ARTIGO INDITO

A altura facial anterior inferior nas ms ocluses do padro II, decincia mandibular
Leopoldino Capelozza FILHO*, Srgio Luiz Menezes Coelho de SOUZA**, Arlete de Oliveira CAVASSAN*, Terumi Okada OZAWA*

Resumo

Controvrsias na leitura cefalomtrica da AFAi (Altura Facial Anterior inferior) e no diagnstico clnico baseado na anlise facial em casos de ms ocluses do padro II por decincia mandbular, motivaram este artigo. Compusemos uma amostra formada por 26 pacientes portadores desta m ocluso, sem distino de gnero e idade, tratados no curso de especializao da PROFIS do HRAC - USP, Bauru. A amostra foi caracterizada utilizando-se um conjunto de medidas cefalomtricas clssicas (SNA, SNB, ANB, NAP, AFAi, SNPO, SNGoGn, CoA, CoGn) e testamos uma forma alternativa para medir a AFAi, onde os pontos espinha nasal anterior (ENA) e mentoniano (Me) foram projetados perpendicularmente a um plano frontal que passa por nsio, perpendicular ao plano de Frankfurt (Nperp A) e a distncia entre eles medida linearmente. Os resultados foram confrontados com os valores obtidos da medio da AFAi como preconizado por McNamara, em 1984. Encontrou-se uma relao inversa entre a AFAi convencional e a AFAi perpendicular. Esta diferena foi estatisticamente signicante para toda a amostra e apresentou alta correlao. A AFAi perpendicular foi sempre menor em toda amostra e exibiu uma tendncia de ser tanto menor quanto maior fosse o valor de SNGoGn. Estes achados levaram a crer que a AFAi perpendicular, medida como preconizada neste artigo, torna o tringulo de McNamara mais equilibrado. Isso confere avaliao cefalomtrica a capacidade de identicar a diminuio da AFAi, caracterstica facial tpica do portador de decincia mandibular, alm de permitir um entendimento mais claro dos efeitos do tratamento nessa dimenso.
Palavras-chave: M ocluso. Padro II. Classe II. Cefalometria.

INTRODUO A anlise cefalomtrica clssica tem alguma aplicao naqueles casos onde a m ocluso dento-alveolar e a resoluo do problema pode ser feita utilizando-se recursos da Ortodontia convencional. Todavia existe uma grande diferena entre este tipo de Ortodontia dirigida especicamente para a correo de desordens dento-alveolares e

aquela que se benecia de recursos de ortopedia mecnica e/ou funcional e cirurgia ortogntica. O ortodontista desejando oferecer estas opes ao seu paciente necessita analisar as discrepncias basais por uma tica diferente. Uma m ocluso dento-esqueltica do padro II9, por exemplo, pode ser o resultado de uma combinao de mltiplos fatores, cuja exata denio pela cefalome-

* Ortodontistas do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP. ** Aluno do Curso de Especializao em Ortodontia do HRAC-USP, Bauru-SP.

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tria convencional quase impossvel8. A denio de Classe II, diviso 1, como uma m ocluso sagital, com base na relao dos primeiros molares permanentes portanto absolutamente dentria. Porm, desde sempre, mesmo no incio do sculo passado, apesar dos ortodontistas terem uma viso exclusivamente oclusionista, talvez at pelos mtodos disponveis, a esttica j era uma preocupao no planejamento do tratamento ortodntico1. A Ortodontia ainda incipiente, buscava uma forma mais adequada para relacionar os dentes com o complexo craniofacial e, desta maneira, emprestou dos anatomistas e antropologistas, alguns planos e ngulos craniomtricos. Essas medidas ampliaram os horizontes dos ortodontistas na procura de meios de diagnsticos mais ecazes. Com a criao do cefalostato, a cefalometria radiogrca foi introduzida no diagnstico ortodntico. A partir da, diversos estudos foram realizados no campo da Radiologia, na melhoria das tcnicas radiogrcas e permitiram Ortodontia estudos do desenvolvimento craniofacial, criando padres at hoje utilizados no aprimoramento da Ortodontia como cincia5. Com o advento da cefalometria vrias anlises foram desenvolvidas na tentativa de qualicar e quanticar a esttica facial. Nestas anlises, as medidas obtidas a partir do perl esqueltico foram utilizadas tambm para analisar o grau de harmonia facial a m de diferenciar o perl facial harmnico do desarmnico7,10,12,13,15,18,19,22,23,24,27. Padres e ideais cefalomtricos foram criados e a riqueza de detalhes da telerradiograa, em norma lateral, precisou ser mensurada para que esta fosse tangvel aos ortodontistas netos. Particularmente importante considerar que os valores cefalomtricos normativos tm sido identicados como guias no diagnstico e na movimentao dentria13,17,18. A anlise cefalomtrica tem sido usada como um padro pela facilidade de obteno, medio e comparao (superposio) das estruturas esquelticas e baseada na crena de que seguir as normas cefalomtricas resulta em uma face harmoniosa2,3,4,8. Estas distin-

tas vantagens da anlise cefalomtrica levaram a uma forte conabilidade na cefalometria em todos os aspectos do tratamento ortodntico. Durante muitos anos, os ideais cefalomtricos foram os pontos cardeais para o tratamento ortodntico e sinnimo de esttica facial. A tridimensionalidade das estruturas faciais foi compactada na imagem bidimensional da telerradiograa e isto foi aceito de forma simplista, at que notou-se que os valores cefalomtricos advindos das mdias obtidas dos estudos cefalomtricos no se aplicavam a todos os indivduos. O impacto do tratamento sobre a face, visando o ideal cefalomtrico comeou a ser questionado. As concluses foram que o tratamento ortodntico baseado apenas em anlise de modelos e/ou padres cefalomtricos sem o exame facial, no seria adequado14. Muitas possveis explicaes existem para a inadequao da cefalometria. A suposio de que a correo oclusal, baseada nos padres cefalomtricos leva esttica facial no sempre verdadeira e pode em alguns casos, levar a um resultado esttico insatisfatrio2,14,16,17,29. Michiels e Tourne20 estudaram 27 pacientes Classe I que no haviam sido tratados ortodonticamente, a m de testar a validade de vrias anlises cefalomtricas, mais comumente utilizadas para prognosticar um perl clnico. Suas concluses foram que as medidas envolvendo os pontos da base craniana so imprecisos na denio do real perl clnico, as medidas envolvendo as relaes intermaxilares so levemente mais precisas na denio do verdadeiro perl, nenhuma medida 100% precisa e a espessura do tecido mole e a inclinao axial dos incisivos so as variveis mais imprecisas. Quando diferentes anlises cefalomtricas so utilizadas para avaliar um mesmo paciente, diferentes diagnsticos, planos de tratamentos e resultados podem ser encontrados. Esta disparidade torna um plano de tratamento, com m ocluso esqueltica baseado totalmente na anlise cefalomtrica, desaconselhvel. Wylie et al.29 analisaram 10 pacientes utilizando cinco das mais habituais anlises cefalomtricas e encontraram apenas 40%

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de concordncia nos planos de tratamento. Eles concluiram, e veja que isto foi em 1950, que a cefalometria no deveria ser a ferramenta primria para o diagnstico dentofacial. Talvez a cefalometria seja mais convel para as alteraes dos tecidos, quando no exista discrepncia esqueltica. Muitas anlises cefalomtricas so baseadas em amostras de indivduos que no apresentam discrepncias esquelticas. Quando estes valores normais de uma populao normal so aplicados para as desarmonias verticais e ntero-posteriores eles perdem a validade. A anlise facial aprimora o diagnstico e o planejamento do tratamento ortodntico e deve ser soberana aos meios auxiliares de diagnstico na determinao das metas teraputicas. Uma compreenso conjunta da anlise facial e cefalometria parece ser o ideal no momento. A interao, a interrelao, o complemento ou at o ajuste corretivo da cefalometria pela anlise facial so as lies que estamos aprendendo. Nesta linha, daremos ateno neste trabalho avaliao do tero inferior da face, como preconizado por McNamara Jr.18, baseada numa proposta de Harvold. Utilizada para avaliar o componente vertical da relao maxilo-mandibular, esta avaliao parece ser muito inuenciada pelo posicionamento espacial das bases apicais, principalmente a mandibular. Nos casos de ms ocluses dento-esquelticas, pode haver um contraste entre a distncia ENA-Me, obtida na cefalometria, daquela vericada clinicamente durante a anlise facial 8, 9. Quando existe uma discrepncia sagital entre as bases apicais, os pontos ENA e Me, esto desalinhados e a distncia entre eles tende a aumentar medida em que esto mais afastados, por uma questo meramente geomtrica (Fig. 1). O resultado pode ser um aumento na AFAi, sem que tenha havido incremento vertical. Isso diferente do encontrado clinicamente e cria um antagonismo entre o diagnstico ditado pela anlise cefalomtrica e a conduta clnica adotada. Nossa proposta foi avaliar esta situao e propor alternativas para

conduta e interpretao dos valores obtidos cefalomtrica e clinicamente. MATERIAL E MTODOS Examinou-se 26 telerradiograas de pacientes tratados no curso de especializao da PROFISHRAC, USP, Bauru de ambos os gneros e sem limite de idade, diagnosticados e tratados como se fossem portadores de ms ocluses do padro II, Classe II diviso 1, por decincia mandibular. O critrio para incluso do paciente na amostra foi fundamentado no diagnstico encontrado no pronturio do paciente e o tipo de tratamento recebido: terapia de avano mandibular, por estmulo de crescimento. O examinador somente teve acesso a esses dados para a seleo, no tendo sido analisados nesse momento as telerradiograas em norma lateral e as fotos dos pacientes. As telerradiograas dos pacientes selecionados foram ento separadas. Elas faziam parte da docu-

91mm ENA

110mm

62mm Afai Perp

67mm Afai
FIGURA 1 - Em um paciente normal a divergncia entre os valores obtidos para a altura facial anterior inferior pequena ou quase nula, porm nos casos de pacientes portadores de Classe II, diviso1, por decincia mandibular, essa divergncia signicante e se torna ainda maior quanto maior for a rotao horria da mandbula.

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mentao de rotina e tinham sido obtidas em norma lateral, em um aparelho Rotograph Plus, regulado para exposio de 70KVp, 10mA, tempo de exposio de 1,0 segundo e uma distncia focal de 1,52m de acordo com a tcnica adotada universalmente5. As telerradiograas em norma lateral foram traadas em papel ultrafan seguindo o traado cefalomtrico padro PROFIS, com a modicao introduzida para a medio da altura facial nte-

ro-inferior. A medida da AFAi perpendicular foi obtida atravs do valor da distncia linear entre os pontos ENA e Me projetados perpendicularmente linha N-perpendicular. Os resultados destas medies foram comparados aos resultados das medies obtidas pelo mtodo convencional de avaliao da altura facial ntero-inferior18 (Fig. 2). Destes traados, extramos os dados cefalomtricos necessrios para esta pesquisa que foram: relao das bases apicais (SNA, SNB, ANB, NAP, CoA, CoGn,

FIGURA 2 - A medida da AFAi perpendicular foi obtida atravs do valor da distncia linear entre os pontos ENA e Me projetados perpendicularmente linha N-perpendicular.

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AFAi Nperp-A) e orientao do crescimento facial (SNGn, SNGoGn, SN P.ocl). A medida da AFAi perpendicular foi obtida atravs do valor da distncia linear entre os pontos ENA e Me projetados perpendicularmente linha N-perpendicular (N-perp). Os resultados destas medies foram comparados aos resultados obtidos pelo mtodo convencional de avaliao da altura facial ntero-inferior18 (Fig. 2). A m de avaliar a conabilidade dos valores obtidos, os traados e as medies foram refeitas e a anlise

de erros causais foi realizada pelo mtodo de Dalhberg11 (Tab. 4). RESULTADOS Os valores cefalomtricos, assim como os valores para os dois mtodos de medio da altura facial ntero-inferior esto na tabela 1. Os valores cefalomtricos mdios, mnimos, mximos e respectivos desvios-padro das variveis estudadas esto distribudos na tabela 2. Durante o processo

Tabela 1 - Valores cefalomtricos de toda amostra.

PAC 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. SNA 87 84 79 80 74 79 81 80 83 83,5 83 89 83 82 82 86 83 83 84 86 83 82 83 79 82 80 SNB 77,5 80 72,5 73,5 70 74 75 72,5 76 75,5 77 84,5 77,5 77,5 76 80,5 81 74 76 78 77,5 77 76 72 77 73 ANB 9,5 4 6,5 6,5 4 5 6 7,5 7 8 6 4,5 5,5 4,5 6 5,5 2 9 8 8 5,5 5 7 7 5 7 NAP 17 5 9 11 2 10 10 12,5 15 3,5 10 8 9 7 16 6 -2,5 16 7 17 9 8 12,5 12 9,5 13 AFAI 67,5 67 59 76 68 73 64 65 60 74 67 56 77 76 57 67 63 67 84 62 70,5 62 59 67 67 65 AFAI PERP 63 63 66 66 64 67 60 62,5 56 67 65 53 63 73,5 54 65 62 62 76 53 68 58 55 61,5 65 60 CoA 85 91 90 98 84,5 83 84 94 93 95 97 90 88 93 89 103,5 90 91 93 88 86 98 88 91 103 99 CoGn 105 115 99 122 102 116 106 110 108 116 117 108 113 124 104 128 117 110 126 106 112 115 103 109 120 118 SNPo 15 17 22 13 19 20 8 11 12 9 15 5 14 11,5 18,5 3,5 5 19 9 16 16 11,5 16 18 11 19 SNGoGn 32 28 46 40 38,5 41 33 35 34 39 34 20 36 32 34 27,5 24 40 39 32 39 29,5 32 37 21,5 34

Tabela 2 - Valores mdios, mnimos, mximos e respectivos desvios-padro das variveis estudadas.
VARIVEL SNA SNB ANB NAP AFAI* AFAI PERP* COA COGn SNPO SNGOGn
* p < 0.05000

MDIA 82,32 76,19 6,13 9,71 66,92 62,63 91,73 112,65 13,61 33,76

MNIMA 74,00 70,00 2,00 -2,50 56,00 53,00 83,00 99,00 3,500 20,00

MXIMA 89,00 84,50 9,50 17,00 84,00 76,00 103,50 128,00 22,00 46,00

DESVIO PADRO 2.99 3.15 1.69 4.06 6.72 5.67 5.55 7.66 4.99 6.13

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das medies, observou-se que quanto maior era o valor para SNGoGn, maior era a diferena entre os valores para AFAi convencional e AFAi perpendicular. Os valores para AFAi convencional, AFAi perpendicular, foram avaliados estatisticamente segundo o teste t de Student a uma signicncia de 5% e correlacionados aos valores de SNGoGn. Estes dados, as mdias, desvios-padro, valor p e o valor t esto includos nas tabelas 2 e 3. O resultado da anlise dos erros causais e sistemticos est na tabela 4 e no ocorreu erro sistemtico ou causal. DISCUSSO Com o objetivo de caracterizar a amostra e apoiado nos valores mdios encontrados para as grandezas cefalomtricas (Tab. 1), os indivduos portadores de uma relao molar de Classe II,

Tabela 3 - Teste de correlao com signicncia para p< .05000.

Varivel SnGoGn Afai AFAi-perp SnGoGn 1,0000 ,2875 p=,154 ,3287 p=,101 AFAi ,2875 p=,154 1,0000 ,9659 p=,000 AFAi-perp ,3287 p=,101 ,9659 p=,000 1,0000

diviso 1, aqui examinados, apresentaram a maxila bem posicionada e a mandbula retroposicionada em relao base craniana. O comprimento efetivo das bases apicais, aceitando a maxila como normal, acrescenta ao descrito acima, uma decincia mandibular mdia de 3 milmetros. Portanto, cefalometricamente uma amostra de portadores de degrau sagital maxilo-mandibular aumentado (padro II)9, decincia mandibular, com relao molar de Classe II, diviso 1. A relao entre as bases apicais teve um resultado condizente com o tipo de m ocluso (ANB= 6,0) assim como o ngulo da convexidade facial tpico da m ocluso de Classe II (NAP= 9,7). A direo de crescimento facial mostrou uma moderada tendncia vertical, mostrando um valor mdio de 33,76 e grande variao na amostra, com um mnimo de 20 e mximo de 46. Utilizamos o ngulo do plano mandibular para esta amostra, porque nos casos de ms ocluses com discrepncias esquelticas como os casos de Classe II, aqui avaliados, ele mais convel para determinar a direo de crescimento do que o eixo facial. A mandbula por estar deciente, tender a abrir o eixo facial. A avaliao da Altura Facial Anterior inferior, como preconizado por McNamara Jr.18, mostrou valores maiores que o normal, com signicncia

Tabela 4 - Tabela de avaliao do erro casual (Dahlberg) e erro sistemtico pelo teste t pareado.
1 Medio Medida SNA SNB ANB NAP AFAI AFAI PERP CoA CoGn SNPo SNGoGn Erro 0,46 0,37 0,57 1,13 0,57 0,37 0,62 0,62 0,50 0,33 Mdia 82,10 76,21 5,94 9,29 66,75 62,77 91,56 112,48 13,60 33,67 DP 3,06 3,22 1,85 4,35 6,85 5,53 5,55 7,90 4,84 6,09 Mdia 82,29 76,15 6,19 9,83 66,77 62,69 91,63 112,50 13,58 33,83 2 Medio DP 2,91 3,02 1,76 3,83 6,71 5,78 5,69 7,69 5,00 6,03 t 1,547 0,550 1,639 1,795 0,120 0,750 0,440 0,110 0,137 1,775 p 0,134 0,587 0,114 0,085 0,906 0,461 0,664 0,913 0,892 0,088

No houve erro sistemtico O erro casual (Dahlberg) o mostrado na coluna Erro

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estatstica, em nossa amostra. Porm quando esta avaliao foi feita pela AFAi perpendicular os valores foram menores que o normal, gerando uma mdia de 62, 63mm (Tab. 2). Alm disso houve no teste de correlao entre a AFAi clssica e AFAi, perpendicular, uma variao inversa entre elas, ou seja, quando a AFAi perpendicular diminua, a AFAi clssica aumentava. Considerando que os pacientes, para esta amostra, foram diagnosticados como portadores de m ocluso de Classe II, diviso 1, com participao mandibular e tratados com avano da mandbula, admite-se que um dos objetivos teraputicos era o aumento da altura facial anterior inferior. Esta ocorrncia bastaria para indicar que a informao diagnstica (decincia na

AFAi) fornecida pela AFAi perpendicular mais consistente com o mtodo teraputico adotado que provoca aumento na AFAi. Ao contrrio, a AFAi convencional sugeriu um aumento incompatvel com a terapia de avano mandibular e conseqente aumento inexorvel da altura facial anterior inferior. Esmiuando este aspecto na amostra examinada, vemos que esta correlao inversamente proporcional obtida principalmente devido aos pacientes com tendncia de crescimento vertical (GoGnSN aumentado). Nos pacientes horizontais, a discrepncia entre as avaliaes da AFAi menor. Considerando os pacientes com GoGnSN a 37, (pacientes n 3,4,6,10,18,19,21,24, Tab. 1)

FIGURA 3 - A AFAi, quando avaliada por uma perspectiva lateral, causa a iluso de estar maior do que quando avaliada por uma perspectiva frontal. Esta (frontal) mais consistente com a terapia ortodntica adotada de avano mandibular (3A, B, C). A mesma distncia linear medida para a AFAi convencional ultrapassa a distncia medida para a AFAi perpendicular.

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vemos que os valores para AFAi perpendicular foram bem menores do que os obtidos para a AFAi clssica. Tomando o paciente 18 como exemplo, a diferena entre a AFAi perpendicular e a AFAi clssica foi de 5mm. O valor obtido neste caso para a AFAi clssica capaz de complicar a denio do diagnstico com base na cefalometria e de desestimular a adoo de uma terapia para avano mandibular enquanto que o ditado pela AFAi perpendicular consistentemente relacionado com o problema apresentado pelo paciente e pela terapia necessria para corrig-la (Fig. 3). Em termos gerais, o que se pretende denir que a avaliao maxilo-mandibular, conforme preconizado por McNamara Jr.18, dever utilizar, em pacientes portadores de ms ocluses do padro II, decincia mandibular, Classe II, a AFAi perpendicular. O diagnstico assim obtido teria menos chance de erro por no ser deturpado pelos milmetros de decincia mandibular que afastam o ponto Me do ponto ENA no sentido horizontal, mas so somados e avaliados como altura facial ntero-inferior (Fig. 3D, E, F). Pelo exposto ca claro que a adoo da AFAi perpendicular aqui proposta, derivada do conceito de se avaliar a AFAi como no mtodo da an-

lise facial ou seja, em um plano vertical, resgata a ecincia do tringulo de McNamara Jr.18 em pacientes portadores de Classe II, diviso 1, por decincia mandibular (Fig. 3A, B, C). CONCLUSO A avaliao maxilo-mandibular, conforme preconizado por McNamara Jr.18, deveria ser modicada quando adotada para complemento diagnstico ou avaliao de resultado teraputico em portadores de ms ocluses do padro II, Classe II, decincia mandibular. Nestes, a AFAi clssica (distncia entre ENA e Me), deveria ser substituda pela AFAi perpendicular, tomada pela projeo dos mesmos pontos (ENA e Me), em um plano vertical. Emprestando da anlise facial o conceito de fazer avaliao vertical em um plano vertical, estirparamos da avaliao da AFAi erros trazidos por alteraes dimensionais horizontais, no caso especco aqui tratado, da mandbula. A vantagem auferida um diagnstico consistente com a alterao morfolgica encontrada nestes pacientes e com a conduta teraputica a ser adotada, ou em outras palavras, diagnstico de decincia mandibular e diminuio da AFAi.

Enviado em: Dezembro de 2002 Revisado e aceito: Maro de 2003

The anterior lower facial height in the Class II division 1 with mandibular deciency
Abstract

Controversies between the cephalometrics analysis of the ALFH (anterior lower facial height) and the clinical diagnosis based on the facial examination on Class II with mandibular deciency has motivated this article. A sample composed of 26 Class II division 1 with mandibular deciency individuals without distinction of gender or age already treated were selectedThis sample were characterized with a whole of classical cephalometrics measurements (SNA, SNB, ANB, NAP, ALFH, SNOP, SNGoGn, CoA, CoGn) and a new alternative way of measuring the ALFH were tested. The anterior nasal spine (ANS) and menton (Me) points were projected perpendicularly to a frontal plane that goes through nasion, perpendicular to Frankfourt plane (NperpA, McNamara 1984) and the distance between them measured in a lineal way. The results were compared with the obtained

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values from ALFH measurements as dictated by McNamara, 1984. We found a reverse relationship between the different measurements (conventional ALFH and ALFH perpendicular). This reverse relationship were statistically signicant to whole sample and showed a high correlation. The ALFH perpendicular was always minor than conventional ALFH and exhibited a tendency to be even minor, as higher as were the value obtained to SNGoGn angle. These ndings leaded to believe that the ALFH perpendicular, used as preconized in this article, turns the McNamara triangle more balanced and consequently its obtained diagnostic in more concordance with the orthodontic therapy adopted to correct the Class II division 1 with mandibular deciency
Key words: Malocclusion. Class II. Cephalometry.

REFERNCIAS
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Maring, v. 9, n. 6, p. 39-47, nov./dez. 2004