CAPTULO 6

Reduo do Risco Perioperatrio:

antiagregantes plaquetrios
Jos Mariano Soares de Moraes *

O maior conhecimento da fisiopatologia dos fenmenos aterotrombticos, o desenvolvimento de novas tcnicas no tratamento das ocluses vasculares e a incorporao de novas drogas na
preveno e tratamento da hiperatividade plaquetria vm expondo, cada vez com mais freqncia,
a necessidade das equipes cirrgicas de manipularem pacientes em uso destes frmacos que sero
submetidos a procedimentos cirrgicos eletivos ou de emergncia.
Em pacientes usurios de medicaes que reduzem a hemostasia ou a funo plaquetria
e que sero submetidos a procedimentos cirrgicos, o desafio est em reverter o efeito
dessas drogas e na habilidade de evitar o efeito rebote, gerando perigo em induzir um quadro oclusivo. A razo deste perigo est fundamentada no prprio fato de estas drogas estarem indicadas nos pacientes com diagnstico - ou grave risco de tromboembolismo - e cuja
suspenso ou reverso farmacolgica poder induzir um fenmeno trombtico com
hiperatividade coagulante ou plaquetria, redundando no aumento de eventos isqumiconecrticos.
A interveno cirrgica tem que lidar com o problema da alterao hemosttica induzida por
essas drogas. O risco imediato de sangramento e suas conseqncias. Para minimizar esse problema, necessrio o preparo do paciente no pr-operatrio. A primeira medida uma boa anamnese
para descobrir o uso desse grupo de drogas, especialmente do cido acetilsaliclico prescrito pelo
mdico ou sob forma de automedicao. importante lembrar os muitos compostos com cido
acetilsaliclico que existem no mercado e o fato de algumas vezes o paciente no considerar o
produto como medicamento. As medidas de reverso do efeito devem considerar a intensidade do
bloqueio farmacolgico. Para definir esse efeito, fundamental a anlise laboratorial que quantifica
essa varivel.
* Ex-Presidente da SAMG
Membro da Comisso Organizadora do TSA/SBA

O paciente tratado com antitrombticos, sejam anticoagulantes ou antiagregantes, geralmente apresenta doena de base que deve ser considerada, especialmente quando h fatores de risco
permanentes e no removveis, como gentico, faixa etria, sexo masculino etc.
O conhecimento da farmacocintica e farmacodinmica dos diversos antiplaquetrios de
grande importncia na abordagem perioperatria dos pacientes usurios deste grupo de drogas.

Medicina Perioperatria

Aspirina
A aspirina inibe, de forma irreversvel, a enzima cicloxigenase das plaquetas, levando diminuio da produo do tromboxano A2, substncia que promove a agregao plaquetria, bem
como a vasoconstrio.
Como a aspirina bloqueia apenas a produo de tromboxano A2, mantendo ainda outros
agonistas ativos para promover a agregao plaquetria, ela considerada uma droga antiplaquetria
pouco potente. Como as plaquetas so estruturas anucleadas, estas no possuem a capacidade de
sintetizar novamente essa enzima. Portanto, para recuperao de sua funo, preciso que o pool
de plaquetas seja renovado, o que leva cerca de 10 dias. No entanto, a cada dia, cerca de 10% da
atividade da cicloxigenase 1 recuperada, e 20% dessa atividade j garante homeostase normal. A
aspirina rapidamente absorvida no estmago e nas pores superiores do intestino. Dessa forma,
o pico do nvel plasmtico obtido 30 min. aps a ingesto. A absoro e o incio da atividade so
acelerados se a droga for mastigada. Os estudos evidenciaram que mastigar e engolir 162mg de
aspirina garante efeito antiplaquetrio rpido em aproximadamente 15 min. O ideal que o paciente
esteja sob a ao da aspirina antes de toda interveno coronariana percutnia.
Sangramento ativo e alergia so condies clnicas em que se contra-indica o uso da aspirina.
A cicloxigenase 1 inibe a produo de prostaciclinas pelas clulas gstricas, substncia esta que
mantm a integridade da mucosa e protege contra o sangramento. Assim, o uso da aspirina diminui
a produo de prostaciclinas e aumenta o risco de sangramento no trato digestivo, que aumenta
com doses progressivamente maiores de aspirina. Pacientes que j apresentaram sangramento em
trato gastrointestinal pelo uso de aspirina ou outro antiinflamatrio no hormonal tm risco aumentado de novo evento hemorrgico.
Tienopiridinicos

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As duas drogas disponveis da classe dos tienopiridnicos so o clopidogrel e a ticlopidina,

que agem por meio da integrao irreversvel com receptores de adenosina na superfcie das
plaquetas, promovendo a inibio da agregao plaquetria. Vrios estudos demonstram que a
associao de tienopiridnicos e aspirina reduz, de forma significativa, o risco de trombose aguda e
subaguda aps implante de stents coronarianos, em comparao com a associao de anticoagulantes
orais e aspirina, ou ainda com aspirina isolada. Esses estudos foram realizados utilizando-se a
ticlopidina. A equivalncia da ticlopidina e do clopidogrel foi avaliada nos estudos CLASSICS e
TOPPS, demonstrando que a eficcia do clopidogrel semelhante da ticlopidina na reduo da
trombose - tanto aguda como subaguda - aps o implante de stent coronariano, com a vantagem
de causar menos efeitos colaterais.
A ticlopidina, em sua forma original, no ativa, mas no fgado metabolizada em elementos
ativos, cujos nveis de pico so atingidos em 2 horas, porm leva cerca de 5 a 7 dias para que se
obtenha o efeito plaquetrio mximo. Os efeitos colaterais dessa droga, como distrbios
gastrointestinais (nuseas e diarria) e rash cutneo, podem ocorrer em at 20% dos pacientes,

Inibidores da glicoprotena II b III a

A exposio de tecido subendotelial durante a ruptura de uma placa, quer seja espontaneamente como nas sndromes coronrias agudas, ou durante interveno coronariana por meio de
cateter, leva adeso seguida pela ativao das plaquetas, as quais liberam substncia que promove a agregao plaquetria. Os receptores da glicoprotena IIb/IIIa tornam-se ativos, o que possibilita a formao de pontes entre as plaquetas por meio da ligao das molculas de fibrinognio.
Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa, por agirem na via final comum, so considerados os mais
potentes inibidores da agregao plaquetria.
Existem trs agentes disponveis para uso parenteral:
1. Abciximab: este agente um anticorpo monoclonal contra o receptor da glicoprotena
IIb/IIIa, e, portanto, possui alta afinidade. A inibio completa da agregao plaquetria
obtida quando h ocupao de mais de 80% dos receptores. A ligao reversvel, mas
a dissociao do anticorpo lenta, fazendo com que a normalizao da agregao
plaquetria acontea 24 a 36 horas aps o trmino da infuso do abciximab.
2. Eptifibatide: heptapeptdeo que contm a seqncia RGD. isolado do veneno da cobra Sistrurus m. barbouri e sintetizado por meio de engenharia gentica. Apresenta alta
especificidade para glicoprotena IIb/llla e excretado pela urina. Portanto, deve ser corrigido nos casos de insuficincia renal, principalmente nas terminais. Aps 4 horas do
trmino da infuso, cerca de 50% da capacidade de agregao plaquetria retorna ao
valor pr-tratamento.
3. Tirofiban: uma droga no-peptdea derivada da tirosina, que se liga na seqncia RGD
e altamente especfica para os receptores da glicoprotena IIb/llla. Tem meia-vida
plasmtica de 2 horas com 65% da excreo por via renal e 25%, pela bile. Cerca de 4

Reduo do Risco Perioperatrio: antiagregantes plaquetrios

em geral levando descontinuidade da droga. Os mais temidos, porm raros, so neutropenia

severa em 0,1% a 3,0% e prpura trombocitopnica trombtica em 0,03%. Essas alteraes
hematolgicas, em geral, acontecem nos primeiros meses do uso dessa droga. Deve-se, portanto,
realizar hemograma antes de dar incio ao tratamento. Se a droga for mantida por mais de 2 semanas, repetir a avaliao a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses.
O clopidogrel tambm no ativo e seus metablitos hepticos so os responsveis pela
atividade da droga. Os nveis de pico so atingidos em 1 hora e leva cerca de 5 dias para se obter
o efeito antiplaquetrio mximo. Pode-se conseguir efeito antiplaquetrio mais rpido quando se
usa uma dose inicial maior (dose de ataque). Existem controvrsias na literatura mdica com relao dose e ao momento ideal para o incio do clopidogrel. O estudo CREDO demonstrou que o
ataque com 300mg de cloridogrel com mais de 6 horas antes do procedimento diminuiu o risco da
associao de morte, infarto e revascularizao do vaso-alvo em 28 dias. Quando o ataque foi
realizado com menos de 6 horas, no se observou diferena no risco de eventos adversos. Alguns
grupos observaram que, com doses iniciais de 600mg de clopidogrel, pode-se obter efeito
antiplaquetrio mximo em 2 horas. Apesar desse dado no ser de consenso na literatura mdica,
sugere-se que seja realizado ataque com 600mg para pacientes que sero submetidos a interveno coronariana percutnea em menos de 6 horas e que no estavam em uso prvio de clopidogrel.
Para aqueles que faro a interveno aps 6 horas da ingesto da droga, recomenda-se o ataque
com 300mg.

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horas aps o trmino da infuso da droga, o tempo de sangramento se normaliza e a

agregao plaquetria retorna em aproximadamte 80% de sua atividade. Pacientes com
clearance de creatinina menor que 30 ml/min tm 50% de diminuio do clearance
plasmtico da droga, devendo, portanto, ter a dose corrigida.

Medicina Perioperatria

Anti-plaquetrios e reduo do risco perioperatrio

Apesar de os guidelines do Colgio Americano de Cardiologia ACC e da Associao
Americana de Cardiologia (AHA) no discutirem o efeito protetor do acido acetil saliclico em
pacientes coronariopatas que sero submetidos a procedimentos cirrgicos, diversos estudos multicntricos tm pesquisado o valor desta droga na preveno de efeitos adversos no peri-operatrio.
A concluso desses estudos tem demonstrado que a manuteno da aspirina em baixas doses est
associada reduo da incidncia de infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico,
tramboembolismo pulmonar e morte peri-operatria.
Um estudo controlado randomizado envolvendo 2849 pacientes a serem submetidos a
endarterectomia carotdia eletivas, usando doses variadas de aspirina, concluiu uma reduo de
22% na incidncia de infarto, AVE e morte. Quando neste grupo selecionou-se aqueles utilizando
doses de aspirina menor que 325 mg/dia a reduo na incidncia destas complicaes foi de 54%.
Um outro estudo envolvendo pacientes submetidos a cirurgias de quadril ou joelho em carter de emergncia ou eletivo, demonstrou uma reduo de 36% na ocorrncia de eventos
tromboemblicos com a utilizao de 162 mg/dia de aspirina.
Contudo, a utilizao de doses maiores do que 650mg/dia 1 esto associadas ao aumento de
3 vezes na incidncia na isquemia miocrdica peri-operatria.
A utlizao de antiflamatrios no hormonais nos pacientes em uso de aspirina esteve associada reduo dos efeitos anti-plaquetrios e reduo dos benefcios da utilizao desta.
Referncias Bibliogrficas
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