TPICOS EM TERAPUTICA

TPICOS EM TERAPUTICA

Hidroterapia: aplicabilidades clnicas

Hydrotherapy: the use in different clinical disorders
Unitermos: hidroterapia, tcnicas, aplicao clnica.
Uniterms: hydrotherapy, tecnics, clinical usage.

Maria Cristina Biasoli

RESUMO

A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por mdicos e fisioterapeutas em programas multidisciplinares de reabilitao para pacientes nas mais diversas reas. Com o
seu ressurgimento na dcada passada, houve um grande desenvolvimento cientfico das
tcnicas e tratamentos aquticos, permitindo uma ampla abordagem e atuao com os
pacientes neste meio. Os princpios bsicos para a utilizao da hidroterapia nas diversas disfunes e clnicas sero abordados neste artigo, assim como os efeitos fisiolgicos e teraputicos da gua.

INTRODUO

A hidroterapia vem sendo indicada e

utilizada por mdicos e fisioterapeutas em
programas de reabilitao multidisciplinares nas mais diversas reas. Com o seu
ressurgimento na dcada passada, houve
um grande crescimento e desenvolvimento das tcnicas e tratamentos utilizados no
meio aqutico. pertinente a este artigo o
esclarecimento e a conscientizao dos
profissionais que utilizam as atividades
aquticas como parte do processo de reabilitao.
DEFINIO

O conceito do uso da gua para fins

teraputicos na reabilitao teve vrios
nomes como: hidrologia, hidrtica, hidroterapia, hidroginstica, terapia pela gua
e exerccios na gua. Atualmente, o termo
mais utilizado reabilitao aqutica ou
hidroterapia (do grego: hydor, hydatos
= gua / therapeia = tratamento).
Existem diversas formas de se usar a
gua como elemento teraputico. O termo
hidroterapia engloba todas elas, mas podem ser diferenciadas algumas formas distintas de utilizao da gua em processos
profilticos ou teraputicos, tais como:
1- Hidroterapia por via oral;
2- Balneoterapia;

3- Duchas quentes, frias ou mornas;

4- Compressas midas;
5- Crioterapia;
6- Talassoterapia;
7- Fangoterapia;
8- Crenoterapia;
9- Saunas;
10- Turbilho;
11- Hidromassagem;
12- Hidrocinesioterapia ou fisioterapia
aqutica(1).
HISTRICO

A utilizao da gua como meio de cura

vem sendo descrita desde a civilizao grega (por volta de 500 a.C.). Escolas de medicina foram criadas prximas s estaes
de banho e fontes desenvolvendo, assim,
as tcnicas aquticas e sua utilizao no
tratamento fsico especfico. Hipcrates j
utilizava a hidroterapia para pacientes com
doenas reumticas, neurolgicas, ictercia, assim como tratamento de imerso
para espasmos musculares e doenas articulares (460-375 a.C.).
J os romanos utilizavam os banhos
para higiene e preveno de leses nos
atletas. Esses banhos de temperatura variada evoluam desde muito quentes
(caldarium), mornos (tepidarium), at mais
frios (frigidarium). Com o tempo esses banhos deixaram de ser de uso exclusivo dos

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

225

Fisioterapeuta. Especializada em Fisioterapia

Respiratria pela Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo, em Medicina.Manual
pela Faculdade de Medicina Osteoptica da
Michigan State University (MSU-USA), em
Reeducao Postural Global (Phelipe E. SouchardFrana), em Osteopatia da Escola Francesa (Marcel
Bienfait-Frana), em Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva-Mtodo Kabat (FMUSP), Ginstica
Holstica (Sylvie Boit-Frana) e em Hidroterapia
(Peggy Schoendinger-EUA).Colaboradora do
Servio de Reumatologia do Hospital do Servidor
Pblico Estadual de So Paulo Francisco Morato de
Oliveira(HSPE-FMO/SP).

Christiane Mrcia Cassiano Machado

Fisioterapeuta. Especializada em Neurologia e
Neurofisiologia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (USP). Mestre em
Reabilitao pela Universidade Federal de So
Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).
Professora da Central TValle - Assessoria e
Treinamento em Educao. Coordenadora do Curso
de Ps-graduao em Neurologia TVALLE/
Universidade talo-Brasileira.
Endereo para correspondncia:
Rua Itapeva, 366 - conj.41 - Bela Vista
CEP 01332-000 - So Paulo - SP.
E-mail: biasoli_fisioterapia@ig.com.br
Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

atletas e se tornaram centros para a sade, higiene, repouso e atividades intelectuais, recreativas e de exerccios, de acesso a coletividade. Em meados de 330 d.C.,
a finalidade principal dos banhos romanos
era curar e tratar doenas reumticas, paralisias e leses.
Com o declnio do Imprio Romano, o
uso do clebre sistema de banhos caiu em
runa ao longo de dcadas e por volta do
ano 500 d.C foi extinto. Na Idade Mdia,
com a influncia da religio, que considerava o uso das foras fsicas e os banhos
de gua um ato pago, teve um declnio
ainda maior, persistindo at o sculo XV,
quando houve um ligeiro ressurgimento.

TPICOS EM TERAPUTICA

O uso teraputico da gua, no entanto, comeou a aumentar gradualmente no

incio dos anos de 1700, quando um mdico alemo, Sigmund Hahn, e seus filhos
defenderam a utilizao da gua para tratamento de lceras de pernas e outros problemas mdicos. Essa nova conduta mdica passa a chamar-se hidroterapia que,
conforme a definio de Wyman e Glazer,
consiste na aplicao de gua sob qualquer forma para o tratamento de doenas.
Baruch cita a Gr-Bretanha como o lugar de nascimento da hidroterapia cientfica, com a publicao dos primeiros trabalhos em 1697 por Sir John Floyer (An Inquiry into the right use and abuse of hot,
cold and temperate buths Uma investigao sobre o uso correto e o abuso dos
banhos quentes, frios e temperados).
Baruch acreditava que o tratamento de
Floyer influenciara os ensinamentos da
Heidelberg University, atravs do professor
Fridrich Hoffmann, que inclua as doutrinas de Floyer nos seus ensinamentos. Esses ensinamentos foram levados para Frana e Inglaterra pelo professor Currie, que
elaborou vrios trabalhos cientficos sobre
a hidroterapia. Embora o trabalho de Currie
tenha sido pouco aceito na Inglaterra, o
inverso aconteceu na Alemanha. John
Wesley, o fundador do metodismo, escreveu um livro em 1747, enfocando a gua
como um meio curativo. Os banhos de vapor quente seguidos por banhos frios foram popularizados e se tornaram tradio,
na cultura escandinava e na russa, durante muitas geraes.
Em meados do sculo XIX, o professor austraco Winterwitz (1834-1912) fundou uma escola de hidroterapia e um centro de pesquisa em Viena, onde realizava
estudos cientficos que estabeleceram uma
base fisiolgica aceitvel para a hidroterapia naquela poca. Seus discpulos, particularmente Kelogg, Brixbaum e Strasser,
trouxeram contribuies importantes para
o estudo dos efeitos fisiolgicos do calor e
frio e sobre os termorregulados do corpo
na aplicao da hidroterapia clnica. Tais
pesquisas serviram de impulso importante
na instalao dos banhos de turbilho e
exerccios subaquticos que entraram em
uso regular s no comeo do sculo XX.
Um dos primeiros norte-americanos a

dedicar seus estudos hidroterapia foi o

dr. Simon Baruch. Ele realizou seus trabalhos a partir de estudos que fez com o dr.
Wintirwitz na Europa. Publicou livros como
O uso da gua na medicina moderna e
Princpios e prtica da hidroterapia. Ele
foi o primeiro professor na Columbia University a ensinar a hidroterapia.
A partir dessa poca, a gua deixa de
ser utilizada de uma forma passiva, atravs de banhos de imerso, e comea a ser
utilizada de uma forma mais ativa, empregando a propriedade de flutuao para a
realizao de exerccios. Em 1898, o conceito de hidroginstica, que implica o uso
de exerccios dentro da gua, foi recomendado por von Reyden e Goldwater. Em
1928, o mdico Walter Blount descreveu o
uso de um tanque com turbilho ativado
por motor que ficou conhecido como Tanque de Hubbard. Tal inveno foi criada
para a execuo de exerccios pelos pacientes na gua que, por sua vez, trouxe para
a Europa grande desenvolvimento de tcnicas de tratamentos aquticos, como o
mtodo dos anis de Bad Ragaz e o mtodo Halliwick (2). No Brasil, a hidroterapia cientfica teve incio na Santa Casa do Rio
de Janeiro com banhos de gua doce e
salgada. Naquela poca a entrada principal da Santa Casa era banhada pelo mar
(em meados de 1922)( 3).
Atualmente, o contedo de instruo
em fisioterapia aqutica nos programas
acadmicos uma prtica cada vez mais
freqente, com um ndice de 62% de incluso no currculo de nvel bsico.
Embora a reabilitao aqutica venha
realizando grandes avanos desde o comeo do sculo XX, preciso intensificar
ainda mais a utilizao desta prtica teraputica pelos profissionais da sade que
acreditam nos seus benefcios, estimulando a incorporao da reabilitao aqutica nos programas de tratamento teraputico.
EFEITOS FISIOLGICOS E TERAPUTICOS DA GUA

Efeitos fisiolgicos na gua aquecida

So resultantes do exerccio executado e variam de acordo com as temperaturas da gua, a presso hidrosttica, a du-

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

226

rao do tratamento e a intensidade dos

exerccios. Outro fator importante que as
reaes fisiolgicas podem ser modificadas pelas condies da doena de cada
paciente.
Muitos efeitos teraputicos benficos
obtidos com a imerso na gua aquecida
(como o relaxamento, a analgesia, a reduo do impacto e da agresso sobre as
articulaes) so associados aos efeitos
possveis de se obter com os exerccios
realizados quando se exploram as diferentes propriedades fsicas da gua, como:
Densidade relativa - determina a capacidade de flutuar de um objeto ou corpo. A densidade da gua igual a 1, j
a de um corpo humano de 0,93, por
isso ele flutua(4);
Fora de empuxo ou de flutuao a
fora de sentido oposto ao da gravidade. Ou seja, ao inspirar, o indivduo bia
e ao expirar ele afunda, pois com 5%
da estrutura corporal acima da gua, o
corpo humano flutua(5). Essa propriedade utilizada como resistncia ao movimento, sobrecarga natural, estmulo
circulao perifrica, fortalecimento da
musculatura respiratria, facilitao do
retorno venoso e participante do efeito
massageador da gua;
Tenso superficial - atua como resistncia ao movimento. Possui valor apenas quando o msculo pequeno ou
fraco(4);
Presso hidrosttica a gua, como
qualquer lquido, exerce presso no
objeto nela imerso. Se o objeto estiver
em repouso (relaxamento), a presso
exercida em todos os planos ser igual.
Se o objeto estiver em movimento e a
gua tambm, ver-se- a presso reduzida bem como o empuxo provocando certo afundamento que, se controlado, parcial. Segundo a lei de Pascal,
cada tipo de massa (corpo, lquido, gasoso ou slido) recebe e transmite uma
presso determinada, dependendo da
profundidade de imerso. Quanto maior
a profundidade em que o corpo se encontra, maior ser a presso exercida
sobre ele. Isto significa que um indivduo em p na gua sofrer maior presso nos ps. A presso hidrosttica possui efeitos teraputicos, promovendo

TPICOS EM TERAPUTICA

aumento do dbito cardaco, da presso pleural e da diurese(4);

Impacto - ao contrrio dos exerccios
no solo, os aquticos so executados
em baixa velocidade, diminuindo o impacto, o que faz diminuir tambm os problemas advindos de tal formao, quando em solo(4).
Nos diferentes sistemas os efeitos encontrados so:
Sistema termorregulador: a manuteno do calor da gua durante a terapia
diminui a sensibilidade da fibra nervosa com rapidez (tato) e a exposio prolongada diminui a dor, atravs da sensibilidade da fibra nervosa lenta(4). Ento, na temperatura de 33C a 36,5C
haver:
1. Dilatao dos vasos sangneos, levando ao aumento do suprimento
sangneo perifrico e elevao da
temperatura muscular, que leva ao
aumento do metabolismo da pele e
dos msculos e, conseqentemente, ao aumento do metabolismo geral e da freqncia respiratria;
2. O aumento da atividade das glndulas sudorparas e sebceas medida que a temperatura interna elevarse (6).
Sistema cardiorrespiratrio: haver
mudanas como:
1. Melhora da capacidade aerbica;
2. Melhora nas trocas gasosas;
3. Reeducao respiratria;
4. Aumento no consumo de energia;
5. Auxlio no retorno venoso;
6. Melhoria da irrigao sangnea, resultando na estabilidade da presso
arterial e no retardo do aparecimento de varizes(5,6).
Sistema nervoso: o calor relativamente brando reduz a sensibilidade das terminaes sensitivas e, medida que os
msculos so aquecidos pelo sangue
que os atravessa, seu tnus diminui levando ao relaxamento muscular(6).
Sistema renal: com a variao do pH e
da profundidade na qual o corpo est
submerso, h aumento dos fluidos corporais, levando ao aumento da diurese
profunda. Isso porque o sangue, ao ser
bem distribudo, melhora a circulao

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

venosa e, conseqentemente, a resposta renal e o estmulo ao processo de

mico, devendo-se tomar cuidado com
pacientes com incontinncia(5).
Sistema imunolgico: alguns estudos
comprovam que a aplicao intensa e
prolongada de calor mido penetra at
3,4 cm, atingindo inclusive camadas superficiais dos msculos. Promove, tambm, o aumento do nmero de leuccitos, alm da melhora das condies
trficas, levando a um quadro geral mais
saudvel do paciente(5).
Sistema msculo-esqueltico: os
exerccios fsicos podem comear nas
primeiras fases do tratamento, de modo
que os msculos possam ser relaxados
e o metabolismo estimulado, ocorrendo:
Reduo do espasmo muscular e das
dores;
Diminuio da fadiga muscular;
Melhora da performance geral (trabalho de agonistas e antagonistas igualmente);
Recuperao de leses;
Melhora do condicionamento fsico;
Auxlio no alongamento muscular;
Aumento ou manuteno das ADMs;
Melhora da resistncia e da fora muscular (trabalho equilibrado)(5).

Efeitos teraputicos da gua aquecida

Preventivo:
1. Previne deformidades e atrofias;
2. Previne piora do quadro do paciente;
3. Diminui o impacto e a descarga de
peso sobre as articulaes (5).
Motor:
1. Melhora da flexibilidade;
2. Trabalho de coordenao motora
global, da agilidade e do ritmo;
3. Diminuio do tnus (diminuindo as
referncias fusais);
4. Reeducao dos msculos paralisados;
5. Facilitao do ortostatismo e da marcha;
6. Fortalecimento dos msculos(4,6).
Sensorial:
1. Estimula o equilbrio, a noo de
esquema corporal, a propriocepo
e a noo de espacial, j que a gua

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

227

um meio instvel;
2. Facilita as reaes de endireitamento
e equilbrio, visto que no existe pontos de apoio e o paciente obrigado
a promover alteraes posturais
(flutuao e turbulncia);
3. Diminui os estmulos proprioceptivos
medida que aumenta a profundidade, diminuindo a descarga de
peso(5).
Efeitos psicolgicos da gua aquecida
Bates e Hanson (1998) e Degani (1998)
concordam que como em todo programa
de sade, a hidroterapia objetiva o bemestar social do indivduo. Quando passamos por dificuldades, o organismo tende a
se desorganizar e essa desarmonia pode
trazer srias conseqncias fsicas e/ou
psquicas.
O bem-estar, segundo esses autores,
no consiste apenas em respostas do corpo, da estrutura fsica, mas, sobretudo, de
uma integrao do corpo e da mente para
a obteno de resultados ideais, levando
a uma perfeita condio de exerccio da
cidadania.
TCNICAS UTILIZADAS NA HIDROTERAPIA

Mtodo Halliwick
O mtodo Halliwick foi desenvolvido em
1949, na Halliwick School for Girls, em
Southgate, Londres. McMillian, o criador da
tcnica, desenvolveu inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independncia individual na gua, para pacientes
com incapacidade e trein-los a nadar.
Com o passar dos anos, ele foi aperfeioando seu mtodo original e adotou tcnicas adicionais que foram estabelecidas a
partir dos seguintes princpios:
Adaptao ambiental: envolve o reconhecimento de duas foras, gravidade
e empuxo que, combinados, levam ao
movimento rotacional;
Restaurao do equilbrio: enfatiza a
utilizao de grandes padres de movimento, principalmente com os braos,
para mover o corpo em diferentes posturas e ao mesmo tempo manter o equilbrio;
Inibio: a capacidade de criar e man-

TPICOS EM TERAPUTICA

ter uma posio ou postura desejada,

atravs da inibio de padres posturais patolgicos;
Facilitao: a capacidade de criar um
movimento que desejamos mentalmente e control-lo fisicamente, por outros
meios, sem utilizar a flutuao. Tal aprendizado graduado atravs de um programa de dez pontos, que utiliza a seqncia do desenvolvimento do movimento fsico pelo crtex cerebral.
Essas tcnicas tm sido utilizadas para
tratar terapeuticamente pacientes peditricos ou adultos com diferentes alteraes
de desenvolvimento e disfunes neurolgicas, na Europa e nos Estados Unidos da
Amrica do Norte.
Bad Ragaz
Bad Ragaz uma cidade Sua construda em torno de um spa de gua morna natural, com trs modernas piscinas
cobertas. Em 1930 teve incio a utilizao
deste spa para exerccios aquticos. Tal
tcnica de exerccios originou-se na Alemanha pelo dr. Knupfer Ipsen, cujo objetivo era promover a estabilizao do tronco e das extremidades atravs de padres
de movimentos bsicos e, se resistidos,
realizados segundo os planos anatmicos.
O paciente posicionado em decbito dorsal, com auxlio de flutuadores ou anis
no pescoo, pelve e tornozelos, por isso
que a tcnica tambm designada de
mtodo dos anis. Em 1967, Bridgt Davis
incorporou o mtodo de facilitao neuromuscular proprioceptiva ao mtodo dos
anis. Beatice Egger desenvolveu ainda
mais esta tcnica, publicando-a em alemo.
Atualmente, o mtodo Bad Raggaz
constitudo de tcnicas de movimentos com
padres em planos anatmicos e
diagonais, com resistncia e estabilizao
fornecidos pelo terapeuta. O posicionamento do paciente em decbito dorsal mantido atravs de flutuadores nos seguimentos anatmicos j mencionados anteriormente. A tcnica pode ser utilizada passiva ou ativamente em pacientes ortopdicos, reumticos ou neurolgicos.
Os objetivos teraputicos incluem reduo de tnus muscular, pr-treinamento
de marcha, estabilizao de tronco, forta-

lecimento muscular e melhora da amplitude articular.

Mtodo Watsu
O Watsu, tambm conhecido como
Water Shiatsu, aquashiatsu ou hidroshiatsu, foi criado por Harold Dull em 1980.
Tal tcnica aplica os alongamentos e movimentos do shiatsu zen na gua, incluindo alongamentos passivos, mobilizao de
articulaes e hara-trabalho, bem como
presso sobre tsubos (acupontos) para
equilibrar fluxos de energia atravs dos
meridianos (caminhos de energia). H dois
tipos de posies no watsu: as posies
simples e as complexas. As simples incluem os movimentos bsicos e de livre flutuao. As posies complexas so chamadas beros. O fluxo de transio do
watsu consiste em: uma abertura, os movimentos bsicos e trs sesses: 1) bero
de cabea; 2) embaixo da perna distante,
ombro e quadril; 3) bero da perna prxima e uma concluso.
Atravs da organizao Worldwide
Aquatic Boby Work Association (Associao Mundial de Trabalho Corporal Aqutico), na Escola de Shiatsu e Massagem
localizado em Harbin Hot Springs, Middletown California-EUA, o autor da tcnica,
Harold Dull, ministra e orienta cursos de
watsu e outras tcnicas de trabalho corporal(9).

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

228

A hidrocinesioterapia
A hidrocinesioterapia constitui um conjunto de tcnicas teraputicas fundamentadas no movimento humano. a fisioterapia na gua ou a prtica de exerccios
teraputicos em piscinas, associada ou no
aos manuseios, manipulaes, hidromassagem e massoterapia, configurada em
programas de tratamento especficos para
cada paciente.
Os mtodos teraputicos especficos
para a fisioterapia aqutica que surgiram
na Europa e nos EUA vm auxiliar a recuperao do paciente, como Halliwick (Inglaterra), Bad Ragaz (Sua), Watsu (EUA),
Burdenko (Rssia), Osteopatia Aqutica
(Frana e Canad), entre outros.
Desta forma, um programa de hidrocinesioterapia adequado a cada paciente
pode representar um grande incremento no
seu tratamento, obtendo-se os efeitos de
melhora em tempo abreviado e com menor risco de intercorrncias, tais como dor
muscular tardia e microleses articulares
decorrentes do impacto.
Uma avaliao criteriosa do paciente
realizada, acrescida de informaes sobre
a sua experincia com a gua, imerso e
domnio ou no de nados. O exame fsico,
a anlise dos exames complementares e
a avaliao dos movimentos funcionais so
indispensveis para se estabelecer os objetivos do tratamento e prognstico ideali-

TPICOS EM TERAPUTICA

zado para, ento, serem determinados os

procedimentos hidrocinesioteraputicos em
escala progressiva. A primeira sesso do
paciente na gua visa complementar a avaliao convencional, a fim de observar sua
adaptao e habilidades no meio lquido,
densidade corporal e flutuabilidade, bem
como o seu comportamento na piscina.
As entradas e sadas do paciente na
piscina so diferenciadas entre pacientes
que deambulam e os que no deambulam,
bem como os procedimentos utilizados
para a adaptao do indivduo ao meio
lquido. Cabe salientar que todo o programa e execuo do tratamento so personalizados, especficos para cada paciente(3).
ADAPTAES DA PISCINA E EQUIPAMENTOS PARA A HIDROTERAPIA

A piscina
As piscinas podem ser planejadas para
multiuso sendo maiores (22,3 m de comprimento e 13,5 m de largura) ou para atendimento individualizado, que seria uma piscina tipo tanque (at 3 por 3 m). A temperatura ideal para a piscina maior oscila entre 27oC e 29oC e para a menor, entre 33o e
34oC.
A rampa que d acesso cadeira de
rodas necessria, assim como escadas
internas com os degraus baixos e corrimes bilaterais para a segurana do usurio. O banco longo localizado ao lado da
escada com hidrojatos posicionados em
alturas variadas para massagear os diversos seguimentos corporais (coluna, ombros, joelhos) so utilizados. Os corrimes
tambm so colocados ao longo das reas delimitadas pela parede da piscina. Os
tipos de elevadores so: hidrulico, eltrico, mecnico e pneumtico e podem ser
utilizados para facilitar o acesso do paciente piscina.
A profundidade da piscina varia de 1,05
m a 1,35 m e ideal para grande parte
dos tipos de terapia (piscina tipo tanque).
Entretanto, a profundidade de 2,10 m pode
ser utilizada em piscinas maiores (tipo
multiuso) que apresentam um fundo graduado, indo paulatinamente de uma profundidade menor (1,05 m) a uma profundidade maior (2,10 m)(10).

O vestirio
Uma instalao bem planejada concede at 1,8 m para vestirio por pessoa.
Pia, toalete, tomadas para secadores de
cabelo, balces, bancos e armrios so
considerados comodidades mnimas. O
piso indicado para estas reas o texturizado e ou antiderrapante. Tapetes de nilon de alta densidade tambm podem ser
colocados(10).
Sala mecnica e qumica da piscina
Tal sala contm a bomba de circulao
de gua, filtros, controladores qumicos,
sistema de vcuo, sistema desinfetante,
aquecedor de gua e substncias qumicas, assim como sistema de ventilao
adequado.
A gua morna de piscina ou spa exige
um controle do equilbrio qumico correto.
Os nveis de colorao, assim como a colorao mineral, os pontos de quebra e a
espumao devem ser monitorados e
registrados por um operador de piscina
constantemente(10).
O piso ao redor da piscina ou deque
O piso ao redor da piscina ou deque
construdo de material antiderrapante (coeficiente de atrito mido acima de 0,70 cm
em referncia a ps descalos), devendo
ser livre de obstculos para prtica e procedimento de evacuao de emergncia(10).
Consideraes de segurana para a piscina
As marcas de segurana interna na piscina, assim como ao redor devem ser colocadas para comunicar os riscos aos usurios. H quatro tipos de aviso de risco: 1)
riscos comportamentais: no comer, no
utilizar a piscina alm do horrio permitido, no mergulhar ou saltar; 2) perigos fsicos: gua turva, superfcie do deque
molhada ou escorregadia, profundidade
maior etc.; 3) perigos qumicos: armazenar produtos qumicos de limpeza; 4) riscos ambientais: fios eltricos ou de energia, equipamento de comunicao, rdio
ou outros elementos.
A iluminao no deque da piscina tambm faz parte das consideraes de segurana e deve ter uma intensidade mnima
de 100 ps-velas (10).

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

229

Equipamentos de exerccio para hidroterapia

Os equipamentos utilizados para a hidroterapia oferecem suporte para a flutuao ou aumentam a intensidade de um
exerccio ou adicionam variedade a um programa tornando-o mais agradvel e diversificado.
Os equipamentos de auxlio flutuao
geram um ambiente aqutico mais confortvel e seguro para o paciente. Eles so
utilizados para obter posio correta do
corpo, fornecer estabilidade, promover
meio de trao, graduar foras compressivas, assistir movimentos e aumentar a resistncia do movimento.
Os equipamentos para exerccios aquticos que intensificam a resistncia normalmente so elaborados em cima de um
aumento da rea de superfcie que puxada ou empurrada atravs da gua. A
quantidade de resistncia determinada
por trs fatores: o tamanho da pea e o
espao na gua que a pea ocupa, proporcionando um arrasto maior ou menor;
a forma que o objeto apresenta na gua,
variando a respectiva aerodinmica; e a
velocidade do movimento da pea na gua.
Os equipamentos mais utilizados de
uma forma geral so: esteiras rolantes,
equipamentos de acesso piscina, equipamentos de flutuao, pesos, equipamentos de resistncia baseado em arrasto,
aquatoner, hidrotone, sistemas de amarrao, estaes de exerccios submersas,
brinquedos e equipamentos recreativos,
equipamentos de segurana, vesturio
aqutico e aparelhos de medio(11).
APLICAES GERAIS DA HIDROTERAPIA

Indicaes
Os efeitos teraputicos gerais so:
1- Alvio de dor;
2- Alvio do espasmo muscular;
3- Relaxamento;
4- Aumento da circulao sangnea;
5- Melhora das condies da pele;
6- Manuteno e/ou aumento das amplitudes de movimento (ADMs);
7- Reeducao dos msculos paralisados;
8- Melhora da fora muscular (desenvolvimento de fora e resistncia muscular);

TPICOS EM TERAPUTICA

9- Melhora da atividade funcional da marcha;

10- Melhora das condies psicolgicas do
paciente; e
11- Mxima independncia funcional(6).
Dentre os resultados de pesquisas publicadas h efeitos teraputicos da hidroterapia j comprovados por evidncia cientfica, dentre os quais destacam-se os
benefcios como aumento da amplitude de
movimento, diminuio da tenso muscular, relaxamento, analgesia, melhora na circulao, absoro do exudato inflamatrio
e debridamento de leses, bem como incremento na fora e resistncia muscular,
alm de equilbrio e propriocepo. Afirmam que o espasmo muscular pode ser
reduzido pelo calor da gua, auxiliando na
reduo da espasticidade. Os autores sustentam ainda que a imerso na gua provoca reduo do tnus muscular, enquanto que a dor pode ser reduzida por ambos
os estmulos trmicos. Alm disso, a imerso na gua facilita a mobilidade articular,
relacionada reduo do peso corporal (3).
Contra-indicaes
H algumas contra-indicaes absolutas, como feridas infectadas, infeces de
pele e gastrointestinais, sintomas agudos
de trombose venosa profunda, doena sistmica e tratamento radioterpico em andamento. Alguns processos micticos e
fngicos graves tambm requerem afastamento do paciente de ambientes midos.
Processos infecciosos e inflamatrios agudos da regio da face e pescoo, tais como
inflamaes dentrias, amigdalites, faringites, otites, sinusites e rinites costumam
apresentar piora com a imerso, por isso
devem representar contra-indicao (3).
Alguns cuidados so importantes
como: ao entrar na piscina, os vasos cutneos se constringem momentaneamente,
causando um aumento da resistncia perifrica e aumento momentneo da presso arterial. Mas durante a imerso as
arterolas se dilatam, ocorrendo uma diminuio da resistncia perifrica e, por essa
razo, uma queda da presso arterial.
Logo, quanto maior a temperatura da gua,
menor deve ser o tempo de exposio( 5,6).
J os problemas cardacos graves,
alm de hipo ou hipertenso descontrola-

da, devem ser acompanhados com cuidado, bem como insuficincias respiratrias
e epilepsia ou uso de vlvulas intracranianas. Alm disso, incontinncias urinria e
fecal merecem ateno especial. Problemas como nuseas, vertigem, doenas renais, hemofilia, diabetes, diminuio importante da capacidade vital e deficincia
tireidea, alm de tratamento radioterpico
recente devem ser discutidos com o mdico, para estudar a indicao. Pacientes com
fobia gua devem ter um acompanhamento criterioso, enquanto que pacientes com
aparelhos de surdez no devem utiliz-lo na
piscina. Nem mesmo pacientes com HIV
positivo so excludos, mas devem ser tratados no final do expediente da piscina, para
que a gua circule o suficiente antes que
outros pacientes sejam tratados(3).
Existem as contra-indicaes gerais,
como:
1- Febre;
2- Ferida aberta;
3- Erupo cutnea contagiosa;
4- Doena infecciosa;
5- Doena cardiovascular grave;
6- Histria de convulses no controladas;
7- Uso de bolsa ou cateter de colostomia;
8- Menstruao sem proteo interna;
9- Tubos de traqueostomia, gastrostomia
e/ou nasogstricos;
10- Controle orofacial diminudo;
11- Hipotenso ou hipertenso grave;
12- Resistncia gravemente limitada(12).
APLICAO NAS DIVERSAS DISFUNES E CLNICAS

Disfunes msculo-esquelticas / ortopdicas

Os pacientes com leses ortopdicas
e msculo-esquelticas nas extremidades
podem beneficiar-se do uso da hidroterapia. Qualquer pessoa com restrio ou limitao na sustentao de peso pode progressivamente passar da imerso total at
pequenas profundidades para avanar e
obter ganhos funcionais(13).
A piscina aquecida fornece um meio no
qual o paciente com leso pode efetuar
padres de movimentos repetidos e contnuos e em uma variedade de direes.
Nas alteraes sofridas pelos membros

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

230

inferiores h tambm excelentes resultados na utilizao do exerccio progressivo

resistido, inclusive nos dficits da marcha,
com ganho de amplitude articular de movimento (ADM) ao usar a turbulncia e a
flutuao fornecidas pela gua.
A flutuao pode inclusive ser de grande valia para o tratamento de pessoas cujos
movimentos esto normalmente dolorosos,
facilitando sua mobilidade. Possibilita, ainda, o uso de exerccios resistidos que em
terra esto contra-indicados.
A adio de alguns equipamentos (ps,
luvas, pesos e flutuadores) permite o aumento da rea de superfcie e a turbulncia, tornando o exerccio mais difcil e ainda alterando sua qualidade.
Pode-se ainda associar com o treinamento cardiovascular, como a caminhada
e o trote.
Os objetivos atingidos so aumento da
mobilidade, nutrio articular, controle, resistncia e fora muscular(13,14).
Capsulite adesiva
Nesta leso encontra-se comprometimento da articulao glenoumeral com alterao do ritmo escapulo-umeral por perda progressiva da ADM. A imobilizao
aps fraturas tambm pode levar a produo de fibrose, encurtamento e enfraquecimento dos tecidos moles associados.
Uma leso aguda, como queda ou
excesso de uso, pode dar incio ao ciclo de
dor aumentada e imobilizao auto-imposta. Este ciclo leva piora do quadro clnico,
se no ocorrer uma interveno precoce.
Os objetivos do tratamento hidroterpico so: dar especial ateno dor, perda da mobilidade e perda da fora muscular. Prevenir a instalao da fraqueza
muscular por desuso e as alteraes das
relaes de comprimento e tenso da musculatura circunvizinha, impedindo, assim,
a perda da funo deste membro(13).
Hipomobilidade ps-fraturas, luxaes, traumas ou cirurgias
Estas situaes podem levar a alteraes da ADM em uma ou mais articulaes, dor, aderncia ou fibrose da cpsula
articular, ligamentos e outros tecidos e, ainda, atingir articulaes prximas.
Com as mudanas ocorridas nas rela-

TPICOS EM TERAPUTICA

es de comprimento-tenso da musculatura circundante aparece a fraqueza muscular em toda a extremidade.

Nestes casos, os objetivos da hidroterapia so semelhantes aos postulados para
o tratamento da capsulite adesiva e, quando a imerso permitida, pode-se utilizar
as tcnicas de flutuao e os exerccios de
alongamento e de mobilizao (passivos,
ativo-assistidos e posteriormente ativos),
que podem ser combinados.
Neste quadro, as tcnicas de Bad Ragaz permitem controlar a fora e a amplitude de mobilizao e resistncia durante
o exerccio(13).
As fraturas podem ser tratadas conservadora ou cirurgicamente. Assim que ocorrer liberao mdica para retirada da rtese
de imobilizao ou cicatrizao cirrgica, j
pode ser iniciado o tratamento hidroterpico.
Nestes casos, pode-se utilizar a flutuao, enquanto o paciente no estiver liberado por seu mdico para usar carga de
peso sobre osso ou extremidade afetada
e, posteriormente, mediante evoluo da
ossificao iniciar a segunda fase do tratamento com exerccios de fortalecimento
muscular progressivo com descarga de
peso parcial sobre a extremidade lesada.
Na fase final da reabilitao aqutica
se adicionam os exerccios resistidos. Nos
casos de fraturas do membro inferior deve
incluir-se os exerccios de marcha sem
carga, com carga parcial e, posteriormente, com carga total sobre este membro.
Os objetivos gerais da hidroterapia so:
melhorar a circulao sangnea, diminuir
as alteraes trficas, diminuir os edemas
(quando presentes), restaurar a mobilidade articular, reeducar a postura (s/n), melhorar o equilbrio (s/n), manter os movimentos voluntrios, manter e/ou melhorar
a coordenao motora, melhorar a fora
muscular e treinar a marcha submersa.
Traumas com ruptura de tendo merecem cuidados especiais quanto cicatrizao cirrgica e ao retorno da mobilidade osteoarticular-muscular para maior grau
de independncia funcional.
Aps a liberao mdica para uso da
hidroterapia, o fisioterapeuta, mediante
avaliao fsica-funcional e o estgio da
cicatrizao cirrgica, pode determinar o
grau de comprometimento articular e o grau

de perda da viscoelasticidade muscular e

prescrever os exerccios e equipamentos
a serem utilizados na piscina, visando o
restabelecimento da funo.
Hipermobilidade - instabilidade do ombro
um problema comum em jovens.
Pode ocorrer em uma ou mais direes,
como anterior, posterior e a multidirecional.
So causadas tanto por luxao traumtica unilateral quanto por instabilidade no
traumtica e multidirecional(13).
Os objetivos da hidroterapia so restaurar a mobilidade normal, a fora e a resistncia muscular, a propriocepo e o controle motor para restabelecer a funo. Neste
caso dada nfase nos movimentos de rotao externa e abduo para instabilidade
anterior e flexo para frente e aduo horizontal para instabilidade posterior.
medida que o paciente for evoluindo
e sendo liberado por seu mdico para incremento das atividades fsicas, o fisioterapeuta pode utilizar diferentes tcnicas
hidroteraputicas e equipamentos aquticos para obter os ganhos necessrios
completa restaurao da funcionalidade do
paciente.
Leses de tecidos moles
As leses mais comuns so as dos ligamentos nas articulaes do joelho, tornozelo e ombro. Normalmente so tratadas cirurgicamente por artroscopia e tendem a ter boa evoluo.
A hidroterapia mais um recurso que
pode ser utilizado no tratamento desses
pacientes, ainda na fase aguda.
Os objetivos principais so diminuir a
dor, aliviar o espasmo muscular na regio,
obter o relaxamento muscular prximo a
regio lesada com manuteno dos movimentos voluntrios (quanto possvel) e nas
articulaes vizinhas regio traumatizada, melhorar as ADMs na articulao
lesada, melhorar a fora muscular e treinar a marcha em leses da extremidades
inferior.
Leso do disco intervertebral
Ao longo da vida, os discos intervertebrais sofrem desgastes e degenerao,
pois tm a funo primordial de amortecer

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

231

os impactos sobre os ossos da coluna vertebral.

Na fase adulta e no envelhecimento o
organismo tende a passar por vrias mudanas metablicas e endcrinas que levam, entre outros, perda de lquido nos
tecidos. Os discos intervertebrais tambm
sofrem uma perda considervel na porcentagem de lquido em seu ncleo pulposo e
isso corrobora para que esteja mais exposto leso.
Estas cursam com enrijecimento de seu
ncleo e h possibilidade de trauma com
esfacelamento de um ou mais discos intervertebrais, cujos fragmentos tendem a
herniar-se, geralmente no sentido psterolateral, causando compresso de nervos
que esto emergindo da medula espinhal
neste(s) nvel(is).
Isso gera dor em choque, espasmo muscular e at alterao da postura com adoo
da chamada postura antlgica, muitas vezes impedindo a deambulao e at a realizao das atividades de vida diria.
O tratamento mdico pode ser conservador ou cirrgico. Aps a liberao do mdico responsvel, a hidroterapia deve ser
utilizada, visando fornecer ao paciente:
1- Alvio de dor;
2- Alvio do espasmo muscular;
3- Diminuio das aderncias (causadas
pela imobilidade lgica);
4- Relaxamento muscular;
5- Orientao postural;
6- Melhora das ADMs;
7- Manuteno dos movimentos voluntrios;
8- Melhora da fora muscular; e
9- Nado leve.
Disfunes reumatolgicas
A fisioterapia aqutica oferece uma
gama de benefcios e resultados adicionais
aos fornecidos pelos exerccios e tcnicas
terrestres, tanto a curto quanto a longo prazo. Por combinar componentes e vantagens
de numerosas teorias e tcnicas de exerccios, vem sendo amplamente utilizada no
meio mdico. A expanso e aceitao dessa tcnica de reabilitao resultam da resposta positiva dos pacientes e da alta taxa
de sucesso quanto a resultados e, s vezes, o nico meio que permite a movimen-

TPICOS EM TERAPUTICA

tao do paciente com doena reumtica.

Normalmente, a equipe mdica avalia
o paciente e estabelece programas e diretrizes com procedimentos variados para
acomodar as necessidades individuais e
modificar as rotinas estruturadas do paciente. O mdico realiza uma avaliao fsica e encaminha para o fisioterapeuta que
ir completar esta avaliao e projetar um
programa de exerccios que se adeque s
necessidades individuais e, ao mesmo tempo, monitorar, a cada sesso, os nveis de
fadiga e dor, entusiasmo, motivao e ganhos funcionais de cada paciente. Reavaliaes so realizadas periodicamente para
determinar e graduar o nvel de recuperao e traar novos objetivos para evoluir
as habilidades do meio aqutico para o uso
de tais habilidades tambm no sol.
Objetivos da hidroterapia nos pacientes reumticos em geral
Nas doenas reumatolgicas, grande
parte das complicaes ocorre nas articulaes. As leses articulares primrias especficas da doena ou a disfuno ortopdica
secundria ao esforo anormal sobre estruturas frgeis do corpo podem resultar em
disfunes do tronco, extremidades superiores e inferiores, alterando a biomecnica
da postura, marcha e amplitude de movimento ativo (deformidades articulares, fraqueza muscular, tendinite, capsulite adesiva, subluxao, bursite etc.)(6).
A dor nas articulaes afetadas conduz tenso e ao espasmo em certos grupos musculares que atuam sobre elas direta ou indiretamente. Na piscina, o calor
da gua que circunda a articulao alivia
a dor e relaxa a musculatura periarticular.
A flutuao tambm proporciona a diminuio da tenso sobre articulaes. A limitao da movimentao, assim como a
rigidez articular so reduzidas devido ao
alvio da dor e sustentao das articulaes pela flutuao, durante a movimentao(6).
A fraqueza da musculatura periarticular de uma ou mais articulaes afetadas,
assim como outros problemas como a frouxido ligamentar, alteraes do funcionamento biomecnico e/ou manifestaes
extra-articulares so trabalhadas atravs
de exerccios(6).

Tabela 1 - Objetivos do tratamento hidroteraputico para pacientes reumticos(6)

Alvio da dor e do espasmo muscular
Manuteno ou restaurao da fora muscular em torno das articulaes dolorosas
Reduo da deformidade e aumento da amplitude de movimentao em todas as articulaes
afetadas
Manuteno da amplitude de movimentao e fora muscular das articulaes no afetadas
Restaurao da confiana e reeducao da funo

A princpio, a flutuao pode ser utilizada como auxlio do exerccio e gradualmente ser reduzida para dar maior resistncia ao movimento(6).
Tanto a deformidade articular quanto a
alterao postural podem ser corrigidas ou
reduzidas devido tepidez da gua que
auxilia os msculos a se relaxar(6).
A capacidade funcional restabelecida
gradativamente com a melhora da atividade muscular e articular do paciente, edificando a sua confiana e capacidade de
realizar movimentos tambm fora da gua(6)
(Tabela 1).
A rotina teraputica dos pacientes pode
incluir a hidrocinesioterapia que constituda de:
1- Exerccios isolados de membros superiores, membros inferiores e tronco para
fortalecimento e ganho de amplitude de
movimento;
2- Exerccios de alongamento para aumentar a flexibilidade;
3- Treinamento deambulativo para reeducao da marcha, propriocepo e iniciao de sustentao do peso;
4- Tcnicas de posicionamento usadas
para diminuir a dor;
5- Trabalho de condicionamento geral;
6- Padres complexos de movimentos
para coordenao, equilbrio, agilidade
e simulao de habilidades atlticas ou
de trabalho(12).
Existem, tambm, tcnicas especficas
de exerccios usadas em combinao e
adaptadas aos pacientes individualmente.
Cada tcnica contribui de alguma maneira
para a estabilizao apropriada das articulaes, recuperando os padres de movimentos sinrgicos normais. Podemos utilizar a tcnica de Bad Ragaz ou mtodo
dos anis, a tcnica de Watsu e outras j
explicadas anteriormente.

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

232

Patologias reumticas mais freqentes

e seus respectivos tratamentos hidroterpicos
Disfunes da coluna vertebral
Os tratamentos e disfunes da coluna vertebral secundrios s doenas reumticas em geral so causadas por
subluxaes das facetas articulares, prolapsos discais e alteraes posturais. Todos os processos desgenerativos levam a
modificao da descarga de peso sobre a
coluna e, conseqentemente, deformao
da superfcie ssea e o aparecimento de
ostefitos. Nesses casos, a reabilitao
aqutica minimiza os efeitos da gravidade,
proporcionando a diminuio da dor durante os exerccios ativos, aumenta a mobilidade e a fora muscular do tronco, com
menor potencial de leso do anel fibroso
discal e sobrecargas vertebrais(12).
Osteoartrite/osteoartrose
A osteoartrite um processo induzido
nas articulaes por influncias mecnicas,
metablicas e genticas, causando perda
de cartilagem e hipertrofia ssea. A perda
progressiva da cartilagem articular e a recuperao inadequada levam a formao
de ostefitos durante a remodelao ssea subcondral. Com a instalao lenta e
progressiva da doena os sintomas de dor
articular, rigidez, limitao de movimento,
crepitao, edema e graus variveis de inflamao surgem de maneira insidiosa(15).
Os pacientes com alteraes degenerativas das articulaes das mos, ps, coluna, quadril e/ou joelhos freqentes so
encaminhados hidroterapia devido aos
benefcios da flutuao como: auxlio ao
movimento, sustentao da articulao
para possibilitar o movimento livre e, finalmente, a resistncia ao movimento. Na
osteoartrite tambm ocorrem deformidades

TPICOS EM TERAPUTICA

articulares que levam a desequilbrios compensatrios em outras articulaes e msculos (p. ex.: o encurtamento aparente de
uma perna causada por uma deformidade
da articulao coxofemoral em flexo,
aduo e rotao lateral, pode levar uma
alterao escolitica lombar compensatria). Portanto, o objetivo no tratamento da
osteoartrite visa o alvio da dor e espasmos musculares, o fortalecimento dos msculos periarticulares, a mobilizao de outras articulaes envolvidas, o aumento da
amplitude de movimento da articulao
afetada e melhora do padro da marcha(6).
Osteoporose
A osteoporose uma enfermidade crnica, multifatorial, relacionada perda progressiva de massa ssea, geralmente de
progresso assintomtica at a ocorrncia
de fraturas. um estado de insuficincia
ou de falncia ssea que surge com o envelhecimento, principalmente em mulheres
a partir da sexta dcada.
Os principais fatores de risco so histria familiar, hipoestrogenismo, nuliparidade,
sedentarismo, imobilizao prolongada,
baixa massa muscular em mulheres brancas ou asiticas, dieta pobre em clcio, tabagismo, uso crnico de corticosterides,
anticonvulsivantes, heparina e outros(16).
Na vigncia de uma osteoporose mais
grave com mltiplas fraturas e dor ssea,
a reabilitao aqutica oferece mtodos
com tcnicas mais suaves, destinadas a
aliviar a dor, aumentar a amplitude de movimento e proporcionar eventual fortalecimento. Aps a fase aguda do quadro, ou
seja, quando os locais de fraturas ou trincas estiverem bem consolidados, os movimentos mais vigorosos e exerccios mais
intensos gerados pela resistncia da gua
podem ser iniciados, assim como uma
combinao de exerccios de sustentao
parcial e completa de peso que provm
esforos mecnicos necessrios para estimular a formao de massa ssea e minimizar a progresso da doena(12).
Fibromialgia
uma sndrome dolorosa caracterizada por dor difusa, com envolvimento crnico de mltiplos msculos. Os pacientes
apresentam vrios sintomas como dor

muscular difusa, pontos dolorosos, dor articular, rigidez matinal, cefleia, parestesia,
formigamento, ansiedade, cibras, depresso, irritao, alteraes de memria, alterao da concentrao, fadiga, insnia,
sono no restaurador, nistagmo, sensao
de edema e intolerncia ao calor e frio(15).
De difcil tratamento, a fibromialgia tem sido
um desafio profissional para muitos pesquisadores e clnicos. Poucas modalidades
de tratamento tiveram sucesso para controlar os sintomas(12).
Os pacientes necessitam de mltiplas
abordagens teraputicas, como associao
de farmacoterpicos (analgsicos, antidepressivos etc.), fisioterapia, hidroterapia,
acupuntura, psicoterapia e mudana do
estilo de vida para que haja a recuperao
da atividade funcional e de trabalho, melhora da sade mental, do distrbio do sono,
das alteraes de humor e da fadiga.
A reabilitao aqutica oferece tratamento para melhorar o condicionamento fsico geral, alvio da dor, melhora dos padres do sono atravs de esforo fsico, relaxamento e melhora postural. O relaxamento obtido a partir do exerccio e o suporte
fornecido pela gua melhoram os sintomas
de dor e rigidez. Tal tratamento exige um
compromisso a longo prazo, supervisionado dentro de um programa de reabilitao(12).
Sndromes espondilticas
As sndromes espondilticas ou espondiloartropatias soronegativas correspondem a um grupo de enfermidades que compartilham desordens multissistmicas.
Alm de envolvimentos osteoarculo-musculares, como o processo inflamatrio da
coluna vertebral, das articulaes perifricas e dos tecidos periarticulares (em especial as nteses), ainda ocorrem manifestaes extra-articulares, como a uvete
anterior, leses mucocutneas, fibrose
pulmonar, anormalidades do arco artico
e distrbios de conduo. So consideradas espondiloartropatias: a espondilite anquilosante, a sndrome de Reiter e outras
artrites reativas como a artropatia psoritica, a enteroartropatia, a sndrome SAPHO
(sinovite, acne, pustulose, hiperostose e
osteomielite), entre outras(17).
O processo de tais doenas desencadeiam desvios posturais (flexo de tronco),

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

233

Tabela 2 - Indicao da hidroterapia para pacientes reumticos(12)

Auto nvel de dor
Desvios de marcha
Mobilidade diminuda
Contraturas musculares
Fraqueza muscular
Coordenao limitada
Transferncia de peso inadequada
Diminuio de resistncia muscular
Flexibilidade diminuda
Disfunes posturais
Propriocepo deficiente

fibrose e ossificao das cpsulas articulares e tecidos moles periarticulares e, tambm, diminuio da capacidade pulmonar
(doenas restritivas). A hidroterapia pode
atuar na correo postural e coordenao
da respirao diafragmtica, assim como
na reduo da dor, do espasmo muscular
e manuteno da mobilidade das articulaes da cintura escapular, coluna cervical,
torcica, lombar e quadris(12).
Artrite reumatide
A artrite reumatide (AR) uma doena
auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite simtrica, que leva
deformidade e destruio das articulaes
em virtude da eroso ssea e da cartilagem.
Em geral a AR acomete duas vezes mais as
mulheres que os homens, atingindo grandes
e pequenas articulaes em associao
com manifestaes sistmicas como: rigidez matinal, fadiga, perda de peso e incapacidade para a realizao de suas atividades na vida diria e profissionais(20).
Os objetivos da hidroterapia nesta doena seriam: alvio da dor e do espasmo muscular, manuteno ou restaurao da fora
muscular em torno das articulaes dolorosas, reduo de deformidades e aumento da
amplitude de movimentao em todas as
articulaes afetadas, restaurao da confiana e reeducao da funo perdida(6).
Indicaes da hidroterapia para pacientes reumticos em geral
A fisioterapia aqutica pode oferecer
grandes benefcios atravs de um programa de exerccio a quase todas as pessoas

TPICOS EM TERAPUTICA

que queiram participar. A Tabela 2 mostra

as indicaes especficas para o paciente
reumtico.
Disfunes cardiovasculares
Principal causa de morte do sculo XX,
a cardiopatia tem sido alvo de muitos estudos cientficos para aprimorar o seu diagnstico, tratamento e preveno, principalmente no que se refere a substncias farmacolgicas, bioengenharia e procedimentos cirrgicos. Na parte preventiva, tanto a
diminuio da morbidade quanto da mortalidade esto sendo alcanadas atravs
das mudanas de hbito, principalmente
quando se trata das atividades fsicas e de
lazer. Desde a dcada de 1960, quando
ocorreu a implantao e desenvolvimento
de programas de reabilitao cardaca,
houve diminuio dos fatores de risco da
doena e diminuio de uso de farmacoterpicos(19).
Esses programas incluem desde atividades cautelosas de caminhada at o treinamento resistido com pesos, exerccios
globais para o todo o corpo, assim como o
treinamento aqutico, redirecionando a atitude, as crenas e o comportamento do
paciente cardaco(19).
A reabilitao cardaca aqutica exige
um plano de emergncia rigoroso, contando com determinados procedimentos e
equipamentos, como:
1- Retirada do paciente da gua;
2- Procedimentos de secagem rpida,;
3- Superviso mdica no local;
4- Suporte cardaco avanado;
5- Equipamentos de emergncia completos;
6- Monitorizaro de ECG e PA;
7- Aquecimento lento e resfriamento longo;
8- Obedecer a freqncia cardaca - alvo
(com verificaes freqentes do pulso);
9- Usar escalas: GEP (grau de esforo
percebido de Borg), FD (fadiga e
dispnia), dor para DVP (doena vascular perifrica), ICC (insuficincia cardaca), DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica) e angina;
10- Minimizar competio nos jogos;
11- Proibir chuveiro quente ao final da sesso etc.(1).
A natao deve ser utilizada por aque-

les que anteriormente disfuno cardaca j a realizavam. Deve ser reiniciada gradativamente quando houver total reequilbrio e controle dos dados vitais do paciente(19).
Concluindo, a reabilitao cardaca
aqutica pode ser segura e muito apreciada em programas gerais de reabilitao e
aplicadas pela mesma equipe. de extrema importncia para aumentar a obedincia e a transformao do comportamento
do paciente cardaco, conduzindo-o a uma
vida melhor e mais saudvel(19).
Disfunes ginecolgicas/obsttricas
Durante o perodo gestacional ocorrem
vrias transformaes, tanto anatmicas
quanto fisiolgicas no corpo da mulher. As
articulaes, os ligamentos e os msculos
vo sofrendo alteraes e modificaes
biomecnicas durante todo o perodo gestacional, para permitir a boa acomodao
e desenvolvimento do feto, que cresce paulatinamente at o momento do parto.
Entre estas alteraes uma das mais
visveis a postural. Pode-se observar que:
1. O centro de gravidade na gestante passa de S2 para se localizar anterior e
mais superior;
2. A pronao dos ps aumenta e o arco
plantar se torna mais forado;
3. A flexo aumentada do quadril tende a
exacerbar-se;
4. A extenso do joelho tende a exacerbar-se tambm;
5. Usualmente ocorre uma lordose excessiva;
6. A coluna torcica se apresenta ciftica
e a caixa torcica tende a ficar limitada, levando a alteraes respiratrias;
7. Os ombros tendem a rodar internamente;
8. A cabea pode salientar-se para a frente (para compensar tais alteraes);
9. A marcha apresenta a base alargada
e a grvida passa a desenvolver uma
marcha-de-pata;
10. Ocorre, tambm, uma frouxido ligamentar, permitindo o alargamento da
pelve(20).
Do ponto de vista fisiolgico, a mulher
grvida sofre alteraes nutricionais, respiratrias, cardiovasculares, de termorregulao e hormonais(1). Os maiores efeitos

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

234

hormonais sobre o sistema msculo-esqueltico so os causados pelo hormnio

relaxina, que est presente no soro desde
o incio, chegando ao mximo no primeiro
trimestre e diminuindo antes do parto. Entretanto, seus efeitos levam semanas para
se dissipar aps o parto. Como conseqncia, a mulher fica mais propensa frouxido ligamentar, levando a leso durante os
movimentos balsticos. Outro fator que
as altas concentraes deste hormnio
esto associadas dor na cintura plvica,
porque a articulao sacroilaca e a snfise
pbica se tornam hipermveis(20).
Prevedel et al. (2003) citam que a atividade fsica uma prtica freqentemente
iniciada ou mantida no perodo gestacional. Na literatura, no entanto, existem controvrsias quanto intensidade e freqncia do exerccio materno, assim como so
conflitantes os resultados relacionados aos
efeitos maternos e fetais. Parece haver
consenso somente na indicao do exerccio aqutico como atividade ideal para a
gestante.
A observao da temperatura corporal
materna tambm de extrema importncia, visto que o feto depende do sistema
circulatrio da me para realizar a dissipao do seu calor corporal. Mas h orientaes e cuidados bsicos que devem ser
passados desde a primeira consulta com
o fisioterapeuta, que so de fcil assimilao e devem ser seguidos pela grvida,
como: a) beber uma grande quantidade de
lquidos (hiperidratao); b) evitar realizar
exerccio em caso de doena. O fisioterapeuta e o mdico devem aferir e monitorar
a freqncia cardaca programada durante a atividade fsica; melhorar as tcnicas
de respirao e monitorar o movimento fetal
aps o exerccio(21).
Aps o parto, as alteraes anatmicas e fisiolgicas devem ser observadas,
avaliadas e tratadas. Exerccios especficos podem ser iniciados 24 horas aps o
parto e progredir em um ritmo confortvel.
Todos os exerccios realizados em solo
podem ser transferidos para o meio aqutico tambm no ps-parto. Basta aguardar
a cicatrizao de rupturas e ou episiotomias
sofridas durante o parto vaginal.
Estudos comprovam que os efeitos da
presso hidrosttica sobre os sistemas

TPICOS EM TERAPUTICA

cardiovascular e pulmonar so: aumento

do retorno venoso, aumento do volume de
ejeo em at 60% e a diminuio da freqncia cardaca e da presso arterial(21).
De modo especfico, os benefcios da
atividade fsica em imerso foram destacados pela possibilidade de controle do
edema gravdico, incremento da diurese e
preveno ou melhora dos desconfortos
msculo-esquelticos. Alm destes, foram
relatados maior gasto energtico, aumento da capacidade cardiovascular, relaxamento corporal e controle do estresse(21).
Outro dado citado por Prevedel e cols.
(2003) em seu estudo que a gravidez
perodo especfico associado com ganho
de peso materno, decorrente do crescimento do feto e de seus anexos e das adaptaes do organismo materno, envolvendo o
tecido adiposo. Este ganho de peso no final das 40 semanas de gestao pode
chegar a aproximadamente 12,5 kg, correspondendo a um aumento de cerca de
20% do peso corporal para a maioria das
mulheres. Em seus resultados evidenciaram que, durante a gravidez, o ganho de
peso materno no sofreu modificao em
funo da hidroterapia.
No grupo de gestantes adeptas da hidroterapia, os ndices de massa magra
aumentaram de modo significativo entre o
incio e o final da gestao e, apesar do
aumento significativo de gordura absoluta,
a proporo peso/gordura foi mantida. Tais
observaes confirmaram que, com a hidroterapia, o aumento do peso corporal
materno foi incrementado devido ao ganho de massa muscular. Este efeito desejvel e deve ser valorizado para a grvida
pois: 1) a adiposidade influencia negativamente no desempenho fsico, favorecendo maior risco de doenas potencialmente
fatais; 2) o peso magro se relaciona com
fora e vitalidade do organismo. Assim,
pode-se inferir que o ganho de peso do
grupo de gestantes praticantes da hidroterapia foi, no mnimo, de melhor qualidade
quando comparado ao grupo-controle(22).
Estes resultados tm repercusses a curto e mdio prazos.
A partir de tais resultados, Prevedel e
colaboradoes (2003) constataram que:
1- A prtica de exerccios aquticos
otimizou a adaptao circulatria ma-

terna, favorecendo o aumento significativo do volume sistlico e do dbito

cardaco. Esse aumento pode estar influenciado pela manuteno do
VO2mx e pelo incremento da pr-carga, decorrente do retorno venoso elevado em resposta presso hidrosttica da gua;
2- Alm dos efeitos maternos desejveis,
a adequada adaptao metablica e
cardiocirculatria gravidez so de fundamental interesse no resultado perinatal gestante bem adaptada d luz
recm-nascido de peso e idade gestacional adequados. Por outro lado, a prtica de exerccios durante a gestao
tem sido alvo de crtica quando relacionada prematuridade e ao menor
peso do recm-nascido. Nesse aspecto, a hidroterapia, apesar de no diferenciar os resultados perinatais, no
determinou prejuzo aos recm-nascidos das gestantes que sofreram a interveno. Nos dois grupos a maioria
deles foi de termo e peso adequado e
no se observou bito fetal ou neonatal.
Acrescente-se, ainda, que nenhum recm-nascido do grupo de mes praticantes de hidroterapia foi classificado como
pequeno para a idade gestacional.
Dependendo do estgio da gravidez,
dos objetivos clnicos e da condio psicolgica da grvida so prescritos a tcnica
e os exerccios mais adequados a cada
caso. Podem ser realizados exerccios de
alongamento muscular, fortalecimento
muscular (inclusive da musculatura do assoalho plvico e dos msculos abdominais), exerccios de relaxamento (p. ex.:
plvicos), exerccios posturais (p. ex.: estabilizao escpulo-torcica), caminhadas
e at o nado.
Outro tratamento que pode ser realizado em meio aqutico para a distase do
reto abdominal, que pode ocorrer na grvida, em multparas e em pessoas obesas.
A avaliao criteriosa do mdico e posteriormente do fisioterapeuta indica a gravidade do quadro (separao incompleta,
mista ou completa das fibras do msculo
reto abdominal) e permite prescrever os
exerccios, a intensidade e a freqncia da
realizao da hidroterapia, visando a recuperao da paciente(20).

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

235

Queixas freqentes entre as mulheres,

principalmente as que sofrem de TPM, so
as dores plvicas e da coluna vertebral
baixa (lombossacra) que irradiam para o
assoalho plvico, causando grande desconforto e, por vezes, dificuldades em realizar atividades funcionais e at laborais.
Esse diagnstico geralmente feito, em
conjunto, pelo ginecologista e pelo urologista. Nestes casos, a hidroterapia tem
como objetivo principal a analgesia e o relaxamento muscular.
Disfunes neurolgicas
Vrios autores tm descrito a importncia de reabilitar os pacientes acometidos
por doenas e disfunes do sistema nervoso. Ao longo dos sculos, surgiram novas tcnicas de tratamento e, devido gravidade dos casos, h necessidade de desenvolver pesquisas para incremento de
matrias, produtos e equipamentos para
atender a demanda e as necessidades de
recuperao, readaptao ou reabilitao
desses pacientes.
Com a reutilizao do uso da gua
como meio de terapia, a hidroterapia voltou a ocupar seu lugar de destaque, que
havia perdido nas ltimas dcadas.
Ocorre que isso aumentou significantemente a expectativa de vida desses pacientes e, portanto, a necessidade de promover sua qualidade de vida e manuteno de independncia funcional por maior
tempo possvel e integrao social. Isso
gerou tambm aumento nos custos do tratamento para cada doente em particular.
A reabilitao neurossensrio-motora
aqutica foi descrita como um recurso til
para os programas tradicionais de reabilitao de leso cerebral(22).
Nos anos de 400 d.C., o escritor Caelius Aurelianus traduziu vrios textos do
grego. Entre eles, est uma descrio detalhada do tratamento fisioteraputico j
usado nos anos 100 d.C. (Tardarum passionum, II, 1-4), que continham um amplo
expectro de teraputica combinada, com
nfase especial quanto ao uso da hidroterapia em pacientes particos e ou plgicos
ainda que sem muitos conhecimentos
patofisiolgicos, mas com um senso de
preciso impressionante quanto viso do

TPICOS EM TERAPUTICA

comprometimento orgnico individual de

cada paciente que foi tratado(23).
Hoje h consenso sobre os benefcios
do ambiente aqutico sobre as leses supra e infra-segmentares do sistema nervoso. As diferentes tcnicas utilizadas na hidroterapia j citadas anteriormente e seus
equipamentos propiciam ao paciente todos
os recursos necessrios para sua reabilitao, inclusive permitindo o recurso da
natao, mesmo em pacientes tetraplgicos espsticos por leso medular que nunca haviam praticado o nado.
Kesiktas e cols. (2004), em recente estudo, investigaram os efeitos da hidroterapia sobre a espasticidade e o nvel de
independncia funcional em pacientes
com leso medular. Embora no tenham
encontrado diferena estatisticamente significante quanto ao escore da escala de
Asworth entre o grupo-controle (sem hidroterapia) comparado ao de lesados
medulares com hidroterapia, esta diferena foi verificada quanto ao grau de gravidade de espasmos. Tambm foi constatada a diminuio da dose de baclofeno utilizada pelos grupos, ocorreu diminuio
da dose oral de 100 mg para 45 mg no
grupo de lesados medulares com hidroterapia, sendo estatisticamente significante e aumento no escore na escala de independncia funcional em ambos os grupos, sendo estatisticamente mais significante no lesados medulares com hidroterapia que no grupo-controle(24).
Os objetivos do uso da hidroterapia so
diversos e dependem da clnica apresentada pelo paciente. Estes so definidos
aps extensa avaliao fsica-funcional realizada em solo e no meio aqutico.
Entre eles podemos citar:
1- O alvio de peso corporal - que dado
pela flutuao e permite ao paciente
adotar postura que no solo as vezes
so impossveis;
2- O alvio de peso sobre as articulaes
- tambm devido flutuao, pode ainda levar melhora da sensibilidade,
desde que o terapeuta utilize profundidade e equipamentos adequados;
3- Outro benefcio da flutuao o aumento da amplitude de movimento articular em cada uma das articulaes
comprometidas e a possibilidade de

preveno de outros comprometimentos;

4- Melhora da postura;
5- Estmulo aos sistemas cardiovascular
e pulmonar, gastrointestinal e urinrio;
6- Ajuste do tnus muscular;
7- Melhora da coordenao motora;
8- Aumento da liberdade e velocidade de
movimentos e melhora da performance motora;
9- Desenvolvimento mais rpido de habilidades que s so possveis graas
flutuao;
10- Com o arrasto turbulento da gua
possvel criar resistncia ao movimento e, com isso, ganhar fora muscular
progressivamente;
11- Treino de ortostatismo e marcha;
12- Benefcios psicolgicos e psicossociais;
13- Independncia funcional e melhora da
qualidade de vida(6).
Disfunes mais comuns na clnica neurolgica
Acidente vascular enceflico
Com quadros de hemiplegia completa, geralmente desproporcionada com
predomnio braquiofacial (artria cerebral
mdia). Objetivos especficos: observar se
o paciente tem compreenso dos comandos verbais, cuidados com incontinncia
urinria e fecal, se as doenas associadas como a hipertenso, a cardiopatia e/
ou a diabetes esto controladas e permitem o exerccio.
Traumatismo cranioenceflico
Com seu quadro multivariado e por
vezes associado a politraumatismos de
ossos longos do corpo. Objetivos especficos: observar se o paciente tem compreenso dos comandos verbais e, em casos
de politraumatismos, observar a cicatrizao do calo sseo nas fraturas para eleger
o momento adequado para uso da carga e
do ortostatismo. Cuidados com incontinncia urinria e fecal, uso de cateteres e, nos
tetraplgicos, as dificuldades de ventilao.
Leso medular
Com quadros de paraplegia ou tetraparesias/plegias e suas complicaes mais
comuns sobre os diferentes rgos e sis-

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

236

temas. Objetivos especficos: cuidados com

incontinncia urinria e fecal, uso de cateteres, disreflexia autonmica, ausncia de
sensibilidade abaixo do nvel da leso, e
nos tetraplgicos as dificuldades de ventilao.
Esclerose mltipla e outras doenas
desmielinizantes
Com quadro de dficit de fora muscular e dos movimentos ao longo da progresso da doena. Objetivos especficos: evitar a fadiga muscular. Alterar o programa de
tratamento cada vez que o paciente apresentar novo surto-remisso da doena.
Paralisia cerebral
Deve-se dar ateno especial aos quadros espstico, atetide ou atxica (dentre
outros). Objetivos especficos: movimentos
involuntrios amortecem na gua, possibilitando a melhora do equilbrio e do controle motor.
Parkinson
Os objetivos especficos so: 1) restaurao das ADMs; 2) reduo da rigidez;
3) reeducao dos reflexos posturais tnicos e da postura, reeducao dos reflexos
posturais fsicos e das reaes posturais
de endireitamento; 4) melhora do equilbrio;
5) manuteno dos movimentos voluntrios; 6) melhora da coordenao motora e
do padro de marcha; 7) encorajamento a
natao; e 8) independncia funcional.
Polineuropatias
Os objetivos especficos so: 1) melhorar a circulao e diminuir edema(s); 2) prevenir contraturas e deformidades; 3) reeducar os msculos afetados; 4) manter as
ADMs e FM; 5) melhorar a expanso respiratria; 6) reeducar o equilbrio; e 7) melhorar a funo.
Leso de nervos perifricos
Os objetivos especficos so: 1) manter e/ou melhorar a circulao; 2) diminuir
as alteraes trficas; 3) prevenir contraturas e deformidades; 4) reeducar os msculos afetados; 5) manter as ADMs e FM;
e 6) melhorar a sensibilidade (s/n). Obs.:
manter o tratamento em solo. Cuidados
especiais no ps-cirrgico.

TPICOS EM TERAPUTICA

Leso de plexo braquial

Tratamento lento e progressivo. Cuidados especiais no ps-cirrgico. Objetivos
especficos: 1) manter e ou melhorar a
circulao; 2) diminuir as alteraes
trficas; 3) prevenir contraturas e deformidades; 4) reeducao dos msculos afetados; 5) manter as ADMs e FM; e 6) melhorar a sensibilidade (s/n). Obs.: manter o tratamento em solo.
A seguir so descritos alguns dos objetivos gerais da reabilitao aqutica nas
doenas acima citadas:
1. Restaurao das ADMs;
2. Reduo da espasticidade;
3. Reeducao dos reflexos posturais e
da postura;
4. Melhora do equilbrio e da coordenao motora;
5. Estmulo sensibilidade e reeducao
dos movimentos voluntrios;
6. Ortostatismo;
7. Treino de marcha (se possvel);
8. Melhora do padro respiratrio;
9. Independncia funcional, como o treino de atividades da vida diria (em especial o uso da transferncia da cadeira de rodas para a piscina) e o encorajamento natao, quando possvel.
Disfunes geritricas
O envelhecimento da populao mundial vem aumentando gradativamente. Em
2025, o Brasil deve tornar-se a sexta maior
populao de idosos no mundo e a faixa
que ter maior crescimento ser a dos muito velhos (maior que 80 anos)(25).
As causas deste aumento so: queda
na fecundidade e aumento da expectativa
de vida. A tendncia indica que as doenas crnico-degenerativas vo ser as principais causas de morte e o aumento das
incapacidades e dependncias (que afetam a sociedade econmica, poltica,
social e sade).
A expectativa de vida mxima tem aumentado e sua mdia, puxada para cima.
Esta expectativa de vida saudvel determinada pelo nmero relativamente limitado de condies crnicas que se tornam
mais comuns com o aumento da idade. A
sua contribuio varia de acordo com as
incapacidades, que incluem:

1- Doenas cardiovasculares (coronariopatia e o acidente vascular cerebral);

2- Doenas msculo-esquelticas (artrite
e osteoporose - fraturas);
3- Doenas neurodegenerativas (perda da
memria e demncia);
4- Doenas neuropsiquitricas (depresso);
5- Vrios tipos de neoplasias;
6- Doenas degenerativas (catarata e
perda da audio)(25).
As chances de envelhecer com sucesso vm aumentando progressivamente.
Com intervenes nos diferentes estdios
de desenvolvimento (intra-uterina, infncia,
adolescncia, idade adulta), ocorrem conseqncias positivas que podem ser mantidas na idade avanada. As doenas nesta fase tm associao de: deteriorao
das funes fisiolgicas e alteraes mais
complexas(25).
A hidroterapia vem a ser um dos recursos para o tratamento do idoso nas diferentes doenas que o mesmo venha a
apresentar, como j descritas anteriormente em cada clnica.
SUMMARY

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

2.

Moor, F.B.; Peterson, S.C.; Manwell, E.M.; Noble,

M.F.; Muench, G. Manual de Hidroterapia e Massagem. 2 edio. Casa Publicadora Brasileira.
Santo Andr. 1980. 227 pginas.
Irion JM. Panorama histrico de reabilitao. In:
Ruoti RG, Morris DM , Cole AJ. Reabilitao
Aqutica. 1 edio. So Paulo, Ed. Manole , 2000,
p.3-14.

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - N 5 - MAIO - 2006

4.
5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Hydrotherapy has been prescribed and

used by doctors and physiotherapists in
interdisciplinary rehabilitation programs in
patients in a wide range of clinical disorders. With the hydrotherapy reappearance
in the last decades, there has been a big
scientific development in the aquatic systems and treatment. This article shows the
basic principles in hydrotherapy and its use
in the most different clinical disorders, the
physiology and therapeutic effects of the
water, the hydrotherapy systems, the equipments and the adaptation of the swimming
pools. The purpose of this treatment is to
increase the use of the water in rehabilitation an other different clinical areas.

1.

3.

237

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

www.pucrs.br/reabil/fisio-aqua.php - Hidroterapia,
Hidrocinesioterapia ou Fisioterapia Aqutica: Uma
Opo Inteligente.
Bates, A.; Hanson, N. Exerccios Aquticos. Ed.
Manole, pags. 7-9 e 21-32, 1998
Degani, A.M. Hidroterapia: os efeitos fsicos,
fisiolgicos e teraputicos da gua. Fisioterapia em
Movimento 11(1): 93-105, 1998.
Skinner, A.T.;
Thomson, A.M. Duffield - Exerccios
a
na gua. 3 edio. Ed. Manole, 1985.
Cunningham. Mtodo Halliwick. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1 edio,
So Paulo, Ed. Manole , 2000, p. 337-366.
Garrett G. Mtodo dos anis de Bad Ragaz. In: Ruoti
RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1
edio. So Paulo, Ed. Manole, 2000, p 319-322.
Dull, H. Watsu. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ.
Reabilitao Aqutica. 1 edio. So Paulo, Ed.
Manole, 2000, p. 367-388.
Moschetti, M. Projeto de instalaes. In: Ruoti RG,
Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1
edio, So Paulo , Ed. Manole, 2000, p. 391-410.
Fuller, C.S. Equipamento de exerccio no ambiente
aqutico. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. So Paulo, Ed. Manole, 2000, P
431-443.
McNeal R. Reabilitao aqutica de pacientes com
doenas reumticas. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole
AJ. Reabilitao Aqutica. 1 edio, Brasil, So
Paulo, 2000, p.215-225.
Thein, L. e McNamara, C. Reabilitao Aqutica de
Pacientes com Disfunes Msculo-esquelticas
das Extremidades. In: Ruoti et al. Reabilitao
Aqutica. Ed. Manole, 2000, cap. 5, pgs. 67-93.
McNamara, C.; Thein, L. reabilitao Aqutica de
Pacientes com Disfunes Musculoesquelticas da
Coluna Vertebral. In: Ruoti et al. Reabilitao Aqutica. Ed. Manole, 2000, cap. 6, pgs. 95-115.
Issy, A.M.; Sakato, R.K. Dor msculo-esqueltica.
Revista Brasileira de Medicina 2005; 62:72-79.
Azevedo, E.; Couto, R.A.L.; Chahade, W.H. Elementos diagnsticos da osteoporose. Temas de Reumatologia Clnica 1(1) : 13-17, 2000.
Lima, S.M.M.A.L.; Fernandes, J.M.C.; Betting,
C.G.G. et al. Espondiloartropatias soronegativas.
Temas de Reumatologia Clinica 2000; 1(3):66-73.
Laurindo, I.M.M.; Pinheiro, G.R.C.; Ximenes, A.C.
et al. Diagnstico e tratamento da artrite reumatide.
Temas de Reumatologia Clnica 2003; 4(4):116-121.
Congdon, K. Reabilitao aqutica de pacientes
com doena cardiovascular. In: Ruoti, RG, Morris,
DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. So Paulo, Ed.
Manole, 2000, p. 251-262.
Cirullo, J. reabilitao Aqutica para a Paciente
Obstrtrica e Ginecolgica. In: Ruoti et al. Reabilitao Aqutica. Ed. Manole, 2000, cap. 10, pgs.
191-213.
Prevedel, T.T.S.; Calderon, I.M.P.; Conti, M.H.; Consonni, E.B.; Rudge, M.V.C. Repercusses maternas
e perinatais da hidroterapia na gravidez. Rev. Bras.
Ginecol. Obstet., 2003; 25(1):53-59.
Morris, D.M. Reabilitao Aqutica do Paciente com
Prejuzo Neurolgico. In: Ruoti et al. Reabilitao
Aqutica. Ed.Manole, 2000, cap. 7, pgs. 117-139.
Lippert-Grner, M. Paresis, historical therapy in the
perspective of Caelius Aurelianus, with reference
to the use of hydrotherapy in antiquity. J. Hist.
Neurosci. 2002; 11(2):105-109.
Kesiktas, N.; Paker, N.; Erdogan, N. et al. The use of
Hydrotherapy for the management of spasticity.
Neurorehabil. Neural Repair 2004; 18(4):268-273.
Rodrigues, L.O.C. Exerccio Fsico no idoso. In:
Pimenta, L. G. e Petroianu, A. Clinica e Cirurgia. Ed.
Guanabara Koogan, 1999, cap. 10, pags. 65-73.