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ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
DIABETES MELLITUS
Braslia - DF
2006
CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
DIABETES MELLITUS
Braslia - DF
2006
Ficha Catalogrfica
_____________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.
64 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1183-9
1. Diabetes Mellitus. 2. Dieta para Diabticos. 3. Glicemia. I. Ttulo. II. Srie.
WK 810
____________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0635
Ttulos para indexao:
Em ingls: Diabetes Mellitus
Em espanhol: Diabetes Mellitus
SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................................................... 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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CADERNOS DE
APRESENTAO
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O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindose em grande desafio para os sistemas de sade de todo o mundo. O envelhecimento
da populao, a urbanizao crescente e a adoo de estilos de vida pouco saudveis
como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade so os grandes responsveis pelo
aumento da incidncia e prevalncia do diabetes em todo o mundo.
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CADERNOS DE
2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
O diabetes comum e de incidncia crescente. Estima-se que, em 1995,
atingia 4,0% da populao adulta mundial e que, em 2025, alcanar a cifra de
5,4%. A maior parte desse aumento se dar em pases em desenvolvimento,
acentuando-se, nesses pases, o padro atual de concentrao de casos na faixa
etria de 45-64 anos.
No Brasil, no final da dcada de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em
cerca de 8% da populao, de 30 a 69 anos de idade, residente em reas metropolitanas
brasileiras. Essa prevalncia variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69
anos. A prevalncia da tolerncia glicose diminuda era igualmente de 8%, variando
de 6 a 11% entre as mesmas faixas etrias.
Hoje estima-se 11% da populao igual ou superior a 40 anos,o que representa
cerca de 5 milhes e meio de portadores (populao estimada IBGE 2005).
O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na
qualidade de vida. uma das principais causas de mortalidade, insuficincia renal,
amputao de membros inferiores, cegueira e doena cardiovascular. A Organizao
Mundial da Sade (OMS) estimou em 1997 que, aps 15 anos de doena, 2% dos
indivduos acometidos estaro cegos e 10% tero deficincia visual grave. Alm
disso, estimou que, no mesmo perodo de doena, 30 a 45% tero algum grau de
retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% tero
desenvolvido doena cardiovascular.
Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de
2,5% a 15% dos gastos nacionais em sade, dependendo da prevalncia local de
diabetes e da complexidade do tratamento disponvel. Alm dos custos financeiros,
o diabetes acarreta tambm outros custos associados dor, ansiedade, inconvenincia
e menor qualidade de vida que afeta doentes e suas famlias. O diabetes representa
tambm carga adicional sociedade, em decorrncia da perda de produtividade no
trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura.
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Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo,
grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros.
Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para
avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou
reformular as aes em sade (p.ex., proporo de pacientes diabticos que
realizam hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes/ano.
4. CLASSIFICAO DO DIABETES
H duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificao em tipos de diabetes
(etiolgica), definidos de acordo com defeitos ou processos especficos, e a classificao
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Normoglicemia
Hiperglicemia
Regulao glicmica
normal
Tipo
Tipo 1
Tipo 2
Outros tipos
Diabetes
gestacional
Diabetes Mellitus
No requer
insulina
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Diabetes gestacional
a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se
resolvendo no perodo ps-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos.
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5.2 Preveno
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Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram
diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica para avaliar
sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita de modo semelhante quela
feita para suspeita de diabetes assintomtico discutida acima.
6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DA
HIPERGLICEMIA INTERMEDIRIA
6.1 Principais sintomas de diabetes
Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda
involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so:
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio.
Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia,
retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica.
Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo significativa
dos casos, a suspeita clnica ocorrendo ento a partir de fatores de risco para o diabetes.
Glicemia de jejum:
jejum nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas;
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Est bem demonstrado hoje que indivduos em alto risco (com tolerncia
glicose diminuda), podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do
diabetes tipo 2.
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Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum
alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao
por TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL),
pacientes com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao
por TTG.
Normal
<110
<140
Hiperglicemia intermediria
Glicemia de jejum alterada
Tolerncia glicose diminuda
Diabetes mellitus
110-125
140-199
e126
>200
7. AVALIAO INICIAL
Feito o diagnstico de diabetes, antes de mais nada importante determinar
se existe um problema associado que requeira tratamento imediato ou investigao
mais detalhada (p.ex., infeco). Uma lista-lembrete sobre o que incluir nessa
avaliao inicial apresentada no Quadro 3. No Quadro 4 apresentada lista de
exames laboratoriais iniciais. A hemoglobina glicada, tambm conhecida como
glicohemoglobina e pelas siglas A1C e HbA1C, um teste muito importante para
avaliar o controle glicmico de mdio prazo. Como a glicose circulante liga-se a
algumas protenas do organismo, numa mdia que diretamente proporcional aos
nveis de glicemia (glicao); quanto maiores forem os nveis de glicose circulante,
maior ser o percentual de ligao dessa glicose com a hemoglobina. O resultado
do teste expresso em porcentagem, indicando o percentual de hemoglobina que
se encontra ligada glicose. No entanto, como ele reflete os nveis mdios de
glicemia ocorridos nos ltimos 2 a 3 meses, est havendo um esforo internacional
para que os valores sejam expressos em termos de glicemia mdia, o que poder
ocorrer de forma padronizada nos prximos 2 a 3 anos.
Na consulta inicial necessrio classificar o tipo de diabetes, o que feito,
via de regra, pela histria clnica. Para classificar o diabetes tipo 1, o trao clnico
mais relevante a tendncia hiperglicemia grave e cetoacidose. Casos suspeitos
devem ser monitorarados de perto ou encaminhados prontamente ao especialista.
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Exame Fsico
Peso, altura e cintura.
Maturao sexual (diabetes tipo 1).
Presso arterial.
Fundo de olho (diabetes tipo 2).
Tireide.
Corao.
Pulsos perifricos.
Ps (tipo 2).
Pele (acantose nigricans).
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Histria
Resultados de exames relacionados ao diagnstico de diabetes ou do controle metablico.
Sintomas de diabetes (apresentao inicial, evoluo, estado atual).
Freqncia, gravidade e causa de cetose e cetoacidose.
Histria ponderal, padres alimentares, estado nutricional atual; em criana e adolescente, crescimento e desenvolvimento.
Tratamentos prvios, incluindo dieta e auto-medicao, e tratamento atual.
Histria familiar de diabetes (pais, irmos).
Infeces prvias e atuais; ateno especial pele, ps, dentes e trato urinrio.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia.
Histria de atividade fsica.
Fatores de risco para aterosclerose.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
Histria obsttrica.
Presena de complicaes crnicas do diabetes.
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Mtodo de avaliao
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Pulsos perifricos.
Exame dos ps (monofilamento, diapaso).
Mapaemento de retina por oftalmologista)
Microalbuminria (Ver Quadro 14).
Clearance de Creatinina (Ver CAB n 14 Preveno Clnica de Doenas
Cardiovasculares e Renal Crnica)
8. PLANO TERAPUTICO
Diabetes Tipo 1
Pela maior complexidade do cuidado, esses pacientes so em geral
acompanhados por especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser
imediato, com o cuidado de evitar demora no atendimento, pois, eles apresentam
risco elevado de descompensao metablica.
Hiperglicemia Intermediria
Pacientes classificados como portadores de hiperglicemia Intermediria devem
ser informados sobre seu maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doena
aterosclertica e orientados sobre hbitos saudveis para sua preveno. Programas de
intensificao de mudanas de estilo de vida devem ser oportunizados, especialmente,
queles mais motivados ou sob maior risco. Pacientes com glicemia de jejum alterada,
por apresentaram maior risco de desenvolver diabetes, devem receber tambm
orientao preventiva.
Diabetes Tipo 2
A Figura 2 ilustra os dois planos bsicos do tratamento clnico do paciente com
diabetes tipo 2, o controle glicmico com a preveno das complicaes agudas (abordados
detalhadamente nas prximas trs sees) e a preveno das complicaes crnicas.
As metas para as intervenes preventivas principais e a periodicidade de seu
monitoramento so apresentadas no Quadro 6. Essas intervenes so descritas na
seo Preveno e Manejo das Complicaes Crnicas.
META
Alimentao saudvel
18,5<IMC<25kg/m2 ou perda de peso
PERIODICIDADE
Verificar e orientar a cada consulta
Atividade fsica
> 30 min/d ou
> 1h/dia (perda/manuteno de peso)
Fumo
No fumar
Glicemia de jejum
90-130 mg/dL
Mensal
Colesterol LDL
<100 mg/dL
Anual
Colesterol HDL
>40 mg/dL
Anual
Triglicerdeos
<150 mg/dL
Anual
Presso arterial
<130/80 mmHg
A cada consulta
Vacinao*
Influenza
Vacinao anual
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TIPO 2
As causas modificveis do diabetes tipo 2 so alimentao inadequada (qualidade
e quantidade) e inatividade fsica. Portanto, no de surpreender que mudanas positivas
no estilo de vida, quando realizadas, sejam to efetivas na preveno e controle do
diabetes tipo 2. A seguir so descritos os aspectos principais das orientaes a serem
dadas aos pacientes sobre alimentao e atividade fsica.
9.1 Alimentao
A terapia nutricional parte fundamental do plano teraputico do diabetes,
podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princpios
bsicos de uma alimentao saudvel (Ver as diretrizes para profissionais de sade e
para famlias no Guia Alimentar Para a Populao Brasileira Promovendo a Alimentao
Saudvel), quais sejam:
Alimentos que contm sacarose (acar comum) devem ser evitados para
prevenir oscilaes acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite de
20 a 30g por dia de acar de forma fracionada e substituindo outro carboidrato
para evitar o aumento calrico. A recomendao no encoraj-los a comer
doces, mas, auxili-los a, quando usar esses alimentos, faz-lo de modo que
no os prejudique.
Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padro alimentar mais
ou menos constante a cada dia, incluindo o valor energtico total, a quantidade de
carboidratos e a distribuio nas diferentes refeies.
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ficar atento sobre seu contedo calrico e de nutrientes. Alimentos diet so isentos
de sacarose, quando destinados a indivduos diab-ticos, mas, podem ter valor
calrico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes). Alimentos
light so de valor calrico reduzido em relao aos alimentos convencionais. Os
refrigerantes e as gelatinas diet-ticas tm valor calrico prximo de zero e podem
ser consumidos. Por outro lado, cho-colate, sorvete, alimentos com glten (po,
ma-carro, biscoitos), mesmo quando diet, so calricos e seu uso no deve ser
encorajado. Adoantes calricos como a frutose (p.ex., o mel), devem ser usados
com restrio, respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica.
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O exerccio deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min
em terreno plano, aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60 min dirios, 5
a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de atividade fsica deve
ser valorizado como um ganho de sade e no como uma meta final no alcanada.
Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado (p.ex., quando faz trabalho
de fortalecimento de quadrceps, caminhada e corrida evitar aplicao na perna,
fazendo-a no abdmen), pois pode afetar sua velocidade de absoro.
Pacientes obesos (IMC >30kg/m2) requerem maior apoio da equipe para perda
e manuteno de peso perdido, e a prescrio de metformina j no incio pode
ajudar o paciente a alcanar as metas teraputicas. Pacientes muito obesos
(IMC >35kg/m2) podem se beneficiar de cirurgia baritrica. Reviso sistemtica
de ensaios no randomizados mostram que essa cirurgia capaz de reduzir 61%
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POSOLOGIA
Metformina
Sulfonilurias
Glibenclamida
Glicazida
Insulina
NPH
10 U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U quando houver hipoglicemia.
Se necessrio, adicionar 1 a 2 injees dirias, ver texto.
Regular
Se IMC >
Se Hiperglicemia
severa (>
Diagnstico de DM2
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A1c >
Sim
Reduzem
em mdia 1
a 2% da
A1c
+ Metformina
(por 2 a 3 meses)
No
A1c >
Sim
+ Sulfonilureia
Manter a
prescrio
anterior
Reduz
em mdia
1,5% da
ou (por 6 a 12
meses)
A1c
+ Insulina
No
A1c >
Sim
Reduz
em mdia
1,5 a
2,5% da
A1c
Insulina intensificada +
Metformina
+ Sulfonilureia (ou
outro frmaco)
10.1 Metformina
A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose nica ou fracionada
2 vezes ao dia com as refeies para evitar intolerncia gastrointestinal. Aps 5 a 7 dias, de
acordo com a tolerncia do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia,
fracionada antes do caf da manh e jantar. Havendo intolerncia, retornar a dose prvia
e considerar aumento de dose mais tarde. A dose efetiva em geral de 850 mg duas
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No
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(por 1 a 3 meses)
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vezes ao dia, mas aumentos at 2,5g por dia, quando tolerados pelo pacientes, podem
alcanar pequeno benefcio adicional. A metformina melhora os nveis glicmicos, mas no
leva hipoglicemia. A reduo glicmica semelhante das sulfonilurias. Alm disso,
reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL.
No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio
de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento.
Est contraindicada no diabetes tipo 1, na histria prvia de acidose lctica e na
insuficincia renal (creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres). Contraindicaes adicionais como gravidez e situaes com possvel elevao de cido ltico (p. ex.,
doena heptica, insuficincia cardaca) esto gradativamente sendo abolidas de diretrizes
internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos mais amplos e
mais longos que demonstram sua segurana nessas condies. Na insuficincia cardca
congestiva, por exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em pacientes
tratados com metfomina do que em pacientes tratados com sulfoniluria.
10.2 Sulfonilurias
O efeito das sulfonilurias na reduo de eventos cardiovasculares no foi
demonstrado at o presente momento, mas elas podem complementar a metformina no
controle glicmico (reduo de 1,5 pontos percentuais). So contra-indicadas nas seguintes
situaes: diabetes tipo 1; gravidez; grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma;
histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas);
predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com
diminuio da funo heptica ou renal; acidose ou estado pr-acidtico.
10.3 Insulina
Iniciar com uma dose de 10 unidades de insulina de ao intermediria (NPH) ao
deitar, mantendo a metformina. Essa dose poder ser aumentada, de duas em duas
unidades, conforme o resultado da glicemia de jejum. Quando a dose de insulina ao
deitar for superior a 30 U/dia, ou quando no se obtm o controle adequado com
metformina/insulina, esquema de insulinizao plena deve ser utilizado. Indivduos com
diabetes tipo 2, com vrios anos de durao, e aqueles com acentuada hiperglicemia
podem apresentar resistncia insulnica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1
U/kg/dia) para o controle metablico. O uso de mistura de insulina, na mesma aplicao,
por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle,
particularmente no esquema com duas injees dirias.
Os ajustes de dose so baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da
glicemia em casa, com fitas para leitura visual ou medidor glicmico apropriado, o mtodo
ideal de controle. Os ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem levar em
conta o padro glicmico observado em pelo menos trs dias, alm de alteraes da atividade
fsica e dos hbitos alimentares no perodo. O efeito da insulina NPH da manh avaliado
pela glicemia antes do jantar; o da insulina noturna, pela glicemia antes do caf-da-manh do
dia seguinte (10 a 12 horas aps injeo). O efeito das insulinas de ao rpida avaliado
antes da prxima refeio principal (em torno de 4 horas aps cada injeo).
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Doena renal.
Infeco.
Cirurgia.
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Quadro 10. Instrues para o paciente como diabetes tipo 1 Como Proceder Quando
Estiver Doente (gripe, resfriado, diarria, ressaca de festa).
Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de gua ou ch a cada 1-2 horas.
Revisar temperatura de 4 em 4 horas.
No parar insulina nem alimentao. Se enjoado, ingerir alimentos lquidos caseiros de sua preferncia (caldo de galinha,
mingau de arroz, mingau de farinha, suco de frutas).
Medir glicemia (e cetonria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas.
Se as duas ltimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois ltimos testes de cetonria forem positivos, procurar seu mdico ou
servio de pronto-atendimento.
Se, alm dessas alteraes, voc vomitar, apresentar dificuldade respiratria ou sonolncia excessiva, procurar logo o
servio de emergncia indicado por seu clnico.
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Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua famlia devem estar alertas para os efeitos de doenas agudas mesmo uma gripe
sobre o diabetes.
Os pacientes com diabetes e sua famlia devem conhecer os sintomas da descompensao da doena, distinguindo aqueles
sinais indicativos de gravidade para a procura de servio de emergncia.
Quadro inicial: polidipsia, poliria, enurese, viso turva, fadiga, nuseas.
Sinais de gravidade: desidratao, perda acentuada de peso, hiperventilao, vmitos, dor abdominal, alterao do
estado mental.
Os indivduos com diabetes e sua famlia devem ser instrudos sobre como proceder em caso de intercorrncias (ver Quadro 12).
O servio de sade que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefnico ou no local),
com rotinas definidas para as intercorrncias (ver Quadro 12).
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11.2 Hipoglicemia
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para
valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopnicos
(fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de
liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor).
Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfonilurias, repaglinida, nateglinida ou
insulina. Com a busca crescente do controle metablico estrito, a ocorrncia de
hipoglicemia vem aumentando. Os indivduos que variam muito seu padro de dieta e
exerccio fsico, que tm longa durao do diabetes, ou que apresentam neuropatia
diabtica grave tm um maior risco de hipoglicemia, alm daqueles que apresentaram
uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco so: atraso ou
omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na
administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral.
A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio
paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata
inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no
apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de hormnios contra-reguladores
deficiente o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo esforo deve ser
feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.
Evitar consumo de lcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses
de lcool/dia); ver especificaes para cada bebida na seo 9.1 Alimentao).
Pacientes que no enxergam bem devem receber orientao especial para evitar
erros de dose de insulina.
Pacientes suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que
no reconhecem sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos
do tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas
preventivas).
Deteco Precoce
O objetivo sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu
agravamento. Para tanto necessrio:
O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato
simples, repetindo-a em 15 minutos, se necessrio (Quadro 12). Em geral, 10 g
de carboidrato simples esto presentes em: 2 colheres de ch de acar, 100 ml
de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas.
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CONFIRMAO
Amostra de urina
casual (mg/l)
Normal
< 17*
< 20
<30
Nefropatia incipiente
Microalbuminria
17 a 174
Nefropatia clnica
Macroalbuminria
Proteinria
> 174
> 430
199
20-
299
>
200
500
>
300
30-
>
Teste
Com pino, agulha ou palito
Com chumao de algodo
Com cabo de diapaso 128 Hz
Com diapaso 128 Hz
Com martelo
Monofilamento 10-g
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1, 3 e 5 dedo e metatrso
Locais de teste
Aplicao do Monofilamento A e B
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
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12.5 P diabtico
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Achados
sem perda de sensibilidade
sem sinais de doena arterial perifrica
sem outros fatores de risco
presena de neuropatia
um nico outro fator de risco
diminuio da sensibilidade associada deformidade nos ps ou evidncia de doena
arterial perifrica.
ulcerao ou amputao prvia (risco muito elevado)
Em risco
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Alto risco
ulcerao presente.
Manejo
Sem risco adicional Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientaes sobre cuidados com os ps.
Em risco
Agendar consultas de reviso a cada 6 meses com uma equipe multidisciplinar* capacitada para
manejar o p diabtico. Em cada consulta deve-se:
Inspecionar ambos os ps-assegurar cuidado de problemas identificados quando indicado.
Avaliar os calados que o paciente usa- fornecer orientaes adequadas.
Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar do seu p diabtico.
Alto risco
Agendar consultas de reviso a cada 3-6 meses com uma equipe multidisciplinar capacitada para
manejar o p diabtico. Em cada consulta deve-se:
Inspecionar ambos os ps - assegurar cuidado dos problemas identificados quando indicado.
Avaliar os calados que o paciente usa - fornecer orientaes adequadas e, quando possvel,
palmiljas e sapatos especiais quando indicado.
Considerar a necessidade de avaliao vascular ou encaminhamento para especialista.Avaliar e
assegurar o fornecimento de uma orientao mais intensiva sobre cuidados com o p diabtico.
Com presena de
ulcerao ou
infeco (incluindo
emergncias do p
diabtico)
* Uma equipe treinada para prover cuidados com o p diabtico deve incluir mdicos com um interesse especial em p diabtico, profissionais
capacitados para educao em sade e indivduos com treinamento formal em cuidados com os ps (geralmente podlogos ou enfermeiras treinadas).
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Uma equipe tem sob sua competncia uma populao estimada de 4.000 pessoas;
considerando os dados do Censo 2000 do IBGE que apontam que 27% da populao
brasileira so de adultos com 40 anos ou mais de idade, podemos estimar o nmero de
pessoas com diabetes na comunidade. A Portaria n 493 de 13 de maro de 2006 do
Ministrio da Sade considera 11% a prevalncia de diabetes na populao acima de 40
anos. A partir desses dados, cerca de 119 portadores de diabetes (4000 * 0,27 * 0,11)
poderiam ser encontrados na populao adscrita. claro que nem todo este contingente de
pessoas com diabetes estaro utilizando a equipe do PSF como sua fonte habitual de cuidado
mdico. A proporo de utilizao do PSF como fonte habitual de cuidado varivel entre as
equipes, dependendo do perfil socioeconmico e cultural da populao, e deve ser levado
em conta por cada uma das equipes ao realizarem seu planejamento, sendo importante, no
entanto, ter esse nmero como meta ideal da cobertura que deve ser identificada.
45
CADERNOS DE
46
da populao sob cuidado como do perfil da prpria equipe de sade. A definio especfica das
responsabilidades para cada profissional depender do grau de capacitao de cada um dos
membros da equipe. Caso seja identificada a necessidade de capacitao de um ou mais
membros da equipe na aquisio de conhecimentos e habilidades para desempenho destas
atribuies, a equipe deve articular-se junto ao gestor municipal na busca da capacitao especfica.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo,
grupos de caminhada, trocas de receitas, tcnicas de auto-cuidado, entre outros.
7)
8)
1)
Auxiliar de Enfermagem
Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em
indivduos da demanda espontnea da unidade de sade.
2)
3)
4)
6)
7)
8)
9)
1)
Enfermeiro
Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,
de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver
atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos.
2)
3)
Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes
tipo 2 identificadas pelos agentes comunitrios, definindo claramente a presena
do risco e encaminhado ao mdico da unidade para rastreamento com glicemia
de jejum quando necessrio.
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
47
ATENO BSICA
CADERNOS DE
5)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
48
11)
12)
13)
14)
Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para
avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou
reformular as aes em sade.
1)
Mdico
Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,
de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver
atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabticos.
2)
Realizar consulta com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2, a fim de
definir necessidade de rastreamento com glicemia de jejum.
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
12)
13)
Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular
as aes em sade.
1)
Cirurgio Dentista
Desenvolver aes voltadas para a promoo e preveno em sade bucal do
portador de diabetes.
2)
3)
1)
2)
3)
1)
2)
3)
Equipe multiprofissional
A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, professores de
educao fsica, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, e at portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais, vista como bastante
enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno
do diabetes e suas complicaes.
49
ATENO BSICA
CADERNOS DE
11)
50
ATENO BSICA
CADERNOS DE
REFERNCIA
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de diabetes, haver
necessidade, em algumas situaes, de uma consulta especializada em unidades
de referncia secundria ou terciria. Nesses casos, deve ser estabelecida uma
rede de referncia e contra-referncia que conte com efetiva comunicao entre
seus membros. As indicaes bsicas para encaminhamento foram citados ao longo
das diversas sees deste manual, mas dependero da especificidade de cada caso.
15. ANEXOS
Anexo 1.
CONSERVAO E TRANSPORTE DE INSULINAS
Destinatrios
rgos pblicos e privados da rea de sade.
Associaes de diabticos.
Populao diabtica em geral.
Empresas que comercializam insulina.
Conservao - Como guardar os frascos de insulina
Insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam
garantidas as suas propriedades farmacolgicas. Estejam atentos, portanto, s seguintes orientaes:
Evite expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao.
A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C
a 30C), por at um ms. Nesse caso, deixar o frasco no lugar mais fresco da
casa, como, por exemplo, perto do filtro de gua.
3.
Transporte
Por um perodo de curta durao (at sete dias) permitido transportar a insulina em
condies no-refrigeradas. Para tanto, devem ser seguidas as seguintes recomendaes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Insulina.
Chumao de algodo.
ATENO BSICA
2.
51
CADERNOS DE
1.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
52
o diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa acuidade visual,
sendo capaz de reencapar a agulha com segurana.
A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de remover o
silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem
ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com alguma
superfcie diferente da pele e logo que a aplicao se torne muito mais dolorosa.
SERINGA DE 1cc
53
Protetor de
agulha
Puxar o mbolo da
seringa at a marca da
quantidade de insulina
que voc usa.
Cnula
Bisel
Corpo da seringa
Protetor de
mbolo
Injetar o ar de dentro
da insulina, isto
permite que a insulina
seja facilmente
retirada do frasco.
ATENO BSICA
SERINGA DE 0,5 cc
CADERNOS DE
mbolo
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ATENO BSICA
CADERNOS DE
BRAOS
COXAS
REGIO ABDOMINAL
REGIO GLTEA
Voc deve fazer o rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes
tais como hipertrofia ou atrofia no local.
Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha
mdia do abdmem.
ATENO BSICA
55
CADERNOS DE
56
16. BIBLIOGRAFIA
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2. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29 (Suppl 1) S-43S48, 2006.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: hipertenso arterial e diabetes
mellitus / Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 2001:104p.
4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio.
Guia alimentar para a populao brasileira : Promovendo a alimentao saudvel / Ministrio da Sade, Secretaria de
Ateno Sade, Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade, 2005: 236p.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade /
Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica Braslia: Ministrio da
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2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of
Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S14-S16. http://www.diabetes.ca2.
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Diabetes Melito do Tipo 2. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2002.
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Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C. Associao Latino-Americana de Diabetes (ALAD), Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de
Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e Federao Nacional das Associaes ee Entidades de Diabetes
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