TCNICAS DE REPRODUO MEDICAMENTE ASSISTIDA

Introduo
A reproduo a funo que permite aos seres vivos produzirem outros semelhantes, mantendo-se a espcie. Apesar de ser uma funo comum a todos os seres vivos, a reproduo, por vezes, torna-se um acontecimento biologicamente impossvel, nomeadamente no ser humano. Esta realidade imps desde cedo vrios desafios cincia: a identificao das diversas causas de infertilidade e respectivo tratamento e ainda o desenvolvimento de mtodos e tcnicas que permitissem aos casais infrteis a produo de descendncia.

Infertilidade
Um casal infrtil e susceptvel de ser submetido a exames de diagnstico quando, aps um ano de relaes sexuais, pelo menos duas vezes por semana, no consegue procriar, naturalmente sem o uso de nenhum mtodo contraceptivo. Cerca de 52% dos casos de infertilidade esto associados mulher. As causas mais comuns so: - Distrbios hormonais que impeam ou dificultem o crescimento e a ovulao; - Problemas nas trompas de Falpio por infeces cirrgicas; - Endometriose; (clulas do endometrio em fora do tero) - Laqueao das trompas; - Muco cervical que impede a passagem dos espermatozides; - Tumores ovricos; - Tumores hipotalmicos e hipofisrios; - Produo excessiva de andrognios; (hormona estimula/controla o desenvolvimento e manuteno de caractersticas masculinas) - Disfunes da tiride; - Sndrome de Kallmann; (disjuno hormonal) - Anorexia nervosa (ausncia de menstruao)

No Homem, a infertilidade est relacionada com os seguintes problemas: Aps o casal efectuar os exames solicitados pelos mdicos para determinao das causas da infertilidade, e depois da avaliao destes por parte da equipa mdica, ser escolhido o procedimento que melhor se adequa ao problema detectado. - Diminuio do nmero de espermatozides; - Pouca mobilidade dos espermatozides; - Espermatozides anormais; - Ausncia da produo de espermatozides; - Vasectomia; - Disfuno sexual; - Problemas endcrinos como a sndrome de Cushing; - Problemas testiculares e atrofia das clulas germinais; - Problemas testiculares devido a exposio a drogas; - Problemas no transporte de esperma, como a obstruo dos epiddimos ou dos canais deferentes e cancro da prstata.

Reproduo Medicamente Assistida

A reproduo medicamente assistida (RMA), tambm chamada procriao medicamente assistida (PMA) o processo segundo o qual so utilizadas diferentes tcnicas mdicas para auxiliar reproduo humana. Estas tcnicas so normalmente utilizadas em casais infrteis, ainda que tambm o sejam em casais em que haja portadores de VIH, ou do vrus da hepatite B ou C. Outras indicaes so casais com elevado risco de transmisso de doena gentica (sndrome de Down, anemia falciforme).

Tcnicas de Reproduo Assistida Inseminao Artificial ou IUI

Esta tcnica empregada em casos de incapacidade de ejaculao, distrbios de ovulao, alteraes no muco cervical, que impeam a livre penetrao dos espermatozides no tero, determinadas alteraes na qualidade do smen, alteraes nas trompas e endometrio. A Inseminao Artificial consiste em depositar os espermatozides, previamente capacitados em laboratrio, no interior do tero, usando meios artificiais em vez de cpula natural. Existe ainda outra modalidade que consiste na introduo dos espermatozides no crvix (inseminao intra-cervical). Geralmente, realiza-se previamente a induo controlada da ovulao. Quando um ocito II libertado, realizada a transferncia dos espermatozides do parceiro ou doador para o tero, utilizando um fino cateter sem qualquer anestesia ou internamento. Na inseminao, os espermatozides so separados do lquido seminal, atravs de centrifugao, j que como so colocados acima do orifcio interno do colo do tero, o lquido seminal, que funciona como meio de transporte para os espermatozides, no necessrio. O lquido seminal substitudo por um meio de cultura adequado. A fertilizao, neste caso, in vivo, dentro das trompas de Falpio. Neste processo no necessrio repouso para alm dos 30 minutos que se seguem inseminao ou modificao da vida pessoal. As hipteses de sucesso desta tcnica so de aproximadamente 18 a 20%.

Fertilizao in vitro ou IVF

A fecundao ocorrer no exterior do corpo feminino, em laboratrio. A IVF indicada em casos de leso das trompas, gravidez ectpica, laqueao irreversvel das trompas de Falpio, endometriose, infertilidade masculina e em casos de infertilidade sem causa aparente. Esta tcnica divide-se em vrias fases. Primeiramente, faz-se uma induo da ovulao, para estimular o desenvolvimento e amadurecimento de vrios ocitos II, fazendo-se uma monitorizao do crescimento folicular atravs de uma ecografia transvaginal. De seguida procede-se recolha dos ocitos II, que pode ser feita atravs de dois processos: aspirao transvaginal ou laparoscopia (procedimento cirrgico realizado atravs do umbigo). Devido aspirao folicular, o teor de progesterona produzido insuficiente para que ocorra a posterior implantao do embrio, da que seja necessrio administrar progesterona intramuscular, oral ou vaginal paciente. de referir que a paciente, quando impossibilitada completamente de ovular, pode obter o gmeta feminino recorrendo a um banco de ocitos. Relativamente aos espermatozides, normalmente a recolha feita por masturbao. No caso de no ser possvel, so adoptadas tcnicas especiais para retirar os espermatozides dos epiddimos ou dos testculos, sendo seleccionados os que tm maior mobilidade e capacidade para fertilizao. Os espermatozides podem ainda provir de um banco de esperma, caso o paciente no tenha mesmo possibilidade de produzir espermatozides. Depois de colhidos os gmetas, o prximo passo realizar a fertilizao dos ocitos II num meio de cultura que simula o ambiente das trompas. Os espermatozides so colocados em contacto com os ocitos para que um deles penetre a zona pelcida. Os vulos e espermatozides permanecem juntos durante 12 a 18 horas, perodo aps o qual so examinados ao microscpio. Na

observao microscpica procurar-se- um sinal de fecundao normal, ou seja, a presena de dois pro-ncleos.

Fertilizao normal

Fertilizao Anormal

Fertilizao Anormal

2 pr-ncleos

1 pr-ncleos

3 pr-ncleos

Os zigotos com um ou mais de dois pr-ncleos so rejeitados j que resultam em embries geneticamente alterados. Os vulos fertilizados so incubados no mesmo meio de cultura durante 48 horas at que atinjam o estado de embrio com 6-8 clulas. De seguida, o melhor embrio transferido para o tero atravs de um cateter especial de plstico com monitorizao ecogrfica. Por vezes, vrios embries so transferidos para o tero para aumentar as hipteses de implantao e gravidez. Cerca de duas semanas aps a transferncia embrionria, realizam-se testes de gravidez, medindo-se os nveis de hCG no sangue. A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres at 35 anos. A partir dos 40 anos, a taxa de gravidez j de 15%.

Esquema da tcnica de fecundao in vitro Injeco Intracitoplasmtica de Espermatozides, Microinjeco ou ICSI

Esta tcnica hoje em dia a melhor tcnica de tratamento da infertilidade atingindo 50% de xito em mulheres com menos de 35 anos. Por esse motivo, tem vindo a substituir a fertilizao in vitro nas clnicas de reproduo assistida, j que os seus resultados so melhores. A ICSI especialmente indicada para o tratamento da infertilidade masculina (poucos ou nenhuns espermatozides no ejaculado, espermatozides com baixa mobilidade, percentagem baixa de espermatozides com morfologia normal). A recolha dos gmetas feminino e masculino efectuada da mesma forma que na tcnica de fertilizao in vitro. A tcnica de ICSI realizada com auxlio de micromanipuladores unidos ao microscpio e consiste em injectar um nico espermatozide directamente dentro do ocito, fomentando assim a fecundao. O trabalho feito numa placa de Petri com duas micropipetas, uma delas vai segurar o ocito e a outra vai pegar o espermatozide, imobiliz-lo e inject-lo dentro do ocito, ultrapassando a zona pelcida.

Imobilizao do espermatozide

Colocao do espermatozide na micropipeta de injeco pela cauda

Incio da injeco do espermatozide (no interior da micropipeta) no vulo

Micropipeta com espermatozide totalmente dentro do ocito

Injeco do espermatozide e retirada da micropipeta

A verificao da fecundao feita aps cerca de 18 horas, atravs do microscpio. verificada a presena de pr-ncleos e corpsculos polares e a presena de anormalidades. Aps este procedimento, as placas de Petri so incubadas durante cerca de 72 horas. Os embries resultantes so implantados no tero atravs das mesmas tcnicas da fertilizao in vitro atrs descritas.

Transferncia intratubrica de gmetas ou GIFT

A GIFT indicada para casos em que a infertilidade se relaciona com disfunes do esperma, quando a causa de infertilidade desconhecida ou quando existem anomalias no muco cervical. Nesta tcnica, os gmetas so obtidos pelas mesmas tcnicas utilizadas na fertilizao in vitro e na microinjeco. Aps serem tratados e seleccionados em laboratrio, os ocitos e os espermatozides so colocados no interior das trompas de Falpio atravs de laparoscopia para que a se d a fecundao. Neste caso, a fecundao in vivo. A paciente poder ir para casa em poucas horas. A GIFT tem uma taxa de sucesso da ordem dos 25-30%. No entanto, cerca de um tero das gravidezes so mltiplas.

Transferncia intratubrica de zigotos ou ZIFT

Esta tcnica uma variante da GIFT. Na ZIFT, aps recolha e seleco de ocitos e espermatozides, pelas mesmas tcnicas da FIV, os gmetas so postos em contacto in vitro, num meio de cultura adequado durante 18 a 24 horas. Aps a fecundao, realiza-se uma laparoscopia e transfere-se o(s) zigoto(s) para as trompas de Falpio. Relativamente FIV, a ZIFT tem a mesma ou pior taxa de sucesso, da que esta tcnica no seja das mais utilizadas.

Maternidade de substituio (Barriga de aluguer)

Este mtodo tem aplicao na esterilidade feminina por impossibilidade de gestao, devido, por exemplo, ausncia de tero. Consiste na gerao de um ser por outra mulher (a receptora), que no seja a sua me gentica (a doadora). Para tal, pratica-se uma fecundao in vitro ou ICSI com gmetas do casal com posterior colocao no tero de acolhimento ou ainda por inseminao artificial com espermatozides do elemento masculino do casal, sendo o ocito fornecido pela me de substituio.

Criopreservao de gmetas e embries A Criobiologia

A criobiologia o estudo dos processos de congelao de clulas e tecidos e permite a preservao de clulas por tempo prolongado e mantm as propriedades biolgicas destas depois de descongeladas. A tecnologia desenvolveu protocolos de congelao/descongelao eficientes que permitem preservar clulas e tecidos a temperaturas at -196C geralmente sem afectar a sua estrutura e funcionalidade.

Criopreservao dos Espermatozides

A Criopreservao do esperma uma tcnica utilizada desde a dcada de 50 e representa uma valiosa opo teraputica no tratamento da infertilidade. As 1. Inseminao artificial com esperma de doador Formao de banco principais indicaes incluem: de esperma. 2. Convenincia para os pacientes Quando no for possvel a presena do marido nos procedimentos de inseminao intra-uterina ou FIV (fertilizao in vitro). 3. Preservao da capacidade reprodutiva - Os pacientes com neoplasias (alteraes que provocam o crescimento exagerado das clulas) que so submetidos a cirurgias ou quimioterapias, procedimentos que podem comprometer a funo espermtica, podem recorrer criopreservao do esperma para uma utilizao dos espermatozides posterior ao tratamento. 4. Preservao do material gentico Pacientes submetidos vasectomia pode guardar amostras de smen para serem utilizadas no futuro.

Criopreservao de Embries
Esta tcnica realizada quando h produo de mais embries do que o necessrio para a transferncia. Apenas aqueles de boa qualidade tm maior oportunidade de sobrevivncia. Os embries excedentrios so colocados numa soluo especial com uma substncia chamada crioprotector, que evita que os embries sejam danificados com o frio excessivo; so ento colocados em botijas de azoto lquido, onde a temperatura chega a -196C e podem permanecer a por tempo indeterminado. Apesar de os embries apresentarem menor taxa de sobrevivncia do que os embries a fresco, esta tcnica oferece a vantagem de uma nova oportunidade com menor custo. Os embries so descongelados 24 horas antes da transferncia, cultivados e so, posteriormente, estudados quanto sua viabilidade.

Criopreservao de Ocitos
A criopreservao de ocitos humanos ainda uma metodologia em desenvolvimento, apesar de algumas gestaes ps-descongelamento terem sido descritas em meados da dcada de 80. Desde que as tcnicas para a criopreservao de ocitos foram, e ainda esto a ser, descritas, os cientistas esto a investir cada vez mais nessa tecnologia. Abriram-se a partir de ento possibilidades para a formao de um banco de ocitos. Esses ocitos podero ser armazenados e usados no futuro, especialmente para mulheres que no possuem ovrios ou que apresentaram menopausa precoce. Esta tecnologia tambm oferece uma oportunidade a pacientes que sero submetidas a tratamento de cancro, aumentando assim a eficcia de tratamentos de reproduo medicamente assistida. Pacientes que sero submetidas a tratamentos de FIV ou ICSI que obtiverem um grande nmero de ocitos podero congelar os excedentes e utiliz-los numa outra tentativa ou ainda do-los a um banco de ocitos, facilitando tambm as implicaes ticas e religiosas que envolvem o congelamento de embries. Vrias tcnicas j esto a ser utilizadas em Portugal, no entanto os resultados ainda so poucos. Acredita-se que em breve esta tecnologia j seja rotina nas clnicas de fecundao in vitro. Entretanto algumas desvantagens da

tcnica ainda devem ser contornadas. Acredita-se que o fuso mittico (estrutura que segura o material gentico do ocito maduro) sensvel a mudanas de temperatura, e os erros genticos podem ocorrer durante o processo de congelamento, resultando em aneuploidias (mutao gentica) aps a fertilizao. At ao momento, no satisfatria a taxa de sobrevivncia dos ocitos humanos descongelados, os ndices de sucesso variam de 27% a 64%. Em geral, os ndices de fertilizao dos ocitos descongelados so inferiores aos obtidos com a inseminao a fresco e uma incidncia alta de fertilizao anormal que foi referida.

Biopsia de Embries ou Diagnstico Gentico PrImplantao (PGD)

Para evitar doenas ligadas ao sexo, cromossomas, ou mesmo doenas genticas possvel a anlise dos cromossomas ou mesmo de uma fraco dos genes atravs da tcnica de Diagnstico Gentico Pr-Implantatrio. Um blastmero (so clulas progressivamente menores produzidas pelo processo de clivagem, durante o desenvolvimento embrionrio) retirado do embrio (bipsia embrionria) durante os procedimentos envolvidos na Fertilizao In vitro e analisado. Isto ocorre sem danificao do embrio. Existem duas tcnicas para anlise, a tcnica de FISH para diagnstico de alteraes cromossmicas tais como sndrome de Down, e a tcnica de PCR para detectar mudanas estruturais nos genes. Desta forma, doenas hereditrias, desde que identificadas previamente na famlia, podem ser evitadas atravs destas tcnicas.

At agora, as trs maiores aplicaes do PGD so:

1. O sexo de um pr-embrio pode ser realisticamente determinado atravs da FISH usando sondas especficas para os cromossomas X ou Y, ou por anlises de sequncias cromossmicas usando a tcnica de PCR. Dessa forma, doenas ligadas ao sexo podem ser determinadas e evitadas. 2. A enumerao da composio cromossmica pode ser conseguida atravs da FISH, o diagnstico de certas aneuploidias mais comuns. A FISH pode ser usada tambm para detectar anomalias cromossmicas estruturais em casos de translocaes. 3. Defeitos genticos envolvendo um nico gene (Fibrose cstica, Anemia falciforme ) podem ser detectados pela PCR.

Biopsia do corpsculo polar

O primeiro aspecto crtico do PGD a obteno de material gentico suficientemente informativo sem danificar o potencial de desenvolvimento do embrio. Esses esforos podem incluir a bipsia do primeiro glbulo polar, a bipsia do segundo glbulo polar, a bipsia de blastmeros em estgio de clivagem ou a bipsia de clulas do trofoblasto (regio da blstula que dar origem placenta).

FISH
A tcnica da FISH permite a determinao do nmero de cromossomas especficos, atravs da contagem de sinais especficos nos ncleos em interfase.

PCR para deteco de defeitos em um nico gene

O procedimento envolve repetidas amplificaes do DNA para obtermos cpias adequadas para anlise. O uso desta tcnica permite detectar mutaes num s gene, em glbulos polares ou blastmeros.

Perspectivas futuras
A aplicao do PGD envolve novas e desafiantes tcnicas clnicas, e, por esse motivo, provvel que permanea em fase de pesquisa por vrios anos.

Riscos da Reproduo Medicamente Assistida Os principais riscos comportados pela concepo assistida so:

- Erro humano: Apesar de raro, j existiram casos nos Estados Unidos, na Holanda e na
Gr-Bretanha, em que clnicas de fertilizao j trocaram acidentalmente esperma e embries dos pacientes, transferindo-os para a mulher errada. - Gestaes mltiplas: Estudos tm revelado que as gestaes mltiplas, devidas ao nmero excessivo de embries transferidos para o tero, aumentam os riscos de parto prematuro e de o beb nascer com o peso abaixo do normal, com alguma deficincia crnica ou mesmo morto. - Malformaes congnitas: Segundo um estudo do jornal The New England Journal of Medicine de 2002, os bebs gerados por fertilizao in vitro tm um risco maior de desenvolver malformaes congnitas, tais como problemas cardacos ou renais, fenda palatina e testculos atrofiados. - Sade da me: Possveis complicaes resultantes do tratamento hormonal ou de uma gestao mltipla aumentam os riscos para a sade da me. - Desapontamento do casal, no caso de ineficcia dos tratamentos. - A laparoscopia exige anestesia geral e isso, em situaes muito raras, pode trazer complicaes.

A Reproduo Medicamente Assistida em Portugal

Na ltima dcada, o nmero de mulheres portuguesas a optar pela maternidade depois dos 30 anos ignorando o pico da fertilidade feminina, situado entre os 20 e os 25 anos, e arriscando a partir dos 35. Isto deve-se sobretudo ao aumento do nmero de mulheres que tiram cursos superiores e que constroem carreiras, adiando o nascimento do primeiro filho. Em Portugal, a reproduo medicamente assistida foi aprovada em Maio de 2000 e apenas permite a procriao assistida a casais heterossexuais, casados ou a viver em unio de facto registada (com pelo menos dois anos). O Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar (ICBAS) abriu, um banco pblico de armazenamento de espermatozides e vulos.

Biotica acerca da RMA

O progresso nas tcnicas de reproduo assistida, embora consiga responder ao desejo de numerosos casais estreis, tem levantado vrias questes morais que pem em causa a legitimidade dos progressos cientficos feitos nesta rea. Os aspectos ticos mais considerveis so os que se referem seleco do sexo, doao de espermatozides, ocitos e embries, seleco de embries com base na evidncia de doenas ou problemas associados, maternidade substitutiva, s situaes de monoparentalidade, clonagem ou modificaes genticas no embrio, ao destino dos embries excedentrios e pesquisa e criopreservao de embries.

Existe ainda o problema que se levanta relativamente a aspectos reprodutivos de casais homossexuais. Se casais homossexuais femininos solicitarem um servio de reproduo assistida, em que uma das parceiras utilizando esperma do dador, deve a comunidade mdica equiparar esta solicitao de um casal heterossexual? Ou deve ser feita uma abordagem totalmente diferente? Deve realizar-se uma fecundao estritamente artificial quando a natureza no o permitiu? Que pensar quando os embries congelados so destrudos aps a fecundao? No se est a destruir um potencial ser humano? Uma coisa certa: nenhuma deciso, a este nvel, dever ser tomada de nimo leve ou tendo apenas em conta uma nica perspectiva sobre o problema.

Concluso
Com a realizao deste trabalho, foi possvel aumentar e aprofundar conhecimentos na rea de RMA, tema bastante debatido nos dias que correm. Pensamos que os objectivos globais a que nos propusemos com este trabalho foram atingidos, nomeadamente a apresentao e explicao das diferentes tcnicas de concepo assistida. Abordmos ainda a situao desta problemtica em Portugal, bem como o tema da infertilidade. Para alm disso, foi proveitosos os contactos que tivemos com estes assuntos no campo da Biotica, a qual assume cada vez maior importncia no controlo da Cincia, medida que esta progride. Em suma, esperamos que seja possvel recolher deste trabalho dividendos positivos e que a sua leitura no seja mauda e que dela seja possvel retirar informaes claras e concisas que ajudem a uma melhor compreenso do que ser tratado nas aulas de Biologia acerca deste assunto.