Ministrio da Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes

FICHA DE NOTIFICAO/INVESTIGAO DE EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAO

Formulrio de Cadastro do Paciente
Carto SUS: __________________________
Nome: ____________________________________________________________________________________________________ Nascimento: ____/____/_______
Nome da me: ___________________________________________________________________________________________________________________________
Idade: ______ Sexo: ( ) M ( )F Raa: ___________________ Etnia: ______________________ Tipo Documento: _________ N: ________________________
Zona:

Urbana

Rural

Logradouro: _________________________________________________________________________________ N: ____________

Complemento: ______________________________ Pas: ___________________ UF: ______ Municpio: ______________________________________________

Bairro: ______________________________________ CEP: __________________ Telefone: ( ___) _________________ Tel. Contato: ( ___) _________________
e-mail: _________________________________________________________________________________________________________________________________

Formulrio de Notificao

Formulrio de Notificao

Data da Notificao: ___/___/_______

Item de Notificao:
Data de
Aplicao

Estratgia

__/__/____

Imunobiolgico

Dose

Laboratrio

Lote

Via de Admi- Local de

nistrao
Aplicao

Indicao

Especialidade

Estabelecimento

Vi

__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____
__/__/____

Gestante:
Sim
No
Ignorado
Ms de gestao no momento da vacinao:

Mulher Amamentando:
Sim

No

Criana em Aleitamento
Materno:
Sim

No

Evento Adverso:

Classificao:
No Grave (EANG) Qualquer outro evento que no esteja includo nos critrios de evento adverso grave;
Grave (EAG);
Erro de Imunizao (EI).

Responsvel pelo Preenchimento da Notificao:

Estabelecimento: CNES: _____________________________ Nome: __________________________________________________________________________
Responsvel: ________________________________________________________________________________________ Funo: ________________________
Telefone: ( ___) _________________ Celular: ( ___) _________________ e-mail: ______________________________________________________________
Endereo: ___________________________________________________________________________________________________________________________
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1 de 8

Formulrio de Investigao:
Antecedentes:
Algum EAPV anterior presente vacinao?
Data da
Ocorrncia

Sim

Imunobiolgico

No

Ignorado

Evento Adverso Ps Vacinao (EAPV)

Conduta

___/___/______
___/___/______
___/___/______
___/___/______
___/___/______

Doenas Pr-existentes?
Aids / HIV
Alergia a medicamento
Alergia alimentar

Sim

No

Ignorado

Diabetes
Doena autoimune
Doena cardaca

Alguma(s) medicao(es) em uso?

Tipo Medicamento

Doena heptica
Doena neurolgica ou psiquitrica
Doena pulmonar

Sim (especificar)

Nome Genrico

No

Doena renal
Outras (Especificar)

Ignorado

Via de Administrao

Data Inicio

Uso Continuo

Data Trmino

Anticonvulsivante
Antitrmico
Corticoide
Imunoglobulinas
Med. Homeoptico
Qumio / Radio
Outros (Especificar)

Fez transfuso de sangue, componentes ou derivados nos

ltimos 28 dias?
Sim

No

Ignorado

Data da Transfuso:

___/___/______

Sim

No

Ignorado

Data de Inicio: ___/___/______ Data Trmino: ___/___/______

Pas: _______________________________________________

Histria prvia de convulses:

Sem histria de convulso
Convulso febril

Viajou nos ltimos 15 dias?

Convulso afebril
Ignorado

Local (caso no Brasil): ________________________________

UF: _____ Municpio: _________________________________

Eventos Adversos:
Manifestaes Locais
Evento adverso

Data de
Incio
Inicio

Data de
Trmino
Trmino

Tempo
Tempo
de
Incio Acomp.
de inicio

Evento adverso

Abscesso frio

Granuloma

Abscesso quente

Ndulo

Atrofia no stio de
administrao
Calor
Celulite
Dor

Data de
Incio
Inicio

Data de
Trmino
Trmino

Tempo
Tempo
de de
inicio
Incio

Acomp
Acomp.

Prurido Local
Urticria no Stio
de Administrao
lcera (>1cm)
Outros
(Especificar)

Edema
Eritema ou Rubor
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Manifestaes Clnicas Sistmicas /Pele e Mucosa

Evento adverso

Data de
Incio
Inicio

Data de
Tempo
Trmino

Tempo
Trmino
de inicio

Aco
Acomp.
mp.

Evento adverso

Data de
Incio
Inicio

Data de
Tempo
Trmino

Tempo
Aco
Trmino Acomp.
mp.
de inicio

Data de
Tempo
Trmino

Tempo
Aco
Trmino Acomp.
mp.
de inicio

Linfadenopatia
Regional
Linfadenopatia
Regional Supurada
(>3cm)
Linfadenopatia
Regional No
Supurada (>3cm)

Angioedema
Generalizado
Angioedema de
Laringe
Angioedema de
Lbios
Angioedema de
Membros
Angioedema de
Olhos

Palidez
Petquias
Prurido
Generalizado

Cianose
Exantema em
Stio diferente da
Administrao
Exantema
Generalizado
Hiperemia e
Coceira nos Olhos
Ictercia

Prpura
Urticria
Generalizada
Outros
(Especificar)

Manifestaes Clnicas Sistmicas Cardiovasculares

Evento adverso

Data de
Incio
Inicio

Data de
Tempo
Trmino

Tempo
Trmino
de inicio

Aco
Acomp.
.

Bradicardia

Evento adverso

Data de
Incio
Inicio

Taquicardia
Outros
(Especificar)

Hipotenso

Manifestaes Clnicas Sistmicas /Respiratria

Evento adverso

Data
de
Data
Inciode
Incio
Inicio

Data
Datade
de
Tempo
Trmino
Trmino

Tempo
Tempo
Trmino
deinicio
inicio
de

Aco
Acomp.
Acomp.

Apnia

Data
de
Data
Inciode
Incio
Inicio

Evento adverso

Data
de
Data
de
Tempo
Trmino
Trmino

Tempo
Tempo
Trmino
deinicio
inicio
de

Aco
Acomp.
Acomp.
.

Rouquido

Broncoespasmo /
Laringoespasmo

Sensao de
Fechamento de
Garganta

Dificuldade de
Respirar

Tiragem
Intercostal

Dispnia

Tosse Seca

Dor de Garganta

Taquipnia

Espirros

Outros
(Especificar)

Rinorreia

Manifestaes Clnicas Sistmicas /Neurolgicas

Evento adverso

Data de
Incio
Inicio

Agitao
Alterao do Nivel
de Conscincia
Ataxia
Convulso Febril

Data de
Tempo
Trmino

Tempo
Aco
Trmino Acomp.
mp.
de inicio

Evento adverso

Data
de
Incio
Inicio

Data
de
Tempo
Trmino

com
Tempo
Trmino Acomp.
p.
de inicio

Convulso Local
Convulso
Generalizada
Desmaio
Hipotonia
Letargia

Convulso Afebril

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Manifestaes Clnicas Sistmicas /Neurolgicas (continuao...)

Data de
Incio
Inicio

Evento adverso

Data de
Tempo
Trmino

Tempo
Aco
Trmino Acomp.
mp.
de inicio

Evento adverso

Data de
Incio
Inicio

Data de
Tempo
Trmino

Aco
Tempo
Trmino Acomp.
mp.
de inicio

Data de
Tempo
Trmino

Tempo
Aco
Trmino Acomp.
mp.
de inicio

Respostas
Diminuidas ou
Ausentes a Estmulos
Sinais
Neurolgicos Focais
ou Multifocais
Outros
(Especificar)

Paralisia de
Membros inferiores
Paralisia de
Membros Superiores
Paralisia Facial
(Bell)
Paresia
Paresteia

Manifestaes Clnicas Sistmicas / Gastrintestinais

Evento adverso

Data de
Inicio

Data
de
Tempo
Trmino

Tempo
Trmino Acomp.
A
de inicio

Evento adverso

Diarria
Melena
Dor Abdominal

Data de
Incio
Inicio
Data
de Incio

Nuseas
Enterorragia
Vmitos
Fezes com raia de
sangue

Outros
(Especificar)

Sinais de
obstruo intestinal

Outras Manifestaes
Evento adverso

Data de
Incio
Inicio

Data de
Tempo
Trmino

Tempo
Trmino
de inicio

Aco
Acomp.
mp.

Evento adverso

Data
de
Incio
Inicio

Data
de
Tempo
Trmino

Aco
Tempo
Trmino Acomp.
mp.
de inicio

Hiperemia
bilateral dos olhos

Anria

Hiperemia em
articulaes
Leses
decorrentes de
disseminao do BCG

Artralgia
Cefalia
Cefalia e Vmito

Mialgia

Choro Persistente
(>=3 horas)

Oligria

Dificuldade de
deambular

Sonolncia
Outros
(Especificar)

Edema articular
Fadiga
Febre >=39C
(axilar)

Atendimento Mdico?
Ambulatrio / Consultrio
por tempo maior que 24 horas)

Sim

No

Ignorado

Observao (permanncia na unidade de sade por at 24 horas)

Hospitalizao (permanncia na unidade de sade

CNES Hospital: __________________________ Nome do Hospital: ________________________________________________________________________________

Data da internao: ___/___/______

Data da alta: ___/___/______ Municpio: ______________________________________________ UF: _______

Informaes Complementares (descrever apenas informaes relevantes que complementem os dados da ficha)

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Diagnstico(s):

Evoluo:
Evento adverso associado ao BCG Sem necessidade de administrao de Isoniazida;
Evento adverso associado ao BCG Com necessidade de administrao de Isoniazida;
Evento adverso associado ao BCG Com necessidade de administrao de esquema trplice / qudruplo
Cura sem sequelas

Cura com sequelas

bito

No EAPV

Perda de seguimento

Em Acompanhamento

Responsvel pelo Preenchimento da Investigao:

Estabelecimento: CNES: _____________________________ Nome: __________________________________________________________________________
Responsvel: ________________________________________________________________________________________ Funo: ________________________
Telefone: ( ___) _________________ Celular: ( ___) _________________ e-mail: ______________________________________________________________
Endereo: ___________________________________________________________________________________________________________________________

Formulrio de Encerramento:
Classificao Final:
EA No Grave (EANG)

EA Grave (EAG)

Erro de Imunizao (EI)

Erros de Imunizao (EI):

Tipo de imunobiolgico utilizado;
Erros de administrao - Na tcnica de aplicao;
Erros de administrao - No uso incorreto de diluentes,
administrao de outros produtos que no sejam vacinas
e/ou diluentes;
Erros de manuseio (conservao de temperatura,
transporte e armazenamento inadequado);
Intervalo inadequado entre doses;
Validade vencida;
Erros de prescrio ou indicaes (fora da idade
recomendada);
No avaliao de contraindicaes ou precaues;
Outros descrever detalhadamente o(s) erro(s) de
imunizao:

Ficha EAPV Web verso 25-Set-2014.doc

Inclassificvel

Conduta Frente ao(s) Erro(s) de imunizao (EI) e Doses:

Dose considerada vlida;
Dose considerada invlida;
Repetir a dose nica o mais rpido possvel;
Repetir a dose o mais rpido possvel
considerando intervalo mnimo;
Repetir a dose com aprazamento de reforo;
Acompanhamento com dosagem de anticorpos;
Outros especificar:

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Encerramento Final:
Preencher a tabela abaixo, utilizando a legenda descrita a seguir:
Imunobiolgico(s)

Diagnstico(s)

Conduta(s)

Causalidades

Legenda:
Conduta Frente ao Esquema Vacinal (preenchimento):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Classificao de Causalidades (Coordenaes Estaduais)

continuao:

Esquema Mantido;
Esquema mantido com precauo (*);
Contra indicao com substituio do esquema;
Contra indicao sem substituio do esquema;
Esquema encerrado;
Suspenso da vacina por 10 anos;
Ignorado;
Outros especificar:

A.3.4- Erros de manuseio (conservao de

temperatura, transporte e armazenamento
inadequado);
A.3.5- Intervalo Inadequado de doses;
A.3.6- Validade Vencida;
A.3.7- Erros de prescrio ou indicaes
(fora da idade recomendada);
A.3.8- Ausncia de avaliao de
contraindicaes ou precaues;
A.3.9- Outros (Especificar):

A.4- Reaes de Ansiedade associada

imunizao;

Classificao de Causalidades (Coordenaes Estaduais):

1

Informao disponvel adequada;

A

Consistente;
A.1- Reaes inerentes ao produto, conforme
literatura;
A.1.1- Associao a mais que uma vacina;
A.2- Reaes inerentes a qualidade do produto;
A.3- Erros de imunizao (EI);
A.3.1- Tipo de Imunobiolgico utilizado;
A.3.2- Erros de Administrao Erro na
tcnica de administrao;
A.3.3- Erros de Administrao Uso
incorreto de diluentes, administrao de
outros produtos que no sejam vacinas e/ou
diluentes;

Indeterminada;
B.1- Reao temporal consistente, mas sem
evidncias na literatura para se estabelecer
uma relao causal;
B.2- Os dados da investigao so conflitantes
em relao causalidade;

Inconsistente;
C.1- Condies subjacentes ou emergentes;
C.2- Condies causadas por outros fatores e
no por vacinas;

Informao disponvel inadequada;

D Inclassificvel.

Responsvel pelo Preenchimento do Encerramento:

Data de Encerramento: ___/___/______ Estabelecimento: CNES: __________________________ Nome: __________________________________________
Responsvel: ________________________________________________________________________________________ Funo: ________________________
Telefone: ( ___) _________________ Celular: ( ___) _________________ e-mail: ______________________________________________________________
Endereo: __________________________________________________________________________________________________________________________
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Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes

EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAO FICHA DE EXAMES LABORATORIAIS

COMPLEMENTARES
Informaes Laboratoriais Complementares
Hemograma
Data da
Coleta

Hemcias
(m)

Srie Vermelha
HemogloHematbina
crito

Plaquetas

Bastes
(%)

Neutrfilos (%)

Srie Branca
LinfLeuccitos (%)
citos (%)

Eosinfitos (%)

Moncitos (%)

Bioqumica
Data da
Coleta

BD
(mgdl)

BI
(mgdl)

BT
(mgdl)

Uria
(mgdl)

Creatinina
(mgdl)

AST
(TGO)

ALT
(TGP)

GGT

FA

Prova de Coagulao
RNI

PT

PTT

Puno Lombar
Citoqumica (Lquor)
Data da
Coleta

Leuccitos (m)

Neutrfilos (%)

Linfcitos
(%)

Glicose
(mg)

Proteinas
(mg)

Bacterioscopia GRAM
(especificar)

Cultura do Lquor
(especificar)

Urina
Data da
Coleta

Elementos Anormais e Sedimentos

Data da
Coleta

Elementos e Antibiograma

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Deteco Viral
Data da
Coleta

Amostra

Resultado

Lquor
Sangue
Tecido
Outros (Especificar)

Imunologia
Sorologia

Agravo
Data da Coleta

Sangue

PCR
Lquor

Data da Coleta

Sangue

Lquor

Dengue
Febre Amarela
Rubola
Hepatite A
Hepatite B
HIV
Outros (Especificar)

Adicionais
Data da Coleta

Exame

Resultado

ECG
EEG
RX
TC
RM
ENMG
US
Outros (Especificar)

Outros Viscerotomia, Necrpsia e Anatomopatolgico

Data da Coleta

Imuno - Histoqumica
Anatomopatolgico
Macroscopia

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Microscopia

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