RECOMENDAES PARA O

TRATAMENTO DA CRISE ASMTICA

EM UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO

Novembro - 2009

Verso eletrnica atualizada em

Novembro 2009

Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias

Departamento Materno Infantil
Hospital Israelita Albert Einstein
Relatores:
Fernanda Kamei (fernanda@kamei.com.br)
Ana Claudia Brando (anaclaudiab@einstein.br)
Kristine Fahl (kristine@einstein.br)
Colaborador: Luiz Vicente Ribeiro da Silva Filho
Ncleo de Pediatria Baseada em Evidncias
Eduardo Juan Troster, Ana Claudia Brando, Adalberto Stape, Fernanda M.
Kamei, Kristine Fahl, Mrcio Caldeira A. Moreira, Maria Teresa Bechere
Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman, Norberto A. Freddi
Populao alvo:
Crianas com diagnstico prvio de asma e com quadro de crise
asmtica.
Crianas > 2 anos com histria de sibilncia recorrente responsiva a
broncodilatadores.
Excluso:
Crianas com bronquiolite ou com crise de sibilncia no responsiva a
broncodilatadores.
Introduo
As crises de asma so episdios agudos ou subagudos de piora
progressiva da dispnia, tosse, sibilos, taquipnia e opresso torcica.
caracterizada pela diminuio do fluxo expiratrio que pode ser
quantificado pela medida de funo pulmonar (peak flow ou VEF1).
A finalidade do tratamento corrigir a obstruo pulmonar e a hipoxemia
to rpido quanto possvel e planejar a preveno de futuras recidivas.
O objetivo deste documento avaliar as evidncias disponveis na
literatura sobre o manejo da crise asmtica em crianas, e disponibilizar
recomendaes visando melhora da prtica clnica.

CLASSIFICAO DE GRAVIDADE

Novembro - 2009

Avaliao inicial:
Paciente deve ser avaliado quanto gravidade da crise asmtica:

Sintomas
Falta de ar
Lactente
Fala em
Estado mental
Achados clnicos
Frequncia
respiratria
Sibilos

GRAVE

MODERADA

LEVE

Em repouso
Pra de se
alimentar
Palavras

Falando
Dificuldade de se
alimentar
Frases intercortadas

Andando

Alterado

Normal

aumentada

aumentada

Intenso,
inspiratrio e
expiratrio
Intensa
Muito aumentada

Intenso, durante
expirao

Frases
completas
Normal
normal/aumenta
da
Moderado, final
expirao

Dispnia
Moderada
Leve/ausente
Freqncia
Aumentada
Normal
cardaca
Avaliao
funcional
PFE (% do
< 60%
60 80%
>80%
previsto)
Sat O2 em ar
< 90%
91 95%
>95%
ambiente
paO2
< 60mmHg
> 60mmHg
paCO2
> 42 mmHg
< 42 mmHg
Nota Freqncias respiratrias normais em crianas acordadas:
Idade
Freqncia normal
< 2 meses
< 60/min
2-12 meses
< 50/min
1-5 anos
< 40/min
6-8 anos
< 30/min

Breve histria para identificar:

o Episdios prvios de insuficincia respiratria pela asma
(internao em UTI, intubao orotraqeual (IOT) ou perda de
conscincia);
o Internao ou necessidade de consultas de urgncia no ltimo
ano;

Novembro - 2009

Parada respiratria iminente

murmrio vesicular diminudo, sem
sibilos
cianose
hipotenso
bradicardia
fadiga respiratria
confuso ou sonolncia

o
o
o
o
o

Incio da crise asmtica atual;

Medicaes em uso, principalmente as usadas para asma;
Outras doenas associadas;
Baixa aderncia ao tratamento preventivo;
Alterao psicossocial e da dinmica familiar.

Breve exame fsico, com ateno em:

o Sinais vitais, nvel de conscincia, hidratao, cianose, sibilos e
desconforto respiratrio.
o Crepitao pulmonar esperada no exame fsico da crise
asmtica, e pode no significar infeco pulmonar concomitante.

Obter medidas da funo pulmonar:

o PFE e VEF1:

VEF1 prefervel ao peak flow se disponvel (Evidncia D)

Apesar das medidas do PFE e VEF1 serem muito
recomendadas, pois o exame fsico isoladamente pode no
refletir a gravidade da crise asmtica, no so indicados
nas crises graves ou com risco de morte (evidncia D).

O guideline do National Institute of Health (NIH) preconiza
a medida do VEF1 ou peak flow em crises menos graves
na entrada do pronto atendimento (PA) e 30-60 min aps
tratamento inicial (evidncia B), entretanto, no nosso meio
essa tcnica pouco utilizada devido complexidade da
manobra, atraso no incio do tratamento e falta de
materiais e profissionais para realizar essas medidas.
o oximetria de pulso:

Medidas seriadas podem ser teis para avaliar gravidade e
resposta ao tratamento (evidncia B). Porm, uma medida
isolada na entrada tem pouco valor para predizer
internao hospitalar.

Estudos laboratoriais:
Estudos laboratoriais no so necessrios na maioria dos pacientes e
no devem atrasar o inicio do tratamento da crise.
o Rx trax no necessrio de rotina, mas recomendado na
suspeita de:

complicao cardiopulmonar;

pneumonia ou atelectasia;

pneumotrax ou pneumomediastino;

insuficincia respiratria iminente;

pacientes que necessitam internao2;

pacientes que no responderam ao tratamento inicial2 .
Novembro - 2009

o Gasometria arterial (para deteco da paCO2) deve ser

considerada em casos de:

hipoxemia;

insuficincia respiratria iminente;

pacientes que no respondem ao tratamento inicial.
TRATAMENTO NO PA:
Oxigenioterapia:
O2 recomendado com o objetivo de corrigir hipoxemia.
Inalao com beta-2 de ao rpida:

indicada em todos os pacientes (evidncia A);

pelo risco de cardiotoxicidade recomenda-se o uso de beta-2 seletivo
(salbutamol, levalbuterol, pirbuterol);
no existe nenhuma evidncia na literatura sobre o uso de fenoterol;
apesar de no ser um beta-2 muito seletivo e estar relacionado a mais
efeitos colaterais, na rede pblica, este medicamento o nico beta-2
disponvel;
o uso de inalador dosimetrado e espaador (MDI) prefervel inalao
com nebulizadores nos casos leves e moderados (evidncia B3): est
relacionado a menor tempo no PA e associado a menos efeitos
adversos (taquicardia e hipoxemia);
no PA, 3 inalaes com beta-2 a cada 20-30 min pode ser dado com
segurana como tratamento inicial; depois disso, a frequncia de
administrao varia de acordo com a melhora da crise e ocorrncia de
efeitos colaterais (evidncia B3);
o incio de ao do beta-2 menos de 5 min.; administraes repetidas
acrescentam broncodilatao; em 60-70% dos pacientes a resposta
aps 3 doses suficiente para receber alta e a maioria obtm resposta
aps a primeira dose;
crianas de 2 a 4 anos depositam no pulmo metade da medicao
administrada, comparada com crianas de 5 a 8 anos; isto sugere que a
dose baseada pelo peso no seja apropriada;
a administrao contnua do beta-2 pode ser mais eficaz em pacientes
mais graves, no entanto, para realizar inalao contnua so necessrios
dispositivos especficos que infelizmente no esto disponveis em
nosso meio; o uso do nebulizador comum prejudica a conduo da dose
ideal at os pulmes, no trazendo nenhum benefcio.

Inalao com brometo de ipratrpio:

no PA: recomendado (evidncia A) adicionar brometo de ipratrpio ao

beta-2 resulta em menor taxa de internao, em especial nos pacientes
com crise grave;
na internao: no recomendado (evidncia A).
Novembro - 2009

Corticide sistmico (CE):

no PA: administrar CE sistmico nos pacientes com crises moderadas e
graves e em pacientes que no responderam terapia inicial com beta-2
(evidncia A):
o prednisona VO mostrou ter efeito equivalente ao da
metilprednisolona EV (evidncia A);
o prescrever por 5 a 10 dias aps a alta do PA para prevenir
recorrncia.
na internao: administrar CE sistmico nos pacientes internados com
crise asmtica (Evidncia A).
Iminncia de Insuficincia respiratria:
IOT no deve ser retardada quando julgada necessria; o momento de
intubar baseado no julgamento clnico (evidncia D);
terapia adjuvante pode ser considerada para evitar intubao, mas no
deve retardar a IOT quando julgado necessria (evidncia B):
o sulfato de magnsio EV: considerar MgSO4 nos pacientes com
crises com risco de morte e naqueles com crises graves sem
melhora aps uma hora de tratamento(evidncia B)1
o heliox: considerar o uso de heliox na nebulizao com salbutamol
nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles em que
o quadro se mantm grave aps uma hora de tratamento
(Evidncia B)1
o beta-2 agonista EV: o uso de dose de ataque de salbutamol EV
(15 mcg/kg/dose) precocemente em adio s doses mximas de
inalao de beta2 pode ser significantemente benfico nos casos
graves (evidncia B)3
o metilxantinas: considerar o uso de aminofilina na UTI em crianas
com crise quase fatal, que no responderam s doses mximas
de broncodilatadores e corticides (evidncia C); no
recomendado em crises leves e moderadas (evidncia A) 3
No recomendado:
antibiticos geralmente no so recomendados para o tratamento das
crise de asma, exceto em condies de comorbidades (evidncia B);
hidratao agressiva no recomendada para crianas grandes e
adultos, mas pode ser indicada em alguns lactentes e crianas jovens
(evidncia D);
fisioterapia respiratria geralmente no recomendada (evidncia D);
mucolticos no so recomendados (evidncia C): podem piorar a tosse
e a obstruo da via area;
sedao geralmente no recomendada (evidncia D).

Novembro - 2009

Reavaliao:
nos pacientes com crise grave, a primeira reavaliao deve ser feita
aps a dose inicial do beta-2;

nos demais pacientes deve ser realizada aps 3 doses de beta-2: 60-90
min aps incio do tratamento (evidncia A);
ateno aos seguintes fatores:
o opinio subjetiva do paciente;
o achados do exame fsico;
o VEF1 e peak flow;
o SaO2: a saturao deve ser medida somente aps 20 min da
inalao (geralmente h queda de saturao logo aps a
inalao por efeito de shunt);
o gasometria arterial (caso seja indicada).

Deciso de internao:
internar os pacientes que entraram no PA com quadro de insuficincia
respiratria iminente e crise quase fatal (Evidncia B);
internar pacientes com crise grave que no apresentaram melhora aps
o tratamento inicial (Evidncia B);
nos demais, considerar os critrios (Evidncia C):
o durao, gravidade e persistncia dos sintomas;
o curso e gravidade de crises prvias;
o medicaes usadas antes da crise;
o facilidade a medicaes e servio mdico;
o condies e suporte adequado em casa;
o presena de doena psiquitrica.
Critrios para alta:
quando possvel, avaliar a funo pulmonar: a alta pode ser dada
quando a PEF/VEF1 estiver em torno de 70% do previsto e Sat O2 >
94%;
a criana deve estar estvel em ar ambiente;
considerar alta do PA nos casos leves;
nos casos moderados e graves, considerar observao no PA por 45-60
min aps a ltima inalao.
Orientaes para casa:
continuar o tratamento em casa com o uso de corticide e beta2agonista; o brometo de ipratrpio no assegura benefcios adicionais
fora da fase aguda e pode ser interrompido;
considerar a necessidade de corticide inalatrio;
agendar retorno com o pediatra em pelo menos 1 semana;
reforar a educao dos pacientes e familiares:
- rever tcnica de inalao / uso dos dispositivos inalatrios;
- evitar os fatores que precipitam a crise;
- orientar sinais de piora;
- fornecer um plano de ao na crise asmtica.

Novembro - 2009

DOSES DAS MEDICAES

Medicao
Salbutamol
Inalatrio (5mg/ml)

Aerosol dosimetrado
(100mcg/ml)
Fenoterol
Brometo de Ipratrpio
Inalatrio (0,25mg/ml)
Aerosol dosimetrado
Corticide Sistmico
(prednisona,
prednisolona e
metilprednisolona)
Sulfato de Magnsio
Terbutalina/Salbutamol
EV
Aminofilina

Dose
0,15 mg/kg (mnimo 2,5mg) a cada 20min, 3 vezes e
depois a cada 1-4 horas, de acordo com a
necessidade
4-8 puffs a cada 20 min, 3 vezes, depois a cada 14h de acordo com a necessidade
0,25mg (1 gota)/ 3 kilos, mximo 10 gotas a cada
20min, 3 vezes e depois a cada 1-4 horas, de
acordo com a necessidade
< 12 anos 0,25 mg (20 gotas) a cada 20 min, 3
vezes
> 12 anos 0,5 mg (40 gotas)
4-8 puffs a cada 20 min, 3 vezes
1-2 mg/kg/dia (mximo 60mg/dia) a cada 6 a 12h
em torno de 5 dias
40 mg/kg EV (dose mxima 2g) infundido em 20 min
Dose de ataque: 10 a 15mcg/kg
Manuteno contnua: 1-2 mcg/kg/min
Dose de ataque: 5 mg/kg em 20 min, com
monitorizao ECG
Manuteno contnua: 0,5 a 0,9 mg/kg/hora

Avaliao dos Critrios por Tipo de Evidncia:

Evidncia categoria A: Estudos controles randomizados, dados ricos.
Evidncia categoria B: Estudos controles randomizados, dados limitados.
Evidncia categoria C: Estudos no-randomizados e estudos
observacionais.
Evidncia categoria D: Panel consensus judgment baseado na
experincia. clnica e conhecimento que no preenche os critrios de A a C.
Nota: Este documento resultou da reviso crtica da literatura e de prticas
atuais. Estas recomendaes no tm a inteno de impor padres de conduta,
mas ser um instrumento til na prtica clnica diria. O mdico, frente ao seu
paciente, deve fazer o julgamento a respeito da deciso de tratamento ou das
prioridades de qualquer procedimento.
BIBLIOGRAFIA:

Novembro - 2009

1. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and

Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis

and management of asthma. Summary report 2007.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
2. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and
prevention. 2008. www.ginasthma.org
3. Scottish Intercollegiate Guideline Network and British Thoracic Society.
British
guideline on the management of asthma. (May 2008 Revised June 2009)
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html
4. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center (2002): Evidence Based
Clinical Practice Guideline Managing an Acute Exacerbation of Asthma,
Cincinnati, US.
5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV diretrizes brasileiras
para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006; 32 Suppl 7:S447-74.

Novembro - 2009

6. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al. Diagnosis and treatment of asthma
in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34