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Trabalho extraído da Dissertação de Mestrado; 2 Mestre, Enfermeira da Unidade de Radiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), e-mail:
bcjuchem@terra.com.br; 3 Orientador, Enfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, e-mail: clarice@adufrgs.ufrgs.br
Reações adversas imediatas... Rev Latino-am Enfermagem 2007 janeiro-fevereiro; 15(1)
Juchem BC, Dall’Agnol CM. www.eerp.usp.br/rlae Online
O presente estudo, com delineamento No grupo dos 160 pacientes que receberam
quantitativo, exploratório-descritivo, prospectivo, contraste iodado iônico, observou-se 20 casos de
transcorreu no Serviço de Radiologia do Hospital de reações adversas imediatas, indicando freqüência
Clínicas de Porto Alegre (HCPA), sendo esse um igual a 12,5% (IC95%:8,0%;18,3%). As reações do
hospital geral, público, pertencente à rede de hospitais tipo anafilactóide constituíram 85% das reações,
do Ministério da Educação e vinculado caracterizando-se principalmente por pápulas
academicamente à Universidade Federal do Rio pruriginosas e, com menor freqüência, hiperemia de
Grande do Sul (UFRGS). O HCPA conta com face e espirros. Reações de etiologia quimiotóxica
aproximadamente 830 leitos e a Unidade de manifestaram-se somente na forma de vômitos.
Tomografia realiza mensalmente cerca de 900 exames Entre os 191 pacientes que receberam o meio
tomográficos. Tratando-se de pesquisa não não iônico, apenas 2 casos apresentaram reação
experimental, obteve parecer favorável do Grupo de adversa imediata, caracterizada exclusivamente por
Pesquisa e Pós-Graduação da instituição através da vômitos, perfazendo um índice de reações igual a 1
emenda número 1 do Projeto GPPG 02-342. Os dados (IC 95% :0,2%;3,4%). Esse índice mostrou-se
foram coletados através de uma planilha de registros, significativamente menor do que o resultado do
preenchida manualmente pela equipe de enfermagem emprego de contraste iônico (p=0,000), sustentando
durante as 24 horas de funcionamento do serviço, a afirmativa de que o meio não iônico, de menor
incluindo todos os pacientes hospitalizados que osmolalidade, reduz drasticamente os riscos para
realizaram TC contrastada, no período de 1 de outubro ocorrência de reações adversas(4). Todos os eventos
a 10 de dezembro de 2004. Após o exame, os apresentaram-se com intensidade leve, havendo
pacientes foram avaliados quanto à ocorrência de regressão espontânea dos sinais e sintomas e 54,6%
reações adversas imediatas, decorrentes do uso de dos eventos tiveram início dentro dos primeiros 10
contraste iodado intravenoso, nos 30 minutos minutos após a administração do contraste.
seguintes à administração do meio radiopaco. Ao final A comparação dos índices encontrados no
do período de coleta de dados, obteve-se uma presente estudo com referências internacionais consta
amostra constituída por 351 sujeitos, sendo que 161 da Tabela 1, onde se observa que não houve diferença
Reações adversas imediatas... Rev Latino-am Enfermagem 2007 janeiro-fevereiro; 15(1)
Juchem BC, Dall’Agnol CM. www.eerp.usp.br/rlae Online
significativa entre os resultados do presente estudo e os dois tipos de contraste na faixa dos 20 aos 29 anos,
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pesquisa realizada no Japão . Essa pesquisa incluiu a sendo que a freqüência de eventos adversos diminui
sensação de calor como reação adversa, apontando- significativamente a cada ano acrescido à idade do
a com freqüência de 2,29% 0,92%, com uso de meio paciente. Assim, quanto mais jovem, maior é a
iônico e não iônico, respectivamente, enquanto o probabilidade de desenvolver reação adversa, imediata
presente estudo desconsiderou esse sintoma. Outros ou tardia, ao contraste iodado(12). De fato, no presente
(7)
autores desconsideraram não só a sensação de calor, estudo, observou-se declínio na freqüência de reações
como a ocorrência de vômitos. Por essa razão, quando com uso do meio iônico a partir dos 30 anos. Contudo,
se estabeleceu o paralelo com os resultados dessa não houve diferença estatisticamente significativa nos
referência, foram subtraídas as manifestações de índices de reações adversas em geral nas diferentes
vômitos. A diferença nos resultados foi significativa faixas etárias (p=0,684).
somente com uso de contraste iodado iônico; porém, Outra característica importante da clientela
é importante salientar que esses pesquisadores não em estudo é que 76,6% dos sujeitos da amostra
fazem distinção entre as reações de intensidade leve apresentavam um ou mais fatores de risco para o
e moderada, agrupando-as em uma só categoria de desenvolvimento de reação adversa à substância
reação adversa. Isso significa que, apesar do presente radiopaca, sendo mais freqüentes a presença de idade
estudo ter demonstrado maior índice de eventos superior a 70 anos (25,6%), cardiopatias (16,0%),
adversos com uso de contraste iônico, esses eventos diabetes mellitus (11,1%) e alergias diversas (10,0%).
tiveram menor gravidade, pois se referem somente a Diferentes pesquisas
(1,12)
indicam que o índice de
reações de intensidade leve. reações adversas aumenta cerca de três a cinco vezes
na presença de fatores como história de reação prévia
Tabela 1 - Comparação entre os índices de RA
ao contraste iodado, alergias diversas e asma. No
encontrados em publicações internacionais e no
presente estudo, a taxa de eventos adversos
presente estudo
anafilactóides com uso de contraste iodado iônico não
Autores, ano da Índice de RA na Índice de RA no Teste Exato de foi estatisticamente significativa entre o grupo com
publicação publicação estudo atual Fisher
antecedente e o grupo sem antecedente alérgico:
Katayama, Yamaguchi, MCI* iônico = 12,66% MCI não iônico = 3,13% MCI iônico = 12,5%
Kozuka, Takashima, respectivamente 15,4% versus 10,2%, com p=0,911.
Seez, Matsuura, 1990(1) MCI não iônico = 1,0% p = 0,951 p = 0,098
Valls, Andía, Sánchez, MCI iônico = 2,2% MCI não iônico = 0,08% MCI iônico = 10,6%
Moreno, 2003(7) MCI não inico = 0,0% p < 0,001 p = 0,627
* MCI = Meio de Contraste Iodado EXTRAVASAMENTO DO MEIO RADIOPACO
utilizados somente se em boas condições, ou seja, Referências da literatura(2, 8-10), que abordam
se estabelecidos há menos de 24 a 48 horas, a ocorrência de extravasamento, reportam a
oferecendo bom fluxo de solução salina 0,9%, injetada pesquisas que utilizaram alguns critérios diferentes
em bolus para teste do acesso, adequado refluxo de do presente estudo, tais como uso exclusivo de
sangue, e se não apresentarem nenhum sinal de cateter plástico, uso exclusivo de injeção
flebite, como dor, edema ou hiperemia local. A fim de automática e diferentes critérios para seleção dos
evitar possíveis vieses de aferição, o cálculo da sujeitos de pesquisa. Ao estabelecer um paralelo
freqüência de extravasamento, segundo o tipo de entre os resultados desta pesquisa com as
acesso venoso, foi realizado mantendo-se constante referências internacionais, buscou-se adaptar os
a técnica de injeção manual do contraste, que pode resultados do HCPA aos critérios utilizados pelos
ocorrer com uso de agulha metálica ou cateter diferentes pesquisadores, conforme demonstra a
plástico. Houve índice de extravasamento equivalente Tabela 2.
a 10% no grupo com acesso metálico versus 1,2% Somente uma das pesquisas internacionais(8)
no grupo com acesso plástico, indicando diferença
apresentou percentual significativamente menor do
significativa nas taxas de extravasamento entre os
que os resultados do HCPA, porém, com volume de
dois tipos de dispositivos intravenosos (p=0,041).
contraste extravasado entre 3 e 144 ml, e média
Igualmente importante é comparar as taxas
equivalente a 41 ml. Dessa forma, apesar dos índices
de extravasamento conforme a técnica de injeção da
da presente pesquisa terem sido maiores, os volumes
substância radiopaca, pois o uso da bomba injetora
extravasados foram significativamente menores,
tem sido relacionado ao aumento nos índices desse
aspecto definitivo para que não ocorram
evento adverso nos últimos anos, conforme a literatura
conseqüências drásticas para os pacientes expostos.
internacional. Essa relação fundamenta-se no fato de
Também salienta-se o fato de que outras referências
que a injeção automática administra o contraste com
citam volumes extravasados igualmente superiores,
fluxos constantes e superiores à injeção manual(8-9). (9)
variando entre 3 e 120 ml , ou não especificam os
Para analisar a freqüência de (2)
volumes extravasados . O fato dos volumes
extravasamento, conforme a técnica de injeção,
extravasados no presente estudo serem, na maioria,
manteve-se constante o tipo de acesso venoso
menores do que 10 ml, atribui-se à permanência de
plástico e verificou-se que o extravasamento ocorreu
um profissional de enfermagem junto ao paciente
em 1,2% dos casos com injeção manual versus 1%
durante a injeção, identificando precocemente sinais
com bomba injetora, não havendo diferença
de extravasamento e interrompendo o fluxo de
estatisticamente importante entre as duas técnicas
contraste em tempo para que os volumes
(p=1,000). Porém, salienta-se que os pacientes que
extravasados não ofereçam complicações maiores
receberam a injeção automática foram pré-avaliados
pela equipe de enfermagem e considerados com rede aos pacientes expostos a essa intercorrência.
Outro estudo(10), citado na Tabela 2, testou a pudessem sinalizar a adequação ou inadequação dos
eficácia de um acessório automático, acoplado ao sítio resultados locais.
da injeção de contraste que detecta o extravasamento No presente estudo, reações adversas
local, interrompendo automaticamente a injeção do imediatas ao contraste iodado ocorreram com
meio radiopaco e dispensando a permanência de freqüência de 12,5% entre os pacientes que
profissional de saúde junto ao paciente durante todo receberam o meio iônico e 1% dos que foram
o curso da injeção. Essa pesquisa, realizada na expostos ao contraste não iônico. Todos esses eventos
Filadélfia, EUA, apresentou o maior índice de apresentaram-se com intensidade leve e tiveram
extravasamento constante da literatura, com volumes resolução espontânea. Esses resultados apresentam-
extravasados entre 13 e 18 ml. Além disso, no se dentro dos limites citados na literatura (1,4,7) ,
decorrer do estudo, casos falso-positivos ocorreram refletindo índices plenamente aceitáveis e seguros,
em 2,4% das injeções, o que provavelmente de acordo com as referências internacionais.
provocou interrupção do exame sem a devida Conseqüentemente, entende-se que a estratégia do
necessidade. uso seletivo do contraste não iônico, empregada no
Serviço onde se desenvolveu a presente pesquisa,
oferece adequados padrões de segurança para a
CONSIDERAÇÕES FINAIS clientela, respeitando as restrições econômico-
financeiras da instituição e refletindo adequada
Ao estabelecer associações entre os triagem dos casos de risco, o que demonstra que a
resultados da presente pesquisa e as referências enfermagem tem contribuído satisfatoriamente com
internacionais disponíveis, evidenciaram-se algumas esses resultados, na medida em que participa
divergências quanto aos critérios empregados para ativamente do processo decisório.
estudo das reações adversas ao contraste iodado, Em relação ao extravasamento de contraste,
como a seleção dos sujeitos que compõem a amostra o índice permaneceu em 2,2% das injeções de
e os sinais e sintomas que foram considerados pelo substância radiopaca através de acesso venoso
pesquisador. periférico, o que também se encontra dentro dos
Em relação aos sujeitos do estudo, o fato parâmetros citados na literatura (2,8-10). Os volumes
dessa amostra ser constituída exclusivamente por extravasados, na grande maioria, foram menores do
pacientes internados sugere uma taxa de eventos que 10 ml, não havendo nenhuma complicação
adversos superior aos índices de pesquisas que decorrente da administração de contraste no espaço
incluem clientes de procedência ambulatorial. extravascular. Quanto ao material empregado para
Algumas condições, muito comuns entre pacientes estabelecimento do acesso venoso, o uso de cateter
internados, já foram associadas com o aumento em plástico mostrou-se significativamente mais seguro
duas a quatro vezes nas chances para ocorrência de do que o emprego de agulha metálica. A literatura
reação adversa ao meio radiopaco, como exposição internacional já menciona essa diferença significativa
a cirurgias, procedimentos invasivos ou uso regular no risco de extravasamento com os dois tipos de
de medicação no período dos cinco dias anteriores materiais e não foi encontrada nenhuma outra
(12)
ao exame . Quanto à apresentação da reação pesquisa que tenha utilizado a agulha metálica em
adversa imediata, na presente pesquisa considerou- seu campo de estudo. Assim, recomenda-se que o
se a ocorrência de vômitos, enquanto estudos uso das agulhas metálicas seja reavaliado,
(1,7)
internacionais excluem os vômitos e incluem outros considerando o uso universal do acesso plástico ou a
sintomas, como a sensação de calor e a dor no local realização de novos estudos para teste de diferentes
da injeção. Portanto, considera-se que somente materiais, levando em conta o custo-benefício do
estudos com amostras em condições de saúde emprego de dispositivos alternativos.
equivalentes, seguindo os mesmos critérios de Essas recomendações, baseadas em dados
inclusão e exclusão dos sujeitos de pesquisa poderiam de pesquisas locais, bem como a avaliação das
ter seus resultados comparados entre si. Entretanto, respectivas intervenções, evidenciam a presença de
devido à escassez de informações produzidas em ciclos de melhoria e gestão da qualidade no campo
contextos similares aos deste estudo, recorreu-se de trabalho. A gestão da qualidade tem assumido
àquelas referências para fornecer parâmetros que importância fundamental no gerenciamento dos
Rev Latino-am Enfermagem 2007 janeiro-fevereiro; 15(1) Reações adversas imediatas...
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serviços de saúde, na medida em que enfatiza a O fato dos eventos adversos terem se
melhoria contínua pela utilização do método científico apresentado somente na intensidade leve, com boa
e monitorização de dados que embasam a tomada evolução, não exclui a necessidade de manter a
de decisão, objetivando o atendimento à clientela com equipe de trabalho sempre preparada para o
a máxima satisfação e o mínimo de riscos que possam atendimento de urgências. Eventos graves são
(13-
comprometer a qualidade e segurança pretendidas imprevisíveis e podem ocorrer mesmo com uso de
14)
. Sendo assim, sugere-se que os serviços de contraste não iônico, inclusive em pacientes de baixo
tomografia conheçam os seus próprios índices de risco, e estudos de imagem alternativos que forneçam
eventos adversos ao meio radiopaco e as condições igual ou melhor informação diagnóstica devem ser
em que elas ocorrem, a fim de obter evidências para considerados antes da administração de contraste
avaliação dos respectivos processos assistenciais. iodado.
media: a report from the Japanese Committee on the Safety of 13. Antunes AV, Trevisan MA. Gerenciamento da qualidade:
Contrast Media. Radiology 1990 June; 175(3):621-8. utilização no serviço de enfermagem. Rev Latino-am
2. Cochran ST, Bomyea K, Sayre JW. Trends in adverse events Enfermagem 2000 janeiro; 8(1):35-44.
after IV administration of contrast media. AJR 2001 June; 14. Padilha KG. Ocorrências iatrogênicas na UTI e o enfoque