E-book que apresenta passo a passo como estabelecer aes corretivas para no

conformidades em Sistemas de Gesto

Maio de 2013.

Elaborado por:
Jos Ricardo Rigoni
www.totalqualidade.com.br

Sumrio
INTRODUO ................................................................................................................................ 3
1 CONCEITOS INICIAIS ................................................................................................................ 3
1.1 FERRAMENTAS DA QUALIDADE........................................................................................ 3
1.1.1 Diagrama de Ishikawa .................................................................................................. 3
1.1.2 A Ferramenta 5 Porqus............................................................................................ 4
1.2 - Ao Corretiva .................................................................................................................. 4
1.3 CORREO ........................................................................................................................ 5
1.4 - Abrangncia de No Conformidade .................................................................................. 5
2 Fluxo da Soluo do Problemas............................................................................................... 6
2.1 Aplicao de Correo a No Conformidade e verificao da abrangncia ....................... 6
2.2 Aplicao do Ishikawa para identificao de causas primrias........................................... 6
2.3 Aplicao dos 5 Porqus para identificao profunda de causas razes. ............................ 6
2.4 Verificao da Abrangncia da Causa ................................................................................. 6
2.5 Plano de Ao Corretiva ...................................................................................................... 7
2.6 Aplicao das Aes Corretivas ........................................................................................... 7
2.7 Evidncia de Aplicao da Ao Corretiva .......................................................................... 7
2.8 Verificao da Eficcia da Ao Corretiva ........................................................................... 7
3 - NO CONFORMIDADES ............................................................................................................ 8
3.1 - NC Menor de Projeto ........................................................................................................ 8
3.1.1 Descrio ................................................................................................................... 8
3.1.2 - ANLISE DE CAUSA .................................................................................................... 8
3.1.3 - CORREO E AO CORRETIVA ................................................................................. 9
3.1.4 - EVIDNCIA DE IMPLEMENTAO DA AO CORRETIVA ......................................... 10
3.2 NC MAIOR de EPI ........................................................................................................... 11
3.2.1 Descrio ................................................................................................................. 11
3.2.2 - ANLISE DE CAUSA ................................................................................................... 11
3.2.3 - CORREO E AO CORRETIVA ............................................................................... 12
3.2.4 - EVIDNCIA DE IMPLEMENTAO DA AO CORRETIVA ......................................... 12
3.3 NC MENOR de Poltica da Qualidade ............................................................................. 14
3.3.1 Descrio ................................................................................................................. 14

3.3.2 ANLISE DE CAUSA .................................................................................................. 14

3.3.3 - CORREO E AO CORRETIVA ............................................................................... 15
3.3.4 - EVIDNCIA DE IMPLEMENTAO DA AO CORRETIVA ......................................... 16
CONCLUSO ............................................................................................................................ 17

INTRODUO
Este e-book tem como objetivo apresentar os principais termos e definies ligados a no
conformidades em Sistemas de Gesto da Qualidade e tambm, apresentar a soluo de trs
no conformidades reais, registradas durante uma auditoria externa.
De forma didtica, vamos apresentar a anlise de causas e propostas de aes corretivas,
contribuindo para o entendimento e aplicao de ferramentas como Diagrama de Ishikawa e 5
Porqus.
Este documento est dividido em trs partes principais. A primeira parte trata dos conceitos
iniciais sobre no conformidades, aes corretivas e ferramentas da qualidade. A segunda
parte apresenta o plano de investigao utilizado para identificar as causas razes das no
conformidades, sua abrangncia e como foram propostas as aes corretivas. A terceira e
ltima parte apresenta a aplicao desta metodologia em cada uma das trs no
conformidades e os resultados finais que foram a identificao das causas razes e as aes
corretivas e correes a serem aplicadas com nomeao de responsveis e prazos.
Este documento foi elaborado com objetivo de ser mais um material informativo que integra a
coleo de e-books do Total Qualidade (www.totalqualidade.com.br) sobre a norma ISO 9001.
Para mais detalhes sobre nossos e-books visite tambm o link a seguir: E-books Total
Qualidade.
Desejamos uma boa leitura e aprendizado.

1 CONCEITOS INICIAIS
1.1 FERRAMENTAS DA QUALIDADE
1.1.1 Diagrama de Ishikawa

O Diagrama de Ishikawa, tambm conhecido como "Diagrama de Causa e Efeito", "Diagrama

Espinha-de-peixe" ou "Diagrama 6M", uma ferramenta grfica utilizada pela Administrao
para o gerenciamento e o Controle da Qualidade (CQ).
considerada uma das mais
importantes ferramentas da qualidade propostas pelo engenheiro qumico Kaoru Ishikawa.

Em sua estrutura, as causas dos problemas (efeitos) podem ser classificadas como sendo de
seis tipos diferentes (o que confere a esse diagrama o nome alternativo de "6M") conforme
imagem abaixo.

1.1.2 A Ferramenta 5 Porqus

Essa metodologia foi desenvolvida no sistema Toyota de Produo tambm conhecido como
Lean Manufacturing e tambm Produo Enxuta na dcada de 80, na fbrica de automveis da
Toyota. Esse modelo e as constantes revolues tecnolgicas e filosficas fizeram da Toyota
uma lder nesse segmento de mercado. A tcnica consiste em perguntar vrias vezes o motivo
do acontecimento de algum problema, questionando exaustivamente a razo pelo
acontecimento de uma no conformidade, na busca incessante por uma causa inicial.

1.2 - Ao Corretiva
(Requisito 3.6.5 da ISO 9000:2005) Ao para eliminar a causa de uma no conformidade
identificada ou outra situao indesejvel.
NOTA 1 pode existir mais de uma causa para uma no conformidade.

NOTA 2- Ao corretiva executada para prevenir a repetio, enquanto a ao preventiva

executada para prevenir a ocorrncia.
NOTA 3 Existe uma diferena entre correo e ao corretiva.

1.3 CORREO
(Requisito 3.6.6 da ISO 9000:2005) Ao para eliminar uma no conformidade identificada.
NOTA 1 Uma correo pode ser feita em conjunto com uma ao corretiva.
NOTA 2 Uma correo pode ser, por exemplo, um retrabalho ou reclassificao.

1.4 - Abrangncia de No Conformidade

Quando um Auditor aponta uma no conformidade em uma auditoria, no adianta apenas
resolver o problema encontrado, preciso fazer a abrangncia. Quando falamos em
abrangncia, estamos considerando a repetio em outros produtos, processos e unidades.
Em funo da causa ou das causas identificadas para a no-conformidade, possvel definir a
sua abrangncia, isto , o alcance ou amplitude da no-conformidade; est limitada a um
nico produto, ou lote de produto, ou pode afetar outros produtos ou lotes de produto; est
relacionada a um nico processo ou pode estar vinculada a outros processos; est circunscrita
a um nico local ou pode abranger outros locais; a no-conformidade pontual ou tem um
leque amplo de atuao.
Exemplo de Abrangncia
Quando registrada uma no conformidade pela no verificao/inspeo de recebimento de
um material pelo almoxarife, por exemplo, madeira, a equipe auditada deve se perguntar:
Quais outros materiais podem no estar sendo verificados pelo almoxarife durante
recebimento na obra. Isso significa verificar a abrangncia.
Outro Exemplo, quando um carpinteiro no utiliza um EPI e registrada uma no
conformidade a equipe auditada deve se perguntar: Quais outros colaboradores podem no
estar utilizando EPI adequadamente?

2 Fluxo da Soluo do Problemas

2.1 Aplicao de Correo a No Conformidade e verificao da
abrangncia
Neste momento a equipe auditada deve corrigir a no conformidade e buscar encontrar
respostas para a abrangncia do problema. Quando aqui verificada a abrangncia, o objetivo
verificar se este problema pode estar ocorrendo em outro lugar.
Por exemplo,
Correo Fornecer EPIs para os funcionrios que estavam sem EPI.
Abrangncia Ser que outros funcionrios de outras atividades podem estar sem EPIs?

2.2 Aplicao do Ishikawa para identificao de causas primrias

Neste momento a equipe aplica o diagrama de Ishikawa para verificar quais dos 6 Ms podem
originar a(s) causa(s) raiz ( es) da no conformidade.
Por exemplo, Falha no mtodo de Entrega de EPI.
Na etapa seguinte que so identificadas as causas secundrias, tercirias, assim por diante.

2.3 Aplicao dos 5 Porqus para identificao profunda de causas

razes.
Identificado o M (s) principal (is) ento a equipe deve atravs da ferramenta dos 5 porqus
aplica exaustivamente a identificao profunda da causa raiz.
Por exemplo:
Por que o colaborador no usou EPI?
Porque o mesmo no quis utilizar.
Por que ele teve esse arbtrio?
Porque no existe uma conscincia clara de suas responsabilidades e punies.
Por que no existe uma conscientizao clara de suas responsabilidades e punies?
Porque no h um procedimento para fiscalizao, determinao de responsabilidades, e
punio no caso da utilizao. (Causa Raiz)

2.4 Verificao da Abrangncia da Causa

Verificao da abrangncia da causa raiz no-conformidade: conhecida a causa (ou as causas)
da no-conformidade, observar se estas causas esto restritas apenas quela noconformidade ou se podem estar presentes em outros processos, produtos ou servios,

provocando outras no-conformidades tambm nestes processos, produtos ou servios.

Adotar, nestes, as aes corretivas que sero definidas na etapa seguinte, ou outras aes, se
necessrio ou adequado. Note que a abrangncia um conceito importante e pode ser
explorado em dois momentos, primeiro no ato do registro da no conformidade e depois
neste momento, que quando a causa raiz foi identificada.
Por exemplo, quais outros colaboradores em outras atividades podem no estar sendo
realmente conscientizados e ter procedimentos de controles sobre a importncia de outros
fatos relevantes, por exemplo, meio ambiente, poltica da qualidade. Ser que o problema de
falta de conscientizao pode estar afetando outros processos, produtos e atividades?

2.5 Plano de Ao Corretiva

Neste momento a equipe aplica uma ao que ter como objetivo evitar que este problema
acontea novamente. importante que no momento do registro da ao corretiva, prazos e
responsveis sejam identificados, e o mximo de informaes sobre como deve ser aplicada a
ao corretiva seja descrito.
Por exemplo: Criao de um procedimento para Gesto de Entrega, Conscientizao, Direitos
e Deveres sobre o uso de EPI. Prazo 01/04/2013. Responsvel Tcnico de Segurana do
Trabalho.

2.6 Aplicao das Aes Corretivas

Neste momento a equipe deve colocar em prtica o plano de ao corretiva, realizando todas
as aes nos prazos previstos.
Por exemplo, realizando treinamentos com o novo procedimento, conscientizando os
colaboradores e advertindo e punindo em caso de no atendimento aos requisitos da
organizao.

2.7 Evidncia de Aplicao da Ao Corretiva

Neste momento a equipe deve reunir o mximo de informaes possveis sobre real
implementao da ao corretiva. Isso facilitar a comunicao entre o organismo certificador
e a equipe auditada e facilitar o trabalho de geraes futuras no que diz respeito a gesto da
qualidade na organizao.
Por exemplo, fotos de treinamentos, registros que foram gerados pelos procedimentos
estabelecidos, fotos de situaes de trabalho, e qualquer outro documento que possa ser
anexado para constatar a efetiva implantao da ao corretiva.

2.8 Verificao da Eficcia da Ao Corretiva

Essa etapa ser realizada pelo auditor da certificadora durante a sua visita, para realizao de
auditoria de follow up com apoio total da equipe auditada.

3 - NO CONFORMIDADES
3.1 - NC Menor de Projeto
3.1.1 Descrio
FALHA DE CONTROLE DE ALTERAO DE PROJETO
NO EVIDENCIADO O REGISTRO DE ANLISE CRTICA DA ALTERAO DO PROJETO
ARQUITETONICO DE FACHADA PRANCHA 8/8 REV.01 EM UTILIZAO NA OBRA, NO
ATENDENDO AO PQ PRJ 024 REV.00 E AO ITEM 7.3.7 DA ISO 9001:2008.
Requisito - 7.3.7. Controle de alteraes de projeto

3.1.2 - ANLISE DE CAUSA

Por que no houve Anlise Crtica do Projeto?

Porque o projetista terceirizado no registrou as informaes de contedo das alteraes e os
motivos.
Por que esse registro no foi feito?
Porque o Projetista no foi informado dessa necessidade, o que no permitiu que o
Engenheiro Residente da Obra tivesse essa informao.
Por que o projetista no foi informado desta necessidade?

Pois o procedimento atual no prev uma forma clara de comunicao com os projetistas
terceirizados no que diz respeito ao controle de alteraes do projeto.

Abrangncia da causa: Ser que podem existir outras informaes relevantes que no esto
sendo passadas aos projetistas?
De acordo com a no conformidade e anlise de causas a equipe considera importante, alm
de revisar o procedimento PQ-PRJ-024 no que diz respeito a comunicao com projetistas para
controle de alteraes, melhorar a comunicao em outros requisitos como, por exemplo, a
criao de informaes padres para os carimbos e a manuteno por parte dos projetistas
terceirizados de uma lista mestra de controle de revises e alteraes, onde essa lista conter
ao mnimo, nome do projeto, reviso atual, data de emisso, contedo de suas alteraes.
3.1.3 - CORREO E AO CORRETIVA

Correo Realizar a anlise crtica imediatamente do projeto no conforme e tambm

verificar se outros podem estar sem anlise crtica. Prazo: imediatamente aps auditoria.
Responsvel Engenheiro da Obra.
Ao Corretiva Reviso do PQ-PRJ-024 contendo as seguintes informaes:
a) O projetista deve manter uma lista mestra que conter ao mnimo, nome do projeto, reviso
atual, data de emisso, contedo de suas alteraes.
b) Os projetistas devem adotar em seus carimbos na parte frontal dos projetos no mnimo as
seguintes informaes: nmero de reviso, quantidade de pranchas, data de emisso,
histrico de reviso, nome/identificao da prancha.
Essas informaes devem ser verificadas pelo Engenheiro da obra (ser critrio de aceitao
dos projetos).
c) Quando os projetos chegarem e estiverem sendo revisados durante um estgio da obra o
formulrio PQ-PRJ- 024 -Anexo 7 - Registro de alteraes de projeto no estgio da obra
dever ser preenchido.
d) O Engenheiro da Obra, ou algum designado por ele, far a verificao e aprovao ou no
do projeto para ser usado na obra. Caso a aprovao no ocorra o projeto deve ser devolvido
ao projetista que deve corrigir as falhas apontadas pelo Engenheiro da Obra, ou algum
designado por ele. Em caso de aprovao do projeto a lista mestra de projetos da obra deve
ser atualizada e o projeto deve receber o carimbo de aprovao pelo Engenheiro da Obra, este
projeto estar disponvel para uso em campo.
e) Enaltecer na reviso do procedimento que este registro de alteraes de projetos em
estgio da obra se aplica em maiores casos ao projeto arquitetnico, mais passvel de
mudanas.

f) Criar uma IT-028 (Requisitos para elaborao e entrega de projetos por projetistas
terceirizados) e os projetistas devero ser orientados nessa IT para se adequarem aos
requisitos da empresa.
Responsvel Representante da Direo / Prazo 26 de Maro.
3.1.4 - EVIDNCIA DE IMPLEMENTAO DA AO CORRETIVA

Correo da No Conformidade
1 - A primeira atividade que foi realizada foi realizar a anlise crtica da alterao do PROJETO
ARQUITETONICO DE FACHADA PRANCHA 8/8 REV.01 e tambm o registro da alterao do
projeto.
Ao corretiva:
2 Foi criada a IT-PRJ-028 - Requisitos para elaborao e entrega de projetos por projetistas
terceirizados visando a melhoria da comunicao entre obra e projetistas. Esse documento foi
apresentado a todos os projetistas, que hoje mantm uma lista mestra dos projetos da obra
em questo.
3 - Foi realizada a Reviso 01 do PQ-PRJ-024 incluindo com mais clareza questes ligadas a
controle de alteraes de projetos.
4 Criado um fluxograma para controle de alteraes de projetos com objetivo de tornar
ainda mais claro este processo de alterao, registro e distribuio de projetos.

3.2 NC MAIOR de EPI

3.2.1 Descrio

FALHA DE CONTROLE DE USO DE EPI

EVIDENCIADO OS FUNCIONRIOS: FULANO DE TAL/ CARPINTEIRO E FULANO DE TAL /
CARPINTEIRO EXECUTANDO SERVIO DE CONFECO E MONTAGEM DE FORMA, SEM
UTILIZAO DE LUVA E PROTETOR AURICULAR, FULANO DE TAL/ PEDREIRO, EXECUTANDO
REVESTIMENTO DE PAREDE E FULANO DE TAL / PEDREIRO EXECUTANDO CONTRAPISO, SEM
UTILIZAR OS EPI's MASCARA E PROTETOR AURICULAR; NO ATENDENDO AO PPRA DA OBRA
EMITIDO EM 02/01/2013 E PCMAT DE 12/11/2012.
REQUISITO 6.4. Ambiente de trabalho.

3.2.2 - ANLISE DE CAUSA

Mo de Obra: Colaborador no quis utilizar.

Por que o colaborador no quis utilizar?
Porque no est consciente de sua importncia.
Por que no est consciente de sua importncia?
Porque o processo de conscientizao ainda muito simples e no considera as
responsabilidades do empregado e as punies no caso de no utilizar o EPI.

Por que o processo de conscientizao muito simples?

Porque no existe um procedimento padro para conscientizao, controle, punies claras
e identificadas e cobranas sistemticas no que diz respeito ao uso do EPI.
Mtodo: No houve fiscalizao de controle de EPI.
Por que no houve fiscalizao no controle de EPI?
Porque no existe uma metodologia clara e definida
Por que essa metodologia no existe e no est sendo aplicada?
Porque no foi prevista em um procedimento documentado para conscientizao,
fiscalizao e punio por no uso de EPI. Ou seja, no existe um procedimento para
controle do uso de EPI.
Abrangncia da Causa outros EPIs podem tambm no estar sendo atendidos em sua
plenitude e ser desejvel reanalisar e, se necessrio, revisar documentos como PPRA e
PCMAT. A equipe neste momento busca ento por outros EPIs, alm daqueles da no
conformidade que tambm podem no estar sendo utilizados na obra.

3.2.3 - CORREO E AO CORRETIVA

Correo - providenciar EPI para os colaboradores citados e dar advertncia e, de acordo com
a abrangncia, verificar quais outros colaboradores podem estar sem EPI adequados e corrigir
o problema. Responsvel Tcnico de Segurana do Trabalho Prazo Imediatamente aps
auditoria.
Ao Coretiva - Criar um procedimento para gesto de Segurana do Trabalho com enfoque
principal nas NRs 06, 07, 09 e 18, respectivamente EPI, PCMSO, PPRA e PCMAT.
Registrar no formulrio PQ-RH-005 Anexo 6 Registro de Treinamento e Eficcia
sensibilizao e conscientizao dos colaboradores e apresentar as punies cabveis em caso
de no utilizao, previstas em lei. Orientar que a partir deste momento a fiscalizao e a
punio sero mais severas, mas sempre dentro dos limites da lei e das normas.
Conscientizao semanal que alerte para condies seguras e o uso do EPI atravs dos DDS.
Responsvel Tcnico de Segurana do Trabalho Prazo 25 de Maro.

3.2.4 - EVIDNCIA DE IMPLEMENTAO DA AO CORRETIVA

Emisso de um procedimento ligado a Gesto de SST

Foi emitido o procedimento PQ-ST-026 - GESTO DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO no
dia 18 de Maro com intuito de sistematizar os controles de segurana no canteiro. Em
conjunto tambm foram realizadas as seguintes medidas:
Reviso do PPRA e PCMAT
Aplicao de Advertncias e punies, em alguns casos at demisses para funcionrios que
se recusam a utilizar os EPIs.
A empresa tambm mantm registros de entregas de EPI e conscientizao.
DDS e treinamentos de Segurana tem se tornado uma constante.
Foram anexadas tambm fotos de situaes de trabalho com o uso adequado de EPI.

3.3 NC MENOR de Poltica da Qualidade

3.3.1 Descrio
FALHA NO ENTENDIMENTO DA POLTICA DA QUALIDADE EVIDENCIADO QUE OS
FUNCIONRIOS: FULANO DE TAL/ OPERADOR DE BETONEIRA, FULANO DE TAL / ARMADOR
(TERCEIRIZADA), FULANO DE TAL / ARMADOR (TERCEIRIZADA) E FULANO DE TAL / PEDREIRO,
NO ENTENDERAM A POLTICA DA QUALIDADE, NO ATENDENDO AO ITEM 5.3 DA ISO
9001:2008.
REQUISITO 5.3 POLTICA DA QUALIDADE

3.3.2 ANLISE DE CAUSA

Por que o funcionrio no sabia a poltica da qualidade?

Porque o treinamento no foi eficaz.
Por que no foi eficaz?
Porque s foi aplicado uma vez e no foi revisado, ou seja, foi muito simples.
Por que o treinamento foi to simples?
Porque no existe um procedimento claro para treinamento e conscientizao massiva na
poltica da qualidade. Essa sistemtica no est em procedimento documentado, ora alguns
treinamentos para alguns colaboradores podem ser eficazes, ora no.
Abrangncia: Quais outros pontos relevantes do SGQ podem tambm estar com uma
conscientizao de baixo impacto?
Importncia da utilizao de EPI? Conscientizao sobre segurana do trabalho? Observao Este item est sendo tratado na NC nmero 2.

3.3.3 - CORREO E AO CORRETIVA

Correo Verificar se outros funcionrios tm conscincia da poltica da qualidade e realizar

uma nova conscientizao para todos. Responsvel - Representante da Direo. Prazo 20/03.
Ao Corretiva Criar a instruo IT-027 de Conscientizao da Poltica da Qualidade, uma
sistemtica simples, pr-definida, a ser aplicada com o tcnico de segurana em admisses e
no dia a dia no canteiro de obras. Nesse procedimento a poltica da qualidade deve ser
repetida vrias vezes pelos colaboradores ao longo de sua permanncia na empresa para que
possam fix-la.
Aplicar treinamentos de conscientizao.
Responsvel - Representante da Direo. Prazo 26/03.

3.3.4 - EVIDNCIA DE IMPLEMENTAO DA AO CORRETIVA

Foi criada a IT-QUA-027 de Conscientizao da Poltica da Qualidade.

Essa instruo de treinamento tem o objetivo de sistematizar o treinamento na poltica da
qualidade da organizao.
Realizao de treinamentos intensivos em campo
Os treinamentos passaram a ser feitos nos DDS, mas alm disso, atravs de visitas de campo
onde a R.D, ou Tcnico de Segurana podem verificar se existe o conhecimento da Poltica da
Qualidade por todos, conforme fotos anexo.

CONCLUSO
Solucionar uma no conformidade muito mais do que apenas corrigir um problema, uma
atividade de estabelecimento de controles e sistemticas para que o mesmo no ocorra
novamente no futuro. Em outras palavras, no apenas apagar um incndio, mas sim
entender os reais motivos que levaram a esse acontecimento, padronizar solues e evitar que
o mesmo volte a acontecer.
A equipe adotou uma abordagem multidisciplinar, contanto com engenheiros civil, de
segurana e de produo, alm de tcnicos de qualidade, segurana e edificaes com muita
experincia em suas atividades para aplicao em conjunto de ferramentas da qualidade como
o diagrama de Ishikawa e 5 porqus.
Os responsveis pela soluo do problema foram claramente identificados e o prazo tambm
foi definido visando aumentar o grau de comprometimento com as solues.
As no conformidades apontadas promoveram uma considervel melhoria em nosso Sistema
de Gesto da Qualidade, corrigindo conceitos, e permitindo o estabelecimento de novos
procedimentos, uma prtica constante de novos treinamentos, DDS e uma comunicao mais
eficaz com projetistas, fornecedores e principalmente os nossos colaboradores. Uma atividade
em total coerncia com nossa poltica da qualidade.