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Apostila Epidemiologia
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Apostila Epidemiologia
DEFINIÇÃO
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
HISTÓRICO E IMPORTÂNCIA
LEITURA OBRIGATÓRIA
Almeida Filho, N. Uma breve história da Epidemiologia. In: Rouquayrol,M.Z.; Almeida
Filho,N. Epidemiologia e Saúde. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003: 1-16.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRÖM, T.; Epidemiologia Básica. 1.ed., São
Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. p.1-4.
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Prevalência e Incidência
“A prevalência de uma doença é o número de casos em uma população definida
em um certo ponto no tempo, enquanto incidência é o número de casos novos que
ocorrem em um certo período em uma população específica” (Beaglehole, 1a ed.).
Ambas são maneiras diferentes de medir a ocorrência de doenças em uma
população, envolvendo basicamente a contagem dos casos em uma população. A
simples mensuração do número de casos de uma doença é útil, porém, sem fazer
referência à população de onde esses casos provém, há prejuízos na compreensão do
problema em termos da sua magnitude e do seu comportamento ao longo do tempo.
Não é adequado utilizar os números absolutos de casos em comparações entre
lugares, países, estados, regiões ou cidades diferentes com populações de tamanhos
diferentes. Também não é apropriado fazer-se acompanhamento da tendência de uma
doença por longos períodos de tempo em que a população varia muito de tamanho.
Enfim, o número absoluto de casos não expressam riscos.
PREVALÊNCIA
Taxa de Prevalência
Pode ser entendido como a medida do que “prevalece” na população. É
considerado um indicador estático por pouco se alterar no decorrer do tempo. Sendo útil
no planejamento em saúde e em programas e serviços prestados à população.
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Outra medida mais precisa da taxa de incidência pode ser calculada pela taxa de
incidência de pessoa-tempo em risco ou “Densidade de incidência”. Significa um
ajuste do número de pessoas de acordo com o tempo de estudo. Onde a “pessoa-tempo
em risco” representa o tempo durante o qual a mesma pessoa permaneceu livre da
doença e, portanto, em risco de desenvolvê-la. O denominador é a soma de todos os
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períodos livres da doença para todas as pessoas, logo, como exemplo, para cada ano de
observação e até que desenvolva a doença ou seja perdida do acompanhamento, cada
pessoa na população em estudo contribui com uma pessoa-ano no denominador.
*Cálculo: I = (no de pessoas que ficaram doentes no período / pessoa-tempo em risco) x 10n.
Nos casos dos cálculos de taxas de incidência anuais de uma doença os conceitos
de densidade de incidência e taxa de incidência cumulativa se aproximam.
População em Risco
É chamada de população em risco uma fração da população susceptível a alguma
doença. Muitas medidas de ocorrência de doenças são baseadas nos conceitos de
incidência e prevalência. Porém, antes de definir tais conceitos fundamentais para a
prática epidemiológica é importante salientar que o cálculo destas medidas deve
obedecer a certos critérios, como: incluir apenas pessoas potencialmente susceptíveis ou
expostas à doença (ex.: homens não devem ser incluídos nos cálculos de freqüência de
carcinoma de colo uterino); calcular com base em fatores demográficos ou ambientais
(ex.: acidentes de trabalho ocorrem somente entre os trabalhadores
LETALIDADE
Mede a severidade que uma determinada doença possui, ou seja, quantas mortes
causaram dentre aqueles que possuíam a doença em um certo período de tempo. Neste
sentido, o cálculo da letalidade determina uma proporção.
*Cálculo: Letalidade = (no de mortes por determinada doença / número de casos da doença no período) x 10n.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRÖM, T.; Epidemiologia Básica. 1.ed., São
Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. 175p.
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prática. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.
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CONCEITO
Validade
É a adequação do indicador para representar ou medir corretamente o fenômeno
considerado. Um bom exemplo de validade pode ser compreendido quando se quer
estudar a incidência de faringite estreptocócica num determinado serviço de pediatria. Se
utilizarmos apenas o exame da orofaringe como recurso diagnóstico para tal,
provavelmente, estaremos superestimando a incidência de faringite devido à bactéria S.
pyogenes. Enquanto se usarmos a cultura das secreções para isolar o agente causal,
estaremos atestando maior validade deste teste em relação ao anterior.
Representatividade (cobertura)
Representa a área de cobertura do indicador, é o seu alcance na população
estudada. Um indicador sanitário, por exemplo, será tanto melhor quanto maior a
cobertura populacional alcançar ou abranger uma amostra representativa da população.
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CLASSIFICAÇÃO
Freqüência Absoluta
É a forma mais fácil de expressar um resultado, pois não se apóiam em pontos de
referência que permitiriam melhor interpretação dos resultados, como no caso da
relativização pelo tamanho da população. Causa, portanto, limitações na sua
interpretação. É geralmente aplicado à contagem de séries temporais de uma mesma
localidade. Por exemplo: número de óbitos ocorridos por trauma em um ano; número de
casos de tuberculose no ano/local; número de leitos obstétricos no ano; número de
vacinas utilizadas na campanha.
Freqüência Relativa
É a expressão em números de um determinado evento (mortalidade, morbidade)
com um referencial fixo ou determinado. Isto significa que deve haver um denominador
fidedigno para que o cálculo expresse o que estamos querendo avaliar. Não podemos
calcular a mortalidade materna, por exemplo, usando como denominador uma população
inteira, neste caso usamos apenas as pessoas que estão em risco de falecer, as mães
(número de nascidos vivos como número aproximado de mulheres grávidas). Outra
característica é a de facilitar a interpretação dos resultados por relacionar dois valores
absolutos que guardam entre si alguma forma de coerência: por exemplo, mortalidade
materna é a razão entre o número de óbitos de mulheres ligados aos fatores gestacionais,
do parto e o puerpério e o número de nascidos vivos na mesma época.
Exemplos:
N.º de casos de tuberculose/população de Curitiba
N.º de leitos obstétricos/número total de leitos
N.º de vacinas/Número de crianças < 1 ano
Exemplos:
TAXA DE MORTALIDADE GERAL
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
TAXA DE MORTALIDADE MATERNA
TAXA DE INCIDÊNCIA
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Proporção
(Número de Casos / Número Total)
Neste caso não há representação de risco pois essa medida apenas dimensiona o
quanto a parte (numerador) corresponde ao todo (denominador). Os casos não estão
diretamente relacionados à população da qual procedem. Embora seja freqüentemente
utilizada, a sua interpretação é limitada quando se deseja realizar comparações temporais
e entre diferentes localidades.
Exemplos: Proporção de Óbitos Neonatal Precoce, Tardio e Pós-Neonatal, por
Regiões.
Razão
(Número de Casos de um Evento / Número de Casos de Outro Evento)
Nesta medida de freqüência, os valores utilizados representam eventos distintos
que estão sendo comparados.
Exemplo: Razão de Masculinidade para portadores de HIV
1985 = 40/1
1988 = 5/1
1991 = 4/1
1994 = 3/1
• Indicadores Demográficos
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Taxa de Percentual de incremento médio anual da população As estimativas de crescimento da população são
crescimento da residente em determinado espaço geográfico, no período realizadas pelo método geométrico.
população considerado.
Taxa de Número médio de filhos nascidos vivos, tidos por uma A taxa de fecundidade total é obtida pelo somatório
fecundidade total mulher ao final do seu período reprodutivo, na população das taxas específicas* de fecundidade para as
residente em determinado espaço geográfico. mulheres residentes de 15-49 anos.
*taxa de fecundidade específica: no de nascidos
vivos de mulheres de determinada faixa etária sobre
população feminina total na faixa etária determinada.
Taxa bruta de Número de nascidos vivos por mil habitantes, na Número total de nascidos vivos residentes, sobre a
natalidade população residente em determinado espaço geográfico, população total residente (x 1000)
no ano considerado.
Mortalidade Distribuição percentual dos óbitos, por faixa etária, na Número de óbitos de residentes, por faixa etária,
proporcional por população residente em determinado espaço geográfico, sobre o número total de óbitos de residentes,
idade no ano considerado. excluídos os de idade ignorada (x100).
Taxa bruta de Número de óbitos, por mil habitantes, na população Número total de óbitos de residentes, sobre a
mortalidade residente em determinado espaço geográfico, no ano. população total residente (x mil).
Razão de sexos Número total de pessoas residentes em determinado Utilização direta da base de dados, expressando-se
espaço geográfico, no ano considerado. os resultados em números absolutos e percentuais.
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• Indicadores Socioeconômicos
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Taxa de Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que Número de pessoas residentes de 15 anos e mais de
analfabetismo não sabem ler e escrever pelo menos um bilhete idade que não sabem ler e escrever um bilhete
simples, no idioma que conhecem, na população total simples, no idioma que conhecem, sobre a
residente da mesma faixa etária, em determinado população total residente, dessa faixa etária (x100).
espaço geográfico, no ano considerado.
Níveis de Distribuição percentual da população residente de 15 Número de pessoas residentes de 15 anos e mais de
escolaridade anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em idade, por grupos de anos de estudo, sobre a
determinado espaço geográfico, no ano considerado. população total residente, dessa faixa etária (x100).
Taxa de Percentual da população residente economicamente Número residentes de 10 anos e mais de idade que
desemprego ativa que se encontra sem trabalho, na semana de se encontram desocupados e procurando trabalho,
referência, em determinado espaço geográfico, no ano na semana de referência, sobre o número de
considerado. residentes economicamente ativos (PEA), dessa
faixa etária (x100).
• Indicadores de Mortalidade
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Taxa de Número de óbitos de crianças menores de um ano de Direto: número de óbitos de residentes com menos
mortalidade idade, por mil nascidos vivos, na população residente em de um ano de idade, sobre o número total de
infantil determinado espaço geográfico, no ano considerado. nascidos vivos de mães residentes (x 1mil).
Taxa de Número de óbitos femininos por causas maternas, por Número de óbitos de mulheres residentes, por
mortalidade 100 mil nascidos vivos, na população residente em causas e condições consideradas de óbito materno,
materna determinado espaço geográfico, no ano considerado. sobre o número de nascidos vivos de mães
residentes (x100mil).
Taxa de Número de óbitos de crianças de 0 a 6 dias de vida Direto: número de óbitos de residentes de 0 a 6 dias
mortalidade completos, por mil nascidos vivos, na população de vida completos, sobre o número total de nascidos
neonatal precoce residente em determinado espaço geográfico, no ano vivos de mães residentes (x1mil).
considerado.
Taxa de Número de óbitos de crianças de 7 a 27 dias de vida Direto: número de óbitos de residentes de 7 a 27
mortalidade completos, por mil nascidos vivos, na população dias de vida completos, sobre o número total de
neonatal tardia residente em determinado espaço geográfico, no ano nascidos vivos de mães residentes (x1mil).
considerado.
Taxa de Número de óbitos de crianças de 28 a 364 dias de vida Direto: número de óbitos de residentes de 28 a 364
mortalidade pós- completos, por mil nascidos vivos, na população dias de vida completos, sobre o número total de
neonatal residente em determinado espaço geográfico, no ano nascidos vivos de mães residentes (x1mil).
considerado.
Taxa de Número de óbitos fetais (a partir de 22 semanas Soma do número de óbitos fetais (22 semanas de
mortalidade completas de gestação, ou 154 dias) acrescido dos gestação e mais) e de óbitos de crianças de 0-6 dias
perinatal óbitos neonatais precoces (0 a 6 dias) por mil de vida completos, de mães residentes, sobre o
nascimentos totais (óbitos fetais mais nascidos vivos), em número de nascimentos totais de mães residentes
determinado espaço geográfico, no ano considerado. (nascidos vivos mais óbitos fetais de 22 semanas e
Todos os valores referem-se à população residente. mais de gestação) (x1mil).
Mortalidade Distribuição percentual de óbitos por grupos de causas Número de óbitos de residentes, por grupos de
proporcional por definidas, na população residente em determinado causas definidas, sobre o número total de óbitos de
grupos de causas espaço geográfico, no ano considerado. Grupos de residentes, excluídas causas mal definidas. (x100)
causas: capítulos da CID-10
Taxa de Número de óbitos por doenças do aparelho circulatório Número de óbitos residentes por doenças do
mortalidade por (códigos I-00 a I-99 da CID-10), por 100mil habitantes, na aparelho circulatório, sobre a população total
doenças do população residente em determinado espaço geográfico, residente ajustada ao meio do ano (x100mil).
aparelho no ano considerado.
circulatório*
* exemplo de taxa
de mortalidade por
grupo de causa
específico.
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• Indicadores de Recursos
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Números de Número de profissionais de saúde por mil habitantes, Número de profissionais da categoria de saúde
profissionais de segundo categorias, em determinado espaço geográfico, específica, sobre a população total residente,
saúde por no ano considerado. ajustada para o meio do ano (xmil).
habitante
Número de leitos Número de leitos hospitalres conveniados ou contratados Número médio anual de leitos hospitalares
hospitalares pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por mil habitantes conveniados ou contratados pelo SUS, segundo
(SUS) por residentes, em determinado espaço geográfico, no ano vínculo (público, privado ou universitário), sobre a
habitante considerado. população total residente, ajustada para o meio do
ano (x1mil).
• Indicadores de Cobertura
DENOMINAÇÃO CONCEITUAÇÃO MÉTODO DE CÁLCULO
Número de Número médio de consultas médicas apresentadas ao Número total de consultas médicas apresentadas ao
consultas SUS por habitante, em determinado espaço geográfico, SUS, sobre a população total residente.
médicas (SUS) no ano considerado.
por habitante
Número de Número médio de internações hospitalares pagas pelo Número total de internações hospitalares de
internações SUS, por 100 habitantes, na população residente em residentes, pagas pelo SUS, sobre a população total
hospitalares determinado espaço geográfico, no ano considerado. residentes (x100).
(SUS) por
habitante
Proporção de Percentual de partos cesáreos pagos pelo SUS, segundo Número de partos cesáreos de residentes, pegos
Partos cesáreos vínculo, em relação ao total de partos hospitalares pagos pelo SUS, em determinada categoria de vínculo,
(SUS) pelo SUS, na população residente em determinado sobre o total de partos hospitalares de residentes, do
espaço geográfico, no ano considerado. mesmo vínculo, pagos pelo SUS (x100).
Cobertura vacinal Percentual de crianças menores de um ano de idade Número de crianças menores de um ano de idade
no primeiro ano imunizadas com vacinas específicas, em determinado com esquema básico completo para determinado
de vida espaço geográfico, no ano considerado. tipo de vacina, sobre a população da faixa etária de
menores de um ano (x100).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ROUQUAYROL, M. Z.; Epidemiologia e Saúde. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prática. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.
IDB-2002. www.datasus.gov.br
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INTRODUÇÃO E CONCEITO
INÍCIO:
DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES
(objetivos e propósitos)
PROBLEMAS DE SAÚDE / FATORES DE RISCO
ALVOS DE INTERVENÇÕES
DIVULGAÇÃO : PROCESSAMENTO
DIFUSÃO DA INFORMAÇÃO UTILIZAÇÃO DA INFORMÁTICA E REDES
DE COMUNICAÇÃO ELETRÔNICA
ANÁLISE E COMPARAÇÃO
PRODUÇÃO DE INFORMAÇÃO:
DESCRIÇÃO DE UMA SITUAÇÃO REAL ASSOCIADA A UM
REFERENCIAL EXPLICATIVO
(podem ser de natureza quantitativa ou qualitativa)
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SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
• Nacionais
Mortalidade (SIM)
Formulário de coleta de dados: Declaração de óbito (preenchida pelo médico).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Saúde. Fazem a
codificação, digitação e transferência eletrônica dos dados para a Secretaria Estadual de
Saúde, que reúne os bancos de todos os municípios do Estado e envia para o Ministério
da Saúde, que consolida o banco e divulga os dados e informações referentes à
mortalidade.
FIGURA 1: Fluxo da Declaração de Óbito (formulário de coleta de dados para o SIM)
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Sistemas de Informação em Saúde e a
Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde. Brasília
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Introdução
Além de diagnosticar e tratar adequadamente um paciente, o médico deve evitar
que essa pessoa adoeça novamente. Para isso, as ferramentas de que dispomos são a
educação em saúde, orientações para medidas de prevenção individual e intervenções na
comunidade, reduzindo o risco coletivo de adquirir determinadas doenças.
Intervir na comunidade requer um conhecimento das reais necessidades dessa
população, de modo que o primeiro passo é coletar informações que permitam definir
quais serão os focos de atuação. A escolha de um agravo como foco para a intervenção,
depende não apenas de sua prevalência na região, mas também da sua gravidade,
morbidade e da possibilidade de obtenção de resultados com a intervenção.
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Definição
A vigilância epidemiológica é o instrumento que permite intervir na população
visando uma melhoria de seu perfil de saúde. A definição brasileira oficial para o termo é:
“O conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção
de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou
coletiva, com finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle de
doenças ou agravos”.
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Tipos de Dados
“A obtenção de dados é essencial para subsidiar o desencadeamento de ações de
prevenção e controle, e sua qualidade depende do local de coleta”.
(Rosângela Gaze In: Epidemiologia, 1ed, 2003)
▪ Dados Demográficos e Ambientais: permitem quantificar a população (número de
habitantes e características de sua distribuição, condições de saneamento, climáticas,
ecológicas, habitacionais e culturais).
▪ Dados de Morbidade: podem ser obtidos através de notificação de casos e surtos,
de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigação epidemiológica, de
busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos.
▪ Dados de Mortalidade: obtidos através das declarações de óbitos (Sistema de
Informações sobre Mortalidade).
▪ Notificação de Surtos e Epidemias: possibilita a constatação de elevação da
incidência de uma patologia, ou a introdução de outras doenças na região, identificando
epidemias, para a adoção imediata das medidas de controle.
Fonte de dados
Busca Ativa – quando o pesquisador vai a busca da informação nos locais:
Sistema de informação de pacientes: unidade de internação
Laboratório
Arquivos médicos: diagnóstico de alta
Exames enviados para laboratório da saúde pública regional
Farmácia: a prescrição de rifampicina, por exemplo, é controlada
Ambulatórios
Sistema de notificação de doenças
Busca Passiva – o pesquisador recebe informação de:
Profissionais da saúde (enfermeiros, médicos)
Funcionários
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Fontes de dados
Sistemas de - Por telefone, aerograma, ficha de notificação,
notificação de - Notificação semanal negativa (informar a não-ocorrência de casos),
doenças - Doenças de notificação obrigatória.
Notificação - Casos suspeitos de meningite, pois a rifampicina evita casos secundários;
imediata por - Sarampo, pois deve ser administrada vacina aos contactantes em 24 a 48h;
telefone - PFA (paralisia flácida assimétrica), pelo risco de reintrodução da doença.
Definição de caso
Caso é a manifestação individual de uma doença, e para a vigilância
epidemiológica é o exemplo de ocorrência do problema de saúde pública que é o objeto
do estudo. A definição de um evento como caso suspeito, caso confirmado ou como não
sendo um caso é feita por critérios padronizados, clínicos ou laboratoriais. A sensibilidade
desses critérios se refere à capacidade de detectar todos os casos verdadeiros, e a
especificidade, à capacidade de não incluir como casos os indivíduos que não
apresentam a doença.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho
http://www.funasa.gov.br
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
Definição
A pesquisa em epidemiologia objetiva compreender ou explicar fenômenos
relacionados à saúde em populações e intervir, modificando o padrão de saúde dessas
populações. A pesquisa é realizada através da coleta sistemática de informações sobre
um evento e da quantificação desse evento, analisando e interpretando dados segundo
um método científico que garanta a qualidade de formulação do problema e da condução
do estudo.
Samaja (1994), epistemólogo, atribui duas concepções à metodologia, a define
como a série de atos que permitem a aquisição de novas informações e como o processo
que valida um estudo, conferindo sua cientificidade.
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Etapas
O método científico consiste em etapas de investigação que são a observação de
um fato, sua tabulação e comparação, a elaboração de uma hipótese, experimentação da
hipótese e, finalmente, a formulação de uma lei.
Mário Bunge (1980), filósofo, propõe alguns passos para que o processo de
investigação seja realizado satisfatoriamente. Segundo ele, após a definição do problema
que será o foco de estudo, deve-se enunciar esse problema de forma clara e precisa e
buscar conhecimentos e instrumentos já disponíveis, para a resolução do problema, ou
seja, buscar dados empíricos, modelos teóricos relacionados e técnicas de cálculo
adequadas. Nesse processo, são necessárias novas hipóteses, teorias e técnicas, até
que se formule uma solução. Segue-se a investigação das conseqüências da solução
obtida, identificando predições e prognósticos e examinando implicações para outras
teorias. Prova-se a solução através do confronto com teorias e informações empíricas
pertinentes. Se a solução encontrada é incorreta, a pesquisa prossegue, com a correção
das hipóteses e dos procedimentos empregados antes, para elaboração de uma nova
solução.
DESENHOS DE ESTUDOS
Classificação
Existem vários modelos de estudo aplicáveis na epidemiologia, diferindo entre si na
forma como selecionam as unidades de observação, mensuram os fatores de risco e
consideram as hipóteses. Os modelos podem ser classificados de várias maneiras:
segundo seu propósito são divididos em descritivos e analíticos; segundo a intervenção,
em observacionais e experimentais; segundo o seguimento, em transversais e
longitudinais; e segundo o sentido no tempo, em prospectivos e retrospectivos.
A maioria dos estudos compreende uma etapa descritiva e outra analítica, a
primeira se caracteriza pela necessidade de conhecer o problema, é uma fase
exploratória em que se buscam informações sobre uma doença, grupos de risco e fatores
envolvidos. A segunda é a continuação da investigação, que parte de uma hipótese sobre
a causalidade de uma doença, sobre a eficácia de medidas de prevenção, controle e
terapêutica ou sobre a precisão de métodos diagnósticos.
Outra forma de classificação é relativa a posição do pesquisador no estudo: nos
estudos experimentais, há controle do fator em estudo pelo pesquisador, nos
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ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Características
Estes estudos apresentam algumas características de cumprimento: a estratégia
de observação, a de seleção e a forma de análise.
▪ A observação pode ser seccional, em que é observado somente um momento no
tempo, não permitindo relação temporal entre as características presentes no grupo nem
inferências causais; e pode ser longitudinal, quando pelo menos duas observações são
realizadas em momentos diferentes, de modo que se pode perceber uma dinâmica
populacional. A população que está sendo acompanhada no tempo é chamada de coorte
fixa se não permitir entrada de novos indivíduos e se a entrada for aceita a população é
dinâmica.
▪ A seleção é um esquema completo ou censo quando todos os indivíduos de uma
população são acompanhados no estudo, se apenas uma fração é acompanhada o
esquema é incompleto.
▪ A unidade de análise é o nível em que as informações são coletadas e
analisadas. No nível individual os dados são obtidos para os indivíduos da população em
estudo e no nível agregado ou ecológico os dados são obtidos para vários indivíduos.
▪ Série de casos
Semelhante ao anterior, compreendendo um número maior de casos.
▪ Estudo transversal
É um estudo com estratégia de observação seccional e analisado no nível
individual. Os participantes selecionados podem compreender toda a população (censo)
ou uma fração dela. É indicado para estimativas populacionais como médias e
prevalências, mas não é adequado para investigações causais.
▪ Estudo ecológico
É um estudo seccional, descritivo e seus dados são obtidos e analisados no nível
agregado. Não se conhece a distribuição conjunta da exposição e da doença no nível
individual.
▪ Estudo de coorte
É um estudo com etapas descritiva e analítica. Separam-se indivíduos em dois
grupos, segundo a exposição a um fator de risco, e observa-se a ocorrência do desfecho
em cada um deles. É longitudinal, podendo ser prospectivo ou histórico. É o estudo ideal
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para avaliar fatores de risco, mas não é adequado para estudos de doenças raras, pois
demandaria uma amostra muito grande para evidenciar os casos.
▪ Estudo de caso-controle
É um estudo em que se formam dois grupos, um deles com casos da doença e
outro com uma amostra populacional sem a doença e posteriormente são classificados
segundo a exposição a fatores de risco. As informações são coletadas no nível individual,
o estudo é longitudinal retrospectivo.
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
Definição
São estudos em que o observador maneja o fator de exposição, através da
introdução de um plano profilático ou terapêutico. Esses estudos devem ter um grupo
controle e referem-se ou a indivíduos ou a comunidades.
ESTUDOS TRANSVERSAIS
Definição
Estudos Seccionais ou Transversais são estudos epidemiológicos caracterizados
pela observação direta, em uma única oportunidade, das unidades de observação. Estas
são selecionadas aleatoriamente, dentre todos os indivíduos que compõem uma
população. Os termos seccional e transversal são relacionados com a temporalidade, isto
é, com a época de coleta de dados do estudo.
Também é utilizado o termo estudo de prevalência, porque é muito freqüente que o
resultado que se quer alcançar seja uma prevalência. Porém, é comum a obtenção de
outras informações dos indivíduos examinados, que permitem estabelecer relações de
associação entre as características investigadas. A utilização de questionários com
um conjunto variado de perguntas é o principal modo de aquisição de dados nesse tipo de
estudo.
Objeto de estudo
A população alvo de um estudo seccional é descrita por critérios geográficos,
políticos e administrativos, que a limitam em termos espaciais. Mas uma população
também pode ser descrita em função de outras características, como sexo, faixa etária ou
ocupação. Portanto, os objetivos de um estudo seccional estarão sempre relacionados
com certos indivíduos, em local e época demarcados.
Em geral, a população de um estudo seccional é muito numerosa, de modo que a
seleção de apenas uma amostra para análise reduz custos e propicia exames individuais
de melhor qualidade. Por trabalhar com amostras, esse estudo utiliza a inferência, ou
seja, julga a população a partir dos resultados observados na amostra.
Finalidade
Estudos transversais têm sido usados na investigação de problemas de saúde
pública, para estabelecer de que maneira uma ou mais características (variáveis),
individuais ou coletivas, se distribuem em determinada população. É um excelente
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Fases do estudo
- seleção da população de acordo com os objetivos do estudo;
- definição do tamanho da amostra, garantindo a chance igual de inclusão de todos
os indivíduos para que a amostra seja representativa;
- avaliação da doença e da exposição: obtenção da Prevalência e Razão de
prevalência.
Vantagens e desvantagens
Nos estudos transversais todas as observações são feitas em cada indivíduo
simultaneamente, por isto, ainda que a construção do questionário procure revelar dados
sobre momentos diferentes, as informações relativas ao passado são obtidas
indiretamente, de modo que nem sempre é possível estabelecer relação temporal entre
causa e efeito. Pela mesma razão há dificuldade na inclusão de doenças com evolução
rápida (cura ou morte), de doenças com períodos de exacerbação e remissão e de
doenças raras.
Entretanto, é um estudo simples, rápido e de baixo custo, pois não há seguimento
da população. É adequado para descrever situações de saúde, fornecendo informações
para planejamento de serviços e programas de saúde e subsidiando um estudo etiológico
mais complexo (coorte/ caso-controle).
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REFERÊNCIAS
Introdução à epidemiologia, de Naomar de Almeida Filho e Maria Zélia Rouquayrol;
Epidemiologia, de Roberto Medronho.
ESTUDOS DE COORTE
Definição
São estudos observacionais em que o pesquisador define dois grupos para
acompanhar em um período de tempo. Os grupos diferem entre si quanto à exposição a
um fator, que pode ser biológico (por exemplo: pressão arterial), ambiental (ex: radiação),
comportamental (ex: tabagismo) ou sócio-econômico (ex: escolaridade). O
acompanhamento no tempo visa encontrar uma associação entre a incidência de
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Etapas do estudo
Inicialmente, faz-se a seleção da população, pode ser realizada uma amostra de
uma população definida geográfica ou administrativamente, ou seleciona-se um grupo
específico (grupos restritos, como os trabalhadores de uma empresa ou grupos de
exposição especial, como pacientes expostos à radioterapia). A seguir, classifica-se a
amostra em dois grupos: expostos e não expostos, faz-se o seguimento dos grupos e
finalmente, a análise, comparando a incidência de desfecho entre os grupos.
Análise de dados
“A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo a comparação da incidência de
desfecho entre indivíduos expostos (IE) e não expostos (IĒ), a partir do cálculo de medidas
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▪ Risco relativo:
RR = a / (a+b) → Se maior que 1 indica que a exposição é fator de risco.
c / (c+d) Se menor que 1 indica que a exposição é fator protetor.
Se igual a 1 indica que não há associação entre as variáveis.
▪ Risco atribuível (diferença de risco): expressa a incidência que é devida à
exposição.
RA = IE - IĒ
▪ Risco atribuível na população: expressa a incidência da doença na população que
se associa com a ocorrência de um fator de risco.
RAP = RA x P onde P = prevalência do fator de risco na população
▪ Fração atribuível na população: expressa a fração da doença em uma população
que é atribuível à exposição a um fator de risco.
FAP = RAP/ IT onde IT = incidência total (expostos e não expostos)
Vieses
Existem duas formas principais de erros cometidos na pesquisa epidemiológica,
são eles o erro sistemático e o erro aleatório.
O erro sistemático compreende erros na condução do estudo, são vícios instalados
durante a coleta de dados que prejudicam a interpretação final, podendo conduzir a falsas
inferências causais e falsas associações de risco entre exposição e doença. São evitados
com a análise estratificada e análise multivariada dos dados.
O erro sistemático se divide em:
▪ viés de seleção, decorrente de falhas nos critérios como idade, sexo, gravidade
da doença no momento da definição da base populacional;
▪ viés de aferição ou de informação, resultante da diferença de relatos, falta de
informações em registros, falhas de memória;
▪ viés de confusão, em que se admite um fator indicador de um fator de risco, como
sendo o fator de risco.
O erro aleatório advém do trabalho com amostras e depende do acaso. Para evitar
esse erro define-se uma amostra significativa da população, com tamanho suficiente e
avalia-se a significância estatística, ou seja, a chance de erro.
O estudo de Coorte histórico tende a incorrer em viés de informação, pois depende
da qualidade do registro em prontuários ou da memória do entrevistado. O estudo de
Coorte prospectivo incorre mais em erros de confusão, durante o seguimento dos
indivíduos.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho.
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FONTES DE CASOS
• Fontes de base populacional
a) registro de mortalidade
b) registro de morbidade
exemplo: câncer, doenças infecciosas, malformações
• Fontes ligadas a serviços médicos
a) hospitais
b) centros de saúde
FONTES DE CONTROLES
a) controles hospitalares (ou de serviços de saúde):
- definição: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos mas
com outros diagnósticos.
Diagnósticos elegíveis: doenças não associadas com fatores de risco em questão.
Exemplo: estudo sobre o fumo e câncer de pulmão (câncer de bexiga como
controles)
- É recomendável ter várias categorias diagnósticas entre os controles,
nenhuma delas excedendo 10% do total de controles (comparar a exposição nos
diversos grupos de controles)
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Quando for factível, é uma boa idéia ter dois grupos-controle, um hospitalar e outro
domiciliar; se as freqüências de exposição são semelhantes nos dois grupos controle, o
estudo fica fortalecido.
• Fundamental importância:
• Escolha dos casos
• Escolha dos controles
• Obtenção de dados comparáveis sobre a exposição em casos e controles
• Anulação do efeito de variáveis de confundimento
Desenho
cF
P1 p1 = Cc
sF
cF
P2 p2 = sC
sF
P= população alvo
p= população em estudo ou amostra
cF= indivíduos com o fator em estudo
sF= indivíduos sem o fator em estudo
cC= indivíduos com o efeito clínico em estudo
sC= indivíduos sem o efeito clínico em estudo
EXEMPLO
Um estudo foi conduzido em São Paulo, de setembro de 1978 a dezembro de
1980, a fim de investigar fatores de risco associados ao câncer de esôfago. As variáveis
selecionadas para análise foram escolaridade, local de nascimento, hábito de fumar,
consumo de bebida alcoólica, de frutas, de carne bovina, de leite e de pimenta ardida.
A amostra inicial foi composta de 100 pacientes com câncer de esôfago e pares
segundo sexo e idade, identificados nos hospitais de origem dos casos, admitidos por
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uma grande variedade de doenças. Consumo de leite e de frutas aparecem como fatores
de proteção (OR 0,19 e 0,36) e fumar de alguma forma e beber pinga como fatores de
risco (OR 4,03 e 5,09).
CASO CONTROLE
BEBE PINGA
SIM a b
NÃO c d
EMPARELHAMENTO (MATCHING)
Definição
É a escolha de um ou mais controles por caso de forma a que possuam algumas
características em comum com aquele determinado caso. É utilizado para selecionar
grupos-controle de modo a anular determinadas variáveis de confundimento. Os grupos
tornam-se assim mais homogêneos, fazendo desaparecer ou diminuir as diferenças de
características, entre os grupos, sem modificar a variável principal que está sendo
investigada
Objetivos
• Controlar fatores de confusão, fazendo com que esses fiquem igualmente
distribuídos nos casos e controles
• Aumentar a precisão
Critérios
As variáveis de emparelhamento devem estar associadas com a exposição e com
a doença (causalmente ou não, independente de sua associação com a exposição).
SOBRE-EMPARELHAMENTO (OVERMATCHING)
Definição
Ocorre quando o pesquisador acaba emparelhando também involuntariamente a
exposição (isto ocorre freqüentemente com controles naturais). Exemplo: controles de
vizinhança em estudos sobre poluição do ar e infecções respiratórias.
O sobre-emparelhamento pode resultar em viés no odds ratio (aproximando-se da
unidade).
Quando se emparelha para um fator, não se pode investigar seu efeito. Por que ?
Outra dificuldade no emparelhamento são as dificuldades logísticas. Exemplo:
pareamento por idade, sexo e procedência no estudo da anemia aplástica
QUESTÕES METODOLÓGICAS
A interpretação dos resultados de qualquer estudo depende da avaliação de
possíveis vieses que poderiam influenciar as associações encontradas.
Os vieses identificados em estudos epidemiológicos podem ser classificados em:
viés de seleção, viés de informação, viés de aferição e viés de confundimento.
⇒ VIÉS DE SELEÇÃO
Quando são incluídos doentes com outros diagnósticos (falso positivos) ou ser
excluídos casos entre pacientes que realmente têm o diagnóstico que está sendo
estudado, ficando, por exemplo, na amostra, somente os casos hospitalares, ou os casos
mais graves, muitas vezes com maior possibilidade de elucidação do diagnóstico. Quando
são incluídos entre os casos, doentes cujo diagnóstico equivocado não é de fato o da
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VIÉS DE INFORMAÇÃO
Esse tipo de viés ocorre quando é cometido erro na classificação do indivíduo que
está sendo estudado, em relação à exposição. Erros na classificação podem superestimar
ou subestimar um evento estudado.
Para informação sobre exposição, obtida por meio dos questionários, existem duas
fontes de viés, do entrevistador e do respondedor.
• Viés do entrevistador
Ocorre quando o encarregado da coleta de dados interroga ou examina, mais
intensamente, os casos que os controles, com a idéia pré-concebida da relação entre
a exposição e a doença. Esse problema pode ser evitado quando o entrevistador não
conhece a hipótese que está sendo testada (estudo cego para o entrevistador).
• Viés do respondedor
Viés de ruminação: é freqüente o caso (doente) lembrar, com mais propriedade, de
certas exposições por estar “ruminando “ as causas de sua doença mais do que os
controles. Visando reduzir esse tipo de viés, utilizaram-se neste estudo, listas
especificando nomes de medicamentos, pesticidas, solventes etc., o que facilitou
também a resposta dos controles.
Quando a doença é grave e pode ser causada por drogas, por exemplo, muitas
vezes quando a entrevista é realizada depois da consulta médica, na qual o
profissional aborda a questão, isso pode influenciar nas respostas do caso no momento
da coleta dos dados para o estudo. Esse comportamento provavelmente será diferente
em relação aos controles. Esse é um exemplo de viés de informação, que pode levar a
superestimar as associações, pois o caso estará estimulado a enfatizar o relato sobre
uso de drogas. O uso de questionários padronizados com listas de medicamentos
ajuda a minimizar esse tipo problema.
Viés de memória: quando se pede informações sobre um passado distante é mais
difícil a obtenção de informações precisas. Nesta investigação foram limitadas as
perguntas referentes a exposições ocorridas no último ano, fato que provavelmente
minimizou a possibilidade de ocorrência desse tipo de viés.
Viés em relação à compreensão e/ou interesse do informante: ocorre quando o
entrevistado não compreende os conceitos e perguntas; ou quando não tem interesse
em dar respostas corretas, o que pode gerar tendenciosidades nos resultados. A
realização de estudo-piloto pode ajudar na identificação e correção desse viés.
Viés em relação ao instrumento de coleta de dados: quando o instrumento é
inapropriado pode implicar resultados, sistematicamente, com valores mais altos ou
mais baixos, o que produz um quadro distorcido da realidade.
⇒ VIÉIS DE CONFUNDIMENTO
Diz-se que há viés de “confundimento” ou de “confusão de variáveis” quando um
resultado pode ser imputado, total ou parcialmente, a algum fator não levado em
consideração no decorrer do estudo. O que caracteriza o confundimento é a mistura de
efeitos provocados por pelo menos duas variáveis sobre o desenvolvimento de uma
doença – ou de um outro efeito objeto de estudo. Ex.: paciente magro e estressado e
risco de enfarte.
• Vantagens
a) são altamente informativos:
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• Desvantagens
a) não medem a freqüência da doença (a não ser que tenham base populacional)
b) são suscetíveis a uma série de vieses
casos
expostos a b
não expostos c d
Total a+c b+d
odds ratio: ad/bc
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
Definição
São estudos em que o observador maneja o fator de exposição, alterando
intencionalmente a saúde dos indivíduos, através da introdução de um plano profilático ou
terapêutico. Seu objetivo é investigar os efeitos da alteração provocada. Esses estudos
devem ter um grupo controle e referem-se ou a indivíduos ou a comunidades.
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Classificação
Os estudos de intervenção podem ser divididos segundo:
▪ a forma de intervenção - em terapêuticos e profiláticos;
▪ a unidade de pesquisa - em ensaios clínicos (quando a unidade de análise é o
indivíduo) e ensaios de comunidade (quando faz referência a toda uma comunidade, a
uma cidade por exemplo).
Ensaio clínico
Estudo de intervenção eminentemente terapêutico que tem como unidade de
análise o indivíduo. É estudo analítico, longitudinal e prospectivo. São controlados, ou
seja, o grupo tratado com uma droga nova é comparado com um outro grupo tratado com
a droga convencional ou com um grupo não tratado. A alocação aos grupos tratado e
controle é aleatória, realizada por randomização.
O ensaio clínico controlado randomizado é o padrão de referência dos métodos de
pesquisa epidemiológica.
“São experimentos planejados, prospectivos, envolvendo pacientes com uma
condição de interesse (doentes), submetidos a um determinado tipo de intervenção
(drogas novas, outras modalidades terapêuticas, técnicas cirúrgicas, etc) e comparado a
um grupo controle (placebo ou intervenção clássica ou nenhuma intervenção), a partir de
onde se avaliará o desfecho da doença, com elucidação do tratamento mais adequado
para futuros pacientes com uma mesma condição de saúde”.
Ensaio de comunidade
Estudo de intervenção semelhante ao ensaio clínico profilático, com a diferença de
que unidade de alocação a receber a medida preventiva é a comunidade inteira.
ENSAIOS CLÍNICOS
Características
▪ experimentais
▪ prospectivos
▪ controlados
▪ randomizados
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Questões éticas
▪ A investigação precisa ser justificada;
▪ Deve ser usado o menor tamanho de amostra adequado para a investigação;
▪ É necessário o consentimento informado do paciente;
▪ É inaceitável deixar de administrar ao paciente um medicamento de eficácia
comprovada e que lhe trará benefícios;
▪ Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitáveis, considerando-se o
conhecimento atual;
▪ O estudo deve ser interrompido assim que se obtenha a evidência definitiva do e
benefício ou da ausência de benefício do tratamento;
Tamanho da amostra
O ensaio deve abranger um número suficiente de pacientes para conseguir uma
boa estimativa da resposta ao tratamento, isto depende do objetivo do estudo, do
desfecho (se é raro são necessários muitos indivíduos), da diferença esperada nos
resultados do tratamento (quanto maior a diferença, maior o grupo necessário), de que
tipos de resultados são antecipados com o tratamento padrão e de qual é a menor
diferença de tratamento considerada importante. No cálculo do tamanho da amostra
considera-se:
▪ o nível α de significância desejado para diferenciar a diferença de tratamento. O
erro α , ou tipo I, é a probabilidade de detectar uma diferença que na realidade não exista,
é o falso positivo.
▪ o poder do estudo, isto é, o grau de certeza de que, se houver diferença, ela será
detectada; o erro β , ou tipo II, é a probabilidade de não detectar uma diferença que
exista, é o falso negativo.
Randomização
É a técnica mais adequada para arranjar aleatoriamente os indivíduos nos grupos
controle e tratado, e permite que determinantes conhecidos e desconhecidos do desfecho
sejam distribuídos de forma semelhante entre os grupos. É importante para evitar viés de
seleção e para reduzir viés de confusão.
Tipos de análises
▪ Somente entre os indivíduos que completaram o tratamento em cada um dos
grupos;
▪ Incluindo todos os que foram randomizados para formar os grupos, independente
de terem concluído o tratamento. Esta forma evita viés de seleção, pois mantém a
aleatoriedade dos grupos.
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Estudos cruzados
Cada paciente recebe mais de um tratamento, de forma alternada, permitindo
comparações para cada participante, de modo que cada um age como seu próprio
controle. Apresenta a vantagem de precisar de menor número de participantes que um
estudo paralelo (não-cruzado) e a desvantagem do efeito da primeira droga poder ocorrer
tardiamente, na vigência do segundo tratamento, o que distorceria os dados.
Principais medidas
▪ Risco relativo: é a razão entre o risco no grupo tratado e o risco no grupo controle.
RR = RT/RC
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho
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DOENÇA
não doentes
doentes
c a b
exames exames
negativos positivos
d
EXEMPLO 1:
DOENÇA
PRESENTE AUSENTE
TESTE + Verdadeiro positivo Falso positivo
DIAGNÓSTICO - Falso negativo Verdadeiro negativo
DOENÇA
PRESENTE AUSENTE
TESTE + 300 60 360
DIAGNÓSTICO - 100 540 640
400 600 1000
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Sensibilidade
É a capacidade de identificar corretamente em uma população os indivíduos que
apresentam a doença estudada, ou seja, os verdadeiramente positivos.
a
S=
a+c
Pode ser considerado também da seguinte forma:
S = p (+T/+D)
Probabilidade de o teste dar positivo, dado que o paciente é doente.
Especificidade
É a capacidade de identificar corretamente em uma população os indivíduos que
não apresentam a doença estudada, ou seja, os verdadeiramente negativos
.
d
E= b+d
Pode ser considerado também da seguinte forma:
E = p (-T/-D)
Probabilidade de o teste dar negativo, dado que o paciente é sadio.
EXEMPLO 2:
AMIGDALITE STREPTOCCÓCICA (por cultura)
SIM NÃO
EXAME + 27 35 62
CLÍNICO - 10 77 87
37 112 149
VPP = a
a+
b forma:
Pode ser considerado também da seguinte
VPP = p (+T/+D)
Probabilidade do indivíduo ser doente dado que o teste é positivo.
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d
VPN = c+
d
Pode ser considerado também da seguinte forma:
VPN = p (-T/-D)
Probabilidade de o indivíduo não ser doente dado que o teste é negativo
TRIAGEM “screening”
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• envolve o exame de pacientes que procuram atenção médica por qualquer razão
• o objetivo é proporcionar uma avaliação mais abrangente das condições de saúde
• não implica em garantia de que o paciente será beneficiado diretamente
DIAGNÓSTICO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prática. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.
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