AS REGRAS DO JOGO:

A lgica da poltica de
sade na Frana, na Sua
e na Sucia (*)
Ellen M. Immergut
Explicar a mudana um problema essencial para a anlise
institucional. Se as instituies devem ter uma espcie de capacidade de
permanncia, como as mesmas instituies podem explicar tanto a
estabilidade quanto a mudana? Se as instituies limitam o escopo da ao
que parece possvel aos diferentes atores, por que estes podem s vezes
escapar dessas restries? Este ensaio usa o exemplo do processo de criao
do seguro nacional de sade (national health insurance) para mostrar como
as instituies podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudana de
polticas. Para alcanar esse resultado, a anlise rompe com o esquema de
explicao por correlaes. Ou seja, em vez de analisar a formulao de
polticas em termos de correlaes entre inputs (as demandas formuladas
pelos grupos sociais, ou as heranas de polticas anteriores) e outputs (os
dispositivos especficos da legislao), a fora explicativa da anlise
institucional est em mostrar por que inputs eoutputs podem se articular de
modo distinto em diferentes sistemas polticos.
O problema
Os programas de seguro social de sade constituem um excelente
objeto para a comparao institucional. Quase todos os pases da Europa
Ocidental cogitaram de propostas de criao de um seguro nacional de
sade, isto , de programas pblicos compulsrios que garantam aos
cidados cobertura para tratamentos mdicos. Embora as caractersticas dos
programas propostos tenham sido semelhantes, as polticas adotadas foram
muito diferentes. As disputas polticas que cercaram a aprovao desses
programas resultaram em acentuadas diferenas no papel do governo no
provimento de assistncia mdica. Mas as razes que explicam essas

diferenas no so facilmente identificveis. No se trata apenas da

existncia de semelhanas entre os projetos examinados pelas autoridades,
mas do fato de grupos de interesse de posio social equivalente parecerem
ter interpretado seus objetivos de modo parecido. o caso particular dos
mdicos que, tradicionalmente, vem nos programas de seguro social de
sade uma ameaa sua independncia profissional. Enquanto esses
programas ampliam o mercado para a assistncia mdica com o uso de
recursos pblicos para a remunerao dos servios mdicos, eles tambm
do aos governos razes financeiras para regulamentar o exerccio da
medicina.
Aps comearem a pagar pelos servios mdicos, os governos
inevitavelmente tomam pro vidncias para controlar os preos desses
servios e, portanto, para controlar os rendimentos e as atividades dos
mdicos. Desse modo, os programas nacionais de seguro na rea da sade
criam um conflito de interesses entre os governos e os mdicos, na
qualidade de compradores e vendedores dos servios; os programas,
portanto, so vistos como uma ameaa autonomia econmica dos mdicos.
Contudo, apesar da reputao da classe mdica como grupo insupervel em
sua capacidade de exercer o veto poltico, alguns governos europeus
superaram a oposio da classe e colocaram em prtica ao mesmo tempo
programas nacionais de seguro e medidas de substancial restrio a suas
atividades profissionais. Em outros pases, ao contrrio, o protesto dos
mdicos surtiu efeito no bloqueio das iniciativas do governo, tanto na
instalao desses programas quanto no controle dos preos das consultas. Se
as associaes mdicas tm o monoplio da prtica da medicina em toda a
Europa, e so vistas como politicamente muito influentes, como se explica a
significativa variao entre as polticas de sade nos pases da Europa
Ocidental? Por que alguns governos conseguiram socializar a medicina?
Este ensaio faz uma comparao entre os processos polticos de
aprovao do seguro social de sade na Frana, na Sua e na Sucia. Nos
trs pases foram apresentadas propostas tanto para o estabelecimento desse
seguro quanto para o controle dos preos das consultas mdicas. Partindo de
premissas semelhantes, porm, os sistemas de sade instalados nesses trs
pases seguiram direes diferentes, em conseqncia das propostas
transformadas em lei em cada um deles. Na Sua, o seguro nacional de
sade foi rejeitado e o papel do governo no mercado de assistncia mdica
se limita ao subsdio ao seguro privado. Na Frana sucedeu o oposto: o
governo conseguiu no s aprovar um programa de seguro pblico
compulsrio, que remunera os mdicos particulares pela assistncia
prestada, quanto exerce um relativo controle sobre os preos das consultas.
O governo sueco foi ainda mais longe: primeiro, criou um seguro social e,
depois, converteu o programa em um servio nacional de sade, que
proporciona tratamento mdico diretamente populao atravs de mdicos

contratados pelo governo e que trabalham em hospitais pblicos. O

resultado dessa srie de conflitos foi a constituio de trs sistemas de
sade, que representam trs modelos de interveno governamental na rea:
o sistema sueco pode ser considerado como o mais socializado da Europa, o
suo o mais privatizado e o francs uma espcie de meio-termo
conflituoso entre os dois. Portanto, pode-se dizer que a autonomia
econmica dos mdicos tem sido mais limitada na Sucia e mais livre na
Sua.
A concluso do ensaio que esses resultados to divergentes no
podem ser explicados por diferenas de opinio entre os legisladores, pelas
diferenas de partidos polticos ou por diferenas nas preferncias e nas
organizaes dos vrios grupos de interesse envolvidos na questo. Ao
contrrio, o ensaio defende a tese de que a melhor explicao desses
resultados se encontra na anlise das instituies polticas de cada pas. So
elas que estabelecem diferentes regras do jogo para polticos e para grupos
de interesse, buscando aprovar ou bloquear planos de ao. Regras de
jure que compem o desenho institucional determinam procedimentos que
facilitam ou impedem a traduo do poder poltico em polticas concretas.
Regras de fato que se originam nos resultados eleitorais e nos sistemas
partidrios alteram a maneira pela qual essas instituies formais funcionam
na prtica. O conjunto dessas normas institucionais determina lgicas
distintas de tomada de deciso, que definem os parmetros da ao do
governo e da influncia dos grupos de interesse.
Explicaes alternativas
Uma das principais explicaes da poltica de sade est na teoria do
poder da profisso. Por alcanarem o monoplio do exerccio da
medicina, os mdicos so considerados capazes de definir os limites da
poltica de sade e de determinar as condies de suas atividades nos
programas governamentais. Afinal, os mdicos so os nicos especialistas
qualificados para avaliar os efeitos desses programas pblicos sobre as
condies de sade da populao. Alm disso, os programas dependem da
colaborao dos mdicos, pois no tm sentido algum sem que os mdicos
concordem em tratar dos pacientes cobertos pelo sistema. Como ltimo
recurso poltico, os mdicos deveriam, pelo menos em tese, ser capazes de
bloquear a adoo de projetos de poltica de sade de que discordem pela
convocao de uma greve da categoria. (1)
O poder da classe mdica no explica, porm, as diferenas
empiricamente observadas na sua influncia sobre as decises legislativas na
Frana, na Sua e na Sucia. A primeira razo que, como demonstram os
estudos de caso a seguir, as opinies dos mdicos sobre o seguro social de
sade e o controle dos preos das consultas eram praticamente idnticas:

mdicos suos, franceses e suecos, todos se opunham s propostas de

reformas. Mais precisamente, a elite dos mdicos particulares nesses pases
via na expanso da interveno do governo na rea de sade uma ameaa
sua autonomia econmica. Para ela, a liberdade econmica era uma prcondio ao livre exerccio de sua profisso; os mdicos desejavam
preservar seu status de profissionais liberais e evitar. uma dependncia
financeira total d governo. Mas sua capacidade de fazer os polticos
aceitarem essas opinies era radicalmente distinta.
A segunda razo que os recursos disponveis para esses mdicos
no explicam os diferentes graus de sucesso obtido no bloqueio das
propostas de socializao da medicina. Embora o processo de
profissionalizao na Sucia, na Frana e na Sua tenha seguindo trajetrias
distintas, j no incio do sculo XX existia, nos trs pases, um monoplio
legal da prtica mdica. (2) Na verdade, a Sucia e a Frana tinham formas
de controle sobre o nmero de mdicos mais rgidas do que a Sua;
portanto, do ponto de vista da escassez, a profisso ocupava uma posio
mais vantajosa na Sucia do que nos demais casos, contando com 89
mdicos para cada 100 mil habitantes em 1959, contra os 107 na Frana e os
141 na Sua (Tabela 1).(3) Entretanto, se os mdicos suecos eram mais
escassos, no eram eles os mais influentes, e sim os suos.
Do ponto de vista da organizao, a profisso mdica na Frana devia
ser a mais fraca. As estimativas mais otimistas afirmam que entre 40 e 60
por cento da categoria participava de sindicatos, em comparao com mais
de 90 por cento na Sucia e na Sua. Alm disso, os mdicos suecos e
suos estavam organizados em sindicatos nicos, enquanto no caso dos
franceses havia uma competio entre organizaes separadas por
divergncias polticas. (4) Mais uma vez, porm, no eram os mdicos
franceses que tinham menor xito na esfera poltica, e sim os suecos. Por
fim, no que diz respeito s greves, os estudos de caso mostram que as
vitrias das organizaes mdicas nunca estiveram associadas a greves.
Entidades mdicas politicamente muito influentes no precisavam recorrer a
greves. Em suma, o monoplio mdico, a escassez de mercado, as greves e a
fora das organizaes no explicam as diferenas de poder da categoria
mdica entre esses trs pases para defender sua autonomia econmica
contra a interveno do governo. Ao contrrio, as posies estratgicas
decorrentes do desenho das instituies polticas que explicam a medida
em que os mdicos conseguiram vetar projetos de poltica de sade.(5)

Outra possvel interpretao acentuaria as demandas polticas de

programas de seguro social manifestas principalmente por sindicatos e
partidos de esquerda. H diferenas tanto no grau de sindicalizao quanto
na votao dos partidos socialistas nos trs pases. Mas essas diferenas no
se coadunam nem com as medidas adotadas nem com o processo poltico
desses pases. Como se pode ver na Tabela 2, a taxa de sindicalizao dos
operrios e demais trabalhadores suecos era maior do que a dos franceses ou
suos. Estes ltimos, por sua vez, eram mais sindicalizados do que os
franceses. Mas, por razes ligadas organizao das instituies polticas na
Sua, seus sindicatos eram menos efetivos do que os franceses na
reivindicao de reformas na rea de sade. Assim, se o grau de

sindicalizao poderia explicar a maior intensidade das presses exercidas

sobre o governo sueco para a adoo de amplos programas pblicos de
sade, o mesmo fato no explica a diferena entre os resultados alcanados
na Frana e na Sua. Alm disso, o fator de sindicalizao no interfere na
luta poltica em defesa do seguro social de maneira compatvel com a tese
do poder da classe operria. Os trs governos pareciam dispostos a
aprovar programas nacionais de sade, o que sugere que, nos trs pases, a
presso manifestada pelos resultados eleitorais era suficiente para introduzir
a questo da sade na agenda poltica. A diferena entre os trs casos no
dependia da fora das presses iniciais, mas da maneira pela qual essas
presses repercutiram sobre os polticos durante o prprio processo
legislativo.
A poltica partidria parece se prestar a uma explicao mais
convincente. A soma dos votos dos partidos socialista e comunista , de
fato, compatvel com a natureza das solues adotadas. Mas as informaes
sobre os debates efetivamente travados no confirmam essa hiptese. Se a
votao parlamentar e as lealdades polticas estruturaram o processo
decisrio, um modelo simples de filiao partidria no capta a textura e a
substncia dos conflitos. A poltica de sade no se limitou a um confronto
entre os partidos de esquerda, de um lado, e os de centro e direita, de outro.
O Partido Social Democrata Sueco no venceu os partidos burgueses por
votos. Todos os partidos suecos concordaram com o seguro nacional de
sade e as primeiras providncias nessa direo foram tomadas pelos
liberais. Os comunistas e socialistas franceses no se aliaram contra os
gaullistas e catlicos de esquerda; as iniciativas para criar o seguro de sade
francs foram impostas por De Gaulle como um ato de vontade do
Executivo. Os social-democratas suos no foram derrotados pelos
democratas radicais e conservadores catlicos; ao contrrio, uma coalizo
favorvel ao sistema de sade, composta pelos trs partidos, foi derrotada
por um referendo popular. A verdade que todos os partidos polticos
estavam interessados em programas de seguro social de sade e algumas das
iniciativas mais importantes saram de partidos no-socialistas. A dinmica
institucional especfica dos trs sistemas polticos em questo determinou
at que ponto o Poder Executivo teve condies de pr em prtica as
reformas. Esses mecanismos institucionais e no o nmero de votos da
esquerda que definiram os limites do que era politicamente vivel em
cada um dos pases.
Uma terceira interpretao do processo de aprovao de programas
sociais tem como foco o Estado. Costuma-se afirmar que tanto os atores
ligados ao Estado como os burocratas quanto as prprias instituies do
governo moldam de tal maneira o desenrolar das disputas em torno de
polticas setoriais que acaba se tornando impossvel reconhec-las mais
tarde como produto das demandas dos vrios grupos sociais. Essa linha de

interpretao geralmente acentua de modo diverso o papel dos servidores

pblicos, a capacidade administrativa do Estado, a herana de polticas
anteriores, as estruturas estatais e os temas mais clssicos do Estado, como o
interesse nacional e a legitimidade poltica. Quando aplicada de modo
esttico, essa abordagem no consegue, porm, explicar as mudanas na
legislao. As polticas de sade na Frana, na Sucia e na Sua tiveram os
mesmos pontos de partida, mas tomaram rumos distintos quando foram
introduzidas novas leis. A herana de polticas anteriores ou a dependncia
de cursos de ao j iniciados no explica tal divisor de guas. Tampouco
pode a capacidade do Estado explicar as solues para a rea da sade. A
Sua tem uma organizao federal, porm o federalismo no foi obstculo a
um programa nacional de seguro de sade. A Frana tem um Estado
centralizado, mas durante muitos anos foi politicamente impossvel
regulamentar o exerccio da profisso de mdico. De resto, a no ser que as
estruturas do Estado mudem toda vez que novas polticas forem
apresentadas, difcil entender por que as estruturas administrativas ou a
capacidade do Estado ora limitam, ora ampliam o campo das decises.

A anlise institucional desenvolvida neste ensaio salienta a

importncia do Poder Executivo na formulao de polticas. fato que as

razes para cogitar de uma legislao nacional na rea da sade estiveram

associadas s questes de controle poltico do governo. Mas para que se
torne possvel compreender os fatores que facilitaram ou impediram os
governos de sancionar seus projetos legislativos preciso levar em conta as
maneiras pelas quais as instituies polticas funcionaram como mediadoras
de batalhas polticas especficas. No existe um vnculo direto entre um
dado conjunto de instituies polticas e o resultado de uma dada poltica
pblica. As instituies no permitem prever as solues resultantes de
disputas em torno de polticas. Mas, ao definirem as regras do jogo, elas
realmente criam condies que permitem predizer a maneira pela qual esses
conflitos devero se desenrolar.
As regras do jogo
Para explicar as diferenas na capacidade de os grupos de interesse
conseguirem obter resultados polticos favorveis e as diferenas na
capacidade de os governos aprovarem suas .propostas legislativas, este
ensaio analisa a dinmica institucional do processo de tomada de deciso
poltica. Adoto uma perspectiva formal das instituies, que enfatiza as
regras constitucionais e os resultados eleitorais, para mostrar por que o
processo decisrio segue determinados padres tpicos em diferentes
sistemas polticos. As decises polticas no so atos singulares tomados em
determinado momento do tempo; ao contrrio, so o resultado final de uma
seqncia de decises tomadas por diferentes atores situados em distintas
posies institucionais. Em termos mais simples, isso significa dizer que a
aprovao de uma lei exige que tenha havido uma sucesso de votos
afirmativos em todas as instncias de deciso (decision points). Se
examinarmos a estrutura formal dessas instncias, assim como as
vinculaes partidrias daqueles que decidem em cada uma dessas posies,
poderemos entender a lgica do processo de tomada de deciso.
As decises polticas requerem um acordo em vrios pontos ao longo
de uma cadeia de decises tomadas por representantes em diferentes arenas
polticas. A sorte de uma proposta legislativa, como a que se refere a um
sistema nacional de seguro de sade, depende do nmero e da localizao de
oportunidades de veto distribudas ao. longo dessa cadeia. Se os polticos
que ocupam o Executivo querem aprovar um novo programa de ao, eles
tm de ser capazes de reunir votos favorveis em todas as instncias de
deciso dessa cadeia. Inversamente, a capacidade dos grupos de interesse de
influir nas decises depende de sua capacidade de ameaar a aprovao da
lei e, portanto, de persuadir os representantes que votam contra a lei a
bloquear sua aprovao. Mas a probabilidade de um veto no aleatria.
Podem ser previstos vetos a partir da composio partidria dessas
diferentes arenas polticas e das regras de transferncia do processo
decisrio de uma arena para a outra. Os dispositivos constitucionais criam

oportunidades de veto, estabelecendo regras de procedimento que

determinam a diviso do poder entre os representantes eleitos. As regras
formais, como a separao entre os poderes Executivo e Legislativo, ou a
diviso da legislatura em duas cmaras, estabelecem a quantidade de
instncias de deciso necessria para. a aprovao de uma lei e, por
conseguinte, o nmero e a localizao de potenciais vetos. Alm disso, as
oportunidades de veto so influenciadas pelos resultados eleitorais e pelas
caractersticas do sistema partidrio que, por sua vez, afetam a distribuio
dos representantes dos partidos nas diferentes arenas polticas; o poder
poltico depende de votos, mas dos votos na maneira pela qual esto
distribudos em sistemas polticos organizados de modo distinto. Portanto, a
essncia de um sistema poltico a maneira pela qual as instituies
polticas repartem os votos entre diferentes jurisdies, em combinao com
a distribuio partidria desses votos. Esses fatores polticos e institucionais
do origem a lgicas complexas de tomada de deciso, que criam diferentes
oportunidades e limites para a ao, tanto dos lderes polticos quanto dos
grupos de interesse.
A literatura que trata da escolha racional fornece algumas indicaes
importantes para a compreenso das lgicas do processo decisrio. Segundo
essas teorias, a regra majoritria no suficiente para alcanar acordos
polticos. Dadas as diversas dimenses das preferncias polticas, uma
maioria de votos a favor de uma determinada poltica sempre pode ser
confrontada por outras maiorias. Certos mecanismos institucionais pem
fim a esse movimento cclico das preferncias, impondo barreiras escolha
ilimitada e, portanto, permitindo que sejam tomadas decises de carter
obrigatrio. Em outras palavras, a situao normal da poltica no o
consenso, mas uma diversidade de preferncias. As regras institucionais
resolvem conflitos porque limitam as instncias de deciso em que podem
ser examinadas propostas alternativas. assim que elas forjam o consenso.
Estudos americanos sobre instituies tm fornecido alguns exemplos da
maneira pela qual os mecanismos institucionais conduzem a resultados
estveis por meio da limitao do leque de escolhas. O poder de veto
permite ao Executivo bloquear propostas do Legislativo, mantendo assim
ostatus quo. Da mesma maneira, a tradio histrica de diviso do Poder
Legislativo em duas cmaras, com tamanho e qualificaes diferentes do
eleitorado, criou uma cmara alta cujos membros recebem a incumbncia de
exercer uma influncia moderadora por conta do direito de rejeitar propostas
provenientes da cmara baixa. As comisses parlamentares, cujos membros
devem compartilhar certas preferncias comuns, tm a faculdade de propor
mudanas e aprov-las, porque tm o poder de vetar propostas alternativas
provenientes do plenrio. Mecanismos institucionais desse tipo garantem a
estabilidade das decises polticas e dos arranjos institucionais, porque
permitem a um ncleo de representantes polticos vetar propostas
legislativas.(6)

Quando nos voltamos, porm, para o caso europeu, torna-se

necessrio introduzir algumas alteraes nos pressupostos da anlise
institucional. Se os estudos americanos muitas vezes partem do suposto de
que o Executivo funciona como um freio s mudanas e os legisladores ou
os eleitores esto dispostos a promover as mudanas, nos casos europeus
examinados neste ensaio o Executivo estava disposto a fazer as mudanas,
enquanto os vetos surgiam nas arenas subseqentes. Uma segunda diferena
em relao aos estudos americanos est na importncia dos partidos
polticos e da disciplina partidria na reduo do leque de escolhas, por
obrigarem os representantes a seguir uma linha partidria particular. Em
terceiro lugar, algumas instncias de veto (veto points)foram criadas pela
concentrao de polticos com interesses especficos em determinada arena
poltica tal como uma comisso parlamentar, ou uma cmara alta. De igual
importncia para os casos europeus foram as instncias de veto que surgiram
em lugares nos quais as maiorias no eram limitadas e em que possvel
observar o movimento cclico das preferncias de que fala a teoria da
escolha racional. Tanto as instncias clssicas de veto quanto estes ltimos
focos de incerteza representaram oportunidades decisivas para a ao dos
grupos de interesse.
Este ensaio no focaliza um mecanismo institucional em particular,
mas examina os sistemas polticos em ao durante o processo de tomada de
deciso, ressaltando a relevncia dos diferentes mecanismos para os
resultados obtidos em cada caso. possvel compreender os sistemas
polticos eos mecanismos especficos que deles se originam pelo exame
detalhado dos efeitos das normas constitucionais e dos resultados eleitorais.
O Quadro 1 ilustra o impacto das normas constitucionais e dos
resultados eleitorais sobre a tomada de decises polticas. A possibilidade de
um governo pr em prtica uma poltica depende de sua capacidade de ao
unilateral isto , da probabilidade de que a deciso do Executivo venha a
ser confirmada em outras instncias de deciso. Se a Constituio prev a
independncia do Executivo em relao ao Parlamento ou seja, quando
suas decises no necessitam da aprovao deste ltimo isso significa que
o Executivo pode iniciar aes sem se preocupar com a opinio do
Parlamento. Nesse caso, a deciso do Executivo terminativa e o
Parlamento no tem poder de veto.
Mas se a Constituio exige aprovao parlamentar, o processo
decisrio se desloca para o Parlamento. Nesse caso, a composio partidria
e a disciplina dos partidos tm muita importncia. Se o governo desfruta de
uma maioria parlamentar estvel e existe uma disciplina partidria, a
probabilidade de que uma deciso do governo seja derrubada pelo
Parlamento extremamente baixa. Nessas circunstncias, no se espera que
a maioria dos parlamentares (parlamentares que pertencem ao mesmo

10

partido poltico que controla o Executivo) se recuse a seguir a deciso do

governo. Dessa maneira, embora haja uma exigncia formal de ratificao
por parte do Legislativo, a composio partidria do Parlamento leva a uma
aprovao automtica da lei; a arena executiva continua sendo a instncia
efetiva das decises.
Se, no entanto, o governo no conta com o apoio de uma maioria
parlamentar estvel, ou se a regra da disciplina partidria no impe aos
congressistas votar com seus companheiros de partido no governo, h uma
boa chance de que os membros do Parlamento rejeitem as decises do
Executivo. Nessa situao, pode-se esperar significativas mudanas no rumo
das polticas adotadas e at mesmo a rejeio das propostas; o Parlamento
passaria a ser uma instncia de veto.

Fatores semelhantes governam as relaes entre a arena parlamentar e

a arena eleitoral. Na maioria dos sistemas polticos, as decises
parlamentares so a ltima etapa da aprovao de leis. Mas quando existe a
possibilidade de chamar um referendo popular para opinar sobre decises
legislativas, essa regra constitucional permite ao eleitorado derrubar
decises tomadas no mbito do Parlamento. Neste caso, a arena eleitoral se
torna a instncia efetiva de veto. Ou ento, quando h mudanas eleitorais
ou proximidade de eleies e os polticos esto particularmente sensveis s
reaes do pblico, a arena eleitoral pode se tornar a instncia decisria de
facto.

11

Em suma, as normas constitucionais e os resultados eleitorais criam

diferentes limitaes capacidade do governo de implantar novas polticas.
Esses obstculos polticos e institucionais orientam o processo decisrio por
caminhos diferentes, em diferentes sistemas polticos. As oportunidades de
veto que determinam se a instncia efetiva de deciso ser a arena
executiva, a arena parlamentar, ou ainda a arena eleitoral. Os mecanismos
especficos de veto determinam com preciso que polticos ou eleitores tm
o poder de ratificar ou rejeitar as polticas propostas. Como j foi dito, as
posies de veto no so entidades fsicas, mas pontos de incerteza
estratgica, decorrentes da prpria lgica do processo decisrio. At mesmo
uma pequena mudana nas normas constitucionais ou nos resultados
eleitorais pode provocar mudanas na localizao das posies de veto e em
sua importncia estratgica. Assim, as normas constitucionais formais e os
resultados eleitorais determinam o contexto em que se d a formulao das
polticas. a que se abre o espao para a influncia dos grupos de interesse.
O poder dos grupos de interesse no uma propriedade desses
grupos que resulte do nmero de membros, do dinheiro que recolhem ou dos
contatos que mantm com polticos. Embora se tenha procurado entender a
influncia dos grupos de interesse em funo de sua posio econmica ou
social, ou ainda de seus recursos organizacionais, fatores prprios e
exclusivos desses grupos so insuficientes para explicar sua influncia. A
influncia poltica abrange a relao desses grupos com o sistema poltico e,
portanto, no pode ser compreendida sem uma anlise da receptividade das
instituies s presses polticas. Mostro adiante que a reao dos polticos
aos grupos de interesse no depende das origens sociais ou das fraquezas
pessoais desses representantes. Em vez disso, h certos mecanismos
institucionais especficos que estruturam o processo decisrio em dado
sistema poltico e, assim fazendo, proporcionam a esses grupos
oportunidades distintas de influenciar as decises polticas. Dependendo da
lgica do processo decisrio, h diferentes estratgias polticas disponveis
para esses grupos de interesse e diferentes grupos so privilegiados pelas
instituies polticas em cada pas.
As prximas sees mostram de que maneira os fatores polticos
acima mencionados influenciaram a formulao de uma poltica de sade na
Frana, na Sua e na Sucia. A despeito das diferenas na composio
partidria, os governos dos trs pases estavam dispostos a sancionar um
sistema pblico de seguro de sade e a limitar a autonomia econmica da
classe mdica. A legislao instituindo o seguro nacional de sade foi
preparada pela burocracia do governo, aps consulta a representantes dos
grupos de interesse e dos partidos polticos. A diferena essencial entre os
trs casos decorreu da capacidade de cada governo obter ratificao de suas
propostas nas arenas subseqentes.

12

Na Sucia, o Executivo contava com o fato de que o Parlamento

habitualmente confirmava suas decises. Esse padro de predominncia do
Executivo foi fruto das instituies criadas para manter e sustentar o poder
da monarquia e do Partido Conservador, no perodo de transio para a
democracia. O sistema de representao proporcional e a eleio indireta da
primeira Cmara ajudaram os social-democratas a obter maiorias
parlamentares estveis. Contando com a garantia de maioria no Parlamento,
o Executivo tinha suas decises automaticamente ratificadas nas votaes.
Essa combinao particular entre a configurao institucional e as vitrias
eleitorais efetivamente restringia o processo decisrio arena executiva.
Nessas circunstncias, os mdicos suecos estavam numa posio poltica
desfavorvel. Na arena executiva, suas opinies tinham menos influncia do
que as dos principais grupos ligados produo proprietrios e sindicatos;
e, contrariamente ao que se passou na Frana e na Sua, os mdicos suecos
no tinham como recorrer a outras instncias de veto para anular o consenso
obtido na esfera do Executivo.
Na Frana, o Parlamento da Quarta Repblica proporcionou aos
grupos de interesse oportunidades inesperadas de exercer influncia.
Coalizes parlamentares instveis e a falta de disciplina partidria
impediram o governo de aprovar leis. As propostas do Executivo no eram
apoiadas pela votao parlamentar; ao contrrio, eram quase sempre
contrapostas por outras maiorias. Em conseqncia disso, o Parlamento se
tornou um ponto de estrangulamento no processo poltico francs e a
verdadeira instncia de deciso. Essa estrutura decisria singular deu
oportunidade para a influncia de grupos de interesse franceses. Os mdicos
aproveitaram seus contatos parlamentares para exigir concesses; como um
grupo que geralmente estava mais interessado em impedir a legislao do
que em v-la aprovada, os mdicos foram inadvertidamente beneficiados
pela dificuldade de o parlamentarismo francs obter a aprovao de uma lei.
As mesmas caractersticas do sistema poltico beneficiaram alguns grupos
de interesse e prejudicaram outros. Grupos de interesse importantes para os
integrantes das coalizes governamentais, como os pequenos empresrios e
os catlicos, obtiveram vantagens legais, enquanto grupos ligados a partidos
que no participavam da coalizo no poder, como os sindicatos comunistas,
tiveram pouca influncia. Somente quando o Executivo se valeu de uma
mudana na Constituio para evitar o poder de veto do Parlamento que a
legislao de sade pde ser aprovada no pas.
Na Sua, o direito constitucional de o eleitorado contestar uma
legislao por meio do referendo popular empurrou o processo decisrio
para o mbito eleitoral. Nessa arena, a instabilidade da regra majoritria
representou um fator de dissuaso para propostas de mudana de polticas,
j que os plebiscitos na maioria das vezes se pronunciavam pelo no, em vez
do sim. Por essa razo, o referendo era visto como uma ameaa legislao.

13

Esse fato abriu uma oportunidade estratgica para grupos de interesse como
o dos mdicos suos, que descobriram a utilidade de usar a ameaa do
referendo como arma para obter concesses dos legisladores. Na Sua os
mdicos nunca recorreram greve; eles simplesmente ameaavam bloquear
a legislao, convocando um plebiscito. Da mesma maneira, outros grupos,
como o dos profissionais quiroprticos, recorreram a tal mtodo para ganhar
concesses. Os sindicatos, ao contrrio, eram prejudicados por esse
mecanismo. Para os grupos interessados em promover reformas, o
instrumento do referendo podia proporcionar apenas vitrias de Pirro.
Em cada um dos casos nacionais analisados, as normas institucionais
estabeleceram uma lgica distinta de processo decisrio, que fixou os
parmetros, tanto para o poder do Executivo quanto para a influncia dos
grupos de interesse. Portanto, as instituies que determinaram o ponto em
que se encontraria o equilbrio entre as demandas dos vrios grupos de
interesse e os objetivos programticos do Executivo. Este ensaio no afirma
que as instituies selecionam ou incentivam determinadas idias ou
propostas polticas, nem que elas modificam a percepo subjetiva dos
atores polticos sobre seus interesses. Isso no quer dizer que as instituies
eventualmente no possam ter tais conseqncias; mas a escolha de
exemplos em que tanto a concepo das polticas quanto as idias dos
legisladores e dos grupos de interesse so semelhantes permite manter
constantes esses fatores.
Este estudo ressalta o impacto das instituies polticas sobre a
capacidade de cada um desses atores ser bem-sucedido em conflitos em
torno de prticas polticas. Propiciando diferentes oportunidades de vetar
uma legislao, as instituies modificam o peso relativo dos atores, assim
como as estratgias mais oportunas para defender interesses semelhantes.
Na Sucia, o Executivo tinha a faculdade de sancionar leis sem ser
ameaado pelo veto das arenas parlamentar e eleitoral; a inexistncia de um
bloco organizado de oposio restringia o processo decisrio ao mbito do
Executivo. Na Frana, maiorias parlamentares instveis deslocaram a
tomada de deciso para a arena parlamentar. Na Sua, o processo decisrio
foi levado para a arena eleitoral. As regras do jogo definiram lgicas
polticas distintas, que constituram trs padres de comportamento poltico
e resultaram em diferentes polticas pblicas.
Trs estudos de caso
O governo parlamentar direto
Durante a Quarta Repblica francesa, os mdicos e outros grupos de
interesse conseguiram obter concesses do Poder Legislativo. Vrias razes
explicam por que o Parlamento francs constitua uma instncia de veto. A
Constituio da Quarta Repblica, tal como a da Terceira Repblica, se
baseava no princpio do poder parlamentar direto. O governo era dependente

14

do Parlamento, porque era constitudo por coalizes parlamentares e, mais

do que isso, no podia agir sem aprovao do Parlamento. Na realidade, a
fraqueza do sistema no decorria tanto dessas regras constitucionais quanto
do fato de que o sistema eleitoral e. a prtica partidria no produziam
maiorias parlamentares estveis. No fosse por isso, o governo teria tido
autoridade irrestrita para tomar decises. Mas a fragmentao do sistema
partidrio e a ausncia de disciplina interna dos partidos tornavam
extremamente difcil formar e manter as maiorias parlamentares necessrias.
Alm disso, a falta de integrao entre as maiorias parlamentares e as
alianas eleitorais (devido votao em dois turnos, que sustentava os
pequenos partidos e dificultava a formao de maiorias) faziam com que o
resultado de uma eleio isolada pudesse servir de base para uma ampla
variedade de coalizes parlamentares, aumentando ainda mais o espao para
a manobra parlamentar. Assim, embora na concepo ideal de um sistema
parlamentarista as eleies determinem a distribuio de cadeiras no
Parlamento, e essa distribuio seja usada ento como base para formar o
Executivo, na Frana as trs arenas polticas eleitoral, parlamentar e
executiva estavam desarticuladas.(7) No havia praticamente restrio
alguma. ao tipo de aliana que podia ser formada ou s propostas de
polticas que podiam ser examinadas. Os partidos tinham ampla liberdade
para mudar de opinio, o que freqentemente acontecia, pois a instabilidade
eleitoral favorecia o emprego de manobras oportunistas para atrair eleitores.
A conseqncia disso era que qualquer partido ou grupo insatisfeito com
uma deciso do governo podia alimentar esperanas de obter um resultado
diferente na arena parlamentar. Alm do mais, dada a instabilidade das
coalizes governantes, uma nova discusso no Parlamento podia no s
levar a uma modificao da poltica quanto causar a queda do governo. Essa
instabilidade tornava o governo muito vulnervel aos membros dos partidos
especialmente os que controlavam os votos indisciplinados no processo
de formao ou desarticulao de uma coalizo de governo ou aos grupos
de interesse que se diziam ligados a esses parlamentares. Em tal quadro de
coalizes instveis e fraca disciplina partidria, onde a qualquer momento
uma maioria podia ser desfeita ou uma nova aliana se formar, o
rompimento de coalizes se tornou o foco do jogo poltico.
Esse potencial para provocar o rompimento da coalizo governante
que explica a influncia dos grupos de interesse na Quarta Repblica
francesa. Os grupos de interesse encaminhavam suas demandas a membros
individuais do Parlamento, principalmente durante a fase de exame de
propostas nas comisses e durante campanhas eleitorais locais, quando os
candidatos eram instados a declarar seu apoio a grupos especficos da regio
(Ehrmann, 1976, pp. 194 e 196-7). O xito das presses dependia mais do
acesso s pessoas que ocupavam posies cruciais no interior das coalizes
do que da construo de organizaes centralizadas e com grande nmero de
participantes. Esse contexto estratgico alterava a probabilidade de um

15

determinado grupo de interesse vetar uma proposta de legislao. Por

conseguinte, os grupos de interesse mais importantes para os parlamentares
em posio de crtica s coalizes no poder no tinham motivo algum para
cooperar. Os mdicos, por exemplo, estavam muito sobre-representados no
Parlamento; espalhada entre os vrios partidos necessrios para a formao
de coalizes de governo, a classe desfrutava de privilgios decorrentes do
voto indisciplinado. Durante a Quarta Repblica, os mdicos constituam
10,5 por cento dos radicais, 6,9 por cento dos membros do partido catlico
de esquerda (o MRP) e 6,5 por cento dos integrantes do Partido Socialista (o
SFIO; ver Tabela 1 e tambm Birnbaum, 1977, pp. 50 e 71). A barganha
poltica realizada em termos pessoais, sem a proteo da disciplina
partidria, s contribuiu para aumentar essa influncia. Outros grupos de
interesse, como o dos agricultores e dos pequenos empresrios, e grupos
especiais, como o dos produtores de vinho, gozavam de poder no
Parlamento de modo desproporcional ao nmero de eleitores representado
por seus afiliados. Dispondo do poder de obstruir a ao parlamentar, numa
situao em que os partidos estavam sempre cata de novos eleitores, esses
grupos estavam no s capacitados para formular demandas quanto para
intensific-las quando quisessem.
Em algumas circunstncias constitucionais excepcionais, porm, esse
impasse foi quebrado pela ao direta do Poder Executivo. Protees
constitucionais especficas ao perodo da Liberao e Quinta Repblica
impediram a modificao de decises do Executivo pelo Legislativo.
Quando os integrantes do Parlamento no puderam mais atropelar as
decises do Executivo, a instabilidade da maioria parlamentar deixou de
importar, a instncia de veto se tornou irrelevante. O locus da deciso se
deslocou do Parlamento para o Executivo, trazendo uma correspondente
mudana na dinmica da formulao de polticas. Os grupos que eram
pouco pressionados a negociar quando podiam ameaar retirar apoio
parlamentar do governo foram subitamente excludos das decises do
Executivo.
O sistema francs de seguro social de sade foi implantado
exatamente numa dessas circunstncias excepcionais. O Executivo tinha o
poder de legislar diretamente, por ordinance, oParlamento exercia uma
funo apenas consultiva e, alm do mais, sua esmagadora maioria se
compunha de representantes da coalizo da resistncia. As ordinances da
Previdncia Social, elaboradas sobre o modelo do programa econmico e
social preparado pelo Conseil National de la Rsistance, na primavera de
1944, foram promulgadas diretamente pelo Executivo em 4 e 9 de outubro
de 1945. Apesar dos protestos dos empregadores e dos agentes de seguro
sade at ento existentes (as antigas sociedades de socorro mtuo e as
companhias de seguro privado), o governo utilizou a via direta para iniciar
um sistema de previdncia social universal que dava cobertura a todos os

16

assalariados na doena, na velhice e nos acidentes de trabalho. O plano

previa a organizao de um fundo nico de financiamento da poltica social,
chamado de caisse unique, que deveria, ao final, dar cobertura a todos os
cidados franceses em todo tipo de risco. Essa legislao estendia o seguro
social maioria da populao trabalhadora e introduzia um grande
aperfeioamento nos benefcios. Em evidente manobra eleitoral, o governo
aproveitou a oportunidade de apresentar sua proposta de legislao dias
antes da data marcada para as primeiras eleies parlamentares e para o
referendo que deveria ratificara Constituio (Laroque, 1971).
Mas o privilgio do Poder Executivo no durou muito. Desde o
incio, a necessidade de fazer concesses ao eleitorado da coalizo da
Liberao enfraqueceu o esquema do governo. Com o retorno democracia
parlamentar, a competio partidria se acirrou, dando margem a um ataque
cerrado dos interesses particularistas. Os mdicos criticaram o plano de
seguro social de sade e impediram que o governo regulamentasse o preo
dos seus servios, insistindo na alternativa da negociao local direta entre
os fundos de gesto do seguro social e as associaes mdicas. O Sindicato
Catlico e o partido catlico de esquerda (MRP) obrigaram o governo a
excluir o auxlio-famlia do modelo geral de previdncia social e a
estabelecer eleies livres para os fundos de gesto. (Eleies livres
elevariam o nmero de representantes catlicos em detrimento da CGT, de
orientao comunista.) Os empregados white collar e os autnomos
protestaram contra sua incluso no mesmo sistema previdencirio dos
operrios, colocando um ponto final no movimento a favor de uma
cobertura universal por um sistema unificado (Henry C. Galant, 1955). A
ausncia de uma coalizo parlamentar forte abriu espao para essa ttica de
troca de favores entre os grupos de interesse.
Essas concesses a interesses especiais criaram problemas para o
sistema francs de seguro social de sade durante os vinte anos seguintes. A
prtica de negociaes para regulamentar as consultas mdicas no
funcionou; a abundncia de esquemas especiais enfraqueceu a administrao
da Previdncia e a concorrncia entre os diversos sindicatos transformou as
eleies para os cargos administrativos do sistema previdencirio em arenas
de competio poltica, que dificultaram a formao de uma gesto
unificada do seguro social.
Embora as consultas mdicas devessem ser reguladas por negociaes
entre as associaes mdicas locais e os fundos locais de seguro de sade, as
associaes se recusaram a negociar. Os mdicos que trabalhavam no meio
rural estavam, em princpio, dispostos a negociar; afinal, seus pacientes no
tinham condies de pagar os preos cobrados pelos especialistas das
grandes cidades. Mas a elite urbana fez presso sobre a diretoria da
associao mdica para no negociar. O resultado foi que os clientes no

17

receberam o reembolso total das despesas mdicas. Os fundos de gesto

reagiram, procurando fixar uma legislao a esse respeito. Mas a elite dos
mdicos estava bem posicionada para obstruir a iniciativa parlamentar.
Contatos pessoais entre a organizao central dos fundos de seguridade
(FNOSS) e os setores do Parlamento resultaram em muitos projetos de lei;
mas nenhum partido se arriscou a enfrentar a oposio dos mdicos
apresentando formalmente projetos Assemblia.(8) Nessa situao de
instabilidade das coalizes de governo, um slido bloco de deputados,
espalhado pelos vrios partidos que geralmente integravam o governo,
ocupava uma posio central e decisiva. As iniciativas da Quarta Repblica
foram tambm bloqueadas na questo da reforma do sistema hospitalar.
Propostas de melhoria da eficincia da administrao hospitalar foram
levadas Assemblia Nacional nos anos de 1954 e 1957. Os hospitais
deveriam ser desvinculados do controle poltico dos prefeitos e das
assemblias locais; em seu lugar, deveria ser reforado o papel de
administradores profissionais e pessoas de prestgio. Os estudos concluram
que, em prol da eficincia, os mdicos no deveriam dividir seu tempo entre
vrias atividades, incluindo a clnica particular e os hospitais pblicos, mas
deveriam permanecer em tempo integral nos hospitais (Imbert, 1958, pp.
496-505). Mas, assim como aconteceu no caso do preo das consultas, o
impasse parlamentar impedia qualquer ao.
Com a emergncia da Quinta Repblica, porm, as regras do jogo
sofreram uma modificao radical. Durante a vigncia da Constituio de
1958, o Executivo foi efetivamente libertado do Parlamento. A eleio
direta para presidente, a possibilidade de legislar por decreto sem
necessidade de aprovao do Parlamento e uma rgida separao entre os
ministros e a Assemblia criaram um Executivo independente, livre do
desgaste provocado pela falta de maiorias estveis no Parlamento. Quanto
poltica de sade, as providncias mais importantes foram as que permitiam
ao governo impor uma legislao sem necessidade de ratificao
parlamentar. Esse fato transformou a lgica da formulao de polticas na
Frana.
Dois anos depois de sua posse, o governo De Gaulle deu incio a
reformas que reorganizaram completamente o sistema hospitalar e tornaram
obrigatrio um novo mtodo de controle dos preos das consultas mdicas.
Todas as reformas foram criadas por decreto ou ordinance, sem debate
parlamentar de nenhum tipo. A primeira dessas mudanas, a Reforma
Debr, determinava o trabalho assalariado e de tempo integral nos servios
de atendimento hospitalar. Como medida de transio, permitia-se aos
mdicos atender um nmero limitado de clientes particulares dentro dos
hospitais pblicos, uma prtica que deveria ser gradualmente extinta (James,
1969). Os preos das consultas deveriam ser regulados diretamente pelo
governo. Para pressionar as associaes mdicas a negociar tabelas oficiais

18

de consultas, os mdicos passaram a poder assinar contratos individuais com

os fundos. Os clientes dos mdicos que concordassem com esses contratos
receberiam reembolsos melhores do que os dos que se recusassem a assinar.
Desde 1928, os fundos de seguro de sade vinham solicitando a adoo de
contratos desse tipo, mas seus pedidos foram sistematicamente bloqueados
pela Associao Mdica Francesa. Atribuindo aos mdicos a deciso de
assinar ou no os contratos, o governo quebrou o controle da Associao e
inseriu um elemento de competio para respaldar o novo modelo
institucional de assistncia mdica. Por outro lado, os ministros do
Trabalho, da Sade e da Fazenda deveriam definir um teto de preo de
consultas aplicvel no caso de no se chegar a um acordo sobre tabelas.
A Associao Mdica Francesa protestou contra a poltica de "fato
consumado" do governo e denunciou que, em conseqncia dos decretos, "a
remunerao dos mdicos passar a ser um assunto de Estado e, ao mesmo
tempo, a medicina deixar de ser, na nossa opinio, uma profisso liberal,
porque perder definitivamente sua autonomia econmica". (9) Os mdicos
franceses lutaram em vo contra essas medidas, nos tribunais, naAssemblia
e no mercado de servios de sade. O Conselho Constitucional apoiou e
manteve a Reforma Debr em deciso datada de janeiro de 1960. No mbito
do Legislativo, a maioria absoluta dos senadores (155 senadores integrantes
da ala dos independentes, da democracia de esquerda, dos camponeses, ou
sem filiao partidria, alm dos trs ministros da Sade anteriores) e a
maioria absoluta da Assemblia Nacional (241 deputados, incluindo cerca
de metade dos gaullistas da UNR) apresentaram propostas de novas leis para
regular as relaes entre a classe mdica e os fundos de gesto da
previdncia.(10) Mas o governo, agora liberado dos controles do
Parlamento, se manteve firme e se recusou a rever os decretos.
A alternativa de buscar refgio na arena competitiva do mercado se
mostrou igualmente v. Pressionada pelo Sindicato dos Mdicos do Sena, a
Associao Mdica Francesa convocou uma greve para tentar impedir o
prosseguimento das reformas. Mas desta vez, ao contrrio do que acontecera
antes, o governo tinha conseguido dividir a categoria dos mdicos. Os
contratos individuais levaram muitos mdicos que poderiam se beneficiar
com o sistema a no dar ouvidos liderana da Associao. Em poucos
meses, a greve fracassou. Mas a polmica entre os mdicos favorveis e
contrrios tabela de consultas continuou a se aprofundar. Quando a
Associao Mdica assinou um acordo com os fundos de previdncia social,
em julho de 1960, a faco liberal rachou com a organizao e fundou a
Fdration des Mdecins de France.
A categoria dos mdicos no foi o nico grupo atingido pelos
decretos de 12 de maio de 1960. Isso porque, ao lado de medidas destinadas
a controlar os preos do atendimento mdico um ntido avano nos

19

benefcios previdencirios , o governo reorganizou a estrutura

administrativa da Previdncia Social e do seguro de sade. O poder das
diretorias regionais do sistema previdencirio, que prestavam contas
diretamente ao Ministrio do Trabalho, foi muito fortalecido em detrimento
das comisses administrativas eleitas. Tal como a soluo para o problema
do preo das consultas, a reforma administrativa no era uma idia nova;
desde a criao do sistema previdencirio ela vinha sendo discutida e
satisfazia tanto ao Ministrio do Trabalho quanto aos patres. As
circunstncias polticas anteriores que no haviam permitido adot-la.
Agora ela vinha de cima, imposta pelo governo. Os fundos previdencirios e
os sindicatos CGT, CFCT e CGT-FO apoiavam o controle dos preos
das consultas como forma de aumento dos benefcios, mas faziam oposio
firme aos aspectos administrativos da reforma, considerando-os como uma
tatisation dos fundos. Ao mesmo tempo, os pequenos empresrios se
opuseram s reformas porque perderiam alguns privilgios de seu sistema
autnomo de previdncia e de assistncia mdica. O nico grupo de
interesse que defendeu a reforma foi a associao dos empregadores,
dominada pelos grandes industriais, que apoiou tanto a regulamentao dos
preos das consultas quanto as mudanas administrativas, considerando-as
medidas racionalizadoras de conteno de custos.(11)
Em sntese, no caso da Frana, o poder de veto do Parlamento
possibilitou a um conjunto seleto de grupos de interesse exercer presso em
matrias legislativas, por ameaarem a maioria parlamentar. No momento
em que o governo foi capaz de contornar o poder do Parlamento, as
reformas foram aprovadas, a despeito dos protestos desses tradicionais
grupos de veto.
A democracia direta
As instituies polticas suas foram construdas de modo diferente
das francesas, o que teve conseqncias sobre seu processo de formulao
de polticas. Uma srie de mecanismos institucionais restringia os poderes
do governo central. A jurisdio do governo federal, em oposio aos
governos cantonais, era limitada a certas reas especficas definidas pela
Constituio. Era preciso uma emenda constitucional para ampliar o escopo
do governo federal. O Executivo era constitudo por um conselho de sete
membros, Bundesrat, no qual o poder era compartilhado por representantes
eleitos pelo Parlamento, proporcionalmente aos partidos polticos. O
Legislativo era formado por duas cmaras, uma eleita por representao
proporcional e a outra pelos cantes, com a finalidade de conter os efeitos
da proporcionalidade, j que os cantes rurais, mais conservadores, ficariam
super-representados na segunda cmara. Toda legislao era submetida
apreciao do eleitorado por intermdio do instituto do referendo.

20

Embora o conjunto desses procedimentos resultasse em lentido do

processo poltico, na prtica era o referendo que constitua a instncia crtica
de decises. Os defensores do seguro social de sade lanaram uma
campanha popular, em 1890, visando fazer uma reviso constitucional para
permitir que o governo federal criasse uma lei nesse sentido. Em diversas
ocasies, antes e depois da Segunda Guerra Mundial, os partidos
representados no Bundesrat chegaram a um entendimento e a proposta de
seguro nacional de sade foi sancionada pelas duas casas do Parlamento.
Posteriormente, a legislao veio a ser rejeitada por um referendo popular.
O resultado desse referendo teve um duplo impacto sobre o processo
suo de formulao de polticas. De um lado, o referendo deslo cou o
policy-making da arena do Executivo e do Parlamento para o terreno
eleitoral. Os eleitores suos geralmente no acompanhavam as linhas
partidrias nos plebiscitos. Com efeito, as estatsticas comprovam que os
referendos geralmente produziam resultados mais negativos do que
positivos (Aubert, 1978, pp. 46 e 48-9). Esse modo de votar realizava as
previses das teorias da ao coletiva: os eleitores afetados pelos custos
potenciais da legislao compareciam em maior numero do que os eleitores
afetados pelos seus benefcios potenciais. Alm disso, estudos recentes
sobre o comportamento do eleitorado nos referendos suos mostram que a
participao de 40 por cento, em mdia, se correlaciona com o status
socioeconmico dos eleitores: as pessoas de nvel mais alto de renda e de
educao participam mais.(12) Entretanto, so justamente estes os eleitores
que provavelmente teriam menos a ganhar com um sistema de seguro
pblico de sade e outras formas de proteo social.
No entanto, as conseqncias no-internacionais do referendo iam
alm das instncias especficas de derrota. Na verdade, os polticos suos
no viam com bons olhos a perspectiva de submeter uma legislao ao
desafio de um referendo popular, aps um longo processo de deliberao no
Executivo e no Parlamento. No s havia incerteza quanto ao resultado da
consulta, como as chances de fracasso pareciam maiores do que as de xito.
Para evitar tal derrota, tentaram garantir que a legislao se tornasse "
prova de referendo". Por ironia, isso colocava uma grande soma de poder
nas mos dos grupos de interesse.(13) Esses grupos possuam um nmero de
afiliados suficientemente grande para colher as assinaturas necessrias
convocao de referendos e os recursos organizacionais para promover as
campanhas. Embora no tivessem como controlar o resultado do
plebiscito, podiam controlar sua realizao ou no; estavam, portanto, na
posio de gatekeepersdo referendo. Alm de tudo, enquanto o pblico em
geral no dispunha de um canal de expresso de suas opinies, os grupos de
interesse encaminhavam aos legisladores demandas muito especficas s
quais estes podiam responder. Dessa forma, a maneira mais eficaz de evitar
um possvel veto era procurar responder s preocupaes dos grupos de

21

interesse logo nas primeiras etapas do processo legislativo: "Os referendos

mais bem-sucedidos so os que no se realizam. Os setores que poderiam se
opor lei no o fazem porque ela j inclui o que eles querem. essa a
explicao da feio conciliadora de boa parte da legislao federal; o
Parlamento no legisla de modo soberano, porque est sempre submetido
ameaa do referendo" (Aubert, 1978, pp. 48-9).
A habilidade dos grupos de interesse de deslocar as questes da rbita
do Executivo e do Parlamento para a arena eleitoral dotou os setores
interessados em bloquear a legislao, caso seus interesses no fossem
atendidos, de grande poder para influenciar a discusso das polticas na rea
de sade. Mesmo nas etapas executiva e parlamentar, os polticos eram
obrigados a levarem cuidadosa considerao as opinies desses interesses
organizados. J que at os grupos menos expressivos podiam recorrer
arma do referendo, o acesso formulao de polticas estava aberto a uma
grande diversidade de pequenos grupos. As comisses de especialistas, em
vez de incluir apenas dez ou vinte membros, como na Sucia,
freqentemente consistiam de mais de cinqenta participantes. Alm do
mais, como qualquer grupo tinha poder de veto, as decises deviam ser
tomadas por unanimidade, para evitar que a minoria derrotada resolvesse
derrubar a reforma na etapa eleitoral. Como no caso francs, a possibilidade
de rejeitar a legislao diminua a disposio desses grupos para negociar.
Assim, as decises eram deslocadas para a arena eleitoral; muitos grupos
extremamente pequenos e minoritrios eram capazes de ter grande
influncia poltica e a unanimidade se impunha como regra de deciso.
Os mdicos suos conseguiram obter muitas concesses desse
processo legislativo. Como em outros pases, a classe mdica tinha dois
temas gerais de interesse: o papel do Estado no mercado dos seguros de
sade e a autonomia da profisso para determinar os preos dos seus
servios. O seguro social de sade suo foi organizado em torno de um
sistema federal de subsdios a fundos mtuos de carter voluntrio. Os
segurados adquiriam as aplices diretamente desses fundos. Para se
habilitarem ao recebimento dos subsdios, os fundos no deviam visar o
lucro. Na prtica, muitas empresas privadas simplesmente abriram divises
no lucrativas que as habilitavam ao ttulo de agentes sem fins lucrativos. O
preo das consultas mdicas devia ser regulado por acordos negociados
entre os fundos locais e as sociedades mdicas dos cantes. Mas nem
sempre foi possvel chegar a esses acordos, como na Frana, ou quando isso
foi possvel, os acordos nem sempre foram respeitados.
Depois da Segunda Guerra Mundial, o Departamento Federal de
Previdncia Social (Federal Office of Social Insurance), controlado pelo
Bundesrat e dirigido por um colegiado composto por trs democratasradicais, um social-democrata e um integrante do Partido dos Cidados,

22

Agricultores e Artesos ,elaborou projetos de reforma visando ampliar o

papel do governo, com a converso do sistema de subsdios federais em um
plano compulsrio de seguro nacional de sade, e com o intuito tambm de
controlar os preos das consultas mdicas. Enquanto se preparava uma
legislao mais geral, o governo submeteu uma proposta de seguro
compulsrio para pessoas de baixa renda e um plano de utilizao de raios X
no combate tuberculose.
As duas casas do Parlamento aprovaram a lei da tuberculose: a
Stnderat, eleita pelos cantes, aprovou o projeto por unanimidade, e a
Nationalrat, de representao proporcional, tambm deu sua aprovao, com
apenas trs votos contrrios. Mas os grupos de interesse conseguiram levar a
proposta para a arena eleitoral, onde ela foi rejeitada por um plebiscito
nacional. Embora o referendo tivesse sido convocado pelos liberais francosuos, a Associao Mdica teve um papel importante na campanha do
referendo, ao lado da Associao dos Empregadores, da Associao dos
Agricultores e da Associao das Pequenas Empresas. Posicionaram-se a
favor da lei todos os sindicatos e associaes de empregados, as
organizaes religiosas e a associao dos fundos de sade.
Se os grupos a favor da lei tinham mais membros do que os grupos
contra, como se explica essa derrota? Os prprios fundos se mostraram
surpresos com o resultado do plebiscito e lamentaram no ter preparado
melhor seus associados.(14) No entanto, se os fundos de sade, os polticos
e as organizaes sindicais podiam compreender os benefcios coletivos de
um programa de seguro social de sade e o papel da lei de preveno
tuberculose como um primeiro passo para a construo de um sistema
nacional, o projeto sobre a tuberculose no despertava o interesse dos
eleitores que votaram no referendo. A lei estabelecia um seguro compulsrio
para a populao de baixa renda. As pessoas de rendas mais altas no
tinham interesse especial nessa obrigatoriedade, a no ser que, por algum
motivo, estivessem preocupadas com a sorte dos no-segurados. Para as
pessoas de baixa renda que, por sinal, tendiam a no votar, a lei s tornava o
seguro obrigatrio, mas no prometia ajuda financeira do governo. Alis, o
incentivo inicial para a lei foi um plebiscito sobre a necessidade de um
seguro maternidade. Mas o Departamento Federal de Previdncia Social
decidiu comear pelo seguro sade.
Assim, quando a questo do seguro social de sade foi levada das
arenas executiva e parlamentar onde contava com amplo apoio para a
arena eleitoral, um conjunto de critrios diferentes prevaleceu. Enquanto as
elites polticas estavam preocupadas com a porcentagem da populao a ser
coberta pelo seguro de sade, com a medicina preventiva, e com a
capacidade de controlar os custos globais do sistema por intermdio do
financiamento pblico e da regulamentao dos preos dos servios

23

mdicos, os eleitores consideravam os custos e benefcios relativos da lei em

termos individuais. Alm disso, como atores principais na deciso de
convocar o referendo, os grupos de interesse podiam exigir concesses tanto
da burocracia do governo quanto do Parlamento.
Esse processo se tornou visvel logo aps a derrota do referendo a
respeito da lei da tuberculose, em 1949. Animadas com a derrota, a
Associao Mdica Sua e as associaes de Empregadores, de
Agricultores e de Pequenos Empresrios enviaram petio ao governo,
solicitando a retirada dos projetos de reforma do seguro social. Em 1954, o
Departamento de Previdncia Social elaborou um plano de seguro
maternidade compulsrio, aumentou a dotao do governo para o seguro de
sade e definiu instrumentos de controle dos preos dos servios mdicos.
Mas os projetos foram imediatamente retirados quando, aps consultas
preliminares, o Departamento descobriu que os grupos de interesse estavam
"divididos demais" para que fosse possvel dar continuidade s
reformas.(15) Num sistema poltico em que qualquer grupo de interesse, por
menor que fosse, podia convocar um referendo, de resultado incerto, no
tinha muito sentido prosseguir as discusses sem o apoio unnime desses
grupos.
J que a reforma total do sistema de seguro de sade se mostrara
invivel, o Departamento Federal da Previdncia Social anunciou, em 1961,
a inteno de fazer uma reforma parcial, "de forma a garantir aceitao e
evitar a batalha de um referendo" (citado por Neidhart, 1970, p. 337). Para
tanto, a reforma no incluiria o seguro social compulsrio ou o seguro
maternidade, nem estipularia limites para os preos das consultas mdicas.
A reforma seria limitada a um aumento dos subsdios do governo federal ao
seguro privado de sade. Em outras palavras, o governo tentava se proteger
contra a arena eleitoral, a instncia de veto. Como era impossvel negar
acesso aos grupos de interesse, tal como sucedeu no caso francs, o processo
teria de ser limitado, excluindo determinadas questes.
Entretanto, a associao mdica conseguiu recolocar em discusso o
problema dos preos das consultas, e sua capacidade de faz-lo estava
claramente vinculada ameaa de levar a questo a um referendo. No lhe
bastava que o governo tivesse abandonado os planos de controlar os preos
das consultas, fato que, por sinal, ela encarava como "um primeiro passo
para a socializao da medicina". (16)Agora a Associao queria uma
deciso oficial, autorizando os mdicos a cobrar preos diferentes segundo a
renda dos clientes, um sistema de taxas mveis. Alm disso, reclamava que
os pagamentos dos fundos aos mdicos (pagamento diretamente a terceiros)
fossem substitudos por pagamentos efetuados diretamente pelos clientes,
que seriam posteriormente reembolsados. Com o aumento das mensalidades
dos scios e a contratao de uma empresa de relaes pblicas, a

24

Associao constituiu um fundo avaliado em cerca de 1 milho de francos

suos. Essa estratgia copiava a vitoriosa campanha movida pela
Associao Mdica Americana contra o sistema de seguro social de sade,
entre 1948 e 1952, financiada pela cobrana de 25 dlares de cada um dos
140 mil scios da entidade, campanha esta que consumiu cerca de 4,6
milhes de dlares (Kocher, 1972, p. 147). Mas a Associao dos Mdicos
no foi o nico grupo de interesse a fazer lembrar o Parlamento de seu poder
de veto. Tambm os quiroprticos, no reconhecidos pela entidade,
reuniram cerca de 400 mil assinaturas numa petio, exigindo cobertura para
os tratamentos por eles ministrados, em igualdade de condies com os
mdicos licenciados. Essa exigncia criou um dilema: a grande maioria dos
mdicos se opunha admisso dos quiroprticos, mas, com tantas
assinaturas, esses profissionais estavam nitidamente em condies de vetar a
reforma.
A tramitao da reforma pelo Parlamento foi um processo longo,
demorado, que levou quase dois anos. Embora as duas casas do Parlamento
tivessem concordado em aumentar os subsdios federais, a questo dos
preos das consultas criava problemas. A conduta da associao recebeu
fortes crticas, e um dos defensores dos mdicos chegou a declarar que a
direo da entidade tinha sido "vencida por uma massa
radicalizada".(17) No entanto, a concluso do processo beneficiou os grupos
com poder suficiente para chamar um referendo e penalizou os que no
podiam faz-lo. Os mdicos foram autorizados a cobrar dos pacientes de
acordo com seus rendimentos e os reembolsos pagos. Apesar dos protestos
da Associao Mdica, os quiroprticos foram admitidos no sistema em p
de igualdade com os mdicos regularmente licenciados. Essa vitria deixa
claro que a ameaa do referendo mais essencial do que o status
profissional. Contudo, os fundos de sade no gostaram do resultado.
Apesar disso, ficou decidido em uma reunio da organizao central desses
fundos (Konkordat) que no se recorreria a um referendo. Como explicou o
presidente Hnggi, nenhum partido ou sindicato estaria disposto a lutar
contra a reforma e os quiroprticos, felizes com a vitria alcanada,
certamente seriam um adversrio aguerrido na disputa de um referendo
popular. Conforme disse Hnggi:
melhor ficar com o modesto progresso representado por esta
reforma do que no ter progresso algum (...) Porque de uma coisa
podemos estar certos: na disputa de um referendo, "os direitos
mdicos" [preos cobrados de acordo com a renda dos pacientes]
no teriam um papel importante; pelo contrrio, a discusso giraria
em torno de melhorias nos benefcios e nos subsdios federais, quer
dizer, em torno de melhorias para os segurados. A divergncia
bsica sobre os direitos mdicos, que s afeta a uns poucos, no
seria facilmente entendida pela grande maioria da populao; no
h dvida de que o assunto dificilmente provocaria o grande
movimento de oposio necessrio para derrubar essa lei. (18)

25

Aps mais de trs anos de discusso, um processo de reforma que se

pretendia simples e pacfico se prolongou por demais e se envolveu em uma
rede de conflitos. A prtica do referendo bloqueou a criao de um
programa de seguro social na rea de sade e dificultou as medidas
posteriores de regulamentao do valor das consultas mdicas. Diante
dessas barreiras iniciais, a discusso sobre os limites prtica da medicina
privada deixou de ter sentido. A questo do seguro maternidade, que vinha
sendo discutida desde a Constituio de 1945, se perdeu no meio do
caminho. A permanente possibilidade de empurrar as decises para a arena
eleitoral desencorajou as tentativas de acordo e permitiu at aos grupos de
interesse de menor expresso, como era o caso dos quiroprticos, ter um
papel fundamental no processo de reforma. No sistema poltico suo o
referendo definia o conceito de poder e as regras do jogo eram determinadas
pela maneira de interpretar seu modo de funcionamento, assim como, na
Frana, a lgica do sistema girava em torno do controle de um Parlamento
de comportamento imprevisvel.
O parlamentarismo de maioria
Contrastando com os sistemas polticos francs e suo, as instituies
suecas previam uma cadeia de decises sem instncias de veto. Cabia ao
Executivo elaborar e impor medidas polticas sem que houvesse a
expectativa de vetos em pontos ulteriores da cadeia decisria. Uma
combinao de caractersticas do desenho institucional com vitrias
eleitorais inesperadas contribuiu para esse quadro. Acordos polticos
estabelecidos no perodo da transio do poder monrquico em 1866 e a
subseqente extenso do direito de voto, em 1909 e 1918, haviam definido
um sistema que continha alguns dos mesmos controles institucionais
vigentes na Frana e na Sua. Ao Parlamento cabia equilibrar o poder do
Executivo e cmara alta do sistema bicameral, eleita por voto indireto,
cabia a funo de contrabalanar os efeitos da representao proporcional.
Contudo, se na Frana os conflitos entre o Executivo e o Parlamento
resultaram em um impasse, na Sucia as instituies se desenvolveram de
modo a fazer a mediao entre esses conflitos de jurisdio. Tornou-se mais
freqente a utilizao das comisses reais rgos consultivos compostos
de representantes dos grupos de interesse e de parlamentares nomeados pelo
Executivo, com a finalidade de elaborar propostas de lei , bem como do
processo de remiss, pelo qual se solicitava aos grupos de interesse redigir
comentrios por escrito, porque o rei desejava manter o Parlamento a
distncia e os parlamentares preferiam que as negociaes se realizassem
fora do alcance da burocracia monrquica. (19)
Em 1932, a inesperada vitria dos social-democratas e a aliana com
o Partido dos Agricultores resultaram na reviravolta do sistema sueco que

26

Olle Nyman chamou de passagem do parlamentarismo de minoria para o

parlamentarismo de maioria. As mesmas instituies criadas para impedir
uma mudana popular subitamente passaram a favorecer os socialdemocratas. As Comisses Reais, criadas para permitir que a burocracia
monrquica impedisse o veto parlamentar, passaram a colaborar para a
aprovao dos projetos social-democratas.A Cmara Alta do Parlamento,
que por muito tempo fora usada pelos conservadores como uma instncia de
veto, de repente passou a garantir a continuidade do governo socialdemocrata a despeito das flutuaes eleitorais. (20)
Aps esse realinhamento eleitoral, o sistema passou a funcionar como
se as instncias de veto tivessem deixado de existir. Uma vez tomada uma
deciso na esfera do Executivo, o Parlamento dificilmente a rejeitava, pois o
governo contava com maiorias estveis. Da mesma maneira, as decises
parlamentares, num contexto de representao proporcional e de razovel
estabilidade dos resultados eleitorais, geralmente no provocavam reaes
negativas por parte do eleitorado. Contrariamente ao que aconteceu na
Sua, os grupos de interesse e os eleitores no podiam rejeitar uma
legislao atravs de referendo; a deciso era entendida como estritamente
parlamentar, e isso significava que, existindo maiorias estveis, o partido
que controlava o governo tambm tinha condies de controlar o uso do
referendo. Em oposio ao caso francs, no havia os bolses de novos
eleitores que tanto seduziam os polticos para que trassem as coalizes
parlamentares (MacRae, 1967). Somente nas raras eventualidades de
efetivao ou ameaa de um realinhamento eleitoral, a arena eleitoral se
tornava relevante para propostas de polticas especficas. Por tudo isso, a
formulao de polticas se concentrava no Executivo; os representantes dos
grupos de interesse eram pressionados a negociar, j que havia uma boa
chance de aprovao integral das propostas do Executivo no Parlamento. A
lgica poltica do sistema conduzia obrigatoriamente formao de uma
coalizo majoritria na arena executiva.
Nesse sistema poltico, a classe mdica estava numa situao
desvantajosa. Na arena executiva, suas idias eram sempre postas em
confronto com as opinies da confederao sindical operria, do
sindicato white-collar e da associao dos empregadores. A classe mdica
tinha melhores contatos no Parlamento, mas o Partido Conservador, sempre
disposto a rejeitar as propostas do Executivo, estava em minoria numrica.
Os mdicos tambm conseguiam que os jornais dessem uma boa cobertura
s suas opinies, mas isso s tinha eficcia nas raras ocasies de uma
ameaa eleitoral.
Como na Frana e na Sua, o governo sueco tomou providncias, no
perodo entre guerras, para ampliar o programa de seguro social de sade e
aumentar o controle dos preos das consultas mdicas. O sistema de seguro

27

social na rea de sade foi inaugurado em 1946, quando o Partido SocialDemocrata possua maioria nas duas casas do Parlamento. Nem todos os
grupos de interesse eram totalmente favorveis ao sistema. Mas, ao
contrrio do que ocorreu na Frana e na Sua, os mdicos, os empregadores
e os trabalhadores white-collar no dispunham de uma instncia de veto
qual recorrer. Na impossibilidade de usar o veto parlamentar, ou o
referendo, como arma, esses setores manifestaram preocupao com a
medida, mas concordaram em cooperar. A Federao dos Empregadores
Suecos fez questo de realar as virtudes do seguro voluntrio e lanou
dvidas sobre a oportunidade de dar incio imediato a um seguro de alcance
social, mas, em essncia, acatou a reforma. O sindicato whitecollars assinalou que a maioria dos seus membros no se beneficiaria com a
medida, mas, em nome da solidariedade, emprestou seu apoio medida. A
Associao Mdica Sueca declarou que preferia o seguro voluntrio ao
compulsrio e instou o governo a concentrar esforos nos problemas mais
prementes de sade pblica. Mas se disporia a acatar a reforma,
especialmente porque ela previa um mecanismo de reembolso e a livre
escolha do mdico. Portanto, nem a classe mdica nem qualquer outro grupo
de interesse estavam em uma posio de veto. O governo dispunha dos
votos necessrios para aprovar a lei e no havia nenhum outro canal de
influncia poltica, a exemplo do Parlamento francs ou do referendo suo,
no qual os mdicos pudessem fazer prevalecer sua opinio, contra o
consenso da maioria.
Dois anos mais tarde, a situao se modificara. Os partidos de
oposio se preparavam para a campanha eleitoral de 1948 e esperavam que
a crise do balano de pagamentos de 1947 trouxesse um desgaste para a base
eleitoral do Partido Social-Democrata. A divulgao de um relatrio do
governo propondo a criao de um Servio Nacional de Sade, que
colocaria todos os hospitais e consultrios mdicos na folha de salrios do
governo e eliminaria toda forma de prtica mdica privada, foi o pretexto
para uma reao violenta dos conservadores. A imprensa de orientao nosocialista descreveu a proposta; conhecida como reforma Hjer, como a
defesa doutrinria de uma imediata socializao da medicina e de um
rebaixamento dos mdicos, do status de profissionais liberais para o de
funcionrios pblicos. O jornal conservador Svenska Dagbladet escreveu
em seu editorial que "o objetivo do Sr. Hjer se evidencia com uma clareza
assustadora: trata-se da total socializao da classe e do achatamento
econmico dos mdicos".(21) Mdicos, empregadores e os trs partidos
no-socialistas dos Agricultores, dos Liberais e dos Conservadores
iniciaram uma agressiva campanha contra a medida. Nenhuma outra
proposta do Legislativo recebeu tanta cobertura da imprensa, nem tantas
crticas, em 1948, do que a reforma Hjer (Jarild g, 1962, p. 10). Mas foi
esse tambm o padro das reaes no caso das polticas econmica e fiscal:
os partidos no-socialistas contavam com a imprensa para uma campanha

28

eleitoral tida como extraordinariamente agressiva e ideolgica (Elvander,

1972).
As perspectivas de fracasso da aliana agricultores - trabalhadores,
juntamente com as perdas eleitorais, colocaram o Partido Social-Democrata
em posio vulnervel. Embora o partido tivesse um nmero suficiente de
cadeiras no Parlamento para aprovar a reforma, suas perdas eleitorais
potenciais conferiam aos setores contrrios aos seus projetos uma
oportunidade de exercer poder de veto. A presso eleitoral abriu uma brecha
estratgica para a classe mdica, que pde trocar a posio anterior de
relutante acatamento do seguro social por uma aberta e declarada oposio
reforma Hjer. Diante dessas presses, o governo social-democrata recuou
totalmente, no s quanto reforma Hjer, como tambm em relao
controvertida proposta de um novo imposto sobre a herana e a outros
aspectos de seu programa econmico.
Superada essa conjuntura, porm, o governo social-democrata deu
continuidade a uma srie de medidas na rea de sade, quase sempre sem
consultar a associao dos mdicos. A orientao geral dessas medidas era
reduzir o poder de mercado dos mdicos, aumentando seu nmero e
restringindo o mbito do exerccio da medicina privada. A despeito das
objees da associao, o nmero de mdicos aumentou em sete vezes entre
1947 e 1972. Os leitos reservados a clientes particulares foram extintos em
1959 e, ao mesmo tempo, todos os hospitais foram obrigados a oferecer
atendimento ambulatorial. Esses ambulatrios concorriam com os
consultrios particulares e com o tempo dedicado pelos mdicos do servio
pblico para atender clientes particulares, o que os transformou em ameaa
prtica privada da medicina. Por fim, em 1969, as consultas particulares
foram banidas dos hospitais pblicos, o atendimento ambulatorial se tornou
praticamente gratuito, estipulando-se uma taxa fixa de Sete
Coroas (kronor); todos os mdicos que atendiam em hospitais passaram a
ser assalariados, em regime de tempo integral.
Em nenhum outro momento a classe mdica conseguiu tirar proveito
de uma brecha estratgica semelhante que se ofereceu em 1948. Em 1969,
os deputados conservadores apoiaram os mdicos e votaram contra a
extino da clnica privada dentro dos hospitais e a reduo do preo das
consultas para Sete Coroas. Entretanto, apoiados em uma maioria absoluta,
os social-democratas no tiveram problema algum para aprovar a reforma,
contando para isso com a sustentao integral dos partidos de centro e dos
liberais. Os conservadores se queixaram de que os votos dos congressistas
no passavam "de mera formalidade (...) a verdadeira deciso foi tomada por
sobre a cabea dos deputados".(22)

29

O Estado sueco pde tomar medidas para controlar o mercado mdico

porque suas aes no podiam ser rejeitadas formalmente nas demais arenas.
E isso no foi apenas uma decorrncia das vitrias eleitorais dos socialdemocratas. Medidas semelhantes de ampliao do seguro nacional de
sade, controle dos honorrios e assalariamento dos mdicos tinham sido
apoiadas pelos gaullistas franceses, e por quase todo o espectro dos partidos
polticos suos. O Executivo sueco pde ir mais longe do que o governo .
desses outros pases porque as reformas iniciais de poltica no foram
bloqueadas; ao contrrio, elas incentivaram intervenes mais profundas.
As mudanas tambm no foram uma conseqncia de preferncias
especiais da classe mdica, ou resultado de fragilidades econmicas ou
organizacionais intrnsecas classe. Os mdicos particulares se queixaram
de que a Reforma das sete Coroas representava a "completa socializao, da
noite para o dia, da assistncia sanitria na Sucia, atravs da modificao
das condies de emprego dos profissionais que trabalham em hospitais e da
extino dos mdicos particulares". (23) Tal como se deu na Sua e na
Frana, os mdicos particulares suecos consideravam a autonomia
econmica como um aspecto essencial de sua liberdade profissional.
Realmente eles criticaram a diretoria da Associao Mdica por no ter
protestado com mais vigor contra a Reforma das Sete Coroas. A entidade
poderia ter organizado uma greve ou alguma outra forma de reao
econmica contra a reforma como os protestos que, no passado, tinham
dado bons resultados. Em sntese, nem as opinies dos mdicos suecos
diferiam radicalmente das de seus colegas nos dois outros pases, nem a
associao parecia menos apta para a ao coletiva. (24)
A grande diferena entre a classe mdica sueca e a de outros pases
estava em sua posio poltica estratgica. Se as greves tinham sido
realmente eficazes, permitindo, por exemplo, aumentar os preos cobrados
pelos seus servios, elas no duraram muito. Depois de cada greve bemsucedida, o governo respondia politicamente com uma medida de restrio
do mercado privado da medicina, por exemplo, acabando com os leitos
particulares nos hospitais pblicos, ou eliminando inteiramente o sistema de
pagamento de consultas, como aconteceu na Reforma das Sete Coroas.
Apesar do protesto de seus associados, a entidade dos mdicos alegou que
ficou presa numa situao sem sada, em que era difcil negociar com
firmeza e resoluo. (25) O governo social-democrata no apenas controlava
os votos parlamentares necessrios para garantir a aprovao da legislao;
tambm buscou consolidar a reforma mudando os incentivos de mercado,
tanto para os mdicos quanto para os pacientes, como fez o governo De
Gaulle. Na Frana, o contrato individual assegurou a aceitao geral das
tabelas de consulta negociadas, tornando mais barato o acesso dos pacientes
aos mdicos que concordassem em reduzir seus preos, o que ps fim
greve dos mdicos. Na Sucia, a Reforma das Sete Coroas tornou a

30

medicina privada menos atraente para os pacientes, porque a assistncia

ambulatorial se tornou praticamente gratuita, ao passo que nos consultrios
particulares eles teriam de pagar o valor integral e depois receber o
reembolso de uma parte da despesa feita. Com isso, inviabilizou-se a fuga
para a medicina privada como forma de protesto dos mdicos contra a
Reforma das Sete Coroas.
Portanto, a noo de que os mdicos podem impedir qualquer reforma
fazendo greves parece ser um mito. 0 governo sempre pode fazer uso de
instrumentos polticos para modificar os termos dos conflitos de natureza
econmica. preciso notar que a classe mdica mais favorecida com
concesses do governo, a dos suos, jamais entrou em greve e parece ter se
beneficiado tanto com os resultados dos referendos sobre o seguro de sade
quanto com os temores dos polticos de que ela pudesse precipitar um
referendo. Na Sucia, o governo social-democrata conseguiu converter seus
ganhos eleitorais em decises concretas, porque as negociaes travadas no
mbito das Comisses Reais eram aprovadas por maiorias de parlamentares
estveis, o que fechava oportunidades de veto para grupos dissidentes.
Somente quando os realinhamentos eleitorais criaram oportunidades
estratgicas de veto os grupos de interesse desistiram desse jogo de
barganha cooperativa.
Concluses
Analisando esses episdios de reforma, chegamos concluso que a
classe mdica teve menos influncia sobre as polticas de sade do que
normalmente se pensa. Se ela teve algum impacto, foi causado pelas
oportunidades criadas por diferentes sistemas polticos, e no por
caractersticas de suas organizaes ou por diferentes formas de legalizao
do exerccio profissional e poder de monoplio de mercado. Oportunidades
de veto permitem alterar decises em diferentes etapas do processo de
formulao de polticas. Esse fato abriu diferentes caminhos para que os
grupos de interesse exercessem presso nos trs sistemas. Na Sucia, as
decises eram tomadas na arena do Executivo, atravs de um processo
consensual que se baseava na regra majoritria. Na Frana, durante a Quarta
Repblica, as decises eram tomadas no Parlamento, onde bastava aos
grupos se ligar aos parlamentares indisciplinados para vetar decises.
Quando a Constituio da Quinta Repblica liberou o Executivo do
Parlamento, esse poder de veto foi eliminado. Na Sua, a possibilidade de
vetar decises por referendo permitiu que grupos de interesse muito
diferentes fizessem ameaas convincentes de vetar a legislao do seguro
social de sade. Desse modo, no foram as preferncias dos mdicos que
definiram os perfis dos sistemas de sade, mas as preferncias de uma
ampla diversidade de grupos e segmentos do eleitorado, conforme foram

31

canalizadas atravs de processos polticos de varivel sensibilidade a essas

presses.
As normas constitucionais e os resultados eleitorais estabeleceram
limites capacidade dos governos para fazer reformas. Essas barreiras, por
sua vez, foram usadas como armas pelos grupos de interesse que desejavam
bloquear a legislao ou ameaar a interrupo do processo, caso suas
exigncias no fossem atendidas. Em conseqncia, as peculiaridades desses
mecanismos institucionais modificaram o quadro de atores polticos
relevantes e as regras implcitas de deciso em cada um dos casos nacionais
examinados (Quadro 2). O referendo suo permitiu que at grupos menos
expressivos pudessem vetar a legislao por iniciativa unilateral, levando-os
a resistir s presses para a agregao de seus interesses; e, com isso, a
unanimidade se imps como regra de deciso. Na Frana, as oportunidades
para concesses feitas pelo Parlamento privilegiaram os grupos colocados
em posies cruciais nas coalizes: os sindicatos catlicos, os mdicos e os
pequenos empresrios. Inversamente, o controle direto do Executivo
privilegiou os sindicatos no perodo da Liberao e os grandes empresrios
industriais na Quinta Repblica. Na Sucia, as decises do Executivo
privilegiaram as grandes organizaes dos setores ligados produo, cuja
concordncia bastava para uma deciso ser tomada e transformada em lei.
Esse sistema de canais abertos, mas estreitos, de acesso ao Estado estimulou
a agregao dos interesses e o processo de construo da chamada
Organizao Sucia.
Em cada um dos casos, medida que os polticos e os grupos de
interesse disputavam o uso dos mecanismos institucionais, iam-se criando
padres diferentes depolicy-making. Tornando mais difceis certos cursos de
ao e facilitando outros, as instituies redefiniram as opes polticas e
mudaram o quadro de atores relevantes. Em outras palavras, as instituies
definiram um contexto estratgico para a ao desses atores polticos, que
mudou o resultado dos conflitos travados em torno de polticas especficas.
Esse modo de entender as instituies rompe com uma linha consagrada de
anlise institucional. Alguns dos estudos mais interessantes costumam tomar
as instituies como uma varivel independente. Afirma-se, por exemplo,
que as leis eleitorais prevem os nveis de comparecimento dos eleitores, ou
que as instituies corporativistas predizem os nveis de inflao, o
crescimento econmico e a rebeldia dos cidados. (26)
Contrariamente a essa linha de anlise, este ensaio adota um modelo
causal do tipo two-step. Parte de uma clara distino entre os atores polticos
e suas estratgias, de um lado, e o contexto institucional em que se d a
ao, de outro. Os atores formulam seus objetivos, idias e desejos
independentemente das instituies. As instituies se tornam relevantes
apenas nos clculos estratgicos sobre a melhor maneira de promover um

32

dado interesse em um determinado sistema. Com o tempo, possvel que

ocorram excessos se um certo objetivo for inatingvel, pouco depois ele
descartado. Mas em um determinado ponto do tempo, o modelo aqui
exposto independe de atores socializados por instituies que limitam seus
objetivos ou interesses.

*Sucia LO: Landsorganisationen i Sverige (Confederao dos Sindicato Suecos); SAF: Sveriges
Arbetsgivarfrening (Associao dos Empregadores Suecos); TCO: Tjnstemnnens Centralorganisation
(Organizao Central dos Empregados [e Gerentes] Suecos). Frana - CFTC: Confdration Franaise des
Travailleurs Chrtiens (Confederao Francesa dos Trabalhadores Cristos); CGC: Confdration Gnrale des
Cadres (Confederao Geral dos Empregados e Gerentes); CGMPE: Confdration Gnrale des Petites e
Moyennes Entreprises (Confederao Geral das Pequenas e Mdias Empresas); CNPF: Conseil National du
Patronat Franais (Conselho Nacional dos Empregadores Franceses); CSMF: Confdration des Syndicats
Mdicaux Franaise (Confederao dos Sindicatos Mdicos Franceses). Sua - SAV: Schweizericher
Arbeitgeberverein, tambm chamado de Zentralverband Schweizerischer Arbeitgber Organisationen (Associao
dos Empregadores Suos); Sf1V: Schweizerischer rzteverein (Associao Mdica Sua) ou Verbindung der
Schweizer rzte; SBV: Schweizerischer Bauernverein (Associao dos Ruralistas Suos); SGV: Schweizerischer
Gewerberevein (Associao dos Artesos Suos).

Da mesma maneira, as origens das instituies so cronologicamente

independentes dos atores e de suas estratgias. Isto , as instituies sem
dvida alguma so criadas por atores sociais envolvidos numa luta pelo

33

poder poltico. Mas os atores que participaram das lutas para a formao das
instituies no so necessariamente os mesmos que tomam parte em
conflitos posteriores; alis, isso s acontece muito raramente. Por essa razo,
a noo de que as instituies so de certo modo estruturas sociais
solidificadas no de grande ajuda. Para compreender o impacto das
instituies sobre os conflitos polticos contemporneos, preciso analisar
os incentivos, as oportunidades e as restries que elas oferecem aos atores
envolvidos nas disputas em curso.
No mbito dessas instituies, mais de um curso de ao era possvel;
o desenrolar dos fatos dependeu tanto do acaso histrico e da criatividade
dos atores quanto das restries institucionais. Alm disso, esses atores
freqentemente cometeram erros. As instituies nos indicam quais cursos
de ao tero mais probabilidades de sucesso ou fracasso, mas no prevem
as escolhas finais dos atores. Assim sendo, a lgica social da histria no
deve ser substituda por uma nova eficincia da histria baseada nas
instituies polticas.
As instituies polticas podem ser entendidas como o contexto mais
amplo e remoto dos conflitos polticos. Elas ajudam a definir os termos
desses conflitos, moldando o significado prtico do poder poltico e
fornecendo a base para a elaborao de estratgias polticas de efeito
prtico. As instituies explicam muito do que acontece na vida poltica os
tipos de organizaes de interesse que tero sucesso, as presses para
consolidar interesses, a utilidade da mobilizao dos membros das
organizaes e at que ponto a cooperao ou adefeco ser uma
estratgica proveitosa. Mas os interesses, as estratgias e os recursos dos
atores polticos no podem explicar as instituies, e por isso eu prefiro
comear analisando a poltica pelo prisma das instituies. Mas nenhuma
concepo da poltica pode se basear exclusivamente seja nas instituies,
seja nos interesses e atores; os dois elementos so necessrios para elaborar
nossa compreenso do passado e para pensar nosso papel como sujeitos do
futuro.
NOTAS
(*) Este artigo foi publicado originalmente em: Sven Steinmo, Kathleen Thelen & F.
Longstreth. (1992), Structuring Politics Historical lnstitutionalism in Comparative Analysis. Nova
York, Cambridge University Press.
1. Resenhas das teorias do poder profissional podem ser encontradas em: Abbott, 1988; Berlant, 1975;
Freddi & Bjrkman, 1989; Freidson, 1970; Light & Levine, 1988, pp. 10-32; Marmor & Thomas,
1972, pp. 421-42; Larson, 1977; Starr, 1982; e Stone, 1980.
2. O monoplio legal da prtica mdica, sob fiscalizao do governo, incluindo sanes ao exerccio
no-autorizado, foi estabelecido na Sucia em 1663 e na Frana em 1892. A coordenao dos

34

procedimentos de autorizao para o exerccio profissional nos cantes foi criada na Sua em 1867,
mas nem todos os cantes participavam, no havia uma burocracia fiscalizadora do nmero de
mdicos, nem foram previstas sanes para o exerccio no-autorizado. Vrios cantes fizeram uso das
instituies da democracia direta para criar leis que permitissem a prtica da medicina sem registro
profissional. Como conseqncia, no houve um monoplio consolidado at a dcada de 20, quando
dois cantes revogaram a legislao para permitir a prtica sem registro, e quando a Associao
Mdica Sua passou a desempenhar o papel de rgo de registro profissional. As barreiras ao exerccio
da medicina continuaram muito baixas na Sua, como se evidencia tanto por uma legislao mais fraca
quanto pelo elevado nmero de mdicos. Sobre a Sua e a Frana, ver Ramsey, 1984, pp. 225-305;
sobre a Frana, Steffen, 1987, pp. 189-208; sobre a Sucia, Garpenby, 1989. Para outros detalhes e os
meus estudos de caso, ver meu livro: lmmergut, 1992.
3. Os dados se referiram originalmente ao nmero de habitantes por mdico, isto : 1.120 na Sucia,
940 na Frana e 710 na Sua (Hogarth, 1963, pp. 60, 139 e 281).
4. Glaser, 1970; Kocher, 1972; Lkartidningen 1986-2000 (Revista da Associao Mdica Sueca),
1978; Mane, 1962, pp. 516-29; Savatier, 1962, pp. 477-9; Stephan, 1978, pp. 38-9.
5. Este o argumento de Eckstein, 1960. Ver tambm: Heidenheimer, 1980, pp. 119-42;
Hollingsworth, 1986; Klein, 1979, p. 484; Stone, 1980.
6. Shepsle, 1986, pp. 51-81; Hammond & Miller, 1987, pp. 1.15573; Shepsle & Weingast, 1987, pp.
85-104. Sobre as regras de deciso, ver Scharpf, 1989, pp. 149-76. Sobre a lgica poltica, Ashford,
1986, pp. 96-122.
7. MacRae, 1967; Duverger, 1976; Ehrmann, 1976, pp. 298-9.
8. Hatzfeld, 1963, pp. 78-103; Revue de Ia Securit Sociale, maro de 1957, pp. 9-12; entrevista de
Clment Michel, ex-diretor do FNOSS, 7 de junho de 1984.
9. Archives Nationales, Direction de Ia Scurit Sociale, Ministre des Affaires Sociales et de Ia Sant.
"Travaux prparatoire Ia rforme de Ia Scurit Sociale de 1960", SAN 7515, 24 fevereiro de 1960.
10. Le Monde, 19 e 21 de maio de 1960; Doublet, 1971, p. 41.
11. Sobre a posio da CGT, ver Archives, SAN 7517; para a opinio dos outros sindicatos, ver Droit
Social, 1960, 3: 179 e 4: 242. Para mais detalhes sobre o servio especial, ver Doublet, 1971, pp. 41-2.
12. Schweizerische Gesellschaft fr Praktische Sozialforschung (GFS). "Analyse der eidgntissichen
Abstimmung vom 6. Dezember 1987". GFS Publications (maro de 1988), 12, 34.
13. Aubert, 1978; Hughes, 1962; Maurer, 1982; Neidhart, 1970.
14. Konkordat der schweizerischen Krankenkassen, Ttigkeitsbericht (Relatrio anual da Organizao
dos Fundos para Doenas, 1958/1960). Solothurn, Konkordat, 1960, p. 47.
15. "Botschaft des Bundesrates an die Bundesversammlung zum Entwurf eines Bundesgesetzes
betreffend die nderung des Ersten Titels des Bundesgesetzes ber die Kranken - und
Unfallvesicherung (5 de junho de 1961)". Bundesblatt (Atas do Governo Federal da Sua) 113, 25, 1:
1.418.
16.
Citao
extrada
de Amtliches
Stenographisches
Bulletin
der
schweizerischen
Bundesversammlung. Stnderat(Debates parlamentares do Conselho de Estado). Stenbull SR (1962), p.
119.
17. Obrecht, Stenbull SR, 1963, p. 104

35

18. Hnggi, 24 de maro de 1964, citado em Kocher, 1972, p. 131.

19. Hessln, 1927, pp. 357, 360 e 377; Kelman, 1981, pp. 431-2; Heclo & Madsen, 1987.
20. Nyman, 1947. Sobre o papel da Primeira Cmara, Verney, 1957, p. 217.
21. Svenska Dagbladet, jornal conservador sueco (Svl, 10 de maro de 1948, pp. 3-4.
22. Riksdagens Protokoll FK (Debates parlamentares da Primeira Cmara), 39 (1969), p. 72.
23. Gunnar Birk, SvD. 17 de novembro de 1969, p. 4.
24. Para uma discusso mais extensa e outras interpretaes desse assunto, ver Carder & Klingeberg,
1980, pp. 143-72; Heidenheimer, 1980, pp. 119-42.
25. Lkartidningen, 5 de novembro de 1969, p. 4.826, e dezembro de 1969, p. 4.964; ver Carder &
Klingeberg, 1980.
26. Agradeo a Fritz Scharpf por ter me chamado a ateno para este aspecto, inclusive para estes
exemplos. Sua anlise sobre as questes de estratgia e as restries institucionais est em Fritz W.
Scharpf, 1991, pp. 7-14.

BIBLIOGRAFIA
ABBOTT, Andrew. (1988), The System of the Professions. An Essay on the Division of Expert
Labor. Chicago, The University of Chicago Press.
ASHFORD, Douglas E. (1986), "The British and French Social Security Systems: Welfare State by
Intent and by Default", in D.E. Ashford & E.W. Kelley (org.), Nationalizing Social
Security. Greenwich (Conn.), JAI Press.
AUBERT, J. F. (1978), "Switzerland", in D. Butler e A. Anney (org.), "Referendums ", A Comparative
Study of Practice and Theory. Washington, D. C., American Enterprise Institute for Public Policy
Research.
BERLANT, Jeffrey. (1975), Profession and Monopoly: A Study of Medicine in the United States and
Great Britain. Berkeley, University of California Press.
BIRNBAUM, Pierre. (1977), Les sommets de 1'tat. Paris, Du Seuil.
CARDER, Mack & KLINGEBERG, Bendix. (1980), "Towards a Salaried Medical Profession: How
Swedish was the Seven Crowns Reform?", in A. J. Heidenheimer & N. Elvander (org.), The Shaping
of the Swedish Health System,Londres, Croom Helm.
DOUBLET, Jacques. (1971), "La Scurit Sociale et son volution [octobre 1951/juin 1961)". Revue
Franaise des Affaires Sociales, 25, 2: 41.
DUVERGER, Maurice. (1976), Institutions politiques et droit constitutionnel. In: Le systme politique
franais, vol. 2. Paris, Presses Universitaires de France.

36

ECKSTEIN, Harry. (1960), Pressure Group Politics: The Case of the British Medical
Association. Londres, Allen and Unwin.
EHRMANN, Henry. (1976), Politics in France. .3a. edio, Boston, Little Brown.
ELVANDER, Nils. (1972), Svensk Skattepolitik 1945/1970. En Studie i partiers ochorgan isationers
funktioner. Estocolmo, Rabn och Sj6gren.
FLORA, Peter et al. (1983), State, Economy and Society in Western Europe, 1815/1975. A Data
Handbook in Two Volumes. Vol. 1. The Growth of Mass Democracies and Welfare States. Frankfurt,
Campus Verlag.
FREDDI, Giorgio & BJORKMAN, James Warner (org.). (1989), Controlling Medical Professionals:
The Comparative Politics of Health Governance. Newbury Park (Califrnia), Sage Publications.
FREIDSON, Elliot. (1970), Profession of Medicine:
Knowledge. Nova York, Dodd, Mead.

Study

of

the

Sociology of Applied

GALANT, Henry C. (1955), "Histoire politique de la Scurit Sociale Franaise, 1945-1952". Cahiers
de la Fondation Nationale des Sciences Politiques, 76. Paris, Armand Colin.
GARPENBY,

Peter.

(1989), The

State

and

the

Medical

Profession.

Cross-National

Comparison of the Health Policy Arena in the United Kingdom and Sweden, 1945-1985. Linkping,
Link8ping Studies in Arts and Science.
GLASER, William A. (1970), Paying the Doctor: Systems of Remuneration and Their
Effects. Baltimore, Johns Hopkins Press.
HAMMOND, T. H. & MILLER, G. J. (1987), "The Core of the Constitution". American Political
Science Review, 81: 1.155-73.
HATZFELD, Henri. (1963), Le grand tournant de la mdecine librale. Paris, Les tditions Ouvrires.
HECLO, Hugh & MADSEN, Henrik. (1987), Policy and Politics in Sweden: Principled
Pragmatism. Filadlfia, Temple University Press.
HEIDENHEIMER, Arnold J. (1980), "Conflict and Compromise between Professional and
Bureaucratic Health Interests, 1947-72", in A.J. Heidenheimer & N. Elvander (org.), The
Shaping of the Swedish Health System. Londres, Croom Helm.
HESSLN, Gunnar. (1927), Det Svenska Kommittvdsendet intill dr 1905. Dess auppkomst, stdllning
och betydelse. Tese de doutorado no publicada. Filosofiska fakultetet i Uppsala humanistiska
sektion, Uppsala.
HOGARTH, James. (1963), The Payment of the Physician. Some European Comparisons. Nova York,
MacMillan, Pergamon Press.
HOLLINGSWORTH, Rogers. (1986), A Political Economy of Medicine: Great Britain and the United
States. Baltimore, Johns Hopkins University Press
HUGHES, Christopher. (1962), The Parliament of Switzerland. Londres, Cassel.
IMBERT, Jean. (1958), "La rforme hospitalire". Droit Social, 21, 9/10: 496-505.

37

IMMERGUT, Ellen M. (1992), Health Politics:

Europe. Cambridge, Cambridge University Press.

Interests

and

Institutions

in

Western

JAMOUS, Haroun. (1969), Sociologie de la dcision: la rforme des tudes mdicales et des structures
hospitalires. Paris, Editions du Centre National de la Recherche Scientifique.
KELMAN, Steven. (1981), Regulating America, Regulating Sweden: A Comparative Study of
Occupational Safety and Health Policy. Cambridge, (Mass.), MIT Press.
KERR, Henry H. (1981), Parlement et soci& en Suisse. St. Saphorin, Editions Georgi.
KLEIN, Rudolf (1979), "Ideology, Class and the National Health Service". Journal of Health Politics,
Policy and Law, 4: 484.
KOCHER, Gerhard. (1972), Yerbandseinfluss auf die Gesetzgebund.
Krankenkassenverbande
und
die
Teilrevision
1964
des
Unfallversicherungsgesetzes. 2a. edio, Berna, Francke Verlag.

Aerzteverbindung,
Krankenund

LAROQUE, Pierre. (1971), "La Scurit Sociale de 1944 1951 ". Revue Franaise des Affaires
Sociales, 25, 2: 11-25.
LARSON, Magali Sarfatti. (1977), The Rise of Professionalism. A Sociological Analysis. Berkeley,
University of California Press.
LIGHT, Donald & LEVINE, Sol. (1988), "The Changing Character of the Medical Profession: A
Theoretical Overview". The Millbank Quarterly 66, 2: 10-32.
MacRAE, Duncan. (1967), Parliament, Parties and Society in France, 1946-1958. Nova York, St.
Martin's Press.
MANE, Roland. (1962), "O va le syndicalisme mdical?". Droit Social, 25: 516-29.
MARMOR, Theodore R. & THOMAS, David. (1972), "Doctors, Politics and Pay Disputes: Pressure
Groups Politics Revisited". British Journal of Political Science, 2: 421-42:
MAURER,

Alfred.

(1982),

"Switzerland", in P A.

Khler

&

H.

F.

Zacher

(org.), The

Evolution of Social Insurance, 1881-1981, Studies of Germany, France, Great Britain, Austria and
Switzerland. Londres, Frances Pinter; Nova York, St. Martin's Press.
MAXWELL, R. J. (1981), Health and Wealth. An International Study of Health Care
Spending. Lexington (Mass.), Lexington Books, D.C. Health

and Co. para Sandoz

Institute for Health and Socioeconomic Studies.

MEYNAUD, Jean. (1958), Les groupes de pression en France. Cahiers de la Fondation
Nationale des Sciences Politiques, n 95, Paris, Librairie Armand Colin.
NEIDHART, Leonhard. (1970),

Plebiszit und pluralitdre Demokratie. Eine Analyse der

Funktion der Schweizerischen Gesetzreferendums.Berna,

Francke Verlag.

NYMAN, Olle. (1947), Svensk Parlamentarism 1932/1936. Frdn Minoritetsparlamentarism till

majoritetskoalition. Skrifter Utgivna av Statsvetenskapliga Freningen i
Uppsala genom Axel Brusewitz n 27. Uppsala, Almqvist e Wicksell.

38

G, Anita Jarild. (1962),"Diskussion kring Medicinalstyrelsens betnkande,

Den ppna lkarvrden i riket"'. Trabalho no publicado apresentado em
seminrio de Cincia Poltica na Universidade de Uppsala.
RAMSEY, Mathew. (1984), "The Politics of Professional Monopoly in
NineteenthCentury Medicine: The French Model and its Rivals", in G. L.
Geison (org.), Professions and the French State. Filadlfia, University of
Pennsylvania Press.
SAVATIER, Jean. (1962), "Une profession librale face au mouvement
contemporain de socialization". Droit Social, 25: 477-9.
SCHARPF, Fritz W. (1989), "Decision Rules, Decision Styles and Policy
Choices". Journal of the Theoretical Politics, 1: 149-76.
______. (1991), Crisis and Choice in European Social Democracy. Traduo de Ruth
Crowley e Fred Thompson.Ithaca (Nova York), Cornell University Press.
SHEPSLE, Kenneth A. (1986), "Institutional Equilibrium and Equilibrium
Institutions", in H. Weisberg (org.); Political Science: The Science of Politics. Nova
York, Agathon.
SHEPSLE, Kenneth A. & WEINGAST, Barry R. (1987),"The Institutional
Foundations of Committee Power", American Political Science Review, 81: 85-104.
SKLD, Lars & HALVARSON, Arne. (1966), "Riksdagens Sociala
Sammansdttning under Undra Ar", in Samhdlle och Riksdag. Estocolmo,
Almqvist e Wicksell.
STARR, Paul. (1982), The Social Transformation of American Medicine. Nova York, Basic
Books.
STEFFEN, Monika. (1987), "The Medical Profession and the State in
France", Journal of Public Policy, 7, 2: 189-208.
STEPHAN, Jean-Claude. (1978), Economie et pouvoir mdical.Paris, Economica.
STEPHENS, John D. (1979),
MacMillan.
STONE, Deborah A. (1980),
University Press.

The Transition from Capitalism to Socialism. Londres,

The Limits of Professional Power. Chicago,

VERNEY, Douglas V (1957),

Clarendon Press.

Chicago

Parliamentary Reform in Sweden, 1866/1921. Oxford,

39

VISSER, Jelle. (1984),Dimensions of Union Growth in Postwar Western Europe. European

University Institute. Working Paper n 89. Badia Fiesolana, San Domenico
(FI), European University Institute.
Traduo de Vera Pereira

40