UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA

MÍRIAN GUBIANI

ESTUDO COMPARATIVO DAS TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO OSTEOPÁTICA E MOBILIZAÇÃO OSCILATÓRIA NO TRATAMENTO DA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO

CASCAVEL-PR 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

MÍRIAN GUBIANI

ESTUDO COMPARATIVO DAS TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO OSTEOPÁTICA E MOBILIZAÇÃO OSCILATÓRIA NO TRATAMENTO DA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientador: Prof. Mário José de Rezende Co-orientador: André Pegas de Oliveira

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TERMO DE APROVAÇÃO

MÍRIAN GUBIANI

ESTUDO COMPARATIVO DAS TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO OSTEOPÁTICA E MOBILIZAÇÃO OSCILATÓRIA NO TRATAMENTO DA ENTORSE DE TORNOZELO EM INVERSÃO

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª . Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso

BANCA EXAMINADORA ........................................................................................ Orientador: Prof. Mário José de Rezende Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE .......................................................................................... Prof. Mse. José Mohamud Vilagra Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE .......................................................................................... Prof. Rodrigo Genske Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

Cascavel, 10 novembro de 2004. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

Dedico este trabalho primeiramente à Deus, aos meus pais, e aos meus irmãos pelo apoio, compreensão, confiança e principalmente pela oportunidade que me deram de estudar, tornando possível assim que eu completasse mais uma etapa de minha vida. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por me permitir estar aqui ainda, plantando o frutos de meu sonho, a fim de s que eu possa realizar um sonho de amor ao outros... pelas alegrias e pela força que me destes para atravessar as dificuldades, as quais sempre ensinam algo e são importantes para o crescimento individual. Ao meu pai Pedro, à minha mãe Salete e aos meus irmãos que sempre me apoiaram e me incentivaram, cada um de sua maneira, mas sem querer ou saber, foram os alicerces que deram força e me sustentaram durante toda essa jornada. Ao meu orientador Mário e ao co-orientador André que me deram bases para realizar a minha pesquisa, e, sobretudo ao Mário que me acompanhou em cada passo da mesma, dedicando seu tempo e não me deixando desanimar frente ao primeiro obstáculo. Aos mestres, pela dedicação e conhecimento de vida que nos passaram... vida que mesmo sem saber uma parte dela também deixaram, a qual levaremos conosco pela eternidade repassando o grande conhecimento compartilhado durante esta caminhada. Em especial aos professores Carlos, Rodrigo, Carmem, Cláudia, Érica, Alexandre, Vilagra, Keilla e Karen que além de mestres foram grandes amigos que quando não compartilharam problemas e dificuldades de minha vida, deixaram um carinho especial que nunca esquecerei. E em especial ao Carlos, Fernando e Gladson pela grande ajuda na análise dos resultados desta pesquisa. À professora Cristina que além de amiga, teve a paciência de nos ensinar a escrever este trabalho. Em especial à professora e ex-coordenadora do curso de fisioterapia, Celeide Aguiar Pinto Peres, e a atual coordenadora Josiane Rodrigues da Silva pelo esforço e dedicação que tiveram pelo nosso curso, e por tudo que conseguiram e fizeram por nós. Aos meus amigos, especialmente aos que se fizeram presentes quando mais precisei: Marina, Maria Fernandes, Cris, Thiago e Nadya, por tudo que já passamos juntos e pela saudade que ficará. Marina, nunca esquecerei da verdadeira amizade que encontrei... você é muito especial para mim. Obrigado por tudo! Enfim... Àquele que não se encontra mais ao meu lado, mas muito me incentivou e nas horas difíceis e de desespero soube me acalmar e dar forças para prosseguir mesmo sem falar nada, simplesmente me ouvindo com paciência... ou mesmo sem poder me ouvir e saber o que se passava, era a pessoa em quem eu buscava forças!

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5 A todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta à realização deste trabalho, de maneira particular expresso minha gratidão.

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“Vás onde quiseres ir, só ou acompanhado, mas não apenas por que os outros foram, siga seu caminho de forma que possas olhar para frente sem temores e para trás sem remorsos...” Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

RESUMO

A entorse de tornozelo em inversão envolve uma lesão dos ligamentos localizados na face lateral da articulação, podendo levar a uma alteração na posição dos ossos do tornozelo e pé. A terapia manual pode ser utilizada para solucionar ou prevenir os desequilíbrios e compensações ascendentes decorrentes d estas lesões. Esta pesquisa teve como objetivo determinar e comparar a eficácia das técnicas de manipulação osteopática e mobilização oscilatória nas lesões dos ossos cubóide e navicular, decorrentes da entorse, bem como desenvolver uma melhor forma para a mensuração do ângulo de torção maleolar. A amostra foi composta por 20 indivíduos que haviam sofrido entorse em inversão de apenas um tornozelo há pelo menos 2 semanas. Os participantes foram divididos de forma randomizada em dois grupos de 10 indivíduos. Foi realizada a mobilização oscilatória dos ossos cubóide e navicular no grupo I e a manipulação osteopática destes ossos no grupo II, apenas uma vez em cada indivíduo, sempre no tornozelo lesado. Antes e após a intervenção era avaliado o ângulo transmaleolar de ambos os tornozelos. Os resultados mostraram valores estatisticamente significantes na aplicação das duas técnicas, entretanto, comparando-se os grupos não houve diferença estatisticamente significante, apesar de o grupo I ter apresentado maior significância. Conclui-se que as duas técnicas são eficazes na correção da lesão desses ossos, porém não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Fica a perspectiva de novas pesquisas com um maior número de pacientes aprimorando a aferição do ângulo transmaleolar. Palavras-chave: Entorse de tornozelo, mobilização oscilatória, manipulação osteopática.

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ABSTRACT

The ankle’s sprain in inversion involves a lesion on the ligaments situated in the articulation’s lateral face, it can take to a modification in the position of the bones from the ankle and foot. The manual therapy can be used to solve or to prevent unbalances and ascedent compensations current from these lesions. This research had the goal to determine and compare the efficacy of the tchinics from osteopatic manipulation and oscillatory mobilization on the lesions from the cuboid bones and navicular, current from the sprain, as well as develop a better way for the mensuration of the angle of the sprain malleolar. The sample was composed of 20 people who had suffered a sprain in inversion from one ankle at least in the period of 2 weeks. The participants were divided in a randomized way in two groups with 10 people. It was realized in the oscillatory mobilization of the cuboid bones and navicular in group I and the osteopatic manipulation from these bones in group II, just one time in each person, always on the lesioned ankle. Before and after the intervention, it was appraised the angle transmalleolar from two ankles. The results showed the values statically significants on the application from the two techinics, however, comparing the groups, they didn’t have difference statically significant, in spite of group I had presented a bigger significance. Settling that the two techinics are efficient on the correction of the lesions from these bones, therefore there wasn’t difference statically significant between the groups. Stating the perspective of new researches with a bigger number of patients to make perfect the gauging of the transmalleolar angle. Key-words: Ankle sprain, oscillatory mobilization, osteopatic manipulation.

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SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................................10 LISTA DE TABELAS .................................................................................................................11 LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................................... 12 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 13 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...........................................................................................16 2.1 Anatomia, Biomecânica e Cinesiologia do Tornozelo e Pé ..................................................16 2.1.1 Estrutura Óssea .....................................................................................................................17 2.1.1.1 Articulação do Tornozelo ou Talocrural .............................................................................. 19 2.1.1.2 Articulação Subtalar ou Transtalar....................................................................................... 24 2.1.1.3 Articulação Mediotársica ou Transtarsal.............................................................................. 28 2.1.1.4 Articulação Tibiofibular Inferior...........................................................................................30 2.1.1.5 Articulações Intertársicas, Tarsometatársicas, Metatarsofalângianas e Interfalângianas ..........31 2.1.2 Estrutura Ligamentar.............................................................................................................. 34 2.1.3 Estrutura Muscular .................................................................................................................39 2.1.3.1 Músculos Extrínsecos do Pé ............................................................................................... 40 2.1.3.1.1 Crural Anterior ................................................................................................................ 40 2.1.3.1.2 Crural Posterior ............................................................................................................... 42 2.1.3.1.3 Crural Lateral..................................................................................................................46 2.1.3.2 Músculos Intrínsecos do Pé ................................................................................................ 47 2.1.4 Estrutura Nervosa..................................................................................................................51 2.1.5 Arcos Plantares .....................................................................................................................52 2.2 Considerações Mecânicas Sobre as Lesões do Tornozelo e do Pé ....................................55 2.3 Entorse de Tornozelo em Inversão....................................................................................... 58 2.3.1 Definição ............................................................................................................................... 58 2.3.2 Mecanismo de Lesão.............................................................................................................59 2.3.3 Etiologia ................................................................................................................................ 64 2.3.4 Epidemiologia ........................................................................................................................ 64 2.3.5 Classificação..........................................................................................................................65 2.3.6 Quadro Clínico...................................................................................................................... 68 2.3.7 Diagnóstico............................................................................................................................71 2.3.7.1 Exame Físico...................................................................................................................... 72 2.3.7.1.1 Palpação .........................................................................................................................73 2.3.7.1.2 Testes Especiais............................................................................................................... 74 2.3.7.2 Exames Complementares....................................................................................................78 2.3.8 Diagnóstico Diferencial...........................................................................................................81 2.3.9 Prevenção ............................................................................................................................82 2.3.10 Tratamento Conservador e Cirúrgico ...................................................................................82 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

10 2.3.10.1 Tratamento das Lesões Agudas.........................................................................................83 2.3.10.2 Tratamento das Lesões Crônicas....................................................................................... 90

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2.3.10.3 Tratamento das Rupturas Completas.................................................................................93 2.4. Terapia Manual ....................................................................................................................98 2.4.1 Osteopatia ..........................................................................................................................101 2.4.1.1 Diagnóstico.......................................................................................................................104 2.4.1.2 Correções Articulares.......................................................................................................106 2.4.1.2.1 Manobras de Correção Articular....................................................................................107 2.4.2 As Linhas de Gravidade.......................................................................................................111 2.4.3 Cadeias Musculares.............................................................................................................112 2.4.3.1 Sistema de Compensações Ascendentes ...........................................................................114 2.4.4 Terapia Manual Aplicada ao Tornozelo e Pé ........................................................................118 3 METODOLOGIA ..................................................................................................................121 4 RESULTADOS.......................................................................................................................129 5 DISCUSSÃO...........................................................................................................................134 6 CONCLUSÃO........................................................................................................................138 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................139 ANEXO A...................................................................................................................................143 ANEXO B...................................................................................................................................145 APÊNDICE A ...........................................................................................................................147

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Ossos do tornozelo e pé – vista dorsal............................................................................17 Figura 2: Aspecto anatômico do pé ............................................................................................... 18 Figura 3: Ligamentos e tendões do tornozelo – vista lateral.............................................................35 Figura 4: Ligamentos e tendões do tornozelo – vista medial............................................................36 Figura 5: Músculos da perna – vista anterior..................................................................................41 Figura 6: Músculos da perna – vista posterior ................................................................................ 43 Figura 7: Músculos da perna – vista lateral.....................................................................................46 Figura 8: Músculos interósseos do pé – vista dorsal....................................................................... 48 Figura 9: Mecanismo de lesão da entorse de tornozelo em inversão e flexão plantar........................ 60 Figura 10: Teste de gaveta anterior................................................................................................ 75 Figura 11: Teste de gaveta posterior .............................................................................................. 75 Figura 12: Teste de estabilidade lateral...........................................................................................76 Figura 13: Teste de estabilidade medial..........................................................................................76 Figura 14: A. Procedimento de Brostrom. B. Procedimento de Chrisman-Snook ...........................95 Figura 15: Disposição dos riscos traçados no papel para posicionamento dos pés ........................123 Figura 16: Demarcação realizada no meio do tendão calcâneo.....................................................124 Figura 17: Posicionamento dos pés no papel................................................................................124 Figura 18: Mobilização dos ossos cubóide e navicular respectivamente.........................................126 Figura 19: Manipulação do cubóide do pé direito e esquerdo respectivamente.............................. 127 Figura 20: Manipulação do navicular do pé direito e esquerdo respectivamente ............................127

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LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1: Ligamentos que suportam o pé e o tornozelo....................................................................37 Quadro 2: Músculos agindo sobre o tornozelo e pé ..........................................................................48 Tabela 1: Valores do ângulo transmaleolar pré e pós intervenção para o grupo de mobilização..130 Tabela 2: Valores do ângulo transmaleolar pré e pós intervenção para o grupo de manipulação........130

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Comparação da média do ângulo transmaleolar no tornozelo lesado e não lesado pré e pós intervenção.............................................................................................................................131 Gráfico 2: Comparação das técnicas de mobilização e manipulação pré e pós intervenção............132

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1 INTRODUÇÃO

A adequada habilidade do pé é essencial para a atividade normal da marcha. Durante a fase de apoio da marcha, o pé deve atuar como um adaptador frouxo, um braço rígido, um sistema absorvedor de choque e como mecanismo de rotação do membro inferior. Uma lesão por trauma ou por excesso de uso pode impedir ou retardar quaisquer destas funções de ocorrer em uma sincronia normal e, assim, levar à manifestação de sintomas no pé ou no membro inferior (MCPOIL; BROCATO, 1993). O termo entorse descreve a lesão dos ligament os articulares, a qual estira ou lacera as fibras ligamentares (WINDSOR, 2000). Segundo Keene (1993), as entorses são causadas por forças que alongam algumas ou todas as fibras dos ligamentos além de seu limite elástico, produzindo algum grau de ruptura de fibras ou de suas inserções ósseas. Uma entorse de tornozelo envolve uma lesão em um ou mais dos ligamentos localizados nesta articulação. Conforme Thomson, Skinner e Piercy (1994), estas lesões estão associadas aos músculos que controlam a articulação, a qual está momentaneamente desprotegida, de modo que o ligamento fica sujeito à força total do movimento quando sobrecargas anormais são sustentadas por esta articulação. Aproximadamente o itenta e cinco por cento de todas as entorses de tornozelo envolvem os três ligamentos laterais do tornozelo: talofibular anterior, calcaneofibular, e talofibular posterior. O mecanismo de lesão da entorse em inversão do tornozelo ocorre com o pé em posição de flexão plantar e inversão. O ligamento talofibular anterior é o mais comumente lesado, porém lesões concomitantes deste ligamento e do calcaneofibular podem resultar em Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

16 instabilidade. O ligamento talofibular posterior é o mais forte do complexo lateral do tornozelo e é raramente lesado nas entorses em inversão (SUNDBERG, 2003; WOLFE; UHL; MATTACOLA, 2001). As entorses agudas de tornozelo podem ser classificadas em três graus de lesão, apresentando sintomatologia variando conforme com o número de fibras lesadas e a presença de instabilidade na articulação envolvida. O entorse crônico de um ligamento é provocado pelo estiramento repetitivo proveniente de um pequeno esforço, que pode ser devido a um mau hábito postural, à má qualidade do movimento, à má coordenação reflexa, à doenças articulares que enfraquecem os ligamentos, ao uso de calçados inadequados, ou ainda à falta ou insucesso de tratamento das lesões agudas (THOMSON, SKINNER; PIERCY, 1994). Quando ocorre uma entorse em inversão há uma série de alterações na posição e estado normal da estrutura óssea do tornozelo e pé. Segundo Bienfait (1995), durante o movimento de inversão do antepé o osso navicular move-se em rotação interna e o cubóide em rotação externa. E segundo Donatelli (1996), o movimento da perna, sobre o pé fixado no chão durante um deslocamento lateral do tornozelo, produz uma rotação externa da tíbia, evidenciada pelo aumento do espaço entre a tíbia e fíbula. A rotação externa da tíbia pode ser avaliada através da mensuração do ângulo de torção tibial ou de torção maleolar, que se localiza entre o maléolo lateral e o medial, e em indivíduos adultos com o pé normal mede aproximadamente 23º (DONATELLI, 1996). Portanto, se este ângulo estiver aumentado há uma rotação externa da tíbia, e se estiver diminuído está ocorrendo uma rotação interna da mesma.

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17 Kapandji (2000) e Smitth, Weiss e Lehmkuhl (1997) afirmam que o ângulo de torção maleolar equivale ao ângulo trocânteriano e ao eixo horizontal da articulação do joelho. Portanto, problemas na articulação do tornozelo com alterações deste ângulo podem levar a alterações também na articulação do joelho e coxofemoral. De acordo com Bienfait (1995), uma deformação do pé será sempre responsável por uma má posição pélvica e vice-versa. Nessa fisiopatologia está uma das chaves das deformações estáticas ascendentes. Para que o nosso corpo esteja em condições de equilíbrio, qualquer desequilíbrio deverá ser compensado por um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e no mesmo plano, portanto em posição ortostática. Na tentativa de solucionar ou prevenir esses desequilíbrios e compensações, diversas técnicas de tratamento podem ser utilizadas, e a terapia manual, através de técnicas de oscilação ou manipulação pode torná-las inúteis, corrigindo ou prevenindo assim as alterações ascendentes. Segundo Lederman (2001), o objetivo da terapia manual é influenciar a capacidade de reparo e de cura do organismo. As forças mecânicas transmitidas pela manipulação afetam os tecidos nos processos de reparo após a lesão, nas alterações das propriedades física e mecânica promovendo o alongamento e normalização dos tecidos moles, e na melhora da circulação dos líquidos do tecido. O elevado índice de entorse de tornozelo em inversão encontrado em adultos jovens e a ausência de estudos sobre a aplicação exclusivamente das técnicas de terapia manual para a correção destas lesões, direcionou a realização desta pesquisa, a qual teve com objetivo determinar e comparar a eficácia das técnicas de manipulação osteopática e mobilização oscilatória nas lesões dos ossos cubóide e navicular, decorrentes da entorse do tornozelo em

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18 inversão, bem como desenvolver uma melhor forma para a mensuração do ângulo de torção maleolar.

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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Anatomia, Biomecânica e Cinesiologia do Tornozelo e Pé

O tornozelo e o pé são estruturas complexas, compostas por 26 ossos irregularmente moldados, 30 grandes articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos e tendões agindo no segmento, além da rede neurovascular responsável pela nutrição e integração central destas estruturas cutâneas e subcutâneas que têm funções e diferenciações específicas do tornozelo e pé. De acordo com Hamill e Knutzen (1999), todas essas articulações e demais estruturas que compõe o pé precisam interagir harmoniosamente e combinadas entre si para obter um movimento cadenciado, o qual ocorre em três planos, com a maior parte do movimento ocorrendo na parte posterior do pé. A função biomecânica eficiente do tornozelo e do pé depende de sua capacidade de agir como um adaptador, absorvedor de choque, conversor de torque e braço rígido durante o ciclo da marcha. A atividade biomecânica normal da marcha pode ser explicada pela concentração das três grandes articulações talocrural ou do tornozelo, subtalar ou transtalar e mediotársica, também referida como articulação transtarsal ou de Chopart, onde somente a primeira é considerada articulação do tornozelo e as demais articulações consideradas pertencentes ao pé (MCPOIL; BROCATO, 1993).

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2.1.1 Estrutura Óssea

Os 26 ossos do pé são classificados segundo sua localização e além desses ossos principais, o pé pode apresentar um número variável de ossículos acessórios e sesamóides (Figura 1). • • • Posteriores – Tálus e calcâneo, Medianos – cubóide, navicular e 3 cuneiformes, Anteriores – 5 metatársicos e 14 falanges.

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Figura 1: Ossos do tornozelo e pé – vista dorsal
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).

De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), a porção anterior do pé composta pelos cinco metatarsos e falanges é referida como antepé, os ossos medianos compõem o médio-pé, e a porção posterior composta pelo tálus e calcâneo é designada de retropé. Assim quando se estuda o retropé e o antepé, faz-se referência à posição do calcâneo e tálus em relação à posição das cinco cabeças metatarsianas. Segundo Hall (2000), todas as três articulações estão envolvidas por uma cápsula espessa no lado medial e extremamente fina posteriormente e são mantidas por ligamentos que estabilizam as estruturas e definem com a ajuda dos músculos a manutenção do formato em arco do pé (longitudinal e transverso) (Figura 2). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

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Figura 2: Aspecto anatômico do pé
Fonte: http://www.drashirleydecampos.com.br.

2.1.1.1 Articulação do Tornozelo ou Talocrural

A articulação do tornozelo (tibiotalar e talofibular) ou talocrural é a articulação distal do membro inferior. É composta da superfície articular côncava distal da tíbia, com seu maléolo e o maléolo lateral da fíbula, ambos formando a pinça do tornozelo ou pinça bimaleolar, que se articula com uma superfície convexa, a tróclea do tálus (MULLIGAN, 2000; MCPOIL; BROCATO, 1993).

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23 Portanto a articulação do tornozelo é formada por três faces articulares: a face articular superior do tálus, denominada tróclea, articula-se com a face inferior da tíbia; a face articular lateral do tálus articula-se com a face articular do maléolo fibular; a face articular medial do álus t articula-se com a face articular do maléolo tibial. Esta articulação é uma tróclea, o que significa que possui um só grau de liberdade. Ela condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital e é necessária e indispensável à marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno acidentado (KAPANDJI, 2000). A articulação é elaborada para a estabilidade mais do que para a mobilidade, sendo que a própria forma do tálus, da pinça bimaleolar e os ligamentos tibiofibulares conferem estabilidade à articulação do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), o tornozelo fica estável quando altas forças são absorvidas pelo membro ao parar e rodar sobre ele, ou em muitos outros movimentos do membro inferior. Contudo se qualquer uma das estruturas de suporte da articulação do tornozelo for lesada, esta pode se tornar uma articulação bastante instável. Trata-se de uma articulação muito “fechada”, muito encaixada, que tem limitações importantes, visto que quando está em apoio monopodal suporta todo o peso do corpo, que pode inclusive estar limitado pela energia cinética quando o pé entra em contato com o chão a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparação para o salto (KAPANDJI, 2000). A articulação do tornozelo é crucial na transferência de força do corpo e para o corpo durante a sustentação de peso e outras cargas. As dimensões dessas forças podem ser tão grandes, até 10 vezes o peso corporal durante alguns tipos de corrida, por exemplo, que até mesmo pequenos desalinhamentos estruturais, ou lesões podem ocasionar problemas ortopédicos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

24 crônicos e intensos. A transmissão de forças se dá na junção da extremidade distal da tíbia e face superior do tálus; a fíbula desempenha um papel pequeno (MCPOIL; BROCATO, 1993). A tíbia e a fíbula ajustam-se comodamente sobre a tróclea do tálus, osso que possui a parte anterior da superfície superior mais larga que a posterior, resultando em menor amplitude e maior estabilidade durante o movimento de flexão dorsal do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), esta diferença na largura do tálus permite que ocorra algum movimento de adução e abdução do pé. A posição onde o tornozelo fica mais retesado ocorre durante o movimento de dorsiflexão, quando o tálus está encaixado em seu ponto mais largo. Essa estrutura formada pelo encaixe da pinça bimaleolar sobre a face superior do tálus é uma importante fonte de estabilidade para a articulação do tornozelo. Os principais estabilizadores que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana interóssea e cápsula articular, a estabilidade medial é dada pelos músculos tibial anterior e posterior, pelo músculo flexor longo dos artelhos, pelo músculo flexor longo do hálux e pelo ligamento deltóide; a estabilidade lateral é garantida pelos músculos fibulares longo e curto, ligamento talofibular e calcaneofibular (MULLIGAN, 2000). O maléolo lateral projeta-se mais para baixo que o maléolo medial, protegendo assim os ligamentos mediais do tornozelo, agindo como um baluarte contra qualquer desvio lateral. Porém, por ser mais baixo, o maléolo lateral é mais susceptível a fraturas durante uma entorse com inversão do tornozelo lateral (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Em virtude dos estabilizadores e de sua arquitetura óssea a articulação do tornozelo é classificada como uma articulação sinovial em dobradiça, permitindo apenas movimentos uniaxiais. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

25 Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são: • Flexão Plantar: movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão, formando um ângulo agudo entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste movimento são: gastrocnêmio e sóleo, e a amplitude de movimento é de 0-50°, podendo ocorrer variações de 10º; • Flexão Dorsal: movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça, formando um ângulo obtuso entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste movimento são: tibial anterior e extensor longo dos dedos, e a amplitude de movimento é de 0-20°, podendo ocorrer uma variação de 20º; Segundo Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de dorsiflexão é menor que a de flexão plantar, pois esta fica limitada pelo contato ósseo entre o colo do tálus e a tíbia, bem como pela cápsula, pelos ligamentos e pelos músculos flexores plantares. Fisiologicamente, existe uma torção externa da tíbia, de modo que o encaixe do tornozelo se depara com aproximadamente 15º para fora. Por isso na dorsiflexão, o pé se movimenta para cima e levemente para o lado, com a flexão plantar, o pé move-se para baixo e medialmente. A dorsiflexão é a posição estável e tencionada da articulação talocrural e a flexão plantar é a posição frouxa (KISNER; COLBY, 1998). • Inversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, os músculos envolvidos são: tibial anterior e posterior, com assistência dos flexores longo dos dedos e do hálux, a amplitude de movimento é de 0-45°; • Eversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral da perna, os músculos envolvidos são: extensor longo dos dedos e fibular longo e curto, a amplitude de movimento é de 0-30°.

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26 A flexão plantar e a dorsiflexão constituem os movimentos primários da articulação, ocorrem no plano sagital e estão acoplados com adução e abdução, respectivamente (MULLIGAN, 2000). Durante a flexão do tornozelo o maléolo lateral se afasta do medial e simultaneamente ele sobe ligeiramente enquanto as fibras dos ligamentos tibiofibulares e da membrana interóssea têm a tendência de tornar-se horizontais, quando então ele gira sobre si mesmo no sentido da rotação interna. Durante a extensão do tornozelo ocorre ao contrário, o maléolo medial se aproxima do lateral, devido a contração ativa do tibial posterior, cujas fibras se inserem nos dois ossos, fechando assim a pinça bimaleolar; simultaneamente o maléolo lateral desce, ocorrendo a verticalização das fibras ligamentares, com uma ligeira rotação externa do maléolo lateral (KAPANDJI, 2000). Durante a flexão do tornozelo a articulação tibiofibular superior recebe o contragalope dos movimentos do maléolo lateral, onde a face articular fibular desliza para cima e a interlinha se abre para baixo (separação dos maléolos) e para trás (rotação interna). Durante a dorsiflexão do tornozelo pode-se observar os movimentos inversos, onde a fíbula desce e a pinça bimaleolar se fecha (adução) para dar estabilidade (KAPANDJI, 2000). Biomecanicamente o tornozelo ou articulação talocrural opera como uma dobradiça de um único eixo, voltado obliquamente para o eixo longo da perna entre as porções finais dos maléolos, direcionada em um ângulo de 23 graus com o eixo transverso do platô tibial. É importante ressaltar que o eixo da articulação é variável e depende da posição das superfícies articulares (HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL; BROCATO, 1993).

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27 O eixo de movimento da articulação do tornozelo possui essa orientação oblíqua, pois o maléolo lateral fica localizado distal e posteriormente em relação ao maléolo medial (MULLIGAN, 2000). Entretanto biomecanicamente o pé normal necessita de apenas 20º de flexão plantar e 10º de dorsiflexão quando o joelho está estendido e o pé em posição neutra. Enquanto poucas pessoas perdem a necessária flexão plantar, outras perdem os 10º de dorsiflexão necessários para a marcha normal. Durante o ciclo da marcha, imediatamente após a fase de médio apoio com o joelho em extensão e o pé em posição neutra ou levemente supinado, a tíbia move-se anteriormente por aproximadamente 10º sobre a tróclea do tálus. Quando não é possível esta necessária dorsiflexão, irá ocorrer alguma forma de compensação como a retirada precoce do calcanhar e/ou pronação da articulação subtalar, acarretando uma alteração biomecânica da marcha (MCPOIL; BROCATO, 1993). Na corrida, ocorrem aproximadamente 50 graus de dorsiflexão quando há 50% do apoio do pé e uma rápida flexão plantar de 25 graus durante a retirada dos artelhos, e à medida que se aumenta a velocidade da corrida a quantidade de flexão plantar diminui (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Um pequeno grau de movimento acessório fisiológico acompanha a flexão plantar e a dorsiflexão. Quando se realiza a flexão plantar o corpo do tálus desliza anteriormente, e na dorsiflexão desliza posteriormente, ocorrendo na dorsiflexão estabilidade máxima aos estresses angulares e de torção, devido ao deslizamento posterior do tálus que penetra como uma cunha no encaixe bimaleolar (MULLIGAN, 2000). 2.1.1.2 Articulação Subtalar ou Transtalar

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A articulação posterior ou subtalar é a articulação entre a faceta anterior, posterior e medial côncava da superfície inferior do tálus, e a faceta posterior convexa da superfície superior do calcâneo, ligados por um ligamento interósseo forte entre a faceta posterior e média (MCPOIL; BROCATO, 1993). Em função de ser o tálus um component e que integra tanto as articulações talocrural quanto subtalar, este é referido como a chave do complexo articular do tornozelo (MCPOIL; BROCATO, 1993). Segundo Hamill e Knutzen (1999), o tálus e o calcâneo são os maiores ossos sustentadores de peso do pé, onde o tálus transmite todo o peso do corpo para o pé, sendo importante ressaltar que nenhum músculo se insere no tálus. De acordo com Hall (2000) existem quatro ligamentos talocalcaneanos que unem o tálus ao calcâneo (Tabela 1). A articulação subtalar é sinovial plana do tipo dobradiça, apresentando um único eixo que se desloca 41 a 45 graus a partir do plano transverso e 16 a 23 graus a partir do plano sagital (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Segundo Mcpoil e Brocato (1993), o eixo da articulação subtalar estende-se em uma direção oblíqua da superfície plantar póstero-lateral à superfície dorsal ântero-medial. Funcionalmente, a articulação subtalar com seu eixo age como uma reduzida articulação oblíqua a fim de adaptar o corpo às irregularidades do solo. Porém apesar de apresentar um único eixo, na articulação subtalar ocorre um movimento triplano, ou seja, movimento que ocorre simultaneamente nos três planos com movimento concomitante sobre um eixo simples. Este movimento triplanar ocorre devido ao eixo que corre pelos três planos (MCPOIL; BROCATO, 1993). Portanto o deslocamento da articulação subtalar provoca o movimento em direção oblíqua em três planos e em duas combinações: pronação, que consiste em uma abdução (no Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

29 plano transverso), dorsiflexão (no plano sagital) e uma eversão do calcâneo (no plano frontal); e supinação, movimento que consiste em uma adução (plano transverso), flexão plantar (plano sagital) e uma inversão do calcâneo (plano frontal) (HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL; BROCATO, 1993). Deve ser enfatizado que estes movimentos existem apenas na situação de ausência de descarga de peso (cadeia cinética aberta) com o tálus permanecendo parado na articulação de pinça e o calcâneo movendo-se em relação ao tálus. Por outro lado, durante a descarga de peso na fase da marcha as forças de fricção e reação do solo evitam a adução-abdução e flexão dorsal e plantar de um movimento de cadeia cinética aberta. Portanto a supinação em cadeia cinética fechada consiste em uma inversão do calcâneo com uma abdução e dorsiflexão do tálus; enquanto que a pronação em cadeia cinética fechada combina a eversão do calcâneo com adução e flexão plantar do tálus sobre o calcâneo; observando-se, portanto que o movimento de eversão e inversão do calcâneo não se alteram com ou sem descarga de peso, podendo-se adotar as mesmas medidas de avaliação em ambas as situações (MCPOIL; BROCATO, 1993). Durante a pronação em cadeia fechada, o tálus gira de modo que sua superfície ventral se movimenta medialmente e a superfície dorsal, lateralmente. Esse movimento é geralmente descrito como adução do tálus. O tálus também faz a flexão plantar durante a pronação e ao mesmo tempo, o calcâneo se movimenta para uma posição de valgo. Durante a supinação ocorre ao contrário. Com o movimento em cadeia aberta, o osso que se movimenta é o calcâneo. A mobilidade intra-articular para a eversão subtalar pode ser restaurada pela rotação do calcâneo ventral lateralmente e, ao mesmo tempo, inclinando-se o calcâneo para a posição de varo (EDMOND, 2000).

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30 Na caminhada são necessários aproximadamente 4 graus de inversão e 6 a 7 graus de eversão do calcâneo em indivíduos saudáveis (HAMILL; KNUTZEN, 1999). A principal função primordial da articulação subtalar é permitir a rotação da perna no plano transverso durante a fase de apoio da marcha. A rotação do tálus sobre o calcâneo permite ao pé tornar-se um transmissor direcional e um conversor do torque para a cadeia cinética durante a pronação e a supinação. Estas características permitem ao pé tornar-se um adaptador frouxo ao terreno no apoio médio e uma alavanca rígida para a propulsão (MULLIGAN, 2000). De acordo com Mcpoil e Brocato (1993), esta relação pode ser observada quando uma pessoa que esta em pé realiza uma supinação, contatando-se que a tuberosidade tibial está rodando externamente e há um aumento do arco do pé, observando-se posteriormente uma inversão do calcâneo com rotação externa. De outro modo, se for realizada uma pronação, podese observar que a tuberosidade tibial roda internamente e o arco do pé se achata com a eversão do calcâneo. Uma segunda função da articulação subtalar é a absorção de choque, também ocorrendo pela pronação na articulação subtalar que abaixa o membro inferior para permitir a absorção durante o contato do calcâneo. Os movimentos subtalares também permitem que a tíbia rode internamente em um passo mais rápido e mais largo que o fêmur, facilitando o destravamento da articulação do joelho (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Durante o contato do calcanhar, caracteristicamente o pé faz contato com o solo em uma posição levemente supinada (2 a 3 graus) e é então abaixado até o solo em flexão plantar. A articulação subtalar imediatamente se move em pronação, acompanhando a rotação externa da tíbia e do fêmur. O tálus roda medialmente sobre o calcâneo, iniciando a pronação resultante do contato lateral do calcanhar, sobrecarregando assim o lado medial. A pronação continua até que o Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

31 máximo de amplitude seja atingido com aproximadamente 35 a 45% da fase de apoio. Durante o andar a pronação máxima situa-se na amplitude entre 3 a 10 graus, e na corrida entre 8 e 15 graus, sendo que mais de 19 graus de pronação considera-se como excessivo (HAMILL; KNUTZEN, 1999). No estágio em que o pé está totalmente colocado sobre o solo durante a fase de apoio, a tíbia começa a rodar externamente, e como a parte anterior do pé está ainda fixa no solo, esta rotação externa é transmitida ao tálus. A articulação subtalar deve então começar a supinar em resposta à rotação externa. Devem ocorrer aproximadamente de 3 a 10 graus de supinação até a retirada do calcanhar do solo (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O alto ângulo de inclinação da articulação subtalar (aproximadamente 45 graus no plano transverso) causa uma redução relativa no movimento de inversão e eversão do calcâneo e um maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologias relacionadas à postura secundarias à uma absorção precária das forças de reação do solo. Inversamente o indivíduo com baixo grau de inclinação (menos de 45 graus) da articulação subtalar demonstra um aumento relativo na mobilidade calcânea resultando em mais problemas de uso excessivo e fadiga relacionados ao pé e secundário à hipermobilidade calcânea (MULLIGAN, 2000). A articulação é estabilizada por cinco ligamentos curtos e potentes os quais devem resistir às forças elevadas e sobrecargas intensas durante a deambulação e a movimentação do membro inferior (Tabela 1). Os ligamentos que suportam o tálus impedem a pronação e a supinação excessiva, ou especificamente a abdução, adução, flexão plantar, dorsiflexão, inversão e eversão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

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2.1.1.3 Articulação Mediotársica ou Transtarsal

A articulação mediotársica ou ainda tarsal transversa é composta de duas articulações separadas: a talocalcaneonavicular medialmente e a calcaneocubóide lateralmente. A articulação talocalcaneonavicular fica entre a cabeça do tálus e a faceta posterior do osso navicular, bem como as facetas anterior e medial do tálus e calcâneo (MCPOIL; BROCATO, 1993). A articulação talocalcaneonavicular é uma articulação sinovial, do tipo esferóide e auxilia a articulação subtalar nos movimentos de inversão e eversão, apesar de que a cápsula da articulação talocalcaneonavicular é completamente independente da cápsula anterior da verdadeira articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993). A articulação calcaneocubóide é a articulação sinovial entre a faceta anterior do calcâneo e a faceta posterior do osso cubóide. Ela é do tipo plana ou planartrose, e os seus movimentos são de deslizamento (MCPOIL; BROCATO, 1993). Os ossos navicular e cubóide se articulam de tal modo que permitem apenas um leve movimento e portanto, podem ser considerados um único segmento. Vista por cima, a articulação transversa do tarso possui a forma de um S (HAMILL; KNUTZEN, 1999). A articulação talocalcaneonavicular considerada triaxial e a calcaneocubóide biaxial, permitem movimentos da parte anterior do pé com referência à parte posterior. Na articulação transtarsal são permitidos dois tipos de movimento através de dois eixos: um oblíquo e um longitudinal. Enquanto que um movimento sobre um eixo da articulação Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

33 transtarsal possa ser independente do movimento de outro eixo, a localização de ambos os eixos depende da posição da articulação subtalar, a qual a feta as outras articulações do pé através dos arcos longitudinais deste (MCPOIL; BROCATO, 1993). Assim o predomínio da articulação subtalar sobre a transtarsal é essencial na obtenção da função normal do pé, pois na pronação da articulação subtalar, os eixos da articulação transtarsal tornam-se paralelos e o pé flexível ou hipermóvel, e na supinação da subtalar, os eixos da transtarsal convergem e o pé torna-se rígido e nivelado. Portanto, durante a pronação da articulação subtalar o pé fica móvel para absorver o choque do contato com o solo e também para adaptar-se às superfícies irregulares. Quando os eixos estão paralelos, a parte anterior do pé também pode fletir-se e estender-se livremente em relação à parte posterior do pé. O movimento na articulação mediotársica fica irrestrito a partir do contato do calcâneo até o apoio total do pé sobre o solo durante a deambulação, quando então começa a fletir-se em direção à superfície (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Entretanto durante a supinação da articulação subtalar, a articulação mediotársica fica rígida e mais estável desde o pé plano sobre o solo até a retirada dos artelhos durante o passo na medida em que o pé realiza a supinação, ficando o pé geralmente estabilizado, criando uma alavanca rígida quando há 7 da fase de apoio. Nesse momento há também mais carga sobre a 0% articulação mediotársica, tornando a articulação entre o tálus e o navicular mais estável (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O eixo em torno do qual ocorrem a inversão e eversão é orientado com o eixo longitudinal do pé, subindo de posterior para anterior a partir da face plantar do pé a um ângulo de 15º e dirigido medialmente a um ângulo de 9º. O movimento em torno desse eixo permite que o pé se adapte a uma variedade de orientações da superfície durante a locomoção. Um segundo Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

34 eixo que sobe de modo semelhante ao primeiro, mas a um ângulo de 52º, dirige-se medialmente a um ângulo de 57º. Esse eixo de rotação aumenta a dorsiflexão e flexão plantar (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). A articulação mediotársica com o cubóide e o navicular oferece estabilidade aos arcos longitudinal e transversal, importantes para a absorção de choques e distribuição de peso. Existem cinco ligamentos suportando articulação do pé (Tabela 1).

2.1.1.4 Articulação Tibiofibular Inferior

A articulação tibiofibular formada pela extremidade inferior da tíbia e da fíbula, é uma sindesmose na qual um denso tecido fibroso mantém os ossos juntos. A tíbia e fíbula apresentam igual função no desenvolvimento e estabilização do tornozelo. A superfície articular do maléolo fibular é levemente convexa, encaixando-se perfeitamente na incisura fibular da tíbia e mantendo íntimo contato pela tensão da sindesmose tibiofibular distal (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A articulação tibiofibular proporciona um movimento acessório de forma a permitir maior liberdade de movimento ao tornozelo. A fusão ou hipomobilidade desta articulação pode restringir ou deteriorar a função do tornozelo. Durante a flexão plantar do tornozelo a fíbula desliza inferiormente nas articulações tibiofibulares superior e inferior, enquanto o maléolo lateral roda medialmente para causar uma aproximação dos dois maléolos. Com a dorsiflexão os movimentos acessórios opostos tornam possível uma ligeira separação dos maléolos e a comodam Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

35 a porção mais larga do talo anterior. O movimento acessório da articulação tibiofibular ocorre também com supinação (inversão calcânea) e pronação (eversão calcânea). A cabeça da fíbula desliza distal e posteriormente com a supinação e proximal e anteriormente durante a pronação (MULLIGAN, 2000). 2.1.1.5 Articulações Intertársicas, Tarsometatársicas, Metatarsofalângianas e Interfalângianas

O movimento do pé distal à articulação transtarsal pertence às articulações intertársicas e tarsometatársicas ou de Lisfranc. Em ambos os casos, o movimento restringe-se a uma dorsiflexão quase desprezível e a 15º de flexão plantar (MULLIGAN, 2000). Os dedos se movem em torno das articulações metatarsofalângianas e interfalângianas (sinoviais em dobradiça) em flexão e extensão. O movimento em torno das articulações metatarsofalângicas inclui a abdução e adução. O hálux tem uma amplitude de flexão de 30º e uma amplitude de extensão de 90º. Os demais dedos têm uma amplitude de flexão um pouco maior, situando-se em torno de 50º (MULLIGAN, 2000). As articulações intertársicas são o conjunto das articulações dos ossos do tarso entre si, formadas pela articulação cúneonavicular, cúneocuboide, cubóideonavicular e as articulações intercuneiformes. A articulação cúneonavicular (cimeo-escafóide) é a união entre o osso navicular (ou escafóide) e os três ossos cuneiformes. Ela é uma articulação sinovial do tipo plana. A articulação cúneocuboide é a articulação entre o osso cubóide e o terceiro cuneiforme e, a articulação cubóideonavicular entre os ossos cubóide e navicular é uma articulação fibrosa do tipo sindesmose (HALL, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

36 As articulações intercuneiformes consideradas sinoviais e do tipo plana são as articulações entre os ossos cuneiformes. Os ossos destas articulações estão unidos pelos ligamentos dorsal, plantar e interósseo (HALL, 2000). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), os movimentos das articulações intertársicas, basicamente são de deslizamento e rotação, auxiliando e complementando os movimentos de inversão e eversão do tornozelo. Nas articulações intercuneiformes, ocorre ainda um pequeno movimento vertical que altera o formato do arco transverso do pé. Os principais ligamentos das articulações intertársicas são: ligamento talocalcâneo lateral; ligamento talocalcâneo medial; ligamento talocalcâneo interósseo; ligamento

talonavicular e ligamento bifurcado (HALL, 2000). As articulações que compreendem o antepé são tarsometatársicas; metatarsofalângianas e articulações interfalângianas do pé. As primeiras são articulações planas e não-axiais permitindo apenas um limitado movimento de deslizamento entre os cuneiformes e o primeiro, segundo e terceiro metatarsos, e entre o cubóide e quarto e quinto metatarsos. As segundas são articulações condilóideas e biaxiais, admitindo a flexão e extensão, adução e abdução. E as últimas são articulações uniaxiais em dobradiça, nas quais ocorrem apenas movimentos de flexão e extensão (HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999). Hamill e Knutzen (1999) conceituam que os movimentos das articulações

tarsometatársicas alteram a forma do arco plantar, que aumenta a sua curvatura, quando o primeiro metatarso flexiona e abduz a medida que o quinto metatarso flexiona e aduz. Da mesma forma o arco plantar é retificado quando o primeiro metatarso se estende e aduz e o quinto metatarso de estende e abduz.

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37 Os movimentos de flexão e extensão nas articulações tarsometatársicas também cooperam para a inversão e eversão do pé. A maior parte do movimento ocorre entre o primeiro metatarso e o primeiro cuneiforme, e a menor parte entre o segundo metatarso e os cuneiformes. A mobilidade é um fator importante no primeiro metatarso já que este se encontra significativamente envolvido no apoio de peso e propulsão. A mobilidade diminuída no segundo metatarso é também significativa já que este é o pico do arco plantar e a continuação do eixo longo do pé. Estas articulações são mantidas pelos ligamentos dorsais medial e lateral (HAMILL; KNUTZEN, 1999). De acordo com Edmond (2000), todas as articulações m etatarsofalangeanas e interfalangeanas são convexas proximalmente e côncavas distalmente. As articulações metatarsofalângianas recebem carga durante a fase propulsiva da marcha, após a retirada do calcâneo e o início da flexão plantar e da flexão falângica. Existem dois ossos sesamóides situados sob o primeiro metatarso para diminuir a carga sobre um dos músculos do hálux na fase de propulsão (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Todas estas articulações têm dupla função, em primeiro lugar orientar o pé com relação aos outros eixos (visto que a orientação no plano sagital corresponde a tibiotarsiana) para que o pé possa orientar-se corretamente no chão, seja qual for a posição da perna e a inclinação do terreno. Em segundo lugar, modificam tanto a forma quanto a curvatura da abóbada plantar para que o pé possa adaptar-se as desigualdades do terreno, e desta maneira criar entre o chão e a perna um sistema amortecedor que concede elasticidade e flexibilidade ao passo (KAPANDJI, 2000). Outra função das articulações que compreendem o antepé é manter o arco metatársico transverso, longitudinal medial e manter a flexibilidade no primeiro metatarso. O plano do antepé na cabeça do metatarso, formado pelo segundo, terceiro e quarto metatarsos, deve estar orientado Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

38 perpendicularmente ao eixo vertical do calcanhar no alinhamento normal do antepé, sendo esta a posição neutra do antepé (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Se o plano do antepé estiver inclinado com o lado medial mais alto, está ocorrendo uma supinação do antepé ou varo. Se o lado medial do antepé estiver abaixo do plano neutro, está ocorrendo uma pronação do antepé ou valgo. E se o primeiro metatarso estiver abaixo do plano das cabeças dos metatarsos, considera-se que há uma flexão plantar no primeiro raio, que está muitas vezes associada com elevação dos arcos do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Os artelhos atuam, portanto, facilitando a transferência de peso para o pé oposto durante a deambulação e ajudam a preservar a estabilidade durante a sustentação do peso, exercendo pressão sobre o solo quando necessário (HALL, 2000). Os músculos que participam dos movimentos das articulações metatarsofalângianas são: • Flexão dos dedos: flexor curto do hálux; lumbricais e interósseos; • Extensão dos dedos: extensor longo dos dedos; extensor longo do hálux e extensor curto dos dedos.

Nas articulações interfalângianas os principais movimentos são: • Flexão dos dedos : flexor longo dos dedos; flexor longo do hálux; flexor curto do hálux; flexor curto dos dedos e flexor do dedo mínimo; • Abdução dos dedos: abdutor do hálux; abdutor do dedo mínimo e

interósseos dorsais; • Adução dos dedos: adutor do hálux e interósseos plantares.

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39 2.1.2 Estrutura Ligamentar

Os ligamentos colateral medial e lateral são os principais estabilizadores passivos do tornozelo e do pé, pois asseguram uma articulação estável e ao mesmo tempo maleável ao solo. Uma estabilidade adicional do tornozelo é fornecida pelos ligamentos, primeiramente pelos ligamentos tibiofibulares ântero-inferior e póstero-inferior, ligamento tibiofibular transverso e o ligamento interósseo crural os quais ajudam a manter a tíbia e a fíbula juntas. Na face lateral do tornozelo (Figura 3) encontram-se os ligamentos colaterais laterais que formam três estruturas distintas: o ligamento talofibular anterior, o ligamento calcaneofibular e o ligamento talofibular posterior, os quais têm origem no maléolo lateral e inserção nos ossos navicular, tálus e calcâneo. Destes três ligamentos somente o calcaneofibular fornece apoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. A média do ângulo entre os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular é de aproximadamente 105º no plano sagital ( MCPOIL; BROCATO, 1993).

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Figura 3: Ligamentos e tendões do tornozelo – vista lateral
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).

Na face medial do tornozelo (Figura 4) o deltóide é o principal ligamento da face medial, o qual tem origem no maléolo medial e inserção nos ossos tálus e calcâneo oferecendo apoio a ambas as articulações talocrural e subtalar. Este ligamento apresenta duas camadas: a camada superficial origina-se na extremidade do maléolo medial e se abre em um leque triangular para se inserir no tálus, enquanto que a camada profunda se origina na subsuperfície do maléolo medial e percorre um caminho horizontal dentro da articulação do tornozelo para a superfície medial do tálus. A ruptura deste ligamento é rara em função de sua resistência e um traumatismo na porção medial da articulação do tornozelo resulta mais comumente em avulsão maleolar (MCPOIL; BROCATO, 1993).

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Figura 4: Ligamentos e tendões do tornozelo – vista medial
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).

A estrutura sublateral do tornozelo é formada por dois grandes ligamentos que formam a articulação subtalar: o talocalcanear interósseo e o cervical. O primeiro é um ligamento quadrilateral espesso que se origina no sulco calcanear, perto da cápsula da articulação subtalar posterior. As fibras se dirigem medial e superiormente para se inserir no sulco talar. As fibras internas são mais curtas que as externas, com as fibras mediais se tornando retesadas durante a pronação da articulação subtalar. O ligamento cervical é o mais forte dos ligamentos entre o tálus e o calcâneo. A origem do ligamento cervical é a face ântero-medial do seio do tarso, perto da inserção do extensor digitorum brevis. As fibras se dirigem superior e medialmente, para se

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42 inserirem na face medial inferior do colo do tálus. O ligamento cervical torna-se retesado durante a supinação da articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993). As estruturas plantares são inúmeras, entretanto três destas estruturas são mais comumente referidas. O ligamento plantar longo, origina-se no calcâneo e segue anteriormente para se inserir no osso cubóide, e prossegue anteriormente para também se inserir nas b ases do terceiro, quarto e quinto metatarsos e ocasionalmente na base do segundo. O ligamento plantar longo forma um túnel do osso cubóide até as bases dos metatarsos para o tendão do fibular longo, quando este atravessa a superfície plantar do pé para se inserir no primeiro raio. Diretamente abaixo do ligamento plantar longo, repousa o ligamento calcaneocubóide plantar, mais comumente conhecido como ligamento plantar curto. Localizado medialmente em relação ao ligamento plantar longo, observa-se o ligament o calcaneonavicular plantar, mais conhecido como ligamento elástico (MCPOIL; BROCATO, 1993). Quadro 1: Ligamentos que suportam o pé e o tornozelo Inserções Ação do maléolo lateral até o colo do tálus limita o desvio anterior do pé ou a inclinação do tálus; limita a flexão plantar e a inversão Talotibial Anterior Calcaneocubóide Calcaneofibular da margem anterior da tíbia até a margem anterior do tálus do calcâneo até o cubóide dorsal do maléolo lateral até o tubérculo sobre a face externa do calcâneo limita a flexão plantar e a abdução do pé limita a inversão do pé resiste ao desvio posterior do pé a inversão

Ligamentos Talofibular Anterior

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43 Deltóide do maléolo medial até o tálus, navicular e calcâneo resiste às forças em valgo no tornozelo; limita a flexão plantar, dorsiflexão, eversão e abdução do pé; mantém a relação entre os tarsos e os metatarsos Dorsal (tarsometatársico) dos tarsos até os metatarsos suporta o arco dorsal e mantém a relação entre os tarsos e os metatarsos Calcaneocubóide Dorsal Talonavicular Dorsal Interósseo (intertársico) Interósseo Talocalcâneo da superfície inferior do tálus até a superfície superior do calcâneo do calcâneo até a face dorsal do cubóide do colo do tálus até a superfície superior do navicular liga os tarsos adjacentes suporta a articulação talonavicular e limita a inversão suporta o arco do pé as articulações intertársicas limita a pronação, supinação, abdução, adução, dorsiflexão e flexão plantar Calcaneocubóide Plantar Calcaneonavicular Plantar da superfície inferior do calcâneo até a superfície inferior do cubóide da margem anterior do calcâneo até a superfície inferior do navicular suporta o arco plantar e limita a abdução suporta o arco plantar limita a inversão

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44 Talofibular Posterior do maléolo lateral posterior até a superfície posterior do tálus limita a flexão plantar, dorsiflexão, inversão e suporta o tornozelo lateral Talotibial Posterior Talocalcâneo da tíbia até o tálus, atrás da faceta articuladora liga o tálus anterior/posterior, medial/lateral ao calcâneo
Fonte: Hamill e Knutzen (1999).

limita a flexão plantar e suporta o tornozelo medial suporta a articulação subtalar

2.1.3 Estrutura Muscular

A parte do membro inferior entre o joelho e a articulação do tornozelo é o local de origem para os músculos que produzem movimento do tornozelo. Dos 23 músculos associados ao tornozelo e pé, 12 são extrínsecos ao pé e 19 intrínsecos. De acordo com Hall (2000), os músculos extrínsecos são aqueles que cruzam o tornozelo, e os músculos intrínsecos possuem ambas as inserções dentro do pé. Portanto o suporte extrínseco é dado pelos músculos da perna e o intrínseco pelos ligamentos e musculatura do pé.

2.1.3.1 Músculos Extrínsecos do Pé

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Os músculos extrínsecos são classificados em três grupos: crural anterior, crural posterior e crural lateral. De acordo com Hamill e knutzen (1999), todos os músculos extrínsecos, exceto o gastrocnêmio, sóleo e plantar atuam nas articulações subtalar e mediotársica.

2.1.3.1.1 Crural Anterior

Os músculos crur ais anteriores estão associados ao compartimento anterior que é limitado pela tíbia e septo intermuscular, sendo este grupo formado pelos músculos tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos (Figura 5).

Figura 5: Músculos da perna – vista anterior Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

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Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).

Este grupamento muscular atua durante a fase de oscilação e as fases de apoio ou toque do calcanhar para o aplanamento do pé durante a marcha (MULLIGAN, 2000). O tibial anterior atua realizando a dorsiflexão do tornozelo principalmente em cadeia cinética aberta, é o músculo do grupo cujo tendão é o mais distante da articulação, dando a ele mais vantagem mecânica, tornando-o o dorsiflexor mais potente (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Na marcha, o tibial ant erior basicamente opera concentricamente na fase de oscilação e excentricamente na fase de apoio. Na fase final da elevação dos artelhos, começa a contrair-se concentricamente para dar inicio à dorsiflexão do tornozelo e da primeira fileira dos ossos do tarso, e a seguir supinar o pé ligeiramente durante a fase final da oscilação como preparo para o apoio do calcanhar. Quando o pé golpeia o solo, o tibial anterior inverte sua função para desacelerar ou controlar a flexão plantar para o aplanamento do pé, prevenir a pronação excessiva e supinar o eixo longitudinal da articulação mediotársica. Um tibial anterior fraco pode resultar em marcha “escavante”, ou pronação descontrolada durante a marcha (MULLIGAN, 2000). É razoavelmente bem aceito que o tibial anterior não desempenha qualquer papel na sustentação estática normal do arco longitudinal do pé. Durante condições com cargas dinâmicas, entretanto, a contração muscular auxilia a fonte primária de sustentação do arco, as estruturas osteoligamentares. Os indivíduos com pés planos também necessitam de sustentação muscular dos arcos, especialmente pelo tibial anterior (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Em sua função sem sustentação de peso, os extensores longos dos dedos e do hálux tornam possível a dorsiflexão do tornozelo e a extensão dos artelhos. Levando em conta que, diferentemente do tibial anterior, esses tendões passam lateralmente ao eixo da articulação subtalar, eles propiciam uma força de pronação para a articulação. De fato, a função principal dos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

47 extensores ongos é manter o eixo oblíquo da articulação mediotársica em uma posição pronada l por ocasião do apoio do calcanhar e, a seguir, ajudar a desaceleração controlada da flexão plantar para o aplanamento do pé (MULLIGAN, 2000). O extensor longo do hálux trabalha com o flexor longo do hálux para aduzir o pé durante a supinação (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

2.1.3.1.2 Crural Posterior

Os músculos do grupo crural posterior são classificados ainda em superficiais ou profundos. O grupo superficial é formado pelo gastrocnêmio, sóleo e plantares (Figura 6). O grupo profundo é composto pelo poplíteo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e tibial posterior.

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Figura 6: Músculos da perna – vista posterior
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).

O grupo muscular superficial posterior tem origem acima e abaixo da articulação do joelho e possui uma inserção comum através do tendão calcâneo. As duas cabeças do gastrocnêmio e o sóleo são referidos como tríceps da perna. Em cadeia cinética aberta o tríceps sural torna possível a flexão do joelho, a flexão plantar e a supinação da articulação subtalar. Em cadeia cinética fechada o gastrocnêmio e o sóleo são ativos durante toda a fase de apoio da marcha (MULLIGAN, 2000). Hamill e Knutzen ressaltam que como o gastrocnêmio também cruza a articulação do joelho, agindo como flexor do joelho, é mais efetivo como flexor plantar com o joelho estendido e o quadríceps ativado. Os músculos que auxiliam os flexores plantares gastrocnêmio e sóleo incluem o tibial posterior, o fibular longo, o fibular curto, o plantar, o flexor longo do hálux e o flexor longo dos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

49 dedos (HALL, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), os outros flexores plantares produzem apenas 7% da força de flexão plantar remanescente, desses o fibular logo e curto são os mais significativos com mínima contribuição do plantar, flexor longo do hálux, flexor longo dos artelhos e do tibial posterior. Inicialmente, por ocasião do apoio ou toque do calcanhar, o gastrocnêmio e o sóleo se contraem excentricamente para desacelerar a rotação interna da tíbia e a progressão anterógrada da tíbia sobre o pé. A seguir durante o apoio médio e a elevação do calcâneo eles proporcionam a supinação da articulação subtalar (rodando a tíbia externamente) e a flexão plantar do tornozelo (MULLIGAN, 2000). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), a manutenção da postura ereta é obtida através da tensão passiva dos músculos posteriores do corpo, principalmente do solear. O músculo tríceps sural exerce uma força de cerca de duas vezes o peso do corpo n o apoio unipodal estático sobre os metatarsos (estando o calcâneo não apoiado), e de até cinco vezes o peso do corpo na fase de desprendimento dos dedos na marcha (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). Entre os músculos que compõem o grupo profundo, o flexor longo do hálux como o nome diz atua principalmente na flexão do hálux em cadeia cinética aberta, inserindo-se na base da falange distal. Em conjunto com o flexor longo dos dedos este músculo ajuda a sustentar o arco medial do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O flexor longo dos dedos cujo tendão se divide em quatro tendões separados que fixam nas bases das quatro falanges distais, atua como supinador da articulação subtalar e como flexor da segunda à quint a articulação m etatarsofalângeanas em cadeia cinética aberta. Quando o pé está em contato com o chão e os dígitos estão estáveis, o flexor longo dos dedos estabiliza ativamente o pé como uma plataforma de sustentação de peso para a propulsão. Se o flexor longo dos dedos Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

50 funciona sem receber qualquer oposição por parte da ação dos músculos intrínsecos, o resultado será o surgimento dos artelhos em garra (MULLIGAN, 2000). A afirmativa de que se sabe pouco sobre o tornozelo e o pé é correta, tendo em vista a controvérsia que envolve as ações do flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos. Alguns autores indicam que o flexor longo do hálux contribui significativamente para a propulsão do pé durante a marcha; contudo, outros relataram que, embora não seja essencial nesse papel, o músculo é crucial na manutenção do equilíbrio durante a posição ereta (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O tibial posterior é um poderoso supinador e inversor da articulação subtalar e funciona controlando e invertendo a pronação durante a marcha. Desacelera a pronação da articulação subtalar e a rotação interna da tíbia por ocasião do apoio ou do toque do calcanhar, e a seguir inverte sua função acelerando a supinação da articulação subtalar e a rotação externa da tíbia durante o apoio. A tíbia posterior mantém também a estabilidade da articulação mediotársica na direção da supinação ao redor de seu eixo oblíquo na fase de apoio da marcha ( MULLIGAN, 2000).

2.1.3.1.3 Crural Lateral

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Dois músculos compõem o grupo crural lateral, os fibulares longo e curto (Figura 7). Um septo intermuscular separa esse grupo dos grupos anterior e posterior. Ambos os músculos passam atrás do maléolo lateral e se inserem na face plantar do pé.

Figura 7: Músculos da perna – vista lateral
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).

O fibular longo devido a sua fixação ao primeiro metatarso e ao cuneiforme medial na superfície plantar, funciona realizando a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e a eversão da primeira fileira em cadeia cinética aberta. Em cadeia cinética fechada este músculo proporciona apoio aos arcos transverso e longitudinal lateral. Durante a parte final do apoio Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

52 médio e o início da elevação do calcanhar, estabiliza ativamente a primeira fileira e everte o pé a fim de transferir o peso corporal do lado lateral para o lado medial do pé (MULLIGAN, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), o fibular longo também é responsável pelo controle da pressão sobre o primeiro metatarso e alguns dos movimentos mais finos do primeiro metatarso e do hálux. O fibular curto é principalmente um eversor no movimento de cadeia cinética aberta e atua conjuntamente com o fibular longo durante a marcha. O fibular curto também contribui para a produção da abdução. Sua principal função consiste em estabilizar a articulação calcaneocubóide, permitindo que o fibular longo atue eficientemente sobre a polia do cubóide (MULLIGAN, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).

2.1.3.2 Músculos Intrínsecos do Pé

Entre os músculos intrínsecos que se originam e se inserem no próprio pé, encontram-se os músculos extensores e flexores dos artelhos, totalizando 16 pequenos músculos. Os flexores dos artelhos incluem o flexor longo dos dedos, o flexor curto dos dedos, o quadrado plantar, os lumbricais e os interósseos (Figura 8). Os flexores longo e curto do hálux produzem flexão deste último. Inversamente o extensor longo do hálux, o extensor longo dos dedos e o extensor curto dos dedos são responsáveis pela extensão dos artelhos (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

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53 Segundo Mulligan (2000), esses músculos agem juntos durante a maior parte da fase de apoio da marcha e sua função é estabilizar a articulação mediotársica e os dedos enquanto os artelhos são mantidos planos sobre o solo até a propulsão. Em um pé que faça pronação excessiva, eles ficam mais ativos quando trabalham para estabilizar as articulações mediotársica e subtalar (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

Figura 8: Músculos interósseos do pé – vista dorsal
Fonte: Netter, Dalley e Myers (1999).

Músculo Abdutor do Dedo Mínimo

Quadro 2: Músculos agindo sobre o tornozelo e pé Inserção Ação Suprimento Nervoso do calcâneo lateral até a base da falange proximal do 5º artelho do calcâneo medial até a abdução do dedo mínimo nervo plantar lateral

Abdutor do Hálux

base medial da falange proximal do 1º artelho do 2º, 3º e 4º metatarsos

abdução do hálux

nervo plantar medial

Adutor do Hálux

até a parte lateral da falange proximal do hálux

adução do hálux

nervo plantar lateral

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54 dos lados dos metatarsos Interósseos Dorsais até a parte lateral da falange proximal Extensor Curto dos Dedos do calcâneo lateral até a falange proximal do 1º, 2º e 3º artelhos do côndilo lateral da tíbia, Extensor Longo dos Dedos fíbula e membrana interóssea até a expansão dorsal do 2º ao 5º artelho Extensor Longo do Hálux da fíbula anterior e membrana interóssea até a falange distal do hálux Flexor Curto do Dedo Mínimo Flexor Curto dos Dedos Flexor Longo dos Dedos Flexor Curto do Hálux do 5º metatarso até a falange proximal do dedo mínimo do calcâneo medial até a falange média do 2º ao 5º artelho da tíbia posterior até a falange distal do 2º ao 5º artelho do cubóide até a parte medial da falange proximal do hálux dos 2/3 inferiores da Flexor Longo do Hálux fíbula posterior e membrana interóssea até a falange média do hálux Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 flexão do hálux, adução do antepé nervo tibial flexão do hálux nervo plantar medial flexão do dedo mínimo flexão do 2º ao 5º artelho flexão do 2º ao 5º artelho, flexão plantar do pé nervo tibial nervo plantar lateral dorsiflexão do pé, eversão do pé, extensão do 2º ao 5º artelhos extensão do hálux, adução do antepé nervo fibular profundo nervo fibular profundo abdução do 2º ao 4º artelho, aduz o 2º artelho, flexiona a falange proximal estende do 1º ao 4º artelho nervo fibular profundo nervo plantar lateral

nervo plantar medial

55 dos côndilos medial e Gastrocnêmio lateral do fêmur até o calcâneo do tendão flexor dos Lumbricais dedos até a base da falange proximal do 2º ao 5º artelho Fibular Curto da fíbula inferior lateral até o 5º metatarso do côndilo lateral da tíbia Fibular Longo e fíbula superior lateral até o 1º cuneiforme e o 1º metatarso lateral da fíbula anterior inferior Fibular Anterior e membrana interóssea até a base do 5º metatarso do lado medial do 3º ao 5º Interósseos Plantares metatarso até a parte medial da falange proximal do 3º ao 5º artelho Plantar da linha áspera do fêmur até o calcâneo do calcâneo medial, Quadrado Plantar lateral inferior até o tendão do flexor dos dedos, da tíbia superior, Sóleo posterior, fíbula, e membrana interóssea até o calcâneo Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265 flexão plantar do pé nervo tibial flexão do 2º ao 5º artelhos nervo plantar lateral flexão plantar do pé nervo tibial abdução do 3º ao 5º artelho nervo plantar lateral eversão do pé eversão do pé, flexão plantar do pé eversão do pé, flexão plantar do pé, abdução do antepé nervo fibular profundo nervo fibular superficial nervo fibular superficial flexão da perna, flexão plantar do antepé flexão da falange proximal do 2º ao 5º artelho nervo plantar medial e lateral nervo tibial, s1 e s2

56 o calcâneo da tíbia lateral superior e Tibial Anterior membrana interóssea até a superfície medial plantar do 1º cuneiforme da tíbia superior, Tibial Posterior posterior, fíbula e membrana interóssea até o navicular inferior
Fonte: Hamill e Knutzen (1999).

dorsiflexão do pé, inversão do pé

nervo fibular profundo

inversão do pé, flexão plantar do pé

nervo tibial

2.1.4 Estrutura Nervosa

Diversos nervos cutâneos suprem o pé. O nervo principal da superfície do pé é o nervo tibial posterior. Seus ramos interdigitais passam abaixo do ligamento metatarsiano transverso e tornam-se fibróticos sob o peso repetitivo do corpo, podendo ocorrer um neuroma doloroso (neuroma de Morton), principalmente no terceiro e quarto ramos. O nervo tibial posterior também inerva os músculos intrínsecos do pé. A superfície dorsal do pé é inervada pelo nervo fibular superficial. Os bordos medial e lateral do pé são inervados pelo nervo safeno e pelo nervo sural, respectivamente. Todos os três nervos cutâneos podem ser comprometidos em distúrbios dolorosos. Por fim o primeiro espaço da membrana é inervado pelo nervo fibular profundo. Como o nervo fibular profundo inerva os músculos do compartimento tibial anterior, alterações sensoriais no primeiro espaço da membrana podem indicar anormalidade do compartimento tibial anterior (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

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2.1.5 Arcos Plantares

Os ossos do tarso e os metatarsos formam o arco plantar do pé, composto pela associação de três arcos. Os arcos longitudinal medial e lateral que se estendem desde o calcâneo até os ossos do tarso e os metatarsos, e o arco transverso que é formado pelas bases dos metatarsos (HALL, 2000). Segundo Hamill e Knutzen (1999), os arcos formam uma superfície côncava que corresponde a um quarto de uma esfera. O arco plantar do pé institui um sistema elástico para a absorção de choque, atuando no suporte do peso corporal, transmissão e repartição das pressões de impacto ao solo. O arco longitudinal medial é o mais longo e mais alto, sendo o mais importante dos três arcos do ponto de vista estático e dinâmico; é composto pelo calcâneo, o tálus, o navicular, o s cuneiformes e os três primeiros metatarsos. O arco longitudinal lateral engloba as seguintes

peças ósseas: o quarto e quinto metatarso, o cubóide e o calcâneo, estando tenso na região lateral da face plantar. Quando a articulação subtalar everter-se, o calcâneo e o tálus ficam relativamente paralelos, resultando nos arcos longitudinais lateral e medial paralelos em antepé flexível. Entretanto, quando a articulação subtalar inverter-se, o calcâneo e o tálus estão divergentes, resultando no pé rígido (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Para Hamill e Knutzen (1999), o arco longitudinal medial possui um contorno relativamente achatado e uma limitação da mobilidade. Devido ao fato de ser mais baixo que o arco medial pode fazer contato com o solo e apoiar parte do peso na locomoção, atuando como

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58 um sustentador do pé. O arco longitudinal medial é muito mais flexível e móvel que o arco lateral e apresenta grande importância na absorção de choque após o contato com o solo. O arco longitudinal medial é suportado pelo osso navicular e pelo tálus e mantém sua concavidade devido à estrutura ligamentar formada pelo cúneometatarsiano, cúneonavicular, calcaneonavicular plantar, talocalcaniano, plantar longo e pelos músculos tibial anterior e posterior, fibular longo, flexores e abdutor do hálux, flexor curto dos dedos e ainda pela fáscia plantar. A estabilidade do arco longitudinal lateral se deve à rigidez do ligamento calcaneocubóide dorsal, plantar longo e curto e pela forte tensão dos músculos fibulares curto e longo, flexor curto dos dedos, abdutor do quinto dedo e pela fáscia plantar (HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999; MAGEE, 2002). A fáscia plantar é uma aponeurose plantar fibrosa forte que se estende do calcâneo até a articulação metatarsofalângeana. Tem a função de suportar os dois arcos e proteger os feixes neurovasculares subjacentes. A fáscia plantar pode ser irritada como resultado de uma amplitude de movimento excessiva do tornozelo (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O arco transverso é mais curto e mais baixo e é formado pelos cuneiformes, pelo cubóide e pelos metatarsianos proximais, estando tenso entre o primeiro e o quinto metatarso. O ápice do arco está no cuneiforme médio e na base do segundo metatarsiano. Todos os metatarsianos estão conectados aos cuneiformes e ao cubóide formando a articulação de Lisfranc. Os ligamentos dorsal e plantar estão mais definidos na porção medial do arco transverso, o mais importante é o ligamento de Lisfranc que sai da porção lateral do cuneiforme medial para a porção medial da base do segundo metatarsiano (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).

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59 Segundo Hamill e Knutzen (1999), os ossos do arco transverso atuam como vigas para suportar o arco, sendo aplanadas durante a sustentação de peso, podendo suportar três a quatro vezes o peso corporal. Estes arcos são mantidos pela forma dos ossos e as relações entre eles, pelos ligamentos plantares e aponeuroses, e pelos músculos. O ligamento plantar longo é o maior dos ligamentos do tarso, ele se fixa posteriormente no calcâneo e vai até o cubóide e bases do 3º ao 5º metatarsos. Este ligamento é o suporte principal do arco longitudinal, e é associado ao ligamento plantar curto, que também fixa o calcâneo ao cubóide (LIPPERT, 1996). Os principais músculos que dão suporte aos arcos são os inversores e eversores do tornozelo. O tibial posterior, flexor longo do hálux e dos dedos dão suporte na parte posterior e medial do p e o músculo fibular longo suporta os arcos transversos e longitudinal lateral. Porém é; o suporte total muscular aos arcos suporta somente cerca de 15 a 20% do esforço dos arcos (LIPPERT, 1996). À medida que os arcos se deformam durante a sustentação de peso, a energia mecânica é armazenada nos tendões, nos ligamentos, e na fáscia plantar, distendendo-os. Uma quantidade adicional de energia é acumulada nos músculos gastrocnêmio e sóleo conforme eles desenvolvem tensão excêntrica. Durante a fase de impulsão, a energia acumulada em todas essas estruturas elásticas é liberada, contribuindo para a força d impulsão e reduzindo de fato o custo em energia e metabólica da deambulação ou da corrida (HALL, 2000). Quando os arcos plantares estiverem alterados ocorrem os diferentes tipos de pés, como o pé plano, cavo e o hálux valgo.

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60 O pé plano ocorre pela queda do arco longitudinal do pé. Os ossos do tarso tendem a formar uma linha reta em vez de um arco, perdendo a função de amortecimento (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). No pé cavo, o arco longitudinal é muito acentuado, há excesso de pressão nas cabeças dos metatarsianos que estão abaixadas, com formação de calosidades e fascite plantar por processo de corda de arco (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Com a queda do arco transverso do pé, formado pelos 5 metatarsianos, as cabeças do 2º ao 4º metatarsianos passam a tocar o solo, ocorrendo a contratura do músculo adutor do hálux, podendo haver a formação do hálux valgo. O apoio anormal dos metatarsianos leva também à formação de calosidades plantares e à metatarsalgia crônica. A persistência dessas alterações associada ao uso excessivo leva à artrose precoce (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). As estruturas do pé estão interligadas anatomicamente de forma que a carga é distribuída de maneira uniforme sobre o pé durante a sustentação de peso. Cerca de 50% do peso corporal se distribui através da articulação subtalar para o calcâneo, com os 50% restantes sendo transmitidos através das cabeças dos metatarsos. A cabeça do primeiro metatarso suporta duas vezes a carga sustentada por cada uma das outras cabeças dos metatarsos. Uma condição de pé plano tende a diminuir a carga sobre o antepé, e um pé cavo tende a aumentar de maneira significativa a carga imposta ao antepé (HALL, 2000).

2.2 Considerações Mecânicas Sobre as Lesões do Tornozelo e do Pé

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61 As lesões da articulação do tornozelo são os traumatismos mais comuns em esportes. Funcionalmente a articulação em dobradiça sinovial permite apenas a dorsiflexão e flexão plantar. Um movimento extremo em qualquer uma das duas direções pode ser lesivo, mas é menos freqüente do que o movimento causado por uma súbita força dirigida lateralmente que exceda a resistência dos ligamentos, rodando o pé em inversão ou eversão. A maioria das lesões do tornozelo e pé ocorrem como resultado de movimentos ou estresses repetitivos, mas também podem estar associadas com fatores anatômicos como pronação excessiva ou alinhamento cavo no membro inferior, os quais caracterizam os piores tipos de lesão (HAMILL; KNUTZEN, 1999). As fraturas e lesões ligamentares do tornozelo são as mais freqüentes no membro inferior e resultam de forças de impacto e torsionais. Todos os ossos do tornozelo e pé estão vulneráveis a fraturas, pelo constante trauma direto entre o pé e o chão, mas as fraturas de calcâneo e tálus são mais raras, sendo mais observadas as fraturas das falanges dos artelhos. Kisner e Colby (1998) afirmam que após um trauma, os ligamentos do tornozelo podem ser estirados ou rompidos. As lesões mais freqüentes resultam de sobrecarga em inversão, danificando os ligamentos laterais do tornozelo. As fibras do ligamento deltóide raramente são sobrecarregadas e existe uma probabilidade maior de avulsão ou fratura do maléolo medial quando houver uma sobrecarga em eversão. Os ligamentos tibiofibulares inferiores também podem ser lacerados, resultando em instabilidade da pinça bimaleolar. Dependendo da severidade, a cápsula articular também pode ser comprometida resultando em sintomas da artrite traumática aguda. De fato, os feixes do ligamento deltóide são tão resistentes que é mais provável que a eversão excessiva possa resultar em fratura da fíbula distal que em ruptura do ligamento deltóide. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

62 Por causa da proteção proporcionada ao lado medial pelo membro oposto, e pelo fato de o maléolo lateral projetar-se para mais baixo mais que o maléolo medial, as fraturas na região do tornozelo ocorrem mais freqüentemente na parte lateral que no setor medial (HALL, 2000). Porém de acordo com Hamill e Knutzen (1999), o potente ligamento deltóide pode sofrer entorse se o pé ficar plantado e pronado e receber um golpe na parte lateral da perna . As lesões na parte posterior do pé ocorrem como resultado de compressão vertical enquanto que as lesões do mediopé ocorrem com movimento ou amplitude de movimento lateral excessiva no pé. As lesões no antepé ocorrem de modo similar às lesões vistas nos ossos longos em outras partes do corpo, sendo criadas por forças compressivas ou tensivas (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Hamill e Knutzen (1999, p. 253) ressaltam que a função do pé pode ser alterada significativamente com qualquer variação no alinhamento do membro inferior ou como resultado de movimento anormal no elo do membro inferior. Tipicamente, qualquer alinhamento em varo no membro inferior provoca um aumento na pronação da articulação subtalar durante o apoio. Um ângulo Q no joelho maior que 20 graus, uma tíbia com um varo maior que 5 graus, um retropé com mais de 2 graus de varo, e um antepé com varo maior que 3 graus são fatores suficientes para produzir um aumento na pronação subtalar.

Assim, temos lesões que variam desde calosidades dolorosas (agudas ou crônicas) até fratura de estresse, passando por tendinites, contraturas musculares, sinovites, neurites, edema e entorses freqüentes. Diante disso fica clara a importância da correção e prevenção das lesões do pé por uso excessivo, sendo muito importante o diagnóstico da alteração ou lesão anatômica/funcional que geram o processo. A correção destas patologias evita, inclusive, a extensão do desequilíbrio às estruturas superiores do esqueleto (coluna).

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63 Contudo, o fisioterapeuta não deve utilizar apenas os procedimentos terapêuticos convencionais no tratamento de pacientes com suspeita de disfunção do pé (isto é, medicina física, mobilização e exercício). Mas deve também possuir a habilidade de avaliar as várias articulações do pé, para determinar se o manuseio biomecânico é necessário para um resultado efetivo (MCPOIL; BROCATO, 1993).

2.3 Entorse de Tornozelo em Inversão

2.3.1 Definição

Os ligamentos são estruturas do tecido conjuntivo que não apresentam um componente motor para movimentar a articulação, mas funcionam como um estabilizador prevenindo a movimentação anormal da articulação (KENNE, 1993).

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64 As lesões ligamentares são definidas como estiramentos ou rupturas parciais ou completas das fibras de um ligamento, quando forças alongam as fibras ligamentares além de seu limite elástico (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo Rottier (2001), uma entorse de tornozelo é descrita por um dano que tenha ocorrido em um ou mais dos ligamentos localizados na articulação do tornozelo. Uma das lesões mais freqüentes da região do tornozelo e pé é a entorse d tornozelo o lateral, que ocorre mais comumente com resultado da combinação da flexão plantar e inversão do tornozelo (WOLFE; UHL; MATTACOLA, 2001). Hamill e Knutzen (1999) destacam ainda que o mecanismo de lesão para uma entorse de tornozelo em inversão pode ser por um movimento da tíbia para os lados, para trás, para frente ou rodando enquanto o pé está firmemente fixo na superfície, como pisar em um buraco, pisar fora do meio fio ou perder o equilíbrio calçando saltos altos. Visto que a cápsula articular e os ligamentos são mais fortes na face medial do tornozelo, as entorses por inversão envolvendo estiramento ou ruptura dos ligamentos laterais são muito mais comuns que as entorses por eversão dos ligamentos mediais, que também são protegidos pelo forte maléolo lateral (HALL, 2000; HAMILL; KNUTZEN, 1999).

2.3.2 Mecanismo de Lesão

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65 Conforme Garrick e Webb (2001), as entorses são decorrentes do forçar uma articulação a ir além do seu alcance de movimento ou de forçá-la em um sentido no qual normalmente existe pouco ou nenhum movimento. As causas mais comuns da lesão na estrutura ligamentar lateral ocorrem como resultado do mecanismo de flexão plantar e inversão (Figura 9), abrangendo cerca de 80 a 90% das entorses de tornozelo, sendo o ligamento talofibular anterior o mais crítico de sofrer a lesão (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Henning, E. e Henning, C. (2003), afirmam que a incidência de lesão do ligamento talofibular anterior é de 60 a 70% das entorses em inversão, sendo que a ruptura deste ligamento geralmente ocorre em sua porção média, sendo mais raras as desinserções da fíbula ou do tálus. O mecanismo de lesão para a entorse em inversão pode ocorrer durante a deambulação, corrida, especialmente em terrenos irregulares, ou após aterrissar de um salto ou queda caindo com o peso do corpo sobre o pé invertido (GARRICK; WEBB, 2001).

Figura 9: Mecanismo de lesão da entorse de tornozelo em inversão e flexão plantar
Fonte: http://www.msd-brazil.com.

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66 Na posição neutra de zero grau de dorsiflexão, o ligamento calcaneofibular fica está sob tensão máxima, a qual aumenta com a inversão e dorsiflexão total do tornozelo. P orém, à medida que o pé entra em flexão plantar, o ligamento talofibular anterior é estirado, sendo o primeiro ligamento a sofrer o dano em uma lesão, devido à direção da força. Qualquer estresse adicional à medida que o pé passa de flexão plantar para dorsiflexão pode também afetar o ligamento calcaneofibular, em 20% dos casos, sendo que a lesão do calcaneofibular sempre estará associada à ruptura inicial do talofibular anterior (MULLIGAN, 2000; HENNING, E.; HENNING, C., 2003). O ligamento talofibular posterior apresenta maior distensão em dorsiflexão total do tornozelo, sendo que este é o mais forte dos ligamentos laterais do tornozelo e raramente se rompe, não sendo acometido nem lesado até que os outros dois ligamentos tenham sofrido ruptura, e que tenha ocorrido certo grau de rotação da extremidade inferior, pois ele se contrapõe ao deslocamento posterior do tálus e à sua rotação externa. Portanto a ruptura de todos os ligamentos laterais do tornozelo aumenta a rotação externa e a dorsiflexão. (HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MULLIGAN, 2000; HENNING, E.; HENNING, C., 2003). Hurwitz, Ernst e Hy (2001) observam que em virtude da anatomia óssea, a posição de maior estabilidade do tornozelo é a dorsiflexão, sendo que em flexão plantar essa estabilidade é reduzida à medida que a porção posterior mais estreita do tálus é trazida para o encaixe maleolar. Portanto a articulação do tornozelo depende mais da estabilidade ligamentar quando está em flexão plantar. A lesão em inversão é produzida com uma inclinação talar, quando o tálus se movimenta para frente e para fora do encaixe do tornozelo. Qualquer inclinação talar maior do que cinco graus têm probabilidade de causar lesão ligamentar ao tornozelo lateral. Acompanhando uma Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

67 lesão no complexo lateral do tornozelo, pode estar presente uma subluxação anterior do tálus e inclinação talar, determinando grande instabilidade no tornozelo e compartimentos do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Se o deslocamento articular é intenso o bastante para lacerar parcial ou completamente ligamentos de sustentação, a face medial do tálus avança sobre o maléolo medial sobre o qual gira. Desse modo, os ligamentos laterais são submetidos à tensão e, caso a inversão continue, o maléolo medial pode sofrer uma fratura em geral numa direção vertical. Felizmente na maior parte dos casos a entorse é benigna, visto que ocorre apenas distensão e não laceração do ligamento. Pelo contrário no caso de uma entorse grave, com ruptura do ligamento colateral lateral, a estabilidade da tíbio-tarsiana está comprometida, podendo-se observar em uma radiografia antero-posterior com inversão forçada uma basculação do tálus, onde ambas as linhas da interlinha superior em vez de paralelas, formam um ângulo aberto para fora superior a 10 a 12º. De fato alguns tornozelos são hipermóveis e é necessário realizar uma radiografia comparativa do tornozelo sadio (KAPANDJI, 2000). Lippens e Boone [s.d.] citam uma série de alterações na posição e estado normal da estrutura óssea e ligamentar do tornozelo e pé, que ocorrem como resultado de uma entorse em inversão: - O calcâneo se abaixa, se anterioriza e traz sua face inferior para dentro, báscula para fora, realizando uma rotação externa; - O cubóide segue o movimento d calcâneo e o transmite ao navicular que se move para o o interior e em rotação interna; - A fíbula desliza para baixo e anterior sob a tensão do ligamento calcaneofibular e roda externamente, abrindo a pinça bimaleolar; Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

68 - O tálus favorecido pelas posições acima desliza para frente e para medial, o que aumenta a diástase tibiofibular e estira ao máximo o calcaneofibular.

Henning, E. e Henning, C. (2003), afirmam que quando o pé inverte com flexão plantar o tálus fica menos contido dentro da pinça maleolar, devido a porção posterior ser mais estreita que a anterior. E devido ao pé estar apenas parcialmente apoiado no chão, à medida que ele inverte a perna roda externamente. Durante uma entorse em inversão, a torção do pé se associa as seguintes lesões mecânicas (LIPPENS; BOONE [s.d.]): - Compressão da articulação tíbiotarsica; - Tálus ântero-medial; - Tíbia em anterioridade; - Fíbula em anterioridade; - Calcâneo varo (lesão ântero-interna); - Lesão inferior do cubóide e navicular. Devido à entorse em inversão podem ocorrer lesões associadas como ruptura da cápsula anterior; ruptura da bainha dos fibulares; estiramento do ligamento tibiotalar anterior; distensão do ligamento interósseo; diástase tibiofibular e impactação cartilaginosa com fissuras condrais do bordo externo do tálus, que explicam as seqüelas dolorosas (LIPPENS; BOONE [s.d.]). A entorse subtalar, uma lesão ântero-interna (ou em varo) do calcâneo, é considerada o segundo tempo da entorse em inversão, onde o calcâneo é fixado em anterioridade e inversão sobre a faceta articular interna da articulação subtalar, ocorrendo uma compressão do calcâneo sobre o tálus (RICARD; SALLÉ, 1996). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

69 Uma lesão em inversão do calcâneo ou em flexão plantar com inversão forçadas do tornozelo podem levar à lesão secundária em i ferioridade do cubóide, onde o bordo interno do n cubóide desce e o externo sobe levando com ele o navicular (RICARD; SALLÉ, 1996). Já uma lesão do cubóide ou do tálus pode levar a uma lesão ínfero-interna do navicular, o qual se apóia sobre o cubóide e quando este desce o navicular seque o movimento, bem como a lesão do tálus que também leva o navicular ao mesmo movimento. Neste tipo de lesão o navicular báscula em rotação interna em torno de um eixo ântero-posterior, deixando o bordo interno abaixado e o tubérculo interno alto e saliente (RICARD; SALLÉ, 1996). Da mesma forma que uma lesão do cubóide pode lesar o navicular, o cuneiforme também pode ser lesado, quando este acompanha a lesão em inferioridade do cubóide, geralmente do terceiro cuneiforme (LIPPENS; BOONE [s.d.]).

2.3.3 Etiologia

A entorse de tornozelo em inversão é comum nas atividades esportivas em geral. Também é bastante comum em termos gerais quando uma pessoa escorrega em uma calçada ou anda em superfícies não uniformes. O local da lesão geralmente fica entre o centro e as inserções distais do feixe médio e anterior do ligamento (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

70 O entorse crônico dos ligamentos laterais do tornozelo podem ser causados por má coordenação do reflexo fibular d urante a marcha em solos desiguais, uso de sapatos inadequados, posicionamento incorreto dos pés em excessiva inversão ou eversão, entre outros (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

2.3.4 Epidemiologia

Aproximadamente 85% das lesões agudas do tornozelo são entorses, e destas, cerca de 85% envolvem apenas os ligamentos laterais do tornozelo (GARRICK; WEBB, 2001). Henning, E. e Henning, C. (2003), relatam que a entorses de tornozelo são as lesões s ligamentares mais freqüentes e correspondem à aproximadamente 15% de todas as lesões no esporte em geral, 31% das lesões no futebol, 45% das lesões no basquete e 25% no voleibol. De acordo com o mesmo autor, estima-se que ocorram aproximadamente uma entorse por inversão a cada dia para cada 10 mil pessoas. Apesar de sua alta incidência, ou justamente por serem ocorrências comuns, essas lesões são geralmente banalizadas, subtratadas ou até mesmo submetidas a tratamentos exagerados. Devido a isso, e por haver ainda controvérsias quanto ao melhor tratamento, os estudos retrospectivos têm demonstrado a persistência de sintomas residuais em 20 a 40% dos casos tratados conservadoramente. Hurwitz, Ernst e Hy (2001), afirmam que as entorses de tornozelo são mais comuns entre os homens. Embora os ligamentos colaterais laterais sejam lesionados em 85% dos casos, outros problemas podem ocorrer numa lesão em inversão, como laceração ou luxação do tendão fibular, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

71 neuropraxia dos nervos fibulares superficial e profundo, entorse da articulação subtalar, fratura da base do 5º metatarsiano ou do tálus, fratura por avulsão do calcâneo ou tálus, lesão da articulação calcaneocubóide e lesão da sindesmose tibiofibular (PFEFFER, 2000). Conforme Hurwitz, Ernst e Hy (2001), o ligamento talofibular posterior, por ser o mais forte do complexo lateral do tornozelo é encontrado rompido em apenas 0 a 9% das entorses operatórias.

2.3.5 Classificação

As fibras que compõe os ligamentos têm uma elasticidade muito reduzida e não se alongam, mas rompem-se em menor ou maior número quando seu coeficiente de elasticidade é ultrapassado (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). As entorses agudas são classificadas em diversos graus dependendo da gravidade da lesão, conforme a descrição de Henning, E. e Henning, C. (2003), de acordo com a quantidade, direção e duração das forças aplicadas, com sinais e sintomas variando de acordo com o número de fibras rompidas e a presença de instabilidade subseqüente na articulação envolvida: • GRAU I: lesão leve, com ruptura de poucas fibras e manutenção da integridade do ligamento; dor instantânea seguida de um período de alívio, permitindo a continuidade da atividade, com acentuação da dor após intervalo de repouso; pouco ou nenhum edema; os testes mostram um tornozelo estável, sendo que os testes de gaveta anterior e

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72 inclinação talar apresentam-se negativos. Segundo Mulligan (2000), neste tipo de lesão geralmente apenas o ligamento talofibular anterior é lesado. • GRAU II: lesão moderada, com maior número de fibras rotas; ligamento alongado; dor instantânea e ininterrupta, dificultando muito ou impedindo a continuação da atividade; edema moderado de instalação mais rápida, seguido de sufusão sangüínea subcutânea; e perda parcial da estabilidade, geralmente com algum teste positivo. As rupturas parciais podem deixar o ligamento mais longo e laxo. Segundo Keene (1993), é evidente um movimento articular excessivo, quando comparado ao movimento contralateral. De acordo com Mulligan (2000), em lesões de grau II geralmente o ligamento talofibular anterior e o calcaneofibular são lesados. • GRAU III: entorse grave com ruptura total de um ou mais ligamentos com perda da integridade ligamentar, apresentando bordas irregulares, geralmente franjadas, com dor instantânea e contínua; aumento de volume rápido devido a hematoma e edema, seguido de sufusão sangüínea extensa, perda da capacidade de deambulação e de sustentação de peso, apresentando geralmente mais de um teste de instabilidade positivo (geralmente o de gaveta anterior e de inclinação talar). Segundo Mulligan (2000), neste tipo de lesão geralmente estão lesados os ligamentos talofibular anterior, calcaneofibular e

possivelmente o talofibular posterior.

Garrick e Webb (2001) esclarecem que quando o ligamento é estirado além de seus limites elásticos, fibras individuais se rompem, mas em localizações diferentes dentro do ligamento. Desta forma o ligamento pode se alongar, pois as fibras lesadas escorregam umas sobre as outras e, ainda assim, o ligamento como um todo pode parecer ileso. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

73 A ruptura completa do ligamento colateral lateral do tornozelo é provocada por uma flexão plantar, inversão e adução do tornozelo e pé, causada freqüentemente por uma queda com o pé torcido sob o peso do corpo (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). As lesões crônicas decorrem da falta ou insucesso no tratamento de lesões agudas, podendo ser resultantes também de doenças articulares, que enfraquecem os ligamentos. São classificadas em dois tipos, com características diferentes: a instabilidade funcional e a dinâmica (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A instabilidade funcional é caracterizada pela sensação subjetiva do tornozelo que “cede ou desloca”, ocorrendo entorses de repetição e dificuldades para deambular em solo acidentado, porém sem movimento anormal no tornozelo. Ela parece ser decorrente principalmente de um dano às terminações nervosas dos ligamentos e da cápsula articular, produzindo uma deficiência proprioceptiva. Outras causas da instabilidade funcional podem ser fraqueza dos músculos fibulares e retropé varo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A instabilidade mecânica é reconhecida pela presença de movimento anormal na articulação, além do alcance do movimento fisiológico; os testes de instabilidade são positivos, confirmando a frouxidão ligamentar como causa principal (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Keene (1993), a instabilidade articular decorrente da lesão ligamentar pode ser ainda graduada em uma escala de 0 a 3, onde o grau de instabilidade é determinado pela comparação da excursão do movimento da articulação do lado lesado com o contralateral, designado em grau 0, 1+, 2+ ou 3+. O grau 0 indica que não existe diferença entre a quantidade permitida de excursão na articulação lesada e a não lesada. Nos graus 1+, 2+ e 3+, a diferença

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74 entre a frouxidão do ligamento da articulação lesada e a não lesada é menor que 0,5 cm; entre 0,5 e 1 cm; e maior que 1 cm, respectivamente.

2.3.6 Quadro Clínico

As inflamações agudas na articulação possuem as mesmas características das respostas celulares de inflamação vistas em outras cavidades ou tecidos do corpo. Mudanças químicas, metabólicas e vasculares ocorrem acompanhadas de alterações na permeabilidade, seguidas por algum tipo de reparo (KENNE, 1993). Os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a extensão de seu acometimento. Em geral são evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional (MULLIGAN, 2000). Garrick e Webb (2001) descrevem que l go após a lesão, pode haver discreto edema na o face lateral e subseqüentemente a dor e o edema podem se tornar mais difusos, em particular se o tornozelo for deixado em posição pendente ou se houver aplicação de calor sobre o mesmo. De acordo com os mesmos autores o edema e o espasmo protetor, limitadores do movimento e uso normal provocam o mau uso dessas estruturas, principalmente os músculos, dos quais se espera que assumam posteriormente, maior estabilidade na manutenção da articulação. Segundo Thomson, Skinner e Piercy (1994), há presença de dor aguda bem abaixo e anterior ao maléolo lateral no momento da lesão. O estiramento passivo e o apoio com carga Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

75 aumentam a dor. O edema está presente na margem lateral do tendão calcâneo, sobre o maléolo lateral e ao longo do dorso do pé e nas lesões graves, pode-se disseminar para o dorso dos artelhos e para a perna. O aparecimento da equimose pode ocorrer sobre o maléolo lateral e sobre o dorso do pé. Em relação à funcionalidade, nas lesões mais graves toda descarga de peso é dolorosa, de modo que o paciente não pode correr e tem marcha com fase de apoio muito curta no pé afetado; e em lesões mais leves o movimento de flexão plantar e inversão geralmente estão limitados e causam tensão. Ocorre também uma diminuição do equilíbrio no membro inferior afetado, mesmo que a capacidade muscular não esteja marcadamente diminuída. Às vezes, nas lesões de terceiro grau há pouca ou nenhuma dor imediatamente após o trauma, onde a dor pode ser desproporcionalmente menor que a gravidade da lesão; mas em geral, há dor aguda na área do ligamento lateral do tornozelo, ocorrendo também tumefação imediata na face lateral do tornozelo e dorso do pé, presença de instabilidade com movimento excessivo de inversão e a dução do tornozelo e pé, e ainda perda de função, sendo que o paciente é incapaz de andar, carregar peso ou suportar o peso total do corpo sobre o p (THOMSON; é SKINNER; PIERCY, 1994; GARRICK; WEBB, 2001). Segundo Kisner e Colby (1998), ocorre dor quando o tecido lesado é sobrecarregado em lesões leves ou moderadas, há presença de hipermobilidade ou instabilidade articular relacionada com rupturas completas, bem como déficit proprioceptivo manifestado como diminuição na habilidade para perceber o movimento passivo e desenvolvimento de problemas de equilíbrio, e ainda sintomas articulares relacionados e inibição muscular reflexa. As entorses de grau I e II (leve e moderado) geralmente não provocam instabilidade intensa do tornozelo e são tratadas conservadoramente (KISNER; COLBY, 1998).

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76 Segundo PFEFFER (2000), pacientes que relatam sentir um “estalo” seguido por um edema imediato e incapacidade de caminhar após uma lesão por inversão, sofreram uma entorse grave; e consequentemente, pode haver dor crônica, instabilidade e a possibilidade de artrose. Habitualmente, a instabilidade crônica é secundária a uma reabilitação incompleta e ocorre em até 40% de todas as entorses de tornozelo. Nas entorses crônicas do tornozelo ocorrem pequenas lesões recidiva ntes que podem ou não ser reconhecidas pelos pacientes. Pode ser necessário que o fisioterapeuta analise as atividades ou técnicas esportivas para identificar a causa (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). Neste tipo de lesão crônica a dor é obtusa e vaga, n área do ligamento lesado. Pode ser a constante ou intermitente, tente a aumentar com atividades que movem a articulação controlada pelo ligamento e podem ser ocasionalmente superpostas por dor aguda. Frequentemente há uma área edemaciada sobre o ligamento que se assemelha a um espessamento gelatinoso e não pode ser removido como o líquido de tumefação das lesões agudas. Devido ao estiramento prolongado e freqüente, o ligamento se torna fraco e a articulação instável. A instabilidade pode ser também devido à perda da entrada proprioceptiva, por dano dos mecanismos receptores. Funcionalmente as atividades são prejudicadas e os músculos que produzem os movimentos das articulações afetadas fadigam-se mais rapidamente, e após as atividades o paciente pode sentir rigidez na parte afetada (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

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2.3.7 Diagnóstico

Henning, E. e Henning, C. (2003), ressaltam que a história clínica e o exame físico minucioso são muito importantes, podendo-se chegar a um diagnóstico bastante preciso avaliando o mecanismo do trauma, o ponto doloroso, o ponto e o momento em que se iniciou o edema, e a capacidade funcional logo em seguida o acidente e durante o exame. Quando o exame físico é realizado pouco tempo após a lesão, antes que o edema aumente e a dor se torne mais difusa, há maior precisão, pois a dor é mais localizada (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). Deve-se determinar se o paciente tem uma história de entorse do tornozelo e de sensações de instabilidade, por que essa informação ajudará a diferenciar uma lesão aguda superposta à instabilidade crônica de uma lesão ligamentar aguda (PFEFFER, 2000). Garrick e Webb (2001) destacam ainda a importância de questionar o paciente a respeito do mecanismo de lesão, sua percepção da gravidade da lesão, a extensão da incapacidade e os acontecimentos pós-lesão. Nas lesões completas o paciente relata um trauma acompanhado em geral de um ruído audível. Às vezes é descrita como um chute ou um golpe no local da ruptura (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

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2.3.7.1 Exame Físico

Freqüentemente o exame revela equimose e edema em torno da articulação do tornozelo e não apenas na parte lateral do tornozelo. A dor localizada devido a palpação dos ligamentos talofibular anterior, talofibular posterior e calcaneofibular pode ajudar na identificação dos ligamentos lesados. Dever ser realizada a palpação dos maléolos lateral e medial, bem como a base do 5º metatarsiano, observando se há crepitação e sensibilidade causadas por uma fratura (PFEFFER, 2000). Garrick e Webb (2001) salientam que a etapa mais importante do exame físico é determinar se há alguma instabilidade anormal na articulação do tornozelo. A presença de uma sensibilidade leve e localizada sobre o ligamento talofibular anterior, é o sinal mais evidente da “distensão alta do tornozelo” e deve-se ficar alerta para a possibilidade de diástase do encaixe da articulação do tornozelo. Não havendo anormalidades radiográficas, essas lesões podem ser tratadas como qualquer outra distensão lateral, mas o paciente deve ser avisado da considerável probabilidade de recuperação muito lenta. A avaliação da pele e das condições neurovasculares do pé são de grande importância se houver edema ou deformidade acentuados (GARRICK; WEBB, 2001). De acordo com Hurwitz, Ernst e Hy (2001), examinar uma lesão crônica no tornozelo ou realizar um exame após a lesão é muito mais confiável e bem mais tolerado pelo paciente devido a menor proteção muscular. Primeiramente deve-se analisar a frouxidão ligamentar geral. O Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

79 examinador deve observar a presença de pé cavo ou de joelho varo, que podem predispor às entorses recidivantes de tornozelo. A palpação de uma lesão crônica pode mostrar sensibilidade máxima no aspecto ântero-lateral do tornozelo, entretanto é difícil distinguir pela palpação uma ruptura isolada do ligamento talofibular anterior ou combinada à uma ruptura do calcaneofibular.

2.3.7.1.1 Palpação

- Maléolo lateral: está localizado na extremidade distal da fíbula, e é mais distal e posterior que maléolo medial. Sua conformação permite que o encaixe do tornozelo se lateralize 15º e sua extensão distal adicional atue dificultando as lesões em eversão do tornozelo (HOPPENFELD, 2003). - Maléolo medial: é palpado na extremidade distal da tíbia, e se articula com u terço da m face medial do tálus (HOPPENFELD, 2003). - Tálus: situa-se entre a extremidade distal do maléolo medial e lateral, onde se pode palpá-lo à frente destes em uma pequena concavidade, sendo possível sentir então a cabeça do tálus em ambos os lados. - Calcâneo: é subcutâneo e facilmente palpável na parte posterior do tornozelo (HOPPENFELD, 2003). - Navicular: a tuberosidade do navicular situa-se medialmente, aproximadamente 2,5 centímetros para baixo e para frente da ponta do maléolo medial. - Cubóide: é palpado entre a tuberosidade do 5º metatarso e o calcâneo. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

80 - Quinto metatarso: sua base é alargada e se projeta lateralmente e em sentido proximal do pé, encobrindo a parte lateral do cubóide. A cabeça do 5º metatarso é proeminente, e se articula com a falange proximal do 5º dedo. - Ligamento talofibular anterior: este ligamento vai da porção anterior do maléolo lateral até a face lateral do colo do tálus ; a projeção deste ligamento é mais facilmente palpável no seio do tarso. O ligamento por si só não é uma estrutura distintamente palpável. Se tiver sido submetido à torção, em geral há um aumento de volume e dor local. No entanto a lesão ligamentar não é palpável (HOPPENFELD, 2003). - Ligamento calcaneofibular: é estirado em flexão plantar até sua inserção na face lateral do calcâneo, um pouco posterior ao tubérculo fibular (HOPPENFELD, 2003). - Ligamento talofibular posterior: origina-se na borda posterior do maléolo lateral e passa posteriormente ao pequeno tubérculo lateral da face posterior do tálus (HOPPENFELD, 2003).

2.3.7.1.2 Testes Especiais

Havendo suspeita de lesão ligamentar, devem ser aplicadas manobras que avaliam a estabilidade. Porém existem controvérsias quanto à validade destes testes, por que a dor e a contratura podem dificultá-los (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).

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81 Os testes de estresse dos ligamentos podem diferenciar entorses graves (de terceiro grau) dos ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular das entorses leves e moderadas ( primeiro e segundo graus) de maneira ideal (GARRICK; WEBB, 2001). O teste de gaveta anterior é realizado com o paciente na posição supina ou sentado com as pernas pendentes, com uma mão do terapeuta no calcâneo, empurrando-o para frente e rodando-o internamente, e outra mão sobre a face anterior do terço distal da perna empurrando-a posteriormente e com um dedo sobre a borda anterior do corpo do tálus (Figura 10). Se esse dedo detectar um movimento do tálus para frente é sinal de ruptura do ligamento talofibular anterior. Se o tálus não se desloca, mas o calcâneo cede para frente, é sinal de instabilidade da articulação subtalar. É melhor efetuar o teste de gaveta com o pé em leve flexão plantar, pois é a posição de maior instabilidade (HENNING, E.; HENNING, C., 2003; HOPPENFELD, 2003).

Figura 10: Teste de gaveta anterior
Fonte: a autora (2004).

O teste de gaveta posterior é realizado com o paciente em supino, pegando com uma mão a face anterior do pé e com a outra a face posterior da tíbia e puxando-a para cima (Figura 11). Se ocorrer espaçamento quando a tíbia é puxada, será indicada uma ruptura do ligamento talofibular posterior (CIPRIANO, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

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Figura 11: Teste de gaveta posterior
Fonte: a autora (2004).

O teste de estabilidade lateral ou esforço em inversão deve ser realizado com o paciente na posição supina, segurando o pé e realizando a flexão plantar e a inversão passiva do mesmo (Figura 12). Se o esforço for doloroso e/ou se houver um espaçamento secundário à trauma, devese suspeitar de torção ou ruptura do ligamento talofibular anterior e/ou ligamento calcaneofibular (CIPRIANO, 1999; HOPPENFELD, 2003).

Figura 12: Teste de estabilidade lateral
Fonte: a autora (2004).

Para a realização do teste de estabilidade medial o paciente está na posição supina e então segurando o pé deve-se evertê-lo passivamente (Figura 13). Se estiver presente um

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83 espaçamento secundário a um trauma, deve-se suspeitar de uma ruptura do ligamento deltóide (CIPRIANO, 1999).

Figura 13: Teste de estabilidade medial
Fonte: a autora (2004).

O teste de inclinação do tálus é o mais difícil de ser percebido. Porém em uma pessoa magra, sentada como joelho fletido em 90º e com o pé em leve flexão plantar, uma mão segurando o retropé e o mediopé e invertendo-o fortemente, enquanto a outra mão faz uma contra-pressão com um dedo no ângulo ântero-lateral da articulação, pode-se perceber um sulco se abrindo abaixo deste dedo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). A identificação de alguma lesão da sindesmose tibiofibular pode ser feita através da realização do teste de aperto, que é efetuado pela compressão da tíbia e fíbula na parte média da panturrilha; e pelo teste de rotação externa do pé, que é realizado pelo posicionamento do tornozelo em dorsiflexão seguindo-se uma rotação externa do pé. Um resultado positivo fica indicado pela presença de dor sobre a junção tibiofibular distal (PFEFFER, 2000). Na avaliação da articulação do tornozelo após uma entorse de tornozelo pode-se encontrar o ângulo do eixo transmaleolar, que se localiza entre o maléolo lateral e o medial e em situações normais mede entre 12 a 25º de rotação externa. Porém se este ângulo estiver aumentado ocorre uma rotação externa da tíbia, a qual pode estar aumentada no caso de uma Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

84 entorse em inversão, e se estiver diminuído ocorre uma rotação interna da tíbia (SALGADO, [s.d.]). De acordo com Magee (2002), este ângulo é chamado de torção tibial lateral e corresponde de 12 a 18º em indivíduos adultos. Se a torção tibial for maior que 18º, ela é denominada divergente e se for menor que 12º é denominada convergente. Magee (2002) apresenta uma forma de avaliação deste ângulo com o paciente sentado com o joelho na beirada da mesa de exames, onde o examinador coloca o polegar de uma mão sobre o ápice de um maléolo e o dedo indicador da mesma mão sobre o ápice do outro maléolo. Em seguida o examinador visualiza os eixos do joelho e do tornozelo. As linhas normalmente não são paralelas, mas em vez disso formam um ângulo de 12 a 18º devido à rotação externa da tíbia. Outra forma de avaliá-lo é com o paciente em supino, estando o côndilo femoral no plano frontal (patela apontando para cima), onde o examinador palpa o ápice de ambos os maléolos com uma mão e traça uma linha no calcanhar que representa uma linha unindo os dois ápices. Uma segunda linha é traçada no calcanhar, paralela ao solo, sendo que o ângulo formado pela interseção das duas linhas indica a quantidade de torção tibial lateral. Segundo Salgado ([s.d.]), o ângulo transmaleolar equivale ao ângulo trocânteriano e, portanto, problemas na articulação do tornozelo com alterações deste ângulo podem levar a alterações também na articulação coxofemoral.

2.3.7.2 Exames Complementares

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85 Não há necessidade da realização de radiografias de tornozelo para um caso de entorse de tornozelo isolado. Entretanto, caso haja qualquer dor localizada sobre o maléolo lateral, articulação do tornozelo, sindesmose ou outra estrutura óssea, deverão ser obtidas radiografias a fim de que seja descartada qualquer possibilidade de fratura, através de imagens ânteroposteriores, laterais e de encaixe (imagem ântero-posterior obtida com a perna em 20º de rotação interna) (PFEFFER, 2000; GARRICK; WEBB, 2001). Segundo Garrick e Webb (2001), se durante o exame clínico houver capacidade de suportar peso sobre o tornozelo lesado e sensibilidade localizada na região ântero-inferior do maléolo lateral, há 97% de probabilidade de ser apenas uma lesão nos tecidos moles. Além disso, as fraturas com probabilidade de não serem percebidas no exame físico são pequenas fraturas de separação ou fraturas muito finas sem deslocamento do maléolo lateral. Como estas fraturas podem ser satisfatoriamente administradas como entorses, as conseqüências de diagnosticá-las equivocadamente como distensões são nulas. Radiografias de estresse são comumente pedidas, como tentativa de analisar a gravidade das entorses, bem como averiguar a causa de dor crônica e instabilidade lateral do tornozelo. Para quantificar o grau de instabilidade, tanto a articulação ipsilateral quanto a contralateral devem ser estressadas com a mesma força e com radiografias exatamente no mesmo plano (GARRICK; WEBB, 2001). Henning, E. e Henning, C. (2003), destacam que a determinação sobre o uso da infiltração anestésica local prévia deve ser adotada de acordo com o grau de sensibilidade do paciente. Existe uma variação importante nas medidas dos deslocamentos observados nessas radiografias sob estresse, por causa das diferenças de mobilidade individuais, da posição do pé

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86 durante o teste e da força aplicada. Por i so, muitas vezes devem ser feitas bilateralmente, para s comparação. Para as radiografias de perfil realizadas com manobra de gaveta anterior, tem sido considerados valores anormais os acima de 5 a 10 milímetros de translação anterior do tálus, ou 3 milímetros a mais que o lado contralateral, o que determina uma ruptura do ligamento talofibular anterior. A medida do deslocamento é tomada pelo comprimento de uma perpendicular traçada a partir da margem posterior da superfície articular distal da tíbia até a superfície articular do tálus (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). O ângulo de inclinação do tálus é medido em incidência radiográfica frontal para sindesmose, com manobra de inversão forçada em 20º de rotação interna, pelo traçado das linhas tangentes às superfícies articulares da tíbia e do tálus. Em geral há concordância de que os valores absolutos de 10º ou mais, ou 5º a mais do que o lado sadio, indicam ruptura ou frouxidão ligamentar do ligamento talofibular anterior e do ligamento calcaneofibular combinados (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). O artrograma é uma radiografia com contraste injetado na articulação do tornozelo. É mais confiável por detectar ruptura ligamentar em cerca de 85% dos casos de lesão aguda no tornozelo lateral, enquanto que os exames clínicos e as radiografias sob estresse detectam apenas cerca de 50% das lesões. Mas, por várias razões os artrogramas são raramente realizados para confirmar a ruptura do ligamento lateral (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Os exames de ressonância magnética podem ajudar na confirmação da dimensão do rompimento ou lesão aguda no ligamento, quando estão presente edemas, contornos irregulares e descontinuidades dos ligamentos. Também pode-se verificar a presença de patologia dos tecidos associados, como as lesões do tendão fibular ou defeitos osteocondrais. Entretanto, em Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

87 decorrência de seu elevado custo, a ressonância magnética é geralmente realizada somente quando há a dor crônica decorrente de entorses por inversão, podendo-se identificar os ligamentos alongados ou redundantes (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Garrick e Webb (2001), afirmam que as ressonâncias magnéticas raramente proporcionam informação suplementar de alguma proficuidade na elaboração da administração da terapêutica. Um histórico minucioso e o exame físico fornecem a informação necessária para instituir as opções de tratamento e evitar os custos demasiadamente altos dos exames de ressonância.

2.3.8 Diagnóstico Diferencial

De acordo com Hurwitz, Ernst e Hy (2001), é importante e xcluir no momento da lesão outras causas que possam provocar dor no tornozelo lateral, devendo-se verificar por meio da palpação a existência das seguintes suspeitas: - Fratura por avulsão do calcâneo, cubóide, maléolo lateral ou base do 5º metatarsiano, - Fratura do processo lateral do tálus, - Fratura osteocontral do domo talar, - Fratura da parte proximal da fíbula (fratura de Maiosonneuve), Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

88 - Laceração ou subluxação do tendão fibular, - Neuropraxia do nervo sural, fibular superficial ou profundo, - Entorse da articulação subtalar, - Lesão da sindesmose (PFEFFER, 2000).

Pode-se diagnosticar uma lesão da sindesmose do tornozelo realizando o teste de compressão, pressionando-se a fíbula e a tíbia na altura média da panturrilha, ocorrendo dor distalmente na sindesmose ou no tornozelo no caso de lesão da mesma. As lesões do nervo sural ou do nervo fibular superficial podem ser diagnosticadas através de uma avaliação sensorial neurológica completa do pé. Os tendões fibulares podem estar subluxados ou luxados devido à lesão por dorsiflexão e apresentarão dor, subluxação ou luxação durante a inversão resistida do pé em dorsiflexão e em eversão (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).

2.3.9 Prevenção

A prevenção das recidivas começa pela eliminação quando possível, dos fatores causadores ou do estresse de repetição. A forma física geral é importante com um programa de exercícios destinado a aumentar a flexibilidade dos ligamentos. Antes das atividades o aquecimento é essencial, incluindo estiramento da musculatura e corrida por 5 a 20 minutos antes, dependendo da atividade pretendida (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).

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89 A utilização de ataduras ou suportes é muito comum no tratamento de lesões do tornozelo e pé. Estes podem ser utilizados em todos os estágios da reabilitação e também na prevenção das entorses de tornozelo em atletas, principalmente naqueles que já sofreram lesões anteriores (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).

2.3.10 Tratamento Conservador e Cirúrgico

Garrick e Webb (2001) descrevem que é um procedimento atual começar o tratamento dos pacientes ministrando imediatamente medicamentos antiinflamatórios não esteroidais e prosseguir sua utilização ao longo da fase do tratamento definitivo. Se houver certeza absoluta de que não há nenhuma instabilidade, o paciente pode realizar um tratamento ininterrupto de 6 a 8 dias com corticosteróides orais. Cada problema potencial deve ser abordado no programa de tratamento e de reabilitação. Deve-se permitir que os ligamentos lesados possam cicatrizar e que os elementos contráteis recuperarem as capacidades de estabilização dinâmica e o sistema proprioceptivo deverá ser restabelecido completamente (MULLIGAN, 2000). Thomson, Skinner e Piercy (1994), destacam que os ligamentos apresentam uma cicatrização regular e por isso cicatrizam lentamente. Uma vez que não possuem células especializadas, o reparo dos ligamentos é feito por tecido fibroso, o qual forma uma fraca união entre as extremidades das fibras, podendo ocorrer o alongamento dessas, diminuindo assim a efetividade das suas funções estabilizadoras e de controle. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

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2.3.10.1 Tratamento das Lesões Agudas

O objetivo geral do tratamento consiste em evitar dor e instabilidades crônicas. Nas lesões agudas os objetivos do tratamento são possibilitar a cicatrização da lesão, reduzir o risco de aumentar a lesão, minimizar o edema e atrofia, aumentar a amplitude de movimento, bem como promover a manutenção do condicionamento geral, e da continuidade neuromuscular. Após a cicatrização dos tecidos os principais objetivos são evitar a formação de aderências, reforçar os músculos relacionados com o ligamento, reeducar a propriocepção, restaurar a mobilidade total do ligamento e da articulação correspondente, e restaurar a confiança e atividade funcional do paciente (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; MULLIGAN, 2000). As condutas realizadas na fase inicial consistem em gelo, repouso, compressão elástica e elevação da extremidade; seguidos imediatamente por imobilização e reabilitação. Essas medidas diminuem a hemorragia, o edema e a reação inflamatória, e conseqüentemente a dor. O gelo deve ser aplicado por 15 a 20 minutos, 3 a 4 vezes por dia durante 1 a 5 dias ou até que o edema diminua. Até quarenta e oito horas após a lesão, são bem indicados banhos contraste para a diminuição do edema (HENNING, E.; HENNING, C., 2003; GARRICK; WEBB, 2001). Hurwitz, Ernst e Hy (2001), afirmam que os efeitos da crioterapia são a vasoconstrição, redução da inflamação, diminuição da perda celular, da dor e do espasmo muscular, bem como redução das necessidades metabólicas destes, prevenindo assim qualquer lesão hipóxia.

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91 Pode-se usar uma tornozeleira ou estribo pneumático para a proteção e promoção de cura nas lesões dos tecidos moles, tendo como beneficio básico aumentar a pressão do lquido í intersticial, que diminui o fluxo capilar e facilita a drenagem linfática (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Pode ser realizada uma massagem na forma de amassamento ou fricção a fim de diminuir ou eliminar o edema. Isso deve ser feito o mais rapidamente possível para evitar a consolidação do líquido que resulta em edema crônico e deteriorização permanente da função (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). Para as entorses graves, é aceitável o uso de um aparelho ou bota de gesso durante duas semanas, mas habitualmente esse procedimento é dispensável. (PFEFFER, 2000; GARRICK; WEBB, 2001). Garrick e Webb (2001) expressam que a imobilização das entorses de grau I e II somente compromete ainda mais os movimentos e causa atrofia, por desuso, nos músculos envolvidos. Porém o emprego de uma tala pode ser necessário para o prosseguimento das atividades rotineiras, mas a tala deve ser retirada várias vezes ao longo do dia para que os exercícios apropriados sejam realizados. Segundo Thomson, Skinner e Piercy (1994), uma torção leve pode ser tratada com bandagem elástica, uma lesão mais grave requer uma bandagem com pressão, e em lesões graves o paciente deve ser aconselhado a repousar com o membro em elevação, realizando exercícios metabólicos do tornozelo e a usar muletas por certo período. A mobilização precoce permite o retorno mais rápido da função sem nenhum aumento da dor, dos sinais residuais ou da taxa de novas lesões. Os exercícios isométricos também têm

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92 início durante essa fase para minimizar ou retardar a atrofia (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). Por definição Garrick e Webb (2001), destacam que os ligamentos não restringem os movimentos fisiológicos e da mesma maneira, dentro do limite de alcance dos movimentos fisiológicos, os ligamentos não são danificados. Assim, mesmo lesionado um ligamento provavelmente não será mais comprometido se a articulação envolvida for mobilizada dentro da área normal de alcance dos movimentos. Portanto de acordo com Garrick e Webb (2001), os exercícios de amplitude de movimento devem envolver toda a área livre de dor, bem como os exercícios de fortalecimento. O ideal é que os períodos de exercício sejam seguidos de 20 minutos de resfriamento. Os exercícios isométricos dentro da amplitude de movimento indolor devem ser iniciados logo após a lesão. As contrações devem ser sustentadas por 5 ou 6 segundos e relaxadas por 2 segundos, realizando-se as mesmas 5 vezes a cada hora. Uma vez que o arco de movimento indolor esteja presente, mesmo pequeno, os exercícios isotônicos com Theraband devem ser realizados conforme a tolerância do paciente. Hurwitz, Ernst e Hy (2001), afirmam que os exercícios de amplitude de movimento e fortalecimento são mais facilmente desempenhados durante a fase aguda em cadeia cinética aberta. Não obstante, se bem tolerados, esses exercícios podem ser então realizados em cadeia fechada com o paciente sentado, utilizando uma plataforma biomecânica para o tornozelo.

Dentro de 7 dias, quando a dor diminui, a inversão ativa deve ser iniciada. O paciente é instruído a virar o antepé e retropé, mantê-lo no ponto de estiramento e voltar lentamente à

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93 posição neutra. O movimento deve ser facilitado na nova área em excurção e a flexão plantar deve ser acrescentada (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). Após 6 dias e até 2 semanas após uma lesão grave, o ligamento deve ser tratado com estiramento passivo. Se essa manobra for livre de dor, os exercícios de apoio com carga podem ser iniciados, tanto na posição sentada como em pé. Podem ser realizados exercícios proprioceptivos e de equilíbrio sentado e em pé, com os olhos abertos e fechados, utilizando-se de bolas e pranchas de equilíbrio; e atividades como equilibrar-se na ponta dos artelhos e de propulsão com pulos e saltos (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; GARRICK; WEBB, 2001). Nos casos de entorses de grau I e II do tornozelo a progressão para a sustentação de peso depende dos sintomas e do processo de cicatrização, devendo ser incentivada dentro da capacidade de tolerância de cada paciente, e se necessário, o paciente poderá usar muletas, a fim de minimizar a dor e o estresse. A locomoção com descarga parcial de peso d ser enfatizada eve com a realização de uma marcha normal do calcâneo para os artelhos e a diminuição das forças de sustentação do p para um nível inferior aos sintomas dolorosos. No início a sustentação de eso peso indolor promoverá o influxo proprioceptivo, prevenirá a rigidez e proporcionará o bombeamento muscular ativo a fim de drenar o edema (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; GARRICK; WEBB, 2001). Segundo Hurwitz, Ernst e Hy (2001), a adição de marcha na piscina é uma prática excelente para prover estimulação proprioceptiva, ao mesmo tempo em que minimiza a sustentação do peso sobre a extremidade lesada. Parte da sessão inicial deve incluir orientações ao paciente, o qual deve ser instruído a manter o tornozelo em uma posição neutra e evitar as posições prolongadas em flexão plantar, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

94 que são geralmente, as posições confortáveis. Todas as sessões de exercício devem ser seguidas de gelo (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). A fase de reabilitação tem duração variável e objetiva a recuperação funcional da musculatura e o restabelecimento da propriocepção prejudicada pela lesão ligamentar. Esta fase começa quando o paciente estiver com a amplitude de movimento próxima do normal e puder sustentar o peso sem aumento da dor ou edema, habitualmente 1 a 3 semanas após uma lesão grau I ou II. No caso de entorses mais graves, tratados com mobilização, o paciente geralmente não está pronto para prosseguir para o próximo nível durante até uma semana (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Os objetivos da fase de reabilitação imediata são a aquisição da marcha normal para a deambulação, da amplitude de movimento total, da força normal, e a manutenção da aptidão física. Os estresses adicionais aplicados nesta fase também facilitarão a recuperação do ligamento, ao promover um estímulo para o redirecionamento das estruturas colágenas do ligamento (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Deve-se continuar usando o estribo pneumático ou tornozeleira, e então começar com exercícios que visam aumentar a força muscular dos fibulares e dos dorsiflexores. Também é essencial o alongamento do tríceps sural e do tendão calcâneo (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). A massagem por fricção transversa sobre o ligamento lesado também pode estimular a cicatrização e evitar aderência ao tecido adjacente, já que as fibras colágenas estão sendo depositadas. A crioterapia, a compressão e as correntes elétricas devem ter continuidade para a resolução do edema e da dor (HURWITZ; ERNST; HY, 2001).

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95 O estresse subpatológico sobre os ligamentos em fase de cicatrização através da mobilização articular deve incidir sobre os mesmos, a fim de estimular a formação organizada de colágeno ao longo da direção das fibras normais. É preferível a reabilitação em cadeia cinética fechada em uma posição para a sustentação de peso, pois poderá proporcionar forças compressivas que aumentam a estabilidade (MULLIGAN, 2000). Hurwitz, Ernst e Hy (2001), relatam que os exercícios em cadeia cinética fechada proporcionam importante vantagem ao possibilitar o treinamento concomitante com o sistema proprioceptivo. Os exercícios de fortalecimento imediato devem enfatizar um alto número de repetições com resistência leve para minimizar o estresse sobre a articulação do tornozelo. Na medida em que a dor e o edema reduzem, a resistência pode ser aumentada conforme tolerado. Hurwitz, Ernst e Hy (2001), afirmam que o aumento da dor (que não seja especificamente muscular) ou do edema durante a novas atividades, pode advertir que a mesma s foi introduzida muito cedo ou com uma intensidade muito alta. Caso isso tenha ocorrido, o paciente deve ficar sem realizar esses exercícios, por no mínimo um dia e procurar fazê-los com a menor intensidade quando estiver recuperado. Nesta fase são realizados ainda exercícios de propriocepção, inicialmente com apoio unipodal sobre o membro afetado, com os olhos abertos e depois fechados, em torno de 15 segundos. Não havendo mais perda de equilíbrio ou oscilação do corpo, iniciam-se os exercícios sobre a prancha oscilante. Também prosseguem os exercícios de amplitude de movimento (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). Esta fase termina quando o paciente tiver readquirido a amplitude de movimento completa e sem dor, com 80% da força normal do tornozelo. Não devem ser incluídos neste

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96 esquema exercícios de flexão plantar, por que eles colocam o tornozelo na posição de menor estabilidade (PFEFFER, 2000; HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hurwitz, Ernst e Hy (2001), o paciente só progride para a próxima fase quando o nível atual for desempenhado com controle e for indolor. A última fase é a funcional, e freqüentemente inicia-se de 4 a 6 semanas após a lesão, visando o reparo e o retorno às atividades anteriores, e consiste no condicionamento funcional pelo treinamento da força, amplitude, propriocepção, agilidade e resistência, incluindo corrida, saltos e treinamentos específicos para o esporte se for o caso. Os exercícios úteis para a propriocepção são: ficar de pé sobre o tornozelo lesado durante vários minutos com o pé oposto elevado e os olhos fechados. A corrida num trajeto em forma em “8” progressivamente menor é excelente para a agilidade e força dos músculos fibulares. Durante esse período o paciente deve ser paulatinamente liberado do estribo pneumático ou da tornozeleira (PFEFFER, 2000; HENNING, E.; HENNING, C., 2003). Nesta fase devem-se enfatizar também as atividades funcionais com objetivo de preparar o paciente ou paciente para o retorno às suas atividades de vida diária. Para esta finalidade destacam-se os exercícios de equilíbrio, agilidade e aquisição de habilidades funcionais necessárias para as atividades rotineiras, simulando esses estresses, como correr

confortavelmente para frente, interrupção da corrida, transferência lateral de peso, giro sobre si mesmo, passada com movimento lateral e de mudança de direção (HURWITZ; ERNST; HY, 2001; KISNER; COLBY, 1998). Conforme Garrick e Webb (2001), uma forma sensata de predizer a habilidade para começar a correr é a capacidade de permanecer em pé nos dedos e saltar, sobre o membro inferior acometido. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

97 Esse programa terapêutico de três fases pode levar apenas 2 semanas de duração nos casos de entorses menos sérios, ou até 6 a 8 semanas para lesões mais graves. Para atletas com lesões graves e que estão retornando à pratica esportiva, o uso de uma tornozeleira funcional ou estribo pneumático ajudará a prevenir a recorrência de lesão. Os exercícios durante esta fase devem constar de fortalecimento dos músculos fibulares tanto em dorsiflexão como em plantiflexão, além da continuação do alongamento do tendão calcâneo (PFEFFER, 2000). Por fim, o atleta deve manter a força e a aptidão cardiovascular plenas, realizando exercícios na bicicleta estática, no step e em piscina funda com colete de flutuação ( HURWITZ; ERNST; HY, 2001). A indicação de tratamento cirúrgico nas lesões agudas dos ligamentos laterais é realizada, por vários cirurgiões ortopédicos, na expectativa de que a sutura dos ligamentos rotos evite uma cicatrização viciosa, com alongamento e futura instabilidade, e propicie um retorno mais rápido às estabilidades (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).

2.3.10.2 Tratamento das Lesões Crônicas

Os aspectos importantes no tratamento das lesões crônicas são: identificar a causa de repetição do trauma ao qual o ligamento está sujeito, tratar o ligamento e evitar recidivas. O tratamento é direcionado, portanto para a obtenção dos seguintes objetivos (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994): - Aumentar a mobilidade articular Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

98 - Restaurar a flexibilidade do ligamento - Reforçar os músculos relacionados com o ligamento, - Reeducar a propriocepção, - Reeducar a funcionalidade e confiança do paciente. A mobilidade da articulação é readquirida por manipulação das partes moles, a fim de reduzir o edema para restaurar a mobilidade de todos os tecidos moles dentro de seus planos fasciais. As mobilizações são geralmente necessárias para restaurar os movimentos acessórios, especialmente onde há uma complexidade de articulações envolvidas, como no tarso. Onde a dor é um fator de restrição, a energia eletromagnética de pulso ou o tratamento com correntes interferências pode ser utilizado (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). A flexibilidade do ligamento pode ser readquirida com fricções transversais, estiramento passivo, ultra-som e exercícios ativos. O reforço muscular é obtido por exercícios ativos resistidos manual ou mecanicamente. A propriocepção pode ser reeducada por técnicas de facilitação neuromuscular, atividades de apoio com carga, exercícios coordenados, e de pranchas de equilíbrio (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). Nas instabilidades crônicas, o tratamento conservador com a utilização de suporte externo, treinamento proprioceptivo e fortalecimento dos músculos fibulares possuem uma eficácia de 50%. Os melhores resultados são conseguidos na instabilidade funcional (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). Para Thomson, Skinner e Piercy (1994), algumas condutas a serem utilizadas no tratamento da entorse de tornozelo são: • Fricções transversais: são necessárias para restaurar a flexibilidade dos feixes médio e anterior do ligamento lateral do tornozelo. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

99 • Estiramento passivo: é indicado onde o ligamento está e ncurtado e o paciente deve ser ensinado a realizar o movimento do calcâneo para a direção medial do corpo, a fim de estirar o feixe médio. • Mobilizações: são essenciais para restaurar o deslizamento acessório do tornozelo, das articulações subtalar e intertársica, e os movimentos fisiológicos são úteis para reassumir a inversão do tornozelo , portanto ambas são necessárias para restaurar a mobilidade em uma ou mais articulações intertársicas e possivelmente da tibiofibular inferior. • Exercícios ativos livres: a mobilidade das articulações pode ser obtida realizando-se exercícios metabólicos com movimentação ativa em toda a amplitude de movimento do tornozelo. • Exercícios resistidos: nos casos onde a fraqueza ou incompetência dos músculos fibulares é uma característica, o padrão mais comum é a dorsiflexão, eversão com extensão do joelho e rotação medial no quadril. Sendo necessário o fortalecimento dos músculos fibulares, segundo Kisner e Colby (1998), a fim de prover um suporte lateral adequado para o tornozelo. • Propriocepção: depois que os pacientes obtêm consciência corporal, devem ser instituídos exercícios com prancha de equilíbrio, pranchas de balanço, e marcha em superfícies irregulares. • Reeducação da marcha: o paciente precisa aprender a dar o impulso com a fixação plantar do tornozelo, impulsionar a retirada do hálux e propulsão em linha reta. Esse componente da marcha deve ser praticado como um exercício. • Contenção: geralmente a contenção é indicada se o paciente realiza atividades esportivas e precisa andar ou correr certa distância, de modo que o edema fique Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

100 controlado e o perigo de recidiva seja minimizado, protegendo o ligamento de uma nova lesão (KISNER; COLBY, 1998).

Nos casos que não se favorecem com o tratamento conservador, convém realizar e xames radiográficos com estresse antes de intervir cirurgicamente. A ecografia e a ressonância magnética podem indicar lesões ligamentares ou tendíneas. Os procedimentos cirúrgicos para a instabilidade lateral crônica podem ser divididos em anatômicos, que atuam nas próprias estruturas ligamentares (ligamentoplastias), e de derivação tendinosa (ou tenodese), que empregam tendões inteiros ou hemitendões para oferecer estabilidade à articulação e impedir os movimentos anormais (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). Os procedimentos anatômicos dissecam, seccionam ou imbricam o ligamento talofibular anterior e o calcaneofibular aderidos e frouxos, suturando-os ou reinserindo-os com maior tensão. A maior vantagem é que devolvem a estabilidade ligamentar sem sacrificar tendões e não limitam a flexo-extensão, nem a mobilidade subtalar, favorecendo a recuperação da propriocepção (HENNING, E.; HENNING, C., 2003).

2.3.10.3 Tratamento das Rupturas Completas

Geralmente nas rupturas completas, o ligamento lateral do tornozelo é reparado cirurgicamente. Mas conforme Kisner e Colby (1998), a cirurgia pode também ser indicada nos casos de grande instabilidade do tornozelo, sendo que os procedimentos cirúrgicos podem ser Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

101 realizados com a re-oposição e sutura do ligamento rompido, ou através da substituição deste por uma porção do tendão do fibular curto. Hurwitz, Ernst e Hy (2001), descrevem que a reconstrução dos ligamentos laterais do tornozelo pode ser realizada através de dois tipos básicos: anatômica e não-anatômica. A reconstrução anatômica foi descrita primeiramente por Brostrom (Figura 14), que descobriu ser possível reparar as lesões crônicas no ligamento do tornozelo mediante reparo direto dos ligamentos, anos após a lesão. Sugere-se que a reconstrução anatômica deva ser a opção primária quando a cirurgia está indicada, por apresentar a vantagem biologicamente mais estável que a reconstrução não-anatômica, bem como de ser um procedimento muito bem sucedido (87% dos casos). Os procedimentos não-anatômicos ou a tenodese incluem o procedimento de WatsonJones, Evans, e a técnica mais conhecida, a modificação Chrisman-Snook do procedimento de Elmslie (Figura 14). Envolvem a coleta do tendão fibular curto e seu direcionamento através da fíbula. A técnica de Watson-Jones requer um enxerto do fibular curto, com espessura total direcionando-o através da fíbula para substituir o ligamento talofibular anterior, mas não substitui anatomicamente o ligamento calcaneofibular. O procedimento de Evans direciona o tendão fibular curto com espessura total através da fíbula em um vetor que corresponde à média dos ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular. A modificação de Chrisman-Snook emprega um espessamento parcial do tendão fibular curto através da fíbula para recriar os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Entre os procedimentos não-anatômicos a reconstrução de Chrisman-Snook parece oferecer a melhor estabilidade, mas conforme estudos biomecânicos é inferior à reconstrução

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102 anatômica. A recomendação atual é realizar a reconstrução não-anatômica (Chrisman-Snook) quando o reparo primário estiver fracassado (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Kisner e Colby (1998) relatam que um bom resultado pós-operatório promove estabilidade lateral à articulação do tornozelo, mas pode ocorrer uma leve perda da inversão de aproximadamente 10 graus.

Figura 14: A. Procedimento de Brostrom. B. Procedimento de Chrisman-Snook
Fonte: Hurwitz, Ernst e Hy (2001).

Após a cirurgia geralmente o tornozelo é imobilizado por 6 a 8 semanas em um gesso abaixo do joelho com zero grau de dorsiflexão e leve eversão. A imobilização isolada, ou seja sem tratamento cirúrgico, pode ser usada pelo mesmo período de tempo. Em ambos os casos, a articulação é fixada de modo que o ligamento fique em posição encurtada. Dentro de 2 a 3 dias pode ser aplicado um salto no gesso, de modo que o paciente possa andar com muletas ou

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103 bengala. O padrão de marcha deve ser o mais normal possível (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; KISNER; COLBY, 1998). Contudo se houver grande edema e dor, o tratamento com repouso, gelo, contenção e elevação por alguns poucos dias será mais eficaz, para depois aplicar uma imobilização com uma tala em U, bota gessada ou órtese imobilizadora do tornozelo. Com esse tipo de imobilização pode-se permitir o apoio parcial ou total a partir da terceira semana e dispensar o uso de muletas. Com o tratamento denominado funcional, utilizando órtese removível e realizando exercícios leves diários conforme a tolerância tem-se conseguido na maioria das vezes uma recuperação mais rápida do que com a imobilização rígida por varias semanas (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). Durante o período de imobilização os principais objetivos são promover a cicatrização, minimizar a formação de aderências, manter a força dos músculos relacionados ao ligamento, e manter a funcionabilidade. Quando o gesso é removido, o tratamento segue um padrão semelhante a um programa para a torção aguda, com exercícios ativos, uso funcional do membro e exercícios isométricos específicos para a articulação. A hidroterapia é indicada neste estágio para treinar novamente a marcha e para reduzir a tumefação pelo efeito da pressão hidrostática (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). As diferenças básicas no tratamento do paciente pós-cirúrgico são as restrições dos tecidos moles e da articulação, em decorrência do período de imobilização depois da cirurgia (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Para Hurwitz, Ernst e Hy (2001), o destaque primordial no pós-operatório é a requisição da amplitude de movimento, progredindo para exercícios de fortalecimento e propriocepção do tornozelo, seguidos de atividades funcionais. Quando o paciente tornar-se mais ativo, é Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

104 recomendado o emprego de algum tipo de proteção funcional como esparadrapo, atadura ou órtese. Para a reabilitação da marcha, os exercícios sem carga são u sados primeiramente e, a seguir são realizados exercícios resistidos de apoio com carga. Geralmente é necessário contenção com bandagem por 2 a 3 semanas, bem como o uso de bengala, dependendo da idade. A reabilitação completa deve ser esperada em 4 a 8 semanas em indivíduos jovens, após a retirada do gesso, e em indivíduos mais idosos, pode haver necessidade de um programa de reabilitação por até 8 meses (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). Contudo existem muitas variações no tratamento conservador e diferentes opiniões a respeito da indicação cirúrgica, sobretudo nas entorses de terceiro grau. Kannus e Renstrom (1991 apud HENNING, E.; HENNING, C., 2003), realizaram uma metanálise sobre 12 estudos prospectivos e randomizados, com o objetivo de identificar o tratamento mais apropriado para as lesões de terceiro grau dos ligamentos laterais do tornozelo. A partir desta metanálise foi possível formar as seguintes conclusões: (1) não há evidências expressivas que um dos métodos de tratamento (conservador com imobilização, conservador funcional e cirúrgico) minimize as chances de instabilidade funcional tardia; (2) não há diferenças entre os métodos de tratamento com relação à persistência prolongada de dor, edema e limitações funcionais; (3) o tratamento funcional restabelece mais rapidamente a amplitude normal, mas após um ano, não há diferenças; (4) pacientes tratados com imobilização ou cirurgia apresentam maior atrofia muscular da panturrilha que os submetidos ao tratamento funcional, mas depois de 6 meses a diferença não persiste; (5) o tratamento funcional torna possível o retorno ao nível anterior de atividade em menos tempo para um maior número de pacientes; (6) não existe diferença entre os grupos com diferentes tratamentos em relação à reincidência da lesão; (7) com relação às complicações, o Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

105 tratamento funcional é isento delas, o tratamento com imobilização também é bastante seguro e o tratamento cirúrgico ocasionalmente é sujeito à complicações graves. Portanto, não há nenhuma conclusão significativa para priorizar o tratamento cirúrgico nas lesões agudas graves, mas no computo geral prevalece a evidência de que o tratamento cirúrgico com sutura tem sido indicado em rupturas graves de terceiro grau, principalmente em esportistas.

2.4. Terapia Manual

Segundo Lederman (2001), manipulação é o tratamento realizado com grande habilidade ou destreza pelas mãos. A palavra terapia deriva do grego therapeuein, cujo significado é “cuidar”. “ Terapêutico” expressa o potencial de cura de uma pessoa em relação à outra. A terapia manual, portanto consiste em empregar as mãos para curar, e pode ser definida como utilização da manipulação com finalidades terapêuticas. E de acordo com Edmond (2000), a manipulação articular pode ser definida como uma técnica de terapia manual envolvendo o movimento de uma superfície articular em relação à outra, realizada sobre uma estrutura articular que apresenta disfunção ao exame físico. O objetivo da terapia manual é influenciar a capacidade de reparo e de cura do organismo. As modificações podem ocorrer em diferentes níveis do indivíduo. Algumas estão

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106 relacionadas aos processos de reparo local, outras com a melhora da função neuromuscular, e ainda com o comportamento geral do indivíduo (LEDERMAN, 2001). Segundo Edmond (2000), o objetivo da manipulação é restaurar o máximo de movimento livre de dor em um sistema musculoesquelético em equilíbrio postural. Cada técnica atua sobre um determinado mecanismo fisiológico: de organização do tecido local, de organização neurológica, e de organização psicofisiológica; e cada nível de organização reage de forma diferente à manipulação, porém algumas formas especificas de manipulação podem afetar qualquer uma das organizações (LEDERMAN, 2001). O nível de organização do tecido local compreende os tecidos moles: pele, músculos, tendões, ligamentos, estruturas articulares e os diferentes sistemas de fluídos, como vascular, linfático e sinovial. As forças mecânicas transmitidas pela manipulação agem sobre os tecidos de três formas principais (LEDERMAN, 2001): • Nos processos de reparo após a lesão dos tecidos, onde a remodelação depende de estimulação mecânica, ambiente este que pode ser criado por várias formas de manipulação, as quais ajudam a melhorar o comportamento mecânico e físico do tecido, como força tensiva e flexibilidade. • Em alterações nas propriedades física e mecânica como em alongamento/compressão, elasticidade/rigidez e força do tecido. O papel terapêutico é afetar as estruturas do tecido em afecções como contraturas, aderências, encurtamento de tecidos moles, promovendo o alongamento e normalização dos tecidos moles; • Em alterações locais na dinâmica dos fluídos do tecido (sangue, linfa, líquidos extracelular e sinovial), melhorando a entrada e saída de líquidos do tecido por reduzir

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107 obstruções estruturais no interior do tecido (estases), o que por sua vez pode reduzir a dor e o processo inflamatório. A manipulação pode exercer influências mais longínquas em diferentes processos neurológicos. Das três áreas da neurologia que o terapeuta manual visa influenciar, a mais comumente considerada é a organização do sistema motor e da dor (sensorial), agindo na postura, movimento e no sistema nervoso autônomo (LEDERMAN, 2001). Os efeitos da manipulação e do toque na mente e nas emoções exercem uma parte importante dentro da organização psicofisiológica. O toque é visto como um vigoroso estímulo aos processos psicofisiológicos, mas talvez sua influência tenha um alcance maior. Toda emoção está agregada a uma resposta somática padronizada, a qual pode manifestar-se como alterações inespecíficas ou autônomas generalizadas no tônus muscular, e alterações na tolerância à dor (LEDERMAN, 2001). A manipulação influi nos três níveis de organização por diversas vias. No nível local do tecido, a via é a aplicação direta de carga mecânica ao tecido por forças manuais. O meio de passagem para a organização neurológica é representado pela estimulação de proprioceptores e pelo uso de cognição e movimentos voluntários. A via para a organização psicofisiológica também é um padrão sensorial evocado pelo fundo comunicativo ou expressivo do toque/manipulação do terapeuta (LEDERMAN, 2001). A maneira pela qual a carga é aplicada ao tecido vai determinar suas alterações estruturais finais. A maior parte das técnicas manuais pode ser classificada de acordo com as alterações que impõe aos tecidos e articulações e são chamadas de métodos de aplicação de carga (LEDERMAN, 2001): • Aplicação de carga por tensão ou tração, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

108 • Aplicação de carga por compressão, • Aplicação de carga por rotação, • Aplicação de carga por inclinação, • Aplicação de carga por cisalhamento, • Aplicação combinada de carga.

2.4.1 Osteopatia

“A osteopatia é uma concepção diagnóstica e terapêutica manual das disfunções de mobilidade articular e tecidual em geral, no quadro de sua participação no aparecimento da doença” (RICARD; SALLÉ, 1996, p. 29) A Associação Americana de Osteopatia define a osteopatia como o sistema de cura que enfatiza especialmente a integridade da estrutura do corpo. Esta integridade estrutural é o fator mais importante a ser conservado. Rege a boa saúde do organismo e preveni a doença (RICARD; SALLÉ, 1996). Segundo Chaitow (1982), a osteopatia emprega uma terapia manipulativa extremamente precisa e sofisticada, baseada n ensinamentos do americano Andrew Taylor Still, o qual adota o os conceito de medicina da “pessoa como um todo” e considera o sistema de músculos, ossos e Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

109 articulações, principalmente da coluna, como um reflexo das enfermidades do corpo e também parcialmente responsável pelo início de processos patológicos. A teoria e a prática da osteopatia estão de acordo com os conceitos de Hipócrates onde o a osteopatia é orientada para o paciente e não para a doença, utilizando diagnósticos estruturais e terapia manipulativa. De acordo com Chaitow (1982, p. 17), o conceito original de osteopatia afirma que:
1. Dentro do corpo humano existe uma tendência constante em direção à saúde. Se esta capacidade for reconhecida, e se o tratamento levar em consideração a sua relevância, intensifica-se a prevenção e normalização dos processos da doença. A estrutura do corpo está reciprocamente relacionada à sua função. Isto significa que qualquer modificação na estrutura alterará algum aspecto da função e, inversamente, qualquer alteração na função resultará em mudanças estruturais. A saúde é a principal área a ser estudada quando se tenta compreender a doença. O sistema músculo-esquelético, que inclui os ossos, ligamentos músculos, fáscia etc., forma uma estrutura que, quando perturbada, pode afetar a função de outras partes e sistemas do corpo. Isto pode ser o resultado de irritação ou reação anormal do nervo e/ou do fornecimento de sangue a estes outros órgãos ou partes. O corpo está sujeito a distúrbios mecânicos, e portanto é suscetível de correção mecânica.

2.

3. 4.

5.

Em suas obras Still faz uma síntese de todas as suas observações e de sua prática, e anuncia os quatro grandes princípios da medicina osteopática (RICARD; SALLÉ, 1996): • A estrutura determina a função: o ser humano é considerado um todo indivisível e a relação entre a estrutura e a função se aplica a todos os elementos do corpo. Se a estrutura estiver em harmonia não há enfermidade; • A unidade do corpo: capacidade do corpo de encontrar ou reencontrar seu equilíbrio (homeostasia). • A autocura: o corpo é capaz de autocurar-se. No corpo estão presentes todos os meios para eliminar ou evitar as doenças, desde que todos os seus meios estejam livres para funcionar corretamente. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

110 • A lei da artéria: o sangue é o meio de transporte de todos os elementos e assegura a imunidade natural, se houver deficiência na circulação, haverá deficiência do retorno venoso, ocorrendo acumulo de toxinas, pois o papel da artéria é primordial. Uma lesão osteopática corresponde a uma adaptação imperfeita da estrutura que atua como uma causa primária ou uma causa agravante de uma desordem ou de uma doença (RICARD; SALLÉ, 1996). Conforme Bienfait (1997, p. 17): “A lesão osteopática é uma tensão fascial que em uma articulação puxa um segmento ósseo móvel para si e o impede de mover-se no sentido oposto, tudo isto ocorrendo dentro das possibilidades fisiológicas desta articulação”. Visto que a lesão é uma tensão miofascial, a porção móvel vai com facilidade no sentido da lesão, o que diminui a tensão, mas não vai ao sentido contrário porque a aumentaria. A lesão osteopática é uma lesão fisiológica, pois não ultrapassa a amplitude articular fisiológica da articulação, não é uma luxação nem uma subluxação, e por isso a normalização articular nunca é uma manobra forçada (BIENFAIT, 1997). É evidente que essa tensão que provoca a lesão não é importante o suficiente para influenciar os grandes movimentos articulares. Esta se exerce apenas sobre os micromovimentos (BIENFAIT, 1997). Consequentemente à uma lesão osteopática ocorre um desequilíbrio venoso e arterial que causa uma acidose relativa; ocorre também uma diminuição da alcalinidade que estimula quimicamente as estruturas coloidais, o que causa uma maior absorção de água, provocando um edema celular, que produz um aumento de pressão, a qual desequilibra a fusão capilar e causa um derrame nos tecidos, provocando uma hemorragia. Essa exudação é estranha para os tecidos, e

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111 finalmente o mecanismo de proteção provoca uma fibrose, limitando de maneira crônica a mobilidade articular (RICARD; SALLÉ, 1996). As lesões osteopáticas são dolorosas e em fisiologia a principal função do ligamento é limitar os micromovimentos. Os ligamentos não são de modo algum feitos para tolerar uma tensão permanente, por menor que esta seja, e uma vez que apresentam mecâno-receptores sensitivos, uma tensão constante rapidamente os torna dolorosos (BIENFAIT, 1997). Da maneira igual às deformações segmentares ou os desequilíbrios estáticos, uma lesão osteopática se equilibra através de outra lesão. Freqüentemente uma lesão primária se compensa por uma, ou até mesmo quatro lesões secundárias. Em geral é a última lesão, aquela que não conseguiu ser compensada, que se torna dolorosa (BIENFAIT, 1997). O conhecimento de lesão primária e secundária é de fundamental importância, pois o verdadeiro tratamento osteopático não está na correção da lesão dolorosa, mas na procura e correção da lesão inicial (BIENFAIT, 1997). Ricard e Sallé (1996) explicam que uma lesão osteopática provoca uma restrição da mobilidade local do jogo articular, originando uma perda da mobilidade global. É, portanto, imperioso do ponto de vista mecânico, restabelecer esse jogo articular fisiológico.

2.4.1.1 Diagnóstico

Para Bienfait (1997), em osteopatia o valor da terapia se encontra no exame e diagnóstico decorrente dele. O exame é a parte mais difícil, pois requer conhecimento de Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

112 fisiologia e uma grande sensibilidade tátil. O exame geral e a pesquisa da lesão primária são necessários para que se possa distinguir lesões estáticas, que são decorrentes de compensações, seja de um desequilíbrio estático ou de outra lesão, das lesões dinâmicas secundárias a traumatismos ou a movimentos dinâmicos amplos. De acordo com Ricard e Sallé (1996, p. 69): “O diagnóstico osteopático consiste em determinar qual é a articulação responsável pelos transtornos, e no seio desta articulação qual é o tecido responsável pela dor”. Através da palpação pretende-se identificar o local exato da lesão, e destina-se aos tecidos moles e articulações; sua finalidade é localizar algo diferente como uma modificação da textura dos tecidos que estão envolta da lesão; quanto mais antiga a lesão mais densos e infiltrados estão os tecidos (RICARD; SALLÉ, 1996). O exame osteopático envolve a palpação através de testes de mobilidade e micromobilidade. A palpação deve ser feita com pequenos deslocamentos sucessivos por meio de testes, que podem ser de posicionamento dos diferentes pontos de referência, que são comparados uns com os outros. Nos testes d mobilidade a peça móvel pode ir no sentido da lesão, mas não e no sentido contrário. Deve-se apreciar o movimento de uma peça móvel em relação a uma outra considerada como fixa (BIENFAIT, 1997). A intenção dos testes de mobilidade é identificar os parâmetros dolorosos. Em caso de lesão ligamentar, por exemplo, a dor surge no final da amplitude articular, ou também durante o retorno à posição inicial; e em caso de lesão muscular, a dor aparece quase sempre no começo da movimentação, pois há um espasmo de defesa (RICARD; SALLÉ, 1996). O diagnóstico da função somática (função alterada ou prejudicada de elementos relacionados da estrutura do corpo) é um processo relativamente simples quando o grau de desvio Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

113 do normal é ressaltante. Quando, porém, há somente um leve desvio, o diagnóstico é mais difícil. Existem vários métodos diagnósticos para a avaliação da disfunção somática e as indicações para que seja feito se encaixam nas seguintes categorias (CHAITOW, 1982): • Alteração da simetria, • Limitação da mobilidade, • Alterações na textura dos tecidos.

Bienfait (1997) salienta que o diagnóstico de uma lesão osteopática não deve ser feito por um único teste, mas por vários que se confirmam uns aos outros. A dor pode ser um indício, mas é uma indicação sempre secundária que sempre deve ser interpretada. Os sinais radiológicos nas lesões osteopáticas são teóricos e não são utilizados na prática, pois nos raios-X não se pode comparar realmente entre direita e esquerda as lesões articulares com alteração dos micromovimentos da posição óssea. Sem sistematizar pode-se dizer que dores recentes ou que surgem uma vez ou outra, e que aumentam com um movimento determinado, em geral são dores osteopáticas. Em contrapartida, dores de longa duração, nunca agudas, mas que aumentam com o decorrer dos meses, que se acentuam em posição em pé prolongada, tem muitas chances de serem dores de origem estática (BIENFAIT, 1995).

2.4.1.2 Correções Articulares

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114 “A correção de uma deformidade só é possível depois de tornarmos as compensações impossíveis. Mas as compensações só podem desaparecer se a correção da deformidade torná-las inúteis” (BIENFAIT, 1995, p. 66). Um dos objetivos da terapia osteopática manipulativa é readquirir o movimento fisiológico em áreas nas quais existe restrição ou disfunção, pois ao recuperar ou melhorar a função do sistema músculo-esquelético, pode-se prever que todas as partes relacionadas se relacionarão, sejam outros elementos músculo-esqueléticos ou áreas envolvidas pelas vias nervosa e circulatória. A terapia osteopática manipulativa não está voltada para os processos específicos de doença, mas à normalização dos componentes musculoesqueléticos visando favorecer a função global e desse modo aumentar as atividades curativas, homeostáticas e autoreguladoras do corpo (CHAITOW, 1982). A osteopatia moderna emprega apenas correções suaves alcançadas dentro das possibilidades fisiológicas das articulações, onde se deve vencer a tensão que cria a lesão. Uma manobra forçada freqüentemente traz apenas um aumento desta tensão e uma reação de defesa por parte do tecido e do paciente (BIENFAIT, 1997). A correção de um micromovimento se faz também por um micromovimento. A peça óssea que deve ser ajustada é presa entre dois bloqueios que deixa livre somente o espaço articular que convém. Ela pode assim ser levada suavemente para a posição limite da correção fisiológica para então ser alinhada por um micromovimento, onde a força jamais deve substituir a precisão (BIENFAIT, 1997).

2.4.1.2.1 Manobras de Correção Articular Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

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Atualmente, inúmeras técnicas estão à disposição do osteopata. A escolha das técnicas de tratamento está relacionada com o tecido lesado, com o tecido produtor dos sintomas, ou ainda com o estado dos tecidos afetados (RICARD; SALLÉ, 1996). De acordo com o mesmo autor, o objetivo das diversas técnicas é diminuir a freqüência das descargas do sistema gama, responsável pela contração crônica intrafusal, com o intuito de restaurar a mobilidade articular. As técnicas de normalização articular são baseadas na fisiologia e classicamente podem assumir três formas: estrutural, funcional ou sensorial. A correção estrutural é a forma mais empregada, e deriva da quiropraxia. Nessa forma de correção a peça óssea é levada no sentido contrário à lesão, em direção ou através da barreira restritiva que impede o movimento, aquele no qual ela não pode ir. Para isso, como já foi mencionado anteriormente, com um cuidadoso posicionamento das mãos, a articulação é colocada entre dois bloqueios, levada ao limite da correção e corrigida por um micromovimento que aumenta a tensão que causa a lesão e força o movimento da articulação óssea, regulando o tônus muscular. Esse pequeno movimento rápido, chamado de thrust pelos anglo-saxões, deve ser rápido, mas não violento, o que requer algum treino. O movimento real pode ser de somente um centímetro ou menos, mas em grande velocidade (BIENFAIT, 1997; CHAITOW, 1982). O thrust é aplicado paralelamente ou perpendicularmente ao plano articular, contra a restrição da articulação lesada, e seja qual for o tipo de thrust, os limites articulares fisiológicos devem ser sempre respeitados. Surpreendendo as defesas fisiológicas articulares o thrust opera sobre o sistema simpático que provoca um black out sensorial local e regula a circulação Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

116 sanguínea; a manipulação produz um descongestionamento ativo que elimina a estase, e uma estimulação medular que tende a regularizar a facilitação nervosa, e em decorrência o tônus vosomotor (RICARD; SALLÉ, 1996). Neste tipo de correção é plausível de acordo com as circunstâncias e possibilidades, usar as duas peças ósseas que formam a articulação. Se a técnica mobiliza a peça em lesão ela é dita direta, e se mobiliza a peça oposta é dita indireta (BIENFAIT, 1997). Porém Ricard e Sallé (1996) descrevem as técnicas indiretas como a colocação em tensão e os thrust sendo realizados unicamente com ajuda das alavancas superior e inferior, e as técnicas diretas sendo realizadas utilizando-se uma forma de contato simples (pisiforme) ou duplo (duplo tênar ou duplo pisiforme) diretamente sobre a articulação a ser manipulada e o slack é realizado com os contatos diretos sem grande alavanca. Outro tipo de técnica estrutural é conhecido como técnica articulatória, onde a articulação é levada à sua livre extensão até o ponto de limitação, numa tentativa de forçar gradualmente uma extensão de mobilidade mais ampla, com maior liberdade de movimento, utilizando muitas vezes a ação de alavancas para atingir seus objetivos (CHAITOW, 1982). Outra técnica estrutural é a técnica de energia muscular, onde a articulação é levada até o limite do movimento restrito, e o paciente exerce uma força isométrica contrária à resistência do terapeuta, e após a contração do paciente busca-se um novo limite antes da próxima contração (CHAITOW, 1982). A correção dita funcional é devida a Sutherland e é o inverso da anterior, onde a peça móvel é levada no sentido da lesão, em direção oposta aos planos de movimento restrito, isto é, no sentido do relaxamento da tensão que causa a lesão, resultando na liberação reflexa dos tecidos restringidos. Sutherland a emprega para as correções cranianas e da região vertebral. Esta Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

117 técnica é em geral difícil de ser aplicada na região lombar e em indivíduos muito fortes, porém é a ideal para as correções em crianças (BIENFAIT, 1997). Este tipo de correção pode ser realizado de outra forma, onde o terapeuta leva a articulação em todas as direções opostas à restrição do movimento, enquanto a área de disfunção é constantemente palpada, a fim de informar ao terapeuta quando a região está mais relaxada (CHAITOW, 1982). A técnica de liberação espontânea é usada quando uma área ou articulação está lesada e fora de sua posição anatômica normal. A articulação é levada em direção à torção, e ao exagerar a lesão e sustentar a área nesta posição por alguns minutos, quase sempre há uma liberação reflexa do espasmo muscular. A técnica sensorial é derivada também das idéias de Sutherland, utiliza a respiração como meio de correção. Durante a inspiração toda a coluna se endireita e todas as curvas se abrem; e na expiração as curvas se fecham. Baseando-se nisso, estes movimentos respiratórios serão utilizados no sentido da correção. Esta técnica pode acompanhar as correções estruturais e suprir o thrust, sendo igualmente empregada com sucesso nos indivíduos hiperálgicos no início do tratamento (BIENFAIT, 1997). Esta técnica baseada na respiração é realizada em três tempos (BIENFAIT, 1997): 1. O primeiro tempo da correção é constituído de um tempo inverso ao do tempo corretor, ou seja, antes de se obter uma inspiração profunda deve-se realizar uma expiração também profunda e vice-versa. 2. O segundo tempo é um período de apnéia, dito tempo de “acomodação das tensões”, o qual leva o indivíduo a um tempo corretivo explosivo. 3. O terceiro tempo é o corretor, que acompanha ou não a manobra de correção. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

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Há ainda a técnica de liberação dos tecidos moles que inclui movimentos de alongamento em toda a extensão das fibras musculares e técnicas de pressão profunda, bem como alongamento e separação dos músculos e outras fibras dos tecidos moles, em particular onde os músculos se inserem nas estruturas ósseas. Em geral envolve as fáscias e tecidos conjuntivos, e geralmente precedem a manipulação das estruturas ósseas, mas m uitas vezes podem mobilizar e normalizar os componentes articulares (CHAITOW, 1982). Cada técnica apresenta uma ação especifica sobre os tecidos. Sobre os músculos pode-se usar as técnicas de músculo energia, streching, funcional, thrust e neuromuscular. Sobre os ligamentos utilizam-se somente as técnicas de streching , de pompage e as articulares. E nas lesões capsulares usa-se as técnicas com thrust (RICARD; SALLÉ, 1996).

2.4.2 As Linhas de Gravidade

Dentro da globalidade John Little, primeiro a abrir uma escola de osteopatia em Chicago, havia estabelecido as linhas ditas de gravidade. Estas linhas que tem pontos de

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119 referência precisos sobre o esqueleto, representam as forças positivas e negativas que regem o nosso equilíbrio estático e os nossos movimentos (BIENFAIT, 1997). As duas primeiras linhas de gravidade descendentes, levemente inclinadas de trás pra frente, são ditas póstero-anteriores. Ambas partem do terço posterior do forame magno occipital, passando de cada lado através dos processos transversos de C3, C4, C5, C6, descem à frente de T4 na região do centro de gravidade do corpo, atravessam os corpos de L1 e L2, mas, sobretudo o de L3 na região em que se cruzam, onde a direita torna-se esquerda e vice-versa. Posteriormente passam exatamente à frente das articulações coxofemorais, e em seguida correndo anteriormente aos membros inferiores, chegam a uma linha que unem os segundos cuneiformes (BIENFAIT, 1997). As duas próximas linhas são também descendentes, se inclinam levemente de frente para trás e são ditas ântero-posteriores. Estas partem do terço anterior do forame magno e passam de cada lado pelos tubérculos do atlas, descendo anteriormente a T4 onde cruzam as linhas pósteroanteriores, onde a seguir atravessam os corpos T11 e T12. Passam em seguida, pelas articulações de L4/L5 e pela dobradiça lombossacra L5/S1, unindo-se e terminando na ponta do cóccix (BIENFAIT, 1997). As duas primeiras linhas ascendentes são duplas somente embaixo, partem dos dois acetábulos, passam pela frente de L2/L3 e convergem a frente de T4, a partir de onde se transforma em uma linha única até a porção póstero-central do forame magno (BIENFAIT, 1995). As linhas ascendentes representam a resistência do chão que, chegando à região dos acetábulos dividem-se em duas forças ascendentes. A força principal segue o ramo ílio-pubiano e

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120 encontra-se na região da sínfise púbica a força que vem do lado contrário. A força menor atravessa o sistema ligamentar sacro-ilíaco e sobe (BIENFAIT, 1995). A segunda linha ascendente é particular, pois situa-se fora da coluna, sendo anterior e paralela à linha central. Ela passa pela sínfise púbica e mentoniana, que se encontram assim normalmente no alinhamento uma da outra. Paralela a linha central, com ela muda harmonicamente para conservar o equilíbrio. Dessa forma ela se constituirá a imagem de todos os problemas estáticos (BIENFAIT, 1997).

2.4.3 Cadeias Musculares

Para colocar-se em pé e para executar qualquer ação, o indivíduo aciona diferentes grupos de músculos (cadeias musculares). No sistema músculo-aponeurótico tudo é interligado. Cada gesto é feito de um conjunto de ações que se completam para atingir um objetivo final. Assim, uma tensão inicial é responsável por uma sucessão de tensões associadas. Todos os nossos gestos são globais e recrutam o conjunto do sistema locomotor (BIENFAIT, 1995). Fisiologicamente temos dois esqueletos: o ósseo - componente passivo da locomoção que tem a articulação à sua disposição, e o fibroso - elemento ativo da locomoção que conglomera os músculos, aponeuroses, tendões e tabiques intermusculares (BIENFAIT, 1995). As cadeias musculares representam circuitos anatômicos através dos quais se propagam forças organizadoras do corpo. A cadeia estática é uma cadeia fibrosa formada por m úsculos estáticos e é responsável pela posição ereta e postura. A cadeia dinâmica é uma cadeia conjuntiva Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

121 preenchida por músculos dinâmicos e é responsável pelos movimentos. Uma cadeia estática ruim impede um bom desenvolvimento das cadeias dinâmicas. As cadeias musculares podem igualmente ser recrutadas para tecer seus esquemas de compensações. Sua estática, neste caso, se encontra modificada: lordoses, cifoses, escolioses, deformidades do corpo. Sua dinâmica é mais harmoniosa e se manifesta através das dores. A função estática é constituída por dois grandes sistemas fisiológicos globais, o sistema ascendente, assegurado pelos membros inferiores e tronco, e um sistema descendente assegurado pela região cérvico-cefálica e pelo tronco, onde um sistema é separado do outro por uma cintura. A cintura pélvica adapta o tronco aos membros inferiores e à coluna lombar, e a cintura escapular adapta o tronco à região cérvico-cefálica e a coluna dorsal. O tronco constitui, portanto, a região de todas as compensações estáticas (BIENFAIT, 1995). Os desequilíbrios estáticos entre as diferentes famílias de músculos são indicações de excessos, traumatismos, disfunções, que paulatinamente se gravaram nos tecidos corporais. A linguagem que o corpo usa para transmitir o próprio desconforto são suas dores, suas tensões, suas posturas compensatórias, etc. Esses sintomas advertem da necessidade de reequilibrar o aparelho locomotor, aliviando o excesso de tônus de certas áreas e fortalecendo circuitos hipotônicos (GIRÃO, 2003). Os desequilíbrios estáticos podem estar na origem de lesões osteopáticas, assim como as lesões osteopáticas podem ocasionar desequilíbrios estáticos. O equilíbrio humano é constituído por uma sucessão ascendente de desequilíbrios controlados pela musculatura tônica, a qual deve impedir os desequilíbrios quando possível, mas deve, sobretudo controlar os desequilíbrios necessários e inevitáveis (BIENFAIT, 1995).

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122 Bienfait (1995) define a primeira lei da estática como a lei das compensações: para que o nosso corpo esteja em condição de equilíbrio, qualquer desequilíbrio, seja ele segmentar ou articular, deverá ser contrabalanceado por um desequilíbrio inverso, de mesmo valor e no mesmo plano. Em posição ortostática não há desequilíbrio segmentar sem compensação, o que leva a conclusão de que as posturas humanas não são fixas, são equilíbrios controlados feitos de desequilíbrios permanentes que ou se corrigem ou se compensam. Um mesmo desequilíbrio tanto pode ser compensado no domínio de uma articulação, por uma lesão, quanto, no nível de um segmento, por um desequilíbrio estático. De acordo com as probabilidades anatômicas, a compensação poderá acontecer sobre um ou vários segmentos, sobre uma ou mais articulações, e em um ou vários planos (BIENFAIT, 1999). Uma deformidade do pé pode criar toda uma cadeia de deformidades ascendentes, mas também pode ser o ponto de chegada de uma cadeia descendente. Uma adaptação do pé no chão vai até o equilíbrio dos segmentos superiores e sua perturbação nunca é uma deformação ou lesão isolada (BIENFAIT, 1997).

2.4.3.1 Sistema de Compensações Ascendentes

O sistema ascendente parte dos apoios sobre o chão, cada segmento equilibra-se sobre a parte de baixo. Como todo corpo ereto, o corpo humano oscila sobre uma base, e como todos os corpos em equilíbrio é submetido às leis da gravidade, onde tanto na fisiologia quanto na Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

123 patologia a linha de gravidade deverá sempre cair na base de sustentação, sejam quais forem as circunstâncias (BIENFAIT, 1999). Os pés apoiados no chã o condicionam ou são condicionados pela estática dos segmentos superiores e não há boa estática sem bons apoios, sejam as deformações dos pés causa ou conseqüência da estática deficiente. Um pé plano valgo, por exemplo, que pode tanto ser um desequilíbrio estático como uma lesão osteopática do cubóide baixo, levará o pé a apoiar-se na sua face interna (BIENFAIT, 1995). Isto é evidenciado na posição ortostática fisiológica, ou seja com os dois calcanhares separados de 2 a 5 centímetros e os pés abertos em um ângulo de 15 graus, ao se realizar uma rotação externa do membro inferior direito sem deslocar o pé do chão, todo o peso do pé automaticamente se apoiará sobre o bordo externo, estando o retropé em leve varo e o antepé em inversão. Porém se for realizada uma rotação interna do membro inferior, o peso do pé se apoiará sobre o bordo interno, o retropé entrará em valgo e o antepé everter-se-á. Desta forma foram criadas compensações descendentes aos desequilíbrios em rotação do quadril (BIENFAIT, 1997). A articulação de Chopart é a articulação de adaptação cubóideo-navicular e abarca todo o ajustamento do pé à gravidade, às desigualdades do chão, igualmente como a do impulso lateral da marcha (eversão-inversão), por que traz interdependência do antepé em relação ao retropé, devido ao fato de que direta ou indiretamente todos os ossos do pé repousam sobre o cubóide, sendo que as lesões desse osso são as mais comuns encontradas nessa região. Todos os movimentos do navicular sobre o tálus induzem o antepé interno no mesmo sentido e todos os movimentos do cubóide sobre o calcâneo levam o antepé externo no mesmo sentido. Uma lesão do navicular acompanha às vezes, uma lesão do cubóide, mas é incomum encontrá-la sozinha, pois no centro da articulação cubóideo-navicular existe o ligamento em Y ou de Chopart, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

124 disposto como uma dobradiça entre os dois ossos, e quando um roda em rotação interna o outro roda em rotação externa e vice-versa (BIENFAIT, 1995, 1997). As lesões do cubóide e navicular acontecem durante os movimentos de rotação, mas mecanicamente, as rotações dos dois ossos não são semelhantes. O eixo de rotação do cubóide situa-se junto do seu eixo externo, o que faz com que na rotação externa, o bordo externo suba, mas desça durante a rotação interna. Uma lesão de rotação externa do cubóide ganhará o nome de cubóide alto, e uma lesão de rotação interna será denominada de cubóide baixo. O eixo de rotação do navicular é aparentemente central. As lesões desse osso são lesões de rotação externa ou interna de acordo com o caso (BIENFAIT, 1997). De acordo com Bienfait (1995), uma deformação do pé será sempre causa de uma má posição pélvica e vice-versa. Nessa fisiopatologia está uma das chaves das alterações estáticas ascendentes: na articulação do tornozelo existem articulações no plano frontal e sagital que admitem o equilíbrio lateral e sagital da articulação subtalar e tíbiotarsica respectivamente, porém não há nenhuma articulação que permite o equilíbrio horizontal das rotações da perna e do membro inferior, motivo de praticamente todos os apoios inadequados do pé. Quando a perna é forçada em rotação externa, ocorre um bloqueio da articulação subtalar, que leva todo o tarso para uma báscula externa em varo, o que provoca na articulação talonavicular uma rotação externa da cabeça do tálus sobre o navicular, o qual roda internamente em relação ao tálus, e este com o antepé interno em rotação interna leva o cubóide e o antepé externo em rotação externa. Devido às adequações a esta rotação o antepé se posiciona em inversão e o peso do corpo é levado para o bordo externo do pé. Um apoio na parte externa do pé corresponde à uma pressão para rotação externa da perna a qual é compensada por uma rotação interna do fêmur e vice-versa, e esses apoios e essas rotações do membro inferior sempre Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

125 acarretam desequilíbrios em rotação horizontal pélvica homolateral com giro para o lado oposto e projeção da espinha ilíaca ântero-superior contralateral para a frente (BIENFAIT, 1995, 1997). A rotação horizontal pélvica é o ponto de partida de todas as escolioses ascendentes, pois devido à uma pequena rotação pélvica a coluna lombar acompanha rapidamente a rotação desta para o mesmo lado, e logicamente a coluna torácica é compensada por uma rotação inversa, rotações estas que sempre são acompanhadas por uma latero-flexão oposta, estabelecendo-se o mecanismo ascendente da escoliose. Na criança ocorrerá um desequilíbrio lombar e dorsal em escoliose ascendente, que se fixará pela evolução do crescimento. No adulto o mesmo mecanismo será responsável por uma lesão em latero-flexão e rotação na região torácica. Na grande maioria dos casos, um pequeno apoio no bordo externo aponta também para uma retração do piriforme uni ou bilateral (BIENFAIT, 1995). Em uma avaliação estática deve -se considerar que anatomicamente o pé forma um ângulo de 15º para fora em relação à perna e uma posição com os pés juntos faz o quadril rodar 15º internamente. Há pacientes, porém, que apresentam uma rotação interna femoral patológica, com uma dupla rotação compensada por uma anteversão pélvica e uma lordose lombar. Em 80% dos casos essas rotações internas da articulação coxofemoral são compensações de rotações tibiais externas, muito freqüentes bilateralmente, que além das artroses de joelho são causa das artroses posteriores da patela (BIENFAIT, 1995).

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2.4.4 Terapia Manual Aplicada ao Tornozelo e Pé

Serão aqui elucidadas apenas as técnicas que dizem respeito à mobilização e manipulação dos ossos cubóide e navicular, os quais são o ponto fundamental das lesões ascendentes estudadas neste trabalho. As técnicas de mobilização podem ser resumidas no deslizamento dorsal e plantar do cubóide e do navicular:

• Deslizamento dorsal e plantar do cubóide: tem como propósito aumentar a mobilidade intra-articular na articulação calcaneocubóide, aumentar a amplitude de movimento de eversão e inversão mediotarsal no eixo longitudinal, aumentar a amplitude de movimento de flexão plantar e dorsiflexão mediotarsal no eixo oblíquo, diminuir a dor no pé, aumentar a nutrição para as estruturas articulares (EDMOND, 2000).

Posicionamento: - O paciente está em decúbito dorsal, - A articulação é colocada em posição de repouso, - O profissional está de frente para o lado medial do pé do paciente, - A mão que estabiliza segura o calcâneo na superfície plantar do pé com os dedos, - A mão que mobiliza é colocada sobre o cubóide, com o polegar sobre a superfície dorsal e o indicador sobre a superfície plantar (EDMOND, 2000).

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127 Procedimento: - A mão que estabiliza mantém o calcâneo na posição, - A mão que mobiliza desliza o cubóide em sentido dorsal e plantar (EDMOND, 2000).

• Deslizamento dorsal e plantar do navicular: tem como objetivo aumentar a mobilidade intra-articular na articulação talonavicular, aumentar a amplitude do movimento de inversão e eversão mediotarsal no eixo longitudinal, aumentar a amplitude de movimento de dorsiflexão e flexão plantar mediotarsal no eixo oblíquo, diminuir a dor no pé e aumentar a nutrição para as estruturas articulares (EDMOND, 2000).

Posicionamento: - O paciente está em decúbito dorsal, - A articulação é colocada em posição de repouso, - O profissional está de frente para a parte lateral do pé do paciente, - A mão que estabiliza segura o colo do tálus na superfície dorsal do pé com os dedos, - A mão que m obiliza é colocada sobre o navicular, com o polegar sobre a superfície dorsal e o indicador sobre a superfície plantar (EDMOND, 2000).

Procedimento: - A mão que estabiliza mantém o tálus na posição, - A mão que mobiliza desliza o navicular em sentido dorsal e plantar (EDMOND, 2000).

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128 As técnicas de manipulação podem ser descritas como manobra de correção da lesão ínfero-externa do navicular e de inferioridade do cubóide: • Correção da lesão ínfero-externa do navicular: o paciente deve estar em decúbito dorsal, o terapeuta espalma com sua mão esquerda o sustentáculo do tálus a fim de sustentar o retropé. Com sua mão direita ele realiza uma eversão e flexão plantar em abdução do pé, juntamente com uma ligeira compressão. O thrust é o aumento simultâneo de todos esses movimentos, especialmente da flexão plantar que se localiza no antepé (RICARD; SALLÉ, 1996). • Correção da lesão de inferioridade do cubóide: o paciente se encontra em decúbito ventral com o pé a manipular pendente para fora da maca. O terapeuta espalma com suas mãos a face dorsal do pé. Seus dois polegares se assentam um sobre o outro e estão situados sobre a borda interna do cubóide. A mão direita deve então estender e inverter o pé, mantendo firmemente este último movimento. O terapeuta desempenha então um movimento de balanço semelhante ao de uma biela de locomotiva, interrompendo então bruscamente esse movimento e em seguida imprimindo ao pé um golpe de chicote, mantendo firme o cubóide (RICARD; SALLÉ, 1996).

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3 METODOLOGIA

Foi realizada uma pesquisa exploratória de análise qualitativa e quantitativa através de um estudo transversal. Para a realização da mesma foram selecionados 20 acadêmicos dos cursos da área de saúde ministrados na Unioeste - Campus Cascavel, que sofreram entorse de tornozelo em inversão. Os acadêmicos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão descritos a seguir:

Critérios de inclusão:

- Entorse de tornozelo em inversão; - Entorse ligamentar de grau I ou II; - Entorse de apenas um tornozelo; - Faixa etária de 16 a 40 anos; - Ter sofrido o último entorse há pelo menos 2 semanas.

Critérios de exclusão:

- Entorse de tornozelo em eversão; - Entorse ligamentar grau III; - Entorse de ambos os tornozelos; - Idade inferior a 16 anos ou superior a 40 anos; - Ter sofrido o entorse a menos de 2 semanas; Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

130 - Estado gestacional; - Ter apresentado fratura associada à entorse ou qualquer outro tipo de fratura em membros inferiores; - Ter sido submetido a tratamento com terapia manual (mobilização oscilatória e/ou manipulação osteopática, bem como outras técnicas da terapia manual) na referida articulação, se por ventura tenha sido realizado tratamento fisioterapêutico convencional; - Ter realizado tratamento cirúrgico devido à entorse ou qualquer lesão do tornozelo.

A fim de que os pacientes selecionados participassem do estudo, foram consideradas ainda a disponibilidade de tempo, aceitação do tratamento e fornecimento do consentimento informado. Para a participação dos selecionados na pesquisa, antes da realização do tratamento estes foram submetidos a uma avaliação inicial previamente elaborada (apêndice A), composta por anamnese e exame físico do tornozelo, a qual teve por objetivo confirmar a entorse em inversão e preencher os critérios de inclusão e exclusão. Após terem preenchido os critérios de inclusão e exclusão, assinado o termo de consentimento livre e esclarecido e possuírem disponibilidade de horário para o tratamento, os pacientes selecionados para a pesquisa foram divididos de forma randomizada em 2 grupos de 10 participantes cada. Sendo que o grupo I recebeu tratamento através da mobilização oscilatória dos ossos cubóide e navicular, e o grupo II foi tratado com a manipulação osteopática dos referidos ossos. Porém imediatamente antes do tratamento foi realizada a coleta do valor numérico do ângulo transmaleolar ou de torção tibial em ambos os membros inferiores do paciente. Para a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

131 aferição deste ângulo, o paciente deve estar em ortostatismo, com cada extremidade inferior sobre uma folha de papel A4. A folha colocada sob o membro inferior esquerdo (MIE) apresenta um risco diagonal com uma angulação de 15º partindo da extremidade inferior direita do papel, e a folha colocada sob o membro inferior direito (MID) apresenta um risco diagonal também com uma angulação de 15º, partindo da extremidade inferior de outro risco traçado no sentido vertical do papel que a divide em dois quadrantes iguais (Figura 15). Esta angulação justifica-se pela rotação fisiológica de 15º da tíbia em ortostatismo (KAPANDJI, 2000).

Nome

Nome

MIE
Fonte: a autora (2004).

MID

Figura 15: Disposição dos riscos traçados no papel para posicionamento dos pés

Antes do posicionamento dos pés sobre a folha, eram traçados dois riscos nos dois membros inferiores, um estando no meio da face dorsal do 2º pododáctilo, traçado no sentido ântero-posterior do mesmo, anteriormente à unha; e o outro no meio do tendão calcâneo, traçado no sentido crânio-caudal até o chão (Figura 16). A linha traçada no papel A4 era usada então como guia para que ambos os membros inferiores ficassem posicionados igualmente em relação à folha, através do alinhamento dos dois riscos traçados em cada membro inferior aos traçados no papel, ficando, portanto, os dois membros inferiores posicionados com uma distância de

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132 aproximadamente 12 cm entre a face medial dos calcanhares, pois as duas folhas de papel deviam estar encostadas e alinhadas uma a outra (Figura 17).

Figura 16: Demarcação realizada no meio do tendão calcâneo
Fonte: a autora (2004).

Figura 17: Posicionamento dos pés no papel
Fonte: a autora (2004).

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133 Para a obtenção do ângulo de torção tibial foi demarcado um ponto no maléolo lateral e medial de ambos os tornozelos. Para a determinação deste ponto era traçado um risco horizontal em cada maléolo, estando este a dois centímetros da extremidade distal do maléolo, aferido com fita métrica, a partir do qual era verificado o diâmetro de cada maléolo. Era feita então a marcação do ponto referido acima, o qual localizava-se exatamente na metade deste diâmetro, ou seja, o raio do maléolo. A partir deste ponto foi feito o alinhamento de um esquadro de metal graduado em centímetros, em forma de L - marca Simetal (com um lado medindo 17 cm e o outro 40 cm), o qual deveria estar com o seu lado menor apoiado no chão e o outro no sentido vertical (crâniocaudal) do tornozelo medial ou lateral, alinhado ao ponto demarcado no maléolo, onde era traçada uma linha vertical a partir deste ponto até o chão, sendo marcado um ponto no papel (sob o pé do paciente). Esta marcação no papel era realizada com referência ao maléolo medial e lateral de ambos os tornozelos, utilizando uma folha separada para cada membro inferior. Para a demarcação na pele foi utilizado lápis dermográfico, bem como pincel e esquadro para a marcação do ponto no papel. Cada folha apresentava o nome do paciente em sua parte superior, que além de identificar o indivíduo posteriormente, tinha a finalidade de orientação para o direcionamento do pé sobre o papel, onde os artelhos deveriam apontar para o mesmo lado da identificação, possibilitando assim o correto posicionamento da folha durante a aferição do ângulo. Era identificado também em cada folha o respectivo tornozelo (direito ou esquerdo), bem como o lado medial e lateral do mesmo, e uma denominação referindo se a demarcação dos pontos no papel estava sendo realizada antes ou depois da aplicação das técnicas de tratamento. Sequencialmente, através da utilização de um transferidor 360º de acrílico (nº 8312, marca Desetec – Indústria Trident) foi realizada a aferição do ângulo de torção tibial, o qual é Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

134 determinado entre uma linha traçada unindo-se os dois pontos marcados no papel e uma outra linha traçada horizontalmente à anterior, paralela à extremidade superior e inferior da folha, iniciando-se a partir do ponto referente ao maléolo lateral. A aplicação das técnicas de tratamento foi realizada apenas uma vez em cada indivíduo, sempre pelo mesmo terapeuta, estando o paciente do grupo I em decúbito dorsal com os membros inferiores estendidos sobre a maca, sendo então realizada a mobilização dos ossos cubóide e navicular aproximadamente 50 vezes no sentido ântero-posterior ou dorso-plantar,

seguindo-se um ritmo e intensidade semelhantes (Figura 18).

Figura 18: Mobilização dos ossos cubóide e navicular respectivamente
Fonte: a autora (2004).

Os pacientes do grupo II foram submetidos à técnica de manipulação osteopática dos ossos cubóide e navicular, estando posicionados em decúbito dorsal com os membros inferiores semifletidos, tornozelo lesado à 90o (posição neutra) em relação ao plano horizontal da maca; e então foram realizadas três manipulações de alta velocidade e baixa amplitude dos referidos

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135 ossos, utilizando-se da maca de drop, estando o pé do paciente posicionado sobre a parte armada da mesma (Figura 19 e 20).

Figura 19: Manipulação do cubóide do pé direito e esquerdo respectivamente
Fonte: a autora (2004).

Figura 20: Manipulação do navicular do pé direito e esquerdo respectivamente
Fonte: a autora ( 2004).

Imediatamente após a aplicação das técnicas, o ângulo de torção tibial de ambos os tornozelos foi aferido novamente, utilizando-se para isto a mesma demarcação e procedimentos utilizados antes da aplicação das técnicas de tratamento, a fim de se realizar a comparação entre os valores numéricos pré e pós-terapia. A avaliação inicial e final foi realizada por um só avaliador em todos os pacientes. O tempo total entre avaliação e tratamento foi de Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

136 aproximadamente 20 a 30 minutos. Os resultados foram então posteriormente comparados entre os grupos. Antes da concretização da pesquisa foi realizado um estudo piloto com 4 pacientes, a fim de eliminar vieses e determinar qual a forma mais objetiva de aferição do ângulo de torção maleolar. Para o estudo piloto os pacientes deveriam estar com cada membro inferior, sobre uma folha de papel dividida em dois quadrantes iguais, alinhando os dois riscos marcados no calcâneo e no segundo pododáctilo à linha que dividia o papel. As demarcações nos maléolos, a forma de aferição com o transferidor e as técnicas empregadas eram as mesmas descritas acima. Toda a coleta de dados foi realizada nas dependências da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). O tratamento foi realizado na Clínica de Fisioterapia da mesma instituição. Os dados coletados foram submetidos à análise estatística descritiva e inferencial, de forma qualitativa e quantitativa. A análise estatística inferencial foi realizada por meio do programa MiniTab, versão 13 do Laboratório de Estatística da Unioeste, utilizando-se o teste t de Student paramétrico bi-caudal, com nível de significância mínimo de p<0,05.

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4 RESULTADOS

Entre os indivíduos selecionados 12 eram do sexo masculino e 8 do sexo feminino, com faixa etária entre 17 e 39 anos (22,4 ± 5,84 anos). Em relação à queixa principal os principais relatos foram 9 casos de dor e 8 de instabilidade (associados ou não), 1 relatou limitação do movimento, e 6 não referiram nenhuma queixa. Em relação à história da doença atual (HDA) os pacientes submetidos à pesquisa apresentavam uma variação no tempo de lesão de 2 semanas a 15 anos. Dos 20 pacientes avaliados, 13 indivíduos (65%) apresentavam lesão no tornozelo direito e 7 (35%) no esquerdo. Em relação às recidivas 8 indivíduos (40%) relataram ocorrer de 1 a 4 vezes, sendo que nenhum destes realizou tratamento fisioterapêutico na fase aguda da lesão. Dos indivíduos submetidos à pesquisa 11 realizavam atividade física (55%). Na avaliação do ângulo transmaleolar ou de torção tibial, d 20 indivíduos participantes os da pesquisa 15 (7 do Grupo I e 6 do Grupo II) apresentaram redução deste ângulo após a intervenção, sendo que destes, 2 tiveram redução do ângulo em ambos os membros inferiores (onde um indivíduo era do Grupo I e um do Grupo II). Nos outros 5 indivíduos submetidos ao tratamento não houve qualquer alteração no ângulo de torção tibial em nenhum dos membros inferiores após a intervenção, sendo que destes 2 eram do Grupo I e 3 do grupo II. Os valores dos ângulos pré e pós intervenção do Grupo I e Grupo II são apresentados na tabela 3 e 4, sendo que os tornozelos não lesados foram considerados como controle de mobilização e controle de manipulação respectivamente.

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Tabela 1: Valores do ângulo transmaleolar pré e pós intervenção para o grupo de mobilização MOBILIZAÇÃO CONTROLE MOBILIZAÇÃO
Pré 27 23 19 31 37 27 19 21 34 21 Fonte: a autora (2004). Pós 24 23 19 29 35 21 12 19 33 19 Diferença -3 0 0 -2 -2 -6 -7 -2 -1 -2 Pré 24 29 25 25 23 23 31 14 35 31 Pós 22 29 25 25 23 23 31 14 35 31 Diferença -2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabela 2: Valores do ângulo transmaleolar pré e pós intervenção para o grupo de manipulação MANIPULAÇÃO CONTROLE MANIPULAÇÃO
Pré 32 22 20 16 33 27 28 31 21 18 Fonte: a autora (2004). Pós 29 22 20 16 16 25 25 28 11 15 Diferença -3 0 0 0 -17 -2 -3 -3 -10 -3 Pré 28 21 21 22 15 36 21 30 11 21 Pós 25 21 21 22 15 36 21 30 11 21 Diferença -3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A média do ângulo transmaleolar no tornozelo lesado dos dois grupos antes da intervenção com mobilização ou manipulação foi de 25,35 ± 6,14º e depois da intervenção esse valor reduziu para 22,05 ± 6,57º, apresentando uma diferença média de 3,3º estatisticamente Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

139 significante com p<0,01 (0,002); enquanto que no tornozelo não lesado a média dos dois grupos foi de 24,3 ± 6,61º antes da intervenção no tornozelo contralateral e de 24,05 ± 6,58º após a intervenção, representando uma diferença média mínima de 0,25º, sem significância estatística com p>0,05 (Gráfico 1). Gráfico 1: Comparação da média do ângulo transmaleolar no tornozelo lesado e não lesado pré e pós intervenção

Pré intervenção Média do ângulo transmaleolar em graus

Pós intervenção

40

30

20

10 Tratamento Controle

Fonte: a autora (2004).

No grupo submetido à mobilização oscilatória dos ossos cubóide e navicular (Grupo I) a média do ângulo transmaleolar no tornozelo lesado antes da intervenção era de 25,9 ± 6,40º e após a intervenção era de 23,4 ± 7,08º (Gráfico 2). Portanto houve uma redução média de 2,5 ± 2,32º estatisticamente significante com p = 0,0078. Neste mesmo grupo no tornozelo não lesado (considerado como grupo controle de mobilização) a média do ângulo transmaleolar pré-intervenção foi de 26 ± 5,84º e após a intervenção no tornozelo lesado foi de 25,8 ± 5,95º, apresentando uma diferença média de apenas Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

140 0,2º (p>0,05). Essa diferença no tornozelo não mobilizado ocorreu devido ao fato de um dos indivíduos deste grupo ter apresentado além da redução esperada do ângulo transmaleolar no membro inferior lesado, uma diminuição de 2º no membro inferior não lesado. No grupo tratado com manipulação osteopática dos ossos cubóide e navicular (Grupo II) a média do ângulo de torção tibial no tornozelo lesado pré-intervenção foi de 24, 8 ± 6,16º e após a manipulação reduziu para 20,7 ± 6,07º (Gráfico 2), apresentando uma diminuição média de 4,1 ± 5,38º estatisticamente significante com p=0,0393. Neste grupo no tornozelo não lesado (considerado como grupo controle de manipulação) a média do ângulo de torção maleolar antes da intervenção era de 22,6 ± 7,19º e após a manipulação no tornozelo contralateral foi de 22,3 ± 7,00, observando-se uma diferença média de 0,3º com p>0,05, pois um dos indivíduos do grupo de manipulação também apresentou uma redução do ângulo transmaleolar nos dois membros inferiores (de 3º no tornozelo não lesado) como ocorreu no grupo de mobilização. Gráfico 2: Comparação das técnicas de mobilização e manipulação pré e pós intervenção

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Pré intervenção Média do ângulo transmaleolar em graus

Pós intervenção

40

30

20

10 Mobilização Manipulação

Fonte: a autora (2004).

Pode-se observar ainda que os grupos I e II não apresentavam diferenças antes da intervenção (p>0,05), bem como após a mesma com p>0,05 (0,4872), pois ambos apresentaram redução do ângulo de torção tibial. Além disso, os grupos controles pré e pós-intervenção com mobilização e manipulação também eram iguais com p>0,05.

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5 DISCUSSÃO

Uma perfeita função das estruturas do tornozelo e pé é extremamente importante para desempenhar as atividades cotidianas, adaptando a extremidade inferior às irregularidades do solo durante a fase de apoio da marcha e atuando como um absorvedor de impactos do peso corporal e das rotações do membro inferior. Quando o equilíbrio entre as estruturas é rompido em qualquer nível, por falha, insuficiência muscular, trauma ou alteração anatômica, sinais e sintomas locais e à distância podem aparecer com piora progressiva ou por crises frente ao esforço repetitivo. Os relatos de que ixa mais referidos nesta pesquisa foram dor e instabilidade, os quais podem confirmar um desequilíbrio das estruturas com conseqüente alteração da função e habilidade do tornozelo e pé. Tokars et al. (2003), afirmam que uma dor, sobretudo na região das zonas de apoio dos pés, pode levar a uma postura antálgica com adaptações posturais no joelho, quadril, pelve e coluna vertebral. De acordo com Hamill e Knutzen (1999), a articulação do tornozelo é elaborada mais para a estabilidade do que para a mobilidade, contudo se qualquer uma das estruturas de suporte da articulação do tornozelo for lesada, esta pode se tornar uma articulação bastante instável. Albuquerque e Silva (2004) observam que o aumento das cargas compressivas sobre as zonas de apoio, as alterações biomecânicas do pé e a instabilidade do contato do calcanhar devem ser adaptados na cinemática dos membros inferiores pelve e coluna durante a marcha.

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143 Foram relatadas recidivas de entorse de tornozelo em 40% dos indivíduos submetidos à pesquisa, sendo que destes nenhum realizou tratamento fisioterapêutico para a entorse na fase aguda da lesão. Este resultado vem de encontro à citação de Wolfe, Uhl, e Mattacola (2001), que afirma que mais de 40% das entorses de tornozelo apresentam potencial para o desenvolvimento de problemas crônicos. Thacker et al. (1999), descrevem ainda que o fator de risco mais comum para a entorse de tornozelo nos esportes é história prévia de entorse, que ocorreu de 1 a 4 vezes nos 8 indivíduos com recidivas participantes deste estudo. Diante desses dados torna-se clara a importância da correção e prevenção destas lesões, buscando sempre o diagnóstico da alteração ou lesão anatômica-funcional que gera o processo, evitando assim, desequilíbrios ascendentes às estruturas superiores do esqueleto. De acordo com Donatelli (1996), uma rotação externa da tíbia, medida através do ângulo de torção tibial pode ser evidenciada durante um deslocamento lateral do tornozelo. Este ângulo em indivíduos adultos com o pé normal mede aproximadamente 23º e pode estar aumentado após uma entorse lateral do tornozelo devido à rotação externa da tíbia. O aumento deste valor corrobora com nossos resultados que demonstraram um ângulo de torção tibial em média de 25,35º no tornozelo lesado antes da intervenção. Enquanto que o tornozelo não lesado apresentou em média um valor 24,3º também antes da intervenção, confirmando a rotação externa da tíbia evidenciada pelo aumento do ângulo no tornozelo que sofreu a entorse. Como não há nenhuma articulação no tornozelo que permita o equilíbrio horizontal das rotações da perna, quando a perna é forçada em rotação externa ocorre um bloqueio da articulação subtalar, o que provoca uma rotação externa da cabeça do tálus sobre o navicular, o qual roda internamente em relação ao tálus, e este com o antepé interno em rotação interna leva o Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

144 cubóide e o antepé externo em rotação externa. Devido às adequações a esta rotação o antepé se posiciona em inversão e o peso do corpo é levado para o bordo externo do pé, o que corresponde a uma pressão para rotação externa da perna a qual é compensada por uma rotação interna do fêmur e por um giro para o lado oposto da pelve homolateral, que é o ponto de partida de todas as escolioses ascendentes (BIENFAIT, 1995, 1997). Ricard e Sallé (1996), afirmam ainda que em caso de afundamento da articulação cubóideo-navicular, o tálus se anterioriza (entorse), a pelve se ajusta em uma posição anterior da base sacra do lado homolateral e altera as informações proprioceptivas. Neste caso é produzida uma adaptação miotensiva ao nível occipital que se anterioriza do mesmo lado. Baseando-se nisso, surgiu a hipótese de que através da correção das lesões em rotação dos ossos cubóide e navicular com técnicas de mobilização e manipulação ocorreria a neutralização da rotação externa da tíbia. A realização desta pesquisa pode confirmar que isto é possível por meio da análise dos resultados que mostraram uma redução em média de 3,3º (estatisticamente significante, com p<0,01) do ângulo de torção tibial no membro inferior lesado após a aplicação dessas técnicas. Veronesi e Azato (2003), esclarecem que as adaptações posturais adotadas no decorrer da vida são influenciadas por modelos imperfeitos (lesões) com os quais se convive, que acabam sendo integrados, logo, só é possível manter uma boa postura se tivermos um bom conhecimento do corpo, associado à estímulos sensoriais e modelos posturais adequados. Portanto, para que a neutralização destas rotações fosse mantida, após a intervenção nos ossos cubóide e navicular o paciente deveria usar uma palmilha confeccionada conforme avaliação prévia dos arcos e apoio dos pés, com a finalidade de manter a posição de neutralidade desses ossos, proporcionando assim a correção dos estímulos proprioceptivos, que associada a Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

145 um tratamento de conscientização corporal poderia prevenir as compensações degenerativas ascendentes. Analisando a média individual do ângulo transmaleolar de cada grupo antes e após a manipulação pode-se verificar que houve uma diminuição estatisticamente significante deste ângulo nos dois grupos após a intervenção, enquanto que no tornozelo controle não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos grupos, pois houve uma pequena diferença média de apenas 0,2º no grupo I e de 0,3º no grupo II (p>0,05). Esta redução do ângulo transmaleolar observada também no membro inferior contralateral ao que sofreu a intervenção, pode ser perfeitamente justificada pela correção da rotação horizontal pélvica homolateral e da anteriorização da espinha ilíaca ântero-superior contralateral à lesão citada por Bienfait (1995, 1997), a qual altera a descarga de peso nos membros inferiores, confirmando assim correção das compensações ascendentes. Os dados também demonstraram que, quando os grupos de mobilização e manipulação foram comparados não existiu diferença estatisticamente significante entre eles tanto antes como após a intervenção, pois houve uma redução significante do ângulo transmaleolar em ambos os grupos, apesar de o grupo I ter apresentado maior significância que o grupo II.

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6 CONCLUSÃO

Nossos resultados confirmam que tanto a técnica de manipulação osteopática quanto a de mobilização oscilatória são eficazes na correção das lesões dos ossos cubóide e navicular, (decorrentes da entorse do tornozelo em inversão) evidenciada pela redução do ângulo de torção tibial. Porém não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, apesar de o grupo tratado com mobilização oscilatória ter apresentado maior significância que o grupo submetido à manipulação osteopática dos ossos cubóide e navicular. Fica a perspectiva de novas pesquisas, com um maior número de pacientes, e que as mesmas busquem sempre uma aprimoração da técnica de aferição do ângulo transmaleolar.

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ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nome da pesquisa: Estudo Comparativo das Técnicas de Manipulação Osteopática e Mobilização Oscilatória no Tratamento da Entorse de Tornozelo em Inversão. Pesquisador responsável: Mário José de Rezende Este trabalho compara a eficácia do uso das técnicas de manipulação osteopática e mobilização oscilatória, no tratamento da entorse de tornozelo em inversão. Os voluntários selecionados para esta pesquisa serão selecionados conforme critérios de inclusão e exclusão e receberão tratamento apenas uma vez. Todos os voluntários serão submetidos à avaliação inicial e final para verificar os resultados da aplicação das técnicas de tratamento. Ao término do trabalho, os voluntários serão informados dos resultados por ele obtidos.

Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa. Assinatura do pesquisador: ________________________________________________________ Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade; Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando. Em seguida, assino meu consentimento. Cascavel, _____de __________ de 2004. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

ANEXO B – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

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APÊNDICE A - FICHA DE AVALIAÇÃO PARA ENTORSE DE TORNOZELO

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FICHA DE AVALIAÇÃO PARA ENTORSE DE TORNOZELO

Nome: ____________________________________________________ RG nº____________ Idade:_____ Data Nascimento.:__/__/__ Raça:_____________ Estado Civil:_____________ Escolaridade: ____________ Profissão: ___________________________________________ Endereço:_____________________________________________ Telefone: ______________ Médico: ______________________________________________ Telefone:_______________

Data da avaliação: __/__/__

Diagnóstico: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Queixa Principal:
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

HDA: Há quanto tempo ocorreu a lesão?_________________________________________________ Qual o tipo de entorse? ( ) Inversão ( ) Eversão

Apresentou entorse de apenas um tornozelo? ( ) Sim ( ) Não Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

157 Se sim, qual o tornozelo lesado? ( ) Direito ( ) Esquerdo Foi submetido à correção cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não Foi submetido a tratamento fisioterapêutico com terapia manual? ( ) Sim ( ) Não Ocorrem ou ocorreram recidivas? ( ) Sim ( ) Não Quantas vezes aproximadamente? __________________________________________________ Apresenta sensação de instabilidade lateral no tornozelo lesado? ( ) Sim ( ) Não Apresentou fratura associada ao entorse? ( ) Sim ( ) Não Obs:__________________________________________________________________________

História de traumas ortopédicos: História de acidente prévio: ( ) Sim ( ) Não Fratura de membros inferiores ou pelve: ( ) Sim ( ) Não Osteomelite de membros inferiores: ( ) Sim ( ) Não Lesão de alguma outra articulação dos membros inferiores: ( ) Sim ( ) Não Realização de tratamento fisioterapêutico ortopédico anterior: ( ) Sim ( ) Não Tempo de tratamento? Motivo?

História Clínica: ( ) Hipertensão ( ) Neoplasia ( ) Doença Gastrointestinal ( ) Doença Cardíaca ( ) Alterações Vasculares ( ) Hipotensão ( ) Doença Pulmonar ( ) Doença Genitourinária ( ) Alterações Neurológicas ( ) Etilismo ( ) Diabetes ( ) Doença Reumática ( ) Doença Venérea ( ) Anemia ( ) Drogas Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

158 ( ) Tabagismo ( ) Medicamentos ( ) Constipação

Obs.: ______________________________________________________________________________

Estado Gestacional: ( ) sim ( ) não.

Atividade Física: ( ) sim ( ) não. Tipo: _____________________________________________________________________________

Exame Postural:
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Exame Físico: Deformidades na excursão do movimento (inspeção): Instabilidade e hipomobilidade articular (goniometria): Plantiflexão: Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

159 Dorsiflexão: Pronação:
Supinação:

-

Teste de força muscular manual: Dorsiflexores: Plantiflexores: Pronadores: Supinadores:

-

Aferição do ângulo de torção maleolar: MID Inicial: Final: MIE

TÉCNICA:

Objetivos:___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 02 – 2004 ISSN 1675-8265

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