Protocolo de Manejo de Dolor

Precordial en Urgencias

Depto. Cardiología ,
Facultad de Medicina, U.A.G.

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Dolor Precordial de aparición
Súbita:
 Síndromes Isquémicos Coronarios
(Ateroesclerosis, Uso de cocaína)
 Pericarditis
 Disección Aórtica
 Tromboembolia Pulmonar

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 PERICARDITIS:

H IP E R T E R M IA , F R O T E Y D O L O R
A L A P A L P A C IO N :

E C G : E le v a c ió n d e l s e g m e n t o S T ,
d e p r e s ió n d e l P R

D e te rm in a r V S G , H o s p ita liz a r, E C O - 2 D , T r a t a m ie n t o
E n z im a s c a r d ia c a s , T e le d e T ó r a x , E s p e c if ic o
P e r ic a r d io c e n t e s is ? E x . L a b o r a t o r io

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 DISECCION AORTICA:

D O L O R S U B IT O , L A N C IN A N T E ,
D E E S T E R N O N A R E G IO N IE V :

S o lic it a r R X t ó r a x
T o m a d e P A p e r if é r ic a
B u s c a r f ro te e In s u f. A ó r tic a
D e s c a r ta r IA M

TAC, RM N T r a s la d o d e l p a c i e n t e V a lo r a r N itr o p r u s ia to
a U .C .I. B e t a b lo q u e a d o r e s
C a lc io a n t a g o n is ta s

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 ISQUEMIA Secundaria al empleo de
Cocaína:
D O L O R T O R A C IC O S U B IT O ,
S U G E S T IV O D E C A R D IO P A T IA IS Q U E M IC A :

V e n a p e r m e a b le
E C G 1 2 d e r iv a c io n e s

T r a ta r H ip e r t e r m ia , T r o m b o lis is s i la C o n s id e ra r C a lc io A n t.
A d m in is t ra r P A e s n o rm a l o L a b e ta lo l,
B e n z o d ia c e p in a s E v it a r B - B L O Q . o ACTP

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Tromboembolia Pulmonar:
DOLOR PLEURAL PUNZANTE,
D E IN IC IO S U B IT O , C O N D IS N E A :

D o lo r p le u r a l,
E C G : T a q u ic a r d ia S in u s a l,
D e x tr o -r o t a c ió n A Q R S ,
G a s o m e tr ia p O 2 < 9 0 m m H g

S o lic ita r U S G o A N T IC O A G U L A N T E S A n g i o g r a f i a P u lm o n a r
P le t is m o g r a f ia d e e n p r e s e n c ia d e T V P o G a m m a g r a m a V /P
im p e d a n c ia d e M .I.

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 ANGOR INESTABLE:
C A R D IO P A T IA IS Q U E M IC A , D .M .,
V A S C U L O P A T IA , > 3 0 A Ñ O S :

A A S , C a n a liz a c ió n ,
E C G c o n a lt e r a c ió n S T ,
I n v e r s ió n d e T , B lo q u e o s
D e s f ib r ila d o r

N IT R O G L IC E R IN A H E P A R IN A E v it a r N it ro g lic e rin a
s u b lin g u a l o I.V . e n a u s e n c ia d e E V C con PA < 95M M hG
r e c ie n t e

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Infarto Agudo del Miocardio:
D o lo r p r e c o r d ia l,
E l e v a c ió n e n z im á t i c a ,
A lte r a c io n e s E C G

M E D ID A S R E P E R F U S IO N F A R M A C O L O G IC O
GENERALES

M E C A N IC A F A R M A C O L O G IC A

B Y -P A S S ACTP T R O M B O L IS IS

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable:

R IE S G O

A L T O B A JO

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable, Alto Riesgo:
 Historia de Cardiopatía Isquémica
 Hombres o mujeres > 60 años
 Angina de Pecho definitiva
 Datos clínicos, Ecocardiográficos o
ECG’s, sugestivos de Isquemia
 Pacientes con DM y dolor atípico

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable, Bajo Riesgo:
 Dolor torácico NO concluyente de
angina, sin historia de Cardiopatía
Isquémica o de DM
 Con Factores de Riesgo Coronario y
ECG normal

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angina Inestable:
A L T O R IE S G O

H O S P IT A L IZ A C IO N
T R A T A M IE N T O A N T IA N G IN O S O

N it r o g lic e r in a B e ta b lo q u e a d o r e s C a lc io a n t a g o n is t a s

A n tic o a g u la c ió n A n tip la q u e ta r io s B a ló n C o n tra p u ls a c ió n

C o r o n a r i o g r a f ia

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angina Inestable:

B A J O R IE S G O

H O S P IT A L IZ A C IO N

A S A , N IT R A T O S L A B O R A T O R IO : B ú s q u e d a d e Is q u e m ia :
E C G , B H , E n z im a s , Q S , P .E s fu e r z o , M . N u c le a r.
R X , E C O -2 D C o r o n a r io g r a f ia

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
NITROGLICERINA:
 Dosis de 5 a 10 microgr./min, c/5min.
 Dosis < 200mcgr/minuto
 Descenso < 20mmHg de la presión sistólica
ó 10mmHg media
 Continuar empleo por 48-72 horas
 Tener presente tolerancia a las 24 hrs.

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 A. Inestable, Falta de
respuesta a Nitroglicerina:
 IAM en evolución
 Disección Aórtica
 Embolia Pulmonar
 Neumotórax
 Ruptura Esofágica
 Isquemia de órganos intraabdominales

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
Recurrencia de la Angina:
 Incremento de dosis de Nitroglicerina
 Agregar B-B o Calcioantagonista
 Después de 24 - 48 horas SIN dolor y
hemodinámicamente estable, cambiar
a Nitratos orales o transdérmicos
 Analgésicos de forma concomitante

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
BETABLOQUEADORES:
DISMINUYEN:
 Episodios anginosos
 Riesgo de IAM
 Eventos isquémicos asintomáticos
 Necesidad de revascularización
urgente

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
CALCIOANTAGONISTAS:
 No indicados como monoterapia
 Equilibrio farmacológico en
administración conjunta con B-B
 No emplear con disfunción ventricular
izquierda

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
ANTICOAGULANTES:

 Heparina 3000 UI bolo, 1000 UI/hora

 TPT entre 60 y 85 segundos
 Realizar BH cada 24 horas
 Vigilar hipotensión, isquemia, hemorragia,
interacciones de drogas

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable:
ASPIRINA:
 Prevención de IAM
 Reducción de mortalidad
 Dosis inicial de 325 mg/día
 Dosis de sostén 80 a 160 mg/día
 Clopidogrel 75 mg/día como terapia
conjunta o alternativa

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable:
TROMBOLISIS:
 No se recomienda de rutina
 Riesgo de IAM o hemorragia cerebral
 No tiene utilidad superior a Heparina en
la reducción de trombos visibles en la
coronariografía

TIMI IIIA, Circulation 1993; 87: 38

TIMI IIIB, Circulation 1994; 89: 1545

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
Balón de Contrapulsación:

 Angina refractaria
 Inestabilidad hemodinámica
 Ante lesiones críticas, previo a
Revascularización miocárdica

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
Indicación de Coronariografía:
 Tardía: Conservadora
 Temprana: Invasiva (primeras 48 hrs.)

En ambas la frecuencia de reinfarto y

mortalidad es igual (6.3% y 2.4%).
La Invasiva tiene menor incidencia de
episodios anginosos y hospitalización.
CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
Utilidad de la Angiografía:
 Conocer anormalidades de la
circulación coronaria epicárdica
 Indicar ACTP o Revascularización Qx.
 Modificar el tratamiento médico
 Identificar lesiones de mal pronóstico:
50% trivasculares, 25% enfermedad
del tronco de la C.I.
CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
Angioplastía Coronaria:
 Menor probabilidad de éxito si se
efectúa en la primera semana (79%)
que posteriormente (87%).
 Mayor incidencia de eventos
isquémicos mayores o Qx (by-pass).
 Colocación de Stents con resultados
similares al Angor Estable.
CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angor Inestable,
Cirugía de Revascularización:
 Persistencia de Angor y cambios ECG
 Número de vasos involucrados
 Lesiones proximales, medias o distales
 Función Ventricular
 Miocardio viable
 Enfermedad vascular periférica

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 Angina Inestable,
Indicación de By-Pass:

 Enfermedad del Tronco de la C.I.

 Enfermedad Trivascular Coronaria con
lesiones >60% y F.E. <50%
 Enfermedad de Lesión Bivascular que
involucre la DA proximal y < F.E. y/o
vasculopatía periférica asociada

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 El lugar del Hombre está donde
su hermano lo necesita,
Madre Teresa

CARDIOLOGIA, U.A.G.
 A pesar del alto costo de la
Vida, sigue siendo Popular.
Kathleen Norris

CARDIOLOGIA, U.A.G.