiversidade e a avaliao dos provveis
impactos advindos da introduo de

OGMs no meio ambiente. Pode-se
assim dizer que, desde ento, constitui-se uma nova lgica [da]
biossegurana [que] passa a ser uma
das premissas que aliceram os Programas de Gesto da Qualidade, razo pela qual a biossegurana sai de
uma discusso apenas no contexto
laboratorial, onde medidas preventivas
buscavam preservar a segurana do trabalhador e a qualidade do trabalho, para
uma necessidade mais complexa de preservar as espcies do planeta(24).
Paralelamente complexificao
do conceito de risco e ampliao do
campo de aplicao da preveno dos
riscos (abordadas pela biossegurana), houve tambm um recrudescimento dos sentimentos morais implicados pelas novas biotecnologias. Um
claro exemplo desse clima so as
reaes que acompanham as experincias de clonagem animal, motivo de
fascnio para alguns, de espanto para
outros, porque estariam supostamente abrindo o caminho para a clonagem
do homem como um todo, quer dizer,
no s de rgos e tecidos (como parece provvel e desejvel) mas tambm
de inteiros organismos humanos (que
poderiam servir de reservatrios de
rgos e tecidos) e at de sua personalidade (o que impossvel, pouco
rentvel e no desejvel) (25,26).
Assim sendo, do ponto de vista
moral delineiam-se claramente dois
campos antagnicos:
a) para os defensores da nova
biotecnologia esta seria certamente legtima desde que fosse em
prol de uma melhoria do bem-estar humano, propiciando, por
exemplo, uma competncia

reprodutiva impossvel por outros
meios e, evidentemente, aps ponderao dos riscos e benefcios;
b) para seus detratores esta implicaria em riscos praticamente
imponderveis, tais como a
eugenia positiva e a discriminao, razo pela qual dever-se-ia
conforme a lgica do slippery
slope argument impor uma prudente moratria, seno uma proibio tout court. Em outros termos, a possibilidade de abusos
seria razo suficiente para a proibio da nova tecnologia
reprodutiva mesmo que esta, em
alguns casos, pudesse ser considerada como um bem para determinadas pessoas como, por
exemplo, casais no frteis ou
portadores, atuais ou potenciais,
de doenas e incapacidades de
origem gentica.
Mas o slippery slope argument,
muito utilizado em situaes de rpidas transformaes (como o caso da
engenharia gentica), deve ser
logicamente distinguido de outros tipos
de argumentos, como os de tipo
probabilstico, que ponderam os efeitos a mdio e longo prazo de determinadas prticas, ou aqueles sobre seus
efeitos colaterais. Com efeito, os argumentos probabilsticos so em princpio de tipo racional, ao passo que os
primeiros no so muito racionais,
mas expresso de sentimentos de inquietao acerca de tendncias existentes na sociedade, apesar de serem
muito utilizados em debates pblicos
graas a seu poder retrico, mais do
que argumentativo, acerca de aspec-
224
225
tos controvertidos da realidade e de

possveis desdobramentos futuros (27).
Existem tambm outros tipos de
perplexidades e crticas, como aquelas de matriz foucaultiana que estigmatizam a medicalizao da vida e
o assim chamado biopoder, pois este
estaria transformando as pessoas em
objetos de polticas eugnicas, racistas e
autoritrias, ou aquela de tipo
neodarwiniano acerca da ameaa
variabilidade gentica, ou biodiversidade,
indispensvel para que os sistemas vivos continuem evoluindo dentro dos
parmetros estabelecidos pelas assim
chamadas leis naturais.
Existe ainda uma crtica vinda
dos defensores dos Direitos Humanos.
Neste caso argumenta-se a pessoa
humana se tornaria um mero instrumento em mos de terceiros, contradizendo o princpio de benevolncia
kantiano que estabelece que a pessoa
nunca pode ser considerada como
mero meio mas deve ser considerada
tambm como fim em si. Em outros
termos, a engenharia gentica seria
uma potencial ameaa aos Direitos
Humanos porque poderia vir a ser um
potente fator de limitao da autonomia pessoal e da eqidade na alocao
de recursos, aprofundando assim as
desigualdades sociais j existentes.
Tais argumentos so em parte
pertinentes, visto que seria ingnuo
acreditar que as multinacionais que
controlam hoje o desenvolvimento das
biotecnologias queiram promover, de
forma voluntria, o bem-estar geral e
a justia global, e que os prprios
biotecnologistas no tenham interesses
pessoais envolvidos (prestgio acadmico, recursos, etc.), razo pela qual
um certo pessimismo seria mais do que
justificado (28). Mas pode-se perguntar,

tambm, se tais receios no estariam,
de fato, reconfigurando o campo das
lutas ideolgicas e polticas, agora dividido entre defensores do progresso biotecnocientfico (ou progressistas) e seus detratores (ou tradicionalistas). Se isso for verdade, estaramos
reproduzindo o tipo de atitude que
sempre acompanhou as revolues cientficas desde o sculo XVII e que, em
muitos casos, atrasou o desenvolvimento cientfico de muitas naes.
Seja como for, biotica e biossegurana devero assumir papel de destaque neste debate, pois ambas tm um
forte componente normativo que as
aproxima, apesar de suas diferenas.
Ou seja, tanto uma como outra dizem
respeito s prticas da engenharia gentica, mas a biotica as enfoca a partir do mtodo da anlise racional e
imparcial dos argumentos morais pr
e contra a aplicao de tais disciplinas, e tentando caracterizar quais so
os bons argumentos, ao passo que
a biossegurana refere-se s medidas
prticas que visam ao controle dos riscos de tais disciplinas, impondo-lhes,
quando necessrio, limites no tocante
ao controle e minimizao. Assim sendo, seria um erro pretender que a
biotica deva impor limites
tecnocincia e biotecnocincia pois,
neste caso, atribuir-se-ia biotica
uma tarefa que, de fato, da biossegurana.
Em outros termos, entre as duas
disciplinas existem pontos em comum,
como o carter normativo e prescritivo
de suas concluses e a ponderao
entre riscos e benefcios provveis, mas
cada uma tem seu mtodo especfico,
condio sine qua non da cooperao
entre os especialistas das duas disciplinas.

Por outro lado, quando se afirma
que a biotica a anlise racional e
imparcial dos argumentos pr e contra os fatos da biotecnologia, pode-se
entender dois tipos de argumentos diferentes: os intrnsecos e os extrnsecos.
Os argumentos intrnsecos dizem
respeito quilo que, em princpio,
bom ou mau em si, ou seja, referemse natureza da ao ou ao carter
do agente; os extrnsecos, ao contrrio, referem-se s conseqncias, boas
ou ms, da ao. Se, por exemplo, afirmo que uma coisa ou uma ao boa
ou m em si, no existem, em princpio, outras consideraes morais pertinentes, e nada poder reverter meu
primeiro julgamento.
Argumentos intrnsecos e
extrnsecos tm uma estrutura lgica
diferente e configuram, portanto, teorias morais diferentes: as deontolgicas, por um lado, as teleolgicas ou
conseqencialistas, por outro. No caso
dos argumentos deontolgicos as conseqncias no so pertinentes, ao
passo que no caso de argumentos
teleolgicos sim, visto que os argumentos deontolgicos lidam com obrigaes (do grego deon, obrigao,
dever) que devem, em princpio, ser
obedecidas sem ter em conta as
conseqncias, ao passo que os argumentos teleolgicos (do grego telos,
fim, finalidade) lidam com acontecimentos ou probabilidades de acontecimentos, tendo em vista suas conseqncias ou resultados.
Porm, no caso das conseqncias consideradas boas ou um
bem deve-se, ainda, estabelecer o
que pode ser considerado como um
bem, mas isso s distingue as vrias

teorias conseqencialistas entre si, tais
como as utilitaristas (que consideram
um bem a felicidade ou o bem-estar
da maioria); o conseqencialismo
hedonista (que considera um bem o
prazer pessoal independente das conseqncias para a coletividade); o
conseqencialismo altrusta (uma variante do utilitarismo que considera um
bem sacrificar os interesses pessoais em nome dos interesses da coletividade), e outros (29). Mas estas so
distines internas ao prprio campo
conseqencialista.
Em outros termos, se utilizo argumentos do tipo extrnseco, uma ao
boa ou m dependendo das suas conseqncias, fato que ser avaliado por
algum (em princpio um espectador
imparcial) que ter a sua concepo
sobre aquilo que deve ser considerado
um bem. No caso de riscos biolgicos, o bem ser minimizar a probabilidade dos riscos e dos danos possveis. O papel do observador consistir, assim, em avaliar no a priori mas
por assim dizer a posteriori qual das
previses tem mais probabilidade de
se realizar, ou qual a relao entre os
riscos e os benefcios que efetivamente se realizaro. Em suma, contrariamente aos argumentos intrnsecos
que valem ou no em si e por si os
argumentos extrnsecos valem por comparao.
Acredito que no caso da engenharia gentica, e considerando que vivemos num mundo prevalentemente secular, onde existe uma pluralidade de
bens legtimos, somente os argumentos de tipo conseqencialista sejam
pertinentes. Este , alis, um possvel
ponto de convergncia entre
226
227
biossegurana e biotica, visto que a

biossegurana lida com a relao entre
riscos e benefcios (amplamente entendidos) e a biotica com argumentos
morais acerca das conseqncias positivas ou negativas.
Em particular, a biossegurana
ocupa-se atualmente com a ponderao de riscos e benefcios referentes aos
OGMs. Para tanto, alguns pases,
como o Brasil, dotaram-se de instrumentos legais especficos, interditando
por exemplo sua produo industrial e
liberao no meio ambiente (30). Contudo, no entraremos no mrito deste
aspecto legal, tarefa que caberia a um
especialista em biodireito. O que nos
interessa aqui destacar so os argumentos morais. Vejamos.
Um dos argumentos mais comuns contra a Engenharia Gentica
(EG) em geral e os OGMs em particular que tais prticas seriam necessariamente de risco, como bem mostrariam as catstrofes ecolgicas j ocorridas neste sculo XX.
Um outro argumento que a manipulao gentica, sendo no natural,
seria tambm prejudicial preservao
da biodiversidade, necessria para que
continue o processo evolutivo dos organismos e meios biolgicos. Em outros
termos, a EG seria uma ecological
roulette (31) que, como a roleta russa,
teria uma chance mnima de no acabar numa catstrofe, resultante da reduo da biodiversidade. Este argumento
de tipo intuitivo, no demonstrativo,
portanto frgil, e sua fragilidade reside
na utilizao do prprio conceito principal da biossegurana: o conceito de
biodiversidade.
Com efeito, quando se utiliza o
argumento da biodiversidade supe-se
que toda a diversidade biolgica tenha

a mesma importncia funcional para
a evoluo dos sistemas vivos, a preservao da sade humana e de seu
meio. Entretanto, esta uma suposio inferida a partir de alguns indcios, que no prova sua validade, como
bem demostrou Popper na sua crtica
ao indutivismo (32). Ademais, num
estudo recente questiona-se a prpria
consistncia do conceito de
biodiversidade e deixa-se entender que
nem todas as espcies teriam a mesma importncia funcional para a preservao dos delicados equilbrios
ambientais e, conseqentemente, para
o bem-estar presente e futuro dos humanos. Existiria, de fato, uma
biodiversidade boa e necessria
para o bem-estar humano e a sade
do planeta, e uma outra que seria
irrelevante (33). Esta hiptese dever,
evidentemente, ser testada pelos especialistas que trabalham neste campo,
pois sempre possvel que aquilo que
hoje considerado como irrelevante se
torne relevante mais tarde. Mas, mesmo no podendo dirimir esta questo,
podemos, no entanto, analisar a consistncia dos argumentos morais racionais
a favor e contra utilizados nas discusses da biossegurana.
Existe ainda o argumento dos Direitos Humanos, baseado na possibilidade da engenharia gentica vir a ser
o primeiro passo para o eugenismo
universal, devido instrumentalizao
e coisificao do humano. Como j
alertava Rifkin, se continuarmos neste caminho, podemos acabar por reduzir a espcie humana a um produto
tecnologicamente projetado (34). Este
argumento ainda muito utilizado hoje,
mas, contra ele, pode-se argumentar que
numa sociedade de risco estrutural,

como a sociedade contempornea,
de fato impossvel provar que um
evento seja 100% seguro. Em suma, o
risco sempre fez parte da condio
humana do passado, quando o poder
do homem sobre a natureza era
irrelevante, e ele continua a fazer parte mutatis mutandis da condio humana atual, s que por causas parcialmente diferentes, ou seja, no mais
somente devido impossibilidade de
controlar a totalidade complexa das
interaes entre seres vivos e meio
ambiente, mas tambm pela interferncia biotecnolgica na dinmica interna desta complexidade. Mas, neste
caso pode-se perguntar a
biotecnocincia no constituiria de
fato um aumento da complexidade dos
sistemas vivos, ao invs de sua reduo? Esta pergunta justifica-se se considerarmos que a prtica humana sempre interferiu nos processos naturais e,
na maioria das vezes, com sucesso,
melhorando as prprias condies
naturais nas quais os humanos viveram e vivem ainda.
Com isso no se quer dizer que a
existncia atual do risco estrutural reduza a responsabilidade com o bemestar de indivduos e populaes humanas, inclusive preservando as condies das geraes futuras. Em particular, a existncia de fato do risco no
desresponsabiliza quem trabalha com
OGMs. Ao contrrio, s aumenta tal
responsabilidade e, de uma certa maneira, a define melhor.
Em sntese, a responsabilidade do
cientista dupla e diz respeito :
1) reduo da probabilidade do
risco e ao aumento da probabili-
dade dos benefcios esperados,

sabendo, no entanto, que o risco,
mesmo reduzido, sempre estar
presente e que surgiro outros riscos, resultantes da interferncia
nos processos naturais;
2) defesa de seu trabalho profissional contra interferncias e restries no relacionadas s atividades de pesquisa, pois estas so
necessrias para sua sobrevivncia num mundo competitivo e vitais para a prpria espcie humana.
Concluindo, para reduzir um risco atual preciso, muitas vezes, correr
novos riscos, que tentar-se- reduzir
novamente, criando outros riscos e
assim por diante. A conscincia deste
fato j um passo importante na abordagem do risco de viver num mundo
natural em permanente transformao,
que muda no s devido sua
processualidade intrnseca mas tambm contnua e necessria interveno humana, quer dizer, devido sua
transformao biotecnocientfica e
biotecnolgica. Em suma, uma excessiva prudncia no elimina necessariamente o risco de catstrofes futuras
(35) e a prudncia excessiva e conservadora pode eliminar a possibilidade
de nos protegermos contra ameaas
futuras, inclusive contra catstrofes
naturais de grande magnitude.
A anlise moral racional e imparcial, propiciada pela teoria
conseqencialista, pode ajudar a ponderar, com responsabilidade e prudncia, e dentro das condies objetivas
existentes, as solues que tenham a
melhor (ou a menos ruim) relao entre
custos e benefcios para o bem-estar de
228
indivduos e populaes, dentro dos

valores e princpios vigentes, sobre os
quais no existe necessariamente consenso.
9. A engenharia gentica conhecida tambm como biotecnologia moderna,

manipulao gentica, modificao
gentica e, com sentido mais restrito e
especfico, de tecnologia do DNA
recombinante.
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230
Biotica e Direitos Humanos
vida humana como valor

tico
231
Qualquer ao humana que tenha

algum reflexo sobre as pessoas e seu
ambiente deve implicar o reconhecimento de valores e uma avaliao de
como estes podero ser afetados. O
primeiro desses valores a prpria
pessoa, com as peculiaridades que so
inerentes sua natureza, inclusive suas
necessidades materiais, psquicas e
espirituais. Ignorar essa valorao ao
praticar atos que produzam algum efeito sobre a pessoa humana, seja diretamente sobre ela ou atravs de modificaes do meio em que a pessoa existe, reduzir a pessoa condio de
coisa, retirando dela sua dignidade.
Isto vale tanto para as aes de governo, para as atividades que afetem a
natureza, para empreendimentos econmicos, para aes individuais ou
coletivas, como tambm para a criao e aplicao de tecnologia ou para
qualquer atividade no campo da cincia.
Entre os valores inerentes condio humana est a vida. Embora a

sua origem permanea um mistrio,
tendo-se conseguido, no mximo, associar elementos que a produzem ou
saber que em certas condies ela se
produz, o que se tem como certo que
sem ela a pessoa humana no existe
como tal, razo pela qual de primordial importncia para a humanidade
o respeito origem, conservao e
extino da vida.
O que hoje pode ser afirmado
com argumentos sofisticados, aps
milnios de reflexes e discusses filosficas, foi pensado ou intudo pela
humanidade h milhes de anos e continua presente no modo de ser de todos os grupos humanos, tanto naqueles que se consideram mais avanados
como nos que vivem em condies
julgadas mais rudimentares, como os
grupos indgenas que ainda vivem isolados nas selvas. Como foi assinalado
por Aristteles e por muitos outros pensadores, e as modernas cincias que
se ocupam do ser humano e de seu
comportamento o confirmam, o ser
humano associativo por natureza. Por

necessidade material, psquica (aqui
includas as necessidades intelectuais
e afetivas), espiritual, todo ser humano depende de outros para viver, para
desenvolver sua vida e para sobreviver. A percepo desse fato que faz
da vida um valor, tanto nas sociedades que se consideram mais evoludas
e complexas quanto naquelas julgadas
mais simples e rudimentares.
Desse modo, reconhecida a vida
como um valor, foi que se chegou ao
costume de respeit-la, incorporandoa ao ethos de todos os povos, embora
com algumas variaes decorrentes de
peculiaridades culturais. Assim, independentemente de crenas religiosas ou
de convices filosficas ou polticas,
a vida um valor tico. Na convivncia necessria com outros seres humanos cada pessoa condicionada por
esse valor e pelo dever de respeit-lo,
tenha ou no conscincia do mesmo.
A par disso, oportuno lembrar que
tanto a Declarao Universal dos Direitos Humanos, editada pela ONU em
1948, quanto os Pactos de Direitos
Humanos que ela aprovou em 1966
proclamam a existncia de uma dignidade essencial e intrnseca, inerente
condio humana. Portanto, a vida humana mais do que a simples sobrevivncia fsica, a vida com dignidade, sendo esse o alcance da exigncia
tica de respeito vida, que, como observa Cranston, por corresponder, entre outras coisas, ao desejo humano
de sobrevivncia, est presente na tica de todas as sociedades humanas
(1).
A tica de um povo ou de um grupo social um conjunto de costumes
consagrados, informados por valores.
A partir desses costumes que se estabelece um sistema de normas de

comportamento cuja obedincia geralmente reconhecida como necessria ou conveniente para todos os integrantes do corpo social. Se algum, por
convenincia ou convico pessoal,
procura contrariar ou efetivamente
contraria uma dessas normas tem comportamento antitico, presumivelmente
prejudicial a outras pessoas ou a todo
o grupo, quando no a todos os seres
humanos. Assim, fica sujeito s sanes ticas previstas para a desobedincia, podendo, pura e simplesmente,
ser impedido de prosseguir na prtica
antitica ou, conforme as circunstncias, ser punido pelos danos que tenha causado ou ser obrigado a reparlos. Todos estes fatorem tm aplicao
proteo da vida no plano da tica,
sem prejuzo da proteo resultante de
seu reconhecimento como valor jurdico.
incia, tecnologia e Biotica
Recentes avanos tecnolgicos,

como tambm alguns progressos cientficos, criaram possibilidades novas de
interferncia na vida humana, que podem representar uma vantagem ou, contrariamente, um risco ou mesmo um grave prejuzo. Pelo fato de que a vida geralmente reconhecida como um valor
humano ou social, muitos sentiram a
necessidade de refletir sobre essas inovaes e seus efeitos, de prever ou, pelo
menos, tentar prever, suas conseqncias provveis, benficas ou malficas e,
finalmente, de avaliar tais possibilidades
luz de consideraes de ordem tica.
232
233
A primeira advertncia formal

sobre os riscos inerentes ao progresso
cientfico e tecnolgico foi feita pela
ONU, em 10 de novembro de 1975,
quando proclamou a Declarao sobre a Utilizao do Progresso Cientfico e Tecnolgico no Interesse da Paz e
em Benefcio da Humanidade. Entre
as consideraes preliminares, esse
documento contm o reconhecimento
de que o progresso cientfico e
tecnolgico, ao mesmo tempo em que
cria possibilidades cada vez maiores
de melhorar as condies de vida dos
povos e das naes, pode, em certos
casos, dar lugar a problemas sociais,
bem como ameaar os direitos humanos e as liberdades fundamentais do
indivduo. O artigo 6 dessa Declarao bem expressivo como advertncia, tendo a seguinte redao: Todos
os Estados adotaro medidas tendentes a estender a todos os estratos da
populao os benefcios da cincia e
da tecnologia e a proteg-los, tanto nos
aspectos sociais quanto materiais, das
possveis conseqncias negativas do
uso indevido do progresso cientfico e
tecnolgico, inclusive sua utilizao
indevida para infringir os direitos do
indivduo ou do grupo, em particular
relativamente ao respeito vida privada e proteo da pessoa humana e de
sua integridade fsica e intelectual.
Nessa mesma linha de preocupaes tem-se desenvolvido nos ltimos
anos a Biotica, expresso de novas
preocupaes relacionadas com a vida
e seu significado tico. No ano de
1993, ao ser implantado o Comit Internacional de Biotica, por iniciativa
da UNESCO, foi assinalado que ele
tinha sido criado em decorrncia das
preocupaes ticas suscitadas pelos
progressos cientficos e tecnolgicos

relacionados com a vida, sobretudo no
mbito da gentica. Entretanto, a considerao da vida humana em si mesma e das relaes dos seres humanos
com outros seres vivos e com a natureza circundante tem ampliado rapidamente a extenso e a diversidade da
abrangncia da Biotica, medida que
cada reflexo ou discusso revela a
necessidade de considerao de novos
aspectos, como tambm, segundo a
feliz expresso de Miguel Reale, a necessidade de repensar o pensado.
Vem a propsito lembrar a identificao da Biotica feita por Clotet: Com
o termo Biotica tenta-se focalizar a
reflexo tica no fenmeno da vida.
Constata-se que existem formas diversas de vida e modos diferentes de considerao dos aspectos ticos com elas
relacionados. Multiplicaram-se as reas
diferenciadas da Biotica e os modos
de serem abordadas. A tica
ambiental, os deveres para com os
animais, a tica do desenvolvimento e
a tica da vida humana relacionada
com o uso adequado e o abuso das
diversas biotecnologias aplicadas
medicina so exemplos dessa diversificao (2). Essa enorme amplitude
reveladora da conscincia de que a
procura de avanos cientficos e
tecnolgicos, bem como os seus efeitos, esperados ou no, colocam problemas ticos e exigem reflexo para a
defesa do ser humano, de sua vida e
de sua dignidade.
Outro sinal de alerta formal e solene, que tambm pode ser considerado um passo importante no sentido da fixao de parmetros para a
aplicao de novos conhecimentos e
novas possibilidades nas reas da
biologia e da medicina, a Conveno sobre Direitos Humanos e

Biomedicina, adotada em 19 de novembro de 1996 pelo Conselho de
Ministros do Conselho da Europa.
Entre as consideraes constantes do
Prembulo, est a advertncia de que
o mau uso da biologia e da medicina pode conduzir prtica de atos
que ponham em risco a dignidade
humana. Isso sem deixar de reconhecer, em outro considerando, que o
progresso na biologia e na medicina
pode ser usado para o benefcio da
gerao presente e das futuras.
So particularmente expressivos, para as questes aqui abordadas, os artigos 2 e 4 dessa Conveno. De acordo com o artigo 2, os
interesses e o bem estar do ser humano devem prevalecer sobre o interesse isolado da sociedade ou da
cincia. Segundo o artigo 4 qualquer interveno no campo da sade, incluindo a pesquisa, deve ser
conduzida de acordo com obrigaes
e padres profissionais de maior relevncia. Como fica evidente, no
se pretende criar obstculos ou opor
barreiras ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico nos campos da
biologia e da medicina, impedindo os
avanos para que sejam preservados
padres ticos ideais. O que se exige
que toda experincia ou aplicao
de novos conhecimentos cientficos
e novas possibilidades tecnolgicas
ocorra com o mais absoluto respeito
pessoa humana, pois, alm de tudo,
seria contraditrio agredir a dignidade de seres humanos ou desrespeitar
a vida humana sob o pretexto de buscar novos benefcios para a humanidade.
Um fato que no se pode ignorar que, sobretudo em campos mais

sofisticados, como a biologia
molecular e a engenharia gentica, as
inovaes freqentemente so apresentadas de modo espetacular, com
o anncio de resultados fantsticos,
que muitas vezes no se confirmam
mas que, misturando fantasia e realidade, do ensejo mistificao,
aquisio de autoridade cientfica
injustificada e, tambm, explorao econmica. A par disso, o fascnio de penetrar no desconhecido e de
desvendar mistrios que desafiam a
humanidade h sculos ou milnios
pode eliminar escrpulos e produzir
resultados desastrosos, eticamente
injustificveis.
Sinal evidente desse risco demonstrado por Schramm quando, expondo o pensamento de G. Hottois,
registra a emergncia de um
paradigma biotico, um paradigma
moral constitudo pela coexistncia de
princpios e teorias em conflito e, muitas vezes, inconciliveis, embasados
numa pluralidade de cosmovises e de
concepes do Bem e do Mal (3). Na
realidade, essa aparente coexistncia
de princpios significa, inevitavelmente, que nenhum deles levado em conta, pois sendo inconciliveis sero neutralizados uns pelos outros. E o
paradigma biotico acaba resultando, em ltima anlise, na ausncia de
paradigma tico.
Aqui entra a necessidade de considerao jurdica dos mesmos valores de que se ocupa a Biotica, pois
so valores humanos fundamentais,
que precisam ser tutelados em benefcio de cada ser humano e de toda a
humanidade.
234
vida humana como valor

jurdico
235
Para a considerao da vida

como valor jurdico, um ponto de partida adequado a observao, ainda
que sucinta, do tratamento dispensado pessoa humana e suas caractersticas essenciais ao longo dos tempos. O exame dos documentos mais
antigos, inclusive dos mais remotos
textos legislativos, mostra que se perde na origem dos tempos o reconhecimento de que os seres humanos so
criaturas especiais, que nascem com
certas peculiaridades. Com o avano
dos conhecimentos humanos foi havendo maior preciso, esclarecendo-se
que h certas necessidades bsicas, de
natureza material, psicolgica e espiritual, que so as mesmas para todas
as pessoas. Entre as peculiaridades da
condio humana encontra-se a possibilidade de se desenvolver interiormente, de transformar a natureza e de estabelecer novas formas de convivncia.
Essa evoluo levou concluso
de que o ser humano dotado de especial dignidade, bem como de que
imperativo que todos recebam proteo e apoio tanto para a satisfao de
suas necessidades bsicas como para
o pleno uso e desenvolvimento de suas
possibilidades fsicas e intelectuais. Em
decorrncia de todos esses fatores, foi
sendo definido um conjunto de faculdades naturais necessitadas de apoio
e estmulo social, que hoje se externam
como direitos fundamentais da pessoa
humana. Nos textos da antiguidade se
confundem preceitos religiosos, polticos e jurdicos, mas j se percebe a
existncia de regras de comportamen-
to social impostas obedincia de todos e com a possibilidade de punio para os que desobedecerem. Em
vrios casos a punio vai alm da
sano moral e uma autoridade pblica pode impor castigos ou restries a
direitos.
A est a origem humana e social
dos direitos, inclusive do direito vida,
que atravs dos sculos ser reconhecido e protegido como um valor jurdico. Conforme observam muitos autores, durante sculos a proteo da vida
como direito se deu por via reflexa.
No havia a declarao formal do direito vida, mas era punido com severidade quem atentasse contra ela.
Isso chegou at os nossos dias, sendo
interessante assinalar que no Brasil o
direito vida s foi expresso na Constituio de 1988, embora desde 1830
a legislao brasileira j previsse a
punio do homicida.
Existem divergncias quanto
ao momento e local em que surgiram as primeiras normas que, luz
das concepes atuais, podem ser
identificadas como de direitos humanos. Mas em autores da Grcia antiga, assim como em documentos de diferentes pocas e que hoje recebem a
qualificao de monumentos legislativos da humanidade, encontram-se
afirmaes e dispositivos que correspondem ao que atualmente denominamos normas de direitos humanos. A
partir do sculo V da era crist, no incio da Idade Mdia, a humanidade
passou por transformaes profundas,
incluindo grandes movimentos migratrios, aquisio de novos conhecimentos que passariam a influenciar
consideravelmente a vida e a convivncia das pessoas, inveno de novas
formas de organizao poltica e muitas outras descobertas que mudariam

substancialmente os rumos da histria
humana.
Nesse ambiente surgiram graves
confrontos de valores e de objetivos
temporais imediatos ou permanentes,
favorecendo a formao de grupos
sociais privilegiados, fundados na
acumulao dos poderes militar, poltico e econmico. Como parte desse
processo, foi-se definindo tambm uma
situao de submisso de indivduos
e de coletividades, fragilizados por no
terem participao nos instrumentos de
poder. E como sempre acontece quando h grupos sociais com o privilgio
de uso do poder, os direitos fundamentais daquelas pessoas e coletividades
mais fracas foram sendo anulados pela
vontade e pelos interesses dos
dominadores, a tal ponto que nem
mesmo a dignidade inerente sua condio humana foi respeitada.
Assim nasceu a moderna diferenciao entre nobres e plebeus, entre os
ricos proprietrios, sempre participantes diretos ou indiretos do poder poltico, e os outros, incluindo pequenos
proprietrios e tambm muitas pessoas pobres ou miserveis que s tendo
a fora de seu corpo e de sua mente
viviam, como vivem ainda hoje, em
situao de sujeio, sendo forados,
mediante coao expressa ou
disfarada, a contribuir para a prosperidade dos primeiros.
Durante essa fase histrica, que
ir durar alguns sculos, os chefes que
dispunham de mais fora assumiram
poderes absolutos, exercendo, inclusive, o poder de julgar e de impor penas
escolhidas segundo seu arbtrio, o que
inclua a pena de morte, muitas vezes
aplicada para eliminar um inimigo ou

competidor, como tambm para servir
de exemplo e fator de intimidao, prevenindo eventuais rebelies. Na segunda metade da Idade Mdia, com o aumento do nmero de cidades e o crescimento de suas populaes, vai-se
definir e desenvolver a figura do comerciante e emprestador de dinheiro
o qual, muitas vezes, ser tambm vitimado pelo poder absoluto dos
governantes que sob diversos pretextos eliminavam os credores e confiscavam seu patrimnio.
O excesso de agresses vida,
integridade fsica e dignidade da pessoa humana, em decorrncia do egosmo, da insacivel voracidade, da insensibilidade moral dos dominadores,
acabaria por despertar reaes tanto
no plano das idias quanto no mbito
da ao material. Desse modo, surgiram teorias e movimentos revolucionrios que foram contribuindo para
que um nmero cada vez maior de seres humanos tomasse conscincia de
sua dignidade essencial e dos direitos
a ela inerentes.
s direitos humanos: defesa

da pessoa e da vida
No final da Idade Mdia, no sculo XIII, aparece a grande figura de
Santo Toms de Aquino, que ter grande importncia para a recuperao
do reconhecimento da dignidade
essencial da pessoa humana. Embora
sendo um pensador cristo, Santo Toms de Aquino retomou Aristteles,
sob muitos aspectos, e procurou fixar
conceitos universais. De seus estudos,
236
237
pondo-se de parte alguns pontos de

suas idias que se apiam em dogmas
de f, resultam noes fundamentais
que foram e podem ser acolhidas mesmo por quem no aceite os princpios
cristos. Tomando a vontade de Deus
como fundamento dos direitos humanos, Santo Toms condena as violncias e discriminaes dizendo que o
ser humano tem Direitos Naturais que
devem ser sempre respeitados, chegando a afirmar o direito de rebelio dos
que forem submetidos a condies indignas. Nessa mesma poca nasce a
burguesia, uma nova fora social,
composta por plebeus que foram acumulando riqueza mas continuavam
excludos do exerccio do poder poltico e, por isso, eram tambm vtimas
de violncias, discriminaes e ofensas sua dignidade.
Durante alguns sculos foram ainda mantidos os privilgios da nobreza, que, associada Igreja Catlica,
tornara-se uma considervel fora poltica e usava a fundamentao teolgica dos direitos humanos para sustentar que os direitos dos reis e dos nobres decorriam da vontade de Deus. E
assim estariam justificadas as discriminaes e injustias sociais. Os sculos XVII e XVIII trouxeram elementos novos, que acabaram pondo fim
aos antigos privilgios. No campo das
idias surgem grandes filsofos polticos, que reafirmam a existncia dos
direitos fundamentais da pessoa humana, sobretudo os direitos liberdade e
igualdade, mas dando como fundamento desses direitos a prpria natureza humana, descoberta e dirigida
pela razo.
Isso favoreceu a ecloso de movimentos revolucionrios que, associ-
ando a burguesia e a plebe, ambas interessadas na destruio dos seculares privilgios, levaram derrocada do
antigo regime e abriram caminho para
a ascenso poltica da burguesia. Os
pontos culminantes dessa fase revolucionria foram a independncia das
colnias inglesas da Amrica do Norte, em 1776, e a Revoluo Francesa,
que obteve a vitria em 1789. A nova
situao criada a partir da foi inteiramente favorvel burguesia, mas
adiantou muito pouco para os que no
eram grandes proprietrios. Em 1789
foi publicada a Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, onde se
afirmava, no artigo primeiro, que todos os homens nascem e permanecem
livres e iguais em direitos, mas, ao
mesmo tempo, admitia distines sociais, as quais, conforme a Declarao, deveriam ter fundamento na utilidade comum.
Logo foram achados os pretextos
para essas distines, instaurando-se,
desse modo, um novo tipo de sociedade discriminatria, com novas classes
de privilegiados, estabelecendo-se
enorme distncia entre as camadas
mais ricas da populao, pouco numerosas, e a grande massa dos mais pobres. Sob o pretexto de garantir o direito liberdade, e esquecendo completamente a igualdade, foram criadas novas formas polticas que passaram a caracterizar o Estado liberal-burgus: o mnimo possvel de interferncia nas atividades econmicas
e sociais; supremacia dos objetivos do
capitalismo, com plena liberdade
contratual, garantia da propriedade
como direito absoluto, sem responsabilidade social; e ocupao dos cargos
e das funes pblicas mais relevantes
apenas por pessoas do sexo masculino e com independncia econmica.

As injustias acumuladas, as discriminaes formalmente legalizadas, o
uso dos rgos do Estado para sustentao dos privilgios dos mais ricos e de
seus serviais acarretaram sofrimentos,
misria, violncias e inevitveis revoltas,
agravadas pelas disputas, sobretudo de
natureza econmica, entre os participantes dos grupos sociais mais favorecidos, em mbito nacional e internacional. Essa produo de injustias teve
como conseqncia a perda da paz, com
duas guerras mundiais no sculo XX,
chegando-se a extremos, jamais imaginados, de violncia contra a vida e a dignidade da pessoa humana.
Um aspecto paradoxal da histria
dos direitos humanos que, apesar de
serem direitos de todos os seres humanos, o que deveria levar concluso lgica de que nenhuma pessoa contra
os insumos, pois no razovel que algum se posicione contra seus prprios
direitos, no isso o que se tem verificado. H pessoas que colocam suas ambies pessoais, busca de poder, prestgio e riqueza acima dos valores humanos, sem perceber que desse modo eliminam qualquer barreira tica e semeiam a violncia, criando insegurana
para si prprias e para seu patrimnio.
Isso explica as violncias da Idade Mdia, com o estabelecimento dos privilgios da nobreza e a servido dos trabalhadores. Essa , tambm, a raiz das
agresses sofridas pelos ndios da Amrica Latina com a chegada dos europeus,
estando a, igualmente, o nascedouro das
violncias contra a pessoa humana inspiradas nos valores do capitalismo, que
tenta renovar agora sua imagem
desgastada, propondo a farsa da
globalizao. A esto pessoas que so

contra os direitos humanos.
Assinale-se tambm que existem
pessoas ingnuas, mal informadas ou
excessivamente temerosas, que no
chegam a perceber o jogo malicioso
dos dominadores, feito especialmente
atravs dos meios de comunicao de
massa. A defesa dos direitos humanos
apresentada como um risco para a
sociedade, uma subverso dos direitos, especialmente dos direitos
patrimoniais, aterrorizando-se essas
pessoas com a afirmao de que a
defesa dos mais pobres significa uma
caminhada para a pobreza generalizada, pois no h bens suficientes para
serem distribudos. Outros, igualmente ingnuos, mal informados ou excessivamente temerosos, aceitam o argumento malicioso de que protestar contra a tortura, exigir que a pessoa suspeita, acusada ou condenada tenha
respeitada a dignidade inerente sua
condio humana fazer a defesa do
crime. A est outra espcie de pessoas que pensa ser contra os direitos
humanos, por no perceberem que esses so os seus direitos fundamentais,
que deveriam defender ardorosamente.
So tambm contra os direitos
humanos os que, em nome do progresso cientfico e de um futuro e incerto
benefcio da humanidade, ou alegando atitude piedosa em defesa da dignidade humana, pregam ou aceitam
com facilidade a inexistncia de limites ticos para as experincias cientficas ou o uso dos conhecimentos mdicos para apressar a morte de uma
pessoa. E assim estes ltimos defendem
a eutansia e o suicdio assistido, que
so formas de homicdio, atitudes que
levam antecipao da extino da
238
vida, que nenhuma norma de direitos

humanos autoriza. H hipteses em
que s resta uma aparncia de vida e,
neste caso, tomadas todas as cautelas
para a eliminao de dvidas quanto
ao verdadeiro estado do paciente e
obtida a autorizao livre e consciente de quem pode decidir pela pessoa
que, na realidade, j deixou de viver
a sim possvel deixar de prolongar a
vida aparente e optar pela ortotansia,
em nome da dignidade humana. Isso
compatvel com os direitos humanos.
Um dado importante que, por
meio da experincia, da reflexo e, muitas vezes, do sofrimento, muitas pessoas
de boa f, que se julgavam contrrias
aos direitos humanos, adquiriram conscincia de sua contradio e mudaram
de atitude. necessrio e oportuno ressaltar que, embora sem a rapidez que
seria ideal, vem aumentando sempre o
nmero de pessoas conscientizadas, sendo necessrio um trabalho constante de
esclarecimento e estmulo para que se
acelere a ampliao do nmero de defensores dos direitos humanos.
s direitos humanos no sculo

XX: avanos e resistncias
239
A segunda metade do sculo XX

ficar marcada na histria da humanidade como a abertura de um novo
perodo, caracterizado pelos avanos dos
direitos humanos. Terminada a II Guerra Mundial, estando ainda abertas as
feridas da grande tragdia causada pelo
egosmo, pelo excesso de ambies materiais, pela arrogncia dos poderosos e
pela desordem social resultante, iniciouse um trabalho visando a criao de um
novo tipo de sociedade, informada por

valores ticos e tendo a proteo e promoo da pessoa humana como seus
principais objetivos. Foi instituda, ento,
a ONU, com o objetivo de trabalhar
permanentemente pela paz. Demonstrando estarem conscientes de que esse
objetivo s poder ser atingido mediante a eliminao das injustias e a
promoo dos direitos fundamentais
da pessoa humana, os integrantes da
Assemblia Geral da ONU aprovaram,
em 1948, a Declarao Universal dos
Direitos Humanos.
Embora no tenha a eficcia jurdica de um tratado ou de uma Constituio, a Declarao Universal um
marco histrico, no s pela amplitude
das adeses obtidas mas, sobretudo,
pelos princpios que proclamou, recuperando a noo de direitos humanos e
fundando uma nova concepo de convivncia humana, vinculada pela solidariedade. importante assinalar, tambm,
que a partir da Declarao e com base
nos princpios que ela contm j foram
assinados muitos pactos, tratados e convenes tratando de problemas e situaes particulares relacionados com os
direitos humanos. Estes documentos implicam obrigaes jurdicas e o
descumprimento dos compromissos neles registrados acarreta sanes de vrias espcies, como o fechamento do acesso a fontes internacionais de financiamento e aos servios de organismos internacionais, alm de outras conseqncias de ordem moral e material.
Um exemplo muito significativo dos
avanos obtidos a partir da Declarao
Universal a generalizao da proibio de discriminaes contra a mulher.
A partir da proclamao da igualdade
de todos os seres humanos, em direitos
e dignidade, como est expresso no artigo primeiro da Declarao Universal,

vrios pactos e tratados dispuseram sobre situaes especficas em que a igualdade vinha sendo negada, fixando regras e estabelecendo responsabilidades.
E essa mesma diretriz, tanto no caso dos
direitos das mulheres como em outros
de igual magnitude, j penetrou nas
Constituies, o que significa um reforo, de ordem prtica, da eficcia das normas, bem como facilidade maior para
seu conhecimento e aplicao.
Todos estes fatores que marcam
a existncia de uma nova mentalidade, caracterizada pela valorizao da
tica e pelo reconhecimento dos direitos humanos, no foram feitos e no
ocorrem sem resistncias. Os que
pem acima de tudo a consecuo de
objetivos econmicos tm aliados
numa intelectualidade que usa argumentos sofisticados, chamando de
idealistas utpicos os defensores dos
direitos humanos. O deslumbramento
com os avanos no mundo da cincia
e da tecnologia tambm cria resistentes, estando entre estes os que se
opem Biotica ou que tentam
manipul-la, propondo o estabelecimento de padres de comportamento que, aparentando uma nova tica, so de tal modo flexveis que equivalem negao da tica. E por esse
caminho negam tambm os direitos
humanos.
ireitos humanos e Biotica:

conjugao necessria
Os direitos humanos e a Biotica
andam necessariamente juntos.
Qualquer interveno sobre a pessoa humana, suas caractersticas fundamentais, sua vida, integridade fsica e sade mental deve subordinar-se
a preceitos ticos. As prticas e os
avanos nas reas das cincias biolgicas e da medicina, que podem proporcionar grandes benefcios humanidade, tm riscos potenciais muito
graves, o que exige permanente vigilncia dos prprios agentes e de toda
a sociedade para que se mantenham
dentro dos limites ticos impostos pelo
respeito pessoa humana, sua vida
e sua dignidade. Na prtica, a verificao desses limites facilitada quando se levam em conta os direitos humanos, como tm sido enunciados e
clarificados em grande nmero de documentos bsicos, incluindo a Declarao Universal dos Direitos Humanos
e os pactos, as convenes e todos os
acordos internacionais, de carter
amplo ou visando a objetivos especficos, que compem o acervo normativo
dos direitos humanos.
O que se pode concluir disso tudo
que a Declarao Universal dos Direitos Humanos marca o incio de um
novo perodo na histria da humanidade. E a Biotica est inserida no
amplo movimento de recuperao dos
valores humanos que ela desencadeou.
Os que procuram a preservao ou a
conquista de privilgios, os que buscam vantagens materiais e posies de
superioridade poltica e social, sem
qualquer considerao de ordem tica, os que pretendem que seus interesses tenham prioridade sobre a dignidade da pessoa humana, os que
supervalorizam a capacidade da inteligncia e se arrogam poderes divinos,
pretendendo o controle irresponsvel
240
241
da vida e da morte, esses resistem

implantao das normas inspiradas
nos princpios da Declarao Universal.
Apesar das injustias e da violncia muito presentes no mundo contemporneo, o exame atento da realidade, atravs das grandes linhas das
aes humanas e num perodo de tempo mais amplo, mostra um avano considervel na conscientizao das pessoas e dos povos. Existem razes objetivas para se acreditar que a histria
da humanidade est caminhando no sentido da criao de uma nova sociedade, na qual cada pessoa, cada grupo
social, cada povo, ter reconhecidos e
respeitados seus direitos humanos fundamentais. O que refora essa crena
a constatao de que vem aumentando incessantemente o nmero dos
que j tomaram conscincia de que,
para superar as resistncias, cada um
dever ser um defensor ativo de seus
prprios direitos humanos. A par disso, verifica-se que j no possvel ignorar as normas fundamentais de direitos humanos ou sustentar sua importncia secundria sob o pretexto de
que isso necessrio para o progresso
econmico e social ou para o desenvolvimento das cincias.
O significado atual dos direitos
humanos e sua importncia prtica
para toda a humanidade e, em conjugao com esta, a imperativa obedincia aos seus preceitos, foram sintetizados de modo magistral num documento da UNESCO em que foram
fixadas diretrizes para estudiosos de todas as reas:
Os direitos humanos no so
uma nova moral nem uma religio leiga, mas so muito mais do que um
idioma comum para toda a humanidade. So requisitos que o pesquisador deve estudar e integrar em seus
conhecimentos utilizando as normas e
os mtodos de sua cincia, seja esta a
filosofia, as humanidades, as cincias
naturais, a sociologia, o direito, a histria ou a geografia (4).
A conscincia dos direitos humanos uma conquista fundamental da
humanidade. A Biotica est inserida
nessa conquista e, longe de ser opor a
ela ou de existir numa rea autnoma
que no a considera, instrumento
valioso para dar efetividade aos seus
preceitos numa esfera dos conhecimentos e das aes humanas diretamente
relacionada com a vida, valor e direito fundamental da pessoa humana.
1. Cranston M. O que so os direitos humanos? So Paulo: DIFEL, 1979: 2527.
2. Clotet J. Biotica como tica aplicada e
gentica. Biotica (CFM) 1997;5:173-83.
3. Schramm FR. Eugenia, eugentica e o
espectro do eugenismo: consideraes
atuais sobre biotecnocincia e biotica.
Biotica (CFM) 1997;5:203-20.
4. UNESCO. Medium-term plan 19771982. Genebra: UNESCO, 1977: 7,
pargrafo 1122. (Documento 19 C/4).
242
ParteIV-BioticaClnica
Jlio Czar Meirelles Gomes
Genival Veloso de Frana
Erro Mdico
ntroduo
243
O presente captulo tem como

preocupao central estudar a natureza
do erro mdico, estimar seus
determinantes essenciais e buscar os
meios de conjur-los, se no reduzi-los
expresso mnima. Em segundo lugar,
pretende avaliar a atitude dos Conselhos
comos rgos fiscalizadores e julgadores
da classe mdica, no sentido de averiguar sua tolerncia na fiscalizao e
punio do erro mdico; particularmente, aferir se os Conselhos punem com rigor os desvios de conduta do mdico que
resultam em danos para o paciente. E
em que medida isto contribui para a
profilaxia do erro mdico.
O ltimo desafio enseja um natural aprofundamento das reflexes oferecidas com base em estatsticas de
Conselhos de Medicina e, sobretudo,
numa recente pesquisa de cunho cientfico sobre o perfil do mdico no Brasil, a qual oferece elementos tcnicos
consistentes para uma avaliao rigorosa e desapaixonada do erro mdico,
alm de estudar o prprio mdico

como agente exclusivo do ato mdico,
do seu universo de trabalho e da sua
eventual propenso para erros e acertos na profisso, crime, castigo, glria
e misria.
A segunda questo, de natureza
judicante/punitiva, em princpio, parece mal situada quando considera a
formulao sobre o maior ou menor
rigor das punies. Essa formulao
oferece nuances da suspeio pela tolerncia, ou seja, que os Conselhos no
atuariam com rigor mximo, ungidos
de um esprito repressivo marcial. Rigor no presente caso deve ser considerado como severidade mxima ou sentena desproporcional infrao (para
mais, claro). Esse tipo de indagao
advm quase sempre da imprensa leiga, isto , da mdia, e traduz uma provocao e oferece a presuno da culpa mdica sem pena, pouco apenada
ou no apenada.
Basta ferir um destes artigos,
como se v no grfico abaixo, se no
dois ou mais artigos combinados ou
seqenciais para alcanar o ncleo do
algoritmo que configura o erro/dano.

possvel, ainda, admitir a dupla ao
efinio
Erro mdico o dano provocado

no paciente pela ao ou inao do
mdico, no exerccio da profisso, e
sem a inteno de comet-lo. H trs
possibilidades de suscitar o dano e
alcanar o erro: imprudncia, impercia e negligncia. Esta, a negligncia,
consiste em no fazer o que deveria
ser feito; a imprudncia consiste em
fazer o que no deveria ser feito e a
impercia em fazer mal o que deveria
ser bem feito. Isto traduzido em linguagem mais simples.
A negligncia ocorre quase sempre por omisso. dita de carter
omissivo, enquanto a imprudncia e a
impercia ocorrem por comisso.
O mal provocado pelo mdico no
exerccio da sua profisso, quando
involuntrio, considerado culposo,
posto no ter havido a inteno de
comet-lo. Diverso, por natureza, dos
delitos praticados contra a pessoa humana, se a inteno ferir, provocar o
sofrimento com dano psicolgico e/ou
fsico para negociar a supresso do
mal pela maldade pretendida.
A Medicina presume um compromisso de meios, portanto o erro mdi-
por paralelismo ou ento composio

mista para o erro mdico.
co deve ser separado do resultado adverso quando o mdico empregou todos os recursos disponveis sem obter
o sucesso pretendido ou, ainda,
diferenci-lo do acidente imprevisvel.
O que assusta no chamado erro mdico a dramtica inverso de expectativa de quem vai procura de um bem
e alcana o mal. O resultado danoso
por sua vez visvel, imediato na maioria dos casos, irreparvel quase sempre e revestido de sofrimento singular
para a natureza humana. Muitos outros erros, de outras profisses, passam
despercebidos. Menos os erros dos
mdicos.
rro mdico definio e

distino
Erro mdico a conduta profissional inadequada que supe uma

inobservncia tcnica capaz de produzir um dano vida ou sade de outrem, caracterizada por impercia, imprudncia ou negligncia.
Cabe diferenciar erro mdico
oriundo do acidente imprevisvel e do
resultado incontrolvel. Acidente
imprevisvel o resultado lesivo,
244
adviado de caso fortuito ou fora maior, incapaz de ser previsto ou evitado,

qualquer que seja o autor em idnticas circunstncias. Por outro lado, o
resultado incontrolvel aquele decorrente de situao incontornvel, de
curso inexorvel, prprio da evoluo
do caso quando, at o momento da
ocorrncia, a cincia e a competncia
profissional no dispem de soluo.
m pouco da histria do erro

mdico
245
O Cdigo de Hamurabi (2400

a.C.) j estabelecia que: O mdico que
mata algum livre no tratamento ou
que cega um cidado livre ter suas
mos cortadas; se morre o escravo
paga seu preo, se ficar cego, a metade do preo. Entre os povos antigos
h notcias de que Visigodos e
Ostrogodos entregavam o mdico
famlia do doente falecido por suposta
impercia para que o justiassem como
bem entendessem. Outros cdigos antigos, como o livro dos Vedas, o Levtico,
j estabeleciam penas para os mdicos que no aplicassem com rigor a
medicina da poca. Assim, eles poderiam ter as mos decepadas ou perder
a prpria vida se o paciente ficasse
cego ou viesse a falecer, quando este
fosse um cidado e, se escravo fosse,
indenizariam o senhor com outro servo. Entre os egpcios havia a tradio
de punir o mdico quando este se afastava do cumprimento das normas, e
ainda que o doente se salvasse estava
o mdico sujeito a penas vrias, inclusive a morte. Entre os gregos havia tambm um tratamento rigoroso do supos-
to erro mdico. Conta-se que a mando de Alexandre Magno foi crucificado Clauco, mdico de Efsio, por haver este sucumbido em conseqncia
de uma infrao diettica enquanto o
mdico se encontrava num teatro. Em
Roma, poca do Imprio, os mdicos pagavam indenizao pela morte
de um escravo e com a pena capital a
morte de um cidado quando considerados culpados por impercia (Lei
Aqulia). Na Idade Mdia, a rainha
Astrogilda exigiu do rei, seu marido,
que fossem com ela enterrados os dois
mdicos que a trataram, aos quais atribua o insucesso no tratamento.
Hoje pode-se descobrir os erros
de ontem e amanh obter talvez nova
luz sobre aquilo que se pensa ter certeza. Este pensamento do mdico judeu espanhol Maimonides reflete a
preocupao em evitar o erro e aprender com sua ocorrncia. Em suma, a
existncia de sanes inscritas nos livros sagrados ou nas constituies primitivas denota a ateno dispensada
ao erro mdico desde os primrdios da
Medicina.
viso da mdia
O erro mdico tem sido mal

focado pela mdia, que busca no rol
dos eventos sociais a exceo, a ocorrncia extravagante com forte fascnio
e forte apelo comercial; a mdia vai em
busca da verso factual da atitude humana com o duplo interesse da denncia e da promoo de venda da notcia. Despreza em regra as causas
concorrentes mais expressivas, como a
m formao profissional, o ambiente
adverso ao ato mdico, a demanda assustadora aos rgos de assistncia

mdica, os baixos e tenebrosos padres de sade pblica, etc.
H, sim, uma ateno especial
sobre o erro mdico por parte das entidades fiscalizadoras e no apenas
essas, como tambm por parte das
entidades associativas responsveis
pelo aprimoramento tcnico no exerccio tico-profissional, bem como temos, ainda, a convico de um
percentual expressivo de punio que
recai sobre o mdico, maior do que
em outras profisses. Punies nem
sempre tornadas pblicas para no infundir descrdito sobre uma profisso
que fundamenta-se na estreita relao
de confiana entre mdico e paciente,
alm da discrio prpria dos tribunais
de discernimento mdico. Vale citar
Dioclcio Campos Jnior em seu livro
Crise e Hipocrisia, onde dispe:
Pretende-se que ao mdico no
assista o direito de errar porque a medicina lida diretamente com a vida.
Mas, a vida no apenas a anttese
da morte. Sua plenitude depende igualmente da economia, da moradia, da
alimentao, do direito, da educao,
do lazer, da imprensa, da polcia, da
poltica, do transporte, da ecologia.
Os erros cometidos pelos profissionais de qualquer uma destas reas
atentam conseqentemente contra a
vida humana. Embora sejam freqentes e graves, no tm merecido a mesma indignao, nem o mesmo destaque que os meios de comunicao dedicam s incorrees de mdicos.
E sintetiza:
Em concluso, o problema da
sociedade brasileira no o erro mdico, mas o erro.
Quanto ao fiscalizadora e
punitiva dos Conselhos de Medicina
no existe rigor na acepo leiga do
termo, h sim uma justia singular,
educativa, sbia, pluralista, que tem
como objetivo fundamental a reabilitao do profissional e como tal no
pode se restringir simples punio.
H quem postule na reforma da lei
dos Conselhos a prerrogativa de instituir
programas de treinamento para reabilitao tcnica do mdico, quando seu
erro advm de impercia, inabilidade ou
conhecimentos insatisfatrios. A leitura
obrigatria de um tratado de medicina
interna educa mais o mdico relapso do
que trs anos de castigos corporais.
Mais do que a classe mdica, carece a sociedade como um todo de
uma reforma tica e estrutural, profunda e vigorosa, sobre a qual deve brotar a nova medicina como flor de rara
beleza, furando o asfalto, o tdio, o
nojo e erguendo-se pura e radiosa,
meio cincia, meio arte, mas inteira na
sua vocao do bem.
Pontos fundamentais na preveno do erro mdico: um roteiro crtico
para a formao e modelagem do profissional mdico, conforme avaliao
da Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico
CINAEM (Associao Brasileira de
Educao Mdica; Associao Mdica Brasileira; Associao Nacional dos
Mdicos Residentes; Conselho de Reitores das Universidades Brasileiras;
Conselho Federal de Medicina; Conselho Regional de Medicina do Estado de
So Paulo; Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro; Direo Executiva Nacional dos
Estudantes de Medicina; Federao
246
Nacional dos Mdicos; Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies

de Ensino Superior). A CINAEM foi
criada a partir de 1989 como uma resposta crise da medicina no fim da
dcada de 80 por iniciativa, sobretudo, do CFM e da Associao Brasileira de Ensino Mdico ABEM.
O que se prope:
- graduao voltada ao SUS;
terminativa;
- residncia / necessidades sociais;
- no ao sistema hospitalocntrico;
- educao continuada;
- condies adequadas de trabalho;
- forte relao mdico-paciente;
- justia salarial;
- estabelecimentos de objetivos;
- estmulo ao vnculo nico;
- cdigo de tica nos servios;
- saneamento tico dos congressos;
- atuao efetiva dos CRMs e do
CFM;
- avaliao das escolas mdicas.
O que se pretende obter:
- integrao das escolas com o
SUS e a comunidade;
- poltica educacional do pas favorecendo as universidades;
247
- modelo pedaggico integrando

os ciclos bsico e profissional e
apresentando currculo interdisciplinar adequado realidade so-
cial, orientando-se por critrios

epidemiolgicos;
- infra-estrutura adequada s atividades das escolas mdicas, com
programa de manuteno eficaz
e racionalizao do uso dos equipamentos;
- gesto autnoma, participativa
e com perspectiva estratgica,
enfatizando a avaliao contnua
e global das escolas mdicas;
- comunidade acadmica motivada e participativa, atuando ativamente nos programas de formao e gesto das escolas mdicas;
- tecnologias incorporadas de forma adequada;
- dotaes oramentrias suficientes;
- profissionais capacitados, contratados criteriosamente e remunerados condignamente por meio
de um plano de cargos, carreiras
e salrios.
razo mais essencial do erro
O mdico representa o ser humano investido da prerrogativa sobre-humana de amenizar a dor, mitigar o sofrimento e adiar a morte do semelhante. Por isto, o seu erro assume propores dramticas, representa a negao
do bem, mas nunca a inteno do mal.
No entanto, a repercusso do erro sobre o paciente depende do grau de
parceria estabelecido no binmio mdico-paciente, no mago dessa relao
complexa e melindrosa voltada para a
busca do bem. Quando h uma par-
ceria ativa, bilateral, marcada pelo respeito, pela afeio e pela transparncia e consumada sob os auspcios da
autonomia, essa relao alcana um
elevado e primoroso grau de compreenso e tolerncia mtuas. No a ponto de consentir erros de parte a parte,
mas de tornar as falhas compreensveis e ensejar o exerccio do perdo
na parte ofendida ou pelo menos uma
respeitosa tolerncia. O que mais irrita o paciente e sua famlia a arrogncia do mdico apoiada sua concepo de excelncia tcnica. A arrogncia, unilateral e de cima para
baixo incompatvel com a boa relao mdico-paciente. O mago
dessa relao depende do respeito
bilateral, da ateno ao paciente
como um ser humano subtrado de
seu ambiente familiar e do seu convvio social de origem, refm de uma
instituio no prazerosa, alm da
ameaa de estranhas enfermidades,
dolorosas ou humilhantes.
preciso prestar ateno ao ser
humano que se esconde no estado de
paciente. Para tanto, vale a pena conhecer a ilustrao potica do professor de Pneumologia Gerson Pomp, hoje
beletrista de elevada estirpe e refinado
saber:
EU SOU UMA PESSOA, cuja
sntese :
No h como afirmar que uma boa

relao mdico-paciente possa inibir a
denncia ou fomentar no paciente um
sentimento de resignao pelo prejuzo
orgnico ou funcional. No! Mas seguramente a boa relao mdico-paciente
um estmulo subjetivo para o acerto de
atitudes e um espao adequado ao entendimento das partes, sobrevindo um
dilogo mais rico e proveitoso onde o
mdico, mais a vontade, formula perguntas acertadas e capricha no exame fsico; nesse ponto sobrevm o prazer do
toque que presume amizade e no rejeio. O paciente, por sua vez, mostra-se
mais relaxado, mais disposto a informar
e aceitar testes diagnsticos.Uma primorosa sentena de Leterneau: a melhor
maneira de evitar ao por responsabilidade mdica estabelecer e manter
uma boa relao mdico-paciente.
Por fim, em nossa experincia de
tantos anos em Conselhos Regional e
Federal de Medicina temos visto uma
significativa reduo da denncia
como represlia diante do erro mdico e, s vezes, at mesmo a sua reverso quando as partes superam o momento agudo de insatisfao. Longe de
ns admitir que uma boa relao mdico-paciente possa ser usada para
abafar o erro mdico, mas com certeza os erros mdicos levados ao conhecimento dos Conselhos tm sempre
na sua origem uma relao mdicopaciente adversa, spera.
Dona Enfermeira, Seu Doutor

o que me magoa,
quero confessar,
que me tratam como caso
mas, por favor,
eu sou uma pessoa
questo mais crucial: como

avaliar os deveres de conduta
do mdico?
Os deveres de conduta do mdico constituem predicados essenciais na
248
249
construo das virtudes inerentes

qualidade do ato mdico. Se observados a contento, e mais do que isto, se
estimulados e desenvolvidos, contribuem de forma primorosa para amenizar ou reduzir ao mnimo a possibilidade do erro mdico. Da porque entendemos sua insero neste captulo
que trata do erro mdico, em suas possibilidades e matizes, como fator preventivo.
Qualquer que seja a forma de
avaliar a responsabilidade de um profissional em determinado ato mdico,
no mbito tico ou legal, imprescindvel que se levem em conta seus deveres de conduta.
Entende-se por responsabilidade
a obrigao de reparar prejuzo decorrente de uma ao onde se culpado.
E por dever de conduta, no exerccio
da medicina, um elenco de obrigaes
a que est sujeito o mdico, e cujo no
cumprimento pode lev-lo a sofrer as
conseqncias previstas normativamente.
Desse modo, responsabilidade
o conhecimento do que justo e necessrio por imposio de um sistema
de obrigaes e deveres em virtude de
dano causado a outrem.
Discute-se muito se o mdico responde por erro de diagnstico ou por
erro de conduta. A maioria tem se pronunciado admitindo que o erro de diagnstico no culpvel, desde que no
tenha sido provocado por manifesta
negligncia; que o mdico no tenha
examinado seu paciente ou omitido as
regras e tcnicas atuais e disponveis;
que no tenha levado em conta as anlises e resultados durante a emisso do
diagnstico, valendo-se do chamado
olho clnico, ou que tenha optado por
uma hiptese remota ou absurda.

Mais discutida ainda a possibilidade do mdico responder por erro
de prognstico. claro que no se
pode exigir dele o conhecimento de
tudo o que venha a acontecer em
imponderveis desdobramentos. O que
se exige prudncia e reflexo.
J os erros de conduta podem
ocorrer e so os mais comuns , mas
convm que sejam analisados criteriosamente pois, nesse sentido, h
discordncias sobre a validade de cada
mtodo e conduta.
Enfim, para a caracterizao da
responsabilidade mdica basta a
voluntariedade de conduta e que ela
seja contrria s regras vigentes e
adotadas pela prudncia e pelos cuidados habituais, que exista o nexo de
causalidade e que o dano esteja bem
evidente. As regras de conduta
argdas na avaliao da responsabilidade mdica so relativas aos deveres de informao, de atualizao, de
vigilncia e de absteno de abuso.
ever de informao
So todos os esclarecimentos na
relao mdico-paciente que se consideram como incondicionais e obrigatrios, tais como:
a) informao ao paciente. fundamental que o paciente seja informado pelo mdico sobre a necessidade de determinadas condutas ou intervenes e sobre os
seus riscos ou conseqncias.
Mesmo que o paciente seja menor de idade ou incapaz, e que
seus pais ou responsveis tenham
tal conhecimento, ele tem o direito de ser informado e esclarecido,

principalmente a respeito das precaues essenciais. O ato mdico no implica num poder excepcional sobre a vida ou a sade do
paciente. O dever de informar
imperativo como requisito prvio
para o consentimento. O consentimento pleno e a informao bem
assimilada pelo paciente configuram numa parceria slida e leal
sobre o ato mdico praticado.
Com o avano cada dia mais eloqente dos direitos humanos, o ato
mdico s alcana sua verdadeira dimenso e seu incontestvel destino
com a obteno do consentimento do
paciente ou dos seus responsveis legais. Isso atende ao princpio da autonomia ou da liberdade, onde todo indivduo tem por consagrado o direito
de ser autor do seu prprio destino e
de optar pelo rumo que quer dar a sua
vida.
Se o paciente no pode falar por
si ou incapaz de entender o ato que
se vai executar, estar o facultativo
obrigado a obter o consentimento de
seus responsveis legais (consentimento substituto). Mesmo assim
importante saber o que representante legal, pois nem toda espcie de
parentesco qualifica um indivduo
como tal; importante saber tambm
o que se pode e o que no se pode
consentir.
Deve-se considerar, ainda, que a
capacidade do indivduo consentir no
reflete as mesmas propores entre a
tica e a lei. O entendimento sob o prisma tico no tem a mesma inflexibilidade da lei, pois certas decises, em-
bora de indivduos considerados civilmente incapazes, devem ser respeitadas principalmente quando se avaliam
situaes mais delicadas. Assim, por
exemplo, os portadores de transtornos
mentais, mesmo legalmente incapazes,
no devem ser isentos de sua capacidade moral de decidir.
Sempre que houver mudanas
significativas nos procedimentos
teraputicos deve-se obter o consentimento continuado, pois a permisso
dada anteriormente tinha tempo e atos
definidos (princpio da temporalidade).
Admite-se, tambm, que em qualquer
momento da relao profissional, o
paciente tem o direito de no mais
consentir uma certa prtica ou conduta, mesmo j consentida por escrito,
revogando assim a permisso outorgada (princpio da revogabilidade). O
consentimento no um ato inexorvel
e permanente.
b) Informaes sobre as condies
precrias de trabalho. Ningum
desconhece que muitos dos maus
resultados na prtica mdica so
originados pelas pssimas e precrias condies de trabalho,
mesmo que se tenha avanado
tanto em termos propeduticos.
Nesse cenrio perverso, que
pode parecer desproposital e
alarmista, fcil entender o que
pode acontecer em certos locais
de trabalho mdico onde se
multiplicam os danos e as vtimas, e onde o mais fcil culpar os mdicos.
Por tais razes, no se pode excluir dos deveres do mdico o de informar as condies precrias de trabalho, registrando-as em locais prprios e
250
at omitindo-se de exercer alguns atos

eletivos da prtica profissional, tendo,
no entanto, o cuidado de conduzir-se
com prudncia nas situaes de urgncia e emergncia.
Deve o mdico manifestar-se sempre sobre as condies dos seus instrumentos de trabalho, para no ser
rotulado como negligente tendo em
conta a teoria subjetiva da guarda da
coisa inanimada, principalmente se o
dano verificou-se em decorrncia da
m utilizao ou de conhecidos defeitos apresentados pelos equipamentos.
c) informaes registradas no
pronturio. Uma das primeiras
fontes de consulta e informao
sobre um procedimento mdico
contestado o pronturio do paciente. Por isso, muito importante que ali estejam registradas todas as informaes pertinentes e
oriundas da prtica profissional.
Infelizmente, por questo de hbito ou de alegada economia de
tempo, os mdicos tm se preocupado muito pouco com a documentao do paciente, com
destaque para a elaborao mais
cuidadosa do pronturio.
251
Entende-se por pronturio mdico no apenas o registro da

anamnese do paciente, mas todo
acervo documental ordenado e conciso, referente s anotaes e cuidados mdicos prestados e aos documentos anexos. Consta do exame
clnico do paciente, com suas fichas
de ocorrncias e de prescrio teraputica, dos relatrios da enfermagem, da anestesia e da cirurgia, da
ficha de registro dos resultados de
exames complementares e, at mes-
mo, das cpias de atestados e das solicitaes de prticas subsidirias de

diagnstico.
d) informaes aos outros profissionais. Em princpio, o mdico
no pode atuar sozinho. Muitas
so as oportunidades em que a
participao de outros profissionais de sade imprescindvel.
Para que essa interao transcorra
de forma proveitosa para o paciente, necessrio no existir sonegao de informaes consideradas pertinentes.
Essa exigncia no representa
apenas simples cortesia entre colegas,
nem requisito de carter burocrtico.
So prticas recomendadas em favor
dos alienveis interesses do paciente.
Deixar de enviar informaes sobre o
tratamento e meios complementares de
diagnstico uma forma de deslize
grave nos deveres de conduta do mdico.
O censurvel, no entanto, a
omisso de informaes julgadas importantes em determinado quadro clnico e cuja no revelao possa trazer
irreparveis danos ao paciente, pois o
alvo de toda ateno do mdico a
sade e o bem-estar do ser humano.
Muitas vezes essas informaes so
sonegadas por simples capricho do
profissional, que no se conforma em
ter seu paciente transferido para outro
colega.
Outro fato, nesta mesma linha de
raciocnio, a falta de informaes aos
substitutos do planto sobre pacientes
internados, principalmente os mais graves, seja de forma verbal ou atravs
do registro circunstanciado em livros
de ocorrncias.
ever de atualizao
O regular exerccio profissional

do mdico no requer apenas uma
habilitao legal. Implica tambm no
aprimoramento continuado, adquirido
por meio dos conhecimentos mais recentes de sua profisso, no que se refere s tcnicas de exame e aos meios
de tratamento, seja nas publicaes
especializadas, congressos, cursos de
especializao ou estgios em centros
hospitalares de referncia. A capacidade profissional sempre ajuizada
toda vez que se discute uma responsabilidade mdica.
No fundo, mesmo, o que se quer
saber se naquele discutido ato profissional pode-se admitir a impercia,
se o dano deveu-se inobservncia de
normas tcnicas ou despreparo profissional, em face da inadequao de
conhecimentos cientficos e prticos da
profisso. Os erros de tcnica so difceis de ser apurados e, por isso, os
magistrados devem se omitir dessa
avaliao valendo-se da experincia
dos peritos, pois os mtodos utilizados
na prtica mdica so discutveis e s
vezes controversos. Por sua vez, a culpa ordinria no difcil de comprovao, como, por exemplo, a do mdico que se ausenta do planto e um
paciente vem a sofrer dano pela sua
omisso. A culpa profissional, esta no,
traz um certo grau de dificuldade na
sua apreciao, pois nem sempre h
consenso na utilidade e na indicao
de uma tcnica ou conduta.
O que se procura em tais avaliaes saber se o facultativo portou-se
com falta de conhecimento e habilidades exigidos minimamente aos que
exercem a profisso. Ou seja, se ele

no se credenciou para o que ordinariamente se sabe na profisso, ou se
poderia ter evitado o dano caso no
lhe faltasse o mnimo conhecimento
para exercer suas atividades.
ever de vigilncia
O ato mdico, quando avaliado

na sua integridade e licitude, deve estar isento de qualquer tipo de omisso
que venha a ser caracterizada como
inrcia, passividade ou descaso. Essa
omisso tanto pode ser por abandono
do paciente como por restrio do tratamento ou retardo no encaminhamento necessrio.
omisso do dever de vigilncia o
mdico que inobserva os reclamos de
cada circunstncia, concorrendo para
a no realizao do tratamento necessrio, a troca de medicamento por letra indecifrvel e o esquecimento de
certos objetos em cirurgias. omisso
do dever de vigilncia o profissional que
permanece em salas de repouso limitando-se a prescrever sem ver o paciente,
medicar por telefone sem depois confirmar o diagnstico ou deixar de solicitar
os exames necessrios.
A forma mais comum de negligncia a do abandono do paciente. Uma vez estabelecida a relao
contratual mdico-paciente, a obrigao de continuidade do tratamento absoluta, a no ser em situaes
especiais como no acordo mtuo ou
por motivo de fora maior. O conceito
de abandono deve ficar bem claro,
como no caso em que o mdico
certificado de que o paciente ainda
252
253
necessita de assistncia e, mesmo

assim, deixa de atend-lo.
Pode o mdico faltar com o dever
de vigilncia pela omisso de outro
mdico? Algum j chamou isso de
negligncia vicariante. Isto , quando
certas tarefas exclusivas de um profissional so repassadas a outro, e o resultado no satisfeito. Exemplo: um
mdico, confiando no colega, deixa o
planto na certeza de pontualidade
deste, o que no vem a se verificar. Em
conseqncia, um paciente sofre danos pela ausncia do profissional naquele local de trabalho. Pergunta-se:
qual dos dois faltou com o dever de
vigilncia. O Cdigo de tica Mdica
considera que ambos so infratores. O
mesmo no pode ser dito quando um
mdico substitudo por um colega, a
seu pedido, e este age negligentemente. Seria injusto que o primeiro mdico respondesse pelo descaso do outro,
quando este poderia atender o paciente de maneira cuidadosa. O mdico
indicado para substituir um outro no
pode ser considerado como preposto
dele. A condio de profissional liberal habilitado legal e profissionalmente afasta a possibilidade de preposio,
cabendo-lhe responder por seus prprios atos. patente que tal substituio deva ser realizada por outro profissional que tenha a devida qualificao, baseada no princpio da confiana, no qual algum acredita que o
outro venha atuar de forma correta,
sempre que as circunstncias o permitam. Isto tambm se verifica quando
se analisa a responsabilidade do membro de uma equipe, desde que qualificado para exercer aquele tipo de tarefa. No se deve responsabilizar um
chefe de equipe se um dos seus mem-
bros faltou com o dever de vigilncia

para aquilo que de sua competncia.
Compreende-se tambm como
falta do cumprimento do dever de vigilncia a displicncia que favorece resultados inidneos de exames complementares, capazes de comprometer o diagnstico e a teraputica dos
doentes, em laboratrios de anatomia patolgica, patologia clnica,
radioistopos, citologia, imunologia,
hematologia e servios de radiodiagnstico. Os responsveis pelos resultados dos exames subsidirios executados por centros complementares de
diagnstico so seus diretores, cuja
presena imperiosa na elaborao
dos laudos, mesmo que tecnicamente
o exame possa ser feito sob sua superviso. O radiologista que avalia erradamente uma fratura, o patologista
que se equivoca no diagnstico de um
tumor e o hematologista que troca o
resultado de um exame, vindo tais atitudes causarem dano, faltaram com o
dever de cuidado, dentro dos padres
exigidos na prtica profissional.
ever de absteno de abuso
Quando da avaliao do dano produzido por um ato mdico, deve ficar claro, entre outros, se o profissional agiu
com a cautela devida e, portanto,
descaracterizada de precipitao,
inoportunismo ou insensatez. Isso porque a norma penal relativa aos atos
culposos exige das pessoas o cumprimento de certas regras cuja finalidade evitar danos aos bens jurdicos protegidos.
Exceder-se na teraputica ou nos
meios propeduticos mais arriscados
uma forma de desvio de poder e, se

o dano deveu-se a isso, no h porque
negar a responsabilidade profissional.
Ainda que esses meios no sejam
invasivos ou de grande porte, basta ficar patente sua desnecessidade. Basta que o autor assuma o risco excessivo, ultrapasse uma conduta no permitida e que no momento da ao ele
conhea, nela, um risco para o bem
tutelado. Essa capacidade de
previsibilidade de dano em um indivduo de boa qualificao profissional
o que se chama de dever subjetivo de
cuidado e tem um grau mais elevado
de responsabilidade. No dever subjetivo de cuidado avalia-se em cada caso
o que deveria ser concretamente seguido, exigindo-se do autor um mnimo
de capacidade para o exerccio daquele
ato e a certeza de que outro profissional
em seu lugar teria condio de prever
o mesmo dano se seguiu as regras
tcnicas naquele procedimento, conhecidas como lex artis, ou seja, se no se
desviou dos cuidados e das tcnicas
normalmente exigidos.
Qualquer ato profissional mais
ousado ou inovador, fora do consentimento esclarecido do paciente ou de
seu representante legal, tem de ser justificado e legitimado pela imperiosa
necessidade de intervir. Nisso, fundamental o respeito vontade do paciente, consagrada pelo princpio da
autonomia. Quando isso no for possvel, em face do desespero da morte
iminente, que se faa com sprit de
finesse.
Falta com o dever de absteno
de abuso o mdico que opera pelo relgio, que dispensa a devida participao do anestesista ou que delega certas prticas mdicas a pessoal tcnico
ou a estudantes de medicina, sem sua

superviso e instruo. Nesse ltimo
caso, mesmo sendo comprovada a
imprudncia ou negligncia deles, no
se exclui a responsabilidade do mdico por culpa in vigilando.
Constitui abuso ou desvio de poder o mdico fazer experincias em seu
paciente, sem necessidade teraputica, pondo em risco sua vida e sua sade. Isso no quer dizer que se excluam
da necessidade do homem do futuro
as vantagens do progresso da cincia
e a efetiva participao do pesquisador. preciso que ele no contribua
com o ultraje dignidade humana e
entenda que a pretenso da pesquisa
avanar em favor dos interesses da
sociedade. Tambm no se pode julgar como insensato ou intempestivo o
risco assumido em favor do paciente,
superior ao habitual, o qual se poderia chamar de risco permitido ou risco
proveito.
ugestes para preveno do

erro mdico:
1. Trabalhar com a sociedade
para que ela tome parte na luta
pela melhoria das condies dos
nveis de vida e de sade;
2. Entender, o mdico, que seu
ato profissional antes de tudo
um ato poltico;
3. Lutar pela reviso das propostas do aparelho formador;
4. Melhorar a relao mdico-paciente;
5. Promover a atualizao e o
aperfeioamento dos profissionais
254
por meio do ensino mdico continuado;

6. Exigir dos rgos de fiscalizao profissional um enfoque particular com relao doutrinao
e ao pedaggica.
oncluses
255
A despeito de tudo, de uma relao mdico-paciente que se aproxima da tragdia e de um nmero assustador de demandas judiciais, os
que exercem criteriosamente a medicina prefeririam estar prximos de
seus assistidos por compromissos
morais, gravados na conscincia de
cada um pelo mais tradicional de
seus documentos O Juramento de
Hipcrates. Por sua vez, a sociedade
espera do profissional o respeito
dignidade humana como forma de
manter uma tradio que consagrou
a medicina como patrimnio da humanidade, desde os tempos
imemoriais.
Com o passar dos anos, os imperativos de ordem pblica foram
pouco a pouco se impondo como
conquista da organizao social. Foise vendo que a simples razo de o
mdico ter um diploma no o exime
de sua responsabilidade. Por outro
lado, o fato de se considerar o mdico, algumas vezes, como infrator, diante de uma ou outra conduta
desabonada pela lex artis, no quer
dizer que o prestgio da medicina est
comprometido.
O pior de tudo que as possibilidades de queixas, cada vez mais
crescentes, comeam a perturbar
emocionalmente o mdico, e na prtica isto vai redundar no aumento do

custo financeiro para o profissional
e para o paciente. Alm disso, tambm se comea a notar, entre outros
fatores, a aposentadoria mdica precoce, o exagero dos pedidos de exames complementares sofisticados e a
recusa em procedimentos de maior
risco, contribuindo, assim, para a
consolidao de uma medicina defensiva. Essa posio tmida do
mdico, alm de constituir um fator
de diminuio na assistncia aos
pacientes de risco, o expe a uma
srie de efeitos secundrios ou a um
agravamento da sade e dos nveis
de vida do conjunto da sociedade. Se
no houver, desde logo, um trabalho
bem articulado, os mdicos, num futuro no muito distante, vo trabalhar pressionados por uma mentalidade de inclinao litigiosa, voltada
para a compensao, toda vez que
os resultados no forem, pelo menos
sob aquela tica, absolutamente perfeitos.
Finalmente, deve-se conscientizar
a sociedade mostrando que alm do
erro mdico existem outras causas que
favorecem o mau resultado, como as
pssimas condies de trabalho e a
penria dos meios indispensveis no
tratamento das pessoas. Afinal de contas, muitos dos pacientes no esto
morrendo nas mos dos mdicos, mas
nas filas dos hospitais, a caminho dos
ambulatrios, nos ambientes miserveis onde moram e na iniqidade da
vida que levam. Desse modo, ignorando tais realidades o mais simples sempre condenar os mdicos.
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256
Marco Segre
Cludio Cohen
Biotica e Medicina Legal
257
efetiva ligao entre a Biotica

e a Medicina Legal. Nossos mestres da
cincia forense diziam que a
Deontologia Mdica a outra mo de
direo da Medicina Legal: enquanto esta consiste na contribuio das
cincias mdico-biolgicas para a
aplicao e elaborao das leis,
aquela seria a contribuio do Direito para a normatizao do exerccio
profissional do mdico. Ou, de forma mais ampla, as deontologias (mdica, odontolgica, dos psiclogos,
dos enfermeiros, enfim de todos os
profissionais de sade), sendo elas
embasadas em cdigos de deveres
(deontos, em grego, significa dever),
so instrumentos jurdicos, emanados portanto do Direito.
Por isso, tradicionalmente, por estarem ambas a Medicina Legal e a
Deontologia Mdica com um p fincado na Medicina (ou nas cincias mdico-biolgicas, de maneira mais
abrangente, conforme postulava
Flamnio Fvero) e outro no Direito,
elas so ministradas em conjunto nos
Departamentos ou nas disciplinas de
Medicina Legal (e Deontologia Mdica) das universidades.

Essa ligao, conceitual e
institucional, da Medicina Legal com
a Deontologia Mdica est presente no
Brasil e nos outros pases latino-americanos, tendo sua origem na tradio
europia (italiana e francesa, principalmente).
Pretende-se, aqui, para enfocar a
tica (e, mais especificamente, a
Biotica), revendo os conceitos de
Medicina Legal e, principalmente,
transpondo o limite entre a moralista e
cartorria Deontologia, mostrar que a
ligao entre as duas reas de conhecimento continua existindo, embora, a
nosso ver, ela possa ser concebida de
uma forma mais abrangente e profunda do que a exposta pelos nossos professores.
Ainda hoje, muitos vem a Medicina Legal como uma simples aplicao de conhecimentos mdicos (ou
mdico-biolgicos) prtica forense.
Quando se pensa a Medicina Legal,
a idia mais presente, mesmo na mente dos profissionais de sade, a do
especialista realizando necrpsias para

fins de esclarecimento de crimes. Para
os que cursaram Medicina a viso da
especialidade um pouco mais ampla:
conseguem agregar, a essa rea do
conhecimento, o exame genital para
constatao de estupro, a identificao
de ossadas humanas e, no mximo, o
exame de corpo de delito visando ao
registro de leses corporais. H grande desinformao, por exemplo, quanto existncia de uma Psicopatologia
Forense, que preferimos denominar
Sade Mental e Justia, uma das
reas de atuao da Medicina Legal.
Com relao a esse aspecto, podemos
afirmar que no h Medicina puramente biolgica sem nfase na psych humana, assim, como j vimos, no haver Medicina Legal apenas corporal: o estudo do psicopatolgico e da
sexologia so partes integrantes da cincia forense.
Nossa compreenso da psych
no est reduzida a uma viso neurolgica ou neuroqumica, mas sim como
o ponto de integrao entre a alma e
o corpo; nunca poderemos reduzir o
desejo humano a uma simples descarga de enzimas, embora estejamos sempre investigando o seu registro
anatmico.
O estudo do DNA permite-nos
reconhecer tanto as vtimas de acidentes areos que no poderiam ser
identificadas de outro modo, como um
estuprador atravs da anlise de seu
esperma; mas, supomos, o DNA nunca revelar as emoes que levam um
estuprador a cometer tal crime, ou os
sentimentos das vtimas desses crimes.
E, ainda, no poderemos mais
pensar no criminoso nato como queria Lombroso, mas sim no indivduo
que no entende (ou no aceita) o carter ilcito de seu ato.

Entretanto, mesmo com relao
importncia atualmente dada aos
avanos da pesquisa gentica, ao
DNA criando-se uma verdadeira
DNAlatria (nova evidncia de
positivismo exacerbado, que nos coloca, a cada um de ns seres humanos,
como mero resultado das diferentes
combinaes de DNA) , foge ao conhecimento de muitos que a utilizao
das tcnicas da biologia molecular
para o reconhecimento, por exemplo,
do vnculo entre pais e filhos tambm
Medicina Legal. Fato semelhante
ocorre com a imunohematologia, tambm empregada para fins clnicos, que
acerca de duas dcadas tem valor relevante na percia de investigao de
paternidade.
Ao pouco conhecimento sobre riqueza conceitual da Medicina Legal
aliam-se, como agravantes, as caractersticas desabonadoras da carreira
dos mdicos legistas na maioria dos
estados brasileiros, aos quais no se
do sequer condies razoveis de
desenvolvimento e atuao profissional.
Com isso, a especialidade mdico-legal quase sempre a segunda ou
a terceira opo do mdico, que antes cirurgio, clnico ou de qualquer
outra especialidade, no sendo instigado a interessar-se academicamente
pela Medicina Legal.
Vem-nos da Medicina Legal europia a tradio de uma cincia forense
abrangente, com doutrina e mtodo prprios, que no se atm to somente
aplicao de tcnicas para fins judiciais, mas que se presta decisivamente
para a estruturao das prprias leis.
258
259
Transcreveremos um trecho de trabalho anterior (Segre), apresentado por

ocasio da II Jornada Oscar Freire:
A Medicina Legal, como queria
Flamnio Fvero, abrange a contribuio das cincias mdicas e biolgicas
para a elaborao e aplicao das leis,
de cujo conhecimento elas, as leis, necessitam.
Percebeu o prof. Flamnio, alinhando-se com o pensamento exposto por Canuto e Tovo da escola mdico-legal de Torino (Itlia), que a contribuio das cincias da vida (biolgicas, lato sensu) era necessria para
orientar os legisladores na elaborao
das regras, e os magistrados, na sua
aplicao.
Essas mesmas regras, que a sociedade humana teve que redigir, desde sempre, para permitir o convvio
entre os seus componentes, no podiam prescindir dos fundamentos biolgicos da vida que elas pretendiam
organizar.
Faz-se uma biologizao da lei,
por exemplo, quando se procura
conceituar o que seja um louco de
todo gnero, nos termos do Cdigo
Civil projetado em 1916 por Clvis
Bevilacqua. Biologiza-se, ou
medicaliza-se a lei, outro exemplo,
quando se procuram caracterizar os
conceitos de semi-imputabilidade e de
inimputabilidade. Os conceitos
atualizados de morte enceflica, outro
exemplo, foram atualmente utilizados
para a elaborao da recente Lei dos
Transplantes de rgos.
Mais adiante, diramos, naquela
ocasio: No se pode mais falar, to
somente, em Medicina Legal. melhor
referirmo-nos s cincias biolgicas
(como j intua Flamnio Fvero) e a
Medicina no uma cincia biolgica? , s cincias biolgicas, portanto, auxiliares do Direito na elaborao
das leis (como queria Flamnio) e em
sua aplicao. No ser o conhecimento da vida o norteador da prpria
filosofia do Direito, a partir do instante em que o Direito regulamenta o convvio entre os homens?
Entendemos que at a abrangncia da biologia esteja superada, se
observarmos a messe das contribuies
que a cincia da vida pode dar ao
Direito.
Um exemplo a psicanlise, tambm cincia da vida, que, tendo vislumbrado a estrutura da afetividade
humana e estabelecido um fio condutor, lgico, para a compreenso dos
comportamentos, transcende o fenmeno biolgico estudando o psiquismo
como algo autnomo.
Como balizaremos, ento, esse
campo ampliado das cincias do conhecimento da vida, que indispensvel para a estruturao do Direito?
Cremos firmemente que no precisamos baliz-lo, eis que os princpios do
Direito, constituindo a sua filosofia, j
so por si mesmos embasados no conhecimento da vida. Logo, as cincias da vida e o Direito esto vinculados, as primeiras indispensveis ao
segundo, sendo despicienda uma delimitao precisa de suas reas.
Queremos dizer que o prprio
conhecimento da etiologia do crime
transcende a Medicina e a Biologia. O
crime apenas existe porque se estabeleceu a regra, e a regra foi criada visando um objetivo pragmtico, especfico. E a percepo desses aspectos,
j na rea da Sociologia Criminal, no
ela tambm fundamento do Direito?
estamos falando de Criminologia, na

qual a Medicina Legal se prolonga.
William Saad Hssne, em 1993,
apresentou na Conferncia de Abertura da I Jornada Oscar Freire uma
viso iluminista do que ele considera
deva ser a Medicina em geral, e a Medicina Legal em especial.
Iluminista, porque bem nos moldes do movimento que se difundiu na
Europa no sculo XVIII, dirigiu suas
luzes para o mago do ser humano.
Fez-nos ele muito bem sentir, e compartilhamos esse pensamento, que
Medicina (e, conseqentemente, tambm Medicina Legal) no cabe o rtulo de cincia biolgica. A menos que
se queira incluir no bios, o
abrangente (e riqussimo) contedo
humano que no pode ser dissociado
de qualquer prtica de sade. A Medicina o cerne de uma integrao entre cincias biolgicas e humanas. De
nossa parte, afirmamos, ainda, que
no h Medicina sem a nfase na
psych humana, entendida no sentido
anmico que os gregos lhe atribuam, e
no apenas de mera decorrncia da
descarga de dopaminas, ou outras
substncias, emanadas da funo de
determinadas clulas nervosas, como
pretendem os psicobiologistas.
Esperamos que tenha ficado clara, aps todas essas consideraes, a
extraordinria abrangncia que
atribuimos expresso Medicina Legal (que preferimos entender como
Cincia da Vida aplicada ao Direito), abrangncia essa que tambm
nossos mestres lhe concediam, embora, talvez, nem sempre a tenham
explicitado.
Quanto biotica, parte da tica
que se volta para as questes da vida
(e, portanto, tambm da morte) e sade humanas, reportar-nos-emos ao trecho de um captulo por ns escrito no
livro Biotica.
J vimos que nosso conceito de
tica situa esse ramo da filosofia a
partir de uma viso to autnomica
quanto possvel de cada ser humano,
visando a uma situao terica de
descentramento (proposto pelos filsofos da ilustrao sc. XVIII, movimento iluminista). Isto significa a tentativa (terica, conforme j se mencionou)
de cada ser humano posicionar-se individualmente com relao s
mais variadas situaes passveis de
estudo tico, como poderiam ser a pena
de morte, a dependncia de drogas, o
aborto, a engenharia gentica, etc.
Fizemos consideraes quanto ao
fato desse descentramento s poder ser
tentado (produzindo certa capacidade
individual de abstrao quanto s influncias afetivas do ambiente em que
se vive, e cultura prevalecente) atravs da experincia psicanaltica mediante a qual se obtm acesso s emoes, oferecendo-se a possibilidade de,
percebendo-as, valor-las (hierarquizando-as, portanto, pelo seu peso
social) e estabelecendo-se para cada
indivduo uma tica ou tica resultante do desenvolvimento do ego.
Esse conceito de tica contrape-se ao que chamamos de moral,
conforme j se exps em captulo anterior, que resulta de juzos de valores
impostos (pela famlia, pela sociedade, pela religio, pelos cdigos, escritos ou no) e que exclui a autonomia
(crtica) do indivduo, trazendo embutida a idia de prmio (pelo ato bom)
ou de castigo (pelo ato mau). A moral
resultado da obedincia (o oposto da
260
261
autonomia), sendo representada, na

pessoa, essencialmente pelo superego. Assim, podemos observar que
um indivduo poder agir de forma ilegal sem deixar de ser coerente com sua
tica, tomando como paradigma a situao de Robin Hood, que roubava dos ricos, distribuindo os seus bens
aos pobres; ainda poderemos ver uma
pessoa agindo moralmente de forma
correta (no se ajustando, entretanto, aos nossos valores), por exemplo,
quando sob o jugo de um regime autoritrio se submete autoridade para
realizar atos com os quais ela mesmo
no concorda.
A utilizao da teoria e da
vivncia psicanaltica para a nossa
conceituao de tica pretende oferecer um instrumental psquico, a cada
pessoa, para discutir, questionar e
mesmo contestar todo ordenamento
moral ou legal vigente, com o fim de se
obter uma dinamizao, na sociedade, do julgamento de valores das diferentes situaes. Sem o que, conforme tem ocorrido em muitas comunidades, a moral torna-se imutvel, estanque, calcificada.
Tentando explicar melhor esta viso do tico, no se trata de moldar o
que lcito ou no evoluo da cincia e da tecnologia, mas, isto sim,
luz dos novos conhecimentos, trazer
perspectivas inimaginveis para o futuro da espcie humana e das novas
experincias de vida (quantas experincias, por exemplo, trouxe-nos o
genocdio de milhes de seres humanos, em pocas recentes), permite-nos
os valores tradicionalmente atribudos
vida, morte, sade e liberdade.
Reforando-se o esclarecimento
dessa self-tica, poderamos tambm
denominar tica da liberdade, vejase como exemplo o posicionamento

com relao discriminao do aborto, a pedido da paciente. No desejando, aqui, tomar uma posio quanto
ao problema, a reflexo tica sobre ele
deve fincar-se na percepo, individual, de dois sentimentos conflitantes
entre si, que esto provavelmente presentes em toda pessoa. Um deles o
respeito pela vida do embrio, com o
qual, ser humano em formao, h
uma identificao de cada um de ns:
fere-nos, magoa-nos, a produo da
morte de um organismo em desenvolvimento, semelhante ao nosso. A causa desse sentimento de empatia com o
feto, que ser tanto maior quanto mais
avanada estiver a idade gestacional
(o que no tem explicao racional,
uma vez que, com dois ou seis meses
de gestao, se tratar, sempre, de um
ser humano em desenvolvimento), poder ser inerente a uma pulso genuna de amor (e de solidariedade) com
o irmo-feto ou, ento, resultado de
um sentimento de culpa, super-egico,
decorrente da condenao (castigo)
extino da vida (s humana?). Poder estar tambm presente nesse conflito com relao realizao do aborto
a pedido da me (porque, para ns,
apenas essa situao autnoma da
paciente merece ser agora considerada) a empatia com o desejo de sua
auto-determinao, que no quer, por
razes prprias, dar prosseguimento
gravidez. A resposta questo pode
a me dispor da vida do feto?, que
para alguns um prolongamento da
me e, para outros, algo independente, sobre o qual ela no tem poder de
deciso, decisiva para a reflexo tica. Simplificando, a pessoa poder
posicionar-se francamente contra o

aborto se, na reflexo, predominar a
repulsa pelo feticdio, ou ento poder
pender para um juzo favorvel, se prevalecer a sintonia com a vontade da
me. Nesse jogo pela me ou pelo
feto podero influir, na deciso, outros
valores. Muitos esto a favor da interrupo da gravidez ante uma grave
anomalia fetal, ou em situaes em que
a maternidade possa trazer um grave
distrbio na vida psicossocial da paciente, ou quando a gravidez tiver resultado de estupro (situao, alis, prevista pela lei penal vigente).
Fica assim clara, atravs do exemplo acima referido, a nossa defesa de
um posicionamento tico individual
to descentrado quanto possvel dos
valores morais de um determinado grupo ou sociedade, e que vai interagir
com esse grupo ou sociedade.
Idealmente, se toda pessoa tiver a condio intrnseca de poder escolher entre o construtivo e o destrutivo, o eficaz e o ineficaz (rejeitamos, propositalmente, os termos bom e mau,
certo e errado porque os consideramos valores consolidados, emanados
de um juzo externo ao indivduo),
existir um contnuo questionamento
dos valores anteriormente estabelecidos, com maior liberdade no ajuste das
regras s novas situaes.
Inserida no contexto mais
abrangente de tica, assim como ns
a concebemos, vemos que a Biotica
deve ser livre, considerando o mrito
de cada uma das questes inerentes
vida e sade humana, valendo-se da
metodologia psicanaltica e posicionando-se altaneiramente em face dos
avanos das cincias biomdicas. Est
claro que por ser basicamente livre
inadmissvel o estabelecimento de uma

doutrina biotica vlida para determinados grupos sociais, comunidades,
naes ou conjuntos de pases.
O que ora se prope uma estratgia de abordagem, esta sim podendo ser comum, dos problemas inerentes vida e sade humana.
Faremos agora um parntese
para, assim como realizamos com a
Medicina Legal ao enfocarmos alguns
aspectos de seu exerccio lanar uma
viso crtica sobre a atuao dos
bioeticistas. Atuam eles nas universidades, provindo de reas como Medicina, Biologia, Psicologia, Sade Coletiva, Filosofia, Direito, etc., nos hospitais (Comisses de tica, Biotica,
tica em Pesquisa), em Conselhos de
tica das diferentes profisses, em entidades governamentais e em ONGs.
A Biotica abrange as mais variadas linhas de pensamento, confrontando tendncias por vezes absolutamente opostas, sendo paradigmtico o
exemplo Biotica sacra x Biotica
laica, a primeira heternoma (de forma clara ou disfarada), tendo como
pressuposta a existncia de uma ordem
anterior (religiosa, ou natural); e a segunda autnoma, tendo como pr-requisito exclusivo a capacidade de pensar e de sentir do ser humano.
imperioso enfatizar que Biotica
uma rea de discusso sobre valores, no podendo precipitar-se para a
vala comum dos positivismos (busca
da verdade), sendo portanto nada
mais do que um espelho do relativismo
tico do qual, ainda que possamos
desejar, nunca escaparemos.
Aps este parntese, creio podermos agora pairar, nas asas da fantasia, num mundo supostamente sem
262
263
regras, sem padres anteriormente estabelecidos (sem cultura anterior, sem

religio, etc), imaginando-nos os primeiros seres humanos ensaiando, s
custas de suas novssimas experincias, um convvio comunitrio. Esta
abstrao necessria para que nos
possamos situar (ainda que ficticiamente) num mundo onde a caracterizao do certo e do errado depender somente de ns, antes da moral,
antes da religio, antes das leis apenas assim conseguiremos utilizar nosso senso crtico com relao ao que a
est, valendo-nos, para isso, da
integrao entre nossos sentimentos e
nossa razo. No seremos mais objetos (para fins deste raciocnio), de
dogmas, tabus e prescries ditadas
por outras pessoas, mas sim sujeitos de uma ordem absolutamente
fincada em nossos valores humanos,
que erigiremos e modificaremos tantas vezes quantas considerarmos necessrio.
Nesse mundo fantstico, cada um
de ns ama, odeia, sente inveja, quer
proteger e busca proteo, palco,
enfim, desse caleidoscpio que a sucesso dos sentimentos humanos.
Mas, tambm, cada um de ns percebe que o grupo social necessita de alguma forma de normatizao, no podendo esse convvio estar apenas sujeito materializao das emoes de
cada um, em cada momento, sob pena
de destruio do prprio grupo social.
Surge ento a necessidade de estabelecermos o que lcito e o que no o ,
buscando-se a definio da moralidade
e do crime.
Desnecessrio repetir que o ato
moral e o crime so conceitos por
si mesmos absolutamente vazios, uma
vez que requerem um delineamento

anterior da normalidade de licitude e
ilicitude legal. E esse delineamento
poder ser totalmente diverso em momentos e geografias diferentes.
nesse terreno, por irreal que
parea, que no propriamente do
Direito, mas da filosofia do Direito, que
no da Moral (constituda), mas sim
da tica (ou meta-tica?), entendida
enquanto busca de cada indivduo, de
uma hierarquizao de seus prprios
valores (leia-se, para melhor entendimento, o Breve discurso sobre valores, tica, eticidade e moral, Cohen C.,
Segre M., Biotica, 1994; 2(1):19-24) ,
terreno que no apenas da Medicina
e da Biologia, mas que tambm o que
transcende a essas cincias, partindo
da viso holstica do ser humano
justamente a que vamos encontrar a
confluncia entre a Biotica e a Medicina Legal.
Para melhor explicitar essas colocaes tericas vamos nos valer de alguns exemplos.
Tomemos o caso da reproduo
assistida: j se consegue, nos dias
atuais, a gemelaridade induzida. J se
pratica a fecundao in vitro, bem
como o desenvolvimento do embrio
fora do tero materno. Realiza-se, tambm, a implantao do embrio em
outro tero, que no o da me biolgica, tendo-se assim criado a figura da
me substituta. Surgem problemas
impregnados de conflitos ticos, morais e legais, como o de indicar a
quem pertencero os embries criopreservados em caso de separao
do casal, ou o que se fazer com os
embries que no foram implantados
(a inutilizao dos embries, com interrupo da vida fetal, em qualquer
momento, caracteriza o aborto, segundo a lei brasileira) ou, ainda, quanto

moralidade de se aceitar a barriga de
aluguel.
Vemos, claramente, nessas situaes, o papel da cincia mdico-biolgica. Ai est ela, com sua doutrina e
com sua tcnica, informando-nos
como ocorre a fecundao artificial, a
diviso provocada do ovo, e a nidao
induzida de embries em teros, bem
como oferecendo os recursos para a
implementao dessas prticas.
a reflexo biotica que, empreendida com o tom de liberdade sobre
o qual tanto insistimos, pr-moral e
pr-legal, tentar avaliar as prioridades, em termos de valores, dosando o
risco de se produzirem anomalias fetais
(com relao s quais a cincia nos
d informaes) com a prtica da Reproduo Assistida (RA) veja-se a
Resoluo n 1.358/92, do CFM , ou
o de se permitir atravs da pesquisa
gentica que os futuros homens sejam
elaborados com caractersticas prdeterminadas, visando a objetivos tambm variveis (casais que querem ter
filhos masculinos, ou com olhos azuis,
ou, at, o Estado pretendendo impor
uma natalidade mais freqente de homens) ou, ainda, de se permitir a
inutilizao de embries que no sero implantados ou, por fim, da validade de se pagarem mulheres para levar adiante gestaes de outras mes.
Todos esses aspectos, e muitos outros tambm relativos RA, devero ser
vistos, antes de qualquer lei, utilizando,
conforme j foi referida, a disponibilidade dos informes cientficos.
A reflexo biotica que poder
por exemplo concluir que os embries
no implantados podem ser descar-
tados, tendo como valor prioritrio a

sade e a vontade do casal a partir do
qual eles foram gerados ou, ento, que
a condio autonmica da me (ou do
casal) fator suficiente para que as
caractersticas somticas do feto sejam
previamente escolhidas, ou, ainda, que
no nos cabe impedir quem quer que
seja de alugar o prprio tero, pois
cada um tem o direito de dispor de seu
corpo e de seus rgos servir para
se elaborarem regras que normatizem
todas essas prticas. Reflexo semelhante pode ser empreendida com relao clonagem em seres humanos.
De um lado est o conhecimento biolgico, informando o que e como se
obtm a clonagem, bem como as caractersticas genticas do ser assim
gerado; do outro, a reflexo sobre os
valores humanos em jogo ante a existncia desse ser. So faces diversas,
a cientfica e a da reflexo sobre valores (biotica) da qual se poder concluir que nada h de mal quanto
clonagem de seres humanos desde
que a tcnica no v ser utilizada contrariamente aos ideais de respeito
dignidade e liberdade , mas os dois
enfoques emanam das cincias da
vida, devendo sempre servir de alicerce para a legislao (que, no caso dos
clones humanos, no poder ser
inquisitorialmente proibitiva, conforme
se est atualmente propondo). Parecenos ter ficado claro que a cincia mdico-biolgica limitou-se a oferecer
subsdios para a reflexo biotica, sendo que, nesta ltima, influiro aspectos afetivos (inclusive religiosos) e racionais de cada pessoa.
com este exemplo, e logo mais
mencionaremos outros, que pretendemos delimitar o alcance da medicina
264
265
e da biologia (ofertando subsdios) com

relao valorao biotica (que
tambm do mdico e do bilogo, no
sentido de se utilizar o seu conhecimento das cincias da vida, mas tambm o seu pensamento de homens dotados de sentimentos e de razo), e o
papel do legislador, assessorado pelo
que os nossos mestres denominavam
simplesmente Medicina Legal, criando as leis e determinando as sanes
para os que as descumprirem.
Use-se agora um outro exemplo,
que o da discusso da ideologia que
norteou a lei antitxicos. No momento
em que se estabelece punio para o
usurio de drogas (ou mesmo para
quem as transporte, em doses mnimas,
para uso pessoal) assume-se, implicitamente, uma postura paternalista da
sociedade, no permitindo que uma
pessoa se valha de suas percepes
(ainda que com risco de dependncia)
na busca do seu prazer. Mesmo
transcendendo ao enfoque penal, a simples conotao de doente, aplicada
ao frmaco-dependente, que portanto
precisa ser tratado, pressupe que as
pessoas no so livres para procurarem sua satisfao da maneira que
preferirem, ainda que no prejudiquem
de qualquer forma a dinmica social.
No sendo este o momento para que
nos posicionemos sobre o assunto, fica
claro que nossa legislao
heteronmica (paternalista) e, conseqentemente, no-autnomica, impondo punio (ou tratamento compulsrio) a quem realize escolhas que fogem
ao consenso social.
Observamos, uma vez mais, que
a reflexo biotica lastreada no conhecimento cientfico dos efeitos da droga sobre a personalidade reflexo
essa onde se visa definio do que

mais importante, a autonomia da pessoa ou o suposto bem-estar social
ao mesmo tempo criminolgica e, na
acepo mais abrangente do termo,
tambm mdico-legal. Muitos outros
exemplos podero ser aqui trazidos. A
legislao sobre transplantes de rgos
fundamenta-se num pensar biotico
e, a partir do momento que se visou
uma normatizao jurdica, num pensar mdico-legal. So um rim, um
segmento de fgado, a medula ssea, o
prprio sangue, bens disponveis?
Uma pessoa pode do-los, estando em
vida, ou at vend-los? a prpria vida
um bem disponvel (ou no), a ponto
de aceitarmos (ou no) a eutansia
(em termos de o mdico ser parceiro
do seu paciente num processo de abreviao da vida), ou ela pertence ao
mdico, famlia, ao Estado ou a Deus
(s eles poderiam retir-la)? Essa reflexo tipicamente biotica,
posicionando-se as pessoas num ou
noutro sentido segundo suas crenas
e razes.
Ponderaes semelhantes ocorrem com relao ao cadver, tendo
sido questionada a legislao que tornou a retirada de rgos de cadveres
para transplantes obrigatria, a menos
que exista objeo expressa em vida
por parte da prpria pessoa ou de sua
famlia. E os juristas necessitam deste
pensar mdico-legal, que se
complementa com o biotico, ao redigirem as leis.
E o que se dizer da discusso tico-jurdica quanto descriminao
das cirurgias de mudana de sexo
de transexuais, a seu pedido, ou,
mesmo, das laqueaduras de trompa
e das vasectomias por solicitao dos
pacientes, para controle da natalidade? Andaram bem, o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo
(CFM e CREMESP) embora, a nosso ver, de forma tmida , ao emitirem
resolues referentes s cirurgias de
mudana de sexo em transexuais e
de esterilizao (laqueaduras de trompas e vasectomias) Resoluo CFM
n 1.482/97 e parecer/consulta CRM n
20.613/94 , dando aso a que essas
intervenes, tendo a autonomia como
norte, possam ser realizadas.
No h mais dvidas, a esta altura, quanto convergncia, na sua
conceituao mais profunda, entre a
Biotica e a Medicina Legal. No se
trata mais, apenas, do Direito Mdico
sendo a contramo da Medicina Legal. a prpria ideologia da Biotica
que se superpe da Medicina Legal, considerada no seu sentido mais
amplo.
Eminentes professores de Medicina (e tambm de Medicina Legal) pretenderam (e raramente conseguiram)
influir nos parmetros de moral vigente. Transcrevem-se, aqui, trechos da
tese de doutoramento de Jos
Leopoldo Ferreira Antunes:
Senhores, quando se trata de
estudar a civilizao, bem como qualquer outra condio, qualquer outro
fenmeno moral complexo ... A.J. de
Souza Lima, 1885.
Com estas palavras, o Dr. Agostinho Jos de Souza Lima introduzia
uma questo de mtodo relativa
abordagem de algum tema que interessou a classe mdica durante sua
gesto como presidente da Academia
Imperial de Medicina do Rio de Janeiro.
O autor da tese, partindo da afirmao de Souza Lima, observa em

seguida, iniciando seu trabalho, a tentativa de se dar Medicina uma
conotao positivista, transformandoa em cincia da moral.
E escreve: Assim deslocado de
seu contexto original, assim recortado
e isolado, esse trecho de frase serve
bem como epgrafe para a introduo
de um trabalho que procurou mostrar
o pensamento mdico dirigindo-se a
objetos da vida social, mais especificamente aos fatos morais relacionados
ao crime, ao sexo e morte. Um trabalho que se debruou sobre um perodo
da histria da medicina no Brasil, no
qual se produziu uma ampla e
criteriosa reflexo sobre esses temas.
Uma reflexo que se pretendeu cientfica, isto , submetida s confrontaes tericas e verificaes empricas.
De algum modo, a citao refere esse
esforo dos mdicos que fizeram da
medicina uma verdadeira cincia do
social. Mais que isso, fizeram da medicina algo bem prximo daquilo que
Augusto Comte queria fazer da sociologia: uma cincia da moral.
Com esses predicados, o trabalho
que ora se introduz deveria interessar
especialmente aos mdicos e aos socilogos; mas corre o risco de desagradar tanto uns como outros. Aos primeiros, porque possivelmente no reconhecero a medicina legal na projeo histrica delineada para a especialidade. Talvez rejeitem, como excessiva, a amplitude dos temas e abordagens; talvez reivindiquem um perfil tcnico mais restrito para sua atividade
profissional. Aos segundos, porque
muitos deles dificilmente aceitaro a
leitura do pensamento mdico como
266
267
um captulo da reflexo social no Brasil.

Talvez acusem, como no cientficas, as
perspectivas analticas recuperadas
pelo levantamento histrico; talvez, proclamem a originalidade e a especificidade de seus prprios mtodos.
E, mais adiante:
Nos captulos que se seguem,
veremos que diferentes perspectivas
tericas separavam Nina Rodrigues e
Souza Lima, um contraste que no
deveria ser reduzido sucesso de fases evolutivas da medicina legal, at
porque Souza Lima faleceu quase vinte anos depois de Nina Rodrigues,
tendo se mantido profissionalmente
ativo durante todo esse perodo.
Como indicao de seus diferentes
posicionamentos quanto s questes
envolvidas pela medicina legal, poderamos destacar o agudo sentimento
antiliberal de Nina Rodrigues, para
quem inexistiria um substrato comum
a toda a espcie, um esprito humano que igualasse os indivduos de diferentes raas. Desse modo, para o
mdico maranhense, o estudo da composio tnica das populaes brasileiras impor-se-ia como pr-requisito
essencial tanto para a orientao mdica como para s formulaes jurdicas. Ainda mais; seria necessrio no
fundamentar as avaliaes mdico-legais nas concluses da literatura mdica internacional, porque esta teria
sido inspirada pela observao de povos de razes biolgicas distintas. Ora,
para Souza Lima, que partia de premissas diferentes, eram outras as
consequncias. Assim, o primaz da
medicina legal no Brasil (ttulo com que
Nina Rodrigues saudara o colega ilustre) pde fazer um uso prdigo da produo mdica vinda do exterior.
Vimos, assim, que os mdicos,

e neste caso os mdicos-legistas,
sempre se envolveram (com toda
pertinncia) em questes morais.
Mas nem sempre foram capazes de
discernir as razes de seus
posicionamentos e de suas divergncias, atribuindo-as, equivocadamente, sua cincia mdico-biolgica.
Faltou-lhes o pensar biotico, que,
conforme estudamos, faz parte do
mbito maior das cincias da vida,
conjuntamente com a Medicina Legal.
Vemos que este captulo se iniciou
com a exposio de uma viso ampliada da Medicina Legal, que se prope
a integrar as Cincias da Vida aplicadas ao Direito; postula, conseqentemente, a sua transcendncia quanto
Medicina e Biologia; procura, finalmente, conceituar a Biotica, dentro de um enfoque moderno e amplo.
A percebemos que Biotica e
Medicina Legal, ambas cincias da
vida, ambas fundamentais para o
Direito, em sua prpria estruturao,
e tambm na sua aplicao, so reas
do conhecimento muito prximas, ligadas conceitualmente entre si, de forma muito mais profunda do que as
definies meramente deontolgicas as
caracterizavam.
1. Antunes JLF. Crime, sexo, morte:
avatares da medicina no Brasil.[tese].
So Paulo: Departamento de Sociologia, Faculdade de Filosofia, Letras e
Cincias Humanas da Universidade de
So Paulo, 1995.
2. Segre M. Retrato atual da medicina legal brasileira. Conferncia proferida no

Primeiro Seminrio de Estudos MdicoLegais; 1985 Out; Blumenau.
3. Segre M. Medicina legal do sculo XXI:
mesa-redonda. Segunda Jornada Oscar
Freire; 1994 Abr 28-30; So Paulo.
4. Segre M. Definio de biotica e sua

relao com a tica, deontologia e
diceologia. In: Segre M, Cohen C,
organizadores. Biotica. So Paulo:
EDUSP, 1995: 13-22.
5. Segre M. Biotica e medicina legal. Sade, tica e Justia 1996;1(1):1-10.
268
Carlos Fernando Francisconi

Jos Roberto Goldim
Aspectos Bioticos da
Confidencialidade e Privacidade
ntroduo
269
A confidencialidade, embora um
dos preceitos morais mais antigos da
prtica mdica, continua um tema extremamente atual no exerccio da relao mdico-paciente. O mais das vezes o seu exerccio no apresenta dificuldade maior para os profissionais da
sade, haja vista que a imensa maioria tem uma idia do significado e valor da preservao dos segredos em
medicina. No difcil, para um mdico, entender que a confidencialidade
um dos pilares fundamentais sustentao de uma relao mdico-paciente produtiva e de confiana. esta
garantia que faz com que os pacientes
procurem auxlio profissional quando
necessitam, sem medo de repercusses
econmicas ou sociais que possam
advir de seu estado de sade (1).
As informaes fornecidas pelos
pacientes, quando de seu atendimen-
to em um hospital, posto de sade ou

consultrio privado, assim como os
resultados de exames e procedimentos
realizados com finalidade diagnstica
ou teraputica, so de sua propriedade. Durante muito tempo houve o entendimento de que estas informaes
pertenciam ao mdico assistente ou
instituio. Desta viso que surgiram
as denominaes pronturio mdico
e arquivo mdico. Esta maneira de
tratar as informaes do paciente deve
ser atualizada. Os profissionais e as
instituies so apenas seus fiis depositrios. Os mdicos, enfermeiros e
demais profissionais de sade e administrativos que entram em contato com
as informaes tm apenas autorizao para o acesso s mesmas em funo de sua necessidade profissional,
mas no o direito de us-las livremente. Dessa forma, os profissionais somente devero ter acesso s informaes que efetivamente contribuam ao
atendimento do paciente.
A garantia da preservao do segredo das informaes, alm de uma

obrigao legal contida no Cdigo Penal (2) e na maioria dos Cdigos de
tica profissional (3), um dever prima facie de todos os profissionais e
tambm das instituies. Este conceito foi proposto por Sir David Ross, em
1930 (4). Ele propunha que no h,
nem pode haver, regras sem exceo.
O dever prima facie uma obrigao
que se deve cumprir, a menos que
conflite, numa situao particular, com
um outro dever de igual ou maior porte. Por exemplo, como veremos posteriormente, existem situaes que claramente constituem excees preservao de segredos devido ao risco de
vida associado ou ao benefcio social
que pode ser obtido.
A preservao de segredos profissionais um direito do paciente e uma
conquista da sociedade (5). Esta relao de confiana se estabelece entre o
paciente e seu mdico, e se estende a
todos os demais profissionais das reas de sade e administrativa, incluindo-se as secretrias e recepcionistas
que tenham contato direto ou indireto
com as informaes obtidas. Muito do
vnculo que se estabelece pode ser creditado a esta garantia.
A preservao das informaes
um compromisso de todos e para com
todos. Algumas vezes observamos que
os mdicos tm mais facilidade em
manter a confidencialidade de seus
pacientes mais abonados, sendo mais
flexveis em deixar escapar informaes de seus pacientes mais empobrecidos tanto social como intelectualmente. No entanto, moralmente inaceitvel que os mdicos, em funo de variveis socioeconmicas, ajam de
maneira diferente em relao a qualquer princpio. este um valor que

deve ser precocemente transmitido e
exemplificado aos alunos dos cursos
mdicos atravs de uma atitude correta por parte dos professores quando do
seu exerccio docente-assistencial nos
hospitais universitrios. As populaes
vulnerveis devem ser protegidas por
polticas extremamente claras sobre o
uso das informaes geradas ao longo
de seu atendimento pelo sistema de
sade.
Muitos autores e cdigos utilizam
indistintamente os termos sigilo e segredo. A palavra segredo pode ter o
significado de mera ocultao ou de
preservao de informaes. Os segredos dizem respeito intimidade da
pessoa, portanto devem ser mantidos
e preservados adequadamente. A palavra sigilo tem sido cada vez menos
utilizada. A sua utilizao em diferentes idiomas tem caracterizado cada vez
mais os aspectos de ocultao e menos os de preservao.
A omisso de informaes uma
situao que permite verificar a diferena entre segredo e sigilo. No raro
familiares de pacientes solicitam aos
mdicos que omitam informaes ou
mintam aos mesmos, principalmente
na situao de diagnstico de doenas malignas. Neste caso, o mdico
estar mantendo uma informao em
sigilo, quando deveria comunic-la a
quem de direito. Os pacientes tambm
pedem para que os mdicos omitam
ou mintam para as suas famlias, pelos mais diferentes motivos. A primeira circunstncia, omitir informaes a
pedido do paciente, pode ser encarada
como um claro exerccio de sua autonomia, preservando sua intimidade e
270
271
segredos. A segunda solicitao mentir pode constituir-se em um ato eticamente inadequado. Recomenda-se
ao mdico muita prudncia nestas situaes. Ele dever entender bem os
aspectos psicodinmicos envolvidos e
discuti-los claramente com a famlia ou
com o paciente, conforme o caso, antes de tomar uma deciso sria como
esta: enganar deliberadamente a algum.
A veracidade, a exemplo da
confidencialidade, tambm um dever prima facie. Desta forma, a nica
justificativa moralmente aceitvel para
que o mdico omita a verdade a de
que o bem maior para o paciente, naquela circunstncia especfica, no
ter acesso a uma dada informao. A
caracterizao deste carter de exceo deve ser feita pelo prprio mdico, em funo dos argumentos de familiares prximos e baseando-se essencialmente em sua observao e julgamento.
Esta situao peculiar s culturas latinas, que tm carter mais coletivo em suas relaes familiares (6).
Muitas vezes as informaes mdicas
so primeiro relatadas s famlias e,
posteriormente, aos pacientes. Nos
pases anglo-saxos, de formao mais
individualista, o paciente, de maneira
quase que obrigatria, ter primeiramente acesso s informaes e, ento
decidir se algum mais compartilhar das mesmas.
O dilema tico, na realidade, no
est situado entre revelar ou no o
diagnstico, ao paciente, ou qualquer
outra informao relevante, mas sim
na forma e momento de revelar. Vale
relembrar que a garantia recproca de
comunicar a verdade e de no ser en-
ganado, ou seja a veracidade, um

dos princpios bsicos sobre os quais
se estabelece a relao mdico-paciente.
A preservao de segredos est
associada tanto questo da privacidade quanto da confidencialidade. A
privacidade, mesmo quando no h
vnculo direto, impe ao profissional os
deveres de resguardar as informaes
que teve contato e de preservar a prpria pessoa do paciente pode ser considerada como sendo um dever
institucional. A confidencialidade, por
sua vez, pressupe que o paciente revele informaes diretamente ao profissional, que passa a ser o responsvel pela preservao das mesmas.
onfidencialidade
A confidencialidade uma caracterstica presente desde os primrdios

das profisses de sade. O juramento
hipocrtico, do sculo V a.C., estabelecia que: qualquer coisa que eu veja
ou oua, profissional ou privadamente,
que deva no ser divulgada, eu manterei em segredo e contarei a ningum
(7). Thomas Percival, em seu livro
Medical Ethics, de 1803, tambm reiterava a importncia da garantia da
preservao das informaes para
uma adequada relao mdico-paciente (8). Confidencialidade, desta forma, a garantia do resguardo das informaes dadas em confiana e a
proteo contra a sua revelao no
autorizada (9).
A confidencialidade no uma
prerrogativa dos pacientes adultos, ela
se aplica a todas as faixas etrias.
As crianas e os adolescentes tm,

como um adulto, o mesmo direito de
preservao de suas informaes pessoais, de acordo com a sua capacidade, mesmo em relao a seus pais ou
responsveis (10). Com relao aos
pacientes idosos, especial ateno
deve ser dada revelao de informao aos familiares e, especialmente,
aos cuidadores. Estes devero receber
apenas as informaes necessrias ao
desempenho de suas atividades (11).
Confidencialidade tem origem na
palavra confiana, que a base para um
bom vnculo teraputico. O paciente confia que seu mdico ir preservar tudo que
lhe for relatado, tanto que revela informaes que outras pessoas, com as
quais convive, sequer supem existir.
Os deveres do terapeuta para com
a preservao dos dados de um paciente no cessam com a morte deste,
nem com o fato de ser uma pessoa
pblica. O profissional no deve sequer
confirmar uma informao que j de
domnio pblico. Os familiares, por sua
vez, no tm o direito de acesso e,
muito menos, de obrigar o terapeuta a
fornecer estas informaes, que devem
permanecer resguardadas. Neste tipo
de situao o profissional somente
poder dizer famlia, ou a qualquer
outra pessoa que solicitar informaes,
que est impedido de atender a estes
pedidos por motivos morais e legais,
justificando a sua conduta sob o ponto de vista da adequao tica.
rivacidade
A privacidade a limitao do
acesso s informaes de uma dada
pessoa, bem como do acesso prpria pessoa e sua intimidade. a

preservao do anonimato e dos segredos (12). o respeito ao direito de
o indivduo manter-se afastado ou permanecer s. o direito que o paciente
tem de no ser observado sem sua
autorizao. O artigo XII da Declarao Universal dos Direitos Humanos,
proposta pela ONU em 1948, j estabelecia o direito no interferncia na
vida privada pessoal ou familiar (13).
As instituies tm a obrigao de
manter um sistema seguro de proteo
aos documentos que contenham registros com informaes de seus pacientes. As normas e rotinas de restrio
de acesso aos pronturios e de utilizao de senhas de segurana em sistemas informatizados devem ser continuamente aprimoradas. Por sua vez,
o acesso de terceiros envolvidos no
atendimento, como seguradoras e outros prestadores de servios, deve merecer especial ateno.
Em mdia, durante uma
internao clnica habitual em hospitais norte-americanos, 75 diferentes
pessoas lidam com o pronturio de um
paciente (14). Estes dados so semelhantes aos verificados no Hospital de
Clnicas de Porto Alegre. Os mdicos,
psiclogos, enfermeiros e outros profissionais de sade, assim como todos
os demais funcionrios administrativos
(secretrias de unidade, funcionrios
do setor de arquivo de pronturios, de
setores de internao, da rea de
faturamento e de contas de pacientes,
entre outros) que entram em contato
com as informaes tm o mesmo
comprometimento, ou seja, apenas autorizao para o acesso s mesmas em
funo de sua necessidade profissional,
272
mas no o direito de us-las livremente. Cabe s instituies e profissionais

responsveis pelo atendimento dos
pacientes, especialmente aos mdicos, um importante papel educativo
no processo de manuteno das informaes (15).
A garantia da preservao da privacidade deve limitar o acesso prpria
pessoa, sua intimidade. Deve impedir
que um paciente seja observado sem a
devida autorizao. Isto extremamente importante no atendimento de pacientes em Ginecologia, por exemplo, tendo em vista o tipo de exposio a que
so submetidas na maioria dos exames
fsicos realizados de rotina. Muitas vezes, o espao de intimidade destas pacientes invadido por diferentes pessoas
com as quais nunca tiveram qualquer
contato prvio. Esta situao se agrava
quando o atendimento ocorre em um
hospital de ensino, onde, alm dos profissionais, tambm os alunos participam dos procedimentos (16).
s diferentes formas de
quebra de privacidade e
confidencialidade
273
As quebras de privacidade ou de
confidencialidade podem surgir na
relao do terapeuta com terceiros,
tais como com a famlia, cuidadores
ou empresas seguradoras. Em todas
estas relaes deve ficar claro que o
dever de lealdade do terapeuta para
com o paciente. A este cabe a deciso de quais dados devem ser revelados ou no. extremamente importante que este compromisso seja preservado, esteja o paciente em estado
de inconscincia e, at mesmo, aps

sua morte.
Algumas vezes os mdicos se
vem em uma situao difcil, quando
o paciente, fazendo uso de sua autonomia, toma alguma deciso que no
visa ao seu melhor interesse biomdico
e exige a preservao destas informaes, por parte do mdico, quanto s
razes que o levam a tal deciso. No
havendo qualquer elemento que leve a
pensar em prejuzo do exerccio da
autonomia do paciente e no havendo qualquer razo moral que justifique
a quebra da confidencialidade, estas
informaes devero ser preservadas,
por mais difceis sejam os problemas
que porventura surjam no contato com
os familiares do paciente.
Uma vez estabelecido um trato
com o paciente, ou seja, a concordncia do mdico em seguir a vontade do
paciente, ele deve resistir a todas as
presses de familiares ou de outras
pessoas como amigos, colegas, superiores hierrquicos e imprensa
para manter a confidencialidade da informao mdica. Vale ressaltar que
nem mesmo a morte do paciente desobriga o mdico a preservar as informaes privilegiadas, isto , ele no
pode tornar pblica quaisquer informaes biomdicas de pacientes, tanto
vivos como mortos, se com eles assumiu um compromisso. Recomenda-se
que estas situaes sejam discutidas
com os pacientes para que eles orientem o mdico como proceder em relao a quem deve ou pode ter acesso
s informaes mdicas.
Mesmo segredos podem, em algumas situaes especficas, por fora de
obrigao legal, ser comunicados sem
que haja quebra de confidencialidade
(17), constituindo-se em uma exceo

preservao de informaes.
A exceo preservao de informaes pode existir, desde que por
justa causa e com amparo na legislao, em circunstncias tais como:
- testemunhar em corte judicial,
em situaes especiais previstas
em leis e compatveis com a gravidade;
- comunicar, autoridade competente, a ocorrncia de doena,
procedimento ou situao de informao compulsria, de maustratos em crianas ou adolescentes, de abuso de cnjuge ou idoso ou de ferimento por arma de
fogo ou de outro tipo, quando
houver a suspeita de que esta leso seja resultante de um ato criminoso.
Nesses casos o profissional fica
desobrigado de cumprir com o dever
de preservar as informaes,
objetivando beneficiar a sociedade
como um todo. o exemplo de quando um dever maior se sobrepe a um
outro, constituindo-se em um novo
dever prima facie. Porm, mesmo nestas situaes existem diferentes abordagens. Na legislao norte-americana h o conceito de informaes privilegiadas aquelas dadas em confiana a um advogado, mdico, clrigo
ou cnjuge, que no podem ser reveladas em corte judicial se este privilgio for solicitado pelo cliente, paciente, fiel ou cnjuge. No Brasil, os cdigos de tica profissional dos mdicos
(18) e dos fonoaudilogos (19) impedem a estes profissionais prestar informaes mesmo a um juiz, independen-
temente da solicitao de privilgio por

parte dos pacientes.
O profissional de sade, ao ser
chamado para testemunhar em uma
Corte Judicial, deve comparecer perante a autoridade e declarar-se impedido de revelar qualquer informao,
pois est moralmente comprometido
com a preservao das informaes.
Existem opinies, contudo, que admitem que um juiz pode assumir a responsabilidade de inquirir a revelao
de informaes, mesmo contrariando
o cdigo de tica profissional, desde
que isto fique claramente configurado
nos autos do processo. Desta forma
estaria caracterizada uma exceo
e no uma quebra confidencialidade.
Essa alternativa pode contemplar os
aspectos legais do ato de revelar informaes tidas como confidenciais, porm no atende plenamente ao aspectos morais envolvidos.
As situaes de abuso ou maus-tratos devem ser avaliadas com cautela. No
Brasil, existe a obrigao legal de comunicar essas ocorrncias quando constatadas em crianas ou adolescentes (20).
As demais situaes de abuso de cnjuge ou idoso da famlia no esto previstas em lei, mas podem ser equiparadas,
desde o ponto de vista moral, s
verificadas em menores. Nestes casos
bom contatar um Comit de Biotica ou
alguma outra estrutura de defesa dos direitos dos pacientes porventura existente na prpria instituio. No caso de trabalho em consultrio privado a situao
fica mais delicada, pois as decises so
mais solitrias. Nessa circunstncia
pode ser solicitada uma consultoria ou
superviso formal a algum colega com
experincia nesta rea ou ao Conselho Regional de Medicina do estado.
274
275
Em todos estes episdios os profissionais

envolvidos tambm passam a ser solidrios na manuteno da confidencialidade e privacidade do caso.
A comunicao de doena de notificao compulsria (21) ou da suposio de preenchimento dos critrios de
morte enceflica (22), assim como de
situaes com possveis desdobramentos judiciais como, por exemplo, leso
por arma de fogo, tem por base o princpio da beneficncia, tomado no seu
sentido mais amplo e utilitarista, isto ,
como beneficncia expandida ou beneficncia social. O indivduo no tem benefcio pessoal, mas a sociedade, potencialmente, sim. Uma situao de notificao compulsria, porm, no se enquadra nesta justificativa: a referente
aos procedimentos de esterilizao cirrgica (23), cuja comunicao no tem benefcio social.
Com relao comunicao de
crimes, o mdico tem o dever legal de
comunic-los autoridade competente, salvo, segundo Nelson Hungria (24),
quando esta revelao possa vir a prejudicar seu paciente.
Resumindo, a exceo de
confidencialidade pode ser eticamente aceitvel desde que o paciente d a
sua permisso; que a lei obrigue a revelao; que haja risco de vida ou
possibilidade de dano fsico ou psicolgico para uma ou mais pessoas
identificadas (25).
Podemos fazer a distino entre
quebra de privacidade e quebra de
confidencialidade: a primeira consiste
no acesso desnecessrio ou uso de informaes sem a devida autorizao
do paciente; a segunda, a ao de
revelar ou deixar revelar informaes
fornecidas em confiana.
As quebras de confidencialidade
ou de privacidade, conforme o caso,
podem ocorrer em situaes muito
comuns entre os profissionais de sade, por exemplo, quando realizam comentrios sobre pacientes em elevadores, corredores, restaurantes, cantinas
ou refeitrios. Uma pesquisa (26) revelou que em 13,9% das situaes
observadas em elevadores houve comentrios inadequados, dos quais
metade claramente revelavam informaes confidenciais.
Devem ser estabelecidas medidas
para evitar que pessoas sem qualquer
envolvimento com o paciente, ou que
no necessitam saber detalhes imprescindveis sua atividade profissional,
venham a ter informaes sobre o
mesmo. Estas informaes s devem
ser utilizadas no prprio local de trabalho, para o cumprimento especfico
da tarefa de cada profissional. A poltica a ser seguida deve tomar por base
a questo: quem necessita saber, profissionalmente, o qu, de quem?
Uma situao de igual risco o
uso de dados para exemplificar situaes clnicas ou administrativas. Essa
utilizao, que pode ser necessria
para ensino, por exemplo, deve ter sempre o cuidado de descaracterizar plenamente a identificao do paciente,
preservando, assim, as informaes.
Na rea administrativa, a utilizao de
dados para fins de auditoria ou avaliao da qualidade do atendimento
prestado pode expor desnecessariamente um ou mais pacientes. Nas atividades de pesquisa, muitas vezes so
utilizados dados constantes em pronturios e bases de dados. Essa utilizao deve ser resguardada e permitida
apenas para projetos previamente
aprovados por um Comit de tica em

Pesquisa, desde que plenamente
descaracterizada a identificao do
paciente, inclusive quanto as suas iniciais e registro hospitalar. Mesmo nas
publicaes cientficas no deve ser possvel identificar os pacientes atravs de
fotografias ou outras imagens. Em caso
de necessidade imperiosa, isto ser permitido apenas com o consentimento, por
escrito, dos mesmos o que tem amparo na prpria Constituio Federal, em
seu Art. 5, item X (27).
O Caso Tarasoff, que ocorreu na
Universidade da Califrnia, em
Berkeley/EEUU, em 1969, provocou
grande discusso sobre a adequao
da quebra de confidencialidade. O
desfecho judicial s ocorreu sete anos
aps, em 1976, na Suprema Corte da
Califrnia. Neste caso, um paciente
atendido por um psiclogo em um
ambulatrio universitrio, sob a superviso de um psquiatra, revelou que iria
matar sua ex-namorada. O psiclogo
recomendou formalmente a internao
compulsria do paciente. As providncias, contudo, no foram seguidas pela
segurana do campus universitrio,
responsvel pelos procedimentos de
internao nessas circunstncias. O
paciente no foi internado, por ter sido
considerado mentalmente capaz pelos
seguranas, e veio a matar a ex-namorada. Os pais desta processaram a
universidade por no avis-los do risco que sua filha corria, pois desta forma poderiam ter tomado medidas preventivas que impedissem o trgico desfecho. Os trs juzes da Suprema Corte do Estado da Califrnia/EEUU, encarregados do caso, se dividiram: um
defendeu o direito de preservar totalmente as informaes, mesmo aque-
las que pudessem ter repercusses graves como as deste caso; os outros dois
propuseram que existiam motivos suficientes para que as informaes fossem reveladas.
A partir principalmente deste caso,
Junkerman e Schiedermayer (28), da
Universidade de Wisconsin/EEUU, estabeleceram critrios que devem ser observados para lidar com situaes deste
tipo. A quebra de confidencialidade, isto
, a revelao no autorizada de informaes fornecidas em confiana, somente eticamente admitida quando:
- um srio dano fsico a uma pessoa identificvel e especfica tiver
alta probabilidade de ocorrer
(no-maleficncia);
- um benefcio real resultar desta
quebra de confidencialidade (beneficncia);
- for o ltimo recurso, aps ter sido
utilizada a persuaso ou outras
abordagens (autonomia);
- este procedimento for generalizvel, ou seja, o mesmo ser novamente utilizado em outra situao com caractersticas idnticas,
independentemente da posio social do paciente envolvido (justia,
tomando por base o imperativo
categrico de Kant (29)).
Mesmo quando estes quatro critrios estiverem contemplados prudente
apresentar o caso ao Comit de
Biotica, se houver, a um colega ou ao
Conselho Regional de Medicina de seu
estado, em situao formal de
consultoria, esclarecendo adequadamente os fatos e a situao encontrada.
Em suma, o fundamental compreender a importncia do respeito que
276
merecem todas as informaes dos

pacientes e o desenvolvimento de estratgias de como lidar com as mesmas de forma eticamente adequada.
277
pronturio do paciente
Os documentos com as informaes obtidas com ou sobre o paciente

so armazenados no pronturio. O
pronturio um arquivo, em papel ou
informatizado, cuja finalidade facilitar a manuteno e o acesso s informaes que os pacientes fornecem,
durante o atendimento, seja em uma
rea de internao ou ambulatorial,
bem como os resultados de exames e
procedimentos realizados com finalidade diagnstica ou de tratamento. O
pronturio de propriedade do paciente. O hospital ou outra instituio de
sade detm a guarda destes documentos visando preservar o histrico de
atendimento de cada paciente.
Como j citado anteriormente, em
um hospital universitrio, durante o perodo de uma internao mdia de oito
dias, pelo menos 75 diferentes pessoas
podem lidar com o pronturio do paciente. Deve-se ressaltar que tanto os mdicos como os enfermeiros e demais profissionais de sade, assim como todos
os funcionrios administrativos que entram em contato com as informaes por
dever de ofcio, tm autorizao para o
acesso s mesmas apenas em funo da
necessidade profissional. Vale salientar
que qualquer outra pessoa, que no o
paciente, no tem o direito de usar as
informaes do pronturio livremente,
salvo no caso de pacientes menores de
idade ou declarados como incapazes.
Nessas situaes, os seus representantes legais assumem este direito.

As recentes propostas de
compartilhamento de informaes entre diferentes instituies de sade,
com o objetivo de permitir o rpido
acesso s informaes de um paciente, independentemente de se ele foi
atendido localmente ou no, agregam
novas questes. A principal delas talvez seja a da garantia da preservao
das informaes durante a transmisso dos dados. A utilizao de linhas
telefnicas convencionais pode facilitar o uso indevido das informaes,
mesmo que os dados estejam
criptografados e existam sistemas de
segurana para acesso s bases de
dados.
A consulta aos pronturios de
pacientes pode ser necessria para fins
de comprovao de realizao de procedimentos. Esta verificao dever ser
feita apenas por auditores credenciados, preferencialmente mdicos, no
prprio estabelecimento de sade. Os
pronturios no podem ser retirados da
instituio, pois poderiam acarretar prejuzos na eventualidade de um atendimento ao prprio paciente.
As autoridades policiais no tm
acesso aos dados constantes no pronturio, pois isto caracterizaria uma invaso de privacidade. No caso de autoridade judicial, devidamente
justificada e solicitada por escrito em
documento oficial, as informaes podero ser fornecidas, mas no enviados os documentos originais do pronturio.
Os alunos e professores tambm
utilizam os dados do pronturio com
finalidade educativa, essencial
formao de novos profissionais de
sade. Este acesso eticamente adequado, desde que especificamente vinculado s atividades de ensino-aprendizagem; qualquer outro uso implica
quebra de privacidade.
Para as atividades de pesquisa
como j dito, o pesquisador somente
pode acessar o pronturio aps ter elaborado um projeto e o mesmo ter sido
aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa. No Hospital de Clnicas de
Porto Alegre foi baixada uma norma
especfica sobre este tema, que obriga
os pesquisadores a assinarem um Termo de Compromisso para Uso de Dados (30). Este documento formaliza o
dever de preservar os dados e o anonimato dos pacientes estudados este
procedimento foi adotado, posteriormente, em outras instituies.
ituaes especiais
HIV-AIDS
A AIDS trouxe um desafio ao princpio da confidencialidade, na medida em que um valor mais alto, no caso
a vida das pessoas que tm contato
direto com o paciente, surge na discusso. Na prtica, estamos obrigados
tanto moralmente como legalmente a
informarmos ao cnjuge/companheiro
do nosso paciente a sua situao de
doena (31). igualmente compulsria a notificao da doena s autoridades de sade. ainda controversa
e, portanto no universalmente aceita, a atitude de informar contatos do
caso mesmo garantindo-se o anonimato do caso-ndice. Obviamente, na situao de contato monogmico e no
exposto a outra situao de risco, a

quebra da confidencialidade seria imediata. No se provou, at o momento,
que este tipo de medida eficiente no
controle da epidemia da AIDS e, por
outro lado, uma poltica desta natureza
pode ter o efeito perverso de afastar dos
centros de sade pacientes de risco pelo
medo da quebra de confidencialidade de
informao to delicada (32).
Os critrios que serviram de base
para a elaborao da Resoluo n
1.358/92, do Conselho Federal de Medicina, relativa a situaes que envolvam pacientes com AIDS, foram os
mesmos utilizados por Junkerman e
Schiedermayer (1993) com base no
caso Tarasoff. Esta resoluo estabelece que o segredo profissional dever
ser rigorosamente cumprido, mesmo
aps a morte do paciente, inclusive
com relao famlia. O diagnstico
de que o indivduo HIV+ ser informado a seus parceiros sexuais ou
usurios de seringas em comum quando o paciente se negar a faz-lo, desde
que observados todos os critrios para
a quebra de confidencialidade.
Crianas e adolescentes
As crianas e os adolescentes, sob
o ponto de vista legal, so considerados incapazes. Porm, moralmente,
podem ser considerados como portadores de autonomia crescente e, segundo vrios autores, a partir dos doze
anos de idade, como no passveis de
distino de um adulto capaz (33).
Os responsveis legais tm o direito de acessar as informaes constantes no pronturio de seus dependentes. O Cdigo de tica Mdica de
1988, em seu artigo 103, consagra que
278
o mdico deve respeitar a confidencialidade dos pacientes menores de

idade, desde que capazes de avaliar e
conduzir adequadamente o problema
abordado. Estes pacientes, em uma
pesquisa realizada com oncologistas e
cirurgies peditricos, tiveram a sua
autonomia considerada como igual a
de um adulto a partir dos 10 anos, com
mediana de 16 anos (34).
O atendimento de pacientes adolescentes, especialmente na rea ginecolgica, pode levar a situaes de
conflito de fidelidade do mdico com
sua paciente, com a eventual responsabilidade de informar seus pais ou
representantes legais.
As crianas e adolescentes tm o
direito de ter a sua imagem e identidade preservadas. A confidencialidade
de seus dados, assim como o acesso
aos mesmos, tambm deve ser garantida (35).
Pacientes psiquitricos
279
Todo paciente tem o direito de

acessar seus dados pessoais. Uma
questo tica que emerge se este direito tambm se aplica de forma integral ao paciente psiquitrico. Por
exemplo, algumas vezes este no tem
conhecimento de seu prprio diagnstico, apesar de o mesmo j estar registrado no seu pronturio ou ficha de
atendimento. Com o acesso aos registros, o paciente poderia ter conhecimento de uma informao-chave,
agravada pelo fato de que, algumas
vezes, o psiquiatra pode anotar, no
pronturio, observaes com relao
interpretao de elementos da histria, que dizem respeito ao inconsciente de seu paciente. Estas informaes,
em alguns casos, podem ainda no ter

sido discutidas com ele. Este acesso
indiscriminado poderia mudar o curso de seu tratamento e, talvez, de sua
prpria vida. Esta questo pode talvez
ser includa na discusso anteriormente
feita sobre a questo da veracidade.
Na rea da Terapia de Famlia
pode surgir outro problema, que o
de estabelecer os critrios de acesso ao
pronturio de famlia. Qualquer dos
membros da famlia atendida pode
solicitar uma cpia do pronturio ou
necessria a autorizao ou solicitao coletiva de todos os participantes?
Como os dados foram gerados em conjunto, a alternativa mais adequada talvez seja a de sua liberao pelo grupo,
e no como um exerccio de direito
individual de seus participantes. Por
prudncia, estes critrios devem ser
estabelecidos com todos os participantes desde o incio do processo
psicoteraputico. O registro de informaes de atendimentos individuais
em pronturios de famlia, prtica utilizada em algumas instituies, pode
trazer riscos adicionais confidencialidade. Um deles o compartilhamento indevido de informaes entre
terapeutas de diferentes membros da
famlia, simultaneamente ou em momentos distintos. Isto poderia se constituir em quebra de confidencialidade
e de privacidade.
Na rea psiquitrica, a superviso um eficiente meio de aprendizado especialmente em psicoterapia. O
importante ressaltar que os pacientes atendidos durante a etapa de formao do terapeuta no devem ser vistos apenas como um instrumento didtico, mas como a finalidade desta atividade. O uso de informaes
confidenciais, pelo terapeuta, deve ser

feito com extrema cautela. As situaes
envolvidas em supervises devem ser
cercadas de cuidados formais para
com o comprometimento do supervisor
na preservao de todas estas informaes. O objetivo de revelar informaes a um supervisor, alm do aprendizado com o caso, deve ser o de prestar o melhor atendimento possvel ao
paciente (36).
Estas recomendaes tambm
so vlidas para digitadores e datilgrafos contratados por tarefa. Muitas
vezes, os terapeutas e, principalmente, os alunos em perodo de formao
ou estgio supervisionado utilizam-se
destes servios na transcrio de atendimentos psicoterpicos e na formatao de relatrios.
Demonstraes mdicas
Na rea da psicoterapia muito
comum a prtica da observao atravs de janelas espelhadas, com viso
unidirecional. O paciente tem o direito de ser informado sobre esta observao por terceiros. Previamente, deve
ser solicitada a sua autorizao para
que este tipo de atividade ocorra. O
fato do atendimento ser realizado em
uma instituio de ensino no pressupe a autorizao implcita para a
observao.
Uma prtica cada vez mais utilizada para fins pedaggicos a demonstrao de atos mdicos tanto em
transmisses ao vivo quanto com a
utilizao de diferentes recursos
audiovisuais. No difcil imaginar
com que freqncia quebra-se a
confidencialidade ou a privacidade
nestas situaes: expem-se dados
mdicos, imagem dos pacientes e procedimentos mdicos tanto invasivos no

sentido orgnico quanto psicolgico.
Com muita freqncia, podem ser vistos diapositivos ou vdeos com imagens
radiolgicas, endoscpicas ou
anatomopatolgicas com o nome por
extenso de pacientes. Muitas vezes o
paciente no tem conhecimento desta
utilizao indevida de seu nome ou
imagem, tanto por omisso quanto por
engano deliberado.
A utilizao de registros de atendimentos atravs de gravaes em
udio ou vdeo devem ser expressamente autorizadas pelos pacientes. As
gravaes devem ter sua finalidade
previamente estabelecida, inclusive
com a indicao do destino a ser dado
ao material aps este uso. As gravaes em vdeo, assim como as fotografias ou outros mtodos de registros de
imagem pessoal, devem ser realizadas
aps a obteno de uma Autorizao
para Uso de Imagem, semelhante a um
Termo de Consentimento Informado.
Caso o projeto j venha a utilizar este
instrumento, a obteno das imagens,
a sua utilizao e o destino dos registros devem constar, de forma explcita, entre os procedimentos que sero
realizados.
A utilizao de vdeos, em especial, requer alguns cuidados adicionais.
Nas fichas de arquivamento dos materiais as pessoas no devem ser
identificadas por seus prprios nomes,
ou qualquer outra forma que possa ser
decodificada como tal, por exemplo:
iniciais, nmeros de registros ou outras caractersticas pessoais peculiares.
A preservao da identidade pessoal
no prprio vdeo pode ser feita atravs
de processos de edio, que quando
280
bem utilizados no descaracterizam a

situao a ser apresentada. A citao
de terceiros deve ser igualmente
descaracterizada, pois os mesmos no
foram consultados a este respeito e, se
o fossem, isto, por si s, caracterizaria
uma situao eticamente inadequada.
Devem ser fornecidos apenas os dados necessrios compreenso da situao a ser apresentada, sendo preservadas todas as demais informaes.
No devem ser permitidas cpias
dos vdeos para qualquer outra pessoa,
mesmo alunos em processo de formao, salvo prvia autorizao pelos
pacientes, de forma explcita, indicando a finalidade especfica de tal procedimento. Os cuidados devem ser redobrados quando so utilizados servios de outros profissionais em qualquer
das etapas de produo dos vdeos.
Estes profissionais tambm tm deveres para com a preservao da privacidade dos pacientes, sendo obrigao
do pesquisador ou terapeuta enfatizar
tais obrigaes. Alm disso, estes
vdeos no podero ser utilizados como
demonstrao ou propaganda dos servios prestados por estes profissionais.
Pesquisa
281
A realizao de um projeto de
pesquisa envolve aspectos de
confidencialidade e privacidade em
todas as suas etapas. Desde o planejamento at a divulgao, o pesquisador e todas as demais pessoas que vierem a se envolver tm o compromisso
de resguardar as informaes, ou seja,
de impedir que as mesmas sejam utilizadas de forma inadequada.
Durante a fase de planejamento
a preservao das informaes entre
os membros da equipe fundamental,

pois o projeto ainda no foi apresentado. Da mesma forma, os Comits de
tica em Pesquisa, em todas as instncias, e os Comits Assessores das
agncias financiadoras assumem o
compromisso com a preservao das
informaes a eles submetidas. Quando forem utilizados consultores ad hoc,
esta caracterstica deve constar formalmente na solicitao do parecer (37).
Durante a execuo do projeto devem ser mantidas todas as
propostas contidas no mesmo, ou
seja, a no identificao dos indivduos pesquisados, a preservao de
suas imagens, o uso especfico para a
finalidade do projeto. Os pesquisadores, entre si, devem, igualmente ter uma
garantia sobre as informaes durante a execuo do projeto. Nenhuma
informao pode ser divulgada por
membros isolados, mesmo que sob a
forma de cartas a editor ou temas
livres, salvo quando a toda a equipe
autorize tal situao.
Na divulgao, o importante a
garantia de que todos os participantes
tiveram as suas identidades preservadas na ntegra. Os editores de revistas
cientficas, por sua vez devem garantir
a preservao dos contudos, durante
a tramitao do artigo. Novamente, todos os consultores e membros do Corpo Editorial esto comprometidos formal e solidariamente.
onsideraes finais
Inmeros novos desafios esto sendo propostos. O uso crescente de recursos de transmisso de dados sobre
pacientes, utilizando telefone, fax, redes

de computadores, podem se constituir
em novas situaes de quebra de confidencialidade ou de privacidade.
A nova medicina preditiva traz
consigo questes complexas como a
forma de registrar estas novas informaes e seu risco de acarretar danos,
muitas vezes irreparveis, ao paciente. Outra importante questo, ainda na
rea da gentica, a do tempo adequado para revelar informaes a um
paciente que ainda ter vrios anos de
vida antes que sua doena gentica
venha a se expressar. O profissional
deve revelar esta informao ou, baseado na no-maleficncia, deve evitar causar um dano deliberado?
A telemedicina tambm um desafio, pois o mdico e o paciente estaro em locais diferentes, muitas vezes
sem qualquer contato pessoal anterior
ou futuro. Este novo tipo de vnculo no
alterar o compromisso do profissional para com seu paciente, porm sempre haver a participao de outros
profissionais mediando a relao entre ambos. Isto por si s poderia ser
caracterizado como sendo uma quebra de privacidade.
Estes e outros novos desafios devem ser enfrentados com sabedoria,
entendida como o conhecimento necessrio para lidar com o prprio conhecimento. Novas situaes exigem
novas solues, que muitas vezes resgatam antigas proposies, apenas
adequando-as ao novo contexto. O
fundamental reconhecer que as pessoas sempre possuem dignidade, independentemente de sua idade ou capacidade, merecendo, desta forma, todo
o nosso respeito e cuidado para com
as informaes a elas pertinentes.
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professions. In: Edwards RB, Graber GC.
Bio-Ethics. San Diego: Harcourt Brace
Jovanovich, 1988: 74-7.
2. Brasil. Cdigo Penal Brasileiro 1941.
Violao do segredo profissional: Art.
154. Revelar algum, sem justa causa,
segredo de que tem cincia em razo de
funo, ministrio, ofcio ou profisso, e
cuja revelao possa produzir dano a
outrem: Pena deteno, de 3 (trs)
meses a 1 (um) ano, ou multa.
3. Conselho Federal de Medicina (Brasil).
Cdigo de tica Mdica. Resoluo CFM
n 1.246/88. vedado ao mdico: Art.
102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal
ou autorizao expressa do paciente.
4. Ross W.D. The right and the good.
Oxford: Clarendon, 1930: 19-36.
5. Frana GV. Comentrios ao Cdigo de
tica Mdica. Rio de Janeiro:
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Russel, 1803: 101.
9. Bioethics Information Retrieval Project.
Bioethics thesaurus. Washington:
Kennedy Institue of Ethics, 1995: 9
10.Conselho Federal de Medicina (Brasil).
n 1.246/88. vedado ao mdico: Art.
103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais,
desde que o menor tenha capacidade
282
de avaliar seu problema e de conduzirse por seus prprios meios para

solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente.
11.Goldim JR. Biotica e envelhecimento.
Gerontologia 1997;5(2):66-71.
12.Bioethics Information Retrieval Project.
Bioethics thesaurus. Washington:
Kennedy Institue of Ethics, 1995: 38.
13.Goldim JR. Pesquisa em sade: leis,
normas e diretrizes. Porto Alegre: HCPA,
1997: 77.
14.deBlois J, Norris P, ORourke K. A Primer
for health care ethics. Washington:
Georgetown, 1994: 30-32.
n 1.246/88. Art. 107, veda ao mdico
deixar de orientar seus auxiliares e de
zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados por lei.
16.Goldim JR, Matte U, Francisconi CF.
Biotica e ginecologia. In: Freitas F,
Menke CH, Rivoire W, Passos EP. Rotinas em ginecologia. 3ed. Porto Alegre:
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17.Junkerman C, Schiedermayer D.
Practical ethics for resident physicians:
a short reference manual. Wisconsin:
MCW, 1993.
283

n 1.246/88. O item b, do art. 102, estabelece que mesmo quando do depoimento como testemunha continua vedado ao mdico revelar fato que tenha
conhecimento em virtude de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal
ou autorizao expressa do paciente. O
mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento, mesmo que os fatos j sejam de conhecimento pblico e/ou o paciente tenha
falecido.
19.Conselho Federal de Fonaudiologia.

Cdigo de tica do Fonaudiologo. O art.
31 estabelece que este profissional no
revelar, como testemunho, fatos de que
tenha conhecimento no exerccio de sua
profisso, mas intimado a depor, obrigado a comparecer perante a autoridade para declarar-lhe que est preso
guarda do sigilo profissional.
20.Estatuto da Criana e do Adolescente:
Lei n 8.069/90. Braslia: Ministrio da
Sade, 1991. Art. 2 - Considera-se criana, para os efeitos desta Lei, a pessoa at doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e
dezoito anos de idade. (...) Art. 13 - Os
casos de suspeita ou confirmao de
maus-tratos contra crianas ou adolescentes sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras
providncias legais.
21.Brasil. Ministrio da Sade. Port. MS/GM
n 1.100, de 24 de maio de 1996. Especifica quais as doenas de notificao compulsria. Braslia: Dirio Oficial da Unio,
n. 154, p. 15131, 9 ago. 1996. Seo 1.
As doenas de notificao compulsria
so as seguintes: Clera, Coqueluche, Dengue, Difteria, Doena meningoccica e
outras meningites, Doena de Chagas (casos agudos), Febre amarela, Febre tifide,
Hansenase, Leishmaniose tegumentar e
visceral, Oncocercose, Peste, Poliomielite,
Raiva humana, Rubola e sndrome da
rubola congnita, Sarampo, Sfilis congnita, Sndrome de imunodeficincia
adquirida (AIDS), Ttano, Tuberculose,
Varola, Hepatites virais, Esquistossomose
(exceto nos estados do Maranho, Piau,
Cear, Rio Grande do Norte), Filariose
(exceto em Belm e Recife) e Malria
(exceto na regio da Amaznia Legal).
22.Brasil. Lei n 9.434, de 4 de fevereiro
de 1997. Estabelece os critrios para a
remoo de rgos, tecidos e partes do
corpo humano para fins de transplante
e tratamento. Braslia : Dirio Oficial da
Unio, p. 2191-3, 5 fev. 1997. Seo 1.
23.Brasil. Lei n 9.263, de 12 de janeiro

de 1996. Regula o artigo 7 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar. Braslia: Dirio Oficial da
Unio, v.134, n.10, 15 jan. 1996. Seo 1.
24.Liberal HSP. Sigilo profissional. In:
Assad JE, coordenador. Desafios ticos.
Braslia: CFM, 1993: 97-103.
25.Edwards RB. Op.Cit. 1988: 81.
26.Ubel PA, Zell MM, Miller DJ, Fisher GS,
Peters-Stefani D, Arnold RM. Elevator
talk: observational study of inappriate
comments in a public space. Am J Med
1995;99:190-4.
27.Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil-1988. Braslia: MEC,
1989.
28.Junkerman C, Schiedermayer D.
Practical ethics for resident physicians:
a short reference manual. Wisconsin:
MCW, 1993.
29.Kant E. Fundamentos da metafsica dos
costumes. Rio de Janeiro: Ediouro, sd:
70. O imperativo categrico de Kant
prope que todo indivduo deve agir somente, segundo uma mxima tal, que
possas querer ao mesmo tempo que se
torne lei universal.
30.Goldim JR. Pesquisa em sade. Op.Cit.
1997: 71-2.
Parecer n 14/88, aprovado em 20 de
maio de 1988. Analisa aspectos ticos
da AIDS quanto discriminao na relao mdico-paciente, instituies. medicina do trabalho e pesquisa. Relator:
Antonio Ozrio Lemos de Barros, Guido
Carlos Levi.
32.Francisconi CF. AIDS e Biotica.

URL:http://www.ufrgs.br/HCPA/gppg/
aids.htm
33.Goldim JR. A tica e a criana hospitalizada. In: Ceccim RB, Carvalho PRA,
organizadores. Criana hospitalizada.
Porto Alegre: UFRGS, 1990.
34.Goldim JR, Matte U, Antunes CRH.
Paciente menor de 18 anos: autonomia
e poder de deciso na opinio de cirurgies e oncologistas peditricos. Revista
HCPA 1996;16(2):126-7.
35.Brasil. Ministrio da Justia. Conselho
Nacional dos Direitos da Criana e do
Adolescente. Resoluo n 41, de 13 de
outubro de 1995. Aprova na ntegra o texto da Sociedade Brasileira de Pediatria, relativo aos direitos da criana e do adolescente hospitalizados. Braslia: Dirio Oficial
da Unio, 17 out. 1991. Seo 1. O assunto abordado nos artigos 16 e 18.
36.Goldim JR. Psicoterapias e biotica. In:
Cordioli AV. Psicoterapias: abordagens
atuais. Porto Alegre: Artes Mdicas,
1998: 119-33.
37.Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996.
Aprova normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia:
Dirio Oficial da Unio, p. 21082-5, 16
out. 1996. Seo 1. Item VII.13.c, sobre
as atribuies dos Comits de tica em
Pesquisa: manter a guarda confidencial
de todos os dados obtidos na execuo
de sua tarefa e arquivamento do protocolo completo, que ficar disposio das
autoridades sanitrias.
284
Guido Carlos Levi

Antonio Ozrio Leme de Barros
tica Clnica:
a AIDS como Paradigma
ntroduo
285
A palavra tica deriva do grego

ethos, que significa hbito, comportamento. Afirma Aristteles que as virtudes ticas provm do hbito: no se
geram nem por natureza nem contra a
natureza, mas nascem em ns, que, aptos pela natureza a receb-las, nos tornamos perfeitos mediante o hbito (1).
Admitindo que a filosofia material
relaciona-se com determinados objetos e com as leis a que estes esto submetidos, Kant define a tica como a
cincia das leis da liberdade, aceitando tambm que se a compreenda como
a teoria dos costumes (2).
Importante, para ns, reconhecer que a tica encontra sua razo de
ser fundamentalmente nas relaes
humanas, pois nestas deposita o seu
carter teleolgico; volta-se, assim, em
suma, para a criao de condies que
visem afirmao da dignidade do ser
humano. No pensamento de Kant esse

objetivo se impe como fundamento de
um princpio prtico supremo,
estabelecedor da humanidade como
fim em si mesma (3).
Parte significativa dos comportamentos que uma determinada sociedade pretende ver observados ser organizada sob a forma de regras jurdicas,
dotadas de fora coercitiva destinada
a lhes garantir a observncia. H que
se ter em vista que o Direito consiste
num conjunto de tcnicas (ou ferramentas) destinadas a regular sociedades
sob uma determinada viso de mundo, voltando-as para a realizao de
determinados objetivos; no se confunde, portanto, com o conceito de Justia, que fundamentalmente um valor
(admite-se, mesmo, que se diga que o
Direito pode ser, ou no, um instrumento de realizao da Justia).
H que se entender que a tica
discute o comportamento desejvel dos
seres que integram uma determinada
sociedade, tendo em vista os valores

(dentre estes a Justia) que a orientam;
volta-se, conseqentemente, para a
formulao de uma teoria dos costumes, da qual nos fala Kant.
Do debate de temas ticos resultar sempre, portanto, sob o ponto de
vista prtico, um conjunto de preceitos de conduta social destinados a tornar as relaes humanas mais harmnicas e agradveis, o que implica,
substancialmente, o respeito pessoa
em sua integralidade. No se perca de
vista que esses preceitos esto sujeitos
a constantes modificaes, decorrentes da natureza dinmica dos valores
sociais.
Dessa linha de raciocnio deflui a
concluso de que a tica pode regular
campos especficos de atividades sociais; trata a tica Clnica das condutas desejveis no mbito da relao
que se forma entre profissionais da
rea da sade e seus pacientes, criando-se, com isso, condies para que,
por um lado, os valores pessoais dos
seres humanos envolvidos sejam preservados e respeitados e, por outro, a
prestao do servio que constitui o
objeto especial dessa relao possa
alcanar a mxima eficcia possvel.
Pode-se afirmar com segurana
que a parte mais importante dos cdigos ticos que regulam os comportamentos dos profissionais da sade a
que trata das relaes com os seus
pacientes, j que estas constituem o
eixo de suas atividades.
A relao entre o profissional e
seu paciente se d dentro de riqussima
e variada gama de matizes
comportamentais que tornam cada situao nica e inigualvel. H, todavia, mltiplos aspectos dessa relao
que podem ser classificados, a fim de

se buscar parmetros ticos que permitam sejam reguladas situaes anlogas. Dois desses aspectos assumem
particularssima importncia, por serem inevitavelmente relevantes para a
higidez da relao profissional: a informao que devida ao paciente e a preservao de sua intimidade.
Quando se cuida da informao a
que tem direito o paciente, trata-se de se
garantir a ele o poder de decidir sobre o
prprio destino, permitindo, ou no, que
o profissional da sade realize em seu
favor determinado procedimento (exercendo o paciente o que se convencionou
chamar de consentimento informado); para que possa tomar essa deciso,
necessitar o paciente de informaes
pormenorizadas sobre as hipteses
diagnsticas de seu problema, bem como
acerca dos procedimentos destinados
complementao ou confirmao
desses diagnsticos, os tratamentos
possveis (e suas conseqncias) e o
prognstico.
A preservao da privacidade do
paciente, por seu turno, est vinculada ao princpio de que tudo que diz
respeito sua intimidade lhe pertence, e somente ele poder dela dispor;
a proteo dessa intimidade se d por
meio da adoo do sigilo, que torna a
circulao de informaes relacionadas intimidade do paciente restrita
apenas ao crculo integrante da relao profissional.
Evidentemente, tais institutos
o consentimento informado e o sigilo
profissional se aplicam a todas as
hipteses possveis que ensejem a ocorrncia da relao entre profissionais e
pacientes.
286
Quando se toma a sndrome da

imunodeficincia adquirida (AIDS)
como paradigma para este trabalho,
leva-se em considerao que no ocorreu, propriamente, o surgimento de alguma nova situao para o campo da
tica Clnica; problemas ticos
concernentes AIDS j haviam sido,
de algum modo, identificados no que
tange a outras molstias transmissveis.
A ecloso da AIDS implicou, na
verdade, que alguns aspectos ticos da
relao profissional fossem profundamente revistos e exaustivamente
rediscutidos, seja em decorrncia de
aspectos epidemiolgicos da infeco,
seja em razo do carter dramtico
que reveste o aparecimento dessa
pandemia, seja em conseqncia do
prognstico sombrio que se desenha
para o portador do agente etiolgico
da doena.
Veremos, a seguir, os pontos que
se nos afiguram mais importantes com
relao ao consentimento informado e
ao sigilo profissional.
onsentimento informado
287
Guardando-se, sempre, a perspectiva de que se tem, aqui, a AIDS

como paradigma deste breve estudo de
pontos relevantes da tica Clnica, verse- que o consentimento informado
um dos mais importantes aspectos que
permeiam o atendimento clnico dos
pacientes.
O Conselho Federal de Medicina
(CFM), interpretando a codificao
tica em vigor para os mdicos do Pas,
estabeleceu (4,5) que necessria a
autorizao (oral e escrita) do pacien-
te (ou de seu responsvel legal) a fim

de que se proceda coleta de material
destinado realizao de exame
sorolgico para diagnstico de infeco pelo vrus da imunodeficincia
humana (HIV).
Muitos, entretanto, se rebelaram
contra essa orientao, argumentando
no ser procedimento habitual pedirse autorizao para outros exames
diagnsticos. Tal insurgncia revela,
em primeiro lugar, eventual precariedade de comunicao entre o profissional da sade e o paciente, deixando
este de receber informao, por resumida que seja, acerca dos procedimentos diagnsticos a que est sendo submetido (inclusive em circunstncias em
que isso se reveste de especial importncia, como, por exemplo, na realizao de rotinas diagnsticas pr-natais);
em segundo lugar, evidencia uma certa falta de percepo da gravidade com
que repercute, em mltiplos aspectos
da vida do paciente, o diagnstico de
infeco pelo HIV, sobretudo quando
se tem em vista a carga de desconhecimento, incompreenso e preconceito que ainda cerca essa patologia, o
que implica a necessidade da adoo
de cuidados ticos especiais na sua
investigao.
A propsito dessa carga francamente discriminatria que envolve essa
infeco, oportuno lembrar que certas instituies, at mesmo algumas de
excelente qualidade tcnica, exigiam,
at recentemente, investigao
sorolgica do HIV como condio
para a internao de pacientes, sob a
alegao de que isso permitiria proteo mais adequada no apenas dos
infectados como tambm dos demais internados e dos profissionais
da sade. A ignorncia e o preconceito que permeiam esse tipo de exigncia so evidentes, bastando verificar
que outras patologias tambm potencialmente transmissveis por contato
com sangue ou fluidos corporais
infectantes em alguns casos, at
muito mais facilmente que a prpria
infeco pelo HIV, como, por exemplo,
a hepatite B nunca foram alvo desse tipo de triagem. Hoje em dia, felizmente, o reconhecimento de que a adoo de cuidados universais constitui o
melhor procedimento profiltico implicou a sua ampla aceitao, tornando
sem sentido qualquer exigncia referente a triagem sorolgica nas circunstncias supramencionadas, restringindoa a casos excepcionais.
No mbito de vrias especialidades mdicas, a orientao do CFM no
sentido de se observar a regra do consentimento informado produz significativos efeitos: no campo da medicina do trabalho, torna inaceitvel (como
se ver mais adiante) a realizao, pelo
profissional da sade, de triagem
sorolgica de empregados (6); na pediatria (mormente na rea da
neonatologia), leva o profissional da
sade a solicitar a autorizao dos
pais ou dos responsveis legais para
que se efetuem exames sorolgicos nas
crianas; na infectologia campo em
que o exame sorolgico ,
freqentemente, a chave para a formulao do diagnstico , exige, igualmente, do profissional da sade, que
solicite a autorizao do paciente para
que se proceda investigao
sorolgica. importante ressaltar que
essa orientao valer, ainda, para as
atividades de pesquisa (inclusive
epidemiolgica), nas quais, muitas
vezes, o profissional da sade se v

tentado a suprimir explanaes que
possam dificultar a realizao de etapas prticas da investigao.
Esses exemplos, como se v, demonstram a importncia do consentimento informado no campo da tica
Clnica. Quando se tem em vista a
AIDS, as dificuldades encontradas para
se cuidar do consentimento informado revelam, talvez, a ponta do iceberg
constitudo pela magnitude desse problema tico na prtica clnica.
Relacionado ao tema do consentimento informado ainda que como
corolrio , h um interessante problema que o advento da AIDS fez
emergir: quando profissionais da sade e instituies comearam a
condicionar o atendimento de pacientes ao prvio conhecimento de seu
status sorolgico, estes passaram a ter
conduta recproca, vindo a solicitar
ou mesmo a exigir que aqueles, sobretudo os cirurgies, revelassem sua
condio sorolgica.
Embora, num primeiro momento,
tenha havido, por parte de algumas
associaes de especialistas e alguns
dirigentes de instituies, endosso a tal
postura dos pacientes, em pouco tempo deu-se praticamente o seu abandono por vrios motivos, destacando-se
entre estes o fato de que a divulgao
do resultado positivo do exame
sorolgico para deteco da infeco
pelo HIV, ao qual se houvesse submetido o profissional da sade, poderia
atentar contra o direito individual ao
trabalho (j que a pessoa infectada se
exporia a prejuzos de difcil reparao em sua atividade profissional);
ademais, concluiu-se pela inocuidade
da medida, pois seria impossvel
288
proceder-se continuamente investigao sorolgica de toda a comunidade de profissionais da sade; alm disso, haveria outras patologias tambm
transmissveis por contaminao com
sangue que no seriam detectadas.
Prevaleceu o bom-senso de se recomendar aos profissionais realizadores de prticas invasivas (particularmente aquelas de maior risco de acidentes prfuro-cortantes para os que
as realizam) que, se pertencentes a algum grupo com comportamento de risco, submetam-se periodicamente, em
carter voluntrio, a exames para
deteco de doenas transmissveis
pelo sangue. Caso o profissional da
sade tenha exame sorolgico cujo
resultado venha a ser positivo para alguma patologia cuja erradicao do
agente etiolgico ainda no possvel,
ser desejvel seja ele realocado para
outro tipo de atividade na qual no
haja risco para o paciente; nunca, porm, dever ser impedido de exercer a
sua profisso.
igilo profissional
289
A proteo da intimidade do paciente se d por meio do reconhecimento daquilo que o Direito identifica
como direito ao resguardo (definido o resguardo pelo jurista italiano
Adriano de Cupis como o modo de
ser da pessoa que consiste na excluso do conhecimento pelos outros daquilo que se refere a ela s (7)) e direito ao segredo (compreendido em
suas diversas formas: epistolar, documental, profissional, etc. (8)), integrantes dos chamados direitos de
personalidade, nos quais se incluem,

alm desses j mencionados, os direitos vida, integridade fsica, s partes destacadas do corpo, ao cadver,
honra, identidade pessoal e proteo autoral.
Um ilustre mestre do direito penal brasileiro, Paulo Jos da Costa
Jnior, assevera que na sociedade,
para solver determinados problemas,
faz-se necessrio socorrer-se de pessoas dotadas de determinada capacidade tcnica ou funcional, ou voltadas
a ministrios peculiares, s quais se
confiam segredos da intimidade pessoal ou domstica. Convertem-se assim o mdico, o advogado, o sacerdote nos chamados confidentes necessrios. Via de conseqncia, ficam eles
vinculados ao dever de guardar segredo, honrando a funo, ministrio, ofcio ou profisso que exercem e
correspondendo confiana neles depositada (9).
Esto os profissionais da sade
presos guarda de tudo aquilo que se
acha includo na esfera da intimidade
do paciente e que lhes chega ao conhecimento mediante a observao
clnica e os exames subsidirios; o
paciente lhes entrega certas informaes (ou lhes permite o acesso a elas)
a fim de que possam desempenhar
suas atividades com a diligncia desejada. O objeto da proteo gerada
pelo instituto do segredo profissional
matria que pertence, pois, ao paciente, no ao profissional da sade.
Em anterior trabalho nosso, j
sustentvamos que o sigilo que se protege aquele que pertence ao paciente. Base da confiana que deve reger a relao profissional, fundado
nele que o paciente revela ao mdico
aspectos de sua privacidade essenciais ao perfeito equacionamento do problema. Alm daqueles que o prprio
paciente expe, atravs de sua ao,
o mdico toma conhecimento de outros pormenores que pertencem exclusivamente ao mbito do recato pessoal. Se tais dados no fossem obtidos
pelo mdico, certamente ele estaria impedido de exercer o seu mister. Todavia, no tem o mdico o direito de revelar a outrem aquilo que sabe a respeito de seu paciente, sob pena de
comprometer irremediavelmente a qualidade da relao profissional (4).
No ordenamento jurdico brasileiro, o sigilo profissional recebe proteo por meio de norma penal (regra
do art.154, do Cdigo Penal), punindo-se com pena privativa de liberdade
ou multa aquele que revelar, sem justa
causa, segredo, de que tem cincia em
razo de funo, ministrio, ofcio ou
profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem. Assim a preservao, pelo profissional da sade, do
segredo que lhe confiado pelo paciente ser a regra, admitindo-se a quebra do sigilo somente quando houver
justa causa (da qual trataremos mais
adiante).
Alm das conseqncias no campo penal, a violao da intimidade
pode dar ensejo busca, pelo prejudicado, da reparao judicial dos danos
materiais e morais eventualmente causados pelo profissional da sade que
revele, sem justa causa, matria protegida pelo instituto do segredo.
Nesse diapaso seguem os cdigos de tica dos profissionais da rea
da sade, estabelecendo, para os infratores das regras de proteo do sigilo, sanes de carter administrati-
vo, que geralmente variam da advertncia reservada cassao do registro profissional (punies que devem
ser proporcionais, evidentemente,
gravidade da infrao).
Como j se disse alhures, a AIDS
no trouxe, efetivamente, nenhuma
inovao para a abordagem sob o ponto de vista tico da atividade dos profissionais da sade; acarretou, entretanto, importante reviso e
aprofundamento de certos conceitos.
A ecloso dessa pandemia trouxe tona, por exemplo, a discusso
acerca da importncia do combate aos
chamados comportamentos de risco para reduo da incidncia da infeco; se esse fator de controle no
era desconhecido no que tange ao
enfoque preventivo de doenas, certamente adquiriu uma relevncia nunca
antes conhecida no campo da
epidemiologia, j que a letalidade da
AIDS, associada pequena eficcia
dos tratamentos ento disponveis para
as suas mltiplas manifestaes, punha em primeiro plano a preveno da
infeco, vista como a nica defesa
possvel ao do HIV, agente causador dessa molstia.
A perplexidade em que mergulharam os profissionais da sade com o
advento da AIDS, atingidos pela
desconfortvel sensao de impotncia em face desse novo desafio,
ensejou discusses acerca da suposta
necessidade de afrouxamento das regras de proteo do segredo profissional, sob a premissa de que no mais
fazia sentido a guarda de sigilo diante
da ameaa que a pandemia representava para a humanidade.
Reaes de verdadeiro pnico levaram, por exemplo, administradores
290
291
a exigir que funcionrios de suas empresas fossem submetidos, sem que

soubessem, a exames para deteco de
anticorpos anti-HIV, cobrando dos profissionais integrantes de seus departamentos mdicos que os resultados lhes
fossem diretamente comunicados; por
outro lado, houve quem defendesse a
identificao pblica dos portadores do
HIV, com o seu subseqente isolamento compulsrio, em campos de concentrao ou ilhas em que viessem a ser
privados de qualquer contato com pessoas no infectadas...
O tratamento sereno dessas questes permitiu, entretanto, o afastamento de idias delirantes e propostas
aodadas do bojo das discusses de
natureza tica. A infeco pelo HIV
no reduz em nada o respeito devido
pessoa por ela atingida; sua dignidade permanece intacta. Nem poderia ser diferente: infectados so, essencialmente, vtimas e como tais devem
ser tratados e protegidos pelos demais
membros da comunidade.
No h motivo de ordem tcnica,
cientfica, jurdica ou moral que autorize o tratamento da intimidade pessoal de modo diferente quando se est
diante de paciente infectado pelo HIV.
Outras doenas infecciosas conhecidas h mais tempo pela medicina tm
caractersticas epidemiolgicas que
guardam analogia com a AIDS; nem
por isso houve ruptura do instituto do
segredo ante tais casos.
O sigilo profissional , portanto,
regra em relao a pacientes infectados
pelo HIV, no exceo; no seria justo
com tais pacientes impor-lhes mais um
sofrimento, decorrente, em primeiro
lugar, dos preconceitos que
freqentemente os estigmatizam e que
se relacionam infeco pelo HIV e,

em segundo lugar, de sua progressiva
marginalizao, conseqncia de uma
postura obscurantista assumida por
grupos sociais que no aprenderam a
lidar com essa nova realidade.
Vale a pena analisar alguns tpicos que se relacionam ao conceito de
justa causa para o rompimento do segredo profissional.
Sob o ponto de vista jurdico, a
justa causa consiste num fator (ou conjunto de fatores) que retira o carter
ilcito da quebra do sigilo pelo profissional que deveria, em tese, proteglo. Em outras palavras, havendo justa
causa para rompimento do sigilo profissional o profissional que o fizer no
cometer crime, tampouco estar sujeito (sempre em tese) a indenizar danos materiais ou morais decorrentes
dessa ruptura.
Quanto ao aspecto tico da questo, no diverso o tratamento da
matria: no comete infrao o profissional que, fundado em justa causa,
quebra o segredo de que portador.
Pode-se ir alm: na ocorrncia de justa causa, o dever do profissional ser
o rompimento do segredo (visto esse
rompimento no como um fim em si
mesmo, mas como meio para proteo de um bem de maior relevncia).
No ser possvel arrolar todas as
hipteses em que a justa causa possa
se configurar. Isso no nos impede,
todavia, de examinar algumas situaes
de ordem prtica que se manifestam,
com alguma freqncia, na atividade clnica dos profissionais da sade.
A primeira delas diz respeito
necessidade de notificao compulsria dos casos de AIDS aos rgos responsveis pelo controle epidemiolgico
da doena. Evidentemente, o propsito dessa medida , em sntese, o recolhimento de dados sobre a evoluo da
incidncia e da prevalncia da infeco, o que permitir um planejamento
mais adequado das aes de sade
destinadas, por um lado, a reduzir o
impacto da pandemia sobre as populaes (orientando as medidas de preveno) e, por outro, a racionalizar os
recursos para o tratamento adequado
dos doentes.
Sobrepe-se, nessas circunstncias, o interesse de toda a coletividade
proteo da intimidade do paciente;
se houver conflito entre esses dois bens
jurdicos bem-estar da sociedade e
privacidade do paciente e um deles
tiver que ser sacrificado em favor do
outro, ser preservado o de maior relevncia, que beneficia um nmero
indeterminado de pessoas e tende a
assegurar qualidade de vida para as
geraes atuais e futuras. Em tais casos, ao comunicar autoridade sanitria a ocorrncia de um caso de notificao compulsria, estar o profissional, em conformidade com a ordem
jurdica, agindo em estrito cumprimento do dever legal; a lei penal
brasileira, alis, pune com pena privativa de liberdade, alm de multa, o
mdico que deixar de denunciar autoridade pblica doena cuja notificao compulsria (regra do art.269 do
Cdigo Penal).
Registre-se que as autoridades
sanitrias, por sua vez, estaro presas
ao dever de resguardar a intimidade dos
pacientes cujos dados os profissionais
da sade lhes entregaram; o uso de tais
informaes deve se restringir exclusivamente ao mbito das aes de sade pblica, sendo vedado o seu em-
prego para outras finalidades que no

aquelas que do fundamento ao carter compulsrio da notificao.
Outra situao com a qual os profissionais da sade podem se deparar
aquela em que se configura a resistncia do paciente a revelar, a seus
parceiros sexuais, sua condio de
infectado. Essa situao assume contornos verdadeiramente dramticos
quando se tem em vista a insuficiente
informao levada populao acerca dos mecanismos de transmisso do
HIV e dos meios para a preveno da
infeco. Muitas vezes, a uma atitude
de revolta dos pacientes (e at mesmo
a um desejo indiscriminado de vingana) observvel com freqncia
quando eles tomam conhecimento da
sua condio de infectados se sobrepe um sentimento de resignao
e de solidariedade para com seus parceiros sexuais que os leva a informlos de seu estado, bem como a adotar
cuidados de preveno da transmisso
do vrus.
Infelizmente, nem sempre isso
ocorre; mesmo exaustivamente orientados pelos profissionais da sade
que os atendem, alguns pacientes se
recusam terminantemente a informar
sua condio de infectados a seus parceiros sexuais e a adotar mtodos preventivos. Em tais situaes, esgotados
os meios para que esses pacientes ajam
corretamente, ser lcito que o profissional da sade tome a iniciativa de
fornecer tais informaes aos parceiros sexuais daqueles.
Nesse caso, o conflito se instala
entre a proteo da sade at mesmo da vida de uma pessoa e a proteo da intimidade de outra; inegavelmente, a proteo da vida e da sade
292
293
de uma pessoa dever preponderar

sobre o outro bem em jogo. Admite-se
que, nessas circunstncias, esteja o
profissional da sade agindo, em tese,
em legtima defesa de terceiro, hiptese que, do mesmo modo que o estrito cumprimento do dever legal, exclui
a configurao do crime de violao
do segredo profissional, j que presente a justa causa.
Assinale-se que idnticas solues
so preconizadas pela tica Clnica
quando se est diante de pacientes
infectados pelo HIV que se recusam a
informar sua condio s pessoas que
com eles, eventualmente, compartilhem
seringas e agulhas no uso de drogas
injetveis. Evidentemente, no se desconhece a enorme dificuldade para que
o contato do profissional da sade com
esses co-usurios possa ser estabelecido; tampouco se ignora que h fatores culturais prprios do meio de usurios de drogas injetveis que dificultam bastante a aceitao de quaisquer
informaes relativas infeco; entretanto, o profissional da sade deve
orientar-se pela permanente expectativa de que a informao, nesses casos, possa salvar a vida e a sade de
pessoas at ento desavisadas.
Muitas vezes, parentes e amigos
dos pacientes, freqentemente movidos
por natural aflio diante do estado
clnico destes, procuram o profissional
da sade em busca de informaes
relativas ao diagnstico; ainda que a
proximidade familiar e afetiva dessas
pessoas possa justificar tal iniciativa,
h que se ter em mente que a proteo
da intimidade se estende, tambm, s
relaes de parentesco e de estreita
amizade; no se admite, nessas circunstncias, que o segredo seja rom-
pido e o diagnstico venha a ser revelado pelo profissional da sade, a no

ser que o paciente consinta no fornecimento da informao pedida (afinal,
ele o verdadeiro titular dessa informao e o nico que pode dela
dispor).
Cabe consignar que a morte do
paciente no autoriza a divulgao,
pelo profissional da sade, do diagnstico de seu paciente, j que a proteo
da imagem, da honra e da intimidade
do paciente subsiste mesmo depois do
seu desaparecimento.
Essa dificuldade de proteo da
intimidade da pessoa se torna sensivelmente aumentada quando o paciente figura de grande notoriedade,
ocasio em que ocorre forte presso
de jornalistas em busca de informaes
sobre o seu estado de sade, visando,
freqentemente, obteno da notcia
de grande impacto sobre o pblico;
muitas vezes, a luta pela informao
feroz e nem sempre respeita os limites
ticos e legais que devem ser observados; cabe ao profissional da sade,
nesses casos, zelar para que a privacidade do paciente seja mantida intacta,
levando opinio pblica apenas os
esclarecimentos que esteja autorizado
a prestar.
Encerrando esta breve ordem de
consideraes, registre-se a necessidade de se preservar, no mbito das empresas, as informaes obtidas dos funcionrios pelos profissionais dos departamentos de sade. No h justificativa para a realizao indiscriminada de
testes para a deteco de portadores
do HIV nas empresas; tampouco se
admite que informaes que violem a
intimidade dos empregados sejam
fornecidas por profissionais da sade
a seus patres a estes devida, apenas, a informao acerca da aptido,

ou no, temporria ou permanente,
para o desempenho de determinada
atividade, de funcionrio submetido a
exame pelo departamento de sade.
Tambm na empresa, a relao entre
o profissional da sade e o paciente
est revestida pelo manto do segredo
que tutela a intimidade da pessoa.
Referncias
1. Aristteles. A tica. Traduo de Cssio
M. Fonseca. Rio de Janeiro: Tecnoprint,
s.d.: 62.
2. Kant E. Fundamentos da metafsica dos
costumes. Traduo de Lourival de
Queiroz Henkel. Rio de Janeiro:
Tecnoprint, s.d.: 25.
3. Kant E. Op.cit. s.d.: 78-91.
4. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Brasil). Parecer
aprovado na 1.295 Reunio Plenria,
no dia 3 de maio de 1988. AIDS e tica
mdica. Relatores: Antonio Ozrio Leme
de Barros, Guido Carlos Levi. Adotado,
posteriormente, pelo Conselho Federal
de Medicina (Brasil) como Parecer CFM
n 14/88, em 20 de maio de 1988.
5. Conselho Federal de Medicina (Brasil).
Parecer CFM n 11/92. AIDS e tica mdica. Relatores: Guido Carlos Levi,
Gabriel Wolf Oselka.
6. Vide, nesse sentido, Conselho Federal

de Medicina (Brasil). Resoluo CFM n
1.359, de 11 de novembro de 1992.
Normativa o atendimento profissional a
pacientes portadores do vrus da
imunodeficincia humana (HIV). In:
Conselho Federal de Medicina (Brasil).
Resolues normativas, separatas.
Braslia: CFM, 1994. Probe a participao de mdicos, sob quaisquer pretextos, em procedimentos de triagem
sorolgica nos exames admissionais de
empregados.
7. Cupis A. Os direitos da personalidade.
Traduo de Adriano Vera Jardim e
Antonio Miguel Caeiro. Lisboa: Morais,
1961: 129.
8. Cupis A. Op.cit. 1961: 147-64.
9. Costa PJ Jr. Comentrios ao Cdigo
Penal: parte especial. 2ed.atual.ampl..
So Paulo: Saraiva, 1989. v.2: 122.
294
Parte V - Posfcio
Volnei Garrafa
Gabriel Oselka
A Biotica no Sculo XXI
295
onforme foi dito no captulo

introdutrio deste livro, impressionante o volume da produo cientfica e
de novas informaes sobre biotica
provenientes dos quatro cantos do
mundo, principalmente nesta ltima
dcada. Dentro de todo este contexto,
extremamente variado no que se refere aos temas privilegiados pelos diferentes pesquisadores e estudiosos da
rea, dois assuntos tm merecido, mais
recentemente, uma ateno especial e
certamente continuaro compondo no
incio do sculo XXI a pauta bsica das
preocupaes dos governos dos diferentes pases e das comisses cientficas dos congressos bioticos internacionais.
Apesar de algumas situaes
bioticas persistentes como o aborto e
a eutansia continuarem dividindo o
planeta com posies opostas e aparentemente inconciliveis, e em que
pese a fecundao assistida ter
ocupado os principais espaos da
mdia na dcada passada no que se
refere s situaes emergentes, dois assuntos passaram a receber atenes
redobradas dentro do contexto histrico atual apesar de uma delas ser

originria das pocas bblicas e a outra mais recente. Esses assuntos so,
respectivamente, a sade pblica e coletiva, pelo lado dos velhos problemas
que se o atual estado de coisas permanecer inalterado no sero resolvidos to cedo de modo satisfatrio
pela inteligncia humana; e a engenharia gentica (incluindo o Projeto
Genoma Humano), pelo lado das novidades(1).
m tema persistente: sade

pblica e eqidade
Em recente nmero do IAB News,

publicao peridica da International
Association of Bioethics (IAB), o editorial assinado por seu atual presidente, Alastair Campbell, estampa a preocupao e o compromisso da entidade com a proposta de uma Nova Poltica Global de Sade Para o Novo
Milnio sugerida recentemente
pela Organizao Mundial da Sade

(OMS) e referendada por outros importantes organismos internacionais (2).
Essa proposta, no entanto, no nova.
Em 1978, na cidade de Alma Ata, na
antiga Unio Sovitica, a OMS j havia proposto com grande repercusso
mundial seu programa de Sade Para
Todos no Ano 2000. Como se sabe,
este slogan utpico no somente esteve longe de ser cumprido como as distncias entre os cidados necessitados
do mundo e aqueles que acumulam
bens exagerados e desnecessrios aumentaram significativamente neste
curto espao de tempo.
Hoje, a distncia entre os excludos e os includos na sociedade de
consumo mundial tanto quantitativa
quanto qualitativamente paradoxalmente maior que h vinte anos
atrs. Enquanto os japoneses, por
exemplo, apresentam uma expectativa
de vida de quase 80 anos, em alguns
pases africanos como Serra Leoa ou
Burkina Fasso a mdia mal alcana os
40. Um brasileiro pobre nascido na periferia de Recife, cidade situada na rida e sofrida regio Nordeste do pas, vive
aproximadamente 15 anos menos que
um pobre nascido na mesma situao
na periferia de Curitiba ou Porto Alegre,
no Sul beneficiado pelas chuvas e pela
natureza. As contradies brasileiras,
alm de internas, como acima referido,
so tambm gritantes no que se refere
s comparaes no mbito externo: apesar de termos alcanado o 8 maior PIB
(Produto Interno Bruto) mundial, com
ndice superior a 800 bilhes de dlares/
ano, continuamos a amargar uma 42
posio tanto no que se refere aos ndices de analfabetismo como de expectativa de vida ao nascer.
O usufruto democrtico dos benefcios decorrentes do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, portanto, est
muito longe de ser alcanado. Esta a
dura e crua realidade: quem tem poder de compra vive mais, quem pobre vive menos. E a vida, em muitas
instncias, passa a ser um negcio:
rentvel para alguns, principalmente
para os proprietrios de companhias
internacionais seguradoras de sade;
e inalcanvel para uma multido de
excludos sociais que no tm condies de acesso s novas descobertas e
seus decorrentes benefcios.
A igualdade a conseqncia
desejada da eqidade, sendo esta o
ponto de partida para aquela. Ou seja,
somente atravs do reconhecimento
das diferenas e das necessidades dos
sujeitos sociais que se pode alcanar
a igualdade. A igualdade no mais
um ponto de partida ideolgico que
tendia a anular as diferenas. A igualdade o ponto de chegada da justia
social, referencial dos direitos humanos e onde o prximo passo o reconhecimento da cidadania (3).
A eqidade , ento, a base tica que deve guiar o processo decisrio
da alocao de recursos, sua distribuio e controle. somente atravs
da eqidade, associada tica da responsabilidade (individual e pblica) e
ao princpio da justia no seu amplo
sentido, que os povos conseguiro tornar realidade o direito sade. A eqidade, ou seja, o reconhecimento de
necessidades diferentes, de sujeitos
tambm diferentes, para atingir direitos iguais, o caminho da tica prtica em face da realizao dos direitos
humanos universais, entre eles o do
direito vida, representado neste
296
contexto pela possibilidade de acesso

sade (3). A eqidade a referncia que permite resolver parte razovel
das distores na distribuio da sade, ao aumentar as possibilidades de
vida de importantes parcelas da populao.
A diferena da proposta da OMS
no contexto de 1998, comparativamente quela de Alma Ata, que nesta
oportunidade, procurando ir alm do
slogan e das boas intenes, saiu, em
conjunto com outras organizaes
congneres de mbito mundial, em busca de apoio concreto na tentativa de
construo de uma nova tica para o
tema, utilizando como referncia o alcance da eqidade. Em outras palavras, no recente encontro a OMS retomou com vigor o conceito de eqidade e esta passou a constituir-se na palavra-chave em sade para o final deste
sculo e incio do prximo. E isso
promissor, sem dvida, no somente
para o campo da sade, especificamente, como para o aprimoramento
dos direitos humanos e ampliao da
cidadania de uma forma mais
abrangente e solidria, alm da busca
de uma igualdade real que, certamente, se refletir futuramente nos quadros
sanitrios.
m tema emergente
engenharia gentica, benefcios
e distores
297
Diferentemente de Baudrillard (4),

que entende que neste sculo aconteceu uma verdadeira banalizao do
corpo humano, interpretamos os ltimos cem anos como aqueles que trou-
xeram as transformaes mais significativas no sentido da melhoria de qualidade para a vida humana. Apesar das
injustias sociais e de todas as distores
apontadas no tpico anterior, a expectativa de vida aumentou significativamente, os direitos das mulheres esto
sendo crescentemente mais considerados e respeitados, a sade dos trabalhadores passou a ser vista com mais
ateno, e as descobertas cientficas,
apesar dos altos custos, trazem maior
esperana a pessoas, famlias e povos.
Uma das questes-chave para a
biotica, com relao s novidades
biotecnocientficas, diz respeito sua
aplicao: a qual pode trazer benefcios
extraordinrios, bem como acarretar danos insuportveis. Tanto a engenharia
genrica como o tema do Projeto
Genoma Humano, que tomamos como
referncia neste captulo final, podem ser
analisados sob estes dois prismas.
Apesar da ausncia esperada dos
Estados Unidos da Amrica (EUA),
um conjunto de mais de 80 pases
com o apoio da UNESCO firmou em
12 de novembro de 1997 a Declarao Universal do Genoma Humano e
dos Direitos Humanos (5), onde, para
o tema que ora discutimos, alguns artigos merecem ser pinados. O artigo
5, por exemplo, diz que nos casos de
pesquisas, tratamento ou diagnstico que afetem o genoma (...) obrigatrio o consentimento prvio, livre e esclarecido da pessoa envolvida, alm
de que ser respeitado o direito de
cada indivduo de decidir se ser ou
no informado dos resultados de seus
exames genticos e das conseqncias resultantes. O artigo 6 cita, ainda, que: Ningum ser sujeito discriminao baseada em caractersticas
genticas que vise infringir ou exera

o efeito de infringir os direitos humanos, as liberdades fundamentais ou a
dignidade humana. Apesar do tema
ser to novo e dos testes genticos terem sido introduzidos com segurana
apenas recentemente, os dois artigos
acima citados j vm sendo freqentemente desrespeitados em variadas
situaes, em diferentes pases.
No por acaso, a IAB estabeleceu
Informao gentica: aquisio, acesso e controle como tema oficial de sua
reunio de diretoria, realizada na
University of Central Lancashire, em
Preston, na Inglaterra, entre 5 e 7 de
dezembro de 1997. Nessa reunio, as
duas principais conferncias tiveram
ttulos interrogativos e provocatrios:
Ns somos capazes de aprender da
eugenia? e Os testes pr-natais so
discriminatrios com relao aos deficientes? (6). Enfim, toda esta j longa introduo para reforar nossa
convico de que os testes e os diagnsticos preditivos em gentica guardam relao direta com as liberdades
individuais e coletivas, com os direitos humanos, com a cidadania e com
a prpria sade pblica.
Na verdade, o domnio de tcnicas relacionadas com o melhor conhecimento do DNA passou a possibilitar
o diagnstico pr-natal de problemas
genticos e a identificao dos portadores de genes de risco, ou seja, genes
sadios mas que podem dar origem a
crianas com alguma doena gentica. Se, por um lado, esses exames ou
testes preditivos permitem o
aconselhamento a casais que devido
a antecedentes familiares ou individuais correm o risco de gerar uma criana deficiente, por outro criam uma
srie de questionamentos ticos, desde a indicao de um aborto at uma

futura limitao de um cidado na sua
atividade laboral. Algumas doenas
relacionadas com certas mutaes genticas, como a betatalassemia (uma
forma de anemia hereditria que incide
em certas populaes mediterrneas),
a anemia falciforme (que por longo tempo causou problemas em Cuba) ou a
doena de Tay-Sachs (que causa graves distrbios neurolgicos entre judeus
da Amrica do Norte e Israel) so
exemplos positivos de como testes
confiveis, simples e baratos podem
trazer resultados positivos. O que no
se pode generalizar, seja no que se
refere a testes de aplicao individual
ou coletiva, seja no perodo pr-natal
ou na idade adulta.
O perigo que ronda todo este contexto a transformao de um risco
gentico na prpria doena, alterando perigosamente o conceito de normal e de patolgico, to bem j esclarecido por Ganguilhem, com suas
conseqncias indesejveis de toda
ordem, especialmente sociais. A maioria das chamadas doenas genticas so conhecidas por terem parte
de suas causas relacionadas com o
meio ambiente, desde cnceres e diabetes at afeces cardacas e anemias. De modo geral, o termo doena
gentica vem se constituindo nos
meios mdicos internacionais, nos
ltimos anos, numa escolha que superestima o fator gentico e subestima
as implicaes dependentes do meio
ambiente. Afora algumas poucas doenas em que o gene, isoladamente,
desenvolve a patologia de modo
inexorvel (como no caso da doena
ou coria de Huntington), so raras as
298
299
situaes onde no ocorra uma

interao entre os genes e o meio ambiente. Trata-se, portanto, alm de
uma anlise adequada do que seja ou
no normalidade, tambm de uma
deciso com relao a valores. O
aprofundamento e melhor interpretao de questes como esta exigem
cada vez mais a ateno da biotica.
Um livro publicado nos EUA sobre pontos de vista opostos em biotica
trata exatamente das dificuldades acima apontadas. Em um dos captulos,
Catherine Hayes, diretora de uma entidade norte-americana que congrega
famlias que possuem membros portadores da doena de Huntington, defende ferrenhamente os benefcios individuais e familiares dos testes preditivos
(7). Sua base argumentativa inspirase no alvio que os exames geram naquelas pessoas que recebem resultados
negativos e na possibilidade de aqueles que tenham um resultado positivo
virem a organizar os anos que lhes restam, e mesmo assim com a esperana
da descoberta providencial de uma teraputica salvadora. A doena de
Huntington se desenvolve insidiosamente entre os 30 e os 50 anos de idade, levando o paciente morte aps
10-15 anos do diagnstico, com degenerao crescente dos tecidos cerebrais que leva demncia.
Uma posio oposta a esta defendida no captulo seguinte da mesma obra pela procuradora Theresa
Morelli, cujo pai teve um diagnstico
da doena de Huntington (8). Embora
ela no apresentasse nenhum sintoma
da doena e sequer tivesse realizado
exames preditivos, seu nome foi automaticamente includo na lista negra
das companhias norte-americanas de
seguro-sade como possvel portadora do problema. O diagnstico do seu

pai foi estampado na capa do seu pronturio, no banco de dados nacional das
companhias seguradoras, sediado em
Boston, alijando-a da possibilidade de
acesso a qualquer tipo de seguro-sade. Este incidente levou a sra. Morelli
a contactar entidades de Direitos Humanos, denunciando com vigor a utilizao discriminatria dos testes genticos pelos empregadores e companhias seguradoras.
Em 1996, o pesquisador Christian
Munthe publicou atravs do Centro de
Pesquisas ticas de Gotemburgo, um
interessante estudo intitulado Razes
morais dos testes pr-natais, que trata do desenvolvimento histrico do
tema na Sucia (9). O autor baseia sua
anlise em trs perspectivas: a primeira, que ele chama de viso oficial, a
perspectiva tpica abraada pelos mdicos especialistas, na qual o diagnstico pr-natal a base para o
aconselhamento gentico; esta perspectiva no d espao coero (no
sentido da definio de um possvel
aborto, por exemplo), presses ou manipulao, caracterizando-se pelo respeito autonomia da paciente. A segunda perspectiva chamada de
meta preventiva e tem como propsito prevenir o nascimento de crianas
com defeitos genticos sendo, portanto, muito controvertida dos pontos de
vista filosfico e moral. A terceira perspectiva, denominada motivos econmicos, analisa os testes pr-natais a
partir da tica da reduo de custos
que significa para a sociedade evitar
crianas com desordens genticas. O
que mais chamou a ateno do autor, que desenvolveu sua pesquisa a
partir da anlise de 64 artigos publicados por estudiosos suecos do assunto entre os anos 1969/77, foi que os
aspectos ticos no constituram preocupao freqente nas apresentaes
dos especialistas, demonstrando o
pouco interesse por este vis da questo, mesmo num pas freqentemente
citado como exemplo em questes de
direitos humanos.
Lucien Sfez um cientista social
francs que teve sua principal obra
traduzida no Brasil em 1995: o livro
chamado A sade perfeita crtica de
uma nova utopia(10). Para ele, as
mudanas genticas possveis vegetais, animais e humanas alteraram o
transcurso da histria. A histria, que
tinha uma narrativa longa, foi substituda por pequenas narrativas curtas,
fragmentadas. Estamos, portanto, longe do fim da histria desenhado por
Francis Fukuyama. A engenharia gentica nos devolve uma nova histria.
Reinventa e renova a histria. O perigo, no entanto, reside no fato de a tcnica vir a dominar o mundo, a sociedade, a natureza, sem mediao cientfica e sem conflitos sociais.
Nesse sentido, um exemplo
paradigmtico exatamente aquele do
uso cada dia maior dos testes genticos na vida quotidiana das pessoas.
Questes como o aborto passam a ser
colocadas no somente nos casos de
mal-formaes, mas tambm de anomalias cromossmicas. Para os adultos surge a questo da notificao do
defeito (ou doena) gentica. A notificao deve ser feita somente ao indivduo portador de genes ruins, ou
tambm sua mulher, aos seus filhos,
irmos e demais parentes? Principalmente nos EUA, as conseqncias
resultantes so da maior seriedade social, pois empregadores e empresas seguradoras, como j foi dito, e tambm
escolas e mesmo cortes de justia, buscam respostas de alta eficcia, com
custos mais baixos e menores riscos.
Para tanto, utilizam cada vez mais a
tcnica dos testes.
Desta forma, os testes preditivos
passam a ir alm dos procedimentos
mdicos, criando verdadeiras categorias sociais, empurrando o indivduo
para quadros estatsticos. Os problemas sociais so reduzidos s suas dimenses biolgicas. As doenas mentais, a homossexualidade, o gnio violento ou o prprio sucesso no trabalho
so atribudos gentica. As dificuldades escolares antes explicadas pelas desigualdades culturais ou
nutricionais so hoje imputadas a
desordens psquicas de origem gentica, excluindo quase que completamente
os fatores sociais com elas relacionados. Aps testes pr-natais, companhias seguradoras ameaam no cobrir
as despesas mdicas de uma criana
cuja me teria sido alertada que um
dia esta criana seria vtima de um
problema gentico. Entre nmeros, estatsticas e exames, os empregadores
j valem-se de testes para previses
oramentrias a longo prazo. O indivduo-cidado passa a ser desconsiderado e criam-se categorias de indivduos, os pacientes/coletivos da
nova medicina (10). Mesmo na ausncia de sintomas, o risco gentico
endeusado como a prpria doena.
Assim, j existem registros de recusas
para a concesso de empregos em tal
ou qual casos, para a obteno de carteira de motorista ou para inscrio no
seguro-sade, como dito anteriormente.
300
onsideraes finais
301
Apesar de toda a forte argumentao acima exposta com relao a

alguns abusos relacionados utilizao dos testes preditivos em gentica
humana, no nossa inteno assumir posies fechadas mas, sim, alertar
para os perigos do endeusamento da
tcnica e da radicalizao irracional
do seu uso.
Assim, faz-se necessrio que sejam estabelecidas normas e comportamentos moralmente aceitveis e praticamente teis, os quais requerem tanto o confronto quanto a convergncia
das vrias tendncias e exigncias. Ou
seja, tornam necessrio o exerccio da
tolerncia e da pluralidade. A tolerncia deve ser total, se entendida como
respeito aos pensamentos e opinies
alheias, mas o mesmo no pode se afirmar acerca dos atos que muitas vezes
as acompanham. A intolerncia e a
unilateralidade, porm, so fenmenos
freqentes tanto nos comportamentos
quotidianos quanto nas atitudes em
relao aos problemas de limites que
surgiram mais recentemente e que crescem todos os dias (11).
Um ponto que ainda merece destaque diz respeito possibilidade de
surgirem propostas de proibies com
relao s pesquisas e prticas cientficas. Nesse sentido, indispensvel
que as regras e leis que dispem sobre
o desenvolvimento cientfico e
tecnolgico sejam cuidadosamente elaboradas. Conforme j foi dito em captulo anterior, existe um ncleo de
questes que precisam ser reconduzidas dentro de regras de carter moral, e no sancionadas juridicamente;
e outro no qual estas questes devam

ser mais rigidamente sancionadas e,
portanto, codificadas. O primeiro aspecto se refere ao pluralismo, tolerncia e solidariedade, prevalecendo a idia de legitimidade. O segundo
diz respeito responsabilidade e justia, onde prevalece a idia de legalidade (12).
Ao encerrarmos este livro devemos dizer que o controle social sobre
qualquer atividade de interesse pblico e coletivo a ser desenvolvida sempre uma meta democrtica. Nem sempre ele fcil de ser exercido. No caso
da sade pblica, da eqidade, da
engenharia gentica e do projeto
genoma humano, entre outros temas da problemtica biotica, a
pluriparticipao indispensvel
para a garantia do processo. O controle social atravs do pluralismo
participativo dever prevenir o difcil problema de um progresso cientfico e tecnolgico que submeta o cidado a novas formas de escravido,
excluso social, aos altos custos de tcnicas fantsticas porm inacessveis
maioria populacional.
1. Garrafa V. O diagnstico preditivo de
doenas genticas e a tica. Conferncia; Encontro Internacional Sobre tica
e Gentica. Rio de Janeiro, Instituto
Fernandes Filgueira/Fundao Oswaldo
Cruz; novembro 1997, 8 p. (mimeo).
2. Campbell A. The presidents column.
IAB News, 6:1-2, 1997.
3. Garrafa V, Oselka G, Diniz D. Sade

pblica, biotica e eqidade. Biotica
(CFM), 5(1):27-33, 1997.
4. Baudrillard J. A transparncia do mal:
ensaio sobre os fenmenos extremos.
Campinas, Papirus, 2a. ed., 1995, 185 p.
5. UNESCO. Declarao Universal do
Genoma Humano e dos Direitos Humanos. Folha de So paulo, 15/11/1997,
p. 18.
6. Conference Announcement. IAB News,
6:10, 1997.
7. Hayes C V. Genetic testing can aid those
at risk of genetic disease. In: Bener D ,
Leone, B. (org.), Biomedical ethics:
opposing viewpoints. Greennhagen, San
Diego, USA, 1994, pp. 281-286.
8. Morelli T.Genetic testing will lead to
discrimination. In: Bener D., Leone B.
(org.), Biomedical ethics: opposing
viewpoints. Greennhagen, San Diego,
USA, 1994, pp. 287-292.
9. Munthe C. The moral roots of prenatal

diagnosis. Ethical aspects of the early
introduction and presentation of
prenatal diagnosis in Sweden.
Gothenburg, Centre for Research Ethics,
1996, 88 pp.
10.Sfez L. A sade perfeita - crtica de uma
nova utopia. So Paulo, Ed. Loyola,
1996, 402 p.
11.Berlinguer G , Garrafa V. O mercado
humano - estudo biotico da compra e
venda de partes do corpo. Braslia, Editora UnB, 1996, 212 p.
12.Lecaldano E. Assise Internazionale di
Bioetica, Roma, 28-30/05/1992; notas
preparatrias ao Encontro, cujo contedo completo foi publicado por
RODOT, S. (org.). Questioni di
bioetica. Roma-Bari, Sagittari-Laterza,
1993, 443 p.
302
ndice Remissivo
303
Aborto 17,125-13, 295

AIDS 102
anomalia fetal 126,136
anencefalia 126
autonomia 126-127, 132, 133
autonomia x heteronomia 132-136
dor do feto 128
enfoque legal 108
enfoque moral 108
estatstica Latino-americana 129
estatstica mundial 129
estatstica no Brasil 129
estatstica nos Estados Unidos 129
e estupro 136
eugnico 126
legislao comparada 129-131
limite gestacional 127,136
na Rssia 136
medicina legal 261-262
religio 104
sade da me 126,136
seletivo ou racista 126, 127
status do feto 134
teoria da potencialidade do feto 134-135
teraputico 126
tipos 126-128
voluntrio 126
ABTO Associao Brasileira de Transplante de rgos 162
Adorno, T 36
AIDS 17, 278, 285-294
confidencialidade 279, 289-293
consentimento 287-289
exame pr-admissional 291
Albert, Michel 212
Almeida, Marcos de 17
Alma-Ata, Declarao 35, 297
Alocao de recursos para sade 91,92
Aristteles 20, 27, 39, 41, 49, 72, 101, 219, 236, 285
Arquivo mdico 269
Associao Internacional de Biotica 295
Associao Americana dos Hospitais 56
Associao Brasileira de Transplante de rgos 160
Auditoria 275
Autonomia 15,16, 26, 35, 41, 49, 53-70, 83, 88, 90, 92, 94, 161,164, 270, 273
aborto 126-127, 132, 133
cdigo de tica mdica 58,60
competncia 59,88
conceito 57
e consentimento 63,65,67
eutansia 184
erro mdico 250
fundamentos 58-60
histria 57
e justia 73
limites 60
mistansia 181
rgos transplante e doao 161
x paternalismo 49,61-62
paciente terminal 177
pesquisa em seres humanos 195, 196
projeto genoma humano 141
relao mdico-paciente 61,63
Autonomia reprodutiva da gestante 126, 127
Autorizao para uso de imagem 280
Avanos Cientficos 99-110
controle social 107, 113, 301
direitos humanos 232-234
distansia 189
justia 107
limites ticos 99-110,113
e religio 104
uso indevido 233
Avanos tecnolgicos 56, 91, 139
e biotica 99-110
declarao da ONU 233
distansia 172, 187
304
305
eutansia 173
justia 107
limites ticos 99-110
e religio 104
uso indevido 233-234
Azevedo, Eliane S. 17
Bacon, Francis 89
Banco Mundial 71
Baudrillard, J 297
Barchiofontaine, Christian de Paul 16
Barros, Antonio Ozrio Leme de 17
Beauchamp, T 15, 41, 45, 47, 49, 81, 84-85, 94
Beecher, HK 195
Belmont Report 44, 82-85
Beneficncia 15, 16, 35, 45, 37-51, 83, 88
Belmont Report 82-85
benevolncia 42
Brasil 41
caracterstica 42-43
conceito 42
consentimento 68
emergncia 68
eutansia 184
limites 45-48
mistansia 177
x no-maleficncia 47,85
x paternalismo 48,62
pesquisa em seres humanos 196
relao mdico-paciente 46
Bentham, Jeremy 42,78,89
Berlinger, G 71
Bernard, Jeam 39,42
Bill of Rights 56
Biodiversidade 218, 225, 227
Biotica
Amrica Latina 81, 91-94
e avano cientfico 102
e avano tecnolgico 56
e biossegurana 218, 222-229
casustica 86
e cincia 99-110
conceito 16, 87, 262
das virtudes 86
do cuidado 86
do direito natural 86
do modelo contratualista 86
Estados Unidos 81,88-91
Europa 81,88-91
filosfica 95
principialismo 82-98
projeto genoma humano 139-156
relao mdico-paciente 56,57
religioso 95
revista 79
e sade 79,97
teolgica 95
Biossegurana 17, 217-230
e biotica 222-229
x biotecnologias 219-222
conceito 222-223
diretrizes 223
Biotecnocincia 100, 219, 221, 223
x biotecnologia 220-221
riscos 218
surgimento 220
Biotecnologia 139, 220, 221
x biotecnocincia 220-221
Bodino, Jean 73
Brenner, Sidney 140
Burris, S 211
Butler, Joseph 42
Cabau, A 114
Campbell, Alastair 16, 95, 100, 295
Carta dos direitos do paciente 56
Casals, JME 103
Catlicas pelo Direito de Decidir 132
Chau, M 59
Childress, James F. 15, 41, 45, 47, 81, 84-85, 94
CIOMS ver Council for International Organization of Medical Sciences
CINAEM 246
Clonagem 100, 107, 134, 154, 221, 224, 226
Clotet, Joaquim 16, 223
Cdigo de tica mdica 60, 62, 176, 253, 278
Cdigos de tica profissional 40,68,93,101,270
Cdigo de Hamurabi 207
Cdigo de Manu 207
Cdigo de Nuremberg 33, 195
306
307
Cdigo penal 40, 61, 64, 270

Cohen, Cludio 17
Comisso Americana de Credenciamento de Hospitais 56
Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do
Ensino Mdico ver CINAEM
Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) 17, 198, 202
Comit de Biotica 276
Comit de tica em pesquisa 198-202
Comit Internacional de Biotica da UNESCO 144, 233
Conferncia de Asilomar (1975) 223
Conferncia Internacional sobre Populao e
Desenvolvimento (Cairo, 1994) 128
CONEP ver Comisso Nacional de tica em Pesquisa
Confidencialidade 17, 269-284
adolescente 272
AIDS 278
auditoria 275, 277
cessao de 273-277
conceito 271-272
crianas 272, 278-279
demonstraes mdicas 280-281
medicina preditiva 282
notificao compulsria 274, 275, 291, 292
pacientes psiquitricos 279-280
pesquisa em seres humanos 196, 197, 276, 281
projeto genoma humano 141, 153
pronturio 277-278
publicaes cientficas 276
quebra de 275-276
Tarasoff, caso 276
Conte, August 212
Conselho Federal de Medicina 17, 79, 116, 195, 278, 287
Conselhos de Medicina atuao 243-244
Conselho Nacional de Sade 196
Conselho das Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas ver
Council for International Organizations of Medical Sciences
Consentimento 33, 63-69, 83, 88
Amrica Latina 91
Brasil 64
cdigo de tica mdica 68
elementos essenciais 69
emergncia 68
erro mdico 250
esclarecido 16, 53-70, 164, 166

eutansia 177
formulrio 66, 69
informado 64 (ver tambm consentimento esclarecido)
mistansia 177
rgos transplante e doao 161, 164
padres de informao 65
projeto genoma humano 141, 143, 153
pronto-socorro 68
renovvel 67
Salgo x Liland Stanford Jr, caso 64
Schloendorff x society of New York hospital, caso 64
Slater x baker & staplenton, caso 63
Contextualismo 16
Contratualismo 16
Controle da natalidade 129
Cortina, Adela 102
Costa, Paulo Jos, Jr 289
Costa, Srgio Ibiapina Ferreira 15
Council for International Organizations of Medical Sciences 195
Cranston, M 232
Criopreservao de gametas 120-121
Culver,CM 59, 61
Cupis, Adriano de 289
Dallari, Dalmo de Abreu 17
Dallari, Sueli Gandolfi 17
Daniels, Norman 78
Darwin, C 219
Declarao de Alma-Ata 35
Declarao de Helsinque 34, 195, 199
Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado (1789) 56
Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado (1793) 56
Declarao dos Direitos do Paciente 56
Declarao de Ixtapa 98
Declarao sobre a utilizao do progresso cientfico e tecnolgico no
interesse da paz e em benefcio da humanidade (ONU) 233
Declarao Universal dos Direitos do Homem 56, 231, 239, 241, 272, 274
Declarao Universal do Genoma Humano 144, 152-156, 297
Dejour, C 206
Demonstraes mdicas confidencialidade 278, 280
Descartes 26
Desenvolvimento cientfico ver Avanos cientficos
Desenvolvimento tecnolgico ver Avanos tecnolgicos
Deserto moral 71
308
309
Determinismo neurogentico 148

Dewey, John 89
Diagnstico gentico in vitro 121
Diagnstico pr-natal 298-299
Diagnstico pr-sintomtico 145, 148
Dickens, C 208
Diniz, Dbora 17
Direito de recusar tratamento 59
Direitos humanos 17, 34, 55, 73, 107, 217
avanos cientficos 232-234
avanos tecnolgicos 232-234
e biotica 232-234
biossegurana 225
declaraes dos direitos fundamentais 56
engenharia gentica 225, 227, 234
eutansia 238
evoluo 55-56
globalizao 238
histrico 235-240
projeto genoma humano 143, 154, 155
relao mdico-paciente 54-55
revoluo francesa 237
So Toms de Aquino 236-237
sculo XX 239-240
suicdio assistido 238
vida, valor 231-232, 235-236
Direitos individuais 77
Direitos do paciente 55-56, 67
Diretrizes Internacionais para pesquisa biomdica em seres humanos 195
Distansia 17, 172, 174, 186-189 (ver tambm Eutansia)
Distribuio de recursos para a sade 100
DNA 139, 141, 219, 221, 223, 258
Doao de rgos ver rgos transplante e doao
Doao de espermatozides ver Doao de gametas
Doao de gametas 117-119
Doao de vulos ver Doao de gametas
Doena de notificao compulsria 275
Doena gnica previsibilidade 149, 298
Doena polignica previsibilidade 144, 145, 146, 149
Drane, James 89,91
Dumas, Andr 112
Ecotica 41
Embries
pesquisa em 120
transferncia 119-120
Encclica Evangelium Vitae 104, 182
Enciclopdia of Bioethics 87
Engels, Friedrich 75
Engelhardt, Tristam 86
Engenharia gentica 100, 218, 223, 221, 295, 297, 300
conceito 220
e direitos humanos 225, 227
Erro mdico 17, 243-256
ato mdico, avaliao 248-249
causas 245, 247-248
CINAEM 246
conceito 244-245
condies de trabalho 250, 251
conselhos de medicina 246
consentimento 250
culpa 252
dever de absteno de abuso 253-254
dever de informao 249-251
dever de vigilncia 252-253
erro de tcnica 252
histrico 245
mdia 245-247
mistansia 176-180
omisso de socorro 252
pronturio 251
relao mdico-paciente 247, 248, 247-248, 255
responsabilidade 249, 254
Espinoza 74
tica 23-25, 89, 90
aplicada 32,41,85
aristotlica 101
clnica 17
conflito de valores 19-23
deontolgica 40
especificidade da 23
filosfica 19-36
fundamentos 25-28
kantiana 34
mdica 54, 89, 90
x moral 101-103
normativa 40, 43, 85
objetiva 89
310
311
prtica 39, 40, 41

principialista norteamericana 82
em sade 16, 19-36, 41
teolgica 90
terica 39,41
utilitarista 59
Eutansia 17, 134, 171-192, 180-186, 295
na Amrica Latina 175
ato do mdico 183, 184
autonomia 184
avanos tecnolgicos 187
beneficncia 184
compaixo 182
conceito 183, 186
declarao da 189
e Direito 186
distansia 172, 174, 186-189
Encclico Evangelium Vitae 104, 182
tica mdica 181
justia (princpio) 184
mistansia 172-180
ortotansia 172, 174, 190-191
paciente terminal 172, 173, 185, 189
paradigmas 174
religio 104
social 172, 174
teologia moral 181, 182, 186
Eutansia social ver Mistansia
Excluso social 91,100
Experimentao em seres humanos ver Pesquisa em seres humanos
Fecundao assistida ver Reproduo assistida
Fecundidade 114
Feto
aborto 126, 136
dor 128
diagnstico gentico in vitro 121
diagnstico pr-natal 298, 299
status 132, 134
teoria da potencialidade do 134-135
Filosofia moral 42,90
Filosofia poltica 72
Finnis, John 86
Fletcher, Joseph 102
Fortes, Paulo Antnio de Carvalho 16

Frana, Genival Veloso 17
Francisconi, Carlos Fernando 17
Franco Jnior, Jos Gonalves 17
Frankena, Williank 43, 47
Freitas, Corina Bontempo D. 17
Freitas, Joo 202
Fried, Charles 78
Fronesis 49
Habbermas, J. 213
Harris, J. 135
Hayes, Catherine 299
Hewlett, S. 65
Hipcrates 39,113
juramento 53
HIV ver AIDS
Hobbes, Thomas 42
Hossne, William Saad 17
Hottois, G. 47
Hugo ver Organizao do genoma humano
Hume, David 42
Hungria, Nelson 275
Hutcheson, Francis 42
IEG Interrupo eugnica da gestao ver Aborto
Iluminismo 27
Impercia 176, 244, 252
Imprudncia 176, 244
Informed consent ver consentimento
Inseminao artificial ver Reproduo assistida
Instituto Alan Guttemacher 129
International Association of Bioethics ver Associao Internacional de Biotica
International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological studies 196
ISG Interrupo seletiva da gestao ver Aborto
ITG Interrupo teraputica da gestao ver Aborto
IVG Interrupo voluntria da gestao ver Aborto
Joo Paulo II, Papa 104
Jonas, Hans 40, 99, 103, 220
Jonsen, Albert R. 83,85
Justia
e autonomia 73
e biotica 15,16,41,71-80,83,84,88
e distribuio de recursos 71
eutansia 184
justia sanitria 78
312
313
justia social 78
Plato 72
regime socialista 75
sade pblica 71, 210, 213, 295, 297
Kant, I 27, 36, 39, 40, 59, 285
Kipper, Dlio Jos 16
Konrad, MS 62
Last, JM 206
Lecaldano, Eugenio 102
Leibniz 20
Lenoir, Noelle 199
Lepargneur, Hubert 87
Levi, Guido Carlos 17
Ligneau, P 208
Locke, John 73, 75
Lorscheider, Ivo (Dom) 112
Macrobiotica 95
Me de aluguel ver Gravidez de substituio
Marnetti, J.A. 92
Manipulao da vida 103-105, 108
Mapeamento do Genoma humano 140
Martin, Leonard 17
Marx, Karl 75
Medicina legal
aborto 261-262
e Biotica 257-268
cincias biolgicas 259-260
cirurgias transexuais 265, 266
clonagem 264
conceito 259
crime 263
reproduo assistida 263, 264
Medicina preditiva 17, 144-151, 298
conduta 149-151
confidencialidade 153, 154
controle social 301
consentimento 153, 154
diagnstico pr-sintomtico 145, 148
direitos humanos 154, 156
discriminao 150, 153
doena monognica 144, 145
doena polignica 144, 145, 146, 149

efeitos 147-149
indstria farmacutica 150
planos de sade 148, 150
regulamentao 150
testes 144, 149
teste admissional 150
triagem populacional 146
Medicina do trabalho 150, 288, 293, 294
Meio ambiente 99
Mendel, G. 219
Mensagem Gentica 140
Metatica 43
Microbiotica 95
Mdia 108, 245-247
Mill, John Stuart 59, 89, 133
Mistansia ver Eutansia
Moore, George Edward 39
Moral 28-31
crist 25-26
e tica 101-103
grega 26
mdica 54
Morelli, Theresa 299
Mori, M. 136
Morte digna ver Ortotonsia
Morte enceflica 161, 275
conceito 158, 164-165
confirmao 160
rgos transplante e doao 165-166
Mulher
aborto 125-138
direitos humanos 239
reproduo assistida 111-124
Muoz, Daniel Romero 16
Munthe, Christian 299
No-maleficncia 15, 16, 47-48, 84, 88, 282
x beneficncia 47, 85
confidencialidade 282
emergncia 68
eutansia 184
314
315
x paternalismo 62
Naturalismo 16
Nazismo 33, 34, 195
Negligncia 177, 244
Nietzche, Friedrich 49
Nozick, Robert 77
Omisso de informao 270
Omisso de socorro 68, 175, 177, 254
Organismo geneticamente modificado 218, 227
Organizao do Genoma Humano HUGO 142
rgos transplante e doao
aspectos ticos 159, 160
autonomia 159, 160, 162
beneficncia 161
Brasil 160, 161
comercializao de rgos 161, 163-164
direito comparado 161, 162
doao de rgos 41
doao de tecidos 158
doao intervivos 159, 161
doao post-mortem 162
doao presumida 158, 159, 165-166
eutansia 182
fetos anencfalos como doadores 162-163
histrico 157-158
legislao 158-162
menores como doadores 162, 163
morte enceflica 158, 164
no-maleficncia 161
rgos de origem animal 161
princpios fundamentais sobre transplante (OMS-1991) 161
prisioneiros como doadores 162
publicidade 158, 161
sistema de sade 160
Ortotansia 172, 174, 192-193 (ver tambm Eutansia)
Oselka, Gabriel 15
Paciente psiquitrico 279-280
Paciente terminal 176
autonomia 177
cdigo de tica mdica 176, 177, 178
eutansia 189
Parize, Regina Ribeiro 17
Parizeau, MH 47
Patenteamento do genoma humano 143, 144
Paternalismo 48-49, 93
x autonomia 49, 61-62
x beneficncia 48
Brasil 49
conceito 61
x no-maleficncia 62
na relao mdico-paciente 48, 56
teoria kantiana 49
Pedrosa Neto, Antnio Henrique 17
Pellegrino, Edmund 45, 86, 95
Pena de morte 175-176
Pena, Srgio Danilo 17
Percival, Thomas 271
Pesquisa em seres humanos 17, 33, 39, 44, 82, 193-204, 275, 281, 283
autonomia 195, 196
beneficncia 196
Comisso Nacional de tica em Pesquisa 202
comit de tica em 197, 198-202
confidencialidade 196, 197
direitos humanos 241
embries 120
erro mdico 254
eutansia 176
histrico 193-196
justia 196
morte enceflica 197
normatizao no Brasil 196-198, 200, 201,202
normatizao internacional 195
placebo 197, 202, 203
privacidade 196, 197
projeto genoma humano 143, 154
remunerao por 196
risco e benefcios 197
vulnerabilidade 203
Pessini, Lo 16
Phronesis 87 (Ver tambm Fronesis)
PGH ver Projeto Genoma Humano
Pinotti, Jos Aristodeno 79
316
317
Pio XII 112

Pitt, JB 165
Placebo
pesquisa em seres humanos 197, 202, 203
Planos de sade 148, 150
Plato 54,72
Pluralismo 106
Popper, KR 227
Potter, VR 17, 96
Principialismo ver Biotica
Privacidade ver Confidencialidade
Privilgio teraputico 61
Profissional de sade
autonomia 50
beneficncia 50
no-maleficncia 50
Progresso tecnolgico 40
Projeto Genoma Humano 17, 100, 139-156, 163
e biotica 141-142
Brasil 140-141
Estados Unidos 141, 142
interesses econmicos 142
organizao do genoma humano 142, 143
patenteamento 143, 144
pesquisa em seres humanos 143, 154
prazo 140
princpios ticos 141-142
programas genmicos 142
propriedade industrial 144
rgos - transplante e doao 161
Prolongamento da vida ver Distansia
Pronturio 269
acesso 269, 272, 277-278
sistema informatizado 272
Prudncia 49
Publicidade mdica 276
Rawls, John 77, 89, 213
Rahman, Anika 129
Ratzinger, Joseph 112
Recursos para rea da sade 71
Relao mdico-paciente 41, 48, 53, 56, 61, 62-63, 93, 260
AIDS 285-294
autonomia 53-70,
autoritarismo mdico 63
confidencialidade 186
tica clnica 286
erro mdico 247-248
eutansia 179
informao ao paciente 65
justia 73
paternalismo 48, 56, 61, 62
Relatrio Belmot 44,45,81,82-85,94 (ver tambm Belmot Report)
Renouvier, C 212
Reproduo assistida 17, 111-124, 221, 295
adoo 115
Brasil, no 116, 122
catolicismo 111-113
controle social 115
criopreservao de gametas 120-121
diagnstico gentico in vitro 121
doao de gametas 112
Estados Unidos 122
fertilizao heterloga 115
fertilizao in vitro 115
gravidez de substituio 123
histrico 114
homossexuais 116
infertilidade 114
inseminao artificial 112, 115
Itlia 115-116, 122
mulher 114
na menopausa 116
Normatizao 116
protestantismo 112
Reino Unido 122
solteiros 116
transferncia de embries 119-120
Revoluo biolgica 219
Rifkin, J 227
Rose, S 148
Ross, William David 43, 84
Santo Agostinho 25
So Antnio de Florena 73
So Toms de Aquino 72, 73, 236
318
319
Sade 91, 92 (inclui sade pblica)

aborto 128
autonomia 210
avanos cientficos 209
avanos tecnolgicos 209
e biotica 205-216
Brasil 78-79
conceito 35, 190, 205-206
e desenvolvimento econmico 210
desvalorizao 210
direito a 207
dos trs is 79
e Estado 206-209, 211-214
eutansia 175-180
e globalizao 212-213
justia 71-80, 100, 210, 213
postura ecolgica 210
revoluo francesa 211
revoluo industrial 207, 209
socialismo 208
Schramm, FR 17, 100, 234
Segre, Marco 17
Segredo 270 (Ver tambm Confidencialidade)
Senarclens, M 114
Seppilli, A 206
Ser humano, valor 39
Sve, Lucien 102
Sfez, Lucien 300
Sgreccia, E 86
Shaftesburry 42
Sieghart, P 206
Sigilo 270 (Ver tambm Confidencialidade)
Singer, Peter 41, 60, 133
Siqueira, Jos Eduardo 16
Silva, Franklin Leopoldo 16, 19, 48
Silva, Nei Moreira da 17
Sistema Nacional de Transplante 161
Sistema de Sade 93
rgos - transplante e doao 162
Slippery Slope 220, 224
Spinsanti, S 86
Tarasoff, caos 276
Tecnocincia 218
Tecnologia mdica ver Avanos tecnolgicos
Telemedicina 282
Teoria moral kantiana 49

Termo de consentimento 68
Termo de compromisso para uso de dados 278
Testes preditivos ver Medicina Preditiva
Teste genticos 298
Tettamanzi, D 86
Thomasma, David 45, 86, 95
Thomson, JJ 133
Tichtchenko, P 136
Tolerncia 106, 107
Toulmin, Stephen 86, 90
Tratado tecnolgico tico 40
Transplante ver rgos transplante e doao
Triagem gentica 146, 147
Veatch, Robert 78, 86, 165
Warnock, Mary 107
Watson, JD 219
Winkler, Daniel 93, 200
Yudin, B 136
320

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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

Srgio Ibiapina Ferreira Costa

Antnio Henrique Pedrosa Neto

Antonio Ozrio Leme de Barros

Carlos Fernando Francisconi

Christian de Paul Barchifontaine

Corina Bontempo D. Freitas

Dalmo de Abreu Dallari

Daniel Romero Muoz

Dlio Jos Kipper

Fermin Roland Schramm

Franklin Leopoldo e Silva

Genival Veloso de Frana

Guido Carlos Levi

Jos Eduardo de Siqueira

Jos Gonalves Franco Jnior

Jos Roberto Goldim

Jlio Czar Meirelles Gomes

Nei Moreira da Silva

Paulo Antonio Carvalho Fortes

Regina Ribeiro Parizi

Srgio Danilo J. Pena

Sueli Gandolfi Dallari

William Saad Hossne

Parte II - Conceitos Bsicos

Princpios da Beneficncia e No-maleficncia

O Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido

Biotica: do Principialismo Busca de uma Perspectiva

Parte III Temas Especficos

O Projeto Genoma Humano e a Medicina Preditiva: Avanos

Pesquisa com Seres Humanos

A Biotica e a Sade Pblica

Biotica e Direitos Humanos

Parte IV Biotica Clnica

Biotica e Medicina Legal

Aspectos Bioticos da Confidencialidade e Privacidade

tica Clnica: a AIDS como Paradigma

discusso e o aprofundamento nas questes da Biotica , hoje mais

a totalidade do contexto cientfico e tecnolgico poucas reas

seres humanos com o ecossistema e a

se ouvir, medida que a biotica se

So Paulo, fecham esta part e

executiva e coordenador da Comisso Nacional de tica em Pesquisa,

3. Campbell A. The Presidents Column.

2. Anjos MF dos. Biotica: abrangncia e

Parte II - Conceitos Bsicos

Da tica Filosfica tica

Quando pretendemos situar a tica no contexto das dimenses culturais,

Elas aparecem quando tentamos,

da realidade como ela , e a moral da

das indagaes relativas ao porqu dos

coisas aparecessem como propcias ou

esfera da moral pode, portanto, no ser

certo em moral da mesma forma que

que quem age moralmente conhece de

a este saber que denominamos

com um perfil absolutamente prprio.

A questo saber se h um procedimento rigorosamente paralelo quando

impediria que a afirmao da generosidade de Pedro tivesse um carter

questo dos fundamentos

Assim como os juzos acerca de

na tica. A moral propriamente crist

hierrquico, entre a moral e as outras

ente mas talvez confinada a um domnio restrito?