Histria Clnica

Abordagem do paciente

Queixa principal

Histria mdica e odontolgica

Exame fsico

Pacientes que necessitam de

cuidados especiais

Pessoas com deficincias fsicas, mentais,

neurolgicas ou sociais, necessitando de
atendimento diferenciado por um perodo ou
por toda sua vida

Pessoas com condies anatmicas

fisiolgicas diferentes do adulto normal

Pessoas que
medicamentos

fazem

uso

contnuo

e
de

Prescrio de
medicamentos

Cuidados na
anestesia local

Pacientes com doenas

cardiovasculares

Pacientes com doenas

cardiovasculares

Hipertenso arterial

Angina do peito

Infarto do miocrdio

Arritmias cardacas

Insuficincia cardaca
congestiva

Hipertenso arterial
Presso arterial a fora com a qual o corao bombeia o
sangue atravs dos vasos.

Hipertenso a elevao da presso arterial

sistlica e/ou diastlica
Crise hipertensiva A dor, a ansiedade e
injeo intravenosa acidental de solues
anestsicas contendo vasoconstritores

Paciente hipertenso descompensado:

Encaminhamento para avaliao
mdica
Suspenso dos procedimentos
odontolgicos

Tratamento odontolgico
Escolha
soluoouanestsica
/ vasoconstritor
Medicina:da
Anafilaxia
Parada Cardaca
= 0,5 a 1mg

(1:1.000 ou 1:10.000)

Aumento da Tubete
duraoanestsico
da anestesia
Odontologia:
(epinefrina 1:100.000)
Aumento
da profundidade
da anestesia
Tubete
= 1,8 mL = 0,018
mg
Reduo da toxicidade do anestsico local
Utilizao de menores volumes da soluo anestsica
Diminuio do sangramento em procedimentos
cirrgicos

O uso de solues anestsicas com vasoconstritor (epinefrina

1:100.000 ou 1:200.000) no contra-indicado, entretanto,
no se deve ultrapassar o limite de dois tubetes por sesso

Tratamento odontolgico
Perodo mnimo de 6 meses aps infarto do miocrdio

Perodo mnimo de 6 meses aps acidente vascular

enceflico
Perodo mnimo de 3 meses aps cirurgia de
revascularizao do miocrdio (ponte de safena, stent)
Angina do peito estvel
Insufucincia cardaca congestiva estvel
Hipertenso arterial controlada (PS at 100 mm Hg)
Frequncia cardaca em repouso menor que 100
batimentos/min
Nenhuma mudana recente de medicao

Profilaxia antibitica
Uso de antibiticos para prevenir
infeco em situaes de alto risco

Diminuio da
incidncia de
bacteremias

Risco de endocardite bacteriana

Infeco grave das

vlvulas cardacas que

sustentam as
estruturas

endocrdicas.

Em qualquer procedimento odontolgico com risco em

pacientes com comprometimento cardiovascular deve ser
avaliada a necessidade de profilaxia com antibiticos em
pacientes suscetveis ao desenvolvimento de endocardite
bacteriana

Profilaxia antimicrobiana
American Heart Association
1. Identificar o paciente suscetvel;
2. Identificar os procedimentos odontolgicos que
causam possvel bacteremia e requerem profilaxia
antibitica;
3. Seleo apropriada do regime antimicrobiolgico;
4. Eliminao de todas as fontes de infeco

Identificao do paciente suscetvel

Alto risco
Baixo risco

Mdio risco
Profilaxia
antibitica
recomendada

Profilaxia
antibitica no
recomendada

Pacientes de alto risco

Prteses de vlvulas cardacas

Endocardite bacteriana prvia

Desvio pulmonar sistmico cirurgicamente construdo
Cardiopatia congnita ciantica complexa

Pacientes de risco moderado

Disfuno valvular adquirida

Cardiomiopatia hipertrfica
Prolapso da vlvula mitral com regurgitao
Outras malformaes cardacas congnitas

Pacientes de baixo risco

Defeito isolado do septo atrial
Cirurgia de revascularizao coronria
Prolapso da vlvula mitral sem regurgitao
Febre reumtica sem disfuno valvar

Sndrome de Kawasaki sem disfuno valvar

Sopros cardacos leve, fisiolgico, funcional
Marcapassos cardacos e desfibriladores implantados
Hipertenso arterial sistmica
Doena isqumica cardaca

Procedimentos odontolgicos onde a

profilaxia recomendada
Extraes dentrias

Procedimentos periodontais (cirurgia, RAR, sondagem)

Colocao de implantes / reimplantes dentrios
Instrumentao endodntica e cirurgia paraendodntica
Colocao subgengival de fitas de antibiticos

Colocao das bandas ortodnticas

Injees intraligamentares de anestsicos locais
Limpeza profiltica com risco de sangramento

Procedimentos odontolgicos onde a

profilaxia no recomendada

Restauraes
Injees de anestsicos locais (exceto intraligamentar)
Tratamento endodntico (ps-instrumentao)
Colocao de dique de borracha
Colocao de aparelhos protticos ou ortodnticos
removveis
Remoo de sutura
Ajuste de aparelho ortodntico/prtese removvel
Moldagem
Aplicao com flor tpico
Radiografias

Profilaxia Antibitica
Esquema padro (via oral)
Amoxicilina
Adultos: 2g

1h antes do procedimento

Crianas: 50 mg/kg

Incapacidade para medicao oral

Ampicilina

Adultos: 2g IM ou IV
Crianas: 50 mg/kg IM ou IV
30 min antes do procedimento

Profilaxia Antibitica
Pacientes alrgicos penicilina

Clindamicina
Adultos: 600mg; Crianas: 20 mg/kg

Cefalexina
Adultos: 2g; Crianas: 50 mg/kg

Azitromicina ou claritromicina
Adultos: 500 mg; Crianas: 15 mg/kg
1h antes do procedimento

Profilaxia Antibitica
Alrgico penicilina e incapaz para
medicao oral
Clindamicina
Adultos: 600 mg; Crianas: 20 mg/kg

Cefazolina
Adultos: 1g; Crianas: 25 mg/kg

30 min antes do procedimento

Pacientes com diabetes

mellitus

Diabetes Mellitus
uma alterao metablica
caracterizada por hiperglicemia crnica,

com distrbio do metabolismo dos

carboidratos, lipdios e protenas.

Critrios para o diagnstico do diabetes

Glicemia (mg/dL)
Categoria
Glicemia
normal

Tolerncia a
glicose
diminuda
Diabetes
Mellitus

Jejum

2 h (TOTG)

Ao acaso

< 100

< 140

---

> 100 e < 126

140 e < 200

---

200

200
(+ sintomas)

126

Sinais e sintomas da diabetes

polidipsia
polifagia

poliria

Principais manifestaes bucais

Xerostomia
Hiposalivao
Sndrome de ardncia bucal
Glossodinia
Distrbios da gustao
Infeces
Ulceraes na mucosa bucal
Hipocalcificao do esmalte
Perda precoce de dentes
Dificuldade de cicatrizao
Doena periodontal
Hlito cetnico
Lquen plano

Tratamento Odontolgico
Se o paciente no estiver com a doena
controlada, o cirurgio-dentista no dever
executar nenhum procedimento eletivo.

H vrios tipos de preparaes de insulina, recomendando-se

ao cirurgio-dentista que no proponha alteraes em sua
dosagem. Deve-se consultar o mdico para saber se preciso
adequar a dose de insulina para o tratamento odontolgico.

Tratamento odontolgico

Consultas curtas e no incio

da manh

Em caso de consultas
demoradas:
Interromper o atendimento para
refeio rpida e ida ao banheiro

Avisar ao paciente para manter sua dieta e

teraputica normais antes da consulta

Tratamento odontolgico

Reduzir ao mnimo a
possibilidade de infeco.

Antibiticos:

Pacientes compensados no indicada

Doena mal controlada mesmo na ausncia de
sinais de infeco, preconiza-se profilaxia antibitica
No devem ser prescritos antibiticos sob a forma
de suspenso oral que contm glicose na sua
composio

Tratamento odontolgico

Evitar o uso de vasoconstritores adrenrgicos

em pacientes no-compensados

Epinefrina

Estimula a
gliconeognese
+
glicogenlise
heptica

Hormnio
hiperglicmico

Realizar injeo lenta aps aspirao negativa

Pacientes gestantes

Gestantes
Mudanas
fsicas

Alteraes
psicolgicas

Alteraes
fisiolgicas

Paciente = gestante + feto

Desenvolvimento fetal

poca de atendimento
1 Trimestre No adequado
Indisposio, enjos matutinos e nuseas
Organognese e abortos espontneos

2 Trimestre Melhor poca

Organognese completa
Risco de hipotenso postural

3 Trimestre No um bom perodo

Desconforto na posio supina, frequncia

urinria, hipotenso postural

Em relao s urgncias odontolgicas, o tratamento no

pode ser adiado independente do perodo de gestao

Manifestaes bucais
Gengivite gravdica
Tumor gravdico
Crie dentria

Eroso nos dentes

Pacientes grvidas com doena periodontal
tem risco significante de parto prematuro e
baixo peso ao nascer.

CATEGORIA

RISCO

Estudos controlados em mulheres grvidas no demonstraram riscos

para o feto no primeiro trimestre, no havendo evidncia de risco nos
trimestres seguintes. A possibilidade de dano fetal parece remota.

Estudos em animais no demonstraram risco para o feto e no h

estudos controlados em grvidas, ou estudos em animais demonstraram
um efeito adverso mas estudos controlados em grvidas no
demonstraram esse risco

Estudos em animais no indicam risco para o feto e no existem

estudos controlados em grvidas, ou no existem estudos animais ou
humanos. O medicamento deve ser usado apenas se os potenciais
benefcios justificarem o risco potencial para o feto.

Existe a evidncia de risco fetal humano, mas existem situaes em

que os benefcios podem prevalecer em relao ao risco (doenas
graves ou que pem em perigo a vida em que outros frmacos so
ineficazes ou tm um risco superior).

Existe um risco definitivo baseado na experincia humana ou em

estudos animais e os riscos prevalecem sobre os benefcios da grvida.
O medicamento est contra-indicado na grvida ou mulher frtil.
FDA (US Food and Drug Administration)

Anestsicos
Solues anestsicas com vasoconstritores
Melhor anestesia
Retardo a absoro do sal anestsico
Aumento do tempo de durao da anestesia
Reduo do risco de toxicidade me e ao feto

Prilocana
Articana (?)

Metemoglobinemia

Anestsicos - Vasoconstritor
Prilocana 3% + felipressina
Derivado da

vasopressina
Semelhana
estrutural ocitocina
Contrao uterina

Anestsicos
Gestantes
Lidocana 2% + epinefrina 1:100.000

Gestantes com HA controlada

Lidocana 2% + epinefrina 1:100.000

Gestantes com HA no controlada

Avaliar risco/benefcio de atendimento ambulatorial ou hospitalar
Mepivacana 3% sem vasoconstritor

Volume mximo recomendado = 2 tubetes / sesso

Injeo lenta com aspirao negativa

Analgsicos e antiinflamatrios
Analgsicos:
o Paracetamol (1 escolha)
o Dipirona (evitar no 3 trimestre - fabricante)
(Agranulocitose)

Antiinflamatrios:
o Utilizar corticides (predinisolona 20mg dose nica)
No se recomenda o uso de qualquer AINE s gestantes
O uso do cido acetil-saliclico deve ser evitado por causar
prolongamento do trabalho de parto, fechamento intra-uterino
do canal arterial e maior risco de hemorragia ps-parto

Antibiticos

Penicilinas (amoxicilina)
Cefalosporina
Clindamicina
Estearato de eritromocina
Metronidazol (a partir 2 trimestre) (?)

CONTRAINDICAO:

Estolato de eritromicina
Tetraciclina
Estreptomicina
Quinolonas
Claritromicina

Outros medicamentos
Benzodiazepnicos:

Lbio leporino
Depresso respiratria

Flor:
O flor tpico pode ser
importante e reduz os ndices
de crie materna, mas sem
efeitos na formao dos
dentes do beb, sendo
contra indicado a prescrio
de suplementos fluoretados

Pacientes Lactantes

A amamentao tem sido a forma de

garantia da sobrevivncia da espcie
devido aos nutrientes e fatores
imunolgicos transmitidos pelo leite
materno
Recomenda-se o
aleitamento materno at
pelo menos dois anos,
devendo ser praticado
de forma exclusiva at o
sexto ms

Classificao dos frmacos para

uso durante a amamentao

Nvel 1 - mais seguros

Nvel 2 - seguros

Nvel 3 moderadamente seguros

Nvel 4 possivelmente perigosos

Nvel 5 contra-indicados

Analgsicos e AINES
AINES

Constrico do ducto arterioso intra-utero

Hipertenso pulmonar sustentada

Prolongamento da gestao e trabalho de parto

Os AINEs no esto contra-indicado na lactao,

pois se encontram em quantidades
insignificantes no leite materno
Seguros:

Acetaminofeno

Dipirona
Ibuprofeno

Anestsicos locais
Seguros Lidocana
Bupivacana

Moderadamente seguros

Articana

Mepivacana

A epinefrina eventualmente encontrada no leite

materno destruda no TGI

Antimicrobianos

Seguros

Amoxicilina
Clavulanato de potssio

Azitromicina
Cefalosporina
Claritromicina

Clindamicina
Metronidazol

Tetraciclina

Inibio do crescimento sseo

Impregnao nos dentes

Prescrio em Crianas

Crianas
Peculiaridades fisiolgicas
e farmacocinticas
Reaes adversas
Uso concomitante de vrios medicamentos
Utilizao de frmacos no licenciados para
uso peditrico

Cuidado com medicamentos recm-lanados

no mercado!

Formas farmacuticas
Preferncia s preparaes
lquidas e concentradas
Sabor
Xarope: contem acar na composio
Elixir: solues alcolicas em que as molculas do frmaco
encontram-se dissolvidas e uniformemente distribudas

Suspenso: Contem partculas no dissolvidas do frmaco

Necessitando de agitao do frasco antes do uso

Prescrio inadequada
Erro na dose
Erro no intervalo de administrao
Erro no tempo de uso

Na pediatria, a dose ideal deve ser calculada

individualmente, em funo do peso, da
superfcie corporal ou da idade da criana

Clculo da dose ideal

A) Superfcie corporal
Superfcie corporal =

Dose peditrica =

Peso x 4 + 7
Peso + 90
Dose do adulto x superfcie corporal da criana
Superfcie corporal do adulto (1,73 m 2)

B) Peso corporal Regra de Clark (< 30 kg)

Dose peditrica =

Dose do adulto x peso (kg)

70 kg

Clculo da dose ideal

C) Idade Regra de Law (< 1 ano de idade)
Dose peditrica =

Dose do adulto x idade da criana (meses)

150

D) Frmula de Young (1 a 12 anos de idade)

Dose peditrica =

Dose do adulto x idade da criana (anos)

Idade da criana + 12

Clculo da dose ideal

Dose peditrica = Peso x dose
Regra de trs para saber a concentrao
Exemplo 1: Amoxilina 50 mg/ml, peso = 15 kg
Dose = 50 100 mg/kg/dia em 3 tomadas

Dose peditrica = 15 x 50 = 750 mg / dia

ATENO

Se Amoxilina 50 mg/ml, ento:

1 ml -------- 50 mg
x -------- 750 mg

5 ml / dose

15 ml / dia
3

3 vezes/ dia

Exemplo 2: Ibuprofeno 20 mg/ml, peso = 20 kg

Dose = 20 - 30 mg/Kg/dia em 3 ou 4 tomadas
(dose mxima: 40 mg/kg/dia).

Dose peditrica = Peso x dose

Dose peditrica = 20 x 20 = 400 mg / dia
Se Ibuprofeno 20 mg/ml, ento:
3

1 ml -------- 20 mg
x -------- 400 mg

20 ml / dia

6,6 ml / dose
3 vezes/ dia

6,5 ml / dose

3 vezes/ dia

Exemplo 3: Paracetamol 200 mg/ml, peso = 15 kg

Dose = 10 a 15 mg/kg/dose, intervalo de 4 a 6 horas

Administrar 1 gota/kg at a dosagem mxima de 35 gotas

Para crianas abaixo de 11 kg ou 2 anos

consultar o mdico

Exemplo 4: Dipirona 500 mg/mL (1mL= 20 gts), peso = 15 kg

Dose = 10 - 15 mg/Kg/dose em 3 ou 4 tomadas
(dose mxima: 20 gts/dose).

Dose peditrica = Peso x dose

Dose peditrica = 15 x 10 = 150 mg / dose
Se Dipirona 500 mg/mL , ento:
1 ml -------- 500 mg
x -------- 150 mg

0,3 ml / dose

Se 1mL = 20 gts , ento:

1 ml -------- 20 gts
0,3 ml ------ x

X = 6 gts / dose

Pacientes com alteraes

renais

Os Rins
Manuteno do equilbrio
Insuficincia
Renal
eletroltico e cido-bsico

Crnica do
volume
dos
uma
Regulao
alterao
fluidos corpreo estrutural
renal, progressiva
e
Excreo
dos resduos
irreversvel,
que implica
metablicos e drogas

na
reduo
ou
limitao
Participao na produo e
da
capacidade
do metabolismo
de vriosde
filtrao
dose
hormniosglomerular
(renina, eritropoetina
prostaglandinas), participando
rins.
do controle da produo de clulas vermelhas e da
ativao da vitamina D.

Exames Complementares
- Valores de referncia Uria: 10 a 40 mg/dL
Creatinina: 0,7 a 1,3 mg/dL (homens)
0,6 a 1,2mg/dL (mulheres)

Taxa de filtrao glomerular (DEPURAO DA

CREATININA ):
Homens:

Peso (Kg) x (140 idade em anos)

72 x Creatinina srica (mg/dL)

Mulheres: mesma frmula x 0,85

Manifestaes Orais

Palidez da mucosa oral

Hlito urmico
Alteraes do paladar
Gengivite
Xerostomia
Formao de clculo dentrio
Parotidites
Infeces por cndida
Alteraes radiogrficas dos ossos maxilares
Estomatite urmica (mucosa vermelha ou ulcerada, coberta com
uma pseudomembrana, que desaparece quando os nveis de uria
retornam ao normal)

Tratamento Odontolgico

Anamnese (avaliao mdica < 3 meses)

Antibioticoterapia profiltica

Anestsicos locais metabolizados pelo fgado

Aumento nos nveis sanguneos = TOXICIDADE

USAR MODERADAMENTE!

Tratamento Odontolgico
Antibiticos

Ajuste de doses: Aumento dos intervalos

Variao das doses

Usados com precauo:

Amoxicilina, Eritromicina, Clindamicina, Metronidazol

Contra-indicados:

Tetraciclinas
Aminoglicosdeos

Tratamento Odontolgico

AINEs
Devem ser evitados declnio exagerado da
funo renal
Nefrotoxicidade e inibio das PGs

Reteno de fluidos e sdio na vigncia de

alteraes circulatrias mais graves

Marcao das consultas

Dias alternados s sesses de hemodilise (heparina)
Melhor disposio do paciente

Medicamentos

Depurao de creatinina

> 50 mL/min

10-50 mL/min

< 10 mL/min

Acetaminofen

Mesma dose

Mesma dose

Mesma dose

Amoxicilina

Mesma dose

8 para 12 hs

8 para 12 hs

Amoxicilina +
clavulanato

Mesma dose

8 para 12 hs

8 para 12 hs

Azitromicina

Mesma dose

Mesma dose

Mesma dose

Cefalexina

Mesma dose

6 para 8 hs

6 para 8 hs

Clindamicina

Mesma dose

Mesma dose

Mesma dose

Dipirona

Mesma dose

Mesma dose

Mesma dose

Metronidazol

Mesma dose

Mesma dose

50% da dose

Nistatina

Mesma dose

Mesma dose

Mesma dose

Prednisona

Mesma dose

Mesma dose

Mesma dose

Anestsicos Locais:

Medicina: Anafilaxia ou Parada Cardaca = 0,5 a 1mg

(1:1.000 ou 1:10.000)
Odontologia: Tubete anestsico (epinefrina 1:100.000)
Tubete = 1,8 mL = 0,018 mg

Contra-indicao do uso de solues

anestsicas que contem vasoconstritores
semelhantes epinefrina
1. Hipertenso severa no tratada ou no controlada

2. Doena cardiovascular grave

3. Diabetes mellitus no controlado
4. Hipertireoidismo

5. Feocromocitoma
6. Sensibilidade aos sulfitos
7. Pacientes tomando antidepressivos tricclicos, compostos

fenotiaznicos ou beta-bloqueadores no seletivos

8. Usurios de cocana ou crack

1. Hipertenso severa no tratada ou no

controlada
PA sistlica > 200 mm Hg
PA diastlica > 115 mm Hg

2. Doena cardiovascular grave

Menos de 6 meses aps infarto do miocrdio
Menos de 6 meses aps acidente vascular enceflico
Cirurgia recente de ponte de artria coronria
Angina do peito instvel
Arritmias cardacas refratrias
Insuficincia cardaca congestiva no tratada ou no
controlada

4. Hipertireoidismo
Distrbio endcrino produo excessiva de hormnios
da tireide
Sinais e sintomas taquicardia, palpitao, perda de
peso, insnia, tremores nas extremidades,
hipersensibilidade ao calor, sudorese fcil, exoftalmia,
nervosismo, aumento do apetite, fadiga e aumento do
trnsito intestinal
Doena controlada uso de anestsicos locais com
epinefrina ou felipressina (mximo = 2 tubetes)

5. Feocromocitoma
Presena de tumores que produzem catecolaminas
Desencadeamento de crises hipertensivas
potencialmente fatais
Acidente vascular enceflico, angina, infarto do
miocrdio, edema agudo pulmonar, taquiarritmias
graves, insuficincia cardaca ou renal agudas e
at morte sbita

6. Sensibilidade aos sulfitos

Sulfitos substncias que podem estar incorporadas em alimentos,
bebidas ou medicamentos, funcionando como estabilizantes ou
conservantes para prevenir a contaminao dos mesmos.

REAES ANAFILACTIDES

Bissulfito de sdio e metassulfito de sdio

AGENTES ANTIOXIDANTES DOS
VASOCONSTRITORES ADRENRGICOS

7. Pacientes tomando:
antidepressivos tricclicos (Amitriptilina, Imipramina)

compostos fenotiaznicos (clorpromazina, flufenazina)

beta-bloqueadores no seletivos (propanolol)

7. Usurios de cocana ou crack

RISCO DE ELEVAES SEVERAS

DA PRESSO ARTERIAL E DO
RITMO CARDACO

EM CASO DE
URGNCIA?

1. Avaliar a necessidade da realizao do

tratamento em ambiente hospitalar
(HA severa, arritmias refratrias)

2. Se for possvel o atendimento em ambiente

ambulatorial, usar as seguintes solues
anestsicas como alternativa
A) Anestesia pulpar superior a 30 min Prilocana 3% com
felipressina 0,03 UI
B) Anestesia pulpar inferior a 30 min Mepivacana 3% sem
VC

OBRIGADA!