MINISTRIO DA SADE

A Poltica de Sade
no Brasil nos anos 90:
Avanos e Limites
Barjas Negri

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF
2002

 2002. Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Tiragem: 100 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Gabinete do Ministro
Esplanada dos Ministrios, bloco G, 5. andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
Tels.: (61) 315 2392 / 315 2393
Fax: (61) 224 8747 / 225 9632
E-mail: ministro.saude@saude.gov.br
Projeto grfico: Andra Torriceli Campos
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade.
A Poltica de Sade no Brasil nos anos 90: avanos e limites /
Ministrio da Sade; elaborado por Barjas Negri. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.
52 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
ISBN 85-334-0659-2
1. Poltica de Sade. 2. SUS (BR). I. Brasil. Ministrio da Sade.
II. Negri, Barjas. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WA 30
Catalogao na fonte Editora MS
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br

SUMRIO
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1. O Marco Institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1. O Incio da Dcada A Construo do SUS . . . . . . . . . . 7
1.2. O Final da Dcada A Execuo da
Descentralizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. O Financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
2.1. O Incio da Dcada Indefinio e Crise . . . . . . . . . . . .16
2.2. O Final da Dcada A Procura de Solidez . . . . . . . . . .17
3. A Gerncia do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
3.1. O Incio da Dcada Baixo Controle e Pouca
Capacidade de Interveno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
3.2. O Final da Dcada Melhorias na Gerncia e na
Capacidade de Regulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
4. A Reduo das Desigualdades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
4.1. O Incio da Dcada Pouca Capacidade de Ao . . . . .26
4.2. O Final da Dcada Alocao de Recursos
Diferida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
5. Alguns Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
5.1. Ampliao do Acesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
5.2. Sade da Criana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
5.3. Ampliao do Programa Nacional de Imunizaes . . . .35
5.4. O Programa de DST e Aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
5.5. Cirurgias Eletivas e Procedimentos em Ambulatrio . .36
5.6. Assistncia Farmacutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
5.7. Preveno e Controle de Doenas Transmissivas . . . . .41
5.8. Reduo das Desigualdades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
6. Concluso Desafios e Perspectivas para os
Prximos Anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

7. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
8. Relao de Tabelas e Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

APRESENTAO
Os anos 90 foram um perodo de grande transformao do setor
Sade no Pas. Assistiu-se, nesse perodo, criao do sistema pblico
de sade universal e gratuito e luta por sua implantao e por seus
princpios. Quando se compara o que era o Sistema nico de Sade
(SUS) em 1990 e o que atualmente, pode-se dizer que o SUS nunca
esteve to preparado para assumir seu papel como agora. Isso no significa que no haja desafios e problemas. So fatos que existem, e no
so poucos ou pequenos. Apesar disso o avano foi expressivo.
Esse avano pode ser observado em vrios aspectos. Os ndices de
mortalidade declinam continuamente, o acesso ao sistema pblico foi
ampliado, a cobertura vacnica aumentou, novas vacinas foram introduzidas na rotina, as filas para cirurgias eletivas diminuram e o
nmero de transplantes aumentou, para citar somente alguns. Neste
trabalho, optou-se por tratar das modificaes ocorridas na dcada passada em quatro dimenses, por vezes pouco valorizadas, ou desenvolvimento pouco reconhecido: descentralizao, financiamento, gerncia e
reduo de desigualdades sociais.
A descentralizao um dos princpios bsicos do SUS. Vencidas
as resistncias iniciais, ao final da dcada passada, observou-se que
praticamente todos os municpios dispunham de uma autonomia
jamais concedida. As crises financeiras continuadas marcaram os
primeiros anos do SUS e comprometeram a qualidade, a valia e o
desenvolvimento. A partir da segunda metade dos anos 90, o oramento
da sade cresce e se fixa. As solues de emergncia so substitudas
por formulao que assegura correes no oramento federal e no compromisso dos demais instncias de governo.
Os ganhos na gerncia do sistema pblico talvez sejam um dos
avanos menos reconhecidos. Incluem-se, por exemplo, a construo
de maior regulao e interveno no mercado, o melhor controle dos
gastos e os programas de qualidade. A reduo das desigualdades
regionais, to desejada, passa necessariamente pela recuperao da
5

capacidade de investimento e financiamento do Ministrio da Sade.

Sem esse requerimento, qualquer movimento redistributivo importante implicaria grandes perdas e desorganizao no sistema existente.
Para cada uma dessas dimenses escolhidas, descreve-se aqui
resumidamente a situao no incio da dcada e no seu final. Espera-se,
assim, que seja possvel perceber claramente as diferenas ocorridas e
suas relevncias para o funcionamento do sistema. Por fim, so
descritos alguns dos resultados obtidos no perodo, relacionados em
maior ou menor grau com os tpicos mencionados. Apesar de o olhar
estar direcionado para as aes desenvolvidas pelo governo federal, deve
ser lembrada a contribuio dos administradores estaduais e municipais na concretizao dos avanos.

Barjas Negri
Ministro da Sade

1. O MARCO INSTITUCIONAL
1.1. O Incio da Dcada A Construo do SUS
A atual conformao do sistema pblico de sade, universal, ntegro e gratuito, comeou a ser construdo com o processo de redemocratizao do pas e antes de sua criao pela Constituio de 1988. O
evento mais marcante dessa construo foi a 8. Conferncia Nacional
de Sade, realizada de 17 a 21 de maro de 1986. Essa promoo, precedida por uma srie de conferncias prvias estaduais e municipais,
contou com expressiva participao da sociedade, e a concluso tornouse referncia para os integrantes, balizando as mudanas que se
seguiram. A criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
(SUDS), ainda comandada pelo Instituto Nacional de Assistncia
Mdica da Previdncia Social (INAMPS), no perodo imediatamente
anterior promulgao da Constituio, intensificou as iniciativas de
descentralizao e universalizao e preparou a introduo do Sistema
nico de Sade.
O Movimento da Reforma Sanitria, contrrio ao modelo de sade
considerado desestatizante, curante e centralizador, surge nos anos 80,
congregando acadmicos ligados Sade Pblica, profissionais da
sade e setores da sociedade. A Constituio incorpora sua viso de
sade como direito social e dever do Estado. So definidas pelo texto
constitucional as principais caractersticas do SUS: universalidade; gratuidade; integridade; organizao descentralizada com direo nica
em cada esfera de governo; prioridade das atividades preventivas e sem
prejuzo das atividades de assistncia; participao da comunidade;
financiamento pblico das trs esferas de governo e participao da iniciativa lucrativa e filantrpica de modo auxiliar (Lucchese, 1996;
Andrade, Pontes e Martins Jnior, 2000 e Andrade, 2001).
A regulao infraconstitucional do SUS, objeto de intensa discusso, se completa, em 1990, com a edio de duas leis. A Lei n.
8.080, de 19 de setembro, tratando do processo de descentralizao, das
competncias das diferentes esferas de governo e da organizao do
7

Sistema e a Lei n. 8.142, de 28 dezembro, versando sobre a participao

da comunidade e os mecanismos de transferncia de recursos financeiros
s demais instncias de gerncia, estabelecendo a previso de remessas regulares e automticas do governo federal.
A partir da, a operao do sistema e a relao entre os administradores foi tratada por meio de portarias do Ministrio da Sade as
Normas Operacionais Bsicas do SUS (NOB-SUS). Foram expedidas NOB
em 1991, 1992, 1993 e 1996. Mais recentemente foram elaboradas as
Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas 01/2001 e 01/2002),
cuidando especificamente do regionalismo da assistncia.
As duas primeiras NOB foram editadas num contexto em que a cultura centralizadora e as prticas do Inamps ainda atuavam, embora caminhassem para a descentralizao. A NOB 01/911 levava aos prestadores
pblicos de servio o pagamento por faturamento apresentado pelos
prestadores particulares e a segunda, a NOB 01/922, redefinia alguns
critrios de recursos, propondo mecanismos de estmulo para a gerncia
municipal e a estadual. Apenas com a NOB 01/933, baseada no documento
do Ministrio da Sade, de 1993, "Descentralizao das aes e servios de
sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei", dado impulso mais
vigoroso no sentido da descentralizao.
Essa Norma criou as Comisses Intergestores Bipartite, no campo
estadual, e a Comisso Intergestores Tripartite no campo federal, centros
deliberativos e de ajuste para gerncia da descentralizao e estabeleceu o
fluxo decisivo entre eles e os conselhos de sade. Quanto ao processo de
descentralizao para Estados e municpios, previram-se modelos de
1 Norma Operacional Bsica 01/91. Nova Poltica de Financiamento do SUS. Resoluo n. 259 do Instituto
Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), de 7 de janeiro de 1991. Dirio Oficial de 10 de
janeiro de 1991, Seo I, pgs. 641-4; Resoluo n. 273 do Inamps, de 17 de julho de 1991. Dirio Oficial de 18
de julho de 199, pgs. 14.216-9 (reedio).
2 Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade para 1992 (NOB-SUS/92). Portaria da Secretaria
Nacional de Assitncia Sade do Ministrio da Sade n. 234, de 7 de fevereiro de 1992. Dirio Oficial de 10 de
fevereiro de 199l2, pgs. 1.584-8.
3 Norma Operacional Bsica 01/93. Estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e servios. Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n. 545, de 20 de maio de 1993.
Dirio Oficial n. 96, de 24 de maio de 1993, pgs. 6.961-5.

autonomia e adeso voluntria. Para os municpios eram trs as condies

de gerncia: incipiente, parcial e semiplena. Dessas, apenas a condio
semiplena implicava considervel autonomia pelo recebimento da totalidade dos recursos para custeio da rede de ambulatrio e hospitalar. Em
1997, tinham habilidade na gerncia incipiente 47,6% dos municpios
(2.463 de um total de 4.966); na gerncia parcial, 12,4% (616 municpios);
e na gerncia semiplena, 144 municpios ou 2,9%.
1.2. O Final da Dcada A Execuo da Descentralizao
A NOB 01/93 significou grande avano na descentralizao e na organizao desse processo. Essa experincia d condies para novo avano e,
no final de 1996, editada a NOB 01/964. Das diversas alteraes introduzidas, cabe ressaltar o tratamento especial para as aes bsicas de
sade e o estabelecimento apenas de dois sistemas de descentralizao
para os municpios: a Gesto Plena da Ateno Bsica e a Gesto Plena do
Sistema Municipal. Na primeira, o municpio recebe recursos para a
administrao autnoma das aes bsicas, e na segunda essa responsabilidade ampliada para toda a assistncia em ambulatrio e hospitalar.
Apenas em 1998, que os primeiros municpios comeam a receber
recursos segundo as disposies da NOB 01/96. Quando em 1997 se inicia
a discusso para fixar o modelo de descentralizao, surgem alguns problemas de ordem prtica que iro tornar o entendimento longo e politicamente difcil.
Introduzindo, efetivamente, em fevereiro de 1998, o Piso da Ateno
Bsica (PAB), muda o paradigma das transferncias dos recursos via faturamento (produo), para automticas pelo Fundo Nacional de Sade aos
Fundos Municipais de Sade. Tranferindo recursos para procedimentos
com ateno bsica (aes individuais ou coletivas na primeira linha dos
servios de sade, como: atendimentos bsicos, vacinao, assistncia pr4 Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-SUS/96). Braslia: Ministrio da Sade,1997.
Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n. 2.023 (Dirio Oficial de 6 de novembro de 1996, pgs. 22.932-40);
comaltraes da Portaria do Gabinete do Ministro da Sade n. 1.882, de 18 de dezembro de 1997 (Dirio Oficial
n. 247 - E, de 22 de dezembro de 1997, pgs. 10-1), que estabelece o Piso de Ateno Bsica (PAB) e sua composio.

natal, pequenas cirurgias) diretamente aos municpios, assegurado valor

per capita de no mnimo R$ 10,00. Assim o Ministrio da Sade garantiu
as transferncias mensais, regulares e automticas dos recursos aos
municpios, diminuindo as desigualdades e permitindo que desempenhassem seu papel: o de administrador do sistema de sade local, uma vez
que ele quem melhor conhece as necessidades da rea.
O PAB (ento Piso Assistencial Bsico), definido na NOB como
"montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e aes de assistncia bsica, de responsabilidade tipicamente
municipal", no cobria a radical transformao que estava por vir.
Primeiramente, porque a definio do per capita nacional tinha como
conseqncia uma divergncia: muitos municpios receberiam mais
recursos, e alguns receberiam menos. Depois, porque, como o PAB
originalmente cobria somente a assistncia, no suportava a mudana
de modelo proposta pela esfera federal.
O modo de financiamento originalmente previsto para o Programa
Sade da Famlia (PSF), um incentivo crescente segundo a cobertura
populacional alcanada no municpio, calculado como porcentagem do
PAB Fixo, tanto para os agentes comunitrios como para as equipes de
sade da famlia, no permitia a expanso rpida proposta pelo quadro
federal e no facultava a sustentao do programa nos municpios
pequenos, ento prioritrios para execuo. A metodologia da NOB 01/96
no atendia ao financiamento de outros programas prioritrios do
Ministrio da Sade, deixando ainda uma parcela considervel das transferncias na modalidade conveniria, burocrtica e ineficiente.
Depois de muitos meses de atendimento sobre o valor do piso e
sobre o conjunto de procedimentos a ser includo no PAB, chega-se a
uma frmula consensual que implica alteraes relevantes na NOB. O
PAB passa a se chamar Piso da Ateno Bsica, incluindo aes tanto de
assistncia quanto de promoo e preveno. E passa tambm a ter dois
componentes: a parte fixa (PAB Fixo) definida como um valor per capita nacional e uma parte varivel (PAB Varivel) que se transforma no
instrumento de transferncia de recursos de programas prioritrios do
10

campo federal. Os financiamentos do Programa Sade da Famlia, de

parte de Assistncia Farmacutica e do Programa de Contole das
Carncias Nutritivas tornam-se elementos do PAB Varivel, obedecendo
a regras prprias.
O PAB pode ser considerado como agente intermedirio no
processo de descentralizao do Ministrio da Sade, contribuindo
sobremaneira com os princpios do SUS, que so a universalidade dos
servios, a eqidade na prestao de servios e a integridade da
assistncia. A introduo rpida e radical do PAB e das formas de gerncia previstas na NOB 01/96 alterou significantemente o setor de sade,
abrindo caminho para a melhoria da qualidade da ateno. Entre os
efeitos pode-se ressaltar:
Na gerncia Uma enorme quantidade de municpios passam a
receber recursos diretamente do governo federal e responsvel pela
administrao, trazendo uma inevitvel formao profissional ao setor
sade. Em 1996 somente 144 municpios eram diretamente responsveis pela gerncia, e atualmente 5.539 municpios recebem transferncias diretas do governo federal.
No controle social Somente uma pequena parcela dos municpios
tinha um Conselho Municipal de Sade. Agora, provavelmente todos tm.
Embora saibamos que uma parcela deles existe apenas formalmente, isso
ampliou consideravelmente o controle social.
Na fixao e na regulao do financiamento sade Como as
remessas de recursos so automticas e programadas, antecipadamente, o campo federal deixou de retardar os pagamentos, e o oramento tem menos margem para contingencia. A esse tempo, como o
pagamento ao municpio feito com antecipao, antes de o servio ser
produzido, o programa da esfera local mais realista.
Na reduo das disparidades regionais e na interferncia poltica
O mecanismo de remessa Fundo de Sade a Fundo de Sade e o estabelecimento de critrios claros e objetivos para os incentivos rompeu
11

com o princpio perversio das sries histricas e dos reajustes lineares.

Na sistemtica anterior, recebia mais quem tinha mais capacidade
instalada, e isso se reproduzia nos reajustes lineares de tabelas. E os
tetos para emisso de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) eram
negociados individualmente por Estados e municpios com o governo
federal, dando margem ao favorecimento poltico. No modelo atual, o
amplo entendimento paritrio na Comisso Intergestores Tripartite
reduziu drasticamente a influncia poltica na alocao de recursos.
Na participao de Estados e municpios no financiamento A
descentralizao e a transparncia do investimento federal facultou o
entendimento de acordo suprapartidrio que levou aprovao da
Emenda Constitucional n. 29, de 2000, que define a co-responsabilidade de Estados e municpios no financiamento.
A adeso NOB 01/96 foi extraordinria. Em fevereiro de 1998
havia 1.343 municpios com habilidade no PAB, beneficiando 31,2 milhes de pessoas com recursos da ordem de R$ 333 milhes anuais. Em
dezembro de 2001, o nmero de municpios aumentou para 5.534
(crescimento de 410%), beneficiando 172,1 milhes de pessoas, ou
99,9% da populao. importante lembrar que anteriormente havia
582 municpios que no recebiam recursos para ateno bsica (no
tinham faturamento), representando uma populao de 3,7 milhes. E
1.842 municpios cobravam do Ministrio da Sade entre R$ 0,01 e R$
5,00 per capita, representando uma populao de 40,4 milhes de pessoas, ou 25% da populao. O faturamento total dos procedimentos de
ateno bsica foi de R$ 1,257 bilho em 1997. Com o PAB fica reservado para a esses procedimentos um total de R$ 1,722 bilho, aumento
expressivo que torna verdadeiro o discurso sobre a prioridade ateno
bsica.
Atualmente, cerca de 60% dos cerca de R$ 19 bilhes destinados
ateno bsica, assistncia de mdia e alta complexidade em hospital
e ambulatrio, e para aquisio de produtos farmacuticos, esto sendo
remetidos diretamente para Estados e municpios. A poltica de descentralizao no um mero programa de transferncia de recursos do
12

governo federal para as outras instncias. antes um processo que

envolve tambm a transferncia de decises e responsabilidades quanto
s polticas de sade pblica no pas.
Segundo Costa (2001), os primeiros balanos sobre a relevncia da
descentralizao demonstraram que: instituiu a Secretaria Municipal
de Sade; ampliou a capacidade de gerncia em razo das novas responsabilidades; aumentou a fora de trabalho na sade; gerou o aumento
da oferta de servios em ambulatrios e aes de sade coletiva; induziu a um maior comprometimento de recursos do oramento municipal com o setor sade.
Fica claramente demonstrado na Tabela 1, o crescimento dos gastos com ateno bsica. Os recursos passam de R$ 2,681 bilhes para
R$ 5,063 bilhes, um acrscimo de R$ 2,382 milhes, ou um aumento
de 88,8%, entre 1995 e 2002. Esse valor inclui, a partir de 1998, recursos para assistncia farmacutica bsica. Outro fator importante so os
gastos com ateno bsica sobre o total de gastos com assistncia. Em
2002, essa aplicao, que era de 18,4% em 1995, passou para 26,6%.

Tabela 1 Evolvimento do oramento do Ministrio da Sade,

de 1995 a 2002
OCC Outras Despesas de Custeio e de Capital
Ano

Demais Itens

Assistncia Sade

Ateno
Bsica

Mdia e
Alta
Complex.

Medicamentos

Saneamento
Bsico
Total

Outros
(Custeio/
Invest.)

Total

Pessoal e Dvida
Encargos Externa /
Sociais
Interna

Oramento
Global
Total

1995

2.681,7

11.417,0

724,8 14.823,5

110,5

1.730,2

16.664,2

6.421,4

2.337,9

8.759,3

1996

2.321,8

11.304,9

354,7 13.981,4

51,9

1.401,4

15.434,7

5.892,8

768,4

6.661,2

25.423,5
22.095,9

1997

3.217,2

12.673,4

811,8 16.702,4

129,2

1.719,4

18.551,0

5.695,3

2.552,1

8.247,4

26.798,4

1998

3.591,8

11.390,4

722,5 15.704,7

196,4

1.993,6

17.894,7

5.500,2

3.213,8

8.714,0

26.608,7

1999

3.932,5

12.005,4

1.034,1 16.972,0

248,3

2.381,2

19.601,5

5.355,7

191,9

5.547,6

25.149,2

2000

3.854,6

11.772,6

899,4 16.526,6

172,3

2.566,9

19.265,8

5.246,1

166,5

5.412,6

24.678,4

2001

4.207,7

12.064,8

858,3 17.130,8

1.199,2

2.672,3

21.002,3

4.898,1

235,5

5.133,6

26.135,9

2002*

5.063,0

12.953,3

998,7 19.015,0

1.003,2

3.188,4

23.206,6

4.878,9

465,9

5.344,8

28.551,4

Fonte: SPO/MS Quadro Gerencial valores mdios de 2001

* Lei n. 10.407 de 10/01/2002, R$ milhes nominais

13

Um caracterstico do processo de descentralizao, iniciado antes

da criao do SUS, estar direcionado, sobretudo, para os municpios,
tendncia que a NOB 01/96 manteve. Como pode ser observado na Tabela
2, a distribuio dos recursos transferidos pelo governo federal concentra-se nos fundos de sade municipais, que receberam 78% do total em
maio de 2002.

Tabela 2 Transferncias Previstas e Realizadas do Fundo

Nacional de Sade a Fundos de Sade Estaduais e Municipais.
Brasil, maio de 2002, valores anuais
Em R$ milhes
Fundos
Municipais
PROGRAMAS
N.
PISO DE ATENO BSICA - PAB fixo
GESTO PLENA
ASSISTNCIA FARMACUTICA
Medicamentos Bsicos
Medicamentos Sade Mental
Medicamentos Excepcionais

Valor
Anualizado

Fundos
Estaduais
Valor
Anualizado

N.

Valor Anualizado
Total

5.539

1.818,7

1,7

1.820,4

564

4.898,2

1.657,6

6.555,8

2.509

91,7

2.509
-

91,7
-

24

21,6

21,6

27

483,1

483,1

27

584,9

676,6

80,2

171,9

4.946

1.151,6

1.151,6

Agentes Comunitrios de Sade Implantados

4.946

366,3

366,3

Equipes de Sade da Famlia Implantadas

4.011

738,2

738,2

Equipes de Sade Bucal Implantadas

1.917

47,1

COMBATE S CARNCIAS NUTRICIONAIS

3.664

96,0

BOLSA-ALIMENTAO IMPLANTADA

1.504

71,0

PROGRAMA VIGILNCIA SANITRIA

5.539

43,0

27

27,7

70,7

CONTROLE DE ENDEMIAS

4.440

374,5

PROGRAMA SADE DA FAMLIA

47,1
96,0
71,0

27

140,4

514,9

CAMPANHA DE VACINAO HUMANA

27

21,1

21,1

CAMPANHA DE VACINAO ANTI-RBICA

27

9,1

9,1

CO-FINANCIAMENTO CARGA VIRAL

8.544,7

27

32,6
2.442, 5

32,6
11.019,8

TOTAL

Fonte: FNS/MS

O processo de descentralizao orientado pela NOB 01/96 pode ser

considerado como bem-sucedido em vrios aspectos, mas revela tambm algumas fragilidades. Foram percebidas dificilidades no estabelecimento de fluxos de referncia e contra-referncia, na integrao e
hierarquia de servios, na fixao de padres semelhantes de oferta e
qualidade, enfim, no tratamento das questes de intermunicipais.

14

Buscando enfrentar esses obstculos, foi elaborada a Noas 01/015,

para a ampliao das responsabilidades dos municpios quanto
ateno bsica e definio do processo de regionalismo da assistncia.
As discusses que se seguiram levaram elaborao da Noas 01/026, que
mantm as diretrizes da anterior, aumentando o nmero de procedimentos do PAB e criando o PAB Ampliado; define os caractersticos das
regies de sade estaduais; e estabelece mecanismos de financiamento
para os procedimentos de maior complexidade e custo.
Da construo do arcabouo institucional no incio dos anos 1990,
evolveu-se para a concretizao da proposta de descentralizao.
Superados os obstculos iniciais e criados os instrumentos necessrios
para o adequado funcionamento, possvel prosseguir procura de
solues para questes ainda no resolvidas satisfatoriamente, sem
perda da autonomia conquistada pelos administradores.

5 Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas-SUS 01/01). Portaria do Ministrio da Sade n. 95, de 26 de
janeiro de 2001. Dirio Oficial n. 20-E, de 29 de janeiro de 2001.
6 Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas-SUS 01/02). Portaria do Ministrio da Sade n. 373, de 27
de fevereiro de 2002. Dirio Oficial n. 40-E, de 28 de fevereiro de 2002.

15

2. O FINANCIAMENTO
2.1. O Incio da Dcada Indefinio e Crise
O perodo anterior Constituio de 1988, A Nova Repblica, teve
crescimento dos gastos sociais. Essa elevao prossegue at o incio da
dcada de 1990, quando eles so novamente reduzidos (Oliveira, 1999).
O setor sade no foi exceo. O gasto federal cresce entre 1983 e 1989,
decrescendo a seguir (Grfico 1).

Grfico 1 Gasto Federal em Sade.

Brasil, 1980 a 1993, em US$ milho
12.000,00
10.000,00
8.000,00
6.000,00
4.000,00
2.000,00
0,00
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

Fonte: Mendes (1999)

A Constituio estabeleceu que as aes de sade, previdncia e

assistncia social seriam financiadas por um conjunto de tributos e
contribuies que integrariam o Oramento da Seguridade Social
(OSS). A participao da sade foi fixada em 30% desse total, para 1989,
e a partir da seria definida anualmente. Sendo as despesas da previdncia definidas e provavelmente irredutivas, as eventuais insuficincias de
recursos teriam que ser absorvidas pelos demais participantes do OSS
(Mdici, 1994).
As dificuldades financeiras do Ministrio da Previdncia levaram a
que, em 1993, a contribuio sobre a folha de pagamentos, arrecadada
diretamente pela instituio, deixasse de ser transferida ao Ministrio da
Sade. Os compromissos da sade tiveram que ser pagos por emprstimos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT), como soluo evidentemente de emergncia.
16

O governo federal tem sido o principal financiador do sistema pblico de sade, e responsvel, em mdia, por cerca de 75% do gasto total
entre 1980 e 1993, segundo Mendes (1996). Os governos estaduais tiveram sua participao no financiamento gradualmente reduzida na
primeira metade da dcada, por motivo de problemas fiscais. Essa baixa
nos Estados leva a progressivo aumento da participao municipal que
no estava vinculada a compromissos ou a valores definidos, e limitava
suas colaboraes financeiras, gerando grande heterogeneidade.
As relevantes oscilaes, intensificadas pela inflao, tiveram as
conseqncias previsveis no funcionamento do sistema pblico. Tal
inconstncia e insuficincia de recursos levaram a deficincias na
manuteno da rede e na diminuio do ritmo de expanso e melhoria
dos equipamentos. Parte expressiva do conceito existente de m qualidade dos servios pblicos de sade teve origem nessas deficincias de
financiamento.
2.2. O Final da Dcada A Procura de Solidez
Para enfrentamento dos transtornos financeiros da sade foi criada,
em 1997, a Contribuio Provisria Sobre Movimentao Financeira
(CPMF), nos moldes do Imposto Provisrio Sobre a Movimentao
Financeira (IPMF) de 1994. Instituda como alternao de emergncia,
teve a arrecadao vinculada rea da sade, e vigncia estabelecida inicialmente at 1998. Posteriormente foi prorrogada at 2002, com utilizao de recursos tambm para a previdncia.
Apesar de os recursos obtidos pela CPMF estarem vinculados
sade no significaram ampliao do oramento no mesmo montante.
A substituio de fontes tornou-a mais um elemento de fixao do oramento do Ministrio da Sade do que de expanso (Piola, Ribeiro e
Ock Reis, 2000). O evolvimento do oramento mostrado na tabela 1
atesta menor variedade no volume de recursos, se comparada ao incio
da dcada. Essa constncia foi acompanhada de uma maior disposio
de recursos para aes finalsticas.

17

No perodo de 1995 a 2002, o Oramento de Custeio e Capital

(OCC) teve aumento real de 34,13%. Passou de R$ 16,553 bilhes para
R$ 22,203 bilhes sem considerar os recursos para saneamento. Esse
crescimento superior ao do oramento global, que teve variedade positiva de 12,3% no mesmo perodo. Isso significa que a participao das
atividades finalsticas no total executado aumentou sensivamente. Tal
elevao foi possvel pela reduo nos gastos com pessoal e tambm
pelo pagamento das dvidas contradas, em sua quase totalidade, com o FAT.
Dentro dos componentes do OCC, importante ressaltar o crescimento dos recursos aplicados nas aes de ateno bsica, que obtiveram
acrscimo de 88,9%. A participao do gasto com assistncia sade na
execuo do oramento passa de 58% para 67% entre 1995 e 2002.
A pretendida constncia dos recursos para sade no pode ser
encargo unicamente do governo federal. Apesar de sua participao ser
superior das demais instncias governistas, os gastos de Estados e
municpios so relevantes para que se consiga compor um montante
adequado de recursos. Nesse sentido, no final de 2002 e aps de longo
trmite, introduzida uma importante alterao na forma de financiamento global do sistema de sade com a aprovao da Emenda
Constitucional n. 29, de 2000.
Essa emenda firmou regras para a participao das trs esferas de
governo no financiamento. O gasto federal com Aes e Servios de
Sade dever ser reajustado, no mnimo, pela variedade nominal do
PIB, e parte do oramento de Estados e municpios passou a ser vinculado sade. Para Estados e municpios esse vnculo deveria ser de 7%
dos recursos e chegar a 12% e 15%, respectivamente, at 2004, e a
diferena reduzida de um quinto por ano. Estudo do Ministrio da
Sade estimou que os recursos estaduais poderiam aumentar cerca de
60% e os dos municpios de 28%, em relao aos valores de 1998
(Ministrio da Sade, 2001a).
Apesar das divergncias de interpretao quanto ao que deve ser
considerado como Aes e Servios de Sade, inegvel que com a
18

Emenda Constitucional n. 29, de 2000, fica estabelecido, para os

prximos anos, um limite mnimo de gastos com sade. Sempre existir quem discuta a insuficincia desses recursos, mesmo considerando
os valores adicionais estaduais e municipais. Mas a experincia anterior
mostra que a solidez j um grande avano. O comprometimento em
bases mais constantes das demais esferas de governo com o financiamento do setor permite avanos mais consistentes na gerncia.
Responsabilidades podem ser tranferidas, liberando recursos para aes
redistributivas para maior eqidade.

19

3. A GERNCIA DO SUS
3.1. O Incio da Dcada Baixo Controle e Pouca Capacidade de
Interveno
As dificuldades de financiamento do incio da dcada, mencionadas anteriormente, restringiam a capacidade de ao do setor
pblico. Esse limite, agravado pela universalidade da assistncia, levou
a um quadro generalizado de reduo na qualidade da assistncia e o
sucateamento da infra-estrutura. E ento pode-se verificar que o incio
dos anos 1990 tinha como uma de suas marcas a degradao dos
servios pblicos de sade, incluindo os acreditados no SUS e a expanso das demandas assistncia mdica de planos de sade (Bahia,
2001).
A prioridade com a ateno bsica e com a preveno est j h
algum tempo no discurso da rea da sade. A esse discurso no correspondia uma ao de gerncia mais firme. O resultado era o limite da
poltica a locais diferentes e da concorrncia por recursos entre as atividades curantes e preventivas. As atividades em ambulatrios e hospitais
de mdia e alta complexidades concorriam com as atividades de ateno
bsica pelo financiamento, e preponderavam sobre estas. A estratgia de
Sade da Famlia, relevante para a mudana do modelo de assistncia
para o campo preventivo, a promoo da sade e a reverso da centralizao excessiva no hospital, estava confinada, at a metade dos anos
1990, a umas poucas experincias de iniciativa das outras reas de
administrao da sade.
Os mecanismos de controle existentes no auxiliavam a ordem do
gasto. Uma tentativa de limite do nmero reconhecidamente excessivo
das AIH, visando a controlar o desperdcio, resultou no aumento de seu
valor mdio, isto , o valor faturado permaneceu e dessa forma os procedimentos tornaram-se mais complexos. A fragilidade dos instrumentos de
controle herdados do antigo Inamps era conhecida. Isso gerava fatos
histrinicos, como o caso de apresentao de faturas referentes a partos
realizados em homens.
20

No jugamento do prestador de servios, os obstculos de gerncia

e de financiamento resultavam na utilizao do imposto inflacionrio
como instrumento de equilbrio. As faturas eram pagas com 60 dias ou
mais aps a prestao dos servios, gerando perdas financeiras para os
prestadores que teriam de ser compensadas de alguma forma. E no
perodo de controle promovido pelo Plano Real, as perdas no terminaram. O aumento no valor da tabela de procedimentos, concedido em
1995 na forma de abono, no conseguiu ser pago em tempo, e sua situao atualizada apenas em 1998.
Esse abono exemplo da sistemtica de correo da tabela de procedimentos comumente adotada. Os reajustes eram concedidos linearmente para todos os servios, sem anlise de custo real. Fato que consagrava vrias distores que levavam maior oferta ou ao faturamento
de procedimentos melhor remunerados em prejuzo de outros, por
vezes mais necessrios.
O setor sade caracteriza-se pela existncia de falhas de mercado
que requerem a interveno do administrador pblico. Essa capacidade
de interveno ou de regulao era extremamente frgil. Basta assinalar que o setor de sade relativo aos planos e seguros, apesar de estabelecido h dcadas, atingiu considervel nmero de pessoas e foi
responsvel por grande quantidade de reclamaes de consumidores, e
era mal regulado. Uma atuao ativa requer estrutura administrativa,
recursos e pessoal com capacidade, o que provavelmente inexistia at
quase o final da dcada.
Os frmacos, indispensveis para o estado de sade, e cujo peso no
oramento familiar expressivo, exemplificam a necessidade de interveno no mercado. O controle de preos no setor foi utilizado algumas
vezes na dcada, seguido de importantes aumentos quando suspenso.
Durante a dcada de 1990, o faturamento das indstrias farmacuticas
passou de US$ 3,4 bilhes em 1990 para US$ 7,48 bilhes em 2000, e as
unidades vendidas permaneceram relativamente inalterveis. Esses
nmeros devem ser vistos com cautela, por razes metodolgicas, mas
21

caracterizam um quadro preocupante (Anvisa, 2001a). Tal comportamento levou o governo a procurar disposies legais para defesa da concorrncia, estratgia que se revelou improdutiva, uma vez que muitos
processos foram abertos sem que houvesse condenao por abuso de
preos. Outro caminho procurado foi a introduo de frmacos genricos, visando a gerar concorrncia.
Em 1993 passou a ser obrigatria a indicao, na embalagem do
produto, do princpio ativo utilizado7. Essa providncia no acarretou
resultados significantes. Os produtos genricos foram efetivamente
regulados pela Lei n. 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, que exige, entre
outros aspectos, os testes de biodisponibilidade e equivalncia teraputica, que diferem os genricos dos produtos de marca que no esto sob
regime de patente. Para que se avalie a potncia dos genricos com
fator de regulao do mercado, basta lembrar que eles detinham participao no mercado de 50% no Reino Unido e de 35% na Alemanha, em
1993 (Romano e Bernardo, 2001; Anvisa, 2001a).
Com relao aos programas de assistncia farmacutica desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, a execuo era centralizada e a cargo
da Central de Medicamentos (Ceme). Esse rgo, institudo em 1971 e
extinto em 1997, teve sua atuao progressivamente contestada e ligada a problemas como a incinerao de grandes quantidades de frmacos
pela perda do prazo de validade, aquisies de volumes descabidos de
determinados produtos e falta de aes planejadas de abastecimento.
3.2. O Final da Dcada Melhorias na Gerncia e na Capacidade de
Regulao
A NOB 01/96 torna real a nsia prioridade ateno bsica. Com a
definio do conjunto de procedimentos do PAB, fica eliminada a concorrncia entre estes e os de maior complexidade. A forma de remessa
de recursos, mensal e diretamente aos fundos de sade, permite que o
gestor tenha maior segurana no desenvolvimento das aes. Isso au7 Decreto n. 793, de 5 de abril de 1993 (Dirio Oficial n. 65, de 6 de abril de 1993, pg. 4.398); revogado pelo
Decreto n. 3.181, de 23 de setembro de 1999 (Dirio Oficial n. 184, de 24 de setembro de 1999, pg. 2).

22

xilia tanto o processo de planejamento como o de relacionaes com

prestadores de servio.
Em 1999, foi criado o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao
(Faec)8, que estabelece o pagamento por parte do governo federal de
procedimentos de alta complexidade e aes consideradas como
estratgicas. Dessa forma os procedimentos de custo mais alto deixam
de concorrer com os demais, o que faculta organizar a oferta de ambos.
Contornados os problemas emergentes de financiamento, foi possvel a recuperao dos investimentos. Isso se deu por meio de recursos
prprios do Ministrio da Sade e de emprstimos externos do Banco
Mundial, Banco Interamericano de Desenvolvimento e do Eximbank. A
preos mdios de 2001, o valor investido pelo Ministrio da Sade, isto
, o referente a despesas de capital, chegou a 8,1 bilhes em reais
mdios de 2001, entre 1995 e 2001. Desse total, 65% foi para a
recuperao da rede pblica, para as construes e para os equipamentos. O complemento foi empregado em saneamento bsico, notadamente em pequenos municpios, pela Fundao Nacional de Sade
(Funasa). Aps do declnio em 1996, o ndice de investimento cresce,
particularmente, a partir de 1998. No caso do saneamento, a concentrao dos investimentos grande em 2001, correspondendo a 48% do
total, em razo da contribuio de recursos do Fundo de Combate
Pobreza.
A criao de rgos para executar aes de vigilncia sanitria e de
sade quanto aos planos e seguros permitiu a melhoria da atuao governista nessas reas e aumento da interveno do Estado. As novas
unidades a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)9 e a
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)10 foram concebidas
8 Portaria do Ministrio da Sade n. 531, de 30 de abril de 1999 (Dirio Oficial n. 82-E, de 3 de maio de 1999,
pgs. 8-9).
9 Lei n. 9.782, de 26 de janeiro de 1999 (Dirio Oficial n. 18, de 11 fevereiro de 1999, pg. 1); com sucessivas
alteraes por Medida Provisria, a ltima delas pela Medida Provisria n. 2.190-34, de 23 de agosto de 2001
(Dirio Oficial n. 163-E, de 24 de agosto de 2001, pg. 15).
10 Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000 (Dirio Oficial n. 20-A, de 29 de janeiro de 2000, pg. 5); com sucessivas alteraes por Medida Privisria, a ltima delas, pela Medida Provisria n. 2.177-44, de 24 de agosto de 2001
(Dirio Oficial n. 164-E, de 27 de agosto de 2001, pg. 38, com retificao em 24 de setembro de 2001).

23

segundo o modelo de agncias executivas, divulgado na reforma do

aparelho de estado. As unidades contam com maior capacidade de
arrecadao, autonomia financeira, poltica de recursos humanos
diferidas e diretoria com mandato.
O mercado de assistncia operada por planos e seguros, apesar de
amplo, era insuficientemente regulado e objeto de constantes queixas
dos usurios e dos mdicos. A criao da ANS deu condies de acompanhamento, anlise e fiscalizao das disposies do novo ordenamento legal11, que impes limites aos valores cobrados, uma relao mnima de servios cobertos e execuo de mecanismo de ressarcimento
quando atender clientes pelo SUS.
A Anvisa responsvel por grande elenco de atividades na rea de
vigilncia sanitria ligadas produo e ao comrcio de produtos e
servios. Os recursos para a vigilncia em 2001, em virtude da possibilidade de arrecadao prpria, so possivelmente o dobro da execuo do
oramento em 1998, quando estava vinculada estrutura administrativa
do Ministrio da Sade. Entre suas atribuies esto as relativas ao registro dos produtos genricos. Segundo dados da Anvisa, em julho de
2002 haviam sido registrados 618 remdios genricos, dos quais dois
teros de produo nacional. Desses registros 475 j esto sendo comerciados em 826 apresentaes.
Ainda procurando gerar condies para a ampliao do acesso aos
frmacos, foram feitas modificaes na forma de execuo dos programas
de assistncia farmacutica a cargo do Ministrio da Sade. A extino da
Ceme, em 1997, e a transferncia de suas atribuies para a estrutura do
Ministrio da Sade, foi um marco no processo de reformulao que se
deu no sentido de introduzir acentuada descentralizao e pela reviso de
prticas de programa e aquisio, levando clareza e mais eficincia a todos
os procedimentos. A utilizao de organismos internacionais nos
processos de compra e o registro nacional de preos so exemplos da
11 Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e sucessivas Medidas Provisrias; a mais recente a Medida Provisria n.

2.177-44, de 24 de agosto de 2001 (Dirio Oficial n. 163-E, de 24 de agosto de 2001, pg. 15).

24

procura de prticas administrativas. A aprovao, em 2001, de resoluo12

submetida pelo Brasil Comisso de Direitos Humanos do Conselho
Econmico e Social da Organizao das Naes Unidas, reconhecendo a
primazia do interesse pblico e do direito sade sobre o interesse
econmico, outra iniciativa de fortificao da capacidade de ajuste
estatal que merece ser mencionada.
Ainda quanto interveno e regulao do mercado, deve ser
lembrado o limite propaganda de tabaco, lcool e produtos farmacuticos13, ampliando as disposies existentes14 e proibindo o tabagismo
nas aeronaves e no transporte coletivo, restringindo a propaganda e o
patrocnio de atividades culturais e esportivas.
Algumas outras aes podem ser identificadas como um processo
de melhoria da gerncia do sistema. Procurando identificar e coibir
cobranas indevidas, o Ministrio da Sade passou a remeter cartas a
pessoas atendidas pelo SUS, informando o procedimento realizado e o
valor pago, solicitando que fosse informada qualquer cobrana indevida. As denncias so enviadas ao administrador responsvel para apurao. Essa iniciativa, posteriormente, passa a solicitar tambm informaes sobre a qualidade do servio recebido e gera uma classificao
de prestadores de servio. Tal procedimento visa melhoria da qualidade do atendimento. Ainda nessa linha de atuao foram institudos o
Prmio Nacional de Qualidade, a Acreditao Hospitalar e os Centros
Colaboradores para Qualidade de Gesto e Assistncia Hospitalar. Estes
centros do apoio tcnico em reas especficas em que sua excelncia
foi comprovada para hospitais que desejem melhorar o desempenho.

12 Aprovao da Comisso de Direitos Humanos da Naes Unidas de Resoluo proposta pelo Brasil sobre

Acesso a medicamentos no Contexto de Pandemias como o HIV/Aids. Informao Imprensa n. 155, de 23 de

abril de 2001, da Assessoria de Comunicao Social do Ministrio das relaes Exteriores. Disponvel em
http://www.mre.gov.br/infocred/info155-01.htm. A ntegra da Resoluo n. 33/2001 est em
http://www.unhchr.ch/huridocda/huridoca.nsf/DocumentsSp?OpenFrameset
13 Lei n. 10.167, de 27 de dezembro de 2000 (Dirio Oficial n. 249-E, de 28 de dezembro de 2000, pg. 3).
14 Lei n. 9.294, de 15 de julho de 1996 (Lei Murad) (Dirio Oficial n. 249-E, de 28 de dezembro de 2000).

25

4. A REDUO DAS DESIGUALDADES

4.1. O Incio da Dcada Pouca Capacidade de Ao
A partio dos recursos do Inamps, em 1986, mostra que as
desigualdades que ainda caracterizam a sociedade tm origem antiga.
Nesse ano, a regio sudeste recebia 59% dos recursos, tendo 44% da
populao (Ministrio da Sade, 2002a). As regies norte e nordeste
recebiam 20% dos recursos, para uma populao equivalente a 34%.
Essas distores, a alocao de recursos dependente da capacidade de
oferta, levando a que os locais com mais instalaes ganhassem grande
parte do oramento disponvel, so de difcil reverso, pois que no se
pode alterar rapidamente a oferta de servios.
Alm disso, a mesma sistemtica de reajuste linear da tabela, citada anteriormente, aplicava-se aos tetos financeiros dos Estados. Os
tetos so limites definidos para cada Estado, relativamente ao faturamento. As dificuldades de financiamento impediam correes no sentido de maior eqidade entre os Estados e as regies. Os limites financeiros adotados em 1994 mostram a persistncia da desigualdade. Os
Estados do Norte e do Nordeste recebiam menores valores per capita:
Sergipe, Roraima, Amazonas, Acre e Amap recebiam menos da metade
do valor per capita de So Paulo.
A reduo das desigualdades passa necessariamente pela poltica
de investimentos. Sem investimentos no possvel reduzir a diferena
de infra-estrutura e tecnolgica entre as regies mais carentes e as mais
desenvolvidas. E novamente a solidez dos recursos revela-se indispensvel. Sem esse fato, no poderia haver uma reduo de desigualdades.
4.2. O Final da Dcada Alocao de Recursos Diferida
A criao do PAB representou um passo importante no sentido de
maior eqidade. O estabelecimento do piso de R$ 10,00 per capita foi conseguido com a contribuio de recursos por parte do Ministrio da Sade
26

e pela redistribuio internamente aos municpios. Com a introduao do

PAB, mais de 70% dos municpios passaram a receber o piso, isto , seu
faturamento estava abaixo do mnimo estabelecido.
No foi apenas o PAB que significou maior redistribuio de recursos para regies mais carentes. Os programas da parte varivel do PAB
so responsveis por grande efeito redistributivo, notadamente o
Programa Sade da Famlia e o Programa de Controle das Carncias
Nutritivas.
A Tabela 3 mostra aumento dos tetos financeiros para assistncia,
segundo as regies: norte e nordeste tiveram participao ampliada, e a
Centro-Oeste mantm-se provavelmente inaltervel. O crescimento
dessas duas regies deu-se sobre a participao das regies Sul e Sudeste, mais ricas e melhor equipadas. Com esse evolvimento o Norte e
o Nordeste tendem a corresponder sua poro na populao, respectivamente de 7,7% e 28%.

Tabela 3 Distribuio Porcentual dos Tetos Financeiros da

Assistncia Sade.
Brasil e regies, dezembro de 1997 e dezembro de 2001
Valores em %

Regies

ATENO BSICA

MDIA E ALTA *

TOTAL

1997

2001

1997

2001

1997

NORTE

5,5

9,0

4,2

5,3

4,4

2001
6,1

NORDESTE

29,5

35,6

22,4

23,9

23,7

26,4

C.-OESTE

6,6

7,7

6,3

6,4

6,3

6,7

SUDESTE

43,7

34,7

50,1

47,9

48,9

45,0

SUL

14,7

13,2

17,0

16,5

16,6

15,7

BRASIL

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Fonte: S. Executiva/MS
* Inclui o FAEC

Quando se observa a distribuio regional dos tetos financeiros,

conforme seus componentes, possvel perceber que a correo das
desigualdades deu-se tanto nos procedimentos de ateno bsica quanto nos procedimentos de mdia e alta complexidade. A maior redis27

tribuio ocorreu na ateno bsica. A as regies Norte e Nordeste

recebem em 2001 um porcentual maior do que a proporo populacional. No Centro-oeste houve pequena variedade na participao, e so
as regies Sul e Sudeste, particularmente esta ltima, que tiveram
recursos corrigidos em menor grau.
Para padres mais altos de complexidade, o processo de correo
das desigualdades mais intricado, pois que depende da infra-estrutura
instalada para o atendimento em hospital. A ampliao de recursos precisa ser acompanhada de investimentos, pblicos ou particulares, que
focalizem sua utilizao. Investimentos tanto na oferta de mais leitos
como de maior densidade tecnolgica. Na ateno bsica, o processo de
aumento da oferta mais simples e possvel, mesmo para prefeituras
municipais de pequeno porte.

28

5. ALGUNS RESULTADOS
Pela natureza e pelas particularidades do setor sade extremamente difcil atribuir-se a uma determinada ao a melhoria de alguns
indicadores. A mortalidade infantil exemplo disso. Mas a contribuio
das aes pblicas para o progresso da condio de sade da populao
incontestvel. A convergncia da maior autonomia promovida aos
administradores, fixao financeira, desenvolvimento de gerncia e
compromisso com a reduo das desigualdades criam condies para a
estruturao de polticas que elevam a sade.
5.1. Ampliao do Acesso
Como resultado do processo de descentralizao e de aperfeioamento de gerncia, o SUS conseguiu aumentar sua consistncia,
ampliando o acesso da populao aos servios de sade. A estratgia
bsica foi levar a sade s populaes e deixar de esperar que os doentes
procurem os hospitais. A palavra que pode resumir os resultados da
dcada "incluso".
Em 1996 cerca de 500 cidades no recebiam recurso do Ministrio
da Sade, isto , no executavam procedimentos em ambulatrios ou
hospitais a ser pagos pelo SUS. Hoje em dia 5.534, quase todos os
municpios, recebem no mnimo R$10,00 por habitante. O Programa
Sade da Famlia ampliou a cobertura em dez vezes, aproximadamente,
entre 1997 e 2001, passando de 5,6 milhes de pessoas para mais de 50
milhes. Em 1997 foram aplicadas 95,5 milhes de doses de imunobiolgicos, nmero que chegou a 179 milhes em 2000. Ao incluir
novos procedimentos e tratamentos o SUS atende clientes antes sem
assistncia. Assim foi com o bem-sucedido Programa de Vacinao de
Idosos, que se iniciou em 1999 atendendo a 7,5 milhes de pessoas
em1999, e em 2001 a 10,7 milhes.
Tambm demonstram a ampliao do acesso os dados relativos
sade da mulher, que sero apresentandos adiante, e o nmero de con29

sultas da rede pblica. A Tabela 4 mostra aumento expressivo de consultas no pr-natal, 89,2%, entre 1997 e 2001, o que dobrou o nmero de
2,0 consultas, em 1997, para 4,2 em 2001. O total de consultas na rede
pblica tambm se amplia nesses quatro anos em 40,5 milhes, ou
13,1%. O nmero de consultas por habitante passa de 1,9 para 2,0 entre
1997 e 2001.

Tabela 4 Evolvimento do Total de Consultas em Geral,

Atendimento Pr-Natal e Exames de Papanicolaou pelo SUS.
Brasil, 1997 a 2001
Item

Freqncia
1997

Consultas de Pr-natal

5.392.267

Exames de Papanicolaou

6.329.259

Total de Consultas na Rede SUS 308.216.712

2001
10.200.000

Variao
Absoluta

4.807.733

89,2

7.714.159

1.384.900

21,9

348.728.879

40.512.167

13,1

Fonte: DATASUS/MS

5.2. Sade da Criana

Como resultado dos esforos empreendidos nos ltimos anos, a
mortalidade infantil diminuiu em todas as regies: de 48,0 para 29,6
por mil nascidos vivos, no perodo de 1990-2000 (grfico 2). Foram evitados mais de 400 mil bitos em menores de 1 ano de idade,representando
decrscimo de 38,6%, o que ultrapassa a meta proposta na Cpula Mundial em
Favor da Infncia em 1990, para reduzir de 30%.
A anlise dos dados de internao e bitos em hospitais no
Sistema nico de Sade, ao se comparar os anos de 1995 e 2001, atestam esse quadro positivo, revelando um decrscimo de 30% dos bitos
em crianas menores de 1 ano nesse perodo. de ressaltar a importante reduo de bitos por diarrias, pneumonias e desnutrio
(71%, 48% e 61%, respectivamente), mostrando a influncia das
aes que o Ministrio da Sade d prioridade. Em 1996 j se havia
alcanado a metada Cpula Mundial em Favor da Infncia de reduo
da mortalidade por diarria em 50% e de um tero das mortes infantis
decorrentes de infeces respiratrias agudas.
30

Grfico 2 Coeficiente de Mortalidade Infantil (bitos por 1.000

nascidos vivos). Brasil, 1980 a 2000

Taxa/1.000 nascidos vivos

Brasil, 1980 a 2000

100
80
60
40
20
0
Taxa

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

1999

2000

82,9

75,5

68,0

60,8

54,0

48,0

42,8

38,4

34,8

31,9

30,7

29,6

Fonte: IBGE

Contribuiem para o alcance desses dados positivos um conjunto

articulado de intervenes governistas, como a prioridade da ateno
bsica, as campanhas de imunizao, a promoo do aleitamento, a
ampliao do saneamento bsico, o controle da desnutrio, a melhoria
da qualidade da ateno pr-natal, do parto e do nascimento. Cabe tambm relevar o trabalho dos mais de 130 mil agentes da Pastoral da
Criana, que atendem nas reas mais carentes de todo o pas, em benefcio de milhares de pessoas.
No Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que tem mais do
que o dobro da existncia do SUS, destaca-se a estratgia dos dias
nacionais de vacinao contra a poliomielite, que foi recomendada pela
Organizao Pan-Americana da Sade(Opas) e adotada por diversos
pases. Essa estratgia permitiu tambm que o Brasil recebesse da
Organizao Mundial da Sade (OMS) o Certificado de Erradicao da
Poliomielite, em 1994, e h mais de dez anos o pas no registra nenhum novo caso de paralisia infantil. O PNI, atualmente, no est
restrito s conquistas contra essa infeco. Doenas que atingiam milhares de crianas esto sendo controladas: as formas graves de tuberculose, o ttano, a coqueluche, a difteria, o sarampo, a caxumba, entre
outras.
31

As crianas menores de 2 anos passaram a receber em rotina a

vacina contra Haemophilus influenza tipo b, uma das principais causadoras da meningite infantil. A vacina contra a hepatite B est sendo
introduzida para menores de 1 ano em todo o pas. Alm disso as mulheres em idade frtil de 12 a 49 anos esto recebendo vacinas contra o
ttano e a difteria.
Em relao s aes de promoo da amamentao sobressai o
aumento da Rede Nacional de Bancos de Leite Humano para 156
unidades em hospitais, beneficiando milhares de crianas prematuras e
de baixo peso. a maior rede do mundo, e tem sido reconhecida internacionalmente pela sua qualidade. A ampliao da Iniciativa Hospital
Amigo da Criana para 213 unidades, as aes para a orientao das
Normas de Comercializao de Alimentos para os Lactentes, o Projeto
Carteiro Amigo com a preperao de mais de dezenove mil carteiros que
distriburam material educativo e informaes para mais de um milho
de famlias, sobretudo nas regies norte, nordeste e centro-oeste. Essas
aes contriburam para o aumento do aleitamento. Levando-se em
conta a durao mdia da amamentao, estima-se que houve elevao
de 5,5 semanas em 1989 para 9,9 semanas em 1999.
Com o propsito de melhorar a qualidade da ateno perinatal, o
Ministrio da Sade vem aplicando na melhoria da qualidade e do
aumento da cobertura do pr-natal, e ao relevar o parto e o nascimento, reduz-se os ndices de cesarianas e se cria os Centros de Parto
Normal. A mortalidade por causas perinatais, atualmente, responsvel por mais de 50% dos bitos no primeiro ano de vida. Programas
para o controle da desnutrio e da carncia de ferro e vitamina A,
colaboram para a diminuio da desnutrio protico-calrica nas
crianas. Hoje em dia, 5,7% das crianas apresentam baixo-peso, considervel decrscimo, se comparado aos ndices de 18,4% de 1975.
preciso reconhecer, apesar dos avanos, que ainda existem
grandes contrastes nas chances de sobrevivncia infantil. Entre as
diferentes regies os coeficientes variam de 44,2 por mil nascidos vivos,
no Nordeste, at 19,7 por mil no Sul. As reas rurais apresentam o
32

dobro de mortalidade observado nas reas urbanas, e mesmo dentro das

grandes cidades, h bolses de pobreza onde a mortalidade infantil
chega a limites semelhantes aos dos pequenos municpios pobres. Esses
contrastes traduzem desigualdades sociais e econmicas, que
restringem o acesso de certa parte da populao aos servios de saneamento bsico, educao e estrutura mdica.
Registraram-se ainda marcantes avanos na rea do controle da
desnutrio a partir de 1998, com a formulao e a introduo da
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Alm da desnutrio
infantil, os progressos foram tambm extensivos s deficincias de
nutrio mais prevalentes (bcio endmico, anemia por carncia de
ferro, hipovitaminose A) e a promoo de um alimento sadio para valorizar a sade.
A Portaria do Ministrio da Sade n. 1.882/97 que estabeleceu o Piso
de Ateno Bsica, criou como parte do PAB varivel, o incentivo ao
Programa de Controle das Carncias Nutritivas (PCCN), com a distribuio de recursos para os administradores municipais adquirirem leite
ntegro ou outro produto alimentcio. Esse programa foi fixado em 5.127
municpios, beneficiando mais de 850 mil crianas, grvidas e nutrizes, o
que representa cerca de 95% da meta para todo o pas. A grande concentrao do atendimento foi no Nordeste, mais alcanado pelo problema. Os
municpios que no aderiram a tal iniciativa foram, na maioria,os de
pequeno porte das regio sul, onde o problema menos prevalente e o
poder municipal dispe de mais opes para esse tipo de ao.
Dados de avaliao por amostra desse programa apontam que 71%
das crianas assistidas apresentaram ganho de peso acima do esperado
para a idade, e 40% tiveram recuperao de peso. Essa avaliao
mostrou, ainda, a necessidade de modernidade e ampliao do programa para, alm da recuperao nutritiva, prevenir a desnutrio de
crianas em risco. Procurou-se mais cidadania e mais autonomia das
famlias com a mudana na forma de remessa de recursos: no lugar da
distribuio de alimentos, a transferncia direta de recursos para que as
prprias famlias adquiram os alimentos necessrios para o reforo do
mantimento infantil, das grvidas e das lactantes.
33

E ento foi lanado, em setembro 2001, o Programa BolsaAlimentao. Alm das transferncias financeiras, o programa estabeleceu a necessidade de contrapartida da famlia na forma de participao
nas atividades bsicas de sade com preveno: imunizao, assistncia
pr-natal, educao em sade e nutrio e acompanhamento do crescimento.
A bolsa representou ganho de recursos para o controle das
carncias nutritivas. Quando totalmente executada, os R$ 166 milhes alocados pelo incentivo ao PCCN, sero ampliados para R$ 572
milhes. Em agosto de 2002, 3.032 municpios dizeram pagamentos
a um milho de pessoas, entre ciranas, grvidas e mes que amamentam.
A carncia de iodo foi virtualmente controlada no pas. A prevalncia do bcio na rea central, onde h o maior risco dessa desnutrio,
foi estimada em 1,4%, valor baixo do ndice que a Organizao Mundial
da Sade considera aceitvel (5%). Houve acentuada melhora quando
comparada situao de 1995. Nesse ano, apesar de a situao estar
controlada, em termos mdio, ainda se olhava com cautela a certas
reas. Em alguns municpios a prevalncia do bcio em escolares
superava 10%, como nos casos de Jequitinhonha (MG) com 10% e So
Raimundo das Mangabeiras (MA) com 19%. No final do ano 2000, essas
prevalncias foram estimadas at 1,2%. So avanos resultantes da
introduo do Programa de Iodao Universal do Sal e do recrudescimento das aes de fiscalizao e inspeo sanitria.
Para o controle da anemia por carncia de ferro, que afeta quase
50% das crianas, foram distribudos, a partir do ano 2000, 1 milho e
200 mil frascos de sulfato ferroso para os municpios mais carentes do
Nordeste. Os agentes comunitrios de sade foram especiais na distribuio do suplemento s famlias. Como ao mais sustentada e
duradoura, foi estabelecida a obrigao de enriquecimento com ferro de
toda a farinha de trigo e milho produzida no pas.

34

Tambm na regio nordeste e no Vale do Jequitinhonha foram

intensificadas as aes de distribuio de doses de vitamina A nas campanhas de vacinao ou pelos agentes comunitrios. Desde 1998, mais
de 10 milhes de doses do frmaco foram distribudas.
5.3. Ampliao do Programa Nacional de Imunizaes
Para manter ou ampliar os resultados positivos no controle, na
eliminao ou na erradicao de doenas imunopreventivas, o
Ministrio da Sade reforou as aes. Nos ltimos anos, introduziu
vacinas no Programa Nacional de Imunizaes, como a contra hepatite
B, a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b, a vacinao do idoso
contra gripe, ttano e pneumonia pneumoccica e a vacina dupla viral
(contra sarampo e rubola).
Nas trs edies da Campanha Nacional de Vacinao do Idoso a
meta foi superada, ou seja, mais de 70% da populao, acima de 60
anos, foi imunizada contra a gripe. Outros pases que realizam esse tipo
de mobilizao levaram mais tempo para atingir tal ndice. Os Estados
Unidos, por exemplo, registraram 64% de cobertura apenas em 1994,
ou seja, 21 anos aps da primeira campanha, realizada em 1973.
Alm da introduo de novas vacinas, foi possvel manter os bons
padres de cobertura vacnica, e em alguns casos ampli-los, como
possvel verificar pelos dados da Tabela 5.

Tabela 5 Cobertura Vacnica em Menores de 1 Ano.

Brasil, 1994, 1997 e 2001

Tipo de Vacina

Cobertura Percentual
1994

1997

Trplice - DPT

74

79

2001
95

Sarampo

78

100

100

BCG

94

100

100

Poliomielite

71

89

100

Fonte: CGPL/MS

35

5.4. O Programa de DST e Aids

O programa de DST e aids reconhecido internacionalmente
como exemplo a ser seguido. A mortalidade provocada pela Aids caiu
50% de 1995 a 1999. Ou seja, houve reduo mdia de 12,5% por ano,
no nmero de bitos. Esse dado coincide com a adoo da poltica de
distribuio universal e gratuita do combinaes de frmacos contra
Aids a partir de 1996. Esto sendo beneficiados 95 mil pacientes.
No somente a mortalidade diminuiu, mas tambm a incidncia.
Em 1996 eram 14 casos para cada grupo de 100 mil habitantes; em
2000 esse nmero se reduziu para 11,2 casos para cada grupo de 100
mil habitantes, uma reduo de 25% nas notificaes de casos.
Outra grande vitria (j asinalada no aspecto geral) foi a aprovao
pela Comisso de Direitos Humanos da ONU da resoluo formulada
pelo Brasil, classificando o acesso aos remdios contra a Aids como um
"direito humano". De acordo com a resoluo, o Estado deve garantir
sem discriminao o acesso a frmacos e a tecnologia mdica para o
tratamento da enfermidade.
O Ministrio da Sade em 2000 iniciou a produo nacional de frmacos semelhantes aos inovadores e tambm de genricos para o controle da Aids, o que assegura a reduo de custos e a sustentao da
poltica de universalidade do acesso aos anti-retrovirais. Como resultado foi possvel passar de 73 mil pessoas atendidas para 105 mil entre
1999 e 2001.
5.5. Cirurgias Eletivas e Procedimentos em Ambulatrio
O Ministrio da Sade nos ltimos anos est realizando mutires
de cirurgias em todos os Estados, depois de anlise dos locais de maior
necessidade e assim obtm resultados significantes. Conseguiu reduzir
a fila de espera por cirurgias eletivas, melhorando a qualidade de vida
de muitas pessoas.
36

A Tabela 6 demonstra vrios exemplos do aumento do nmero de

cirurgias realizadas pelo SUS no perodo de 1997 a 2001.

Tabela 6 Evolvimento do Nmero de Cirurgias Eletivas

Realizadas pelo SUS. Brasil, 1997 a 2001

Procedimento /
Cirurgia

Nmero de Cirurgias
1997

2001

Variao

Hrnias

192.811

236.878

22,9%

Hemorridas

20.570

24.305

18,2%

Vescula

77.385

101.589

31,3%

Otorrino

15.445

28.650

85,5%

Varizes

22.979

67.131

192,1%

Prstata

28.169

36.043

27,9%

Catarata

130.943

266.681

103,7%

Fonte: SAS/MS

O aumento do nmero de cirurgias verificado em todos os procedimentos da tabela. Algumas delas sobressaem pelo elevado incremento, como: cirurgia de varizes dos membros inferiores, que quase
triplicou no perodo; cirurgia de catarata, que mais que dobrou num
perodo de cinco anos.
Fica clarificado tambm o aumento da oferta de servios prestados
pelo SUS no perodo analisado. Essas cirurgias devolveram com rapidez
a qualidade de vida quando havia somente espera prolongada para o
atendimento. Exemplo marcante dessas campanhas o mutiro de
alvio da catarata. Entre 1997 e 2001 foi realizada mais de um milho de
cirurgias, o que promoveu para milhares o retorno da viso.
Por meio do PAB, os procedimentos mais simples tiveram oferta
ampliada. E pelo aumento de recursos foi possvel aumentar a oferta e
ampliar os locais em que podiam ser encontrados. No caso do diagnstico
por imagem pela ressonncia nuclear magntica, apenas dois Estados do
Nordeste faturaram esse procedimento em 1998, nmero que chega a
oito em 2001. O nmero de municpios que ofereciam tomografia computadorizada era de 231 em 1997, passando para 275 em 2001.
37

Tabela 7 Evolvimento da Oferta de Procedimentos em

Ambulatrios no SUS.
Procedimentos Selecionados, 1997 e 2001
Nmero Absoluto
Procedimento
1997

Perodo 1997 a 2001

2001

Aumento
Absoluto

Aumento %

Tomografia
Computadorizada

615.795

817.656

201.861

32,8

Quimioterapia

567.654

945.299

377.645

66,5

Radioterapia

4.917.670

5.368.805

451.135

87.004

87.004

Mamografia

809.745

1.475.224

665.479

82,2

Hemodilise

4.180.745

6.585.913

2.405.168

57,5

170.112.999

240.749.070

70.636.071

41,5

Ressonncia magntica

Patologia clnica

9,2
-

Fonte: SAS/MS

A Tabela 7 apresenta vrios exemplos do aumento dos procedimentos em ambulatrios realizados pelo SUS em 1997 a 2001. Pode ser
observado o relevante crescimento, como mamografia e quimioterapia
antineoplsica. Os exames de ressonncia nuclear magntica, no ofertados em 1997, foram em nmero de 22.421 em 1998, e chegaram a
mais de 87 mil em 2001.
Tambm houve avanos relevantes nos transplantes, tanto na organizao do sistema, como no nmero de beneficirios. A Lei dos
Transplantes15, de 1997, e a regulao posterior definiram critrios para a
destino de rgos e para a organizao do Sistema Nacional de
Transplantes, das Listas nicas de Receptores e das Centrais Estaduais de
Transplantes. A construo desse sistema demandou esforo por parte do
Ministrio da Sade, mas seus resultados j podem ser observados. O
Brasil atualmente o segundo pas do mundo em nmero absoluto de
transplantes realizados por ano e o primeiro na relao transplantes e PIB
(Ministrio da Sade, 2002a).

15 Lei n. 9.434, de 4 de fevereiro de 1997 (Dirio Oficial n. 25, de 5 de fevereiro de 1997,pg. 1), regulamentada
pelo Decreto n. 2.268, de 30 de junho de 1997 (Dirio Oficial n. 58-AE, de 24 de maro de 2001,pg. 6, Edio
Extra).

38

Paralelamente organizao do sistema, o financiamento dos

transplantes foi revisto: a) desde 1998 foram includos procedimentos
relativos transplantes na Tabela SUS; b) a partir de 1999 o financiamento da atividade deixa de onerar os tetos financeiros estaduais, e
assumido pelo Fundo das Aes Estratgicas e de Compensao (Faec)
e, portanto, sendo pago diretamente pelo Ministrio da Sade; c) no
incio de 2001 foi reajustada a tabela para transplantes, representando
aumento de 75% para diversos hospitais que no tinham o Fator de
Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa (Fideps); d) em
agosto de 2001 foram triplicados os valores pagos aos procedimentos de
captao e retirada de rgos, de modo a ampliar a oferta e conseqentemente reduzir o tempo de espera.
Com essas iniciativas o nmero de transplantes realizados passou
de 3.932, em 1997, para 7.229 em 2001 (aumento de 84%). O gasto
total com transplantes (incluindo procedimentos associados e fmacos)
passou de R$ 71,182 milhes, em 1997, para R$ 220,466 milhes, em
2001 (aumento de 210%).
A Tabela 8 atesta a variedade no nmero de transplantes realizados, entre 1997 e 2001, para a maior parte dos tipos. Pode-se observar a
expanso da oferta em todos os casos, como de crnea, com aumento de
81%, medula ssea, com aumento de 99%, e fgado, com aumento de
168%.

Tabela 8 Evolvimento do Nmero de Transplantes Realizados no

SUS.
Procedimentos Selecionados, 1997 e 2001
1997

2001

Rim

1.502

2.551

70%

Crnea

1.819

3.288

81%

Medula ssea

354

Fgado

144

705

Variao

99%

386

168%

Pulmo

17

1600%

Corao

56

101

80%

Fonte: SAS/MS

39

5.6. Assistncia Farmacutica

O acesso a produtos farmacuticos foi ampliado de vrias formas,
e a que mais aplaude a dos genricos. Essa apenas uma das aes
desenvolvidas nessa rea. O fornecimento de frmacos pelo Ministrio
da Sade se d em quatro grandes grupos: a assistncia farmacutica
bsica, os remdios excecionais, os frmacos estratgicos e os valores
includos no valor dos procedimentos em hospitais.
A poltica de prioridade da ateno bsica abrange tambm a
assistncia farmacutica. O Programa de Assistncia Farmacutica
Bsica fornece cerca de 40 produtos, os mais utilizados pela rede pblica. O financiamento tripartite, isto , conta com a participao do
Ministrio da Sade, e a dos administradores municipais e estaduais
que respondem por 50%. Os recursos federais so transferidos s
demais instncias de gerncia. Alm disso so fornecidas, a cada trs
meses, conjuntos com 32 frmacos de uso corrente para as equipes de
sade da famlia. Essa iniciativa contribui para ampliar o atendimento
da farmcia bsica, abrangendo 22,5 milhes de pessoas.
Os remdios de estratgicos so os destinados aos programas de
DST/Aids, sade mental, tuberculose, hansenase, malria, esquistossomose, tracoma, leishmaniose, meningite, clera, filariose, diabete e
hemofilia. Cabe resaltar os programas de Aids, pelo seu peso no gasto
com frmacos R$ 515 milhes em 2001, e os de diabete e hipertenso
arterial que tiveram grande expanso.
Produtos farmacuticos excepcionais so os de valor elevado e
administrados por perodos longos, como os para doenas neurolgicas, osteoporose, hepatites virais e transplantes. Em 2002 o nmero de
remdios distribudos foi ampliado, passando de 49 para 87. Isso significa aumento do nmero de beneficirios, que deve chegar a 384 mil
pessoas(foram 110 mil as atendidas anteriormente).
At o final de 1999 esses frmacos eram financiados com recursos
integrados aos tetos financeiros estaduais, pela apresentao do recibo
40

de compra pelos Estados. A partir de 2000 passam a ser financiados pelo

Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec), administrado pelo
Ministrio da Sade. E ento deixaram de onerar os tetos financeiros
estaduais e, portanto, de competir com os demais gastos em assistncia,
permitindo melhor atendimento. Ainda fazem parte os gastos farmacuticos utilizados na assistncia em hospital, que tm custo includo
no valor pago pelos diferentes procedimentos.
A Tabela 9 mostra o nmero estimado de pessoas que recebem
produtos farmacuticos gratuitamente pelo sistema pblico nos diferentes programas. Observa-se expanso generalizada da clientes atendidos. Ressalte-se a expanso do atendimento em sade mental, hipertenso, diabete e assistncia farmacutica bsica.

Tabela 9 Estimao do Nmero de Beneficirios da

Distribuio de Produtos Farmacuticos.
Programas Selecionados, 1997 a 2001
1997
DST/aids
Farmcia Bsica
Sade Mental
Hemoderivados
Pneumologia Sanitria
Hansenase
Diabetes

35.900

2001 Variao
105.200

26.000.000 107.500.000
10.000

176.000

193%
313%
1660%

4.000

7.600

90%

48.200

110.000

128%

58.100

90.000

55%

182.000

750.000

312%

Diabetes - Insulina

271.200

375.000

38%

Hipertenso

910.000

4.000.000

340%

Endemias Focais

2.000.000

4.000.000

100%

Sade da Mulher

300.000

700.000

133%

22.600

109.500

385%

Excepcionais

5.7. Preveno e Controle de Doenas Transmissivas

Na ltima dcada o Brasil obteve bons resultados no controle de
vrias doenas transmissivas. verdade que surgiram transtornos,
como a dengue, especialmente no Rio de Janeiro,o que no deslustra o
xito dessa caminhada.
41

A difteria e a coqueluche so enfrentadas com a intesificao da

vigilncia epidemiolgica e a vacina trplice, cuja cobertura vacnica
tem se ampliado e homogeneizado. A difteria provocou 19 casos em
2001, uma reduo importante em relao aos 4.644 casos em 1980, ou
aos 640 ocorridos em 1990. Os bitos caram de 64, em 1990, para trs
em 2001. A coqueluche causou 15.329 casos, em 1990, e 445 em 2001.
As mortes por essa enfermidade diminuram de 105, em 1990, para 13
em 2001.
O ttano acidental tambm teve reduo significativa. Passou de
1.547 casos e 461 mortes, em 1990, para 366 casos e 86 mortes em
2001. O ttano neonatal, cuja preveno feita por um adequado
atendimento pr-natal, passou de 294 casos e 141 bitos, em 1990, para
33 casos e 27 bitos em 2001. Isso significa que j foi atingida a meta de
incidncia considerada pela Opas como indicao de eliminao
(Ministrio da Sade, 2002 b).
A poliomielite est erradicada a partir de 1990 com as Campanhas
Nacionais de Vacinao, mantendo-se assim at os dias de hoje.
O sarampo, objeto de poltica especfica consplidada no Plano de
Eliminao do Sarampo, foi controlado em 2001, no tendo sido registrado nenhum caso nesse ano, e nenhum bito desde o 2000.
Outras doenas tambm contam reduo expressiva, como a raiva
humana, a doena-de-chagas, a hansenase, a febre tifide, a oncocercose, filariose e a peste.
As aes de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas foram
reformuladas a partir de 199916, adequando-se poltica de descentralizao da NOB 01/96. Os recursos passaram a ser transferidos diretamente aos fundos de sade de Estados e municpios, segundo a situao
epidemiolgica e o nmero populacional. Assim as aes, antes financiadas por convnios, tiveram o risco de no-confimao reduzido. O
valor para essas aes tambm foi ampliado, chegando a R$ 566 milhes em 2002.
16 Portaria n. 1.399, de 14 de dezembro de 1999 (Dirio Oficial n. 240-E, Seo I, de 16 de dezembro de 1999,

pgs. 21-22).

42

5.8. Reduo das Desigualdades

A reduo das desigualdades no tarefa simples ou rpida, mas a
poltica de alocao diferida de recursos adotada nos ltimos anos j
mostra alguns bons resultados. Quando se observa a participao de
cada regio na produo de diversos procedimentos de ambulatrios e
de cirurgias possvel verificar avanos nos locais mais carentes.
Para as cirurgias de hemorridas, vescula biliar, varizes dos membros inferiores, prstata e catarata, por exemplo, a participao das
regies norte e nordeste no total realizado cresceu, entre 1997 e 2001,
e a das regies sudeste e sul apresentou declnio. Esse mesmo processo
pode ser anotado nos procedimentos, em ambulatrios, de tomografia
computadorizada, mamografia e hemodilise, por exemplo. Isso foi
possvel pelo aumento da oferta total, dirigida prioritariamente aos
locais mais carentes.
Nas internaes em hospitais, verificar-se dinmica semelhante. O
nmero total de internaes hospitalares do SUS permaneceu relativamente fixo entre 1997 e 2001, mas a participao das regies norte,
nordeste e centro-oeste cresceu, e a do sudeste, sobretudo, decresceu.
O Norte passou de 6,7% para 7,4% das internaes; o Nordeste de
29,0% para 29,6%; o Centro-Oeste de 6,8% para 7,8%; e o Sudeste
apresentou variao de 40,9% para 38,7%.
Outra ao que pode ser citada, quanto s desigualdades, o controle da desnutrio. Os resultados da nova estratgia de enfrentamento
do problema, o incentivo ao Programa de Controle das Carncias
Nutritivas, podem ser avaliados por meio de dados provenientes do
Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab). Para a regio
nordeste, esses elementos demonstraram diminuio maior do que a
prevista nos ndices de declnio da desnutrio na regio: entre abril de
1999 e maio de 2000 o risco relacionado desnutrio foi reduzido de
15%, e a tendncia, que vinha sendo verificada, era de declnio mdio
de 5% por ano.

43

O SUS usado, sobretudo, pelos mais pobres, sendo assim importante fator de distribuio de renda e reduo de desigualdades. O
Grfico 3 ilustra esse fato. Para os 20% mais pobres, o nmero de consultas realizadas fora do sistema pblico muito pequeno, 0,1 consulta
por habitante, relao que se altera conforme cresce a renda. Tambm
possvel verificar que as consultas realizadas pelo SUS esto direcionadas para as camadas de menor renda, pois as consultas por habitante decrescem com o aumento da renda.
Essa relao comum em todas as regies. possivelmente nulo
o nmero de consultas fora do SUS para os 20% mais pobres no Norte
e no Nordeste. Mas o nmero de consultas per capita para essa faixa de
renda, os mais carentes, ainda varia segundo as regies, tanto para as
consultas realizadas pelo SUS como para o pequeno nmero realizado
fora dele. A diminuio do nmero de consultas no SUS per capita com
o aumento da renda ocorre em todas as regies.

Grfico 3 Nmero de Consultas Mdicas SUS e No-SUS

Anuais por Habitante, por Quintos da Populao Ordenada pela
Renda Domiciliar Per Capita. Brasil, 1998

5,0
3,0

4,0
3,0
2,0
1,0

0,3

0,7

1,4

0,1
2,4

2,1

2,4

1,8

0,9

Q1

Q2
SUS

Fonte: Piola, Vianna e Osrio (2002).

44

Q3
No SUS

Q4

Q5

O mesmo trabalho de anlise apresentado para as consultas mdicas foi realizado para as internaes em hospitalais. O Grfico 4 registra o nmero de internaes por 100 habitantes segundo a renda domiciliar. Assim como para as consultas mdicas, quanto menor a renda,
maior a utilizao do servio pblico. O nmero total de internaes
cai conforme a renda aumenta, mas o nmero de internaes SUS
diminui, o que significa que os recursos pblicos esto dirigidos para as
camadas mais carentes.
A utilizao do SUS no caso de pessoas de menor renda repete-se
em todas as regies, notadamente no Norte e Nordeste. A o nmero de
internaes fora do SUS muito pequeno para os 20% mais pobres, 0,8
e 0,2 internaes anuais por 100 habitantes, para o Norte e para o
Nordeste respectivamente.

Grfico 4 Nmero de Internaes em Hospitais do SUS e do

No-SUS Anuais por 100 Habitantes, por Quintos da Populao
Ordenada pela Renda Domiciliar Per Capita.
Brasil e Regies, 1998
20,0
16,0
12,0

0,9

1,7

3,2

4,7

7,5

8,0
4,0

10,6

10,0

8,4

Q2

Q3

5,2

Q1
SUS

Q4

2,0
Q5

No SUS

Fonte: Piola, Vianna e Osrio (2002).

45

6. CONCLUSO DESAFIOS E PERSPECTIVAS PARA OS

PRXIMOS ANOS
Um problema crnico do SUS o da desigualdade regional na oferta
de servios. No campo do custeio todo o processo da descentralizao e do
regionalismo tem feito muito para que se estabeleam mecanismos mais
justos de alocao de recursos. E a Emenda Constitucional n. 29, de 2000,
ampliando a base de financiamento do sistema, obrigar alguns Estados e
municpios, que gastavam pouco em sade, a aumentar sua participao,
ajudando a equalizar a contribuio financeira de setor.
Fica o desafio de aumentar a capacidade instalada do sistema. Sem
investimentos para homogeneizar a oferta, no que for possvel faz-lo,
as desigualdades persistiro. Alguns programas recentes do Ministrio
da Sade tm lidado com esse problema, e certamente traro resultados
num futuro prximo. Nessa linha incluem-se o Programa de Apoio
Implantao de Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para o
Atendimento de Urgncia e Emergncia; o Programa de Gestante de
Alto Risco; o Programa de Reequipamento Hospitalar; e o Projeto
Expande Centro de Alta Complexidade em Oncologia. Tais programas,
tendo como diretriz bsica a reduo das desigualdades regionais,
tratam da melhoria da capacidade de atendimento e tm recursos para
reforma e construo de instalaes e compra de equipamentos.
No mesmo passo a poltica de custeio tem caminhado coerentemente com os investimentos. E assim o reajuste das tabelas de pagamento do SUS acompanha as prioridades de investimento. Isso para
que no se repitam erros de pocas em que se aumentava o valor de certos procedimentos, mas o setor pblico no era preparado para realizlos ou se investia (compra de equipamentos),e no se liberava recursos
para permitir aumento da cobertura.
A melhoria dos mecanismos de financiamento e de aplicao de
recursos, portanto, continuar sendo uma preocupao dos administadores da sade nos prximos anos.

46

Quando se aponta obstculos no SUS, a desigualdade na distribuio e na qualificao dos recursos humanos no pode ser relegada. O Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (Pits)17 visa a
alocar profissionais de medicina e enfermagem nos municpios, por
meio do fornecimento de bolsa de dois anos. O prprio Programa Sade
da Famlia, com a poltica de remunerao diferente por cobertura,
tornou-se um instrumento para facilitar a permanncia de profissionais
em municpios de menor porte. A melhoria da qualificao foi enfrentada pelo Pojeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de
Enfermagem (Profae)18, que preparou cerca de 80 mil atendentes de
enfermagem, devendo atingir 250 mil nos prximos anos. Num prazo
mais longo, o Ministrio da Sade, junto com o Ministrio da
Educao, est atuando na reformulao de currculos de medicina, de
modo a considerar a necessidade de uma formao em ateno bsica e
a recuperao da tica profissional.
A manuteno de gastos permanentes com treinamento e atualizao dos profissionais de sade, voltados para o atendimento mais
dedicado ser um desafio constante para os prximos administradores.
O extraordinrio avano da descentralizao abre perspectivas de
grande desenvolvimento na gerncia do SUS, pela insero de atores e
pela maior possibilidade de participao social. E a desarticulao
excessiva da assistncia, a necessidade de garantia de qualidade e a fortificao dos mecanismos de referncia e contra-referncia, so dificuldades num quadro fragmentado, que no podem ser subestimadas. A
Noas 01/02 enfrenta essas questes, mas sua criao recente e resultados ainda esto em avaliao. No regionalismo est, sem dvida,
outro transtorno para os administradores da sade. A montagem de
uma estrutura de acompanhamento e avaliao das aes descentralizadas, de modo a assegurar sua execuo dentro dos padres de qualidade pretendidos, outro problema no plenamente resolvido. O
aumento de casos de dengue ilustra o fato, apesar da ampliao dos
recursos e da regularidade nas remessas financeiras.
17 Veja http://portalweb01.saude.gov.br/pits/
18 Ministrio da Sade: promovendo educao profissional. Braslia:Profae (Profissionalizao dos
Trabalhadores da rea de Enfermagem), fevereiro de 2002; tambm http://www.saude.gov.br/profae

47

Tornar cada vez mais eficiente e integrada a rede pblica, exige

investimentos e ateno para os instrumentos de gerncia. Melhorar o
atendimento de emergncia e ampliar o atendimento em Unidades de
Terapia Intensiva so desafios que demandaro investimentos importantes. Quanto gerncia, a iniciativa de introduo do Carto SUS19
uma experincia que deve ser continuada, ampliada e consolidada pela
extraordinria capacidade de planejamento e organizao do sistema.
Ainda sobre a gerncia, outro obstculo a ser superado est na
ampliao e na reestruturao dos centros de regulao de vagas em
hospitalais, de marcao de consultas e de realizao de exames em
ambulatrios. Isso facultar o acesso da sociedade, notadamente a
menos informada, rede pblica, com economia de tempo e recursos.
As regies metropolitanas, aglomerados urbanos e cidades de porte
mdio so os locais prioritrios para esse tipo de melhoria na gerncia.
O prosseguimento da ampliao da assistncia farmacutica, tanto
quanto ao nmero de beneficirios, como pela introduo de novos itens
e melhoria da obteno de frmacos, mais um desafio exposto aos
prximos administradores da sade. No possvel ampliar o nmero de
unidades farmacuticas e a produo do sistema pblico sem promover
igual desenvolvimento do acesso aos remdios.
Finalmente, entre os diversos problemas que se apresentam aos
envolvidos com o setor sade, deve-se dar nfase ao prosseguimento da
luta pela reduo dos coeficientes de mortalidade infantil. Uma luta
dua, permanente, que exige recursos considerveis para saneamento e
assistncia sade e grande determinao, logo no pode ser postergada.
Obstculos e problemas h e sempre havero. O balano da situao
do SUS indica progresso. O que pode ser dito, com certeza, que nessa
dcada o sistema pblico de sade est em melhores condies de executar suas polticas e gerar bons resultados que nos anos 1990.

19 Ministrio da Sade. Carto Nacional de Sade. Cadastramento de usurios do SUS. Portarias: MS/GM n. 17,
MS/SE/SIS n. 39 e n. 57, de 2001. Braslia: Secretaria Executiva, Ministrio da Sade; 2001 (Srie E, n. 7).

48

7. BIBLIOGRAFIA
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. A Regulamentao do setor de
sade suplementar. Disponvel em:<www.http://www.ans.gov.br/palavra_
ans/index.htm>. Acesso em: 18 dez. 2001.
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Tendncias globais na rea da
sade. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/palavra_ans/index.htm.>. Acesso
em: 14 dez. 2001.
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Estatsticas. Disponvel em:
<http://www.anvisa.gov.br/hotsite/genericos/estatistica/index.htm.>. Aces-so em:
25 jul. 2002.
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Monitoramento de mercado.
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/mercado/monitora/index.htm.>. Acesso
em: 19 dez. 2001.
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Regulao econmica do mercado farmacutico. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/mercado/
regula/index.htm.>. Acesso em: 15 dez. 2001a.
ALMEIDA, C. M. Reforma do estado e reforma de sistemas de sade: experincias
internacionais e tendncias de mudana. Cincia & Sade Coletiva, v. 4, n. 2, p.
263-86, 1999.
ANDRADE, L. O. M. SUS passo a passo: normas, gesto e financiamento. So
Paulo: Hucitec, 2001. (Sade em Debate, 139).
ANDRADE, L. O. M.; PONTES, R. J. S.; JUNIOR, T. A Descentralizao no marco da
reforma sanitria no Brasil. Revista Panamericana de Salud Pblica; Pan
American Journal of Public Health, v. 8, n. 1/2, p. 86-91, 2000.
BAHIA, L. O Mercado de planos e seguros de sade no Brasil: tendncias ps-regulamentao. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. (Orgs.). Brasil: radiografia da sade.
Campinas, SP: Instituto de Economia; UNICAMP, 2001. p. 325-61.
BARROS, M. E; PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Poltica de sade no Brasil: diagnstico e perspectivas. Braslia: IPEA, 1996. (Texto para Discusso, n. 401).
BRASIL. Constituio (1988). Constituio Federal. Braslia, DF: Senado Federal.
Disponvel em: <http://www.senado.gov.br>.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia hospitalar no SUS - 1995/1999. Braslia:
Ministrio da Sade, 2000.
49

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade.

Estimativas de impacto da vinculao constitucional de recursos para a sade:
emenda constitucional n. 29/2000. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. (Cadernos
de Economia da Sade, 1).
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia - PSF. Disponvel em:
<http://www.saude.gov.br/psf.>. Acesso em: 30 out. 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade; Secretaria de Assistncia Sade. Relatrio de
gesto 1998/2001. 2. ed. rev. e modificada. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade; Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade.
Relatrio de atividades 2000. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade; Secretaria Executiva. Programa Agentes
Comunitrios de Sade - PACS. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade; Secretaria Executiva. Sistema nico de Sade - SUS:
descentralizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade. Situao da preveno
e controle das doenas transmissveis no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, maio
2002. Disponvel em: <http://www.funasa.gov.br/guia_epi/>.
COSTA, N. R. A Descentralizao do sistema pblico de sade no Brasil: balano e
perspectiva. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. (Orgs.). Brasil: radiografia da sade.
Campinas, SP: Instituto de Economia; UNICAMP, 2001. p. 307-21.
GOMES, M. G.; Mac DOWELL, M. C.Descentralizao poltica, federalismo fiscal e
criao de municpios: o que mau para o econmico nem sempre bom para o
social. Braslia: IPEA, fev. 2000. (Texto para Discusso, n. 706).
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Pesquisa nacional de
amostra de domiclios: acesso e utilizao de servios de sade 1998. Rio de
Janeiro: IBGE, 2000. CD-ROM.
KASZNAR, I. K. Realidade da sade no Brasil: o clculo do Produto Interno Bruto
(PIB) do setor entre 1994 e 1999. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Economia
(Ibre); Fundao Getlio Vargas (FGV), 2001. (no editado).
LIMA, A. P. G. Os Consrcios intermunicipais de sade e o Sistema nico de Sade.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, n. 4, p. 985-96, out./dez. 2000.

50

LUCCHESE, P. T. R. Descentralizao do financiamento e gesto da assistncia

sade no Brasil: a implementao do Sistema nico de Sade: retrospectiva
1990/1995. Braslia: IPEA, dez. 1996. p. 75-152. (Planejamento e Polticas Pblicas,
n. 14).
MEDICI, A. C. Economia e financiamento do setor sade no Brasil: balano e perspectivas do processo de descentralizao. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica;
USP, 1994.
MENDES, E. V. Uma agenda para a sade. So Paulo: Hucitec, 1996. (Coleo
Sade em Debate, 88).
OLIVEIRA, F. A. Evoluo, determinantes e dinmica do gasto social no Brasil:
1980/1996. Braslia: IPEA, 1999. (Texto para Discusso, n. 649).
PIOLA, S. F.; BIASOTO JNIOR, G. Financiamento do SUS nos anos 90. In: NEGRI,
B.; DI GIOVANNI, G. (Orgs.). Brasil: radiografia da sade. Campinas, SP: Instituto
de Economia; UNICAMP, 2001. p. 219-32.
PIOLA, S. F.; RIBEIRO, J. A. C.; OCK, C. O. Reis. Financiamento das polticas
sociais: o caso do Ministrio da Sade. Revista do Servio Pblico, v. 51, n. 3, p. 7598, 2000.
PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M.; OSRIO, R. G. Sade no Brasil na dcada de 1990.
Braslia: Diretoria de Estudos Sociais; IPEA, 2002. (No editado).
ROMANO, R.; BERNARDO, P. J. B. Padres de regulao de preos do mercado de
medicamentos. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. (Orgs.). Brasil: radiografia da
sade. Campinas, SP: Instituto de Economia; UNICAMP, 2001. p. 445-64.

51

8. RELAO DE TABELAS E GRFICOS

Tabela 1
Tabela 2
Grfico 1
Tabela 3
Tabela 4
Grfico 2
Tabela 5
Tabela 6
Tabela 7
Tabela 8
Tabela 9
Grfico 3

Grfico 4

Evolvimento do Oramento do Ministrio da Sade,

de 1995 a 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Transferncias Previstas e Realizadas do Fundo
Nacional de Sade a Fundos de Sade Estaduais
e Municipais. Brasil, maio de 2002, valores anuais . . . . . . .14
Gasto Federal em Sade. Brasil, 1980 a 1993,
em US$ milho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Distribuio Porcentual dos Tetos
Financeiros da Assistncia Sade. Brasil
e regies, dezembro de 1997 e dezembro de 2001 . . . . . . . .27
Evolvimento do Total de Consultas em
Geral, Atendimento Pr-Natal e Exames de
Papanicolaou pelo SUS. Brasil, 1997 a 2001 . . . . . . . . . . . .30
Coeficiente de Mortalidade Infantil (bitos por 1.000
nascidos vivos). Brasil, 1980 a 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Cobertura Vacnica em Menores de 1 Ano.
Brasil, 1994, 1997 e 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Evolvimento do Nmero de Cirurgias Eletivas
Realizadas pelo SUS. Brasil, 1997 a 2001 . . . . . . . . . . . . . . .37
Evolvimento da Oferta de Procedimentos em
Ambulatrios no SUS. Procedimentos
Selecionados, 1997 e 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Evolvimento do Nmero de Transplantes
Realizados no SUS. Procedimentos Selecionados,
1997 e 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Estimao do Nmero de Beneficirios da
Distribuio de Produtos Farmacuticos. Programas
Selecionados, 1997 a 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Nmero de Consultas Mdicas SUS e
No-SUS Anuais por Habitante, por Quintos
da Populao Ordenada pela Renda Domiciliar
Per Capita. Brasil, 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Nmero de Internaes em Hospitais do SUS e
do No-SUS Anuais por 100 Habitantes, por
Quintos da Populao Ordenada pela Renda
Domiciliar Per Capita. Brasil e Regies, 1998 . . . . . . . . . . .45
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, editorao, impresso e acabamento)
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Braslia DF, dezembro de 2002
OS 0019/2003

52