Especificacoes Da Qualidade Analitica

Especificaes da Qualidade Analtica
Resumo
As especificaes da qualidade ou metas de desempenho analtico para os laboratrios clnicos tm implicaes prticas,
regulatrias e comerciais. As especificaes bem definidas ajudam na definio das prticas dirias dos laboratrios
clnicos. Tais especificaes devem modelar, at mesmo definir, os projetos para desenvolver e fabricar produtos para
diagnstico in vitro com capacidade para atender as necessidades analticas. Utilizando sinergia apropriada, as agncias
regulatrias deveriam basear suas expectativas da qualidade laboratorial em metas solidamente desenvolvidas. Muito
mais importante assegurar que requisitos clinicamente relevantes so atendidos para proporcionar corretos cuidados ao
paciente.
Em abril de 1999, na cidade de Estocolmo, na Sucia, foi realizada a Conferncia denominada Strategies to set Global
Quality Specifications in Laboratory Medicine que obteve absoluto sucesso. Mais de 100 participantes, que
representavam 27 paises, contriburam com discusses sobre as 22 apresentaes formais, com o objetivo de obter
consenso e estabelecer especificaes globais da qualidade em medicina laboratorial, o que foi plenamente atingido.
A seguinte hierarquia de modelos foi formatada para estabelecer as especificaes da qualidade analtica:
1.
2.
Avaliao do efeito do desempenho analtico em decises clnicas especficas;

Avaliao do efeito do desempenho analtico em decises clnicas gerais:
a. Especificaes gerais da qualidade baseadas na Variao Biolgica (VB);
b. Especificaes gerais da qualidade baseadas em opinies mdicas.
3. Recomendaes profissionais publicadas:
a. Recomendaes de grupos de especialistas nacionais e internacionais;
b. Recomendaes de especialistas ou grupos institucionais.
4. Metas de desempenho analtico baseadas em comparaes interlaboratoriais:
a. Especificaes da qualidade definidas por regulamento (Ensaios de Proficincia - EP).
b. Especificaes da qualidade definidas por provedores de programas de Avaliao Externa da Qualidade
(AEQ).
5. Dados publicados com base no estado da arte:
a. Dados do estado da arte extrados de programas EP e AEQ;
b. Metodologias individuais publicadas.
O conceito que antecedeu esta hierarquia foi apresentado por Fraser (Clin Chem 1999;45:321-3). Um modelo
semelhante est proposto pelo ISO/TC 212/WG subgrupo em Analytical Performance Goals Based on Medical
Needscomo base para o documento ISO/DIS 15196, Determination of analytical performance goals for laboratory
procedures based on medical requirements, que se encontra na forma de rascunho, submetido ao processo formal de
reviso.
As estratgias foram hierarquizadas com respeito ao grau com que atendem s necessidades mdicas. Na escolha de um
modelo para a especificao dos erros analticos mximos desejveis, sugere-se selecionar, sempre que possvel, o
modelo com a mais elevada posio hierrquica. Os especialistas reconhecem que os modelos propostos para estimativa
das metas de desempenho analtico tm pontos fortes e pontos fracos. Assim, as recomendaes no esto estabelecidas
em definitivo, porque novos e melhores modelos podem ser desenvolvidos, propostos e incorporados no devido tempo,
aps aprovao de especialistas.
Na hierarquia de modelos para estabelecimento da EDQ, a utilizao dos componentes da Variao Biolgica (VB)
ocupa a posio imediatamente abaixo do modelo de Avaliao do efeito do desempenho analtico em decises clnicas
especficas, que considerado como o melhor modelo para definio das EDQ. Como esse modelo tem aplicao difcil
e abrangncia muito limitada e ainda no bem compreendido por todos os profissionais da sade, bastante lgico
esperar que a utilizao dos componentes da VB seja o modelo de escolha, considerando as seguintes caractersticas de
aplicao global das EDQ baseadas nos componentes da VB:
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So concretamente definidas para impreciso e bias;

Esto baseadas solidamente nas necessidades mdicas;
So aplicveis a todos os laboratrios, independentemente do porte, do tipo e da localizao;
Esto construdos valendo-se de modelos simples, facilmente compreensveis e amplamente aceitos por
profissionais da sade em razo da coerncia.
O modelo de utilizao dos componentes da Variao Biolgica para definir as especificaes da qualidade analtica tem
flexibilidade para se adaptar s tecnologias atualmente disponveis e tem sido recomendado por especialistas dedicados
ao estudo da qualidade no laboratrio clnico.
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Critrios para definio dos requisitos de impreciso, bias e erro total.

Introduo
O gerenciamento moderno da qualidade envolve muito mais que o simples controle estatstico realizado a cada dia no
laboratrio. Os elementos essenciais das boas prticas de laboratrio, qualidade assegurada, melhoria da qualidade e
planejamento da qualidade, devem ser inseridos no gerenciamento da qualidade e constituem os componentes bsicos
desse gerenciamento (Figura 1).
Todas as definies da qualidade podem ser interpretadas em nosso campo de atuao do laboratrio clnico como sendo
o estabelecimento de condies para que todos os testes realizados auxiliem os clnicos na prtica da excelncia na
medicina.
Figura 1: Papel central das especificaes da qualidade no gerenciamento da qualidade total (adaptado de Fraser CG 3)
Antes de praticar, controlar, assegurar ou melhorar a qualidade no laboratrio, fundamental conhecer e definir o nvel
da qualidade desejvel para possibilitar decises clinicas satisfatrias. Isto significa que as especificaes desejveis
para a qualidade analtica devem ser um pr-requisito para instituir o gerenciamento da qualidade.
Para se obter mais detalhes sobre a criao, controle e avaliao da qualidade analtica, sugere-se consultar as
Referncias 4 e 5.
Definio das especificaes da qualidade

O nvel de desempenho desejvel para dar suporte s decises clnicas tem recebido vrias denominaes. Atualmente, o
termo mais amplamente aplicado especificao da qualidade. Outros termos similares incluem: metas da qualidade,
padres da qualidade, padres desejveis, metas analticas e metas de desempenho analtico.
Diferentes pessoas do laboratrio clnico ou das equipes de sade, bem como os usurios de seus servios, tm formatos
distintos para definir as especificaes da qualidade, quando se baseiam em necessidades clnicas e aplicaes das
anlises laboratoriais. Em muitas situaes, as caractersticas de aplicao relacionadas com recursos disponveis,
necessidades e caractersticas dos servios prestados e cultura do laboratrio so consideradas como especificaes da
qualidade e aplicadas como requisitos de seleo e escolha, posicionados na mais elevada hierarquia. Essas
caractersticas incluem tipo e volume da amostra, Tempo de Atendimento Total (TAT), requisitos de pessoal
(treinamento e educao), custo/teste, equipamentos necessrios e segurana. Entretanto, as caractersticas de
confiabilidade ou desempenho relacionadas com as propriedades da metodologia, tais como impreciso, bias, limite de
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deteco e intervalo operacional ou linearidade, devem ser os requisitos desejveis para estabelecer a qualidade do
sistema analtico e atender s necessidades clnicas.
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Dificuldades relacionadas com a definio das especificaes da qualidade

O conhecimento incompleto dos fundamentos tericos e dos procedimentos prticos para estabelecer as especificaes
da qualidade analtica tem levado muitos laboratrios clnicos a aplicar somente os procedimentos isolados de controle
estatstico do processo, utilizando especificaes inadequadas aos objetivos de utilidade mdica.
Os limites e as regras de controle estatstico, como as regras mltiplas de Westgard, so muitas vezes aplicados
inadvertidamente como especificaes da qualidade. Entretanto, as regras de controle ou outros critrios de julgamento
do controle interno da qualidade so apenas ferramentas para monitorizao da qualidade do processo para possibilitar a
comprovao de que o sistema analtico atende s especificaes da qualidade desejada (ver anexo B).
importante observar que o controle estatstico do processo adequado quando a implementao do controle interno da
qualidade precedida pelos procedimentos de seleo e validao de mtodos para caracterizar previamente o
desempenho do sistema analtico e decidir se os erros encontrados atendem s especificaes da qualidade, de forma a
minimizar a liberao de resultados com erros clinicamente significativos. Tambm contribuem para definies
inadequadas dos requisitos da qualidade, os seguintes fatores:
A quantidade significativa de publicaes a respeito do assunto tem sido um desafio para os laboratrios no
especializados que desejam selecionar a especificao mais adequada e aplicvel no planejamento da qualidade;
Os resultados das anlises laboratoriais so destinados a vrios propsitos, tais como: monitorizao,
diagnstico, educao e treinamento, pesquisa e desenvolvimento, estudo de casos e triagem. Assim, com
tantas aplicaes diferentes, torna-se muito difcil selecionar um nico modelo para definio das
Especificaes da Qualidade (EDQ) que seja adequado a todos os propsitos clnicos possveis;
Com a evoluo do conhecimento, novas recomendaes e modelos de definio das EDQ tm surgido. Assim,
no h realmente um indicativo ubquo de consenso profissional sobre a melhor estratgia para o
estabelecimento de especificao que seja aplicvel em todas as situaes;
Argumenta-se que no existem evidncias de danos a pacientes (ou clnicos) quando se aplica a tecnologia e a
metodologia correntes. Portanto, so freqentes os questionamentos sobre a relao custo/beneficio em
modificar um modelo que se tem mostrado adequado por muitos anos;
Nos paises onde existem leis que regulamentam as especificaes da qualidade analtica com base em Ensaios
de Proficincia (EP), os esforos dos laboratrios esto direcionados para atender aos requisitos estabelecidos.
Assim, por conseqncia, os limites definidos para atendimento aos requisitos legais so as EDQ aplicadas
onde os ensaios de proficincia esto regulamentados;
No desenvolvimento e no marketing de produtos, os fabricantes de produtos para diagnstico in vitro nem
sempre usam modelos objetivos de especificao da qualidade, mas so direcionados pelo estado da arte ou por
respostas tecnicamente possveis a um custo razovel.
Independentemente das dificuldades mencionadas, as EDQ so fundamentais no planejamento e no gerenciamento da
qualidade analtica. O conhecimento sobre sua criao e aplicao vital na operao do laboratrio clnico moderno.
Hierarquia dos modelos para definio de especificaes da qualidade
Considerando os diversos fatores que limitam a capacidade dos laboratrios para escolher o modelo mais adequado para
definir as EDQ, realizou-se, em abril de 1999, na cidade de Estocolmo, uma conferncia patrocinada por IUPAC, IFCC
e OMS. Esse evento buscava obter consenso para definir estratgias globais capazes de estabelecer as EDQ em medicina
laboratorial e atender a laboratrios de todos os portes, tanto pblicos como privados. A conferncia atingiu seu
objetivo, e os resultados foram publicados, em edio especial, do Scandinavian Journal of Clinical Laboratory
Investigation6. O consenso sobre os modelos propostos foi definido tomando como base uma hierarquia de estratgias
apresentada em editorial publicado anteriormente por Fraser7.
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Tabela 1: Hierarquia das estratgias para definir as especificaes da qualidade3

Estratgia
Avaliao do efeito do desempenho analtico em
decises clnicas especficas
Avaliao do efeito do desempenho analtico em
decises clnicas gerais
Recomendaes profissionais
Metas de desempenho analtico baseadas em
comparaes interlaboratoriais
Dados publicados com base no estado da arte
Subclasses
Especificaes da qualidade baseadas em situaes clnicas
especficas
Especificaes gerais da qualidade, baseadas na variao
biolgica
Especificaes gerais da qualidade baseadas em opinies
mdicas.
Recomendaes de grupos de especialistas nacionais e
internacionais.
Recomendaes de especialistas ou grupos institucionais.
Especificaes da qualidade definidas por regulamento (EP).
Especificaes da qualidade definidas por provedores de
programas de Avaliao Externa da Qualidade (AEQ).
Dados do estado da arte extrados de programas EP e AEQ
Metodologias individuais publicadas
As estratgias foram hierarquizadas com respeito ao grau com que atendem s necessidades mdicas. Na escolha de um
modelo para a especificao dos erros analticos mximos desejveis, deve-se selecionar, sempre que possvel, o modelo
com a mais elevada posio na hierarquia.
Os especialistas reconhecem que os modelos propostos para estimativa das metas de desempenho analtico tm pontos
fortes e pontos fracos, que sero discutidos nos prximos pargrafos. Assim, as recomendaes no esto estabelecidas
em definitivo porque novos e melhores modelos podem ser desenvolvidos, propostos e incorporados no devido tempo,
aps aprovao de especialistas.
Um modelo semelhante est proposto pelo ISO/TC 212/WG, subgrupo em Analytical performance goals based on
medical requirements, que se encontra na forma de rascunho, submetido ao processo formal de reviso8.
As dificuldades para comparao das especificaes que podem ser estabelecidas utilizando os modelos propostos na
Tabela 1 ocorrem em razo dos diferentes formatos em que so apresentadas, j que algumas direcionam para
impreciso, outras para bias e ainda outras para erro total.
Quando se aplica a especificao de erro total como requisito da qualidade analtica, utiliza-se o efeito combinado do
erro aleatrio (impreciso) e do erro sistemtico (bias), tendo como base os seguintes fatos:
Admite-se que os clnicos avaliem, intuitivamente, os resultados de laboratrio em termos de erro total, mesmo
que no tenham o conceito de erro total em seu modelo de julgamento;
Os princpios e o planejamento do sistema da qualidade requerem o uso do erro total porque o erro inserido
em um resultado de laboratrio;
Os limites fixos em ensaios de proficincia e avaliao externa da qualidade so formatados em termos do erro
total permitido.
Assim, conveniente entender os conceitos de erro aleatrio, bias e erro total antes de discutir a hierarquia e os modelos
para estabelecer as EDQ.
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Os conceitos de erros
Existem vrios modelos para estimar o erro total e o mais comumente utilizado consiste em somar os valores do erro
aleatrio (impreciso) e do bias (inexatido).
Erro Aleatrio
um erro que pode ser positivo ou negativo, cuja direo e dimenso no podem ser exatamente previstas. um erro
decorrente da impreciso metodolgica e estimado com base no desvio padro expressado na unidade de medida do
analito, ou em termos do Coeficiente de Variao (CV percentual) tambm chamado de desvio padro relativo.
Quando realizamos a medio de um analito, o resultado pode ocorrer dentro de uma escala de valores entre o menor e o
maior valor da distribuio de resultados. Assim, se realizamos uma nica medio em uma amostra que tem a mdia
igual a 100 e tem intervalo de valores esperados entre 80 e 120, existe uma chance de que o resultado da medio seja
qualquer valor entre 80 e 120. Quando o sistema de medio se encontra estvel do ponto de vista estatstico e tem
desvio padro igual a 5, podemos encontrar a seguinte probabilidade de distribuio de resultados, denominada
distribuio gaussiana:
Tabela 2: Distribuio e frequncia dos resultados em funo do desvio padro.
Intervalo de concentrao
Entre 95 e 105
Entre 90 e 110
Entre 85 e 115
Entre 80 e 120
Limites
mdia 1 desvio padro
mdia 2 desvios padro
Frequncia
68,3%
95,4%
99,7%
100%
Os percentuais de probabilidade de frequncia indicam que possvel prever a frequncia com que os resultados
podero ocorrer em um conjunto de medies em replicata, e obter algumas concluses como:
resultados entre 80 e 85 e entre 115 e 120 somente ocorrero com uma frequncia igual a 0,3%,
que a diferena entre 99,7% e 100% (0,15% de resultados estaro entre 80 e 85 e os outros
0,15% estaro entre 115 e 120).
Entretanto, ao realizar uma nica medio, no possvel prever:
a posio exata onde o resultado ir ocorrer no intervalo da distribuio;
em que lado da mdia estar localizado;
o valor exato do resultado obtido.
Por esses motivos, o erro denominado aleatrio, e tambm porque, em cada medio, o resultado pode ocorrer em
qualquer ponto localizado dentro da distribuio de resultados esperados. Como podem acontecer resultados, tanto
maiores como menores que a mdia, existe uma chance, a cada medio, de se obter um erro aleatrio diferente. Assim,
a forma convencionada de se alcanar uma estimativa do erro aleatrio, consiste em considerar o maior valor possvel ou
o resultado mais distante da mdia, tanto em um sentido como no outro.
Avaliando a distribuio mostrada na tabela 2, podemos concluir que o erro aleatrio estatisticamente mais significativo
igual a 4 desvios padro ou seja, igual a 20. Entretanto, para o estabelecimento dos limites de aceitabilidade de
resultados, a escolha de 4 desvios padro delimita uma janela muito ampla que inclui resultados cuja probabilidade de
ocorrncia estatstica pouco significativa . Assim, usual utilizar 95% de probabilidade de aceitao de resultados
considerando que 5% dos resultados contm erro. Portanto, 5% dos resultados encontrados so rejeitados, mesmo que
sejam decorrentes da distribuio gaussiana e no sejam graas a erros incorporados.
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Figura 2: O conceito de erro aleatrio

Como mostrado na Figura 2, os valores que desejamos excluir esto somente em um lado da distribuio, porque um
mesmo resultado no pode ocorrer simultaneamente nos dois lados da mdia. Portanto, com 95% de probabilidade,
exclumos 5% na cauda da distribuio. Como vimos anteriormente, o resultado em cada medio ocorre em mltiplos
do desvio padro. Portanto, o multiplicador apropriado para estimar o erro aleatrio com 95% de probabilidade
(unicaudal) e aceitar que 5% dos resultados contm erros de 1,65. Esse multiplicador, conhecido como score Z da
distribuio normal ou distribuio gaussiana, encontrado em tabelas ou manuais de estatstica. Assim, o erro aleatrio
que inclui 95% da distribuio em uma das caudas :
Erro aleatrio (em unidades de medida do analito) = 1,65 x desvio padro;
Erro aleatrio (percentual) = 1,65 x coeficiente de variao.
No exemplo mencionado anteriormente, em que o desvio padro 5 e a mdia 100, o erro aleatrio, sempre positivo
(porque no existe desvio padro negativo), estimado da seguinte forma:
Erro aleatrio (valor absoluto): 1,65 x 5 = 8,25 unidades de medida
Como o coeficiente de variao do exemplo igual a 5 x 100/100 (mdia) = 5%
Erro aleatrio (percentual): 1,65 x 5 = 8,25%
Pode-se especificar limites menos rgidos de tolerncia e incluir 99% dos resultados obtidos, eliminando 1% dos
resultados em uma das caudas da distribuio. O score Z para 99% (unicaudal) igual a 2,33. Assim, o erro aleatrio
que inclui 99% da distribuio em uma cauda :
2,33 x desvio padro ou 2,33 x coeficiente de variao
Quando as especificaes da qualidade so baseadas na Variao Biolgica, mais usual utilizar a incluso de 95% da
distribuio, 1,65 x desvio padro ou 1,65 x CV. Quando aceitamos a incluso de 99% da distribuio, estamos
aumentando o valor aceitvel para o erro aleatrio e aumentando logicamente a especificao de erro total permitido
(ver os conceitos de erro total).
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Bias
definido como a diferena entre a mdia dos resultados encontrados nas medies em replicata e o valor verdadeiro ou
o valor de referncia da concentrao medida. Portanto, o bias, tambm conhecido como bias analtico (Ba) ou Erro
Sistemtico, a diferena entre os resultados e a melhor estimativa disponvel do valor verdadeiro da concentrao do
analito.
O bias pode ter um sinal positivo ou negativo quando maior ou menor que o valor verdadeiro. O conhecimento do sinal
do bias muito importante, quando realizamos anlise crtica das causas de resultados fora de controle. Entretanto,
quando o bias utilizado para estimar o erro total do sistema analtico, utiliza-se sempre seu valor absoluto, no
considerando o sinal positivo ou negativo.
O bias que ocorre em cada medio influenciado tambm pela variabilidade presente nas medies. Para que o bias
seja estimado com confiana estatstica, desejvel que seja a diferena entre a mdia de um nmero significativo de
medies e o valor verdadeiro.
Erro total
Como j explicitado, o erro total estimado com a soma dos efeitos do erro aleatrio e do bias analtico. Portanto, o erro
total calculado da seguinte forma:
Erro total = Bias + Z (95% ou 99% de probabilidade) x Impreciso ou
Erro total = Bias + 1,65 ou 2,33 x Desvio padro ou Bias + 1,65 ou 2,33 x CV%.
Figura 3: Bias analtico estimado pela diferena entre a mdia e o valor verdadeiro e o erro total estimado pela soma do
bias e do erro aleatrio.
No exemplo mostrado na figura 3, o erro total est formado pela soma do bias e do erro aleatrio que pode ser estimado
com 95 ou 99% de probabilidade.
Supondo que o bias da medio utilizada no exemplo anterior para clculo do erro aleatrio seja igual a 3%, o erro total
da medio :
Erro total = 3% + 8,25% (95% de probabilidade) = 11,25% ou
Erro total = 3% + 11,65% (99% de probabilidade) = 14,65%
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Exemplo de estimativa e aplicao do erro total permitido

As especificaes da qualidade para impreciso, bias e erro total na medio do colesterol total derivadas da Variao
Biolgica, so as seguintes:
Erro total: 9,0%
Colesterol: especificaes da qualidade::

Impreciso: 3,0%
Erro aleatrio: 5,0% (1,65 x 3)
4,0%
Erro aleatrio
5,0%
Bias
Bias: 4,0%
Erro total permitido: 9,0%
Figura 4: Formao do erro total permitido para a medio do colesterol com a soma dos Erro aleatrio e Bias
(erro sistemtico)
desejvel utilizar o conceito de erro total, uma vez que ele representa limite de erro analtico mximo aceitvel (soma
dos efeitos do erro aleatrio e do bias), inserido em um resultado de exame laboratorial. O Erro total permitido a
especificao de erro mximo aceitvel para o resultado de um analito, enquanto que o Erro total o erro encontrado
pelo laboratrio, que deve ser menor ou, no mximo, igual ao erro total permitido. Como as EDQ para o colesterol total
representam os valores mximos aceitveis, fundamental analisar criticamente o desempenho do sistema analtico para
identificar oportunidades de melhoria na qualidade da medio para se obter valores menores para o erro aleatrio, por
reduo da impreciso, e para o bias, reduzindo o erro sistemtico. Vejamos o exemplo mostrado na Figura 5.
Colesterol: estatsticas encontradas:
Impreciso: 2,2%
Erro aleatrio: 3,63% (1,65 x 2,2)
2,8%
Erro aleatrio
3,6%
Bias: 2,6%
Erro total: 6,2% (68,9% do Erro total permitido)
Bias
Melhoria
2,6%
Melhoria: 2,8%
Figura 5: Estatsticas indicando a melhoria da qualidade do sistema analtico para o colesterol total
As estatsticas mostram que foram conseguidas redues na impreciso e no bias, obtendo-se um erro total que
representa 68,9% do erro total permitido. Assim, o erro total do sistema analtico 31,1% menor que o erro total
permitido.
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Como o erro total permitido representa o valor mximo de erro total aceitvel para o resultado da medio, pode-se
trabalhar com flexibilidade de julgamento dos resultados obtidos, uma vez que um aumento do erro aleatrio ou do bias
pode ser aceitvel, quando o erro total permitido no ultrapassado. Um exemplo mostrado na figura 6.
0,2%
Colesterol: estatsticas encontradas

Impreciso: 2,6%
Erro aleatrio
Erro aleatrio: 4,3% (1,65 x 2,6)
4,5%
4,3%
Bias
Melhoria
Bias: 4,5%
Erro total: 8,8% (97,8% do Erro total permitido)
Figura 6: Flexibilidade da aplicao EDQ baseada no erro total permitido.
Os resultados das estatsticas mostrados na figura 6 indicam aumento da impreciso em relao ao exemplo anterior, que
no supera a especificao de impreciso mxima (3,0%). Entretanto, o bias estimado maior que o bias mximo
desejvel (4,0%). Se o bias estimado for considerado isoladamente como fator de excluso, o sistema de medio no
pode ser aceito. Todavia, o erro total estimado menor que o erro total permitido e a especificao de erro total
permitido atendida.
importante observar que aumento do bias, dependendo do seu sinal, pode inserir falso negativos ou falso positivos nos
resultados. Portanto, desejvel que seja iniciada uma investigao para identificar a causa do aumento do bias e tomar
medidas para remov-la.
O modelo proposto de garantia da qualidade recomenda que, em todas as situaes nas quais as especificaes de erro
total permitido no so atendidas, o sistema de medio deve ser considerado inadequado, devendo-se investigar a causa
dos resultados inaceitveis e aplicar aes corretivas necessrias.
Estratgias para estabelecer as especificaes da qualidade
Nem todas as estratgias utilizadas para estabelecer as EDQ esto contidas na hierarquia mostrada na tabela 1, porque
vrios modelos publicados na literatura so considerados obsoletos. Por outro lado, a incluso de um modelo no indica
que s apresenta vantagens. Os prs e os contras de cada modelo so discutidos nos pargrafos seguintes.3,6-8
Avaliao do efeito do desempenho analtico em decises clnicas especficas
Este modelo considerado o de mais elevada posio na hierarquia e o de maior mrito, porque as EDQ derivadas de
estudos clnicos refletem melhor as necessidades mdicas reais. Os princpios para avaliao do desempenho analtico
devem:
Inserir a descrio da situao clnica e dos resultados clnicos;
Estabelecer as metas de desempenho analtico para cada situao clnica;
Definir e medir claramente os resultados clnicos (morbidade e mortalidade), os resultados econmicos e a
qualidade de vida resultante (grau de incapacidade quando existente);
Possibilitar o uso de mtricas para quantificar a relao entre as EDQ e as evidncias clnicas;
Descrever o desempenho analtico caracterizado em termos de erro total;
Avaliar a influncia analtica nos resultados clnicos;
Compreender o aumento dos desvios de pontos de deciso mdica bem caracterizados que sejam consequentes
a aumento nos erros (erro total, bias analtico ou impreciso), e calcular os impactos nos resultados clnicos
decorrentes de cada incremento de erro;
Estimar as relaes entre os resultados clnicos e os erros. Exemplo: representar em grficos a relao entre os
resultados clnicos indesejveis e os erros relacionados;
Definir como erro total aceitvel, o grau de associao entre o erro analtico e o desvio mximo aceitvel do
resultado clnico.
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Presentemente, os estudos de resultados clnicos no esto disponveis para todas as situaes mdicas ou exames de
laboratrio. Entretanto, quando disponveis, representam o mais elevado padro contra o qual outros modelos devem ser
comparados. Existem algumas situaes nas quais as EDQ esto baseadas em conceitos e evidncias clnicas ou
associadas com evidncias epidemiolgicas.
Assim, esto estabelecidas EDQ para monitorizao de drogas teraputicas, testes de triagem neonatal (fenilcetonria,
TSH), colesterol total (risco de DCI), glicemia (diagnstico do diabetes mellitus e intolerncia glicose) e HbA1c
(morbidade no diabetes).
Especificaes gerais da qualidade baseadas em opinies mdicas
Esta estratgia baseia-se na hiptese de que os clnicos, utilizando sua prtica mdica diria, devem conhecer bem as
metas de desempenho mdico aceitvel8. Assim, este modelo tem potencial para produzir EDQ que direcionam para as
necessidades mdicas. A melhor forma para avaliar as opinies dos clnicos a seguinte:
1. Idealmente, deve-se selecionar uma situao clnica e um analito para as metas de desempenho analtico. Por
exemplo, Glicose em situao de triagem;
2. Identificar um grupo de clnicos que fazem uso regular do resultado de exame e estejam disponveis para
participar do estudo;
3. Escrever uma srie de historias clnicas que descrevem as situaes clnicas comuns onde o resultado de exame
parte fundamental dos cuidados ao paciente;
4. Apresentar os estudos de casos aos clnicos na forma de vinhetas ou entrevistas.
usual utilizar a mediana das respostas dos clnicos pesquisados para gerar o desempenho desejvel. Critrios de
desempenho timo e mnimo so definidos como percentis das respostas dadas por eles, e esses percentis devem ser
capazes de atender s necessidades dos pacientes.
Como as metas de desempenho analtico, criadas com base na experincia clnica, podem possivelmente basear-se na
Variao Biolgica, provavelmente essas estimativas das EDQ so essencialmente as estimativas da variao total
(impreciso analtica e Variao Biolgica intraindividual).
Deve-se realizar uma avaliao continuada das caractersticas de desempenho desenvolvidas por profissionais mdicos,
para confirmar sua efetividade na prtica.
Recomendaes profissionais
Grupos profissionais nacionais e internacionais tm proposto especificaes detalhadas da qualidade.3,8 Algumas
especificaes esto relacionadas com a impreciso, algumas com o bias analtico e outras com o erro total permitido.
As EDQ mais amplamente utilizadas, derivadas de recomendaes profissionais, incluem:
O National Cholesterol Education Program (USA) estabeleceu recomendaes para valores mximos de
impreciso, bias e erro total permitido na medio de colesterol total, colesterol HDL e triglicrides;
A American Diabetes Association (USA) recomenda EDQ para glicemia, HbA1c e sistemas de auto
monitoramento da glicose;
Grupos de especialistas da National Academy of Clinical Biochemistry (NACB-www.nacb.org/lmpg/main.stm)

propuseram diretrizes com EDQ estabelecidas para Marcadores cardacos (1999), Doenas hepticas (2000),
Doenas da tireide (2002) e Diabetes mellitus (2002), As diretrizes para hormnios tireoidianos esto em
reviso e as novas propostas sugerem que as EDQ para impreciso, bias e erro total permitido so mais eficazes
quando baseadas nos componentes da Variao Biolgica.
As EDQ derivadas de recomendaes profissionais esto baseadas na considervel experincia clnica e laboratorial dos
profissionais envolvidos em sua produo e, freqentemente, so submetidas, antes da publicao, a detalhadas
discusses sobre as evidncias disponveis. Os usurios das especificaes podem avaliar a objetividade dos
procedimentos utilizados para obter as concluses porque o mtodo empregado para atingi-las est publicado na
literatura.
Como as EDQ tm diferentes formatos, algumas fornecendo separadamente dados para impreciso, bias e erro total,
outras utilizando dados de uma ou duas caractersticas, sugerida a leitura cuidadosa das recomendaes para evitar
aplicao inadequada.
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Metas de desempenho analtico com base em comparaes interlaboratoriais

Esta estratgia est baseada no conceito de que os limites de desempenho aceitvel para avaliao externa da qualidade
devem refletir a capacidade da tecnologia corrente para atender s especificaes de erro total estabelecidas por
regulamento ou provedores dos programas.9,10 Entretanto, muitos dos limites estabelecidos so suficientemente amplos
para poder incluir os componentes da variao interlaboratorial, fazendo com que o erro total regulamentado seja maior
do que o erro total especificado com o uso de outros procedimentos ou modelos. Os limites de desempenho aceitvel,
definidos pelos programas de avaliao externa da qualidade, representam o erro total mximo e podem no avaliar o
desempenho aceitvel para atender os requisitos mdicos.
O desempenho dos laboratrios avaliado contra valores alvo e limites de desempenho aceitvel. O valor alvo pode ser
tanto um valor de consenso (mtodo, fabricante, etc) ou um valor verdadeiro, baseado em uma quantidade do analito
medida ou adicionada na amostra. A avaliao da adequacidade dos resultados dos laboratrios baseada em critrios
legais ou profissionais. Os limites so especficos para cada analito includo no programa e representam os intervalos
nos quais os resultados dos laboratrios devem localizar-se para conseguir desempenho considerado como adequado ou
aceitvel.
Os dados dos programas de AEQ/EP proporcionam estimativa do erro total que pode ser conseguido com a tecnologia
disponvel porque os erros analticos identificados nos programas incluem tanto erros dos laboratrios participantes
(dentro do laboratrio) como os erros decorrentes das diferenas entre os laboratrios participantes (entre laboratrios).
As EDQ estabelecidas pelos requisitos do Regulamento CLIA 88 tm a vantagem de ser bem conhecidas, bem
compreendidas e aplicadas em vrias partes do mundo, estando disponveis at na Internet. 9 A desvantagem que os
requisitos do regulamento CLIA 88 parecem estar baseados na qualidade que pode ser conseguida e no na qualidade
desejvel.
Os dados de AEQ/EP somente devem ser usados para estabelecer as EDQ quando um procedimento de posio mais
elevada na hierarquia no est disponvel.8
Dados publicados com base no estado da arte
O desempenho analtico baseado no estado da arte pode ser definido usando dois modelos:
1. Melhor desempenho analtico correntemente possvel;
2. Desempenho analtico mdio correntemente encontrado em um ou mais laboratrios.
Inerentemente a essas definies, compreende-se que o desempenho dentro do estado da arte somente reflete a
tecnologia corrente, significando que no estvel, podendo mudar para melhor ou deteriorar-se.
O desempenho no estado da arte no d informao sobre as necessidades mdicas ou o desempenho desejvel, e
somente deve ser usado quando outra ferramenta no est disponvel. Esta ferramenta permite que o laboratrio possa
avaliar seu desempenho em relao s tecnologias localmente utilizadas.
Estratgias para estabelecer as especificaes da qualidade baseadas na Variao Biolgica

Todas as estratgias para estabelecer as EDQ em medicina laboratorial tm vantagens e desvantagens.
Determinados princpios fundamentais requerem que as EDQ devem:11
Estar baseadas em todas as caractersticas de aplicao de um sistema analtico, mas concretamente devem estar
definidas para impreciso, bias e erro total;
Estar solidamente baseadas nas necessidades mdicas;
Ser aplicveis em todos os laboratrios, independente do porte, tipo e da localizao;
Constituir modelos simples e facilmente compreensveis;
Ser amplamente aceitas, em razo da coerncia envolvida, por todos os profissionais usurios.
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As EDQ baseadas na Variao Biolgica (VB) parecem cumprir todos esses critrios. Assim, sua aplicao ser
discutida em detalhes nos pargrafos seguintes.
As concentraes de muitos analitos de interesse no laboratrio clnico podem variar durante o ciclo de vida de um
indivduo, simplesmente por efeito de fatores biolgicos naturais envolvidos no processo de envelhecimento. Essa
variao pode ocorrer mais notavelmente em pontos crticos do ciclo da vida, tais como perodo neonatal, infncia,
puberdade, menopausa e idade avanada.
Certos analitos tm ciclos ou ritmos biolgicos previsveis que podem ser dirios, mensais ou sazonais. O conhecimento
desses ciclos fundamental para os cuidados com os pacientes. Alguns ciclos so bem conhecidos como os do Cortisol,
Prolactina, FSH, LH, para citar alguns.
Entretanto a maioria dos analitos no tem ritmos cclicos de importncia, mas apresenta variao aleatria em torno do
ponto homeosttico ou ponto de equilbrio. Na prtica, podemos observar facilmente esta variao. Se obtivermos, com
intervalos de tempo, uma srie de amostras de um indivduo e realizarmos a medio de um mesmo analito,
observaremos que os resultados encontrados em um mesmo laboratrio no sero exatamente iguais porque os
resultados de um indivduo variam no decorrer do tempo em razo dos seguintes fatores:
Fatores pr-analticos: relacionados com a preparao do individuo, da postura, e aqueles influenciados pela
colheita da amostra, como, por exemplo, o tempo de aplicao do torniquete;
Erro aleatrio analtico: erro decorrente da impreciso do sistema e possivelmente da presena de bias devido
calibrao;
Variao Biolgica inerente: ocorre em torno do ponto homeosttico do individuo e corresponde Variao
Biolgica intraindividual.
Se realizarmos o mesmo teste em vrios indivduos com intervalos de tempo entre as medies e aplicamos
procedimentos para minimizar os efeitos dos fatores pr-analticos de variao, vamos observar que a concentrao
decorrente das variaes analtica e biolgica. Se ento aplicamos um procedimento que remove o efeito da variao
analtica, conhecida atravs do controle interno da qualidade, permanece ainda uma diferena entre os resultados do
mesmo indivduo. Esta variao residual denominada Variao Biolgica intraindividual.
Quando aplicamos o mesmo procedimento em vrios indivduos, vamos observar que a variabilidade da concentrao
dos analitos ser diferente entre si. Essa diferena entre indivduos denominada Variao Biolgica interindividual ou
intragrupo.
Utilizao dos componentes da Variao Biolgica
Modelos muito bem documentados e publicados sugerem que, nas aplicaes clnicas gerais de diagnstico e
monitorizao, deve-se usar as EDQ (impreciso e bias) derivadas dos componentes da Variao Biolgica que so a
Variao Biolgica intraindividual (CVi) e interindividual ou intragrupo (CVg).
Um primeiro fundamento sustenta que, na monitorizao clnica, a variao analtica aleatria (impreciso) deve
permanecer baixa para que as mudanas numricas de resultados analticos sequenciais em um individuo indiquem, com
alta probabilidade, que so mudanas significativas e no refletem simplesmente um rudo analtico. Para a impreciso,
verificou-se que o resultado desejado pode ser conseguido quando a variao analtica (impreciso) inferior metade
da Variao Biolgica intraindividual, conforme foi proposto inicialmente por Cotlove e cols.12 Ulteriormente, Harris13
proporcionou uma explicao matemtica para a proposta de Cotlove, demonstrando que a variabilidade adicionada
seria da ordem de 10% (em realidade 11,8%), quando o CV analtico (CVa) menor que 0,5 x CV intraindividual (CVi).
Mesmo admitindo que se trata de uma frao emprica, a assuno de Harris considerada razovel, e esse conceito est
amplamente aceito. Ademais, para contornar algumas dificuldades filosficas e prticas geradas por tal conceito, Fraser
e cols 14 propuseram as seguintes alternativas:
Desempenho aceitvel: definido como CVa <0,50 x CVi. Esta EDQ deve ser vista como de aplicao geral. a EDQ
baseada na Variao Biolgica original mais amplamente aceita e utilizada com maior frequncia. Entretanto, Fraser e
cols 14 sugerem que, para atender s necessidades dos sistemas analticos para os quais as especificaes parecem ser
demasiadamente frouxas ou muito rigorosas, deve-se utilizar os seguintes modelos:
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Desempenho timo: definido como CVa <0,25 x CVi. Esta EDQ mais rigorosa deve ser usada para sistemas analticos
em que as especificaes desejveis so facilmente conseguidas com a tecnologia e metodologia correntes.
Desempenho mnimo: definido como CVa <0,75 x CVi. Esta EDQ menos rigorosa deve ser usada para sistemas
analticos nos quais as especificaes desejveis no so conseguidas com a tecnologia e metodologia correntes.
As EDQ e a magnitude da variao adicionada sobre a variabilidade do resultado verdadeiro so mostradas na Tabela 3:
Relao CVa/CVi
0,25 (tima)
0,50 (desejvel)
0,75 (mnima)
1,00
Variabilidade adicionada
3,1%
11,8%
25,0%
41,4%
Tabela 3: Incremento percentual da variabilidade do resultado verdadeiro de uma medio analtica (devida
impreciso), expressado como quociente entre a impreciso analtica e a variao biolgica intraindividual,
mostrando trs possveis EDQ baseadas na variao biolgica intraindividual. (Adaptada de Fraser3, pgina 48)
Idealmente, os laboratrios que trabalham com uma populao homognea devem utilizar os mesmos valores de
referncia. Isto produz maior solidez clnica no diagnstico e na triagem de patologias que utilizam os valores de
referncia populacional. Essa idia foi inicialmente proposta por Gowans15, demonstrando que, para conseguir tal
objetivo, o bias deve ser <0,25 x (CVi2+CVg2)1/2. Assim, como na estimativa das EDQ para impreciso, podemos
utilizar trs nveis de desempenho para o bias.
Desempenho aceitvel: definido como Bias <0,25 x (CVi2+CVg2)1/2. Esta EDQ deve ser vista como de aplicao geral.
a EDQ baseada na Variao Biolgica mais amplamente aceita e usada com maior frequncia. Entretanto, Fraser e
cols14 sugerem que, para atender s necessidades dos sistemas analticos nos quais as especificaes parecem ser
demasiadamente frouxas ou muito rigorosas, deve-se utilizar os seguintes modelos:
Desempenho timo: definido como Bias <0,125 x (CVi2+CVg2)1/2. Esta EDQ mais estrita deve ser usada para os
sistemas analticos nos quais as especificaes desejveis so facilmente conseguidas com a tecnologia e a metodologia
correntes.
Desempenho mnimo: definido como Bias <0,375 x (CVi2+CVg2)1/2. Esta EDQ menos restritiva deve ser usada para
sistemas analticos em que as especificaes desejveis no so conseguidas com a tecnologia e a metodologia correntes.
Formao do erro total
O erro total baseado nos componentes da Variao Biolgica estimado utilizando a soma do erro aleatrio e do bias,
aplicando a seguinte equao:
Erro total permitido (desempenho desejvel) = 1,65 x (0,5CVi)+0,25 x (CVi2+CVg2)1/2
Erro total permitido (desempenho timo) = 1,65 x (0,25CVi)+0,125 x (CVi2+CVg2)1/2
Erro total permitido (desempenho mnimo) = 1,65 x (0,75CVi)+0,375 x (CVi2+CVg2)1/2
As EDQ para erro total, estimadas com os componentes da VB, geram os valores de erro total permitido ou mximo que
podem ser aceitos sem permitir a introduo de erros de importncia mdica nos resultados e atender s necessidades
clnicas. Como as especificaes significam limites mximos, desejvel que os laboratrios procurem introduzir
melhorias para reduzir a impreciso e o bias, com o objetivo de conseguir a excelncia no diagnstico in vitro.
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A Tabela 4 mostra alguns exemplos das especificaes de Impreciso, Bias e Erro total baseadas nos componentes da
Variao Biolgica, utilizando os critrios mnimo, desejvel e timo.
Impreciso (Cva%)
Alfa Amilase
Alfa Fetoprotena
Bias %
Erro total permitido (%)
Cvi%
CVg%
M nima
Desejvel
tima
Mnimo
Desejvel
timo
Mnimo
Desejvel
timo
9,5
12,0
29,8
46,0
7,1
9,0
4,8
6,0
2,4
3,0
11,7
17,8
7,8
11,9
3,9
5,9
23,5
32,7
15,7
21,8
7,8
10,9
ALT
24,3
41,6
18,2
12,2
6,1
18,1
12,0
6,0
48,1
32,1
16,0
Antgeno CA 125
29,2
48,2
21,9
14,6
7,3
21,1
14,1
7,0
57,3
38,2
19,1
Bilirrubina
25,6
30,5
19,2
12,8
6,4
14,9
10,0
5,0
46,6
31,1
15,5
Clcio
1,9
2,8
1,4
1,0
0,5
1,3
0,8
0,4
3,6
2,4
1,2
CEA
12,7
55,6
9,5
6,4
3,2
21,4
14,3
7,1
37,1
24,7
12,4
Cortisol
20,9
45,6
15,7
10,5
5,2
18,8
12,5
6,3
44,7
29,8
14,9
Creatinina
4,3
12,9
3,2
2,2
1,1
5,1
3,4
1,7
10,4
6,9
3,5
Fator VIII
6,8
19,4
5,1
3,4
1,7
7,7
5,1
2,6
16,1
10,7
5,4
Hematcrito
2,8
6,4
2,1
1,4
0,7
2,6
1,7
0,9
6,1
4,1
2,0
Hemoglobina
Tiroxina
2,8
4,9
6,6
10,9
2,1
3,7
1,4
2,5
0,7
1,2
2,7
4,5
1,8
3,0
0,9
1,5
6,2
10,5
4,1
7,0
2,1
3,5
TSH
19,3
19,7
14,5
9,7
4,8
10,3
6,9
3,4
34,2
22,8
11,4
Tabela 4: Especificaes de Impreciso (CVa), Bias e Erro total permitido, baseadas no desempenho mnimo, desejvel
e timo
Vantagens das especificaes gerais baseadas na variao biolgica

Estes modelos de estabelecimento das EDQ tm vantagens porque a disponibilidade de dados sobre os componentes da
VB tem aumentado continuamente. Tambm tem-se observado que a variao intraindividual independente da
localizao geogrfica, do nmero de indivduos estudados, da durao dos estudos, dos mtodos analticos utilizados,
da idade, do sexo, inclusive para indivduos doentes crnicos em situao clnica estvel. Os indivduos doentes em fase
aguda tm Variao Biolgica intraindividual superior quela de indivduos sadios, mas como indivduos doentes e
indivduos sadios so examinados com os mesmos procedimentos analticos, as EDQ, mais restritas obtidas em
indivduos sadios sero tambm aplicveis nos indivduos doentes.
Adicionalmente, podem-se estabelecer estratgias derivadas da VB para determinar outras EDQ, incluindo avaliao do
efeito de interferncias como descrito por Fraser.16
As EDQ para as diferenas tolerveis entre dois mtodos utilizados indistintamente para medio do mesmo analito em
um mesmo laboratrio 17, por exemplo, no laboratrio de urgncia e na rea da rotina podem ser definidas como:
Diferena tolervel <1/3CVi
Utilizando um modelo similar, pode-se calcular as EDQ para as determinaes de frmacos na monitorizao de drogas
teraputicas18, utilizando teoria farmacocintica elementar:
CVa (%) <0,25 x [(2T/t -1)/2T/t +1)] x 100, onde T o intervalo entre as doses e t a meia vida do frmaco.
As EDQ para estabelecer limites de aceitabilidade nos programas de AEQ19 com probabilidade de 99% podem ser
definidas como:
2,33 x (0,5CVi)+0,25 x (CVi2+CVg2)1/2 que representam a combinao das especificaes desejveis para
impreciso e bias.
Muitos profissionais consideram abertamente que os modelos aqui indicados adicionam vantagens indiscutveis. Um
grupo de trabalho do grupo europeu para Avaliao de Reagentes e Sistemas Analticos em Qumica Clnica20 apia o
conceito de que as EDQ devem ser preferentemente, baseadas nos componentes da VB. Um Grupo de Trabalho que
avaliou Provedores de Programas Europeus de AEQ, revisou todos os modelos4 e decidiu por utilizar os componentes da
VB. Ulteriormente, outro Grupo estabeleceu as EDQ baseadas na Variao Biolgica para mtodos de referencia.21
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Todas estas consideraes tm contribudo para o consenso profissional de que as EDQ devem, em primeiro lugar, estar
baseadas nos componentes da Variao Biolgica.
Concluses
A hierarquia mostrada na Tabela 1 inclui os modelos correntemente disponveis e aceitos para definir as especificaes
da qualidade. Entretanto, conceitos novos e teis sero indubitavelmente introduzidos. Todavia, a implementao de
qualquer modelo deve ter procedimentos bem definidos e bem descritos. Para facilitar um debate futuro sobre a
definio de especificaes da qualidade analtica, existe a necessidade da harmonizao de conceitos, definies e
termos.
desejvel a melhoria contnua na troca de informaes sobre temas da qualidade entre os profissionais de laboratrio
clnico e a indstria de diagnstico e entre os profissionais de laboratrio clnico e os usurios dos servios laboratoriais.
Na hierarquia de modelos para estabelecimento da EDQ, a utilizao dos componentes da VB ocupa a posio
imediatamente abaixo do modelo de avaliao do efeito do desempenho analtico em decises clnicas especficas, que
considerado como o melhor modelo para definio das EDQ. Como este modelo tem aplicao difcil e abrangncia
muito limitada e ainda no bem compreendido por todos os profissionais da sade, bastante lgico esperar que a
utilizao dos componentes da VB seja o modelo de escolha, considerando as seguintes caractersticas de aplicao
global das EDQ baseadas nos componentes da VB:
So concretamente definidas para impreciso e bias;

Esto baseadas solidamente nas necessidades mdicas;
So aplicveis a todos os laboratrios, independente do porte, do tipo e da localizao;
Esto construdas valendo-se de modelos simples, facilmente compreensveis e amplamente aceitos por
profissionais da saude, em razo da coerncia.
Alm disso, o conhecimento de que a variao intraindividual independente de localizao geogrfica, nmero de
indivduos estudados, durao dos estudos, mtodos analticos utilizados, idade, sexo e que no se modifica nos doentes
crnicos em situao estvel, sugere sua utilizao com confiana. Portanto, recomendvel utilizar os componentes da
VB como estratgia para definir as especificaes da qualidade no laboratrio clnico.
Informaes adicionais
O anexo A contm as bases de dados dos componentes da variao biolgica e as especificaes desejveis, mnimas e
timas para impreciso, bias e erro total, baseadas no Cvi e no CVg.
O anexo B descreve um ensaio sobre a utilizao das regras de controle e aplicao das especificaes da qualidade
baseadas na Variao Biolgica.
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Referncias bibliogrficas
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Anexo A
Base de Dados da Variao Biolgica
Este anexo composto por um texto e contm os componentes da Variao Biolgica (VB) e as especificaes da
qualidade analtica baseadas nesses componentes. Parte do texto repete conceitos j mostrados no documento
Especificaes da Qualidade Analtica. Essa repetio esperada porque procuramos manter, neste anexo, todos os
conceitos do texto original produzido pelo Comit de Garantia de La Calidad y Acreditacin de Laboratrios. Comisin
de Calidad Analtica da Sociedad Espaola de Qumica Clnica y Patologa Molecular.
Texto original e anexos postados em: www.seqc.es/article/articleview/330/1/170/
A base de dados apresentada na sequncia deste arquivo foi elaborada utilizando tambm a verso em ingls postada em
www.westgard.com/biodatabase1.htm/
A traduo e adaptao para portugus brasileiro e a publicao foram autorizadas pelos autores.
Introduo
A Variao Biolgica, isto , a flutuao fisiolgica dos constituintes dos fluidos orgnicos em torno de seus pontos
homeostticos tem dois componentes: Variao Biolgica intraindividual e Variao Biolgica interindividual e
intragrupo. As informaes apresentadas nesta base de dados foram obtidas em artigos publicados, livros e teses cedidas
por seus autores. Incluem 265 analitos revisados em 191 publicaes, das quais nove foram excludas. Esta base de
dados uma atualizao de publicao na revista Qumica Clnica em 2000.1A
Foi realizada uma anlise dos dados publicados, nunca feita anteriormente, relacionando os componentes intraindividuais e interindividuais da variao Biolgica, com base na avaliao das seguintes informaes:
Dados descritivos (nmero total de indivduos includos, perodo de tempo do estudo, estado se sade);
Dados analticos (modelos utilizados pelos autores para clculo da impreciso analtica: valores de impreciso
intraensaio e interensaio);
Dados estatsticos (mdia, desvio padro e unidades de medida obtidas em cada populao includa na
publicao);
Informaes relevantes (condies de jejum e tipo de patologia em cada indivduo estudado).
O stio da SEQC contm trs anexos conectados por hiperlinks. Os coeficientes de variao intraindividual (CVi) e
interindividual (CVg) e as especificaes desejveis, mnimas e timas da qualidade para impreciso, bias e erro total
permitido para todos os analitos estudados, so mostradas no Anexo I. O Anexo II e o Anexo III, no includos nesta
traduo, contm, respectivamente, as referncias e as publicaes consultadas para gerar a base de dados.
Utilizao dos dados derivados da Variao Biolgica

Os componentes da Variao Biolgica podem ser utilizados para vrios propsitos: 2A
Estabelecer as especificaes da qualidade;

Avaliar o significado de mudanas na concentrao de resultados obtidos seriadamente;
Avaliar a utilidade dos valores de referncia populacionais;
Calcular o nmero de amostras necessrias para estimar o ponto homeosttico;
Escolher o melhor modelo para reportar os resultados;
Selecionar a melhor amostra (a de menor variabilidade);
Comparar sistemas analticos no laboratrio;
Avaliar a utilidade clnica dos testes de laboratrio.
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Neste estudo, os componentes da Variao Biolgica foram utilizados para estabelecer as especificaes da qualidade
analtica para impreciso, bias e erro total permitido para os testes de laboratrio.
evidente que o laboratrio clnico deve satisfazer s necessidades mdicas, 3A que incluem diagnstico, monitorizao,
triagem e estudo de casos.
Para monitorizar o estado do paciente, a variabilidade analtica deve ser menor que a metade da Variao Biolgica
intraindividual. A mesma especificao deve ser mantida quando se utiliza um valor discriminante para definir uma
condio de sade ou de doena 4A nas situaes de triagem, diagnstico e estudo de casos.
Para determinar o estado do paciente nessas trs situaes, aplicando os intervalos de referncia populacionais, o bias
deve ser menor que da soma de CVi e CVg. A Variao Biolgica uma boa base para obter as especificaes da
qualidade analtica com a finalidade de atender s necessidades mdicas.
Os componentes da Variao Biolgica esto enunciados como coeficientes de variao (CVI e CVg). As
correspondentes especificaes da qualidade desejvel para Impreciso (CVa), Bias e Erro total permitido, expressadas
em percentuais, so calculadas com as seguintes equaes:
CVa <0,5 x CVi
Bias <0,25 x (CVi2 + CVg2)1/2
Erro total permitido <Z x (0,5 x CVi) + 0,25 x (CVi2 + CVg2)1/2 , onde Z = 1,65 para 95% de probabilidade ou
2,33 para 99% de probabilidade.
A necessidade de estratificao por sexo foi necessria para somente cinco analitos (Androstenediona, Estradiol, FSH,
LH e Prolactina). Tambm foram estratificados, segundo o estado de jejum, os dados de dois analitos (Glicose e
Colesterol). Em todos os casos, foram utilizadas as especificaes do grupo com menor Variao Biolgica
intraindividual. Vrios analitos apresentam Variao Biolgica mais elevada nos indivduos doentes e, nesses casos, as
especificaes da qualidade foram obtidas do grupo proveniente da populao sadia (mais restrita). No se observou a
necessidade de estratificao por outras razes, mesmo quando se considerou a idade dos indivduos estudados.
Nos procedimentos em que a tecnologia corrente no permite atender s especificaes desejveis, podem-se utilizar as
especificaes mnimas da qualidade que so calculadas com as seguintes frmulas:
CVa <0,75 x CVi
Bias <0,375 x (CVi2 + CVg2)1/2
Erro total permitido <Z x (0,75 x CVi) + 0,375 x (CVi2 + CVg2)1/2 , onde Z = 1,65 para 95% de probabilidade
ou 2,33 para 99% de probabilidade.
Para alguns analitos, fcil atender s especificaes da qualidade desejvel com os sistemas analticos correntes.
Nesses casos, recomendado utilizar as especificaes timas da qualidade, que so calculadas desta forma:
CVa <0,25 x CVi

Bias <0,125 x (CVi2 + CVg2)1/2
Erro total permitido <Z x (0,25 x CVi) + 0,125 x (CVi2 + CVg2)1/2 , onde Z = 1,65 para 95% de probabilidade
ou 2,33 para 99% de probabilidade.
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Aplicaes das especificaes da qualidade analtica na rotina diria

As especificaes da qualidade para impreciso, bias e erro total permitido podem ser aplicadas na rotina diria para:
1.
2.
Planejar o protocolo de controle interno da qualidade (criao das regras de controle).

Avaliar o desempenho analtico do laboratrio (qualidade assegurada dos resultados).
1. Criao das regras de controle

No planejamento de um programa de controle interno da qualidade, o primeiro passo definir o nvel de qualidade
desejada (especificao da qualidade analtica) para determinado sistema analtico. O segundo passo conhecer o
desempenho estvel do sistema analtico. Em seguida, deve-se selecionar uma regra de controle (limites de controle e
nmero de controles por corrida analtica) com capacidade de informar quando o desempenho ultrapassa as
especificaes da qualidade.5A
importante entender que a especificao da qualidade, por si s, no deve ser usada como limite de controle. O limite
de controle um valor entre a especificao da qualidade e o desempenho do sistema analtico. Quanto maior for a
diferena entre essas duas caractersticas, mais frouxa a regra de controle. Por outro lado, a regra de controle ser tanto
mais rigorosa quanto menor for a diferena.
A verificao do atendimento s regras de controle, pode ser realizada manualmente ou utilizando programas
especialistas disponveis no mercado (QualiChart) ou ainda utilizando os recursos de julgamento disponveis nos
sistemas automticos de anlise.
As informaes apresentadas neste trabalho podem ser utilizadas para definir os requisitos analticos informados ao
programa para calcular as regras de controle. Se a prioridade do laboratrio detectar erros aleatrios, a especificao da
qualidade para impreciso deve ser informada como requisito analtico. Se a prioridade detectar erros sistemticos, o
bias deve ser utilizado como especificao da qualidade. Se o laboratrio desejar detectar a combinao de erro aleatrio
e bias, deve utilizar a especificao de erro total.
2. Qualidade assegurada dos resultados
Para avaliar o desempenho do laboratrio, deve-se comparar a impreciso e o bias analtico (estimados pelo controle
interno da qualidade) com as especificaes da qualidade para esses dois componentes do erro analtico. Quando os
resultados do controle interno ultrapassam as especificaes, devem-se investigar as causas e aplicar as aes corretivas
necessrias.
Os dados obtidos na participao em programas de avaliao externa da qualidade, isto , o desvio em percentual de
cada resultado em relao mdia do grupo pareado deve ser comparado com a especificao de erro total permitido.
Muitos provedores de programas externos utilizam limites fixos que so equivalentes s especificaes de erro total,
mostradas neste trabalho, para avaliar o desempenho dos laboratrios participantes.6A,7A
Desejamos que a informao contida neste trabalho e na base de dados da Variao Biolgica possa ser til aos
profissionais de laboratrio que desejam incorporar, na rotina diria, as especificaes da qualidade analtica baseadas
nos componentes da Variao Biolgica e assegurar que os resultados encontrados possam atender s necessidades
mdicas.
Nota do tradutor
Para alguns analitos, a Variao Biolgica interindividual ou intragrupo no est disponvel. Nestes casos, as
especificaes de Bias analtico e Erro total no podem ser estimadas.
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1A SEQC. Comit de Garanta de La Calidad y Acreditacin de Laboratorios. Comisin de Calidad Analtica.
Especificaciones de la calidad analtica en laboratorios clnicos con distintos niveles de recursos. Quim Clin
2000;19:219-36.
2A Fraser CG, Harris EK. Generation and application of data on biological variation in clinical chemistry. Crit Rev Clin
Lab Sci 1989;27:409-37.
3A Hyltoft Petersen P, Fraser CG, Kallner A, Kenny D. (Eds.). Strategies to set global analytical quality specifications
in laboratory medicine. Consensus agreement. Scand J Clin Lab Invest 1999;59:475-585.
4A Harris EK. Statistical principles underlying analytic goal-setting in clinical chemistry. Am J Clin Pathol
1979;374:72-82.
5A Gowans EMS, Hyltoft Petersen P, Blaabjerg O. et al. Analytical goals for acceptance of common reference intervals
for laboratories throughout a geographical area. Scand J Clin Lab Invest 1988;48:757-64.
6A SEQC. Comit de Garanta de La Calidad y Acreditacin de Laboratorios. Comisin de Calidad Analtica.
Aplicabilidad de los datos de variacin biolgica. Especificaciones de la calidad analtica. Quim Clin 2001;20:450-6
7A Rics C, Baadennhuijsen H, Libeer JC, Hyltoft Petersen, P, Stockl D, Theinpont L, Fraser CG. External quality
assessment: currently used criteria for evaluating performance in European countries and criteria for future
harmonization. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1996;34:159-65. Atualizao em 2008.
Pgina 23 de 32
Componentes da Variao Biolgica e Especificaes da Qualidade Analtica

ESPECIFICAES DESEJVEIS
CVi: Variao biolgica intraindividual
CVg: Variao biolgica intragrupo
Ba: Bias analtico (erro Sistemtico)
Eta: Erro total analtico permitido
Amostra
CVa: Coeficiente de variao analtico
Variao
Biolgica
Analito
Especificaes Desejveis
CVi
CVg
CVa(%)
Ba (%)
ETa(%)
Soro
Soro
Urina
11-Desoxicortisol
17-Hidroxiprogesterona
5'-Hidroxiindolacetato, concentrao, 24 horas
21,3
19,6
20,3
31,5
52,4
33,2
10,7
9,8
10,2
9,5
14,0
9,7
27,1
30,2
26,5
Soro
Soro
Soro
5' Nucleotidase
1-Antiquimotripsina
1-Antitripsina
1-Glicoproteina cida
11,3
13,5
5,9
12,6
18,3
16,3
5,7
6,8
3,0
4,2
5,7
4,4
13,6
16,8
9,3
11,3
11,4
33,0
24,9
22,6
58,0
5,7
5,7
16,5
6,8
6,3
16,7
16,2
15,7
43,9
6,2
10,3
3,4
--12,7
18,7
3,1
5,2
1,7
--4,1
4,8
--12,6
7,6
29,0
8,7
94,0
32,0
28,3
46,0
14,5
4,4
47,0
10,8
7,4
26,2
34,7
14,6
103,7
11,7
35,8
12,0
29,9
--46,0
5,9
17,9
6,0
8,0
--11,9
17,7
--21,8
Soro
Soro
Urina
Plasma
Soro
Soro
Urina
Soro
Urina
Soro
Soro
Soro
1-Globulina
1-Microglobulina concentrao, primeira mico
2-Antiplasmina
2-Globulina
2-Macroglobulina
2-Microglobulina, excreo, primeira mico
-Amilase
-Amilase, concentrao aleatria
-Amilase pancretica
-Caroteno
-Fetoproteina
-Tocoferol
Soro
Soro
cido Ascrbico
13,8
25,8
13,3
22,9
6,9
12,9
4,8
8,6
16,2
29,9
Soro
Urina
Urina
cido rico
cido rico, concentrao, 24 horas
cido rico, excreo, 24 horas
9,0
22,7
18,5
17,6
25,9
14,4
4,3
11,4
9,3
4,8
8,6
5,9
11,9
27,3
21,1
Urina
Soro
Plasma
cido vanil mandlico, concentrao, 24 horas

Adenosina deaminase (ADA)
Adiponectina
22,2
11,7
18,8
47,0
25,5
51,2
11,1
5,9
9,4
13,0
7,0
13,6
31,3
16,7
29,1
Plasma
Plaquetas
Soro
Adrenalina
Adrenalina
gua
48,3
25,3
3,1
----0,1
24,2
12,7
1,6
----0,8
----3,3
Soro
Soro
Soro
Alanina aminopeptidase
Alanina aminotransferase
Albumina
4,1
24,3
3,1
--41,6
4,2
2,1
12,2
1,6
--12,0
1,3
--32,1
3,9
Urina
Soro
Soro
Albumina, concentrao, primeira mico

Albumina glicada
Aldosterona
36,0
5,2
29,4
55,0
10,3
40,1
18,0
2,6
14,7
16,4
2,9
12,4
46,1
7,2
36,7
Urina
Urina
Sangue
Aldosterona, concentrao
Amnia, excreo
Amplitude de distribuio eritrocitria (RDW)
32,6
24,7
3,5
39,0
27,3
5,7
16,3
12,4
1,8
12,7
9,2
1,7
39,6
29,6
4,6
Sangue
Soro
Plasma
Amplitude de distribuio plaquetria (PDW )

Androstenediona
Angiotensina, enzima conversora
2,8
11,5
12,5
--51,1
27,7
1,4
5,8
6,3
--13,1
7,6
--22,6
17,9
Soro
Soro
Soro
Antgeno carcinoembrinico (CEA)

Antgeno associado-carcinoma mucinoso (MCA)
Antgeno CA 125
12,7
10,1
24,7
55,6
39,3
54,6
6,4
5,1
12,4
14,3
10,1
15,0
24,7
18,5
35,4
Soro
Soro
Soro
Antgeno CA 15-3
Antgeno CA 19-9
Antgeno CA 549
6,2
16,0
9,1
62,9
102,0
33,4
3,1
8,0
4,6
15,8
25,8
8,7
20,9
39,0
16,2
Soro
Soro
Antgeno carcinoembrionrio (CEA)

Antgeno polipeptdico tissular (TPA)
12,7
28,7
55,6
40,4
6,4
14,4
14,3
12,4
24,7
36,1
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Amostra
Variao
Biolgica
Analito
CVi
CVg
CVa(%)
Ba (%)
ETa(%)
Plasma
Soro
Soro
Antgeno Fator Von Willebrand

Antgeno polipeptdico tissular especfico (TPS)
Antgeno prosttico especfico (PSA)
5,0
36,1
14,0
18,0
108,0
72,4
2,5
18,1
7,0
4,7
28,5
18,4
8,8
58,3
30,0
Plasma
Soro
Soro
Antitrombina III
Apolipoproteina A1
Apolipoproteina B
5,2
6,5
6,9
15,3
13,4
22,8
2,6
3,3
3,5
4,0
3,7
6,0
8,3
9,1
11,6
Soro
Soro
Soro
Arilesterase, atividade no inibida

Ascorbato (cido ascrbico)
Aspartato aminotransferase
3,8
26,0
11,9
37,2
31,0
17,9
1,9
13,0
6,0
9,3
10,1
5,4
12,5
31,6
15,2
Soro
Soro
Soro
2-Microglobulina
-Caroteno
-Criptoxantina
5,9
36,0
36,7
15,5
39,0
---
3,0
18,0
18,4
4,1
13,3
---
9,0
43,0
---
Sangue
Soro
Soro
Basofilos, contagem
Betaglobulinas
Bicarbonato
28,0
10,1
4,8
54,8
9,1
4,7
14,0
5,1
2,4
15,4
3,4
1,7
38,5
11,7
5,6
Soro
Soro
Bilirrubina conjugada (direta)

Bilirrubina total
36,8
23,9
43,2
39,0
18,4
11,9
14,2
11,4
44,5
31,1
Soro
Soro
Urina
Clcio
Clcio ionizado
Clcio, concentrao, 24 horas
1,9
1,7
27,5
2,8
2,2
36,6
1,0
0,9
13,8
0,8
0,7
11,4
2,4
2,1
34,1
Urina
Soro
Soro
Clcio, excreo, 24 horas

Captao de T3
Carnitina livre
26,2
4,5
7,6
27,0
4,5
15,2
13,1
2,3
3,8
9,4
1,6
4,2
31,0
5,3
10,5
Urina
Plasma
Soro
Catecolaminas totais, concentrao, 24 horas

CD 163 solvel
CD 163 solvel
24,0
9,0
4,5
32,0
35,9
4,5
12,0
4,5
2,3
10,0
9,3
1,6
29,8
16,7
5,3
Soro
Soro
Plasma
Ceruloplasmina (Ferroxidase)
Cistastina C
Cistena
5,7
4,6
5,9
11,1
13,0
12,3
2,9
2,3
3,0
3,1
3,4
3,4
7,8
7,2
8,3
Paciente
Soro
Suor
Clareamento de creatinina
Cloreto
Cloreto de sdio
13,6
1,2
15,0
13,5
1,5
25,0
6,8
0,6
7,5
4,8
0,5
7,3
16,0
1,5
19,7
Plasma
Soro
Soro
Cobre
Cobre
Colesterol
8,0
4,9
5,4
19,0
13,6
15,2
4,0
2,5
2,7
5,2
3,6
4,0
11,8
7,7
8,5
Soro
Soro
Soro
Colesterol HDL
Colesterol HDL1
Colesterol HDL2
7,1
5,5
15,7
19,7
27,2
40,7
3,6
2,8
7,9
5,2
6,9
10,9
11,1
11,5
23,9
Soro
Soro
Soro
Colesterol HDL3
Colesterol LDL
Colesterol LDL (mtodo direto)
7,0
8,3
6,5
14,3
25,7
---
3,5
4,2
3,3
4,0
6,8
---
9,8
13,6
---
Plasma
Soro
Soro
Colesterol LDL (oxidada)

Colesterol VLDL
Colinesterase
21,0
27,6
7,0
50,0
--10,4
10,5
13,8
3,5
13,6
--3,1
30,9
--8,9
Soro
Soro
Soro
Colinesterase, atividade cataltica

Colinesterase, imunorreativa
Complemento C3
5,4
6,4
5,2
10,3
--15,6
2,7
3,2
2,6
2,9
--4,1
7,4
--8,4
Soro
Sangue
Complemento C4
Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
8,9
1,7
33,4
2,8
4,5
0,9
8,6
0,8
16,0
2,2
Soro
Soro
Soro
Cortisol
Creatinina
Creatina quinase
20,9
5,3
22,8
45,6
14,2
40,0
10,5
2,7
11,4
12,5
3,8
11,5
29,8
8,2
30,3
Soro
Soro
Soro
Creatina quinase MB, %

Creatina quinase MB, atividade
Creatina quinase MB, massa
6,9
19,7
18,4
42,8
24,3
61,2
3,5
9,9
9,2
10,8
7,8
16,0
16,5
24,1
31,2
Pgina 25 de 32
Amostra
Variao
Biolgica
Analito
CVi
CVg
CVa(%)
Ba (%)
ETa(%)
Paciente
Urina
Creatinina, clareamento
Creatinina, concentrao
13,6
24,0
13,5
24,5
6,8
12,0
4,8
8,6
16,0
28,4
Urina
Soro
Urina
Creatinina, excreo
Cyfra 21.1
- cido Aminolevulnico
11,0
22,5
16,0
23,0
31,1
27,0
5,5
11,3
8,0
6,4
9,6
7,8
15,4
28,2
21,0
Soro
Urina
Urina
Desidroepiandrosterona sulfato
Desoxipiridinolina/Creatinina, primeira mico
Desoxipiridinolina/Creatinina, 24hs
4,2
13,1
13,5
29,3
19,0
17,6
2,1
6,6
6,8
7,4
5,8
5,5
10,9
16,6
16,7
Urina
Plasma
Soro
Desoxipiridinolina/minuto
Dipeptidil-peptidase IV
Dipeptidil-peptidase IV
26,5
8,2
12,5
35,7
14,5
27,7
13,3
4,1
6,3
11,1
4,2
7,6
33,0
10,9
17,9
Plasma
Sangue
Plaquetas
Elastase
Eosinofilos, contagem
Epinefrina
13,6
21,0
25,3
16,4
76,4
---
6,8
10,5
12,7
5,3
19,8
---
16,5
37,1
---
Plasma
Soro
Urina
Epinefrina
Estradiol
Estradiol
48,3
18,1
30,4
--19,7
---
24,2
9,1
15,2
--6,7
---
--21,6
---
Soro
Urina
Soro
Estradiol livre
Estradiol livre
Fator do Tumor Necrose
22,8
38,6
43,0
----29,0
11,4
19,3
21,5
----13,0
----48,4
Soro
Soro
Soro
Fator B da properdina
Fator de crescimento endotelial
Fator reumatide
9,5
10,7
8,5
11,2
47,6
24,5
4,7
5,4
4,3
3,7
12,2
6,5
11,5
21,0
13,5
Plasma
Plasma
Plasma
Fator V (coagulao)
Fator VII (coagulao)
Fator VIII (coagulao)
3,6
6,8
4,8
--19,4
19,1
1,8
3,4
2,4
--5,1
4,9
--10,7
8,9
Plasma
Plasma
Soro
Fator Von Willebrand

Fator X (coagulao)
Ferritina
0,001
5,9
14,2
28,3
--15,0
0,0005
3,0
7,1
7,1
--5,2
7,1
--16,9
Soro
Plasma
Ferro
Fibrinognio
26,5
10,7
23,2
15,8
13,3
5,4
8,8
4,8
30,7
13,6
Hemcias
Soro
Soro
Folato
Folato
Fosfatase cida
12,0
24,0
8,9
66,0
73,0
8,0
6,0
12,0
4,5
16,8
19,2
3,0
26,7
39,0
10,3
Soro
Soro
Soro
Fosfatase cida prosttica, atividade

Fosfatase cida tartarato-resistente
Fosfatase alcalina
33,8
8,0
6,4
--13,3
24,8
16,9
4,0
3,2
--3,9
6,4
--10,5
11,7
Soro
Soro
Soro
Fosfatase alcalina, isoenzima heptica

Fosfatase alcalina, isoenzima ssea
Fosfatase alcalina, isoenzima placentria
10,0
6,2
19,1
27,0
37,4
---
5,0
3,1
9,6
7,2
9,5
---
15,4
14,6
---
Soro
Urina
Urina
Fosfato (fsforo inorgnico)

Fosfato, concentrao
Fosfato, excreo
8,5
26,4
18,0
9,4
26,5
22,6
4,3
13,2
9,0
3,2
9,4
7,2
10,2
31,1
22,1
Soro
Soro
Soro
Fosfolpides
Frutosamina
FSH (hormnio folculo estimulante)
6,5
3,4
8,7
11,1
5,9
18,0
3,3
1,7
4,4
3,2
1,7
5,0
8,6
4,5
12,2
Soro
Soro
Soro
Galactosil-hidroxilisina
Gama glutamil transferase
Gamaglobulinas
11,8
13,8
14,6
25,8
41,0
12,3
5,9
6,9
7,3
7,1
10,8
4,8
16,8
22,2
16,8
Soro
Hemcias
Soro
Glicose
Glicose-6-fosfato-1-desidrogenase
Globulina ligadora de hormnios sexuais (SHBG)
4,9
32,8
12,1
6,9
31,8
42,7
2,45
16,4
6,1
2,1
11,4
11,1
6,2
38,5
21,1
Soro
Soro
Sangue
Globulina ligadora de tiroxina (TBG)

Globulinas totais
Glutationa peroxidase
4,4
5,5
7,2
12,6
12,9
21,7
2,2
2,8
3,6
3,3
3,5
5,7
7,0
8,0
11,7
Pgina 26 de 32
Amostra
Variao
Biolgica
Analito
CVi
CVg
CVa(%)
Ba (%)
ETa(%)
Soro
Sangue
Haptoglobina
Hemcias, contagem
20,4
3,2
36,4
6,1
10,2
1,6
10,4
1,7
27,3
4,4
Sangue
Sangue
Sangue
Hemcias, amplitude de distribuio

Hematcrito
Hemoglobina
3,5
2,8
2,8
5,7
6,4
6,6
1,8
1,4
1,4
1,7
1,7
1,8
4,6
4,1
4,1
Sangue
Sangue
Sangue
Hemoglobina A1c
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Hemoglobina glicada
3,4
1,6
5,6
5,1
5,2
---
1,7
0,8
2,8
1,5
1,4
---
4,3
2,7
---
Soro
Soro
Urina
Hidroxibutirato desidrogenase
Hidroxiprolina/creatinina
Hidroxiprolina/minuto, urina da noite
8,8
25,9
36,1
--38,0
38,8
4,4
13,0
18,1
--11,5
13,2
--32,9
43,0
Plasma
Soro
Soro
Homocisteina
Imunoglobulina A
Imunoglobulina G
9,0
5,4
4,5
40,3
35,9
16,5
4,5
2,7
2,3
10,3
9,1
4,3
17,7
13,5
8,0
Soro
Soro
Soro
Imunoglobulina M
Imunoglobulinas cadeia kappa
Imunoglobulinas cadeia lmbda
5,9
4,8
4,8
47,3
15,3
18,0
3,0
2,4
2,4
11,9
4,0
4,7
16,8
8,0
8,6
Soro
Insulina
Leuccitos Interferon, receptor
Soro
Interleucina 1-
21,1
14,0
30,0
58,3
20,0
36,0
10,6
7,0
15,0
15,5
6,1
11,7
32,9
17,7
36,5
Soro
Sangue
Plasma
Interleucina 8
Lactato
Lactoferrina
24,0
27,2
11,8
31,0
16,7
23,7
12,0
13,6
5,9
9,8
8,0
6,6
29,6
30,4
16,4
Soro
Soro
Soro
LDH
LDH-isoenzima 1
LDH-isoenzima 2
8,6
6,3
4,9
14,7
10,2
4,3
4,3
3,2
2,5
4,3
3,0
1,6
11,4
8,2
5,7
Soro
Soro
Soro
LDH-isoenzima 3
LDH-isoenzima 4
LDH-isoenzima 5
4,8
9,4
12,4
5,5
9,0
13,4
2,4
4,7
6,2
1,8
3,3
4,6
5,8
11,0
14,8
Sangue
Sangue
LDL, Receptor de RNAm

Leuccitos, contagem
21,5
10,9
13,6
19,6
10,8
5,5
6,4
5,6
24,1
14,6
Soro
Soro
Sangue
LH (hormnio luteinizante)
Licopeno
Linfcitos, contagem
14,5
40,1
10,4
27,8
33,0
27,8
7,3
20,1
5,2
7,8
--7,4
19,8
--16,0
Soro
Soro
Soro
Lipase
Lipoproteina (a)
Luteina
23,1
8,5
19,5
33,1
85,8
21,0
11,6
4,3
9,8
10,1
21,6
7,2
29,1
28,6
23,3
Hemcias Magnsio
Leuccitos Magnsio
Soro
Magnsio
5,6
18,3
3,6
11,3
16,4
6,4
2,8
9,2
1,8
3,2
6,1
1,8
7,8
21,2
4,8
Urina
Urina
Soro
Magnsio, concentrao, 24 horas

Magnsio, excreo, 24 horas
Magnsio, ionizado
45,4
38,3
1,9
37,4
37,6
5,1
22,7
19,2
1,0
14,7
13,4
1,4
52,2
45,0
2,9
Soro
Sangue
Urina
Mioglobina
Moncitos, contagem
N-acetil glucosaminidase, excreo e concentrao
13,9
17,8
48,6
29,6
49,8
18,4
7,0
8,9
24,3
8,2
13,2
13,0
19,6
27,9
53,1
Sangue
Urina
Plaquetas
Neutrfilos, contagem
Nitrognio, excreo
Norepinefrina
16,1
13,9
9,5
32,8
24,2
---
8,1
7,0
4,8
9,1
7,0
---
22,4
18,4
---
Plasma
Soro
Soro
Norepinefrina
N-terminal (NT)-proBNP
Osmolalidade
19,5
17,2
1,3
--28,8
1,2
9,8
8,6
0,7
--8,4
0,4
--22,6
1,5
Soro
Urina
Urina
Osteocalcina
Oxalato, concentrao
Oxalato, excreo
6,3
44,0
42,5
23,1
18,0
19,9
3,2
22,0
21,3
6,0
11,9
11,7
11,2
48,2
46,8
Pgina 27 de 32
Amostra
Variao
Biolgica
Analito
CVi
CVg
CVa(%)
Ba (%)
ETa(%)
Soro
Soro
Paraoxon
Paraoxonase 1substrato inibio (PON 4SI)
13,4
3,9
84,0
80,1
6,7
1,9
21,3
20,0
32,3
23,2
Soro
Sangue
Soro
Paraoxonase atividade (sal estimulante)

pCO2
Peptidil dipeptidase A (ECA)
8,0
4,8
12,5
86,4
5,3
27,7
4,0
2,4
6,3
21,7
1,8
7,6
28,3
5,7
17,9
Soro
Sangue
Sangue
Peptdio C
pH [H+]
pH (unidades de pH)
9,3
3,5
0,2
13,3
2,0
---
4,7
1,8
0,1
4,1
1,0
---
11,7
3,9
---
Urina
Sangue
Sangue
Piridinolina/Creatinina, amostra da manh

Piruvato
Plaquetas, contagem
8,7
15,2
9,1
17,6
13,0
21,9
4,4
7,6
4,6
4,9
5,0
5,9
12,1
17,5
13,4
Sangue
Plasma
Urina
Plaquetcrito
Plasminognio
Porfobilinognio
11,9
7,7
17,0
----31,0
6,0
3,9
8,5
----8,8
----22,9
Leuccitos Potssio
Urina
Potssio, concentrao
Urina
Potssio, excreo
13,6
27,1
24,4
13,4
23,2
22,2
6,8
13,6
12,2
4,8
8,9
8,2
16,0
31,3
28,4
Soro
Soro
Soro
Pralbumina
Procolgeno tipo I C-terminal
Procolgeno tipo I N-terminal
10,9
7,8
6,8
19,1
--18,4
5,5
3,9
3,4
5,5
--4,9
14,5
--10,5
Soro
Plasma
Soro
Prolactina
Prolil endopeptidase
Propeptdeo C tipo I procolgeno
6,9
16,8
8,2
61,2
13,9
17,6
3,5
8,4
4,1
15,4
5,5
4,9
21,1
19,3
11,6
Soro
Plasma
Soro
Propeptdeo N tipo I procolgeno

Protena C
Proteina C-reativa
7,4
5,8
42,2
--55,2
76,3
3,7
2,9
21,1
--13,9
21,8
--18,7
56,6
Soro
Plasma
Urina
Protena glicada total

Protena S
Protena, concentrao
0,9
5,8
39,6
11,6
63,4
17,8
0,5
2,9
19,8
2,9
15,9
10,9
3,7
20,7
43,5
Urina
Soro
Proteina, excreo
Protena, total
35,5
2,7
23,7
4,0
17,8
1,4
10,7
1,2
40,0
3,4
Paciente
Soro
Soro
Reabsoro tubular de fsforo

Receptor LDL do RNAm
Reticulcitos de alta fluorescncia
2,7
21,5
10,0
3,3
13,6
62,0
1,4
10,8
5,0
1,1
6,4
15,7
3,3
24,1
24,0
Soro
Soro
Soro
Reticulcitos de baixa fluorescncia

Reticulcitos de mdia fluorescncia
Reticulcitos, contagem
1,6
13,0
11,0
4,9
33,0
29,0
0,8
6,5
5,5
1,3
8,9
7,8
2,6
19,6
16,8
Plasma
Soro
Soro
Retinol
Retinol
SCC, antgeno (carcinoma de clulas escamosas)
6,2
13,6
39,4
21,0
19,0
35,7
3,1
6,8
19,7
5,5
5,8
13,3
10,6
17,1
45,8
Plasma
Sangue
Hemcias
Selnio
Selnio
Sdio
12,0
12,0
1,8
14,0
12,0
12,4
6,0
6,0
0,9
4,6
4,2
3,1
14,5
14,1
4,6
Leuccitos Sdio
Soro
Sdio
Urina
Sdio, concentrao, 24 horas
51,0
0,7
24,0
36,4
1,0
26,8
25,5
0,4
12,0
15,7
0,3
9,0
57,7
0,9
28,8
Urina
Soro
Hemcias
Sdio, excreo, 24 horas

Superxido dismutase
Superxido dismutase
28,7
17,1
12,3
16,7
10,5
4,9
14,4
8,6
6,2
8,3
5,0
3,3
32,0
19,1
13,5
Urina
Urina
Urina
Telopeptdeo-C tipo I colgeno

Telopeptdeo-C tipo I colgeno (s-CTx)
Telopeptdeo-C tipo I colgeno/creatinina, 1a. urina
8,0
9,6
35,1
35,0
30,6
---
4,0
4,8
17,6
9,0
8,0
---
15,6
15,9
---
Urina
Urina
Plasma
Telopeptdeo-C tipo I colgeno/creatinina, 2a. urina

Telopeptdeo-N tipo I colgeno/creatinina, 1a. Urina
Tempo de protrombina
24,0
17,2
4,0
36,3
44,8
6,8
12,0
8,6
2,0
10,9
12,0
2,0
30,7
26,2
5,3
Pgina 28 de 32
Amostra
Variao
Biolgica
Analito
CVi
CVg
CVa(%)
Ba (%)
ETa(%)
Plasma
Saliva
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)

Testosterona
2,7
17,3
8,6
28,8
1,4
8,7
2,3
8,4
4,5
22,7
Soro
Urina
Soro
Testosterona
Testosterona
Testosterona livre
9,3
25,0
9,3
23,7
----
4,7
12,5
4,7
6,4
-----
14,0
-----
Urina
Soro
Soro
Testosterona livre
Tireoglobulina
Tireoglobulina anticorpo
51,7
0,2
8,5
--0,4
82,0
25,9
0,1
4,3
--0,1
20,6
--0,3
27,6
Soro
Soro
Soro
Tireoide anticorpo peroxidase

Tirotropina receptor anticorpo
Tiroxina (T4)
11,3
4,8
4,9
147,0
--10,9
5,7
2,4
2,5
36,9
--3,0
46,2
--7,0
Soro
Soro
Soro
Tiroxina livre (T4 livre)

Tiroxina binding globulin (TBG)
Transferrina
7,6
4,4
3,0
12,2
12,6
4,3
3,8
2,2
1,5
3,6
3,3
1,3
9,9
7,0
3,8
Soro
Soro
Soro
Transferrina deficiente em carbohidratos

Triglicrides
Triiodotironina (T 3)
7,1
20,9
8,7
38,7
37,2
17,2
3,6
10,5
4,4
9,8
10,7
4,8
15,7
27,9
12,0
Soro
Soro
Soro
Triiodotironina livre (T3 livre)

TSH (hormnio estimulante da tireide)
Urato
7,9
19,3
9,0
--19,7
17,6
4,0
9,7
4,5
--6,9
4,9
--22,8
12,4
Urina
Urina
Soro
Urato, concentrao 24 horas

Urato, excreo 24 horas
Uria
24,7
18,5
12,3
22,1
14,4
18,3
12,4
9,3
6,2
8,3
5,0
5,5
28,7
21,1
15,7
Urina
Urina
Plasma
Uria, concentrao 24 horas

Uria, excreo, 24 horas
Vitamina B1
22,7
17,4
4,8
25,9
25,4
12,0
11,4
8,7
2,4
8,6
7,7
3,2
27,3
22,1
7,2
Sangue
Hemcias
Hemcias
Vitamina B2 (Riboflavina)
Vitamina B2 (Riboflavina)
Vitamina B2 (ativao glutation redutase)
5,8
6,4
5,2
10,0
11,0
40,0
2,9
3,2
2,6
2,9
3,2
10,1
7,7
8,5
14,4
Hemcias
Hemcias
Vitamina B6
Vitamina B6 (ativao AST)
1,4
1,4
44,0
44,0
0,7
0,7
11,0
11,0
12,2
12,2
Sangue
Hemcias
Hemcias
Vitamina B6
Vitamina B12
Vitamina E ( -Tocoferol)
20,0
5,2
7,6
34,0
40,0
21,0
10,0
2,6
3,8
9,9
10,1
5,6
26,4
14,4
11,9
Hemcias
Sangue
Sangue
Vitamina K (Filoquinona)
Volume corpuscular mdio (MCV)
Volume plaquetrio mdio (MPV)
38,0
1,3
4,3
44,0
4,8
8,1
19,0
0,7
2,2
14,5
1,2
2,3
45,9
2,3
5,8
Soro
Plasma
Soro
Zeaxantina
Zinco
Zinco
34,7
11,0
9,3
--14,0
9,4
17,4
5,5
4,7
--4,5
3,3
--13,5
11,0
Pgina 29 de 32
ANEXO B
Utilizao das regras de controle, as regras de Westgard
Os laboratrios tm utilizado o termo regras de Westgard para definir os limites de controle, critrios de aceitabilidade
ou especificaes da qualidade.1B As regras de Westgard, que ele mesmo recomenda serem chamadas de regras de
controle, no so critrios para definir limites de controle, valores de aceitabilidade ou especificaes da qualidade.
As regras de controle propostas por Westgard e cols2B so ferramentas de anlise dos resultados e tomada de deciso que
aplicam as estatsticas obtidas no controle interno da qualidade (CIQ) e utilizam os valores da mdia e do desvio padro,
assumindo que os valores destas estatsticas atendem as necessidades mdicas.
Segundo Westgard,3B as regras de controle tm sido utilizadas de modo inadequado, sem que haja um critrio de seleo
para sua aplicao. A idia dos autores foi combinar regras individuais de controle para minimizar falsas rejeies e
maximizar a deteco de erros. Segundo observaes desse autor, em muitas situaes, as regras so escolhidas pelos
laboratrios para se adequarem s necessidades de reduzir as rejeies de corridas analticas e, em outras vezes, as regras
so responsveis por aumentar o nmero de falsas rejeies.3B
No nosso objetivo discutir aqui as regras de controle, sejam suas bases estatsticas, seus modelos de aplicao e sua
capacidade para reduzir as falsas rejeies ou falsas aceitaes de corridas analticas. Nosso objetivo mostrar que,
antes de aplicar as regras de controle, o laboratrio deve estar seguro de que atende aos requisitos da qualidade,
utilizando e aplicando corretamente especificaes da qualidade capazes de atender s necessidades mdicas. Sero
utilizados exemplos numricos para tornar a discusso mais compreensvel.
Regras de controle e especificaes da qualidade analtica

O controle da qualidade do Laboratrio Ideal informa que o coeficiente de variao da dosagem da Glicose 7,0% e
que, durante o ltimo ms, no foram observadas violaes das regras de controle 13s e 22s (regras de Westgard). A regra
13s recomenda rejeitar a corrida analtica quando o valor de um controle ultrapassar os limites de mdia 3s. A regra 22s
recomenda rejeitar a corrida analtica quando os valores dos controles ultrapassarem os limites de 2s na mesma direo.
Os resultados do CIQ indicam que o Laboratrio Ideal mantm desempenho estvel para a dosagem de Glicose.
O Laboratrio Ideal utiliza dois tipos de material de controle com valores verdadeiros para Glicose iguais a 99 mg/dL e
130 mg/dL. O valor 99 mg/dL est no limite superior dos valores normais para Glicose4B, enquanto que 130mg/dL um
resultado francamente caracterstico de diabetes mellitus.
A probabilidade de ocorrncia de resultados em medies repetidas dos controles est mostrada na Tabela 1B.
Tabela 1B: Distribuio gaussiana dos resultados do CIQ para Glicose, usando um sistema analtico com 7% de
coeficiente de variao
Distribuio
Mdia 2CV (95,4%)
Mdia 3CV (99,7%)
Controle 99 mg/dL
85 113 mg/dL
78 120 mg/dL
Controle 130 mg/dL

112 148 mg/dL
105 157 mg/dL
O Laboratrio Ideal atende totalmente s especificaes do seu CIQ porque, em 30 dias, no violou as regras de
controle aplicadas pelo controle da qualidade (regras de Westgard), indicando que no ocorreram aumentos da
impreciso ou mudanas significativas na mdia. Seus tcnicos esto satisfeitos porque no ocorreram rejeies de
corridas analticas, e os resultados de clientes foram liberados nos prazos propostos.
Pgina 30 de 32
Este o momento de fazer a seguinte pergunta: o Laboratrio Ideal est atendendo s necessidades mdicas?
No. As necessidades mdicas para a utilizao dos resultados da Glicose no esto sendo atendidas.
Os resultados em amostras de clientes com concentraes reais entre 83 e 99 mg/dL, que, em um sistema analtico
adequado, teriam 49,8% dos valores entre 90 e 107 mg/dL, tero os resultados entre 100 e 120 mg/dL, indicando uma
situao de glicemia de jejum prejudicada em maior nmero dos clientes. Provavelmente esses clientes iro retornar
para repetio do teste ou sero falsamente diagnosticados como portadores de glicemia de jejum prejudicada e
podero ser submetidos ao teste oral de tolerncia Glicose. Alm disto, os clientes com valores de glicemia no
intervalo de glicemia de jejum prejudicada podero ser diagnosticados como diabticos porque seus resultados podero
ser iguais ou superiores a 126 mg/dL.
O laboratrio ter ainda maiores problemas quando os clientes retornarem, e forem obtidos resultados do outro lado da
mdia (ver erro aleatrio). Estar ento caracterizada uma diferena significativa entre os dois resultados, originando
uma suposio de erro do laboratrio. Deve-se ainda considerar que os resultados podero conter os efeitos da Variao
Biolgica intra-individual, que na Glicose igual a 5,7% aumentando mais ainda as diferenas entre 2 resultados
seriados.
Nas medies dirias do CIQ, certamente esto ocorrendo situaes em que o valor do controle 99mg/dL e o valor do
controle 130 mg/dL estaro superpostos, indicando que em algumas situaes, em virtude da elevada variabilidade, o
Laboratrio Ideal no consegue distinguir entre uma concentrao real de 99 mg/dL e uma concentrao real de 130
mg/dL.
Considerando que o bias do Laboratrio Ideal igual a Zero, o erro total do sistema analtico Glicose 11,6%,
praticamente duas vezes maior que o erro total permitido.
A clssica pergunta do diretor do laboratrio: como esta situao pode ocorrer se estamos atendendo s regras de
Westgard?
A resposta simples. As regras de Westgard no esto sendo violadas, mas as especificaes da qualidade para atender
s necessidades mdicas no foram corretamente estabelecidas, e o laboratrio est aceitando uma variabilidade muito
maior que a variabilidade desejvel.5B
A segunda pergunta pode ser esperada: as regras de Westgard no tm valor?
Claro que tm. Entretanto, Westgard e colaboradores estabeleceram as regras de controle, presumindo que, ao
implementar as regras no CIQ, o laboratrio havia realizado os procedimentos de validao de mtodos e obtido valores
de impreciso e inexatido dentro dos limites mximos desejveis, caracterizando que o sistema analtico no
apresentava erros de importncia mdica.
A terceira pergunta : ento, o que devemos fazer?
As respostas so as seguintes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estabelecer as especificaes da qualidade para o sistema analtico Glicose;

Verificar o atendimento s especificaes, estimando a impreciso e o bias;
Quando as especificaes no so atendidas, realizar um estudo de causas e aplicar aes corretivas;
Educar e treinar o pessoal;
Implementar o mtodo e controlar a qualidade com os novos limites de controle;
Aplicar os itens de 1 a 5 em outros analitos medidos no laboratrio.
O Laboratrio Ideal dever aplicar passo a passo as aes mostradas na resposta terceira pergunta:
1.
As especificaes da qualidade para Glicose, utilizando os componentes da Variao Biolgica (VB), so mostradas
na Tabela 2B:
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Tabela 2B: Especificaes de Impreciso, Bias e Erro total permitido para a medio da Glicose, utilizando os
componentes da Variao Biolgica (erro aleatrio = 4,7%)
Impreciso
Coeficiente de variao 2,85%
Bias
2,2%
Erro total permitido

6,9%
Essas especificaes, quando comparadas com o desempenho atual do Laboratrio Ideal, podem parecer rigorosas.
Entretanto, so necessrias para que os laboratrios possam atender s necessidades mdicas com relao dosagem da
Glicose e que, certamente, podem ser cumpridas pelos laboratrios clnicos. Ao introduzirem as aes corretivas
necessrias, os resultados dos controles podero mostrar a distribuio de resultados da Tabela 3B. Observar que no
ocorrem superposies de resultados entre os valores dos dois controles.
Tabela 3B: Distribuio gaussiana dos resultados do CIQ para Glicose, usando um sistema analtico com
coeficiente de variao 2,85%
Distribuio
Mdia 2CV (95,4%)
Mdia 3CV (99,7%)
Controle 99 mg/dL
93 105 mg/dL
91 107 mg/dL
Controle 130 mg/dL

123 137 mg/dL
119 141 mg/dL
2. Aplicar seqencialmente os outros passos propostos.

3. Se o Laboratrio Ideal atender s especificaes propostas, supondo que o bias seja zero, existe 47,5% de
probabilidade de que os resultados do controle 99 mg/dL estejam entre 99 e 105 mg/dL, e 49,8% de probabilidade de
que ocorram entre 99 e 107 mg/dL.
4. O Laboratrio Ideal, aps aplicar e atender s especificaes da qualidade para todos os analitos, poder literalmente
ostentar o nome pretendido.
1.B
2.B
3.B
4.B
5.B
Observaes pessoais.
Westgard JO, Barry PL, Hunt MR, Groth T. A multi-rule Shewhart chart for quality control in clinical
chemistry. Clin Chem 1981;27:493-501.
Disponvel em: http://www.westgard.com/lesson73.htm/. Acesso em: 26 jun. 2002.
The expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the
diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-7.
Disponvel em: http://www.westgard.com/lesson74.htm/. Acesso em: 26 jun. 2002.
Pgina 32 de 32

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Albumina, concentrao, primeira mico

Amplitude de distribuio plaquetria (PDW )

Antgeno carcinoembrinico (CEA)

Antgeno carcinoembrionrio (CEA)

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Antgeno Fator Von Willebrand

Arilesterase, atividade no inibida

Bilirrubina conjugada (direta)

Clcio, excreo, 24 horas

Catecolaminas totais, concentrao, 24 horas