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Artigo de Pesquisa Original Research Artculo de Investigacin

Torres HC, Roque C, Nunes C

VISITA DOMICILIAR: ESTRATGIA EDUCATIVA PARA O


AUTOCUIDADO DE CLIENTES DIABTICOS NA ATENO BSICA

HOME VISITS: AN EDUCATIONAL STRATEGY FOR SELF CARE OF DIABETIC CLIENTS


IN PRIMARY CARE

VISITA DOMICILIARIA: ESTRATEGIA EDUCATIVA PARA EL AUTOCUIDADO DE


PACIENTES DIABTICOS EN LA ATENCIN PRIMARIA

Heloisa Carvalho TorresI Carolina RoqueII Cristiane NunesIII

RESUMO: O objetivo do estudo foi apresentar o desenvolvimento da visita domiciliar na educao para o autocuidado de clientes com diabetes tipo 2 na ateno bsica. Trata-se de um estudo descritivo abordando a educao em sade, na visita domiciliar, mediante a observao sistematizada e a interveno orientada/participativa, realizada nas reas de abrangncia de quatro Centros de Sade da cidade de Belo Horizonte, no ano de 2009. Contou com a participao de 63 clientes diabticos. Os dados foram coletados por meio de um instrumento semiestruturado procurando valorizar os saberes e prticas educativas sobre o autocuidado em diabetes. Foi possvel identificar que os sujeitos possuem poucas informaes sobre a doena e as prticas de autocuidado associadas alimentao saudvel e atividade fsica. Acredita-se que este estudo poder contribuir para planejar, organizar e executar a visita domiciliar, pautada em relaes dialgicas e na valorizao do saber popular. Palavras-chave: Educao em sade; visita domiciliar; enfermagem; diabetes. ABSTRACT: The study aimed to describe how home visits are used in community health education on self-care for clients with type 2 diabetes in primary care. Using systematic observation and guided / participatory intervention, it was conducted in the catchment areas of four health centers in Belo Horizonte in 2009. The participants were 63 diabetic clients. Data were collected using a semi-structured instrument designed to credit knowledge and educational practices on self-care in diabetes. It was ascertained that the clients had little information about the disease and selfcare practices associated with healthy eating and physical activity. It is believed that this study may help to plan, organize and carry out home visits guided by dialogical relations and an appreciation of popular knowledge. Keywords: Health education; home visits; nursing; diabetes. RESUMEN : El objetivo del estudio fue presentar el desarrollo de la visita domiciliaria en la educacin para el autocuidado de clientes con diabetes tipo 2 en la atencin primaria. Se trata de un estudio descriptivo enfocando la educacin sanitaria, en la visita domiciliaria, a travs de la observacin sistemtica y la intervencin orientada/ participativa, que se celebr en las zonas de captacin de cuatro centros de salud en Belo Horizonte, Brasil, en 2009, con la participacin de 63 pacientes diabticos. Los datos fueron recolectados mediante un instrumento semiestructurado tratando de valorar los conocimientos y las prcticas educativas sobre el autocuidado en diabetes. Fue posible identificar que los sujetos tienen poca informacin sobre la enfermedad y las prcticas de autocuidado relacionados con la alimentacin saludable y actividad fsica. Se cree que este estudio podr ayudar a planificar, organizar y llevar a cabo visitas al domicilio, centrada en relaciones dialgicas y en la valorizacin del conocimiento popular. Palabras clave : Educacin en salud; visita al domicilio; enfermera; diabetes.

INTRODUO

Este estudo deriva do projeto de extenso Avaliao


das aes de promoo da sade em Diabetes Mellitus tipo 2 no Programa Sade da Famlia, desenvolvido nas unidades bsicas do Distrito Sanitrio Leste e Nordeste, em Belo Horizonte. Foi iniciado para melhorar o controle da doena e a promoo da qualidade de vida dos clientes diabticos,

integrando a educao em sade nos padres do cuidado do cliente na visita domiciliar. Tendo a educao em sade como base terica e metodolgica para a realizao das atividades do projeto, procura-se neste trabalho valorizar os saberes e prticas, buscando estabelecer uma relao dialgica com os clientes diabticos na visita domiciliar1.

Universidade Federal de Minas Gerais. Professora Ajunta do Departamento de Enfermagem Aplicada. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. E-mail: heloisa@enf.ufmg.br. II Universidade Federal de Minas Gerais. Bolsista de Iniciao Cientfica. Belo Horizonte, Minas Gerais , Brasil. E-mail: carolina_roque@yahoo.com.br. III Universidade Federal de Minas Gerais. Bolsista de Iniciao Cientfica. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. E-mail: cristianenunes1031@yahoo.com.br.

Recebido em: 28.07.2010 Aprovado em: 07.12.2010 Recebido em: 04.11.2011 Aprovado em: 07.02.2011

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Nessa perspectiva, as autoras do presente trabalho compreendem que a visita domiciliar seja um mtodo efetivo utilizado pelas enfermeiras, docentes de enfermagem e bolsistas/acadmicos de enfermagem, para propiciar uma ao preventiva da doena, conhecer o contexto em que a famlia vive e os recursos que a comunidade dispe para utiliz-los no tratamento do diabetes, alm de desenvolver a formao profissional. Ainda, inclui orientao e educao para prestao de assistncia ao cliente no domiclio, utilizando folhetos e desenhos educativos, de forma a proporciar o seu autocuidado, de acordo com sua prpria realidade, bem como tornando-o mais independente dos servios de sade. Em vista do exposto, o objetivo do presente estudo foi apresentar o desenvolvimento da visita domiciliar na educao para o autocuidado em diabetes tipo 2, como uma estratgia voltada para a atualizao dos clientes em nvel da ateno primria.

Estes obstculos tm feito com que muitos clientes no compaream s unidades bsicas de sade, reduzindo o alcance das aes educativas individuais e em grupos promovidas por projetos especficos, resultando na ausncia de orientao para a administrao de: medicao, plano alimentar e atividade fsica, gerando agravos pela doena e uma qualidade de vida precria6.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo abordando a
educao em sade, na visita domiciliar, mediante a observao sistematizada e a interveno orientada/ participativa. A visita domiciliar ocorreu em duas etapas: caracterizao preliminar dos sujeitos do estudo e aplicao do questionrio, a interveno educativa sobre o diabetes e a entrega do material didtico- instrucional.

1o passo: caracterizao preliminar dos sujeitos


Participaram do estudo 63 clientes com Diabetes Mellitus tipo 2, residentes na rea de abrangncia de quatro Centros de Sade da regio Leste e Nordeste de Belo Horizonte, no ano de 2009, e em seguimento no Programa Educativo em Diabetes. Os sujeitos foram selecionados por sorteio aleatrio. A coleta de dados foi realizada mediante autopreenchimento de instrumento semiestruturado constitudo de oito questes fechadas. As variveis que constituram o instrumento contemplaram as dimenses demogrficas (idade, sexo e escolaridade entre outras). As variveis de interesse incluram: autogerenciamento (adeso dieta e atividade fsica). Logo em seguida, era entregue o pedido de exames de hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol, triglicrides com a data e horrio para que comparecesse a unidade para a coleta de sangue. Os indicadores clnicos do controle metablico foram: HbA1c, colesterol, triglicrides e as medidas antropomtricas: peso, altura, circunferncia de cintura(CC), ndice de massa corporal (IMC). Os exames foram realizados no laboratrio da rede bsica. O peso e altura foram aferidos em uma balana digital porttil. Para a avaliao dos resultados da HbA1c, colesterol, triglicrides e do IMC, foram utilizados os parmetros preconizados pela Associao Latino Americana de Diabetes7. As anlises estatsticas dos dados foram realizadas nos programas SPSS V.16 e Minitab, processados com dupla digitao dos dados para controle dos possveis erros. A caracterizao da amostra, foi feita pelo teste t -Student, tendo sido confirmada a suposio de normalidade dos dados por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Para todas as anlises, foi utilizado o nvel de significncia de 5%.
Recebido em: 04.11.2011 Aprovado em: 07.02.2011

REFERENCIAL TERICO A visita domiciliar tem o objetivo de trabalhar a


proteo da sade por meio de uma abordagem interrelacional e educativa, desenvolvendo as potencialidades individuais e coletivas no enfrentamento da doena. Nessa estratgia, o cliente tem a oportunidade de ampliar a compreenso de seu problema e refletir a respeito da interveno sobre a realidade em que vive, privilegiando a promoo da sua autonomia2. Alm disso, essa estratgia permite conhecer a realidade em que o cliente est inserido, sua famlia, como se relacionam e a influncia desses fatores no tratamento3. A partir do conhecimento social e cultural do cliente diabtico, o profissional de sade pode atuar, de forma efetiva, na promoo da sade, preveno e interveno na doena. De forma complementar, a visita domiciliar permite a incorporao de conhecimentos, habilidades e valores com a metodologia dialgica, e ajuda a atingir a excelncia no cuidado, pois as necessidades dos clientes so avaliadas continuamente2-4. O atendimento domiciliar pode melhorar os conhecimentos do indivduo sobre a doena, modificar as atitudes psicolgicas, favorecer a mudana de comportamento associada dieta e atividade fsica e, consequentemente, melhorar o controle glicmico e a qualidade de vida, alm de incentivar habilidades e fortalecer as atividades educativas para o autogerenciamento dos cuidados5. A relevncia da visita domiciliar justifica-se pelo fato de que muitos clientes diabticos enfrentam obstculos de acesso aos servios de sade por diversos fatores, tais como a distncia entre o local de moradia e os servios que prestam atendimento; a limitao fsica; os custos financeiros que estes deslocamentos representam e com os quais estes sujeitos no conseguem arcar; e a insuficincia de vagas nos servios, causando uma demanda reprimida1-3.
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2o passo: visita domiciliar


As orientaes para a prestao de cuidados de enfermagem no domiclio ocorreram mediante a busca ativa dos clientes faltosos nas aes educativas individuais e em grupo do projeto. Em outras situaes eram indicados por agentes comunitrios de sade e pelos mdicos da unidade de sade da famlia (USF), os quais tambm acompanharam as visitas aos clientes com diabetes, que estavam precisando de orientao para a educao em sade do autocuidado e assistncia de enfermagem, facilitando a interao com os indivduos. A visita foi sistematizada de forma a contemplar as necessidades do cliente diabtico e atuar como estratgia que viesse a facilitar a autonomia do diabtico e sua adeso ao tratamento, visando um melhor controle metablico. Para isso, optou -se por uma estrutura progressiva, na qual, foram oferecidas e discutidas informaes bsicas, porm essenciais para que o indivduo pudesse iniciar seu tratamento adequadamente. Uma preocupao constante foi assegurar que a linguagem usada fosse a mais acessvel ao cliente, para que toda a ao tivesse efetividade. As intervenes nas visitas domiciliares foram realizadas por quatro enfermeiros, um docente/enfermeiro e quatro bolsistas de enfermagem do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. A visita domiciliar foi concebida de forma a contemplar uma cuidadosa investigao sobre o cliente com diabetes e suas necessidades. Todas as visitas foram realizadas com agendamento prvio do dia e horrio. O tempo utilizado nesse atendimento foi calculado em aproximadamente 60 minutos, variando conforme a complexidade do regime teraputico prescrito e o nvel de compreenso do indivduo. Os tpicos educativos abordados na interveno de enfermagem, aps verificar os conhecimentos e habilidades do cliente so apresentados na Figura 1. Os temas foram abordados com a utilizao de desenhos e folhetos educativos para que cada um dos clientes com diabetes pudessem externar seus conhecimentos, compartilhando-os com os profissionais de enfermagem. Os folhetos educativos8 contm informaes sobre o que Diabetes Mellitus, alimenta-

o saudvel e atividade fsica. Nessa ocasio, as dvidas e plano alimentar e seus problemas e as necessidades em relao doena eram esclarecidas. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (COEP-UFMG) e Secretria de Sade de Belo Horizonte, mediante o parecer n 403/07, seguindo-se a utilizao do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da coleta de dados.

RESULTADOS E DISCUSSO O diagnstico inicial foi de extrema importncia


para a visita domiciliar, tem sido baseado nos conhecimentos do contexto familiar e social dos clientes, nas prticas e atitudes de autocuidado, na avaliao dos resultados dos exames bioqumicos e conhecimento prvio dos participantes. Alm disso, permitiu conhecer as caractersticas sociodemogrficas dos indivduos, estilo de vida em relao prtica de atividades fsicas e ao plano alimentar, o tratamento e o controle glicmico, as dificuldades pessoais, alm de verificar o interesse e a disponibilidade para participar do processo educativo. As caractersticas sociodemogrficas dos clientes com diabetes includos no estudo so apresentadas na Tabela 1.
TABELA 1: Caracterizao das variveis dependentes e sociodemogrficas dos usurios Diabetes Mellitus tipo 2 de Centros de Sade. Belo Horizonte-MG, 2009. (N = 63)

Variveis

Mdia f Desvio-padro

Tpicos

Descrio

Hipoglicemia e hiperglicemia Apresentou episdios? Causa? Conhece os sintomas? Conhece as condutas para resoluo do episdio? Alimentao Ingere alimentos com acar? Frequncia e quantidade? Realiza fracionamento? De que forma? Exerccios fsicos Realiza alguma atividade? Tipo, durao e periodicidade. Complicaes Conhece os problemas que o diabetes pode causar?
FIGURA 1: Tpicos educativos abordados durante a visita domiciliar. Belo Horizonte-MG, 2009.

Idade (anos) 63,2 10,8 Renda (salrios mnimos) 2,5 1,3 Durao do diabetes (anos) 11,9 8,0 Altura (m) 1,6 0,1 Sexo Feminino Masculino Escolaridade Analfabeto(a) 1o grau incompleto 1o grau completo 2o grau completo Superior completo Estado civil Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Vivo(a) Ocupao Aposentado(a)/Pensionista Dona de casa Outros Triglicrides (mg/dl) 176,4 110,6 Colesterol (mg/dl) 208,1 58,4 Glicohemoglobina (%) 8,6 2,0 IMC (kg/m2) 29,9 4,7 Circunferncia abdominal (cm) 99,6 12,9 Autocuidado 3,5 0,7

44 69,8 19 30,2 17 27 31 49,2 9 14,3 5 7,9 1 1,6 5 7,9 41 65,1 4 6,3 13 20,6 30 47,6 19 30,2 14 22,2

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De acordo com os resultados encontrados, pode-se observar a predominncia de clientes com diabetes com mais de 60 anos de idade, sexo feminino 44(69,8%) e escolaridade 1o grau incompleto 31 (49,2%). Outro aspecto de relevncia o envelhecimento da populao, em que os idosos deixaram de representar apenas 5%, na dcada de 70, para compor aproximadamente 9% do total de habitantes em 20003-7, conforme mostra a Tabela 1, Deve-se levar em considerao a relao entre este envelhecimento e associao com a presena de doenas crnicas no transmissveis, em especial o diabetes, mais prevalentes entre as mulheres e as pessoas de maior idade7. Estudos nacionais e internacionais tm demonstrado que os diabetes tm um pico de incidncia ao redor dos 50 anos de idade com a prevalncia de 97% dos indivduos2-5. Os resultados apresentados no presente estudo requerem uma ateno diferenciada dos profissionais de sade para que a visita domiciliar seja adequada s caractersticas sociodemogrficas do usurio para favorecer adeso ao tratamento e promover o controle metablico. Ao estudar as variveis clnicas e o autogerenciamento dos cuidados em diabetes, observou-se que relevante considerar os aspectos demogrficos, sociais e culturais do viver dos clientes para que se possa obter uma mudana de comportamento, favorecendo melhor convivncia com a doena8,9. A literatura 6-9 aponta que a educao fundamental para o autogerenciamento dos cuidados da doena, e auxilia na reduo de complicaes crnicas. Nesse sentido, tambm, identificou-se que a educao voltada para a preveno e o controle em diabetes apresenta um desafio quer para os clientes quer para profissionais de sade visando alcanar melhorias no autocuidado da doena e na promoo da sade, por tratar-se de uma enfermidade que afeta diferentes faixas etrias, independente do nvel de instruo e condies sociais de vida. As orientaes propostas para facilitar a expresso das vivncias dos clientes nas visitas, mostraram -se eficazes e com boa aceitao. Ao discutir aspectos relativos ao diabetes, eles relataram a necessidade de conhecer e aprender mais sobre a doena e reconheceram a deficincia de suas habilidades para o autocuidado. Foi observada a prevalncia das concepes do senso comum em que aparece quase sempre relacionado ao conceito de que o diabetes a presena de acar no sangue. As orientaes sobre o que diabetes foram realizadas por meio de desenhos das clulas, visando facilitar o entendimento do cliente sobre a fisiopatologia da doena. Inicialmente, os profissionais (enfermeiros) explicaram o que clula, procurando fazer uma analogia do gro de areia com a clula e o castelo com o prprio corpo proporcionando a ideia de que as clulas formam o corpo humano, assim como os gros

de areia formam o castelo por meio de ilustrao e desenhos. No tpico sobre as complicaes da doena foram entregues folhetos educativos com vrios desenhos informando os sinais e sintomas da hipoglicemia e hiperglicemia, sendo discutido cada tema. Quanto alimentao saudvel, foi apresentado aos participantes o desenho da pirmide alimentar e informaes sobre os grupos dos alimentos e respectivas propores a serem ingeridas. Na abordagem das atividades fsicas, reforou-se que o exerccio fsico dirio importante para manter o controle da glicose, mostrando as ilustraes contidas no folheto educativo como fonte de informao e, no final, foi entregue para a os usurios esse material. O instrumento proporcionou discusses construtivas sobre os temas abordados. A dinmica adotada na visita domiciliar proporcionou um forte incentivo para a educao em diabetes, uma vez que foram interativas, valorizando as experincias individuais dos prprios participantes e permitindo aos clientes um processo integrador, que visa ao melhor controle teraputico da doena. Alm disso, criou-se um vnculo com os mesmos, na medida em que se desenvolvia a conversa, pois eles se sentiam mais vontade e confiantes em relatar suas experincias, havendo alguns que se emocionaram ao falar de suas vivncias. A utilizao de uma linguagem apropriada, na prtica educativa, motivou os clientes a planejar suas refeies, cumprir os horrios e o regime alimentar, alm do incentivo prtica de exerccios fsicos. Segundo a literatura4, a construo de novos conhecimentos conduz aquisio de comportamentos preventivos e estimula o indivduo a compreender seus problemas e escolher a soluo apropriada para o gerenciamento dos cuidados da doena. As descobertas resultantes da convivncia com os clientes proporcionaram ao enfermeiro e acadmicos de enfermagem o conhecimento sobre o indivduo, do seu contexto de vida, de suas condies de habitao, relaes afetivo-sociais da famlia, possibilitando alcanar os objetivos propostos, mediante o planejamento da assistncia de enfermagem de acordo com os recursos da famlia. essencial ao profissional enfermeiro estar intimamente ligado aos recursos educativos, uma vez que o processo de cuidar est atrelado educao2-4. Cuidar no domiclio uma tarefa com desafios que revela algumas barreiras para a enfermagem 8-12. O envolvimento com os clientes, seus problemas e alegrias e o conhecimento de seu cotidiano e da realidade social, em que esto inseridos, proporcionam aos estudantes/participantes uma compreenso mais alargada da educao em sade e das possibilidades de interveno que se apresentam a um profissional de sade. A visita domiciliar estabeleceu um vnculo profissional-indivduo, permitindo conhecer o ambiente onde o cliente com diabetes vive e possibi-

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litou a troca de informaes entre sujeitos e profissionais e acadmicos da rea da sade. Investir na formao de profissionais e educao, em estreita colaborao com pesquisadores, resulta em produtos inovadores para os servios e em novos desafios relevantes para o mundo acadmico. Quanto questo educativa, necessrio saber adaptar os temas realidade de cada indivduo, rotina diria e capacidade de compreend-lo, de maneira que as novas informaes possam ser aplicadas no cotidiano da famlia8-12. As limitaes do estudo foram os contratempos advindos da impossibilidade de marcar a visita: no ter ningum em casa, o endereo no existir, o indivduo no residir mais naquele endereo e os afazeres domsticos das donas de casa. Foram observadas algumas dificuldades em relao aplicao do autocuidado, como por exemplo, o estado emocional do indivduo abalado por problemas, no aceitao da doena, a questo cultural do hbito alimentar, baixo nvel socioeconmico, residncia em reas de difcil acesso, com morros e sem pavimentao. A visita domiciliar foi de grande relevncia para a orientao do autocuidado em diabetes, uma vez que possibilitou o desenvolvimento de atividades educativas, que permitiram ao profissional enfermeiro e aos estudantes conhecerem o cliente, de forma integral, as questes scioculturais e subjetivas que esto por trs do processo de adoecimento. uma estratgia que deve ser explorada e com seus resultados divulgados6. A proposta apresentada coloca-se como uma estratgia de interveno educativa que amplia os conhecimentos dos sujeitos assistidos nos servios pblicos de sade. Ao final dessas visitas os participantes manifestaram o desejo de dar continuidade a essa estratgia educativa como forma de avaliao permanente do autocuidado no atendimento ao cliente com diabetes. Este estudo tambm gerou a possibilidade de desdobramento de pesquisas referentes avaliao da educao em sade e autocuidado de clientes com diabetes tipo 2, na ateno primria. Em sntese, a efetividade da visita domiciliar, centrada na prtica educativa dialgica e reflexiva, em que se incluam outros conhecimentos e saberes para alm do conhecimento tcnico e normativo dos profissionais, amplia a perspectiva de atuao do enfermeiro e torna sua interveno mais orientada para as necessidades do cliente.

tgias educativas direcionadas s necessidades dos indivduos e definir metas a serem traadas quanto ao manejo da doena. Acredita-se que estes achados possam servir para planejar, organizar e executar a visita domiciliar. Alm disso, espera-se que os enfermeiros, responsveis pela visita domiciliar, alcancem resultados desejveis na educao dos clientes com diabetes, como um aspecto fundamental do cuidado na obteno do controle da doena e, assim, prevenir ou retardar o desencadeamento de complicaes agudas e crnicas, ajudando-os na promoo da qualidade de vida.

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CONCLUSO

Com base nos resultados deste estudo, observouse que os dados clnicos e demogrficos dos clientes com diabetes tipo 2, atendidos nas unidades bsicas de sade, so de grande valor para estabelecer estra-

Recebido em: 04.11.2011 Aprovado em: 07.02.2011

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