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Terapia Antirretroviral
Terapia Antirretroviral
2008
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Braslia - DF
2008
SUMRIO
INTRODUO.................................................................................................................................... 8
Metodologia de anlise dos ensaios clnicos de terapia anti-retroviral..................................... 10
SNDROME RETROVIRAL AGUDA E HISTRIA NATURAL DA DOENA....................................... 13
Espectro clnico da infeco pelo HIV-1.............................................................................................. 13
Sndrome Retroviral Aguda................................................................................................................ 13
Latncia clnica e fase sintomtica...................................................................................................... 14
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida........................................................................................... 15
Mtodos diagnsticos da infeco pelo hiv.................................................................................. 16
Janela imunolgica............................................................................................................................ 16
Fatores biolgicos que causam resultados falso-positivos na pesquisa de anticorpos anti-HIV.............. 17
Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV..................................................................................... 17
Diagnstico da infeco pelo HIV por testes rpidos........................................................................... 19
Abordagem inicial do adulto infectado pelo hiv e imunizaes................................................. 25
Consultas iniciais................................................................................................................................ 25
Histria e exame fsico iniciais............................................................................................................ 25
Preveno.......................................................................................................................................... 27
Avaliao laboratorial inicial............................................................................................................... 27
Imunizaes....................................................................................................................................... 29
Adeso ao tratamento.................................................................................................................... 31
Critrios para incio de tratamento............................................................................................... 34
Quando iniciar o tratamento anti-retroviral........................................................................................ 35
Escolha do esquema inicial (como iniciar)..................................................................................... 37
Com que esquemas deve ser iniciada a terapia?................................................................................. 37
Com que drogas deve ser iniciada a terapia?...................................................................................... 38
Escolha da dupla de ITRN....................................................................................................................................................... 38
Escolha do ITRNN.................................................................................................................................................................. 39
Escolha do IP......................................................................................................................................................................... 40
Aconselhamento, orientaes, seguimento clnico e laboratorial aps o incio do tratamento................................................. 41
Efeitos adversos mais comuns nas primeiras semanas de tratamento anti-retroviral................................................................ 42
Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune (SRI)............................................................................................................. 43
Genotipagem pr-tratamento................................................................................................................................................ 44
Terapia dupla......................................................................................................................................................................... 44
Co-morbidades e co-infeces....................................................................................................... 94
Co-infeco HIV e Hepatite B e C....................................................................................................... 94
Aspectos epidemiolgicos e progresso de doena na co-infeco..................................................... 94
Co-infeco HIV/HCV............................................................................................................................................................ 94
Co-infeco HIV/HBV............................................................................................................................................................. 95
Epidemiologia...................................................................................................................................................................... 101
Diagnstico......................................................................................................................................................................... 101
Uso de anti-retrovirais na co-infeco HIV/TB....................................................................................................................... 101
Manejo de pacientes experimentados em TARV................................................................................................................... 103
Sndrome Inflamatria da Reconstituio Imune (SRI) ou reao paradoxal........................................................................... 106
Doenas cardiovasculares preexistentes, dislipidemias primrias e diabetes........................................................................... 108
Leishmnia....................................................................................................................................... 111
Leishmaniose Visceral.......................................................................................................................................................... 111
Leishmaniose Tegumentar.................................................................................................................................................... 112
Guia de Tratamento
Introduo
um protocolo mais integral e renovado, capaz de indicar rotinas que qualifiquem e atualizem o enfrentamento da epidemia ante os desafios contemporneos
e emergentes, preparando o sistema de sade para a
segunda dcada de acesso universal ao tratamento
anti-retroviral.
Esse processo teve incio em novembro de 2006,
quando o PN-DST/AIDS reuniu o Comit Assessor
para Terapia Anti-retroviral de Adultos e Adolescentes,
constitudo por gestores, representantes da academia,
servios especializados, governo e sociedade civil,
com o objetivo de discutir modificaes no processo
de atualizao das Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Adultos para o ano de 2008. Desde ento,
adotaram-se estratgias de manejo de eventuais conflitos de interesses e utilizou-se metodologia de anlise
crtica dos setenta mais importantes ensaios clnicos
em terapia anti-retroviral disponveis na literatura.
A ampliao do escopo do documento foi possvel
pela diviso do Comit em quatro subcomits voltados para os mais importantes temas do tratamento na
atualidade: a) Terapia inicial; b) Manejo da resistncia;
c) Toxicidade; d) Co-morbidades. Os subcomits
iniciaram ento um intenso processo de discusso da
estrutura dos doze captulos que compem o documento, detalhando as recomendaes em cada item
desenvolvido.
Devido a suas particularidades, o Programa Nacional decidiu remeter as recomendaes de tratamento
para adolescentes ao Comit Assessor em Terapia Antiretroviral para Crianas Infectadas pelo HIV, j que a
maior parte desse grupo populacional acompanhada
por pediatras na rede pblica de sade.
Na definio das novas recomendaes, foram
considerados os mais recentes avanos no campo do
tratamento anti-retroviral no manejo da toxicidade e
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Guia de Tratamento
Com o objetivo de sistematizar a reviso e atualizao do texto Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Adultos para o ano de 2008, foi realizada
uma busca bibliogrfica dos mais importantes ensaios
clnicos randomizados de terapia anti-retroviral, acompanhada de uma anlise crtica dos artigos, conforme
descrito a seguir.
Consultaram-se as seguintes bases de dados: PUBMED e Cochrane Database of Systematic Reviews. A
estratgia de busca no PUBMED envolveu os seguintes
unitermos: antiretroviral agents, antiviral agents,
randomized controlled trial. Sempre que possvel,
foram considerados os ensaios clnicos randomizados fase III ou IV com tempo de acompanhamento
de pacientes no inferior a 24 semanas, com controle
ativo ou placebo, envolvendo dois ou mais braos e
avaliando terapia tripla, definida como a combinao
envolvendo dois Inibidores da Transcriptase Reversa
Anlogos de Nucleosdeos (ITRN) + um Inibidor da
Transcriptase Reversa No-anlogo de Nucleosdeo
(ITRNN); trs ITRN; dois ITRN + um ou mais Inibidor
da Protease (IP), associado ou no a ritonavir, e trs
ITRN, com pelo menos 30 pacientes em cada grupo de
tratamento, apresentando infeco crnica pelo HIV.
Somente ensaios clnicos randomizados publicados em
revistas cientficas de circulao internacional baseadas
em peer-review foram considerados. Estudos observacionais ou ensaios clnicos no randomizados ou,
ainda, estudos apresentados em encontros cientficos,
mas no publicados em revistas cientficas no foram
avaliados. Alm disso, revisaram-se manualmente
publicaes e bases eletrnicas envolvendo revises
narrativas, revises sistemticas, metanlises e artigos
de opinio. A partir desta busca, foram selecionados 80
artigos, sendo 45 sobre terapia inicial. Outros artigos
selecionados referiam-se a aspectos relativos ao ma-
(1 risco no grupo-tratamento/risco no
grupo-controle) * 100
RRA
NNT
100/RRA
11
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Guia de Tratamento
Intervenes teraputicas
1a
1b
1c
2a
2b
Estudo de coorte incluindo ensaio clnico randomizado de baixa qualidade (ex. < 80% de seguimento)
2c
3a
3b
Graus de Recomendao
A
Produzido por Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes e Martin Dawes, a partir de novembro de 1998.
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Guia de Tratamento
Quadro 1
Principais sintomas e sinais relacionados infeco
aguda pelo HIV-1
Sinais e sintomas
Freqncia (%)
Febre
96
Linfadenopatia
74
Faringite
70
Exantema
70
Mialgia/artralgia
54
Trombocitopenia
45
Leucopenia
38
Diarria
32
Cefalia
32
Nuseas e vmitos
27
21
Hepatoesplenomegalia
14
Candidase oral
12
Alm das infeces e das manifestaes no-infecciosas, o HIV pode causar doenas por dano direto a
certos rgos ou devidas a processos inflamatrios,
tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias
que podem estar presentes durante toda a evoluo
da infeco pelo HIV-1.
Referncias bibliogrficas
1- Niu MT, Stein DS et al. Primary human immunodeficiency virus
type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment intervention in humans. J Infect Dis. 1993; 168.
2 - Metroka CE, Cunninghan-Rundles S et al. Persistent diffuse
lymphadenopathy in homosexual men. Ann Intern Med.
1983; 100.
3 - Polk BF, Fox R et al. Predictors of the acquired immunodeficiency syndrome developing in a cohort of seropositive
homosexual men. N Eng L Med 1987.
4 - Baccheti P. Incubation period of AIDS in San Francisco.
Nature, 1989.
15
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Guia de Tratamento
A metodologia de testagem utilizando testes rpidos est sendo implantada no pas desde 2005, conforme o algoritmo disposto na Portaria 34/SVS/MS,
de 28 de junho de 2005.
Alternativamente, para a identificao da infeco
pelo HIV em crianas nascidas de mes soropositivas,
utilizam-se testes para quantificao da carga viral do
HIV-1, em funo da transferncia passiva de anticorpos pela placenta.
Janela imunolgica
Anticorpos especficos contra o HIV comeam a
ser produzidos aps o contgio. No entanto, o tempo
exato para seu aparecimento depende de vrios fatores,
relacionados ao hospedeiro e ao agente viral, dentre outros. Esses anticorpos podem estar presentes em nveis
baixos durante a infeco recente; todavia, ensaios mais
atuais - incluindo os ensaios de terceira gerao do tipo
sandwich - podem detectar anticorpos nas primeiras
trs a quatro semanas aps a infeco (1).
De acordo com Fiebig et al(2), o perodo de janela
imunolgica para deteco de anticorpos em um ensaio imunoenzimtico que detecte anticorpos da classe
IgM de 22 dias, para a deteco de antgeno p24,
de aproximadamente 17 dias; e deteco de RNA HIV,
de 12 dias aps o perodo de eclipse. Esse perodo
caracterizado por marcadores virais indetectveis em
amostras de sangue, podendo durar at sete dias aps
a exposio viral.
O perodo total para a deteco de anticorpos, isto
, a janela imunolgica, a soma do perodo de eclipse
(sete dias) e do perodo de deteco de anticorpos antiHIV da classe IgM (22 dias), ou seja, em mdia 29 dias,
j que em torno de 90% das infeces so detectadas
nesse perodo. Os anticorpos anti-HIV so detectados
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Guia de Tratamento
Figura 1
Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima
de dois anos (recomendado acima de 18 meses).
2a ETAPA
1a ETAPA
Amostra
( Soro ou Plasma)
LEGENDA:
Teste1 E Teste 2 = Imunoensaio
IFI = Imunofluorescncia Indireta
IB = IMUNOBLOT
IC = INCONCLUSIVO
I = INDETERMINADO
(-) = NO REAGENTE
(+) = REAGENTE
Teste 1
(-)
(+) / (IC)
TESTE 2 E IFI OU IB
TESTE 2 (-) / IC
e IFI (+) / I ou IB
(+) / (I)
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1/HIV
AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV -1 / HIV
Coletar nova amostra
e repetir a ETAPA 1
WESTERN BLOT
3a ETAPA
18
(-)
AMOSTRA NEGATIVA PARA
HIV -1
(I)
AMOSTRA INDETERMINADA
PARA HIV -1
(+)
AMOSTRA POSITIVA PARA HIV
-1
depende da prevalncia da infeco pelo HIV na populao, bem como da sensibilidade e especificidade do
teste, um nico teste rpido no permite o diagnstico
da infeco pelo HIV no Brasil.
Para definir sua utilidade no diagnstico da infeco pelo HIV no
Brasil, o Ministrio da Sade, em cooperao com
o Centers for Disease Control (CDC), promoveu uma
avaliao do desempenho dos testes registrados no
pas, comparando sua sensibilidade e especificidade
ao Elisa e Western blot.
Essa avaliao permitiu a elaborao de um algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV
utilizando-se somente testes rpidos, a partir de dois
diferentes tipos de teste, denominados Teste 1 (T1)
e Teste 2 (T2), realizados em paralelo, para toda e
qualquer amostra coletada. Se os dois testes iniciais
apresentarem resultados positivos, a amostra ser
considerada positiva para o HIV. Da mesma forma,
se os dois testes apresentarem resultados negativos,
a amostra ser considerada negativa para o HIV. Um
terceiro teste, ou Teste 3 (T3), ser utilizado somente
quando os testes iniciais (T1 e T2) apresentarem resultados discordantes, sendo que o T3 definir o resultado
da amostra (Figura 2).
Figura 2
Algoritmo de testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos
com idade acima de 18 meses
TESTE 1 + TESTE 2
NEGATIVO/NEGATIVO
POSITIVO/POSITIVO
NEGATIVO/POSITIVO
AMOSTRA NEGATIVA
PARA O HIV
POSITIVO/NEGATIVO
AMOSTRA POSITIVA
PARA O HIV
TESTE 3
NEGATIVO
POSITIVO
AMOSTRA NEGATIVA
PARA O HIV
AMOSTRA POSITIIVA
PARA O HIV
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Guia de Tratamento
Anexo 1
21
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Guia de Tratamento
Investigao de soroconverso:
Para investigao de anticorpos, recomenda-se
proceder coleta de uma segunda amostra 30 dias aps
a emisso do resultado da primeira amostra e repetir
o conjunto de procedimentos seqenciados descritos
nesta Portaria. Podem ser tambm utilizados outros
testes baseados na deteco de antgenos ou de cido
nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser
baseado na soroconverso completa.
Investigao de HIV-2
Aps a realizao de todas as etapas obrigatrias e
tambm recomendadas para a deteco de anticorpos
anti-HIV-1, em amostras com resultado indeterminado, recomenda-se realizar a investigao de HIV-2
quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de
infeco por este vrus ou se os dados clnicos forem
compatveis com a infeco HIV/aids.
Observaes:
1) As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira amostra
liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata
de um resultado parcial e que somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda
amostra.
2) Para amostras com resultado definido como positivo
ser obrigatrio proceder coleta de uma segunda
amostra e repetir a etapa de triagem sorolgica
descrita acima, para confirmar a positividade da
primeira amostra, preferencialmente em um intervalo de at 30 dias aps a emisso do resultado
referente primeira amostra. Caso o resultado do
(*) Essa portaria ser republicada em virtude da alterao quanto idade para
aplicao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar
a idade acima de 18 meses ao invs de 2 anos.
Fluxograma da Portaria 59
Anexo 2
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Guia de Tratamento
Anexo 3
OBSERVAES:
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Guia de Tratamento
Tabela 1
Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Necessidades e informaes para o manejo
Abordagem do risco
Vida sexual
Utilizao de preservativos
Histria de sfilis e outras DST
Abuso de tabaco, lcool e outras drogas
Uso injetvel de drogas
Interesse em reduzir os danos sade
Histria reprodutiva
Histria social
Histria familiar
Doenas cardiovasculares
Dislipidemias
Diabetes
*Terapia Anti-Retroviral
Tabela 2
Sistemas comumente associados a manifestaes da infeco pelo HIV no exame inicial, em pacientes assintomticos*
rgos e sistemas
Orientaes/manifestaes associadas
Pele
Cabea e pescoo
Linfonodos
Pesquisar linfadenopatias
Abdome
Neurolgico
Genital
Anal e perianal
*Esta lista no exaustiva e apenas ressalta aspectos mais importantes a serem avaliados
Preveno
Alm da adoo de um estilo de vida que inclua
atividade fsica rotineira e alimentao adequada,
necessrio abordar especificamente as medidas de
preveno da transmisso do HIV o mais precocemente possvel.
Essa abordagem tem o objetivo de prevenir a transmisso do HIV para outras pessoas, evitar a reinfeco
e a aquisio de outros agravos, como Sfilis, vrus da
hepatite B (HBV) e/ou vrus da hepatite C (HCV).
Entre as medidas que devem ser sistematicamente
realizadas na ateno aos portadores do HIV esto:
Aconselhar o paciente para reduzir as situaes de
risco relacionadas a exposies sexuais e uso de
drogas, incluindo prticas orais desprotegidas;
Pesquisar sintomas e tratar DST, reduzindo o risco
de reinfeco pelo HIV;
Estimular a avaliao das parcerias sexuais;
Discutir sobre uso de lcool e outras drogas na perspectiva da reduo de danos, quando pertinente;
Disponibilizar insumos de preveno (preservativos,
gel, seringas e agulhas descartveis para UDI) e
orientar o portador sobre o uso correto dos mesmos.
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Guia de Tratamento
Tabela 3
Exames laboratoriais iniciais e periodicidade para pacientes assintomticos adaptado do Guidelines Johns Hopkins
Exame
Inicial
Periodicidade
Comentrio
Hemograma
Sim
Sim
Sim
Sim
Repetir 1 x ao ano
Sim
Sim
Citopatolgico de colo de
tero
Sim
Citopatolgico anal
Considerar
PPD
Sim
Anti-HVA
Opcional
HBs Ab e Anti-HBc
Sim
Anti-HCV
Sim
VDRL
Sim
Raio-X de trax
Sim
Sim
Considerar
Sim
Dosagem de lipdios
Sim
Glicemia de jejum
Sim
Repetir anualmente em
pessoas sexualmente ativas
Cicatriz de TB sem tratamento prvio
indica profilaxia com INH
Repetir anualmente, caso
negativo
* So considerados candidatos a vacina pessoas portadoras de vrus B ou C da hepatite C, homens que fazem sexo com homens, UDI.
Imunizaes
Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendrio nacional,
desde que no apresentem deficincia imunolgica
importante. medida que aumenta a imunodepresso,
eleva-se tambm o risco relacionado administrao
de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunolgica consistente.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao
de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de linfcitos T-CD4+
inferior a 200 clulas/mm3 Tabela 4 ), at que um
grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido
com o uso de terapia anti-retroviral, o que proporciona
melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicaes ps-vacinais.
A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados em pacientes com imunodeficincia deve ser
condicionada anlise individual de risco-benefcio
Tabela 4
Parmetros imunolgicos para tomada de deciso em imunizaes com vacinas de bactrias ou vrus vivos em pacientes HIV+ com mais de 13 anos de idade
Contagem de Linfcitos T- CD4+ em clulas/mm3
Indicar uso
200-350 (15 a 19 %)
No vacinar
Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional
de Sade, 2002
Tabela 5
Esquema vacinal para adolescentes > 13 anos e adultos infectados com HIV
Vacina
Esquema
Hib
Duas doses com intervalo de dois meses nos menores de 19 anos no vacinados.
VZ*
No h dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetveis
varicela. Avaliar risco/benefcio individual conforme situao imunolgica.
Febre Amarela*
DT
Trs doses (0, 2, 4 meses) e reforo a cada 10 anos; gestantes devem seguir o calendrio habitual.
*Contra-indicada em gestantes
Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional
de Sade, 2002
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Guia de Tratamento
Tabela 6
Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com 13 anos ou mais de idade infectados
pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+ e regies de risco
Risco da regio
Alto risco
Mdio Risco
Baixo Risco
> 350
Indicar vacinao
Oferecer vacinao*
No vacinar
200 350
Oferecer vacinao*
No vacinar
No vacinar
< 200
No vacinar
No vacinar
No vacinar
*O mdico responsvel pela deciso dever explicar ao paciente o risco/benefcio, levando em conta a possibilidade de no-resposta vacina, a possibilidade
de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.
Fonte: Brasil. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional
de Sade, 2002.
Tabela 7
Recomendaes para profilaxia da infeco pneumoccica e hepatite
Agravo
Indicaes
Doses
Hepatite A1,2
Hepatite B1,2
Streptococcus pneumoniae3
Influenza1
Apesar de existirem dados que confirmam o benefcio clnico dessas vacinas em indivduos infectados pelo HIV, acredita-se que aqueles pacientes que desenvolverem anticorpos tero certo grau de proteo. Alguns autores consideram que a vacinao pode estimular a replicao do HIV, apesar de um estudo
observacional de vacinao contra influenza em indivduos infectados pelo HIV no ter identificado nenhum efeito adverso dessa vacina na sobrevivncia
das pessoas, inclusive com o uso de mltiplas doses (comunicao pessoal, John W. Ward, M.D., CDC). Esta possvel replicao induzida pela vacinao deve
ser menos relevante na vigncia da TARV. Entretanto, devido a esta possibilidade terica de aumento da carga de HIV circulante aps a vacinao, o risco de
transmisso durante a gravidez pode estar aumentado e a vacinao deve ser adiada at o incio da TARV.
2
A vacina contra hepatite B no Brasil recomendada para recm-nascidos, pessoas menores de 20 anos de idade e para todos os adultos com risco acrescido
para hepatite B. Deve-se evitar o uso da vacina conjugada (hepatite A e B) devido diferena de dose da vacina contra hepatite B.
3
A vacinao pode ser oferecida para pacientes que tenham a contagem de linfcitos T-CD4+<200 clulas/mm3, apesar de a eficcia ser possivelmente menor.
A revacinao cinco anos aps a primeira dose considerada opcional, assim como a revacinao em intervalos menores de tempo quando a contagem de
linfcitos T-CD4+ no momento da primeira dose for < 200 clulas/mm3 e depois se elevar acima de 200 clulas/mm3 devido TARV. Alguns autores acreditam
que a vacinao pode aumentar a replicao do HIV.
1
Adeso ao tratamento
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Guia de Tratamento
A oferta pelos servios de sade de aes direcionadas adeso, tais como grupos, consulta individual, interconsultas, garantia de atendimento
fora da data agendada, atividades na comunidade
e no domiclio, so importantes particularmente
para populaes sob maior risco de m adeso ao
tratamento (Documento de Diretrizes de Adeso,
PN DST/AIDS, 2007).
Referncias bibliogrficas
1 - Powderly WG, Saag MS, Chapman S, Yu G, Quart B, Clendennin NJ. Predictors of optimal virologic response to potent
antiretroviral therapy. AIDS. 1999;13:1873-1880.
2 - Raboud JM, Harris M, Rae S, Montaner JS. Impact of
adherence on duration of virological suppression among
patients receiving combination antiretroviral therapy. HIV
Med. 2002;3:118-124.
3 - Paterson DL, Swindells S, Mohr J. Adherence to protease
inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infec-
2000;14:499-507.
37(Supl 5):382-5.
8 - Laws MB, Wilson IB, Bowser DM, Kerr SE. Taking antiretroviral
23 - Laws MB, Wilson IB, Bowser DM, Kerr SE. Taking antiret-
25 - Mcdonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific
review. JAMA 2002; 288: 2868-2879.
33
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Guia de Tratamento
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Guia de Tratamento
Quadro 1
Recomendaes para incio de terapia anti-retroviral
Assintomticos sem contagem de linfcitos T-CD4+
disponvel ou CD4+ > 350
No tratar (1)
(Nvel de evidncia 5, Grau de recomendao D)
Sintomticos(4)
1. Na impossibilidade de acesso contagem de linfcitos T-CD4+, a terapia anti-retroviral e as profilaxias primrias devem ser consideradas para
pacientes com menos de 1.200 linfcitos totais/mm3 (ou queda anual maior
que 33%), especialmente se hemoglobina < 10g/dl (ou queda anual maior
que 11,6%), pela grande probabilidade da contagem de linfcitos T-CD4+
ser < 200/ mm3 (J Acquir Immune Defic Syndr. 2005. 99: 620-625).
2. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 for a contagem de linfcitos
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Guia de Tratamento
2 ITRN + ITRNN
(Nvel de evidncia 1, Grau de
recomendao A)
Alternativo
2 ITRN + IP/r
(Nvel de evidncia 1, Grau de
recomendao A)
Quadro 3
Vantagens e desvantagens das associaes de ITRN e ITRNt recomendadas para terapia inicial
Associao de ITRN
Vantagens
Desvantagens
AZT + 3TC
ddI EC + 3TC
TDF + 3TC
Custo elevado
Interaes medicamentosas com ddI,
atazanavir, lopinavir
Reduo da densidade ssea
Toxicidade renal
Seleo de mutao K65R que reduz
sensibilidade tambm a ABC e ddI
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Guia de Tratamento
Aspectos que dizem respeito s vantagens e desvantagens da utilizao da classe de IP na terapia inaugural
foram discutidos anteriormente. A combinao de
IP com ritonavir como adjuvante farmacolgico tem
como vantagens: a) proporcionar nveis sangneos
do IP mais elevados, estveis e por tempo mais prolongado; b) menor risco de mutaes que confiram
resistncia viral.
Quadro 4
Drogas e combinaes preferenciais e alternativas
Grupo farmacolgico
2 ITRN
AZT+3TC (1,305)
ITRNN
EFZ2 (0,456)
NVP3 (0,790)
IP
LPV/r (2,740)
ATV/r4 (6,102)
Abreviaturas:
ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ou nucleotdeo
AZT = zidovudina; ddI EC = didanosina entrica;
3TC = lamivudina; TDF = tenofovir
ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo
EFZ = efavirenz; NVP = nevirapina
IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; LPV = lopinavir; ATV = atazanavir
(1) Caso a alternativa TDF + 3TC seja utilizada com IP, indicar sempre a associao IP/r
(2) O EFZ deve ser prescrito preferencialmente NVP, exceto em gestantes.
(3) A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com CD4 250 clulas/mm3 devido ao risco elevado de hepatotoxicidade.
(4) O ATV sempre deve ser associado ao ritonavir em esquemas ATV/r.
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Guia de Tratamento
Tabela 1
Exames laboratoriais para monitoramento da eficcia, toxicidade aps incio do tratamento e periodicidade
Exame
Periodicidade
Comentrio
Hemograma
Sim
Identifica mielotoxicidade
do AZT
Contagem CD4+
Carga Viral (CV)
Sim
TGO e TGP
Sim
Identifica hepatotoxicidade
Sim
Pesquisa de alteraes
associadas ao TDF
Sim
Pesquisa de alteraes
associadas ao TDF
Dosagem de lipdios
Sim
Glicemia de jejum
Sim
43
44
Guia de Tratamento
Genotipagem pr-tratamento
O Comit Assessor no recomenda o teste de genotipagem como rotina antes do incio do tratamento no
Brasil, uma vez que no suficientemente conhecida
a prevalncia de resistncia primria em nosso meio.
So necessrios estudos que demonstrem o benefcio,
segurana e a relao de custo-efetividade da adoo
dessa estratgia.
Anlises de custo-efetividade realizadas em contextos em que h alta prevalncia de resistncia primria
do HIV sugerem a realizao de testes de genotipagem
previamente ao incio do tratamento anti-retroviral,
ainda que essa recomendao no seja baseada em
ensaios clnicos randomizados envolvendo indivduos
com infeco primria ou infeco recente (poucas
semanas aps a aquisio do HIV). Cabe considerar
que as pessoas com indicao de iniciar o tratamento
na atualidade podem ter sido infectadas, em mdia, h
cerca de dez anos, poca em que as opes de tratamento eram mais escassas e o acesso ao tratamento mais
restrito, resultando em menores taxas de transmisso
de vrus resistentes aos pacientes que atualmente
necessitam iniciar tratamento (Nvel de evidncia 5,
Grau de recomendao D).
Terapia dupla
J Med. 2002;346(26):2039-46.
21 - Wood R, Phanuphak P, Cahn P, Pokrovskiy V, Rozenbaum
W, Pantaleo G, Sension M, Murphy R, Mancini M, Kelleher
Syndr. 2004;36:684-92.
22 - Cohen C, Nieto-Cisneros L, Zala C, Fessel WJ, Gonzalez-Garcia J, Gladysz A, McGovern R, Adler E, McLaren
Gupta P, Kingsley LA, Todd JA, Saah AJ, Detels R, Phair JP,
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25 - Shelburne SA, Darcourt J, White C, et al. The role of
ACTG
40:10491052.
(1):157-61.
45
46
Guia de Tratamento
Falha de tratamento
e terapia de resgate
Nos ltimos anos, com a introduo e o uso generalizado da terapia anti-retroviral (TARV) combinada
e de drogas mais potentes para incio de tratamento, a
eficcia da terapia da infeco pelo HIV tem melhorado consideravelmente. Desde 1996, a taxa de falha
virolgica nos estudos clnicos randomizados vem diminuindo progressivamente. Enquanto nos primeiros
estudos apenas 40 a 60% dos indivduos apresentavam
supresso viral mxima (carga viral inferior a 50 cpias/ ml) aps um ano de tratamento, nos estudos mais
recentes esta taxa de sucesso encontra-se em torno de
80% (Bartlett, Faith e col. 2005). Tambm os estudos
de coortes clnicas tm documentado reduo na
taxa de falha virolgica, assim como de falha clnica e
imunolgica (Moore, Keruly e col. 2005; Lima, Hogg
e col. 2007).
Entretanto, devido a diversos fatores, incluindo intolerncia e/ ou m adeso ao tratamento, uso prvio de
esquemas inadequados e, mais raramente, resistncia
primria, h uma parcela de pacientes que apresenta
vrus resistentes e que necessita de novos esquemas
anti-retrovirais, denominados esquemas de resgate.
Neste captulo so apresentadas recomendaes
para abordagem da terapia anti-retroviral.
Caracterizao de falha teraputica
Aps a instituio do tratamento anti-retroviral,
basicamente trs aspectos da evoluo podem caracterizar falha ou sucesso teraputico: a evoluo da carga
viral, da contagem de linfcitos T-CD4+ e a ocorrncia
de eventos clnicos.
A falha virolgica definida por no-obteno ou
no-manuteno de carga viral indetectvel. Caracteriza-se por carga viral confirmada acima de 400 cpias/
ml aps 24 semanas ou acima de 50 cpias/ ml aps
48 semanas de tratamento ou, ainda, para indivduos
que atingiram supresso viral completa, por rebote
47
48
Guia de Tratamento
49
50
Guia de Tratamento
O teste de genotipagem otimiza a terapia de resgate. Sua realizao logo aps confirmao da falha virolgica orienta a mudana precoce do esquema anti-retroviral, reduzindo a chance de acmulo progressivo de
mutaes e de ampla resistncia anti-retroviral.
Tabela 1
Consideraes para uso adequado do teste de genotipagem para deteco de resistncia a drogas anti-retrovirais
Consideraes
Observaes
Os estudos recentes sobre novas drogas para terapia de resgate demonstraram claramente que com o
arsenal teraputico hoje disponvel possvel atingir
carga viral indetectvel mesmo em pacientes com
ampla experincia prvia com anti-retrovirais (Lalezari
e cols. 2003; Cahn e cols. 2006; Molina e cols. 2007).
Por sua vez, como j discutido acima, a supresso viral
completa est associada resposta imunolgica mais
robusta e duradoura e, alm de interromper o acmulo
progressivo de mutaes, tem impacto clnico positivo
(Murri e cols. 2006, Hatano e cols. 2006).
3. Evitar monoterapia funcional.
Uma nova droga com grande potencial de atividade (por exemplo, de uma classe ainda no usada
previamente), deve ser utilizada, preferencialmente,
51
52
Guia de Tratamento
Quadro 1
Orientaes gerais para esquemas de resgate
1. Solicitar o teste de genotipagem precocemente quando
for identificada falha virolgica.
2. Buscar carga viral indetectvel.
3. Evitar monoterapia funcional.
4. No usar ITRNN, se j tiver ocorrido falha prvia ou
resistncia documentada.
5. Considerar o efeito residual caracterstico dos ITRN.
6. Usar 3TC, mesmo se houver resistncia (exceo:
resgate com esquemas contendo abacavir e,
possivelmente, ddI).
7. Sempre que se utilizar IP, este deve ser potencializado
com ritonavir.
8. Basear escolhas nos dados de resistncia (analisar
tambm as mutaes dos testes anteriores), na histria
teraputica do paciente (esquemas prvios e atuais) e nos
dados de estudos clnicos.
9. Discutir ou encaminhar (vide item 9 na pgina XX):
resistncia ampla ou mltiplas falhas virolgicas;
desvios das regras acima.
53
54
Guia de Tratamento
Enfuvirtida
A enfuvirtida foi o primeiro inibidor de fuso aprovado para uso clnico. um peptdeo sinttico de 36
aminocidos lineares, apresentado sob a forma de p
liofilizado branco ou acinzentado, para ser aplicado por
via subcutnea. indicada exclusivamente para terapia
de resgate fazendo parte de um esquema contendo, no
mnimo, uma a duas outras drogas ativas. Por ter baixa
barreira gentica, a resistncia desenvolve-se rapidamente se for usada sem outra droga ativa no esquema,
ou seja, em monoterapia funcional.
Seu mecanismo de ao distinto das demais classes de drogas e, por isso, no h resistncia cruzada
com os demais anti-retrovirais disponveis.
Os efeitos adversos mais comuns so locais, relacionados administrao por via subcutnea, como
desconforto, dor, eritema, equimose, prurido, endurao, ndulos e cistos.
Em diversos estudos, pacientes que conseguem
ultrapassar o primeiro ms de uso de esquemas que
contm enfuvirtida tm baixa probabilidade de interromper a medicao em conseqncia dessas reaes.
No estudo fase 3 que levou aprovao da enfuvirtida,
Quadro 2
Resgate da Dupla de ITRN da primeira falha
Dupla de ITRN em uso na falha
Mutaes esperadas
AZT + ddI
TDF + 3TC ou
ABC + 3TC
AZT + 3TC
TAM + M184V
TDF + 3TC ou
ddI + ABC
d4T + 3TC
TAM + M184V
TDF + 3TC ou
ddI + ABC
d4T + ddI
TDF + 3TC ou
ABC + 3TC
ABC + 3TC
AZT + 3TC ou
d4T + 3TC ou
TDF + AZT + 3TC
ddI + 3TC
TDF + 3TC
AZT + 3TC ou
d4T + 3TC
Quadro 3
Sugesto de esquema de resgate da primeira falha
Tratamento anterior
2 ITRN
ou
3 ITRN
2 ITRN + 1 ITRNN
Saquinavir
Amprenavir
Atazanavir
55
56
Guia de Tratamento
Duplo IP
Alguns pacientes j fizeram uso de todas as medicaes disponveis e apresentam falha virolgica.
Muitos tm imunodeficincia avanada e, apesar de se
encontrarem em uso de diversas drogas anti-retrovirais, a carga viral permanece elevada, embora estvel,
havendo dvida se real o benefcio do tratamento.
A ausncia de resposta laboratorial sugere que no h
eficcia dos medicamentos; porm, ao ser interrompida a terapia, pode ocorrer aumento da carga viral e
queda de CD4, sugerindo que as drogas estavam tendo
alguma ao benfica, devendo, portanto, ser mantidas.
O esquema de manuteno deve sempre incluir o 3TC
para reduo do fitness viral, mesmo havendo resistncia comprovada, exceto se o outro anlogo presente no
esquema for o abacavir ou o ddI.
No manejo da falha teraputica em pacientes previamente expostos a vrios esquemas anti-retrovirais e portadores de vrus com extensa resistncia
aos anti-retrovirais, necessria a discusso com
mdicos experientes no manejo da resistncia.
Os Mdicos de Referncia em Genotipagem
(MRG) tm sido capacitados e atualizados para
esse fim e representam retaguarda importante
no aporte tcnico especializado para o Sistema
nico de Sade.
Interrupo do tratamento
A - Em pacientes multiexperimentados:
57
58
Guia de Tratamento
Outra situao que se discutiu sobre possveis benefcios da interrupo do tratamento foi em pacientes
com boa resposta ao tratamento e com supresso
prolongada do HIV. A suspenso intermitente dos
anti-retrovirais poderia melhorar a qualidade de vida,
reduzir os efeitos adversos (lipodistrofia) e os custos
do tratamento.
Estudos recentes no demonstraram benefcios
clnicos e, em alguns casos, houve deteriorao clnica.
De modo geral, os estudos baseavam-se na interrupo
temporria do tratamento em intervalos predefinidos
(pulsoterapia) ou na interrupo baseada na contagem de linfcitos T-CD4+. Os estudos de Staccato,
Window e outros basearam seu desenho na interrupo programada em intervalos fixos. Nessas situaes,
haveria aumento do risco de emergncia de vrus com
mutaes de resistncia.
Outros estudos usaram a contagem de linfcitos
CD4+ para guiar a suspenso ou a reintroduo do
tratamento (El-Sadr W, 2006). Em um brao do estudo, o tratamento era interrompido sempre que a
contagem de linfcitos CD4+ encontrava-se acima
de 350 cel/mm e reintroduzido quando este nmero
ficava abaixo de 250 clulas/mm; em outro brao, o
tratamento era mantido. Houve aumento de doenas
definidoras de aids e mortes, bem como mais eventos
adversos srios no relacionados infeco pelo HIV,
no grupo que suspendeu o tratamento. Em outro
estudo, Trivacan (Marchou, 2006), os dados foram
semelhantes, sendo o tratamento interrompido precocemente devido ao aumento da incidncia de eventos
graves no grupo sem tratamento. Portanto, este comit
no recomenda a interrupo do tratamento nessas
situaes, devido ao risco de piora clnica.
C - Outras situaes:
UltraSensitive Test versions 1.0 and 1.5 viral load assays and
to antiretroviral therapy and the inappropriateness of crossstudy comparisons. J Clin Virol. 2006 Apr;35(4):420-5.
20 - Gonzalez LM, Aguiar RS, Afonso A, et al. Biological characterization of human immunodeficiency virus type 1 subtype
C protease carrying indinavir drug-resistance mutations. J
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60
Guia de Tratamento
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33 - Moore RD, Keruly JC, Gebo KA, Lucas GM. An improve-
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Sep 1;40(1):34-40.
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13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 5 8 February, 2006; Denver, CO.
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D, Bethune MP. Prior utilization/resistance to amprenavir
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Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections
Los Angeles, California Feb 25- 28, 2007.
Manejo da toxicidade
do tratamento anti-retroviral
61
62
Guia de Tratamento
Tabela 1
Critrios diagnsticos de sndrome metablica
Critrio
Definio
OBESIDADE ABDOMINAL
Homens
Brancos de origem europia e negros
94 cm
90 cm
Japoneses
85 cm
Mulheres
Brancas de origem europia, negras, sul-asiticas, amerndias
e chinesas
80 cm
Japonesas
90 cm
TG
HDL Colesterol
Homens
< 40mg/dL
Mulheres
< 50mg/dL
Diastlica
Tabela 2
Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo de risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (Fase 2) - Parte 1 de 2
Homens
Mulheres
Idade
Pontos
Idade
Pontos
20-34
-9
20-34
-7
35-39
-4
35-39
-3
40-44
40-44
45-49
45-49
50-54
50-54
55-59
55-59
60-64
10
60-64
10
65-69
11
65-69
12
70-74
12
70-74
14
75-79
13
75-79
16
63
Colesterol
Idade
Idade
Idade
Idade
Idade
Colesterol
Idade
Idade
Idade
Idade
Idade
Total
mg/dL
20/39
40/49
50/59
60/69
70/79
Total
mg/dL
20/39
40/49
50/59
60/69
70/79
<160
<160
160/199
160/199
200/239
200/239
240/279
240/279
11
280
11
280
13
10
Fumo
Idade
Idade
Idade
Idade
Idade
Fumo
Idade
Idade
Idade
Idade
Idade
20/39
40/49
50/59
60/69
70/79
20/39
40/49
50/59
60/69
70/79
No
No
Sim
Sim
HDL-colesterol (mg/dL)
Pontos
HDL-colesterol (mg/dL)
60
-1
60
-1
50-59
50-59
40-49
40-49
<40
<40
PA (sistlica, mm Hg)
Pontos
No tratada
tratada
PA (sistlica, mm Hg)
No tratada
tratada
<120
<120
120-129
120-129
130-139
130-139
140-159
140-159
160
160
64
Guia de Tratamento
Tabela 2
Total de pontos
<0
<1
<9
<1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
10
19
11
20
11
12
10
21
14
13
12
22
17
14
16
23
22
15
20
24
27
16
25
25
30
17
30
Total de pontos
Figura 1
Manejo do risco cardiovascular
Preveno
Calcular o risco
CV
Framingham
(Alto > 20%,
Mdio 10-20%,
Baixo < 10%)
Se risco mdio ou
alto, identificar os
fatores responsveis e ELABORAR
INTERVENO
Tratamento
Adotar estilo
de vida saudvel!
PARE DE FUMAR!
Exerccio e dieta (diminua
gordura saturada, lcool,
aumente vegetais, gros
integrais)
Farmacoterapia
PROBLEMA PRINCIPAL
APS 3 MESES
Recalcular risco CV
Risco desejvel
=
populao
TG (>500mg/DI) e
HDL-C (<40mg/DI)
LDL-C
Fibrato
Estatina
Associaes de drogas
Medidas no farmacolgicas
Preveno do tabagismo, controle nutricional e atividade fsica compem um estilo de vida que contribui
para o equilibro metablico, reduo da distribuio
inadequada de gordura corporal e para a formao de
massa muscular.
A interrupo do fumo eleva as taxas de colesterol
- HDL (o bom colesterol). Em pacientes com elevao do colesterol e dos triglicrides, o aumento do
consumo de alimentos ricos em fibras e a restrio
de alguns tipos de alimentos so necessrios para um
melhor controle metablico. No caso de elevao de
glicose e triglicrides, recomenda-se controle do peso e
reduo na ingesta de carboidratos simples (acares)
Interveno mdica
65
66
Guia de Tratamento
Tabela 3
Doses dos fibratos que podem ser utilizados
Medicamento
Dose (mg/dia)
Bezafibrato
400 a 600
Genfibrozila
900 a 1200
Etofibrato
500
Fenofibrato
250
Ciprofibrato
100
Tabela 4
Doses das estatinas que podem ser utilizadas
Medicamento
Dose (mg/dia)
Comentrio
Pravastatina
20 a 40
Atorvastatina
10 a 80
Rosuvastatina
10 a 40
Diabetes mellitus
Desde o incio da dcada de 90 vem ocorrendo
aumento na incidncia de diabetes tipo 2 na populao
em geral, havendo relao principalmente com obesidade. Em pacientes portadores do HIV tambm tem
sido observada maior incidncia de diabetes, intolerncia glicose e resistncia insulina, aps a instituio
do tratamento anti-retroviral potente (TARV). Essas
Fenmenos tromboemblicos
Mesmo na ausncia dos fatores de risco tradicionalmente conhecidos, tm sido descritos fenmenos
tromboemblicos em pacientes infectados pelo HIV.
H relatos de casos de trombose acometendo diversos
Tabela 5
Medidas teraputicas iniciais e reavaliao
Estrato
Baixo risco
MEV
6 meses
Risco intermedirio
MEV
3 meses
Alto risco
3 meses
Aterosclerose manifesta
Individualizada
Baixo risco
Risco intermedirio
No-HDL-C
<10%
<160
<190
10 a 20%
<130
<160
>20%
<100
(opcional <70)
Aterosclerose significativa
>20%
<70
HDL-C
<130
(opcional <100)
<100
TG
Homens
40
<150
Mulheres
50
<150
Diabticos
50
<150
67
68
Guia de Tratamento
Tabela 6
Diagnstico laboratorial de diabetes mellitus
Valores de glicemia
Interpretao
Glicemia de jejum
75 a 99 mg/dl
Glicemia de jejum
> 100 mg/dl e < 126 mg/dl
Glicemia de jejum
> 126 mg/dl
Glicemia duas horas aps sobrecarga
oral com 75 g de glicose > 200 mg/dl
Glicemia >140 mg/dl e
< 200 mg/dl aps 120 minutos de
sobrecarga oral com 75 g de glicose
Glicemia > 200 mg/dl em amostra
coletada em qualquer hora do dia com
sintomas caractersticos
Hiperglicemia de jejum
(possvel Diabetes mellitus)
Conduta diagnstica
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus
Lipomas
Lipoatrofia
Preenchimento facial;
Lipoaspirao;
Implante de prteses.
No Brasil, o preenchimento facial de pacientes
com lipodistrofia est regulamentado pela Portaria
n2, de 27 de maro de 2007, que indica a utilizao
de polimetilmetacrilato para esse fim.
Nefrotoxicidade
Nefropatias relacionadas ao HIV podem estar presentes, como doena renal aguda ou crnica. Podem
ser causadas direta ou indiretamente pelo prprio vrus
ou por efeito adverso de medicamentos nefrotxicos,
levando a alteraes na funo renal pela induo de
vasculopatia metablica e dano renal direto.
A insuficincia renal aguda freqentemente
causada pela toxicidade da terapia anti-retroviral ou
por drogas nefrotxicas antimicrobianas usadas no
tratamento das infeces oportunistas.
J a doena renal crnica pode ser causada por
mltiplos mecanismos fisiopatolgicos: nefropatia
associada ao HIV, glomeruloesclerose focal colapsante,
microangiopatia trombtica e diversas apresentaes
de glomerulonefrite por imunocomplexo.
Em um recente estudo ambulatorial com pacientes
infectados com HIV, insuficincia renal aguda foi descrita em quase 10% dos pacientes, com uma taxa de
incidncia de 5,9 episdios de insuficincia renal aguda
por 100 pessoas-ano. Medicamentos foram associados
com aproximadamente um tero de todos os episdios,
sendo a anfotericina B e outros antimicrobianos os
mais freqentes. Entre os anti-retrovirais, o tenofovir e
o indinavir esto entre os mais comumente associados
nefrotoxicidade.
A Tabela 7 apresenta as recomendaes para dose
dos ARV em situaes de insuficincia renal. O clculo
da depurao da creatinina deve ser estimado a partir
da frmula descrita a seguir.
69
70
Guia de Tratamento
Homem
(140 - idade em anos) x peso (kg)
72 x Creatinina srica
Mulher
(140 - idade em anos) x peso (kg) x 0,85
72 x Creatinina srica
Tabela 7
Anti-retrovirais
Dose diria
300mg 12/12horas
DIDANOSINA
>60kg
<60kg
30-59
200mg
125mg
10-29
125mg
100mg
<10
125mg
75mg
150mg 12/12h ou
300mg 1x/dia
Dep.Cr.(ml/min)
Dose
30-59
10-29
<10
<5
30mg 2x/dia
Dose
Dep Cr.(ml/min)
>60kg
<60kg
26-50
20mg 2x/dia
15mg2x/dia
10-25
20mg 1x/dia
15mg1x/dia
300mg VO 1x/dia
Dep Cr.(ml/min)
Dose ClCr.(ml/min)
30-49
10-29
Referncias bibliogrficas
Hepatotoxicidade
Existem quatro mecanismos primrios de toxicidade heptica causada pelos ARV. De um modo
geral, os ITRN podem causar dano heptico atravs
da inibio da polimerase gama mitocondrial dos
hepatcitos, podendo levar esteatose, acidose ltica
e at insuficincia heptica. Os casos mais graves de
toxicidade heptica relacionada a essa classe, envolvem
a interao de ddI e ribavirina.
Outro mecanismo de dano heptico a toxicidade
hepatocelular direta que est geralmente associada
com os inibidores de protease (IP). O mecanismo
pouco conhecido, mas provavelmente tem relao com
o desenvolvimento de metablitos txicos, levando a
alteraes idiossincrsicas. Hepatotoxicidade dosedepedente est sendo atribuda apenas ao tipranavir,
at agora.
Alteraes hepticas por reaes de hipersensibilidade so vistas em todas as classes de ARV, principalmente com a nevirapina e o abacavir. A presena
de eosinofillia, exantema e febre chamam a ateno
para essa possibilidade e ocorrem nos primeiros trs
meses de terapia.
A sndrome da reconstituio imune, principalmente na presena de infeco crnica pelo vrus B,
pode acarretar dano heptico.
O atazanavir e o indinavir podem causar elevao
da bilirrubina, mas sem refletir dano heptico.
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A neuropatia perifrica est diretamente relacionada ao uso de ITRN, particularmente os dideoxinucleosdeos, como o d4T e o ddI; com menor freqncia
71
72
Guia de Tratamento
Dose (mg/dia)
Gabapentina
300 a 1800
Lamotrigina
Carbamazepina
Amitriptilina
50 a 400
200 a 1200
25 a 150
mitocndria est intimamente envolvida nas vias apoptticas, acredita-se que a lipoatrofia seja secundria
apoptose de adipcitos e no decorrente de necrose.
Esteatose heptica
Miopatia
Lipoatrofia
Tabela 9
Correlao entre grau de acidose, manifestaes e mortalidade
Grau de acidose
Lactato mmol/l
Acidose
Sintomas
Mortalidade (%)
Grave
>10
Freqente
Sempre
50-80%
Moderado
5-10
Rara
s vezes
Leve
2-5
No
Raros
73
74
Guia de Tratamento
Referncias bibliogrficas
do?topicKey=hiv_infe/13582&refNum=2&title=2.
16:1341.
Interaes medicamentosas
entre anti-retrovirais, outros
medicamentos, fitoterpicos,
lcool e outras drogas
75
76
Guia de Tratamento
Tabela 1
virus protease by coadministration with ritonavir. Antimicrob Agens Chemother, 1997. 41(3): 654-60.
4 - Kearney BP, Isaacson E, Sayre J, et al. Didanosine and tenofovir DF drug-drug interaction: Assessment of didanosina
dose reduction. 10th Conference on Retrovireses and
Opportunistic Infections; February 10-14, 2003; Boston,
MA. Abstract 533.
5 - Dear heath Care Provider letter. Important new pharmacokinetic data for REYATAZ (Atazanavir sulfate) in combination
with Viread (Tenofovir disoproxil fumarate. Bristol-Myers
Squibb Company. August 8, 2003.
6 - Taburet AM, Piketty C, Chazallon C, et al. Interactions
between atazanavir/ritonavir and tenofovir in heavily pretreated human immunodeficiency virus-infected patients.
Antimicrob Agens Chemother, 2004. 48(6):2091-6.
7 - Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents - October 10, 2006.
8 Benet LZ, Kroetz DL, Sheiner LB. Farmacocintica: a dinmica
da absoro, distribuio e eliminao dos frmacos. In:
Goodman, Gilman A. As bases farmacolgicas da teraputica. Editores Joel G Handman e Le E Limbind, Mc Graw
Hill. 9A edio 1996:3-20.
Tabela 1
Associao do TDF com IP e didanosina e recomendaes
ddI
ATV
DRV
IDV
LPv/r
Tenofovir
Aumento AUC
e Cmax do ddI.
Quando associar
ddI EC 250mg (>
60 Kg) e 200mg
(< 60 Kg)
Queda AUC e
Cmax e do ATV,
e aumento AUC
do TDF
Aumento AUC e
Cmax do TDF
Aumenta Cmax
do IDV
Aumento AUC
do TDF
Recomendao
Monitorar
toxicidade, evitar
o uso
Usar somente
com ATV/r
(300/100)
Monitorar
toxicidade do TDF
Manter doses
Monitorar
toxicidade do TDF
Tabela 2
Associao do EFZ e NVP com IP e recomendaes
LPV/r
SQV
FAPV
ATV
DRV
IDV
EFZ
Diminui
Cmin e AUC
do LPV/r
Diminui
concentrao de
SQV
Dose nica
1400/200
(RTV)
diminuio
Cmin
Diminui AUC
do ATV
Diminui AUC e
Cmin do DRV
e aumenta
AUC e Cmin
EFZ
Diminui
concentrao
do IDV
Recomendaes
LPV/r 2-3 cp
2 vezes/dia*
Usar somente na
dose: SQV 400 +
RTV 400
Aumentar
dose RTV para
300mg
Usar somente
com RTV
Evitar
Significado
pouco
conhecido;
usar doses
habituais de
ambos
Usar somente
com reforo
do ritonavir
NVP
Diminuio
Cmin e AUC
do LPV/r
Diminui
concentrao de
SQV
No estudado
Sem estudos;
reduo nvel
ATV
Aumento da
concentrao
de nevirapina
Diminuio
concentrao
do IDV
Recomendaes
LPV/r 2-3 cp
2 vezes/dia*
Usar somente na
dose: SQV 400 +
RTV 400
No estudado
No associar
Usar doses
habituais de
ambos
Usar somente
com o reforo
do ritonavir
* A dose de LPV/r comprimidos associado a EFZ no est bem estabelecida na literatura. Recomenda-se que pacientes multifalhados utilizem 3 comprimidos
a cada 12 horas. Caso ocorra intolerncia, a dose deve ser reduzida para 2 comprimidos a cada 12 horas.
Tabela 3
Associao do LPV/r com outros IP
SQV
IDV
FAPV
NFV
DRV
ATV
LPV/r
Aumento AUC
e Cmin SQV
Aumento AUC
e Cmin IDV
Diminuio
acentuada
AUC e Cmin
FAPV
Diminuio
nveis NFV e
LPV/r
Diminuio
nveis DRV e
aumento LPV/r
Aumento da
Cmin do ATV
Recomendaes
Dose habitual
LPV/r com
SQV 1000 mg
2x/dia
Dose habitual
LPV/r com IDV
600mg 2x/dia
Associao
no
recomenda-da
No necessita
modificao de
doses, manter
habitual
No devem ser
associados
Poucos
dados.
Dose
habitual
de LPV/r
e 300mg/dia
de ATV
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Guia de Tratamento
Tabela 4
Associao do ATV com outros IP
SQV
IDV
LPV/r
FAPV
DRV
ATV
Aumento AUC do
SQV
Risco aumentado
de hiperbilirrubinemia
Aumento da
Cmin do ATV
Aumento AUC
e Cmin FAPV e
diminuio ATV
Sem alteraes
considerveis nos
nveis de ambos
os IP
Recomendaes
No coadminstrar, doses
no estudadas
No coadministrar
No coadministrar doses
no estudadas
Usar dose
habitual de DRV
com ATV 300mg
1x/dia
Tabela 5
Interao entre ARV e outras drogas que determinam mudana de doses ou cuidado quando co-administradas IP
ATAZANAVIR
FOSAMPRENAVIR
Cetoconazol
Itraconazol
toxicidade
Voriconazol
Rifampicina
No co-administrar.
No co-administrar.
Rifabutina
Claritromicina
ANTIFNGICO
ANTIMICOBACTERIANOS
CONTRACEPTIVO HORMONAL
Etinilestradiol
Noretindrona
ANTILIPEMIANTES
Atorvastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Sinvastatina
Lovastatina
No co-administrar.
No co-administrar.
Sildenafil
Tadalafil
No exceder a dose de 10 mg em 72
horas.
Vardenafil
ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
ANTIDISFUNO ERTIL
OUTROS
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Guia de Tratamento
DARUNAVIR
LOPINAVIR/R
Cetoconazol
Itraconazol
Voriconazol
ANTIFNGICOS
Fluconazol
ANTIMICOBACTERIANOS
Rifampicina
No associar.
Rifabutina
Claritromicina
Reduo da concentrao do
etinilestradiol em 50% (usar outro
mtodo contraceptivo).
Atorvastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Sinvastatina
Lovastatina
No co-administrar.
No co-administrar.
Carbamazepina
No associar.
Fenobarbital
No associar.
Fenitona
No associar.
CONTRACEPTIVO HORMONAL
Etinilestradiol
ANTILIPEMIANTES
ANTICONVULSIVANTES
ANTIDISFUNO ERTIL
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
OUTROS
Amiodarona, bepridil, quinidina,
lidocana, flecainida, propafenona: no
associar.
Astemizol, ergotamina, pimozida: no
co-administrar.
Ciclosporina e outros imunossupressores:
monitorar clinicamente (aumento dos nveis
sricos dos imunossupressores).
Cisaprida: no co-administrar.
Diltiazem, felodipina, nicardipina,
verapamil: precauo (monitorar
clinicamente).
Erva de So Joo, suplementos base de
alho, ginseng, ginkgo-biloba, echinacea:
no associar.
Felodipina, nifedipina, nicardipina:
aumento da concentrao plasmtica destas
drogas (maior toxicidade; considerar reduo
de doses e monitorar).
Glimepirida, Pioglitazona, Tolbutamida:
monitorar glicemia (poucos dados sobre
associao).
Meperidina: evitar uso prolongado (maior
toxicidade).
Metadona: ocorre reduo de 50% da
concentrao plasmtica da metadona
(necessrio aumento da dose).
Midazolam, triazolam: no associar.
Ranitidina, omeprazol, esomeprazol,
pantoprazol e similares: sem interao
significativa.
Sertralina, paroxetina: monitorar resposta
do antidepressivo pela reduo de nveis.
Trazodona: maior toxicidade (reduzir dose
da trazodona).
Varfarina: monitorar nveis sricos.
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Guia de Tratamento
SAQUINAVIR/R
NELFINAVIR
Cetoconazol
Itraconazol
Voriconazol
Fluconazol
ANTIFNGICOS
ANTIMICOBACTERIANOS
Rifampicina
Contra-indicada a associao.
Rifabutina
Atorvastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Sinvastatina
Lovastatina
Contra-indicado o uso.
Contra-indicada a associao.
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
CONTRACEPTIVO HORMONAL
Etinilestradiol
Noretindrona
ANTILIPEMIANTES
ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
ANTIDISFUNO ERTIL
OUTROS
Alprazolam: aumento dos nveis
sricos de alprazolam (monitorar).
Amiodarona: contra-indicado o uso.
Bepridil: no usar.
Cisaprida: no co-administrar.
Dapsona: aumento dos nveis sricos
da dapsona (maior toxicidade; pode ser
necessrio ajuste da dose).
Ergotamina: no associar.
Erva de So Joo, suplementos
base de alho, ginseng, ginkgobiloba, echinacea: no associar.
Fentanil: aumento dos efeitos do
fentanil (monitorar ou reduzir dose).
Midazolam, triazolam: no usar.
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Guia de Tratamento
RITONAVIR
INDINAVIR/R
Cetoconazol
Evitar co-administrar.
Itraconazol
Evitar co-administrar.
Voriconazol
Fluconazol
Rifampicina
No co-administrar
Rifabutina
Claritromicina
Atorvastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
Sinvastatina
Lovastatina
No co-administrar.
No co-administrar.
ANTIFNGICOS
ANTIMICOBACTERIANOS
CONTRACEPTIVO HORMONAL
Etinilestradiol
ANTILIPEMIANTES
ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
ANTIDISFUNO ERTIL
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
OUTROS
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Guia de Tratamento
Tabela 6
Interao entre ARV e outras drogas que determinam mudana de doses ou cuidado quando co-administradas
ITRNN
EFAVIRENZ
NEVIRAPINA
Cetoconazol
Itraconazol
Cetoconazol: no co-administrar
(reduz concentrao srica de
cetoconazol em mais de 60%).
Itraconazol: maior toxicidade, no
usar dose acima de 200mg/dia.
Voriconazol
Voriconazol: no co-administrar
(reduo da Cmax e da AUC do
voriconazol em mdia de 61% e 77%,
respectivamente, e aumento da Cmax e
da AUC do efavirenz em mdia de 38% e
44%, respectivamente).
Fluconazol
Rifampicina
Rifabutina
Claritromicina
Etinilestradiol
Progesterona
Atorvastatina
Sem informao.
Pravastatina
Rosuvastatina
Sem informao.
Sem informao.
Sinvastatina
Lovastatina
No co-administrar.
Sem informao.
ANTIFNGICOS
ANTIMICOBACTERIANOS
CONTRACEPTIVO HORMONAL
ANTILIPEMIANTES
ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina
Fenobarbital
Sem informao
Fenitona
OUTROS
Alimentos: aumentam a
biodisponibilidade em at 50% (pode
haver aumento de efeitos adversos).
Bupropiona: reduo de cerca de 50%
da concentrao srica de bupropiona,
mas sem evidncia de sndrome de
abstinncia em dependentes de herona
em tratamento.
Ergotamina e outros derivados do
ergot: no co-administrar.
Erva de So Joo, suplementos
base de alho, ginseng, ginkgo-biloba,
echinacea: no associar.
Metadona ( metadona): considerar
ajuste da dose de metadona pelo risco de
sndrome de abstinncia.
Midazolam e triazolam: no coadministrar.
Varfarina: monitorar nveis sricos do
anticoagulante (maior toxicidade).
Metadona ( metadona):
considerar ajuste da dose de
metadona pelo risco de sndrome de
abstinncia.
Varfarina: interao complexa com
risco tanto de aumento como de
reduo do efeito anticoagulante
(monitorar com grande cautela o
tempo de protrombina).
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88
Guia de Tratamento
Tabela 7
Interao entre ARV e outras drogas que determinam mudana de doses ou cuidado quando co-administradas
ITRN
ABACAVIR
DIDANOSINA
ESTAVUDINA
Aminoglicosdeos: aumento
da nefrotoxicidade e/ou
neurotoxicidade
Entecavir: risco de acidose ltica
Etanol: pode aumentar risco
de efeitos adversos. Significado
clnico desconhecido, no sendo
necessrio ajuste de dose.
Fenitona, fenobarbital: podem
reduzir a concentrao plasmtica
do abacavir
Ribavirina: risco de acidemia ou
acidose ltica.
Tenofovir: mesmo sem alteraes
de nveis sricos, h poucos dados
sugerindo risco de desenvolvimento
de resistncia precoce (evitar
co-administrao sem IP/r no
esquema) e de maior toxicidade
(pancreatite, acidose ltica,
neuropatia perifrica).
LAMIVUDINA
TENOFOVIR
ZIDOVUDINA
Tabela 8
Drogas que no devem ser usadas juntamente com anti-retrovirais Inibidores de Protease (IP) ou Inibidores de Transcriptase Reversa No-Anlogos de Nucleosdeos (ITRNN) - Parte 1/2
Medicamento (1)
Bloqueador
do canal de
clcio
Cardaco
Agentes
redutores de
lipdios
Anti-micobacterianos (2)
Antihistamnicos (7)
Medicamentos
gastrintestinais (7)
Inibidores de Protease
Amprenavir(8)
e
Fosemprenavir
Bepridil
(Nenhum)
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Atazanavir
Bepridil
(Nenhum)
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Inibidores da bomba
de prtons
Darunavir
(Nenhum)
(Nenhum)
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Indinavir
(Nenhum)
Amiodarona
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
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90
Guia de Tratamento
Lopinavir +
Ritonavir
(Nenhum)
Flecainida
Propafenona
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina (4)
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Nelfinavir
(Nenhum)
(Nenhum)
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Ritonavir
Bepridil
Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Saquinavir
(Nenhum)
(Nenhum)
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Rifabutina(3)
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Bepridil
Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Quinidina
Sinvastatina
Lovastatina
Rifampicina
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Rifampicina
Rifabutina
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Bloqueadores de H2
Inibidores da bomba
de prtons
Tipranavir
Delavirdina
(Nenhum)
(Nenhum)
Sinvastatina
Lovastatina
Efavirenz
(Nenhum)
(Nenhum)
(Nenhum)
Rifapentina(2)
Astemizol
Terfenadina
Cisaprida
Nevirapina
(Nenhum)
(Nenhum)
(Nenhum)
Rifampicina
(Nenhum)
(Nenhum)
Tabela 8
Drogas que no devem ser usadas juntamente com anti-retrovirais Inibidores de Protease (IP) ou Inibidores de Transcriptase Reversa No-Anlogos de Nucleosdeos (ITRNN) - Parte 2/2
Medicamento(1)
Neurolpticos
Psicotrpicos
Ervas
Outros
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Erva-de-So-Joo
Delavirdina
Fluticasona
Contraceptivos
orais
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Erva-de-So-Joo
Fluticasona
Indinavir
Irinotecan
Pimozida
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Erva-de-So-Joo
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Fluticasona(9)
Pimozida
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Erva-de-So-Joo
Atazanavir
Inibidores de Protease
Amprenavir(8)
e
Fosemprenavir
Atazanavir
Darunavir
Indinavir
Pimozida
Pimozida
Lopinavir +
Ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
Pimozida
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Erva-de-So-Joo
Pimozida
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Erva-de-So-Joo
Pimozida
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Pimozida
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Pimozida
Erva-de-So-Joo
Fluticasona(9)
Voriconazol
(com RTV
400mg BID)
Fluticasona(9)
Alfuzosin
Erva-de-So-Joo
Suplementos de
alho
Erva-de-So-Joo
Fluticasona(9)
(Nenhum)
Alprazolam
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Erva-de-So-Joo
Amprenavir
Fosamprenavir
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Efavirenz
(Nenhum)
Midazolam(5)
Triazolam
Dihidroergotamina
(DHE 45)
Ergotamina(6) (vrias formas)
Ergonovina
Metilergonovina
Erva-de-So-Joo
Voriconazol
Nevirapina
(Nenhum)
(Nenhum)
(Nenhum)
Erva-de-So-Joo
Delavirdina
(1) Certos medicamentos listados so contra-indicados com base em consideraes tericas. Portanto, medicamentos com baixos ndices teraputicos e
suspeita de envolvimento metablico com P450-3A, 2D6, ou reaes desconhecidas esto includos nesta tabela. Interaes efetivas podem ou no ocorrer
entre os pacientes.
(2) Pacientes com HIV tratados com rifapentina tm uma taxa mais alta de reincidncia de TB dos que os tratados com outros esquemas baseados na rifamicina;
recomenda-se um agente alternativo.
(3) A rifabutina somente pode ser usada com saquinavir quando combinada com ritonavir.
(4) Em um pequeno estudo, doses mais altas de RTV (300mg BID adicionais) ou uma dose dupla de LPV/RTV compensam a atividade indutora de rifampina
do LPV. Observou-se que 28% dos sujeitos descontinuaram o uso devido a aumentos em LFTs. A segurana dessa combinao ainda est sob avaliao. So
necessrios estudos posteriores.
(5) O midazolam pode ser usado com cautela como dose nica e ministrado em uma situao monitorada para procedimento de sedao.
(6) Este provavelmente um efeito de classe.
(7) O astemizol e a terfenadina no so mais comercializados nos EUA O fabricante da cisaprida tem um protocolo de acesso limitado para pacientes que
preenchem critrios clnicos especficos de elegibilidade.
(8) Cada ml de soluo oral de amprenavir contm 46 UI de vitamina E. Os pacientes devem ser orientados a evitar doses suplementares de vitamina E. Produtos
polivitamnicos contendo doses mnimas de vitamina E so aceitveis.
(9) O uso concomitante de fluticasona e ritonavir resulta em concentraes significativamente reduzidas de cortisol srico. A co-administrao de fluticasona
e ritonavir ou qualquer esquema contendo IP com incremento de ritonavir no recomendado, a menos que o potencial benefcio compense o risco de efeitos
colaterais sistmicos do corticosteride. A fluticasona deve ser usada com cuidado, devendo-se considerar alternativas mesmo quando ministrada com IP no
incrementado.
91
92
Guia de Tratamento
Sua principal via de metabolizao no est associada ao sistema Citocromo P450. No existem evidncias
de que o uso concomitante de lcool reduza o efeito
dos ARV. Por outro lado, os problemas do uso de lcool
com TARV so relacionados adeso ao tratamento e
hepatotoxicidade.
Os problemas mais freqentemente relacionados
adeso ao tratamento esto associados a falhas na
tomada de medicamentos ou percepo de que os
anti-retrovirais no podem ser utilizados em horrios
prximos da ingesta de bebidas alcolicas. Como o
uso de lcool muito comum na populao em geral,
Cocana
No parece haver interao farmacocintica importante entre a cocana e a TARV, j que o metabolismo
da cocana no depende da via CYP450. Todavia,
h relatos de potencializao da neurotoxicidade do
HIV pelo uso da cocana. Assim como acontece com
o uso de lcool, a utilizao de cocana tambm pode
comprometer a adeso TARV.
Embora no existam dados de efeitos txicos dessa interao na literatura, a utilizao de inibidores
da CYP3A4, como os ITRNN, pode elevar os nveis
sricos de cocana, aumentando o risco de hepatotoxicidade.
Maconha
MDMA (ecstasy)
Foram relatados casos fatais atribudos inibio da metabolizao do MDMA pelo ritonavir.
Portanto, os pacientes devem ser alertados para
os riscos do uso concomitante de ecstasy e TARV,
principalmente se o esquema for composto por
IP/r.
Anfetaminas
7 - Sulkowski MS, Thomas DL, Chaisson RE, et al. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected
with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA 2000;283:74-80).
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combination therapy. J Infect Dis 2002;186:23-31.
93
94
Guia de Tratamento
Co-morbidades e co-infeces
Como j discutido, a modificao do perfil da epidemia, devido queda na mortalidade e morbidade
relacionadas infebco pelo HIV, vem determinando
convvio por maior tempo com agravos co-existentes,
como as co-infeces com hepatite B (HBV) e C
(HCV), o que impede a maior reduo da morbimortalidade.
J no caso da tuberculose, esta persiste como uma
importante causa de morte em pases endmicos como
o Brasil, particularmente devido maior transmisso
do HIV para populaes de baixa renda. A propagao da epidemia para a rea rural, pequenos centros
e regies norte e nordeste, determinou sua concomitncia com outras endemias, como por exemplo,
leishmaniose e malria.
Por outro lado, a condio de conviver com deficincia imunolgica durante um tempo maior compe
sua caracterizao como doena crnico-degenerativa
e permitiu a emergncia (e reemergncia) de agravos,
como por exemplo, as neoplasias.
A investigao de co-morbidades em pacientes
infectados pelo HIV impe, em diversas situaes, a
realizao de procedimentos invasivos. Independentemente da hiptese diagnstica, sempre que forem
feitas bipsias de tecido, devem ser realizados exame
direto do fragmento, cultivo para bactrias, fungos e
micobactrias, bem como exame histopatolgico para
estabelecer o diagnstico etiolgico e/ ou estdio da
doena.
Co-infeco HIV e Hepatite B e C
O amplo emprego da terapia anti-retroviral acarretou diminuio na ocorrncia de infeces oportunistas, resultando em aumento da sobrevida. Nesse
contexto, as co-infeces com os vrus hepatotrpicos
HCV e HBV passaram a adquirir ainda maior impacto
na sobrevida de pacientes com HIV.
Segundo uma coorte envolvendo pacientes norteamericanos infectados pelo HIV, as taxas de causas de
morte relacionadas aids nos anos de 1996 (quando
95
96
Guia de Tratamento
flutuaes na ALT ou alteraes mnimas, principalmente naqueles com mais de 40 anos, e b) em pacientes
HBeAg no reagentes, com ALT normal, ou menor do
que duas vezes o limite inferior, com HBV DNA < 104
, independentemente da idade38.
Os nveis de HBV DNA costumam ser inferiores
queles vistos no paciente monoinfectado. No co-infectado devem ser tratados:
Pacientes HBeAg reagentes com HBV DNA 104
cpias/ml:
Pacientes HBeAg no reagentes com HBV DNA
103 cpias/ml;
Pacientes que desenvolveram cirrose com HBV
DNA em qualquer nvel maior que 200 cpias.
Antes do
tratamento
1 ms
2 ao 12
ms
Consulta clnica
Mensal
Mensal
Exames gerais*
Mensal
Mensal
Coagulograma
Hemograma
15/15 dias
Mensal
Mensal
Plaquetas
15/15 dias
Mensal
Mensal
T4 livre/TSH
Teste de gravidez
ECG
Ultra-sonografia
abdome
Bipsia heptica
A cada 3 meses
RNA-HCV Quali
No final do
tratamento e 6
meses aps o final
RNA-HCV Quanti
No incio do
tratamento e na
12 semana
Contagem CD4
A cada 3- 4 meses
, ou a critrio
clnico
Lactato e amilase
A critrio clnico
6 ms
6 ao 12 ms
Mensal
X
A critrio clnico
Mensal
18 ms
97
98
Guia de Tratamento
Tenofovir e lamivudina so anti-virais com atividade contra o HIV e o vrus da hepatite B, diminuindo
o risco de progresso para cirrose e carcinoma hepatocelular37.
Na co-infeco HIV/HBV, quando indicada terapia anti-retroviral, esta deve incluir tenofovir
(TDF) associado lamivudina (3TC) como dupla
de nucleosdeos (ITRN), estando ou no indicado
tratar o HBV.
Antes do
tratamento
1 ms
2 - 6ms
Consulta clnica
Mensal
Exames gerais*
Mensal
Coagulograma
Hemograma
15/15 dias
Mensal
Plaquetas
15/15 dias
Mensal
T4 livre/TSH
Teste de gravidez
ECG
Ultra-sonografia Abdome
Bipsia heptica**
Contagem CD4
Lactato, amilase
DNA-VHB
6 ms
X
A critrio do mdico
assistente
Referncias bibliogrficas
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Guia de Tratamento
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CO-INFECO HIV/TB
Epidemiologia
101
102
Guia de Tratamento
Quadro 1
Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose
Situao
Recomendao
Tratar TB por seis meses com RHZ (1) recomendado pelo Ministrio da Sade.
Determinar a contagem de linfcitos T-CD4+ e carga viral para avaliar necessidade
de TARV(2, 3). Caso indicada TARV, iniciar com um dos seguintes esquemas(4, 5):
2 ITRN + EFZ (preferencial)
3 ITRN (alternativo)
Tratar TB por seis meses com RHZ (1) recomendado pelo Ministrio da Sade. Caso
necessrio, adequar TARV, individualizando a avaliao conforme histrico de uso de
ARV e falhas teraputicas anteriores, substituindo drogas incompatveis com o uso
de rifampicina, considerando um dos seguintes esquemas (4, 5, 6,7):
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
3 ITRN (8)
103
104
Guia de Tratamento
Meningoencefalite tuberculosa
Tratar TB por nove meses com RHZ + corticoterapia recomendado pelo Ministrio
da Sade. Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatveis com uso
concomitante de rifampicina(4, 5, 6):
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
3 ITRN
Tratar TB por seis meses, com esquema I reforado IR (E-1R), recomendado pelo
Ministrio da Sade. Iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas
compatveis com uso concomitante de RMP(4, 5, 6,):
2 ITRN + EFZ
3 ITRN
2 ITRN + SQV/RTV
Tratar TB por 12 meses, com esquema III (E-3) recomendado pelo Ministrio
da Sade. Caso necessrio indicar TARV considerar o potencial de toxicidade
concomitante e adeso ao tratamento, alm das consideraes dos captulos 5,6,7
e 8.
Tuberculose multidrogarresistente
1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH). Ajustar a dose dos tuberculostticos conforme o peso de cada paciente.
2. A tuberculose freqentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+, portanto h recomendao
de aguardar 30 dias para a avaliao imunolgica e virolgica.
3. Indicaes de incio de TARV so discutidas no captulo 6.
4. A dupla preferencial de ITRN o AZT associado a 3TC. As opes de 3 ITRN so AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC +ABC.
5. Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga anti-retroviral incompatvel com uso concomitante de rifampicina (intolerncia, resistncia ou
outra contra-indicao), deve-se substituir a rifampicina por etambutol e estreptomicina, mantendo a isoniazida e a pirazinamida.
6. Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de sensibilidade aos tuberculostticos.
7. A opo por esquemas com EFZ ou SQV/RTV depender da histria de uso prvio e falha teraputica com essas drogas.
8. Em pacientes experimentados em TARV, excepcionalmente as combinaes recomendadas de 3 ITRN sero factveis.
Quadro 2 - ESQUEMA I (Bsico) 2RHZ / 4RH
Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar.
Peso do doente
Fases do
tratamento
Drogas
At 20 kg
Mais de 20 kg e at
35 kg
Mais de 35 kg e
at 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1 fase (2 meses
- RHZ)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1.000
450
300
1.500
2 fase (4 meses
- RH)
R
H
10
10
300
200
450
300
600
400
2.000
600
400
Drogas
Mais de 20 kg
e at 35 kg
Mais de 35 kg e
at 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
1 fase (2 meses
- RHZ)
R
H
Z
10
10
35
300
200
1.000
2 fase (7 meses
- RH)
R
H
10
10
300
200
450
300
1.500
450
300
600
400
2.000
600
400
Drogas
At 20 kg
Mais de 20 kg e at
35 kg
Mais de 35 kg e
at 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1 fase
(2 meses - RHZE)
R
H
Z
E
10
10
35
25
300
200
1.000
600
450
300
1.500
800
600
400
2.000
1.200
2 fase
(4 meses - RHE)
R
H
E
10
10
25
300
200
600
450
300
800
600
400
1.200
Drogas
At 20 kg
Mais de 20 kg e at
35 kg
Mais de 35 kg e
at 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
1 fase (3 meses
- SZEEt)
S
Z
E
Et
20
35
25
12
500
1.000
600
250
1.000
1.500
800
500
1.000
2.000
1.200
750
2 fase (9
meses- EEt)
E
Et
10
10
25
600
250
800
500
1.200
750
105
106
Guia de Tratamento
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107
108
Guia de Tratamento
Alguns estudos em pacientes co-infectados sugerem progresso mais lenta da infeco pelo HIV9-11.
Contagens mais elevadas de linfcitos T-CD4 + e
menor velocidade de queda ao longo do tempo so
descritas em pessoas co-infectadas9,12. Por outro lado,
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Human T-Lymphotropic Virus type-I-associated myelopathy:
Doena de Chagas
A doena de Chagas, tambm conhecida como
Tripanossomase americana, causada pelo Trypanossoma cruzi, um protozorio flagelado transmitido
por diversas espcies de insetos triatomdeos, que se
espalha amplamente do Mxico Argentina.
A transmisso ocorre fundamentalmente em reas
rurais por meio da picada de um triatomdeo contaminado que se esconde em cantos de moradias precrias.
Nas zonas urbanas, a transmisso pode ocorrer por
transfuso de sangue a partir de um doador contaminado e no testado e por acidentes em laboratrio.
Por fim, a grande migrao da populao rural para
reas urbanas trouxe consigo a ocorrncia de eventos
agudos inusitados relacionados transmisso do T.
cruzi por via oral.
A doena de Chagas apresenta, nas formas naturalmente adquiridas de infeco, um chagoma no local
de inoculao (caso seja a conjuntiva, conhecido
como sinal de Romaa). A disseminao do parasita,
na fase aguda de doena, pode ser acompanhada de
febre, mal estar, edema de face e de extremidades,
exantema, linfoadenopatia e hepatoesplenomegalia,
e tem durao de quatro a oito semanas. A partir da,
109
110
Guia de Tratamento
o quadro entra em fase crnica caracterizada pela ausncia de sintomas, anticorpos anti-T.cruzi detectveis
e parasitemia subclnica. A doena de Chagas crnica
pode se tornar evidente anos ou dcadas aps a infeco inicial. Os sintomas desenvolvem-se em apenas 10
a 30% dos portadores crnicos da infeco1,2.
Os achados predominantes no curso da doena
crnica sintomtica, em mono-infectados pelo T. cruzi,
so a insuficincia cardaca congestiva e as arritmias e
tromboses decorrentes da miocardiopatia chagsica3.
O trato gastrintestinal tambm est freqentemente
afetado pela doena de Chagas, apresentando-se como
megaesfago (dor no peito, disfagia, odinofagia, tosse
e regurgitao) ou megaclon (constipao e dor abdominal que pode evoluir para obstruo, perfurao
e sepse).
Atualmente, as evidncias tm-se acumulado,
demonstrando uma interao bidirecional entre doenas parasitrias e a infeco pelo HIV, assim como
a influncia de mudanas na histria natural de ambas
as infeces.
As doenas parasitrias costumam promover uma
ativao imunolgica crnica, cursando com reduo
dos linfcitos CD4+ e CD8+, atividades reduzidas das
clulas NK, apoptose celular aumentada e anergia celular. Essas alteraes esto relacionadas com a ativao
da resposta Th2, que reduz a resposta Th1, dificultando
a atividade dos macrfagos e a resposta das clulas T
citotxicas e exacerbando a imunodeficincia2 .
Em 1990, foi descrito o primeiro caso de co-infeco da doena de Chagas e HIV4.
As manifestaes clnicas da doena de Chagas,
no contexto da infeco pelo HIV, ocorrem predominantemente em fases avanadas de doena (linfcitos
CD4+ < 200/mm3 em mais de 80% dos casos). O sistema nervoso central o stio mais comumente afetado
(75% dos casos), classicamente apresentando-se com
sintomas de meningoencefalite: febre, vmitos, cefalia, convulses e sinais neurolgicos focais. O LCR
pode mostrar aumento de protenas e clulas com predomnio de linfcitos e presena de trypomastigotes do
T. cruzi. A tomografia computadorizada mostra leses
subcorticais hipodensas, com ou sem impregnao de
contraste, podendo ser nicas ou mltiplas.
O corao o segundo rgo mais afetado (25 a
44% dos casos)3, habitualmente acompanhando as manifestaes neurolgicas; raramente so encontradas
de forma isolada na co-infeco.
A transmisso vertical do T. cruzi parece estar
Leishmnia
Leishmaniose Visceral
Quadro 1
Tratamento e acompanhamento da leishmaniose visceral em pacientes com co-infeco Leishmnia-HIV
Droga
Dose
Via
Durao
Monitora-mento
durante o
tratamento
Acompanhamento
aps tratamento
Dirio
Dirio
Escolha
Desoxicolato de
anfotericina B
-1 mg/kg/d
- Dose mxima
diria de 50 mg
EV
14 a 20 doses
aplicadas em
perodo varivel
dependendo da
tolerncia
Anfotericina B
lipossomal1
3 mg/kg/d
EV
7 a 10 dias
Alternativas
Antimoniato de N-metil
glucamina
20 mg/kg/d de
SbV
EV ou
IM
30 dias
Isotionato de
pentamidina
4 mg/kg/d do sal
dias alternados
IM ou
EV
10 a 20 aplicaes
Duas vezes
por semana
com nfase
na avaliao
da toxicidade
pancretica
Semanal
111
112
Guia de Tratamento
QUADRO 2:
Esquemas recomendados para profilaxia secundria
da leishmaniose visceral em pacientes infectados
pelo HIV
1. Antimoniato de N-metil glucamina 810mg/Sbv, uma vez
por ms
2. Anfotericina B desoxicolato 1mg/kg a cada duas
semanas ou quatro semanas
3. Anfotericina B lipossomal 3mg/kg a cada duas semanas
ou quatro semanas
4. Isotionato de pentamidina 4mg/kg do sal a cada duas
ou quatro semanas
Leishmaniose Tegumentar
113
114
Guia de Tratamento
para formao de placas, de dimenses variveis, tornando-se algumas vezes dolorosas e incmodas.
Pode ocorrer acometimento de outros rgos, tais
como pulmes, trato gastrintestinal e cavidade oral,
entre outros. A bipsia das leses deve ser realizada
sempre que a localizao o permitir.
Na suspeita de comprometimento pulmonar ou
digestivo, exames de imagem e endoscpicos devem
ser realizados para definir a localizao do tumor.
O tratamento de escolha do SK associado infeco
pelo HIV a TARV, que se associa a uma resposta em
60 a 80% dos casos, mesmo em quadros avanados
(9)
.
Alm da TARV, o manejo inclui quimioterapia
intralesional, radioterapia, aplicao de laser, crioterapia, aplicao tpica de cido 9-cis-retinico, alm
da quimioterapia sistmica (QT) com doxorrubicina,
bleomicina e vincristina, entre outros possveis.
A QT associa-se a resposta varivel entre 25 e 88%,
mas com considervel mielotoxicidade, o que dificulta
sua utilizao por perodos prolongados. O paclitaxel
utilizado como segunda linha em pacientes que
apresentaram falha com o tratamento de primeira
linha. (4,10).
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O risco de uma pessoa infectada pelo HIV apresentar linfoma no-Hodgkin 50 a 600 vezes maior do
que na populao geral. Na ausncia de TARV, at 5%
dos indivduos com infeco pelo HIV o desenvolvem
(1-3)
. Quanto diferenciao, aproximadamente 70 a
90% dos LNH so de grau intermedirio ou alto e
predominantemente da variante imunoblstica (clulas
grandes, difusas) ou tipo Burkitt(4).
Mais comumente envolve medula ssea, trato
gastrintestinal, fgado e sistema nervoso central;
aproximadamente 75% dos casos tm apresentao
extranodal. Todo o trato gastrintestinal pode ser
acometido, da cavidade oral regio anorretal, o que
ocorre em 45% dos casos.
As manifestaes clnicas so diversas e dependem
da localizao das leses; os sinais e sintomas mais
freqentes so sangramento, disfagia, dor abdominal,
dor retal e queixas digestivas crnicas e inespecficas.
Nesse caso, exames de imagem como tomografia computadorizada indicam o stio da leso, orientando a
realizao de bipsia. Febre, sudorese e emagrecimento
esto presentes em at 65% dos casos (5).
O tratamento quimioterpico mais comumente
utilizado o esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, adriamicina, vincristina e predinisona),
em baixas doses. O uso de TARV tem melhorado a
tolerncia quimioterapia e favorece a chance maior
de remisso completa e sobrevida mais prolongada em
relao ao uso de CHOP sem anti-retrovirais (6).
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Guia de Tratamento
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Tabela 1
Recomendaes para preveno da exposio a patgenos oportunistas
Agente infeccioso
Recomendao
Pneumocystis jirovecii
Evitar contato direto com pessoas com pneumonia por P. jirovecii (evitar internao
em quarto conjunto);
Utilizao de filtro especial na nebulizao profiltica de pentamidina.
Toxoplasma gondii
Cryptosporidium
Criptococcus
Evitar carne vermelha mal passada e contato com gatos que se alimentam na rua;
Evitar limpar caixas de areia de gatos;
Lavar as mos aps jardinagem.
Evitar ingesta de gua de lagos ou rios;
Evitar contato domiciliar com animais domsticos com menos de 6 meses de idade,
especialmente se adquiridos de criadores comerciais e que tenham sido anteriormente
de rua.
Evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas, limpar galinheiros;
Evitar exposio a fezes de pssaros.
Cytomegalovirus
Evitar transfuso de sangue de doador IgG + para CMV, caso o receptor seja
soronegativo.
Histoplasma capsulatum
Em reas endmicas, evitar situaes de risco, tais como: entrar em cavernas, limpar
galinheiros;
Evitar exposio a fezes de pssaros silvestres.
HPV e Herpes
119
120
Guia de Tratamento
Tabela 2
Indicaes de profilaxia primria de infeces oportunistas para pacientes imunossuprimidos
Agente infeccioso
1a Escolha
Alternativas
Pneumocystis jirovecii
(CD4< 200)
Toxoplasma gondii
(CD4< 100)
Mycobacterium
tuberculosis
(Pacientes com PPD 5 mm
ou histria de contato com
bacilfero ou Raio-x com
cicatriz pulmonar))
Complexo
Mycobacterium avium
(CD4<50)
Cytomegalovirus
(CD4<50)
No recomendado
Herpes simplex
HPV
No indicada
Histoplasma capsulatum
No indicada
Criptococcus
No indicado
Tuberculose
A abordagem inicial de um paciente infectado pelo
HIV deve incluir a intradermorreao com tuberculina
(PPD). Quando no reator, deve ser repetido anualmente. As pessoas com contagem de linfcitos T-CD4+
menor que 200 na avaliao anterior devero repeti-lo
to logo seja evidenciada reconstituio imune.
Endurao maior ou igual a 5 mm reflete infeco
latente, para a qual deve ser iniciada quimioprofilaxia
com isoniazida. Entretanto, a quimioprofilaxia s deve
ser iniciada aps a excluso de tuberculose ativa, utilizando avaliao clnica e radiografia de trax.
Vrios estudos demonstraram que, em pacientes
infectados pelo HIV e com PPD 5mm, a quimioprofilaxia com isoniazida efetiva para prevenir a
TB. A no utilizao da mesma est associada a risco
de sete a 80 vezes maior de desenvolver tuberculose.
A isoniazida bem tolerada em pacientes infectados
pelo HIV e no est associada a aumento significativo
de efeitos adversos hepticos.
Toxoplasmose
Profilaxia primria: objetiva evitar o desenvolvimento de neurotoxoplasmose. recomendada para
pacientes com IgG positiva para toxoplasma e contagem de linfcitos T-CD4+ < 200 clulas/mm. O
esquema de escolha na profilaxia primria realizada
com sulfametoxazol 800mg + 160mg de trimetoprim
ao dia ou em dias alternados. Assim, pacientes que
Tabela 3
Critrios para interrupo e reincio da profilaxia de infeces oportunistas
Profilaxia para:
Tempo de elevao da
contagem T-CD4
Critrio de reincio
Pneumocistose Primria e
Secundria
Trs meses
CD4<200 clulas/mm
Toxoplasmose
Primria
Trs meses
CD4<100-200
clulas/mm
Toxoplasmose
Secundria
CD4<200 clulas/mm
MAC
Primria
100 clulas/mm
Trs meses
CD4<50-100
MAC
Secundria
100 clulas/mm
CD4<100
Criptococose Secundria
100-250 clulas/mm
CD4<100-150
CMV
Secundria
100-150 clulas/mm
CD4<100-150
Histoplasmose
No recomendada a
interrupo
121
122
Guia de Tratamento
Criptococose
A doena causada pelo fungo Cryptococcus neoformans freqente em pacientes com aids. A profilaxia
secundria ou terapia de manuteno essencial
depois da terapia inicial, pois a recada inevitvel
caso a contagem de linfcitos T-CD4+ se mantenha
baixa. Os medicamentos indicados para a profilaxia
incluem o fluconazol VO 200-400mg ao dia ou a
anfotericina B.
A profilaxia secundria pode ser interrompida se
houver aumento sustentado da contagem de linfcitos
T-CD4+ (acima de 200 clulas/mm) por, pelo menos,
seis meses apos o incio de TARV.
No indicado realizar profilaxia primria.
Candidase oroesofgica
Citomegalovirose
A mais efetiva estratgia de preveno da doena
CMV a restaurao da funo imunolgica.
A escolha de regime profiltico (ganciclovir ou
foscarnet) para pacientes tratados para retinite por
CMV deve ser feita em conjunto com o oftalmologista,
123
124
Guia de Tratamento
Anexos
126
Guia de Tratamento
Anexo A
Doses e administrao
dos anti-retrovirais
INIBIDORES NUCLEOSDEOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA - INTR
Nome genrico
Sigla
Apresentao
Posologia
Meia-vida
Plasmtica
ABACAVIR
ABC
Comprimido 300mg
300mg 2x/dia
1,5h
1,6h
Administrar 30
minutos antes ou 2
horas aps alimentao.
Deve ser dissolvido em
gua ou mastigado.
1,6h
Administrar 30
minutos antes ou
2 horas aps
alimentao. No precisa
ser dissolvido nem
mastigado.
Cpsula 30 e 40mg
60kg: 40mg
2x/dia
< 60kg: 30mg
2x/dia
1,0 h
Comprimido 150mg
150mg 2x/dia ou
300 mg 1x/dia
<50kg: 2mg/kg
2x/dia
3-6 h
Em associao:
comprimido de AZT
300mg +3TC 150mg
1 cp 2x/dia
17 h
1,1h
Comprimidos
tamponados 25 e
100mg
DIDANOSINA
DdI
Comprimidos revestidos
para liberao entrica
(EC = enteric coated)
de 250 e 400 mg
ESTAVUDINA
LAMIVUDINA
TENOFOVIR
ZIDOVUDINA
d4T
3TC
TDF
AZT ou
ZDV
Comprimido 300mg
60kg: 200mg
2x/dia ou 400mg
1x/dia
< 60kg: 125 mg 2x/
dia ou 250-300mg
1x/dia
60kg: 400mg
1x/dia ou
< 60kg: 250mg
1x/dia
300mg/dia
Cpsula 100mg
300mg 2x/dia
Em associao:
comprimido de AZT 300
mg +3TC 150 mg
1 cp 2x/dia
Sigla
Apresentao
Posologia
Meia-vida
Plasmtica
EFAVIRENZ
EFV
Cpsulas de
600mg
600mg 1x/dia
40 55h
Administrar com ou
sem alimentos, evitando
somente refeies muito
gordurosas.
Comprimido
200mg
200mg 2x/dia.
Iniciar com 200mg/dia
durante 14 dias, e, na
ausncia de exantema,
para dose total. Se
interrupo > 7 dias,
reiniciar com 200mg/dia.
25 30h
Apresentao
Posologia
Meia-vida
Plasmtica
Cpsula 150 mg
7 10,5h
Administrar com ou
sem alimentos, evitando
somente refeies muito
gordurosas.
Cpsulas de 150 e
200mg
6,5 8,0 h
Administrar com
alimentos.
Cpsula 400mg
IDV 800mg +
RTV 100-200mg 2x/dia
ou
IDV 800mg 3x/dia
1,5 2h
Administrar 1 hora
antes ou 2 horas aps
alimentao quando
usado sem ritonavir.
Associado ao RTV:
administrar com ou sem
alimento.
5 6h
Administrar com
alimentos.
3,5 5h
Administrar com
alimentos.
NEVIRAPINA
NVP
INIBIDORES DA PROTEASE - IP
Nome genrico
AMPRENAVIR
ATAZANAVIR
INDINAVIR
Sigla
APV
ATV
IDV
400/100mg (3 cpsulas)
2x/dia
LOPINAVIR/r
LPV/r
Cpsula
133,3/33,3mg
NELFINAVIR
NFV
Comprimido
250mg
1.250mg 2x/dia ou
750mg 3x/dia (dose
menos indicada devido
pior adeso).
127
128
Guia de Tratamento
Anexo A
Sigla
Apresentao
Posologia
Meia-vida
Plasmtica
Interao com
alimento
3 5h
Administrar,
preferencial-mente,
com alimento
para melhorar a
tolerncia.
1 2h
Quando associado
ao RTV, no
necessrio
administrar
com alimentos
gordurosos.
RTV
Cpsula 100mg
Cpsula 200mg
SAQUINAVIR
SQV
cpsula dura ou
gelatinosa
ENFUVIRTIDA
(T20)
DARUNAVIR
ENF
Frascos
descartveis com
108mg para
reconstituio em
1,1 ml de gua
90 mg (1ml) SC 2x/dia na
parte superior do brao,
superfcie anterior da coxa
ou no abdome (exceto regio
periumbilical)
3,8 h
Administrar com ou
sem alimentao
simultnea.
DRV
Comprimidos de
300 mg
600 mg (2 comprimidos) +
RTV 100 mg 2x/dia
12 21 hs
Administrar aps a
alimentao.
Anexo B
Ano
1,500
3,00
1.095,00
0,940
0,94
343,10
1,540
1,54
562,10
0,131
0,26
95,94
0,314
0,63
229,43
0,149
0,89
325,37
0,629
1,26
458,86
0,237
0,71
258,97
0,443
0,44
161,55
0,377
0,75
275,31
3,800
3,80
1.387,00
2,180
4,64
1.694,48
2,280
4,56
1.664,40
3,000
6,56
2.396,15
0,537
2,71
990,38
0,685
2,74
1.000,00
0,282
0,891
9,48
3.459,87
5,82
2.126,09
5,492
22,53
8.224,68
22,900
45,80
16.716,64
* Sujeito a alterao.
129
Organizao:
Ronaldo Hallal
Andr Malberger
Reviso:
Mrcia Rachid
Ronaldo Hallal
Beatriz Grinsztejn
Betina Durovni
Caio Rosenthal
Denize Lotufo
Mario Scheffer
PELA VIDDA/SP
Universidade de So Paulo/SP
Ricardo Kuchembecker
Roslie Knoll
Sabino Manda
Una Tupinambs
Augusto Penalva
Bruno Caramelli
Cristine Ferreira
PN-DST/AIDS (UAT)
Denise Serafim
Gerusa Figueiredo
Jos Vidal
Katia Abreu
PN-DST/AIDS (UAT)
Rogerio Scapini
PN-DST/AIDS (UAT)
Rosngela Ribeiro
Tatianna Alencar
PN-DST/AIDS (UAT)
www.aids.gov.br
Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs