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20.08.2015
Geraldina, 78 anos, comparece em consulta agendada acompanhada da filha para renovao de receita das medicaes de uso
contnuo:
- HCTZ 25mg/dia;
- levotiroxina sdica 75mg/dia;
- diazepam 10mg/noite 3x na semana.
No realiza atividades fsicas, passa o dia inteiro dentro de casa ocupada com as atividades do lar.
Ao exame fsico percebe-se uma diminuio de 3cm na estatura em comparao com a aferio do ano anterior. IMC = 19. Sem
outras alteraes.
Mdico da Famlia solicita rotina de HAS e densitometria ssea. Suspende gradualmente o uso de benzodiazepnico.
HDL 60mg/dL
Triglicerdeos 178mg/dL
Creatinina 1,0mg/dL
TSH 3,5mU/L
Frente a esses resultados, realizada orientao da dieta rica em clcio e exposio solar, exerccios com carga sob superviso
de educador fsico. Agendada visita domiciliar para avaliao de fatores ambientais relacionados a quedas. Solicitados: clcio
urinrio, eletrlitos, 25(OH)Vit D, TOTG 75g e Hb glicada.
Questes levantadas:
Diagnstico: osteoporose.
1) Critrios diagnsticos:
a. anamnese.
b. exame fsico.
2) Quando suspeitar?
3) Exames complementares:
a. quando solicitar laboratrio?
b. quando solicitar imagem?
c. interpretao.
d. US de calcneo:
indicao?
nvel de evidncia.
4) Tratamento no-medicamentoso:
a. preveno de quedas.
5) Tratamento farmacolgico:
a. reposio de clcio e vitamina D.
6) Retirada de benzodiazepnico em paciente de uso crnico.
7) Quando encaminhar?
1
Caso Clnico 12
20.08.2015
Geraldina, 78 anos, comparece em consulta agendada acompanhada da filha para renovao de receita das medicaes de uso
contnuo:
- HCTZ 25mg/dia;
- levotiroxina sdica 75mg/dia;
- diazepam 10mg/noite 3x na semana.
No realiza atividades fsicas, passa o dia inteiro dentro de casa ocupada com as atividades do lar.
Ao exame fsico percebe-se uma diminuio de 3cm na estatura em comparao com a aferio do ano anterior. IMC = 19 ( peso
= _____ Kg; altura = _____ cm). Sem outras alteraes.
OSTEOPOROSE
A osteoporose uma doena esqueltica complexa caracterizada por uma baixa densidade ssea e
defeitos de microarquitetura do tecido sseo, resultando em aumento da fragilidade e
suscetibilidade a fraturas. A resistncia ssea no determinada apenas pela densidade mineral
ssea (DMO), mas tambm por fatores adicionais como tamanho e formato do osso, renovao
ssea, microarquitetura e mineralizao ssea. No entanto, nenhuma ferramenta aprovada alm da
absorciometria por dupla emisso de raios X (DEXA) est disponvel como mtodo padro de
1
cuidado para determinar a resistncia ssea .
Fisiopatologia
A remodelao ssea regulada por vrias citocinas, incluindo as interleucinas 1, 6 e 11, fatores
estimuladores de colnias e hormnios calcitrficos, como hormnio paratireideo (PTH), 1,25-dihidroxivitamina D, calcitonina e estrognio. O RANK ligante (RANKL) expresso por osteoblastos, os
quais interagem com os receptores de receptor ativador de fator nuclear kappa-B (RANK) dos
osteoclastos. A estimulao de receptor ativador de fator nuclear kappa-B (RANK) pelos percussores
dos osteoclastos facilita a formao, funo e diferenciao de osteoclastos. A osteoprotegerina
1
(OPG) secretada pelos osteoblastos e naturalmente inibe a ativao induzida por RANKL de RANK .
Em mulheres menopausadas com deficincia de estrognio, a superexpresso de atividade de
RANKL anula a atividade inibitria natural da OPG. A osteoporose uma doena complexa
caracterizada por um desequilbrio no processo de remodelao ssea regido pelas interaes
complexas entre vrios fatores hormonais, citocinas e novos sistemas regulatrios
RANK/RANKL/OPG. Este desequilbrio na remodelao ssea ocasiona baixa densidade e qualidade
1
ssea, o que culmina em fratura .
Caso Clnico 12
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OSTEOPOROSE (cont. 1)
Risco de fratura
Os fatores de risco de fratura da Organizao Mundial da Sade (OMS) em conjunto com a
anlise de DMO so teis para avaliar os riscos de fratura absolutos. Tem sido recomendado que
todos os pacientes adultos (a partir dos 50 anos) devem ser avaliados para fatores de risco de
osteoporose. A DMO recomendada em mulheres a partir dos 65 anos de idade e em homens a
partir dos 70 anos. Em mulheres mais jovens menopausadas ou em homens com idade entre 50 e 69
anos, a DMO deve ser medida se pelo menos 1 fator de risco maior ou 2 menores para osteoporose
1
estiverem presentes .
A teraputica com benzodiazepnicos por longo perodo de tempo, bem como a utilizao
de medicamentos anticonvulsivantes, eleva o risco para fratura de quadril (RR=1,6 com IC95%: 1,1 a
2
2,4 e RR=2,8 com IC95%: 1,2 a 6,3, respectivamente) .
As fraturas de coluna vertebral so as mais prevalentes e ocorrem geralmente entre os 50 e
60 anos de idade. As fraturas de colo femural aumentam em incidncia aps os 60 anos, e sua
gravidade muito maior em comparao fratura de coluna vertebral. A incidncia de fraturas do
quadril aumenta lentamente com a idade, porm aps a oitava dcada sua incidncia aumenta
exponencialmente. A morbidade e a mortalidade so mais significativas quando a fratura ocorre no
fmur. A mortalidade associada a uma fratura do quadril de aproximadamente 20% no ano
seguinte. fratura, sendo freqentemente acompanhada de longos perodos de hospitalizao.
Mesmo portadoras de fraturas vertebrais assintomticas podem ter suas atividades dirias limitadas
devido deformidade vertebral progressiva, levando cifoescoliose acentuada, dor crnica,
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afetando a mulher no s fisicamente, mas tambm psicologicamente .
Caso Clnico 12
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OSTEOPOROSE (cont. 2)
Diagnstico
NOF recommends a comprehensive approach to the diagnosis and management of
osteoporosis. A detailed history and physical examination together with BMD assessment, vertebral
imaging to diagnose vertebral fractures, and, when appropriate, theWHO 10-year estimated fracture
5
probability are utilized to establish the individual patients fracture risk .
The diagnosis of osteoporosis is established by measurement of BMD or by the occurrence
of adulthood hip or vertebral fracture in the absence of major trauma (such as a motor vehicle
accident or multiple story fall). Laboratory testing is indicated to exclude secondary causes of
5
osteoporosis .
FRAX Tool
FRAX was developed to calculate the 10-year probability of a hip fracture and the 10-year
probability of a major osteoporotic fracture (defined as clinical vertebral, hip, forearm, or proximal
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humerus fracture), taking into account femoral neck BMD and the clinical risk factors .
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OSTEOPOROSE (cont. 3)
Caso Clnico 12
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OSTEOPOROSE (cont. 4)
Tabela A probabilidade de uma fratura maior nos prximos 10 anos em mulheres quando a densidade
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ssea conhecida .
Tabela A probabilidade de uma fratura maior por osteoporose nos prximos 10 anos em mulheres de
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acordo com o IMC .
Caso Clnico 12
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OSTEOPOROSE (cont. 5)
raio-X (punho, calcanhar, coluna e quadril): no diagnstico para a osteoporose; pode revelar
1
osteopenia e/ou fraturas . Estudo radiolgico da coluna torcica e lombar a nica e melhor
maneira de se diagnosticar a ocorrncia de fraturas, entretanto deve ser realizada em
pacientes sintomticas (dor toracolombar) ou para identificao de fraturas vertebrais
assintomticas em mulheres que apresentem reduo na medida de estatura ( 2,5 cm) no
2
intervalo de dois anos, bem como deformidades de coluna vertebral .
Caso Clnico 12
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OSTEOPOROSE (cont. 6)
Caso Clnico 12
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OSTEOPOROSE (cont. 7)
mentos carboxi-terminais do prcolgeno tipo I (PICP) mostraram at o momento baixa
sensibilidade.
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Caso Clnico 12
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OSTEOPOROSE (cont. 8)
Nas doenas em que o osso est marcadamente acometido, os marcadores menos especficos,
menos sensveis, mais baratos e mais facilmente disponveis (fosfatase alcalina total e calciria)
mostram-se efetivos no auxlio diagnstico e acompanhamento destes casos. (...) At o momento,
entretanto, uma srie de restries e ponderaes limitam o uso dos marcadores de remodelao
na prtica clnica diria. No resta dvidas de que uma medida destes marcadores incapaz de
predizer a massa ssea e, portanto, diagnosticar osteoporose densitomtrica, pois isto resultado
de um processo ocorrido ao longo da vida, desde a aquisio do pico de massa ssea, intercorrncias
8
sofridas durante a idade adulta e a perda observada no climatrio .
1
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://brasil.
bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso em 20 Ago 2015.
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Caso Clnico 12
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FATORES DE RISCO1
Mdico da Famlia solicita rotina de HAS e densitometria ssea. Suspende gradualmente o uso de benzodiazepnico.
ABUSO DE BENZODIAZEPNICOS
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Caso Clnico 12
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DENSITOMETRIA SSEA
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Caso Clnico 12
20.08.2015
Referncias:
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL:
<http://brasil. bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso
em 20 ago 2015.
2- FERNANDES CE, et all. Osteoporose: diagnstico. FEBRASGO. Sociedade Brasileira de
Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2011.
3- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.
4- COSMAN F, et all. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. National
Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int, 2014.
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Caso Clnico 12
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Triglicerdeos 178mg/dL
HDL 60mg/dL
Creatinina 1,0mg/dL
TSH 3,5mU/L
Referncias:
1- NEMER ASA, NEVES FJ, FERREIRA JES. Manual de solicitao e interpretao de exames
laboratoriais. Revinter, 2010.
2- MINISTRIO da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica:
hipertenso arterial sistmica. Cadernos de Ateno Bsica, n. 37. 2013.
Frente a esses resultados, realizada orientao da dieta rica em clcio e exposio solar, exerccios com carga sob superviso
de educador fsico. Agendada visita domiciliar para avaliao de fatores ambientais relacionados a quedas.
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Caso Clnico 12
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PREVENO DE QUEDAS
A queda o mais srio e frequente acidente domstico que ocorre com os idosos e a
principal etiologia de morte acidental em pessoas acima de 65 anos. A preveno da queda de
importncia mpar pelo seu potencial de diminuir a morbidade e a mortalidade, os custos
hospitalares e o asilamento consequentes. A estimativa da incidncia de quedas por faixa etria de
28% a 35% nos idosos com mais de 65 anos e 32% a 42% naqueles com mais de 75 anos. Cerca de
2
1% das quedas leva fratura do fmur .
Pacientes com osteoporose, independentemente da histria de fratura prvia, so avaliados
quanto aos riscos de queda antes da alta e aconselhados a fazer intervenes especficas para
reduzir tais riscos. A fisioterapia e a terapia ocupacional podem ser prescritas se houver a presena
de fraqueza ou marcha deficiente. Exerccios que promovem o equilbrio e suportam peso so
1
recomendados. Manter a suplementao de clcio e vitamina D recomendado .
As quedas podem ser evitadas por intervenes dirigidas aos fatores de risco de um
indivduo, como equilbrio e treinamento de resistncia, ou removendo riscos ambientais, como
tapetes soltos ou outras coisas sobre as quais uma pessoa possa tropear. Para aqueles que sejam
capazes, exerccio regular pode ser benfico na reduo da incidncia de fraturas, e recomendado.
Exerccio de peso recomendvel para manter a resistncia dos ossos. No entanto, exerccios que
1
melhoram o equilbrio, como o tai chi, podem ajudar a prevenir quedas . A implementao de um
programa de exerccios fsicos que melhore a fora muscular e o equilbrio, orientado de forma
2
individualizada por profissional capacitado, capaz de reduzir o risco de quedas .
A participao dos fatores de risco ambientais pode alcanar, conforme o estudo, at 50%
2
das quedas entre os idosos da comunidade. Dentre tais fatores podemos citar :
Em pacientes com osteoporose estabelecida deve-se evitar exerccios de alto impacto pelos
3
riscos de fraturas que podem acarretar .
Referncias:
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL:
<http://brasil. bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso
em 20 ago 2015.
2- BUKSMAN S, et all. Quedas em idosos: preveno. Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2008.
3- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002
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Caso Clnico 12
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Caso Clnico 12
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Who should be considered for treatment? Postmenopausal women and men age 50 and older
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presenting with the following should be considered for treatment :
A hip or vertebral fracture (clinically apparent or found on vertebral imaging). There are
abundant data that patients with spine and hip fractures will have reduced fracture risk if
treated with pharmacologic therapy. This is true for fracture patients with BMD in both the
low bone mass and osteoporosis range. In patients with a hip orspine fracture, the T-score
is not as important as the fracture itself in predicting future risk of fracture and antifracture
efficacy from treatment.
T-score 2.5 at the femoral neck, total hip, or lumbar spine. There is abundant evidence
that the elevated risk of fracture in patients with osteoporosis by BMD is reduced with
pharmacotherapy.
Low bone mass (T-score between 1.0 and 2.5 at the femoral neck or lumbar spine) and a
10-year probability of a hip fracture 3 % or a 10-year probability of a major osteoporosisrelated fracture 20% based on the US adapted WHO algorithm.
Referncias:
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://
brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso em 20
ago 2015.
2- FERNANDES CE, et all. Osteoporose: diagnstico. FEBRASGO. Sociedade Brasileira de
Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2011.
3- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.
4- COSMAN F, et all. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. National
Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int, 2014.
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Caso Clnico 12
20.08.2015
Agentes Antireabsortivos
Bifosfonados alendronato, risedronato, ibandronato, cido zoledrnico:
Eficazmente aumentar a densidade mineral ssea (DMO) e diminuir fraturas vertebrais, bem
como as no vertebrais. (...) No h provas suficientes para dar suporte restrio da
durao do uso de bifosfonatos em pacientes que necessitam de tratamento de longo prazo
para a osteoporose e que a imposio de uma interrupo temporria do medicamento ou
1
descontinuao da terapia improvvel que sejam benficas .
Bifosfonatos orais so o tratamento de primeira linha para as mulheres menopausadas com
fraturas vertebrais prvias e/ou T-score de absorciometria por dupla emisso de raios X
1
(DEXA) <-2.5. Recomenda-se que o tratamento tenha incio no momento do diagnstico .
O uso do alendronato em doses dirias (10mg) ou semanais (70mg) aumenta a densidade
mineral ssea na coluna vertebral e no fmur. Os efeitos adversos mais freqentes so os
relacionados ao aparelho gastrointestinal. Deve ser administrado com gua, 30 minutos antes
do caf da manh, e a paciente no deve deitar-se ou recostar-se nos 30 minutos
2
subseqentes ingesto de medicamentos .
O cido zoledrnico intravenoso, administrado anualmente, tem demonstrado possuir uma
maior afinidade com o osso que bifosfonatos por via oral, especificamente o risedronato e
ibandronato. Exerce um efeito mais rpido na preveno de fraturas vertebrais e um efeito
1
de incio lento na preveno de fraturas do quadril .
No pharmacologic therapy should be considered indefinite in duration. All
nonbisphosphonate medications produce temporary effects that wane upon discontinuation.
If these treatments are stopped, benefits rapidly disappear. In contrast, bisphosphonates may
allow residual effects even after treatment discontinuation. Therefore, it may be possible to
discontinue bisphosphonates and retain residual benefits against fracture at least for several
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years .
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Caso Clnico 12
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Caso Clnico 12
20.08.2015
Novos Agentes
Denosumabe: foi aprovado em alguns pases para a preveno da osteoporose psmenopausa. Este o primeiro de uma nova classe de agentes e deve ser considerado como
um tratamento de 2 linha. O denosumabe um anticorpo monoclonal totalmente humano
para o receptor ativador de fator nuclear kappa-B-ligante (RANKL). (...) Deve ser utilizado com
precauo em pacientes com hipocalcemia preexistente ou alto risco de hipocalcemia
(deficientes em vitamina D) e em pacientes com doena renal grave. Aumenta o risco de
1
infeco grave e aumenta a supresso da renovao ssea .
Referncias:
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL:
<http://brasil. bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso
em 20 ago 2015.
2- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.
3- COSMAN F, et all. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. National
Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int, 2014.
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Caso Clnico 12
20.08.2015
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Caso Clnico 12
20.08.2015
Remodelamento sseo
O esqueleto adulto composto de osso cortical (compacto) e trabecular (esponjoso), e
continuamente reparado e reformado por um processo denominado remodelao ssea. Este
processo essencial para a manuteno da integridade do esqueleto. O osso cortical denso e
representa 85% do tecido sseo total; predomina no esqueletoapendicular, com uma distribuio
concntrica em volta de canais centrais que contm o sistema harvesiano, formado por vasos
sangneos, linfticos, nervos e tecido conjuntivo. O osso trabecular, apesar de representar somente
15% do esqueleto adulto, relativamente proeminente na extremidade distal dos ossos longos, e na
parte interna dos ossos chatos. composto de trabculas que se conectam entrepostas por medula
ssea. Na coluna vertebral, aproximadamente 65% do tecido sseo so do tipo trabecular. O centro
do processo a ativao dos osteoclastos e dos osteoblastos. Os osteoclastos, derivados de
precursores hemopoiticos da linha dos moncitosmacrfagos, realizam a reabsoro do osso
mineralizado por acidificao e digesto proteoltica; os osteoblastos, derivados de clulas
medulares totipotentes, so responsveis pela formao e a subseqente mineralizao da matriz
3
ssea .
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Caso Clnico 12
20.08.2015
Osteoclastogenesis
Development schema of haematopoietic precursor cell differentiation into mature osteoclasts, which are
fused polykaryons arising from multiple (1020) individual cells. Maturation occurs on bone from
peripheral blood-borne mononuclear cells with traits of the macrophage lineage shown below. M-CSF
(CSF-1) and RANKL are essential for osteoclastogenesis, and their action during lineage allocation and
maturation is shown. OPG can bind and neutralize RANKL, and can negatively regulate both
osteoclastogenesis and activation of mature osteoclasts. Shown below are the single-gene mutations that
block osteoclastogenesis and activation.
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Caso Clnico 12
20.08.2015
Referncias:
1- RICHARDS JB, ZHENG HF, SPECTOR TD. Genetics of osteoporosis from genome-wide
association studies: advances and challenges. Nature Reviews Genetics 13, 576-588. August
2012.
2- BOYLE WJ, SIMONET WS, LACEY DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature 423,
337-342. 15 May 2003.
3- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.
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