Ajustamentos fisiológicos do

organismo materno à gravidez

INTRODUÇÃO
 Introdução
 Alterações anatómicas e fisiológicas
observam-se no organismo da mulher logo à
seguir a concepção, como:
1. ↑ do volume mamário
2. Alterações do metabolismo dos hidratos de
carbono.
3. ↑da ventilação pulmonar
4. Etc.
 APARELHO GENITAL
(Útero)
 Útero cresce muito rapidamente, à custa de
hipertrofia das células miometriais.
 O peso do útero não grávido ≈ 40 a 70g passa
a 1200g no final da gravidez
 Há hipertrofia e hiperplasia do tecido
conjuntivo, dos vasos e da inervação.
 No início da gravidez a parede é espessa,
tornando-se delgada e com consistência ↓nas
semanas finais degestação.
 (Útero, cont)
 O útero passa de forma de pera → esferóide no início do 2º
trimestre →ovóide no decurso do 3º trimestre.
 O ístmo alonga-se passando a fazer parte da cavidade uterina
pelas 12 semanas, e vai-se tornando menos espessa,
constituindo parte do segmento inferior.
 Incremento gradual da vascularização (o fluxo sanguíneo↑
exponencialmente, à medida que a gravidez progride.
 Na gestação normal, a sensibilidade dos vasos uterinos à
angiotensina II está ↓.
 Os estrogénios e as prostaglandinas c/ acção vasodilatadora
(Prostaciclina e Prostaglandina E) contribuem para a
regulação do aumento do fluxo sanguíneo.
 COLO DO ÚTERO
 O colo sofre um amolecimento progressivo ao
longo da gravidez devido aos factores:
1. ↑ da vascularização
2. ↓ da agregação das fibras de colagénio
3. Imbebição hídrica
4. Proliferação intensa das glândulas do endocolo
dando origem a ectopia fisiológica da gravidez.
As glândulas endocervicais produzem um muco
espesso que oclui o canal cervical até ao fim da
gravidez (=o rolhão mucoso)
 COLO DO ÚTERO (cont.)
 Os mecanismos que estão na base das modificações
que o colo sofre nas semanas finais da gravidez e
durante o parto:
 Amolecimento, Encurtamento e Dilatação
 No parto de termo, há um ↑em ácido hialurónico e ↑
na dissociação das fibras de colagénio.
 A relaxina e os metabólitos do ácido araquidónico
provàvelmente desempenharão um papel importante
no processo de amadurecimento do colo.
 VAGINA
 Desde o início da gravidez a vascularização da vagina
aumenta significamente, conferindo à mucosa uma
cor azulada característica da gravidez (ninal de
Chadwick)
 A mucosa torna-se mais espessa

 Musculatura lisa subjacente hipertrofia-se

 Tecido conjuntivo torna-se mais laxo

São modificações que irão permitir o ↑da

distensibilidade do canal de parto na altura do parto.
 VAGINA (cont)
 ↑da secreção vaginal, rica em glicogénio
 ↑da descamação das células superficiais do
epitélio da vagina

ANEXOS
As trompas não sofrem modificações
apreciáveis.
Há a persistência do corpo amarelo, para
manutenção da gravidez nas 1ºas etapas.
 AJUSTAMENTOS
HEMATOLÓGICOS

1. Volume plasmático
O volume plasmático ↑ progressivamente a partir do
fim do 1º trimestre e atinge o seu máximo cerca da
34ª semana de gestação e estabilizando ou mesmo
reduzindo perto do termo.
2. O ↑ máximo de volume plasmático situa-se entre os
1.200 ml nas nulíparas e os 1.500 ml nas
multíparas, equivalentes a um ↑ de 40 a 50%
relativamente ao volume médio de 2.600 ml
próprios da mulher não grávida.
 2. Massa eritrocitária e dinâmica do ferro

 A massa eritrocitária aumenta com a gravidez,

apesar de ser menos acentuada, levando a uma
hemodiluição, consequentemente a valores
mais baixos do hematócrito do que os
observados antes da gestação.
 O↑médio do volume de eritrócitos é de cerca
de 250 ml em gestantes a quem não é
fornecido o suplemento de ferro.
 Massa eritrocitária...(cont)
 No final da gravidez, o ↑total da hemoglobina
materna é de 85g.
 Há uma ↓ relativa dos valores da hemoglobina
por 100 ml.
 ↓ da siderémia devida à hemodiluição,
 Um ↑da capacidade de fixação do ferro e da
protoporfirina livre dos eritrócitos,
assemelhando-se este quadro ao encontrado
nas anemias ferropénicas;
 Massa eritrocitária...(cot)
 A quantidade total de ferro requerida na gravidez é de ±1000
mg, repartida segundo os sectores enumerados a seguir:
1. aumento da massa eritrocitária...................570 mg
2. consumo fetal................................................275 mg
3. placenta.............................................................25 mg
4. perdas (pele,fezes, urina).............................270 mg
5. Total...............................................................1150mg
6. Ferro poupado pela amenorreia...................650 mg
7. Gasto total das reservas maternas................500 mg
 METABOLISMO DO ÁCIDO
FÓLICO E DA VIT.B12
 As necessidades em ácido fólico estão muito
aumentadas durante a gravidez, por:
 Exigências do feto

 Placenta

 Hipertrofia uterina

 ↑da massa eritrocitária

 Devido ao incremento da depuração renal

deste metabólito (ácido fólico).
 Metabolismo do ác.fólico e da vit B12 (cont)

O aporte do ác. fólico pelos alimentos é insuficiente para as

necessidades da gravidez, por isso é necessário um suplemento
diário de aproximadamente 500 µg de folato.

Os níveis séricos de vit B12 diminuem entre 2 a 20 vezes

relativamente aos observados fora da gravidez, mas a sua
capacidade de fixação plasmática aumenta.
A quantidade necessária para satisfazer as necessidades diárias da
grávida é de ±3 µg a qual é fornecida por qualquer regime
dietético, à excepção do vegetariano. Neste caso, deve-se
administrar um suplemento.
 Leucócitos
Devido a estimulação estrogénica da gestação,
na gravidez assiste-se a:
 Moderada leucocitose, por ↑ de neutrófilos.

 ↑da actividade metabólica e bactericida dos

leucócitos.
 Crescimento progressivo da actividade da
fosfatase alcalina leucocitária até ao 3º
trimestre.
 Proteínas plasmáticas

Durante a gravidez há uma ↓ da proteinémia total.

No 1º trimestre, há ↓das proteinas de ≈7g/dl até
níveis de 5,5-6,0g/dl que se mantêm durante os
2 últimos trimestres.
Durante a 1ª metade de gravidez a albuminémia
reduz de cerca de 4g/dl para 2,5-3,0 g/dl.
Quanto a globulina, há um ligeiro aumento de α e
β e uma manutenção dos níveis de γ.
 Proteínas plasmáticas (cont.)
 A ↓da albuminémia → ↓da pressão oncótica
do plasma, dando:
 ↑da filtração glomerular.

 Facilitação da passagem de água para o espaço

extra-vascular, favorecendo o aparecimento de
edema.
 Sistema cárdio-vascular
Alterações anatómicas do coração e dos grandes vasos

O aumento da volémia exige adaptações da

morfologia do coração e dos grandes vasos. Assim há:
Hipertrofia do miocárdio por:
 ↑ da massa muscular

 ↑do volume tele-diastólico

 ↑da contractilidade do miocárdio.
 Alterações anatómo-funcionais do coração (cont)

 A auscultação cardíaca:
 Reforço do 1º tom
 Aparecimento dum 3º tom cardíaco no momento em
que o aumento da volémia é mais marcado.
 Todo o sistema vascular aumenta a sua capacidade
na gravidez devido a:
1. Modificações da estrutura da parede dos vasos
(colagênio mais laxo e hipertrofia do m.liso) e a
2. Vasodilatação devida a ↓da sensibilidade às
substâncias vasopressoras.
 Pressão arterial
 A pressão arterial é influenciada pelos
ajustamentos no sistema vascular e volémia,
dando origem a uma ligeira diminuição
fisiológica durante o 2º trimestre da gravidez
(discreta na sistólica <10mmHg) e mais
acentuada na diastólica (10 a 15 mmHg). Até
ao termo, a T.Arterial volta aos valores de
antes da gravidez.
 Pressão Venosa
 A pressão venosa está sempre aumentada abaixo do
diafragma, atingindo ao tríplo da observada antes da
gravidez. O aumento se deve a:
 Obstáculo à circulação de retorno causada pela
pressão mecânica que o útero grávido exerce sobre as
veias pélvicas e a veia cava inferior.
 Obstrução hidrodinâmica provocada pelo fluxo
venoso proveniente da circulação uterina a uma
pressão relativamente alta.
 Débito Cardíaco
O débito cardíaco(dc) (=frequência cardíaca x
volume sistólico).
O débito cardíaco aumenta cerca de 20 a 30% logo
no 1º trimestre de gravidez e mantém-se
estacionário até ao parto.
As bases hemodinâmicas do ↑ do dc assentam no ↑
da frequência cardíaca (entre 10 a 15 ppm) e do
volume sistólico.
 Distribuição do fluxo sanguíneo
A resistência vascular sistémica está ↓ durante a
gravidez devido ao efeito:
 Vasodilatador da progesterona
 De algumas prostaglandinas (prost. E e
prostaciclina que ↓ a resposta das paredes
arteriais aos vasopressores.
 A máxima ↓da resistência vascular observa-se
entre 14ª e a 24ª semanas, aumentando depois
progressivamente até ao parto.
 Distribuição do fluxo sanguíneo (cont)

 Fluxo sanguíneo aumentado favorece:

 a circulação uterina, que, no termo, recebe cerca
de 500ml/minuto.
 A circulação renal que passa de < 800 ml/min a
1200 ml/min logo nas 1ºas semanas de gravidez.
 A perfusão sanguínea da pele, tornando-a quente

 As mamas e os intestinos recebem maior

quantidade de sangue por unidade de tempo.
 Hemostase
O processo normal de hemostase depende de:
 Integridade da parede vascular

 Plaquetas quantitativa e funcionalmente normais

 Normalidade dos factores de coagulção e do processo

da fibrinólise
Na gravidez há:
 ↑ produção dos fact. de coagulação pelo fígado

(fibrinogénio e a fibrinólise está ↓). Isto tem em vista

a prevenção de hemorragias do pós-parto.
 Hemostase (cont.)
Existe na gravidez:
 um estado semelhante a hipercoagulação de
baixa intensidade
 ↓da actividade fibrinolítica plasmática paralela
ao
 ↑ de plasminogénio (profibrinolisina) do
plasma, relacionada com a produção de
inibidores da fibrinólise pela placenta.
 Modificações da coagulação na gravidez

Na gravidez, os factores de coagulação estão alterados:

Fibrinogénio (Factor I).........................................................↑↑
Proconvertina (FactorVII).................................................. ↑↑
F.anti-hemofílico (Factor VIII).......................................... ↑↑
Componente tromboplastínico plasmát. (Fact. IX).........↑↑
F.De Stuart (Factor X)......................................................... ↑↑
Protrombina (Factor II)........................................................ ↑
Anteced. Tromboplastínico do plasma (F. XI)..................↓
F. Estabilizador da fibrina (Factor XIII)............................ ↓
T. Activação parcial da tromboplastina (APTT)............... ↓
Tempo de protrombina......................................................... ↓
 Função respiratória
 Modificações anatómicas:
1. Alteração da configuração do tórax
2. Diafragma empurrado p/cima cerca de 4 cm
3. Alargamento do ângulo subcostal e
afastamento das costelas→↑do diâmetro
transversal do tórax. Mesmo assim, a
excursão
respiratória do diafragma ↑cerca de 1,5 cm.
 Função respiratória (cont)
 Modificações funcionais
 O vol. respiratório em repouso↑cerca de 40%, o que por
sua vez aumenta a ventilação.
 A capacidade funcional residual (= volume de reserva
expiratória+volume residual ↓20%.
 O consumo de oxigénio não se expande para além de 20%,
assim, há um “excesso respiratório” que origina aumento
da ventilação alveolar →
 →maior eliminação de CO2 (→hipocápnia fisiológica nos
centros respiratórios →dispneia em repouso muito comum
na mulher grávida.
 Sistema urinário
Modificações morfológicas
Durante a gestação observa-se:
 ↑do volume renal, à custa de maior vascularização e da
expansão do espaço intersticial.
 É constante a dilatação da árvore excretora urinária,
motivada pela compressão do terço inferior dos ureteres
pelo útero grávido, associada ao relaxamento da
musculatura lisa pela progesterona.→
 →Estase urinária, q facilita multiplicação bacteriana→
 →maior incidência de bacteriúria e de pielonefrite.
 Sistema urinário (cont)
Ajustamentos funcionais
Durante a gravidez, há:
 ↑do fluxo renal e da filtração glomerular de 90ml/min
para 140-150 ml/min →maior excreção de ureia,
creatinina e ác.úrico.
 O sódio (Na2) sofre uma reabsorção tubular.

 ↑ do fluxo plasmático renal em cerca de 30%

 ↑dos componentes do sistema renina-angiotensina –

aldosterona.
 Sistema urinário (ajust. Funcionais)

Excreção de nutrientes
O ↑ da filtração glomerular, nem sempre é
acompanhado por uma reabsorção tubular suficiente,
dando origem a eliminação de certos nutrientes.
Assim, há:
 Glicosúria pós-prandeal.

 Excreção de alguns amino-ácidos

 Excreção de vit B12 e vit C e folato

 Excreção de pequenas quantidades de albumina

 Aparelho digestivo
Tubo digestivo
Durante o 1º trimestre de gravidez é comum haver:
 Náuseas e vómitos; pensa-se que seja devido a gonadotrofina
coriónica humana.
 ↑do apetite a partir do início do 2º trimestre.
 Desejo de alimentos pouco comuns (pica)
 Edema e hiperémia das gengivas, podendo sangrar com
facilidade(epulis da gravidez q é crescimento localizado da
vascularização gengival, frequentemente pediculado que se
pode complicar em hemorragia.
 Ptialismo ou sialorreia (secreção excessiva da saliva)
 Apar. Digestivo (cont)
 ↓da motilidade gastro-esofágica, intestinal,
vesíc. biliar e ↓ da tonicidade dos
esfíncteres→enfartamento pré e pós-prandeal,
azia, pirose e obstipação
 Alterações do perfil hepático na gravidez

 Fosfatase alcalina...................................................↑↑
 Albumina.................................................................↓
 Globulinas α e β.................................................N/↑
 Quociente albumina/globulinas............................↓
 Colesterol................................................................↑↑
 Fibrinogénio.......................................................... ↑↑
 Ceruloplasmina..................................................... ↑↑
 Depuração da bromossulftaleína............... ↓
 Sistema endócrino
Pâncreas e metabolismo dos hidratos de carbono
A gravidez normal caracteriza-se por:
 Hiperplasia das células β dos ilhéus de Langerhans
 O estado gravídico é insulinogénico (há ↑de insulina na
sobrecarga oral da glucose).
 ↓em ≈ 10 a 20% da glicémia materna em jejum.
Entretanto, a glicémia pós-prandeal atinge valores mais
elevados na gravidez por acção do aumento da
resistência periférica à insulina mediado pela hormona
lactogénica placentar, pela prolactina e pelo cortisol.
 Pâncreas e metabolismo de hidratos de carbono

A ↓ da tolerância à glicose nalgumas grávidas se deve a:

 ↑da resistência periférica à insulina

 Incapacidade do pâncreas em responder

adequadamente ao incremento de produção insulínica
Esta incapacidade de adaptação à gravidez é
anómala e dá origem a diabetes gravídica
 Função tiroideia
Durante a gravidez observa-se:
 ↑do volume da tiróide por hiperplasia e incremento da
vascularização.
 A hiperplasia celular é condicionada pelo ↑de
necessidades da hormona tiroideia na gravidez,
associada à maior excreção renal de iodo devida ao
↑ de filtração glomerular.
 ↑Triiodotironina e tiroxina, enquanto os níveis de
hormona livre no plasma não se alteram.
 Função tiroideia (cont)
Para além da TSH, existem na gravidez outras hormonas
estimuladoras da função tiroideia:
 Tirotrofina coriónica

 Gonadotrofina coriónica humana (HCG)

As funções tiroideias da mãe e do feto têm regulação

independente uma vez que nenhuma das hormonas da tiroide
atravessam a placenta.
O mesmo não acontece c/ o iodo e c/ a TRH segregada pelo
hipotálamo, que facilmente passam para o feto, podendo vir a
provocar um bócio no feto se a grávida ingerir quantidades
exageradas de produtos contendo iodo.
 Função paratiroideia e balanço do cálcio

Desde o início da gravidez, a absorção de cálcio está ↑

para responder às necessidades do feto (30g de ca++
acumulado ao nascer).
Os níveis séricos do ca++ e do fósforo são mais baixos
na grávida, dependendo da acção conjugada da
hormona paratiroideia (PTH), da calcitonina e da vit
D.
A calcitonina é produzida na tiroide e apresenta baixos
níveis séricos fora da gravidez. Antagoniza a acção da
PTH e da vit D, fixando o ca++ no osso. Aumenta
significativamente na gravidez e durante a lctação.
 Função paratidoideia e balanço do cálcio (cont)

A PTH é estimulada por:

 ↓dos níveis séricos do cálcio, fósforo e do magnésio.
 A PTH promove a reabsorção óssea, absorção
intestinal e a reabsorção tubular de cálcio, fósforo e
magnésio.
 Em resumo, as alterações do metabolismo do cálcio
na gravidez estão orientadas para fornecer o cálcio
necessário ao feto sem desequilibrar o metabolismo
ósseo materno.
Pele e Fâneras (anexos cutâneos)
A maioria das grávidas apresenta um aumento de
pigmentação cutânea em certas regiões do corpo:
 Cloasma gravídico (na face)

 Auréolas mamárias

 Linha branca

 Vulva

A vasodilatação periférica associa-se ao aparecimento de

angiomas tipo aranhas vasculares. Eritema palmar é
frequente e desaparece logo depois do parto.
 Pele e anexos cutâneos (cont)
As alteraçõe do tecido conjuntivo são devidas a:
 Maior retenção hídrica nas fibras por elevados níveis
de estrogénio→estrias cutâneas (correspondem a
soluções de continuidade da derme) e localizam-se
nas mamas, abdómen, coxas e nádegas. Após a
gravidez tornam-se claras e não desaparecem.
 Sistema músculo-esquelético
 Os ligamentos tornam-se laxos durante a gravidez,
especialmente os da bacia.
 ↓da rigidez das articulações sacro-ilíacas, permitindo
os movimentos de nutação e contra-nutação no parto.
 A sínfise púbica alarga-se 3 a 4 mm..