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Parasitosesintestinaisnainfncia
Intestinalparasitosesinchildhood

JosArthurRamosAlves
ProfessormestredoCentroUniversitrioLusada(Unilus)SantosSPEmail:jarthur@bignet.com.br

EladioSantosFilho
ProfessordoutordoCentroUniversitrioMonteSerrat(Unimonte)SantosSPEmail:elladiosto@aol.com.br
Endereoparacorrespondncia:JosArthurRamosAlvesHospitalEstadualGuilhermelvaroRuaOswaldoCruz,197CEP11049904SantosSPTel.:(13)32021300
ramal1359Fax:(13)32711154.

Unitermos:parasitos,desnutrio,crescimento,desenvolvimento,prescolar,criana.
Unterms:parasites,malnutrition,growth,development,child/preschool,child.

Numeraodepginasnarevistaimpressa:715
Resumo
Objetivo:Atualizarosconhecimentossobreasprincipaisparasitosesintestinais,enfatizandoseuimpactonocrescimentoedesenvolvimentoinfantis.
Mtodos:Revisobibliogrficasobreotema,utilizandoasbasesdedadosMedlineeLilacs.Sntesedosdados:Apesardadiminuiodaprevalnciadas
parasitoses intestinais em nosso meio, elas continuam sendo um importante problema de Sade Pblica alm dos sintomas digestivos, podem
contribuir para a desnutrio, baixa estatura, anemia e atraso no desenvolvimento existe tratamento barato, eficaz e seguro, porm as taxas de
reinfecoaindasoelevadas.Concluses:Otratamentoindividuallivraacrianadosseussintomastemporariamente,pormsuaatuaosobreos
efeitosdelongoprazomuitopequenaaquimioterapiaindiscriminadaparacrianas,propostapororganismosinternacionais,permanecesujeitaa
novosestudosdevalidaoinvestimentosemeducaoesaneamentosoindispensveisparaoenfrentamentodesteproblema.
Introduo
A chamada teoria da transio demogrfica postula que os pases em geral costumam apresentar quatro estgios na sua dinmica populacional,
partindodepadrescaracterizadosporaltamortalidadeealtafecundidade,paraumltimoestgiocombaixosnveisdessesindicadores.Assim,as
sociedades primitivas estariam no primeiro estgio, apresentando, do ponto de vista epidemiolgico, as doenas infectoparasitrias como principal
causademorbimortalidade.Jassociedadesmodernasvivenciariamoquartoeltimoestgio,exibindoasdoenascrnicasnotransmissveisem
primeirolugarnageraodedoenasebitos(1).
Os pases em desenvolvimento, como o Brasil, apresentariam uma situao intermediria, chamada de transio epidemiolgica: doenas infecto
parasitriasemquedaprogressivadeimportncianageraodedoenas,masaindacomsignificativosnveisdeprevalnciaedandolugarsdoenas
crnicasnotransmissveisdefato,noanode2001,aprimeiracausadebitoemnossopasforamasdoenasdoaparelhocirculatrio,ficandoas
infectoparasitriasnastimaposio(2).
Apesardessaqueda,asparasitosesintestinaisseguemsendoumgraveproblemadeSadePblicaemnossafederao,particularmentenosEstados
maispobresenasperiferiasdosgrandescentrosurbanos.
Devido importncia do tema, realizamos uma reviso da literatura sobre aspectos atuais das enteroparasitoses, notadamente seu impacto no
crescimentoedesenvolvimentoinfantis.
Metodologia
Trabalhoderevisobibliogrfica,utilizandose,comofonteprincipal,asbasesdedadoseletrnicasMedlineeLilacs.
Epidemiologia
DesdeoinciodosculopassadosetentadimensionaroproblemadasenteroparasitosesnoBrasil,semqueseapresentem,atomomento,estudos
suficientemente abrangentes que possam representar o panorama nacional. Pesquisas realizadas nas dcadas de 30 e 40 no Estado de So Paulo
mostravamaltaprevalnciadashelmintases,entre50%e100%(3).Nofinaldosanos60,estudorealizadopeloDepartamentodeEndemiasRurais,
com2,5milhesdeexamescoprolgicos,encontrouprevalnciade63%deAscarislumbricoides,39%deTrichuristrichiura,28%deAncylostoma
duodenale/Necatoramericanuse2,4%deStrongyloidesstercoralis(4).
No ano de 1973/1974 se registrou a primeira tentativa de conhecer, em um grande centro urbano brasileiro, estatsticas confiveis de
enteroparasitosesnainfncia,quandoserealizounacidadedeSoPauloinquritodomiciliaremcrianasmenoresdecincoanosdeidade.Oestudo
mostrouque,naquelaocasio,doisterosdascrianasabrigavampelomenosumaespciedeparasita,cominteirapredominncia,pelaordem,dos
Ascarislumbricoides,TrichuristrichiuraeGiardialamblia(5).
Em1984/1985serepetiuolevantamentonamesmacidade,queevidenciouquedaimportantedessasdoenas,daordemde30%a50%(5).Nos
doisestudosacimadescritosficouestabelecidaassociaoentrenvelsocioeconmicoeparasitosesintestinais,particularmenteevidenteemrelao
aoshelmintosemenosintensamentecomrelaoaosprotozorios.
Maisrecentemente,em1995/1996,novoinquritodomiciliarrealizadonametrpolepaulistana,entremenoresdecincoanosdeidade,revelouque
cercade11%abrigavaalgumtipodeparasitaintestinal,assimdistribudos:Giardialamblia(5,5%),Ascarislumbricoides(4,4%),Trichuristrichiura
(1,1%),Entamoebahistolytica(0,2%)eHymenolepisnana(0,1%).Algumasevidnciasimportantesforamobservadasnesteltimoinquritocomo
relao direta entre parasitismo e idade da criana e relao inversa entre parasitismo e renda familiar, sendo esta ltima menor para a Giardia
lamblia(5).
VriosfatoresestariamimplicadosnadeterminaodestaintensaquedanaincidnciadasenteroparasitosesnacidadedeSoPaulo.Podesesupor

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que este fenmeno seja comum aos demais centros urbanos brasileiros, considerando a condio de transio epidemiolgica no pas. Dentre os
fatoresdeterminantes,elegeramosascondiesambientaisesocioeconmicas,onveldeescolaridadedapopulaoeoacessoaosserviosdesade
comoprincipais.
reconhecidooprogresso,emnossoterritrio,dascondiesrelacionadasaosfatoresacimacitadosemdcadasrecentes.Porisso,muitoprovvel
queessamelhoriatenhacontribudoparaaquedanaprevalnciadasdoenasinfectoparasitrias.Talpremissanoslevaacrerque,mantidaarotado
desenvolvimentoedageraodebemestar,asdoenasinfectoparasitriasdiminuiroemnveismuitobaixosemfuturoprximo,deixandodeser
umproblemasanitrio.
Noentanto,algunsautoresalertamparaacomplexidadedainteraoambiente/parasita/hospedeiroequantoelainfluenciadapormudanasnos
padres socioculturais do homem moderno. Variveis como o aumento da populao, perfis migratrios, mudanas comportamentais, instabilidade
econmicaenovosgentiposdeparasitassodestacadascomoresponsveisporumpossvelaumentodasparasitosesemgeralnosculoXXI(6,7).
Novasdoenasparasitriasemergiramnosltimos20anos,comoaneosporoseenovasespciesdeMicrosporidiaemhumanos.Ofuturoimpacto
dessas variveis na Sade Pblica vai depender fortemente das estratgias a serem seguidas pela atividade humana. Mantidos os programas de
controle,aeficcianocombateaosnovosmicrorganismos,amelhoriadosserviosdesade,odesenvolvimentodatecnologiamdica,aeficinciado
sistema de vigilncia e o acesso universal a condies dignas de vida, estaremos garantindo que as doenas infecciosas deixem de ser motivo de
preocupaoparaosrgosdesadeemgeral(6).
Principaisparasitosesintestinais
Ocicloevolutivo,apatogeniaeasmanifestaesclnicasdasparasitosesintestinaismaisprevalentesestosumarizadasnoQuadro1.
Prejuzonutricionalprovocadopelosparasitasintestinais
H quase meio sculo foi estabelecido o conceito da interao infeco versus desnutrio sinergstica na maior parte das vezes e descritos os
mecanismos fisiopatolgicos que levam perda de nutrientes pelos vrios tipos de patgenos. Dentre estes, citamse a invaso da mucosa
(protozorios), a competio por nutrientes (helmintos), as mudanas fisiolgicas na funo intestinal (ambos). Adicionalmente, a anorexia um
sintomacomumnessasdoenas,diminuindoaingestodealimentos.Poressaduplavia,admitesequeasparasitosesintestinaispodemdeterminar
deficinciasnutricionais.Aocorrnciadeumainfecoeseuefeitoantinutricionalinteragemcomaconstituiogenticadohospedeiroecomseu
estado nutricional prvio, determinando seu impacto na populao(10). Lactentes e prescolares so particularmente suscetveis a uma nutrio
inadequadaemfunodesuasnecessidadesnutricionaiselevadas(11).

A integridade do sistema imunolgico se constitui, tambm, em fator crtico quanto aos riscos das parasitoses. Pacientes portadores de
imunodeficinciascongnitas,receptoresdergostransplantados,emquimioterapiaparacncer,desnutridoseHIVpositivosconstituem
umgrupomaisvulnervel.Oaumentodaprevalnciadestesdoisltimossubgruposprovavelmenteprovocarumaumentodasparasitoses
empasesemdesenvolvimento,emfuturoprximo.AinfecoporCryptosporidium,porexemplo,veiotonacomaepidemiadeSida.
Elafavoreceadescompensaonutricionaldospacientesnosestgiosmaisavanadosdadoenae,comoaumentodatransmissovertical,
estesprotozoriosrepresentamameaacrescente,tambm,paraapopulaoinfantil(10).

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Aascaridase,aancilostomaseeaesquistossomosefiguramentreasparasitosescujoimpactonutricionaltemsidomaisestudado(1215).
Estudostransversaismostrammelhornutrioemtermosdepeso,altura,tolerncialactose,vitaminasAeCsricasenveldealbumina
entre crianas no infectadas porAscaris lumbricoides ou tratadas do que entre as infectadas e no tratadas. Entre os ensaios clnicos
controlados randomizados h os que evidenciam melhora em peso ou altura aps tratamento quimioterpico antiscaris os resultados,
porm, no so consistentes. No obstante, Hlaing(12) afirma que "o Ascaris lumbricoides contribui para a desnutrio infantil,
particularmenteocrescimentocorpreo"eStephenson(13)que"(oSchistosomamansoni)reduzataxadecrescimentoemcrianas,pioraa
anemiaediminuiocondicionamentofsicoeaatividadeempopulaessubnutridas".
Quantoancilostomase,afetaasmesmascomunidadeseindivduosquepadecemdeoutrasverminoses,pormseumaiorimpactoocorre
nometabolismodoferro,levandoaferropeniaeanemiaferropriva.Aintensidadedainfecosobelentamentenainfncia,comosadultos
apresentando,emgeral,cargamaiordevermes.Aperdasangneamdiadeterminadaporumvermeadulto(Necatoramericanus)giraem
tornode0,03ml/dia,oquedeterminaumacomplexarespostaadaptativadoorganismo,atravsdemenorexcreoemaiorabsorodo
ferronaluzintestinal,afimdeevitarorpidodesenvolvimentodeanemiaemortedohospedeiroinfectado(14).
EmrelaoaoTrichuristrichiura,agrandemaioriadoscasosassintomtica:infecesintensaspodemlevardesnutrio,nanismoe
anemiaferropriva,bemcomoprovocarefeitoadversosobreafunocognitiva(16,17).
AEntamoebahistolyticapodeserencontradaemtrsestgiosemhumanos:comensalismo,invasointestinaleinvasoextraintestinal.
Nestas duas ltimas situaes, seja pela disenteria ou pelas reaes de fase aguda presentes nas manifestaes extraintestinais, h
comprometimentodoestadonutricionaldohospedeiro(10).
A Giardia lamblia tambm pode apresentarse como comensal inofensivo no trato intestinal humano ou determinar quadro sintomtico,
comdiarria,dorabdominal,diminuiodoapetite,vmitoouconstipao.Aliteraturaapresentatrabalhosmostrandoassociaoentre
estacondioecomprometimentonutricional(1820),aindaqueLunnetal.(21)noatenhamencontrado.Umestudodeintervenocom
metronidazol na Guatemala mostrou melhora do estado nutricional das crianas tratadas(22) que, no entanto, no pode ser atribudo
exclusivamenteerradicaodosprotozorios,tendoemvistaoefeitoantibacterianodometronidazol(23).
H vrias razes para justificar as diferenas encontradas nestes vrios estudos: concomitncia da parasitose com doenas virais e
bacterianas intensidade da infeco, pois os parasitas tendem a se agregar em poucos indivduos fortemente infectados durao da
infeco doena mais longa quase sempre produz efeito mais pronunciado dieta adequada pstratamento e ausncia de reinfeco
existnciadedoenasparasitriasmltiplasdesenhoinadequadodoestudo(24).
AOrganizaoMundialdaSadeOMS(1987)recomendoutratamentoantihelmnticodemassaemregiesondeastaxasdeprevalncia
ereinfecosoaltaseacooperaodacomunidadeboa,mesmosemadequadoapoiolaboratorialemregiesondeestasmesmastaxas
so moderadas, tratamento seletivo de grupos especficos da populao, quando no se obtm o apoio da comunidade e na ausncia de
retaguardalaboratorial(25).
TambmaACC/SCN(1989)preconizouque,emreasondeaprevalnciadedesnutrioleveoumoderadaemcrianassejamaiorque
25%eondeparasitassabidamenteestejamdisseminados,altaprioridadedeveserdadaaprogramasdedesverminao,paraotratamento
destesagentes(15).
AindaaOMS(1993)afirmouque"escolaresabrigamalgumasinfecesporhelmintosmaisintensas,comefeitosadversossobreasade,
ocrescimentoeodesempenhoescolar"eque"tratamentosemtriagemindividualprviadetodaapopulaoestrecomendadoquando
levantamentosdeescolaresindicaremprevalnciadehelmintasesintestinaisouesquistossomoseacimade50%"(13).
ImportantecontribuioparaoesclarecimentodestasquestesfoiproduzidapelarevisosistemticarealizadaporDicksonetal.(26),que
avaliaramosefeitosdetratamentosantihelmnticosnocrescimentoinfantil.Foramincludos29ensaiosclnicosquereportavammedidas
decrescimentoestesvariarambastanteemrelaoaogrupoalvo,sdrogasutilizadaseregimesdetratamento.Comparadoaplacebooua
notratamento,ousodedrogasantihelmnticasesteveassociadoaalgunsefeitospositivossobreopeso,aalturaeaespessuradepregas
subcutneas,comheterogeneidadesignificativaentreostrabalhos.Osautoresconcluramquehevidncialimitadadequeotratamento
rotineiro de crianas em reas nas quais as helmintases so comuns tem efeito discreto no ganho ponderal, no se justificando este
investimentoemprogramasdeSadePblica.Percebesequeotemapermaneceemaberto,havendonecessidadedenovosestudospara
melhoresclareclo.
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Desempenhocognitivoeparasitosesintestinais
Muitasevidnciasconectamdesnutrioinfantileresultadosadversosemtermosdefunomental.Osmaioresriscosseconcentramnos
segmentospopulacionaisdemaisbaixonvelsocioeconmicoeoproblemasepararosefeitosproduzidospeladesnutriodosqueso
conseqncia das outras circunstncias adversas nas quais as crianas desnutridas esto inseridas, como habitaes insalubres, nvel
educacionalprecrioesadecomprometidaporfatoresambientais.Importnciacrescentetemsidoatribudasexperinciaspsicolgicas
destas crianas desnutridas, qualidade do vnculo mefilho e aos dficits de estimulao psicossocial em famlias desfuncionantes,
inclusiveemnossomeio(27,28).
Datam de quase um sculo as primeiras comunicaes cientficas que relacionaram as helmintases intestinais com prejuzo no
desenvolvimento e na eficincia das funes cognitivas na infncia. Na sua maior parte, os estudos publicados que indicam relao
(negativa) entre infeces por helmintos e desempenho escolar so correlacionais e no permitem que uma conexo causal seja
estabelecida(17,29,30).Algunsestudosdeintervenoapresentamresultadosconsistentescomavisodequeinfecesparasitriasatuam
sinergisticamentecomdficitsnutricionais,nosentidodeprejudicaraeficinciadosprocessoscognitivos(27).

Aspossveisrotascausaisexplicativasdessefenmenoincluemduasvias,nomutuamenteexclusivas:adireta,naqualaaodoparasita
tem efeito sobre os processos mentais do hospedeiro (por exemplo, invaso direta de Schistosomas no sistema nervoso central) e a
indireta,pelaviadanutrioprejudicadadecorrentedaanorexia,edocomportamentorestritivodeexperincias,secundriodebilidade
dohospedeiro.Defato,aletargia,comfaltadeenergiatantoparaaatividadefsicacomomental,conseqnciacomumdasinfeces
parasitrias,nosendoespecficadequalqueragente(27).
Umahipteseespeculativaafirmaqueumefeitogeraldasparasitosesserialimitarasreservasdeenergiadisponveisparaosindivduos
infectados, reduzindo sua capacidade para o trabalho fsico e mental, motivao, estado nutricional e padres de interao social. A
naturezaeextensodestesefeitosdependeriamdagravidadedainfeco,doestadofsicoepsicolgicodoindivduo,desuaeducao,
habilidades, nutrio e de demandas especficas que precisam ser atendidas. Nesta perspectiva, os efeitos das infeces parasitrias na
eficinciadodesempenhofsicooumentalnoseriamirreversveis,salvoemalgunscasosextremosqueresultamemlesoimportantepara
osistemanervosocentral(27).

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ArevisosistemticadeDicksonetal.(26),jcitada,tambmavaliouosefeitosdotratamentoantihelmnticonodesempenhocognitivo
infantil, em seis ensaios clnicos. Os resultados foram confusos e inconclusivos, tendo os autores deduzido que faltam evidncias
suficientesparaavaliaroefeitoemtela.

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Tratamento
Apresentamos,noQuadro2,umasntesedotratamentodasprincipaisenteroparasitoses.
Concluses
As enteroparasitoses esto presentes em todas as regies do planeta, atingindo alta prevalncia nos pases pobres e constituindose em
importante fator de morbimortalidade. No Brasil, embora inexistam dados epidemiolgicos representativos, informaes estatsticas
setoriais demonstram diminuio significativa desse tipo de infeco, sendo que a melhoria nas condies de vida, saneamento e
escolaridadedobrasileirotemsidoimputadacomocoresponsvelporestecenrio.
Entretanto,nosedevemrelaxarasmedidasdecontroleevigilncia,senoquisermoscolocaremriscoasconquistasdasltimasdcadas.
Todoesforonatransformaodeambientespatognicosembiognicos,noaumentodacoberturadosserviosdesade,napesquisade
novosfrmacosenamelhoriadascondiesdevidaemgeraldevemcontinuarsendoperseguidoobstinadamente.
Hmuitosereconhecearelaoinversaentreenteroparasitoseseestadonutricional.Foramcitadosalgunstrabalhosemqueestainterao
ficoudemonstradaealgunsoutrosemqueseverificouimpactosignificativonocrescimentoedesenvolvimentoinfantisapstratamento.
Osganhosobtidos,noentanto,forampequenosdiantedaimportnciaquesetematribudoaestasinfeces,nagnesedadesnutrioedo
atrasododesenvolvimentoneuropsicomotor.AdimensorealdeseuimpactoaSadePblica,consideradaisoladamentedascondiesde
vidadaspopulaes,aindaprecisasermaisbemestudada.
Estratgias de curto prazo (quimioterapia) e de longo prazo (melhora das condies ambientais, de renda e educao) permanecem
recomendadas. Tratamentos de massa so indicados nos informes tcnicos de importantes instituies de sade, embora no sejam
consensuais entre os diversos pesquisadores. O que no deixa dvida que os programas de controle das parasitoses intestinais devem
continuaratuantesecadavezmaisabrangentes,demodoaasseguraraquedanaincidnciadessasdoenaseareduodesuamorbidadee
mortalidade.

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