Artigo de Atualizao

Pancreatite aguda: o que mudou?

TARCISIO TRIVIO, GASPAR DE JESUS LOPES FILHO e FRANZ ROBERT APODACA TORREZ

Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo

RESUMO Os autores realizam uma anlise dos fatos mais importantes que aconteceram no decorrer das ltimas dcadas, com respeito pancreatite aguda, enfatizando aspectos laboratoriais e, especialmente, de imagem, que mudaram substancialmente a abordagem da pancreatite aguda. Da mesma forma, fazem uma rpida reviso das mudanas do tratamento cirrgico da pancreatite aguda, seja na forma leve, assim como na grave. GED 21(2):69-76,2002

INTRODUO A pancreatite aguda uma doena que tem como substrato um processo inflamatrio da glndula pancretica, decorrente da ao de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e at necrose pancretica e peripancretica, acompanhado de repercusso sistmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de mltiplos rgos e sistemas e, finalmente, ao bito(4). Reconhecida no seus aspectos anatomopatolgicos por Fitz, em 1889(13), e tendo nas descries de Opie(24), em 1901, as primeiras tentativas de explicao etiopatognica, a doena permanece bastante controvertida em todos os seus aspectos. A pancreatite aguda atravessou a primeira metade do sculo imersa em absoluto desconhecimento. Das controvrsias etiopatolgicas, das dificuldades diagnsticas e dos conflitos teraputicos, resultou total impossibilidade na avaliao dos resultados. Os ltimos 30 anos foram prdigos com a pancreatite aguda. Na dcada de 70, Acosta e Ledesma(1) e Kelly(20) resgataram a teoria da obstruo do confluente biliopancretico, destacando, assim, a litase biliar como uma das maiores responsveis pelos quadros de pancreatite aguda. Na dcada de 80, observou-se acentuada preocupao com a classificao da doena e suas complicaes, bem como a caracterizao da gravidade, atravs de parmetros clnicos,

Unitermos Pncreas Pancreatite aguda Key words Pancreas Acute pancreatitis

laboratoriais e de imagem, alm de novas propostas teraputicas em busca de melhores resultados(28,31). A dcada de 90 busca tcnicas de diagnstico precoce da doena e suas complicaes; monitorizao agressiva dos doentes com prognstico grave; cuidados intensivos em unidades especializadas; tratamento das complicaes respiratrias, hemodinmicas, renais e spticas; diagnstico de sepse pancretica; abordagem teraputica adequada; e reduo dos ndices de morbilidade e mortalidade, ainda to elevados. Este artigo pretende rever os avanos testemunhados nessas dcadas, dando-lhes a importncia por ns observada em nossa vivncia na clnica gastroenterolgica. ETIOLOGIA A etiologia da pancreatite aguda permaneceu obscura por muito tempo. Em 1901, Opie(24) relacionou a doena obstruo litisica da via biliar; em 1917, Symmers atribui ingesto de lcool a gnese do processo(35). Seguiram-se inmeras propostas etiolgicas, tais como traumas cirrgicos, infecciosas, parasitrias, por drogas e idiopticas.

Endereo para correspondncia Gaspar de Jesus Lopes Filho, Rua Original, 156, apto. 11 05435-050 So Paulo, SP. Tel. (11) 3834-2615. E-mail: gaspar.dcir@epm.br
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Em 1974, Acosta & Ledesma(1) e, em 1976, Kelly(20) demonstraram, nas fezes de pacientes com pancreatite aguda, clculos semelhantes aos encontrados na vescula dos mesmos por ocasio da colecistectomia, o que vinha sugerir sua migrao, com obstruo transitria do confluente biliopancretico, na gnese da pancreatite(20). Era a confirmao da teoria de Opie e a definio da litase biliar como uma das mais importantes causas de pancreatite aguda. O advento de novos mtodos de imagem, notadamente a ultra-sonografia, a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica e a tomografia computadorizada, contribuiu no s para o diagnstico, mas, principalmente, para definir as causas da doena e sua evoluo. Com base em evidncias epidemiolgicas, admite-se, na atualidade, que aproximadamente 80% das pancreatites agudas esto relacionadas doena biliar litisica ou ao lcool. Embora muitas outras etiologias j estejam estabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares e manuseio endoscpico), uma parcela no desprezvel permanece com a etiologia desconhecida, sendo, portanto, denominada idioptica(29). O quadro 1 procura agrupar os fatores etiolgicos da pancreatite aguda, segundo Ranson (1997)(30). FISIOPATOLOGIA Apesar dos estudos exaustivos, inmeras lacunas persistem na fisiopatologia da pancreatite aguda.
QUADRO 1 Fatores etiolgicos na pancreatite aguda Metablicos lcool Hiperlipoproteinemia Hipercalcemia Drogas Genticas Veneno de escorpio Mecnicos Colelitase Ps-operatrio Pncreas divisum Ps-trauma Pancreatocolangiografia retrgrada endoscpica Obstruo do ducto pancretico (neoplasias, ascaridase) Sangramento do ducto pancretico Obstruo duodenal Vasculares Ps-operatrio (bypass cardiopulmonar) Periarterite nodosa Ateroembolismo Infecciosas Caxumba Coxsackie B Citomegalovrus Criptococo

Acredita-se que a exposio a um fator causal, como clculos biliares, lcool e trauma, desencadeia uma cascata de eventos patolgicos, resultando nas alteraes locais e sistmicas to bem conhecidas. H mais de 100 anos, Chiari props que a ativao intrapancretica dos zimognios resultaria em autodigesto pancretica. Hoje, aceita-se que essa ativao ocorre na clula acinar(8) e que uma das enzimas ativadas, provavelmente a tripsina, determinaria a ativao de outras enzimas, desencadeando assim uma reao em cadeia. Essas enzimas, ativando-se no pncreas e nos tecidos peripancreticos, ocasionariam as alteraes j bem conhecidas (edema, fenmenos vasculares e hemorrgicos, necrose gordurosa do tecido pancretico e peripancretico), alm de promover alteraes a distncia, por via sangunea e linftica, principalmente sobre os pulmes e rins(8). Alm das enzimas, uma srie de substncias txicas e vasoativas liberada pelo pncreas, extravasada para a retrocavidade e cavidade peritoneal, causando irritao qumica, aumento do terceiro espao, reduo do volume circulante, hipotenso e choque. Na circulao sistmica, essas substncias agiriam em diversos rgos, notadamente pulmes, corao, rins e crebro, determinando o aparecimento de insuficincias de mltiplos rgos e sistemas(5). Uma vez desencadeado o processo, independente de sua etiologia, a doena apresenta uma fase precoce e outra tardia, sem que entre elas exista diferenciao ntida, o que dificulta sua abordagem teraputica(4). O descobrimento do gene responsvel pela pancreatite aguda hereditria tem ajudado a conhecer melhor a doena e o papel das citocinas na resposta inflamatria da pancreatite(8). Na tentativa de melhor explicao da fisiopatologia da doena(15), uma srie de seqncias tem sido proposta (fig. 1). Entretanto, dados recentes atribuem maior importncia aos eventos que aconteceriam no interior da clula pancretica (fig. 2)(8). DIAGNSTICO Nem sempre o quadro clnico da pancreatite aguda caracterstico, o que, por vezes, torna difcil o seu diagnstico. So importantes, pela freqncia, a dor abdominal, intensa, inicialmente epigstrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para todo o abdome, alm de nuseas e vmitos, acompanhada de parada de eliminao de gases e fezes(4). O polimorfismo no quadro clnico da doena o principal responsvel pelo erro no seu diagnstico. Dentre os exames laboratoriais, a dosagem da amilase srica, proposta por Elman e col. em 1929(12), continua sendo o mais importante recurso diagnstico na pancreatite aguda, sendo bastante significativos os valores superiores a 1.000UI(20). A
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Fator desencadeante

Leso da clula acinar

Ativao da tripsina

Ativao da kinina-calicrena

Ativao da quimiotripsina

Ativao da elastase

Ativao da fosfolipase-A

Ativao da lipase

Edema e inflamao

Edema e leso vascular

Leso vascular e hemorragias

Necrose e coagulao

Esteatonecrose

Fig. 1 Caractersticas fisiopatolgicas do desenvolvimento da pancreatite aguda

Agresso

Enzimas ativas e outros fatores solveis Edema, leso vascular Isquemia Citocinas Inflamao Efeitos sistmicos

Ativao e reteno de zimognio

Citocinas

Clula acinar Apoptose

Fig. 2 Eventos celulares que resultam em pancreatite aguda

dosagem da lipase srica, tambm til no diagnstico da pancreatite aguda, tem os seus nveis elevados mais tardiamente do que a da amilase(16). Outros exames laboratoriais, tais como o leucograma, transaminases, desidrogenase lctica, clcio srico, glicemia, gasometria e creatinina, so particularmente teis na caracterizao da gravidade da doena(5,31), o mesmo acontecendo com a dosagem da protena C reativa(22) e, mais recentemente, da interleucina 6(26).
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Com o advento das tcnicas de radioimunoensaio, novos parmetros foram propostos, tais como a dosagem da tripsina, quimiotripsina, arilsulfactase, betaglucoronidase, nenhuma delas superando, contudo, a dosagem srica da amilase. A grande revoluo no diagnstico e no estadiamento da pancreatite aguda deve-se, no entanto, aos mtodos de imagem(2). Os anos 70 conheceram a ultra-sonografia, til na identificao da doena biliar litisica na gnese da pancreatite, e j
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capaz de identificar as alteraes no parnquima pancretico e as colees peripancreticas. Os anos 80 acrescentaram a essa propedutica a tomografia computadorizada do abdome, permitindo um estudo detalhado da glndula e das regies adjacentes(2,3). Nos anos 90, passou-se a valorizar a tomografia computadorizada, com contraste endovenoso em bolus(14), a qual permitiu estudar a irrigao da glndula e, por conseqncia, as reas isqumicas, necrosadas, da decorrendo uma classificao prognstica bastante aceita(3). Esse exame , tambm, de grande valia na identificao de colees, pseudocistos, abscessos e flegmes, auxiliando no tratamento e nas eventuais decises de indicaes cirrgicas(3,17). Tambm na dcada de 80, a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica esteve em discusso, seja pelo seu valor diagnstico, seja pelo teraputico, permanecendo discutveis suas indicaes e seus resultados(23). O final dos anos 90 reservou um espao para a ressonncia nuclear magntica, cujas imagens so cada vez mais bem definidas, de interpretao tambm mais adequada, tendo como grande aliado o fato de no utilizar contraste iodado, cuja nefrotoxicidade limita o uso da tomografia computadorizada em doentes com insuficincia renal. Da mesma forma, a colangiopancreato-ressonncia magntica mostrou-se um bom recurso no diagnstico dos fenmenos obstrutivos e das alteraes morfolgicas da rvore biliopancretica, independente do uso de contrastes. Na atualidade, tendo disposio todos os recursos propeduticos anteriormente relacionados, possvel suspeitar do diagnstico de pancreatite aguda pela histria, antecedentes e exame fsico, ficando a confirmao e a caracterizao da gravidade e do prognstico por conta dos exames laboratoriais e de imagem, os quais tambm so teis na escolha da melhor opo teraputica(4,17). Vale lembrar que a evoluo da pancreatite grave imprevisvel e enganosa, ficando para os mdicos, clnicos e cirurgies a responsabilidade, baseada no acompanhamento permanente, de adequar-se s necessidades teraputicas do doente. CLASSIFICAO Desde as primeiras observaes clnicas e anatomopatolgicas vem-se buscando classificar as pancreatites, utilizando parmetros etiolgicos, clnicos, evolutivos ou histolgicos. No entanto, a diversidade nas classificaes constituiu-se no principal obstculo comparao dos resultados das diferentes casusticas. Preocupados em padronizar conceitos e terminologias, estudiosos da pancreatite organizaram os simpsios de Marselha em 1963, e, posteriormente, em 1984(6), dos quais se
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obteve uma classificao baseada, principalmente, em aspectos clnicos, anatomopatolgicos e evolutivos, a qual pode ser resumida da seguinte forma: 1 pancreatite aguda 2 pancreatite crnica a) com necrose focal b) com fibrose difusa ou segmentar c) com clculo d) sem clculo 3 pancreatite crnica obstrutiva Apesar de aceita pela maioria, a diversidade na caracterizao e na denominao dos fenmenos locais que acompanham a doena levou a um novo simpsio, em Atlanta, em 1992, com o objetivo de estabelecer uma classificao simples, objetiva, precisa e no invasiva, alm de definir melhor a terminologia freqentemente utilizada de forma conflitante(10). A classificao, ento proposta, pode ser expressa como segue: 1) pancreatite aguda 2) pancreatite aguda grave 3) pancreatite aguda leve 4) coleo lquida aguda peripancretica 5) necrose pancretica 6) pseudocisto agudo 7) abscesso pancretico CRITRIOS PROGNSTICOS Considerando a ampla variedade de apresentaes da pancreatite aguda, bem como o grande potencial de gravidade da doena, h muito constitui preocupao a caracterizao das formas leves e das formas graves da pancreatite. A diferenciao entre essas formas pode ser feita pelos critrios prognsticos com base em dados clnicos, laboratoriais e de imagem(2,3,31). Em 1974, Ranson e col.(32) elaboraram uma relao de critrios, que foram, posteriormente, em 1982(29), modificados para a pancreatite aguda de etiologia biliar e que analisavam os doentes por ocasio da admisso e 48 horas aps. Esses critrios, relacionados no quadro 2(30), tiveram grande aceitao e permitiram a estratificao da doena, bem como a comparao de diferentes casusticas. A presena de um ou dois critrios caracteriza a pancreatite aguda leve; de trs a seis critrios so observados na pancreatite aguda grave; acima de seis critrios indicam a pancreatite aguda gravssima. ndices de mortalidade de 1 a 2% so observados nas formas leves e de at 80 a 100% nas formas mais graves. Inmeros outros critrios foram propostos por Pickford (1977)(27), Imrie e col. (1978)(19), Osborne e col. (1981)(25), Harness e col. (1981)(17), mas sua aceitao teve carter restrito.
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Em 1983, Bank e col.(6) elaboraram uma relao de critrios clnicos e laboratoriais, expressos no quadro 3, e que definiam como pancreatite aguda grave aquela que manifestasse um ou mais desses critrios. Em 1984, Blamey e col.(9) estabeleceram os critrios de Glasgow, apresentados no quadro 4. A partir de 1985 (Knaus e col.)(21), passou-se a empregar, para a avaliao da pancreatite aguda, os critrios de Apache II (acute physiology and chronic health evaluation), cuja maior qualidade a de permitir uma avaliao momentnea e seqencial dos fenmenos que envolvem o processo. Nessa ava-

QUADRO 2 Critrios de Ranson Admisso Idade Leuccitos Glicemia DHL TGO 48 horas P.A. alcolica e outras > 55 anos > 16.000/mm3 > 200mg/100ml > 350U/I > 250U/I > > > > > P.A. biliar 70 anos 18.000/mm3 220mg/100ml 250U/I 250U/I

liao, o escore de at sete pontos caracteriza a pancreatite aguda leve e o escore de oito ou mais pontos define a doena como grave (quadro 5). Esse escore calculado somando A (soma dos 12 itens das variveis fisiolgicas) + B (pontuao conforme a idade) + C (pontuao conforme as doenas crnicas). Em 1985, Balthazar e col.(2) propuseram ndices de gravidade da pancreatite aguda, com base em achados de imagem obtidos por tomografia computadorizada. Essa classificao, expressa no quadro 6, relaciona baixos ndices de morbidade e mortalidade aos estdios A e B, ao contrrio dos estdios D e E. Em 1990(3), os mesmos autores acrescentaram a esses critrios prognsticos os percentuais de necrose do parnquima glandular, fornecidos pela tomografia computadorizada com contraste endovenoso em bolus (14), a qual possibilita definir melhor as reas pancreticas cuja perfuso se encontra comprometida.

QUADRO 4 Critrios de Glasgow Nas primeiras 48 horas

Hematcrito Nitrognio urico Clcio PO2 BE Seqestro lquido

10% 5mg/100ml < 8mg/100ml < 60mmHg < 4mEq/L > 6.000ml

10% 2mg/100ml < 8mg/100ml < 5mEq/L > 4.000ml

QUADRO 3 Critrios de Bank e col. Cardacos Choque, taquicardia > 130bpm, arritmias, alteraes do ECG Pulmonares Dispnia, estertores, PO2 < 60mmHg, SARA Renais Dbito urinrio < 50ml/h, elevao do nitrognio urico e/ou creatinina Metablicas Queda do clcio, queda do pH, queda da albumina Hematolgicas Queda do hematcrito, CIVD Neurolgicas Irritabilidade, confuso, sinais de localizao Hemorragia peritoneal Presena de equimose na parede abdominal Distenso abdominal leo paraltico grave, lquido peritoneal
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Idade Leuccitos Glicemia Uria DHL Albumina Clcio PO2

> 55 anos > 15.000mm3 > 180mg/dl > 45mg/dl > 600U/I < 3,3g/dl < 8mg/dl < 60mmHg

QUADRO 5 Escore de Apache II A) Varivel fisiolgica B) Idade C) Doenas crnicas

QUADRO 6 Classificao tomogrfica da PA A) Pncreas normal B) Pncreas aumentado C) Edema peripancretico D) Presena de uma coleo peripancretica E) Presena de duas ou mais colees ou ar na regio peripancretica.

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Essa nova classificao, expressa no quadro 7, tem recebido aceitao bastante grande dos cirurgies, servindo como o principal critrio de avaliao, ao lado dos critrios de Ranson e Apache II. TRATAMENTO E RESULTADOS O tratamento inicial da pancreatite aguda clnico, devendo ser realizado em unidades de terapia intensiva, na dependncia de sua gravidade. As medidas iniciais no sofreram grandes modificaes nas ltimas dcadas, sendo caracterizadas por: jejum oral, hidratao parenteral, nutrio parenteral e analgesia sistmica(4). Ainda hoje discute-se o valor da utilizao rotineira de sonda nasogstrica, bloqueadores da secreo gstrica, bloqueadores da secreo pancretica, anlogos da somatostatina e antibiticos(18,19). O quadro 8 resume a abordagem teraputica da pancreatite aguda, independente de sua gravidade(30). O tratamento cirrgico da pancreatite aguda sofreu modificaes nas ltimas dcadas(34). A partir dos anos 40, analisando os altos ndices de mortalidade operatria quando a cirurgia era realizada precocemente, passou-se a empregar este recurso apenas para os pacientes com comprovado obstculo biliopancretico. Aps o simpsio de Marselha, em 1963, quando a pancreatite aguda de etiologia biliar foi reconhecida como entidade clnica bem definida, passou-se a considerar a remoo da vescula e eventuais obstculos drenagem biliar como conduta obrigatria. Desde ento, discute-se se a colecistectomia deve ser precoce, at 72 horas aps o incio do surto, postergada, entre sete e 10 dias, porm na mesma internao, ou tardia, aps 30 a 60 dias da alta hospitalar. Embora muito se discuta quanto ao valor da colangiopancreatografia retrgrada endoscpica e papilotomia endoscpica(23), estas esto bem indicadas em doentes com obstculo

ao nvel da ampola biliopancretica, seja por clculo, seja por processo inflamatrio, particularmente na vigncia de colangite. O tratamento cirrgico das formas graves da pancreatite aguda foi o que mais mudou nos ltimos 20 anos. At o incio dos anos 80, a interveno precoce sobre a necrose pancretica era a conduta preconizada, sendo seguida de ndices de mortalidade que oscilavam entre 30 e 70%(5). Inmeros estudos clnicos ensinaram que a interveno retardada era mais efetiva, estando a necrose bem delimitada, e seguindo-se ndices de mortalidade bem inferiores(7). A interveno precoce ficou, ento, reservada para os casos de infeco da necrose pancretica, diagnosticada por to-

QUADRO 8 Abordagem clnica na pancreatite aguda a) Limitar a intensidade da inflamao pancretica Inibidores da secreo pancretica Inibidores das enzimas pancreticas Inibidores dos mediadores inflamatrios b) Interromper a patognese das complicaes Antibiticos Anticidos Heparina, fibrolisina Dextrano de baixo peso molecular Vasopresina Lavado peritoneal c) Medidas de suporte e tratamento das complicaes Restaurao e manuteno do volume intravascular Reposio de eletrlitos Suporte ventilatrio Suporte nutricional Analgesia Heparina
(Ranson, 1997)

QUADRO 7 ndice de gravidade tomogrfica (Balthazar e col., 1990) Alterao pancretica A B C D E Pontos Necrose pancretica (%) Sem necrose At 30% de necrose De 30 a 50% de necrose Acima de 50% de necrose Pontos

QUADRO 9 Modalidades cirrgicas na pancreatite aguda necrotizante Tratamento convencional Resseco ou necrosectomia com drenagem Reoperaes se necessrio Procedimentos abertos Resseco ou necrosectomia e relaparotomias programadas Tratamento abdominal aberto Tratamento com fechamento abdominal temporrio Procedimentos fechados Necrosectomia e lavagem local fechada contnua Reoperaes se necessrio
Rau & Beger, 1997

0 1 2 3 4

0 2 4 6

0 3 pontos = 3% de mortalidade e 8% morbidade 4 6 pontos = 6% de mortalidade e 35% de morbidade 7 10 pontos = 17% de mortalidade e 92% de morbidade

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mografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica e, principalmente, por puno com agulha fina(33). Tambm se reserva a interveno precoce aos pacientes graves, com insuficincia de mltiplos rgos, que no apresentaram melhora aps 72 horas de cuidados intensivos(7,11,30). Quanto interveno sobre a necrose no infectada, esta deve ser postergada ao mximo, se possvel aps a terceira

semana, e para sua abordagem diversas modalidades cirrgicas podem ser empregadas, como registra o quadro 9. Atualmente, os resultados do tratamento da pancreatite aguda leve so excelentes, com mortalidade inferior a 1%. Para as formas graves, mortalidade de 20 a 30% pode ser observada em servios onde cirurgies e intensivistas possam dar ao paciente atendimento multidisciplinar de excelncia.

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Acute pancreatitis: what has changed?

SUMMARY The authors analyze the most important factors concerning acute pancreatitis over the last decades. They emphasize laboratory and, more particularly, imaging aspects that substantially changed the approach to acute pancreatitis. On the other hand, the authors make a brief review of surgical treatment changes for both mild and severe pancreatitis. GED 21(2):69-76,2002

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