Reforma Psiquitrica e

poltica de Sade Mental no Brasil

Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental : 15 anos depois de Caracas

Braslia, novembro de 2005

Ministrio da Sade
Reforma Psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil

Braslia, novembro de 2005

Ministrio da Sade
Reforma Psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil

Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental : 15 anos depois de Caracas
Braslia, 07 a 10 de novembro de 2005

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.DAPE. Coordenao Geral de Sade Mental. Reforma
psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil. Documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos
Servios de Sade Mental : 15 anos depois de Caracas. OPAS. Braslia, novembro de 2005.

ndice
I - A Reforma Psiquitrica no Brasil:Poltica de Sade Mental do SUS ...............................6
O processo de Reforma Psiquitrica ............................................................................................... 6
Histrico da Reforma: (I) crtica do modelo hospitalocntrico (1978-1991).................................. 7
Histrico da Reforma: (II) comea a implantao da rede extra-hospitalar (1992-2000)............... 8
A Reforma Psiquitrica depois da lei Nacional (2001 -2005) ........................................................ 8
A III Conferncia Nacional de Sade Mental e a participao de usurios e familiares ................ 9
II - O processo de desinstitucionalizao...........................................................................10
Reduo de leitos .......................................................................................................................... 10
A avaliao anual dos hospitais e seu impacto na reforma ........................................................... 13
As residncias teraputicas............................................................................................................ 14
O Programa de Volta para Casa .................................................................................................... 16
A estratgia de reduo progressiva a partir dos hospitais de grande porte.................................. 17
Algumas situaes exemplares: Campina Grande ........................................................................ 20
Manicmios Judicirios: um desafio para a Reforma ................................................................... 21
Reduo de leitos: cenrios possveis de mdio e longo prazo..................................................... 22
III - A rede de cuidados na comunidade ............................................................................23
Importncia dos conceitos de rede, territrio e autonomia na construo da rede de atendimento23
Rede e Territrio ........................................................................................................................... 24
O papel estratgico dos CAPS ..................................................................................................... 25
Sade Mental na ateno primria: articulao com o programa de sade da famlia ................. 31
A rede de sade mental para a infncia e adolescncia................................................................. 33
IV - Sade Mental e Incluso social: a rede se amplia ......................................................34
Programa de incluso social pelo trabalho.................................................................................... 34
Centros de Convivncia e Cultura: uma proposta em debate........................................................ 36
A participao dos familiares e usurios dos servios e seu protagonismo .................................. 37
V- A poltica de lcool e outras drogas ..............................................................................38
Antecedentes: a omisso histrica da sade pblica ..................................................................... 38
Tabela 7 Epidemiologia no Brasil: uso e dependncia de outras drogas por gnero ................. 40
A organizao da rede de ateno ................................................................................................. 40
Estratgias para reduo de danos e riscos associados ao consumo prejudicial ........................... 41
VI - Os principais desafios da Reforma Psiquitrica ..........................................................42
Acessibilidade e eqidade ............................................................................................................. 42
Formao de Recursos Humanos .................................................................................................. 43
O debate cultural: estigma, incluso social, superao do valor atribudo ao modelo
hospitalocntrico, papel dos meios de comunicao..................................................................... 44
O debate cientfico: evidncia e valor ........................................................................................... 44
Anexos...............................................................................................................................46
Referncias .......................................................................................................................51

I - A Reforma Psiquitrica no Brasil:Poltica de Sade Mental do SUS

O processo de Reforma Psiquitrica

O incio do processo de Reforma Psiquitrica no Brasil contemporneo da ecloso do
movimento sanitrio, nos anos 70, em favor da mudana dos modelos de ateno e gesto nas
prticas de sade, defesa da sade coletiva, eqidade na oferta dos servios, e protagonismo dos
trabalhadores e usurios dos servios de sade nos processos de gesto e produo de tecnologias
de cuidado.
Embora contemporneo da Reforma Sanitria, o processo de Reforma Psiquitrica brasileira
tem uma histria prpria, inscrita num contexto internacional de mudanas pela superao da
violncia asilar. Fundado, ao final dos anos 70, na crise do modelo de assistncia centrado no
hospital psiquitrico, por um lado, e na ecloso, por outro, dos esforos dos movimentos sociais
pelos direitos dos pacientes psiquitricos, o processo da Reforma Psiquitrica brasileira maior do
que a sano de novas leis e normas e maior do que o conjunto de mudanas nas polticas
governamentais e nos servios de sade.
A Reforma Psiquitrica processo poltico e social complexo, composto de atores,
instituies e foras de diferentes origens, e que incide em territrios diversos, nos governos
federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos servios de sade, nos conselhos
profissionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos
movimentos sociais, e nos territrios do imaginrio social e da opinio pblica. Compreendida
como um conjunto de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais, no cotidiano
da vida das instituies, dos servios e das relaes interpessoais que o processo da Reforma
Psiquitrica avana, marcado por impasses, tenses, conflitos e desafios.
Nas pginas seguintes, fazemos o esforo de descrio dos principais componentes da
histria da Reforma Psiquitrica no Brasil, com destaque para o processo de delineamento
progressivo da poltica de sade mental do Ministrio da Sade, alinhada com os princpios da
Reforma.

Histrico da Reforma: (I) crtica do modelo hospitalocntrico (1978-1991)

O ano de 1978 costuma ser identificado como o de incio efetivo do movimento social pelos
direitos dos pacientes psiquitricos em nosso pas. O Movimento dos Trabalhadores em Sade
Mental (MTSM), movimento plural formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitrio,
associaes de familiares, sindicalistas, membros de associaes de profissionais e pessoas com
longo histrico de internaes psiquitricas, surge neste ano. sobretudo este Movimento, atravs
de variados campos de luta, que passa a protagonizar e a construir a partir deste perodo a denncia
da violncia dos manicmios, da mercantilizao da loucura, da hegemonia de uma rede privada de
assistncia e a construir coletivamente uma crtica ao chamado saber psiquitrico e ao modelo
hospitalocntrico na assistncia s pessoas com transtornos mentais. A experincia italiana de
desinstitucionalizao em psiquiatria e sua crtica radical ao manicmio inspiradora, e revela a
possibilidade de ruptura com os antigos paradigmas, como, por exemplo, na Colnia Juliano
Moreira, enorme asilo com mais de 2.000 internos no incio dos anos 80, no Rio de Janeiro. Passam
a surgir as primeiras propostas e aes para a reorientao da assistncia. O II Congresso Nacional
do MTSM (Bauru, SP), em 1987, adota o lema Por uma sociedade sem manicmios. Neste
mesmo ano, realizada a I Conferncia Nacional de Sade Mental (Rio de Janeiro).
Neste perodo, so de especial importncia o surgimento do primeiro CAPS no Brasil, na
cidade de So Paulo, em 1987, e o incio de um processo de interveno, em 1989, da Secretaria
Municipal de Sade de Santos (SP) em um hospital psiquitrico, a Casa de Sade Anchieta, local de
maus-tratos e mortes de pacientes. esta interveno, com repercusso nacional, que demonstrou
de forma inequvoca a possibilidade de construo de uma rede de cuidados efetivamente
substitutiva ao hospital psiquitrico. Neste perodo, so implantados no municpio de Santos
Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) que funcionam 24 horas, so criadas cooperativas,
residncias para os egressos do hospital e associaes. A experincia do municpio de Santos passa
a ser um marco no processo de Reforma Psiquitrica brasileira. Trata-se da primeira demonstrao,
com grande repercusso, de que a Reforma Psiquitrica, no sendo apenas uma retrica, era
possvel e exeqvel.
Tambm no ano de 1989, d entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado
Paulo Delgado (PT/MG), que prope a regulamentao dos direitos da pessoa com transtornos
mentais e a extino progressiva dos manicmios no pas. o incio das lutas do movimento da
Reforma Psiquitrica nos campos legislativo e normativo.
Com a Constituio de 1988, criado o SUS Sistema nico de Sade, formado pela
articulao entre as gestes federal, estadual e municipal, sob o poder de controle social, exercido
atravs dos Conselhos Comunitrios de Sade.

Histrico da Reforma: (II) comea a implantao da rede extra-hospitalar

(1992-2000)
A partir do ano de 1992, os movimentos sociais, inspirados pelo Projeto de Lei Paulo
Delgado, conseguem aprovar em vrios estados brasileiros as primeiras leis que determinam a
substituio progressiva dos leitos psiquitricos por uma rede integrada de ateno sade mental.
a partir deste perodo que a poltica do Ministrio da Sade para a sade mental, acompanhando
as diretrizes em construo da Reforma Psiquitrica, comea a ganhar contornos mais definidos.
na dcada de 90, marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da Declarao de
Caracas e pela realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental, que passam a entrar em
vigor no pas as primeiras normas federais regulamentando a implantao de servios de ateno
diria, fundadas nas experincias dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e as primeiras
normas para fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos.
Neste perodo, o processo de expanso dos CAPS e NAPS descontnuo. As novas
normatizaes do Ministrio da Sade de 1992, embora regulamentassem os novos servios de
ateno diria, no instituam uma linha especfica de financiamento para os CAPS e NAPS. Do
mesmo modo, as normas para fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos no previam
mecanismos sistemticos para a reduo de leitos. Ao final deste perodo, o pas tem em
funcionamento 208 CAPS, mas cerca de 93% dos recursos do Ministrio da Sade para a Sade
Mental ainda so destinados aos hospitais psiquitricos.

A Reforma Psiquitrica depois da lei Nacional (2001 -2005)

somente no ano de 2001, aps 12 anos de tramitao no Congresso Nacional, que a Lei
Paulo Delgado sancionada no pas. A aprovao, no entanto, de um substitutivo do Projeto de
Lei original, que traz modificaes importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216
redireciona a assistncia em sade mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em servios
de base comunitria, dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas
no institui mecanismos claros para a progressiva extino dos manicmios. Ainda assim, a
promulgao da lei 10.216 impe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma
Psiquitrica no Brasil. no contexto da promulgao da lei 10.216 e da realizao da III

Conferncia Nacional de Sade Mental, que a poltica de sade mental do governo federal, alinhada
com as diretrizes da Reforma Psiquitrica, passa a consolidar-se, ganhando maior sustentao e
visibilidade.
Linhas especficas de financiamento so criadas pelo Ministrio da Sade para os servios
abertos e substitutivos ao hospital psiquitrico e novos mecanismos so criados para a fiscalizao,
gesto e reduo programada de leitos psiquitricos no pas. A partir deste ponto, a rede de ateno
diria sade mental experimenta uma importante expanso, passando a alcanar regies de grande
tradio hospitalar, onde a assistncia comunitria em sade mental era praticamente inexistente.
Neste mesmo perodo, o processo de desinstitucionalizao de pessoas longamente internadas
impulsionado, com a criao do Programa De Volta para Casa. Uma poltica de recursos humanos
para a Reforma Psiquitrica construda, e traada a poltica para a questo do lcool e de outras
drogas, incorporando a estratgia de reduo de danos. Realiza-se, em 2004, o primeiro Congresso
Brasileiro de Centros de Ateno Psicossocial, em So Paulo, reunindo dois mil trabalhadores e
usurios de CAPS.
Este processo caracteriza-se por aes dos governos federal, estadual, municipal e dos
movimentos sociais, para efetivar a construo da transio de um modelo de assistncia centrado
no hospital psiquitrico, para um modelo de ateno comunitrio. O perodo atual caracteriza-se
assim por dois movimentos simultneos : a construo de uma rede de ateno sade mental
substitutiva ao modelo centrado na internao hospitalar, por um lado, e a fiscalizao e reduo
progressiva e programada dos leitos psiquitricos existentes, por outro. neste perodo que a
Reforma Psiquitrica se consolida como poltica oficial do governo federal. Existem em
funcionamento hoje no pas 689 Centros de Ateno Psicossocial e, ao final de 2004, os recursos
gastos com os hospitais psiquitricos passam a representar cerca de 64% do total dos recursos do
Ministrio da Sade para a sade mental.
Tabela 1- Proporo de recursos do SUS destinados aos Hospitais Psiquitricos e aos Servios ExtraHospitalares nos anos de 1997, 2001 e 2004
Composio de Gastos

1997

2001

2004

% Gastos Hospitalares em Sade Mental

93,14

79,54

63,84

% Gastos Extra-hospitalares em Sade Mental

6,86

20,46

36,16

Total

100

100

100

Fonte : Ministrio da Sade

A III Conferncia Nacional de Sade Mental e a participao de usurios e

familiares
Merece destaque a realizao, ao final do ano de 2001, em Braslia, da III Conferncia
Nacional de Sade Mental. Dispositivo fundamental de participao e de controle social, a III
Conferncia Nacional de Sade Mental convocada logo aps a promulgao da lei 10.216, e sua
etapa nacional realizada no mesmo ano, em dezembro de 2001. As etapas municipal e estadual
envolvem cerca de 23.000 pessoas, com a presena ativa de usurios dos servios de sade e de
seus familiares, e a etapa nacional conta com 1.480 delegados, entre representantes de usurios,
familiares, movimentos sociais e profissionais de sade.
Durante todo o processo de realizao da III Conferncia e no teor de suas deliberaes,
condensadas em Relatrio Final, inequvoco o consenso em torno das propostas da Reforma
Psiquitrica, e so pactuados democraticamente os princpios, diretrizes e estratgias para a
mudana da ateno em sade mental no Brasil. Desta forma, a III Conferncia consolida a
Reforma Psiquitrica como poltica de governo, confere aos CAPS o valor estratgico para a
mudana do modelo de assistncia, defende a construo de uma poltica de sade mental para os
usurios de lcool e outras drogas, e estabelece o controle social como a garantia do avano da
Reforma Psiquitrica no Brasil. a III Conferncia Nacional de Sade Mental, com ampla
participao dos movimentos sociais, de usurios e de seus familiares, que fornece os substratos
polticos e tericos para a poltica de sade mental no Brasil (ver Relatrio Final da III
Conferncia).

II - O processo de desinstitucionalizao
Reduo de leitos
O processo de reduo de leitos em hospitais psiquitricos e de desinstitucionalizao de
pessoas com longo histrico de internao passa a tornar-se poltica pblica no Brasil a partir dos
anos 90, e ganha grande impulso em 2002 com uma srie de normatizaes do Ministrio da Sade,
que instituem mecanismos claros, eficazes e seguros para a reduo de leitos psiquitricos a partir
dos macro-hospitais. Para avaliar o ritmo da reduo de leitos em todo o Brasil, no entanto,
preciso considerar o processo histrico de implantao dos hospitais psiquitricos nos estados,
assim como a penetrao das diretrizes da Reforma Psiquitrica em cada regio brasileira, uma vez
que o processo de desinstitucionalizao pressupe transformaes culturais e subjetivas na

sociedade e depende sempre da pactuao das trs esferas de governo (federal, estadual e
municipal).
O grfico abaixo ilustra o processo de reduo de leitos da segunda metade da dcada de 90
at agora:

Grfico 1 Leitos Psiquitricos SUS por ano (1996-2005)

75000
70000
65000
60000
55000
50000

Leitos HP

1996

72514

1997

71041

1998

70323

1999

66393

2000

60868

2001

52962

2002

51393

20000
15000

2003

48303

10000

2004

45814

2005

42076

Nmero de leitos

Ano

45000
40000
35000
30000
25000

5000
0
1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Ano

Fontes : At o ano 2000, SIH/SUS. Em 2001, SIH/SUS, corrigido. Em 2002-2003, SIH/SUS,

Coordenao Geral de Sade Mental e Coordenaes Estaduais. Em 2004-2005, PRH/CNES.1

Assim, a distribuio dos atuais 42.076 leitos psiquitricos no Brasil ainda expressa o
processo histrico de implementao nos estados de um modelo hospitalocntrico de assistncia em
sade mental. Esta oferta hospitalar, em sua maioria de leitos privados ( 58% dos leitos em
psiquiatria), concentrou-se historicamente nos centros de maior desenvolvimento econmico do
pas, deixando vastas regies carentes de qualquer recurso de assistncia em sade mental. Assim,
1 O total de leitos anual no inclui leitos psiquitricos de Hospitais Gerais e leitos do sistema penitencirio. Observese que h mudana na base de dados a partir do ano de 2002.

configuram-se como estados de grande tradio hospitalar e alta concentrao de leitos de

psiquiatria, os estados da Bahia e Pernambuco ( na Regio Nordeste do Brasil), Gois ( no CentroOeste ), Paran ( na regio Sul ) e So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais ( na regio Sudeste ). A
regio Sudeste, como grande centro histrico de desenvolvimento do pas, sedia cerca de 60% dos
leitos de psiquiatria no pas.

Tabela 2 Distribuio dos Leitos Psiquitricos SUS por UF e Hospitais Psiquitricos.

Unidade Federativa
Regio Norte
Amazonas
Acre
Amap
Par
Tocantins
Roraima
Rondnia
Subtotal Regio Norte
Regio Nordeste
Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe
Subtotal Regio Nordeste
Regio Centro-oeste
Distrito Federal
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Subtotal Regio Centro-Oeste
Regio Sudeste
Esprito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo
Subtotal Regio Sudeste
Regio Sul
Paran
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Subtotal Regio Sul
Brasil

Leitos Psiquitricos

Hospitais
% do Total de Leitos
Psiquitricos Psiquitricos SUS

126
53
0
56
160
0
0
395

1
1
0
1
1
0
0
4

0,3
0,13
0
0,13
0,38
0
0
0,64

880
1633
1120
822
801
3293
400
819
380
10.148

5
9
8
4
6
16
2
5
3
58

2,09
3,88
2,66
1,96
1,91
7,83
0,95
1,95
0,9
24,13

74
1303
117
200
1.694

1
11
2
2
16

0,18
3,1
0,28
0,48
4,04

620
3052
8134
13634
25.440

3
21
41
58
123

1,47
7,26
19,35
32,34
60,42

2688
911
800
4.399
42.076

17
6
4
27
228

6,39
2,17
1,9
10,46
100

Fonte : Ministrio da Sade

Nos ltimos trs anos, o processo de desinstitucionalizao de pessoas com longo histrico
de internao psiquitrica avanou significativamente, sobretudo atravs da instituio pelo
Ministrio da Sade de mecanismos seguros para a reduo de leitos no pas e a expanso de
servios substitutivos aos hospital psiquitrico. O Programa Nacional de Avaliao do Sistema
Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia
Hospitalar Psiquitrica no SUS (PRH), assim como a instituio do Programa de Volta para Casa e
a expanso de servios como os Centros de Ateno Psicossocial e as Residncias Teraputicas,
vem permitindo a reduo de milhares de leitos psiquitricos no pas e o fechamento de vrios

hospitais psiquitricos. Embora em ritmos diferenciados, a reduo do nmero de leitos

psiquitricos vem se efetivando em todos os estados brasileiros, sendo muitas vezes este processo o
desencadeador do processo de Reforma. Entre os anos de 2003 e 2005 foram reduzidos 6227 leitos.

A avaliao anual dos hospitais e seu impacto na reforma

Entre os instrumentos de gesto que permitem as redues e fechamentos de leitos de
hospitais psiquitricos de forma gradual, pactuada e planejada, est o Programa Nacional de
Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria), institudo em 2002, por
normatizao do Ministrio da Sade. Essencialmente um instrumento de avaliao, o
PNASH/Psiquiatria permite aos gestores um diagnstico da qualidade da assistncia dos hospitais
psiquitricos conveniados e pblicos existentes em sua rede de sade, ao mesmo tempo que indica
aos prestadores critrios para uma assistncia psiquitrica hospitalar compatvel com as normas
do SUS, e descredencia aqueles hospitais sem qualquer qualidade na assistncia prestada a sua
populao adscrita. Trata-se da instituio, no Brasil, do primeiro processo avaliativo sistemtico,
anual, dos hospitais psiquitricos. Se a reorientao do modelo de ateno em sade mental no
Brasil recente, mais recente ainda so seus processos de avaliao.
importante ressaltar que a tradio de controle e avaliao anterior ao PNASH-Psiquiatria
ancorava-se em dois mecanismos: as supervises hospitalares, realizadas por supervisores do SUS,
de alcance limitado, e as fiscalizaes ou auditorias que atendiam a denncias de mau
funcionamento das unidades. a partir da instituio do PNASH/Psiquiatria que o processo de
avaliao da rede hospitalar psiquitrica pertencente ao Sistema nico de Sade passa a ser
sistemtico e anual, e realizado por tcnicos de trs campos complementares: o tcnico-clnico, a
vigilncia sanitria e o controle normativo.
Fundamentado na aplicao, todos os anos, em cada um dos hospitais psiquitricos da rede,
de um instrumento de coleta de dados qualitativo, o PNASH/Psiquiatria avalia a estrutura fsica do
hospital, a dinmica de funcionamento dos fluxos hospitalares, os processos e os recursos
teraputicos da instituio, assim como a adequao e insero dos hospitais rede de ateno em
sade mental em seu territrio e s normas tcnicas gerais do SUS. parte deste processo de
avaliao, a realizao de entrevistas de satisfao com pacientes longamente internados e
pacientes s vsperas de receber alta hospitalar.
Este instrumento gera uma pontuao que, cruzada com o nmero de leitos do hospital,
permite classificar os hospitais psiquitricos em quatro grupos diferenciados: aqueles de boa
qualidade de assistncia; os de qualidade suficiente; aqueles que precisam de adequaes e devem

sofrer revistoria; e aqueles de baixa qualidade, encaminhados para o descredenciamento pelo

Ministrio da Sade, com os cuidados necessrios para evitar desassistncia populao.
A poltica de desinstitucionalizao teve um forte impulso com a implantao do Programa
Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH/Psiquiatria. O PNASH vem
conseguindo nos ltimos trs anos vistoriar a totalidade dos hospitais psiquitricos do pas, leitos de
unidades psiquitricas em hospital geral, permitindo que um grande nmero de leitos inadequados
s exigncias mnimas de qualidade assistencial e respeito aos direitos humanos sejam retirados do
sistema, sem acarretar desassistncia para a populao.
O processo demonstrou ser um dispositivo fundamental para a induo e efetivao da
poltica de reduo de leitos psiquitricos e melhoria da qualidade da assistncia hospitalar em
psiquiatria. Em muitos estados e municpios, o PNASH/Psiquiatria exerceu a funo de
desencadeador da reorganizao da rede de sade mental, diante da situao de fechamento de
leitos psiquitricos e da conseqente expanso da rede extra-hospitalar. Em permanente
aprimoramento, o PNASH/Psiquiatria ainda exerce um impacto importante no avano da Reforma
Psiquitrica em municpios e estados com grande tradio hospitalar.

As residncias teraputicas
A desinstitucionalizao e a efetiva reintegrao das pessoas com transtornos mentais graves
e persistentes na comunidade so tarefas s quais o SUS vem se dedicando com especial empenho
nos ltimos anos. A implementao e o financiamento de Servios Residenciais Teraputicos (SRT)
surgem neste contexto como componentes decisivos da poltica de sade mental do Ministrio da
Sade para a concretizao das diretrizes de superao do modelo de ateno centrado no hospital
psiquitrico. Assim, os Servios Residenciais Teraputicos, residncias teraputicas ou
simplesmente moradias, so casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s
necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, egressas de hospitais
psiquitricos ou no.
Embora as residncias teraputicas se configurem como equipamentos da sade, estas casas,
implantadas na cidade, devem ser capazes em primeiro lugar de garantir o direito moradia das
pessoas egressas de hospitais psiquitricos e de auxiliar o morador em seu processo s vezes
difcil de reintegrao na comunidade. Os direitos de morar e de circular nos espaos da cidade e
da comunidade so, de fato, os mais fundamentais direitos que se reconstituem com a implantao
nos municpios de Servios Residenciais Teraputicos. Sendo residncias, cada casa deve ser

considerada como nica, devendo respeitar as necessidades, gostos, hbitos e dinmica de seus
moradores.
Uma Residncia Teraputica deve acolher, no mximo, oito moradores. De forma geral, um
cuidador designado para apoiar os moradores nas tarefas, dilemas e conflitos cotidianos do morar,
do co-habitar e do circular na cidade, em busca da autonomia do usurio. De fato, a insero de um
usurio em um SRT o incio de longo processo de reabilitao que dever buscar a progressiva
incluso social do morador. Cada residncia deve estar referenciada a um Centro de Ateno
Psicossocial e operar junto rede de ateno sade mental dentro da lgica do territrio.
Especialmente importantes nos municpios-sede de hospitais psiquitricos, onde o processo de
desinstitucionalizao de pessoas com transtornos mentais est em curso, as residncias so tambm
dispositivos que podem acolher pessoas que em algum momento necessitam de outra soluo de
moradia.
O processo de implantao e expanso destes servios recente no Brasil. Nos ltimos anos,
o complexo esforo de implantao das residncias e de outros dispositivos substitutivos ao hospital
psiquitrico vem ganhando impulso nos municpios, exigindo dos gestores do SUS uma permanente
e produtiva articulao com a comunidade, a vizinhana e outros cenrios e pessoas do territrio.
De fato, fundamental a conduo de um processo responsvel de trabalho teraputico com as
pessoas que esto saindo do hospital psiquitrico, o respeito por cada caso, e ao ritmo de
readaptao de cada pessoa vida em sociedade. Desta forma, a expanso destes servios, embora
permanente, tem ritmo prprio e acompanha, de forma geral, o processo de desativao de leitos
psiquitricos.
A rede de residncias teraputicas conta hoje com 357 servios em funcionamento, com
aproximadamente 2850 moradores. A expanso dos Centros de Ateno Psicossocial, o
desativamento de leitos psiquitricos e, em especial, a instituio pelo Ministrio da Sade de
incentivo financeiro, em 2004, para a compra de equipamentos para estes servios, so alguns dos
componentes para a expanso deste rede, que contava em 2002 com apenas 85 residncias em todo
o pas. Esta rede dever experimentar ainda nos prximos anos grande expanso. Estimativas do
Ministrio da Sade indicam que cerca de 12.000 pessoas podero se beneficiar dos Servios
Residenciais Teraputicos.

Grfico 2 Expanso das Residncias Teraputicas entre os anos 2000 e 2005

375
350
325

357

300
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0

85
40

2000

2002

2005

Fonte : Ministrio da Sade. Dados de 2005 colhidos at outubro de 2005.

O Programa de Volta para Casa

O Programa de Volta para Casa um dos instrumentos mais efetivos para a reintegrao
social das pessoas com longo histrico de hospitalizao. Trata-se de uma das estratgias mais
potencializadoras da emancipao de pessoas com transtornos mentais e dos processos de
desinstitucionalizao e reduo de leitos nos estados e municpios. Criado pela lei federal 10.708,
encaminhada pelo presidente Lus Incio Lula da Silva ao Congresso, votada e sancionada em
2003, o Programa a concretizao de uma reivindicao histrica do movimento da Reforma
Psiquitrica Brasileira, tendo sido formulado como proposta j poca da II Conferncia Nacional
de Sade Mental, em 1992.
O objetivo do Programa contribuir efetivamente para o processo de insero social das
pessoas com longa histria de internaes em hospitais psiquitricos, atravs do pagamento mensal
de um auxlio-reabilitao, no valor de R$240,00 (duzentos e quarenta reais, aproximadamente 110
dlares) aos seus beneficirios . Para receber o auxlio-reabilitao do Programa De Volta para
Casa, a pessoa deve ser egressa de Hospital Psiquitrico ou de Hospital de Custdia e Tratamento
Psiquitrico, e ter indicao para incluso em programa municipal de reintegrao social.
O Programa possibilita a ampliao da rede de relaes dos usurios, assegura o bem estar
global da pessoa e estimula o exerccio pleno dos direitos civis, polticos e de cidadania, uma vez
que prev o pagamento do auxlio-reabilitao diretamente ao beneficirio, atravs de convnio
entre o Ministrio da Sade e a Caixa Econmica Federal. Assim, cada beneficirio do Programa
recebe um carto magntico, com o qual pode sacar e movimentar mensalmente estes recursos. O
municpio de residncia do beneficirio deve, para habilitar-se ao Programa, ter assegurada uma
estratgia de acompanhamento dos beneficirios e uma rede de ateno sade mental capaz de dar

uma resposta efetiva s demandas de sade mental. A cada ano o benefcio pode ser renovado, caso
o beneficirio e a equipe de sade que o acompanha entendam ser esta uma estratgia ainda
necessria para o processo de reabilitao.
Trata-se de um dos principais instrumentos no processo de reabilitao psicossocial,
segundo a literatura mundial no campo da Reforma Psiquitrica. Seus efeitos no cotidiano das
pessoas egressas de hospitais psiquitricos so imediatos, na medida em que se realiza uma
interveno significativa no poder de contratualidade social dos beneficirios, potencializando sua
emancipao e autonomia. A implementao do Programa, no entanto, no se d sem dificuldades.
Alm do esperado desafio da mudana efetiva do modelo de ateno sade mental nos
estados e municpios, o Programa de Volta para Casa enfrenta uma situao paradigmtica,
produzida por um longo processo de excluso social. A grande maioria dos potenciais beneficirios,
sendo egressos de longas internaes em hospitais psiquitricos, no possuem a documentao
pessoal mnima para o cadastramento no Programa. Muitos no possuem certido de nascimento ou
carteira de identidade O longo e secular processo de excluso e isolamento dessas pessoas, alm dos
modos de funcionamento tpicos das instituies totais, implicam muitas vezes na ausncia de
instrumentos mnimos para o exerccio da cidadania.
Este ainda um desafio para a consolidao do Programa, que vem sendo enfrentado atravs
da parceria entre o Ministrio da Sade, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado do
Ministrio Pblico Federal e a Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da
Repblica, para restituir o direito fundamental de identificao e garantir o direito destas pessoas ao
auxlio-reabilitao do Programa de Volta para Casa. Desta forma, verdadeiros mutires da
cidadania vm se estruturando nos municpios para garantir a identificao tardia destas pessoas,
num processo fundamental de incluso social e garantia dos direitos fundamentais das pessoas com
transtornos mentais, desafio primeiro da Reforma Psiquitrica Brasileira. Atualmente 1747 pessoas
j recebem o auxlio-reabilitao. At o final de 2006, cerca de 3000 usurios podero ser
beneficiados pelo Programa.

A estratgia de reduo progressiva a partir dos hospitais de grande porte

Aprofundando as estratgias j estabelecidas para a reduo de leitos em hospitais
psiquitricos e para o incremento dos servios extra-hospitalares, o Ministrio da Sade aprova em
2004 o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar no SUS (PRH). A principal
estratgia do Programa promover a reduo progressiva e pactuada de leitos a partir dos macrohospitais (acima de 600 leitos, muitas vezes hospitais-cidade, com mais de mil leitos) e hospitais de
grande porte (com 240 a 600 leitos psiquitricos). Assim, so componentes fundamentais do

programa a reduo do peso assistencial dos hospitais de maior porte, e a pactuao entre os
gestores do SUS os hospitais e as instncias de controle social da reduo planejada de leitos,
evitando a desassistncia. Desta forma, procura-se conduzir o processo de mudana do modelo
assistencial de modo a garantir uma transio segura, onde a reduo dos leitos hospitalares possa
ser planificada e acompanhada da construo concomitante de alternativas de ateno no modelo
comunitrio.
Para tanto, so definidos no Programa os limites mximos e mnimos de reduo anual de
leitos para cada classe de hospitais (definidas pelo nmero de leitos existentes, contratados pelo
SUS). Assim, todos os hospitais com mais de 200 leitos devem reduzir no mnimo, a cada ano, 40
leitos. Os hospitais entre 320 e 440 leitos podem chegar a reduzir 80 leitos ao ano (mnimo: 40), e
os hospitais com mais de 440 leitos podem chegar a reduzir, no mximo, 120 leitos ao ano. Desta
forma, busca-se a reduo progressiva do porte hospitalar, de modo a situarem-se os hospitais, ao
longo do tempo, em classes de menor porte (idealmente, at 160 leitos). Ao mesmo tempo, garantese que as redues de leitos se efetivem de forma planejada, de modo a no provocar desassistncia
nas regies onde o hospital psiquitrico ainda tem grande peso na assistncia s pessoas com
transtornos mentais. Este processo, com ritmo pactuado entre os gestores do municpio e do estado,
hospitais e controle social, deve incluir o aumento progressivo dos equipamentos e das aes para a
desinstitucionalizao, tais como CAPS, Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia e a
habilitao do municpio no Programa de Volta para Casa.
Na mesma direo estratgica, o Programa recompe as dirias hospitalares em psiquiatria.
Assim, a partir do Programa, passam a vigorar dirias hospitalares compostas e diferenciadas para
os hospitais, levando-se em conta o seu porte (classe), a qualidade do atendimento avaliada
anualmente pelo PNASH/Psiquiatria e a reduo de leitos efetivada. Desta forma, recebem
incentivos financeiros, atravs de novos valores de dirias hospitalares, aqueles hospitais que
efetivam a reduo de leitos, reduzindo o seu porte, e qualificam o atendimento prestado, verificado
pelo PNASH/Psiquiatria. Assim, passam a ser melhor remunerados pelo SUS todos os hospitais que
reduzem leitos e que melhoram a qualidade de atendimento, aferida pelo PNASH/Psiquiatria. A
partir do Programa, a recomposio das dirias hospitalares passa a ser uma ferramenta da poltica
de reduo racional dos leitos e qualificao do atendimento em psiquiatria no SUS.
O Programa tambm busca garantir que os recursos que deixem de ser utilizados nos
hospitais, com a progressiva reduo de leitos, permaneam no campo das aes de sade mental e
sejam direcionados para os equipamentos da Reforma Psiquitrica. Desta forma, busca-se garantir o
incremento da aes territoriais e comunitrias de sade mental, como os Centros de Ateno
Psicossocial, Servios Residenciais Teraputicos, ambulatrios, ateno bsica e outros.

A conduo deste processo, crucial para a consolidao da Reforma Psiquitrica Brasileira,

exige negociaes e pactuaes sucessivas entre gestores (municipais, estaduais e federal),
prestadores de servios e controle social. O cenrio privilegiado desse denso progresso de
negociao so as comisses intergestores bipartite (municpios e estados) e tripartite (Ministrio
da Sade, estados e municpios) e os Conselhos Comunitrios de Sade. Na verdade, tais
pactuaes devem conduzir de forma responsvel o processo de desinstitucionalizao das pessoas
com transtornos mentais longamente internadas, e no somente a reduo programada de leitos.
Assim, para cada reduo significativa de porte de um hospital, deve haver, alm do incremento da
rede de ateno local sade mental, um trabalho delicado de reinsero social das pessoas com
longa histria de internao, e a implementao de aes especficas para esta clientela. Neste
contexto, a implantao de Residncias Teraputicas e adeso do municpio ao Programa De Volta
para Casa tm se revelado como estratgias importantes para a efetivao do processo de
desinstitucionalizao.

Grfico 3 Migrao dos leitos de hospitais de maior porte para hospitais de menor porte, sem criao de novos

Nmero de leitos

leitos ou novos hospitais (2002-2005).

17000
16000
15000
14000
13000
12000
11000
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2002

at 160
161 - 240
241 - 400
401 - 600
acima de 600

2005

Fonte : Ministrio da Sade. PRH / Coordenao Geral de Sade Mental

O Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS nasce

como um mecanismo de gesto do processo de reduo de leitos psiquitricos no pas. Aliado ao
PNASH/Psiquiatria, este mecanismo reafirma a diretriz poltica do Ministrio da Sade na direo
da reduo progressiva de leitos psiquitricos e pela melhor qualidade da assistncia prestada s
pessoas com transtornos mentais. De janeiro de 2004 a maio de 2005, o Programa desativou cerca
de 2000 leitos. O Ministrio da Sade espera ter reduzido, at o final de 2006, 3.000 leitos em
hospitais psiquitricos de grande porte.

Algumas situaes exemplares: Campina Grande

Em muitos municpios do pas, o processo de desinstitucionalizao de pessoas longamente
internadas vem produzindo mudanas importantes na rede de sade e especialmente na rede de
ateno sade mental. O Municpio de Campina Grande, no estado da Paraba, vem
experimentando este processo de mudana. Situado no interior do estado e com uma populao
aproximada de 372.000 habitantes, o municpio respondia a grande parte da demanda de sade
mental da regio atravs de dois hospitais psiquitricos, o Hospital Joo Ribeiro e o Hospital Dr.
Maia, ambos de mdio porte. Aps reiteradas avaliaes negativas do PNASH/Psiquiatria, comea
a tomar curso o processo de desinstitucionalizao dos 176 pacientes do Hospital Joo Ribeiro e de
descredenciamento do servio da rede SUS.
Atravs de sucessivas negociaes entre o gestores federal, estadual e municipal, o hospital
e o controle social, passa a desencadear-se, a partir de 2004, a reorganizao dos servios
disponveis, a implantao de servios substitutivos no municpio e na regio e a
desinstitucionalizao dos pacientes. Com a entrada de um interventor no hospital, so realizadas
avaliaes dos pacientes e traados planos teraputicos individuais. Torna-se imprescindvel ento a
criao de um frum de discusso e construo coletiva de solues. Realiza-se ento o I Encontro
Regional sobre Reforma Psiquitrica (reunindo os 3 estados vizinhos, Paraba, Rio Grande do Norte
e Pernambuco), que avalia a situao da assistncia nos municpios e traa planos para a expanso
da rede de servios extra-hospitalares. O Ncleo de Formao para a Reforma Psiquitrica
definitivamente estabelecido na regio. Os vrios municpios do entorno de Campina Grande

passam a responsabilizar-se por seus pacientes graves e a estruturar servios prprios. Campina
Grande habilitada no Programa de Volta para Casa e passa a receber incentivos financeiros do
Ministrio da Sade para a implantao de CAPS e Residncias Teraputicas. Inicia-se a articulao
entre a sade mental e o Servio de Ateno Mvel s Urgncias (SAMU). Um concurso pblico
realizado para a contratao de profissionais para os servios substitutivos.
Hoje, dos 176 pacientes do Hospital, 38 encontram-se em um Centro de Referncia em
Sade Mental (unidade provisria, implementada para substituir as pssimas condies do Hospital
Joo Ribeiro). Todos os outros j se encontram referenciados aos novos servios substitutivos
implementados ( 3 Residncias Teraputicas ), e aos CAPS do municpio ou da regio. Em cerca de
um ano, Campina Grande mudou radicalmente sua rede de ateno sade mental e investe em
novos servios na regio, em benefcio dos direitos dos pacientes.
Durante este perodo, o processo de desinstitucionalizao e de reduo de leitos em
Campina Grande mobiliza os gestores do SUS para a construes de novas solues para as
demandas de sade mental da regio, mobiliza a comunidade local para a Reforma Psiquitrica e
muda efetivamente a qualidade de vida e da assistncia prestada em sade mental populao.
Processos como este vm se desenvolvendo em vrios municpios do pas e construindo
solues muitas vezes nicas para a assistncia na sua regio. No h dvida que os mecanismos
institudos para a reduo de leitos e melhora da qualidade na assistncia so muitas vezes os
desencadeadores do processo complexo de transio para um modelo comunitrio de ateno
sade mental. Barbacena (MG), Feira de Santana (BA), Carmo e Paracambi (RJ) so outros
exemplos de cidades manicomiais que vm mudando seu rosto e construindo uma psiquiatria no
territrio, atravs de rede diversificada de servios.

Manicmios Judicirios: um desafio para a Reforma

A Reforma psiquitrica brasileira h muito discute o mandato social da psiquiatria e
modifica com responsabilidade a prtica asilar. relativamente recente, no entanto, a discusso do
manicmio judicirio, duplo espao de excluso e violncia. Estima-se que 4.000 cidados
brasileiros estejam hoje internados compulsoriamente nos 19 Hospitais de Custdia e Tratamento
Psiquitrico ou Manicmios Judicirios em funcionamento no pas. Estes hospitais, no sendo
geridos pelo Sistema nico de Sade, mas por rgos da Justia, no esto submetidos s normas
gerais de funcionamento do SUS, ao PNASH/Psiquiatria (com nica exceo dos Hospitais de
Custdia do Rio de Janeiro), ou ao Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar
Psiquitrica. So freqentes as denncias de maus tratos e os bitos nestes estabelecimentos.

No ordenamento jurdico brasileiro, as pessoas com transtornos mentais que cometem

crimes so consideradas inimputveis, isto , isentas de pena. Estas pessoas so submetidas, no
entanto, medida de segurana, espcie de tratamento compulsrio, cuja principal conseqncia a
segregao perptua ou por longo perodo, atravs da internao, da pessoa acometida de
transtornos mentais que cometeu um crime ou uma infrao. A publicao da lei 10.216, assim
como as resolues da III Conferncia Nacional de Sade Mental, vm fomentando, no entanto, de
forma inequvoca, a mudana das prticas na assistncia ao louco infrator.
O exame crtico e intersetorial dos conceitos de inimputabilidade, medida de segurana e
periculosidade, e a busca da superao do modelo de tratamento/custdia, atravs da articulao
entre os atores da sade e justia so componentes desta mudana. O Ministrio da Sade desde
ento vem apoiando experincias interinstitucionais extremamente bem sucedidas, que buscam
tratar o louco infrator fora do manicmio judicirio, na rede SUS extra-hospitalar de ateno
sade mental, especialmente nos Centros de Ateno Psicossocial.
Supera-se, nestas experincias, a cessao de periculosidade como critrio para a
desinstitucionalizao dos pacientes, e a rede extra-hospitalar de sade mental, com seus
dispositivos como os CAPS, residncias teraputicas, ambulatrios e Centros de convivncia, passa
a ser convocada para oferecer tratamento a estes cidados, antes excludos da rede SUS. Este
processo, ainda em curso, no se d sem dificuldades. A construo de novas prticas para um
segmento historicamente situado margem, inclusive do Sistema de Sade, encontra resistncia na
rede de ateno extra-hospitalar de sade mental, na rede SUS em geral, nas comunidades de
origem dos pacientes e nos rgos de justia, que, no raro, sugerem a reinternao de pacientes em
manicmios judicirios mesmo na ausncia de novo delito.
Desta forma, muito embora o processo de desinstitucionalizao destas pessoas esteja em
curso em alguns estados, o sucesso do controle da porta de entrada do manicmio judicirio ainda
eventual e no existem ainda medidas para realizar uma reduo programada de leitos/vagas. No
entanto, ainda que embrionria, a nova prtica nestes estados j comea a construir o espao para o
louco infrator nas aes do Sistema nico de Sade, inclusive no Programa de Volta para Casa.
Trata-se de um passo fundamental sobretudo para a luta pela garantia assistncia, sade pblica
e de qualidade e proteo aos Direitos Humanos de um grupo social que h sculos vtima de
excluso e preconceito.

Reduo de leitos: cenrios possveis de mdio e longo prazo

Estima-se que, at o final de 2006, os 6 macro-hospitais remanescentes tenham todos
reduzido significativamente seu leitos, para menos que 600 leitos. A reduo global estimada da

ordem de 2.500 a 3.000 leitos ao ano, sempre dos maiores para os menores hospitais. Assim, pode
projetar-se um cenrio de menos de 30.000 leitos psiquitricos convencionais, no total do pas, para
os prximos 4 anos. preciso, entretanto, ampliar o nmero de leitos psiquitricos em hospitais
gerais (atualmente, 2.100 leitos), em unidades pequenas, de no mximo 15 leitos, especialmente
destinados ao atendimento de transtornos pelo uso de lcool e outras drogas. Um problema a ser
resolvido a lenta implantao dos servios CAPS III, que funcionam 24 horas e realizam
internaes de curtssima durao, e ainda no existem em todos os municpios acima de 200.000
habitantes, como desejvel.
Com a mudana do modelo assistencial, o Ministrio da Sade est substituindo o indicador
leitos psiquitricos por 1.000 habitantes pelo indicador mais sensvel e eficaz de leitos de
ateno integral em sade mental (LAI-SM) por 1.000 habitantes, no qual esto incorporados,
alm dos leitos de hospital psiquitrico, aqueles disponveis em hospitais gerais, unidades de
referncia para lcool e outras drogas, emergncias gerais e CAPS III. Alguns municpios de mdio
e grande porte que esto resolvendo muito satisfatoriamente a questo da internao em psiquiatria
e a efetividade da rede extra-hospitalar (como Campinas, Santos e Santo Andr, em So Paulo;
Betim, em Minas Gerais, Sobral, no Cear e Pelotas, no Rio Grande do Sul), tm funcionado bem
com cobertura de 0.18 a 0.25 leitos por 1.000 habitantes, o que mostra uma real substituio do
modelo hospitalocntrico.
O maior problema, sem dvida, est nos grandes municpios, com populao acima de
500.000 habitantes (0,63% das cidades brasileiras), onde o papel do sistema de emergncia
(SAMU-192) essencial.

III - A rede de cuidados na comunidade

Importncia dos conceitos de rede, territrio e autonomia na construo da rede
de atendimento
A rede de ateno sade mental brasileira parte integrante do Sistema nico de Sade
(SUS), rede organizada de aes e servios pblicos de sade, instituda no Brasil por Lei Federal
na dcada de 90. O SUS regula e organiza em todo o territrio nacional as aes e servios de sade
de forma regionalizada e hierarquizada, em nveis de complexidade crescente, tendo direo nica
em cada esfera de governo: federal, municipal e estadual. So princpios do SUS o acesso universal
pblico e gratuito s aes e servios de sade; a integralidade das aes, num conjunto articulado e
contnuo em todos os nveis de complexidade do sistema; a eqidade da oferta de servios, sem

preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; a descentralizao poltico-administrativa, com

direo nica do sistema em cada esfera de governo; e o controle social das aes, exercido por
Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade, com representao dos usurios,
trabalhadores, prestadores de servios, organizaes da sociedade civil e instituies formadoras.
O princpio de controle social do SUS merece destaque, na medida em que impulsiona o
protagonismo e a autonomia dos usurios dos servios na gesto dos processos de trabalho no
campo da sade coletiva. Assim, os Conselhos e as Conferncias de Sade desempenham papel
fundamental na conformao do SUS, no ordenamento de servios e aes e no direcionamento dos
recursos.
Compartilhando destes princpios, a rede de ateno sade mental, composta por Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais Teraputicos (SRT), Centros de
Convivncia, Ambulatrios de Sade Mental e Hospitais Gerais, caracteriza-se por ser
essencialmente pblica, de base municipal e com um controle social fiscalizador e gestor no
processo de consolidao da Reforma Psiquitrica. O papel dos Conselhos Municipais, Estaduais e
Nacional de Sade, assim como das Conferncias de Sade Mental, por excelncia garantir a
participao dos trabalhadores, usurios de sade mental e seus familiares nos processos de gesto
do SUS, favorecendo assim o protagonismo dos usurios na construo de uma rede de ateno
sade mental. De fato, so as Conferncias Nacionais de Sade Mental, e em especial a III
Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 2001, que consolidam a Reforma Psiquitrica
como poltica oficial do SUS e propem a conformao de uma rede articulada e comunitria de
cuidados para as pessoas com transtornos mentais.

Rede e Territrio
A construo de uma rede comunitria de cuidados fundamental para a consolidao da
Reforma Psiquitrica. A articulao em rede dos variados servios substitutivos ao hospital
psiquitrico crucial para a constituio de um conjunto vivo e concreto de referncias capazes de
acolher a pessoa em sofrimento mental. Esta rede maior, no entanto, do que o conjunto dos
servios de sade mental do municpio. Uma rede se conforma na medida em que so
permanentemente articuladas outras instituies, associaes, cooperativas e variados espaos das
cidades. A rede de ateno sade mental do SUS define-se assim como de base comunitria.
portanto fundamento para a construo desta rede a presena de um movimento permanente,
direcionado para os outros espaos da cidade, em busca da emancipao das pessoas com
transtornos mentais.

A idia fundamental aqui que somente uma organizao em rede, e no apenas um servio
ou equipamento, capaz de fazer face complexidade das demandas de incluso de pessoas
secularmente estigmatizadas, em um pas de acentuadas desigualdades sociais. a articulao em
rede de diversos equipamentos da cidade, e no apenas de equipamentos de sade, que pode
garantir resolutividade, promoo da autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos
mentais. Para a organizao desta rede, a noo de territrio especialmente orientadora.
O territrio a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das
instituies, das redes e dos cenrios nos quais se do a vida comunitria. Assim, trabalhar no
territrio no equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os componentes, saberes e
foras concretas da comunidade que propem solues, apresentam demandas e que podem
construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio significa assim resgatar todos os saberes e
potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as solues, a
multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em sade mental. a idia do territrio,
como organizador da rede de ateno sade mental, que deve orientar as aes de todos os seus
equipamentos.

O papel estratgico dos CAPS

Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), entre todos os dispositivos de ateno sade
mental, tm valor estratgico para a Reforma Psiquitrica Brasileira. o surgimento destes servios
que passa a demonstrar a possibilidade de organizao de uma rede substitutiva ao Hospital
Psiquitrico no pas. funo dos CAPS prestar atendimento clnico em regime de ateno diria,
evitando assim as internaes em hospitais psiquitricos; promover a insero social das pessoas
com transtornos mentais atravs de aes intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de
assistncia em sade mental na sua rea de atuao e dar suporte ateno sade mental na rede
bsica. funo, portanto, e por excelncia, dos CAPS organizar a rede de ateno s pessoas com
transtornos mentais nos municpios. Os CAPS so os articuladores estratgicos desta rede e da
poltica de sade mental num determinado territrio.
Os CAPS devem ser substitutivos, e no complementares ao hospital psiquitrico. Cabe aos
CAPS o acolhimento e a ateno s pessoas com transtornos mentais graves e persistentes,
procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio. De fato, o CAPS o
ncleo de uma nova clnica, produtora de autonomia, que convida o usurio responsabilizao e
ao protagonismo em toda a trajetria do seu tratamento.
Os Centros de Ateno Psicossocial comearam a surgir nas cidades brasileiras na dcada de
80 e passaram a receber uma linha especfica de financiamento do Ministrio da Sade a partir do
ano de 2002, momento no qual estes servios experimentam grande expanso. So servios de
sade municipais, abertos, comunitrios, que oferecem atendimento dirio s pessoas com
transtornos mentais severos e persistentes, realizando o acompanhamento clnico e a reinsero
social destas pessoas atravs do acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e
fortalecimento dos laos familiares e comunitrios.
Grfico 4 Evoluo anual do nmero de CAPS

689

700
650
600
550
500

605

500

450
400
350
300
250

424

295
208

200
150
100
50
0

179
148
92
6

10

12

15

23

34

80-88

1989

1990

1991

1992

1993

51

63

1994

1995

1996

112

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Fonte : Ministrio da Sade. Dados de 2005 colhidos at outubro de 2005.

No existem dvidas de que a expanso da rede CAPS foi fundamental para as visveis
mudanas que esto em curso na assistncia s pessoas com transtornos mentais. Nos ltimos
quatro anos, a rede CAPS experimentou uma expanso digna de nota, tendo duplicado o nmero
de servios no pas. A implantao dos servios de ateno diria tem mudado radicalmente o
quadro de desassistncia que caracterizava a sade mental pblica no Brasil. A cobertura
assistencial vem melhorando progressivamente, mas, de fato, ainda est aqum do parmetro
estabelecido pelo Ministrio da Sade. Embora esteja clara a tendncia de ampliao igualitria
da cobertura, a distribuio espacial dos CAPS ainda reflete as desigualdades estruturais entre as
regies brasileiras. Existem hoje no Brasil 689 CAPS em funcionamento, distribudos em quase
todos os estados brasileiros. O indicador CAPS/100.000 habitantes informa as diferentes
coberturas e ritmos de expanso dos CAPS nos estados, alm de indicar aos gestores as
necessidades de expanso da rede (referncia de 1 CAPS para cada 100.000 habitantes).

O indicador CAPS/100.000 habitantes : cobertura dos CAPS em cada estado brasileiro.

Os CAPS se diferenciam pelo porte, capacidade de atendimento, clientela atendida e

organizam-se no pas de acordo com o perfil populacional dos municpios brasileiros. Assim, estes
servios diferenciam-se como CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPSad.
Os CAPS I so os Centros de Ateno Psicossocial de menor porte, capazes de oferecer uma
resposta efetiva s demandas de sade mental em municpios com populao entre 20.000 e 50.000
habitantes - cerca de 19% dos municpios brasileiros, onde residem por volta de 17% da populao
do pas. Estes servios tm equipe mnima de 9 profissionais, entre profissionais de nvel mdio e
nvel superior, e tm como clientela adultos com transtornos mentais severos e persistentes e
transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Funcionam durante os cinco dias teis da
semana, e tm capacidade para o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms.
Os CAPS II so servios de mdio porte, e do cobertura a municpios com mais de 50.000
habitantes - cerca de 10% dos municpios brasileiros, onde residem cerca de 65% da populao
brasileira. A clientela tpica destes servios de adultos com transtornos mentais severos e
persistentes. Os CAPS II tm equipe mnima de 12 profissionais, entre profissionais de nvel mdio

e nvel superior, e capacidade para o acompanhamento de cerca de 360 pessoas por ms. Funcionam
durante os cinco dias teis da semana.
Os CAPS III so os servios de maior porte da rede CAPS. Previstos para dar cobertura aos
municpios com mais de 200.000 habitantes, os CAPS III esto presentes hoje, em sua maioria, nas
grandes metrpoles brasileiras os municpios com mais de 500.000 habitantes representam apenas
0,63 % por cento dos municpios do pas, mas concentram boa parte da populao brasileira, cerca
de 29% da populao total do pas. Os CAPS III so servios de grande complexidade, uma vez que
funcionam durante 24 horas em todos os dias da semana e em feriados. Com no mximo cinco
leitos, o CAPS III realiza, quando necessrio, acolhimento noturno (internaes curtas, de algumas
horas a no mximo 7 dias). A equipe mnima para estes servios deve contar com 16 profissionais,
entre os profissionais de nvel mdio e superior, alm de equipe noturna e de final de semana. Estes
servios tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 450 pessoas por ms.
Os CAPSi, especializados no atendimento de crianas e adolescentes com transtornos
mentais, so equipamentos geralmente necessrios para dar resposta demanda em sade mental
em municpios com mais de 200.000 habitantes. Funcionam durante os cinco dias teis da semana,
e tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 180 crianas e adolescentes por ms.
A equipe mnima para estes servios de 11 profissionais de nvel mdio e superior.
Os CAPSad, especializados no atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial de lcool
e outras drogas, so equipamentos previstos para cidades com mais de 200.000 habitantes, ou
cidades que, por sua localizao geogrfica (municpios de fronteira, ou parte de rota de trfico de
drogas) ou cenrios epidemiolgicos importantes, necessitem deste servio para dar resposta efetiva
s demandas de sade mental. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade
para realizar o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. A equipe mnima prevista para
os CAPSad composta por 13 profissionais de nvel mdio e superior.
O perfil populacional dos municpios sem dvida um dos principais critrios para o
planejamento da rede de ateno sade mental nas cidades, e para a implantao de Centros de
Ateno Psicossocial. O critrio populacional, no entanto, deve ser compreendido apenas como um
orientador para o planejamento das aes de sade. De fato, o gestor local, articulado com as
outras instncias de gesto do SUS, que ter as condies mais adequadas para definir os
equipamentos que melhor respondem s demandas de sade mental de seu municpio.

Tabela 4 Perfil dos municpios brasileiros e a composio da rede de sade mental

Faixas populacionais N municpios % municpios

At 19.999
De 20.000 a 49.999
De 50.000 a 99.999
De 100.000 a 199.999
De 200.000 a 499.999
De 500.000 a 999.999
Acima de 1.000.000
Total

3970
1026
312
130
91
21
14
5564

71,35
18,44
5,61
2,34
1,64
0,38
0,25
100

N habitantes
32.654.617
31.001.201
22.131.974
17.995.443
27.629.437
14.756.423
38.015.169
184.184.264

% populao
17,73
16,83
12,02
9,77
15,00
8,01
20,64
100

Composio Rede de Sade Mental

PSF e Rede Bsica de Ateno Sade
CAPS I
CAPS II
CAPS II, CAPSi e CAPSad
CAPS III, CAPS II, CAPSi e CAPSad
CAPS III, CAPS II, CAPSi e CAPSad
CAPS III, CAPS II, CAPSi e CAPSad

Fontes : Ministrio da Sade.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) Estimativa populacional 2005.

A posio estratgica dos Centros de Ateno Psicossocial como articuladores da rede de

ateno de sade mental em seu territrio, , por excelncia, promotora de autonomia, j que
articula os recursos existentes em variadas redes: scio-sanitrias, jurdicas, sociais e educacionais,
entre outras. A tarefa de promover a reinsero social exige uma articulao ampla, desenhada com
variados componentes ou recursos da assistncia, para a promoo da vida comunitria e da
autonomia dos usurios dos servios. Os CAPS, no processo de construo de uma lgica
comunitria de ateno sade mental, oferecem ento os recursos fundamentais para a reinsero
social de pessoas com transtornos mentais. Existem hoje no pas 251 CAPS I implantados, 266
CAPS II, 25 CAPS III, 56 CAPSi e 91 CAPSad.

Tabela 5 Distribuio dos CAPS por modalidade e cobertura CAPS/100.000 habitantes,

por estado outubro 2005.

Unidade Federativa
Regio Norte
Amazonas
Acre
Amap
Par
Tocantins
Roraima
Rondnia
Subtotal Regio Norte
Regio Nordeste
Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe
Subtotal Regio Nordeste
Regio Centro-oeste
Distrito Federal
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Subtotal Regio Centro-Oeste
Regio Sudeste
Esprito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo
Subtotal Regio Sudeste
Regio Sul
Paran
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Subtotal Regio Sul
Brasil

CAPS por
Total de 100.000 hab
Populao CAPS I CAPS II CAPS III CAPSi CAPSad dispositivos ponderado
3.232.330
669.736
594.587
6.970.586
1.305.728
391.317
1.534.594
14.698.878

0
0
0
8
3
0
2
13

0
1
0
8
2
0
3
14

0
0
0
1
0
0
0
1

0
0
0
1
0
0
0
1

0
1
2
2
0
1
0
6

0
2
2
20
5
1
5
35

0,00
0,30
0,34
0,24
0,27
0,26
0,26
0,19

3.015.912
13.815.334
8.097.276
6.103.327
3.595.886
8.413.593
3.006.885
3.003.087
1.967.791
51.019.091

7
16
14
7
5
3
3
2
7
64

4
18
16
4
6
13
1
6
1
69

0
2
0
0
0
1
0
0
2
5

1
3
1
2
1
2
1
1
1
13

0
3
3
0
2
5
1
3
2
19

12
42
34
13
14
24
6
12
13
170

0,28
0,25
0,33
0,16
0,32
0,27
0,15
0,37
0,53
0,28

2.333.108
5.619.917
2.803.274
2.264.468
13.020.767

1
4
14
3
22

0
6
1
5
12

0
0
0
0
0

1
1
2
0
4

1
3
3
1
8

3
14
20
9
46

0,11
0,21
0,46
0,33
0,27

3.408.365
19.237.450
15.383.407
40.442.795
78.472.017

3
39
20
35
97

6
37
30
47
120

0
3
0
14
17

0
5
6
15
26

2
4
6
29
41

11
88
62
140
301

0,28
0,36
0.34
0,32
0,34

10.261.856
10.845.087
5.866.568
26.973.511
184.184.264

5
32
18
55
251

11
28
12
51
266

1
1
0
2
25

4
4
4
12
56

8
7
2
17
91

29
72
36
137
689

0,26
0,52
0,46
0,41
0,31

Fontes : Ministrio da Sade.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) estimativa populacional 2005
Observao : Para o clculo do indicador CAPS/100.000 habitantes, considera-se que o CAPS I d resposta efetiva a 50.000 habitantes, que o CAPS
III d cobertura a 150.000 habitantes e que o CAPS II, CAPSi e CAPSad do cobertura a 100.000 habitantes.

Sade Mental na ateno primria: articulao com o programa de sade da

famlia
O desenvolvimento da estratgia Sade da Famlia nos ltimos anos marca um progresso
indiscutvel da poltica do SUS. Atendendo ao compromisso da integralidade da ateno sade, o
Programa Sade da Famlia (PSF), criado na dcada de 90, vem investindo na promoo da sade

da populao e na preveno de doenas, alcanando resultados importantes para a sade coletiva.

Estruturado em equipes de Ateno Bsica, a cobertura do Programa j alcana todo o pas. O
campo de interveno de cada Equipe de Ateno Bsica sempre composto pelas pessoas, famlias
e suas relaes com a comunidade e com o meio ambiente. A realidade destas equipes de Ateno
Bsica vem demonstrando que, cotidianamente, elas se deparam com problemas de sade mental.
Cada equipe do PSF (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de
sade) est encarregada da cobertura de at 1.000 famlias, ou cerca de 3.400 pessoas de um
municpio ou bairro. Hoje existem em atividade 23.664 equipes, alm de 203.923 agentes
comunitrios de sade2 (trabalhadores de escolaridade primria ou mdia, recrutados na prpria
comunidade e treinados em habilidades bsicas de preveno e tratamento).
Assim, por sua proximidade com famlias e comunidades, as equipes da Ateno Bsica se
apresentam como um recurso estratgico para o enfrentamento de importantes problemas de sade
pblica, como os agravos vinculados ao uso abusivo de lcool, drogas e diversas outras formas de
sofrimento psquico. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer
doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas preventivas ou de vida mais saudveis.
Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre de sade mental, e que toda
sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e
necessria a articulao da sade mental com a Ateno Bsica.
Contudo, nem sempre a Ateno Bsica apresenta condies para dar conta desta importante
tarefa. Por esta razo, o Ministrio da Sade vem estimulando ativamente, nas polticas de
expanso, formulao e avaliao da Ateno Bsica, diretrizes que incluam a dimenso subjetiva
dos usurios e os problemas mais freqentes de sade mental. Afinal, grande parte das pessoas com
transtornos mentais leves ou severos est sendo efetivamente atendida pelas equipes de Ateno
Bsica nos grandes e pequenos municpios. Assumir este compromisso uma forma de
responsabilizao em relao produo da sade, busca da eficcia das prticas e promoo de
eqidade, da integralidade e da cidadania num sentido mais amplo, especialmente em relao aos
pequenos municpios ( grande maioria dos municpios brasileiros ), onde no necessria a
implantao de Centros de Ateno Psicossocial.
Assim, o Ministrio da Sade vem construindo nos ltimos anos as diretrizes e condies
para que nos municpios com menos de 20.000 habitantes ( cerca de 70% dos municpios
brasileiros, onde residem 18% da populao do pas ) a rede de cuidados em sade mental estruturese a partir da Ateno Bsica, obedecendo ao modelo de redes de cuidado de base territorial e
buscando o estabelecimento de vnculos e acolhimento. Nestes municpios, pequenas equipes de
2

Fonte : Ministrio da Sade, setembro de 2005.

sade mental, que podem estar lotadas em ambulatrios (ou CAPS de municpios vizinhos), por
exemplo, passam a dar apoio matricial s equipes de Ateno Bsica. O apoio matricial um
arranjo organizacional que viabiliza o suporte tcnico em reas especficas para as equipes
responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade. Nesse arranjo, a equipe de sade
mental compartilha alguns casos com as equipes de Ateno Bsica. Esse compartilhamento se
produz em forma de co-responsabilizao pelos casos, que pode se efetivar atravs de discusses
conjuntas de casos, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos
conjuntos, e tambm na forma de superviso e capacitao.
A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa
aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local. No caso de municpios
maiores, onde esto implantados CAPS ou outros equipamentos da rede de ateno sade mental,
a lgica do apoio matricial a mesma: a equipe do CAPS, juntamente com membros das equipes
dos outros equipamentos, apiam as diferentes equipes de Ateno Bsica atravs de aes de
superviso, atendimento conjunto e especfico e capacitao. Em todos os cenrios, as equipes
matriciais de sade mental e da Ateno Bsica compartilham os casos e constroem coletivamente
as estratgias para a abordagem de problemas vinculados violncia, ao abuso de lcool e outras
drogas, as estratgias para reduo de danos, o fomento de aes para a diminuio da segregao
pela loucura e combate ao estigma, e o desenvolvimento de aes de mobilizao dos recursos
comunitrios para a reabilitao psicossocial.
Essas diretrizes, estabelecidas pela articulao entre as polticas de sade mental e de
ateno primria sade, visam ampliar e tornar mais eficazes as intervenes dos dois campos. As
experincias das equipes matriciais de sade mental esto, no entanto, ainda em construo. Assim,
algumas experincias-piloto, sobretudo para a ateno em lcool e outras drogas e para o manejo da
epilepsia na rede bsica tm sido acompanhadas, para possibilitar uma melhor apreenso desta
articulao e formulao de estratgias de implementao destas diretrizes em todos os municpios
brasileiros. Neste momento, os indicadores de sade mental j compem o rol de indicadores das
equipes de ateno bsica e inicia-se o esforo fundamental de garantir o acesso da populao, em
especial nos pequenos municpios brasileiros, ateno em sade mental.

A rede de sade mental para a infncia e adolescncia

No Brasil, histrica a omisso da sade pblica no direcionamento das polticas de sade

mental para a infncia e adolescncia. Esta lacuna possibilitou, ao longo dos anos, a criao de uma

rede de assistncia infncia e adolescncia fundada em instituies filantrpicas e privadas, com

forte componente tutelar, como educandrios, abrigos, escolas especiais, institutos para deficientes
mentais e clnicas para autistas. No h dvidas de que todas estas instituies desempenharam e
desempenham ainda um relevante papel na assistncia s crianas e adolescentes com transtornos
mentais. a partir de 2003, no entanto, que o Ministrio da Sade passa a orientar a construo
coletiva e intersetorial das diretrizes de uma rede de assistncia de base comunitria e em acordo
com as diretrizes da Reforma Psiquitrica.
A criao do Frum Nacional de Sade Mental de Crianas e Adolescentes, foi, neste
sentido, fundamental para possibilitar a ampla participao da sociedade na elaborao de propostas
para o campo da sade mental de crianas e adolescentes e para a construo e consolidao de uma
poltica de sade para esta populao especfica. Sua composio inclui representantes de
instituies governamentais, setores da sociedade civil, entidades filantrpicas, agentes da justia e
promotoria da infncia & juventude, e sua atuao tem carter deliberativo. O Frum busca
incorporar as orientaes do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), importante documento
legal, aprovado em 1990, que tem o objetivo de assegurar os direitos de cidadania a crianas e
jovens. O ECA uma importante conquista do movimento pelos direitos humanos no Brasil. O
Frum configura-se assim como um

instrumento de gesto, possibilitando dar visibilidade e

resolutividade s diversas dificuldades que durante muito tempo ficaram em um segundo plano ou
at mesmo totalmente ignoradas no campo da sade mental de crianas e adolescentes. No ano de
2005, o Frum divulga as primeiras diretrizes para o processo de desinstitucionalizao de crianas
e adolescentes em territrio nacional (ver Caminhos para uma Poltica de Sade Mental InfantoJuvenil).
funo do Frum a promoo de uma articulao eficaz entre os variados campos de
ateno infncia e adolescncia e o fomento do processo de expanso de uma rede comunitria
de ateno sade mental para este segmento. Neste sentido, a expanso e a consolidao da rede
de CAPSi tem se revelado fundamental para a mudana nos paradigmas de assistncia infncia e
adolescncia. em articulao com o Frum que so elaborados um conjunto de diretrizes para
estes e outros servios pblicos de ateno sade mental da infncia e adolescncia, fundadas na
lgica territorial de organizao da rede e da ateno:

reconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio - seja a criana, o adolescente ou o

adulto que a (o) acompanha - como portador de um pedido legtimo a ser levado em conta,
implicando uma necessria ao de acolhimento;

tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja atravs dos procedimentos

prprios ao servio procurado, seja em outro dispositivo do mesmo campo ou de outro, caso em

que o encaminhamento dever necessariamente incluir o ato responsvel daquele que

encaminha;

conduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da criana

ou adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que deve ser tomado tanto em
sua dimenso subjetiva quanto social;

comprometer o(s) responsvel(is) pela criana ou adolescente a ser cuidado sejam

familiares ou agentes institucionais no processo de ateno, situando-os, igualmente, como

sujeito(s) da demanda.

garantir que a ao do cuidado seja o mais possvel fundamentada nos recursos terico-

tcnicos e de saber disponveis ao(s) profissional(is), tcnico(s) ou equipe atuante(s) no servio,

envolvendo a discusso com os demais membros da equipe e sempre referida aos princpios e
diretrizes coletivamente estabelecidos pela poltica pblica de sade mental para constituio
do campo de cuidados.

manter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do territrio, de

modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno.

IV - Sade Mental e Incluso social: a rede se amplia

Programa de incluso social pelo trabalho

Um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica - processo amplo de incluso social e
promoo da cidadania das pessoas com transtornos mentais - a potencializao do trabalho como
instrumento de incluso social dos usurios dos servios. Embora os diversos servios da rede de
ateno sade mental fomentem a criao de cooperativas e associaes e realizem oficinas de
gerao de renda, estas experincias, mesmo que com timos resultados, caracterizam-se ainda por
sua frgil sustentao institucional e financeira. O manejo dirio destas experincias com o mercado
capitalista e com uma sociedade excludente impe debates prticos e tericos no cotidiano dos
servios, que vem substituindo aos poucos o componente da antiga reabilitao pelo trabalho, dado
no marco asilar.
Neste contexto, o marco da Economia Solidria, como movimento de luta contra a excluso
social e econmica, surge como parceiro natural para a discusso da excluso das pessoas com

transtornos mentais do mercado de trabalho. De fato, os movimentos da Reforma Psiquitrica e da

Economia Solidria compartilham princpios fundamentais quando fazem a opo tica, poltica e
ideolgica por uma sociedade marcada pela solidariedade. somente no ano de 2004, no entanto,
que estes movimentos passam a se encontrar, a se reconhecer e a dialogar,

iniciando uma

colaborao permanente entre estes campos e entre os integrantes dos movimentos sociais
correspondentes, tendo como desafio a reinsero social de egressos de manicmios por meio da
construo de empreendimentos solidrios e autogestionrios.
A Economia Solidria, hoje poltica oficial do Ministrio do Trabalho e Emprego, um
movimento organizado de resposta excluso por gnero, raa, idade, estilo de vida e instruo,
entre outros fatores, das pessoas do campo do trabalho. clara neste marco referencial a crtica
dura lgica capitalista de produo incessante de vitoriosos e derrotados. Como horizonte da
Economia Solidria est a instaurao da solidariedade como norma social e a construo de
empreendimentos coletivos e autogestionrios como resposta excluso do mercado. atravs de
um dilogo permanente entre os campos da sade mental e da economia solidria que o Programa
de Incluso Social pelo Trabalho das pessoas com transtornos mentais e transtornos decorrentes do
uso de lcool e outras drogas comea a ser delineado.
A realizao do Encontro Nacional de Centros de Ateno Psicossocial e a promoo
conjunta, pelos Ministrios da Sade e do Trabalho e Emprego, da primeira Oficina Nacional de
Experincias de Gerao de Renda de Usurios de Sade Mental, ainda em 2004, possibilitou o
primeiro contato com iniciativas de gerao de renda em todo o pas, e a construo das bases para
um dilogo produtivo entre as polticas de sade mental e economia solidria. Existem hoje
identificadas no pas 156 iniciativas de gerao de renda formada por pessoas com transtornos
mentais, entre cooperativas, associaes e grupos de trabalho. Aproximadamente 2500 pessoas,
entre usurios, familiares e tcnicos participam destas iniciativas. Apesar de heterogneas, estas
experincias compartilham o determinante tico da produo de autonomia e da incluso social e
nascem, em sua maioria, nos Centros de Ateno Psicossocial e nos Centros de Convivncia e
Cultura.
no ano de 2005, no entanto, que a criao de um Grupo de Trabalho composto pelos
Ministrios da Sade e do Trabalho e Emprego, gestores do SUS, representantes das iniciativas de
gerao de renda e representantes de usurios, possibilita uma discusso mais sistematizada, ainda
em andamento, em torno dos temas da sade mental e da economia solidria e a incluso destes
temas nas agendas sociais do governo federal, dos estados e dos municpios. Em julho de 2005, o
Ministrio da Sade implementa uma linha especfica de incentivo financeiro para os municpios
que desenvolvem atividades de incluso social pelo trabalho para pessoas com transtornos mentais

ou com transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Pela primeira vez, estas iniciativas
passam a receber recursos federais.
Embora em delineamento e diante dos desafios, muitas vezes paradoxais, da construo
coletiva de uma autonomia real para estas iniciativas, o Programa de Incluso Social pelo Trabalho,
assumido pelos Ministrios do Trabalho e Emprego e da Sade, passou a articular definitivamente a
sade mental e a economia solidria na discusso da complexa problemtica da incluso social da
pessoa com transtornos mentais. O financiamento destas iniciativas e a discusso permanente de
seus dilemas prticos e tericos so sem dvida passos importantes para a consolidao da Reforma
Psiquitrica Brasileira.

Centros de Convivncia e Cultura: uma proposta em debate

Em alguns municpios do pas, como Belo Horizonte (MG) e Campinas (SP), vem se
consolidando um dispositivo inovador, concebido no territrio da cultura e da cidade, que tem se
destacado pelo papel estratgico que vem desempenhando na incluso social das pessoas com
transtornos mentais: os Centros de Convivncia e Cultura. tpico da dinmica da Reforma
Psiquitrica o surgimento, em variados momentos e em diversas regies, de experincias
inovadoras e de novas tecnologias para responder ao desafio do cuidado e da incluso social. Os
Centros de Convivncia e Cultura vem se destacando como uma destas experincias, e o Ministrio
da Sade vem conduzindo um debate em torno da viabilidade de aprofundamento e expanso deste
dispositivo para todo o pas.
Os Centros de Convivncia e Cultura so dispositivos pblicos que compe a rede de
ateno substitutiva em sade mental e que oferecem s pessoas com transtornos mentais espaos
de sociabilidade, produo cultural e interveno na cidade. Estes Centros, atravs da construo
de espaos de convvio e sustentao das diferenas na comunidade, facilitam a construo de laos
sociais e a incluso das pessoas com transtornos mentais. O valor estratgico e a vocao destes
Centros para efetivar a incluso social residem no fato de serem equipamentos concebidos
fundamentalmente no campo da cultura, e no exclusivamente no campo da sade. Os Centros de
Convivncia e Cultura no so, portanto, equipamentos assistenciais e tampouco realizam
atendimento mdico ou teraputico. So dispositivos pblicos que se oferecem para a pessoa com
transtornos mentais e para o seu territrio como espaos de articulao com a vida cotidiana e a
cultura.
Assim, a clientela dos Centros de Convivncia e Cultura composta, sobretudo, mas no

exclusivamente, de pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. As oficinas e as

atividades coletivas so o grande eixo do trabalho dos Centros, assim como a articulao com os
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Centros de Sade, Servios Residenciais Teraputicos,
Programa de Sade da Famlia, dispositivos da rede de assistncia social, dos campos do trabalho,
da cultura e da educao. caracterstico dos Centros de Convivncia e Cultura a articulao
permanente com os espaos do seu territrio e da cidade. Alguns Centros vm funcionando como
importantes incubadoras de experincias de gerao de renda.
Por reunir estas caractersticas, a implementao de Centros de Convivncia e Cultura
costuma ocorrer somente naqueles municpios que j foram capazes de construir uma resposta
pblica efetiva para os transtornos mentais severos e persistentes. Assim, a implementao destes
Centros ganha sentido apenas naquelas localidades onde a rede SUS substitutiva de ateno sade
mental conta com cobertura adequada, especialmente de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
O Ministrio da Sade recomenda a implementao destes Centros para os municpios com
populao de mais de 200.000 habitantes, embora uma poltica de financiamento, controle e
avaliao para este equipamento ainda esteja em franco debate, atravs de diversos fruns, com os
estados, municpios, usurios, profissionais da sade e da cultura, movimentos sociais e outros
atores do processo da Reforma Psiquitrica.

A participao dos familiares e usurios dos servios e seu protagonismo

O processo de Reforma Psiquitrica um projeto de horizonte democrtico e participativo.

So protagonistas deste processo os gestores do SUS, os trabalhadores em sade, e principalmente
os usurios e os familiares dos CAPS e de outros servios substitutivos. Trata-se de um
protagonismo insubstituvel.

O processo da Reforma Psiquitrica, e mesmo o processo de

consolidao do SUS, somente exeqvel a partir da participao ativa de trabalhadores, usurios

e familiares na construo dos modos de tratar e nos fruns de negociao e deliberao do SUS
(conselhos gestores de unidades, conselhos municipais, estaduais e nacional de sade,
conferncias). Trata-se afinal, do desafio de construir uma poltica pblica e coletiva para a sade
mental.
Hoje, em quase todos os estados do pas, existem associaes de usurios e familiares de
sade mental. nos anos 90, no entanto, que as experincias de usurios e seus familiares passam a
potencializar o processo da Reforma Psiquitrica.

Organizados em associaes, usurios e

familiares passam a relatar suas vivncias, discutir os equipamentos de sade e a imprimir uma
discusso no campo da Reforma Psiquitrica que ultrapassa o campo tcnico. Usurios e familiares
passam a entrar na cena do debate poltico, e empoderam-se como atores e protagonistas da
Reforma e da construo de uma rede substitutiva de servios. A II Conferncia Nacional de Sade
Mental, realizada em 1992, marca a participao expressiva, pela primeira vez na histria, de
usurios dos servios de sade mental e seus familiares.
A participao dos usurios e seus familiares no se d, no entanto, somente nas instncias
previstas pelas estruturas do SUS. no cotidiano dos servios da rede de ateno sade mental e
na militncia, nos movimentos sociais, na luta por uma sociedade sem manicmios, de forma geral,
que usurios e familiares vm conseguindo garantir seus direitos, apoiar-se mutuamente e provocar
mudanas nas polticas pblicas e na cultura de excluso do louco da sociedade. Afinal, o grande
desafio da Reforma Psiquitrica construir um novo lugar social para os loucos.

V- A poltica de lcool e outras drogas

Antecedentes: a omisso histrica da sade pblica
A sade pblica brasileira no vinha se ocupando devidamente com o grave problema da
preveno e tratamento de transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas. Produziuse historicamente uma importante lacuna na poltica pblica de sade, deixando-se a questo das
drogas para as instituies da justia, segurana pblica, pedagogia, benemerncia, associaes
religiosas. A complexidade do problema contribuiu para a relativa ausncia do Estado, e
possibilitou a disseminao em todo o pas de "alternativas de ateno" de carter total, fechado,
baseadas em uma prtica predominantemente psiquitrica ou mdica, ou, ainda, de cunho religioso,
tendo como principal objetivo a ser alcanado a abstinncia. Esta rede de instituies em sua
maioria filantrpicas cumprem um papel relevante, e apontam a necessidade de assuno pela
sade pblica de uma poltica mais clara e incisiva para o problema.
As implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas do uso de drogas no so
consideradas na compreenso global do problema e a percepo distorcida da realidade do uso de
lcool e outras drogas acabou por promover a disseminao de uma cultura que associa o uso de
drogas criminalidade e que combate substncias que so inertes por natureza, fazendo que o
indivduo e o seu meio de convvio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante.

Isto por vezes confirmado pela multiplicidade de propostas e abordagens preventivas/teraputicas

consideravelmente ineficazes, por vezes reforadoras da prpria situao de uso abusivo e/ou
dependncia. Assim, historicamente, no Brasil o tema do uso do lcool e de outras drogas vem
sendo associado criminalidade e prticas anti-sociais e oferta de "tratamentos" inspirados em
modelos de excluso/separao dos usurios do convvio social. As iniciativas governamentais
restringiam-se a poucos servios ambulatoriais ou hospitalares, em geral vinculados a programas
universitrios. No havia uma poltica de alcance nacional, no mbito da sade pblica.
somente em 2002, e em concordncia com as recomendaes da III Conferncia Nacional
de Sade Mental, que o Ministrio da Sade passa a implementar o Programa Nacional de Ateno
Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas, reconhecendo o problema do uso
prejudicial de substncias como importante problema da sade pblica e construindo uma poltica
pblica especfica para a ateno s pessoas que fazem uso de lcool ou outras drogas, situada no
campo da sade mental, e tendo como estratgia a ampliao do acesso ao tratamento, a
compreenso integral e dinmica do problema, a promoo dos direitos e a abordagem de reduo
de danos.
De fato, a constatao de que o uso de substncias tomou proporo de grave problema de
sade pblica no pas encontra ressonncia nos diversos segmentos da sociedade, pela relao
comprovada entre o consumo e os agravos sociais que dele decorrem ou que o reforam. O
enfrentamento desta problemtica constitui uma demanda mundial: de acordo com a Organizao
Mundial de Sade, pelo menos 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo
consomem de modo prejudicial substncias psicoativas, independentemente de idade, sexo, nvel de
instruo e poder aquisitivo. Salvo variaes sem repercusso epidemiolgica significativa, esta
realidade encontra equivalncia em territrio brasileiro.
Em especial, o uso do lcool impe ao Brasil e s sociedades de todos os pases uma carga
global de agravos indesejveis e extremamente dispendiosos, que acometem os indivduos em todas
os domnios de sua vida. A magnitude e complexidade do quadro epidemiolgico recomenda uma
gama extensa de respostas polticas para o enfrentamento dos problemas decorrentes do consumo.
Os quadros abaixo informam sumariamente sobre a dimenso epidemiolgica do consumo
prejudicial e dependncia das principais drogas no cenrio brasileiro. As tabelas 6 e 7 mostram as
taxas de prevalncia do uso na vida e dependncia de lcool e das demais drogas, na populao
brasileira.
Tabela 6 Epidemiologia no Brasil : uso e dependncia de lcool por gnero e faixa etria.

Faixa Etria

Homens

Uso na vida (%)

Mulheres

Mdia

Homens

Dependncia (%)
Mulheres
Mdia

12-17 anos

52,2

44,7

48,3

6,9

3,5

5,2

18-24 anos

78,3

68,2

73,2

23,7

7,4

15,5

25-34 anos

85,6

67,6

76,5

20

7,1

13,5

> 34 anos

82,1

59,5

70,1

16,1

5,1

10,3

Mdia

77,3

60,6

68,7

17,1

5,7

11,2

Fonte : I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, CEBRID, 2002.

Tabela 7 Epidemiologia no Brasil: uso e dependncia de outras drogas por gnero

Substncias

Homens

Uso na vida (%)

Mulheres

Mdia

Homens

Dependncia (%)
Mulheres
Mdia

Tabaco

46,2

36,3

41,1

10,1

7,9

Maconha

10,6

3,4

6,9

1,6

0,3

Solventes

8,1

3,6

5,8

0,8

Benzodiazepnicos

2,2

4,3

3,3

1,1

Cocana

3,7

0,9

2,3

* Dados no apresentados pelos pesquisadores devido baixa prevalncia

Fonte : I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, CEBRID, 2002.

A organizao da rede de ateno

A necessidade de definio de estratgias especficas para a construo de uma rede de
assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase na reabilitao e reinserso social,
levou o Ministrio da Sade a instituir, no mbito do SUS, o Programa Nacional de Ateno
Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas, no ano de 2002.

Diante da

diversidade das caractersticas populacionais existentes no Pas e da variao da incidncia de

transtornos causados pelo uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas, o Programa
organiza as aes de promoo, preveno, proteo sade e educao das pessoas que fazem uso

prejudicial de lcool e outras drogas e estabelece uma rede estratgica de servios extra-hospitalares
para esta clientela, articulada rede de ateno psicossocial e fundada na abordagem de reduo de
danos.
Os CAPSad Centros de Ateno Psicossocial para Atendimento de Pacientes com
dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas so os dispositivos estratgicos desta
rede, e passam a ser implantados sobretudo em grandes regies metropolitanas e em regies ou
municpios de fronteira, com indicadores epidemiolgicos relevantes. De fato, o desenvolvimento
de aes de ateno integral ao uso de lcool e drogas deve ser planejado de forma a considerar
toda a problemtica envolvida no cenrio do consumo de drogas. Desta forma os CAPSad, assim
como os demais dispositivos desta rede, devem fazer uso deliberado e eficaz dos conceitos de
territrio e rede, bem como da lgica ampliada de reduo de danos, realizando uma procura ativa e
sistemtica das necessidades a serem atendidas de forma integrada ao meio cultural e comunidade
em que esto inseridos, e de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica.
Outros componentes importantes desta rede passam a ter sua implementao incentivada nos
estados e municpios atravs deste Programa de Ateno Integral. So incentivadas assim as aes
no mbito da ateno primria, articulao com as redes de suporte social (tais como grupos de
ajuda mtua e entidades filantrpicas), assim como a implementao nos Hospitais Gerais e em sua
estrutura de atendimento hospitalar de urgncia e emergncia, da rede hospitalar de retaguarda aos
usurios de lcool e outras drogas.
Como nas outras reas da rea mental, a organizao da rede deve ser diversificada,
complexa, com abordagens diversas e na perspectiva da integrao social do usurio. uma rede
em formao, ainda muito distante das necessidades da demanda, e que busca recuperar o tempo
perdido pela sade pblica no enfrentamento da questo.

Estratgias para reduo de danos e riscos associados ao consumo prejudicial

O conceito de reduo de danos vem sendo consolidado como um dos eixos norteadores da
poltica do Ministrio da Sade para o lcool e outras drogas. Originalmente apresentado de forma
favorvel na preveno de doenas transmissveis, esta estratgia, assumida pelo Ministrio da
Sade desde 1994, internacionalmente reconhecida como alternativa pragmtica e eficaz no
campo da preveno das Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS. No campo do lcool e outras
drogas, o paradigma da reduo de danos se situa como estratgia de sade pblica que visa a
reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lcitas e ilcitas, resgatando o usurio em seu papel

auto-regulador, sem a exigncia imediata e automtica da abstinncia,

e incentivando-o

mobilizao social.
A estratgia de reduo de danos e riscos associados ao consumo prejudicial de drogas vem
permitindo que as prticas de sade acolham, sem julgamento, as demandas de cada situao, de
cada usurio, ofertando o que possvel e o que necessrio, sempre estimulando a sua
participao e seu engajamento. A estratgia de reduo de danos sociais reconhece cada usurio
em suas singularidades, traando com ele estratgias que esto voltadas para a defesa de sua vida.
Deste marco tico em defesa da vida, decorre que a abordagem de reduo de danos, ao mesmo
tempo em que aponta a diretrizes do tratamento e da construo da rede de ateno para as pessoas
que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas, implica um conjunto de intervenes de sade
pblica que visam prevenir as conseqncias negativas do uso de lcool e outras drogas.
Assim, so estratgias de reduo de danos a ampliao do acesso aos servios de sade,
especialmente dos usurios que no tm contato com o sistema de sade, por meio de trabalho de
campo; a distribuio de insumos (seringas, agulhas, cachimbos) para prevenir a infeco dos vrus
HIV e Hepatites B e C entre usurios de drogas; a elaborao e distribuio de materiais educativos
para usurios de lcool e outras drogas informando sobre formas mais seguras do uso de lcool e
outras drogas e sobre as conseqncias negativas do uso de substncias psicoativas; os programas
de preveno de acidentes e violncia associados ao consumo, e a ampliao do nmero de
unidades de tratamento para o uso nocivo de lcool e outras drogas, entre outras.

VI - Os principais desafios da Reforma Psiquitrica

Acessibilidade e eqidade
Algumas consideraes devem ser feitas a respeito destes dois desafios cruciais da Reforma,
que so tambm os desafios do SUS.

Estima-se que 3% da populao necessitam cuidados contnuos em sade mental, em

funo de transtornos severos e persistentes (psicoses, neuroses graves, transtornos de
humor graves, deficincia mental com grave dificuldade de adaptao). A magnitude do
problema (no Brasil, cerca de 5 milhes de pessoas) exige uma rede de cuidados densa,
diversificada e efetiva.

Cerca de 10 a 12% da populao no sofrem transtornos severos, mas precisam de cuidados

em sade mental, na forma de consulta mdico-psicolgica, aconselhamento, grupos de
orientao e outras formas de abordagem.

O modelo hospitalocntrico (e tambm o dos ambulatrios de especialidades), por ser

concentrador de recursos e de baixa cobertura, incompatvel com a garantia da
acessibilidade.

Sem a potencializao da rede bsica ou ateno primria de sade, para a abordagem das
situaes de sade mental, no possvel desenhar respostas efetivas para o desafio da
acessibilidade.

Transtornos graves associados ao consumo de lcool e outras drogas (exceto tabaco)

atingem pelo 12% da populao acima de 12 anos, sendo o impacto do lcool dez vezes
maior que o do conjunto das drogas ilcitas. A criminalizao do consumo agrava a
vulnerabilidade dos usurios de drogas, exigindo uma articulao efetiva e inventiva entre a
rede de cuidados e outras polticas setoriais, como justia, segurana pblica, trabalho,
educao, ao social. Sem esta articulao e cooperao intersetorial, um acesso efetivo
preveno e ao tratamento no est assegurado.

A qualidade do atendimento deve ser garantida em todas as regies do pas, mesmo as mais
carentes e distantes dos centros universitrios, e pode ser assegurada atravs de um forte
programa de capacitao, superviso e formao de multiplicadores. O distanciamento entre
as instituies de formao e pesquisa e a sade pblica, no Brasil, agrava as carncias de
formao e qualificao de profissionais.

Formao de Recursos Humanos

Um dos principais desafios para o processo de consolidao da Reforma Psiquitrica

Brasileira a formao de recursos humanos capazes de superar o paradigma da tutela do louco e
da loucura. O processo da Reforma psiquitrica exige cada vez mais da formao tcnica e terica
dos trabalhadores, muitas vezes desmotivados por baixas remuneraes ou contratos precrios de
trabalho. Ainda, vrias localidades do pas tm muitas dificuldades para o recrutamento de
determinadas categorias profissionais, geralmente formadas e residentes nos grandes centros
urbanos.

Por esta razo, desde o ano de 2002 o Ministrio da Sade desenvolve o Programa
Permanente de Formao de Recursos Humanos para a Reforma Psiquitrica, que incentiva, apia e
financia a implantao de ncleos de formao em sade mental para a Reforma Psiquitrica,
atravs de convnios estabelecidos com a participao de instituies formadoras ( especialmente
universidades federais ), municpios e estados. A partir de 2003, o Ministrio instituiu uma estrutura
organizativa mais ampla, a Secretaria Nacional de Gesto do Trabalho em Sade (SGESTES), para
enfrentar as necessidades qualitativas e quantitativas de recursos humanos para o SUS. No campo
da sade mental, existem hoje 21 ncleos regionais em funcionamento, realizando cursos de
especializao e atualizao para trabalhadores da ateno bsica e dos CAPS, e beneficiando
profissionais de 15 estados.
A cada ano, cerca de 1.500 profissionais participam de cursos de longa durao (mais que 360
horas), e aproximadamente 6.000 trabalhadores de diferentes nveis de escolaridade fazem pelo
menos um curso de curta durao (maior que 40 horas).

O debate cultural: estigma, incluso social, superao do valor atribudo ao

modelo hospitalocntrico, papel dos meios de comunicao
O processo de reforma psiquitrica, especialmente a partir dos anos 90 do sculo passado,
acompanhou-se no pas de um intenso debate entre especialistas, escolas profissionais e tericas,
familiares, usurios, formadores de opinio, meios de comunicao de massa e a populao em
geral.
Alguns avanos no combate ao estigma foram alcanados, especialmente naquelas situaes
onde programas promovem concretamente a incluso social dos pacientes, como no caso das
residncias teraputicas, projetos de gerao de renda e as atividades culturais promovidas pela rede
de servios.
Diversos grupos culturais vm se constituindo no campo da reforma, com atividades como
teatro, msica, artes plsticas, rdio comunitria, TV experimental, folclore, literatura. J existe
uma significativa produo nesta rea. Do mesmo modo, grupos culturais j estabelecidos tm sido
chamados a contribuir com o debate da reforma, especialmente enfocando os desafios do modelo
assistencial e o combate ao estigma. Exemplo disto o Teatro do Oprimido, fundado e dirigido por
Augusto Boal, que participa de atividades de CAPS e outras iniciativas em diversos estados do pas.
Alguns municpios, como Aracaju, SE, fizeram bem-sucedidas campanhas institucionais de
divulgao da nova rede de servios e dos princpios da reforma no rdio e na televiso.

O debate cientfico: evidncia e valor

Desde o incio do debate nacional sobre a nova lei da reforma psiquitrica, a partir de 1989,
instalou-se nos meios profissionais e cientficos um importante debate sobre a mudana do modelo
assistencial, e mesmo sobre as concepes de loucura, sofrimento mental e mtodos teraputicos.
Este debate ainda uma das marcas do processo de reforma no Brasil, e est presente nas
universidades, nos servios, nos congressos cientficos, na imprensa corporativa (de associaes e
conselhos profissionais).
No primeiro momento, as associaes de familiares juntaram-se ao coro de crticas ao
processo de reforma, posio que foi mudando ao longo do tempo, e medida que os prprios
familiares iam sendo chamados a desempenhar o importante papel de parceiros do tratamento nos
novos ambientes de atendimento: CAPS, ambulatrios, residncias teraputicas, rede bsica. De
fato, neste primeiro momento, um dos argumentos principais dos familiares reproduziam a
exigncia de cientificidade da psiquiatria, no pressuposto de que esta estaria presente no modelo
anterior mas no nos novos dispositivos de ateno.
No sem tenso que as crticas aos novos servios aparecem no ambiente acadmico,
freqentemente na forma de duros ataques qualidade do trabalho realizado na rede pblica de
ateno. O fato que a reforma trouxe ao debate cientfico da psiquiatria e da sade mental o tema
inspito da organizao dos servios de sade, sade pblica, acessibilidade, garantia da qualidade
de ateno para toda a populao. A produo cientfica brasileira, na abordagem dos temas da
psiquiatria/sade mental no campo da sade pblica, ainda muito restrita
Aos poucos, entretanto, a dimenso de poltica pblica comea a agregar valor ao ensino e
pesquisa, clnica e epidemiolgica, no campo da sade mental.
Novos desafios para a formao de profissionais, desde a graduao, so colocados para a
sade pblica, e vm sendo enfrentados na forma de programas de residncia mdica, residncia
multidisciplinar, cursos de especializao, apoiados financeiramente pelo Ministrio da Sade.
No que tange ao debate cientfico, o Ministrio da Sade associou-se este ano ao CNPq
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, realizando ampla convocao,
atravs de edital de pesquisa, para que centros brasileiros de alto nvel acadmico tomassem a si a
tarefa de produzir anlises sobre os novos servios e novo modelo de ateno. Constituiu-se uma
significativa linha de financiamento ( qual se candidataram 140 grupos de pesquisa de diversas
universidades), com o objetivo de buscar atravessar este fosso profundo que parece separar o debate
cientfico da psiquiatria no pas. De todo modo, os desafios da sade pblica, colocados na agenda
da psiquiatria e da sade mental pelo processo de reforma psiquitrica, tornam-se hoje um tema

irrecusvel para as instituies de formao e de pesquisa no Brasil.

Anexos
Lei n 10216 - De 06 de abril de 2001
Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o
modelo assistencial em sade mental.
O Presidente da Repblica. Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte
Lei:
Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei,
so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual,
religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade
ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou
responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste
artigo.
Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando
alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua
hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.
Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e
a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da
sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas
as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos
mentais.
Art. 4 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes.
1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio.
2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral
pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social,

psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com
caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2o e que no
assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2o.
Art. 5 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave
dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser
objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob
responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo
Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio.
Art. 6 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que
caracterize os seus motivos.
Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica:
I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio;
II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro;
e
III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.
Art. 7 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no
momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento.
Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou
por determinao do mdico assistente.
Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente
registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
1A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada
ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido,
devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou
responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento.
Art. 9 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz
competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto
salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios.
Art. 10 Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero
comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante
legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro
horas da data da ocorrncia.
Art. 11 Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem
o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao
aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade.
Art. 12 O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para

acompanhar a implementao desta Lei.

Art. 13 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia, 6 de abril de 2001; 180 da Independncia e 113 da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Jos Gregori
Jos Serra
Roberto Brant

LEI No 10.708- DE 31 DE JULHO DE 2003

Institui o auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais
egressos de internaes.
O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a
seguinte Lei:
Art. 1 Fica institudo o auxlio-reabilitao psicossocial para assistncia, acompanhamento e
integrao social, fora de unidade hospitalar, de pacientes acometidos de transtornos mentais,
internados em hospitais ou unidades psiquitricas, nos termos desta Lei.
Pargrafo nico. O auxlio parte integrante de um programa de ressocializao de pacientes
internados em hospitais ou unidades psiquitricas, denominado "De Volta Para Casa", sob
coordenao do Ministrio da Sade.
Art. 2 O benefcio consistir em pagamento mensal de auxlio pecunirio, destinado aos pacientes
egressos de internaes, segundo critrios definidos por esta Lei.
1 fixado o valor do benefcio de R$ 240,00 (duzentos e quarenta reais), podendo ser reajustado
pelo Poder Executivo de acordo com a disponibilidade oramentria.
2 Os valores sero pagos diretamente aos beneficirios, mediante convnio com instituio
financeira oficial, salvo na hiptese de incapacidade de exercer pessoalmente os atos da vida civil,
quando sero pagos ao representante legal do paciente.
3 O benefcio ter a durao de um ano, podendo ser renovado quando necessrio aos propsitos
da reintegrao social do paciente.
Art. 3 So requisitos cumulativos para a obteno do benefcio criado por esta Lei que:
I - o paciente seja egresso de internao psiquitrica cuja durao tenha sido, comprovadamente,
por um perodo igual ou superior a dois anos;
II - a situao clnica e social do paciente no justifique a permanncia em ambiente hospitalar,
indique tecnicamente a possibilidade de incluso em programa de reintegrao social e a
necessidade de auxlio financeiro;
III - haja expresso consentimento do paciente, ou de seu representante legal, em se submeter s
regras do programa;
IV - seja garantida ao beneficiado a ateno continuada em sade mental, na rede de sade local ou
regional.
1 O tempo de permanncia em Servios Residenciais Teraputicos ser considerado para a
exigncia temporal do inciso I deste artigo.
2 Para fins do inciso I, no podero ser considerados perodos de internao os de permanncia
em orfanatos ou outras instituies para menores, asilos, albergues ou outras instituies de amparo
social, ou internaes em hospitais psiquitricos que no tenham sido custeados pelo Sistema nico
de Sade - SUS ou rgos que o antecederam e que hoje o compem.
3 Egressos de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico podero ser igualmente
beneficiados, procedendo-se, nesses casos, em conformidade com a deciso judicial.

Art. 4 O pagamento do auxlio-reabilitao psicossocial ser suspenso:

I - quando o beneficirio for reinternado em hospital psiquitrico;
II - quando alcanados os objetivos de reintegrao social e autonomia do paciente.
Art. 5 O pagamento do auxlio-reabilitao psicossocial ser interrompido, em caso de bito, no
ms seguinte ao do falecimento do beneficiado.
Art. 6 Os recursos para implantao do auxlio-reabilitao psicossocial so os referidos no Plano
Plurianual 2000-2003, sob a rubrica "incentivo-bnus", ao 0591 do Programa Sade Mental no
0018.
1 A continuidade do programa ser assegurada no oramento do Ministrio da Sade.
2 O aumento de despesa obrigatria de carter continuado resultante da criao deste benefcio
ser compensado dentro do volume de recursos mnimos destinados s aes e servios pblicos de
sade, conforme disposto no art. 77 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias.
Art. 7 O controle social e a fiscalizao da execuo do programa sero realizados pelas instncias
do SUS.
Art. 8 O Poder Executivo regulamentar o disposto nesta Lei.
Art. 9 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia, 31 de julho de 2003
LUIZ INCIO LULA DA SILVA
Humberto Srgio Costa Lima
Ricardo Jos Ribeiro Berzoini

Referncias
Os ttulos abaixo podem ser obtidos nos arquivos disponveis para serem baixados no stio
http://pvc.datasus.gov.br :

BRASIL. SISTEMA NICO DE SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Comisso

Organizadora da III CNSM. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental.
Braslia, 11 a 15 de dezembro de 2001. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da
Sade, 2202, 213 p.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE ATENO SADE
DEPARTAMENTO DE AES PROGRAMTICAS ESTRATGICAS. Sade Mental no SUS:
Os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia : Ministrio da Sade, 2004.
______________ Sade Mental e Economia Solidria: Incluso Social pelo Trabalho. Braslia,
Ministrio da Sade, 2005.
______________ Manual do Programa De Volta para Casa. Braslia, Ministrio da Sade, 2003.
_____________ A poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral aos Usurios de lcool
e outras Drogas. Braslia, Ministrio da Sade, 2004.
_____________ Residncias Teraputicas: o que so e para que servem. Braslia, Ministrio da
Sade, 2004.
_____________ Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil. Braslia, Ministrio
da Sade, 2005.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. SECRETARIA DE
ATENO SADE. Legislao em Sade Mental: 1990-2004. Braslia, Ministrio da Sade,
2004.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. MINISTRIO DA JUSTIA. Reforma Psiquitrica e
Manicmios Judicirios: Relatrio Final do Seminrio Nacional para a Reorientao dos
Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico. Braslia, Ministrio da Sade, 2002.

Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Coordenao de Sade Mental
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CEP.: 70058900, Braslia DF
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Texto final elaborado pela equipe da Coordenao de Sade Mental, com a colaborao de Renata Weber.