Logo e endereo da instituio co-participante

AUTORIZAO PARA USO DA INSTITUIO CO-PARTICIPANTE1

(CARTA DE INSTITUIO CO-PARTICIPANTE)
Eu,

___________________,

___________________________

responsvel
CNPJ

legal

_______________,

pela
localizada

__________________________________________, na cidade de ____________,

Estado - autorizo a realizao da pesquisa intitulada Titulo da pesquisa.
A cincia da instituio possibilita a realizao dessa pesquisa, que tem como
objetivo ________________________________, se faz necessrio a coleta de dados na
escola selecionada, pois parte principal para finalizao desse trabalho. Escrever o
espelho da pesquisa.
Estou ciente de que a pesquisa no ir interferir no fluxo normal da Escola
________________ e que a mesma no gerar nenhum nus instituio; declaro estar
ciente da corresponsabilidade como instituio coparticipante do projeto de pesquisa, no
compromisso da segurana e bem-estar dos participantes recrutados, dispondo da
infraestrutura necessria para tal. Tambm estou ciente que o projeto ter seu incio
somente aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio Proponente,
mediante parecer tico consubstanciado e que minha autorizao voluntria e que a
qualquer momento, posso solicitar esclarecimentos sobre o desenvolvimento do projeto
de pesquisa que est sendo realizado e, sem qualquer tipo de constrangimento, posso
revogar meu consentimento.
A pesquisa ser realizada pela mestranda ____________________, CPF
_______________, telefone ____________, esta se encontra devidamente matriculada
no Programa de Ps-Graduao stricto sensu em ____________________, e orientada
pelo/a professor/a _________________, CPF ____________________, telefone
____________________, a fim de desenvolver dissertao de mestrado.

As

pesquisadoras garantem que os materiais e dados coletados sero utilizados e guardados

exclusivamente para os fins previstos no protocolo de pesquisa.

1 Secretaria Municipal de Educao de Governador Valadares SMED/GV

Logo e endereo da instituio co-participante

Declaro ter lido e concordar com o parecer tico emitido pelo CEP da instituio
proponente2, CEP-instituio? (em anexo), conhecer e cumprir as Resolues ticas
Brasileiras, em especial a Resoluo CNS 196/96 e N 466, de 12 de dezembro de 2012.
Esta instituio est ciente de suas co-responsabilidades como instituio coparticipante do presente projeto de pesquisa, e de seu compromisso no resguardo da
segurana e bem-estar dos sujeitos de pesquisa nela recrutados, dispondo de infraestrutura necessria para a garantia de tal segurana e bem-estar.

Local, data de ms de ano.

________________________________________________
Assinatura com carimbo

2 Universidade .....