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Plano Nacional Saude 2012 2015 PDF
Plano Nacional Saude 2012 2015 PDF
2012-2015
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Planejamento e Oramento
Braslia-DF
2011
SUMRIO
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
1 Anlise situacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
1.1 Condies de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1.1 Panorama demogrfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.2 Morbidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
a) Doenas transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
b) Doenas crnicas no transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
c) Doenas emergentes e reemergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
d) Acidentes e violncias causas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.1.3 Mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
a) Mortalidade geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
b) Doenas transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
c) Doenas crnicas no transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
d) Acidentes e violncias causas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1.2 Determinantes e condicionantes de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.2.1 Aspectos socioeconmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.2.2 Condies de vida, trabalho e ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.2.3 Hbitos e estilos de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1.2.4 Complexo produtivo e de cincia, tecnologia e inovao em sade . . . . . . . . . . . . . . 35
1.3 Acesso a aes e servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.3.1 Ateno bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1.3.2 Ateno especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.3.3 Transplantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.3.4 Ateno s urgncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1.3.5 Assistncia farmacutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.3.6 Sade mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
1.3.7 Ateno sade da populao indgena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.3.8 Regulao e controle do sistema de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1.3.9 Vigilncia sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.4 Gesto em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
1.4.1 Gesto do Trabalho e Educao em Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
1.4.2 Planejamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
1.4.3 Financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
1.4.4 Articulao federativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
1.4.5 Participao e controle social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
1.4.6 Cooperao internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
APRESENTAO
Com foco na promoo do acesso com qualidade s aes e servios de sade e no
fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), este Plano Nacional de Sade (PNS) orientar
a gesto federal no setor de 2.012 a 2.015. Ao longo dos ltimos cinco anos, o SUS acumulou
experincia de planejamento, com base no fortalecimento e aperfeioamento de sua lgica
federativa e no reforo do controle e participao social. Este plano est estruturado em 14
diretrizes, que compreendem as aes estratgicas e os compromissos para o setor, tendo
sido discutido e aprovado no Conselho Nacional de Sade (CNS), incorporando 2 diretrizes
transversais que fazem interface com o Plano Nacional de Sade.
Sua elaborao teve incio em fevereiro de 2011, quando foram aprovados, pelo Colegiado
de Gesto do Ministrio da Sade, o cronograma e as etapas de sua montagem, desde a
anlise da situao de sade brasileira at a formulao das propostas de ao para atingir
os compromissos assumidos pelo Governo Federal.
No processo de construo deste PNS, ocorreu a compatibilizao com o Plano Plurianual
(PPA) instrumento de governo que estabelece, a partir de programas e iniciativas, os
recursos financeiros setoriais para o perodo de quatro anos, na perspectiva de integrao
entre planejamento e oramento federal.
A construo da proposta do PNS, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade, contribuiu para
o planejamento do Ministrio da Sade e contemplou ampla discusso tcnica e poltica sobre
suas prioridades e desafios. Alm do respeito participao social, foi assegurado o dilogo
com estados e municpios por meio da apresentao Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
Resultado do acmulo de debates, este plano estruturado em duas partes. A primeira destaca
o resumo das condies de sade da populao brasileira, o acesso s aes e servios
e questes estratgicas para a gesto do SUS. A segunda aponta as diretrizes e metas a
serem alcanadas que contribuiro para o atingimento do objetivo de aprimoramento do SUS,
visando o acesso universal, de qualidade, em tempo oportuno, contribuindo para a melhoria
das condies de sade, para a reduo das iniquidades e para a promoo da qualidade de
vida dos brasileiros.
ANLISE
SITUACIONAL
CONDIES
DE SADE
A marcada reduo nacional e regional da fecundidade vem ocorrendo em todos os estratos sociais. Como
resultado, observa-se importantes efeitos sobre as estruturas de distribuio etria da populao (Grfico 2).
A populao do Brasil atingiu, em 1 de agosto de 2010, 190.732.694 habitantes. A taxa mdia geomtrica
de crescimento anual no perodo 2000/2010 foi de 1,17%, uma das mais baixas j observadas, refletindo a
continuidade do declnio da fecundidade que vem se verificando no decorrer dos ltimos 30 anos. Esse declnio
generalizado no Pas, exprimindo-se na queda relativa e, em diversos casos, na reduo at absoluta do nmero
de nascimentos. O componente natalidade e os padres correlatos de fecundidade so os principais agentes
de mudanas no padro demogrfico brasileiro. O seu movimento de declnio explica a razo pela qual a taxa
de crescimento demogrfico registrado inferior, atualmente, a 1,2% ao ano, de acordo com os resultados da
populao recenseada em 2010, comparadas com as de 2000.
At meados da dcada de 60, o Brasil apresentava nveis elevados das taxas de fecundidade total, responsveis
por estruturas etrias muito jovens e baixa proporo de pessoas idosas. At 1960, a taxa de fecundidade total
(TFT) era levemente superior a seis filhos por mulher; em 1970, reduziu para 5,8 filhos, com diminuio mais
acentuada na regio Sudeste. Nas regies Sul e Sudeste, o incio da transio da fecundidade, de altos para
baixos nveis, ocorre a partir dos primeiros anos da dcada de 70, em decorrncia da forte induo por parte das
polticas pblicas do uso de mtodos contraceptivos. Nas regies Norte e Nordeste, esse fenmeno se verifica
um pouco mais tarde (incio da dcada de 80).
Durante a dcada de 80, manteve-se o ritmo de declnio, chegando as estimativas para 2000 a 2,4 filhos
por mulher e a 1,9 em 2009. Trata-se de uma reduo expressiva em um tempo to curto (30 anos), quando
comparada experincia dos pases desenvolvidos, cujo processo teve uma durao superior a um sculo para
atingir patamares bastante similares (Grfico 1) (PNAD, 2009).
A longa experincia de nveis elevados de fecundidade, at o final da dcada de 70, foi responsvel por um
grande contingente de nascimentos e uma populao predominantemente jovem. A partir do censo de 1980, j se
observa o estreitamento da base da pirmide, com redues expressivas do nmero de crianas e adolescentes
menores de 15 anos de idade no total da populao, refletindo o declnio da fecundidade.
10
8
NMERO
DE FILHOS
POR MULHER
Ao se focar o grupo etrio de 60 anos ou mais de idade, segundo estimativas do IBGE, verifica-se que h duplicao,
em termos absolutos, entre 2000 e 2020, passando de 13,9 para 28,3 milhes. Para 2050, projeta-se um nmero
de 64 milhes de idosos. Em 2030, de acordo com as projees, o nmero de idosos j superar o de crianas e
adolescentes em cerca de quatro milhes, diferena que aumentar para 35,8 milhes em 2050.
6
4
2
0
1940
1950
1960
1970
1980
1991
2000
2009
BRASIL
6,2
6,2
6,3
5,8
4,4
2,9
2,4
1,9
NORTE
7,2
8,6
8,2
6,5
4,2
3,2
2,5
NORDESTE
7,2
7,5
7,4
7,5
6,1
3,8
2,7
SUDESTE
5,7
5,5
6,3
4,6
3,5
2,4
2,1
1,8
SUL
5,7
5,7
5,9
5,4
3,6
2,5
2,2
1,9
CENTRO-OESTE
6,4
6,9
6,7
6,4
4,5
2,7
2,3
1,9
Outro aspecto importante relacionado s mudanas no padro demogrfico no Brasil refere-se ao contnuo
aumento da expectativa de vida. De 1980 a 2000, houve aumento de 11%. Em 2008, a expectativa chegou a 73
anos, com importantes diferenas regionais e por sexo. O Nordeste a regio com menor expectativa de vida.
Em mdia, um nordestino vive 4,9 anos a menos que um residente da regio Sul, 4,3 anos a menos que um
residente na regio Sudeste e 1,7 ano a menos que um residente na regio Norte.
A rpida transio demogrfica observada no Brasil apresentar impactos importantes na sade da populao
e trar forte repercusso no Sistema nico de Sade/SUS em decorrncia do aumento da carga das doenas
crnicas no transmissveis, mais frequentes com o aumento da idade mediana da populao.
12
13
1.1.2 MORBIDADE
O perfil de morbidade da populao brasileira caracterizado pela crescente prevalncia e incidncia das
doenas crnicas no transmissveis, pela persistncia de doenas transmissveis que j poderiam ter sido
eliminadas coexistindo com as transmissveis classificadas como emergentes e reemergentes , bem como
pela alta carga de acidentes e violncias. A seguir, so apresentados dados e informaes de doenas e agravos
que conformam o quadro de morbidade no Brasil.
a) Doenas transmissveis
Essas doenas permanecem como importante problema de sade pblica no Pas tendo em conta o impacto
sobre a morbidade, a despeito da reduo significativa no perfil brasileiro de mortalidade.
No tocante tuberculose, o nmero de casos novos notificados, em 2009, foi de 73.657, com taxa de incidncia
de 38,4 casos por 100 mil habitantes. A anlise da srie histrica da taxa de incidncia da doena mostra uma
tendncia de declnio nos ltimos 20 anos (esta taxa era de 51,7 casos por 100 mil habitantes em 1990). Embora
o Brasil apresente uma tendncia de reduo na taxa de incidncia, h diferenas importantes na comparao
desse indicador por Unidade Federada (UF) em todos os anos. Os estados do Rio de Janeiro, Amazonas, Par,
Pernambuco e Rio Grande do Sul apresentam as maiores incidncias nacionais. O percentual de cura para os
casos novos bacilferos de tuberculose nos ltimos anos ficou em torno de 73%, resultado ainda aqum do
recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS, que de 85%).
O Brasil detectou 37.610 casos novos de hansenase em 2009, dos quais 2.669 (7,1%) em menores de 15 anos
de idade. Isso corresponde a um coeficiente de deteco geral de 19,64/100 mil habitantes e de 5,43/100 mil
em menores de 15 anos de idade. No perodo de 2003 a 2009, a reduo do coeficiente de deteco geral foi
de 33,1% em menores de 15 anos de idade (reduo de 31,9%). O coeficiente de prevalncia reduziu 55,9%.
Em 2009, o percentual de cura nas coortes dos casos novos de hansenase foi de 87%; a proporo de contatos
examinados de 58,9%; a avaliao do grau de incapacidade fsica (GIF) no momento do diagnstico de 89,3%
de casos novos e 71,8% no momento da alta.
Estima-se que cerca de 630 mil indivduos de 15 a 49 anos de idade vivem com o HIV/Aids no Brasil. De acordo
com parmetros estabelecidos pela OMS, a epidemia de Aids no Pas concentrada, ou seja: apresenta taxa de
prevalncia da infeco pelo HIV menor que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior que 5%
em subgrupos populacionais sob maior risco para infeco pelo HIV.
A taxa de prevalncia da infeco pelo HIV, na populao de 15 a 49 anos de idade, mantm-se estvel em
aproximadamente 0,6% desde 2004 (0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens). No entanto, em
subgrupos populacionais sob maior risco, estudos realizados em 2008 e 2009 estimaram taxas de prevalncias
de HIV de 5,9% entre usurios de drogas ilcitas, de 12,6% entre homens que fazem sexo com homens e de
4,9% entre mulheres profissionais do sexo (BRASIL, 2010). Em mdia, so identificados 35 mil novos casos de
Aids por ano. A taxa de incidncia vem apresentando tendncia estabilizao, em patamares elevados, nos
ltimos anos, atingindo, em 2010, 20,1 por 100 mil habitantes. Anualmente, so registradas mais de 11 mil
mortes.
No perodo de 1998 a junho de 2009, foram notificados mais de 55 mil casos de sfilis congnita em menores
de um ano de idade. Em 2004, foram notificados 5.201 casos em todo o Pas, subindo para 5.506 em 2008.
Nesse ltimo ano, a regio com o maior risco de registrar sfilis congnita foi a Norte (2,4 casos por mil nascidos
vivos) (Tabela 1). O aumento da proporo de casos de sfilis congnita deixa claro que a doena continua sendo
um grande problema de sade pblica no Brasil.
14
2004
2005
2006
2007
2008
TI
TI
TI
TI
TI
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
385
1616
2584
262
354
1,2
1,8
2,2
0,7
1,5
520
2036
2577
309
388
1,7
2,2
2,2
0,8
1,7
639
2251
2293
337
386
2,0
2,5
2,1
0,9
1,7
752
2000
2226
370
269
2,4
2,3
2,0
1,0
1,2
739
1872
2150
403
342
2,4
2,1
1,9
1,1
1,6
Brasil
5201
1,7
5830
1,9
5906
2,0
5617
1,9
5506
1,9
Fonte: MS/SVS/D-DST/Aids.
* Casos notificados no Sinan at 30/6/2009. Para o clculo da taxa, em 2008, foram utilizados nascidos vivos do ano de 2007. Dados preliminares
para os ltimos cinco anos. Passou a ser de notificao compulsria em 2005.
Quanto s hepatites virais, de modo geral, observa-se reduo do nmero de casos confirmados de hepatite A
e aumento dos casos das hepatites B, C e D. Em 2009, verificou-se que as maiores taxas de deteco de hepatite
A e B estavam nas regies Norte e Centro-Oeste, enquanto que a regio Sudeste apresentou as maiores taxas
de hepatite C, detendo 69,3% dos casos.
Entre as demais doenas sexualmente transmissveis (DST), especificamente quanto infeco pela clamdia
em mulheres, as evidncias vm demonstrando espaos importantes para desenvolvimento de aes. Em 2005,
resultados de estudo multicntrico em seis capitais apontaram significativa prevalncia (9,4%) em gestantes,
alm de uma prevalncia significativa do HPV significativa em mulheres (38%) e homens (38,1%) que procuraram
clnicas de DST, com variaes de alto risco e baixo risco, respectivamente. Diante de tal magnitude desses
agravos, a avaliao dos fatores de risco precisa ser explorada, com estudo de base populacional para subsidiar
aes de controle.
A transmisso da dengue no Brasil pode ser acompanhada em perodos distintos: introduo do sorotipo Denv
1 no Rio de Janeiro, com expanso para algumas capitais do Nordeste (1986 a 1993); introduo do sorotipo
Denv 2 e registro dos primeiros casos de febre hemorrgica (incio dos anos 90); introduo do sorotipo Denv
3 no Rio de Janeiro (2000), resultando em uma grande epidemia em 2002, com cerca de 700 mil casos e taxa
de incidncia de 400 casos por 100 mil habitantes. Nos anos seguintes, observou-se um perodo de baixa
endemicidade, com a circulao predominante do sorotipo Denv 3.
Em 2008, ocorreu uma nova epidemia em todo o Pas devido ao sorotipo Denv 2, registrando-se uma taxa de
incidncia de 1.249,1 casos por 100 mil habitantes no Rio de Janeiro. Em 2010, ocorreu a maior epidemia j
observada devido ao sorotipo Denv 1, com 16 UF (59%) apresentando taxas de incidncia acima de 300 casos
por 100 mil habitantes e uma taxa mdia para todo o Pas de 522,1 casos/100 mil habitantes. Em julho de 2010,
ocorreu a introduo do sorotipo Denv 4 em Roraima e, em 2011, foram notificados casos no Amazonas, Par,
Bahia, Pernambuco, Piau, Cear, Rio de Janeiro e So Paulo.
Nos ltimos anos, em virtude da progressiva hiperendemicidade da dengue e a circulao simultnea de trs
sorotipos no territrio nacional, observa-se um aumento na gravidade dos casos. Outro aspecto epidemiolgico
importante a reintroduo do sorotipo Denv 4, que no circulava h pelo menos 28 anos no Pas, e para o qual
15
a populao brasileira no possui imunidade. Diversos fatores explicam a rpida expanso do mosquito Aedes
aegypti pelo territrio brasileiro, destacando-se o acelerado processo de urbanizao e a formao de complexos
aglomerados urbanos, com problemas agudos de abastecimento de gua e coleta de lixo, a produo excessiva
de materiais no biodegradveis, como descartveis de plstico e vidro, alm do aumento do transporte de
pessoas e cargas. Associam-se a esse processo as mudanas climticas, que esto alterando sensivelmente
o regime de chuvas e temperatura e a falta de estrutura dos programas municipais para fazer frente a esses
determinantes. A condio ambiental, com a disponibilidade de reservatrios para o vetor, importante fator de
ocorrncia de casos de dengue.
Quanto malria, a sua transmisso autctone est concentrada na Amaznia brasileira, que registra 99,7% dos
casos no Pas. Desde o estabelecimento dos objetivos do milnio em 2000, a incidncia da doena apresentou
uma tendncia geral de decrscimo, a despeito das grandes variaes ao longo deste perodo. Em 2010, a
incidncia de malria foi de 13,5 casos por 1.000 habitantes, com o registro de 332.824 casos da doena.
Fatores como a ocupao territorial e as oscilaes climticas tm impacto na transmisso da doena. Contudo,
o seu controle est relacionado sustentabilidade de aes bem direcionadas e realizadas de forma adequada.
Nesse sentido, o uso dos sistemas de informao e o monitoramento da situao epidemiolgica permitem
o planejamento das medidas de controle ajustadas s necessidades de cada localidade. A implantao de
rede para diagnstico e tratamento reduz o nmero de casos graves e bitos, alm de ter impacto importante
na diminuio da transmisso. Em 2010, 57% dos casos notificados fizeram exame em menos de 48 horas
aps o incio dos sintomas. O controle da malria reforado pelos servios de drenagem e manejo ambiental
em aglomerados urbanos, voltados a diminuir o impacto provocado por represamentos de gua que formam
criadouros para os vetores da doena.
Em relao doena de Chagas, predominam atualmente no Brasil os casos crnicos decorrentes de infeco
por via vetorial. Inquritos sorolgicos realizados no Pas entre 1975 e 1980 identificaram prevalncia de 4,2%
na rea rural, o que representa uma coorte de aproximadamente 2,5 milhes de infectados pelo T. cruzi. Os
estados com prevalncia maior que a mdia nacional foram: Rio Grande Sul (8,8%), Minas Gerais (8,8%), Gois
(7,4%), Sergipe (5,9%) e Bahia (5,4%). Estima-se que de 1% a 10% dos indivduos com a forma crnica da
doena evoluam para bito.
No perodo de 2000 a 2010, foram registrados no Brasil 1.036 casos isolados e surtos de doena de Chagas
aguda (DCA). Os anos de 2007 e 2009 apresentaram os maiores nmeros de casos. A forma oral de transmisso
foi a predominante em todo o perodo. Os casos de DCA nesse perodo ocorreram em 91 municpios: cinco
destes (5,5%) eram da regio Sudeste, 15 (16,5%) da Nordeste e os demais 71 (78%) da Norte. Embora
o Brasil, em 2006, tenha sido certificado como pas livre da transmisso por T. infestans, principal vetor
intradomiciliar, a existncia de habitaes cujas condies fsicas intra e peri-domiclio favorecem a
presena de triatomneos, mantm o risco de domiciliao de novas espcies do vetor e, consequentemente,
o risco da reemergncia da doena.
Foram registrados 324 casos humanos confirmados de febre amarela silvestre (FAS), no perodo de 2000-2010,
dos quais 155 evoluram para o bito (letalidade de 47,8%). O ano de 2000 apresentou o maior nmero de casos (85)
no perodo, assim como de bito (40), com letalidade de 47,1%. Posteriormente, em 2003, aumentou novamente
o nmero de casos (65), com letalidade de 35,4%. Entre 2004 e 2006, o nmero de casos registrados foi baixo.
A partir de dezembro de 2007, com a reemergncia do vrus da FA fora da regio Amaznica, o nmero de casos
registrados voltou a subir: 13 casos em 2007 (letalidade de 76,9%), 46 em 2008 (letalidade de 58,7%) e 47 em
2009 (letalidade de 36,2%), demonstrando o potencial risco que a doena representa, considerando a expanso
territorial registrada nos ltimos anos.
16
A raiva humana transmitida por ces apresentou uma mdia de cinco casos/ano na ltima dcada. Os casos
humanos transmitidos por morcegos foram de oito por ano na ltima dcada, principalmente devido ocorrncia
de surtos transmitidos por morcegos hematfagos na regio Amaznica. Com relao hantavirose, a sndrome
predominante no Brasil a cardiopulmonar, sendo a doena considerada emergente no Pas. Distribuda em 11
UF das cinco regies, tem na Centro-Oeste a maior concentrao de casos (32,1%), seguida pela Sul (28,7%)
e Sudeste (27,7%). A letalidade apresentada nos ltimos cinco anos foi de 37,6%. Diversos fatores ambientais
esto associados ao aumento no registro de casos de hantavirose, tais como o desmatamento desordenado, a
expanso das cidades para reas rurais, as grandes reas de plantio, entre outros. Todos esses fatores favorecem
a interao entre homens e roedores silvestres.
J as leishmanioses apresentam grande magnitude e transcendncia no Brasil, em franca expanso geogrfica
nos ltimos anos. Em 2009, foram registrados 3.693 casos autctones de leishmaniose visceral (LV) em 21 UF de
todas as regies (a confirmao dos primeiros casos foi na regio Sul). A LV teve importante expanso geogrfica
nas regies Norte, Sudeste, Centro-Oeste e Sul, apesar de ainda ser predominante na Nordeste. A anlise da
srie histrica no Nordeste indica reduo dos casos nesta regio: passou de 83% (4.029/4.858) do total de
confirmados em 2000, para 48% (1.754/3.693) em 2009. No perodo 2000-2009, ocorreram 260.573 casos de
leishmaniose tegumentar americana/LTA (mdia anual de 26.057 casos novos). Observou-se uma reduo de
35% dos casos em 2009, quando comparado a 2000. O coeficiente de deteco passou de 20,3 casos por 100
mil habitantes no primeiro ano, para 11,4 casos/100 mil habitantes no ltimo ano do perodo analisado. A LTA
predominante no Norte e no Nordeste. No perodo de 2000 a 2009, essas regies responderam por 39,3% e
31,7% dos casos, respectivamente.
A leptospirose considerada uma zoonose de grande importncia devido alta incidncia de casos, alto custo
hospitalar de pacientes internados e alta letalidade dos casos graves. No Brasil, ocorre de forma endmica
durante todos os meses do ano, atingindo todas as regies, tornando-se epidmica quando associada a ndices
pluviomtricos elevados e enchentes decorrentes, aglomeraes urbanas de baixa renda, precrias condies
de infraestrutura sanitria e altas infestaes de roedores. Entre 2000-2010, ocorreram 146.803 casos, sendo
37.824 confirmados, com uma mdia anual de 3.438 casos. Os bitos confirmados totalizaram 4.029. A letalidade
mdia foi de 10,7%, variando de 12,6% (2004) a 8,7% (2009). A taxa de incidncia no Pas foi de 1,8/100 mil
habitantes. Nesse perodo, os casos concentraram-se nos estados do Sudeste e Sul, que representaram 69,1%
do total do Pas, seguidos pelos do Nordeste (20,4%), Norte (9,0%) e Centro-Oeste (1,5%).
A esquistossomose est distribuda mais intensamente no Pas numa faixa de terras contnuas, ao longo de
quase toda a costa litornea da regio Nordeste, a partir do Rio Grande do Norte, includo os estados da Paraba,
Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia, onde se interioriza alcanando Minas Gerais, alm do Esprito Santo, na
regio Sudeste, seguindo o trajeto de importantes bacias hidrogrficas.
No Brasil, a oncocercose afeta uma parte da terra indgena Yanomami. Nessa rea, sob risco da infeco,
residem pouco mais de 12 mil brasileiros, em cerca de 190 comunidades, especialmente no noroeste de
Roraima e extremo norte central do Amazonas. Nos anos 1990, foi implementada a estratgia de administrao
em massa do medicamento (MDA), com reduo significativa da prevalncia de casos positivos.
Os resultados decorrentes da preveno e do controle das doenas imunoprevenveis no Brasil esto
relacionados implantao do Programa Nacional de Imunizao (PNI), estruturao do sistema nacional de
vigilncia epidemiolgica, maior integrao entre as vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental, bem
como a articulao de estratgias conjuntas com a ateno bsica. Tais fatores vm contribuindo gradualmente
para a reduo de casos, fazendo com que muitas doenas imunoprevenveis se apresentem de forma residual
nos ltimos anos.
17
Ano
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
BCG
112,6
110,6
108,4
106,4
106,5
109,0
106,8
109,4
106,9
101
Hepatite B
91,9
91,5
91,9
90,4
91,6
96,7
95,1
96,6
98,5
90,6
Poliomelite
102,8
100
96,2
98,1
98,3
98,6
101,5
100,7
101,9
93,1
88,4
97,4
113,0
105,1
99,7
101,7
100,8
101,3
101,7
95,4
65 anos e mais (a partir de 2000, a faixa etria foi ampliada de 65 para 60 anos e mais de idade). Em relao
meta de cobertura vacinal, o mnimo estabelecido at 2007 pelo Brasil e demais pases foi de 70% da populao
alvo. Em 2008, no Brasil, essa meta foi ampliada para 80%, e as coberturas vm superando-a. Em 2011, a
populao a ser vacinada foi mais uma vez expandida, desta vez para os grupos de crianas a partir dos seis
meses a menores de dois anos de idade, gestantes e trabalhadores da sade. Alm disso, independentemente
de faixa etria, a vacina contra influenza sazonal ofertada aos povos indgenas e grupos com indicao clnica
especial.
No perodo de 2008 a 2009, o Brasil deparou-se com a reemergncia de casos confirmados de febre amarela,
caracterizando uma situao de Emergncia em Sade de Importncia Nacional (Espin). Essa situao levou
nova definio geogrfica de indicao para a vacinao contra a febre amarela, com duas reas distintas
para a recomendao de vacinao no territrio nacional, ou seja, uma rea com recomendao de vacina
(ACRV) e outra rea sem recomendao de vacina (ASRV). Ressalte-se que houve ajuste e ampliao na ACRV
em 2010 (Grfico 3).
Fonte: Siapi/CGPNI/SVS.
* Dados at outubro sujeitos a alteraes.
** Crianas de um ano de idade.
*** Vacina contra a tuberculose.
**** Vacina contra difteria, ttano, coqueluche e Haemophilus influenzae tipo b.
***** Vacina contra sarampo, rubola e caxumba.
As coberturas de rotina em menores de um ano de idade com as vacinas BCG, contra a hepatite B, contra a
poliomielite, com a tetravalente (difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae tipo b) e com a trplice
viral (sarampo, rubola e caxumba), analisadas no contexto nacional, no perodo de 2001 a 2010, mostram-se
elevadas em todos os anos da srie (Tabela 2). Nas campanhas de vacinao nacionais contra a poliomielite, em
menores de cinco anos de idade, no perodo de 2003 a 2010, as coberturas alcanaram resultados acima de
95% (em ambas as etapas, na maioria dos anos analisados).
REA COM RECOMENDAO DE VACINA (ACRV)
Quanto ao ttano neonatal, em 2010, foram confirmados sete casos, nmero que representa uma reduo
de 81% em relao ao total de casos confirmados (37) em 2001. No entanto, nesse mesmo perodo, a taxa de
letalidade desse agravo ainda permaneceu alta (57%).
Em relao meningite causada por hemfilos, aps a introduo da vacina contra o Haemophilus influenzae
tipo b (Hib), em 1999, houve uma diminuio de mais de 90% na ocorrncia de casos entre os menores de cinco
anos de idade. Em 2009, ocorreram 148 casos e 22 bitos confirmados por essa causa.
Com o aumento da expectativa de vida da populao brasileira, as aes de imunizao foram focadas tambm
na populao idosa. Nesse grupo, os riscos de adoecer e morrer em decorrncia de gripe e pneumonia so
maiores e, por isso, a partir de 1999, foi implantada a vacinao contra influenza sazonal para a faixa etria de
18
700
1400
2100
QUILMETROS
Fonte: UVR/CGDT/Devep/SVS/MS.
19
Grande parte dos imunobiolgicos utilizados pelo PNI adquirida de laboratrios nacionais, tendo impacto
no desenvolvimento do complexo industrial da sade. A poltica de transferncia de tecnologia adotada
um importante elemento nesse processo, que tem alavancado a introduo de novas vacinas, a exemplo da
pentavalente (vacinas contra a difteria, ttano, pertussis, hepatite B e Haemophilus influenzae b), introduzida
no calendrio de vacinao da criana em 2011, alm das vacinas pneumoccica 10-valente (conjugada) e a
meningoccica C (conjugada), que desde 2010 integram a rotina dos servios. A cadeia de frio processo de
armazenamento, conservao, distribuio e transporte de imunobiolgicos tambm tem sido alvo de medidas
prioritrias dentro do PNI, em decorrncia da necessidade de ampliar a capacidade de armazenamento destes
produtos nos estados e municpios.
51%
LEGENDA
Masculino
42,3% 43,2%
Feminino
40
24,3%
30
20
10
0
Excesso
de peso
Carnes
com
gordura
28,8%
16% 15,3%
Inatividade
fsica
Consumo
abusivo
de lcool
19%
10,4%
12,5%
Tabagismo
As doenas crnicas, como a hipertenso arterial e a diabetes mellitus, assumiram nus crescente e
preocupante em decorrncia das transies demogrfica, nutricional e epidemiolgica ocorridas nas ltimas
dcadas. Estudos epidemiolgicos brasileiros, realizados a partir da medida casual da presso arterial, registram
prevalncias de hipertenso de 40% a 50% entre adultos com mais de 40 anos de idade.
Fonte: BRASIL. Vigitel Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para
doenas crnicas por inqurito telefnico (Vigitel). Braslia: MS, 2009.
A diabetes mellitus considerada atualmente uma epidemia mundial, tornando-se grande desafio para todos os
sistemas de sade. No Brasil, estima-se um contingente populacional de seis milhes de portadores de diabetes.
O grande impacto econmico da diabetes decorre tambm dos crescentes custos do tratamento e, sobretudo,
das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por insuficincia renal crnica e as cirurgias para
amputaes de membros inferiores. No Brasil, a diabetes e a hipertenso arterial constituem a primeira causa
de hospitalizaes no SUS.
Desde o incio da dcada de 80, algumas doenas infecciosas vm sendo detectadas ou foram reintroduzidas
no Brasil, destacando-se a Aids (1980), a dengue (1982), a clera (1991) e a hantavirose (1993). Devido
influncia principalmente dos viajantes, continua como prioridades: manter eliminados o sarampo e a clera,
evitar a entrada do Chikungunya (arbovrus tambm transmitido por meio do Aedes aegypti com possibilidade
de introduo no Pas); em 2010, foram detectados trs casos importados; e reduzir a disseminao do sorotipo
Denv-4 para dengue que, h 28 anos, no ocorria no territrio brasileiro.
O inqurito telefnico de fatores de risco e proteo para doenas crnicas (Vigitel), realizado nas capitais
brasileiras com pessoas de 18 anos ou mais de idade, mostrou que a frequncia de adultos que autorreferiram
diagnstico mdico de hipertenso arterial, em 2009, variou entre 14,9%, em Palmas, e 28% no Rio de Janeiro.
A referncia de diagnstico mdico prvio de diabete variou entre 3,6%, em Boa Vista, e 6,9% em So Paulo.
No Brasil, a partir de abril de 2009, na pandemia de influenza, foram notificados 88.464 casos de Sndrome
Respiratria Aguda Grave (Srag). Desses, 50.482 foram confirmados para influenza pandmica (H1N1)-2009. As
regies Sul e Sudeste foram responsveis pelo maior nmero de casos de Srag confirmados (94%) naquele ano;
o nmero de bitos registrados no Pas foi de 2.060, o que representou uma taxa de mortalidade de 1,1/100 mil
habitantes. A maior taxa de mortalidade foi na regio Sul (2,8/100 mil habitantes), seguida pela Sudeste (1,2/100
mil habitantes), Centro-oeste (1,2/100 mil habitantes), Norte (0,3/10 mil habitantes) e Nordeste (0,1/100 mil
habitantes). Em 2010, segundo os dados do Sinan on-line influenza, foram notificados 9.383 casos de Srag
20
21
hospitalizados e, destes, 10,4% foram confirmados para influenza pandmica (H1N1)-2009. A regio Sudeste
apresentou a maior proporo de casos notificados (47,3%). Entretanto, a Sul registrou a maior proporo de
casos confirmados (37,4%).
acidentes tpicos e nos de trajeto, a faixa etria com maior incidncia de acidentes foi a de 20 a 29 anos de
idade, respectivamente 34,7% e 37,8% do total. Nas doenas de trabalho, a faixa de maior incidncia foi a de
30 a 39 anos de idade, com 33,9% do total de acidentes registrados (Brasil, 2011).
Assinale-se que, com relao s doenas transmissveis, o Brasil vem apresentando avanos importantes no seu
controle e na capacidade de resposta, principalmente quanto quelas relacionadas transmisso hdrica e s
imunizveis. Contudo, ainda persistem aglomerados de doenas relacionadas pobreza como esquistossomose,
filariose, tracoma que apresentam tecnologias disponveis de controle e que se concentram em bolses de
populaes pobres, bem como doenas crnicas, como tuberculose e hansenase, que necessitam de um maior
esforo nas aes de controle. Acrescem-se as doenas negligenciadas relacionadas s carncias nutricionais
especficas, que ainda requerem ateno, como o caso do beribri, causada pela deficincia da vitamina B1.
que ressurgiu no Brasil em 2006. Nesse ano, foram 434 casos, dos quais 40 evoluram para bito. Em 2007,
ocorreram 521 casos com quatro bitos. Desde 2008, o nmero de casos tem diminudo, no havendo mais
registro de bitos. Contudo, a subnotificao dos casos indica a necessidade de reforo das aes de vigilncia
epidemiolgica para o controle e preveno da doena.
O subgrupo da classificao brasileira de ocupaes (CBO) com maior nmero de acidentes tpicos, em 2009,
foi o de trabalhadores de funes transversais, com 14,0% (operadores de robs, de veculos operados
e controlados remotamente, condutores de equipamento de elevao e movimentao de cargas etc.); nos
acidentes de trajeto, o maior nmero ocorreu no subgrupo trabalhadores dos servios, com 18,6%; e, nas
doenas do trabalho, o subgrupo escriturrios, com 13,4% (Brasil, 2011).
Finalmente, persistem os desafios para as doenas emergentes e reemergentes que integraro o cenrio
epidemiolgico brasileiro e que suscitam a necessidade de uma melhoria contnua, por parte do sistema de
vigilncia do Pas e na sua capacidade de resposta as urgncias epidemiolgicas.
Na distribuio por setor de atividade econmica, o de agropecuria participou com 4,4% do total de acidentes
registrados com CAT; o da indstria com 48,0% e o de servios com 47,6%, excludos os dados de atividade
ignorada. Nos acidentes tpicos, os subsetores com maior participao nos acidentes foram comrcio e
reparao de veculos automotores (12,3%) e produtos alimentcios e bebidas (11,3%). Nos acidentes de
trajeto, as maiores foram comrcio e reparao de veculos automotores e servios prestados principalmente
empresa, respectivamente 19,2% e 14,3% do total. Nas doenas de trabalho, foram os sub-setores atividades
financeiras (11,6%) e comrcio e reparao de veculos automotores, com 11,0% (Brasil, 2011).
1.1.3 MORTALIDADE
Em termos nacionais, segundo dados relativos a 2008, as doenas do aparelho circulatrio foram a primeira
causa de bitos, responsveis por quase 30% de todas as mortes. Nas regies Sudeste e Sul, as neoplasias
ocuparam o segundo lugar, enquanto as causas externas responderam por esta posio nas regies Norte,
Nordeste e Centro-Oeste. Pouco mais de 44% dos bitos ocorreram na faixa etria de 70 ou mais anos de idade.
a) Mortalidade geral
Em 2008, foram notificados ao sistema de informaes sobre mortalidade (SIM) um total de 1.077.007 bitos no
Brasil. Desse total, 57,5% foram de indivduos de sexo masculino. A taxa geral de mortalidade, em 2008, foi de
5,68 por mil habitantes, diferindo segundo as regies. As taxas brutas de mortalidade das regies Sudeste, Sul
e Centro-Oeste foram de 6,30, 6,17 e 4,93/1.000 habitantes, respectivamente. Nas regies Norte e Nordeste, as
taxas corresponderam, em respectivo, a 4,03 e 5,16/1.000 habitantes.
Em termos de mortalidade proporcional, a avaliao mostra concentrao de 44,3% dos bitos na faixa
etria maior ou igual a 70 anos de idade, sendo maior na regio Sul (46,3%). Entre os homens, a mortalidade
proporcional maior em faixas etrias mais jovens do que nas mulheres. Aproximadamente, 54% dos bitos
entre as mulheres ocorreram na faixa etria com 70 anos ou mais de idade, enquanto para os homens o
percentual foi de 37%.
Em 2008, as doenas do aparelho circulatrio foram a primeira causa de bito no Brasil e em todas as regies.
Essas doenas responderam por 29,5% dos bitos. Nas regies Sudeste e Sul, as neoplasias foram a segunda
causa (16,4% e 19,4%, respectivamente), seguidas pelas causas externas (10,8% e 12,1%). Nas regies Norte,
Nordeste e Centro-Oeste, as causas externas foram a segunda causa de mortalidade (17,3%, 14,2% e 17%, em
respectivo), seguidas pelas neoplasias (12%, 12,7% e 14,7%).
A taxa de mortalidade infantil, no perodo de 1990 a 2008, reduziu-se em 58,8% (de 47,1 para 19,4 por
mil nascidos vivos/NV). Essa queda se observa em todas as regies do Brasil, com destaque para o Nordeste
(63,3%), seguido do Sudeste (56,4%). No entanto, essas taxas so ainda elevadas, especialmente no Norte (21,6
bitos/1.000 NV) e no Nordeste (27,8), o que repercute na mdia nacional (Grfico 5).
23
100%
90
80
90%
70
80%
60
70%
50
40
60%
30
50%
20
40%
10
0
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
30%
20%
47,1 44,6 42,3 40,2 38,2 35,7 33,7 31,9 30,4 28,4 27,4 26,3 24,9 23,9 22,6 21,4 20,7 20,0 19,4
10%
75,8 71,4 67,1 63,0 59,1 56,4 53,3 50,4 47,1 44,3 41,6 39,3 36,9 34,8 32,7 31,2 29,8 28,7 27,8
0%
45,9 43,6 41,3 39,2 37,2 35,6 33,7 32,2 31,1 29,8 28,6 27,7 26,6 25,6 24,5 23,6 22,7 22,1 21,6
32,6 30,7 29,0 27,4 25,9 25,9 24,4 23,1 21,6 20,0 19,2 18,3 17,3 17,0 16,3 15,4 15,0 14,6 14,2
28,3 26,9 25,7 24,5 23,5 20,5 19,2 17,5 18,7 17,2 17,0 16,4 16,0 15,8 15,0 13,8 13,3 12,9 12,6
Centro-Oeste 34,3 32,6 31,0 29,5 28,1 25,7 24,3 24,4 23,3 21,9 20,9 20,7 19,3 18,7 18,5 17,7 17,1 16,5 16,0
Fonte: SIM-CGIAE/Dasis/SVS/MS.
A reduo sustentada da mortalidade infantil no Pas resulta de diversas aes, como: aumento da cobertura
vacinal da populao e introduo de novas vacinas; utilizao da terapia de reidratao oral (entre os 44 mil
bitos em menores de um ano de idade em 2008, as diarreias foram responsveis por 1.118 bitos); aumento
da cobertura do pr-natal; ampliao dos servios de sade; reduo contnua da fecundidade; melhoria das
condies nutricionais da populao e ambientais (sobretudo fornecimento de gua potvel e ampliao da
oferta de banheiros); aumento da taxa de escolaridade das mes e das taxas de aleitamento materno.
Em 2008, do total de bitos maternos, pouco mais da metade ocorreu em mulheres negras, considerando-se
esta populao como a composta por pessoas de cor preta e parda. Cerca de 71% dos bitos maternos ocorreram
por causas obsttricas diretas. Observa-se uma concentrao percentual de bitos maternos nas faixas etrias
de 20 a 39 anos de idade, atingindo um valor em torno de 75% em 2008. A hipertenso (22,4%), a hemorragia
(11,5%) e as infeces puerperais (7%) aparecem como as trs principais causas de morte materna, seguidas
pelas doenas do aparelho circulatrio, complicadas pela gravidez, parto e puerprio (2,3%) e o aborto (4,5%).
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
INFECCIOSAS e PARASITRIAS
NEOPLASIAS
APARELHO CIRCULATRIO
OUTRAS DOENAS
CAUSAS EXTERNAS
Fonte: Barbosa da Silva e cols. In: Rouquairol & Almeida Filho: Epidemiologia & Sade, 2003 pp. 293. Atualizado por CGIAE/Dasis/SVS/MS.
Desde 1996 a 2009, observa-se aumento dos bitos por pneumonia, especialmente nas pessoas maiores de 60
anos de idade, por influenza, devido pandemia do vrus H1N1 ocorrida em 2009; por dengue clssico e pela
febre hemorrgica devida ao vrus da dengue. Entre as doenas que mostraram reduo do nmero de bitos
destacam o HIV/Aids, tuberculose, doena de Chagas, doenas infecciosas e intestinais, infeco meningoccica,
leptospirose, malria e raiva humana (Tabela 3). importante anotar que o aumento de algumas causas de
bitos, nos anos recentes, provavelmente seja por causa de uma melhor definio das causas bsicas de bito.
b) Doenas transmissveis
As doenas infecciosas e parasitrias representam uma carga importante no padro epidemiolgico brasileiro,
embora se observe uma reduo da morbidade e da mortalidade para o conjunto destas doenas. Nas dcadas
de 30, 40 e 50, as doenas transmissveis eram a principal causa de mortalidade no Brasil. Na dcada de
30, respondiam por mais de um tero dos bitos registrados nas capitais brasileiras e, em 2009, por 4,9%
da mortalidade, sendo a oitava causa de morte no Pas, com um total de 47.053 bitos (Grfico 6). Melhorias
sanitrias, acesso aos servios de saneamento bsico, desenvolvimento de novas tecnologias (como as vacinas
e os antibiticos), a ampliao do acesso aos servios de sade e as medidas de controle foram algumas das
intervenes que influenciaram na mudana acentuada desse quadro.
24
25
2000
2005
1996
2000
2005
2009
Doenas Transmissveis
89526
76459
84701
101545
57,0
45,0
46,0
53,0
Pneumonia
33882
29348
35903
51536
21,6
17,3
19,5
26,9
Aids
15017
10730
11100
12079
9,6
6,3
6,0
6,3
Tuberculose
5708
5533
4735
4777
3,6
3,3
2,6
2,5
Doena de Chagas
5376
5134
4916
4706
3,4
3,0
2,7
2,5
9391
6144
5564
4615
6,0
3,6
3,0
2,4
Hepatites virais
860
1529
2400
2753
0,5
0,9
1,3
1,4
Influenza
114
213
150
1825
0,1
0,1
0,1
1,0
Esquistossomose
450
484
514
496
0,3
0,3
0,3
0,3
1018
650
447
462
0,6
0,4
0,2
0,2
Leishmaniose
160
276
261
358
0,1
0,2
0,1
0,2
Leptospirose
455
378
337
329
0,3
0,2
0,2
0,2
12
10
35
229
0,0
0,0
0,0
0,1
190
248
230
202
0,1
0,1
0,1
0,1
11
13
142
0,0
0,0
0,0
0,1
224
243
122
85
0,1
0,1
0,1
0,0
20
13
0,0
0,0
0,0
0,0
12
18
26
0,0
0,0
0,0
0,0
16641
15494
17947
16936
10,6
9,1
9,7
8,8
Mal definidas
137039
135749
104455
80127
87,2
79,9
56,7
41,8
682318
734478
817671
919189
434,4
432,6
443,9
480,0
Total de bitos
908883
946686
1006827
1100861
578,6
557,5
546,6
574,9
Infeco meningoccica
Fonte: SIM CGIAE/Dasis/SVS/MS. Doenas transmissveis (CID-10): A01-B99, G00-G03, J00-J22, em indicadores bsicos para a sade no Brasil:
conceitos e aplicaes, Ripsa, 2008.
Em 2007, essas doenas representaram cerca de 67% dos bitos notificados. As doenas cardiovasculares
foram a principal causa: 29,4% de todos os bitos declarados, seguidas por cncer (15,1%), doenas respiratrias
(5,6%) e diabetes (4,6%). A proporo de bitos por doenas crnicas no transmissveis (DCNT) maior nas
faixas etrias mais elevadas, nos indivduos com maior escolaridade, nos municpios maiores e com melhores
indicadores socioeconmicos. A taxa padronizada de mortalidade por DCNT reduziu de 569 bitos por 100 mil
habitantes, em 1996, para 475, em 2007 (queda de 17%). A reduo ocorreu em todas as faixas etrias, com
queda mais acentuada para a populao de 60 anos ou mais de idade, em ambos os sexos.
As doenas do aparelho circulatrio foram responsveis por 305.466 bitos em 2007 (29,4% do total de bitos
no Pas). Nesse mesmo ano, a doena cerebrovascular foi a primeira causa definida de bito na populao
brasileira (9,2% da mortalidade geral), seguida das doenas isqumicas do corao (8,8% da mortalidade geral).
Nesse mesmo ano ainda, a doena hipertensiva foi uma causa importante de bito, representando 3,7% da
mortalidade geral. A mortalidade pelas doenas cardiovasculares reduziu-se em 26%, caindo de 284 bitos por
100 mil habitantes, em 1996, para 209 em 2007.
Em relao s neoplasias, foram registrados 161.491 bitos em 2007 (15,1% de todos os bitos). Os tipos de cncer
que causaram mais mortes entre as mulheres foram os de mama (15,2% das mortes por neoplasias, entre as mulheres),
seguido pelo cncer da traqueia, brnquios e pulmes (9,7%) e colo de tero (6,4%). Entre os homens, a primeira causa
foi o cncer de traqueia, brnquios e pulmes (15%), seguido pelo cncer de prstata (13,4%) e o de estmago (9,8%).
A diabetes foi responsvel por 47.718 bitos no Brasil em 2007 (4,6% de todos os bitos). A taxa de mortalidade
elevou-se de 30 bitos por 100 mil habitantes, em 1996, para 33 em 2007 (aumento de 10%). O aumento foi
maior entre os homens (22%) do que entre as mulheres (2,5%).
26
27
DETERMINANTES
E CONDICIONANTES
DE SADE
As condies de sade da populao brasileira, assim como de outras naes, transcendem o espectro de
ao do setor respectivo, tendo em conta que resultam de inmeros fatores sociais, econmicos, ambientais,
culturais. O Brasil tem feito vrios movimentos oriundos da esfera pblica da sociedade civil , voltados
promoo da qualidade de vida, com repercusses importantes sobre a sade da populao.
A despeito dos esforos empreendidos, persistem situaes geradoras de iniquidades que requerem contnuo
enfrentamento, mediante a implementao de polticas capazes no s de mitigar as condies desfavorveis
sade da populao, mas de promover o bem-estar geral. No resumo a seguir, so identificados determinantes
e condicionantes da sade que o SUS, no mbito da esfera federal, considera estratgicos para a sua atuao
no prximo quadrinio.
de renda aumentou. Era de 24% e passou para 36%. Os estados de Mato Grosso do Sul (0,2%) e Alagoas
(6,4%) reduziram pouco, e Acre e Rio Grande do Norte diminuram em mais de 50%. A proporo de pobres
(% da populao com renda familiar per capita de at meio salrio mnimo) diminuiu de 43% para 31% no
Brasil, de 2001 a 2008. Nesse perodo, foi observada queda de 42% na regio Sul (de 30% para 18%), 41%
na Centro-Oeste (de 40% para 24%), 37% na Sudeste (de 30% para 19%), 23% na Nordeste (de 68% a 52%)
e 21% na Norte (de 54% para 42%). O Amap foi o nico estado onde aumentou a proporo de pobres; os
estados com reduo acima de 40% foram Paran, Gois, Santa Catarina e Esprito Santo. Os indicadores
econmicos no Brasil e na maioria das regies mostram uma melhora no conjunto dos principais analisados.
Nos ltimos anos, o Brasil tirou 28 milhes de brasileiros da pobreza e levou 36 milhes para a classe mdia.
Esse trabalho, contudo, tem que continuar, pois ainda h 16,2 milhes de pessoas vivendo na extrema pobreza.
Para isso, o governo criou o plano Brasil Sem Misria, que aperfeioa e amplia o melhor da experincia
brasileira na rea social. O processo de ascenso social dos ltimos oito anos foi decisivo para diminuir as
desigualdades, ampliar o mercado interno, fortalecer a economia e acelerar o crescimento do Pas. Entretanto,
persistem iniquidades que devem ser combatidas. O perfil dos extremamente pobres evidencia essas iniquidades.
Dos 16,2 milhes de pessoas vivendo na extrema pobreza:
59% esto concentrados na regio Nordeste (9,6 milhes de pessoas);
do total de brasileiros residentes no campo, um em cada quatro encontra-se em extrema pobreza (25,5%);
51% tm at 19 anos de idade e 40% at 14 anos de idade;
53% dos domiclios no esto ligados rede geral de esgoto pluvial ou fossa sptica;
48% dos domiclios rurais em extrema pobreza no esto ligados rede geral de distribuio de gua e no
tm poo ou nascente na propriedade;
71% so negros (pretos e pardos) e 26% so analfabetos (15 anos ou mais).
A insuficincia de renda um relevante indicador de privaes, mas no o nico. Fatores sociais, geogrficos
e biolgicos multiplicam ou reduzem o impacto exercido pelos rendimentos sobre cada indivduo. Entre os mais
desfavorecidos, faltam instruo, acesso terra e insumos para produo, sade, moradia, justia, apoio familiar
e comunitrio, crdito e acesso a oportunidades.
O objetivo geral do Governo Federal promover a incluso social e produtiva da populao extremamente pobre,
tornando residual o percentual dos que vivem abaixo da linha da pobreza. So objetivos especficos: elevar a renda
familiar per capita, ampliar o acesso aos servios pblicos, s aes de cidadania e de bem-estar social, e ampliar
o acesso s oportunidades de ocupao e renda atravs de aes de incluso produtiva nos meios urbano e rural.
Os eixos de atuao so a garantia de renda, o acesso a servios pblicos, e a gerao de oportunidades.
Considerando a determinao social da sade, os principais problemas de sade da populao em extrema
pobreza compreendem: maior exposio a fatores de risco ambiental, exposio a doenas infectocontagiosas e
crnicas no transmissveis, pior estado nutricional, maior taxa de fecundidade, maior prevalncia de edntulos
(afetando o convvio social e da capacidade de insero no mercado de trabalho), dificuldade de acesso a
consulta oftalmolgica e culos (contribuindo para a evaso escolar e analfabetismo), dificuldade de acesso aos
servios de sade e medicamentos.
O setor sade componente fundamental para superao da misria por apresentar algumas caractersticas
essenciais que impactam na eficcia das polticas pblicas, como a capilaridade dos servios e aes do SUS; o
impacto no desempenho escolar e na insero e desempenho no mercado de trabalho; a gerao de oportunidade
profissional nas equipes de sade da ateno bsica, nas obras e na formao tcnica; a economia da sade e
o complexo industrial, por exemplo.
31
32
A maior fonte de produo de gases txicos, material particulado e gases do efeito estufa no planeta, a
combusto de biomassa. Fatores ambientais, como a poluio do ar e as variveis climticas, so considerados
determinantes para o aumento dos casos e da gravidade de infeces respiratrias agudas (IRA) em menores de
cinco anos de idade e de internaes hospitalares por doenas do sistema circulatrio em populao acima de
60 anos de idade. O mesmo ocorre para as internaes hospitalares por doenas do sistema circulatrio para
maiores de 60 anos de idade.
Outro fator importante refere-se ao uso intenso de agrotxicos na agricultura. Em 2009, o mercado brasileiro
atingiu US$ 6,6 bilhes em vendas de agrotxicos, referentes a um volume de mais de 336 mil toneladas de
ingrediente ativo. Em 2010, as vendas alcanaram US$ 7,24 bilhes (SINDAG, 2011). Segundo a Associao
Nacional de Defesa Vegetal (ANDEF), a produo de gros soja, milho, trigo, arroz e feijo dever passar de
139,7 milhes de toneladas em 2007/08 para 180 milhes em 2018/19, indicando acrscimo de 40 milhes
de toneladas produo atual. No total das lavouras analisadas, o Brasil dever ter um acrscimo de rea da
ordem de 15,5 milhes de hectares nos prximos anos (ANDEF, 2010), tendo implicao direta no consumo de
agrotxicos.
O sistema de informao de vigilncia em sade de populaes expostas a solo contaminado (SISSOLO) estima
haver 10.635.000 pessoas expostas, ou potencialmente expostas, em 5.292 reas contaminadas ou sob
suspeita de contaminao por substncias qumicas no Pas no ano de 2010.
Entre 2003 e 2009, foram decretadas 10.231 situaes de emergncias ou estado de calamidade pblica
em funo de desastres, sejam de origem natural ou antropognicos, conforme informaes da Secretaria
Nacional de Defesa Civil (SNDC). Em 2009, 44,6% dos eventos foram secas e 49,8% inundaes. Um total de
652 municpios de Alagoas, Amazonas, Bahia, Cear, Maranho, Par, Paraba, Pernambuco, Piau e Rio Grande
do Norte foram atingidos por desastres associados s inundaes (78 bitos, 289.612 pessoas desalojadas e
112.045 pessoas desabrigadas). Entre novembro de 2010 a fevereiro de 2011, as chuvas atingiram mais de 600
municpios das regies Sudeste, Centro-Oeste e Sul, com registro acima de 900 mortes. Nesse perodo, houve
mais de quatro milhes de desalojados e desabrigados (SNDC, 2011).
Outras formas
rea
N total de
domiclios
Com
canalizao
interna (%)
Urbana
49.827.000
92,6
0,9
93,5
4,9
1,6
6,5
Rural
8.750.000
28,9
3,8
32,8
39,8
27,4
67,2
Total
58.577.000
83,1
1,4
84,4
10,1
5,5
15,6
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que o nmero de mortes causadas por problemas
decorrentes da poluio no mundo de cerca de trs milhes, valor que representa 5% do total de 55 milhes
de bitos que ocorrem anualmente. A poluio atmosfrica nos centros urbanos resulta, muitas vezes, de
atividades industriais e da frota veicular. No Brasil, regies como a Amaznia e o Planalto Central so pontos
de apoio s atividades primrias e cujo surgimento requer desmatamento seguido por queimadas que trazem
srias consequncias para o equilbrio do ecossistema e para as populaes.
Sem
Com
Sem
canalizao Total (%) canalizao canalizao Total (%)
interna (%)
interna (%) Interna (%)
O progresso do Brasil na reduo da desnutrio infantil foi grande, particularmente a partir de 2003, de modo
que o Pas alcanou antecipadamente as metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM). Quanto ao
combate fome, entre o incio da dcada de 90 e 2006, a prevalncia de baixo peso para idade caiu a um tero
do valor (5,4% para 1,8%) E a baixa altura para idade decresceu a menos da metade (19,6% para 6,7%). Como
principais causas dessas redues, destacam-se o aumento da escolaridade materna; a expanso da ateno
sade (principalmente da ateno bsica); o aumento da renda familiar; e a expanso do saneamento bsico
na ltima dcada (MONTEIRO, 2009).
33
34
N de editais/contratos
N de projetos
Fomento
descentralizado
(editais PPSUS)
95
1.953
234.101.502,82
Modalidade de Fomento
Fonte: <www.saude.gov.br/pesquisasaude>.
36
Fomento nacional
(editais nacionais)
Contratao
direta
Total
63
1.829
83
120
235
3.902
653.128.909,25
94.958.328,63
982.188.740,70
O campo da regulao estratgico para o xito da PNCTIS, pois marca diretamente as possibilidades de
fomento produo e inovao, o uso do poder de compra do Estado, a produo cientfica e o acesso. Abrange
a proposio de novos mecanismos regulatrios e mudanas naqueles existentes para estabelecer um marco
regulatrio sanitrio e econmico adequado e que fortalea as estratgias dessa poltica. A regulao contribui
para garantir que a poltica se integre efetivamente com as necessidades do SUS e de sade da populao. A
regulao deve induzir os agentes envolvidos na poltica a utilizarem seus instrumentos.
O eixo da regulao est baseado na adequao e aperfeioamento do marco regulatrio para incentivar a
produo nacional de tecnologias em sade prioritrias para o SUS, que estimule inovaes, diminua custos e
amplie o acesso e na coordenao de aes direcionadas avaliao da incorporao e retirada de tecnologias
em sade, com base nos critrios de segurana, eficcia e eficincia em consonncia com as linhas de cuidado
estabelecidas e em articulao com os rgos do MS e instncias do SUS (tais aes tm como base a Lei n
12.401/2011, que altera a Lei n 8.080/90 e que dispe sobre a assistncia teraputica e a incorporao de
tecnologia em sade no mbito do SUS).
Ainda no campo da regulao, importante salientar a discusso da PNCTIS nas agncias de regulao,
estabelecendo um dilogo mais prximo. Alm disso, as agncias cuidam de aspectos que podem afetar direta
ou indiretamente essa poltica, como o caso da discusso tributria, da descentralizao federativa e do uso
do poder de compra do Estado.
Constituem importantes iniciativas o estabelecimento de estratgias de regulao da assistncia farmacutica,
com proposta de novos mecanismos e otimizao dos atuais, envolvendo polticas de preo, aquisies,
propriedade intelectual e a ampliao do acesso e a elaborao de um marco regulatrio e de protocolos visando
a cooperao internacional entre os pases do eixo sul-sul, aproveitando o potencial do complexo produtivo em
cincia, tecnologia e inovao em sade brasileiro, o qual pode garantir o acesso e induzir a produo e inovao
em sade no Pas, por exemplo, a iseno de taxas ou a taxao diferencial. Os procedimentos burocrticos
tambm podem ser adequados para oferecer vantagens ao produtor nacional. O uso desse poder pode garantir
grande economia de recursos com inovao tecnolgica, destacando-se as parcerias para o desenvolvimento
produtivo (R$ 390 milhes/ano), a produo de vacinas (R$ 500 milhes/ano) e os ganhos de eficincia (R$ 300
milhes/ano), totalizando R$ 1,2 bilho/ano e com economia de divisas prevista para 2014/2015 na ordem de
US$ 635 milhes/ano.
No campo da regulao ainda, preciso tambm destacar a Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em
Sade (PNGTS), parte integrante da PNCTIS, cuja finalidade maximizar os benefcios de sade a serem
obtidos com os recursos disponveis, assegurando o acesso da populao a tecnologias efetivas e seguras, em
condies de equidade. So atribuies do MS a incorporao, a excluso ou a alterao pelo SUS de novos
medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituio ou a alterao de protocolo clnico ou de
diretriz teraputica. Essas decises devem necessariamente levar em considerao as evidncias cientficas
disponveis sobre a eficcia, a acurcia, a efetividade e a segurana das tecnologias, assim como a avaliao
econmica comparativa dos benefcios e dos custos em relao s tecnologias j incorporadas. A utilizao de
evidncias cientficas para subsidiar a gesto de tecnologias em sade, por meio da Avaliao de Tecnologias
em Sade (ATS), constitui uma das diretrizes da PNGTS. Entre 2004 e 2010, o MS produziu e fomentou 490
estudos de ATS, contribuindo assim para a incorporao de tecnologias seguras e efetivas no SUS, com base nas
melhores evidncias cientficas disponveis.
37
ACESSO A
AES E SERVIOS
DE SADE
So inegveis os avanos alcanados pelo SUS, os quais repercutiram de forma muito importante sobre os nveis
de sade da populao e na gesto deste Sistema. A expanso da ateno bsica, a eliminao e controle de
doenas de grande impacto sobre a sade da populao, a reduo da mortalidade infantil so exemplos
que atestam as conquistas j registradas. H, todavia, enormes desafios que requerem medidas estruturantes,
capazes de assegurar a continuidade das conquistas e permitir o enfrentamento de desafios urgentes, de que so
exemplos o envelhecimento populacional e as causas externas de morbidade e mortalidade, como os acidentes
sobretudo de trnsito e a violncia interpessoal.
As informaes precedentes permitem visualizar a extenso e complexidade desses desafios. Entre os desafios
novos ou persistentes, destaca-se o acesso da populao a aes e servios de sade de qualidade, que se
traduz na equidade a este acesso, na humanizao do cuidado, na integralidade da ateno e no atendimento
em tempo adequado s necessidades individuais e coletivas. A adoo de modelo organizativo de aes e
servios, baseado em redes de ateno que favoream a superao da fragmentao existente entre eles e
o preenchimento de vazios assistenciais constituem o cerne do esforo a ser empreendido nos prximos anos.
Tal organizao deve permitir o atendimento das necessidades de sade e o aperfeioamento da gesto, neste
includos a eficincia do gasto e o financiamento adequado.
Em dezembro de 2010, a ESF estava presente em mais de 95% dos municpios, com um total de 31.736 equipes
e uma cobertura estimada de 52% da populao, priorizando as reas mais pobres, onde as necessidades
de sade so maiores. Superado o desafio da aceitao e sustentabilidade dessa poltica, novos desafios se
apresentam particularmente no que diz respeito promoo da qualidade das prticas desenvolvidas pelas
equipes de sade medida que ocorre a expanso da ESF, torna-se necessrio existir essa qualificao das
equipes, ao lado de fortes estratgias para ampliar a cobertura da populao.
No elenco de questes estratgicas envolvidas nessa organizao, figura a conformao de redes para a
ateno dos diferentes segmentos populacionais, caracterizados por condies especficas e determinadas
por diferentes causas, quer de natureza biolgica, quer social, cultural, econmica. Esses segmentos so
particularmente representados por crianas, adolescentes e jovens, mulheres, idosos, trabalhadores,
pessoas com deficincia, populao prisional, adolescentes em conflito com a lei. Como exemplos dessas
condies podem ser citados a violncia a que esto sujeitas crianas e mulheres, particularmente aquela que
ocorre no mbito domstico e a sexual; a violncia a idosos, sobre os quais tambm incidem com severidade
as doenas crnicas; a mortalidade materna e as lacunas na assistncia obsttrica, bem como na assistncia
neonatal; a gravidez na adolescncia; as doenas sexualmente transmissveis e o consumo de lcool e drogas por
adolescentes e jovens; os agravos relacionados aos processos e ambientes de trabalho; a incidncia de doenas
na populao prisional decorrentes de diferentes fatores, como condies sanitrias no sistema prisional, entre
outros.
Nesse contexto da complexidade do acesso s aes e servios de sade de qualidade, figuram igualmente
populaes cuja situao est intrinsecamente ligada ao nvel socioeconmico e s relaes sociais, de gnero,
de raa, de etnia, de orientao sexual e de gerao. A diversidade e heterogeneidade brasileira impem a
necessidade de novo enfoque a segmentos historicamente excludos como a populao negra, quilombolas,
ciganos, populao em situao de rua, populao do campo e da floresta, lsbicas, gays, bissexuais,
travestis e transexuais , que contribua para a superao das iniquidades a que so submetidos. O enfrentamento
das iniquidades em sade dessas populaes demanda ampla e sistemtica articulao intersetorial com
vistas a implementao de polticas pblicas integradas , assim como a participao da sociedade civil, de
modo a contribuir de forma efetiva para a sua incluso.
O Pas dispe de um amplo conjunto de unidades e equipamentos de sade, por meio dos quais prestado um
elenco diversificado de aes e servios. Contudo, h grande desigualdade no acesso, resultante, entre outras, da
concentrao de servios em determinadas regies, bem como da carncia ou mesmo inexistncia em inmeros
municpios. O reordenamento e a implantao de aes e servios de sade, na conformidade das necessidades
loco-regionais, configuram-se necessidades a serem priorizadas, tendo como diretriz a responsabilizao do
sistema pela continuidade das aes de promoo, preveno, teraputica e de reabilitao.
A Ateno Bsica (AB) vem ocupando cada vez mais centralidade no SUS, com a proposta de constituir-se
em ordenadora dos sistemas loco-regionais de sade, quanto como eixo estruturante de muitos programas
e projetos no mbito federal. O reconhecimento nacional e internacional que o SUS tem conquistado com a
AB justifica-se no s pela rapidez e escala da sua expanso de cobertura, como tambm pelos resultados
associados ao modelo de organizao deste nvel de ateno: a Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Fonte: Siab (Sistema de Informao da Ateno Bsica) e SCNES (Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade).
A incluso dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) nas equipes bsicas de sade amplia a capacidade de
atuao no territrio. Atualmente, o Brasil conta com um contingente de 244 mil agentes, atuando em 97% dos
municpios, tendo superado as metas de implantao desde 2008. H muitos anos, acumulam-se evidncias de
que sistemas orientados pelos princpios da APS alcanam melhores resultados, maior satisfao dos usurios,
maior equidade e menores custos (STARFIELD, 1994; BERMAN, 2000). A experincia brasileira tem ratificado
essas concluses.
Em 2008, para apoiar insero da ESF na rede de servios, alm de ampliar a abrangncia e o escopo das
aes da AB, a capacidade resolutiva e os processos de territorializao e regionalizao em sade, foram
criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), iniciativa muito bem recebida pelos municpios.
40
41
Os NASF devem ser constitudos por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento
(assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos, psiquiatras, fisioterapeutas, educadores fsicos etc.), para apoio
e parceria com os integrantes das ESF, com foco nas prticas nos territrios sob responsabilidade da equipe.
Em pouco mais de dois anos, so 1.332 Nasf em funcionamento, que contribuem para a integralidade e a
resolubilidade da APS.
Como resultado do programa Brasil Sorridente, observa-se aumento significativo no acesso da populao
ateno odontolgica, assim como uma melhoria das condies da Sade Bucal da populao. Segundo dados
da PNAD, entre 2003-2008, a expanso do acesso foi 3,5 vezes maior (17,5 milhes de pessoas a mais) do que
a observada nos cinco anos anteriores (entre 1998-2003, 5 milhes de pessoas a mais). O aumento no acesso
foi mais significativo na faixa com renda familiar de at dois salrios mnimos, particularmente nas regies Norte
e Nordeste.
Segundo o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS), entre 2008 e 2009, houve um aumento de 7,7%
na produo de procedimentos clnicos de sade bucal, chegando a 78,8% de variao na regio Norte, o que
expressa um efeito significativo em termos de promoo de equidade no acesso. A Pesquisa Nacional de Sade
Bucal (Brasil, 2010) evidenciou uma queda de 26% na incidncia de crie aos 12 anos de idade no perodo
2003-2010, o que coloca o Brasil como pas com baixa incidncia desta doena, segundo classificao da OMS
(CPO entre 1,2 e 2,6). Em sete anos (2003-2010), na populao entre 35 e 44 anos de idade, houve um aumento
de 70% no nmero de dentes tratados, e queda de 45% no nmero de dentes extrados por crie. Isso significa
que a populao adulta est tendo maior acesso ao tratamento da crie, e menos dentes esto sendo extrados
devido a esta doena.
O sub-componente fluoretao da gua do Brasil Sorridente destina-se promoo da sade bucal de forma
abrangente e socialmente justa de acesso ao flor para preveno e reduo dos ndices atuais de crie dental. A
fluoretao um mtodo recomendado por mais de 150 organizaes de cincia e sade, incluindo a Federao
Dentria Internacional (FDI), a Associao Internacional de Pesquisa em Odontologia (ADR) e a OMS/Organizao
Pan-Americana da Sade (OPAS). As principais aes desse sub-componente foram realizadas a partir de 2005.
At o final de 3007, a fluoretao foi implantada em 603 sistemas de abastecimento de gua em parceria com
estados e municpios, beneficiando uma populao de cerca de 5.568.601 habitantes.
Para a implementao da rede especializada de sade bucal no Brasil, o Brasil Sorridente criou os Centros de
Especialidades Odontolgicas (CEO). So servios de referncia para realizar procedimentos especializados,
tais como: diagnstico bucal, com nfase no diagnstico e deteco do cncer bucal; periodontia especializada;
cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros; endodontia; e atendimento a portadores de necessidades especiais. O
nmero de Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) cresceu 770% entre 2004 a setembro 2011. Atualmente,
existem 870 CEO habilitados pelo Ministrio da Sade, com a maior concentrao na Regio Nordeste.
E diante da necessidade da populao brasileira pelo servio reabilitador prottico e na perspectiva da assistncia
integral em sade bucal, o Ministrio da Sade passou, em 2005, a financiar a implantao de Laboratrios
Regionais de Prteses Dentrias (LRPD). No Brasil, atualmente so 682 LRPD implantados.
Os servios de alta complexidade (AC) so caracterizados por um conjunto de procedimentos, cujo objetivo
propiciar populao o acesso a servios de alta densidade tecnolgica e alto custo, com necessidade de
pessoal especializado, integrando-se aos demais nveis de ateno sade. Esses servios tiveram em 2010,
em relao a 2007, um incremento de 23,56% e de 3,31%, respectivamente, nos procedimentos ambulatoriais
e hospitalares. A srie histrica mostra que houve incremento na oferta dos procedimentos, quer de mdia e de
alta complexidade, quer hospitalares e ambulatoriais. Isso evidencia a tendncia de crescimento com qualidade
nas aes MAC.
Existe uma srie de procedimentos complementares e essenciais que auxiliam na preveno, no diagnstico e
acompanhamento dos pacientes, e que podem influenciar diretamente na incluso destes usurios nos programas
e polticas da ateno especializada, tais como as consultas mdicas especializadas e os procedimentos com
finalidade diagnstica. Foram realizados em 2008, 2009 e 2010, respectivamente, 498.028.828, 545.076.555
e 598.655.537 consultas especializadas e procedimentos de diagnstico laboratoriais (clnico e de anatomia
patolgica e citopatologia), medicina nuclear in vivo e mtodos diagnsticos em especialidades.
2009
2010
2009
2010
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
3.877.990
16.318.112
40.702.387
9.831.947
4.532.089
4.235.352
16.670.290
42.271.415
10.782.804
4.996.683
4.521.160
18.345.676
44.967.398
11.580.426
5.605.174
35.463.535
84.479.547
187.358.518
47.918.202
28.194.199
39.812.018
91.065.102
210.376.390
52.423.370
32.444.350
41.863.342
98.085.307
239.152.151
57.585.787
34.511.982
BRASIL
75.262.525
78.956.544
85.019.834
383.414.001
426.121.230
471.198.569
Fonte: Datasus.
1.3.3 TRANSPLANTES
O Brasil possui o maior programa pblico de transplantes de rgos e tecidos do mundo, com 467
estabelecimentos de sade, contendo 748 servios de transplantes nas diferentes modalidades e 1.047 equipes
mdicas autorizados pelo SNT Sistema Nacional de Transplantes. Em 2010, registrou-se a maior taxa de
doao de rgos desde o advento de organizao do SNT e do transplante no Pas: 21.040 transplantes, dos
quais 5.360 foram de rgos slidos (corao, pulmo, fgado, pncreas, rins). O SUS foi responsvel pelo
financiamento de 84% dos transplantes dos rgos slidos.
Ao lado da AB, a Ateno Especializada em Sade de Mdia e Alta Complexidade (MAC) configura uma das
faces mais visveis e sintomticas da atuao e desempenho do SUS. As aes de mdia complexidade, que
visam atender os problemas e agravos sade da populao nos quais a prtica depende da disponibilidade
de profissionais especializados e do uso de recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico, tiveram,
em 2010, em relao a 2007, um incremento de 12,52% e de 11,25%, respectivamente, nos procedimentos
ambulatoriais e hospitalares.
42
43
2009
2010
Crescimento (%)
Crnea
12.723
12.923
1,57%
Medula
1.531
1.695
10,71%
Corao
201
167
-16,92%
Rim falecido
2.532
2.946
16,35%
Rim vivo
1.727
1.714
-0,75%
59
60
1,69%
1.201
1.295
7,83%
Fgado vivo
121
109
-9,92%
Pncreas/rim-pncreas
158
131
-17,09%
20.253
21.040
3,89%
Pulmo
Fgado falecido
Total
Fonte: SAS/MS.
Segundo dados do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), em 2010, foram realizados 3.305
procedimentos ambulatoriais pelo SUS na rea de transplante de crnea, que envolveu um montante de recursos
da ordem de R$ 3,2 milhes. Em 2008, a Portaria n 2.041 incluiu, na tabela de procedimentos do SUS, medicamento
e rteses/prteses e materiais especiais (OPM), incentivo captao de rgo efetivamente transplantado,
exames para incluso em lista de espera, coleta de medula ssea no Brasil, coleta e criopreservao de sangue
e cordo umbilical placentrio (SCUP), transporte de medula ssea e SCUP. Tambm reajustou os valores de
transplantes de corao, fgado, pncreas, pulmo e medula ssea.
Em 2009, novos procedimentos foram includos na tabela: entrevista familiar de doador com corao parado,
avaliao do doador de rgos e tecidos para transplantes, acompanhamento de pacientes no pr-transplante,
retirada de tecido musculoesqueltico e processamento. Tambm foram atualizados os valores pagos para
procedimentos, como taxa de sala, retirada de corao, de fgado, de globo ocular uni/bilateral, de pncreas, de
pulmes, de rins, coordenao de sala, diria de UTI e entrevista com familiar de doador com morte enceflica
(Brasil, 2009).
no Brasil em 2000, apenas 10% foram brasileiros localizados no REDOME; em 2010, esse percentual ultrapassou
os 70%. Em 2010, foram realizados um total de 1.695 transplantes de medula ssea, o que representou um
aumento de aproximadamente 11% em relao a 2009. No primeiro semestre de 2011, foram realizados 1.015
transplantes de medula ssea pelo SUS.
A rede nacional de bancos pblicos de sangue de cordo umbilical e placentrio para transplantes de clulas-tronco
hematopoiticas (BrasilCord) foi criada em 2004 (Portaria n 2.381) com o objetivo de regulamentar o acesso,
disponibilizao e uso de clulas tronco hematopoiticas e sangue de cordo umbilical e placentrio, e de organizar
uma rede pblica nacional de bancos de sangue de cordo umbilical. Atualmente, compem a rede BrasilCord 13
bancos de sangue de cordo umbilical e placentrio.
Em 2010 foram dados reajustes na tabela SUS para todas as modalidades de transplantes e foram criados
importantes programas como os Planos de incentivo criao de bancos de tecidos; de ampliao do nmero
de leitos para transplantes de medula ssea; e o plano QUALIDOTT para garantir a capacitao dos profissionais
envolvidos com o processo doao/transplante.
Particularmente no tocante ao Registro Nacional de Doadores Voluntrios de Medula ssea (REDOME), o Brasil
ultrapassou os dois milhes, montante que o coloca como o terceiro maior banco de dados do gnero no mundo,
atrs apenas dos registros dos Estados Unidos (cinco milhes de doadores) e da Alemanha (trs milhes). O
Redome evoluiu de 12 mil doadores inscritos, em 2000, para dois milhes ao final de 2010. At junho de 2011, o
REDOME j registrava 2.300.000 (dois milhes e trezentos mil) doadores cadastrados. Dos doadores identificados
Fonte: MS/Banco de dados da Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia.
44
45
Em termos de cobertura populacional, houve um crescimento de 105,3 milhes, em 2008, para 110,3 milhes,
em 2010 (57,63% da populao).
O primeiro componente visa o financiamento no mbito da Ateno Bsica, mediante transferncia de recursos
a estados e municpios, alm do custeio direto pelo MS das insulinas para tratamento dos portadores de
diabetes, que adquirida e distribuda s SES (em 2010, foram distribudos aos almoxarifados estaduais de
medicamentos cerca de 14,65 milhes de frascos). Os recursos federais para essa assistncia correspondem a
R$ 5,10 habitante/ano, sendo que 80% do recurso transferido diretamente aos Fundos Municipais de Sade
(FMS) e 20% aos Fundos Estaduais de Sade (FES). Os recursos transferidos devem se aplicados no custeio das
despesas com medicamentos constantes do elenco de referncia nacional. Um percentual de at 15% da soma
das contrapartidas estaduais e municipais pode ser aplicado tambm em aes de estruturao das farmcias
do SUS e na qualificao dos servios farmacuticos.
No segundo componente, esto os programas de sade estratgicos, referentes a agravos e doenas de
impacto na sade pblica, cujo controle e tratamento possuam protocolo e normas estabelecidas (controle
da tuberculose, hansenase, malria, leishmaniose, doena de Chagas e outras de abrangncia nacional ou
regional; DST/Aids; doenas hematolgicas e hemoderivados; e imunobiolgicos. Desde 2007, os medicamentos
e insumos para o combate ao tabagismo e para as aes no mbito da alimentao e nutrio passaram a
integrar esse eixo de financiamento.
Para permitir a manuteno do servio, foram habilitadas 1.667 ambulncias entre 2004 e 2010. Do total de
ambulncias habilitadas, 360 unidades so de suporte avanado (equivalente a uma UTI mvel) e 1.307 unidades
de suporte bsico (veculos compostos apenas por oxmetro, desfibrilador externo automtico e aspirador), alm
das 591 ambulncias distribudas como reserva tcnica e renovao de frota. Considerando as particularidades
de algumas regies, essa frota foi reforada por sete ambulanchas (lanchas prontas para socorro mdico) e
quatro helicpteros.
O Brasil possui uma rede de laboratrios farmacuticos, cuja finalidade prover medicamentos ao SUS em
todos os nveis da ateno. De acordo com a poltica nacional de medicamentos, a capacidade instalada desses
laboratrios deve ser preferencialmente utilizada para atender s necessidades de interesse em sade pblica.
Atualmente, dos 18 laboratrios farmacuticos oficiais existentes no Pas, 10 fornecem 33 medicamentos de um
total de 80. Alinhado a essa poltica, encontra-se em fase de construo a planta industrial destinada busca
nacional de auto-suficincia brasileira em medicamentos hemoderivados, cujos custos de aquisio hoje giram
em torno de R$ 750 milhes, assumidos pelas esferas pblicas e privadas.
Criado em 2004, o programa Farmcia Popular do Brasil (FPB) visa ampliar o acesso gratuito aos
medicamentos. Por intermdio das unidades prprias e de parceria com municpios e estados, esses produtos
so dispensados a preo de custo ao cidado. O FPB atende a toda a populao e dirigido, sobretudo, s
pessoas que no tm condies de custear o medicamento de que necessitam e, por isso, muitas vezes
interrompem o tratamento. Pesquisa do IBGE revela que as participaes nas despesas com sade foram
similares nas faixas de renda at R$ 830,00 e superior a R$ 10.375,00 (5,5% e 5,6%, respectivamente).
Contudo, a composio desses gastos difere bastante. Para a classe at R$ 830,00, os remdios pesam 4,2%
(correspondem a 76,4% do dispndio com sade). A participao do gasto para a classe oposta de 1,9%.
(Pesquisa de Oramentos Familiares/2008-2009 Despesas, rendimento e condies de vida/IBGE).
46
O elenco de medicamentos do FPB foi definido mediante critrios epidemiolgicos, considerando as principais
doenas que atingem a populao e cujos tratamentos geram maior impacto no oramento familiar. Atualmente,
composto por 107 itens, incluindo o preservativo masculino. So medicamentos da AB que atendem cerca de
80% das doenas que atingem a populao, indicados para hipertenso, diabetes, lcera gstrica, depresso,
asma, infeces e verminoses, osteoporose, anticoncepcionais, doena de Parkinson, colesterol, alm daqueles
para os quadros de clicas, enxaquecas, queimaduras e inflamaes. Desde a implantao do FPB, tem
aumentado o nmero de farmcias prprias (de 27, em 2004, para 545, em 2011).
47
O programa Aqui Tem Farmcia Popular a expanso do FPB, institudo em maro de 2006, que o efetivou
na rede privada de farmcias e drogarias. Inicialmente, contava com medicamentos para o tratamento de
hipertenso e diabetes, alm dos contraceptivos. O Aqui Tem Farmcia Popular conta com um elenco de 24
medicamentos, em centenas de apresentaes, mais a fralda geritrica. O governo federal paga uma parte
do valor do medicamento e o cidado o restante, exceto aqueles destinados ao tratamento de hipertenso e
diabetes, que so gratuitos.
Em fevereiro de 2011, foi lanada a campanha Sade No Tem Preo, que disponibiliza, gratuitamente,
medicamentos para o tratamento de hipertenso e diabetes nas farmcias e drogarias credenciadas no Aqui tem
farmcia popular. Tambm so vendidos medicamentos para o tratamento de dislipidemia, asma, rinite, doena
de Parkinson, osteoporose, glaucoma, alm dos contraceptivos e fraldas geritricas, disponveis nas farmcias
privadas cadastradas no programa, com preos at 90% menores daqueles cobrados nos estabelecimentos
privados no-cadastrados.
A Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos (Decreto n 5.813/2006) configura-se parte essencial
das polticas pblicas de sade, meio ambiente, desenvolvimento econmico e social. As aes decorrentes
dessa poltica, constantes do programa nacional de plantas medicinais e fitoterpicos, so imprescindveis para
a melhoria do acesso da populao a outras opes teraputicas e melhoria de ateno aos usurios do SUS;
o uso sustentvel da biodiversidade brasileira; a valorizao e a preservao do conhecimento tradicional das
comunidades e povos; o fortalecimento da agricultura familiar; o crescimento com gerao de emprego e renda;
o desenvolvimento tecnolgico e industrial; e a participao popular.
No seu mbito de atuao, o MS tem implementado aes estruturantes, como o financiamento de fitoterpicos,
com contrapartida municipal e estadual. Em 2007, apenas dois produtos constavam do elenco de referncia
nacional do componente bsico da assistncia farmacutica. Atualmente, so oito (todos industrializados,
portanto com registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/Anvisa, eficcia e segurana comprovadas).
Em 2009, o MS editou a relao de plantas medicinais de interesse do SUS, para orientar estudos de 71 espcies
vegetais e, em 2010, criou a comisso tcnica e multidisciplinar de elaborao e atualizao da referida relao.
Instituiu ainda a Farmcia Viva no SUS, e tem realizado aes de capacitao de gestores e profissionais de
sade.
exigncias mnimas de qualidade assistencial e respeito aos direitos humanos fosse retirado do Sistema, sem
que acarretasse desassistncia para a populao.
A PNSM obteve, no perodo 2008-2010, avanos importantes, dando sequncia s conquistas originadas
no incio da dcada passada. Seja por meio da ampliao dos recursos assistenciais existentes, seja pela
diversificao das estratgias utilizadas, a rede pblica de sade mental tem consolidado a resposta brasileira a
essa questo de grande magnitude epidemiolgica. Desafios relacionados ao aumento do consumo de drogas,
como o crack, e de suas consequncias, tambm foram includos como prioridade. A ateno em sade mental
tem se caracterizado pelo crescente fortalecimento das estratgias territoriais e comunitrias como fundamento
central, o que encontra equivalente nas curvas inversamente proporcionais do financiamento dos componentes
extra-hospitalares (em ascenso) e hospitalares (em queda).
Embora se observe ainda lacunas na cobertura de servios de sade mental em algumas regies do Pas, houve
aumento de 40% no nmero de CAPS entre 2008 e maro de 2011. Tal ampliao significa que, atualmente,
66% da populao brasileira tem cobertura de servios desse tipo. Essa expanso de CAPS est acompanhada
do crescimento de Servios Residenciais Teraputicas (SRT) e de beneficirios do Programa De Volta Para Casa
(incentivo financeiro de apoio reinsero familiar e social dos egressos de prolongadas instituies psiquitricas).
Em 2008, com a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), foi enfatizada recomendao de incluir
um profissional de sade mental para contribuir no trabalho das ESF. No final de 2010, os profissionais de sade
mental representavam 31% do contingente total dos trabalhadores de Nasf, significando potente insero de
aes de sade mental na ateno primria.
Em relao ao componente hospitalar, houve reduo de 5.235 leitos em hospitais psiquitricos. Aliado
reduo absoluta de leitos, manteve-se a mudana do perfil geral dos hospitais psiquitricos e 48,7% deles so
atualmente de pequeno porte (menos de 160 leitos).
Em 2009, foi lanado o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras
Drogas (PEAD). Esse plano potencializou a implantao de Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
CAPSad, de leitos hospitalares e de estratgias de articulao intersetorial. Estimulou tambm a criao dos
consultrios de rua, com o objetivo de atender demandas de populaes sem domiclio, que usam crack.
No ano seguinte, tendo em vista as questes relacionadas ao crack, lanou-se o plano integrado de enfrentamento
desta e outras drogas. Um estudo realizado pelo Cebrid em 2005 revelou que 0,7% das pessoas entrevistadas havia
usado crack pelo menos uma vez na vida (cerca de 381 mil pessoas), 0,1% havia usado crack no ltimo ano e 0,1%
havia usado crack no ltimo ms. O MS estima que atualmente esse nmero chegue a 600 mil pessoas.
Dentro do plano integrado de enfrentamento do crack e outras drogas, o componente da sade consiste em
aprofundar as aes em desenvolvimento e a continuidade da diversificao dos servios e medidas de sade
relacionadas ao consumo desta droga, entre as quais: a criao de CAPSad 24 horas e de casas de acolhimento
transitrio; a habilitao e financiamento diferenciado para leitos em hospitais gerais; o apoio a comunidades
teraputicas para ampliar o nmero de leitos de retaguarda; e o apoio implantao de escolas de reduo de
danos e tambm dos Centros Regionais de Referncia para formao de profissionais de sade.
Cada um dos 34 DSEI conta com polos-base (num total de 346), a maioria prxima s comunidades indgenas.
Esses polos funcionam como apoio s equipes multiprofissionais de sade indgena na prestao de assistncia
s aldeias sob sua abrangncia, articulando as aes com os agentes indgenas de sade que nelas residem.
Prestam assistncia no acompanhamento, superviso e remoo de casos de maior complexidade aos centros
de referncia do SUS.
Alm das unidades de referncia do SUS, existem no subsistema de ateno sade indgena as Casas de Apoio
Sade do ndio (CASAI), localizadas em municpios de referncia, que esto sendo readaptadas, de modo a
facilitar o acesso da populao de um ou mais de um Dsei ao atendimento secundrio e/ou tercirio, servindo
de suporte entre a aldeia e a rede de servios do SUS.
Em 2010, foram cadastrados no Sistema de Informaes da Ateno Sade Indgena (SIASI) 600.518 ndios que
habitam principalmente as 4.708 aldeias, dentro ou fora dos limites de 615 terras indgenas. Segundo o Siasi,
nas regies Norte e Centro-Oeste reside 64% da populao indgena, em 98% das terras indgenas. Nas demais
regies, localizam-se apenas 2% dessas terras legalizadas e em processo de legalizao (36% da populao
indgena). A distribuio dessa populao por regies foi de 46,0% na regio Norte, 25,7% na Nordeste, 17,6%
na Centro-Oeste e 10,7% nas regies Sul e Sudeste (Grfico 8).
POPULAO INDGENA
O perfil do estado nutricional das crianas no mbito nacional, traado pelos dados do Sistema de Vigilncia
Alimentar (SISVAN) Indgena, mostra que 13,2% dos menores de cinco anos apresentam baixo peso para a
idade (NCHS, 1977), considerada como populao de mdia gravidade segundo critrios da OMS. Os dados do I
Inqurito Nacional de Sade e Nutrio ratificam situao de insegurana alimentar e nutricional desses povos:
mais de 26% dos menores de cinco anos de idade apresentam dficit de peso/estatura crnico (padro OMS,
2006). As informaes disponveis revelam situao nutricional desigual em relao aos dados da populao
geral, com elevadas prevalncias de desnutrio entre crianas e a presena de obesidade, hipertenso e
diabetes entre adultos.
Entre os indgenas, a Taxa de Mortalidade Infantil apresenta-se muito superior em relao aos no indgenas.
As principais causas de bito no primeiro ano de vida so: perinatais, pneumonia e diarreia, associadas
desnutrio. Entre 2000 e 2009, foram registrados 6.745 bitos de menores de um ano de idade. Nesse perodo,
a TMI indgena apresentou queda significativa: passou de 74,6 por mil nascidos vivos/NV para 41,9 por mil NV
no fim do perodo (Grfico 9), uma reduo 43,8% nessa taxa.
80,0
75,0
70,0
65,0
60,0
55,0
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
74,6
57,3 55,8
52,8
54,0
47,4
48,6
46,9
44,3
41,9
R2 = 0,757
2000
2001
2002
TMI
2006 2007
2008 2009
LINEAR (TMI)
Fonte: Funasa/Desai.
A populao indgena possui calendrio diferenciado de vacinao no qual constam atualmente 14 imunobiolgicos.
Fonte: Siasi/2010.
No tocante situao epidemiolgica, assinale-se o registro de 1.176 casos de sndrome respiratria aguda
grave (SRAG) em 2009 e 2.504 em 2010. Segundo o monitoramento da sade indgena, at julho de 2010, haviam
sido vacinados em todo o Pas cerca de 495 mil indgenas aldeados (cobertura vacinal de 89,4%, superando a
meta de 80%). Nos 24 estados com populaes indgenas, foi alcanada a meta: em 12 (50%) a cobertura ficou
entre 80% e 90% e nos outros foi superior a 90%.
50
Apesar da complexidade para a realizao das aes de imunizao nas reas indgenas, principalmente
naquelas de difcil acesso geogrfico, as anlises mostram um aumento a cada ano das coberturas vacinais.
Os dados de cobertura vacinal so sempre acumulados, sendo computados at o ano em estudo, razo pela
qual foram selecionados trs anos (2000, 2005 e 2010), para a representao da evoluo das coberturas
ao longo da implantao do Subsistema de Sade Indgena. Em relao s novas vacinas introduzidas no
calendrio de vacinao indgena Vorh (vacina oral de rotavrus humano) e pentavalente (vacinas contra
a difteria, ttano, pertusis, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b) , observa-se que apresentam os
menores percentuais de cobertura.
51
Quanto malria, em 2007, registrou-se o maior nmero de casos positivos na populao indgena: 34.393.
Em 2008, houve reduo de 13,5% no total de casos positivos; 6,9% no total de casos de malria por P.vivax;
No caso da malria grave, a reduo atingiu 33,2%. Para a populao indgena, so usados testes rpidos para
diagnstico de malria desde 2009, que no necessitam de profissionais com habilitao tcnica para manuselos, so de fcil interpretao, dispensam o uso de equipamentos e possuem boa sensibilidade no diagnstico.
Dos 22 Dsei que registraram casos positivos em 2009, 10 reduziram em mdia 12,6% o nmero de notificaes.
As aes de controle das doenas sexualmente transmissveis e Aids (DST/Aids) e hepatites virais vm
sendo desenvolvidas em parceria com estados, municpios, universidades e entidades conveniadas. Segundo o
Sinan, registrou-se 401 casos de Aids em populao indgena de 2000 a 2008. Os casos novos notificados em
2008 na populao indgena foram: Aids (cinco casos); gestantes com HIV (quatro casos); gestantes com sfilis
(109 casos); e sfilis congnita (53 casos), constituindo-se alta prioridade.
A ateno em sade bucal realizada nos DSEI focada na incorporao de procedimentos coletivos (preveno
e educao em sade) e individuais em locais onde no h consultrios odontolgicos, no controle de infeco
intrabucal, na ao integrada com as outras reas e no uso de outros espaos sociais para a realizao de aes
coletivas, na utilizao da epidemiologia e na mudana do enfoque assistencialista para o preventivo e coletivo.
Nas atividades coletivas, a oferta de escovas e cremes dentais fluoretados s populaes indgenas atividade
prioritria, incluindo a escovao dental supervisionada. Em 2009, a ao alcanou cobertura de 58,3%. O
conceito de consulta odontolgica programtica passou a ser utilizado por todos os DSEI a partir de 2009, ano
em que a cobertura alcanou 11,9%. Em 2010, dados parciais (janeiro a julho) do SIASI-sade bucal indicam
cobertura dessa consulta de 18,3%, o que significa que cerca de 108 mil indgenas em todo o Pas tiveram
acesso aos servios de ateno odontolgica naquele ano.
As aes de saneamento em terras indgenas so realizadas considerando critrios epidemiolgicos, sanitrios,
ambientais e socioculturais. As doenas transmitidas pela gua contaminada figuram entre as principais causas
de mortalidade infantil nessas comunidades e podem ser prevenidas por meio da implantao de servios de
saneamento bsico, principalmente do abastecimento de gua potvel, do destino adequado de efluentes e
do manejo de resduos slidos. Atualmente, a cobertura de abastecimento de gua de 64,3% da populao
indgena e 39,0 % das aldeias, estando os cenrios mais deficitrios concentrados na regio Norte. Esse quadro
explicado em funo de variveis tais como maior contingente demogrfico e maiores dificuldades de acesso
a infraestrutura bsica, alm dos custos logsticos.
A populao de mulheres indgenas em idade frtil (entre 10 e 49 anos de idade), em 2010, era de 177.748.
As prioridades de ateno sade da mulher vm sendo focadas no controle do pr-natal, parto e puerprio;
preveno do cncer de colo de tero e de mama; preveno das DST/HIV/Aids; ateno em planejamento
reprodutivo e valorizao das prticas tradicionais, fortalecendo a parceria com os especialistas e cuidadores
tradicionais indgenas, como as parteiras. Embora os povos indgenas possuam sistemas prprios de parto, e
em muitas regies do Pas o parto ocorra na aldeia, os hospitais de referncia recebem incentivo para a ateno
especializada aos povos indgenas para que as especificidades, como alimentao, parto em posio escolhida,
direito a acompanhante/cuidador tradicional, utilizao de redes, entre outros, sejam garantidos em caso de
parto hospitalar.
Dados do I Inqurito Nacional de Sade e Nutrio dos Povos Indgenas, coletados no perodo de 2008 e 2009,
indicam, com base na amostra de mes com filho vivo menor de 60 meses, que a mdia de consultas foi de
4,65 por mulher, sendo observadas diferenas regionais, variando de 2,9 consultas na regio Norte a 5,29
na Nordeste. Em relao primeira consulta do pr-natal, 46,2% fizeram no primeiro trimestre de gravidez,
conforme recomendado pelo MS, seguido de 45,1% das consultas iniciadas no segundo trimestre e 8,7% no
terceiro trimestre.
52
53
estratgia da linha de cuidado na ateno sade. Isso requer a criao de mais incentivos para estimular o
cuidado continuado, privilegiando um modelo de remunerao comprometido com a qualidade assistencial.
de mercado e na regulao econmica do setor farmacutico, garantindo informaes atualizadas quanto aos
custos de novas apresentaes em conformidade com a legislao da Cmara de Regulao do Mercado de
Medicamentos e propiciando maior transparncia aos consumidores, gestores de sade, rgos de fiscalizao
e controle e setor regulado. O MS e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade usam a lista para disciplinar
e uniformizar as compras pblicas, reduzindo assim os custos.
O controle sanitrio engloba processos referentes ao exame e cumprimento da legislao relativa aos produtos e
servios, mediante inspeo, fiscalizao e a aplicao de penalidades. No mbito da propaganda de alimentos,
foram estabelecidas novas regras para a publicidade e a promoo comercial de bebidas com baixo teor
nutricional e de alimentos com elevadas quantidades de acar, de gordura saturada ou trans e de sdio. No
tocante propaganda de produtos e servios do interesse da sade pblica foram emitidos, em 2010, autos
de infrao por irregularidade sanitria a 1.283 veiculaes, suspenso de 30 veiculaes e analisados 223
processos com sentena deferida, com o recolhimento de R$ 10,3 milhes de multas aplicadas.
Em portos, aeroportos e fronteiras foram feitas 70.746 inspees, em 2010, o que exigiu a implantao de
um sistema de gesto de riscos, que acompanha, em tempo real, as inspees sanitrias e fiscais a bordo
de embarcaes e aeronaves internacionais que chegam ao Brasil. Isso possibilita um diagnstico preciso da
situao sanitria e dos riscos sade pblica nos principais pontos de entrada no Pas. Os equipamentos
eletrnicos dos postos de vigilncia sanitria nessas reas recebem e enviam roteiros de inspeo padronizados
para todo o territrio nacional. Em casos de emergncia em sade pblica, por exemplo, essas informaes
viabilizam a adoo imediata de intervenes nos locais em que h maior risco.
A rapidez na incorporao de novas tecnologias tem demonstrado a necessidade de fortalecer a vigilncia
ps-uso/ps-comercializao, por meio da vigilncia de eventos adversos e de queixas tcnicas de produtos.
Incluem-se, nesse contexto, o monitoramento do uso e a utilizao de mtodos epidemiolgicos para anlise. A
rede de servios sentinela atua como principal fonte de informaes sobre comportamento de uso de produtos.
Atualmente, 90% dos bitos associados ao uso de produtos para a sade tm o processo de investigao
desencadeado em at cinco dias da notificao e 78% de bitos decorrentes do uso de medicamentos em at
cinco dias.
O estmulo ao mercado de medicamentos genricos proporcionou um salto no registro deste tipo de produto:
de 140, em 2000, para mais de trs mil em 2010, abrangendo mais de 16 mil apresentaes e 350 frmacos
diferentes. O Pas conta com 3.018 medicamentos genricos registrados e 16.691 apresentaes comerciais
destes produtos. Em 2010, na rea de medicamentos, foram realizadas 333 inspees em plantas de indstrias
no Brasil e 218 no Exterior, emitidos 721 certificados de boas prticas de fabricao a empresas nacionais e
internacionais e concedidos registros para 71 medicamentos novos, 174 para genricos, 95 para similares, 51
para fitoterpicos e homeopticos. Foram feitas inspees para a concesso, alterao e renovao de AFE para
4.446 empresas de produtos para a sade, cosmticos e saneantes, 48.667 farmcias e 2.925 indstrias de
medicamentos e insumos.
Nas aes de regulao de preos, o conhecimento dos valores mximos permitidos importante no monitoramento
54
55
GESTO
EM SADE
A efetividade da gesto do SUS configura-se condio bsica para o atendimento das necessidades de sade
da populao. Orientada pelas diretrizes constitucionais da descentralizao com direo nica em cada
esfera de governo , do atendimento integral que o Sistema deve prestar e da participao social, a gesto em
sade um desafio que demanda permanente aperfeioamento tanto dos processos de organizao e operao,
quanto da eficincia na captao e aplicao de recursos de diferentes naturezas disponveis. No conjunto
desses meios e recursos, esto as questes relativas gesto de pessoas, ao planejamento, ao financiamento,
articulao entre as esferas de governo relao federativa , participao e ao controle social e cooperao
internacional. Alguns dos aspectos essenciais dessas questes so objeto da breve descrio a seguir.
1.4.2 PLANEJAMENTO
O planejamento vem sendo paulatinamente apropriado por gestores e profissionais de sade como funo
estratgica para ampliar a capacidade resolutiva do SUS, notadamente a partir de 2006, quando teve incio a
implementao do Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS), estabelecido a partir do Pacto pela Sade.
Alm dessa apropriao, a concepo e desenvolvimento desse sistema pressupem a organizao de instncia
responsvel pela conduo dos processos envolvidos na funo planejamento qual, sob a orientao do gestor
correspondente, cabe a construo/operacionalizao do planejamento no mbito de sua instituio SMS, SES
e MS e tambm no seu territrio de abrangncia (municipal, estadual e nacional).
58
O sistema de planejamento tem sua expresso concreta no processo de formulao, monitoramento e avaliao
dos instrumentos bsicos do SUS (Plano de Sade/PS, Programao Anual de Sade/PAS e Relatrio Anual
de Gesto/RAG). A construo desse Sistema na esfera federal est baseada nos processos de formulao
dos instrumentos do PlanejaSUS (PNS, PAS e RAG) e de governo (Plano Plurianual/PPA, Lei de Diretrizes
Oramentrias/LDO e Lei Oramentria Anual/LOA). Compreende tambm o apoio s reas finalsticas do MS na
operacionalizao de seus respectivos processos de planejamento.
A implementao do sistema de planejamento no SUS apoiada pelo MS em trs linhas de trabalho: qualificao
contnua dos profissionais direta e indiretamente envolvidos na funo planejamento nas SES e SMS; na produo
e difuso de informaes estratgicas ao desenvolvimento das atividades de planejamento; e na cooperao
tcnica e financeira a estados e municpios no desenvolvimento de seus respectivos processos de planejamento.
Considera-se que, mesmo com os significativos resultados j obtidos, ainda so grandes os desafios a enfrentar
rumo institucionalizao do planejamento, entendida como a apropriao e exerccio pleno do processo de
planejamento por parte de gestores e de profissionais do SUS.
Na sua abrangncia nacional, o maior desafio representado pela operacionalizao do sistema de planejamento
em todo o Pas, o que significa ampliar a sua capilaridade, principalmente nos municpios, mantendo como foco
a elaborao dos instrumentos bsicos. Isso no significa, porm, descuidar da mobilizao contnua em torno
desse sistema e da sua contribuio para a melhoria constante do SUS, tendo em conta, entre outros aspectos,
a renovao peridica de gestores e profissionais de sade.
Na linha da qualificao de profissionais em planejamento, estabelecer parceria com instituies de ensino para
ministrar as capacitaes, segundo cronograma e expectativa das trs esferas de gesto, de que exemplo a
especializao em planejamento em sade.
A cooperao prestada pelo MS a estados e municpios no perodo 2006-2010 permitiu algumas percepes
importantes, entre as quais a de que muitos gestores reconhecem e assumem planejamento como funo
estratgica na conduo do SUS em suas respectivas esferas, assim como conhecem e se empenham na sua
implementao. O monitoramento e a avaliao, componentes integrantes do processo de planejamento, assim
como a incorporao do uso de instrumentos como o Plano de Sade e o Relatrio de Gesto representam
desafios considerveis na efetivao da gesto.
1.4.3 FINANCIAMENTO
Um Sistema Nacional de Sade com as caractersticas do SUS que deve prestar ateno universal, integral e
equnime demanda um financiamento sustentado para cumprir a sua finalidade e alcanar os seus objetivos.
A Emenda Constitucional (EC) n 29/2000 um instrumento que possibilita mais expresso e estabilidade
de recursos, na medida em que define o financiamento tripartite do SUS, fixando percentuais de participao
de estados e municpios e indexando a participao da Unio variao do Produto Interno Bruto (PIB). O
gasto pblico em sade, que representa as despesas com aes e servios de sade das trs esferas de
governo, passou de 3,21% do PIB, em 2002, para 3,67% em 2008, indicando certa estabilidade nos recursos
disponibilizados em relao evoluo do PIB.
Com relao esfera federal, o dispositivo legal provocou a regularizao do fluxo de recursos empregados
em sade, criando um padro de estabilidade na oramentao (Ministrio da Sade/Secretaria Executiva/
Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento).
Em 2008, o gasto pblico em sade nas trs esferas de governo correspondeu a cerca de R$ 559,02 por
habitante/ano para custear o acesso universal e o atendimento integral a cerca de 189,6 milhes de brasileiros.
59
No entanto, existe um descompasso entre informaes sobre o gasto pblico e o privado, variando de acordo
com a fonte consultada. Em estimativas da OMS, o Brasil teve, em 2007, um dispndio total em sade pblico
e privado equivalente a 8,4% do PIB (OMS, 2010), com participao majoritria do setor privado.
A tabela abaixo apresenta o gasto total (pblico e privado) e o gasto pblico em sade em relao ao PIB, alm do
gasto per capita de alguns pases da Amrica do Sul e da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento
Econmico (OCDE). Quando a anlise se concentra na relao com o PIB, os dados do Brasil no se diferenciam
substancialmente dos pases da Amrica do Sul, no levando em considerao a composio interna desse
gasto. A desproporo ocorre ao se analisar os gastos governamentais no cmputo dos gastos totais, onde o
Brasil tem a menor proporo de gasto pblico nos pases analisados.
Ano
Pas
Gasto total em
sade como
proporo do
PIB (%)
Gasto geral do
governo como
proporo do
gasto total em
sade (%)
Gasto totam em
Gasto geral do governo
sade per capita
per capita (paridade do
(paridade do poder
poder de compra) dlares
de compra) dlares
internacionais (US$)
internacionais (US$)
Argentina
Austrlia
10,0
8,9
50,8
67,5
1.322
3.357
671
2.266
Brasil
Canad
Chile
Dinamarca
Espanha
Reino Unido
8,4
10,1
6,2
9,8
8,5
8,4
41,6
70,0
58,7
84,5
71,8
81,7
837
3.900
863
3.513
2.671
2.992
348
2.730
507
2.968
1.917
2.446
No quadro a seguir, apresentada a evoluo da participao dos entes federados no gasto pblico de sade.
Verifica-se que a Unio reduziu a sua participao de cerca de 60% para cerca de 45% do gasto total. Os estados
e os municpios a aumentaram em 7% e 8%, respectivamente. A comparao entre a reduo da participao da
Unio e a elevao da dos demais entes federativos indica compensao de valores e estabilidade dos gastos
pblicos setoriais. Importante destacar que todos os entes aumentaram significativamente seus oramentos
para a sade no perodo, sendo que a Unio dobrou os seus gastos de 2002 a 2008, em termos nominais, apesar
da diminuio da sua participao em relao ao PIB, conforme apresentado na tabela seguinte.
Unio
Estados
Municpios
2000
59,8
18,5
21,7
2001
56,1
20,7
23,2
2002
52,6
21,9
25,6
2003
51,0
22,8
26,3
2004
50,2
24,6
25,2
2005
49,8
23,1
27,1
2006
48,5
23,6
27,9
2007
47,5
24,2
28,3
2008
44,7
25,6
29,7
A garantia de regularidade e de expanso dos gastos pblicos com aes e servios de sade, no gasto total do
setor, fator fundamental para melhorar o desempenho do SUS.
60
61
62
64
OBJETIVO
DIRETRIZES
E METAS
OBJETIVO
O presente Plano Nacional de Sade/PNS tem por objetivo aperfeioar o Sistema nico de Sade/SUS para que
a populao tenha acesso integral a aes e servios de qualidade, de forma oportuna, contribuindo assim para
a melhoria das condies de sade, para a reduo das iniquidades e para a promoo da qualidade de vida
dos brasileiros.
O alcance desse objetivo no perodo 2012-2015 ser orientado por 14 diretrizes a seguir explicitadas e pelo
conjunto de metas estabelecido.
Diretriz 1 Garantia do acesso da populao a servios de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao
atendimento das necessidades de sade, mediante aprimoramento da poltica de ateno bsica e da ateno
especializada.
Diretriz 2 Aprimoramento da Rede de Ateno s Urgncias, com expanso e adequao de Unidades de Pronto
Atendimento (UPA), de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), de prontos-socorros e centrais de
regulao, articulada s outras redes de ateno.
Diretriz 3 Promoo da ateno integral sade da mulher e da criana e implementao da Rede Cegonha,
com nfase nas reas e populaes de maior vulnerabilidade.
Diretriz 4 Fortalecimento da rede de sade mental, com nfase no enfrentamento da dependncia de crack e
outras drogas.
Diretriz 5 Garantia da ateno integral sade da pessoa idosa e dos portadores de doenas crnicas, com
estmulo ao envelhecimento ativo e fortalecimento das aes de promoo e preveno.
Diretriz 6 Implementao do subsistema de ateno sade indgena, articulado com o SUS, baseado no cuidado
integral, com observncia s prticas de sade e s medicinas tradicionais, com controle social, e garantia do
respeito s especificidades culturais.
Diretriz 7 Reduo dos riscos e agravos sade da populao, por meio das aes de promoo e vigilncia em
sade.
Diretriz 8 Garantia da assistncia farmacutica no mbito do SUS.
Diretriz 9 Aprimoramento da regulao e da fiscalizao da sade suplementar, com articulao da relao
pblico-privado, gerao de maior racionalidade e qualidade no setor sade.
Diretriz 10 Fortalecimento do complexo produtivo e de cincia, tecnologia e inovao em sade como
vetor estruturante da agenda nacional de desenvolvimento econmico, social e sustentvel, com reduo da
vulnerabilidade do acesso sade.
Diretriz 11 Contribuio adequada formao, alocao, qualificao, valorizao e democratizao das relaes
de trabalho dos trabalhadores do SUS.
Diretriz 12 Implementao de novo modelo de gesto e instrumentos de relao federativa, com centralidade
na garantia do acesso, gesto participativa com foco em resultados, participao social e financiamento estvel.
Diretriz 13 Qualificao de instrumentos de execuo direta, com gerao de ganhos de produtividade e eficincia
para o SUS.
Diretriz 14 Promoo internacional dos interesses brasileiros no campo da sade, bem como compartilhamento das
experincias e saberes do SUS com outros pases, em conformidade com as diretrizes da Poltica Externa Brasileira.
Incorpora-se 2 diretrizes transversais que fazem interface com este Plano Nacional de Sade:
a) Implementar aes de saneamento bsico e sade ambiental, de forma sustentvel, para a promoo da sade e
reduo das desigualdades sociais, com nfase no Programa de Acelerao do Crescimento.
b) Contribuir para erradicar a extrema pobreza no Pas.
68
DIRETRIZES
E METAS
secretarias estaduais e municipais de sade, destinados a orientar a implementao das aes, assim como
a educao permanente dos profissionais. Incluem-se tambm o fornecimento de manuais sobre sade da
populao negra e combate ao racismo institucional para as Secretarias Estaduais de Sade e do DF.
Na ateno especializada, o MS seguir expandindo o nmero de procedimentos em mdia e alta complexidade,
incluindo transplantes, bem como o cadastro nos registros de doadores e de receptores de medula. Especial
nfase ser dada efetivao da poltica nacional de transplantes de rgos e tecidos, o que envolver a
avaliao destes procedimentos no Pas, em conjunto com as demais esferas de gesto do SUS.
Novos centros de alta complexidade em oncologia sero implantados, e equipamentos de radioterapia em centros
existentes sero substitudos. A poltica oncolgica ser revisada, com vistas ao aprimoramento das aes neste
mbito. Aos portadores de doenas hemorrgicas hereditrias, sero disponibilizados o fator VIII per capita
(hemofilia A) e o fator IX per capita (hemofilia B), bem como implantado o teste NAT (teste de cido nucleico)
para HIV e HCV (vrus da hepatite C) nos servios de hemoterapia que atendem o SUS, de forma a reduzir o
tempo de deteco dos vrus da Aids e da Hepatite C. Buscar-se- desenvolver estratgias diferenciadas de
ateno voltadas a ampliar a reinsero social dos usurios do SUS, como hospital dia e residncias inclusivas
para pessoas com deficincia e portadores de patologias graves, bem como viabilizar apoio logstico para os
pacientes que necessitem de procedimentos especializados e que sejam disponibilizados longe do domiclio.
Para o monitoramento e avaliao das polticas de ateno, o MS promover a reviso de seus sistemas de
informao, melhorando a confiabilidade e expandindo as possibilidades de uso das informaes em sade para
o aprimoramento das referidas polticas.
No contexto do plano Brasil sem Misria, as principais aes da sade buscaro garantir acesso com
qualidade na ateno bsica por meio de unidades bsicas de sade, do programa Sade na Escola,
do acompanhamento das condicionalidades da sade no programa Bolsa Famlia, da distribuio de
medicamentos gratuitos para hipertensos e diabticos pelo programa Farmcia Popular do Brasil, do
programa Brasil Sorridente, do programa Olhar Brasil, da Rede Cegonha, do saneamento e do
enfrentamento das doenas relacionas pobreza.
Constituiro tambm objeto de priorizao:
o fortalecimento de mecanismos de regulao nas redes de ateno sade do SUS, assim como entre este
sistema pblico e o sistema suplementar;
a implantao de Poltica de Comunicao voltada s redes de ateno;
o fortalecimento das prticas integrativas e complementares nas redes de ateno, incluindo a sua
organizao, a qualificao/capacitao de profissionais nestas prticas, informao e promoo de estudos
e pesquisas;
o aperfeioamento, avaliao e desenvolvimento de aes, servios e pesquisas no mbito dos agravos
cardiovasculares, assim como em traumatologia e ortopedia incluindo as questes inerentes concesso
de rteses e prteses , e em nefrologia, com nfase na terapia renal substitutiva e demais modalidades de
dilise, incremento do transplante renal, buscando a efetivao da Poltica Nacional de Ateno ao Portador
de Doena Renal;
o aprimoramento da ateno nos servios ambulatoriais e hospitalares federais;
Sero efetivadas aes voltadas a proporcionar cuidados especficos sade da populao negra. Entre as
estratgias voltadas ateno dessa populao, figurar a produo e disseminao de materiais de apoio s
70
71
Metas
Ampliar a rea fsica e/ou reformar 23 mil unidades bsicas de sade (UBS).
----
Implantar 3.272 UBS, passando de 36.892 unidades em 2011 para 40.164 at 2015.
Ampliar em 40 mil o nmero de agentes comunitrios de sade, passando de 245 mil agentes em 2011 para
285 mil at 2015.
Ampliar em 5.300 o nmero de equipes sade da famlia, passando de 31.660 equipes em 2011 para 36.960
at 2015.
Ampliar em 7.200 o nmero de equipes de sade bucal, passando de 20.400 equipes em 2011 para 27.600
at 2015.
Implantar 953 centros de especialidades odontolgicas (CEO), passando de 950 CEO em 2011 para 1.903
at 2015.
Implantar 160 novas equipes de sade no sistema penitencirio, passando de 300 em 2011 para 460 em 2015.
Promover a adeso de 5.556 municpios ao programa Sade na Escola.
Implantar 977 equipes de ateno sade domiciliar at 2015.
Aumentar em 10% ao ano o nmero de transplantes de rgos slidos e no slidos realizados, passando de
21.000 para 30.800.
Implantar 15 centros de alta complexidade em oncologia, passando de 28 centros em 2011 para 43 at 2015.
Implantar 270 redes loco-regionais de servios de reabilitao, passando de 334 servios em 2011 para 604
at 2015.
Implantar, em pelo menos 10 estados do Pas, a poltica de ateno s pessoas com doena falciforme e outras
hemoglobinopatias.
72
Metas
Adquirir 2.160 ambulncias at 2015.
-----
Reformar, ampliar ou equipar 231 unidades de ateno especializada dentro das Redes de Ateno s
Urgncias at 2015.
Implantar 2.163 leitos hospitalares (leitos de UTI, unidade de cuidado intermedirio/UCI, UTI neonatal, leitos
clnicos de retaguarda, leitos de reabilitao) dentro das Redes de Ateno s Urgncias at 2015.
Implantar 500 UPA, passando de 596 unidades em 2011 para 1.096 at 2015.
Implantar ou expandir 64 novas centrais de regulao SAMU at 2015.
74
75
identificao e cadastramento das parteiras tradicionais e sua vinculao com as unidades bsicas de
sade no Nordeste e na Amaznia Legal;
confirmao diagnstica e tratamento de leses precursoras deste tipo de cncer e implementada a gesto da
qualidade do exame citopatolgico.
capacitao dos profissionais em boas prticas de ateno ao parto e nascimento e em atendimento das
urgncias obsttricas;
Outra prioridade consistir no fortalecimento, ampliao e qualificao das redes de ateno integral s mulheres,
crianas e adolescentes em situao de violncias e sofrimento psicossocial. Igualmente, sero includos o
acesso e a qualificao de medidas especializadas em sade no atendimento a crianas e adolescentes e
suas famlias , em especial vtimas de violncia sexual, inseridos no sistema socioeducativo e nos servios de
fortalecimento da vigilncia do bito materno, infantil e fetal e de mulheres em idade frtil, incluindo os
comits de mortalidade e os ncleos hospitalares de vigilncia epidemiolgica;
oferta de triagem sorolgica para hepatite B s gestantes que realizam pr-natal no SUS, vacinao e
adoo de medidas profilticas em recm-nascidos de mes diagnosticadas com a doena;
realizao do teste de eletroforese em todas as gestantes negras atendidas no SUS e a qualificao de
parteiras quilombolas;
promoo do aleitamento materno at os dois anos de idade (exclusivo at os seis meses e introduo de
alimentos complementares saudveis em tempo oportuno) e fortalecimento da rede Amamenta Brasil e
da estratgia nacional de alimentao complementar saudvel;
garantia do acesso aos suplementos de micronutrientes para preveno das doenas por carncia nutricional
especfica, como a anemia e a hipovitaminose A;
organizao dos servios de ateno primria para garantir o acompanhamento da criana, com avaliao
do crescimento e desenvolvimento em todas as consultas de rotina e preenchimento adequado da caderneta
de sade da criana;
atendimento especializado e diferenciado para as crianas de maior risco, bem como busca ativa dos
faltosos, sobretudo das crianas de maior risco;
garantia do acesso s vacinas disponveis no SUS e ampliao do elenco de imunobiolgicos do programa
nacional de imunizao;
implementao de estratgias de comunicao social e de programas educativos relacionados sade
sexual e reprodutiva;
fortalecimento de aes educativas e preventivas dirigidas populao adolescente e jovem, enfocando a
ampliao do acesso aos mtodos contraceptivos;
regulamentao da oferta e uso mtodo de anticoncepo de emergncia, oferta de todos os mtodos
contraceptivos na rede de sade e monitoramento da sua disponibilizao nos servios de sade;
-_.~
Metas
Adequar a ambincia de 120 maternidades (reforma, aquisio de equipamentos e materiais) para a ateno
humanizada ao parto e nascimento.
Ampliar a investigao de bitos infantis e fetais, passando de 24% em 2010 para 50% at 2015.
Ampliar a investigao de bitos maternos e de mulheres em idade frtil por causas presumveis de morte
materna, passando de 53% em 2010 para 85% at 2015.
Ampliar em 513 o nmero de leitos de unidade de terapia intensiva para adultos localizados em hospitais
habilitados em alto-risco obsttrico, passando de 2.382 leitos para 2.895 at 2015.
Ampliar em 684 o nmero de leitos de unidade de terapia intensiva neonatal, passando de 3.775 leitos em
2011 para 4.459 at 2015.
Capacitar 200 parteiras de comunidades quilombolas.
Custear 3.141 leitos de unidades de cuidado intermedirio neonatal (UCI), passando de 349 leitos custeados
em 2011 para 3.490 at 2015.
Implantar 156 novas casas de gestante, beb e purpera, passando de 36 (implantadas pela Rede Cegonha)
em 2011 para 192 at 2015.
desenvolvimento de protocolos unificados nas reas jurdica, da sade e da assistncia social para o
atendimento integrado de vtimas e violncia sexual;
Implantar 249 novos centros de parto normal, passando de 35 centros (implantadas pela Rede Cegonha)
em 2011 para 284 at 2015.
implementao de aes voltadas a reduzir a mortalidade materna, com nfase nas mulheres negras, a
diferena racial no acesso ao diagnstico e tratamento do cncer ginecolgico, bem como do acesso a
mtodos contraceptivos.
A qualificao desse modelo de ateno gravidez, parto/nascimento, aborto e puerprio preconizado pela
Rede Cegonha ser desenvolvido na perspectiva da promoo da sade, nos princpios da humanizao e
prticas baseadas em evidncias cientficas, na defesa dos direitos humanos e na adequao de aes para
incluso de mulheres, crianas e adolescentes vulnerveis.
Nesse contexto, estaro inseridos o fortalecimento e a ampliao da rede de preveno e controle do cncer de
mama e do colo do tero, aes de promoo e garantia da ateno sade integral de crianas e adolescentes.
Particularmente no tocante ao cncer de mama, dever ser formulado e implementado programa nacional de
qualidade da mamografia e das demais etapas envolvidas no diagnstico desta doena, com implantao de
servios de diagnstico mamrio. Quanto ao cncer de colo de tero, sero implantados servios voltados
76
77
Metas
----
Ampliar em 2.400 o nmero de beneficirios do Programa De Volta Para Casa, passando de 3.786 em
2011 para 6.186 at 2015.
Implantar 3.508 novos leitos de ateno integral em sade mental em hospitais gerais e qualificar 1.615
leitos existentes, passando de 4.121 em 2011 para 7.629 at 2015.
Implantar e implementar 640 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), passando de 1650 em 2011 para
2290 at 2015.
Implantar e implementar (nmero final est em fase de pactuao. A proposta que fique entre 613 e 641)
Unidades de Acolhimento at 2015.
-_....
Metas
Capacitar 400 profissionais para o desenvolvimento do processo de qualificao da gesto e das redes de
ateno integral sade do idoso nos estados e municpios at 2015.
Capacitar cinco mil profissionais em sade do idoso e envelhecimento ativo na modalidade de ensino a
distncia at 2015.
Realizar, anualmente, inqurito telefnico para vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas
crnicas.
78
79
Metas
----
Ampliar a cobertura vacinal para 80% da populao indgena at 2015, conforme o calendrio de imunizao
especfico estabelecido pelo MS.
Estabelecer, at 2015, contratos de ao pblica com os estados e municpios com servios de mdia e alta
complexidade na rea de abrangncia dos 34 DSEI.
Implantar a estratgia Rede Cegonha nos 34 DSEI.
Implantar, at 2015, sistemas de abastecimento de gua em 1.220 aldeias com populao a partir de 50
habitantes.
Reformar e estruturar 58 Casas de Sade Indgena (CASAI) at 2015.
80
81
Em relao vigilncia sanitria, os esforos sero concentrados na qualificao e expanso das aes de
vigilncia sanitria, a serem executadas de forma transversal e integrada poltica nacional de sade, com
o objetivo de prevenir e controlar os riscos oriundos da produo, comercializao e uso de bens e servios
mediante o monitoramento do risco sanitrio, o controle sanitrio, a regulamentao sanitria e a coordenao
do sistema nacional de vigilncia sanitria. Estaro inseridos nesses esforos o controle sanitrio de viajantes,
meios de transportes, infraestrutura e prestao de servios nas reas porturias, aeroporturias, fronteiras
e recintos alfandegados. No conjunto de questes a serem enfatizadas no perodo, figuraro a regulao de
publicidade e propaganda de alimentos, sobretudo aquelas dirigidas ao pblico infantil e a realizao de estudos
clnicos e epidemiolgicos multicntricos em hipertenso arterial, junto a produtores de medicamentos, acerca
da eficcia e eventos adversos relacionados populao negra. Igualmente prioritrias sero a avaliao da
reduo dos limites tolerados de micotoxinas em alimentos, baseada no disposto em legislao especfica; a
implantao do sistema eletrnico de notificao e registro de produtos na rea de alimentos; e a promoo do
monitoramento em alimentos processados quanto aos teores de sdio, acares e gorduras.
a implantao, ampliao ou melhorias estruturais nos sistemas pblicos de abastecimento de gua, bem
como nos de esgotamento sanitrio;
No tocante poltica de promoo da sade, devero ser enfatizadas, em conjunto com estados e municpios,
medidas que estimulem a prtica da atividade fsica, a alimentao saudvel, a preveno e o controle do
tabagismo cujas medidas sero mantidas e expandidas e a construo da cultura de paz, entre as quais
campanhas e projetos sistemticos de comunicao e educao. Entre as prioridades, figurar o programa
Academia da Sade, voltado a popularizar a prtica de exerccios fsicos e tornar a populao mais prxima dos
servios prestados, sobretudo no mbito da ateno bsica. Buscar-se- estabelecer estratgias que contribuam
para a incluso de lideranas sociais por exemplo sacerdotes e sacerdotisas, parteiras e benzedeiras como
agentes promotores de sade e parceiros do SUS.
a ampliao das coberturas vacinais dos calendrios bsicos de vacinao (criana, adulto, idoso, e pessoas
em condies especiais), buscando alcanar pelo menos 70% de homogeneidade de coberturas nos
municpios, assim como a ampliao e descentralizao da rede de frio.
A vigilncia alimentar e nutricional configurar igualmente outra prioridade no esforo de promoo da sade, com
o aprimoramento da articulao intersetorial. Nesse mbito, dever ser acompanhado o impacto da reduo no
consumo de sal, acar, gorduras, dietticos e sintticos, quer na morbimortalidade, quer em termos dos custos
ao SUS. Particularmente quanto aos esforos com vistas reduo do consumo de sal por parte da populao
brasileira, especial ateno ser conferida a alimentos processados, que representam 98% da ingesto de sdio
nesta categoria de alimentos, entre os quais destacam-se as massas instantneas, pes de forma, bisnaguinhas,
po francs, bolos e misturas para bolos, salgadinhos de milho, batatas fritas e batata palha, caldos e temperos,
laticnios, embutidos, maionese, refeies prontas, derivados de cereais, margarinas e biscoitos.
Nas redes de sade, de educao e de assistncia social sero inseridas medidas promotoras da alimentao
adequada e saudvel. Tais medidas devero ser implementadas de forma articulada com o plano nacional de
segurana alimentar e nutricional e sintonizadas com a poltica nacional de alimentao e nutrio no mbito do
SUS, cuja atualizao ser concluda. Configuraro igualmente iniciativas fundamentais a elaborao de plano
intersetorial de preveno e controle da obesidade e a implantao de nova estratgia para o controle e preveno
da anemia ferropriva, bem como enfatizada a vigilncia e o controle do dficit de estatura para a idade.
Integraro igualmente o elenco de iniciativas relevantes no perodo:
a capacitao de gestores para o planejamento, acompanhamento e cuidados no mbito da sade ambiental;
o fortalecimento e expanso do controle da qualidade da gua para consumo humano em servios de
saneamento de pequenos municpios, comunidades rurais e especiais, com as de quilombolas;
a ampliao da cobertura de sistemas de abastecimento de gua e de de esgotamento sanitrio, de forma
sustentvel, em reas urbanas de municpios com populao de at 50 mil habitantes, reas rurais e de
relevante interesse social (assentamentos, reservas extrativistas, populaes ribeirinhas, entre outras);
82
o fomento e apoio sustentabilidade dos servios de saneamento implantados, com nfase nos municpios
contemplados com empreendimentos do Programa de Acelerao do Crescimento;
o fomento pesquisa e desenvolvimento de tecnologias alternativas regionalizadas, com vistas
sustentabilidade dos servios e aes de sade e saneamento ambiental;
o apoio e fomento s associaes, cooperativas e redes de cooperao de catadores de materiais
reciclveis, mediante formao, assessoria tcnica, infraestrutura e logstica em unidade de coleta, triagem,
processamento e comercializao de resduos;
a promoo da gesto sustentvel da drenagem e do manejo de guas pluviais, com aes estruturais para
minimizar impactos provocados por cheias e alagamentos em reas urbanas e ribeirinhas vulnerveis;
-_....
Metas
Ampliar a cura dos casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera, passando de 64,4% em 2009 para 85%
at 2015.
Reduzir em 44% o coeficiente de prevalncia da hansenase at 2015, passando de 1,75/10.000 habitantes
para 0,98/10.000 habitantes em 2015.
Reduzir em 50% o nmero absoluto de bitos por dengue at 2015, sendo 10% a cada ano, passando de
671 bitos em 2010 para 335 bitos em 2015.
Reduzir a incidncia parasitria anual por malria (estimada pelo IPA) na regio Amaznica em 30%,
passando de 13,5/1000 habitantes em 2010 para 9,45/1.000 at 2015.
Beneficiar 30 municpios com implantao e melhorias de servios de drenagem.
Beneficiar 160 municpios com melhorias habitacionais para controle da doena de Chagas.
Reduzir a incidncia de Aids de 20,1/100.000 hab. em 2009 para 18,9/100.000 habitantes at 2015.
Ampliar a cobertura vacinal com a tetravalente em menores de um ano de idade, passando de 62,39% para
70% o percentual de municpios com 95% de cobertura vacinal.
Construir, reformar e/ou ampliar e equipar 30 centrais de rede de frio de imunobiolgicos at 2015.
Ampliar a confirmao laboratorial dos casos de hepatite C, passando de 17 Unidades Federadas para 27
at 2015.
Aumentar para mais de 90% a proporo de bitos com causa bsica definida, passando de 20 UF em 2010
para 27 em 2015.
Reduzir em 50% a subnotificao de intoxicaes por agrotxicos at 2015, sendo 10% a cada ano, passando
de 6.240 para 11.423 casos de intoxicao notificados no Sinan.
83
84
Beneficiar 400 municpios com populao abaixo de 50 mil habitantes com implantao ou ampliao de
sistema de resduos slidos urbanos.
Beneficiar 500 municpios com populao abaixo de 50 mil habitantes com a implantao de melhorias
sanitrias domiciliares.
a ampliao da triagem sorolgica e dos testes rpidos para hepatites B e C nos centros de testagem e
aconselhamento (CTA);
85
Metas
----
Ampliar a cobertura do programa Aqui tem farmcia popular nos municpios do mapa da extrema pobreza
que tenham farmcias, passando de 638 municpios em 2011 para 2.365 municpios at 2015.
86
87
Metas
----
Operacionalizar 90% dos acordos de cooperao tcnica assinados entre a ANS e instituies parceiras do
Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e Centrais Sindicais.
88
89
Metas
Promover a realizao de dois testes clnicos da vacina contra dengue.
----
90
91
dos servios em cada ponto de ateno. Essa formao envolver os profissionais de nvel superior e mdio, em
conformidade aos princpios do SUS e alicerada nas Comisses de Integrao Ensino-Servio (CIES), previstas
na Lei 8080 e regulamentadas pela Portaria MS n. 1996/2007 e em comisses/coordenaes municipais
voltadas para a gesto da educao e do trabalho em sade.
Ao lado dos processos de formao, permanecer como prioridade estratgica a democratizao das relaes
de trabalho e aes para a melhoria das condies de trabalho e valorizao dos trabalhadores do SUS. Nesse
sentido, sero fortalecidos e ampliados os espaos de negociao sobre as relaes de trabalho no SUS em
estados e municpios. A Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS (MNNP-SUS), espao de dilogo
entre gestores e trabalhadores do SUS, dever ser tambm fortalecida e suas aes enraizadas nas demais
esferas. Assim, mediante apoio tcnico e financeiro, buscar-se- incentivar a criao de novas mesas e espaos
de negociao, bem como propiciar aes e experincias regionais sobre gesto do trabalho e implantar os
protocolos j pactuados da MNNP-SUS. Outro elemento importante consistir em garantir maior institucionalidade
Mesa Nacional, com reformulao do regimento e de sua composio, alm da articulao de suas aes com
a agenda nacional de trabalho decente da Organizao Internacional do Trabalho (OIT).
Outra prioridade ser o Programa de Estruturao e Qualificao da Gesto do Trabalho no SUS (PROGESUS) que,
a partir de sua reestruturao, ampliar suas aes, de forma a favorecer maior articulao com as iniciativas
de democratizao das relaes de trabalho. O programa passar a ter quatro eixos: qualificao em gesto do
trabalho e educao na sade para trabalhadores de nvel mdio e superior; sistemas de informao; valorizao
de prticas inovadoras na gesto do trabalho; e democratizao das relaes de trabalho.
O desenvolvimento de um sistema de informaes sobre a fora de trabalho em sade, que permita a identificao
dos trabalhadores, sua trajetria profissional, formao, condies de trabalho, dimensionamento da fora de
trabalho e projees de necessidades, configurar grande e urgente desafio. A ferramenta desse sistema dever
permitir a articulao dos sistemas do MS, por intermdio do cadastro nacional de estabelecimentos de sade,
subsidiando assim a tomada de decises dos gestores das trs esferas.
Na tentativa de identificar e divulgar as aes inovadoras e boas prticas de gesto do trabalho em sade,
ser aberta uma linha de financiamento a projetos nesta rea, por meio do InovaSUS gesto do trabalho. A
iniciativa visar contribuir para que, ao longo do processo de formao em gesto do trabalho e educao na
sade, os alunos desenvolvam projetos de interveno e possam concretizar suas aes por meio de incentivos
financeiros e apoio tcnico do MS, como mais um mecanismo de estimulo criao das reas de gesto do
trabalho e educao na sade.
Ao lado disso, configurar prioridade igualmente o estabelecimento de novas relaes de trabalho e capacitao
dos gestores e gerentes no mbito do SUS, de modo a favorecer a melhoria da eficincia. Para tanto, ser
fundamental a institucionalizao da MNNP-SUS e a interlocuo com diferentes setores e segmentos, tais
como os Ministrios do Trabalho e Emprego, da Defesa e do Planejamento, o Conselho de Secretrios de Sade
e o Conselho dos Secretrios Municipais de Sade, as entidades formadoras, os conselhos de profisses, as
entidades nacionais de representantes de trabalhadores, entre outros.
Outro espao importante para o desenvolvimento dessa diretriz, e que envolve os atores supracitados, ser o
comit nacional de promoo da sade do trabalhador do SUS, institudo em 2009, responsvel pela elaborao
das diretrizes da poltica nacional de promoo da sade do trabalhador do SUS, a serem implementadas a
partir de 2012.
A Rede de Observatrios de Recursos Humanos em Sade (Rede ObservaRH), vinculada ao Ministrio da Sade
e Organizao Pan-americana da Sade (OPAS) responsvel pelo desenvolvimento da rea do conhecimento
que engloba a gesto do trabalho e da educao na sade. So desenvolvidas pesquisas e novas metodologias de
anlise com relao identificao quanti-qualitativa da necessidade de profissionais, seu perfil, a composio
tecnolgica das equipes com base no modelo de ateno preconizado. Esto previstos tambm estudos para
estimar a carga de trabalho ideal para cada categoria de profissionais que compem a equipe de ateno bsica.
92
So realizados tambm pelas estaes da Rede ObservaRH, estudos de monitoramento e avaliao das aes
e polticas implementadas. Os resultados destas pesquisas subsidiam as tomadas de deciso e o planejamento
das estratgias que integram a poltica de gesto do trabalho e da educao com base em evidncias.
Ser fortalecido e ampliado o Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho e da Educao no
SUS (PROGESUS).
Ser institucionalizada a Mesa Nacional de Negociao do SUS e fortalecido o fomento criao das Mesas
Municipais e Estaduais de Negociao do SUS em todo o territrio nacional.
--.-.-
Metas
A iniciativa de apoio ao desenvolvimento da graduao e ps-graduao em reas estratgicas para o
SUS, o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade) prev a sua
expanso para atingir um total de 1.000 cursos de graduao da rea da sade.
Articulado ao Pr-Sade, o Programa de Educao pelo Trabalho em Sade (PET-Sade) atingir at 2014 a
meta de concesso de 216 mil bolsas, garantindo a multiprofissionalidade.
A expanso da Residncia Mdica e Multiprofissional em Sade dever alcanar mais 4.000 bolsas, alm
das 2.600 que j esto disponibilizadas pelo Pr-Residncia. A expanso deve garantir e aperfeioar a
qualidade dos programas e priorizar a busca pela equalizao dos programas pelo territrio nacional e as
especialidades estratgicas em relao aos objetivos estratgicos e poltica nacional de sade bem como o
perfil scio-epidemiolgico da populao e as necessidades regionais.
A ampliao e qualificao da formao profissional de nvel mdio dos trabalhadores do SUS envolver
o fortalecimento poltico, pedaggico, fsico e administrativos da Rede de Escolas Tcnicas e Centros
Formadores do SUS (RETSUS). A meta inclui a qualificao pedaggica por meio da licenciatura de 360
professores que compem os ncleos docentes das ETSUS. O PNS prev a qualificao de 380 mil tcnicos
de nvel mdio como agentes comunitrios de sade (ACS) e agentes de combate a endemias (ACE). Sero
formados 8.700 tcnicos de nvel mdio nas reas de auxiliar de enfermagem, agentes de sade indgena,
tcnicos de vigilncia em sade, radioterapia, hemoterapia, citopatologia e novas reas manuteno de
equipamentos, rteses e prteses, registro de informao em sade.
Implantar 18 ncleos estaduais de telessade Brasil at 2015, cobrindo todos os estados.
Sero inseridos 5.000 profissionais de sade no Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica,
para atuao em municpios e localidades desprovidos de ateno sade, sob superviso e garantida a
formao por meio de especializao e residncia mdica e multiprofissional em sade.
Capacitar 7.970 profissionais na rea de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS e sistemas de
informao em sade.
93
----
Metas
Capacitar 200 mil pessoas para o controle social e gesto participativa no SUS (conselheiros, lideranas
de movimentos sociais, Agentes Comunitrios de Sade (ACS), Agentes de Combate s Endemias (ACE),
educadores populares e gestores) at 2015.
Promover a assinatura de contratos de ao pblica, com definio de responsabilidades recprocas na
rede federativa em relao populao, em 80% das comisses intergestores regionais (CIR) at 2015.
Realizar 10 seminrios envolvendo as 700 comunidades quilombolas at 2015, com participao de
gestores, profissionais de sade e lideranas das comunidades.
Realizar seis encontros nacionais envolvendo lideranas do campo e da floresta, do movimento de
lsbicas, gays, bissexuais e transexuais, da populao em situao de rua, dos ciganos e dos gestores do
SUS at 2015.
Realizar a 15 Conferncia Nacional de Sade.
Disponibilizar o carto nacional de sade para 100% das redes assistenciais.
94
95
----
Metas
Apoiar a implantao de 125 ouvidorias/ano com sistema informatizado.
Apoiar o desenvolvimento institucional da gesto oramentria, financeira e contbil em 100% dos fundos
estaduais e municipais de sade anualmente.
Implantar e implementar o indicador nacional de acesso e qualidade em sade.
Implantar e implementar Portal da Transparncia do Ministrio da Sade.
Realizar quatro mil aes de controle interno e auditorias com foco nos contratos de ao pblica at 2015.
96
97
Metas
Consolidar em Moambique o escritrio da Fiocruz para a frica de Lngua Portuguesa.
----
Promover a regulamentao do acesso sade em rea de fronteira, por meio de constituio ou reativao
de comisses de sade na fronteira, Acordos de Localidades Fronteirias Vinculadas e promoo da
celebrao de contratos de prestao de servios fronteirios pelos estados e municpios.
98
99
100
ANEXO
104
Fonte
Linha de
base
ltima
apurao
Denominao
Frmula de Clculo
Unidade de Medida
1.
Incidncia de sarampo
Unidade
2010
2.
1/100 mil
20,1
2009
3.
Percentual
161,04
2009
4.
5.836
2009
5.
Unidade
Sivep-Malria/SVS/MS.
13,5
2010
6.
Taxa de prevalncia de
hansenase
1/1.000
18,83
2009
7.
Taxa de incidncia de
tuberculose
1/10 mil
35,15
2009
8.
1/100 mil
162,9
2007
9.
1/100 mil
52,75
2010
Percentual
63,17
2010
11.
34,3
2010
12.
Cobertura do programa
Sade na Escola
33,3
2010
Sinan/SVS/MS.
Percentual
105
Denominao
Frmula de Clculo
Unidade de Medida
ndice de implantao
13. de unidades de prontoatendimento (UPA)
Cobertura do servio de
14. atendimento mvel de
urgncia (Samu)
15.
ndice de realizao de
transplantes
16.
Taxa de mortalidade neonatal Direto: nmero de bitos de residentes de zero a seis dias de vida por (dividido)
precoce
nmero de nascidos vivos de mes residentes, multiplicado por 1.000.
Percentual
18.
Razo de mortalidade
materna
Taxa de mortalidade
19. especfica por neoplasias
malignas
Linha de
base
90,4
ltima
apurao
2010
57,18
133
2010
10,7
2010
3,3
2007
77
2007
84
2010
80,27
2007
Percentual
106
Fonte
Percentual
Percentual
107
Denominao
Frmula de Clculo
Unidade de Medida
Taxa de prevalncia de
excesso de peso
Percentual
Sisvan/DAB/SAS. POF-2003/IBGE.
Taxa de vigilncia da
22. qualidade da gua para
consumo humano
Nmero de municpios com populao acima de 100 mil habitantes que realizam
anlises mensais de cloro, turbidez e coliformes totais em amostras de gua por
(dividido) nmero de municpios com populao acima de 100 mil habitantes,
multiplicado por 100.
Percentual
Cobertura de municpios
com o programa Farmcia
23.
Popular Aqui Tem
Farmcia Popular
Percentual
21.
24.
Nmero de academias da
sade implantadas
ndice de disponibilizao de Nmero de UI de fator VIII disponibilizadas por (dividido) nmero pretendido de
26.
UI de fator VIII
UI de fator VIII disponveis para o perodo, multiplicado por 100.
27.
ndice de implantao de
Cerest
108
Fonte
Linha de
base
ltima
apurao
40,2
2003
Sisagua/SVS/MS.
93,77
2010
DAF/SCTIE/MS.
2.467
2010
Unidade
SAS/SVS/MS.
2010
Percentual
SGEP/CIT/MS.
2010
Percentual
70,3%
2010
Percentual
95%
2010
Percentual
SGTES/MS.
93,6%
2010
Percentual
SGEP/MS.
100%
2010
109
REFERNCIAS
21. BRASIL. Ministrio da Sade. Discurso de posse do Ministro de Estado da Sade, em 19 de maro de 2007. Braslia: Ministrio
da Sade, 2007. Mimeografado.
1.
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2.
3.
4.
AQUINO, R. Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazilian Municipalities. American Journal of Public Health
[on line], Nov. 13, 2008.
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ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 9050: acessibilidade a edificaes, mobilirio, espaos e equipamentos
urbanos. Rio de Janeiro: ABNT, 2004.
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da Sade, 2006.
25. BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006. Relatrio final.
Braslia, DF: MS, 2008.
5.
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6.
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denominada Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia Hemobrs e d outras providncias. Disponvel em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2004/Lei/L10.972.htm>. Acesso em: 16 nov. 2011.
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Acesso em: 16 nov. 2011.
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pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011.
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instrumentos_planejasus.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011.
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35. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da famlia no Brasil: uma anlise de indicadores selecionados, 1998-2006. Braslia: Ministrio
da Sade, 2008.
16. BRASIL. Ministrio da Previdncia Social. Boletim Epidemiolgico da Previdncia Social. Braslia: Ministrio da Previdncia Social,
2008.
36. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da situao de sade no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
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18. BRASIL. Ministrio da Sade; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. IDB 2007 Brasil: indicadores e dados bsicos para a
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20. BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
110
23. BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia: Ministrio da Sade,
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