Síndrome+

Escola Superior de Tecnologia da Saúde da Saúde de
Coimbra
Fisioterapia em Condições Musculo-Esqueléticas
1.ºSemestre
3.ºano de Fisioterapia
Ano Lectivo 2010/2011
SÍNDROME DA
COIFA DOS
CASO CLÍNICO…
CASO CLÍNICO…
Indivíduo do sexo feminino, 50 anos de idade, trabalhadora já há vários anos numa
linha de montagem de automóveis. Deslocou-se ao serviço de fisioterapia com queixas de
dor na região deltoideia à direita. A sintomatologia surgiu há cerca de 3 semanas após ter
sentido um “estalido” no ombro direito. Agrava à noite impedindo-a de dormir sobre o lado
direito e limita-a na realização de movimentos com o braço acima da cabeça.
Actualmente apresenta área de tensão ao nível da região subacromial, atrofia da
coifa dos rotadores e uma diminuição da força muscular no supra-espinhoso e no
infraespinhoso, associada com a dor. As amplitudes de movimento, quer passivas quer
activas, estão diminuídas e tem bastantes dificuldades em realizar o movimento de afastar a
mão atrás das costas.
CARACTERÍSTICAS…
ICD-9-CM CODES…
O código da ICD-9 é o 726.1 (Rotator cuff
syndrome of shoulder and allied disorders).
CARACTERÍSTICAS…
A coifa dos rotadores é constituída por quatro
tendões que se encontram sobre a cápsula articular, a
qual envolve a articulação do ombro.
Figura1 – Vista anterior dos músculos da coifa Figura 2- Vista posterior dos músculos da coifa
dos rotadores dos rotadores
CARACTERÍSTICAS…
A lesão da coifa dos rotadores pode estar associada a acções externas,

como traumatismos, mas também ao simples movimento repetitivo e
excessivo do ombro.
Podem irritar os
músculos e tendões
por criarem pressão
contra o osso
CARACTERÍSTICAS…
• Devido uma lesão de esforço;
•A partir daqui pode remeter
Edema
para outra fase ou então pode ser
revertido.
Tendinite • Inflamação do tendão;

e Fibrose • Formação de tecido cicatricial.
Ruptura • Ruptura do tendão ou no músculo.

CARACTERÍSTICAS…
↑ quando se
levanta o
braço
↑ quando o ↑ enquanto
braço está
em
sobrecarga
DOR se descansa/
dorme
 Sempre presente; Generalizada

Dor
 Palpitante;
“maçadora”
 Aguda;
CARACTERÍSTICAS…
Se as lesões da coifa dos rotadores forem

diagnosticadas precocemente, podem ser identificadas
as causas e os tratamentos eficazes implementados,
evitando o agravamento da situação!
EXAME SUBJECTIVO…
EXAME SUBJECTIVO…
O exame subjectivo leva à recolha de informação relevante
acerca do local, natureza, comportamento e aparecimento dos
sintomas actuais, relacionando-as com situações passadas e
tratamentos anteriormente realizados.
Esta informação inicial ajuda o fisioterapeuta a formular hipóteses sobre

a existência e origem das deficiências ou limitações funcionais, mais
comummente relacionadas com a condição médica, factores sócio-
demográficos ou características pessoais.
EXAME SUBJECTIVO…
QUAL É O SEU PRINCIPAL PROBLEMA
HOJE?
O indivíduo deve dizer aquilo que sente e realmente o incomoda, levando-o a
recorrer aos serviços de fisioterapia.
Segundo a doente, o seu principal problema é dor no ombro direito
(região deltoideia).
LOCALIZAÇÃO DOS SINTOMAS

Deve ser utilizado o body-chart.
Região deltoideia.
EXAME SUBJECTIVO…
HIERARQUIZAÇÃO DOS PROBLEMAS
Caso existam múltiplos problemas, é importante que com o auxílio do doente,
seja feita uma hierarquização da importância dos problemas.
Não foram relatadas mais queixas.
RELAÇÃO DOS SINTOMAS

Queremos saber se quando aparece um dos sintomas (caso exista mais do que
um), também aparece algum dos outros; se são independentes; se pioram quando
algum dos outros também piora, etc.
EXAME SUBJECTIVO…
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
Comportamento da sua dor. Se ela é constante ou intermitente, se é profunda
ou superficial e como se comporta ao longo do dia.
Segundo a utente, é uma dor constante que piora à noite,

impedindo-a de dormir sobre o lado direito (constante-variável).
Apareceu há 3 semanas e é uma dor incapacitante, limitando-a na
realização de movimentos com o braço acima da cabeça.
É uma dor generalizada na região.
TIPO DE DOR
Qual a intensidade da dor.
É uma dor moderada a forte, incapacitante em alguns movimentos.
COMPORTAMENTO DA DOR
O que é que agrava a sua dor, quanto tempo depois de começar a actividade é que
aparecem os sintomas, o que é que faz para aliviar e até mesmo como é que a dor se
comporta durante a noite.
Qual o seu emprego, as actividades que executa diariamente, aquelas que
normalmente requerem mais esforço e que se tornaram mais incapacitantes.
A utente dá a informação de que trabalha há vários anos numa linha de montagem
de automóveis. Pressupõem-se, então, que todas as actividades que requeiram
movimentos do braço estejam limitadas, assim como qualquer movimento quando
existe carga sobre ombro direito. Maior dificuldade nos movimentos de afastar as
mãos atrás das costas e levar o braço acima da cabeça.
HISTÓRIA CLÍNICA, PESSOAL E FAMILIAR
Informações relativas às funções cardiovasculares, respiratórias, neurológicas e

músculo-esqueléticas.
Saber se existiram, anteriormente, queixas semelhantes, traumatismos e qual a sua
intensidade, quando começaram as queixas, como se comportava a dor e se existiam
problemas quanto à realização de movimentos com o ombro.
MEDICAÇÃO
EXAMES COMPLEMENTARES (CASO
EXISTAM)
PERGUNTAS ESPECIAIS
Se tem tonturas, se existiram operações anteriores, etc.
 É UMA SITUAÇÃO SIN?
Não.
 ESTRUTURAS SOB A ÁREA

Estruturas sob a área Evidência positiva Evidência negativa
Osso Irradiação. Moínha.
Articulação Superficial. Irradiação.
Localizada.
Músculos Profunda. Generalizada na Irradiação

região. Piora com o decorrer
do dia.
Nervo/ raiz Irradiação. Choque eléctrico.

Localizada.
Vasculares Constante variável Referida. Dorido.

 ESTRUTURAS QUE PODEM REFERIR DOR PARA
A ÁREA
Cervical, dorsal alta, cotovelo e sistema neuromeníngeo.
 SINAL OBJECTIVO E SINAL SUBJECTIVO

No sinal subjectivo pretende-se saber o que é faz aparecer o sintoma (a
actividade).
No sinal objectivo pretende-se saber qual o movimento fisiológico que faz
aparecer o sintoma (extensão, abdução, hiperextensão e rotação interna do
ombro).
PADRÃO DE DIAGNÓSTICO…
Esta situação enquadra-se num padrão músculo-

esquelético porque todos os sintomas e queixas nos
remetem para este.
• Abrange deficiências da
mobilidade articular,
4D
função motora,
performance muscular e
amplitude de movimento
associadas com disfunções
do tecido conectivo.
PADRÃO
DE
DIAGNÓSTI
CO
• Abrange deficiências da
mobilidade articular,
4E
função motora,
performance muscular e
amplitude de movimento
associadas com processos
inflamatórios localizados
4D 4E
CRITÉRIOS DE CRITÉRIOS DE CRITÉRIOS DE CRITÉRIOS DE

INCLUSÃO EXCLUSÃO INCLUSÃO EXCLUSÃO
• Perda de força; • Inabilidade para o auto-

• Redução de endurance; cuidado (não conclusivo);
• Potência muscular • Inflamação do tecido
conectivo periarticular;
• Ruptura muscular;
• Deficiência • Fraqueza muscular; • Não foram
associada a • Dor; encontrados.
uma localização • Inabilidade para a
inflamatória realização das actividades
primária. funcionais devido a dor
localizada na articulação
EXAME OBJECTIVO…
Exame Objectivo
• Observação;
• Testes de Movimento;
• Testes do Sistema Muscular;
• Exame Neurológico;
• Testes Especiais;
• Palpação
Observação
• Postura Formal e Informal;
• Massa Muscular;
• Tecidos Moles;
Testes de Movimento
• Integridade Articular;
• Movimentos fisiológicos activos e passivo;
• Medição do Edema Articular
• Movimentos acessórios passivos

Integridade articular
• Ombro:
▫ Teste de instabilidade anterior:
 Anterior shoulder drawer test;
 Fulcrum Test
▫ Teste de Instabilidade posterior:
 Jerk Test
▫ Teste de Integridade Inferior:
 Sulcus Sign
• Cervical:
▫ Teste de Distracção
▫ Testes de stress sagital:
 Teste de estabilidade posterior e anterior da A-O
 Teste de Sharp-Perser
▫ Testes de stress coronal:
 Teste de stress da estabilidade lateral da A-A
▫ Teste de stress do ligamento alar:
 Teste de stress da flexão lateral
 Teste de stress em rotação
• Coluna Torácica Superior:

▫ Teste de estabilidade lateral (rotação) – níveis T3-
T7;T5-T6;
• Cotovelo:
▫ Teste de instabilidade ligamentar
Testes do Sistema Muscular
• Força Muscular
• Controlo Muscular
• Comprimento Muscular
• Massa Muscular e edema

Movimentos fisiológicos activos e passivo
• Coluna Cervical
• Ombro:
▫ Escápulo-Torácica
▫ Gleno-umeral
• Cotovelo
• Coluna Torácica alta

Movimentos acessórios passivo
• Coluna Cervical;
• Ombro:
▫ Gleno-umeral
▫ Acromio-clavicular
▫ Esterno-clavicular
▫ Escápulo-Torácica
• Coluna Torácica Alta;
• Cotovelo:
▫ Radio-umeral
▫ Úmero-cubital e rádio -cubital superior
Movimentos acessórios passivo
• Ombro
▫ Gleno-umeral:
 PA;
 AP;
 Transversos;
 Longitudinal caudal;
 Longitudinal Cefálicos;
 Shuft rotation
▫ Acromio-calvicular:
 PA;
 AP;
 Transversos;
 Longitudinal caudal;
 Rotação
Força Muscular
▫ Deltóide (anterior, médio e posterior)
▫ Supra-espinhoso (abdução do ombro)
▫ Sub-escapular (rotação interna do braço)
▫ Infra-espinhoso (rotação externa do braço)
▫ Redondo menor (rotação externa do braço)
▫ Bicipte (flexão do cotovelo)
▫ Braquio-radial
Testes Neuromeningeos
• Passive Neck Flection
• Slump Teste
• Upper Limb Tension Test:
▫ ULTT1
▫ ULLT2a
▫ ULLT2b
▫ ULLT3
Teste Neurológico
• Força:
▫ Dermatomas:
 Supra-espinhoso (C5);
 Sub- escapular (C5-C6);
 Infra-espinhoso (C5-C6);
 Redondo Menor (C5)
▫ Reflexos Osteo-tendinoso:
 Bicipital
 Tricipital
 Estilo Radial
Testes Especiais
• Músculo Sub- escapular;
• Músculo Supra-espinhoso;
• Músculo Infra-espinhoso
• Músculo Redondo Menor

Lesões associadas a patologias da coifa
dos rotadores
Testes e Procedimento Determinação do
Medidas sinal positivo
Paciente DV enquanto o examinador eleva

Flexão < 170º ao máximo o ombro.
Paciente DV com o braço de lado.

RE passiva < 70º Examinador roda o braço externamente.
Paciente em pé enquanto o examinador

Positivo se o paciente
Sinal do Arco da abduz passivamente o braço para 170º.
regista a dor do 120º ao
Dor Paciente é então orientado a baixar 70º de abdução
lentamente o braço para o lado.
Lesões associadas a patologias da coifa
dos rotadores
Atrofia do Supra e Examinador determina a atrofia através da
Infra-espinhoso inspecção visual.
A força isométrica do supra-espinhoso é
testada a 20º de abdução. A força
Teste de FM do isométrica do infra-espinhoso é testada
supra e infra-
pela avaliação da resistência à rotação
espinhoso
combinado com interna com o braço em posição neutra e o
cotovelo a 90º. O examinador palpa a coifa
palpação
dos rotadores através da RI e RE,
passivamente.
Lesão da coifa dos rotadores
(músculo indefinido)
Testes e Determinação
Medidas Procedimento do sinal positivo
O paciente é sentado com o braço de
lado. O examinador palpa a margem
Rent test anterior do acrómio através do É positivo se o
Wolf and deltóide. De seguida o examinador examinador palpa
Agrawal estende o braço e realiza rotação eminência ou ruptura.
externa e interna, palpando os
tendões da coifa dos rotadores.
Sub-Escapular
Testes e Procedimento Determinação
Medidas do sinal positivo
O paciente está sentado. O É positivo se houver
examinador traz o ombro para o movimento lento (a
máximo RI, colocando o antebraço do posição não é mantida
IR lag sign paciente por trás das costas. e é “desfeita
Hertel et al. Mantendo o cotovelo em 90º de lentamente”) ou
flexão, examinador estende o ombro a queda quando o braço
20º. O paciente é instruído a manter a
posição enquanto o examinador solta é solto pelo
o braço. examinador.
Supra - Espinhoso
Força muscular é
Avalia dor, fraqueza muscular ou ambos. O classificada numa escala
paciente está com os braços elevados ao de 0 a 5. 0 Indica que
Empty can test nível dos ombros no plano escapular, não existe contracção
Itoi et al. apontando os polegares para baixo. É muscular. 5 Indica
pedido ao paciente para resistir a força resistência máxima. A
descendente aplicada pelo examinador presença ou ausência da
dor é registada.
Avalia a lesão da espessura total.
Supraspinatus test
Holtby and Examinador aplica resistência isométrica. O examinador regista
Força do lado envolvido é comparada com fraqueza ou dor.
Razmjou
o lado não envolvido.
Músculo Infra-espinhoso e Redondo menor

O paciente está sentado.
O examinador coloca o
O paciente está sentado. O examinador paciente com o ombro
coloca o paciente com o ombro em 0º de em 0º de abdução e 45º
Dropping sign
abdução e 45º de RE, com o cotovelo de RE, com o cotovelo
(infraspinatus) flectido a 90º. O paciente é instruído a flectido a 90º. O
Walch et al.
manter a posição, quando o examinador paciente é instruído a
liberta o antebraço. manter a posição,
quando o examinador
liberta o antebraço.
Despiste
Sub-Acromial
Testes e Determinação do
Medidas Procedimento sinal positivo
Hawkins sign O Braço do paciente está flectido a 90º e Positivo se a dor ocorre
MacDonald et al. movido com força para rotação interna. com rotação interna.
O examinador estabiliza a escápula com

Neer test Positivo se a dor é
Calis et al. uma mão e força o braço do paciente para reproduzida.
a máxima elevação/flexão com a outra.
O examinador força o braço do paciente

Horizontal Positivo se a dor estiver
adduction test para aducção horizontal com o cotovelo presente.
flectido.
Tendão do Bicípte
Testes e Procedimento Determinação
Medidas do sinal positivo
O paciente está de pé com o braço É positivo se o
flectido a 90º, cotovelo estendido, e o paciente tiver dor
Speed test antebraço completamente supinado. É proximal no ombro,
Bennett pedido ao paciente para resistir à
força descendente aplicada pelo durante a aplicação de
força.
examinador.
Palpação
• Massa muscular da coifa dos rotadores;
• Tensão (tónus) nos músculos da coifa dos rotadores

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO…
EXAME
SUBJECTIVO
• Atrofia da coifa dos rotadores;
• Diminuição da força muscular no supre
e infra-espinhoso, associada com dor;
• Amplitude de movimento, activo e
passivo, diminuídas
EXAME
OBJECTIVO
Pequeno
Esforço traumatis-
físico mo
diário
IDADE
(50 anos)
ACTUAL CONDIÇÃO DE SAÚDE

“o processo de envelhecimento do tendão aliado

aos esforços diários, podem desgastar tanto o tendão que se
origina uma rotura. Também um
tendão desgastado, embora sem rotura, por ocasião de um
traumatismo de baixa energia pode
romper mais facilmente.”
(Cartucho, Moura, & Sarmento, 2008)

Dificuldades no afastamento
das mãos atrás das costas
(hiperextensão)
CONDIÇÃ QUALIDAD
O Impede-a de dormir sobre o E
DE lado afectado DE
SAÚDE VIDA
Limitação na realização de
movimentos que envolvam
flexão do braço a mais de 90º
TRATAMENTO…
INTERVENÇÃO
Cirúrgica Convencional
OBJECTIVOS GERAIS…
Fase Inicial
• Diminuição da dor
Posteriormente
• Optimização do funcionamento de todos os
músculos e tendões da cintura escapular para
explorar a possibilidade de equilibrar
mecanicamente o ombro.
VIDA COM QUALIDADE

OBJECTIVOS ESPECÍFICOS…
Diminuição da dor;
Diminuição da inflamação;
Promoção da integridade e mobilidade articular (aumento das

amplitudes activa e Passiva do movimento);
Diminuição da tensão na região subacromial;
Aumento da força muscular e da flexibilidade;
Diminuição do risco de nova ocorrência.

TRATAMENTO…
OBJECTIVOS TÉCNICAS
Diminuição da dor e da inflamação Ultra-sons

Iontoforese
TENS
Promoção da integridade e mobilidade articular, Exercícios Isométricos
diminuição da tensão na região subacromial e para o Exercícios Isotónicos
aumento da força muscular e flexibilidade
Exercícios de pêndulo
Mobilização activa e passiva
Diminuição do risco de nova ocorrência Aconselhamento e Ensino

Exercícios de alongamento
Evitar posturas repetidas
TRATAMENTO - PLANO…
NUMA FASE INICIAL
Diminuição articular.
da dor e da
evitar o desenvolvimento de rigidez
• Reduzir o stress no tendão lesado e
inflamação
20 MINUTOS DE IONTOFORESE COM APLICAÇÃO DE

ANALGÉSICO E ANTI-INFLAMATÓRIO
Promoção da integridade e mobilidade articular, diminuição da
tensão na região subacromial e para o aumento da força muscular e
flexibilidade.
Mobilização
activa e
passiva do
ombro
Exercícios Decúbito Braço lesado Movimentos

pendulares ventral de fora circulares
Ft pode estabilizar a omoplata

Pesos
Exercícios Pressionar uma
Usando a
Isométricos e bola ou uma
parede
Isotónicos almofada
• Flexão – Frente para a parede

• Extensão - Costas para a parede
• Abdução - Lado para a parede
• Adução - Usando o próprio corpo para fazer resistência
• Rotação externa - costas para a parede mantendo 90o de
abdução do ombro e 90º de flexão do cotovelo, empurrando a
bola com as costas da mão
• Rotação interna - tal como na rotação externa mas com a bola de
lado e à altura da cintura
PERMANECER POR 20 SEGUNDOS EM CADA MOVIMENTO

Exercícios Isométricos e Realizar 8 repetições para
Isotónicos Usando um elástico cada movimento
Rotação Externa Abdução
Rotação Interna Flexão

Mão do lado contrário
Exercícios de Mão do lado lesado
ajuda o alongamento
Alongamento atrás da cabeça segurando no cotovelo
Repetir o exercício mas com o braço

esticado à frente do tronco.
PERMANECER POR 20 SEGUNDOS EM CADA EXERCÍCIO

- Pano sobre o lado lesado.
- Agarrar atrás com a mão do lado lesado.
Exercícios de Alongamento - Agarrar à frente com a outra mão.
- A mão do lado são deverá puxar o pano
alongando o ombro.
PERMANECER POR 20 SEGUNDOS

Com a palma da mão do ombro lesado

fixo na parede rodar o tronco no sentido
Exercícios de Alongamento do ombro são provocando o alongamento
dos músculos anteriores do ombro.
PERMANECER POR 20 SEGUNDOS

Prevenção
Incentivar a utente para a realização dos exercícios de alongamento em casa nomeadamente após o esforço bem
como realçar a importância do aquecimento antes do esforço físico em geral.
Aconselhar a minimização de posturas mantidas tanto no trabalho como nas AVD’s.

Cada sessão deverá ter a duração de 50 a 60
minutos
Os exercícios e o tempo mantido em cada

um deles podem ser ajustados consoante
as capacidades do utente e a adesão ao
tratamento.
Hidrot ●
●
Mobilidade articular,
Força muscular,
●
Diminuição da tensão na região
erapia subacromial.
PROGNÓSTICO…
PROGNÓSTICO…
2-4 MESES
Optimizaçã
o
Alta funcionalidade nas AVD´s, no trabalho e na comunidade

PROGNÓSTICO…
Número de sessões
●
6 e 24
Deverá ser dado a conhecer ao utente os objectivos a atingir em

cada sessão.
O limite de sessões deverá ser ajustado pelo fisioterapeuta

consoante a recuperação verificada.
PROGNÓSTICO…
IMPORTANTE Exercícios de alongamento

Correcção postural no local de trabalho.
PROGNÓSTICO…
Recuperação
●
Idade - 50 anos
●
Estádio - Sub-agudo
Recuperação total
Deverá suspender o trabalho repetitivo

nomeadamente com o braço acima da
cabeça tal como refere na queixa.
Professor titular:
Doutor Luís Cavalheiro
Professor colaborador:
Doutora Anabela Martins
Trabalho elaborado por:

• Adriana Pinto, 200800246
• Ana Rita Costa, 200800097
• Daniela Guerreiro, 200800158
• Joana Pereira, 200800118
• Marta Serôdio, 200800013

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Escola Superior de Tecnologia da Saúde da Saúde de

Fisioterapia em Condições Musculo-Esqueléticas

A lesão da coifa dos rotadores pode estar associada a acções externas,

Tendinite • Inflamação do tendão;

Ruptura • Ruptura do tendão ou no músculo.

 Sempre presente; Generalizada

Se as lesões da coifa dos rotadores forem

Esta informação inicial ajuda o fisioterapeuta a formular hipóteses sobre

LOCALIZAÇÃO DOS SINTOMAS

RELAÇÃO DOS SINTOMAS

Segundo a utente, é uma dor constante que piora à noite,

Informações relativas às funções cardiovasculares, respiratórias, neurológicas e

 ESTRUTURAS SOB A ÁREA

Músculos Profunda. Generalizada na Irradiação

Nervo/ raiz Irradiação. Choque eléctrico.

Vasculares Constante variável Referida. Dorido.

 SINAL OBJECTIVO E SINAL SUBJECTIVO

Esta situação enquadra-se num padrão músculo-

CRITÉRIOS DE CRITÉRIOS DE CRITÉRIOS DE CRITÉRIOS DE

• Perda de força; • Inabilidade para o auto-

• Movimentos fisiológicos activos e passivo;

• Medição do Edema Articular

• Movimentos acessórios passivos

• Coluna Torácica Superior:

• Massa Muscular e edema

• Coluna Torácica alta

• Músculo Redondo Menor

Paciente DV enquanto o examinador eleva

Paciente DV com o braço de lado.

Paciente em pé enquanto o examinador

Testes e Procedimento Determinação do

O examinador estabiliza a escápula com

O examinador força o braço do paciente

• Massa muscular da coifa dos rotadores;

• Tensão (tónus) nos músculos da coifa dos rotadores

ACTUAL CONDIÇÃO DE SAÚDE

“o processo de envelhecimento do tendão aliado

(Cartucho, Moura, & Sarmento, 2008)

VIDA COM QUALIDADE

Promoção da integridade e mobilidade articular (aumento das

Diminuição da tensão na região subacromial;

Aumento da força muscular e da flexibilidade;

Diminuição do risco de nova ocorrência.

Diminuição da dor e da inflamação Ultra-sons

Diminuição do risco de nova ocorrência Aconselhamento e Ensino

20 MINUTOS DE IONTOFORESE COM APLICAÇÃO DE

Exercícios Decúbito Braço lesado Movimentos

Ft pode estabilizar a omoplata

• Flexão – Frente para a parede

PERMANECER POR 20 SEGUNDOS EM CADA MOVIMENTO

Rotação Externa Abdução

Rotação Interna Flexão

Repetir o exercício mas com o braço

PERMANECER POR 20 SEGUNDOS EM CADA EXERCÍCIO

PERMANECER POR 20 SEGUNDOS

Com a palma da mão do ombro lesado

PERMANECER POR 20 SEGUNDOS

Aconselhar a minimização de posturas mantidas tanto no trabalho como nas AVD’s.

Os exercícios e o tempo mantido em cada

Alta funcionalidade nas AVD´s, no trabalho e na comunidade

Deverá ser dado a conhecer ao utente os objectivos a atingir em

O limite de sessões deverá ser ajustado pelo fisioterapeuta

IMPORTANTE Exercícios de alongamento