Revista Brasileira de ISSN 1517-5545, Terapia Comportamental 2008, Vol. VIT,n® 4, 077-092 Cogpitiva Um Panorama Analitico-Comportamental sobre os Transtornos de Ansiedade! Ananalytical-behavioral panorama on the anxiety disorders Denis Roberto Zamignani:* Universidade de Sto Paulo- Universidade Sto Judas Tae = Paradigms Nécleo de Anise do Comportamento Roberto Alves Banacot Pontitcia Universidade Cetilica deo Paulo -Paradigma Niceo de Anise do Comportamento Resumo O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma andlise das variaveis envolvidas nos quadros psiquidtricos denominados como transtornos de ansiedade a partir dos pressupostos teGricos do behaviorismo radical de Skinner. Em primeiro lugar, apresenta-se uma definicao da ansiedade enquanto fenémeno clinico e enquanto construto. A énfase dada pela literatura comportamental nas respostas de evitacdo e eliminagao de estimulos ansiogénicos, e as escolhas por procedimentos terapeuticos padronizados resultantes dessa énfase so entdo discutidos tendo em vista a inobservancia de outras variaveis ambientais relevantes. Propde-se que outras relacoes funcionais podem ser detectadas, além daquelas de esquiva que tradicionalmente so foco da intervencdo. Relag&es respondentes e operantes que compdem o repertério comportamental do cliente que¢ diagnosticado como portador de transtoros de ansiedade sao analisadas, incluindo a interagdo entre contingéncias operantes e respondentes, relagdes de controle aversivo, controle de estimulos, classes de resposta de ordem superior e operacoes estabelecedoras tais como privagio e estimulacdo aversiva. Por tiltimo, um modelo de anélise é apresentado de modo a integrar as. relagdes passiveis de observacdo nos quadros clinicos em questao e possiveis estratégias terapéuticas dele decorrentes sao elencadas. Palavras-chave: Transtornos de ansiedade; anélise do comportamento; terapia analitico- comportamental. Abstract This work aims to present an analysis from the standpoints of Skinner's radical behaviorism about the variables involved in the psychiatric problems denominated as anxiety disorder. At first, anxiety is defined asa clinical phenomenonand asa theoretical construct. The behavioral literature emphasizes avoidance and elimination responses, and the selection of standardized therapeutic procedures due to that emphasis. They are then discussed considering the currentnon-observance of other environmental relevant variables. The article suggests that other functional relationships ‘Versio traduzidae revisada de artigo publicado, com autorizagio da editora, Pulicaglo original: Banaco, RA. e Zamignani, D.R (2004), An analysical-behavioral panorama on the anxiety disorders. Ems: T-C. C. Grass (org) Contemporary challenges Se behapinal spproachze Brazilian overview Sano Andee ESETec. 2Doutorando em Psicologia Clinica pela Universidade de Sio Paulo, Profesor da Faculdade de Ciencias Humanas e Sociais da UniversidadeSao Judas Tadeu. Coordenaclor do Paradigmad Nucleo de Analisedo Comportamento, E-mail: dzamig@terra.com.br *Aordemdos autores émeramentealfabética “Professor Titular do Departamento de Métocos¢ Téenieas da Faculdade de Psicologia e do Programa de Estudos Pés-Graduados em Psicologia Experimental: Anslise do Comportamento, ambos da Pontificia Universidade Catdlica de Sto Peulo, Coordenador do Paradigmat@ Nacleade Anslisedo Comporlamento, E-mail: rbanacodterracom.br.Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco than avoidance can be detected, as focus of the intervention. Respondent and operantrelationships that compose the client's behavior repertoire that is diagnosed as anxiety disorder are analyzed, including the interaction among operant and respondent contingencies, aversive control, stimuli control, superior order response classes and establishing operations suchas privation and aversive stimulation. At last, a model that integrates the relationships involved in the clinical patterns in focusis presented and possible therapeutic strategies are suggested. Key-words: Anxiety disorders; behavior analysis; behavior analytictherapy. Em nosso dia-a-dia enquanto terapeutas, um grande ntimero de eventos ¢ descrito pelos Tossos clientes como envolvendo algum tipo de ansiedade. O termo ansiedade, todavia, pode se referir a eventos bastante diversos, tanto no que diz respeitoa estados internos do falante, quanto a processos comportamentais que produzem esses estados internos. Muitos eventos descritos como agradaveis podem implicar em um sentimento de ansiedade, principalmente quando envolvem espera. Entretanto, ¢ principalmente quando a ansie- dade se refere a relacio do individuo com eventos aversivos em suas miiltiplas possi dades de interacao, que ela adquire ostatus de queixa clinica. E é essa a natureza do objeto de discussao deste capitulo: aansiedade enquan- to queixa clinica, mais especificamente, a an- siedade presente nos chamados ‘Transtornos de Ansiedade. Antes de mais nada, énecessério definiraquia natureza dos eventos que serao discutidos sob orétulo de“ansiedade”. A ansiedade tem sido definida como um estado emocional desa- ‘gradavel acompanhado de desconforto soma- tico, que guarda relacao com outra emocao- 0 medo. Esse estado emocional ¢ geralmente relacionado a um evento futuro e, as vezes, considerado desproporcional a uma ameaca real, (Gentil, 1997). O desconforto presentena ansiedade costuma ser descrito pelo senso comum por meio de sensacoes fisicas tais como “frio na barriga”, “coracao apertado”, “nO na garganta”, “maos suadas” e é, além disso, sentido como “paralisante” fendmeno ansiedade tem sido considerado mais um conceito do que propriamente um fenémeno empirico (Friman, Hayes & Wilson, 1998). Deacordo com Kanfer e Phillips (1970), por exemplo, a ansiedade 6 um construto fre- qiientemente definido a partir de trés 078 diferentes perspectivas de observacao: (1) com base na descric’o verbal do estado interno de uma pessoa; (2) pela avaliagao de padrées fisiol6gicos e comportamentais; (3) por meio de operacdes experimentais. Obvia~ mente, cada uma dessas perspectivas produ- zira conhecimentos e técnicas bastante distin- tas entre si (Banaco, 2001), conforme veremos adiante. Elementos comuns nas definigdes do conceito “ansiedade” apontam para um estado que envolve excitacio biolégica ou manifestagdes autonémicas e musculares (taquicardia, respostas galvanicas da pele, hiperventilacdo, sensagdes de afogamento ou sufocamento, sudorese, dores e tremores), redugdo na eficiéncia comportamental (decréscimo em habilidades sociais, dificuldade de concen- tracdo), respostas de esquiva e/ou fuga (o que sugere expectativa ou um controle por eventos futuros) e relatos verbais de estados internos desagradaveis (angiistia, apreensdo, medo, inseguranca, mal-estar indefinido, etc.) (Gentil, 1998; Kanfer ePhillips,1970). Oconstruto“ansiedade”, de acordo com essas perspectivas, necessariamente envolve o antincio de que algum evento aversivo vai ocorrer. Em outras palavras, sua definicao implica um futuro carregado de aversividade. No entanto, para uma anilise cientifica, a explicacaéo do comportamento por eventos futuros € bastante imprecisa (Skinner, 1953). Voltaremosa este tema maisa frente. A ansiedade define-se enquanto fendmeno clinico (1) quando implica em um compro- metimento ocupacional do individuo, impe- dindo o andamento de suas atividades profis- sionais, sociais e académicas, (2) quando en- volve um grau de softimento considerado pelo individuo como significative e (3) quando as respostas de evitacdo e eliminacao Rev, Bras, de Tet, Comp. Cogn, 2005, Vol. Vl 1, 077-092‘Transtorno de Ansiedade ocuparem um tempo consideravel do dia Esses casos so tratados pela literatura médica e psicolégica como Transtornos de Ansie- dade. ‘Transtornos de Ansiedade: Enfoque nas res- postas de evitacdo/eliminacao e Estratégias Terapéuticas Decorrentes padrao comportamental caracteristico dos transtornos de ansiedade, de acordo com grande parte da literatura, 6 a esquiva fobica: na presenca de um evento ameacador ou incOmodo, o individuo emite uma resposta que elimina, ameniza ou adia esse evento. O que diferencia cada um destes transtornos ¢ 0 tipo de evento experimentado como amea- cador ou ineémodo e/ou o tipo de resposta na qual o sujeito se engaja de forma a produzir uma diminuicéo do contato com o estimulo aversivo (processos de fuga/esquiva). As respostas envolvidas nesse proceso podem ser classificadas topograficamente como respostas de evitac4o* e/ou eliminacao do estimulo temido, assim como respostas de verificacdo ou outras respostas repetitivas que pospdem ou eliminam temporariamente a ameaca da apresentagio desse estimulo. A Tabela 1 a seguir apresenta uma comparacao entre os diferentes transtornos de ansiedade noquesereferea estes aspectos: ‘Tabela 1: Caracterizacao dos diferentes transtornos de ansiedade de acordo com o tipo de evento aversivoea resposta de fuga/esquiva. Diagnéstico Ss aversivos Resposta de Fuga- Esquiva Fobias simples Especificos Evitacao / eliminacao Fobia social Critica ou avaliagio de terceiros Evitacdo/eliminacao, Verificacao Panico - Estimulagdo privada de medo ou Evitagdo/eliminagio, desconforto fisico Verificagao Agorafobia Ambientes sem possibilidade de Evitacao/ eliminacéo protecdo ou escape Stress P6s-Traumitico Diversos (relacionados ao trauma) Verificacao, Evitagdo/eliminagio, ete. Ansiedade Generalizado Verificacao, Generalizada e Aguda Evitacao/eliminacao, etc. TOC Estimulos especificos e obsessdes (idéias, Respostas repetitivas e/ou pensamentos, impulsos e imagens estereotipadas/ intrusivos) evitagao/eliminagao "Wale observar que o termo evitagio ser utlizado neste texto nif como um Sindnime de expuva, mas como wm Hpo de resposta de cesquiva, no qual o individuo simplesmente “evita se expor” a0 evento aversivo, diferentemente, por exemplo, de uma tesposta repetlivaque produzo adiamenta doestimulo. Rev, Bras, de Ter, Comp. Cogn, 2005, Vol. V1, n°, 077-092Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco ‘Como parte de uma contingéncia de fuga/es- quiva, a resposta classificada como ansiosa seria mantida pela retizada ou adiamento da apresentacdo do evento aversivo (estimulo ptiblico ou privado). Desse ponto de vista, as Tespostas ansiosas que compéem esses diferentes transtornos de ansiedade seriam funcionalmente semelhantes, o que permitiria anélises propostas de intervencao comuns. As intervencdes propostas atualmente para 0 tratamento psicolégico desses problemas adotam 0 procedimento de exposigao com prevencio de respostas como a principal estratégia (alkovskis e Kirk, 1997). Esta técnica consiste em expor o cliente repetidas vezese por um tempo prolongado (45 min a2 h) as situacdes que provocam desconforto ou ansiedade, geralmente maximizando a esti- mulacéo aversiva, enquanto se pede que ele se abstenha de realizar qualquer ritua-lizagao, As exposic&es geralmente so realizadas de forma gradual, partindo dos estimulos que produzem menor sofrimento ou sofrimento moderado, em direcdo aqueles mais pertur- badores. As sessbes de exposi¢ao aos estimu- los ansiogénicos podem ser realizadas de for- ma imaginéria ou in vivo (exposigdo real) ‘Além disso, os pacientes so instruidos a engajar-se em exercicios adicionais de exposicao entre as sessdes terapéuticas (Riggs eFoa, 1999) Embora essa técnica terapéutica seja eficaz em boa parte dos casos, stua adogdo generalizada tendo como critério apenas 0 diagndstico psiquiatrico tem sido questionada por alguns analistas do comportamento (Banaco, 2001; Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani, 2000; Zamignani e Vermes, 2003). Esses autores afirmam que a atencdo privilegiada que este tipo de estratégia dispensa as varidveis de natureza encoberta (ansiedade, obsessdes) pode ocultar o papel de outras varidveis ambientais relevantes. Além disso, partem de concepgdesa respeito dos fenémenos ansiosos que S40 mais coerentes com vertentes respondentes e/ou cognitivas da terapia comportamental (Banaco, 2001). A aplicagao desse procedimento, portanto, se isolada de uma andlise mais ampla sobre outras relacdes funcionais envolvidas no problema, pode ser pouco eficaz. (Zamignani, 2000). Valeria a pe- na, portanto, examinar em detalhe que varié- veis seriam essas e como essa proposta de intervengao poderia ser ampliada. Ansiedade enquanto Fendmeno Compor- tamental, EmogGes: estimulos ou respostas? Uma das preocupagées basicas do beha- viorismo radical 6 a de nao negar a existéncia de eventos que ocorram sob a pele dos organismos (Skinner, 1974). De fato, os beha- vioristas radicais preocupam-se também com esses eventos e com o seu papel no enten- dimento (leia-se controle e previsio) dos com- portamentos a serem explicados (Skinner, 1953). Opta-se, nesta abordagem, por um esforco de explicaco externalista, ou seja, 0 “recorte” epistemolégico, a unidade de andlise s6 esta completa quando o pesqui- sador de qualquer fendmeno tiver, pelo menos um organismo em interagdo com 0 ambiente (Abreu-Rodrigues & Sandbio, 2001; Micheletto 1997; ‘Tourinho, 1997; Tourinho, Cavalcante, Brando & Maciel, 2001). Deste ponto de vista, a triplice contingéncia (os estimulos que controlam a emissao de uma resposta do organismo, a resposta em si e as alteracdes que ela provoca no ambiente) tem sido apontada como a unidade basica do estudo dos comportamentos (Skinner, 1953; 1969;1974). Algumas relagdes comportamentais supos- tamente prescindiriam do terceiro elo (como ocorreria, em tese, nas relagdes reflexas, nas quais apenas um estimulo ambiental elicia uma resposta do organismo). No entanto, em muitos casos, como se veré adiante, ainda que a relacdo respondente seja observada em sua primeira insténcia de ocorréncia, a possivel alteracao que a propria resposta provoca no ambiente poderia entrar em relacao decontin- Rev, Bras, de Tet, Comp. Cogn, 2005, Vol. Vl 1, 077-092‘Transtorno de Ansiedade gencia, selecionando a resposta e, portanto, acrescentando uma relagao operante a relacao respondente original. Vamos observar, como um exemplo hipo- tético, uma seqiléncia temporal que envolva ‘uma relaco entre uma crianga e seus pais em umambienteinanimado tal como: () distanciamento entre os pais e a crianga + um ruido intenso + (ii) respostas encobertas ¢ abertas (de medo) na crianga : (iii) aproxima- co dos pais. Embora neste exemplo, o ruido intenso em si seja 0 suficiente para produzir respostas au- tonémicas de medo em crianeas (por relagdes reflexas), os componentes piblicos e privados dessas respostas (choro, contragdes, etc.) podem ser seguidos pela aproximacio dos pais. Se isso aconteceu, esta primeira expe- riencia pode estabelecer uma relacdo operante das respostas com os outros componentes da situacao (a anterior auséncia dos pais e a pos- terior aproximagdo dos pais quando, especial- mente, as respostas ptiblicas de medo foram cliciadas). Nesse exemplo, respostas de medo ~ que inicialmente eram reflexas - poderiam ser reforcadas pela aproximacao dos pais - produzindo uma relacdo operante. Nao deve ser deixada de fora da andlise, no entanto, a possibilidade de que embora os pais tenham tido acesso apenas as respostas piiblicas de medo emitidas pela crianca, suas respostas encobertas também venham a sofrer 0 efeito doreforco. Se levarmos uma historia de vida como essa em frente, suponha-se agora, muito tempo depois e depois de muitas outras relagdes complexas que, quando sozinho, individuo, por qualquer alteracdo ambiental, “sinta” as respostas de medo. Imagine-se ainda que, no pasado, essas respostas (encobertas) junta- mente com as respostas abertas de medo tenham sido suficientes para que ele tivesse dispensa de seu trabalho. As respostas enco- bertas podem adquirir a fungao de estimulo sinalizador para que o individuo emita respostas de desculpar-se por nao ir trabalhar. Desse ponto de vista, a formulacdo seria a se- guinte: Rev, Bras, de Ter, Comp. Cogn, 2005, Vol. V1, n°, 077-092 Situacaol (i) Respostas (abertas e encobertas) de medo do individuo em seu ambiente de trabalho > (i) Dispensa do trabalho. Situacdo IT (i) respostas de medo antes de ir para 0 tra- balho>(ii’) respostas verbais explicativas do porqué nao ir ao trabalho->(iii) dispensa de ir aotrabalho. Portanto, em uma andllise do comportamento, respostas poderiam também entrar em rela~ 40 funcional com outras respostas por sua hist6ria de proximidade temporal com outros estimulos, sendo, nesse caso, consideradas como estimulos sinalizadores para as respos- tas subseqtientes. Alguns autores (Malerbi, 1997; Matos, 1997; Micheletto, 1997a; Skinner, 1945; Tourinho, 1997, por exemplo) tém considerado esses episédios como cadeias comportamentais em que respostas poderiam ser estimulos sinalizadores para outras res- postas. O papel das emogées na explicagéo do com- portamento Este talvez seja um aspecto que deva ser discutido... Se for possivel que respostas emo- cionais sejam estimuladoras para outras res- postas, isto implica que elas sejam “respon- saveis” pelo que oindividuo faz? Essa questao jafoi amplamente discutida por Skinner (1974; 1989). O aspectoa ser abordado aqui diz respeito ao modelo explicativo. Quando se utiliza um mo- delo causa-efeito para a explicacao de eventos que ocorrem em sucesso, 6 bem possivel utilizar a emocdo como originadora de com- portamento especialmente se formuladas pelo esquema apresentado acima. No entanto, em uma proposta skinneriana, mais preocupada com a funcionalidade das relagées entre or- ganismo e ambiente, é apenas porque uma resposta (cliciada ou emitida) modificou o ambiente e esta modificacao altera a proba- 081Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco bilidade de nova ocorréncia de respostas da ‘mesma classe funcional (ou seja, daquelas respostas que poderiam provocar as mesmas alteracdes no ambiente) que ela se torna im- portante no estudo do comportamento como umtodo. Deste ponto de vista, além de tudo, um pres- suposto selecionista, no sentido mais darwi- niano da palavra ¢ invocado para a explicagao do comportamento. Classes de respostas se- 10 mantidas ou extintas pelas modificagdes ambientais que produzem... Nao caberia mais, neste modelo explicativo, a nocto de causa e efeito, mas sim, de interacao, (Micheletto, 1997). ‘As respostas emocionais se tornam impor- tantes enquanto elementos para a andlise se, € apenas se, suas manifestacdes entrarem em contato com (modificarem) 0 ambiente no qual 0 sujeito que se “emociona” estiver inse- ido, e mais ainda, se esse contato (a modifi- cacao) voltar a atingir 0 organismo de maneira amodificé-lo. Oaqueé,entio, ansiedade? papel da aversividade na determinagao da ansiedade Segundo Estes e Skinner (1941), a ansiedade teria “at least two defining characteristics: (1) itis an emotional state, somewhat resembling fear, and Q) the disturbing stinulus which is principally responsible does not precede or accontpany the state, butis ‘anticipated’ in the future” (p.390).. Esses autores apontam que alguns termos nes- sa definicéo merece uma maior clarificagao, © primeiro deles diz respeito a “estado emocional”. Muitas vezes, estados emoci nais tém sido descritos como reagGes fisiol6- gicas (varidveis do organismo) resultantes de operacdes de estimulos (varidveis do ambiente). Assim, um componente respon- dente estaria envolvido em situacdes de ansie- dade. Ao apontarem uma similaridade de estados de ansiedade a estados de medo, poderfamos apelar para explicacdes respondentes de me- do para darmos inicio as explicagdes da ansie- dade. Alguns autores tém oferecido descri- Ges de operagdes de punicao, ou de liberacao de estimulos incondicionados aversivos como eliciadoras de respostas de medo (apontada por esses autores como uma das trés emogées bésicas, juntamente com alegria e raiva) (e. g. Millenson, 1967). Assim, a apresentacdo de estimulos naturalmente aversivos seria seguida por respostas de medo. Como 0 componente “antecipacao” do esti- muloaversivo € necessério para a definigéo de ansiedade, os autores tém apelado para o conceito de estimulo aversivo condicionado, Dessa forma, estimulos habitualmente neu- tros para a resposta de medo, se forem segui- dos consistentemente por (ou seja, se forem condicionados a) estimulos aversivos incon- dicionados, passarao a adquirir, eles pr6prios, propriedades aversivas e poderao eliciar respostas “semelhantes ao medo”: a ansiedade... Esta entdo, seria uma resposta que se “anteciparia” ao estimulo aversivo incondicionado, embora nao estivesse sob controle do futuro, e sim de um estimulo aversivo condicionado presente (chamado poralgunsautores como” pré-aversivo’) A resposta de ansiedade entao seria seme- Ihante (mas nao igual) A de medo, jé que ¢ eliciada por um estimulo condicionado e nao por um estimulo incondicionado. E antecipar- se-ia ao estimulo aversivo incondicionado, mas seria resultante da apresentacdo do estimulo aversivo condicionado. Desa ma- neira, Estes e Skinner abarcam o segundo aspecto que necessitaria de maior clarificagao na defini¢ao de ansiedade: como poderia uma resposta”“antecipar” umestimulo. Considerando entao as respostas de ansiedade como respondentes, mas que podem ser eliciadas por estimulos aversivos condicionados, vamos elencar algumas das respostas que seriam consideradas repre- sentativas de uma condicao de ansiedade. Utilizando as descrigdes apresentadas pelo DSM IV (APA, 1995) temos, entre outras: elevacdo da frequéncia de batimentos cardiacos, com alteragbes na respiracdo e na Rev, Bras, de Tet, Comp. Cogn, 2005, Vol. Vl 1, 077-092‘Transtorno de Ansiedade pressio sanguinea, sudorese, tremores, sensa- es de falta de ar ou asfixia, dor ou descon- forto torécico, néusea, desconforto abdo- minal, vertigem, desmaio sensacdes de formigamento. Embora estas respostas sejam apresentadas como representativas de quadros de ansie- dade, outras situagbes emocionais poderiam causar também reagdes reflexas semelhantes; por exemplo, situacdes de “craving”, a busca por reforcadores primérios (alimento, sexo, etc), esportes radicais (Friman, et al, 1998). A questéo seguinte seria: o que diferencia situacdes de ansiedade dessas outras situa- oes? Fuga e Esquiva como componentes abertos da resposta ansiosa e suas interagdes com ‘outras respostas operantes ‘Como pode sernotado, algumas situagées que liciam respostas reflexas de taquicardia, sudorese, elevacdo da presso sanguinea, etc. so buscadas pelos individuos (por exemplo, na pratica de esportes radicais, em parques de diversio, etc.) Jé em situagdes de ansiedade,o individuo tende a eliminar, diminuir a intensidade, postergar ou evitar a produgao de estimulos (Sidman, 1989). Assim, para depurar a definigéo de ansiedade, devemos acrescentar que ela também ¢ composta por respostas que modificam o ambiente, ou seja, S40 operantes. Além de ser uma resposta reflexa perante um estimulo aversivo condi- cionado, a ansiedade seria também composta de respostas operantes de fuga e esquiva de estimulos aversivos incondicionados ¢ condicionados. Mais especificamente, quando um organismo elimina ou diminui a intensidade de um estimulo incondicionado aversivo, falamos que a resposta que produziu esse efeito é uma resposta de fuga. Quando o organismo posterga ou elimina um estimulo aversivo condicionado, chamamos a resposta de esquiva (Skinner, 1953). Mais do que isso, se pode observar também. uma interacdo dessas manifestagdes sobre 0 comportamento operante que estiver em Rev, Bras, de Ter, Comp. Cogn, 2005, Vol. V1, n°, 077-092 curso quando da apresentacao do estimulo aversivo incondicionado. Por exemplo, se houver a possibilidade de emissao das res- postas de fuga do estimulo condicionado e/ou de fuga do incondicionado, esas res- ostas tornam-se mais provaveis de serem emitidas do que as que levariam a producao de estimulos reforcadores positivos. Caso nao haja a possibilidade de respostas de fuga e esquiva, 0 efeito reflexo da estimulacao condicionada paralisa a emissao de respostas operantes que produzem o estimulo reforcador positive. A esta descrigdo da ansiedade deu-se 0 nome de “supressao condicionada” (Estese Skinner, 1941), Embora o paradigma de supressao condi- cionada venha sendo a forma mais bem aceita na Anélise do Comportamento para a des- ctigdo de fendmenos de ansiedade por apresentar um efeito marcado, bem descrito e que produziu grande quantidade de estudos experimentais, observam-se algumas criticas ainda a esse modelo. Especialmente quando transposto diretamente do laborat6rio animal para a prética clinica, a supressao condi- cionada parece ainda nao abarcar todos os fendmenos que tém sido descritos como transtornos deansiedade. De qualquer forma, até este ponto de nossa explanagéo, pode-se notar que em uma proposta behaviorista radical o fendmeno an- siedade, se for analisado em sua completude, deveria levar em consideragao seus aspectos reflexos incondicionados, condicionados, operantes e de interacao entre cada um deles (Banaco, 2001). Ainda assim, a andlise pode naoestarcompleta. Explicagées adicionais a0 paradigma de supressdo condicionada A importancia de outras conseqiiéncias que se seguemaresposta Considerando que a emissio de respostas de ansiedade 6 seguida, nao apenas pela eliminagao do aversive, mas por qualquer outro evento presente na situacdo, podemosDenis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco considerar que a resposta estar submetida, simultaneamente, a diferentes possibilidades de reforcamento. Pode ocorrer reforgamento positivo se, por exemplo, a resposta de es- quiva for seguida por um reforcador social Pode ocorrer também reforcamento negativo pela eliminagao de outros estimulos (que nao a eliminacao do estimulo aversive ou pré- aversivo considerados na andlise presente), caso a resposta produza, por exemplo, a retirada ou adiamento de uma tarefa indesejada. Todas essas_consequéncias, portanto, seriam adicionais a conseqiiéncia de eliminagao do aversivo ou pré-aversivo. Considerando essa possibilidade, continua vélida a observagdo de Kanfer & Phillips (1970) a respeito da possfvel extingio do pareamento entre 0 pré-aversivo e o aversivo que ocorreria na esquiva. Se de tempos em tempos ndo ocorrerem pareamentos do pré- aversivo e do aversivo, poder-se-ia enfra- quecer a conexao entre 0 aversivo e 0 pré- aversivo, e em decorréncia, enfraquecer a relacdo operante entre a resposta de esquiva e a sua conseqléncia reforgadora negativa. Entretanto, pode ser que a resposta continuea ocorrer sob controle dessas outras conse- qitencias adicionais. Zamignani (2000) sugere ainda a possibi- idade de que a resposta ansiosa pablica venha a ocorrer, como resultado dessas operagdes de reforcamento, independente- mente da ocorréncia de respostas privadas de medo e ansiedade. A relacdo operante que controlaria a emiss4o destas respostas poderia, nesse caso, envolver apenas os estimulos ambientais antecedentes e as consequéncias reforcadoras que se seguem a resposta publica, sem passar necessariamente pelas respostas privadas de medo, ansiedade ouobsessdes. Controle deestimulos Como ocorre em qualquer contingéncia operante, as respostas envolvidas nos quadiros ansiosos sao emitidas na presenga de um conjunto de estfmulos que podem, juntamente com o estimulo eliciador, tornar- se estimulos relevantes para a emissdo futura da resposta ansiosa, Isso ajuda a compreender alguns aspectos da contingéncia de ansie- dade. Um desses aspectos ¢ descrito por Ayres (1998) e Tierney & Bracken (1998). Esses autores apontam para o fato de que fobias podem surgir sem que nenhum pareamento tenha ocorrido entre o estimulo f6bico e um outro estimulo aversive incondicionado. Nesses casos, 0 modelo do pareamento que sustentaria o paradigma da supressao condi- cionadanao poderia ser invocado. Como resposta a esta constatagao, alguns autores recorrem a explicagdes que levam em consideracao os estimulos contextuais que seriam envolvidos em muitos fendmenos de condicionamento (eg. Bouton & Nelson, 1998), e outros ainda apontam os resultados de estudos sobre equivaléncia de estimulos para aumentar 0 conhecimento sobre os transtornos de ansiedade (Friman, Hayes e Wilson, 1998; Tierney e Bracken, 1998). Podemos aqui imaginar uma situagao na qual pela primeira vez ocorreu um ataque de panico. A primeira resposta ansiosa ocorreu ‘como um reflexo incondicionado eliciado pela ativagao biolégica do organismo, configu- rando um ataque de panico. Essa resposta, entretanto, ocorreu em um contexto no qual estavam presentes muitos outros estimulos; além disso, outras respostas (piblicas e privadas) do individuo poderiam estar sendo emitidasno momento do ataque. Osestimulos que estavam presentes na ocasiao do ataque de panico, bem como as respostas que 0 individuo emitia no momento podem, por associagao com 0 estimulo aversivo incon- dicionado, adquirir a fungao de estimulo aver- sivo condicionado e estimulo discriminativo para a emissdo de respostas de esquiva. As fungdes eliciadora e discriminativa desses estimulos condicionados, por sua vez, podem ser transferidas para outros estimulos por meio de novos pareamentos, pelo proceso de generalizagao de estimulos, ouainda pormeio da formacdo de classes equivalentes de est- Rev, Bras, de Tet, Comp. Cogn, 2005, Vol. Vl 1, 077-092‘Transtorno de Ansiedade mulos, Vale lembrar que inclusive as respos- tas que o individuo emitia podem ser sujeitas aos mesmos processos, adquirindo a funcéo de estimulos eliciadores e discriminativos condicionados. As contribuigdes dos estudos sobre controle de estimulos ampliam significativamente a anlise dos transtornos de ansiedade. Fica tevelado, por meio dessa andlise 0 enorme conjunto de estimulos e respostas que podem ter relagdes com as respostas ansiosas. Essa é mais uma razdo pela qual nao se justifica a adogao de uma tinica técnica para omanejo de repert6rios ansiosos; os fendmenos ansiosos exigiriam uma andlise caso a caso de que contingéncias estéo envolvidas em seus controles (Banaco, 1999). Classes derespostade ordem superior © t6pico anterior ajuda a compreender um ‘outro conceito da anélise do comportamento’ © conceito de classes de resposta de ordem superior. Algumas respostas podem perma- necer inalteradas, mesmo quando alteramos algumas conseqiléncias imedia-tas. Catania (1998), alerta para o fato de que essas respostas podem participar de classes de respostas mais amplas, cujas conseqiiéncias que as contro- Jam precisam ser identificadas e manipuladas para que se possa produzir a alteracao dese- jada. Resgatando aqui oexemploapresentado ante- riormente sobre o ataque de panico, podemos ima-ginar que esse ataque de panico ocorreu em uma sala de aula e, em funcSo disso, 0 cliente passou a evitar entrar em salas de aula, esquivando de sofrer um novo ataque. Consi- deremos também que ime-diatamente apés esse primeiro ataque, 0 individuo obteve grande atengdo e cuidado dos colegas e da professora, 0 que selecionou a resposta por meio de reforgamento positivo. A partir dessa hist6ria de reforcamento, novas contingéncias foram ocor-rendo, ¢ os ataques de panico pas- saram a fazer parte de uma classe mais ampla, controlada pelas conseqiléncias de atencao e cuidado. Nesse caso, se o delineamento do Rev, Bras, de Ter, Comp. Cogn, 2005, Vol. V1, n°, 077-092 tratamento levar em conside-ragdo apenas a contingéncia de fuga-esquiva, poderfamos planejar um procedimento de exposigao gra- dual a salas de aula. Entretanto, esse proce- dimento nao contempla a conseqiiéncia de reforcamento social que mantém aclasse mais ampla, eo procedimento podendo resultarem sucesso. Um tipo especifico de classe de resposta de ordem superior foi denominado por Hayes et al. (1996) de evitacdo experiencial. Esses au- tores resgataram a nocdo de evitagao cogni- tiva ou evitacdo emocional tradicionalmente adotada por outras abordagens de psicologia para explicar alguns fendmenos presentes nos transtornos psiquidtricos. Segundo esses autores, muitas formas de psicopatologia podem ser vistas como métodos nao-sau- daveis de evitacao da experiéncia. Evitacao experiencial seria “unt fendmeno que ocorre quando uma pessoa est relutarte em permanecer em contato com experiéncias privadas par- ticulares” (Hayes et al., 1996, p. 1154). Estas experiéncias podem envolver pensamentos, memérias, emogdes, estimulagao autondmica eoutras sensaces privadas. Se considerarmos que respostas podem ad- quirir a fungdo de estimulo cliciador ou discri- minativo, quando associadas a contingéncias aversivas, po-demos compreender a evitacao ‘experiencial como uma classe ampla de esqui- va. Nesse tipo de classe de resposta de esqui- va, ndo apenas os eventos aversivos presentes na situacdo de estimulacdo aversiva e as res- postas emitidas na ocasido adquiriram pro- priedades aversivas, mas toda a classe de estimulos privados adquiriu essa pro-prie- dade por meio de generalizacao ou formacao declasses equivalentes. Hayes et al. (1996) suigerem que inclusive res- postas verbais podem adquirir propriedades aversivas, fazendo parte de classes equiva- lentes de estimulos. Essa andlise permite compreender 0 porque, com frequléncia nos transtornos de ansie-dade, as respostas de ansiedade podem ser elicia-das/evocadas por pensamentos e sentimentos os mais diversos. A possibilidade de que, a partir de contin-Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco gencias aversivas, respostase estimulos priva- dos podem adquirir propriedades aversivas 6 defendida também por Sidman (1989) e Skinner (1953), 0 que corrobora a nogdo de evitacao expe-riencial. Entre as sindromes que envolvem evitacao experiencial, Hayes et al. (1996) citamo TOCe a Transtorno do Panico. Na primeira, o cliente busca, sem sucesso, escapar de varias expe- riéncias privadas por meio da emissao de rituais, enquanto no Transtorno do Panico, diversas respostas de fuga e esquiva sao utilizadas na tentativa de evitar 0 contato com a estimulacdo autonémica e outras sensacdes privadas (por exemplo, abuso de alcool outras substancias ansioliticas). Andlise seme- Ihante pode ser aplicada aos outros trans- tornos de ansiedade. Eventos privados tais como sentimentos, pensamentos e emoydes so alvo de respostas de fuga/esquiva no PTSD, TAG, stress agudo, alguns tipos de fobia especifica ena fobia social. Operagiesestabelecedoras Consideradas as relacbes respondentes e ope- rantes e as varidveis antecedent, conse- qitente e contextual presentes na contingén- cia, énecessério ainda considerar aschamadas operagdes de motivacio, que explicam as diferencas entre situacdes e algumas vezes entre individuos no responder perante determinados estimulos. Essas variaveis tm sido denominadas “operacdes estabelece- doras”. Estas sto operacdes que estabelecem e/ou alteram os valores reforcadores de determinados estimulos. Duas operagées estabelecedoras serao destacadas neste trabalho, por terem efeito direto sobre manifestagdes de ansiedade: a privacéo e a estimulagdoaversiva (@) Privacao: Muitos fatores ambientais po- dem aumentar o poder de controle operante das conseqléncias sobre o responder. Grande parte dos clientes que apresentam padroes de comportamentos do tipo ansioso possui um repertério bastante limitado, tanto no que se refere a habilidades sociais, quanto a habili- dades diversas necessarias para a resolucdo e enfrentamento de problemas. Por conta dese repertorio limitado, sua acéo no ambiente pode produzir poucas consequencias refor- sadoras. Tanto com repert6rios limitados quanto com um ambiente pobre de reforgado- res, existe pouca probabilidade de que respos- tas alternativas a resposta-problema (no caso aansiosa) sejam estabelecidas emantidas. Sabemos que a privagdo aumenta a proba- bilidade de emissao de qualquer resposta que produza oestimulo reforcador do qual o orga- nismo esta privado (mesmo que esta resposta envolva estimulagao aversiva). Se os poucos reforcadores ambientais disponiveis se origi- nam das conseqiléncias as respostas ansiosas (cuidado, atencao especial, isencdo de respon- sabilidades, proximidade dos familiares), este padrao tenderé.a se manter. Um relato de caso apresentado por Banaco (1997), descreve o atendimento de um cliente que apresentava pensamentos obsessivos sobre autolesao durante todo o dia. Ao final do dia, sentia alivio por ter conseguidoevitara autolesdo de fato: “Continuando com a minha hipétese, eu supus que este rapaz acreditasse que evitava aversivos comsculs pensamentos sobre autolesio -esentia. se aliviado quando os evitava. Desde que se en- contrava inserido num contexto pobre de refor ‘adores, esse alivio era exatamente reforcador paracle”.Banaco,1997, p. 81-85) Segundo analisado por esse autor, a simples sensacao de alfvio decorrente do processo de reforcamento negativo ocorrido com a realizagao do ritual seria a tmica fonte de re- forgamento a qual o cliente estava exposto, 0 que revelaria um grau de privacdo intenso. Poderiamos acrescentar 4 andlise desenvol- vida pelo autor outras provaveis conse- qiiénciasagindo sobre a resposta, além daque- la decorrente da nao concretizacéo da autole- sio, tais como reforcadores sociais-a atencao da mae quando de seu relato sobre as obses- sbes, a manifestacdo de preocupacao de toda a familia sobre a possibilidade de ocorréncia da autolesdo, as consequencias fornecidas pelo proprio terapeuta ao relato. Essas conse- qiiéncias provavelmente nao seriam suficien- Rev, Bras, de Tet, Comp. Cogn, 2005, Vol. Vl 1, 077-092‘Transtorno de Ansiedade tes para manter a ocorréncia do comporta- mento obsessivo-compulsivo, se o cliente vesse, em seu repertério, alternativas de res- posta para a obtencdo desses reforcadores. Sidman (1989) afirma que privacao intensa também uma condicéo de estimulacao aver- siva, que produz respostas de esquiva e fuga. Afirma ainda esse autor que a condicao de pri- vacao intensa reduz a variabilidade, produ- zindo estereotipia da resposta, assim como 0 fazemascontingéncias de punicio. (b) Estimulacao aversiva: Em uma condigéo de estimulagao aversiva, além dos respon- dentes incondicionados e condicionados eli- ciados, sio evocadas respostas operantes que tenham como consequéncia a eliminagdo ou adiamento dessa estimulagao aversiva. Para a compreensdo dessa relacdo, vamos res- gatar o paradigma de supressao condicionada descrito anteriormente. Nesse paradigma, um estimulo discriminativo (pré-aversivo) sina- liza que, apés a passagem um deter-minado tempo, seré apresentado um estimulo aversivo. O préprio estimulo pré-aversivo torna-se aversivo devido ao pareamento com © estimulo aversivo. A presenca do pré-aver- sivo € estimulo discriminativo que controla a emissio de respostas - paralisa 0 compor- tamento operante que estava em andamento - ¢, se for possivel a eliminacao do estimulo discriminativo através de resposta operante, estas aparecem, mesmo que 0 aversivo nao seja suspenso ao final do tempo programado, Nessa condic&o, todos os respondentes da ansiedade sio eliciados. (Sidman, 1989). Caso 0 individuo esteja exposto a um am- biente rico em estimulacdo aversiva, teremos uma condicao cronica de interagdes que produzem respostas de ansiedade e esquiva, além de baixa probabilidade de ocorréncia de respostas que produzam reforcamento posi- tivo, reduzindo a variabilidade e produzindo, também, estereotipia da resposta. Se essa condi¢ao ambiental néo for considerada no processo terapéutico, e este ndo levar ao desenvolvimento de um repertério que pro- duza interagdes menos aversivas, a fonte de Rev, Bras, de Ter, Comp. Cogn, 2005, Vol. V1, n°, 077-092 ansiedade continuard presente e, por conse- guinte, todo o quadro retratado. Nao seria Gtil, portanto, agir unicamente sobre a resposta de esquiva se nao for desenvolvido um repert6rio eficaz.que permita ao individuo climinar ou esquivar-se com sucesso da(s) fonte(s) de ansiedade, pois o comportamento- problema, neste caso, tender a ocorrer nova- mente, talvez com uma outra topografia. UmaPropostade Anilise Consideradas todas as possiveis interagdes entre varidveis nos transtornos de ansiedade, © quadro a seguir (Figura 1) apresenta uma proposta de anélise das contingéncias envol- vidas. No quadro, as operagées estabelecedoras (condigdes de privagdo ou estimulacao aver- siva) comporiam, juntamente com os esti- mulos discriminativos/ eliciadores pablicos e privados e com as respostas encobertas, 0 contexto antecedente para a emissdo da res- posta. O esquema ainda apresenta outras Possiveis conseqiiéncias que poderiam se seguir a resposta, além da eliminacdo ou adiamento da estimulacio aversiva prove- niente da exposicdo ao estimulo ansiogénico. Possiveis consequéncias reforcadoras nega- tivas produziriam a posposig4o ou o cancela- mento das operacdes estabelecedoras constituidas por estimulagao aversiva, en- quanto os reforcadores positives agiriam sobre operacdes estabelecedoras envolvendo estados de privacdo. Essas conseqiiéncias poderiam controlar a ocorréncia de toda a cadeia de eventos comportamentais, man- tendo um padrao de responder repetitivo e com a variabilidade da resposta restrita. Co- ‘mo resultado, teriamos um repert6rio empo- brecido e estereotipado, caracteristico dos transtornos de ansiedade. Além disso, os estimulos (e respostas) presentes em qualquer ponto da cadeia de eventos poderiam se estabelecer como parte de classes deestimulos equivalentes, por meio de relagdes de equivaléncia e de generalizacao de estimulos, 087Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco Conjunto de estimulos e respostas (verbais ou nao-verbais) presentes na situacao em qualquer ponto da cadeia de eventos, que podem fazer parte de classes de estimulos ‘equivalentes. precanagto || ~Autondmicos bees ted. cercanloto ~ Eliciador) -Estimulacao Pablica Estimulacao privada Reforgo Negativo Esquiva de demand 5 stuagées Indesejadas, Suspensio de interagées aversvas. Reforco Positive Desempenno aparentemante superar | C= atengdo e cuidados Figura |: Possiveis relagSes funcionais entre eventos ambientais ¢ a resposta ansiosa. iciando ou evocando respostas de ansie- dade. Como resultado de tal proceso, a seta tracejada representa uma possivel ocorréncia da resposta aberta sem a participacao dos elos privados. Algumas implicacdes da andlise apresentada no delineamento do tratamento. Alguns autores, levando em consideracao parte dos pressupostos apresentados ante- riormente, propuseram estratégias de manejo dos transtornos de ansiedade alternativas ou complementares ao procedimento de expo- sicao com prevencao derespostas. A constatagao de que contingéncias aversivas so operacdes estabelecedoras que podem evocar respostas de esquiva implica no cui- dado ao se usar a técnica de exposicao com prevencao de respostas (EPR). Como essa é uma técnica que exige 0 contato com os estimulos aversivos para que ocorra a habituagdo, ha o risco de que a propria situagao de terapia adquira propriedades de estimulo aversive condicionado, levando a respostas de esquiva e inviabilizando a aderéncia ao tratamento. Uma relacao tera- Peutica baseada em audiéncia nao punitiva, conforme jé proposto por Skinner (1953), pode produzir maior adesao (Banaco, 1997; Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani, 2000; Zamignanie Vermes, 2003), Mesmo quando a estratégia terapéutica utili zada € a EPR, é importante que haja uma relacdo reforcadora estabelecida antes do inicio de sua aplicagao. Além disso, a exposi- cdo clara de todas as etapas da técnica e 0 cuidado para que nenhuma etapa da técnica seja aplicada sem a informagdo prévia ao cliente sao imprescindiveis (Cottraux, 1994; Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani e Vermes, 2003). Rev, Bras, de Tet, Comp. Cogn, 2005, Vol. Vl 1, 077-092‘Transtorno de Ansiedade ‘A técnica de exposicao com prevencao de respostas pode ser ainda melhor implemen- tada se levarmos em consideragéo a impor- tancia dos reforcadores positivosna manuten- do de respostas alternativas as respostas ansiosas. A aplicagao da técnica, nesse sen- tido, pode ser mais efetiva em situagdes nas quais o cliente possa ter acesso a reforcadores naturais produzidos pela resposta de enfrentamento, Essa proposta, segundo os au- tores, exigiria uma andlise ampla dos refor- cadores potenciais e de habilidades a serem desenvolvidas pelo cliente para a escolha da aplicacdo mais adequada. (Vermes e ‘Zamignani, 2002; Zamignanie Vermes, 2003). ‘A ampliacgo do contato do cliente com eventos reforcadores é também um objetivo importante para que respostas alternativas As respostas ansiosas sejam instaladas. Para isso, é necessario um levantamento cuidadoso das habilidades e déficits pré-existentes em habilidades sociais ou no repert6rio do cliente no manejo e enfrentamento de problemas. (Banaco, 1997; Zamignani, 2000; Vermes e ‘Zamignani, 2002; Zamignanie Vermes, 2003) O levantamento dessas varidveis pode implicar na anélise e intervengdo sobre as relacbes familiares, j& que essas podem ter um papel importante na instalagao e manutencao de problemas dessa natureza. Guedes (1997) Pesquisou o envolvimento da familia nos casos do transtorno obsessivo-compulsivo, constatando que a familia age de maneira inconsistente com o paciente portador de TOC, ora participando do ritual juntamente com o paciente, ora antecipando o ritual, e em outros momentos ignorando ou mesmo pu- nindo a emissdo do ritual. Este padrao da familia geraria um padrao intermitente que tenderia a manter 0 quadro obsessivo-com- pulsivo. Vermes e Zamignani (2002) sugerem que os seguintes aspectos poderiam ser alvo de inter- vencdo sobre a familia de forma a aumentar a efetividade das estratégias terapéuticas: (1) a orientagao familiar; (2) a atribuicao aos fami- liares da tarefa de coletar dadose colaborarno Rev, Bras, de Ter, Comp. Cogn, 2005, Vol. V1, n°, 077-092 tratamento; (3) a intervenco sobre a familia em busca de se estabelecer condicdes am- bientais que previnam as respostas ansiosas e Promovam respostas alternativas; (4) Alte- ragéo do padrao de relacionamento familiar, deformaa: “ (a) dieminuix a ambightidade nas interacbes;(b) desenvolver uma melhor qualidade de comunicacdo; (€)identficar ealterar padrées de interagto que possam ser prejudiciais; (@) proporcionar condicBes para que os membros da familia possam identiicar, prever ¢ contsolaz condigoes responséveis pela manutencao do [probiemal; (e) desenvolver um repertorio de resolugio de problemas; (f) construir relagdes maisreforcadoras.” (pp. 144-145) Algumas pesquisas realizadas dao susten- taco as propostas aqui apresentadas. Vermes (2003) realizou uma pesquisa na qual os rituais de limpeza de trés criangas que apre- sentavam o diagnéstico de Transtorno Obses- sivo-Compulsive foram estudados empiri- camente por meio de andlise funcional (Iwata, 1994). Os dados obtidos sugerem que a apre- sentacdo de tarefas indesejadas favorece a ocorréncia de respostas obsessive-compul- sivas, indicando uma possivel funcdo de esquiva de demanda para essas respostas. Queiroz, Motta, Madi, Sossai e Boren (1981) Propuseram uma forma de tratamento do comportamento obsessivo-compulsive com base na andlise funcional do comportamento, cuja énfase ¢ dada as conseqiléncias que se seguem a resposta. Esses autores apresentam dados de trés casos clinicos nos quais foram utilizados procedimentos que proporcio- naram o desenvolvimento de relacGes sociais mais reforgadoras, produzindo a melhora do funcionamento geral do cliente e a reducao das relacdes aversivas. Os autores utilizaram- se de procedimentos tais como a extingdo para as respostas mantidas por conseqiléncias reforcadoras (por exemplo, atencao), mode- ago de respostas alternativas a resposta obsessivo-compulsiva, orientagao familiar para a manutencao destes procedimentos além do ambiente da terapia, treino assertivo, entre outros, sem intervir diretamente sobre a resposta obsessivo-compulsiva. Os procedi-Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco mentos utilizados permitiram reduzir de forma indireta a freqiiéncia dos comporta- mentos obsessivo-compulsivos. Em estudos de caso publicados por Banaco (1997), Grafta y Bayén (2000) e Zamignani e Vermes (2003), so relatados sucessos em procedimentos baseados na avaliagdo funcional e em estratégias terapéuticas tais como 0 uso da técnica de EPR de forma nao sistematica e inserida no contexto cotidiano do cliente, reforgamento diferencial de com- portamentos alternativos a resposta ansiosa, modelagem e fortalecimento de repertério social, desenvolvimento de repertério de enfrentamento ¢ intervencdo sobre os fami- liares. A titulo de conclusao, vale ressaltar que no é objetivo desse capitulo condenar 0 uso de es- tratégias padronizadas. Conforme afirmaram Zamignani e Vermes, “a condenagio pura ¢ simples deste tipo de proposta parece tio sinsplista quanto 0 é a sua adogao ingénua” (p. 134). Entre- tanto, o que se pretende questionar é 0 uso indiscriminado de determinados procedi- Bibliografia mentos padronizados sem a devida avaliacao das varidveis relevantes. ‘A questo apontada por Eifert (1996) a res- peito do debate sobre a adosao de tratamentos padronizados versus individualizados merece destaque. Esse autor defende que essas propostas tém sido apresentadas de forma desnecessariamente excludente, quando de fato, seriam comple-mentares. A existéncia de pacotes de tratamento padro- nizados, de fato, é um avango para o treina- mento e aplicacao de estratégias de tratamen- to, e seu uso pode produzir bons resultados em muitos casos, Em outros casos, todavia, a melhor escolha pode ser a adocao de alguns dos elementos presentes nos pacotes de trata- mento ou mesmo o uso de estratégias comple- tamente individualizadas. O que ira definir qual omelhor delineamento do tratamento se- réaavaliacdo funcional. A avaliagao funcional docaso individual, portanto, 6a melhor forma de se desenvolver uma boa andlise da queixa apresentada e o delineamento adequado das estratégias de tratamento. Abreu-Rodrigues, J. & Sanabio, E. T. (2001). Eventos privados em uma psicoterapia externalista: causa, efeito ounenhuma das alternativas? Em H. J.Guilhardi, M.B.B. P. Madi, P. P. Queiroz & M.C. Scoz (Orgs.) Sobre Comportamento e Cognicao Vol. 7: Expondo a Variabilidade. (pp.206- 216). Santo André, SP: Esetec. Associac&o Psiquidtrica Americana (1995). Manual Diagn6stico e Estatéstico de Transtornos Mentais - DSM-IV (Dayse Batista, Trad.). Porto Alegre, Artes Médicas. Ayres, ]..B. (1998) Fear conditioning and avoidance. In W. O'Donohue (Ed), Learning and behavior therapy (pp. 122-145). Boston: Allynand Bacon. Banaco, R. A. (1997). Auto-regras e patologia comportamental, in: Denis Roberto Zamignani (org), Sobre Contportamentoe Cogniciio - Vol. 3 (pp.80-88). Santo André: Arbytes. Banaco, R. A. (1999). 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