Doenças venosas

Prof. Dr. Fernando A. Lavezzo Dias

Introdução
Objetivos da aula
Fisiologia e fisiopatologia nas doenças venosas (microcirculação, trombose)
Epidemiologia e descrição sumária das principais doenças venosas
Trombose venosa profunda (TVP): diagnóstico e tratamento
Insuficiência venosa crônica (IVC): diagnóstico e tratamento
Lesões perfuro-cortantes / traumáticas

O sistema venoso como reservatório de sangue

Revisão Anatomia vascular

Anatomia do sistema venoso (profundo)

Anatomia do sistema venoso
Anatomia do sistema venoso
Origem da veia safena Magna
Origem da veia safena parva
Pressão nas veias dos MMII
Efeitos das válvulas e da contração muscular sobre a pressão venosa
Veias comunicantes e veias perfurantes

Principais doenças venosas (relacionadas à Fisioterapia)

Anomalias anatômicas

Tromboflebites

Trombose venosa profunda (TVP) / Embolia Pulmonar (EP)

Insuficiência venosa crônica

Uma das manifestações comum: Veias varicosas

Tromboflebites
Condição comum caracterizada por trombose venosa superficial associada à processo
inflamatório da parede vascular e tecidos vizinhos. É de evolução benigna e de baixa
complicação.

A causa mais comum é iatrogênica

Trombose Venosa Profunda (TVP)

Doença de maior importância que acomete as veias periféricas pelo potencial letal da
principal consequência, o embolismo pulmonar (50% das TVPs proximais apresentam
sinais anormais na cintilografia pulmonar)

Trombose Venosa Profunda (TVP)

90% dos pacientes com EP tem TVP embora apenas 15% sejam sintomáticos
Tromboflebites: Inflamação e trombose de veias superficiais, baixa probabilidade de
embolia
Incidência estimada da TVP de ~ 0,1%
Potencial de embolia é maior quanto mais proximal estiver o trombo
Aproximadamente 15% dos trombos de panturrilha se extenderão proximalmente,
potencialmente causarão EP
(EP assintomática em ~ 20-30% nas TVP panturrilha)
OBS: Profilaxia é a principal intervenção
TVP-Patofisiologia
 Tríade de Wirchow:
1. Hipercoagulabilidade
2. Estase venosa
3. Lesão vascular (endotelial)
TVP-Diagnóstico
Quadro clínico
Inespecífico
Possíveis sinais e sintomas:
Dor
Edema
Dor à palpação ou presença de “cordão” palpável
Descoloração
Proeminência de veias superficiais
Cianose
OBS: Sintomas não são proporcionais à severidade

TVP-Diagnóstico
Regra da Predição de TVP (Wells PS et al. Lancet, 1997)

Exames complementares
dímeros-D (D-dimer), fatores de coagulação
Ultra-sonografia (compressão, doppler)
Flebografia
Ressonância magnética
Regra da predição de TVP
1-2 Probabilidade moderada
>3 Alta probabilidade

D-dimers
Útil na exclusão durante o diagnostico da doença
Ultra-sonografia compressiva
Flebografia / venografia
Prevenção da coagulação
Fatores de superfície endotelial (maciez, glicocálice)
Trombomodulina ligada à superfície endotelial
Inativa trombina, complexo trombomodulina-trombina ativa proteína C que inibe
fatores V e VIII)
Antitrombina III
Bloqueia efeitos da trombina
 Na presença da Heparina sua eficácia para remoção da trombina aumenta de 100 a
1000 vezes
Plasmina (ou fibrinolisina)
Lise dos coágulos sanguíneos
Digere fibras de fibrina e fatores V, VIII, XII, protrombina

Ver diretrizes SBACV

TVP-Tratamento Fisioterapêutico
“Não existe contra-indicação absoluta (comprovada através de estudos clínicos) de
exercícios terapêuticos e deambulação depois de TVP diagnosticada, mas deve-se
suspender estas atividades até o paciente estar na zona terapêutica de heparina ou
estar recebendo heparina de baixo peso molecular por 24 horas” (Cameron and
Monroe. Physical Rehabilitation: evidence based examination, evaluation and
intervention, 2007)
 „ Estudos recentes não demonstraram aumento do risco de EP com a mobilização e
deambulação precoce, comparada ao repouso no leito, uma vez que a TVP é
diagnosticada e medidas farmacológicas adotadas (Kahn, SR et al. Physical activity in
patients with deep venous thrombosis: A systematic review. Thombosis Research
2008).

TVP
Insuficiência venosa crônica
Progressão:
Desde Telangectasias até varizes, com possível progressão para lesões tróficas de pele
(úlceras venosa).
Insuficiência venosa crônica
Telangectasias
Geralmente assintomáticas, preocupação maior é estética
Tratamento recomendado é escleroterapia
Insuficiência venosa crônica
~10% da população adulta apresentam veias varicosas significantes
Primárias ou secundárias
Patogênese:
História familiar
Gravidez fator predisponente
Tromboflebites recorrentes (obs: associação com neoplasias)
Traumas, laborais, outras
Veias varicosas primárias
Veias varicosas secundárias
Insuficiência venosa crônica
Classificação clínica da IVC (CEAP)

Insuficiência venosa crônica

Avaliação:

Sistema musculoesquelético
ADM (efetividade da bomba muscular), FM (desuso)
Neuromuscular
Dor (dor “precoce” em DAP associada, ao exercício, noturna, etc. Em IVC dor
“tardia”)
 Sensação de “inchaço, inturgecência, dolorimento, peso nas pernas”
Prurido local
Testar integridade sensorial (pacientes podem ter DM associada)

Insuficiência venosa crônica

Importante:
6 “Ps” para doença obstrutiva arterial:
Pulselessness (ausência de pulso)
Pain (dor)
Pallor (palidez)
Poikilothermy (temperatura local variando com a temperatura ambiental)
Paresthesia (Parestesia)
Paralysis (Paralisia) . Dois últimos são sinais de isquemia severa e potencialmente
irreversível)
Insuficiência venosa crônica

Avaliação:
Sistema Cardiovascular / Pulmonar
Resposta à elevação do membro (cor, temperatura, dor)
Pulsos
Tempo de enchimento venoso (Tredelemberg-com torniquete)
Tempo de enchimento capilar
Medida segmentar da pressão arterial do membro
Índice Tornozelo-Braço (ITB, “ABI”) ou Hálux-Braço
Insuficiência venosa crônica
Avaliação:
Sistema Cardiovascular / Pulmonar
Resposta à elevação do membro (cor, temperatura, dor)
Pulsos
Tempo de enchimento venoso (Tredelemberg-com torniquete)
Tempo de enchimento capilar
Medida segmentar da pressão arterial do membro
Índice Tornozelo-Braço (ITB, “ABI”) ou Hálux-Braço

Medida segmentar da PA
Insuficiência venosa crônica
Insuficiência venosa crônica
Avaliação:

Sistema Cardiovascular / Pulmonar

Exames complementares:
US Doppler (duplex colorido)
Capilaroscopia, Pressão parcial de oxigênio transcutânea
Ressonância magnética
Arteriografia/Venografia

Duplex US
Capilaroscopia
Pressão parcial de oxigênio transcutânea
RM
Arteriografia (diagnóstico diferencial)
Insuficiência venosa crônica
Avaliação:

Sistema tegumentar:
Presença de edema
Alterações subcutâneas (ex: Lipodermatoesclerose)
Alterações cutâneas (descamação, coloração, ferida aberta e/ou cicatrizada, unhas,
etc) – Hemosiderose, dermatite venosa e de contato (“ankle flare”)
Aspectos da ferida (tamanho, bordas, fase da cicatrização, tecido de granulação,
presença de infecção, necrose)
Presença de lipodermatoesclerose e dermatite venosa

Insuficiência venosa crônica

Avaliação:

Função:
Locomoção, marcha (interfere na efetividade da “bomba muscular”)
AVD limitações
Aspectos sociais e psicológicos

Tratamento
Considerações gerais:
 Determinar e corrigir fatores etiológicos
Tratar fatores sistêmicos
Promover terapia tópica adequada
Tratamento
Insuficiência venosa crônica
Classificação clínica da IVC (CEAP)
Tto cirúrgico
Ablação venosa

SEPS – subfacial endoscopic perforator surgery (menor recorrência de úlceras)

Valvuloplastias

Tranposições