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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL

PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO

FORMULRIO PLANO DE ATIVIDADES BOLSISTA


Programa Institucional de Bolsas aos Alunos de ps-graduao da UEMS
- PIBAP
Resoluo CEPE-UEMS N 874, de 13/02/2009 - Regulamento do
Programa Institucional de Bolsas aos Alunos de ps-graduao da UEMS
- PIBAP

NOME DO
PROGRAMA
SIGLA DA BOLSA
NVEL DA BOLSA

OBRIGATRIO PREENCHIMENTO DO PROGRAMA, BOLSA E NVEL.

1. DADOS DO BOLSISTA (no omita ou abrevie nomes)


NOME:
E-MAIL:
CPF:

PASSAPORTE (ESTRANGEIRO):

ENDEREO
RESIDENCIAL:
BAIRRO:

CEP:

CIDADE:

ESTADO:

TELEFONE:

CELULAR:

FAX:

2. FORMAO ACADMICA
( ) GRADUAO
INSTITUIO DE
FORMAO:
CURSO E ANO:
3. PS-GRADUAO
(

) ESPECIALIZAO

) MESTRADO

) DOUTORADO

) PS-DOUTORADO

INSTITUIO DE
FORMAO:
CURSO E ANO:
4. DADOS DO COORDENADOR / ORIENTADOR DO BOLSISTA (no omita ou abrevie nomes)
NOME:
E-MAIL:
CPF:
INSTITUIO
VNCULO:
UNIDADE:
TELEFONE:

PASSAPORTE (ESTRANGEIRO):
DE
DEPARTAMENTO:
CELULAR:

FAX:

TITULAO:
OBRIGATRIO O CADASTRAMENTO DO ORIENTADOR NA DIVISO DE PESQUISAS/PROPP/UEMS

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5. INSTITUIO ONDE PRETENDE DESENVOLVER O PROJETO


INSTITUIO:
UNIDADE E
DEPARTAMENTO:
ENDEREO:
TELEFONE:

CELULAR:

FAX:

E-MAIL:
6. PROJETO DE PESQUISA DO COORDENADOR / ORIENTADOR
TTULO:
REA DO
CONHECIMENTO:
SUB REA DO
CONHECIMENTO:
INCIO:

TRMINO:

7. PLANO DE ATIVIDADES DO BOLSISTA


TTULO:
REA DO
CONHECIMENTO:
SUB REA DO
CONHECIMENTO:

INCIO:

TRMINO:

8. PALAVRAS-CHAVE DO PROJETO (at cinco)

9. RESUMO DO PLANO DE ATIVIDADES (at 3.000 caracteres)

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10. CRONOGRAMA (Marcar com um X)


No. da
Meta

Atividades

10

11 12

No. da
Meta

Atividades

10

11

12

11. DECLARAO DE ANUNCIA DO BOLSISTA


Declaro, para fins de direito, conhecer as Normas Gerais fixadas pela UEMS para concesso de BOLSAS e assumo o
compromisso de dedicar-me s atividades de pesquisas ou ensino durante a vigncia do benefcio.
Paranaba, _________ de _________________________ de ______
_________________________________________
ASSINATURA DO BOLSISTA

12. DECLARAO DE ANUNCIA DO COORDENADOR / ORIENTADOR DO BOLSISTA


Declaro, para fins, de direito, Responsabilizar-me pelo controle de freqncia e execuo do Plano de Trabalho
do Bolsista.
________, ______ de __________ de ______.
__________________________________________________
ASSINATURA DO COORDENADOR / ORIENTADOR DO BOLSISTA

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13. DECLARAO DO PR-REITOR DE PESQUISA E PS-GRADUAO


Declaro que, no caso de aprovao deste projeto o Bolsista ter o apoio institucional necessrio para realizao de
suas atividades. Em particular, ser garantida, ao Bolsista permisso ao uso de todas as instalaes (laboratrios, redes
de computao, biblioteca, base de dados, etc.) e o acesso a todos os servios (tcnicos, administrativos, de
importao etc.) disponveis na Instituio e relevantes para execuo do projeto.
Dourados, _________ de _________________________ de ______

_____________________________________________
Pr-Reitor(a) de Pesquisa e Ps-Graduao (Propp)