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Anestesiologia05 Anestsicoslocais Medresumosset 2011 120627021238 Phpapp01
Anestesiologia05 Anestsicoslocais Medresumosset 2011 120627021238 Phpapp01
ANESTESIOLOGIA
ANESTSICOS LOCAIS
Os anestsicos locais so estudados no conjunto compreendido pela anestesia regional, juntamente
anestesia peridural e subaracnidea.
Anestsicos locais so substncias que em concentraes apropriadas bloqueiam, de forma totalmente
reversvel, a gerao e a propagao de impulsos eltricos em tecidos excitveis, bloqueando, inicialmente, o
componente sensitivo e, logo depois, o motor. Os anestsicos locais so bases fracas poucos solveis e instveis.
Apresentados como sais cidos (cloridratos), tornam-se mais solveis, com maior estabilidade em soluo com pH de 5
a 6. Existem trs caractersticas que interessam para uso clnico: ao, a potncia e a durao.
HISTRICO
1884: Kller utilizou a cocana para anestesia tpica do olho.
1884: Hasltead e Hall, no mesmo ano do experimento de Koller, fizeram uso de cocana para bloqueio perifrico.
1890: Ritsert realizou a stnese de benzocana, a partir da cocana.
1898: Bier fez administrao via subaracnidea destes anestsicos.
1905: Einhron e Braun sintetizaram o primeiro anestsico local sinttico: a procana, derivada do cido paraamino-benzico.
1943: Lefgren sintetizou a lidocana, derivada do cido dietilaminoactico, com maior estabilidade e menor
potencial alergognico.
1996: sntese da ropivacana.
2000: sntese da levobupivacana.
Radical aromtico: a poro lipossolvel do frmaco, responsvel pela sua penetrao no nervo. Entre os
exemplos de radicais aromticos esto o cido benzico (cocana, benzocana), o cido para-aminobenzico ou
PABA (procana, cloroprocarna) e a xilidina (lidocana, bupivacarina e outras amidas). Esse radical aromtico
apresenta uma ao alergnica, com exceo do grupo xilidina, que praticamente no determina reao.
Cadeia intermediria: o esqueleto do anestsico. Variaes da cadeia intermediria levam a variaes tanto
da potencia como da toxicidade. A ligao dessa cadeia com um grupo amida ou com um grupo ster determina
o tipo qumico da molcula de anestsico local.
Grupo amina: a poro ionizvel da molcula, que vai sofrer a influncia do pH do meio e, portanto, a nica
que pode ser manipulada pelo anestesiologista. Determina a velocidade de ao do anestsico local.
De acordo com a natureza qumica da ligao entre o anel aromtico e o grupamento amina, os anestsicos
locais em dois grandes grupos: steres e amidas.
Amino-steres: so biotransformados rapidamente no plasma pela colinesterase plasmtica. Ex: Procana,
Tetracana, Benzocana.
Amino-amidas: dependem da biotransformao heptica pelo sistema da P450. Ex: Lidocana (Xilocana),
Prilocana, Etidocana, Mepivacana, Bupivacana, Dibucana.
FARMACODINMICA
Como sabemos, os impulsos nervosos propagam-se dos receptores localizados perifericamente para o sistema
nervoso central, pela despolarizao das membranas axonais e subsequente liberao de transmissores sinpticos. Os
anestsicos locais evitam essa despolarizao da membrana bloqueando a conduo nervosa de forma reversvel,
sendo seu uso seguido de recuperao completa da funo do nervo. Os stios de ao so, de fato, os canais de sdio,
que so os prprios receptores das molculas dos anestsicos locais.
OBS : Na obstetrcica, aconselhvel o uso de anestsicos locais com a maior afinidade por protenas plasmticas
possvel para que menor frao no-ligada circule na corrente sangunea da me e, eventualmente, uma concentrao
mnima ultrapasse a barreira hematoplacentria, diminuindo os riscos ao concepto.
MECANISMO DE AO
Os diversos autores divergem quanto ao mecanismo especfico de ao dos anestsicos locais. Contudo,
abordaremos aqui as quatro principais e mais aceitas teorias:
1 Teoria: os anestsicos locais agem inibindo a conduo nervosa dos nervos perifricos, diminuindo a
permeabilidade do Na+ e, deste modo, impedindo a despolarizao da membrana.
2 Teoria: a frao lipossolvel do anestsico local expande a membrana celular, interferindo com a
condutncia eltrica dependente das concentraes de Na+.
3 Teoria: os anestsicos locais geram alteraes das cargas na superfcie da membrana, em especial,
nos ndulos de Ranvier.
4 Teoria: os anestsicos locais, em uma segunda fase, causaria uma deslocao dos ons clcio,
diminuindo a condutncia ao Na+ e a propagao do potencial de ao.
FARMACOCINTICA
No sitio de deposio dos anestsicos locais, diferentes compartimentos competem pelo frmaco: o tecido
nervoso e o adiposo, os vasos sanguneos e os linfticos. O que resta no tecido nervoso apenas uma pequena parte.
Para garantir boa qualidade e durao adequada do bloqueio de menor toxicidade sistmica dos anestsicos locais,
fundamental que se controle a absoro a partir do stio de aplicao, o que exige cuidados especiais. Os fatores mais
importantes relacionados absoro dos anestsicos locais so: (1) local de injeo; (2) presena de vasoconstrictor;
(3) dose; (4) caractersticas farmacolgicas do agente.
LOCAL DE INJEO E ABSORO
Quanto mais vascularizado for o stio de aplicao do anestsico local, maior o nvel plasmtico esperado. A
aplicao de anestsico local na mucosa traqueobrnquica, por exemplo, deve ser feita com muito critrio, j que a
mucosa no oferece dificuldade passagem do anestsico, equivalendo esta situao praticamente a uma injeo
venosa.
Em ordem descrescente segundo as concentraes plasmticas resultantes das diferentes tcnicas, esto o
bloqueio intercostal, a anestesia peridural sacral, a peridural lombar, o bloqueio do plexo braquial, o nervo
isquitico/femoral e a anestesia subaracnidea.
Uma vez que o anestsico local seja absorvido, dois fenmenos acontecem simultaneamente no processo de
sua distribuio: a ligao com as protenas plasmticas e a distribuio para os tecidos. A 1-globulina representa o
stio de maior afinidade para a maioria dos agentes, porm, quantitativamente, a albumina o sitio mais importante.
Como vimos, a ligao protica dos anestsicos locais diminui a sua ao farmacolgica; contudo, esta ligao
diminuda medida que a concentrao plasmtica dos anestsicos aumenta. Anestsicos locais de grande ligao
protica tero sua frao livre muito aumentada com pequenas redues de proteinemia, diferentemente daqueles de
pequena ligao protica. A frao livre determina, via de regra, a frao tecidual do frmaco que vai exercer os efeitos
txicos. Dessa forma, pacientes hipoproteinmicos tero maior chance de se intoxicar com bupivacana do que com
lidocana.
PRESENA DO VASOCONSTRICTOR
O principal vasoconstrictor associado aos anestsicos locais a epinefrina (na concentrao de 5g/mL ou
1:200.000). Nas ampolas, quando o vasoconstrictor est presente, tem-se uma faixa ou tampa vermelha indicativa. Caso
contrrio, a tampa do frasco apresenta-se branca, amarela ou de cor laranja.
Quando no houver contra-indicao (presena de circulao terminal, problemas cardiovasculares graves, etc),
o vasoconstrictor deve ser utilizado para aumentar a durao do anestsico no parnquima e diminuir a sua absoro
sangunea, diminuindo assim, a incidncia de fenmenos de intoxicao.
A epinefrina, alm de reduzir a velocidade de absoro do anestsico local, possui ao anestsica local,
melhorando, dessa forma, a qualidade do bloqueio. A adio de epinefrina lidocana pode aumentar o tempo da
anestesia em pelo menos 50%.
DOSE
A lidocana deve ser utilizada na faixa peditrica em doses de 7 a 10 mg/kg quando so utilizadas com solues
sem e com epinefrina (vasoconstrictor), respectivamente; no adulto, no deve ser ultrapassada a dose de 500 mg,
utilizando-se sempre que possvel, associao com epinefrina.
No caso da bupivacana, recomenda-se doses peditricas na faixa de 2 a 3 mg/kg, caso se usem solues sem
ou com epinefrina, respectivamente.
Existe, sim, uma correlao direta entre a dose utilizada e a concentrao plasmtica, independentemente do
peso do paciente.
Ex: Aplicao clnica com a lidocana. Utilizaremos a lidocana (Xilocana), anestsico local mais utilizado no meio
mdico, como prottipo para fins didticos. A Xilocana comumente comercializada em ampolas de 20 mL 2%. Como
vimos anteriormente, a dose txica de Xilocana com vasoconstrictor 10 mg/kg e sem vasoconstrictor 7 mg/Kg.
Sabendo esses dados, pergunta-se: at quantos mL de lidocana sem vasoconstrictor podem ser injetados em um
paciente com 50 kg?
Resposta: Lembrando dos preceitos de dosimetria, temos:
i.
A eliminao dos anestsicos locais depende de um efeito combinado de seu clearance e de seu volume de
distribuio. Anestsicos com meia vida de eliminao longa, se acumulam no organismo e podem levar intoxicao
sistmica no caso de doses subsequentes.
N OVOS AVANOS
Desde que comearam os estudos dos anestsicos locais, houve uma melhora gradativa na sua estrutura
molecular. A este processo, damos o nome de quiralidade, determinado pelo avano na sntese de ismeros levgiros e
dextrgiros desses anestsicos locais, cada um com uma ao especfica para cada situao. Os dextrrrotatrios so
menos cardiotxicos e os levrorrotatrios apresentam maior atividade vasoconstrictora e uma maior durao de ao,
diminuindo assim, a sua toxicidade sistmica.
Novas pespectivas para os anestsicos esto sendo exaustivamente estudadas. A levobupivacana e
ropivacaona, pelo grande bloqueio diferencial motor e sensitivo, apresentam uma grande aplicao na clnica
obsttrica. Novas misturas da levobupivacana (75% levgiro e 25% dextrgiro) estariam ampliando suas indicaes,
acentuando seu efeito na intensificao do bloqueio motor.